Deze scriptie is de afronding van de Opleiding Master of Crisis and Disaster management (MCDm) aan het Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid Nibra

Onderzoek Trainbaarheid van primaire reacties

Scriptie MCDm 11 - 2009 Gerbrand Jonker

22

2

33

Voorwoord

Deze scriptie is de afronding van de Opleiding ‘Master of Crisis and Disaster management’ (MCDm) aan het Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid Nibra. Wat beweegt de mens, wat gaat er om in iemands hoofd, wat is iemands motivatie en vooral hoe wordt dat beïnvloed, zijn vragen die mij sterk bezighouden. Het vakgebied Opleiden en Oefenen binnen de Veiligheidsregio IJsselland, waar ik momenteel in werkzaam ben, vraagt voortdurend om antwoorden op de beïnvloeding van menselijk gedrag. Vanuit een verder arbeidsverleden lag hier ook al interesse voor het onderwerp. Door groter inzicht in gedragsbeïnvloeding en gekoppeld aan een effectievere manier van oefenen, ben ik ervan overtuigd dat de kwaliteit van de hulpverlening vergroot kan worden. Met als ultieme doel dat iedere hulpverlener beter wordt in zijn of haar vakgebied. De combinatie tussen studie en interesse, heeft deze scriptie opgeleverd. Ik wens u veel plezier bij het lezen ervan. Voor een deel is het een literatuurstudie geworden als het gaat over de beschreven cases en de theorie. Aan de andere kant is ook naar de werkelijkheid gekeken: de theorie getoetst aan de praktijk. Vanuit de eigen ervaring, beschrijvingen van incidenten en ook interviews met hulpverleners uit andere sectoren en beroepsgroepen dan de brandweer zoals bijvoorbeeld Defensie. Een speciaal woord van dank gaat uit naar de Groninger hoogleraar Hans van de Sande, die mij op plezierige wijze veel inzicht heeft gegeven in de psychologische kanten van de menselijke geest. Verder een aantal mensen die mij op goede sporen heeft gezet, heeft meegedacht, kritische vragen heeft gesteld en daardoor mede mijn gedachten heeft gevormd: Ellen, Marc, Pieter en Henk. Ook dank aan de kritische meelezers: zij voorkwamen dat ik in de confirmatie-bias terecht kwam. Tenslotte dank aan de organisaties waar ik in de keuken mocht kijken: Brigade Specialistische Beveiligingsopdrachten, het kenniscluster Militaire Gedragswetenschappen en Filosofie van Nederlandse Defensie Academie en de Vaardigheden Aanhoudingen in Groepsverband (VAG) / Integrale Beroepsvaardigheid Training (IBT) van politie IJsselland.

Gerbrand Jonker

3

55

5

66

6

Samenvatting Vanuit de beschrijving van twee incidenten waarbij hulpverleners omkwamen, de brand bij De Punt (2008) met drie doden en The Mann Gulch Disaster (1949) met dertien doden, gaat dit onderzoek in op de vraag naar de trainbaarheid van primaire menselijke reacties in levensbedreigende situaties. Verder wordt antwoord gezocht op onderliggende vragen: op welke wijze functioneren de hersenen, welke anatomische en fysiologische processen spelen zich af tijdens stresssituaties, op welke wijze leren mensen, hoe wordt geoefend binnen andere organisaties. Het menselijk brein bestaat uit drie gedeelten: het neurale systeem, ook wel oudste systeem genoemd, het limbische systeem en de neocortex. De laatste twee zijn in meer of mindere mate te beïnvloeden. Onze hersenen hebben wel degelijk de mogelijkheid zich aan te passen aan veranderende omstandigheden en bezitten daarmee ook een lerend vermogen en zijn trainbaar. Dit alles geldt niet voor het neurale, oudste systeem dat zich kenmerkt door primaire reacties van fight, flight en freeze. Het beslissen in noodsituaties kan op drie manieren: intuïtief beslissen op basis van ervaringen en kennis, rationeel beslissen op basis van (uitgebreide) afwegingen en tenslotte het niet beslissen. De laatste wijze van beslissen is nauw verwant aan het principe freeze: er wordt eenvoudigweg geen beslissing genomen. Een aantal modellen geven de wijze van beslissen op een andere wijze aan. Beslissen kan skill-, rule- of knowledge-based gebeuren. De laatste staat dichtbij de uitgebreide afwegingen en beslissen op kennisniveau. Dit wordt met name toegepast in nieuwe situaties. Beslissen op basis van regels heeft ook betrekking op het kennisniveau; de beslissing volgt op een vooraf vastgestelde en beoefende regel. Het skillbased beslissen gaat vooral over handelingsvaardigheden die als het ware voorgeprogrammeerd worden. Het behaviorisme, een gedragstheorie, geeft het aan als instinctief, operant en intelligent gedrag. De combinatie van bovenstaande gegevens leidt tot een nieuw model dat inzicht geeft in het handelen in levensbedreigende situaties. Het model is onderlegger voor de aanbevelingen voor de trainbaarheid van menselijk stressgedrag. Binnen andere hulpverleningsorganisaties als Defensie en de Brigade Specialistische Beveiligingsopdrachten vult de organisatie het oefenen zo in dat het dichterbij de werkelijkheid staat. Een ander aspect is dat de wijze van oefenen dichterbij de primaire menselijke reacties komt. Door bijzonder veel te oefenen in hele diverse situaties onder echt realistische omstandigheden en niet in de laatste plaats onder veel lichamelijke en psychische druk, worden de mensen voorbereid op hun werkelijke taak. Handelingsvaardigheden worden drilmatig beoefend, procedures en regels worden tot in het oneindige herhaald en kennisvaardigheden worden veel meer beoefend om het toe te passen onder diverse omstandigheden.

88

Beide cases hebben een levensbedreigende situatie in zich, verdere analyse wijst het volgende uit. Opvallend bij het incident in De Punt zijn het uiteindelijk onderschatten van de situatie, het te weinig herkennen van bijzondere gevaren en uiteindelijk apathie. The Mann Gulch Disaster kenmerkt zich door onduidelijke rolverdeling, het negeren van de leidersrol en desintegratie van het team, gevolgd door blinde paniek. De conclusie geeft antwoord op de hoofdvraag en onderliggende vragen. ‘Zijn primaire reacties trainbaar?’ levert als antwoord dat het in enige mate te beoefenen is. De aanbevelingen voor het oefenen van de brandweer zijn samen te vatten in het vergroten van het operant gedrag; dit kan door veelvuldig te oefenen en daar ligt de winst. Belangrijk is verder het zo dicht mogelijk naderen van de werkelijkheid door het aanpassen van de omstandigheden. Te denken valt aan het creëren van vermoeidheid, Virtual Reality, gebruikmaken van geluidseffecten en het minder ‘doen-alsof’. Kortom dichtbij primaire reacties komen in oefeningen. Tenslotte blijkt, uit de anatomie en fysiologie van de hersenen en de wijze waarop mensen leren, dat het gebruik maken van het zogenaamde mentale trainen goede resultaten oplevert. Het gaat uiteindelijk om veel ervaring opdoen onder zeer wisselende omstandigheden en met wisselende scenario’s. Teams zouden zich bewust moeten worden en blijven van de invloed van het elkaar kennen en de rol van leiders in crisissituaties.

8

99 Inhoudsopgave Inleiding

11

Hoofdstuk 1 Beschrijving van twee incidenten ........................................ 13 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10

Brand in De Punt, 9 mei 2008 .......................................................... 13 Een schets van de situatie ................................................................ 13 Aanleiding en oorzaak op hoofdlijnen ............................................. 15 Vraag vanuit onderzoek.................................................................... 16 The Mann Gulch Disaster, 5 augustus 1949 .................................... 18 Een schets van de situatie ................................................................ 18 Aanleiding en oorzaak op hoofdlijnen ............................................. 20 Vraag vanuit onderzoek.................................................................... 21 Verschil tussen De Punt en The Man Gulch? ................................... 21 Probleemstelling ............................................................................ 22

Hoofdstuk 2 Theoretische benadering...................................................... 24 2.1 2.2 2.3

2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

Anatomie en fysiologie van de hersenen......................................... 24 Verklaringen van menselijk gedrag ................................................. 28 Leren van kennis en vaardigheden .................................................. 29 2.3.1 Functioneren van de systemen .............................................. 29 2.3.2 Aanpassingsvermogen hersenen ........................................... 29 2.3.3 Trainbaarheid geheugen......................................................... 30 2.3.4 Wijze van leren........................................................................ 31 Interview Hans van de Sande .......................................................... 31 Werking Triple F: fight, flight of freeze ........................................... 33 Update van Triple F ........................................................................... 33 Situational Awareness ...................................................................... 35 Recognition Primed Decision Making .............................................. 36 Samenvatting anatomie, fysiologie, theorie en nieuw model........ 38

Hoofdstuk 3 Andere organisaties.............................................................. 41 3.1

Brigade Specialistische Bijstand ...................................................... 41 3.1.1 Schietinstructie ....................................................................... 41 3.1.2 Fysiologische reacties op stress............................................. 42 3.2 Vaardigheden Aanhouding Groep .................................................... 44 3.3 Academy of Defence ......................................................................... 44 3.4 Toepassing model op andere organisaties ...................................... 46

9

1010 Hoofdstuk 4 Analyse cases ....................................................................... 48 4.1

De Punt .............................................................................................. 48 4.1.1 Conclusies onderzoeksteam ................................................... 48 4.1.2 Nemen van beslissingen ......................................................... 48 4.1.3 Conclusies op basis van model............................................... 50 4.2 Mann Gulch Disaster ......................................................................... 50 4.2.1 Sensemaking ........................................................................... 50 4.2.2 Rolverdeling ............................................................................ 51 4.2.3 Desintegratie ........................................................................... 52 4.2.4 Oplossingen ............................................................................. 52 4.2.5 Conclusies op basis van model............................................... 53 Hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen ............................................... 55 5.1 5.2 5.3 5.4

Centrale vraag en deelvragen .......................................................... 55 Fysiologie, anatomie en functioneren van hersenen ...................... 56 Wijze van oefenen............................................................................. 58 Resultaten teams en conclusie......................................................... 60

Geraadpleegde literatuur............................................................................ 63 Geraadpleegde websites............................................................................. 65 Geïnterviewde personen ............................................................................. 66 Verloop van brand in De Punt - 1................................................................ 67

10

1111

Inleiding In de meeste gevallen van hulpverlening door overheidsinstanties, is sprake van bekende incidenten en een grote mate van herkenning: de hulpverleners hebben het al een keer meegemaakt in een oefensituatie of in realiteit. Een deel van de reacties is op dat reeds bekende en geleerde gebaseerd en zaken die een hulpverlener niet eerder meegemaakt heeft, worden toegevoegd aan het arsenaal; ‘de rugzak wordt gevuld’ en een volgend incident kan gemakkelijker worden bestreden vanuit een bredere ervaring. Maar wat gebeurt er als een levensbedreigende situatie ontstaat voor de individuele brandweerman? Welke principes gaan dan spelen? Waarom lukt het de een wel om koelbloedig de situatie meester te blijven en blijft een ander in radeloze paniek achter of is helemaal tot niets meer in staat … Dit geldt voor een politieagent die in zijn eentje bedreigd wordt door een grote groep dronken cafébezoekers, een brandweerman die in een brandend pand op zoek is naar slachtoffers en ingesloten raakt. Maar dit geldt ook voor leidinggevenden c.q. bevelvoerenden in situaties waarop het er ‘op aankomt’. Een interessant gegeven om nader te onderzoeken. Ook al omdat het nemen van beslissingen in crisissituaties steeds belangrijker wordt en meer en meer onder de loep komt te liggen door de invloed van onder meer onderzoeksrapporten en de aandacht van de media. De scriptie gaat vooral niet over de, binnen de brandweer normale en gebruikelijke, reactie waarbij gezocht wordt naar ‘technische’ oplossingen: er moeten procedures gemaakt worden, nieuwe beschrijvingen van incidenten, de case moet worden opgenomen in de les- en leerstof, er moet een Leeragentschap opgericht worden, etc. Hierbij gaat de beroepsgroep gemakshalve voorbij aan de invloed en de beïnvloedbaarheid van de mens. Ook is de hoeveelheid informatie en het belang dat hieraan toegekend wordt, de laatste tien jaar steeds groter geworden. Eén van de onderliggende vragen is of die grote hoeveelheid informatie werkelijk zo belangrijk is in een levensbedreigende situatie. Heeft een mens nog de tijd om alle prikkels goed te beoordelen en te zoeken naar adequate oplossingen? Het blijkt dat een mens uiteindelijk terugvalt op aloud gedrag van vechten, vluchten of bevriezen; onder meer op internet terug te vinden onder de termen fight, flight or freeze. Kortweg: Triple F In spreekwoorden en gezegden is dit ook te zien. Hij ging er als een haas vandoor, zij vocht als een leeuw en het arme kind schrok zich dood. Het onderzoek richt zich op de trainbaarheid van dit principe. De indeling is op hoofdlijnen als volgt: vanuit de beschrijving van twee incidenten met beide een levensbedreigende situatie en beide een fatale afloop, volgen hieruit de onderzoeksvraag en deelvragen.

11

1212

Het tweede hoofdstuk focust op de theoretische achtergronden van menselijk gedrag specifiek in levensbedreigende situaties. Hoofdstuk drie gaat in op andere hulpverleningsorganisaties en de wijze waarop zij met levensbedreigende situaties omgaan en hun mensen daarop voorbereiden. Het een na laatste hoofdstuk grijpt weer terug op de twee incidenten uit hoofdstuk twee waarbij gekeken wordt naar een nadere analyse; verder wordt getracht antwoord te geven op de onderzoeksvraag. Tenslotte verwoordt hoofdstuk vijf een aantal gedachten en aandachtspunten naar aanleiding van het onderzoek.

12

1313

Hoofdstuk 1 Beschrijving van twee incidenten 1.1

Brand in De Punt, 9 mei 2008

Op 9 mei 2008 zijn bij de bestrijding van een brand in een bedrijfsgebouw in De Punt in het noorden van Drenthe drie brandweermensen omgekomen. Door middel van een binnenaanval probeerden de drie de brand te bestrijden. Daarbij zijn ze overvallen door een plotselinge felle branduitbreiding. Een kort verslag van de gebeurtenissen op die bewuste vrijdag. Hiervoor is gebruik gemaakt van het ‘Verkennend onderzoek Brand met dodelijke afloop in De Punt’ (Helsloot e.a., 2008) en het ‘Eindrapport Evaluatie van de Brand in De Punt op 9 mei 2008’ (Helsloot e.a., 2009).

1.2

Een schets van de situatie

Het is een gewone zonnige vrijdagmiddag, het is prachtig weer en bij de meldkamer Drenthe komt om 14:09 uur de melding binnen van een binnenbrand bij de opslagloods van Beuving. De centralist vraagt de meldster uit en alarmeert de post Tynaarlo van Brandweer Eelde, bestaande uit vrijwilligers. De pagers gaan af en de brandweermensen komen vanaf huis of vanaf hun werk naar de kazerne gesneld. Enkele minuten later meldt de bevelvoerder zich in en even later rukt de Tankautospuit uit en vraagt de bevelvoerder nadere informatie aan de Regionale Alarmcentrale (RAC) in Assen. Op datzelfde moment proberen de personeelsleden van Beuving nog met een handblusser de brand te blussen. De eerste blussing is niet voldoende en een tweede handblusser spuit een werknemer leeg. Het is een tevergeefse poging; de brand is zo hevig dat de mannen besluiten naar buiten te vluchten. Tijdens het aanrijden wordt bekend dat het gaat om een brand in een meterkast. De meldster belt voor een tweede keer met de RAC en geeft aan dat er geen mensen meer binnen zitten maar dat de loods wel ‘goed in de brand staat’. In de loods zijn onder meer boten en caravans opgeslagen. De loods heeft een afmeting van ongeveer 75 bij 25 meter. De bevelvoerder geeft aan dat hij weet waarover het gaat en krijgt de informatie mee die de meldster in tweede instantie aan de RAC doorgeeft. De eenheid is plaatselijk goed bekend bij het bedrijf en men heeft er onlangs nog geoefend.

