DENTAL TRIBUNE Asia Pacific Edition Trends & Applications 11. Dr David G. Gillam UK. The aim of this review is to

ity requirements described in this guidance. This guidance is intended to support and advance good practice throughout primary care dentistry including that delivered by general dental practices, salaried dental services and where primary care is delivered in acute settings. Definition The document discusses two levels of standards - essential quality requirements and best practice. Within HTM 01-05, the two levels are defined as:

for future improvement. Compliance – Best practice - Best practice refers to the full level of compliance that may be achieved immediately or via a documented improvement from essential quality requirements.

‘This guidance is intended to support and advance good practice throughout primary care dentistry including that delivered by general dental practices, salaried dental services and where primary care is delivered in acute settings.

H

expected as a result of its implementation. Guidance contained within this document will assist dental practices in maintain-

E N BU RI

For the Department of Health, dental practices should be maintaining the essential quality requirements by the end of this year, with a view to incorporating best practice wherever possible, especially when refurbishing or building a practice. Timescales are unclear for adherence to any higher standards as it seems to depend on the framework being used by the individual PCTs. The HTM 01-05 document highlights what the Department of Health considers as progress towards best practice:

NE E I YG

Compliance – Essential quality requirements - This terminology is used within this Health Technical Memorandum to define a level of compliance

T

er/disinfectors, where does a practitioner stand? It is a very confusing environment where there are claims and counter claims about the validity of the evidence used as the basis for the HTM 01-05 guidance. Recent announcements by the British Dental Association as to the level of evidence in the HTM 01-05 and the position of the Department of Health having been that there is sufficient evidence for the recommendations show that there is clear disparity between the government and the profession. DT

Example layout for two decontamination rooms

DTAP1009_10-12_Lavine

Progress towards achieving best practice should include the following: • Install a modern validated washer-disinfector of adequate capacity to remove the need for manual washing. • Improve separation of decontamination processes from other activities and enhance the distinction between clean and dirty workflows. • Provide suitable storage for instruments, which reduces exposure to air and a possible risk of pathogenic contamination. Best practice will include the development of a local quality system focused on safe and orderly storage of instruments. This will ensure that instrument storage is well protected in the appropriate clean room against the possibility of exposure of stored instruments

04.11.2009

16:24 Uhr

DENTAL TRIBUNE

Seite 2

Trends & Applications 11

Asia Pacific Edition

Diagnosis and management of dentine hypersensitivity Dr David G. Gillam UK

ročník 7, č. 2/2011, Březen/Duben Desinfekce a dekontaminace – dental Tribune pohlíží na úkol dekontaminace a kontroly přenosu infekce DTI

strana 12

Use of a washer disinfector is recommended in the HTMo1-05 document

The aim of this review is to update dental professionals on this troublesome clinical condition that is not fully appreciated by many dental practitioners and as such is often under-diagnosed in dental practice.

may suffer various physical or emotional symptoms that can be very upsetting and disturbing to them. For example, they may experience a feeling of despair or helplessness, and frustration of not being able to cope and relying on a dental professional to resolve their problem.2 This in turn may make recording a satisfactory history of the condition difficult and the dental professional will need all his or her skills in obtaining the correct diagnosis, which will lead to a successful conclusion in his or her treatment strategy. In a busy dental practice, this may take time and the dental professional needs to be a good listener, sympathetic and patient in order to elicit the necessary information from the patient. However, it is important to remember that no irreversible treatment procedure should be performed until a definite diagnosis is made; in other words, no diagnosis, no treatment.3

www.dental-tribune.com Diagnosis and

(use of word descriptors such as in the McGill Pain Questionnaire may also be useful) may give the dental professional more information to aid his or her search for the correct diagnosis. A useful question in relation to the severity of the pain is asking the patient to estimate his or her pain on a 0 to 10 vi-

tests, relevant to the oral examination may be taken and these should be able to confirm the clinical diagnosis based on a thorough history. Identification of localised areas of exposed buccal or facial aspects of dentine may be investigated by using an explorer probe and gently drawing it across the

MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096

differential diagnosis Praktické klinické faktory v reendodontické terapii Before considering a treatment strategy for the management of the condition, it is important to note from the published literature that there are a number of individuals who may be at risk from dentine hypersensitivity (DH), for example1 overenthusiastic brushers, periodontally treated patients, bulimics, people with xerostomia, high-acid food/drink consumers, older people exhibiting gingival recession, and people who chew ‘smokeless’ or ‘snuff’ tobacco.

Dr. Richard E. Mounce Dr. Gary Glassman

History-taking, oral examination and diagnosis

It is important to note that diagnosis may not be simple, as there are a number of conditions that may cause similar symptoms, of which the dental professional needs to be aware. These may include conditions such as cracked tooth syndrome, dental caries, reversible and irreversible pulpitis, fractured teeth or restorations, post-operative sensitivity (from restorative, periodontal and bleaching procedures) and atypical facial pain (see also Table 1, page 12). These may well require a prolonged clinical examination using various diagnostic tests (such as vitality: pulp tester, ethyl chloride, ice stick; percussion; and radiographs). A useful tip in diagnosing cracked tooth syndrome, for example, is the use of a diagnostic local infiltration or inferior dental block3 or the use of a tooth sleuth.4 The importance of the definition as suggested by Addy et al.5 and evident from the Canadian consensus document6 is that it provides a very useful clinical description of the condition and suggests the need to exclude other forms of tooth pain or sensitivity.

Diagnóza a zvládnutí hypersenzitivity dentinu Dr. David G. Gillam, Velká Británie

strana 13

No doubt dental professionals may remember various acronyms from Dental School such as ‘LOCATE’ and ‘SOCRATES’ in order to aid them in obtaining sufficient information about the character, site, onset, duration, periodicity and severity of the problem that the patient may have when they come to see the dental professional (the reason for attending). Further questions as to what makes the problem better or worse, as well as asking the patient to describe the pain he or she is experiencing

however should not exclude the dental professional from identifying and relieving any aetiological and predisposing factors in his or her management strategy.

(DTI/Photo Tjerrie Smit)

sual analogue scale (no pain to very severe pain) or simply relate it as a 0 to 10 numerical score. It is important for the dental professional to conduct this part of the diagnostic process in a systematic manner. Once the history-taking has been completed the patient should be examined, in order to diagnose the presenting problem that patient may have. This will include all extra-oral and intra-oral tissues (including palpation) in a thorough and systematic manner. Various investigational aids, such as radiographs and vitality

dentine surface. This procedure may elicit a response from the patient, although it is generally accepted that a blast of cold air from a dental air syringe is more likely to record a response from the patient if his or her problem is due to DH. A practical tip the dental professional can use in the diagnostic process is to apply a varnish such as Duraphat on the affected area and then retest using a cold air blast. If the patient’s response indicates a reduction in his or her discomfort this may indicate that the problem is due to DH. This

strana 17

preparace Doposud největší IDS Techniky na korunku za použití One of the difficulties facing the dental professional when confronted with a patient complaining of tooth pain is that there are a number of clinical conditions that may elicit the same clinical symptoms as DH, and they have to be eliminated before a correct diagnosis of DH can be made. It is also important to acknowledge that patients who have been suffering from various types of orofacial pain in the form of toothache or tooth sensitivity

115.000 návštěvníků ze 148 zemí, 1.956 vystavovatelů z 58 zemí – 145.000 m² výstavní plochy

Counselling and prevention

This aspect of the diagnostic and management process is � DT page 12 AD

dentálního operačního mikroskopu DTAP 10/09

Nano-C eramTechno logy

Highest quality made in Germany � high quality glass ionomer cements � first class composites

� innovative compomers

Přední světový dentální veletrh IDS v Kolíně nad Rýnem skončil po pěti dnech, v sobotu 26. března, s vynikajícími výsledky. Ve srovnání s předchozím rokem vzrostl počet návštěvníků o 9 %, zatímco počet vystavovatelů vzrostl o 7 % a výstavní plocha se rozšířila o 5 %. Celkem na veletrh přišlo zhruba 115.000 návštěvníků ze 148 zemí s cílem získat informace o sortimentu výrobků představovaných 1.956 dodavateli z 58 zemí. Celkem 66 % vystavovatelů pochází z jiných zemí než z Německa, tzn. nárůst zahraničních vystavovatelů o 9 %. Počet zahranič-

ních návštěvníků tak vzrostl z více než 20 % na zhruba 42 %. „Při zatraktivnění IDS jsme byli úspěšní jak doma, tak i v zahraničí,“ říká Martin Rickert, prezident Asociace německých dentálních výrobců (VDDI). „Účastníci měli možnost vytvořit množství kvalitních obchodních kontaktů, a to jak mezi prodejci a výrobci, tak i mezi zubními lékaři a techniky. Veletrh potvrzuje nástup lepších časů a je impulzem, který pomůže dentálnímu odvětví setrvat na cestě k úspěšnému obchodnímu roku.“ Výkonný vice prezident Koelnmesse Oliver P. Kuhrt dodává: „Letošní

NEW at

Light-curing nano-ceram composite • universal for all cavity classes • comfortable handling, easy modellation • highly esthetic and biocompatible

veletrh IDS více než jen uspokojil všechna očekávání. Nabídl dosud nevídané množství nových produktů a vynikajících příležitostí k výměně Dr. Craig Barrington USA informací, komunikace s partnery Dental Material GmbH a navázání obchodníchPROMEDICA partnerství. Úspěšná preparace na korunku zaTo je důvod, proč vystavovatelé, ná- číná diagnostikou. Včasná detekce vštěvníci i zástupci médií hodnotili potřeby celoplášťové rekonstrukletošní ročník velmi kladně.“ ce může minimalizovat řadu obtíží spojených s preparací zubu na Veletrh s výbornými výsledky korunku, včetně přesného otisku a pozitivní náladou a dosažení přesně sedící, dlouhoPříčinou pozitivní nálady na IDS trvající a estetické rekonstrukce. 2011 byl zejména vysoký počet ná- Důkladná diagnostika je nejdůležitější první krok. DT strana 2 Druhým důležitým aspektem je možnost přesného rozlišování detailů. Dentální operační mikroskop již prokázal, že je hodnotný v endodoncii, ale je stejně, ne-li více důležitý při rekonstrukcích zubů. Vysoké zvětšení více než 4násobné je nezbytné k vytvoření dobrých konečných obrysů preparace, které lze snadno otisknout a na které lze snadno zhotovit provizoria. Zvětšení od 2x po 24x je s operačním mikroskopem možné. Zdraví dásně a biologická šířka je podstatná pro konečný vzhled korunky a čistitelnosti náhrady pro pacienta. Špatný celkový obrys a nevhodné umístění finálního obrysu vyústí samozřejmě v nekvalitní otisk a hotová náhrada nebude dobře sedět nemluvě o nemožnosti zhotovení funkčních provizorií. � modern bonding systems

� materials for long-term prophylaxis � temporary solutions

: New ade! h Sh

� bleaching products…

All our products convince by

• exact match of translucency and shade to the packable Composan bio-esthetic

Bleac

� excellent physical properties � perfect aesthetical results

Temporary crown and bridge material • particular fracture and wear resistance • now available in 6 attractive shades

Resin-reinforced glass ionomer luting cement • strong adhesion, very low film thickness • especially suited for zirconia-based pieces

Tel. + 49 43 21 / 5 41 73 · Fax + 49 43 21 / 5 19 08 Internet: http://www.promedica.de · eMail: [email protected]

Pokud finální obrys nelze najít, nelze přesně upravit a dosadit provizorní rekonstrukci ani odstranit dočasný cement. Když se pacienti vrátí, gingivální tkáně mohou být podrážděny a způsobit problémy při dosazení definitivní práce. Když následně s obtížemi dosáhneme dosazení zhotovené korunky a měkké tkáně se zhojí, může být viditelné rozhraní konečné protetické náhrady a zubu, a to samozřejmě naruší celou estetiku. Dobrá spolupráce s pacientem Práce s operačním mikroskopem vyžaduje dobrou organizaci pacienta i pracovního postupu. Pokud se pacient pohybuje nebo je mu nepříjemně, pak se operatér nemůže koncentrovat na důkladnou reduk-

ci pahýlu a solidní, konzervativní dokončení obrysu zubu. Proto třetí nejdůležitější součástí preparace na korunku je dentální kofferdam. Použití kofferdamu je odbornou veřejností stále poněkud nepochopeným konceptem. Jednoduše umístitelný kofferdam je nejvíce používaný, nejméně nákladný a nejjednodušší kus vybavení, které operatér může zařadit do svého preparačního protokolu. (Prosím, povšimněte si, že u všech obrázků je kofferdam). Čtvrtým bodem zájmu je tkáňový management, který nás odkazuje na bod číslo jedna – včasnou diagnostiku versus čekání, než se zub vážně vykazí nebo zlomí. Práce hluboko subgingiválně iritující tkáně exponenciálně komplikují úkol preparace na korunku. Zakrvácená místa nebo ty oblasti, které jsou uložené hluboko pod dásní, mohou být obtížně zobrazitelné a kontrolovatelné. Včasná diagnostika může minimalizovat tyto komplikace. Správný protokol tkáňového managementu je nejdůležitější pro úspěch finální rekonstrukce. Radiochirurgie: Užitečný nástroj Laserové přístroje se už po nějaký čas ve stomatologii používají, ale jejich cena a další nevýhody omezují možnosti jejich získání i použití. Avšak radiochirurgie byla používána roky a je dostupným a užitečným nástrojem, který může vyřešit řadu problémů včetně vizualizace konečných obrysů, jejich zobrazení a kontroly krvácení. Dále toto jednoduché, konzervativní instrumentarium může zajistit snadné a rychlé umístění vlákna se zachováním gingivální architektury. Přístroj firmy Parkell s koncovkou 118 umožní vytvoření velmi konzervativního schůdku okolo zubu. V kombinaci s dobrou vizualizací za použití operačního mikroskopu, dobrou spoluprací pacienta a dobDT

strana 3

2

Březen/Duben 2011 DT

pokračování ze strany 1

vštěvníků. V důsledku toho bylo ve výstavních halách velice rušno a stánky vystavovatelů zaznamenaly mimořádně vysokou návštěvnost. Vystavovatelé potvrdili, že jejich stánky navštívili zástupci všech důležitých profesí – od zubních lékařů a zubních techniků po obchodníky. Vystavovatelé byli obzvláště potěšeni velkým počtem mezinárodních návštěvníků veletrhu. V letošním roce výrazně vzrostl počet návštěvníků nejen z Latinské a Jižní Ameriky, Austrálie, USA a Kanady, ale také z Itálie, Francie, Nizozemska, Španělska, Velké Británie, Švýcarska, Ruska, Ukrajiny, Turecka, Izraele, Číny a Indie. IDS bylo také pro mnoho vystavovatelů velkým finančním úspěchem. Bylo uzavřeno bezpočet objednávek, jak v rámci domácího, tak i mezinárodního obchodu. Stejný, ne-li větší význam měly pro mnohé vystavovatele příležitosti k navázání a udržení kontaktů, utvrzení věrnosti zákazníků, získání nových zákazníků a otevření

nových zahraničních trhů. V neposlední řadě vyjádřili vystavovatelé velkou spokojenost s „rozhodností“ návštěvníků. Toto zjištění potvrzují i první výsledky nezávislého průzkumu mezi návštěvníky, v němž bylo zjištěno, že 85 % všech návštěvníků veletrhu se účastní rozhodování o nákupech v jejich společnosti. Nadmíru spokojení návštěvníci veletrhu 95 % návštěvníků uvedlo, že byli spokojeni nebo velmi spokojeni se sortimentem výrobků a na veletrhu dosáhli svých cílů. Kromě toho by 93 % z nich doporučilo navštívit IDS svým blízkým obchodním partnerům. Enormní zájem o inovace Obchodníci i uživatelé se především zajímali o představované nové inovativní produkty a technologie. Podle Dr. Martina Rickerta (VDDI) se na veletrhu ukázalo, že digitální postupy a technologie se stávají stále populárnějšími, protože pomáhají zefektivnit a zkvalitnit ošet-

ření. Hlavním ohniskem IDS 2011 proto byly produkty a systémy, které nabízí uživatelům a pacientům zlepšení v oblasti preventivní péče, diagnostiky a stomatologického ošetření. Patří sem rozsáhlá nabídka ultrazvukových systémů, které umožňují bezbolestnou odbornou preventivní péči, digitální intraorální skenery, vylepšené metody ošetření kořenových kanálků, nové dentální výplňové materiály, estetické korunky a můstky s přirozenou estetikou a vylepšené digitální rentgenové diagnostické přístroje, které jsou užitečné zejména na poli implantologie. Odezva ze strany vystavovatelů Jost C. Fischer, předseda & výkonný ředitel, Sirona Dental Systems: „Pokud jde o nás, byl veletrh velice úspěšný. Počet návštěvníků byl úžasný. V podstatě všichni naši zaměstnanci byli po celý den zapojeni do diskuzí. Je jasně vidět, že se ekonomika opět zvedla. Díky tomu byla atmosféra na veletrhu neobyčejně pozitivní. Podle mého názoru to byl doposud nejlepší IDS.“ DT

Navštivte internetový portál Vaše navigace www.dentalniakademie.cz Ze vzdělávacích akcí mnoha pořadatelů si jistě vyberete! ve světě vzdělávání

