de de
P OH P Tijdschriftvoor vooren endoor doorpraktijkondersteuners praktijkondersteuners tijdschrift voor en door praktijkondersteuners tijdschrift
Reprint Hypoglycemie
Inclusief ramadanspecial
juni 2010 jaargang 3 nummer 2
Een actueel overzicht van reële associaties en consequenties
Hypoglycemie: een relevant fenomeen? Tabel 1. Risicofactoren voor de kans op een hypoglycemie
Heeft het voorkomen van (vroege) hypoglycemieën gevolgen voor risico’s als hart- & vaatziekten, cognitief disfunctioneren (Alzheimer), progressie van obesitas met de daaraan gekoppelde verhoogde kans op chronische ziekten (bepaalde maligniteiten, arthrose en progressie van diabetes)? En wat is de frequentie van (ernstige) hypoglycemieën in de dagelijkse praktijk en in grote, nauwkeurig gedocumenteerde studies die goed vertaalbaar zijn naar onze praktijkvoering?
Determinant
Tekst | Dr. Adriaan Kooy
Mechanisme
Opmerking
Ouderdom
Veroudering vertraagt de sympathische respons en de hormonale tegenrespons.
Duur diabetes
Progressie van de type 2 diabetes leidt niet alleen tot verlies van ß-celfunctie (insulinerespons), maar ook tot verlies van -celfunctie (glucagonrespons).
De kans op een tijdige glucagonrespons neemt af in de tijd, bijdragend aan een verhoogd risico op een ernstige hypoglycemie laat in het beloop van type 2 diabetes
Behandeling met SU
Niet glucose afhankelijke stimulatie van de ß-celfunctie
Tevens gewichtstoename in samenhang met neiging tot hypoglycemie; let op grotere risico’s bij nierfunctieverlies en antibioticagebruik1
Insulinetherapie
Niet glucose afhankelijke werking
Veelal toegepast in de latere fases van type 2 diabetes met grotere kwetsbaarheid voor ernstige hypoglycemie
Deze effecten zijn deels onafhankelijk van de diabetesduur.
Een hypoglycemie (lage bloedsuiker <
is een hypoglycemie waarbij voor
op een hypoglycemie bepaalt. Zo is de
Nefropathie
Vooral bij cumulatie SU en insuline die beide renaal geklaard worden
Hypoglycemie door een lang werkende SU kan na ‘correctie’ snel recidiveren bij een verminderde nierfunctie.
alarmsymptomen via een activering
Meestal verloopt een hypoglycemie
insuline verschaffende behandelingen
Neuropathie
Gestoorde sympathische reflexboog bij autonome neuropathie; daarnaast vaak vertraagde maaglediging
Minder/geen alarmsymptomen (hartkloppingen, trillen, zweten) bij hypoglycemie
(SU-derivaten, insuline) en het kleinst
Verminderde voedselinname
bij insuline sensitiserende therapieën (metformine, thiazolidinedionen).
Depressie Cognitieve disfunctie, dementie
Mismatch tussen aanbod koolhydraten en werking van toegediende insuline Gestoorde voedselinname Onjuiste toepassing medicatie
Behandelingen die meer hypoglycemieën
Alcohol
Remming glucoseafgifte door de lever
Soms ook mismatch bij vertraagde maaglediging door neuropathie Eventueel secundaire ziektewinst Hulp van derden vaak nodig Gedoseerde koolhydraat inname is aanbevolen tijdens (gematigd) alcoholgebruik.
gewichtstoename, een belangrijke
Lichamelijke activiteit
Relatief onvoldoende koolhydraatinname of overdosering behandeling
3,8 mmol/l) manifesteert zich veelal met van het autonome, sympathische
zenuwstelsel. Er treden dan klachten als hartkloppingen, zweten, trillen
en onrust met hongersensaties op, tenminste als deze ‘zenuwreflex’
voor een hypoglycemie intact is.2
Deze ‘hypoglycaemia awareness’ is
kennelijk nodig voor een functionele
alarmfase. Bij het verder dalen van de bloedsuiker (< 2,8 mmol/l) ontstaan
correctie hulp van derden nodig is.
evenwel mild, subklinisch, (onbewust) gecorrigeerd met een ‘tussendoortje’
of andere vorm van reactief eetgedrag. Onzeker is in welke mate een
hypoglycemie de kwetsbare patiënt
met diabetes schade berokkent, als het gaat om hart- en vaatziekten, cognitief functieverlies (Alzheimer) en harde uitkomsten bij ernstige ziekten.