13

1414

Situatie object

N

25

Wind

75

Brand met dodelijke afloop in De Punt

Afbeelding 1: overzicht loods van Beuving, De Punt Via de rotonde linksboven in de tekening rijdt de eenheid aan en ziet een ‘dik bruingeel rookpakket dat aan de achterzijde het pand ‘uitdrijft’’ in noordwestelijke richting (Helsloot e.a., p 10, 2008). De bevelvoerder besluit op te schalen naar Middelbrand: ‘AC, we komen over de rotonde en de hele weg staat onder de rook. Maakt u maar Middelbrand!’ RAC: ’Middelbrand, begrepen en uit.’ De RAC alarmeert een tweede Tankautospuit. Het voertuig vervolgt de weg vanaf de rotonde in zuidelijke richting om naar de hoofdingang van het terrein te gaan. De situatie aan de zuidkant van de loods geeft een ander beeld dan vanaf de rotonde te zien is: door de grote omhooggaande schuifdeur kunnen de mannen dwars door de loods heenkijken en ziet de brandweereenheid slechts enkele flarden rook links achterin de loods. Het lijkt in eerste instantie niet op een brand in de loods en van een aanwezige politieagent krijgt de eenheid te horen dat het gaat om een autobrand achterin de loods. De indruk ontstaat dat het een gemakkelijk klusje wordt: een mooie zonnige vrijdagmiddag, op zich niets bijzonders en ‘business as usual’ … De mannen besluiten om de makkelijkste aanvalsweg te kiezen (aan zuidzijde op afbeelding 1) en de brand te bestrijden met één straal Hoge Druk. De aanvalsploeg en de waterploeg gaan op het bevel ‘Verkennen en eventuele brandhaarden blussen’, naar binnen. Van geen kwaad bewust lopen de vier mannen richting de linkerachterkant van het pand, hier vermoedt men de brand. De hogedrukslang blijft steken na ongeveer 15 meter in het pand.

14

1515

Een van de leden van de aanvalsploeg loopt terug om de slang weer los te maken zodat meer slang kan worden aangevoerd. De bevelvoerder doet op dat moment zijn buitenverkenning en de pompbediener en een zevende man zijn bezig met het verzorgen van de waterwinning. Aan de achterkant van het pand verandert de situatie binnen korte tijd volkomen ten opzichte van de zuidzijde, waar de aanvals- en waterploeg naar binnen zijn gegaan. Dikke geelbruine rook komt met kracht door de dakrand heen en zware, zwarte wolken worden uit het pand geperst. Ruim een minuut na aankomst van de brandweereenheid gebeurt het onvermijdelijke. De vette rook is nooit te zien voor de brandweermensen binnen. Zij zijn druk met de vastzittende slang en vooral gericht op de achterkant van het pand. Het is echter te laat als ze merken wat er om hen heen gebeurt: de brandweerman die de vastzittende slang aan het losmaken is, wordt door een explosie naar buiten geslingerd en kan de laatste meters op handen en voeten naar buiten kruipen. Hij overleeft het incident. De twee leden van de waterploeg en de andere brandweerman van de aanvalsploeg zitten middenin de hal die op dat moment een inferno geworden is: er is geen uitweg meer mogelijk. Dan is er ook al geen portofooncontact meer mogelijk met de drie mensen die binnenzitten. Drie kwartier later worden de brandweermensen gevonden. In de Bijlage ‘Verloop van de brand in De Punt’ is een zevental tekeningen de gebeurtenis gevisualiseerd. Dit materiaal is afkomstig uit het ‘Eindrapport Evaluatie van de Brand in De Punt op 9 mei 2008’ (Helsloot e.a., 2009).

1.3

Aanleiding en oorzaak op hoofdlijnen

Het gaat te ver hier uitgebreid in te gaan op de aanleiding en oorzaak van het overlijden van de drie brandweermensen uit Tynaarlo. Daarover is meer te lezen in het onderzoeksrapport Eindrapport Evaluatie van de Brand in De Punt (Helsloot e.a., 2009). Voor de beeldvorming echter is het goed toch de meest waarschijnlijke aanleiding en oorzaak op hoofdlijnen te vermelden. Op basis van onderzoek van het Openbaar Ministerie is de brand ontstaan in de meterkast achterin de loods. Daar bevonden zich drie aparte ruimtes met daarboven een opslagzolder. Na een eerste bluspoging door een personeelslid van Beuving, staat de ruimte vol rook en moet de tweede bluspoging gestaakt worden. De dakconstructie is van zogenaamde sandwichpanelen waarvan verondersteld mag worden dat brandweerlieden weten dat zij bij grote verhitting uitgassen.

15

1616

Uitgassen van de panelen wil zeggen dat door verhitting, de moleculaire structuur verandert en er ontleding van materiaal plaatsvindt. Hierdoor komen stoffen vrij zoals bijvoorbeeld koolmonoxide. Deze stof is naast een giftig, ook een zeer brandbaar gas; afhankelijk van de explosiewaarden en de omgevingstemperatuur, zal een dergelijk gas tot ontbranding komen. De gassen zijn in de loods van Beuving dusdanig heet dat zij makkelijk te ontsteken zijn en daarmee een explosieve verbranding veroorzaken. Dit staat bekend onder de term ‘rookgasexplosie’. In de ruimte met de meterkast stonden ook diverse brandbare en brandbevorderende materialen zoals onderdelen van crossauto’s en vloerbedekking. Bovendien zijn de wanden van de ruimtes achterin de loods van hout en de wanden aangezet met Poly Urethaan schuim (PUR). Deze twee factoren hebben een snelle branduitbreiding veroorzaakt met als gevolg dat door de opgebouwde hitte de sandwichpanelen zijn gaan uitgassen. Naar alle waarschijnlijkheid heeft de eenheid het uitgassen van de sandwichpanelen niet kunnen waarnemen toen zij de loods inliep. Door de aanwezige lichtbalken die naar beneden schenen en de afwezigheid van lichtkoepels of dakluiken, kon Den de brandweermensen niet naar boven kijken en vielen de rookgassen in de ruimte niet op. Ook beperkte het formaat en de constructie van de schuifdeur (vergelijk met een schuif/kantelgaragedeur bij een woning) het zicht naar boven. Tenslotte was op het moment van binnentreden het zicht naar de zuidkant van de loods prima. Iedereen kon immers dwars door de hal heenkijken. Kennelijk is de beeldvorming niet compleet geweest en is verkokering opgetreden bij de brandweermensen. De bevelvoerder koos in aanleg voor opschaling naar Middelbrand op basis van wat hij zag bij het naderen van het pand vanaf de rotondezijde en even later aan de zuidzijde van het pand voor een offensieve binnenaanval omdat het zicht prima was in de loods. Verkokering wil in dit verband zeggen dat de focus met name bij het vrije zicht in de loods kwam te liggen en er geen aandacht (meer) was voor andere aanwijzingen of factoren. Kennelijk is deze wijziging van de eerdere beslissing binnen enkele seconden gemaakt: de seconden die liggen tussen het moment van het passeren van de rotonde en het stoppen van de Tankautospuit voor de grote deuren van de loods!

1.4

Vraag vanuit onderzoek

Helsloot, Oomes en Weewer (Helsloot e.a., p48, 2009) zien de groepbesluitvorming om naar binnen te gaan als een van de belangrijkste vragen die het incident oproept. Terecht vragen de onderzoekers zich af waardoor het komt dat de eerste inschatting van ‘gevaarlijke onbekende brandsituatie die noodzaakt tot het maken van middelbrand’ binnen enkele minuten verandert in een ‘klaarblijkelijke zo beheersbare situatie die met een binnenaanval de brand wel geblust kon worden?’

16

1717

Of in de woorden van de geschokte reactie van de brandweermensen die deze ramp overleefden: ‘Het zicht was volkomen normaal. Je kon bijna met de Tankautospuit naar binnen rijden. Hoe was deze afloop ooit mogelijk???’ In de wetenschappelijke literatuur kan een antwoord worden gevonden op de vraag op welke manier inschattingen gemaakt worden. Concreet gaat het dan over besluitvorming onder tijdsdruk door experts. Conclusie is dat experts onder tijdsdruk op basis van enkele indicatoren kiezen voor de meest gebruikelijke optie; ze doen dat op basis van hun ervaring. Voor de brandweer betekent dit concreet dat zij haar ervaring haalt uit oefeningen en wedstrijden. Hierbij wordt altijd uitgegaan van de binnenaanval. Pas wanneer de situatie op voorhand onbeheersbaar is, kiest men voor een defensieve tactiek. Helsloot beschrijft in zijn rapport de theorie van het Naturalistic Decision Making. Verderop in deze scriptie komt het NDM nog uitgebreider aan de orde. Helsloot richt zich in zijn onderzoek met name op het functioneren van het team. Naar oorzaken op individueel niveau is geen onderzoek verricht; daarmee is tevens geen onderzoek naar achterliggende principes gedaan. Enkele voorbeelden van vragen die zijn blijven liggen. -

Hoe komt het dat signalen gemist zijn? Wat is de reden dat de eerdere inschatting ineens omgedraaid wordt? Was het voor de brandweermensen een een-twee-drietje, een gewone vrijdagmiddag routineklus? Wat ging er de laatste seconden door de hoofden van drie omgekomen brandweerlieden heen?

Samengevat: wat is nu oorzaken van individuele gedrag in zo’n levensbedreigende situatie? Interessante vragen om op door te borduren.

17

1818

1.5

The Mann Gulch Disaster, 5 augustus 1949

Op 5 augustus 1949 komen dertien mannen om bij de bestrijding van een bosbrand in Montana, Verenigde Staten; twaalf van hen zijn zogenaamde smoke-jumpers en één van hen een gewone brandweerman. Smoke-jumpers springen met behulp van parachutes vanuit een vliegtuig in een slecht toegankelijk gebied waar een bosbrand woedt. Ogenschijnlijk waren ze op weg naar een routineklus die, net als het incident in De Punt, een dramatische afloop kende.

1.6

Een schets van de situatie

In de namiddag van 4 augustus 1949 trekt een hevig onweer over de Amerikaanse staat Montana, gelegen in het noorden van de Verenigde Staten. In de staat bevinden zich de uitlopers van de Rocky Mountains en hierin ligt ook The Mann Gulch (letterlijke vertaling: de Mann-geul), in de buurt van de Missouri-rivier. Een gebied dat zich kenmerkt door bergen, bossen en rotsformaties en dat slecht toegankelijk is.

Nummer 11: landingsplaats Smokejumpers Nummer 12: plaats waar groep overvallen werd Nummer 14; plaats oorspronkelijke brand Onderin: rivier Missouri

Afbeelding 2: overzicht The Mann Gulch, Montana, Verenigde Staten Naar alle waarschijnlijkheid heeft de bliksem die middag in deze kloof een dode boom in brand gezet. De weersomstandigheden zijn op dat moment al weken lang droog en warm en er is een behoorlijke kans op bosbranden. De gebruikelijke en beproefde methode is, onder andere door de slechte bereikbaarheid, smoke-jumpers in te vliegen. Deze keer is het niet anders.

18

1919

Het vuur wordt ontdekt door een uitkijkpost uit het gebied en doorgegeven aan de Forest Service, in Noord Amerika nog steeds verantwoordelijk voor bosbrandbestrijding. In het gebied zijn bosbranden niet ongewoon maar de laatste paar jaar zijn er geen branden in dat gebied geweest. Gevolg is dat de begroeiing en de hoeveelheid dood hout in het gebied groter is dan normaal in een periode na een bosbrand. Zowel de zuidhelling als de droge noordhelling van de Mann Gulch zijn begroeid met Douglassparren; op de grond is er begroeiing van gras van ongeveer een meter hoog. Na het ontdekken en melden van de brand, gaan op 5 augustus vijftien smokejumpers naar de bosbrand in de Mann Gulch. Na een rondje gevlogen te hebben boven het gebied, besluit het team te landen op een plek op de noordhelling, iets verder van het vuurfront af vanwege turbulentie. Dat is ook de reden om niet te springen vanaf de gebruikelijke 300 meter maar veel hoger uit het vliegtuig te springen. Gevolg hiervan is dat het team behoorlijk verspreid wordt over de landingsplaats en een aantal essentiële middelen kwijtraakt waaronder de communicatieapparatuur. In totaal is de eenheid een klein uur bezig met zich te verzamelen op het ontmoetingspunt. Een boswachter die een kantoor heeft in de buurt en de brand meldde, is op eigen beweging naar de vuurhaard geklommen. Hij maakt contact met de teamleider van de smoke-jumpers en samen gaan ze terug naar het verzamelpunt op de noordhelling. Het plan van aanpak dat gemaakt wordt: spullen verzamelen en meenemen naar het dal van de kloof, lopen in de richting van de Missouri-rivier en vervolgens aan de achter- en zijkant van het vuurfront bestrijden. De belangrijkste reden voor deze tactiek is dat zo een vluchtroute wordt gehouden richting de rivier. Een klein uur later ontdekt de teamleider dat het vuurfront van de zuidhelling door het diepliggende dal naar de noordhelling is overgeslagen. Het droge gras vat daar al snel vlam en daardoor wordt hun vluchtroute naar de rivier geblokkeerd. Men besluit om dan terug te keren naar de veiligheid, boven naar de rand van de kloof, de enige uitweg op dat moment. De steile helling en dichte bebossing maken dat het tempo laag ligt. De teamleider besluit tot het commando: ‘zware spullen laten liggen!’ Sommige mannen laten inderdaad hun spullen liggen maar anderen nemen gewoon de rugzakken, pikhouwelen en scheppen mee. De teamleider besluit tot het platbranden van een stuk gras en wijst de andere leden dichtbij hem op deze veilige plek. Immers: wat al gebrand heeft, kan niet meer branden.

19

2020

Wat de reden geweest is, zal nooit duidelijk worden, maar de mannen gaan niet naar de veilige plek. Ze trachten in diagonale lijn toch naar de noordrand van de kloof te komen. Het vuurfront bereikt dan snelheden van 200 tot 250 meter per minuut! Niet geheel onvoorstelbaar vanwege het droge, lange gras en de steilte van de kloof op die plek. Het vuur haalt de vluchtende mannen in met desastreuze gevolgen: dertien vinden de dood. Twee mannen vinden een soort van diepe rotskloof waarin ze zich kunnen verschuilen net over de noordrand van de Mann Gulch. Zij overleven, evenals de teamleider die in het voorgebrande gebied de vuurstorm afwacht. Een smokejumper die met de teamleider meegegaan is, overlijdt enkele dagen later aan zijn verwondingen.

1.7

Aanleiding en oorzaak op hoofdlijnen

Een maand later is een officieel onderzoek ingesteld door de Forest Service Board of Review; dit onderzoek was in eerste instantie gesloten voor pers en publiek maar is uiteindelijk wel openbaar geworden (Mann Gulch Remembered, 50th Anniversary, 1999). Hoofdconclusie van dit onderzoek was dat niemand verantwoordelijk gehouden werd voor de dodelijke afloop: iedereen was verantwoordelijk voor zijn eigen gedrag in de laatste minuten van de vlucht van de groep smoke-jumpers op de helling van Mann Gulch. Zaken die verbeterd moeten worden: er zou meer geïnvesteerd moeten worden in opleiden en oefenen, er zou onderzoek naar gedrag van bosbrand moeten plaatsvinden en daardoor kennisvermeerdering bevorderd worden. Dit heeft geleid tot aanpassingen in de les- en leerstof van bosbrandbestrijding na de jaren ’50. Het onderzoek legt de vinger bij een aantal zaken specifiek voor The Mann Gulch Disaster: - dit team was snel samengesteld - de groepen smoke-jumpers kenden geen vaste teamsamenstellingen - sommige teamleden kenden elkaar niet binnen deze groep - bijna niemand kende de teamleider en dat wordt genoemd als mogelijke oorzaak van het negeren of weigeren van bevelen - relatieve onbekendheid en gebrek aan kennis van bosbrandbestrijding en invloed van ondergrond en vorm van de kloof (trechter) op branduitbreiding - gebrek aan vluchtroutes (Missouri-rivier en diepe rotskloof) Opmerkelijk is dat het elkaar kennen op teamniveau een belangrijke rol speelt!