Vaše navigace ve světě vzdělávání

Nové důkazy spojují rtuť s Alzheimerovou chorobou Yvonne Bachmann, DTI

Lipsko, Německo: Stomatologičtí pacienti se stříbrnými výplněmi pravděpodobně častěji trpí stařeckou demencí typu Alzheimerovy choroby. V článku z časopisu Journal of Alzheimer’s Disease vědci z univerzit v Bostonu (USA), Freiburgu/ Breisgau a Frankfurtu (Oder) v Německu, tvrdí, že příznaky onemocnění byly vyvolány nebo urychleny vystavením mozkové tkáně působení anorganické rtuti – hlavní složky amalgámu. Dřívější studie zabývající se vystavením lidí nízkým dávkám rtuti, jako je tomu u zubních lékařů a jejich personálu, ukázaly, že toto vystavení koreluje s dlouhodobým neurologickým nebo psychologickým poškozením. Nová studie je jednou z prvních, které objevily přímou souvislost mezi ztrátou paměti a zvýšenou hladinou rtuti zjištěnou u pacientů s Alzheimerovou chorobou. Podle Prof. Haralda Walacha z Viadrina European University ve Frankfurtu (Oder), jsou pacienti se stříbrnými výplněmi denně vystaveni působení 1 až 22 μg rtuti, z níž se většina hromadí v mozku. Kov se

váže se selenem, látkou odpovědnou za prevenci oxidativního stresu, který může vést k zániku buněk a předčasnému stárnutí. Odstranění rtuti ze zdravotnictví a z životního prostředí by mohlo zpomalit zánik buněk a zabránit vzniku demence a jiných možných forem neurologických onemocnění, včetně Parkinsonovy choroby, dodává. „Situace je podobná jako u studie týkající se kouření počátkem 70. let: existovaly značné experimentální důkazy, ale studie na lidech byly v té době neprůkazné a byly pod tlakem skupin s osobním zájmem,“ řekl Prof. Walach Dental Tribune Asia Pacific. „S ohledem na to, co již o toxicitě rtuti víme, není nejlepší možností čekat, až se shromáždí dostatek nezvratných důkazů.“ Amalgám je mezi zubními lékaři po celém světě stále nejčastěji používaným typem výplňového materiálu. Ve Švédsku je použití amalgámu zakázáno a v Norsku a Dánsku omezeno. DT (upravil Daniel Zimmermann, DTI)

IDS 2011 dostává zubní ordinace a laboratoře do „rychlého pruhu“ 34. ročníku IDS (mezinárodní dentální veletrh) se zúčastnilo celkem 1956 dodavatelů z 58 zemí, kteří představovali novinky a trendy v oblasti stomatologie. Jak je patrné z následující technické zprávy, výrobky vystavované na IDS 2011 začínaly u profylaxe a diagnostiky a končily u náhrad a speciálních způsobů ošetření. Digitální pracovní postupy: nové příležitosti pro zubní laboratoře a ordinace Jedním z nejdůležitějších současných vývojů je dokončení digitálního výrobního řetězce od zhotovování otisků po dokončování korunek, můstků nebo suprastruktur. První

orální skenery vytvářející „otisky bez otiskovací hmoty“ byly na trh uvedeny na IDS před dvěma lety a sortiment vybavení pro zubní lékaře a zubní techniky se v této oblasti mnohonásobně zvýšil. V současné době nabízí celá řada firem pro tyto postupy různé formy vybavení a technik. Některé z nich jsou založeny na obrazovém signálu, jiné využívají modrých LED diod nebo pracují na konfokálním principu, zatímco některé další kombinují optiku a ultrazvuk. Některé modely se dokonce zcela obejdou bez použití kontrastních sprejů nebo prášků. Primární skenerem získaná data lze nyní použít dokonce k výrobě indivi-

duálních suprastruktur na implantáty. Některé postupy nevyžadují ani použití otiskovacích čepů a vedou tak ke zlepšení efektivity a zachování měkkých tkání. Namísto toho je oskenovaná původní gingiva – její povrch nese speciální znaky, které poskytnou veškeré informace pro digitální modelaci abutmentu. Následnou výrobu náhrad je pak možné provádět v ordinaci nebo v laboratoři. Nově je také kladen důraz na způsob komunikace a spolupráci v rámci průmyslové sítě. Nejnovější vývoj zahrnuje rozsáhlé řady produktů od středně velkých výrobců. K dostání je stále více materiálů pro nosné konstrukce – spolu s ušlechtilými slitinami hrají nyní stále významnější roli zirkon,

chrom-kobaltové slitiny a titan. Současné novinky dokonce umožňují zubním laboratořím nabídnout výrobu pomocí CAD/CAM technologií, aniž by musely vlastnit nejnovější technické vybavení. Nabídka sahá až po speciální protetické implantáty, jejichž součástí jsou individuální nedělené nebo dvoudílné abutmenty. CAD/CAM systémy, které byly po léta hermeticky uzavřené před zbytkem IT světa, se nyní otevírají, například poskytováním rozhraní pro připojení orálních skenerů konkurenčních firem. Tento vývoj pomůže zubním laboratořím s navyšováním hodnoty jejich stávajícího technického vybavení díky připojení nových systémů.

Kombinace DVT a CAD/CAM technologie, která nyní umožňuje provádět současně chirurgické a protetické plánování zavádění implantátů, velice usnadňuje celkové naplánování implantologického ošetření. Nyní je dokonce možné počítačově vyfrézovat bločky kostí pro transplantace. Moderní nástroje softwaru také mnohem snáze vytvoří tvar okluzních plošek a pro estetický vzhled jsou nyní k dispozici mnohé další atraktivní možnosti. Například zirkon, nový materiál na nosné konstrukce, má obzvláště vysokou translucenci. Jeho vývoj DT

strana 5

3

Březen/Duben 2011 DT

pokračování ze strany 1

rou organizací práce s kofferdamem, můžeme spolehlivě vytvořit obrys, zobrazit jej, zavést vlákno, pokud je to nutné a otisknout. S radiochirurgickou jednotkou může být odstraněna zanícená tkáň, takže zdravější tkáň je dobře vystavena našim hemostatickým látkám. Zdravá krvácející tkáň lépe reaguje na hemostatické látky než zanícená krvácející tkáň. Když je přítomna zanícená tkáň, použití vysokého zvětšení a radiochirurgické koncovky ke konzervativnímu konturování nebo odstranění této obtížné tkáně může poskytnout předvídatelný výsledek. Snížení tloušťky tkáně, ale zachování její výšky zanechá gingivální tkáně ve správné pozici, čímž dosáhneme v konečném výsledku krásnou estetiku. Výběr násadce a vrtáčku Posledním důležitým prvkem v tomto protokolu je výběr násadce a vrtáčku. Existují debaty o výběru mezi elektromotorovým a turbínovým násadcem s ohledem na to, který vrtáček je nejlepší pro daný úkol. Určovat však direktivně jaký použít v dané situaci přesný násadec a vrtáček by bylo podobné jako určovat umělci, jaký by měl použít štětec. Co bude fungovat v konkrétních rukách je nejdůležitější faktor, který se bude měnit od jedince k jedinci a od jedné klinické situace k jiné. Pokud lékař dodržuje protokol diagnostiky, zvětšení, izolace a tkáňového managementu, pak volba násadce a vrtáčku bude záležet na jeho vlastních zkušenostech. Já tradičně používám turbínový násadec a sadu turbo diamantů od firmy Axis. V postupném protokolu pro individuální preparaci na korunku je primární dosáhnout důkladné anestezie, aby se pacient cítil pohodlně za všech situací. Když je toto zvládnuto, umístí se kofferdam. Klíč k úspěchu s technikou kofferdamu a preparace na korunku je vzdálenost, ve které jsou od sebe umisťovány perforace na bláně. Obecně je lepší, když jsou perforace blízko sebe. Je nejlepší udělat perforace v takové vzdálenosti od sebe na bláně, aby odpovídaly anatomické vzdálenosti mezi zuby, které chceme izolovat. Další krok: Redukce okluze Jakmile je zub izolován a pacient je ujištěn, že bude v pohodlí, pak je dalším krokem redukce okluze. To zub zkrátí a umožní lepší přístup a pohled na redukci aproximální. Pokud je přítomna rekonstrukce z kovové nebo kompozitní výplně, je odstraněna a zub je redukován na úroveň dna této rekonstrukce. Přítomné rekonstrukce obvykle poskytují dobré vedení pro získání hezké okluze bez nutnosti ji kontrolovat před dalším krokem. Dokončení redukce okluze mi dovolí rozehřát se a zvládnout pacientovy potíže, vrtění, tok vody z násadce nebo výběr vrtáčku, atd., před posunem ke komplikovanější aproximální redukci. V horním oblouku je preparace na korunku prováděna za pomocí zrcátka a nepřímého po-

hledu. Operační mikroskop nás donutí pracovat v ergonomické pozici a kofferdam zajistí výhodnou situaci pro vysokoobjemové sání, zajistí nám proud vzduchu, který zaručí, že vodní sprej z násadce nebude (tolik) znečišťovat naše zrcátko. V dolní čelisti provádím tři čtvrtiny procedury v přímém pohledu. Nepřímý pohled v dolní čelisti není běžná technika, ale lze si ji poměrně snadno osvojit. Redukce axiálních ploch nejprve záleží na tom, který zub je léčen. Například já jsem pravák, takže na pravém horním prvním moláru nejprve redukuji palatinální stranu a pak se posunu k aproximálním. Na tom stejném moláru zruším kontakt na mesiální straně nejprve posunem z palatinální plochy směrem bukálně. Toto je ta jednodušší ze dvou stran. Za prvé je více vpředu v dutině ústní, takže je jednodušší se k ní dostat; a za druhé je to kratší kontakt, protože je proti premoláru. Po zrušení bodu kontaktu mesiálně, pokračuji okolo zubu přes mesiobukální linii k bukální straně. Potom se zbavím distálního bodu kontaktu, také pohybem z palatinální strany směrem bukálně. Nejobtížnější oblastí pro preparaci je oblast distobukálního Obr. 1

Obr. 2

Obr. 6

Obr. 7

Dětské pasty s nízkým obsahem fluoridů selhávají s bojem proti zubnímu kazu Nedávné studie ukázaly, že dětské zubní pasty, které obsahují nízké koncentrace fluoridů, selhávají v boji se zubním kazem. Výzkumníci zjistili, že zubní pasty obsahující fluoridy v koncentraci menší než 1000 ppm jsou stejně neúčinné jako zubní pasty neobsahující fluoridy vůbec. Pro optimální prevenci kariézních defektů u dětí starších šesti let by pasty měly obsahovat alespoň 1000 ppm fluoridů, dle studie provedené Dentální fakultou Univerzity v Manchesteru. Shrnutí zveřejněné v posledním čísle The Cochran Library, publikace Cochranovy nadace, zkoumalo vý-

sledky 79 kontrolovaných klinických studií na 73 000 dětech a zjistilo, že přínosy fluoridů jsou redukovány u zubních past obsahujících méně než 1000 ppm fluoridů. „Zubní pasty s nižším obsahem fluoridu, v rozmezí 440–550 ppm, dosahují výsledků srovnatelných se zubními pastami, které fluoridy vůbec neobsahují,“ říkají spoluautorky profesorka Helen Worthington a Dr. Anne-Marie Glenny. Studie také zjistila, že čištění dětských zubů kartáčkem s fluoridovou zubní pastou před dosažením 12 měsíců věku může vést ke zvýšenému riziku rozvoje mírné fluorózy.

Obr. 3

Obr. 8

Dr. Glenny říká: „Z pohledu veřejného zdraví riziko vzniku zubního kazu a jeho následky jako je bolest a extrakce je větší než malé riziko vzniku fluorózy. Děti by musely spolykat o mnoho více zubní pasty během dlouhého časového období, aby se u nich vyvinuly ne jen typičtější bílé skvrnky, ale závažné hnědé skvrny na zubech. Pro děti, u nichž jejich zubní lékař předpokládá větší riziko vzniku zubního kazu, převáží výhody prevence kazu riziko vzniku fluorózy. V takových případech by rodiče měli opatrně čistit zuby svých dětí malým množstvím zubní pasty obsahující vyšší množství fluoridů. V případě pochybností bychom doporučili rodičům promluvit si s rodinným zubním lékařem.“ DT

Obr. 4

Obr. 5

Obr. 9

Obr. 10

Obr.: 1–10: fotografie před a po preparaci na korunku (DB) úhlu. Proto preparuji zub tak daleko, jak mohu přes distální kontakt okolo DB úhlu. Poté dokončím redukci bukální stěny a propojím bukální konečnou linii s distobukálním úhlem. Pozice zrcátka je kritická v dosažení dobré konečné linie na celém zubu včetně DB úhlu. Tyto kroky pro mě zůstávají správné pro téměř všechny horní pravé zuby s tím, že se stávají obtížnější, čím více se posunujeme distálně a s ohledem na anatomické limitace pacienta, anatomie zubu a existující rekonstrukce nebo kazy. Axiální redukce Kroky pro axiální redukci pravého

horního oblouku jsou zrcadlově otočené pro levý horní oblouk. V levém horním oblouku nejprve redukuji bukální stěnu a přerušuji bod kontaktu z bukální strany palatinálním směrem. Obtížně preparovatelnou oblastí levého horního zubu je distopalatinální úhel. Obtížnost záleží na tom, jak byl zub léčen a/nebo na proporcích zubu pacienta. Dolní oblouk je odlišný od horního přímým pohledem, který lze využít pro většinu preparace. Bukální redukci dělám nejprve na obou stranách a mezizubní kontakt redukuji v bukolinguálním směru a začínám na mesiální straně. Když jsou oba body kontaktu přerušeny, dokončím

redukci linguální plochy. U dolních zubů je nejobtížnější zobrazit distolinguální úhel, takže tato část je dobroušena v nepřímém pohledu. Tkáňový management a umístění retrakčního vlákna Když je okluzální i axiální redukce hotova, dalším krokem je tkáňový management a umístění retrakčního vlákna. Začínám s radiochirurgickou jednotkou s koncovkou číslo 118 k vytvoření žlábku okolo zubu, většinou odstraněním tloušťky a/nebo snížením objemu zanícené tkáně. Toto je pod operačním mikroskopem (OM) minimálně invazivní krok. OM umožní precizní a přesné odstranění tkáně a zvýší taktilní cit

a jistotu našich rukou. Retrakční vlákno velikosti 00 je umístěno do hemostatického roztoku, aby se na začátku procedury nasáklo. Literatura upřednostňuje vlákno namočené po dobu 15 až 20 minut v hemostatickém roztoku před ostatními alternativami vláken/kombinací hemostatických přípravků nebo metod. Osobní klinická zkušenost a pozorování toto ověřily. S radiochirurgicky připraveným gingiválním žlábkem je zavedení vlákna snadné, není potřeba použít tlak a je rychlé, následované důkladným oplachem vodním sprejem. Během času nutné-

DT

Obr. 11

Obr. 12

Obr. 16

Obr. 17

Obr. 13

Obr. 15

Obr. 14

Obr. 18

Obr. 20

Obr. 19

strana 4

4

Březen/Duben 2011 DT

pokračování ze strany 3

ho na zavedení vlákna a opláchnutím je většina krvácení zvládnuta. Nyní může být znovu zhodnocena a upravena ostrost a pozice konečné linie. K tomuto je vhodná ultrazvuková jednotka s irigací, která odstraní z preparace zubní kámen a preparační drť. Případně endodontická koncovka BUC-1 (Ultradent), která je přibližně stejné velikosti a tvaru jako je 1DT diamantový vrtáček, může být použita v ultrazvukové jednotce k upravení konečných linií preparace na korunku. Toto je dokončeno bez použití chlazení. Ke zvýraznění, lehké úpravě nebo minimálnímu pohybu konečné linie občas použiji násadec ve velmi nízkých otáčkách bez chlazení.

sejmut kofferdam a preparace je zhodnocena pouhým okem ve všech směrech. Čas od času může OM vytvořit efekt „pro les nevidí stromy“, takže je vždy cenné prohlédnout si preparaci z jiné perspektivy bez OM. To může odhalit ostré úhly nebo nepravidelnosti preparace. Otisk celé čelisti Otisk celé čelisti je pořízen s jednou lžící pro oblouk, který obsahuje preparovaný zub. Pro protilehlou čelist je pořízen alginátový otisk. V případě otisků celých čelistí nebývá skusový registrát obvykle nutný.

Obvykle jedna asistentka vystačí na celou proceduru, ale při obtížném otiskování druhá provádí odsávání a kontroluje jazyk. Když jsou pořízeny všechny otisky, zhotoví se provizorium, upraví, vyleští a nacementuje. Vybere se barva a pacient je propuštěn s pooperačními informacemi. DT Reference: 1. Csempesz F, Vág J, Fazekas A. In vitro kinetick studie savosti retrakčních vláken. J Prosthet Dent. 2003 Jan, 89 (1): 45-9

Autor Dr. Craig M. Barrington provozuje praktickou stomatologii ve Waxahachie, USA, se svojí ženou a zvláště se zajímá o endodoncii a mikroskopickou stomatologii. Lze ho kontaktovat na: [email protected]

ON-LINE PŘIHLÁŠKY NAJDETE NA:

www.indent.cz

Oplachování a sušení Když je vše dokončeno, preparace je poprvé opláchnuta a osušena,

Obr. 21

Dentální veletrh & konference

Obr. 22

19. – 21. května 2011 Výstaviště Černá louka Ostrava ODBORNÉ KONFERENCE PRO: zubní lékaře / zubní techniky / dentální hygienistky / zubní sestry

Obr. 23

STIHN PŘIJEĎ ĚTE 10% DP TE NA H INDEN , T!

Záštita odborných konferencí

VÝSTAVA DENTÁLNÍCH MATERIÁLŮ, PŘÍSTROJŮ A TECHNOLOGIÍ: Obr. 24

je zhodnocena v jednom pohledu – jednotnost axiální redukce a pozice dásně ve vztahu k vláknu a vlákno v pozici k obrysu preparace. Axiální redukce by měla mít stejnou tloušťku ve všech různých místech, takže některá místa potřebují větší redukci a některá menší, což se odvíjí od požadavku materiálu a estetiky. Neměla by být místa, kde je gingiva přes vlákno. Pokud se něco takového objeví, toto místo je upraveno radiochirurgickou jednotkou, aby se zajistilo to, že je po celém obvodu zubu vidět zub-tkáň-vlákno. Jeden z hlavních důvodů proč používáme A-silikonové otiskovací hmoty, je to, že jsou dobře zatékavé. Pokud není dodržena odpovídající síla a tloušťka tohoto materiálu, i přes přesnou techniku použití radiochirurgické jednotky, otisk se může utrhnout během snímání z modelu. Pokud je patrná linie zub-tkáň-vlákno a viditelné ostré obrysy preparace, je

odborný program a praktické ukázky přímo na výstavní ploše po celou dobu výstavy / seminář Dr. Andrea Podestà / live show CEREC / live zákroky v prosklené ordinaci / NOVINKY z letošní výstavy IDS!