Hypoglycemie en gewichtstoename bij
zoals verwardheid, agressief gedrag,
Hypoglycemie is een risico bij de
onscherp zien en coördinatiestoornissen (dit heet neuroglycopenie). Als
correctie van de hypoglycemie uitblijft volgt bewustzijnsverlies, soms met epileptische insulten of coma. Zeer
diabetes
behandeling van diabetes met
insuline of SU-derivaten. Een ‘scherpe’
glucoseregulatie (glyHb < 7,0 procent Hb, < 53 mmol/mol) (oude eenheid glyHb is strikt genomen in %Hb – ook wel
De toegepaste behandelstrategie bepaalt de kans op een hypoglycemie zelden treedt de dood in. De literatuur
procentpunten Hb), zoals aanbevolen
voor de definitie hypoglycemie, maar
richtlijnen sedert de publicaties van
is niet eenduidig over de afkapwaarde geeft wel aan dat het verdwijnen van hypoklachten na inname van suikers
de vaststelling van een hypoglycemie
ondersteunt. Een ernstige hypoglycemie 32 | de POH Juni 2011
die niet glucoseafhankelijk werken
geven, gaan bovendien gepaard met
determinant voor hart- en vaatziekten.
Afstemming van de trias: koolhydraatinname, lichamelijke activiteit en bloedglucoseverlagende medicatie
3
ernstigere verschijnselen die duiden op een suikertekort in de hersenen,
kans op hypoglycemie het grootst bij
door de Europese, Amerikaanse en WHO de UKPDS in 1998, verhoogt dat risico.
Duidelijk is dat niet alleen ‘de scherpte van de glucoseregulatie’ maar ook de
toegepaste behandelstrategie de kans
Hoe vaak komt hypoglycemie voor? De gemiddelde patiënt met type 1
1 diabetes, tot zo’n driehonderd ernstige
schadelijke associaties en effecten van
obesitas een structurele bijdrage levert
herkende/gemelde hypoglycemieën. Hij
patiëntenjaren. De geregistreerde,
lange termijn. Tabel 2 toont een kort
andere veelal chronische morbiditeit
diabetes heeft een onbekend aantal niet heeft serieus last van twee episoden per week met een voelbare hypoglycemie, duizenden tijdens een gemiddeld
leven. Daarnaast doen zich per jaar
één of meer episodes voor met een
ernstige hypoglycemie, vaak met insult of tijdelijk comateus toestandsbeeld. 4 De praktijkondersteuner heeft in de eerste lijn echter vooral te maken
met patiënten met type 2 diabetes,
waarbij vele factoren de kans op een
hypoglycemie mede bepalen (zie ook
Tabel 1): de nierfunctie, diabetesduur,
leeftijd, spiermassa, behandelstrategie en leefstijl. Het risico op een
hypoglycemie is relatief laag in de eerste
hypoglycemische episodes per honderd
mildere hypoglycemieën lopen op tijdens de progressie van type 2 diabetes tot
meer dan duizend episoden per honderd patiëntenjaren. Onbekend blijft evenwel hoeveel milde hypoglycemieën niet
gemeld zijn, gezien het ontbreken van
hierop gerichte prospectieve studies met continue glucosemonitoring. Derhalve is bij patiënten met type 2 diabetes
het optreden van hypoglycemieën een klinisch belangrijk, en waarschijnlijk
onderschat, fenomeen. Vele factoren die
bij de ziekte zelf horen, bepalen het risico en de ernst van de hypoglycemie, zoals nader toegelicht in Tabel 1.