20

2121

1.8

Vraag vanuit onderzoek

Hierboven worden conclusies getrokken vanuit het initiële onderzoek door de Forest Service Board of Review. Karl Weick is een van de onderzoekers die later uitgebreid stilstaat bij dit incident. Bovenstaande conclusies zijn in de jaren ’90 van de vorige eeuw door Weick doorgetrokken naar conclusies voor organisaties. In het vervolg van dit onderzoek, komen de vragen en antwoorden uitgebreider aan de orde. Net als bij het incident van De Punt blijven hier ook vragen over die betrekking hebben op individueel niveau: -

hoe komt het dat de leider niet in staat is leiding te geven? wat heeft men gedaan met de signalen? was dit een routineklus die onderschat is? hoe hebben de smoke-jumpers de laatste minuten van hun leven ervaren?

Samengevat: wat is de oorzaak van het individuele gedrag in zo’n levensbedreigende situatie? Ook vanuit deze case een interessant gegeven om verder naar te kijken.

1.9

Verschil tussen De Punt en The Man Gulch?

In beide cases is er sprake van een levensbedreigende situatie. In beide cases is er sprake van een totaal onverwachte situatie voor de betrokkenen. In beide cases is er ook sprake van desastreuze gevolgen voor de hulpverleners. Maar zijn er ook verschillen aan te geven? Waarin zitten dan die verschillen? Een kleine tip van de sluier opgelicht: de verschillen zitten met name in het onderschatten en het overschatten van de gevaren. Bij het incident in De Punt schiet de bevelvoerder van overschatting: ‘Maakt u maar Middelbrand!’ naar een beoordeling dat er gewoon normaal opgetreden kan worden door een binnenaanval te doen. Binnen een minuut en tien seconden is de situatie weer volkomen veranderd. Is er daarmee gezegd dat er te weinig stress was in tweede instantie? Heeft men de situatie onderschat? In het Mann Gulch incident hebben de smoke-jumpers meer tijd gehad om te vluchten. En hebben de brandweermensen het incident aan zien komen. Ook hier hebben slechts drie mensen het incident overleefd en kennelijk de juiste stressreacties vertoond onder de omstandigheden.

21

2222

Uiteraard zijn er meer verklaringen mogelijk voor het individuele gedrag in beide cases. Er valt dan bijvoorbeeld te denken aan onderlinge verhoudingen binnen de brandweereenheid uit Tynaarlo of aan de meteorologische omstandigheden in het Rocky Mountain gebied. Dit onderzoek richt zich met name op de stressreacties in levensbedreigende situaties. In het vervolg van de hoofdstukken en in paragraaf 2 van Hoofdstuk 6 komt antwoord op deze vraag.

1.10 Probleemstelling In beide voorbeelden uit het vorige hoofdstuk is er sprake van een levensbedreigende situatie voor een individu of een groep mensen met elkaar onderlinge beïnvloedende individuen. Situaties die ieder mens kan overkomen maar binnen de geüniformeerde beroepen is de kans groter tegen dit soort situaties aan te lopen. Zaken die je van te voren weet, vragen om een goede voorbereiding. In de regel gebeurt dat ook wel in meer of mindere mate. Zo is de aandacht voor het oefenen de laatste jaren toegenomen, niet in de laatste plaats door de uitkomsten van de vele onderzoeken naar rampen en bijna rampen. In de tweede plaats is ook bekend dat een levensbedreigende situatie stress oplevert. Dit komt voort uit de primaire reacties van de mens. Deze twee aspecten: stressvolle situaties en de menselijke reactie daarop gecombineerd met de vraag naar (het nut van) de trainbaarheid ervan, levert de volgende probleemstelling op: -

‘gegeven natuurlijke menselijke reacties, zijn levensbedreigende situaties te beïnvloeden en daarmee te oefenen voor het individu?’

Hieronder ligt een aantal vragen die eveneens op antwoord wachten. Voor het antwoord op bovenstaande hoofdvraag is het noodzakelijk te weten: - hoe de menselijke hersenen werken en welke processen zich daar afspelen; - welke fysiologische en anatomische processen daarbij een rol spelen hoe een mens beslist en volgens welke modellen hij dat doet; - welke fysische aspecten invloed op beslissingen hebben; - hoe een mens leert en reageert; - welke best-practices er al ontwikkeld zijn binnen andere hulpverleningsorganisaties.

22

2323

Beantwoording van deze vragen, leidt tot conclusies over de mogelijkheden, nut en noodzaak van het oefenen op stressreacties.

Schematisch weergegeven:

Bepaalde situatie Stress

Menselijke gedragsreactie

Oefenen

Menselijke gedragsreactie

Menselijke gedragsreactie bij stress

Oefenen

Beïnvloeden

Afbeelding 4: schematische weergave probleemstelling Een bepaalde situatie levert stress op met een bepaalde menselijke gedragsreactie; oefenen levert ook een bepaalde menselijke gedragsreactie op. Is door oefenen de natuurlijke gedragsreactie op stress te beïnvloeden? En op welke wijze zou dat moeten gebeuren? Doel is te onderzoeken of primaire reacties trainbaar zijn.

23

2424

Hoofdstuk 2 Theoretische benadering Dit hoofdstuk handelt over de werking van de hersenen vanuit anatomisch en fysiologische achtergronden. De fysieke bouw van de hersenen met de drie deelgebieden komen aan de orde en een overzicht van de vermogens van de drie gebieden; deze informatie is grotendeels afkomstig uit ‘Het maakbare brein’ (Sitskoorn, 2008). De tweede paragraaf gaat in op de theorieën die vaak gebruikt worden bij verklaringen van menselijk gedrag. Binnen deze scriptie ligt de focus specifiek op menselijk gedrag in levensbedreigende situaties. De theorie van het behaviorisme wordt daarom uitgebreid behandeld. Paragraaf drie geeft weer welke principes spelen bij het (aan)leren van gedrag en het leren van kennis. De wijze waarop de hersenen leerprocessen aansturen, de wijze van leren en de trainbaarheid van het geheugen worden nader uitgewerkt. De vierde paragraaf gaat over de elementen die van invloed kunnen zijn op gevaarperceptie en het fenomeen fight, flight en freeze komen in de paragrafen vijf en zes aan de orde. In paragraaf zeven staat het begrip Situational Awareness centraal, gevolgd door Recognition Primed Decision Making. Hierbij wordt een vijftal kritische kanttekeningen geplaatst. De negende paragraaf zet anatomie, fysiologie en behandelde theorieën in een overzichtelijk kader bij elkaar. Dit tweede hoofdstuk sluit af met een nieuw model gebaseerd op de theorie uit de eerste negen paragrafen.

2.1

Anatomie en fysiologie van de hersenen

Het menselijk lichaam is opgebouwd uit cellen met een celkern en een cellichaam. Ook zenuwcellen kennen die opbouw met dit verschil dat deze cellen uitlopers (dendrieten) kennen die ervoor zorgen dat er boodschappen ontvangen worden. Daarnaast gebruikt een zenuwcel ook een dikke uitloper, een axon, die naar de perifere delen van het lichaam lopen en bijvoorbeeld gebruikt worden voor het aansturen van spieren. Axonen verzenden de boodschappen en lopen in zenuwbanen door het lichaam; de belangrijkste zenuwbaan is het ruggenmerg. Door de verbindingen is er sprake van een wederzijdse beïnvloeding tussen hersenen, het lichaam en de buitenwereld. Bepaalde signalen van buitenaf komen via de zintuigen binnen en worden in de hersenen verwerkt; daar vindt vervolgens aansturing plaats op spiergroepen of de spijsvertering; hiervan gaan de signalen weer terug naar de hersenen.

24

2525

Samengevat: gedrag beïnvloedt de hersenen en de hersenen beïnvloeden gedrag. Of anders gezegd: je zijn vormt je brein en omgekeerd. De cellichamen zoals hierboven beschreven komen ook voor in de drie verschillende delen van de hersenen. Om als wezen te kunnen functioneren, beschikt de mens over een drietal systemen. Zij staan in basis los van elkaar en beïnvloeden elkaar slechts ten dele. Het zijn: -

neurale systeem limbisch systeem neocortex of nieuwe hersenschors

Het neurale systeem is het oudst en wordt ook wel reptielenbrein genoemd. Het bestaat uit de hersenstam, de thalamus, de subthalamus en de epifyse. De taken zijn letterlijk van levensbelang, met name voor het functioneren van het lichaam en het bevat vaste gedragsprogramma’s en driften waaronder overlevingsdrift. Dit gedeelte van het zenuwstelsel is toegesneden op de primaire levensbehoeften en functies zoals bijvoorbeeld: ademhalen, lichaamstemperatuur, waken en slapen, eten, jagen, sexueel gedrag, afbakenen van eigen territorium, aansturen van de lichamelijke expressie van emoties, etc.

Afbeelding 4: het neurale systeem van de hersenen

25

2626

Voor zover bekend werkt dit systeem volkomen autonoom en wordt beheerst door instincten; dit verandert niet tijdens een mensenleven. Ook uit dierproeven en onderzoeken bij mensen met uitval van de twee andere systemen blijkt dat nog veel dingen wel gedaan kunnen worden. Dit gedeelte van de hersenen staat ten dienste van de andere, hogere delen. Het limbische systeem bevindt zich in het midden van de hersenen en bestaat onder meer uit de Amygdala en de Hippocampus. Evolutionair gezien wordt het beschouwd als ‘jonger’ en de structuren liggen onder de hersenschors of neocortex. Belangrijkste zaken die vanuit dit deel aangestuurd worden zijn gevoel en emotie. Ook de een deel van de wijze waarop mensen leren vindt vanuit hier plaats.

Afbeelding 5: het limbisch systeem van de hersenen Een externe prikkel of situatie wordt beoordeeld en positief of negatief gelabeld. Vervolgens richt het gedrag zich op toewending of afwending. Emoties, driften, angst, drang en allerlei intuïtieve handelingen worden afgestemd op het doel zonder erbij na te denken; dit is afhankelijk van de positieve of negatieve lading die er aan de prikkel gegeven wordt. Het zogenaamde operante leren is een tweede belangrijke kenmerk van het limbische systeem. Bij operant leren komt nieuw gedrag tot stand en werkt alleen als er direct beloond of gestraft wordt. Een bekend voorbeeld is de Pavlovreactie: een hond maakt mee dat er net voor hij eten krijgt altijd een belletje rinkelt. Na een tijdje rinkelt alleen het belletje en de hond begint te kwijlen. Hij leert dus dat er een relatie bestaat tussen het belletje en het krijgen van eten.

26

2727

Operant leren is van groot belang omdat veel van onze gedragingen worden gestuurd door de directe gevolgen die ze hebben. Enkele voorbeelden uit het dagelijkse leven: het eten van chocolade heeft direct gevolgen voor het lichamelijk en geestelijk welbevinden. Het principe van straffen en belonen is ook een vorm van operant leren: als een persoon iets doet en de leidinggevende keurt het goed, zal het gevolg zijn dat bij een volgende vergelijkbare situatie de persoon hetzelfde gedrag vertoont. De persoon redeneert dan vanuit de beloning (nl. de waardering door de leidinggevende). Andersom kan het met een negatieve stimulus ook. De bovenste schil van de hersenen wordt gevormd door het snelgroeiende hersenschors of neocortex. Hierin zetelen typisch menselijke functies of vermogens zoals taal, denken, plannen maken, kunnen redeneren, leren op langere termijn, de persoonlijkheidsstructuur, normen en waarden, algemene theorieën over werkelijkheid, levensbeschouwing, etc.

Blauw en paars vormen de neocortex

Afbeelding 6: de neocortex van de hersenen Ook zorgt de neocortex ervoor dat een mens complexe reeksen motorische bewegingen kan maken. De leerprocessen die zich hier afspelen zijn vormen van intelligent leren omdat het vooral gericht is op de langere termijn. Dit in tegenstelling tot het veel directere operante leren uit het limbische systeem; dat is gericht op een veel directere relatie tussen oorzaak en gevolg. Kort samengevat is het neurale systeem gericht op het behoud van het leven; het limbische systeem staat in het teken van het behoud van de soort, onder andere door emoties en drijfveren en tenslotte de neocortex heeft als doel het voortbestaan van de cultuur en van de persoon. Het onderscheid zou ook gemaakt kunnen worden naar de respectievelijke begrippen willen, voelen en kennen.

27

2828

2.2

Verklaringen van menselijk gedrag

Binnen de psychologie zijn er drie grote stromingen die menselijk gedrag verklaren: de cognitieve psychologie, de psycho-analyse tradities en het behaviorisme (Vroon, p121-127, 2006). De cognitieve psychologie en de psychoanalyse blijven in het kader van deze scriptie buiten beschouwing vanwege onderstaande reden. In het kader van dit onderzoek wordt het behaviourisme verder uitgewerkt omdat juist deze theorie het meest aansluit bij de onderzoeksvraag. Bovendien richt deze stroming zich meer op de output: het waarneembare resultaat of de consequenties van gedrag. Ook beperkt dit gedeelte zich tot het overlevingsgedrag van mens en dier. Tenslotte sluit deze theorie ook het best aan bij hetgeen hierboven in paragraaf 2.1 vermeld is. Uitgangspunt van het behaviorisme is het gedrag van mens en dier. Volgens deze theorie wordt het overleven mogelijk gemaakt door drie principes of manieren van reageren: instincten, operant gedrag en intelligent gedrag. Instincten zijn primitieve en oude mechanismen. Ze zorgen ervoor dat er eten en drinken komt, er een schuilplaats is, etcetera. Een prikkel uit de omgeving of uit het eigen lichaam dwingt tot mechanisch, ingeslepen handelingen die een gewenst resultaat opleveren. Een instinct zorgt voor aanpassing aan de omgeving maar het instinct zelf past zich niet aan. Hogere diersoorten zoals bijvoorbeeld mensen, hebben niet voldoende aan louter instincten om zich in stand te houden. Zij moeten in staat zijn te leren, dat wil zeggen in de gaten hebben dat bepaald gedrag nuttige consequenties heeft en ander gedrag juist niet. Dit wordt operant gedrag genoemd. Belangrijke voorwaarde is wel dat er een (direct) verband bestaat tussen gedrag en gevolg. Zit er echter teveel tijd tussen het gedrag en het gevolg ervan, dan legt een dier geen verband en leert het niets. Welke gevolgen het gedrag heeft voor de langere termijn, dringt dan niet tot het dier door. Er is sprake van intelligent gedrag wanneer er wel een verband gelegd wordt tussen oorzaak en gevolg. Intelligent gedrag berust vaak op imitatie, instructie en redeneren. Dit gedrag werkt veel bewuster dan de andere twee vormen. Bij mensen is er vaak een verschil tussen operant gedrag en intelligent gedrag; dat maakt menselijk gedrag juist interessant. Een mooi voorbeeld is roken: een mens weet dat het slecht is op de lange termijn maar toch kiest hij met zijn volle verstand om te gaan roken. Ook in het verkeer is deze tweestrijd vaak te zien. Het lijkt erop dat bij een belangenstrijd tussen operant en intelligent gedrag de operante modus wint. Het heeft te maken met het verschil tussen weten en doen. Ook de factor directe beloning of straf speelt erg mee.

28

2929

Het conflict tussen operant en intelligent iets anders verwoord: een mens spreekt en gedraagt zich. Het spreken is intelligent gedrag en het doen of laten is veelal operant gedrag. Sommige beslissingen van de mens zijn merkwaardig: de mens gaat in het algemeen behoorlijk slordig om met de hoeveelheid beschikbare informatie. Zeker in een crisissituatie wanneer er snel beslist moet worden, staat het beslissen in het teken van operant gedrag. Het bijzondere is dat de mens ook in een situatie met veel tijd om na te denken en weinig druk, kortom met de mogelijkheid om echt intelligent gedrag te vertonen, vaak onbewust kiest voor de operante component!