InDent party 20. 5. 2011 Roztančí vás legendární zpěvačka s úchvatným hlasem

VĚRA ŠPINAROVÁ!

Marketingový partner

Generální partner

Partneři

Mediální partneři

Organizátoři

5

Březen/Duben 2011 DT

pokračování ze strany 2

umožňuje zhotovování estetických frontálních náhrad s ještě věrohodnější translucencí. Výsledky současných studií ukazují, že je tento materiál vhodný také pro konzervativní plně anatomické náhrady v laterálním úseku chrupu. Nový typ polychromatických výlisků pro technologii presování je vhodný pro výrobu vysoce estetických monolitických frontálních a laterálních korunek a fazet. Korunky a fazety, zejména pro frontální úsek, je rovněž možné počítačově vyfrézovat

z vnitřně strukturovaného bločku živcové keramiky a v závislosti na estetických požadavcích lze tímto způsobem dosáhnout i různých barevných efektů. Nejnovější technologie v každodenní stomatologické praxi Přestože masivně nastupují CAD/ CAM technologie, podstatnou část skutečné práce v zubní ordinaci nadále představuje zhotovování výplní – a i zde jsou využívány špičkové technologie. Současný vývoj v technologiích materiálů vedl, mimo jiné, k použití skloionomerů, které vydrží

v ústech pacienta mnohem déle než jejich předchůdci. Znamená to, že v mnoha případech, kde by byl dříve použit amalgám, je nyní možné zhotovit estetickou výplň s několikaletou životností. Základem těchto materiálů jsou reaktivní skleněná plnidla modifikovaná zinkem, což vede k výrazně lepší mechanické pevnosti. Laterální výplně zatížené žvýkacím tlakem je nyní možné jednoduše „vstříknout“. Vysoce přesné zhotovení výplně se nyní provádí přímo pomocí stříkačky. Nový materiál se

vyrábí ve dvou viskozitách a umožňuje anatomické vytvarování okluzních plošek dokonce i u výplní kavit I. a II. třídy. Zhruba až 30 % úspory času lze nyní dosáhnout při zhotovování kompozitních výplní za pomoci vibrační energie. Ta zpočátku snižuje viskozitu pryskyřice a jakmile se kompozitum vrátí na svou původní viskozitu, je možné jej modelovat – za nižšího smršťování materiálu a hloubky vytvrzení až 5 mm. Další novinkou pro každodenní

VÍDEŇSKÁ MEZINÁRODNÍ STOMATOLOGICKÁ VÝSTAVA

Novinky IDS 2011 prezentovaný na WID Přední stomatologický veletrh v Rakousku “Happy Hour” v pátek 13. května od 19 hodin Dopolední WID brunch v sobotu 14. května od 10.30 hodin

VELETRH VÍDEŇ HALA D 13.–14. KVĚTNA

použití je nově prodávaný cement v kompulích na upevňování korunek, můstků, (zlatých) inlejí a onlejí. Ve srovnání s ručním mícháním nabízí kompule zkrácení doby míchání z 90 sekund na 10 sekund a jsou zárukou optimálního poměru prášku a tekutiny. Pro urychlení ošetření jednotlivých chybějících laterálních zubů jsou nyní k dostání sestavitelné můstky. Konzervativní preparace malých žlábkovitých kavit nyní umožňuje nahradit chybějící laterální zuby během poloviční délky ošetření. Nový systém je vhodný k ošetření mezer o velikosti 9 až 11 mm. Použití menšího počtu kořenových nástrojů vede k úspěšnějšímu endodontickému ošetření Pro spolehlivé a rychlé ošetření velice vážně poškozených nebo bakteriemi infikovaných zubů vyžadujících endodontické ošetření jsou nyní k dispozici systémy s malým počtem kořenových nástrojů. Stomatolog si nyní může vybrat, zda použije k preparaci kořenových kanálků například tři mechanické kořenové nástroje nebo pouze jeden – což je možné v 90 % případů. Je také možné si vybírat mezi „rychlejšími“ a „jemnějšími“ variantami. Na vzestupu je také ozónová terapie. Další vývoj této techniky využívá vyšší koncentraci ozónu, až 32 g/m3, která poskytuje lepší dezinfekční účinky a má přesvědčivé úspěchy jak při ošetření zubního kazu, tak i při endodontickém ošetření. Během několika málo sekund dojde k inaktivaci 99,9 % kariézních bakterií a rozkládajících se proteinů. Ozón je obzvláště užitečný v endodoncii – zajistí, že se po preparaci během pouhé jedné minuty odstraní i z rozvětveného systému kořenových kanálků všechny bakterie obsažené v biofilmu. K dostání je i nový syntetický dentin na bázi trisilikátu, který je téměř identický s přirozenou hmotou, a který zvyšuje úspěšnost endodontického ošetření a zachování vitality dřeně. Funguje jako těsnění ve foramen apicale po standardním vyplnění kořenového kanálku gutaperčou a sealerem. Díky vysokému pH bojuje proti poškození mikroorganismy a je rovněž vhodný k vyplnění kavity před definitivním ošetřením. Materiál je také hodný k různému dalšímu použití, jako základ pod výplně hlubokých kavit, pod inleje a onleje a krytí dřeně, i pro použití v endodoncii. Nové postupy v boji proti bílým skvrnám jsou velkou senzací ve specializovaném oboru ortodoncie. Problém je v tom, že zámečky, pásky a aparátek samotný mohou způsobovat potíže s důkladnou péčí o dutinu ústní. I s tím nejlepším aparátkem mohou zuby během ortodontické léčby trpět ztrátou vápníku a bílými skvrnami – počáteční fáze zubních kazů. Speciální ošetřující zubní pasta, která je vhodná jak pro aplikaci zubním lékařem v průběhu ošetření, tak i pro domácí péči pacienta, DT

strana 6

6

Březen/Duben 2011 DT

pokračování ze strany 5

a světlem tuhnoucí pryskyřice posílené skloionomerním cementem nyní umožňují účinné zvládnutí bílých skvrn souvisejících s ortodontickou léčbou. Spolehlivá diagnóza – minimálně invazivní ošetření Aby se na prvním místě zabránilo ještě vážnějšímu poškození zubů, jsou nyní k dispozici rozvinuté diagnostické a profylaktické možnosti. Snímkování například umožňuje spolehlivěji odhalit počáteční zubní

kazy a podminující kazy s intaktními okluzálními ploškami, než je tomu v případě pouhého vyšetření pohledem – a také se stále snadněji používají. Intraorální kamery a fluorescenční kamery byly nakonec sloučeny do kompaktního funkčního celku. Funkce účinné filtrace v této oblasti také otevírají nové možnosti v diagnostice zubního kazu i v diagnostice periodontologické a endodontické. Minimálně invazivní ošetření je tak možné mnohem častěji než před několika lety. Za účelem spolehlivého odhalení

onemocnění parodontu dříve než se projeví vizuálně, jsou k dispozici nové mikrobiologické postupy. Test zjišťuje přítomnost speciálního enzymu (aMMP-8; aktivní matrix metaloproteináze-8), který lze určit prostřednictvím testu protilátek. Pozitivní výsledek indikuje aktivní proces rozkladu na parodontu – a to již ve fázi, kdy je obvykle možné jej zastavit. Jedním z nástrojů k odstranění biofilmu, coby součásti odborného profylaktického ošetření, jsou upravené verze používaných ultrazvukových přístrojů, které využívají například principu vychýlení vibrací

v kombinaci s konvenční technologií odstraňování zubního kamene. K odbornému čištění zubů je k dostání desenzibilizační profylaxní pasta na bázi Novaminu. Vývoj tohoto materiálu byl zahájen v roce 1990 materiálem na regeneraci kostí, který vědci optimalizovali tak, aby vyhovoval novým indikacím. Dnes je Novamin základem komplexní péče pro pacienty s citlivými zubními krčky – jak pro odbornou profylaxi, tak i pro domácí použití.

Po několik let se stalo megahitem v domácí péči o dutinu ústní upřednostňování elektrických zubních kartáčků na úkor kartáčků ručních. V současné době se tyto elektrické zubní kartáčky začínají měnit na „osobní trenéry čištění zubů“ a s pacienty aktivně komunikují. Další optické a akustické prvky zpětné vazby nyní zvyšují motivaci pacientů, standardy péče a výsledky čištění přispívající k důkladné a pečlivé péči o dutinu ústní.

Prevence onemocnění dutiny ústní na prvním místě

Jednotlivé novinky uvedené v této zprávě představují samozřejmě pouze výběr z daleko širší nabídky. Není to ale vždy pouze velký objev, který přispěje k významným zlepšením práce a možností v laboratořích a ordinacích. Jako příklad můžeme zmínit, jak digitalizace otevřela širokou škálu možností v oblasti RTG technologie – od zpracování snímků po archivaci a napojení na účetní systémy. Přesto software a tok dat nejsou vším, protože skutečný základ perfektních snímků spočívá v perfektním umístění snímačů. Toto zkrátka platí jak pro fosforové archy a snímače, tak i pro analogové filmy. Nové RTG snímače vytvářejí spolehlivější výsledky tím, že umožňují lepší umístění při skusu a vždy je možné umístit RTG trubici přesně v úhlu odpovídajícím situaci v dutině ústní. Nový preparát pro použití v chirurgii využívá posunu pH a stimulace syntézy kolagenu na podporu jemnějšího a rychlejšího hojení ran, téměř jako kostní obvazy. Bakteriostatický účinek znamená, že často není nutné použití antibiotik, analgetik a antiseptik. Pro chirurgii na měkkých tkáních je nyní k dispozici šicí materiál, který slibuje rychlejší hojení – a také zlepšuje estetiku, zejména ve frontálním úseku chrupu – díky obzvláště rychlé resorpci a novému typu průběhu absorpce. Laserové technologie poskytují vybavení, které je pro použití stále univerzálnější a flexibilnější. Díky použití lithium-iontových baterií je nyní možné i diodové lasery snadno přenášet mezi jednotlivými místnostmi ordinace. Další součásti vybavení jsou již víceúčelové a kombinují výhody laseru s dalšími funkcemi vysokofrekvenčních technologií. Oblasti použití tohoto kombinovaného systému tudíž pokrývají mnoho indikací – v parodontologii, endodoncii, implantologii a orální chirurgii. Tempo inovací neustále roste IDS 2011 ukázal, že tempo inovací – které výrazně roste již od přelomu tisíciletí – se týká všech oblastí stomatologie a dentálních technologií. Často se stává, že drobné problémy, které vyvstaly před čtyřmi nebo pěti lety v počátcích používání nejnovější technologie, již nejsou podstatné, protože odborníci ve výzkumu a vývoji dentálního průmyslu je mezitím odstranili. Tímto způsobem jsou laboratoře a ordinace vždy obdařeny novými a někdy překvapivými možnostmi. A v tomto smyslu se mohou současní i budoucí návštěvníci IDS těšit na další ročník, který se bude konat 12. až 16. března 2013. DT

7

Březen/Duben 2011

Vědci varují: zubní rentgeny zvyšují riziko vzniku rakoviny DTI

Zubní rentgeny mohou dle vědců podle nové studie zvyšovat riziko vzniku rakoviny štítné žlázy. Výzkumný tým z Brightonu a Cambridge a Kuvaitu studoval 313 pacientů s rakovinou štítné žlázy v Kuvaitu, kde jsou počty pacientů s rakovinou štítné žlázy relativně vyšší než v Británii. Výzkumníci se ptali nemocných pacientů a podobného počtu zdravých dobrovolníků, kolik zubních rentgenů jim bylo zhotoveno. Po zpracování rentgenů v nemocnici zjistili, že muži a ženy, kteří měli zhotoveno do čtyř rentgenů, měli dvakrát větší pravděpodobnost výskytu onemocnění než ti, kteří nikdy žádný rentgen zhotovený neměli. Pacienti s počtem mezi pěti a devíti rentgeny měli riziko zvýšené více než čtyřikrát.

Profesor Damien Walmsley, vědecký poradce BDA, tuto studii označil za zajímavou, ale řekl: „Jak autoři připustili, toto je oblast, která vyžaduje další výzkum.“

„Tato práce by měla být založena na větších studiích subjektů, u kterých by byly dostupné lepší záznamy o dentálních rentgenech, aby šly vyvodit přísnější závěry.“ „Zubní lékaři by měli zvážit nezbytnost rentgenování pacientů, zhodno-

tit případ od případu, porovnat rizika a přínosy a na základě těchto kritérií udělat rozhodnutí a ujistit se, že nebudou pořizovány zbytečné rentgeny. Zubní lékaři jsou dobře vyškolení v radiologii a podstupují pravidelné školení, aby jejich schopnosti zůstaly aktuální s moderním vývojem.“ Incidence rakoviny štítné žlázy se zdvojnásobila z 1,4 na 100 000 v roce 1975 na 2,9 na 100 000 v roce 2006 ve Velké Británii. Tým toto

spojuje se stále rostoucím počtem pacientů, jimž byl zhotoven dentální rentgen. Výzkumníci však připouštějí, že mnoho dalších faktorů může způsobovat nárůst případů rakoviny štítné žlázy. Citlivé diagnostické techniky nemohou být jen tak oklamány. K potvrzení přesného efektu těchto technik na rakovinu je nutná další studie. Studie byla uveřejněna v lékařském časopise Acta Oncologica. DT

Výzkumníci však varují, že s výsledky jejich studie je nutno nakládat s uvážením, protože data byla založena na osobních sděleních účastníků, spolehlivé záznamy zubních rentgenů nebyly z klinik dostupné. Výzkumníci teď volají po dalším vyšetřování stávajících předpisů, že vystavení nízké dávce radiace z dentálního rentgenu je bezpečné. Dr. Anjum Memon, lektor a konzultant v oboru veřejného zdraví na Brighton and Sussex Medical School, který vede studium, říká: „Veřejné zdraví a klinické aplikace těchto zjištění jsou obzvláště relevantní ve světle zvýšené incidence rakoviny štítné žlázy v mnoha zemích za posledních třicet let. Je důležité, aby se naše studie opakovala s informacemi ze stomatologických záznamů. Pokud se výsledky potvrdí, pak použití rentgenů jako nezbytné součásti vyšetření nového pacienta a rutinní parodontální dentální rentgeny (v šesti až dvanáctiměsíčních intervalech), obzvláště u dětí a adolescentů, bude muset být přehodnoceno, jako bude větší užívání olověného límce jako ochranné pomůcky.“ Dodal: „Naše studie chce poukázat na to, že podobně jako rentgen hrudníku (nebo jiné horní části těla) by měly být dentální rentgeny předepisovány, pouze pokud má pacient specifickou klinickou potřebu a ne jako součást rutinní prohlídky nebo když se registruje u stomatologa. Názor, že vystavení nízké dávce ozáření dentálním rentgenem je zcela bezpečné, musí být prověřeno dále, i když obzvláště s moderním vybavením se zdá, že je velmi nízké, procento populace vystavené záření je velké.“ Dr. Memon prohlásil, že zjištění byly shodné s předchozími zprávami o zvýšeném riziku výskytu rakoviny štítné žlázy u zubních lékařů, zubních asistentek a rentgenových pracovníků, předpokládajíc mnohonásobné vystavení nízkým dávkám v dospělosti může být důležité.

Unbenannt-9 1

08.03.2011 18:10:01 Uhr

8

Březen/Duben 2011

Výměna defektní distální výplně Sushil Koirala Nepál

21letý pacient si stěžoval na zvýšenou citlivost a mírnou bolest při žvýkání na zubu 36. Vyšetření odhalilo nedostatečně vyplněný zub s málo těsnými okraji a diskolorací při okrajích. Na cíleném intraorálním RTG snímku byl patrný sekundární kaz. Po opatrném odstranění defektní kompozitní výplně byla kavita ošetřena vazebným systémem s postupným uvolňováním fluoridu FL-Bond II, na spodinu byl použit materiál Beautifil Flow a výplň byla dokončena materiálem uvolňující fluorid Beautifil (vše od firmy Shofu).

Na okluzní ploše byly použity barevné efekty, které výplň sladily se sousedním zubem. Hlavními výzvami v tomto případě bylo odstranění defektní kompozitní výplně za minimálního zásahu do zdravé hmoty zubu a napodobení anatomie okluze a správného odstínu.