jaren van de diagnose, maar neemt
De mogelijke gevolgen
frequentie die gevonden wordt bij type
geeft aanwijzingen voor belangrijke
met de jaren toe richting de beschreven
De recente literatuur (2005-2011)
hypoglycemieën op de korte en op de overzicht. Als het daarin getoonde
reactieve eetgedrag daadwerkelijk
structureel wordt bij hongersensaties
aan toename van cardiovasculaire en
met de bijbehorende sterfte, zoals eerder aangegeven.8
door ‘beginnende hypoglycemieën’ dan
Ongunstige associaties: het risico op
niet ondenkbaar: reactief eetgedrag
In de recente literatuur blijken
is een ongewenste neergaande spiraal à ongewenste gewichtstoename à frustratie met verminderde
therapietrouw6 à streefwaarden HbA1c
niet gehaald à intensivering behandeling à meer hyposensaties à reactief
eetgedrag, enzovoorts. Een dergelijke vicieuze cirkel kan bijdragen aan de
gewichtstoename die ook daadwerkelijk gezien wordt bij de hypoglycemie inducerende behandelopties met
insuline (tot > 10 kg) en/of SU (2-8 kg).7
Het is niet ondenkbaar dat de hiermee samenhangende verhoogde kans op
hart- en vaatziekten
ongunstige associaties en effecten van
hypoglycemieën in samenhang met de volgende vier onderwerpen: het risico op hart- en vaatziekten, sterfte bij de patiënt op de afdeling voor Intensive
Care, klinische uitkomsten bij patiënten
tijdens ziekenhuisopname en de kans op
cognitieve disfunctie, morbus Alzheimer. Met het oog op de praktische relevantie voor de praktijkondersteuner zullen we
ons in dit artikel met name richten op de deelonderwerpen hart- en vaatziekten en cognitieve disfunctie.
de POH Juni 2011 | 33
Tabel 2. Reactief gedrag en morbiditeit geassocieerd met hypoglycemie Categorie
Reactief gedrag, morbiditeit, letsel
Reactief eetgedrag bij meer dan 60% van de patiënten met type 1 en type 2 diabetes, zowel na milde/matige als na ernstige hypoglycemie – veelal met gewichtstoename1 Aanpassing insuline dosering bij 45-80% van de insulinegebruikers Verlies van vertrouwen met meer vrees voor recidief Onzekerheid in het verkeer, bij werkzaamheden en bij afwezigheid van vertrouwde relatie
Adaptief/reactief
Coma en insulten Neurologisch
Gedragsmatig en psychiatrisch
tijdens een vervolgperiode van 4,8 jaar
bij type 2 diabetes met verschillen in
insulinetherapie en SU gebruik) bij de oudere, kwetsbare patiënt met type
2 diabetes gepaard gaan met hogere
Myocardischemie, hartinfarct Hartfalen Plotse dood
interventieonderzoek nodig om vast te
Toen de grote ACCORD trial in 2008
en 2011 aantoonde dat intensieve 11
glucoseregulatie (HbA1c ≈ 6,4 procent) vergeleken met een minder strenge regulatie (HbA1c ≈ 7,5 procent) bij
type 2 diabetes gepaard ging met oversterfte, is gezocht naar een
verklarende oorzaak. De oorzaak is waarschijnlijk te herleiden tot een
combinatie van een aantal factoren: het vaker optreden van hypoglycemieën bij een strengere glucoseregulatie via te lage streefwaarden, de te snelle glucoseverlaging in de
intensief behandelde groep en
de combinatiebehandelingen die de kansen op een hypoglycemie
vergroten. Meta-analyses leiden tot de robuuste conclusie dat ‘overall’ (ultra) intensieve glucoseregulatie geen
sterftereductie geeft, met steevast
in de intensief (versus conservatief)
behandelde groepen significant meer
hypoglycemieën.12 13 Alleen in de UKPDS
– een open label studie bij patiënten die vanaf het begin van de diagnose
type 2 diabetes waren geïncludeerd –
bleek in de tienjarige post trial analyse
intensieve glucoseregulatie wel gepaard te gaan met een afname van sterfte