2.3

Leren van kennis en vaardigheden

2.3.1

Functioneren van de systemen

Voor het leren van kennis en vaardigheden is een korte uitleg van de werking van de verschillende gebieden van de hersenen noodzakelijk. De meeste zintuiglijke informatie gaat eerst langs de thalamus (gedeelte van het neurale systeem) voordat het naar de cortex gaat. Het fungeert dus eigenlijk als een soort tussenstation voor de informatie. Hiervoor maakt de thalamus gebruik van verschillende kernen die de verbinding vormen met de cortex. Deze ganglia zijn nauw betrokken bij de motoriek en het leren van gewoontes en vaardigheden; zij vormen het belangrijkste onderdeel van het omzetten van denken naar doen. Wat in dit verband genoemd moet worden is dat zintuiglijke informatie wordt doorgeschakeld naar de cortex en ook naar de lager gelegen hypothalamus. De hypothalamus prikkelt de hypofyse en is indirect verantwoordelijk voor de productie van het stresshormoon ACTH. ACTH prikkelt het bijnierschors, dat op zijn beurt adrenaline produceert. (Vroon, p186, 2006)

2.3.2

Aanpassingsvermogen hersenen

Interessante vraag is of de hersenen het vermogen hebben om zichzelf aan te passen en te evolueren. Uit recent onderzoek (Sitskoorn, p 63 en p115 ,2006) blijkt dat het aanpassingsvermogen wel degelijk bestaat. Ook zijn hersenen in staat te leren. Doordat dendrieten en axonen elkaar voortdurend activeren door het ‘afvuren’ van informatie, ontstaan er functionele netwerken. Wanneer die netwerken vaak gebruikt worden, lopen de verbindingen als het ware steeds sneller en gemakkelijker en is er sprake van de vorming van een soort geheugen in de netwerken. De wetenschap noemt dit neuroplasticiteit van de hersenen. Vanaf de geboorte wordt het aantal dendrieten en axonen in een zeer snel tempo verhoogd. Na een aantal jaren wordt er alleen maar gekapt in het aantal

29

3030

verbindingen. Het kappen van verbindingen gebeurt alleen bij die verbindingen die niet gebruikt worden. Door het gebruik en ervaring van andere verbindingen echter wordt de kwaliteit en het interne vermogen wel verhoogd. Niet alleen hersenen hebben daarmee het vermogen zich aan te passen, het gedrag wordt er ook positief door beïnvloed. Dat op zijn beurt beïnvloedt de hersenen weer. Tenslotte bezitten hersenen het vermogen ander gedeelten in te schakelen, mocht er meer ruimte noodzakelijk zijn. En zelf functies die normaal gesproken in een bepaald gedeelte gesitueerd zijn (bijvoorbeeld reukvermogen), kunnen tot op zekere hoogte worden overgenomen in een ander gebied van de hersenen.

2.3.3

Trainbaarheid geheugen

Een tweede belangrijke vraag die gesteld moet worden is of het geheugen getraind kan worden. Dat is zeker mogelijk. Laboratoriumproeven wijzen uit dat door met grote regelmaat te herhalen en te trainen, het werkgeheugen te verbeteren is. Computerspelletjes als Braintrain zijn hier goede voorbeelden van. Verder is er een verschil tussen de ervaringsonafhankelijke en ervaringsafhankelijke plasticiteit van de hersenen. Een voorbeeld van de eerste soort is de groei die hersenen doormaken, domweg omdat het van te voren ingebakken zit dat de mens moet groeien. De tweede soort is des te interessanter omdat de buitenwereld van invloed is op de plasticiteit. Te denken valt aan het daadwerkelijke leren van woorden, zinsconstructies maar ook aan de ervaring die een hulpverlener opdoet tijdens incidenten. Een kleine uitstap naar het leren lezen en schrijven om verduidelijking te geven op invloed van buitenaf en daarmee het toepasbaar maken voor leren in het algemeen. Het leren van bovengenoemde vaardigheden is afhankelijk van specifieke training. Ieder kind met een gezond stel hersens moet in staat zijn basale taalvaardigheden zich eigen te maken. Schrijven ontwikkelt zich pas vanaf het zesde levensjaar. Dit komt onder andere doordat er eerst andere motorische vaardigheden ontwikkeld moeten worden. Zo moet een kind in staat zijn om verschillende zintuiglijke informatie te verwerken en om vrijwillig fijne bewegingen te maken. Ook moet een bepaalde taalontwikkeling hebben plaatsgevonden. Een gedeelte van de hersenen dat gebruikt wordt voor de taalontwikkeling, evolueert zelf door naar de ontwikkeling van het schrijven. Scholing is van groot belang voor het leren lezen en schrijven; een kind zal zonder scholing nooit uit zichzelf leren lezen of schrijven. Hiermee is bewezen dat er verband bestaat tussen ervaringsonafhankelijke en ervaringsafhankelijke beïnvloeding en ook dat scholing onontbeerlijk is!

30

3131

2.3.4

Wijze van leren

Het derde fenomeen dat hier genoemd moet worden is de wijze van leren (Sitskoorn, p165 ev, 2006) en de aandacht ervoor, die gestimuleerd kunnen worden. Door veel en intensief te oefenen blijkt uit onderzoek dat de delen van de hersenen die betrokken zijn, na een tijd vergroot zijn. Kennelijk genereert het lichaam meer ‘letterlijke ruimte’ op de harde schijf om zo aan de vraag te kunnen voldoen. De mate van aandacht voor een bepaald proces of handelingsvaardigheid bepaalt of er iets mee gedaan wordt. Een nader onderzoek keek naar de verschillen tussen het daadwerkelijk uitvoeren of het in gedachten uitvoeren van een handeling. Verrassend genoeg bleek dat het in gedachten uitvoeren hetzelfde effect sorteert! Mentale oefening geeft dus ook resultaat op zowel motorisch als cognitief gebied. Verder zegt de Zweedse professor Ericsson (Ericsson, p683-704, 2006) dat gerichte training bestaat uit de juiste combinatie van zintuiglijke prikkeling, beweging, cognitie en emotie. Om een training samen te stellen voor een bepaald doel moet een mens weten welke vaardigheden hij moet beheersen op alle vier vlakken om zijn doel te bereiken. Verder moet hij weten wat de deficiënties zijn op ieder van de vier gebieden en daarop zal de training zich moeten richten. Dit heeft tot gevolg dat de hersenen meer gestimuleerd worden wat weer een positieve invloed heeft op de vaardigheden, dat beïnvloedt de hersenen weer, enzovoort. Ericsson concludeert dan ook dat het oeverloos herhalen experts oplevert op ieder vakgebied. Vanuit de fysiologie en anatomie van de hersenen is daarmee te verklaren dat op handelingsniveau er veelvuldig geconcentreerd geoefend moet worden. Het feit dat een mens aanleg heeft, wil alleen zeggen dat die persoon meer vaardigheden heeft om het doel te bereiken.

2.4

Interview Hans van de Sande

Hans van de Sande, emeritus hoogleraar psychologie aan de Rijksuniversiteit Groningen, stelt dat gevaarperceptie bij de mens op een aantal manieren te beïnvloeden is (Van de Sande, interview) . Van de principes fight, flight or freeze stelt hij dat het freeze bijna in de Westerse Wereld niet meer voorkomt. Het is vooral bedoeld voor jonge dieren om zichzelf als het ware onzichtbaar te maken voor een roofdier. Er is wel een relatie tussen flight en fight (zie tekening) het gaat om twee principes die elk een eigen gradiënt of lijn kennen wanneer gevaar(dreiging) afgezet wordt tegen tijd. Vluchten heeft de voorkeur en daarmee begint die lijn hoger; naderen of vechten heeft een lagere voorkeur omdat de uitkomst van het gevecht onzekerder is. Ergens kruisen beide lijnen zich. Voor ieder mens is het plaatje verschillend.

31

3232

Mate van angst

Naderen /fight Vluchten Tijd

Afbeelding7: schematische weergave uit interview Hans van de Sande Zoals gezegd stelt Van de Sande dat gevaarperceptie te beïnvloeden is. Dit resulteert in het verschuiven van de lijnen uit het schema. De gradiënt van de beide lijnen kan opschuiven door een aantal redenen: 1. 2. 3. 4.

door het gebruik van drugs of alcohol: het besef van gevaar wordt minder; door manipulatie van anderen; door dwang door een hoger leidinggevende: op straffe van …; door een ‘esprit de corps’, door het conformeren aan de groep; een term die ook wel gebruikt wordt is ‘groupthink’ of die ligt in de uitdrukking ‘voor volk en vaderland’; 5. door zelf te denken: ik doe dit voor anderen, ik red hiermee andermans leven; dit wordt gevoed door eigen normen en waarden; 6. door selectie en aannamebeleid zou gevaarperceptie beïnvloed kunnen worden door een bepaald type mensen binnen te halen. In praktische zin is dit echter geen optie omdat het ondoenlijk zo niet onmogelijk is op dit criterium te toetsen bij de werving. Waarschijnlijk worden de kosten te hoog en is het te ingewikkeld voor de gemiddelde vrijwilligersorganisatie om een dergelijk traject op te zetten. Voor de selectie van jachtvliegers wordt deze methode wel gehanteerd; 7. de gradiënt schuift op onder invloed van veranderende waarneming. Dit kan door eerst in een oefensetting geconfronteerd worden met een bedreiging. Vervolgens treedt er gewenning op en zal de gevaarbeleving eerder worden onderschat. Met andere woorden: het risicobewustzijn verandert met als negatief gevolg onderschatting.

32

3333

2.5

Werking Triple F: fight, flight of freeze

Het systeem dat onder het Triple F werkt is het sympatische deel van centrale zenuwstelsel. De output van de werking is ofwel vechten, vluchten of bevriezen. Dit systeem werkt altijd onder alle omstandigheden en een mens hoeft er weinig voor te doen om het systeem te activeren. Het is primair bedoeld om te overleven en de juiste reactie te geven in extreem stressvolle situaties zoals bijvoorbeeld een brandend pand ingaan of bedreigd worden met een pistool. Diverse triggers zetten het systeem in werking: hoe dichterbij, hoe onverwachter, hoe bedreigender, hoe sneller, hoe spontaner een aanval is, hoe sneller het sympatische deel respons geeft. Het resultaat is dat een aantal zaken niet meer gaat: denken, bewegen, horen, beperking van zicht, kijken in verkokering. Verder zullen stresshormonen (cortisol) en adrenaline in het lichaam worden vrijgegeven. Dit blijkt ook uit diverse studies (www.officer.com, 2009) Tenslotte zijn er fysiologische gevolgen die er bijvoorbeeld voor zorgen dat fijnmotorische handelingen veel minder goed verlopen. De aansturing van het lichaam in de hersenen geeft voorrang aan grootmotorische spiergroepen; dit alles ter ondersteuning van een van de genoemde reacties. Dat wetende is het dus zaak trainingen te richten op die handelingen die minder beïnvloedbaar zijn door stress dan bijvoorbeeld de fijnmotorische handelingen. Daarnaast werkt nog een ander principe: door bovengemiddelde aandacht in trainingen voor zaken die weinig tot niet beïnvloed worden in stresssituaties, zal het niveau van vaardigheden verhogen. Dit hogere vaardighedenniveau geeft weer meer zelfvertrouwen en het grotere zelfvertrouwen zal het stressniveau verminderen. Paragraaf 3.1.1 geeft een voorbeeld vanuit de schietsport waarbij de aandacht vooral op de grote spiergroepen gericht is.

2.6

Update van Triple F

De laatste jaren is meer aandacht geweest binnen de psychologie voor de volgorde waarin fight-flight or freeze plaatsvinden bij functioneren onder stress. Het lijkt erop dat er een zekere logische volgorde bestaat. De eerste reactie is een freeze-reactie: stoppen, kijken en luisteren. Om te overleven lijkt dit de beste strategie omdat een jager altijd meer aandacht heeft voor een bewegende prooi. Al was het alleen al omdat beweging een hogere attentiewaarde heeft dan bijvoorbeeld kleur. De volgende stap in het overleven is vluchten. De prooi maakt meer kans het er levend van af te brengen dan te gaan vechten. Het risico op verwondingen is dan immers groter. Tot slot is er altijd nog de mogelijkheid van vechten, waarvan de uitkomst onzeker is.

33

3434

Een ander fenomeen dat in de literatuur genoemd wordt in dit verband is het verschil tussen sociaal-culturele normen en biologische instincten. (Bracha, 2004) Een voorbeeld om het duidelijk te maken. Wanneer een brandwacht de opdracht krijgt een binnenaanval te doen en een vuurhaard te zoeken, zal door training vooral ingezet zijn op de ideale situatie van het kijken, denken, doen principe. Ook recente ontwikkelingen als de vergrote aandacht voor Veilig Repressief Optreden (VRO) zal de focus liggen op eigen veiligheid. In de derde plaats zal de omgeving, bevelvoerder en maatje, bewust of onbewust invloed uitoefenen op de betreffende brandwacht en daarmee aanzetten tot sociaal wenselijk gedrag. Tot zover klopt de wijze van oefenen nog met de freeze-houding uit de theorie. Maar wat als de brandwacht in een levensbedreigende situatie terechtkomt? Stel: het ademluchtmasker lekt in een ruimte vol met hete rookgassen? Stel: hij heeft het gevoel zijn maatje kwijt te zijn? Hij hoort het om zich heen kraken en het zicht vermindert plotseling zeer sterk? Dan werken volgens Bracha de principes niet meer en gaat er een conflict ontstaan tussen het aangeleerde en sociaal wenselijk gedrag en de dreiging. Kortom een botsing tussen freeze en fight / flight! Dit conflict in zichzelf verhoogt ook nog een keer de stressfactor. Gevolg is dat de primaire reacties steeds meer de overhand krijgen om te kunnen overleven. Een aanvulling op de drie f’en is het laatste principe ‘fright’ dat Bracha introduceert: het lijkt veel op freeze maar het zijn toch, in de tijd gezien, verschillende principes. Bij freeze gaat het attentieniveau omhoog, alles staat op scherp om gefocused te kunnen zijn op de omgeving: wat gebeurt er, wat is een bedreiging en wat niet en wat is vervolgens de meest geschikte reactie, vluchten of vechten. Vergelijk het met een pas op de plaats maken. Fright is een soort laatste redmiddel als de eerder genoemde f’en niet meer werken. Na de verhoging van het attentieniveau, de keuze voor het vluchten en wanneer dan niet afdoende blijkt, daarna het vechten, rest er nog slechts een mogelijkheid voor de prooi. Het ‘zich dood houden’ is het laatste redmiddel. De jager verliest zijn interesse in de prooi en gaat op zoek naar een ‘gezonder’ en dus eetbaarder slachtoffer; vergelijk het met een soort lijkstijfheid. Dit zou, in een ander verband, ook een verklaring kunnen zijn voor de reactie van slachtoffers van sexueel geweld. Dat verklaart namelijk het ontbreken van schreeuwen, schoppen of slaan en het lijdzaam ondergaan van het geweld. Binnen de brandweer doet zich het fenomeen voor als bijvoorbeeld een Officier van Dienst gedurende een incident geen beslissingen meer neemt of een soort van blackout krijgt en niet meer weet wat hij moet doen. Het lichaam reageert daarop met te blijven staan en niet meer te bewegen. Vaak volkomen onbegrijpelijk voor de waarnemer!