Obr. 3

Obr. 4

Obr. 5

Obr. 6

Obr. 3: Izolace zubu 36 pomocí kofferdamu – Obr. 4: Nanášení samoleptacího primeru po celé kavitě – Obr. 5: Rovnoměrné nanášení vazebného systému a následná polymerace světlem – Obr. 6: Nanášení tenké vrstvy zatékavé pryskyřice na dno kavity Obr. 7

Obr. 8

Obr. 9

Tento článek poprvé vyšel v časopisu Cosmetic Dentistry – Dental Tribune International: beauty& science, č. 2, 2009. DT Fotografie poskytl Dr. Koirala

Obr. 10 Obr. 1

Obr. 7: Nanášení zatékavého opákního odstínu (#UO), který zakryje diskolorace – Obr. 8: Nanášení dentinové vrstvy zachovávající anatomii okluze – Obr. 9: Nanášení sklovinné vrstvy a tvarování prohlubní a fisur za účelem vytvoření přirozené anatomie – Obr. 10: Nanášení tmavě hnědého efektu do prohlubní a fisur tak, aby odpovídaly sousednímu zubu 37, polymerace světlem

Obr. 2

Obr. 11

Obr. 1: Nevyhovující kompozitní výplň na zubu 36 – Obr. 2: Kavita po opatrném odstranění defektní výplně diamantovým brouskem č. 340s

Obr. 12

Obr. 13

Obr. 14

Obr. 11: Kontrola okluze pomocí artikulačního papíru – Obr. 12: Redukce vysokých bodů kaménkem Dura White Stone č. FL2 – Obr. 13: Všimněte si anatomie výplně ve srovnání s přirozeným sousedním zubem – Obr. 14: Výplň po dokončení a vyleštění

N OV

Nejvyšší německá kvalita vysoce kvalitní skloionomerní cementy nejlepší kompozita JMVQ] inovativní kompomery ^uWOjXIY  u G E Q V S 0 WVS :uGIMRJ moderní bondovací systémy ()28%   % ( 2 .%  materiály pro dlouhodobá provizoria  IP 8 EPG^ provizorní řešení HEHIRX [[[NER bělení... Všechny naše výrobky přesvědčují svými skvělými fyzikálními vlastnostmi perfektními estetickými výsledky

Ý OD S TÍ N

Tmelící skloionomerní cement • velmi malá tloušťka vrstvy • perfektní okluzní přesnost Výplňový skloionomerní cement • perfektní „kondenzovatelná“ konzistence • skvělá a trvalá estetika • dostupný také ve variantě pro ruční míchání • nyní dostupný v odstínu A2

Materiál pro zhotovení provizorních korunek a můstků • snadná a rychlá aplikace • zvýšená odolnost proti prasknutí a opotřebení Světlem tuhnoucí mikrohybridní kompozit • výborná manipulace • univerzální pro všechny typy výplní

PROMEDICA Dental Material GmbH

Tel. + 49 43 21 / 5 41 73 · Fax + 49 43 21 / 5 19 08 Internet: http://www.promedica.de · eMail: [email protected]

Mikrohybridní flow kompozit • skvělá zatékavost a smáčení • vysoká translucence a ohybová pevnost

Březen/Duben 2011

Feij
WdZ
i[WhY^
\eh
`eXi

YbWii_Ó[Zi
mehbZm_Z[
ed
j^[
bWh][ij
c[Z_W
fbWj\ehc
_d
Z[dj_ijho Ekh
]beXWb
edb_d[
YbWii_Ó[Zi
WdZ
YWh[[h
i[Yj_edi
Wh[
j^[
X[ij
iebkj_ed
\eh
Óbb_d]
`eX
lWYWdY_[i
eh
i[bb_d]
WdZ
fkhY^Wi_d]
[gk_fc[dj
\eh
j^[
Z[djWb
e\ÓY[$
Oekh
feij_d]i
m_bb
X[
WlW_bWXb[
je
el[h
,+&"&&&
Z[djWb
fhe\[ii_edWbi"
Wbb
h[WZ[hi
e\
j^[
:[djWb
Jh_Xkd[
d[mifWf[hi"
m^_Y^
Wh[
fkXb_i^[Z
_d
ceh[
j^Wd
(+
bWd]kW][i
mehbZm_Z[$
<eh
ceh[
_d\ehcWj_ed
WdZ
\h[[
feij_d]
effehjkd_j_[i
fb[Wi[
]e
je0



mmm$Z[djWb#jh_Xkd[$Yec

9

=iUXND

10

Březen/Duben 2011

,QYHVWXMWHGRVSROHKOLYRVWL6RXVWŐHďWHVHQDSDFLHQWD 9\MiGŐHWHVYŢMYODVWQtVW\O'tN\GQHVQHMVSROHKOLYĚMätP VWRPDWRORJLFNëPVRXSUDYiPQDVYĚWĚYiP$GHFŒ QDEt]tNRPSOHWQtV\VWpPNWHUëYiP]DMLVWt~VSĚäQRX budoucnost. =MLVWĚWHMDNp]iUXN\YiPQDEt]t$GHF.RQWDNWXMWH MHäWĚGQHVDXWRUL]RYDQpKRSURGHMFH$GHF

9tFHLQIRUPDFtRVSROHÿQRVWL$GHF]tVNiWHQDVWUiQNiFKDGHFFRPQHERXDXWRUL]RYDQpKRGLVWULEXWRUDQDäLFKYëURENŢ DentAll Záhradná 30 3UHäRY 7HO (PDLOGHQWDOO#GHQWDOOVN :HEZZZGHQWDOOVN

KK Dent 'XFKRYLÿRYRQiP 3UHäRY Tel.: +421 051 772 3449 (PDLONNGHQW#QH[WUDVN :HEZZZNNGHQWVN

Dent Unit Obvodní 23 503 32 Hradec Králové +420 495 454 394 Email: [email protected] Web: http://www.dentunit.cz

Puro- Klima All Dent ãWĚFKRYLFNi 100 00 Praha 10  (PDLOPNXSND#SXURNOLPDF] :HEZZZSXURNOLPDF]

11

Březen/Duben 2011

Vnitřní bělení horního levého velkého řezáku Jacob Krikor se podělil o své zkušenosti s bělením zubů – řezáků

jitosti s obliterovanými dentinovými kanálky nebo s diskoloracemi, které jsou natolik odolné, že je nelze bělicími prostředky odstranit. U některých úspěšně vybělených zubů se po nějaké době diskolorace objevila znovu, třebaže již ne v tom samém rozsahu jako před bělením.

Obr. 2: Úspěšné bělení horního levého velkého řezáku „Je velice důležité informovat pacienta o tom, že výsledek bělení není zcela předvídatelný, a že může být v budoucnu přece jen nutné zub opatřit fazetou.“ V jednom z předchozích článků jsme probírali klasickou situaci, které jsme čelili, když jsme potřebovali sladit poškozený nebo diskolorovaný zub ve frontální oblasti se sousedními zuby. V tomto článku bych se chtěl podělit o své zkušenosti s vnitřním bělením a budu rád, sdělíte-li mi na toto téma své tipy a rady.

Vysvětlení postupu Odstranil jsem palatinální výplň a důkladně vyčistil dřeňovou dutinu a dokonce odstranil část kořenové výplně, do hloubky 1 mm apikálně od gingiválního okraje. K zapečetění kanálku byl použit skloionomer a kavita byla vyplněna vatovou peletkou napuštěnou gelem Opalescence 10% karbamidperoxidem. Kavita byla utěsněna provizorní výplní. Pacient byl za účelem vyhodnocení výsledku objednán na příští týden.

1. vnitřní bělení 2. fazetu, která by zub zakryla

Po týdnu byl výsledek velice uspokojivý (obr. 2). Provizorní výplň byla odstraněna, a aby se odstranily veškeré zbytky bělicího gelu, byla kavita důkladně vyčištěna vodou. Po naleptání a nanesení bondu na vnitřní stěny dřeňové dutiny, byla kavita vyplněna nejsvětlejším odstínem kompozita, které jsem měl. Pacient měl z rychlé změny diskolorovaného zubu velkou radost.

Pacient si zvolil vnitřní bělení. Je velice důležité informovat pacienta o tom, že výsledek bělení není zcela předvídatelný, a že může být v budoucnu přece jen nutné zub opatřit fazetou.

Tváří v tvář výzvě Musím přiznat, že jsem vnitřní bělení již dříve několikrát zkoušel, a to s různými výsledky. Některé zuby na vnitřní bělení vůbec nereagovaly. Tuto skutečnost si dávám do spo-

V tomto případě (obr. 1) jsem byl pacientem na fotografii požádán, zda bych mohl nějakým způsobem zlepšit vzhled jeho horního levého velkého řezáku. Nabídl jsem pacientovi dvě možnosti:

&KUiQtDVHSDUXMH1\QtNGLVSR]LFLURYQČå SURUR]ViKOHMãtSUHSDUDFH

Dlouhodobý úspěch vnitřního bělení zubů může zklamat dokonce i při použití silnějšího 30% karbamidperoxidu. V tomto případě byly krátkodobé výsledky esteticky velice úspěšné, ale z dlouhodobého hlediska úspěšnost klesla pod 50 %. Je zde také patrné, jak postup souvisí s rizikem externí resorpce kořene. Je doporučováno používání boritanu sodného smíchaného s vodou, takže estetický výsledek je doposud přijatelný a potenciální resorpce je pravděpodobně minimalizována.

”

Více o vnitřním bělení se můžete dočíst také v některé z mých oblíbených knih, Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition, A Biomimetic Approach, od Dr. Pascal Magne a Prof. Urs Belser. Chcete-li se podělit se svými kolegy o své tipy a triky, navštivte banku znalostí na www.odonti. com a vložte komentář k tomuto případu nebo zveřejněte své vlastní případy. DT

Rychlé %H]SHþQp 3ĜHGYtGDWHOQp

NOVÉ!

0DWULFH1\QtNGLVSR]LFLURYQČåSURSUHSDUDFHDYêSOQČGČWVNêFK]XEĤ

Autor Jacob Krikor vystudoval stomatologii (Odontologen) v Gothenburgu, ve Švédsku v roce 1998. Po dvouleté práci jako praktický stomatolog ve Švédsku se přestěhoval do Velké Británie a nyní má vlastní ordinaci v Bexhill-on-Sea. Zajímá se zejména o kosmetickou stomatologii a od ukončení studia pracuje jako praktický stomatolog. Jacob je také zakladatelem dvou webových stránek: www.askyourdentist.com s informacemi pro pacienty, a www. odonti.com, které byly vytvořeny, aby usnadnily život stomatologickým odborníkům. Kontaktovat jej můžete na emailu: [email protected].

3333-1104 © Directa AB

Obr. 1: Diskolorovaný horní levý velký řezák

NOVÉ!

)HQGHU:HGJH UHJLVWURYDQê GHVLJQ  D )HQGHU0DWH UHJLVWURYDQê GHVLJQ D SDWHQWRYi RFKUDQD  MVRXRFKUDQQp]QiPN\UHJLVWURYDQp¿UPRX'LUHFWD$%

taining the essential quality requirements by the end of this year, with a view to incorporating best practice wherever possible, especially when refurbishing or building a practice. Timescales are unclear for adherence to any higher standards as it seems to depend on the framework being Compliance – Essential used by the individual PCTs. The quality requirements - This HTM 01-05 document highlights terminology is used within this what the Department of Health Health Technical Memorandum considers as progress towards to defineJedním a level of compliance z nejdůležitějších témat Předmluva hlavního odborníka pro bestzubní practice: k diskusi na loňském Showcase lékařství pro Anglii Dr. BarryDefinition The document discusses two levels of standards - essential quality requirements and best practice. Within HTM 01-05, the two levels are defined as:

12

tion of the Department of Health having been that there is sufficient evidence for the recommendations show that there is clear disparity between the government and the profession. DT

Březen/Duben 2011

Desinfekce a dekontaminace

Example layout for two decontamination rooms

Dental Tribune pohlíží na úkol dekontaminace a kontroly přenosu infekce byl úkol dekontaminace a přeno- ho Cockcrofta sděluje Ústavu zdraví su infekce. Po zběžném pohledu Progress svůj názor na to, proč jeachieving dokument towards na seznam vystavovatelů bylo Memorandum tak důležitý: best practice should include the vidět rozmanitou škálu v tomfollowing: to sektoru trhu a řadu produktů Pacienti si zaslouží, aby byli ošetřo• Install a modern validated směřovaných k poskytnutí nějaké váni v bezpečném a čistém prostředí washer-disinfector adequate formy desinfekce a dekontamina- se stejnou standardníofpéčí pokaždé, capacity the need for ce dostupné v jednotlivých krokdyž seto jimremove dostane léčby. Je nezbytmanual washing. cích. Od nejmenších detailů, jako né, aby riziko přenosu infekce mezi antibakteriálních plastových oba- •osobami byloseparation minimalizováno Improve of tak, delů na dveřní kliky až po desinfekci jak je to jen možné. contamination processes from celého pokoje navrženou pro celoother activities and enhance the noční průběh, který vyčistí každý Tento dokument byl sepsán po širodistinction between clean and povrch i chirurgické prostředí. ké konzultaci a odráží náš závazek dirtyzlepšovat workflows. standardy v dentálních Provide suitable storage Ale co opravdu zubní praxe potře- •praxích. for instruments, which reduces buje k zajištění bezpečí pacienta i ošetřujícího týmu? Jsou pryč ty Věříme, – stavěním na již existuexposure tožeair and a possible risk časy, kdy rychlé ponoření do horké jících dobrých praxích – nám bude of pathogenic contamination. vody a oklepání stačilo pro ruční toto vedení schopno pomoci zajistit Best practice will include the denástroje mezi pacienty (jak doufám, standardy dekontaminace, jaké naši velopment of a local quality syszveličuji, ale víte, co myslím). Čím pacienti mají právo očekávat. Pra-

‘This guidance is intended to support and advance good practice throughout primary care dentistry including that delivered by general dental practices, salaried dental services and where primary care is delivered in acute settings.

tem focused on safe and orderly storage of instruments. This will Jsou pryč ty časy, kdy rychlé do horkéstorage vody is ensureponoření that instrument expected as a result of its implewellnástroje protected in pacienty the appropriate oklepání stačilo pro ruční mezi (jak mentation. aGuidance contained clean room against the possibility within this doufám, document will assist zveličuji, ale víte, co myslím). of exposure of stored instruments dental practices in maintain-

vidla a návod poskytnuté v tomto Zdravotně-technickém Memorandu jsou směřovány k založení programu postupného zlepšování dekontaminačních postupů na lokální úrovni. Vedení musí navrhnout možnosti dentálním praxím včetně toho, jaká rozhodnutí mají být udělána a jaká zlepšení by měla být zavedena. Očekává se, že na konci prvního roku uplatňování těchto pokynů, by všechny dentální praxe primární péče měly pracovat na nebo dokonce nad úrovní těchto základních požadavků popsaných v tomto návodu. Vedení hodlá podporovat dobré praxe primární péče včetně ordinací praktických zubních lékařů, placených dentálních služeb a poskytovatelů první pomoci. Definice Tento dokument diskutuje dvě úrovně standardů – základní požadavky na kvalitu a nejlepší praxe, HTM 01 -05 definuje tyto dvě úrovně takto: Vyhovění – Základní požadavky na kvalitu. Tato terminologie se používá uvnitř tohoto Zdravotně-technického Memoranda k definici úrovně vyhovění vyšším úrovním v dosažení této oblasti za určitý čas. Používáním auditu pomůže praxi k dosažení nezbytných standardů. Kvůli demonstraci vyhovění základním požadavkům kvality externím úřadům, od praxe bude očekáváno poskytnutí vyjádření k plánům pro budoucí zlepšení. Vyhovění – Nejlepší praxe – Nejlepší praxe odkazuje na plné vyhovění, které lze dosáhnout ihned nebo během dokumentovaného zlepšení nad rámec základních požadavků kvality. Pro Ústav zdraví by měly zubní praxe udržovat základní požadavky na kvalitu do konce tohoto roku, s vizí začlenit nejlepší praxi kdekoliv to bude možné, obzvláště při modernizaci nebo zakládání praxe. Časové

Dvojitě ukončená myčka – dezinfektor

Výstup ventilace

vstup ventilace

Umyvadlo na mytí rukou

Umyvadlo na mytí rukou ČISTÉ

VEN Vstup ventilace

inspekce a prostor, kde se aplikuje a balí

ŠPINAVÉ DOVNITŘ Vstup ventilace

Inspekce a skladování

doručení Sterilizátor oplachovací dřez

ultrazvuková čistička (dobrovolné)

dřez na umývání

Červená šipka: tok nástrojů Modrá šipka: proud vzduchu Poznámky: 1. Alternativa je mít ve špinavé oblasti myčku-dezinfektor s jedním zakončením. Opatření přenosu mezi dvěma místnostmi by mělo být výhodné ve snížení rizika manuální manipulace.(I když dvojitě ukončená myčka-dezinfektor nabízí výhody ve sníženém riziku manuální manipulace, použití jednoduše ukončené myčky-dezinfektoru naplní cíle tohoto návodu) 2. Použití ultrasonické čističky je dobrovolné. Kde taková čistička nebude, manipulační obtíže budou zredukovány umístěním umývacího dřezu poblíž splachovacího dřezu nebo jejich kombinací za pomocí instalace dvojitého dřezu. 3. Praktici mohou zvýšit počet myček a sterilizátorů, pokud to kapacita plynulého provozu praxe vyžaduje.

Příklad dispozičního plánu pro dva dekontaminační prostory rozvrhy jsou nejasné pro náchylnost k jakýmkoli vyšším standardům, jak se zdá záleží na rámci, který je užíván pro individuální praxi. HTM 0105 dokument zvýrazňuje, co Ústav zdraví požaduje jako pokrok k nejlepší praxi: Pokrok k dosažení nejlepší praxe by měl zahrnovat následující: – Instalovat moderní ověřený dezinfektor nádobí adekvátní kapacity, aby odstranil potřebu ručního mytí – Zlepšení separace dekontaminačního procesu od dalších aktivit a zdokonalit dezinfekci mezi čistým a špinavým průběhem práce – Poskytnout vhodné umístění pro nástroje, které zredukuje jejich vystavení vzduchu a možné riziko patogenní kontaminace. Nejlepší praxe bude zahrnovat rozvoj systému lokální kvality zaměřený na bezpečné a pořádné uskladnění nástrojů. Toto zajistí, že ukládání nástrojů bude

dobře chráněno ve vhodných čistých prostorech bez možnosti vystavení uchovaných nástrojů kontaminaci aerosoly. Navíc tento organizační přístup zajistí, že běžně užívané nástroje budou uchovány po ruce a méně často používané nástroje budou uchovány jasně identifikované a nebudou-li používány po určitou stanovenou lhůtu, projdou znovu dezinfekčním procesem. Spolehlivý důkaz Se vším, co už bylo řečeno, MRSA, ultrazvuk a myčky/dezinfektor, kde stojí praktik? Je to velice skličující prostředí, kde se střetávají názory pro a proti platnosti důkazů použitých jako základ pro HTM 01-05 vedení. Poslední oznámení Britské dentální asociace k úrovni důkazů HTM 01-05 a pozice ústavu zdraví bylo, že jsou zde dostatečné důkazy pro doporučení ukazující, že je tu zřejmý rozdíl mezi vládou a profesí. DT

Use of a washer disinfector is recommended in the HTMo1-05 document

více věda bádá hlouběji do studií země a jejích obyvatel, tím víc je objeveno o vývoji bakterií a krví přenosných chorob tak jako o nemocích v dutině ústní a jejich významu v systémových onemocněních. Dále také rozvoj nozokomiálních infekcí, které mají spojitost s chirurgickým zařízením dentálních praxí. Kam musí praxe jít pro návod? HTM 01-05 Hlavním tématem předmětu desinfekce a dekontaminace právě teď je HTM 01-05 a další argumenty pro a proti. Historie tohoto se nyní zdá dlouhá a krvavá, v reálu byl dokument Memorandum vydán až v listopadu 2009. Dokument je nasměrován k progresivnímu růstu kvality dekontaminace v dentálních ambulancích primární péče zajištěním dekontaminace opakovaně používaných nástrojů v dentálních zařízeních.