naast minder hartinfarcten.14 Vroege
aanscherping van de glucoseregulatie is
Hypopreventie voorkomt
HbA1c met het oog op cardiovasculaire
Wellicht nog belangrijker is de
voor verschillende patiëntengroepen,
cardiovasculaire risico’s
bandbreedte van de HbA1c waarden
geweest. Immers, in de intensieve groep van de UKPDS (HbA1c ≈ 7,0 procent) werd geen gemiddeld HbA1c rond
de 6,5 procent gehaald, terwijl het
gemiddelde van de conservatieve groep matig was (HbA1c ≈ 7,9 procent). En in
de ultra-intensieve range (HbA1c ≈ 6,5
procent of lager) vallen wellicht juist de
brokken met een relatie tussen ernstige hypoglycemieën en het optreden van hart- en vaatziekten.15 16 Die relatie
bleek met name bij de ultra-intensieve
glucoseregulatie, maar kan ook bij minder scherpe glucoseregulaties een rol spelen. In de ACCORD trial was de impact van een ernstige hypo op het sterfterisico
zelfs groter in de standaard behandelde groep dan in de intensief behandelde
groep. Wellicht waren de patiënten in de standaard behandelde groep (met meer vasculaire (gluco-)toxiciteit)
cardiovasculair kwetsbaarder voor een ernstige hypo dan hun tegenhangers in de intensief behandelde groep, die
overigens wel weer een grotere kans op een ernstige hypo hadden.
De laatste landmark trials en
cohortstudies geven meer inzichten
over de ideale streefwaarden van het
uitkomsten. Gewogen aanbevelingen
– geven aan dat patiënten met diabetes
een verhoogde kans hebben op dementie.17 18 19
De etiologie van deze associatie
verband gebracht met latere cognitieve
Recidiverende hypoglycemieën worden in disfunctie, zelfs ook bij kinderen en jong volwassenen met type 1 diabetes.
20 21
In
voorkomen van hypoglycemieën met
een groot Californisch cohortonderzoek
al dit soort overwegingen moeten
(N=16.667, gemiddeld 65 jaar) gevolgd
daarop gerichte medicatiekeuzes? Bij we het nu nog vooral doen met
cohortstudies en heterogene, veelal
open label studies. Hypoglycemieën en behandelstrategieën met SU en
insuline blijken daarbij geassocieerd
met verhoogde cardiovasculaire risico’s in vergelijking met behandelingen die
werden patiënten met type 2 diabetes in de periode 1980-2007. Onderzocht
progressie, begint al bij prediabetes.
maar ook andere factoren spelen een rol, zoals verstoring van de
amyloid stofwisseling en vasculaire
worden nader toegelicht in Figuur 1. Complexe relatie diabetes en dementie
der jaren een klinisch relevant verhoogd
cohortonderzoek, heeft beperkingen bij
absoluut risico. Opvallend is daarbij de (gedeeltelijke) onafhankelijkheid van
dit risico in relatie tot andere factoren. Dit veronderstelt een mogelijk direct schadelijk effect van een ernstige
hypoglycemie op de cognitieve functie.
Directe effecten van een hypoglycemie zijn
denkbaar op de neuronale functie en op de cerebrale doorbloeding.23 24
Twee soorten cognitieve disfuncties
gepaard gaan met een verhoogd risico
multifactoriële relatie met cognitieve
Cohortonderzoek, en zeker retrospectief
het vaststellen van oorzakelijke verbanden. De vraag doet zich met recht voor of een enkelvoudige hypoglycemische episode het dementierisico echt met 50 procent (HR 1,5 [1,2-1,7]) doet toenemen, en of
twee van zulke episodes het risico zelfs
doet stijgen met 120 procent (HR 2,2 [1,62,8]), juist ook omdat niet alle studies dit
soort effecten tonen, zoals in het recente, weliswaar kleinere onderzoek van Bruce
et al.28 In deze laatste studie bleek vooral
In een recente review over een
een omgekeerde relatie: dementie als
disfunctie bij diabetes wordt een
hypoglycemie.