34

3535

2.7

Situational Awareness

In het vorige hoofdstuk is SA al genoemd en wordt hier verder uitgewerkt op individueel niveau op het gebied van beslissingen maken. Hierbij wordt verschil gemaakt tussen theorie en praktijk. Volgens de theorie geschiedt beslissen in noodsituaties en de afhandeling daarvan volgens verschillende modellen (Boer, 1998). Daarbij vormt de output van het informatieverwerkingsproces de input voor het beslissingsproces. Afhankelijk van de situatie is dan een van de drie type beslissingen aan de orde: - intuïtief beslissen; gebeurt op basis van kennis en ervaring - rationeel/ analytisch beslissen; afwegen van alternatieven en vervolgens handelen conform het beste alternatief - niet beslissen; komt voor in twee vormen o indecision: niet beslissen en daarmee ook niet handelen, in bijvoorbeeld een stresssituatie; er is sprake van onbewust handelen. o rule based: handelen zonder dat daar een beslissing aan vooraf gaat; er is sprake van bewust (aangeleerd) handelen. Bijvoorbeeld het afwerken van een checklist, direct gevolgd door handelingen. Dit gebeurt op basis van trainingen. In een noodsituatie kunnen alle drie wijzen van beslissen tegelijkertijd voorkomen. Sterker nog het lijkt erop dat er een glijdende schaal is van volkomen intuïtief beslissen naar een rationeel / analytische wijze van beslissen. Het blijkt wel dat het intuïtief beslissen vaker wordt gebruikt onder tijdsdruk, bij een grote hoeveelheid informatie, bij informatie afkomstig uit een grote hoeveelheid verschillende bronnen en als er weinig of geen mogelijkheden zijn het probleem op te splitsen in een aantal deelproblemen waarover een beslissing genomen kan worden. Omgekeerd is dan ook waar: rationeel/analytisch beslissen wordt toegepast als er veel tijd beschikbaar is, de hoeveelheid informatie klein is en afkomstig uit een bron en er mogelijkheden zijn tot splitsen in deelproblemen (Boer, 1998). Een persoon die vooral skill- en rule based getraind is, heeft meer moeite met het overschakelen en beslissen in onbekende situaties. Stress is een negatieve beïnvloedingsfactor op het knowledge based beslissen. Dat kan weer leiden tot een drietal ongewenste reacties: het beslissen zonder dat alle beschikbare informatie is gewogen; ongeorganiseerd en niet systematisch afwegen van alternatieven en ten derde het te weinig tijd nemen om de alternatieven goed op waarde te schatten. Kortom als er geschakeld wordt in een stresssituatie naar knowledge based, is het maar de vraag of dat succes oplevert.

35

3636

2.8

Recognition Primed Decision Making

In de praktijk is er in levensbedreigende situaties binnen de hulpverlening maar ook binnen de luchtvaart en diverse Defensieonderdelen, onvoldoende tijd om alle alternatieven uitgebreid te wegen en daarop te beslissen. Daarom is de intuïtieve manier van beslissen veel gebruikelijker: de beslissingen worden dan genomen op basis van ervaringen en trainingen uit het verleden. Het verdient daarom voorkeur te oefenen op basis van het herkennen van de situatie en direct daarop te handelen. Dat kan door te oefenen met checklist-decisions of door pattern-recognition of recognition primed decision making (RPD). Dit is hetzelfde als het door Helsloot al eerder genoemde Naturalistic Decision Making (NDM); het gaat hierbij om het snel genereren van een bevredigende oplossing (suboptimaal) gezien de hoeveelheid tijd die beschikbaar is. (Flin, p141, 1996) De laatste manier van beslissen maakt vooral gebruik van het lange termijn geheugen dat veel minder onder invloed staat van stress dan het korte termijn geheugen. Een bijkomend voordeel! Er is een aantal aanbevelingen die Flin noemt op basis van onderzoek van Klein. Die helpen een situatie via de wijze van RPD aan te pakken en beslissingen te nemen: -

focus op de gegevens die de situatie biedt doel moet bevredigende oplossing bieden, geen maximaal resultaat voor ervaren beslissers is de eerste optie die te binnen schiet vaak de beste naast elkaar doorlopen van opties en uitkomsten daarvan en niet achter elkaar iedere optie uitwerken mentale simulatie bevordert keuze-opties focus op werkbare opties moet leiden tot actie

Bovenstaand is te vatten in het RPD-model van Klein (Klein, p37, 2003): het model (ook wel bekend als Herkennings Georienteerde Beslissing-model) bestaat uit een situatie die aanwijzingen geeft ter herkenning van patronen die leiden tot draaiboeken die van invloed zijn op de beslissing over de situatie. Ieder draaiboek wordt via het gebruik van een mentale simulatie en mentale modellen, gecheckt. Het is een tweeledig proces van patroonherkenning enerzijds en anderzijds de mentale simulatie. De patroonherkenning dient voor het starten van de besluitvorming en het testen en beoordelen vindt plaats door de mentale simulatie. Ook de uitkomst van de beslissing en het resultaat van de situatie beïnvloeden op hun beurt weer de mentale modellen en patronen. Zo blijft het een continue proces en worden steeds meer situaties aan het menselijk repertoire gevoegd. Hieronder is een en ander schematisch uitgewerkt.

36

3737

Situatie geeft Die van invloed zijn op de

Aanwijzingen Mentale simulatie

Via gebruik van je

Die je beoordeelt door

Mentale modellen

Ter herkenning

Draaiboeken

Die leiden tot

Patronen

Afbeelding 8: RPD of herkenningsgeoriënteerd beslissingsmodel, G. Klein

RPD zaligmakend? Bij dit model en wijze van beslissen komt een nadeel om de hoek. De nadruk komt bewust of onbewust te liggen op het snel iets doen in een noodsituatie. Nadeel is dan dat er geen bewuste analyse plaatsvindt maar snel wordt gekeken naar een checklist of een suboptimale oplossing. Een tweede opmerking hierbij is dat de beslisser niet altijd een tweede kans krijgt; een aantal beslissingen kent ook een fatale afloop en de ervaring van die situatie kan niet meegenomen worden.

37

3838

Een derde opmerking: niet alle situaties kunnen met het patroon worden opgelost omdat domweg er geen eerdere ervaring is. Voor een deel is dit op te lossen door met bijvoorbeeld collega’s dilemma’s of voorvallen te bedenken en de oplossingen te bespreken. Een vierde opmerking: de beste manier van leren is het ervaringsgerichte leren. Een verhaal of gebeurtenis uit de tweede hand is lang niet zo indringend als een eigen ervaring. Een vijfde opmerking: doordat een situatie al meerdere keren is voorgekomen, kan er een soort bedrijfsblindheid ontstaan omdat patronen ‘alvast’ worden ingevuld zonder dat er goed gekeken wordt wat de mens waarneemt. Tenslotte is het maar de vraag of een beslisser tijdens een incident of levensbedreigende situatie de kans krijgt het RPD-model toe te passen. Ook maakt het behoorlijk verschil welke functie hij vervult en in welk stadium van een incident hij binnenstapt: het verschil tussen de bevelvoerder die voor de loods staat terwijl hij weet dat er mensen in het pand zitten en de Operationeel Leider in het ROT die na een kwartier vergaderen de knoop door moet hakken, is evident.

2.9

Samenvatting anatomie, fysiologie, theorie en nieuw model

Uit voorgaande hoofdstukken en bovenstaande theorie is een generieke lijn te halen die samen te vatten is in onderstaand schema: Anatomie Behaviourisme en fysiologie Niveaus

Neurale systeem Limbisch systeem neocortex

Instinctief gedrag Operant gedrag Intelligent gedrag

Beslissingen

Trainbaarheid van beslissingen _/_

Skill and Rule based Knowledge based

+/+/+

Afbeelding 9: schematische weergave van theorie Doordenken, ontwikkelen en combineren van alle bovenstaande zaken, levert een nieuw inzicht op in het geval van een panieksituatie of een levensbedreigende situatie.

38

3939

Aan de ene kant is er sprake van apathische reactie waardoor er niets meer gebeurt, dit komt overeen met het ‘freeze-gedrag’. Aan de andere kant vindt er een verkeerde reactie plaats omdat het stressniveau te hoog zit en alle verdere acties geblokkeerd worden. Beiden zijn primaire reacties met een ander resultaat. Terwijl van hulpverleners juist een andere, adequatere reactie verwacht mag worden! Die reacties zijn in crisissituaties niet wenselijk: de hulpverlener kan niet meer normaal functioneren, maakt foute beslissingen of beslist helemaal niet meer. Het slachtoffer of de samenleving wordt uiteindelijk niet meer geholpen. Tussen deze twee uitersten zit een gebied waar het beste gepresteerd kan worden: maximale aandacht terwijl de hulpverlener niet in de apathie of stress raakt. Een en ander wordt verduidelijkt in onderstaande afbeelding; tussen haakjes staan de verwijzingen naar de bijbehorende voorgaande paragrafen:

Handelen in levensbedreigende situaties

Handelen: fight, flight (2.5)

Instinctief gedrag (2.2)

Situational Awareness (2.7) Naturalistic Decision Making

Operant gedrag (2.2)

Recognition Primed Decision Making (2.8)

Apathie: freeze (2.5)

Anatomie en fysiologie hersenen (2.1) Leren van kennis / vaardigheden (2.3)

Instinctief gedrag (2.2)

Afbeelding 10: schematische weergave geïntegreerde theorie

39

4040 De kunst van het beïnvloeden van stressreacties is om het individuele gebied van de Situational Awareness te vergroten of op te rekken (zie de vette pijl). Uit de literatuur blijkt dat instinctief gedrag (bijna) niet te beïnvloeden is. Het lijkt erop dat het operante leren wel te beïnvloeden is met als doel te voorkomen dat een hulpverlener in instinctief gedrag schiet. Dit model wordt in Hoofdstuk 3 getoetst aan de wijze van trainen binnen andere organisaties zoals politie en Defensie. In Hoofdstuk 4 wordt de analyse gemaakt naar de beide incidenten De Punt en The Mann Gulch Disaster. De vraag op welke wijze het trainen binnen de brandweer moet gebeuren om het gebied van SA groter te maken, komt in Hoofdstuk 5 aan de orde. Dit is deels gebaseerd op bovenstaand model en wil vooral oplossingsrichtingen genereren.

40

4141

Hoofdstuk 3 Andere organisaties Dit hoofdstuk gaat over de wijze waarop binnen andere organisaties aangekeken wordt tegen levensbedreigende situaties en de wijze waarop personeel geoefend wordt. De keuze voor deze drie organisaties is gebaseerd op het vele onderzoek dat gepleegd is naar handelen onder stress, met name binnen Defensie. Ook speelde mee de aanname dat binnen een organisatie als de Brigade Specialistische Bijstand (BSB) een grotere levensbedreiging van het individu voorkomt. De inhoud van het hoofdstuk is tot stand gekomen op basis van interviews met diverse mensen binnen de BSB van de Koninklijke Marechaussee en Vaardigheden Aanhouding Groep (VAG) van politie IJsselland; zij dienen als achtergrond voor dit hoofdstuk. Informatie over werkwijzen, technieken en tactieken worden niet vermeld, conform afspraak. Alle navolgende informatie is ook te verkrijgen via internet of andere openbare bronnen. De eerste paragraaf komt de BSB aan bod. Hierbij wordt ingezoomd op de schietinstructies omdat een dienstwapen in levensbedreigende situaties gebruikt kan worden. Een tweede punt vanuit de BSB is de kijk op fysiologische reacties op stress. Verder in paragraaf 2 een korte blik in de keuken van de VAG en hun kijk op het trainen van stresssituaties. Paragraaf 3 behandelt de ervaringen binnen Defensie en dan specifiek de Koninklijke Luchtmacht en de training van jachtvliegers.

3.1

Brigade Specialistische Bijstand

Uit gesprekken bleek dat ook andere diensten regelmatig te maken krijgen met levensbedreigende situaties. De stress die dat met zich meebrengt heeft invloed op de werkwijze en de manier van optreden onder dergelijke situaties. Overigens bleek wel dat de perceptie van levensbedreigend tussen de verschillende diensten nogal verschilt. Kennelijk treedt hier ook verkokering op; wanneer je lang genoeg een bepaalde functie uitoefent, zul je gevaar steeds als minder bedreigend beschouwen. Door die mate van bedrijfsblindheid wordt de kans op onderschatting groter en daarmee neemt het risico weer toe.

3.1.1 Schietinstructie

De laatste jaren zijn schietinstructeurs op basis van wetenschappelijk onderzoek ervan overtuigd geraakt dat de invloed van de primaire systemen van grotere invloed is dan ooit gedacht. Wanneer een persoon gevaar waarneemt, wordt het Sympatisch deel van het zenuwstelsel geactiveerd. Dat heeft direct weerslag op bijvoorbeeld het gezichtsvermogen, de fijne motoriek en het vermogen om gevaar juist in te schatten.

41

4242

Bij schietinstructies is het te doen gebruikelijk de zogenaamde Weaver-methode aan te bieden (zie voor uitleg: http://www.realfighting.com/content.php?id=143 ). Die wijze van schieten kenmerkt zich door twee voeten kort achter elkaar, benen licht gespreid, schouders in de lijn van de voeten, armen gestrekt naar voren en het gezichtsvermogen gebruiken om de korrel ‘in lijn’ te krijgen. Dit is de methode die je op schietbanen aantreft.

Afbeelding 11: Weaver methode vs Isosceles (bron: www.realfighting.com) De andere methode heet Isosceles en lijkt op de Weaver-methode. Een van de verschillen is dat beide voeten nu wel naast elkaar staan en dat de armen een gelijkbenige driehoek vormen (dat is de vertaling van de term Isosceles). Grootste verschil tussen beide methodes is echter de focus op het doel, gevolgd door het aanwijzen ervan met het wapen en dan schieten. Bij het schieten onder stress of levensbedreigende situaties heb je geen tijd om uitgebreid via de korrel op het doel te richten. Binnen de schietsport is er geen tegenstander die terugschiet en kan dus prima gebruik gemaakt worden van de Weaver-methode. Op een schietbaan komen in de regel geen spontane schrikreacties voor. De vraag is echter of politiemensen die uiteindelijk onder stressvolle omstandigheden hun vuurwapen gebruiken, die methode moeten aanleren of dat zij in de trainingssituatie naar een meer natuurlijke houding moeten.

3.1.2 Fysiologische reacties op stress

Een kleine zijsprong naar fysiologische reacties op stresssituaties, gericht op schietvaardigheid. Wie zich wel een keer figuurlijk doodgeschrokken is, weet wat hem overkomt. Je verstijft, de focus is volkomen gericht op de omgeving, de pupillen verwijden zich en de doorbloeding van de buitenkant van het netvlies vermindert, er treedt een soort verkokering in het gezichtsveld op dat meestal gericht is op het

42

4343

grootste gevaar, de hartslag en bloeddruk gaan direct omhoog, er komen hormonen (cortisolen) en adrenaline vrij en de ademhaling gaat versnellen. Kern van het verhaal is dat een mens een aantal zaken niet meer gemakkelijk doet: de fijne motoriek is niet meer goed inzetbaar, de spierreactie vermindert door verhoging van de spiertonus. Daardoor vermindert de controle over de spieren en versmalt het bewustzijn door verkokering. Bij het schieten onder stress worden de volgende zaken aangetast: het gezichtsvermogen op de korte afstand, het verlies van het perifere gezichtsvermogen (letterlijk het ontbreken van een brede blik) en het vermogen om met één oog te kunnen richten. Allemaal zaken die de schietvaardigheid behoorlijk beïnvloeden. De Weaver-methode is dus minder geschikt voor nood- en stresssituaties omdat het bijvoorbeeld een groot beroep doet op de oog-hand-coördinatie en het tijd nemen om uitgebreid via de korrel te richten. Burroughs (Burroughs, 1997) propageerde daarom de point and shoot techniek. Heel simpel gezegd: wijs het doel aan met je wapen, richt erop en druk af. Dit kan dan enkelhandig of dubbelhandig. De theorie klinkt heel logisch en de fysiologische reacties van het lichaam op stress, lijken eveneens te wijzen op het zo simpel mogelijk houden van een schiettechniek voor een optimaal resultaat onder stress. Verder lijkt het erop dat aangeleerd gedrag belemmerd wordt in een panieksituatie. Een ander punt dat Willem (interview BSB schietinstructeur Willem) naar voren bracht was de trainbaarheid via drills. Zijn stelling was dat de handelingen zoals het in- en uit elkaar halen van het dienstwapen drilmatig aangeleerd moeten worden met een steeds grotere tijdsdruk. ‘Dat moet je blind midden in de nacht kunnen doen’, aldus Willem. Is dan alles drilmatig aan te leren? Nee, was zijn tweede stelling: ‘Je moet mensen de gelegenheid geven zelf na te blijven denken’; hij illustreerde dat met een voorbeeld van een sergeant die een beveiligingsopdracht uitvoert met een aantal soldaten. Wanneer de vijand de sergeant uitschakelt, is de eenheid stuurloos geworden in het geval dat álles drilmatig is aangeleerd. Die kwetsbaarheid wil de BSB niet en dat kan alleen maar voorkomen worden door mensen zelf te blijven laten nadenken over hun taak. Nog een ander voorbeeld van fysiologische reacties op stresssituaties en het beoefenen daarvan, die bovenstaand onderstrepen: het volgen van een grip- en sliptraining heeft wel degelijk gevolg voor het handelen in een daadwerkelijke slipsituatie. Het vergt echter jarenlange training om zo primair te kunnen handelen. De vraag is of dat met een middag baantraining op het politieverkeersinstituut in Lelystad dan afdoende is.