VELE TRH S TO M ATO LO GIE A ÚS TNÍ HY GIE NY S POLE Č NĚ S TR ADIČ NÍM KONG R E S E M P RA ŽS KÉ D E NTÁ LNÍ D NY

12. - 14. 10. 2011

KONGR ESOV É CENTR UM PR AHA

www.bvv.cz/expodent

Stále se můžete přihlásit! Oficiální partner veletrhu

ročník 7, č. 2/2011, Březen/Duben

www.dental-tribune.com

MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096

Praktické klinické faktory v reendodontické terapii Obr. 1

Obr. 2

Nechirurgické reendodontické ošetření kanálků (NROK), jejichž původní léčba selhala, je téměř exkluzivně specializovaná procedura díky komplexnosti diagnózy, plánování terapie a pokročilým technikám nutným pro reendodontický výkon. Když se implantáty staly lépe předvídatelnými, úroveň klinických úspěchů požadovaných od NROK jako pokus o udržení přirozené dentice získalo na novém významu. Tento článek byl napsán jako shrnutí a diskuze nad několika klíčovými strategiemi pro reendodontické ošetření kanálků k optimalizaci výsledku tohoto postupu. Budeme předpokládat, že lékař ocení hodnotu chirurgického operačního mikroskopu (ChOM) (Global Surgical, St. Louis, Mo.) stejně jako ultrazvuku v reendodoncii. Cílem tohoto článku není dlouze popisovat použití ChOM, jeho použití je spojeno se zlepšenými výsledky NROK stejně jako v endodontické chirurgii. Koncepčně se může NROK rozdělit na několik klíčových kroků 1) Rozhodnutí o rekonstruovatelnosti. Většina autorů má tendenci označovat rozhodnutí o rekonstruovatelnosti zubu za klíčové pro úspěch NROK. Léčba, která je prováděna na zubech, které jsou nerekonstruovatelné je očividně kontraindikována. Pokud by byly tyto zuby vyňaty ze souboru těch, které jsou kandidáty na endodontické ošetření nebo NROK, procento úspěchu obou typů léčby by mohlo jen vzrůst. Obrázky 1–3 ukazují tři rozdílné případy, kdy byly zuby špatně léčené, podle nevhodného konceptu a kdy byla indikována jejich extrakce. Kdyby iniciální endodontická tera-

pie byla provedena správně, pravděpodobnost klinického úspěchu by zřejmě byla vyšší a možnost implantace irelevantní.

Obr. 4

Obr. 3

Obr. 5

Obr. 6 Obr. 8a

V kontextu NROK, spíše než napravovat existující chyby, by měl lékař pečlivě vyšetřit případ a ohodnotit, zda má zub být opětovně léčen a pokud ano, jaké přibližně bude procento úspěchu. Naopak zuby na obrázcích 4–6 byly léčeny ve vysokém standardu a mají mnohem lepší šanci na dlouhodobý úspěch. Rozdíl mezi těmito dvěma příklady výsledků je ve větším měřítku odvozený od různých úrovní preoperativního úsudku rizika. 2) Preoperativní diagnóza a úsudek o rizikových faktorech. Rozhodnutí o restaurovatelnosti záleží, jako na jednom z aspektů, jestli je zub vertikálně zlomen nebo jestli terapie zvýší pravděpodobnosti vertikální fraktury. Navíc pokud zub zatím neměl zjevné iatrogenní postižení, lékař by měl rozhodnout, jaká je možnost, že zamýšlená léčba k nějakému povede. Poblíž čárkovitých perforací příliš horlivým tvarováním může vést ke zřejmým perforacím, pokud odstranění stávajícího obturačního materiálu není provedeno pasivně, správnými metodami (tepelné odstranění nejprve, poté mechanické, do třetice pak rozpouštědla a nástroje ke zprůchodnění). Zavedení rotačních nikltitanových nástrojů (NTN) o vysokém konusu do velkých kanálků ve vysoké rychlosti je pravděpodobný stripping středu kanálku. Minimalizaci tohoto rizika bude věnována pozornost níže.

Obr. 8b

Obr. 7a

Obr. 9a

Obr. 7b

Obr. 9b

Obr. 1: Endodontická terapie provedena se zcela jasným iatrogenním poškozením a dalšími klinickými defekty – Obr. 2–3: Endodontická terapie provedena tak, že vedla k iatrogennímu poškození a dalším klinickým defektům – Obr. 4–6: Endodoncie provedena dle standardů péče – Obr. 7a: Preoperativně – Obr. 7b: Postoperativně – Obr. 8a: Preoperativně – Obr. 8b: Postoperativně – Obr. 9a: Preoperativně – Obr. 9b: Postoperativně 3) Přístup. Pokud je to možné, korunka by měla být odstraněna. Ponechání korunky na místě a vytváření rizikového přístupu zanecháním vstupů pro koronární mikronetěsnost, poškozené dostavby, kazy a fraktury. Také to snižuje přístup

k odstranění obturačního materiálu stejně jako odstranění objektů všech typů, které by mohly být zaklíněny v systému kanálků (např. čepy, fragmenty NTN, atd.). Kompromisní přístup bude velmi omezovat taktilní i vizuální kontrolu a výsledkem bude,

že některé zuby, které by mohly být jinak znovu ošetřeny, jsou ohroženy. Je pozoruhodné, že velká většina kanálků, jejichž terapie selhala, vykazuje příznaky jasné koronární strana 14

14

Březen/Duben 2011 pokračování ze strany 13

mikronetěsnosti už když jsou jejich korunky zpřístupněny. Tato mikronetěsnost se objeví ve formě zápachu, vlhkosti, poškozených rekonstrukcí a mezer mezi dalšími vizuálními vodítky. Ujištění, že postendodontický výsledek bude správně upevněn, je nejlépe dosaženo odstraněním korunky, procedurami opětovné léčby a umístěním nové koronární dostavby. Jeden z autorů (RM) používá samoleptací, samoadhezivní kompozitní cement pro dostavby Maxcem (Kerr,

Orange, Calif.) pro jeho snadnou zpracovatelnost a trvanlivost. 4) Odstranění čepů a koronárních uzávěrů všech typů včetně dostaveb. I když obsáhlá diskuze na téma odstranění čepů a dostaveb je nad rámec tohoto článku, mělo by být zmíněno, že prvořadým principem při odstraňování by mělo být odstranění tak málo dentinu, jak je to jen možné ke snížení rizika perforace a vertikální fraktury kořene. Čím větší přístup je dosažen, aby se zefektivnilo chlazení zubu jako pre-

vence přehřátí během ultrasonických vibrací a množství zubní tkáně zachováno, tím větší pravděpodobnost klinického úspěchu. Ruddle Post Kit* je neocenitelný, pokud se používá správně. Současně odstranění čepu zahrnuje výběr správné ultrazvukové koncovky. 5) Odstranění obsahu kanálku. Koronární přístup musí být ideální buď před vytvořením vstupu nebo po preparaci za vstup. Pokus odstranit obturační materiál nebo tvarovat vstup bez udržení přímočarého přístupu je kontraindikováno.

Odstranění obsahu kanálku je pasivní, jemné a je prováděno ve třech vlnách (tepelné, mechanické a nakonec pomocí rozpouštědel). Elements Obturation Unit*(EOU) je výborný zdroj tepla k odstranění gutaperči. Teplý plugger EOU je použit ve stejném pohybu jako při plnění. Obvykle jeden nebo dva pohyby na kanálek odstraní přibližně polovinu gutaperči. Odstranění gutaperči teplými koncovkami také vytvoří prostor, do kterého lze zavést NTN a odstranit zbytky gutaperči, které zbyly na stěnách.

SLOVAK DENTAL DAYS 12th EXHIBITION OF STOMATOLOGY AND DENTAL TECHNICS

Oba způsoby odstranění gutaperči, tepelné i za pomocí NTN, je prováděno za sucha. Tyto dva úspěšné kroky odstraní většinu gutaperči a pokud jsou provedeny správně, snižují množství roztoku a času nutného na ruční instrumentaci nutnou k zajištění průchodnosti. Ve všech případech NTN, které jsou použity k odstranění gutaperči, by měly do kanálku vstupovat pasivně a tak jemně, jak je to jen možné, měly by být používány kartáčovým pohybem směrem od furkace. Jejich zavádění apikálně může snadno způsobit zatlačení masy gutaperči a vytvoření strippingu, obzvláště pokud existující dentinová stěna je relativně tenká již na začátku kvůli dřívějšímu rozsáhlému tvarování kanálku. 6) Posouzení a náprava iatrogenních škod, pokud je to možné. Dvěma nejčastějšími iatrogenními poškozeními jsou transportace kanálku a zalomení nástroje, nejčastěji NTN. Čím hlouběji je fragment zalomen, tím nižší je šance, že bude možno jej odstranit. Jak již bylo řečeno, ideální přístup zajištěný odstraněním korunky, použití chirurgického operačního mikroskopu a vytvoření ideální velikosti vstupu do kanálku mohou všechny přispět k vizualizaci fragmentu, i když se nachází v nebo lehce za zahnutím v apikální třetině kořene. Navíc, použití nejjemnějších ultrazvukových koncovek napomůže lékaři k optimálnímu pohledu na fragment, použití pohybu proti směru hodinových ručiček k odstranění dentinu, který drží fragment je nejvhodnější. Fragmenty NTN by neměly být přímo rozvibrovány (koncovka by se jich neměla dotknout), tím by mohlo dojít k roztříštění fragmentu. Kromě ultrazvuku stojí za zmínku, že existuje řada dostupných systémů, které jsou založeny na využití vazby třením nebo trubic a volby lepidla. Pokud fragmenty nelze obejít, jsou zcela za apikálním zahnutím, pak se obecně nechávají na místě a výplň je zhotovena až k nim. V tom případě existuje možnost klinického selhání po ponechání fragmentu NTN, může být nutné pokračovat NROK s resekcí kořenového hrotu a retrográdní výplní.

22. - 24. 9. 2011 INCHEBA, a.s., Viedenská cesta 3-7, 851 01 Bratislava T +421-2-6727 2138 • F +421-2-6727 2201 • E [email protected] www.incheba.sk

SLOVENSKÁ KOMORA ZUBNÝCH LEKÁROV

7) Dosažení a udržení apikální průchodnosti. Když je kanálek vyčištěn od gutaperči, lékař musí strávit tolik času, kolik je potřeba, aby dosáhl apikální průchodnosti nebo se ujistil, že dosažení apikální průchodnosti není možné. Naštěstí, v mnoha klinických selháních, apikální třetina velkého počtu kanálků nebyla dotknuta kvůli nepřesnému určení pracovní délky stejně jako díky neadekvátnímu čištění a tvarování. V každém případě, v apikálních 3–4 mm kořenového kanálku s 6, 8 a 10 ručním K-filem by měl lékař nanést kapku chloroformu před tím, než s ručním nástrojem dosáhne pracovní délky. Když je určená pracovní délka dosažena, elektronický apexlokátor strana 16

15

Březen/Duben 2011

Endodonticko – implantologický algoritmus Na klinickém případu vám ukážeme překvapivý význam endodontistů při plánování implantologického ošetření Autor: Dr. Jose M. Hoyo, USA

Ve stomatologii se objevuje nový trend, který se stává postupně uznávaným a hovoří se o něm jako o endodonticko-implantologickém algoritmu. Tento nový přístup považuje roli endodontisty za stěžejní v okamžiku rozhodování, zda je zub možné zachovat nebo zda je správným postupem ošetření extrakce zubu a zavedení implantátu. Endodontista je v jedinečné pozici, kdy může vyhodnotit rozhodující faktory, které mohou vést k selhání endodontické léčby a současně může rozhodnout, zda by další endodontické ošetření vedlo k předvídatelnému a úspěšnému výsledku. Není-li výsledek příznivý, je nutné provést extrakci a nechat zhotovit náhradu nesenou implantátem.

Obr. 5

Uvažujeme-li o ideálním plánu ošetření, je nezbytné seznámit pacienta se všemi možnostmi ošetření, včetně finančních nákladů a postupů spojených s jednotlivými možnostmi ošetření. Pacient tak získává možnost sám zodpovědně rozhodnout o nejlepším postupu ošetření. Informace poskytované pacientovi by měly obsahovat názor endodontisty týkající se toho, jaká možnost ošetření je praktičtější a předvídatelnější. Do mojí ordinace byl k vyhodnocení stavu horního levého prvního moláru odeslán pacient s předchozí nesouvisející anamnézou. Pacient byl asymptomatický a zub byl endodonticky ošetřen jeho zubním lékařem zhruba sedm měsíců před konzultací, bez postendodontické rekonstrukce. Z klinického pohledu šlo o rozsáhlý zubní kaz, nasondovaný do hloubky 3 mm, s odhaleným kořenovým výplňovým materiálem, bez provizorní výplně. Na rentgenovém snímku nebyl zjištěn žádný periapikální nález a stav kosti v okolí zubu byl adekvátní (obr. 1). Aby bylo možné zjistit integritu struktury zubu, provedli jsme exkavaci v absolutně suchém pracovním poli zajištěném kofferdamem použitím 4,5násobného zvětšení a doplňkového osvětlení s optickým vláknem. Po částečném odstranění kazu byl vytvořen bitewing RTG snímek (obr. 2), podle něhož bylo určeno následující: a) dno dřeňové komory bylo příliš tenké

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3

Obr. 4

Obr. 1: Rentgenový snímek situace před ošetřením, před extrakcí – Obr. 2: Rentgenový bitewing snímek po odstranění zubního kazu – Obr. 3: Stav po extrakci – lůžko po transplantaci – Obr. 4: Vrstva v okolí apexu vykazuje po 4 měsících známky vhojení transplantovaného materiálu b) bylo příliš blízko k perforaci a c) periradikulární nebyl dostatečně silný, aby unesl definitivní náhradu Tyto, podle mého názoru, rozhodující faktory prokázaly, že zub nelze zachovat. Do kavity byla vložena vatová peletka a Cavit a poté jsme kontaktovali ošetřujícího lékaře, kterého jsme informovali o stavu pacienta a dohodli se na dalším postupu Obr. 6

ošetření zubu. Pacientovi byla doporučena extrakce zubu a transplantace do oblasti lůžka za použití malého štěpu. Kost by tak zhruba za čtyři až šest měsíců získala dostatečný objem potřebný pro zavedení implantátu. Pacientovi byla před zavedením implantátu doporučena ortodontická léčba, při které by došlo k uzavření všech diastemat a srovnání zubů pro tento zákrok. Pacient dobře porozuměl postupu i důvodům pro ortodontickou léčbu, ale odmítl se ortodontické léčbě podrobit. Širší souvislosti: Při vyhodnocování ošetření pomocí implantátů je velice důležité posuzovat celý zubní oblouk a nejen mezeru nebo dotyčný zub. Je třeba mít na paměti, že se implantáty, na rozdíl od zubů, nepohybují, takže jsou-li v zubním oblouku jakékoli nepravidelnosti, je nutné, aby pacient postoupil ortodontickou léčbu před zavedením implantátu a ne až později. Nepostupuje-li plán ošetření v tomto pořadí, může být implantát při pozdější ortodontické léčbě závažnou překážkou. Pacientovi byl předepsán Amoxicillin 500 mg (jeden každých šest hodin, s počátkem užívání dva dny před další návštěvou ordinace) a Chlorhexidine k výplachům (třikrát denně, s počátkem užívání rovněž dva dny před další návštěvou). Aby nedošlo k zanesení zubů, byla rovněž doporučena zubní pasta působící proti ukládání zubního kamene. V den chirurgického zákroku měl

pacient tlak 119/73 a pulz 76. V lokální anestezii (Lidocaine 2% HCl s epinefrinem 1/50 000 x 2 cpl) a za použití kofferdamu, zvětšovacích lup a pomocného osvětlení, byl zub separován na tři části. Kofferdam byl sejmut a pomocí elevátorů PDL-Evator (Salvin) byly bez jakýchkoli komplikací extrahovány všechny tři kořeny. Ke kyretáži lůžObr. 7

V lokální anestezii (Lidocaine 2% HCl s epinefrinem 1/50 000 x 2 cpl) byl tkáňovou preparační frézkou 3,8 XiVE (DENTSPLY Friadent) vyvrtán přístup do oblasti určené k zavedení implantátu. Pilotním vrtákem ze sady implantačního systému ANKYLOS (DENTSPLY Friadent) bylo preparováno do hloubky 6 mm, což byla hloubka dna

Obr. 8

ka, nutné z důvodu vyčištění od granulačních tkání a zacelení spongiózní kosti, byly použity lžičky. Tento velice důležitý krok má za následek krvácení napomáhající angiogenezi. Hřeben interradikulárního septa byl spojen s částí lůžka XiVE osteotomem (DENTSPLY Friadent) a byl proveden sinus lift technikou podle Summerse. Při Valsalvově testu se neprojevily žádné známky perforace sinu. Do lůžka a oblasti sinus liftu byla transplantována směs DBX a MCP tzv. „marshmallow“ technikou. Tato transplantační směs má díky minerálům a kolagenu obsaženém v DBX vedlejší účinek na růst kosti a zajišťuje lepší účinek vyztužení MCP. Oblast byla zakryta PTFE membránou, jemně zatlačenou pod periost (ne více než 2 mm). K šití byla použita vlákna z kyseliny polyglykolové a technika křížových stehů (obr. 3).