belangrijke risicofactor voor (ernstige)
Tabel 3. Aantal hypoglycemische episodes en de kans op dementie
1572 (10,3) 250 (17,0) 150 (14,8) 57 (22,3) 43 (20,4)
13630 (89,7) 1215 (83,0) 852 (85,2) 201 (77,7) 162 (79,6)
vaatziekten kan helpen verlagen.
voor alle leeftijdsgroepen, langzame
groepen met cognitieve disfunctie
per jaar. Cumulatief betekent dit in de loop
0 1 of meer 1 2 3 of meer
mechanismen het risico op hart- en
verbale geheugenstoornissen. Dit geldt
absoluut ‘dementierisico’ van 2,4 procent
kans op hypoglycemieën (metformine,
glucoseregulatie’, en ook via andere
verlies van mentale flexibiliteit en
comorbiditeit. Deze twee verschillende
hypoglycemische episodes een extra
Non-dementie (n=14845), subgroep in aantal (%)
een vorm van een ‘hyponeutrale
cognitieve disfuncties, vertraagd denken,
hypoglycemieën in voorgeschiedenis,
het doormaken van één of meer
Dementie (n=1822), subgroep in aantal (%)
insulinesensitisatie meer is dan alleen
niet dementerende groep met milde
disfunctie. Mogelijke relatie met
Resumerend gaf in deze studie
Aantal episodes met hypoglycemie
pioglitazone). Daarbij geldt wel dat
en een ernstige vorm25 . Ten eerste een
70-plussers met ernstige cognitieve
met minstens één hypoglycemische
de insulinegevoeligheid verhogen en
niet gepaard gaan met een verhoogde
onderliggende oorzaken: een milde
een dementerende groep, vooral bij
werd of ernstige hypoglycemieën
op dementie tijdens een vervolgperiode
bijdragende risicofactoren en
factoren een rol spelen. Ten tweede
22
(met verwijzing naar een ziekenhuis)
leeftijdsgroep, ontwikkelingsbeloop,
Glucotoxiciteit kan naast andere
episode.
disfunctie
twee soorten cognitieve disfuncties
Meestal geen progressie tot dementie.
optreden van hart- en vaatziekten.
een oorzakelijke rol spelen bij het
HbA1c ‘hoe lager, hoe beter’ als we
behandelstrategie ook richten op het
hart- en vaatziekten) bleef het risico op
dementie duidelijk verhoogd bij patiënten
is vooralsnog niet goed opgehelderd.
maar vroeg genoeg beginnen en onze
factoren (leeftijd, BMI, ras, opleiding,
stellen in welke mate hypoglycemieën
hoogrisicopatiënten vanaf een bepaalde leeftijd? Of geldt gewoon voor het
voor nadere toelichting Tabel 3.
Bij patiënten met type 2 diabetes is het optreden van hypoglycemieën een onderschat fenomeen
Veel aanwijzingen – ook uit meta-analyses
een minmaal HbA1c bij cardiovasculaire
duidelijk verhoogde kans op dementie. Zie
geslacht en diabetesduur, hypertensie,
streefniveau voor de glucoseregulatie bij ≈ 58 mmol/mol) Is daarbij de tijd rijp voor
hypoglycemische episode hadden een
Evenwel is nader placebogecontroleerd
Hypoglycemie en de kans op cognitieve
bejaarden (HbA1c rond de 7,5 procent Hb
(mediaan). Patiënten met tenminste één
Na correcties voor een aantal relevante
naar leeftijd en duur van de diabetes zijn van meerwaarde, zoals een gematigd
patiënten (11 procent) dementie te hebben
van potentieel grote meerwaarde via verstandige behandelkeuzes.