43

4444

3.2

Vaardigheden Aanhouding Groep

Binnen de VAG traint men politiemensen uit de Basis Politie Zorg (BPZ) om onder ingewikkelder omstandigheden aanhoudingen te verrichten; niet alle politiemensen krijgen deze opleiding, belangstellenden moeten zich aanmelden en net zoals bij de BSB vindt er selectie aan de poort plaats. In alle gevallen waarin de eenheden van de BPZ (nood)situaties niet vertrouwen en er te weinig tijd is om het Arrestatieteam (AT) op te roepen, kan een politie-eenheid een beroep doen op de mensen van de VAG. Door deze werkwijze komt men in het algemeen met minder informatie en minder goed voorbereid bij een incident dan een AT. De instructeurs ervaren de situaties waarin ze terecht komen niet echt als levensbedreigend. Zij vertrouwen bij een inzet op verrassingseffecten, ondersteunende maatregelen als vuurkracht en eigen bescherming. Kortom door snel overwicht te creëren, kan de VAG iedere situatie meester worden.

3.3

Academy of Defence

Ook binnen Defensie is de belangstelling groot voor trainbaarheid onder levensbedreigende of stresssituaties (Van Houtert, interview). De belangstelling dateert uit de tijd dat de Starfighter het paradepaardje van de Koninklijk Luchtmacht was. Er kwamen bovengemiddeld veel vliegtuigen naar beneden; deels door technische mankementen en deels door andere oorzaken, waaronder menselijke invloeden of ‘human factors’. De hoge kosten van opleidingen en materieel dwongen de KLu na te denken over beïnvloedbaarheid van vaardigheden van gevechtsvliegers. Daarnaast gingen technische ontwikkelingen in een sneltreinvaart verder door de komst van de computer en werd de mens de beperkende factor in een straaljager als de F-16. Het nadenken over invloeden van binnenuit de mens, levert de volgende gezichtspunten op: Binnen de Luchtmacht kan een vlieger letterlijk in aanraking komen met een vogel in het motorcompartiment of op zijn systemen zien dat de vijandelijke radar het vliegtuig volgt. Bij het plotseling ontstaan van zo’n levensbedreigende situatie, een noodsituatie of calamiteit treden twee belangrijke human-factor effecten op: - door de acute stress van het moment daalt de menselijke informatieverwerkingscapaciteit. Die bestaat uit het korte termijn of werkgeheugen en het lange termijn geheugen. Door jarenlange training is het lange termijngeheugen gevuld met informatie over en kennis van vliegtuigsystemen. Het werkgeheugen bevat de informatie over bijvoorbeeld de route van de vlucht of de net voor de vlucht opgevraagde meteogegevens. Een ander doel van het werkgeheugen is het continue checken van beschikbare informatie aan de al aanwezige informatie. Bij een schrikreactie is het moeilijker essentiële informatie uit het werkgeheugen terug te halen

44

4545 -

Door de schrikreactie en de situatie waarin de vlieger terechtkomt, is er meer niet-routinematige informatie en stijgt daardoor de werklast voor het korte termijngeheugen van de vlieger.

Er ontstaat dan een zekere mate van overbelasting waarbij drie dingen gebeuren: - het situationeel bewustzijn (Situational Awareness) dat gebaseerd is op het steeds bijwerken van de laatste informatie over bijvoorbeeld het vliegtuig, weersomstandigheden of omgeving, valt dan geheel weg of verslechtert op zijn minst. Het begrijpen van wat er gebeurt vraagt meer tijd of lukt helemaal niet meer en dat leidt weer tot een nieuwe stressreactie. - Het tijdsbesef verandert waardoor het idee ontstaat dat er minder tijd beschikbaar is om oplossingen te bedenken. Dit geeft ook op zich weer een stressreactie. - Complexe denk- en beslissingsprocessen en handelingen kunnen niet meer of niet meer foutloos worden uitgevoerd. Omdat complexe(re) beslissingsprocessen en handelingen niet meer of niet meer foutloos uitgevoerd kunnen worden, is selectie nodig en concentratie op wat nog wel lukt. In paragraaf 2.7 werd de theorie van Rasmussen (Rasmussen, 1987) al kort geïntroduceerd; hij onderscheidt in stresssituaties drie typen beslissingen: - skill based: geheel voorgeprogrammeerde beslissing; bijvoorbeeld bij het vliegen van een bocht het gelijktijdig bedienen van stuurknuppel en voetenstuur. - Rule based: het toepassen van een algemeen getrainde regel zoals bijvoorbeeld een voorgeschreven noodprocedure bij een motorstoring. - Knowledge based: beslissen op basis van kennis en ervaringen bij nieuwe , onbekende situaties waar geen vaste regels of procedures voor gelden en die een beroep doen op het probleemoplossend vermogen. Ervaring en onderzoek binnen de militaire luchtvaart, bevestigen bovenstaand: onder levensbedreigende omstandigheden en onder tijdsdruk, is knowledge based beslissen erg moeilijk. Een wat ingewikkelder noodprocedure (rule based) is ook al lastig geheel correct uit te voeren. De fabrikanten van vliegtuigen proberen ook noodprocedures zo te ontwerpen dat het, door heel vaak te oefenen, op een niveau kan worden uitgevoerd dat dichtbij het skill based niveau komt. Producenten maken hierbij gebruik van checklists die dienen om beslismomenten uit de procedure te halen en waardoor alleen gehandeld hoeft te worden; deze handelingen zijn dan in te slijten. Ook dienen handelingen zo simpel mogelijk te zijn zodat ze uit het hoofd geleerd kunnen worden. Zoals blijkt uit bovenstaand is de traditionele oplossing het oefenen, oefenen en nog eens oefenen van noodsituaties. Doel daarbij is te komen van het rule based niveau naar het skill based of semi-skill based niveau. Na het herkennen moeten de daaropvolgende handelingen automatisch gaan. Herkennen van het probleem en vervolgens het drilmatig afhandelen daarvan kan prima in een vliegsimulator.

45

4646

De wijze waarop gevechtspiloten getraind worden is dus vrij drilmatig; handelingen worden erin ‘gestampt’. De wijze waarop de KLu haar mensen traint is door voornamelijk gebruik te maken van vliegsimulatoren. Hierin worden procedures tot in het oneindige herhaald om handelingen erin te slijpen. Ook de fysieke omstandigheden worden steeds verzwaard om uitputting te genereren. Doel hiervan is om de piloten onder steeds slechtere omstandigheden en grotere vermoeidheid te dwingen de handelingen nog juist uit te voeren en beslissingen te nemen. De manier waarop iemand reageert is daarom behoorlijk situatie afhankelijk: bij een motorstoring op tien kilometer hoogte heeft de piloot meer dan voldoende tijd om de systemen te checken, andere oplossingen te bedenken en zijn creativiteit te gebruiken om het vliegtuig veilig aan de grond te zetten. Heel anders wordt het wanneer het vliegtuig zich op een hoogte van 1000 ft bevindt: er is geen tijd meer om na te denken maar er moet haast instinctmatig gehandeld worden. Samengevat in enkele regels: er zijn twee belangrijke items die menselijk handelen beïnvloeden: de informatieverwerking en de Situational Awareness of SA. Deze twee staan nauw met elkaar in verbinding. De kern van beslissen wordt gevormd door menselijke informatieverwerking. Dat resulteert in SA en tijdens een incident veranderen beiden voortdurend, beïnvloeden zij elkaar en het resultaat is dus dynamisch te noemen. Overigens komt SA op individueel, team en organisatieniveau voor. Door training en ervaring ontwikkelt SA zich; het niveau van SA van een ervaren vlieger is hoger dan van een beginnend vlieger. En ook blijkt dat een ervaren vlieger beter in staat is nieuwe informatie tot zich te nemen en te combineren met reeds aanwezige kennis. Kennelijk proberen de drie eerder genoemde organisaties op diverse manieren het menselijk gedrag tijdens levensbedreigende situaties te beïnvloeden. In de tweede plaats bieden de drie organisaties voldoende mogelijkheden om werkvormen over te nemen die gericht zijn op het beïnvloeden van het operante gedrag. Ten derde lijkt het erop dat de theorie uit paragraaf 2.9 voor een groot deel opgeld doet.

3.4

Toepassing model op andere organisaties

In Hoofdstuk 2 kwam een model naar voren dat inzicht geeft in het handelen in levensbedreigende situaties. Toegepast op de drie andere hulpverleningsorganisaties uit dit hoofdstuk, kunnen de volgende conclusies getrokken worden ten aanzien van het model. Bij de VAG is relatief weinig kennis aanwezig over menselijk gedrag in levensbedreigende situaties; het lijkt erop dat in trainingen geen gebruik van die kennis wordt gemaakt. 46

4747

Des te meer bij de mensen van de BSB: men is bewust bezig in het gedeelte van het operante gedrag te blijven en hanteert hiervoor diverse trainingsmethoden. Handelingsvaardigheden worden tot in den treure beoefend, kennis wordt bijgebracht en steeds weer herhaald; specifiek doel van de BSB hierbij is dat het team altijd goed kan blijven functioneren. Enerzijds gebruikt de organisatie ook de werking en de fysiologie van de hersenen door schiethoudingen aan te leren of te ontwikkelen die dichtbij de fysiologische reactie op gevaar staan. Anderzijds oefenen BSB-mensen ook het operante gedrag door iedereen mee te laten denken over de gevechtssituatie. Binnen het model is komt dat het dichtst bij de Recognition Primed Decision Making. Tenslotte Defensie, de organisatie waarbinnen onderzoekers het langst bezig zijn met onderzoek naar stressgedrag onder levensbedreigende omstandigheden. De manier van oefenen staat volledig in het teken van het voorkomen van een Triple F situatie: door bepaalde situaties steeds te herhalen en daarmee de SA te vergroten, proberen trainers het operante gedrag als het ware op te rekken. Men beseft dat een ‘fight,-, flight- of freeze’ niet te voorkomen is en zet daarmee ook in op simplificering van hulpsystemen, technische ondersteuning of eenvoudige procedures. Dit helpt de vlieger opnieuw om te focussen op de belangrijkste zaken en te voorkomen dat instinctief gedrag de overhand krijgt. De situaties waarin een gevechtsvlieger terechtkomt, lijkt meer gestandaardiseerd te zijn dan situaties waarin de brandweer moet optreden.

47

4848

Hoofdstuk 4 Analyse cases Hoofdstuk 1 begon met twee cases: het incident bij De Punt en The Mann Gulch Disaster. In dit hoofdstuk vindt de nadere analyse plaats op de beslissingen die daar genomen zijn. Een tweede deel van het hoofdstuk gaat in op de vraag welke lessen er uit die incidenten zijn te leren.

4.1

De Punt

4.1.1 Conclusies onderzoeksteam

Helsloot , Oomes en Weewer (Eindrapport Evaluatie van de Brand in De Punt op 9 mei 2008, p 64-67, 2009) geven op basis van enkele theorieën in de Bijlage van Deelonderzoek 1 zaken weer zoals die van toepassing waren op de situatie in 2008. Een deel van de theorieën is hierboven al eerder vermeld en zal niet verder worden uitgewerkt. Opmerkelijk is verder dat voor het eerst in dergelijke onderzoeksrapporten iets gemeld wordt over besluitvormingsmechanismen. De onderzoekers doen geen uitspraak over de mogelijke brandoorzaak; dat laten zij over aan het Openbaar Ministerie dat aangeeft dat een kortsluiting in de meterkast de oorzaak is. Verder spelen veel brandbare materialen een rol en de verbinding via kabelgoten naar de bovengelegen opslagzolder. Het lijkt waarschijnlijk dat de sandwichpanelen en de PUR-schuimlaag aan het plafond van de loods, gezorgd hebben voor een sterke rookontwikkeling in de loods. De wind die recht op de voorkant van de loods stond zorgde ervoor dat de rook niet te zien was en de hete gassen zich tegen het plafond konden opstapelen. Dit heeft uiteindelijk geleid tot de explosieve verbranding van de rookgassen. Dit heeft op haar beurt weer gevolg voor het in brand raken van de opgeslagen boten en caravans. Dit resulteerde in een brand die niet meer beheersbaar was.

4.1.2 Nemen van beslissingen

Voor een deel worden beslissingen genomen op basis van automatismen. In beginsel is dit een goed gegeven maar het heeft een zeker risico in zich. Ook tijdens het incident op 9 mei is dit verschijnsel op twee momenten te zien: A. ‘op grond van deze waarneming (veel bruine-gele rook) maakt de bevelvoerder er meteen in hetzelfde gesprek ‘middelbrand’ van … bovenwinds voor de loods lijkt de situatie heel anders: recht voor de grote loods staande is door de enorme openstaande overheaddeur geen rook te zien …’ De opschaling lijkt niet nodig te zijn.

48

4949

B. ‘staande voor de openstaande deur kon de bemanning niet anders doen dan handelen op basis van de details die ze op dat moment zagen. De grote lijn waarin de grote hoeveelheid merkwaardig gekleurde rook paste die slechts enkele minuten eerder aan de achterkant hadden waargenomen kregen zij niet te pakken’ (Helsloot,

p45-46, 2009) In het rapport (Helsloot, p64-67, 2009) wordt ook gesproken van de confirmatiebias: een mens zoekt in nieuwe ervaringen, informatie of feiten naar díe informatie die al past in het eerder gevormde beeld. Informatie die haaks op eerdere informatie staat wordt genegeerd. Er worden vijf verschillende vormen van confirmatie-bias gevonden in het incident in De Punt: 1. primacy-effect; de informatie die het eerst wordt waargenomen krijgt de meeste aandacht in de besluitvorming. Tijdens het aanrijden werd als eerste gemeld dat het ging om een woningbrand, later om een brand in een meterkast. Beiden gebeurtenissen die redelijk beheersbaar lijken te zijn. 2. selectief zoeken; de meeste aandacht gaat uit naar de zaken die een mens al weet. Er werd dus onderling wel gecommuniceerd over de aanwezigheid van gasflessen in het pand maar er werd geconcludeerd, op basis van plaatselijke bekendheid, dat die geen gevaar vormden. Vervolgens is er niet actief gezocht naar andere gevaren zoals de hete rookgassen tegen het plafond. Verder wist de eenheid ook al de plek van de meterkast in het gebouw. 3. aandachtsvernauwing; een ander woord is verkokering, wat leidt tot versmalling van de attentie tot een beperkt gebied. Het zicht op het einde van de tunnel van De Punt gaf slechts beeld op de achterkant van de loods, waar de meterkast zich bevond. Daardoor is het beeld in de beginfase nooit volledig opgebouwd. De eerste Tankautospuit heeft onvoldoende uitgevraagd en onvoldoende het plaatje compleet gemaakt; de brandweerlieden waren gefocust op de achterzijde en gingen direct naar binnen. De mededeling over een brand in de meterkast van de Regionale Alarmcentrale zal zeker aan die focus hebben bijgedragen. 4. truth bias; van een eenmaal ontstaan beeld is het lastig afscheid te nemen. Door voorkennis en het (beperkte) beeld dat men had, daarbij ook de verkokering in ogenschouw nemend, wordt er niet bewust gezocht naar nieuwe informatie of wordt informatie genegeerd om al vaststaande aannames te behouden. 5. groupthink; bij groepsdenken is nauwelijks sprake van kritische blikken naar elkaar of elkaar aanspreken; dit komt vooral door een groep met een sterke leider (vanuit de persoonlijkheid of vanuit de functie). De groep zal het plan of de ideeën van de leider nooit ter discussie stellen , juist omdat hij die functie heeft en de baas is. Omgekeerd zal de leider denken dat zijn mensen de mogelijkheid hebben gehad hun inbreng te doen maar er kwam geen reactie dus heeft de leider het gelijk aan zijn kant. De bevelvoerder schaalt op naar Middelbrand, de TAS rijdt naar de zuidzijde van het gebouw en de aanvals- en waterploeg gaan, na opdracht, het pand binnen. Niemand van de mannen corrigeert de beslissing. 49

5050

Een ander voorbeeld is het vliegtuigongeval op Tenerife in 1977. De gezagvoerder werd niet tegengesproken door de andere bemanningsleden op het moment dat hij wilde opstijgen; ondanks meerdere aanwijzingen waaronder die van de verkeerstoren en de co-piloot.