D-3 se použitím osteotomů pravděpodobně změnila na D-2. Otiskovací člen byl odstraněn, stejně jako krycí šroubek a na implantát byl nasazen vhojovací váleček) (obr. 8 a 9). Tento klinický případ jasně poukazuje na jeden z důvodů, proč jsou endodontisté stále častěji přizýváni k implantologickým zákrokům. Jsou schopni poskytnout komplexní

Obr. 9

sinu. K provedení sinus liftu byla použita sada osteotomů XiVE od velikosti 2,0 do velikosti 3,4 a technika podle Summerse. Kost byla preparována do hloubky 11 mm (obr. 7). Pomocí Valsalvova testu se zkontrolovalo, zda nebyl sinus perforován. Byl zaveden implantát ANKYLOS A11 (3,5 mm x 11 mm) a byla zajištěna jeho bezprostřední stabilita. Hustota kosti určená při vrtání jako

vyhodnocení dotyčného zubu a na základě klinické analýzy seznámit pacienta s nejlepšími možnostmi ošetření.

Kontakt Dr. Jose M. Hoyo pracuje v soukromé ordinaci v Stoughtonu a Tauntonu v USA. Je možné jej kontaktovat na [email protected].

Dovolená se vzděláváním na Českomoravské vrchovině

Resort Svatá Kateřina ... v krajině, kde harmonie našla své jméno

24.–29. 7. 2011

Praha

Odstranění stehů: Stehy byly odstraněny po dvou týdnech. Dva týdny po odstranění stehů se pacient dostavil k vyjmutí membrány. Membrána byla vytažena pomocí jemného uchopení vatovou pinzetou – anestezie často není nutná. Výhodou použití této kombinace aloštěpu je to, že čekací doba pro další zákrok byla zhruba čtyři až šest měsíců oproti šesti až devíti měsícům při použití xenoštěpu. Kvantita a kvalita kosti je při použití této kombinace aloštěpu výrazně lepší.

Organizuje:

V době dalšího zákroku měl pacient tlak 113/69 a pulz 64 (obr. 4 a 5).

Víve informací naleznete na www.stomateam.cz, nebo se zaregistrujte na www.dentalniakademie.cz a získejte slevu.

Brno

16

Březen/Duben 2011 pokračování ze strany 14

může být použit a může být provedeno definitivní stanovení pracovní délky. Běžná klinická otázka, která se opakovaně vrací, kdy a kde zakončit pokusy o dosažení průchodnosti. V podstatě kdy je čas zaplnit dosaženou hloubku v kanálku bez dosažení průchodnosti? Pokud opakované pokusy získat průchodnost selžou i s použitím předohnutých ručních K-filů příslušné

délky a průměru, obzvláště když si je lékař jistý, že odstranil všechen předchozí výplňový materiál, kanálek by měl být vyčištěn a tvarován do optimálního průměru i přes apikální zátku a poté zaplněn. I přes toto doporučení zkušený klinik může často dosáhnout průchodnost i tam, kde méně zkušený ne. Tato rozdílnost ve schopnostech obvykle souvisí s množstvím tlaku, který se použije, se správným zahnutím ručního K-filu, se správným průměrem ručního K-filu, s adekvátním výplachem a zkušeností lékaře.

8) Dosažení optimálního hlavního apikálního průměru. Dosažení správného apikálního průměru koreluje se zvýšenou čistotou v endodontické literatuře. Tak velké apikální průměry zajistí jednak lepší proud irigačního roztoku a také lepší odstranění nekrotického dentinu. Je běžným zjištěním v případech, kdy endodoncie selhala, že apikální průměr i apikální konus jsou příliš malé. Jednou cestou, jak definovat ideální hlavní apikální průměr je kalibrace. Jinak, lékař může jednoduše opracovat kanálek do požadovaného

apikálního průměru, musí mít na paměti, že devitalizované zuby mají vyšší procento selhání ve velkých rozměrech, protože jsou obtížněji čistitelné ve srovnání s vitálními zuby (kde klademe důraz na asepsi spíše než na dezinfekci již infikovaného kanálku). 9) Obturace. Výhodou vytvoření většího apikálního průměru je jednoduchost konusového opracování stejně jako vlastního plnění, ať už je to plnění za využití konceptu hlavního čepu nebo obturátoru. Známe-li jednu z nejčastějších příčin selhání

endodontického ošetření – ztrátu nebo nedostatek koronárního uzávěru, dá smysl, že je vhodné používat bondovaný uzávěr. V in vitro i in vivo studiích RealSeal* za použití konceptu hlavního čepu a RealSeal One Bonded Obturator* prokázaly odolnost vůči pohybu bakterií v kanálcích ve statisticky významném stupni v porovnání s gutaperčou. Kromě umístění koronárního uzávěru v č. 10 níže, toto zajistí neocenitelný krok v překonání jedné ze slabostí gutaperči a materiálů, které nejsou bondovány k dentinu, ani se nevážou k sealerům, a které jsou zcela závislé na umístění koronárního uzávěru, aby vše klinicky fungovalo. Bondovaná obturace je jednoduchá; lékař odstraní smear layer roztokem EDTA, například SmearClear a následovně vypláchne destilovanou vodou. Po vysušení kanálku se do kanálku nanese RealSeal samoleptací sealer a výplň je dokončena dříve zmíněným RealSeal konceptem hlavního čepu nebo RealSeal One Bonded Obturator. 10) Umístění koronárního uzávěru. Byl zmíněn počet klinických principů a kroků, které koncepčně a klinicky provázejí reendodontickou terapii. Důraz je kladen na optimální vizuální a taktilní kontrolu, odstranění korunek před reendodoncií, pasivní odstranění předchozího obturačního materiálu a překážek, oprava a revize předchozí léčby, dosažení a udržení apikální průchodnosti a optimalizace apikálního průměru. Děkujeme za vaše reakce.

Autoři Dr. Richard E. Mounce je autor populárně-naučné knihy „Dead Stuck“, „příběhy jednoho muže o dobrodružství, rodičovství a manželství vyprávěný bez mnoha banálních politických korektností“ od Pacific Sky Publishing, DeadStuck. com. Mounce školí celosvětově a je široce publikován. Pracuje jako endodontista v privátní praxi ve Vancouveru, Wash. Dr. Gary Glassman promoval na Universitě v Torontu, Fakultě zubního lékařství v roce 1984 a byl oceněn James B. Willmottovým stipendiem, stipendiem The Mosby Scholarship a The George Hare EndodonticS cholarship. Absolvoval Program Endodoncie na Temple University, v roce 1987, obdržel cenu Studijního klubu Louise I. Grossmanna pro akademickou a klinickou znalost v endodoncii. Je autorem řady publikací, Glassman školí celosvětově o endodoncii a je členem sboru Univerzity v Torontu, Fakulty zubního lékařství na Ústavu endodoncie. Glassman je člen a zkouší endodoncii pro Royal College of Dentists of Canada a je endodontickým redaktorem dentálního žurnálu Oral Health. Provozuje privátní praxi zaměřenou na endodoncii v Torontu, Ontario, Canada. Lze ho kontaktovat na jeho webových stránkách www. rootcanals.ca.

HYGIENE TRIBUNE ročník 7, č. 2/2011, Březen/Duben

www.dental-tribune.com

MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096

Začiatky Dentálnej hygieny na Slovensku – 20 rokov od vzniku prvej myšlienky Alena Gelienová diplomovaná dentálna hygienička

Dovoľte mi, pri príležitosti jubilejného 20. výročia vzniku prvej myšlienky o profesii dentálna hygienička na Slovensku, aby som Vás oboznámila s jej začiatkami. Použijem na to slová nestora vzniku dentálnej hygieny na Slovensku MUDr. Antona Hirnera, ako to začalo: „Každý stomatológ ťažko bojuje vo svojom svedomí so zlou ústnou hygienou svojich pacientov. Denne sa na neho otvára množstvo úst, z ktorých zapácha. Pre povlaky a zubný kameň nevidieť ani hrbolčeky stoličiek. Pre krvácajúce ďasná sa nedá urobiť kvalitná výplň. V minulosti to inak nešlo, len zobrať škrabky neskutočných rozmerov a tzv. strhávať zubný kameň. Existovali aj nejaké prístroje, no boli veľké, väčšinou nefungovali a nemal som chuť s nimi zápasiť. Kdesi som čítal, že v Amerike čistia zuby a celé ústa a zároveň učia pacientov čistiť si zuby v tzv. domácej starostlivosti dentálne hygieničky. Pomyslel som si, že by to bolo fantastické aj u nás“. Začiatkom roku 1991 ma oslovil vtedajší prezident Komory zubných lekárov na Slovensku, aby som prišiel do Trnavy. Tam sme sa mali stretnúť

na recepcii z dvomi Američanmi, ktorí chodia po Východnej Európe a ponúkajú možnosti vzdelávania našim stomatológom. Bol to Dr. Arnold Watkin, zubný lekár a majiteľ stomatologického strediska s deviatimi lekármi a šiestimi dentálnymi hygieničkami v centre Bostonu. Bol s ním jeho poradca a účtovník Nicholas Poburko. Na recepcii som sedel vedľa neho a odvážil som sa začať rozhovor o škole dentálnych hygieničiek. Bol som milo prekvapený, keď som videl v jeho očiach ohníčky a hneď začal myšlienku rozvíjať. Zjavne ho nebavil rozhovor o prednáškových cykloch, ktoré by mohli na Slovensku absolvovať. Na všetko tu boli nešťastné argumenty: „Nemáme peniaze, aby sme vám to zaplatili. Ktorý zubár dá 500–1000 Sk za prednášku?“ Bol z toho znudený a ako mi potom sám povedal, aj v Maďarsku odkiaľ prišli, bola situácia rovnaká. S Nicholasom sme ostali priatelia a dopisovali sme si. Jedného dňa prišiel list od Dr. Arnolda Watkina, v ktorom ma pozýval do Bostonu na návštevu, aby som sa oboznámil s dentálnou hygienou a aby som sa potom rozhodol, či chcem alebo nie, založiť školu Dentálnej hygieny na Slovensku. Bolo to pre mňa ohromujúce a spolu s kolegom a priateľom MUDr. Králikom

sme sa dohodli na spoločnej ceste. Mali sme pocit bádateľov, akoby sme boli prví zubní lekári zo Slovenska, ktorí mohli ísť za oceán do USA „na skusy“. Termín odchodu bol 19. 10. 1991. Bol však ešte len začiatok júla. Vtedy som dostal ďalšiu príležitosť zúčastniť sa 1. 9. 1991 na sneme stomatológov Dánskej stomatologickej komory vo Vejle v Dánsku. Popri ňom som si pozrel dentálnu hygienu v Dánsku a počítačové spracovávanie teleröntgenových snímok. Mal som možnosť vidieť a povypytovať sa na množstvo vecí v Panum university v Kodani. Následne 19. 10. 1991 sme odcestovali do USA. Skrátene povedané, boli sme užasnutí z toho, že nám neukazujú nič nové, ba mysleli sme si, že mnoho vecí vieme u nás urobiť lepšie a dodnes si to myslím. Ale vďační sme boli za všetko, čo nám ukázali a od ich techniky výučby a práce dentálnych hygieničiek sme sa odrážali tu na Slovensku. Vedúca dentálnych hygieničiek vo Watkin Dental Associates pani Kim Madegan mi venovala hrubú učebnicu dentálnej hygieny, ktorú vydala jej Alma Mater najstaršia škola pre dentálnu hygienu na svete, založená v 18. storočí FORSYTH SCHOOL FOR DENTAL HYGIENE – BOSTON.

Skúsenosti, ktoré som takto získal, sa stali základom pre ďalšie kroky v zakladaní novej profesie – dentálna hygienička.

úžasné, keby sa spojilo Dentálno – hygienické hnutie na Slovensku v jeden celok, ktorý by seriózne pracoval a uznával úsilie všetkých.

Neboli to jednoduché kroky. Mnohí kolegovia boli proti zriadeniu školy dentálnej hygieny. Ale našli sa aj takí, ktorí podporili moju snahu a im patrí moja vďaka. K nim patrí aj bývalý prednosta stomatologického oddelenia vo Zvolenskej poliklinike, ktorý ma púšťal na pracovné výjazdy na Ministerstvo zdravotníctva do Bratislavy. Tam som musel predkladať obrovské množstvo podkladov pre profesiu – dentálna hygienička. Musel som dávať dohromady poznatky, ktoré som nikdy predtým nemal a na koniec z toho celého vyšlo „len“ profesné číslo, definícia a skrátená náplň profesie. V máji 1992, tri dni pred svojím odstúpením, podpísal pán minister zdravotníctva môj návrh. V septembri 1992 sa začalo štúdium profesie dentálna hygienička v Strednej zdravotníckej škole vo Zvolene a v Strednej zdravotníckej škole v Trnave. Učili sme s veľkým nasadením a dúfam, že budeme učiť naďalej, lebo veľký sen, ktorý sme mali sa nám splnil. Máme dentálne hygieničky!

Začínali sme krok po kroku a už tu máme dentálne hygieničky v praxi. Objavujú sa ďalšie i keď je ich ešte stále málo. Teraz treba pokračovať, aby mohli pracovať slobodne v spolupráci s lekárom, osem hodín denne, päť dní v týždni… na samostatnom kresle k spokojnosti svojich pacientov.

Touto cestou ďakujem všetkým tým, ktorí pomáhali a pomáhajú. Bolo by

To boli slová MUDr. Hirnera, ktorému patrí právom uznanie a vďaka za úsilie, ktoré vynaložil pre vznik profesie dentálna hygienička na Slovensku. V mnohom sa jeho slová splnili. Dnes už máme sedemnásť rokov dentálne hygieničky v praxi a stále je to málo. Máme diplomované dentálne hygieničky a dentálne hygieničky bakalárky. Profesia dentálna hygienička je registrovaná v SK MTP, profesionálne sa združuje v ADHS. Bolo by úžasné ak by sa spojilo dentálno-hygienické hnutie na Slovensku v odbornej spolupráci a spoločnom cieli – spokojný klient. HT

Diagnóza a zvládnutí hypersenzitivity dentinu Dr. David G. Gillam Velká Británie

Cílem tohoto článku je doplnit stomatologickým odborníkům informace o tomto nepříjemném klinickém stavu, který není mnoha zubními lékaři plně doceňován a jako takový je při stanovení diagnózy v zubní ordinaci často přehlížen. Diagnóza a diferenciální diagnóza Před stanovením postupu léčby za účelem zvládnutí daného stavu je důležité si na základě publikované literatury uvědomit, že existuje řada jedinců, kteří mohou být ohroženi hypersenzitivitou dentinu (DH), např.1 ti, kteří si čistí zuby příliš horlivě, pacienti s parodontitidou, bulimici, lidé trpící xerostomií, konzumenti kyselých nápojů/potravin, starší lidé s recesí gingivy a lidé, kteří žvýkají tabák.

Zjišťování anamnézy, vyšetření dutiny ústní a diagnóza Jedním z problémů, kterým stomatolog čelí, stojí-li před pacientem stěžujícím si na bolest zubu, je to, že existuje celá řada klinických stavů, které mohou vyvolat stejné klinické příznaky jako DH, a které musí být před určením správné diagnózy DH vyloučeny. Je také důležité si uvědomit, že pacienti, kteří trpěli různými druhy orofaciální bolesti ve formě bolesti zubů nebo citlivosti zubů, mohou mít různé fyzikální nebo emoční symptomy, které pro ně mohou být velmi zneklidňující a znepokojující. Mohou například zažívat pocity beznaděje či bezmoci a frustrace, se kterými se nejsou schopni vyrovnat a spoléhají na to, že stomatolog jejich problém vyřeší.2 To může zase ztížit zjišťování potřebné anamnézy stavu a aby stomatolog určil správnou diagnózu, která povede ke zdárnému konci postupu léčby, bude

potřebovat všechny své dovednosti. Ve vytížené zubní ordinaci může toto zabrat dost času a aby stomatolog od pacienta získal potřebné informace, musí být dobrým posluchačem, být soucitný a trpělivý. Je však důležité si uvědomit, že dokud není stanovena konečná diagnóza, neměl by se provádět žádný nevratný postup ošetření; jinými slovy, žádná diagnóza, žádná léčba. Stomatologové si bezpochyby mohou z vysoké školy pamatovat různé mnemotechnické pomůcky, které jim pomohou získat dostatečné informace o charakteru, místě, nástupu, době trvání, četnosti a závažnosti problému, který může pacient mít, když navštíví stomatologa (důvod návštěvy). Další otázky jako co problém zmírňuje nebo zhoršuje, i požádání pacienta, aby popsal bolest, kterou prožívá (může být užitečné použití slovního popisu, jako v dotazníku

bolestivosti podle McGilla) mohou stomatologovi při určování správné diagnózy poskytnout více informací. Užitečné je ve vztahu k závažnosti bolesti požádat pacienta, aby ohodnotil svoji bolest na vizuální analogové stupnici od 0 do 10 (žádná bolest až velice závažná bolest) nebo bolest jednoduše numericky ohodnotil od 0 do 10. Pro stomatologa je důležité provádět tuto část diagnostického procesu systematicky. Aby byl diagnostikován problém, který může pacient mít, měl by být pacient po zjištění anamnézy vyšetřen. Vyšetření by mělo zahrnovat všechny extraorální a intraorální tkáně (včetně palpace) a mělo by být důkladné a systematické. K vyšetření dutiny ústní lze použít různé pomůcky pro vyhodnocování, jako jsou rentgenové snímky a testy vitality, které by měly potvrdit klinickou diagnózu založenou na důkladné anamnéze. Vyšetření sondou a její jemné po-

sunování po povrchu dentinu může odhalit lokalizované oblasti bukálně a faciálně obnaženého dentinu. Tento postup může vyvolat reakci pacienta, ačkoli je obecně známo, že na proud studeného vzduchu ze vzduchové pistole budou pravděpodobně více reagovat pacienti, jejichž problém souvisí s DH. Praktickým tipem, který může stomatolog při určování diagnózy použít, je, na postiženou oblast nanést lak, jako je Duraphat a poté znovu vyzkoušet působení studeného proudu vzduchu. Je-li reakce pacienta na nepohodlí mírnější, může to znamenat, že problém skutečně souvisí s DH. Nemělo by to však stomatologa v rámci celkové strategie odvést od hledání a vyhodnocování všech etiologických a predispozičních faktorů. HT

strana 18

HYGIENE TRIBUNE

18 Pacient si stěžuje na přechodnou bolest v dentinu reagující na podnět (Pozn. 1)

START

Ne

Léčba není nutná

Ano Ano

Diferenciální diagnóza: existuje identifikovatelná příčina bolesti v dentinu? (Pozn. 2)