Verbrandingen Hypothermie Verkeersongelukken
10
34 | de POH Juni 2011
scherpe glucoseregulatie (vooral bij
hypoglycemieën lijkt alleen al daarom
Ontleend aan Graveling AJ, Frier BM. Hypoglycaemia: an overview. Primary Care Diabetes; 2009; 3: 131-139; McAuly V, Deary IJ, Frier BM. Symptoms of hypoglycaemia in people with diabetes. Diabetic Medicine 2001; 690-705. Leiter LA, Yale J-F, Chiasson JL et al. Assessment of the impact of fear of hypoglycemic episodes on glycemic and hypoglycemia management. Canadian J Diabetes. 2005; 29: 186-192.
mogelijk van meerwaarde.
onderscheid aangegeven tussen
Hemiplegie, tijdelijke neurologische uitval, focale lesies Ataxie en choreoathetosis Cognitieve disfunctie Automatismen en agressief gedrag Persoonlijkheidsveranderingen en psychose
Fracturen, gewrichtsdislocaties, hoofdletsels, weke delen letsels
Ongevallen in verkeer of anderszins, bijvoorbeeld huishoudelijke taken
van tenminste 4 jaar. Totaal bleken 1.822
dat ernstige hypoglycemieën en een
cardiovasculaire risico’s. Preventie van
Ritmestoornissen (atriaal en ventriculair), verlengd QT interval Cardiaal
Kortom, de recente literatuur ondersteunt
Incidentie per 100 persoonjaren gecorrigeerd voor leeftijd [95% BI]
3,3 [3,1-3,4] 5,7 [5,0-6,4] 4,9 [4,1-5,7] 7,6 [5,6-9,6] 7,6 [5,2-9,8]
Extra attributief risico per jaar in % [95% BI] 0 2,4 [1,7-3,0] 1,6 [0,9-2,4] 4,3 [2,4-6,3] 4,3 [2,1-6,4]
BI = betrouwbaarheidsinterval. Het extra attributief risico is het toegevoegde risico van dementie ten opzichte van de groep patiënten zonder hypoglycemische episode, gedefinieerd als hypoglycemie waarvoor een ziekenhuisopname of behandeling op de afdeling voor spoedeisende hulp heeft plaatsgevonden. De bewerkte data zijn ontleend aan Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry Jr CP, Selby JV. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009; 301: 1565-1572.
de POH Juni 2011 | 35
Figuur 1. Onderscheid tussen twee vormen van cognitieve disfunctie bij type 2 diabetes
dergelijke uitgangspunten ook definitief
cognitieve functies en vasculaire
AstraZeneca en Bristol- Myers Squibb.
gerandomiseerd, placebogecontroleerd
studies gaande met DPP-4 remmers
hebben op geen enkele wijze invloed gehad
te staven voor nieuwe middelen is idealiter onderzoek nodig naar harde eindpunten, waarbij ook prospectief oog is voor
glucoseprofielen verkregen via continue De figuur toont de verdeling van het niveau van cognitief functioneren bij patiënten met type 2 diabetes in drie verschillende leeftijdsgroepen (50-60 jaar, 60-70 jaar, 70-80 jaar). In elke leeftijdsgroep ligt de diabetescurve links van de controlecurve. Patiënten met type 2 diabetes hebben over de hele verdeling een slechtere cognitieve functie dan de controles (‘shift’ = gestippelde pijlen), en een oververtegenwoordiging in de gearceerde gebieden met slechte cognitieve disfunctie. Gematigde disfunctie manifesteert zich ‘diffuus’ in de type 2 diabetes groep ten opzichte van de controlegroep, en is langzaam progressief in de tijd. De gesloten poppetjes weerspiegelen de incidentie van dementie in de algemene populatie26 en de open poppetjes de toegevoegde incidentie door type 2 diabetes 27. Deze ernstige cognitieve disfunctie treft alleen een subgroep, vooral ouderen, met een snelle verdere achteruitgang. Naar Reijmer YD, Van den Berg E, Ruis C, Kappelle LJ, Biessels GJ. Cognitive dysfunction in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2010; 26: 507-519.
De mogelijke relaties tussen diabetes
Een directe causaliteit is denkbaar bij een
vier jaar en vier maanden. Metformine
Cerebrovasculaire schade verhoogt
diabetes, bij wie een hypoglycemie cardiaal
met circa 40 procent af te nemen ten
en dementie zijn tamelijk complex.
bijvoorbeeld juist ook bij diabetes de kans
op dementie en de kans op hypoglycemie. Autonome neuropathie bij diabetes geeft weer een verhoogde kans op
‘hypoglycaemia unawareness’ met een
extra risico op ernstige hypoglycemieën, potentieel leidend tot hersenschade, deels weer in afhankelijkheid van de bestaande neuropathie.