4.1.3 Conclusies op basis van model

Conclusie op basis van het gepresenteerde model, uit paragraaf 2.9 op bladzijde 34, is dat de brandweermensen uit Tynaarlo vanuit het operante gedrag in het gebied van het instinctief gedrag kwamen. Het lijkt erop dat zij in de apathische fase zaten, hoewel dat niet als zodanig te herkennen is. Wanneer gekozen was om verder te kijken naar de rookontwikkeling en dat beeld had vastgehouden, was het waarschijnlijk minder slecht afgelopen voor de betrokkenen. Die ‘apathische’ houding is slecht trainbaar zo blijkt uit de literatuur maar kan gesteld worden dat de mensen juist te weinig stress ervoeren? En dat zij daardoor in een fase van een soort apathie, ontkenning of onderschatting terecht zijn gekomen? Het model op deze case toegepast: wanneer de eenheid voor de strategie van buitenaanval of een afbrandscenario had gekozen, hadden de mensen veel meer op het niveau van vluchten of vechten gezeten.

4.2

Mann Gulch Disaster

Karl Weick schrijft in zijn beroemde werk The Collapse of Sensemaking in Organisations – The Mann Gulch Disaster over de mogelijke oorzaken van de ramp in 1949 en hij trekt conclusies voor (tijdelijke) organisaties. In paragraaf 1.7 staan de conclusies vermeld die vanuit het initiële onderzoek gedaan zijn: het ging met name om een gebrek aan ‘kennen van elkaar’ als deelnemers van het smoke-jump-team.

4.2.1 Sensemaking

Sensemaking houdt in dat betekenis gegeven wordt aan dingen of gebeurtenissen. Een andere vertaling is inhoud geven aan iets. ‘The basic idea of sensemaking is that reality is an ongoing accomplishment that emerges from efforts to create order and make retrospective sense of what occurs. ‘ Vrij vertaald zien wat er gebeurt en dat in een bepaald perspectief zetten met als doel het beheersbaar houden en structuur aanbrengen. Hij noemt een aantal gebeurtenissen waardoor in het Mann Gulch incident langzaam maar zeker het inhoud geven op losse schroeven kwam te staan. Tijdens het aanvliegen dacht de crew te maken te hebben met een uit-en-thuis bosbrand.

50

5151

1. er komt een groeiend gevoel van onbehagen als blijkt dat de brand zich niet gedraagt als verwacht. 2. twee man van de crew waaronder de leider gaan rustig eten: de rest trekt op basis hiervan de conclusie dat het allemaal wel meevalt 3. de crew weet niet wie de leiding heeft 4. ondanks dat de vlammen op de zuidzijde erg groot zijn en intense hitte uitstralen, neemt een crewlid foto’s waaruit de rest concludeert dat het wel meevalt. 5. de crew weet dat ze de vluchtroute naar de rivier volgen maar worden verzocht door de leider tegengesteld de berg op gaan (niet vluchten!). De leider is waarschijnlijk de enige die doorheeft dat de brand de noordhelling opkomt. 6. toen het vuur hen inhaalde, was de opdracht om het gereedschap te laten vallen. Als brandweermensen dat doen, zijn ze dan nog vaklui? 7. de leider steekt een gedeelte van de vluchtroute in brand. Daarbij roept hij: ’volg mij’ zonder daar verder betekenis aan te geven. Het is goed de omstandigheden daarbij in ogenschouw te nemen: een sterke wind, hoge temperaturen, lawaai van vuur rondom de crew, dichte rook, slecht begaanbaar terrein, de mannen zijn voor het eerst in die samenstelling bij elkaar, de leider presenteert zich niet als zodanig.

4.2.2 Rolverdeling

Een tweede oorzaak van de ramp in The Mann Gulch is gelegen in de rolverdeling: De leider geeft de leiding over aan de tweede man met de opdracht de crew mee te nemen naar de noordhelling en dan richting de rivier te gaan. Gevolg was dat de onderlinge afstanden groter werden dan normaal; met alle gevolgen van dien zoals een slechtere verstaanbaarheid. Bovendien werd de leiding overgedragen aan een persoon die eigenlijk incapabel was voor deze rol. De tweede man was meer gericht op orders in ontvangst nemen dan ze zelf te verzinnen. Tenslotte werd de reden voor het aanwezig zijn als brandweermensen als het ware geschrapt met de opdracht hun gereedschap weg te gooien. Daarbovenop stak de leider een stuk gras in brand dat op de vluchtroute lag. Daarmee gaf hij impliciet aan voor de rest van de crew: ieder voor zich. Er was geen ruimte meer voor begrip, emoties of ander intermenselijk contact. Op dat moment slaat de paniek volkomen toe en desintegreert de crew volkomen. Er zijn drie overlevenden. De leider en een tweetal dat samen blijft werken en op die manier de paniek de baas blijft. De leider denkt op dat moment nog steeds dat er een groep is en vertrouwt er nog steeds op dat iedereen hem volgt.

51

5252

4.2.3 Desintegratie

De uiteindelijke consequentie van de desintegratie is dat de individuele groepsleden banger worden, in paniek raken, stoppen met denken, alleen voor eigen behoud gaan en verliezen het contact met anderen die hen hadden kunnen helpen te ontsnappen. In andere woorden de mannen werden gedwongen in een status van vluchten: ‘As these relationships disappeared, individuals reverted to primitive tendencies of flight.’ (Weick p10, 1993) Weick trekt de lijn door naar organisaties en stelt dat met een paar simpele veranderingen iedere organisatie dezelfde problemen ervaart als de crew van The Mann Gulch en daarmee gedoemd is ten onder te gaan. Concreet noemt hij: zet mensen in rollen waar ze eigenlijk niet horen, laat enkele rollen binnen de organisatie oningevuld, geef onduidelijke opdrachten, stel de structuur en het rollenpatroon ter discussie en het is niet de vraag of maar wanneer de organisatie in elkaar valt. Het is nog niet helemaal duidelijk wat de oorzaak is van de desintegratie. Weick geeft ook geen antwoord op de vraag of de paniek desintegratie veroorzaakt of dat vanuit de desintegratie de blinde paniek toesloeg bij alle teamleden.

4.2.4 Oplossingen

De oplossing op organisatieniveau voor het voorkomen van paniek en volkomen desintegratie is volgens Weick veerkracht. Veerkracht is op vier manieren te bereiken: A. improvisatie en bricolage (letterlijke vertaling is knutselen): de oplossing die de leider bedacht om alvast een vuur te maken en daarmee een vluchtmogelijkheid te creëren, is een prima voorbeeld. Een kenmerk is dat iemand buiten de kaders kan denken. Tevens vereist improvisatie wel vakkennis: in dit geval kennis over de branddriehoek en kennis over de basisprincipes van bosbrandbestrijding. De leider had deze kennis en gebruikte deze ook. Juist door alles niet strak te organiseren, hou je mensen scherp om zelf na te blijven denken en voorkom je stressreacties. B. Virtuele rolverdeling: ieder lid van de groep is zich voortdurend bewust van zijn rol en de rollen van anderen. Op moment dat de rollen veranderen of wegvallen, is ieder individu in staat rollen van anderen over te nemen, zelf activiteiten te ontplooien en oplossingen te zoeken. Sterker nog: zal in staat zijn op voorhand mee te denken in oplossingsrichtingen. C. Ervaring: is belangrijk mits het bewustzijn binnen een organisatie bestaat dat meer kennis ook direct het ontbreken van kennis inhoudt. Een organisatie loopt gevaar op veerkracht op het moment dat er te voorzichtig of te veel zelfvertrouwen is. Beiden beperken het zicht op mogelijkheden.

52

5353

D. Respect: tussen individuen, dit bevordert de synthese in normale situaties en zeker binnen crisissituaties. Vertrouwen, eerlijkheid en zelfrespect zijn hierbij de kernwaarden. Samengevat komt het neer op het hebben van een maatje, een partner. Dit levert om te overleven meerdere voordelen op: je acteert in een sociaal verband, je kunt de ideeën van een ander gebruiken, met een ander ben je beter opgewassen tegen andere meningen en je beschikt over meer kennis. In andere woorden: twee weten meer dan een, samen sterk, 1+1=3 . Naast de menselijke en sociale eigenschappen zegt Weick ook iets over de structuur waarin veerkracht het best tot zijn recht komt. - wat een structuur bepaalt is de groepsgrootte of andersom. Het lijkt van belang maar is dat niet, stelt Weick. Communicatie tussen leden van de groep is van levensbelang als het aankomt op vertrouwen en respect. The Mann Gulch is een voorbeeld van niet of nauwelijks communiceren over plannen, wijzigingen, bedoelingen, etc. met de bekende gevolgen van dien. - De letterlijke structuur kan worden opgevat en gedefinieerd als de drager van de structuur. In sociologische zin zijn dat de onderlinge afspraken, rolverdeling, procedures, etc. Structuur kan je ook beschouwen als gedeelde zingeving of gezamenlijk doel wat een groep voor ogen heeft. Als dat doel langzaamaan wegvalt of individuen uit de groep weten niet meer wat het doel is, moet dat een signaal zijn om weer te gaan werken aan de formele en informele banden. Dat bevordert de onderlinge samenhang en het gemeenschappelijke doel. The Mann Gulch leert dat het doel verdween. - De onderlinge cohesie in een groep is van groot belang. The Mann Gulch groep was niet van te voren bij elkaar geweest maar bestond uit een groep losse individuen die toevalligerwijs samen een klus klaarden. Wanneer de onderlinge band er is, is er ook een emotionele nauwe band die er in panieksituaties voor kan zorgen dat groepsleden elkaar in de gaten houden. - Een structuur vergt een bepaalde rolverdeling waarin er in ieder geval een leider moet zijn. Die dwingt vooral respect af en boekt goede resultaten als hij vooraf vier zaken met zijn team doorneemt: de taak waar de groep voor staat, de grenzen waarbinnen geopereerd kan worden, de regels die gelden en tenslotte de normen en waarden. Daarbij krijgt ieder evenveel aandacht. Dit is opnieuw gericht op het team.

4.2.5 Conclusies op basis van model

Conclusie op basis van het gepresenteerde model, uit paragraaf 2.9 op bladzijde 34, is dat een deel van de smoke-jumpers in het gebied van instinctief gedrag kwamen. In het incident zit een omslagpunt: op het moment van landen, een gezamenlijk plan maken en onder leiding van de voorman richting de Missourri-rivier gaan tot het moment van de overslag van de vlammen naar de noordhelling van The Mann Gulch.

53

5454

In eerste instantie zit men in operant gedrag: de mannen zijn betrokken, kijken wat er gebeurt en vertonen aangeleerd gedrag. In tweede instantie slaat de blinde paniek toe en komt men in de status van instinctief gedrag: ieder voor zich en op de vlucht slaan of gaan vechten voor lijfsbehoud. Daarmee zitten zij ook in instinctief gedrag maar in tegenstelling tot de mensen in De Punt juist aan de andere kant van de lijn operant-instinctief gedrag. Namelijk in het bovenste gebied van het model.

54

5555

Hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen In dit laatste hoofdstuk worden de vragen uit paragraaf 1.9 beantwoord en kort teruggegrepen op het functioneren van de hersenen en de gevolgen van de conclusies voor de wijze van oefenen. 5.1

Centrale vraag en deelvragen

In Hoofdstuk 1 werd de centrale vraag gesteld: -‘gegeven natuurlijke menselijke reacties, zijn levensbedreigende situaties te beïnvloeden en daarmee te oefenen voor het individu?’conclusie is dat een levensbedreigende situatie in enige mate te beoefenen is. Verder werd een aantal deelvragen gesteld: - hoe de menselijke hersenen werken en welke processen zich daar afspelen; - welke fysiologische en anatomische processen daarbij een rol spelen - hoe een mens leert en reageert hoe een mens beslist en volgens welke modellen hij dat doet - welke fysische aspecten invloed op beslissingen hebben - welke best-practices er al ontwikkeld zijn binnen andere hulpverleningsorganisaties De menselijke hersenen zijn opgebouwd uit drie verschillende lagen die eigen systemen aansturen, menselijke instincten zijn opgeslagen in het oudste deel. De hersenen maken gebruik van zenuwbanen die zichzelf gedurende het hele leven blijven ontwikkelen op basis van prikkels uit de omgeving. Door veelvuldig te herhalen en te oefenen leert de mens. Op basis van het lange termijngeheugen kan de mens handelingen uitvoeren en beschikt hij over kennis. Het korte termijngeheugen wordt vooral gebruikt om tijdelijk informatie op te slaan. De primaire reactie op een levensbedreigende situatie is freeze, fight of flight; in een noodsituatie wordt op veelal op basis van intuïtie beslissingen genomen; sterker nog er wordt door het lichaam besloten. Afhankelijk van de beschikbare tijd (en daarmee is de situatie ook minder levensbedreigend) kan er ook analytisch besloten worden. Een ander aspect is het nemen van beslissingen op basis van zogenaamde patroonherkenning, Recognition Primed Decision Making. Andere hulpverleningsorganisaties sluiten zoveel mogelijk aan bij het natuurlijk gedrag van de mens als het gaat om oefenen van levensbedreigende situaties. Voorbeelden zijn de schietinstructies en het trainen van jachtvlieggers. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het beoefenen van handelingsvaardigheden, wat veel drilmatiger gebeurt. Gaat het om kennisvermeerdering dan wordt veel meer geprobeerd naar een ‘skill- of rule based niveau’ te komen middels trainingen.