Diagnostikujte a vhodně ošetřete

Ne

Potvrďte diagnózu DH Ošetřete s ohledem na pohodlí a cenovou dostupnost (Pozn. 3) 1. Preventivní opatření 2. „Domácí“ léčba (např. prostředky na čištění zubů snižující citlivost)

Nedošlo k úlevě od bolesti (Pozn. 5)

Kontrola (2-4 týdny) Pozn. 4

Pokračujte s preventivními opatřeními a prostředky na čištění zubů snižujícími citlivost Ošetření v zubní ordinaci: 1. Lokální přípravky (např. fluoridy, oxaláty) 2. Adhezivní materiály

Došlo k úlevě od bolesti

Bez další léčby; Upevněte preventivní opatření; pokračujte v kontrolách

Kontrola (Pozn. 4)

Došlo k úlevě od bolesti

Bolest přetrvává

Ověřte diagnózu DH Potvrzena DH

DH nepotvrzeno

Orchardson & Gillam (2006)

Obr. 1: Vývojový diagram klinického zvládnutí hypersenzitivity dentinu (upraven se souhlasem George Warman Publications [UK] Ltd.).11,22 Pozn. 1: Bolest vyvolaná teplotou, výpary (vzduchová pistole), sondou, tlakem nebo chemickým podnětem jako součást klinického vyšetření pacienta. Pozn. 2: Alternativní příčiny bolesti zubu zahrnují zubní kaz, naštípnuté zuby, syndrom prasklého zubu, zlomené nebo netěsné náhrady, gingivitidu, palato-gingivální žlábky, citlivost po předchozím ošetření nebo pulpitidu. Pozn. 3: Ošetření lze provést postupně následovně: u lokalizované nebo vážné hypersenzitivity dentinu mohou dát stomatologové nejspíše přednost přímému ošetření pacienta ve své zubní ordinaci. Pozn. 4: Doporučuje se některá forma kontrolních ošetření. Interval návštěv se ale může lišit v závislosti na požadavcích pacienta nebo stomatologa a dalších okolnostech. Pozn. 5: Přetrvává-li mírná hypersenzitivita dentinu i po první kontrole, může stomatolog pokračovat s preventivním a domácím ošetřováním. Je-li hypersenzitivita závažnější, je vhodná některá forma dalšího ošetření v ordinaci.

literaturou apod.), poskytnout informace o správných postupech čištění zubním kartáčkem (a typu kartáčku), to vše za účelem prevence/minimalizace dalšího poškození obnaženého povrchu kořene. Význam poradenství zaměřený na příjem (zejména četnost) kyselého ovoce a nápojů s nízkým pH by neměl být podceňován zejména u pacientů s obroušenými zuby. Například čištění citlivost snižující nebo fluoridovou zubní pastou před pitím ovocného džusu může pomoci snížit erozivní účinky na povrch zubu, nebo zabránit vsáknutí kyselin do přední části úst a zabránit tak úbytku nebo rozpuštění zubní hmoty. Zvládnutí hypersenzitivity dentinu Je důležité, aby stomatolog nespoléhal pouze na předchozí úspěšné postupy, ale aby řešil konkrétní etiologické a predispoziční faktory týkající se daného pacienta.7 Výběr a vhodnost konkrétního léčebného postupu nebo produktu by se měly zakládat na důkladném pochopení stomatologie založené na důkazech, spíše než na dokumentaci k samotným výrobkům. Problém při vyhodnocování výsledků různých studií publikovaných v literatuře je v tom, že při posuzování pacientů s bolestí způsobenou DH je velice silně přítomen placebo efekt. Jak bylo v tomto článku zdůrazněno, měly by být všechny léčebné postupy (volně prodejné přípravky [VPP] nebo ošetření v ordinaci) uplatněné na pacientech trpících DH založeny na správné diagnóze stavu stanovené stomatologem, který by si měl být vědom jiných klinických stavů, které jsou svými příznaky podobné.5 Zvládnutí by se mělo zakládat na vážnosti stavu. Například, při ojedinělých problémech probíhá ošetření

Etiologie

Charakter a četnost bolesti

Intenzita bolesti

Vyvolávací faktory

Utišující faktory

Související stavy

Hypersenzitivita dentinu

Ostrá, bodavá, vyvolaná podnětem

Slabá až mírná

Teplo, výpary, dotyk, chemické látky, osmotický tlak

Odstranění podnětu

Atrice, eroze, abraze, abfrakce

Reversibilní pulpitida

Ostrá, vyvolaná podnětem

Slabá až mírná

Horké, studené, sladké

Odstranění podnětu

Zubní kazy, výplně

Ireversibilní pulpitida

Ostrá, pulzující, periodická/ vytrvalá

Vážná

Horké, žvýkání, ležení na rovině

V pozdních fázích studené

Hluboký kaz

Syndrom prasklého zubu

Ostrá, intermitentní

Mírná až vážná

Skousnutí, „zpětná bolest“

Periodontitis

Hluboká, vytrvalá únavná

Mírná až vážná

Skousnutí

Parodontální absces

Hluboká, vytrvalá bolestivost

Mírná až vážná

Skousnutí

Perikoronitida

Vytrvalá

Mírná až vážná

Skousnutí

Suché lůžko (akutní alveolární osteitida)

Vytrvalá 4-5 dní po extrakci

Mírná až vážná

HT

pokračování ze strany 17

Je důležité si uvědomit, že stanovení diagnózy nemusí být jednoduché, protože existuje řada stavů, které mohou vyvolat podobné příznaky a stomatolog si toho musí být vědom. Patří sem stavy jako syndrom prasklého zubu, zubní kaz, reversibilní i ireversibilní pulpitida, zlomené zuby nebo náhrady, citlivost po předchozím ošetření (po zhotovení výplně, ošetření parodontu nebo po bělení) a atypická faciální bolest (viz také tabulka 1). Tyto stavy mohou také vyžadovat delší klinické vyšetření za pomoci různých diagnostických testů (jako je test vitality: tester dřeně,

etylchlorid, ledová tyčinka, vyšetření poklepem a rentgenové snímky). Užitečným tipem při diagnostice například syndromu prasklého zubu je použití diagnostické lokální infiltrace nebo dolního dentálního bloku3 nebo pátradla.4 Význam definice, jak ji navrhl Addy et al.5 a jak vyplývá z Canadian consensus document6, je v tom, že poskytuje velice užitečný klinický popis stavu a připomíná nutnost vyloučení jiných druhů bolesti zubu nebo citlivosti. Poradenství a prevence Na tuto stránku procesu diagnostiky a zvládnutí se často zapomíná. Je nepřijatelné léčit DH pouhým do-

Úraz, parafunkce Ošetření příčiny

Zarudnutí v okolí apexu, otok, pohyblivost Hluboké zarudlé choboty a otok

Ošetření traumatu

Horečka, malátnost, otlak od horního zubu

Irigace

Ztráta sraženiny, odhalená kost

poručením zubní pasty, zhotovením výplně nebo gingiválním štěpem, aniž by byly předem zváženy etiologické a predispoziční faktory, které byly počáteční příčinou problému. Použití záznamů z nutriční anamnézy je v tomto procesu vhodným nástrojem a pomůže jak pacientovi, tak i stomatologovi určit různé erozivní prvky obsažené v potravinách a nápojích. Poradenství by proto mělo být založeno na poznatcích z úplného nutričního záznamu, zejména na identifikaci různých erozivních prvků obsažených ve stravě pacienta. Stomatolog si může při vzdělávání pacienta pomoci názornými pomůckami (názornou ukázkou, odbornou

především odborně, ve formě ošetření v ordinaci pomocí adheziv, pryskyřic, výplní v krčkových oblastech (skloionomerní cementy) a laků, které mohou DH účinně ošetřit po dobu jednoho až tří týdnů;8 v některých situacích bude nicméně nutné ošetření ve formě exstirpace dřeně nebo extrakce problematického zubu. Bylo zjištěno, že DH ulevuje použití laserové technologie, které upraví povrchovou vrstvu kořene fyzikálně uzavřením kanálků (vytvoření smear layer). Podle Westa7 jsou klinické výsledky těchto studií poněkud nejednoznačné, a proto, aby bylo možné přijmout tuto techniku jako přijatelnou formu léčby tohoto sta-

Březen/Duben 2011 vu, bylo by rozumné nejprve provést další výzkumy. Řízená tkáňová regenerace nebo lalokové operace mohou být k léčbě DH také doporučeny, v případě lokalizovaných gingiválních recesů.9 Nemusí se nicméně nutně jednat o první možnost léčby, která by tento problém řešila, a jak bylo v tomto článku uvedeno, poskytnutí ošetření bez zjištění a posouzení etiologických a predispozičních odpovědných faktorů nemusí problém vyřešit dlouhodobě. Bolest po zákroku související s ošetřením parodontu např. odstraněním zubního kamene, debridementem povrchu kořene a periodontální chirurgií může být rovněž krátkodobě problematická a lze zde doporučit utišující ošetření, jako je použití laků (např. Duraphat), pryskyřic atd., jakož i současné použití ústních vod snižujících citlivost. Před, v průběhu a po bělení zubů bylo také doporučováno použití zubních past snižujících citlivost a je obzvláště důležité u pacientů s anamnézou dřívější DH, kteří tyto procedury podstupují.10 V posledním desetiletí se na trh dostala řada nových inovací produktů, například kombinace fosfopeptidů kaseinu (CPP) a amorfního fosforečnanu vápenatého (ACP) Recaldent (CPP-ACP; GC America, Inc.) se tvrdí, že snižuje DH. ACP se rovněž používalo při bělení ke snížení DH v průběhu samotného bělení. Produkty byly vyvinuty z bioaktivních a biokompatibilních skel, o nichž se ví, že vyvolávají ve fyziologických systémech osteogenezi a poskytují vhodné materiály pro povrchovou reaktivitu, která by teoreticky mohla uzavřít kanálky. NovaMin (fosfosilikát vápníku a sodíku) je nový produkt se složkami, které se nachází v různých dentálních produktech určených na citlivé zuby, jako je NuCare Prophy Paste (Sunstar Butler) a Oralief Therapy (NovaMin Technology, Inc.).11 Podle Gillama1 byla v současné době jako pasta snižující citlivost pro použití ve stomatochirurgii a jako volně prodejná zubní pasta (8 % arginin, uhličitan vápenatý a 1450 ppm fluoridu ve formě monofluorofosfátu) vyvinuta technologie založená na kombinaci aminokyseliny argininu a nerozpustné složky uhličitanu vápenatého (Pro-Argin). Tato technologie se zdá být založena na předchozí práci Kleinberga12 a původně se předpokládalo, že se při fyziologickém pH arginin s kladným nábojem v kombinaci váže na povrch dentinu s negativním nábojem, čímž se podpoří minerální vrstva uvnitř otevřených (exponovaných) dentinových tubulů bohatá na vápník, která působí jako účinná ucpávka nebo uzávěr kanálků. Prvotní laboratorní (in vitro) důkazy toto potvrzují v tom smyslu, že produkt uzavírá dentinové kanálky a účinně blokuje vtok tekutin a je odolný proti působení kyselin.13 Důkazy dalších klinických studií účinek na snížení citlivosti, zdá se potvrzují.14–17 HT

strana 19

HYGIENE TRIBUNE pokračování ze strany 18

U generalizovanější citlivosti týkající se několika zubů se na řízených klinických studiích ukázaly být klinicky účinné volně prodejné zubní pasty obsahující draslík (dusičnan, chlorid a citrát) a produkty na bázi stroncia (stroncium/octan strontnatý/fluorid), které jsou navíc spotřebitelům snadno dostupné. Podle Orchardsona a Gillama18 byly přípravky obsahující soli draslíku (v zubní pastě, gelech, roztocích a ústních vodách) používány k léčbě DH poměrně široce, nicméně účinnost těchto přípravků (ve formě zubní pasty) na snížení DH zůstávala otázkou.19

až čtyři týdny, a poté aby vyhodnotil situaci, zda byla či nebyla bolest dostatečně vyřešena a zda pacient požívá určité „kvality života“. Další ošetření může být ve formě invazivnější, jako například zhotovení výplní. Výhody používání prodávaných volně prodejných produktů na léčbu DH samotným pacientem spočívají, ve srovnání s ošetřením v zubní ordinaci, ve větší dostupnosti a nižších nákladech. Jednou z nevýhod je to, že volně prodejné produkty na snížení citlivosti mohou projevy zmírnit až po dvou až čtyřech týdnech, zatímco ošetření stomatologem by mělo v ideálním případě poskytnout úlevu od nepohodlí okamžitě.

Bylo by také vhodné, aby stomatolog doporučil pacientovi volně prodejný produkt, který bude používat dva

Jedním ze zajímavých zjištění, která mohou být při léčbě DH důležitá, je zavedení produktů na snížení citli-

HT

19

Březen/Duben 2011 vosti ve formě profylaktických past, které mohou být použity stomatologem v zubní ordinaci a doplněny o vybraný produkt na snížení citlivosti pro domácí použití. Pro stomatologa, který chce být při léčbě stavu úspěšný, je důležité si uvědomit, že pro léčbu tohoto onemocnění neexistuje jeden univerzální všelék, ale spíše celá řada vybraných výrobků a postupů. Pro stomatologa je proto důležité mít strategii, která je založena na důkladné anamnéze a vyšetření vedoucích ke konečné diagnóze, která se netýká pouze odstranění etiologických a predispozičních faktorů, ale spočívá také v pečlivém sledování stavu po počáteční léčbě. Za tímto účelem navrhovali vědci řadu postupů takových ošetření (obr. 1).5, 6, 20–22 Je však důležité, aby zvládnutí stavu bylo bezproblémovou součástí kaž-

dodenního života a zbytečně nezatěžovalo stomatologa ani pacienta. Závěr Po přezkoumání dostupné literatury týkající se tohoto stavu je zřejmé, že dostupnost širokých možností léčby znamená buď to, že neexistuje účinný citlivost odstraňující prostředek, který by zcela vyřešil nepohodlí, nebo že je tento stav vzhledem ke své vysoce subjektivní povaze obtížně léčitelný, a to bez ohledu na dostupné možnosti léčby. Chce-li stomatolog léčit tento problematický klinický stav úspěšně, nelze ignorovat důležitost realizace preventivních a léčebných postupů založených na odhalení a odstranění predispozičních faktorů,

Jak dosáhnout lepší každodenní péče o mezizubní prostory Pohled Clare Southard na použití mezizubních kartáčků v každodenní péči pacientů o dutinu ústní Všichni víme, co je pro nás dobré – zdravě jíst, více cvičit, ale zdá se, že se vždy najde důvod, proč nejsme schopni tyto změny do svého života zavést. Stejné je to i u našich pacientů, když přijde na dodržování správných návyků spojených s péčí o dutinu ústní. Ačkoli mnoho z nich chápe důležitost odstraňování plaku, který se neviditelně hromadí mezi zuby a pod dásňovou linií, když přijde na péči o mezizubní prostory, je zde k vytvoření pravidelných návyků stále nedostatek motivace. Podle průzkumů provedených v roce 1998 trpí více než polovina dospělé populace parodontitidou. Jak většina zubních lékařů ví, byla účelem současného posudku profesora Steele potřeba zlepšit orální zdraví coby preventivní metodu vážnějších potíží, se kterými se setkáváme ve svých ordinacích po celé zemi každý den. Výzvou pro stomatology je to, jak docílit a udržet u pacientů lepší míru dodržování každodenní péče o dutinu ústní. Přestože 22 % dospělých tvrdí, že pravidelně používá dentální nit, existuje dobrý důvod, proč o tomto tvrzení pochybovat, protože co by mohlo být důvodem jejich nízkého prodeje? Čištění dentální nití není v žádném případě nedávným vynálezem. Nápad protahování hedvábné nitě mezi zuby za účelem uvolnění nahromaděného materiálu byl jako účinný způsob prevence zubního kazu obhajován od roku 1800, ale existují i důkazy o využívání této metody sahající až do pravěku. Od roku 1970 se čištění dentální nití stalo nedílnou součástí péče o dutinu ústní, a přesto se dosud ujalo pouze u relativně malé části populace.