In het licht van de thans beschikbare gegevens, lijkt het optreden van een
ernstige hypoglycemie een relevante voorspeller voor het krijgen van
dementie. Directe causaliteit blijft
omstreden, bij afwezigheid van nader
prospectief onderzoek. Onverminderd
wordt aanbevolen hypoglycemieën met een daarop gerichte behandelstrategie te voorkomen, vooral bij de kwetsbare,
oudere patiënt met diabetes, bij wie een ultra-intensieve glucoseregulatie niet
oudere, kwetsbare patiënt met type 2
risicoverhogend werkt via een activering
van het sympathisch zenuwstelsel, en bij wie een neuroglycopenie een kwetsbaar brein gemakkelijk beschadigt.
Anno 2011 wordt hypoglycemie niet alleen bij type 1 diabetes, maar ook bij type 2 diabetes herkend als een
relevant probleem. Niet alleen als directe schadelijke factor, maar ook als trigger voor gewichtstoename. Recidiverende
hypoglycemieën kunnen in samenhang met reactief eetgedrag het gewicht
verhogen. De Framingham Heart Study
36 | de POH Juni 2011
16. De preventie van gewichtstoename door metformine heeft aan deze
gunstige macrovasculaire effecten voor circa 40 procent bijgedragen.31 32 33 Een behandelstrategie bij diabetes type 2
die gewichtstoename helpt voorkomen kan dus mogelijk alleen al via die weg
bijdragen aan het voorkomen van hart- en vaatziekten.
geneesmiddelen kan op theoretische
ziekte en sterfte, zowel bij vrouwen als bij mannen, en juist ook bij diabetes.29 Een gewichtstoename van 5 kilogram
verhoogt het risico op hart- en vaatziekten bij een man met 30 procent. In de 30
bovenop insulinetherapie bij type 2
epidemiologische studies aangetoond.
gemiddeld number needed to treat van
een toename van cardiovasculaire
Tot slot
dan wel cognitieve schade zijn in vele
procenten van 15 naar 9 procent) met een
Conclusie
onafhankelijk geassocieerd was met
gerandomiseerde, placebogecontroleerde
hypoglycemieën en cardiovasculaire
opzichte van placebo (in absolute
toonde reeds aan dat gewichtstoename
van meerwaarde is gebleken.
Associaties tussen (ernstige)
bleek de kans op hart- en vaatziekten
HOME trial (metformine versus placebo
diabetes) voorkwam metformine per jaar circa 1 kilogram gewichtstoename. Deze preventie van gewichtstoename bleek
duurzaam tijdens de vervolgperiode van
Een behandelstrategie met
gronden een positieve rol spelen
wanneer de gekozen middelen gunstige
intrinsieke effecten hebben (op gewicht, insulinegevoeligheid, atherogenese en
vaatwandfunctie) waardoor het risico op
hart- en vaatziekten afneemt. Of wanneer de gekozen middelen beschermende
effecten bieden tegen het ontstaan van
een hypoglycemie, reactief eetgedrag en gewichtstoename. Van de gevestigde,
oudere middelen voldoet eigenlijk alleen
metformine aan deze uitgangspunten. Om
glucosemonitoring met de transcutane glucosesensor, de ontwikkeling van
eindpunten. Inmiddels zijn lange termijn (TECOS, SAVOR, CAROLINA) en GLP-1 receptoragonisten (LEADER).
Deze publicatie is mede mogelijk gemaakt dankzij een unrestricted grant van
AstraZeneca en Bristol- Myers Squibb op de inhoud van deze tekst.
Het complete artikel, inclusief
notenapparaat, kunt u inzien op onze website.