55

5656

5.2

Fysiologie, anatomie en functioneren van hersenen

Uit de fysiologie, anatomie en het functioneren van hersenen blijkt dat de beïnvloeding van stresshormonen en het aanmaken van bijvoorbeeld adrenaline door de bijnierschors alleen wordt aangestuurd door het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel. Kortom dit is een autonoom proces en lijkt daarmee niet beïnvloedbaar. Het is echter tot op zekere hoogte het beïnvloedbaar zij het marginaal; bij de mens is de mate van beïnvloeding groter dan bij primitievere diersoorten. Vooral omdat er verbindingen bestaan bij de mens tussen de drie hersensystemen en zij elkaar onderling beïnvloeden, kan er enigermate beïnvloed worden. De fysiologie van de hersenen en onderzoek geven in de tweede plaats aan dat hersenen zich steeds kunnen blijven ontwikkelen zowel in omvang als vermogen. Hersenen ontwikkelen zich in gebieden waar veel aandacht naar uitgaat. Andere gebieden die minder aandacht krijgen ontwikkelen zich minder sterk en worden ingezet voor zaken waar veel aandacht naar uitgaat. Ook het bevorderen van het ontstaan van functionele netwerken in de hersenen, levert voordeel op bij het uitoefenen van een taak. Door vaak te oefenen wordt ook het werkgeheugen of korte termijngeheugen getraind; dit is belangrijk tijdens een stresssituatie omdat dit geheugen het eerst uitvalt. Door veelvuldig aandacht te schenken hieraan en bewust te trainen, zal dit systeem langer bruikbaar zijn in een stresssituatie. In Hoofdstuk 2 is een aantal modellen van beslissen beschreven. Deze vinden erg veel aansluiting bij de anatomie en fysiologie en het functioneren van de hersenen. De modellen die uitgaan van een sterke analyse van een probleem bieden vooral voordeel in oefensituaties en maar tijdens incidenten zal vooral vertrouwd moet worden op de primaire reacties die vooral gericht zijn op lijfsbehoud. In een trainingsituatie heeft een mens namelijk voldoende tijd om uitgebreid te analyseren, voors en tegens af te wegen, op beslissingen terug te komen, alternatieven af te wegen, etc. Dit zou in een opleidingssituatie prima voldoen om de hoeveelheid ervaring te vergroten en procedures in te slijpen. Deelconclusie die gedurende onderzoek naar voren kwam: waarom oefenen en beoordelen we bevelvoerders en OvD’en nog op Beeld- Oordeels- en Besluitvorming wanneer we weten dat het in stresssituaties neerkomt op ervaring in het meemaken van situaties in oefeningen en realiteit. Of zoals Klein het omschrijft: ‘The prescriptive decision strategies are of limited relevance in most operational settings’ (Flin, p183, 1996) Wanneer het gaat om (ervaren) beroepsbeoefenaars, zal je hen onder grote druk moeten brengen om in de oefensituatie zo dicht mogelijk bij de primaire reacties te komen. Dit wetende kunnen ook vraagtekens gezet worden bij de grote nadruk die ligt op het netcentrisch werken en de informatievoorziening tijdens incidenten. Vooral de fysiologie en werking van de hersenen geven aan dat in een stresssituatie met name 56

5757

vanuit de intuïtie beslissingen genomen worden en niet op basis van grote hoeveelheden beschikbare informatie. Bovendien valt de mens terug op zijn lang(er)e termijngeheugen; het korte termijnof werkgeheugen valt het eerst uit. Terwijl informatiemanagement en netcentrisch werken in dit gebied opereren. In paragraaf 2.4 spreekt Hans van de Sande over de mate van angst die voor ieder mens verschillend is. Het lijkt er op dat het incident in De Punt zich kenmerkt door een geringe mate van angst. Immers gaat de eenheid zonder enige twijfel een pand binnen. Niet in de laatste plaats omdat er weinig signalen zijn die angst zouden bevorderen. In simpele bewoordingen: was hier sprake van onderschatting? Bij The Mann Gulch Disaster is juist sprake van een grote mate van angst: in radeloze paniek kiest iedere smoke-jumper voor zijn eigen hachje, de mannen vluchten alle kanten op en zijn niet meer in staat om de juiste oplossingen te vinden. In paragraaf 2.9 kwamen nieuwe inzichten naar voren die een combinatie maken van fysiologische, anatomische en gedragsmatige aspecten. In combinatie met een aantal theorieën, leverde dat het volgende model op voor handelen in levensbedreigende situaties:

Handelen: fight, flight (2.5)

Instinctief gedrag (2.2)

Situational Awareness (2.7) Naturalistic Decision Making

Operant gedrag (2.2)

Recognition Primed Decision Making (2.8)

Apathie: freeze (2.5)

Anatomie en fysiologie hersenen (2.1)

Leren van kennis / vaardigheden (2.3)

Instinctief gedrag (2.2)

57

5858

Eerder werd in Hoofdstuk 2 al opgemerkt: The Mann Gulch Disaster kenmerkt zich door de stressreactie van fight en flight. Het incident in De Punt lijkt sterk op een apathische reactie; dat verklaart ook de reactie van de brandweerlieden die buiten bleven. Vol ongeloof keek men naar de zeer plotselinge en totaal niet verwachte rookexplosie. Andere brandweermensen bleven ook tegen het gebouw aan staan spuiten terwijl binnen drie collega’s vermist waren. Het is waarschijnlijk op basis van de fysiologische en anatomische kenmerken dat stressreacties zoals in The Mann Gulch moeilijker te beïnvloeden zijn door oefeningen dan apathische reacties. Wetende dat de primaire reacties van menselijk gedrag fight, flight en freeze in levensbedreigende situaties slechts marginaal te beïnvloeden zijn, is het zaak het gedeelte van Situational Awareness te vergroten. Het meemaken van daadwerkelijke inzetten is niet ieder individu gegeven. Daardoor ligt de focus vooral aan de voorkant: het voorbereiden op incidenten en levensbedreigende situaties. Bovenstaand bepaalt daarmee de conclusies die getrokken worden voor de wijze van oefenen.

5.3

Wijze van oefenen

Vanuit de benchmark bij de VAG, BSB en de Academy of Defence in Hoofdstuk 3 zijn lessen te leren voor de brandweer. Hieronder is voor het oefenen binnen de brandweer een aantal aanbevelingen gedaan, deels gebaseerd op bevindingen binnen de genoemde groepen. Doel van de aanbevelingen is om de tijd die beschikbaar is efficiënter en effectiever te gebruiken. Ook zal op den duur de wijze van optreden bij incidenten veranderen: door vergroting van leerervaringen en meer ‘bagage in de rugzak’, zal een bewustzijnsverandering plaatsvinden. Een kanttekening moet wel worden gemaakt die betrekking heeft op de wijze waarop professionele diensten als een BSB en jachtvliegers georganiseerd zijn. Dit zijn professionele diensten die veel tijd en aandacht besteden aan oefenen en het voorbereiden op levensbedreigende situaties. Zij huldigen het principe ‘train as you fight’. Overigens is dit bij de politie minder waarneembaar dan binnen Defensie. De gemiddelde brandweervrijwilligersorganisatie oefent een avond per week en heeft vaak onvoldoende professionele ondersteuning voor de begeleiding van oefeningen. Naast de hieronder genoemde aanbevelingen zal ook nadrukkelijk gekeken moeten worden welke organisatievorm hier het meest geschikt voor is, hoeveel tijd nodig is en welke middelen daarbij horen. Een punt om nog nader te onderzoeken.

58

5959

Het verdient aanbeveling om de werkelijkheid zo dicht mogelijk te benaderen tijdens oefeningen. Voorbeelden van hoe dit kan: het oefenen op ongebruikelijke tijden en onverwachte momenten, toepassen van geluidseffecten en overweldigend beeldmateriaal; het organiseren van vermoeidheid zodat dichter op de primaire processen gezeten wordt, het voorkomen van ‘doen-alsof’ in oefeningen en het toepassen van Virtual Reality. Werkvormen die binnen Defensie aan de orde van de dag zijn. De ervaring van dergelijke oefeningen en de bewustwording dat een mens gaat verkokeren en stressfactoren ontwikkelt, geven een positief effect aan voorbereiding op en uitvoering van de taak. Het geeft dan in de praktijk de mogelijkheid om uit het incident te stappen door een snellere herkenning van stressgedrag. Dit vraagt nader onderzoek tijdens oefeningen en daadwerkelijke incidenten. Doel en resultaat van deze wijze van oefenen is vooral om bewust te worden van het feit dat het een mens kan overkomen en stressgedrag te herkennen. Zoals reeds gezegd: helemaal voorkomen van stressgedrag is niet mogelijk door het autonome proces dat zich afspeelt in de hersenen. Ook kan het ervaren van bedreigingen in een oefensituatie helpen de mate van angst naar beneden te brengen: vanuit gewenning zal de angstbeleving worden verminderd. Een andere manier van oefenen die veel vergt van het voorstellingsvermogen, is zogenaamde mentale oefenen: het geeft hetzelfde resultaat en kan dus prima worden gebruikt: het bespreken van cases met collegae, erover nadenken, aandacht geven aan verhoogt het leren ondanks dat je het niet zelf actief doet. Mentale oefening maakt deel ook uit van het Herkennings Georienteeerde Beslissingsmodel (HGB) van G.Klein. Dit model geeft ook eens te meer aan het belang van het meemaken van veel situaties. Dat komt voor de brandweer neer op veel oefenen. Dat leidt tot het vergroten van het aantal beschikbare patronen en tevens tot ervaring op het testen van de mentale modellen. Dit wetende kan de conclusie getrokken worden om het aantal piketfunctionarissen drastisch te verminderen. Op die manier bouw je met een kleine groep veel kennis en ervaring op. Het heeft als nadeel dat het afbreukrisico groter wordt doordat minder mensen alles weten en veel ervaring hebben. Er moet wel worden opgemerkt dat er verschil is tussen handelingsvaardigheden en kennisvermeerdering bij oefenen. Handelingsvaardigheden moeten meer drill-based geoefend worden, meer dan nu het geval is bij de brandweer. Verhoging van kennisniveau en trainen van procedures kan eveneens drilmatig gedaan worden. Hiermee zijn goede ervaringen opgedaan binnen de ambulancedienst met bijvoorbeeld de ABCDE-methode bij de behandeling van een patiënt: als je er niet uitkomt of je loopt vast, ga je weer terug naar het begin en start je de procedure weer opnieuw. De vraag is wel of dit ook in levensbedreigende situaties toegepast kan worden.

59

6060

Verder geldt voor handelingsvaardigheden dat het beste resultaat geleverd wordt wanneer er langdurig geconcentreerd een handeling beoefend wordt. In de derde plaats geldt dat handelingsvaardigheden zo dicht mogelijk moeten worden uitgevoerd bij de natuurlijke houdingen in stressreacties. In de vierde plaats kan er geoefend worden door de tijdsdruk steeds meer op te voeren voor handelingsvaardigheden. Een deelnemer krijgt steeds minder tijd de handeling te verrichten maar moet nog steeds de juiste dingen doen in de juiste volgorde. Tenslotte kan de tijdsdruk nog uitgebreid worden met een ‘profcheck’ die een keer per twee jaar uitgevoerd moet worden. Voor kennisvermeerdering geldt dat latente fouten, die vooral knowlegde-based zijn, naar rule- of skill-based niveau gebracht worden. Professor Ericsson is vrij helder in hetgeen noodzakelijk is: gerichte training bestaat uit de juiste combinatie van zintuiglijke prikkeling, beweging, cognitie en emotie. Voorafgegaan door een doel, kan gekeken worden naar wat beheerst wordt en wat nog niet. Dat bepaalt de werkvorm en de aandachtsgebieden die ontwikkeld moeten worden. In zijn algemeenheid geldt dat bij het waarnemen en geven van feedback in oefensituaties het benadrukken van positief gedrag sterker werkt dan het straffen van negatief gedrag.

5.4

Resultaten teams en conclusie

Dit onderzoek is vooral gericht op de trainbaarheid van het individu. Het zou te gemakkelijk zijn, met de gevonden resultaten die van invloed zijn op het functioneren van teams, dit hier te laten liggen. Hier kunnen ook lessen uit geleerd worden; dat heeft dan op zichzelf weer invloed op de resultaten van crisisteams die in de toekomst nieuwe incidenten met elkaar gaan bestrijden. Met name paragraaf 4.1.2 gaat over het teamfunctioneren van de brandweereenheid in De Punt. Samengevat: aspecten die in zijn algemeenheid een rol spelen bij teamoptreden in crisissituaties: selectief zoeken met als resultaat dat aannames worden gedaan en in dit specifieke geval ten aanzien van de eigen veiligheid; door de ‘truth bias’ wordt niet actief gezocht of elkaar bevraagd naar nieuwe informatie of wordt informatie genegeerd om al vaststaande aannames te behouden; en natuurlijk ‘groupthink’, het fenomeen waarbij binnen een team met een sterke leider geen enkel teamlid de leider aanspreekt of kritisch durft te zijn. The Mann Gulch Disaster is een voorbeeld van complete desintegratie in de groep waarvan in hoofdstuk 4 de resultaten van het onderzoek beschreven zijn. Samengevat van algemene conclusies: door een aantal factoren zoals het elkaar kennen en een duidelijke leider aanstellen, wordt het risico kleiner dat een groep niet

60

6161

meer goed functioneert ten tijde van een ramp. Ook de conclusie van Helsloot over De Punt lijkt die kant op te wijzen.

Conclusie van dit onderzoek is als volgt: Primaire reacties zijn beperkt trainbaar, onder meer door: - het vergroten van bewustwording; - het meemaken van incidenten; - het veelvuldig oefenen onder zo realistisch mogelijke omstandigheden. Het zou een prima onderwerp zijn om verdere empirische studie op te doen. Er valt dan te denken aan veldstudies tijdens incidenten of tijdens realistische oefeningen. De focus moet liggen op individueel niveau omdat een team altijd bestaat uit meerdere individuen die allemaal invloed hebben op het teamresultaat. In andere woorden: de ketting is zo sterk als de zwakste schakel. Tot op heden is een dergelijk onderzoek binnen de brandweer nog niet gedaan. Tenslotte is het nieuwe model uit paragraaf 2.9 voldoende valide gebleken vanuit de vergelijking met ander hulpverleningsorganisaties. Ook biedt dit model meerwaarde bij het doordenken en ontwikkelen van manieren van oefenen binnen de brandweer in de toekomst. Maar ook in toetsing en verdere ontwikkeling van de huidige werkvormen.

61

6262

62

6363

Geraadpleegde literatuur Boer, P.C., Big Picture Decision Making Model, KMA Research Paper 98-45, Breda, 1998 Bracha, H.S. e.a., Does “Fight or Flight” Need Updating?, in Psychosomatics 45-5, September- October 2004 Burrough, W., Research, Police and Security News, November Issue, 1997 Ericsson, K.A., The Influence of Experience and Delibarate Practice on the Development of Superior Expert Performance, 2006 Flin, R., Sitting in the hot seat, Hoofdstuk 1, 5 , 6 en 7, Chicester, 1996 Helsloot, I., Oomes, E., Weewer, R., Eindrapport Evaluatie van de brand in De Punt op 9 mei 2008, 15 april 2009 Helsloot, I., Oomes, E., Weewer, R., Verkennend onderzoek Brand met dodelijke afloop in De Punt, 18 juni 2008 Klein, G., Intuitie in het werk, 1e druk 2003 Mann Gulch Remembered, 50th Anniversary, 1999 Rasmussen, J., New Technology and human error, Suffolk, 1987 Reason, J., Human Error, 18e druk, Cambridge, 2007 Sitskoorn, M. Het maakbare brein, 21e druk, Amsterdam, 2008 Vroon, P.,

63

6464 Tranen van de krokodil, over de snelle evolutie van onze hersenen, 14e druk, Amsterdam, 2006

Weick, K.E., The Collapse of Sensemaking in Organizations, The Mann Gulch Disaster, Adminstrative Quarterly, Vol. 38, pp 628-652, 1993

64

6565

Geraadpleegde websites http://www.officer.com, Fight, Flight or Freeze, Understanding and training within the sympathetic nervous system, juli 2009 http://www.realfighting.com/content.php?id=143, juli 2009 http://www.brainconnection.com, juli 2009

65

6666

Geïnterviewde personen •

Barry Beijl, vakdocent Integrale Beroepsvaardigheid Training en Vaardigheden Aanhouding Groep, regiopolitie IJsselland, Zwolle, voorjaar 2009

•

Pieter van der Haak, directeur P&A Coaching, Enschede, najaar 2008

•

Rene van Houtert, luitenant kolonel Koninklijke Luchtmacht, Vakgroep Human Factors, Academy of Defense, Breda, voorjaar 2009

•

Hans van de Sande, emeritus hoogleraar psychologie Rijksuniversiteit Groningen, voorjaar 2009

•

Willem, Brigade Specialistische Bijstand, Soesterberg, voorjaar 2009

66

6767

Verloop van brand in De Punt - 1

67

6868

Verloop van brand in De Punt - 2

68

Colofon A Triple F – Fight, Flight, Freeze Onderzoek naar de trainbaarheid van primaire reacties. Scriptie MCDm – 11 Gerbrand Jonker, Zwolle December 2009