Čištění mezizubních prostor kartáčkem vs. dentální nití Jedním z důvodů může být to, že mnoho zubních lékařů považuje za obtížné naučit účinný způsob použití dentální nitě a pacientům se často zdá zvládnutí této techniky příliš složité. U pacientů s nedostatečnou manuální zručností, omezeným otevíráním úst nebo se silným dávivým reflexem je třeba hledat jiné alternativy než je čištění dentální nití (např. čištění mezizubním kartáčkem). Pro mnoho pacientů je jistě výhodou, že odstranění plaku vyžaduje použití pouze jedné ruky a nezávisí na jejich manuální zručnosti, zejména jsou-li rukojeti z důvodu lepší ovladatelnosti navrženy ergonomicky. Existují důkazy podporující názor, že čištění mezizubním kartáčkem je pro pacienty lepší možností. Tříměsíční studie odhalila, že nejenže jsou lidé v používání mezizubních kartáčků zdatní rychleji než v případě dentálních nití, ale došlo také k větší redukci plaku a zánětů dásní. Bylo zjištěno, že čištění dentální nití nemusí být vždy tím nejúčinnějším prostředkem k odstraňování aproximálního biofilmu, a že se stává méně účinným v mezizubních prostorách, u nichž došlo k mírné recesi nebo úplné ztrátě interdentální papily. Mezizubní kartáčky naproti tomu nabízejí flexibilitu, co se týče tloušťky a délky vláken, což znamená, že nezávisle na mezeře existuje kartáček, který do oblasti pronikne nejlépe a celý proces je tak účinnější. Jak bylo dokázáno, díky tomu že jsou vlákna měkká, je menší riziko poškození jemných membrán dásní způsobujících bolest a krvácení, které pacienta k vytrvalé každodenní péči o dutinu ústní často demotivují.

Udržení motivace V čele vzdělávání stran správné péče o dutinu ústní stojí stomatologičtí odborníci, zejména dentální hygienistky. V souvislosti se změnou zaměření stomatologické sekce NHS a doporučenou restrukturalizací platebního systému, které by měly odrážet úsilí praktiků v oblasti zlepšení orálního zdraví, by se měli stomatologičtí odborníci soustředit na motivaci pacientů k přijetí a poté k udržení každodenní péče o dutinu ústní. Otázkou je jak. Vysvětlete rizika: již dlouhou dobu existuje neoficiální podezření na souvislost mezi onemocněním dásní a onemocněním srdce, ale tuto skutečnost potvrdil až nedávný výzkum. Nyní je známo, že lidé s onemocněním parodontu trpí téměř dvakrát častěji ischemickou chorobou srdeční, než lidé bez onemocnění parodontu. Těhotné pacientky by si měly být vědomy toho, že existuje vztah mezi periodontálními infekcemi a nízkou porodností. Užitečným nástrojem je vytyčení cílů. Pacienti si budou často stěžovat na nedostatek času, coby důvodu proč neudržují každodenní péči o dutinu ústní zahrnující čištění dentální nití. Jednou z možností je se s pacientem dohodnout na písemném plánu péče o dutinu ústní. Jednou z výhod mezizubních kartáčků je jejich snadné použití. Ergonomická rukojeť umožňuje dosáhnout i do nejkomplikovanějších mezizubních prostor snadno a pomocí pouze jedné ruky, navíc je pro pacienta možné mezery mezi zuby vyčistit v přijatelném čase, při sledování televize nebo na cestách. Malé ruční kartáčky je možné nosit v tašce nebo v kabelce a použít kdykoli a kdekoli.

V případě vytvoření písemného plánu je mnohem pravděpodobnější, že pacient bude každodenní péči o dutinu ústní dodržovat, zvláště bude-li jeho pokrok sledován někým dalším (např. dentální hygienistkou).

zvláště pak erozivních faktorů (jako jsou kyseliny obsažené ve stravě). Ediční poznámka: Úplný seznam použité literatury je k dispozici u vydavatele. HT

Kontakt Dr. Davida G. Gillama můžete kontaktovat na: [email protected]

Fa

rm

ac

eu

tic

ká

kv

ali

ta !

Zvykejte si na denní rutinu opecovávati ústní dutinu. Nejlépe po kazdé strave, rekne se ponekud hrave. Krouzit po zubech a basta! Pomuze vám kartácek a Herbadent pasta.

S více než 30 lety zkušeností v oblasti navrhování mezizubních kartáčků, vytvořil Curaprox nejodolnější a nejúčinnější kartáčky na současném trhu. Ergonomické úchyty poskytují vynikající ovladatelnost a kontrolu a pacienti brzy zaznamenají zlepšení orálního zdraví. Použitá literatura: 1. Christou V. et al., Comparison of different approaches of interdental oral hygiene: Interdental brushes versus dentalfloss. Journal of Periodontology, 1998. Chicago – June 18, 1997 – The American Academy of Periodontology 2. Asikainen, S. et al, Can one acquire periodontal bacteria and periodontitis from a family member? J. AmDentAssoc. 1997 HT


UâEOƉ
VQMZOF
PE
OBMPäFOÓ
TFENJ
CZMJO
L
NBDFSBDJ
Bä
EP
V[BWżFOÓ
WÓŘLB
OB
IPUPWÏN
WâSPCLV
)FSCBEFOUV
/FFYJTUVKF
QSPEVLU
EFOUÈMOÓ
MÏŘCZ
B
IZHJFOZ
LUFSâ
CZ
CZM
WZSÈCŞO

UBL
QPDUJWŞ
B
ŘJTUŞ

MFU
IJTUPSJF
)FSCBEFOUV
EÈWÈ
BCTPMVUOÓ
[ÈSVLV
GVOHPWÈOÓ
QżJ
QPUÓäÓDI
T
EÈTOŞNJ
,PNCJOBDF
TFENJ
CZMJO
B
QżFTOÈ
UBKOÈ
SFDFQUVSB
KFKJDI
[QSBDPWÈOÓ
UP
KF
LMÓŘ
L
UÏ
OFKLWBMJUOŞKÝÓ
QÏŘJ
P
EÈTOŞ 53"%*ė/ĝ
10$5*7ĝ
#&;
$)&.*&
"
7
ė&4,6 .ŞKUF
ŘJTUÏ
TWŞEPNÓ

EPQPSVŘVKUF
)FSCBEFOU
TWâN
QBDJFOUƉN XXXIFSCBEFOUD[ 7
SPDF

W
ŘBTPQJTF
'BSNJ/FXT
WZISÈM
QżÓQSBWFL
)&3#"%&/5 
NÓTUP
W
LBUFHPSJJ
v"GUZi

LÉK Y LÉČÍ, BY LI N Y UZ D R AV UJ Í

HYGIENE TRIBUNE

20

Březen/Duben 2011

Jak plná je objednací kniha vaší dentální hygienistky?

Fa

rm

ac

eu

tic

ká

kv

ali

ta !

Sheila Scott nabízí osm pohotových způsobů, jak transformovat objednací knihu vašich/vaší dentálních hygienistky/ek Mohla by být objednací kniha vaší dentální hygienistky plnější? Pozorujete stále častější zrušení sezení nebo se pacienti na sezení prostě nedostaví? Pokud si na některou z těchto dvou otázek odpovíte kladně, mohly by vám rady v tomto článku pomoci znovuvybudovat vaše služby v oblasti dentální hygieny a zajistit větší zdraví pacientů a stabilitu vaší praxe.

2. Úplné informace Prosím, neměňte svá sdělení týkající se vašeho cíle, aniž byste neinformovali celý svůj tým, zejména pak hygienistku. V ideálním případě svolejte celý tým a prodiskutujte, jak vaše hygienistka pomáhá při sezeních pacientům s rizikovým parodontem a diskuzi jemně směřujte k aktuálnímu modelu rad poskytovaných při návštěvě zubní ordinace.

Věřím, že ideální, soukromá, na preventivní péči zaměřená zubní ordinace by měla na čtyři z pěti dnů, kdy je otevřená, hygienistku zaměstnat. Zde je mých osm pohotových doporučení, jak transformovat objednací knihu vaší dentální hygienistky.

3. Zapojte recepci Ujistěte se, že pracovníci vaší recepce mají dobré verbální schopnosti pro diskuzi s pacienty o dopadu přerušených, odvolaných nebo propadlých hygienických sezení. Pro vaše pacienty ani pro vaše profesionální postavení není dobré, když pacienty necháte návštěvu ordinace jednoduše zrušit nebo je necháte zapomenout schůzku naplánovat.

1. Hovořte o přínosech Hovořte o přínosech návštěvy hygienistky s každým pacientem, který se dostaví na pravidelnou preventivní prohlídku. Nestačí pacienta k hygienistce odeslat na „odstranění zubního kamene a vyleštění“ nebo na „vyčištění“, protože mu tak dostatečně nevysvětlíte, proč je návštěva hygienistky důležitá. Je to také zavádějící a neužitečné v tom, že označujete hygienu jen jako „čištění“ – nakrásně, pacienti věří, že toto zvládnou sami. Zdaleka nejdůležitější součástí návštěvy hygienistky bude pro většinu pacientů pomoc při vytvoření dovedností a návyků, které sníží rizika rozvoje onemocnění dásní, zubního kazu, srdečních chorob, atd. a já věřím, že prací zubních lékařů a hygienistek je sdělovat tyto informace pokaždé, když pacienta vidí. Nemusí to být komplikované, stačí například říci: „Máte v ústech známky poškození způsobené bakteriálním plakem. Doporučuji vám pravidelně navštěvovat naši hygienistku Natálii, aby vám pomohla zdokonalit dovednosti, které potřebujete k zvládnutí tohoto poškození způsobeného plakem doma – pomůže vám to zachovat zdravé zuby a snížit rizika pozdějších problémů se zuby.“

Vaše recepční by měla s vaším souhlasem říkat pacientům, že u některých z nich je návštěva hygienistky důležitější než návštěva v zubní ordinaci – protože hygienistka pacientům pomůže problémům se zuby předejít – což může do budoucna snížit riziko nutného ošetření. Například, pokud zubní lékař doporučil návštěvu hygienistky, může recepční pacientovi připomenout, že pro něj bude přínosná pomoc při ošetření problémů s dásněmi nebo při jejich prevenci. 4. Mějte na skladě, co je doporučeno Doporučí-li hygienistka pacientovi, aby používal určitý kartáček, pastu, ústní vodu, zubní nit nebo barvu pomůcek pro ošetření mezizubních prostor, prosím, zajistěte, abyste měli tyto pomůcky na skladě. Nezáleží na tom, jestli v místních obchodech prodávají vámi preferované elektrické zubní kartáčky levněji, než je vy nakupujete (v takovém případě doporučuji do obchodu zajít a koupit jich tucet a prodávat je za stejnou cenu). Doporučené pomůcky byste měli mít na skladě v rámci služeb pacientům – protože se staráte

o to, aby pacienti používali k zvládnutí faktorů, které poškozují zuby, dásně a zdraví srdce, ty správné pomůcky. Každá hygienistka i lidé vyučující orální zdraví ví, že může-li si pacient koupit doporučenou věc ihned poté, co na toto téma proběhla diskuze, je mnohem pravděpodobnější, že je začnou používat doma hned, než budou-li muset počkat den nebo dva, až se dostanou do určitého řetězce obchodů – kdo ví, jestli si pak skutečně koupí doporučený kartáček? 5. Hygiena a kosmetická stomatologie Jste- li poskytovatelem běžných korunkových nebo můstkových prací nebo kosmetické stomatologie, zvedněte cenu za každé ošetření o návštěvu hygienistky a po ošetření nabídněte tuto návštěvu pacientovi „zdarma“. Například: „Paní X, toto ošetření vás stálo xxx, proto bych vás rád odeslal k naší hygienistce, aby vám ukázala, jak se o zub/náhradu co nejlépe starat. Budeme-li vám moci pomoci udržet tento zub bez plaku, vydrží vám mnohem déle a vaše ústa budou celkově dlouhodobě zdravější.“ 6. Zaměřte se na děti Proč nepřipravit program pro všechny děti, které máte v péči, kde by jim vaše hygienistka alespoň jednou ročně ukázala sezení zaměřené na „rodinné dovednosti a návyky“ – třeba o prázdninách? Soutěživě pojatá sezení s hygienistkou mohou být nesmírně přínosná – a velice zábavná pro soutěžící sourozence, je-li cílem, kdo nejlépe odstraní veškerý (od-

Autor Sheila Scott se posledních 20 let věnuje pomoci zubním lékařům a jejich týmům k růstu a prosperitě. Pro více informací navštivte její webové stránky www.sheilascott. co.uk nebo ji kontaktujte na 01343 862930.

halený) plak. Kromě toho by měli být rodiče vedeni k tomu, aby na děti dohlíželi a trénovali s nimi kvalitní domácí péči o chrup. 7. Pracujte jako tým Zajistěte, aby se zubní lékaři a hygienistky scházeli a diskutovali o jednotlivých pacientech, navrhovaných modelech hygienických sezení, odezvách a všech změnách v poradenství nebo způsobu léčby atd. Nenechte svoji hygienistku pracovat v izolaci. Zlepšování zdraví zubů pacientů je týmovou hrou a každá hra vyžaduje, aby hrál aktivně celý tým. 8. Zapojte svoji hygienistku A nakonec, zapojte vaši hygienistku do všech schůzí ve vaší ordinaci. Hovořte o pokroku v poradenství, léčbě, metodách a obvyklém průběhu návštěv ve vaší ordinaci. Vím, že přístupy k ošetření parodontu se v současnosti velice mění a rovněž vím, že většina pacientů chce, více než cokoli jiného, abyste jim pomohli dosáhnout zdravějších úst. * Zubní ordinace mohou zařídit, že budou téměř všichni pacienti těžit z návštěv hygienistky a současně se zvýší zisky; tato hra nicméně vyžaduje cíl a dobrou komunikaci s pacienty. HT

Sedmicka je stastné císlo, ústní voda dosvedcí, sedm bylin naslo místo v ústech se pak osvedcí. Pred usnutím ústa snesou, skvelý, svezí pocit, cistota a vune se pak nesou celou krásnou nocí.


UâEOƉ
VQMZOF
PE
OBMPäFOÓ
TFENJ
CZMJO
L
NBDFSBDJ
Bä
EP
V[BWżFOÓ
WÓŘLB
OB
IPUPWÏN
WâSPCLV
)FSCBEFOUV
/FFYJTUVKF
QSPEVLU
EFOUÈMOÓ
MÏŘCZ
B
IZHJFOZ
LUFSâ
CZ
CZM
WZSÈCŞO

UBL
QPDUJWŞ
B
ŘJTUŞ

MFU
IJTUPSJF
)FSCBEFOUV
EÈWÈ
BCTPMVUOÓ
[ÈSVLV
GVOHPWÈOÓ
QżJ
QPUÓäÓDI
T
EÈTOŞNJ
,PNCJOBDF
TFENJ
CZMJO
B
QżFTOÈ
UBKOÈ
SFDFQUVSB
KFKJDI
[QSBDPWÈOÓ
UP
KF
LMÓŘ
L
UÏ
OFKLWBMJUOŞKÝÓ
QÏŘJ
P
EÈTOŞ 53"%*ė/ĝ
10$5*7ĝ
#&;
$)&.*&
"
7
ė&4,6 .ŞKUF
ŘJTUÏ
TWŞEPNÓ

EPQPSVŘVKUF
)FSCBEFOU
TWâN
QBDJFOUƉN XXXIFSCBEFOUD[ 7
SPDF

W
ŘBTPQJTF
'BSNJ/FXT
WZISÈM
QżÓQSBWFL
)&3#"%&/5 
NÓTUP
W
LBUFHPSJJ
v"GUZi

LÉK Y LÉČÍ, BY LI N Y UZ D R AV UJ Í

* Údaje z dotazníků pro pacienty poskytnuté Sheilou Scott

Vydáva Dental Tribune International Group Editor DANIEL ZIMMERMANN [email protected] +49 341 48 474 107 Editors CLAUDIA SALWICZEK ANJA WORM

© 2011, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096 Dental Tribune vychází čtyřikrát ročně. Vlastníkem autorského práva pro Čechy a Slovensko je StomaTeam s. r. o. Všechna práva vyhrazena. Dental Tribune se snaží o maximální přesnost klinických informací a informací o produktech výrobců, ale nemůže nést odpovědnost za platnost tvrzení o produktech nebo za typografické chyby. Vydavatelé též nepřebírají odpovědnost za názvy produktů nebo tvrzení a prohlášení inzerentů. Názory vyjádřené autory jsou jejich vlastní názory a nemusí vyjadřovat názory Dental Tribune.

Director of Finance & Controlling DAN WUNDERLICH Marketing & Sales Services NADINE PARCZYK License Inquiries JÖRG WARSCHAT

Editorial Assistant YVONNE BACHMANN

Accounting MANUELA HUNGER

Copy Editors SABRINA RAAFF HANS MOTSCHMANN

Business Development Manager BERNHARD MOLDENHAUER

Publisher/President/CEO TORSTEN OEMUS Sales & Marketing PETER WITTECZEK; ANTJE KAHNT

Project Manager Online ALEXANDER WITTECZEK Executive Producer GERNOT MEYER

International Editorial Board

Regional Offices

Dr Nasser Barghi, USA – Ceramics Dr Karl Behr, Germany – Endodontics Dr George Freedman, Canada – Aesthetics Dr Howard Glazer, USA – Cariology Prof Dr I. Krejci, Switzerland – Conservative Dentistry Dr Edward Lynch, Ireland – Restorative Dr Ziv Mazor, Israel – Implantology Prof Dr Georg Meyer, Germany – Restorative Prof Dr Rudolph Slavicek, Austria – Function Dr Marius Steigmann, Germany – Implantology

Asia Pacific Dental Tribune Asia Pacific Limited Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177 | Fax +8523113 6199 The Americas Dental Tribune America 116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, N.Y. 10011, USA Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 224 7185 © 2011, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved.

Dental Tribune International Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany Tel.: +49 341 4 84 74 302 | Fax: +49 341 4 84 74 173 www.dental-tribune.com | [email protected]

Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International.

StomaTeam s. r. o., Terronská 7, 160 00 Praha 6 tel.: +420 222 250 367, [email protected] www.stomateam.cz Publisher Ing. TOMÁŠ TRUNEČEK, Ph.D. +420 728 577 258 [email protected] Account & Project Manager Ing. BARBORA SOLÁROVÁ, ArtD. +420 602 322 143, +421 911 577 258 [email protected] Marketing &Account Manager LIBOR KOKŠAL +420 603 541 965 [email protected]

Editor-in-chief Dr. STEFAN MEYER [email protected] Editor DAVID MONDOK +420 724 568 780 [email protected] Designer TOMÁŠ SABOL [email protected] Editorial manager MDDr. HANA KUKAČKOVÁ [email protected]