Endnotes 1 Kooy A. Sulfonylureumderivaten zijn obsoleet bij een BMI > 35 kg/m2 en eigenlijk al ongewenst bij een BMI > 25 kg/m2. Ned T Diabetol 2010;8:27-34. 2 De Galan BE, Schouwenberg BJ, Tack CJ, Smits P. Pathophysiology and management of recurrent hypoglycaemia and hypoglycaemia unawareness in diabetes. Neth J Med 2006; 64: 269 – 79. 3 Kooy, A. Diabetes Mellitus. Diagnostiek, complicaties en behandeling. Een handboek met nieuwe perspectieven. 2010, p 126 – 132. Prelum Uitgevers, Houten. ISBN: 978 90 8562 093 8 4 Cryer PE. The Barrier of hypoglycemia in diabetes. Diabetes 2008; 57: 3169-3176. 5 Schelleman H, Bilker WB, Brensinger CM, Wan F, Hennessy S. Antiinfectives and the risk of severe hypoglycemia in users of glipizide or glyburide. Clin Pharmacol Therapeutics 2010; 88: 214-222. 6 Pi-Sunyer FX. The impact of weight gain on motivation, compliance, and metabolic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Postgraduate Medicine 2009; 121: 94-107. 7 Derosa G, Maffioli P, Salvadeo SA, Ferrari I, Ragonesi PD, Querci F, Franzetti IG, Gadaleta G, Ciccarelli L, Piccinni MN, D’Angelo A, Cicero AF.Exenatide versus glibenclamide in patients with diabetes. Diabetes Technol Ther. 2010; 12: 233-40. 8 Tzoulaki I, Molokhia M, Curcin V et al. Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes prescribed oral antidiabetes drugs: retrospective cohort study using UK general practice research database. BMJ 2009; 339: b4731 9 Leiter LA, Yale J-F, Chiasson JL et al. Assessment of the impact of fear of hypoglycemic episodes on glycemic and hypoglycemia management. Canadian J Diabetes. 2005; 29: 186-192. 10 The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545-59. 11 The ACCORD Study Group. Long term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med 2011; 364: 818-828. 12 Ray KK, Seshasai SRK, Wijesuriya S et al. Effects of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009; 373: 1765-72. 13 Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52: 2288-98. 14 Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577-89. 15 Bonds DE, Miller ME, Bergenstal RM et al. The association between symptomatic, severe hypoglycemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD Study. BMJ 2010; 340: b4909. 16 Zoungas S, Patel A, Chalmers J et al. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med 2010; 363: 1410-18. 17 Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E et al. Risk of dementia of diabetes mellitus: a systematic review. Lancet Neurol. 2006; 5: 64-74. 18 Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD. Cognitive decline and dementia in diabetes. Systematic overview of Prospective observational studies. Diabetologia 2005; 48: 2460-2469.
19 Strachan MWJ. The brain as target organ in type 2 diabetes: exploring the links with cognitive impairment and dementia. Review Article; RD Lawrence Lecture 2010. Diabetic Medicine 2011; 28: 141-147. 20 Warren RE, Frier BM. Hypoglycemia and cognitive function. Diabetes Obes Metab 2005; 7: 493-503. 21 Draelos MT, Jacobson AM, Weinger K et al. Cognitive function in patients with insulin-dependent diabetes mellitus during hyperglycemia and hypoglycemia. Am J Med 1995; 98: 135-144. 22 Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry Jr CP, Selby JV. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009; 301: 1565-1572. 23 Fanelli CG, Porcellati F, Pampanelli S, Bolli GB. Insulin therapy and hypoglycaemia: the size of the problem. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20 (suppl 2): S32-S42. 24 Wright RJ, Frier BM. Vascular disease and diabetes: is hypoglycaemia an aggravating factor? Diabetes Metab Res Rev 2008; 24: 353-363. 25 Reijmer YD, Van den Berg E, Ruis C, Kappelle LJ, Biessels GJ. Cognitive dysfunction in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2010; 26: 507-519. 26 Launer LJ, Andersen K, Dewey ME et al. Rates and risk factors for dementia and Alzheimer’s disease: results from EURODEM pooled analyses. EURODEM Incidence Research Group and Work Groups. European Studies of Dementia. Neurology 1999; 52: 78-84. 27 De Galan BE, Zoungas, S, Chalmers J et al. Cognitive function and risks of cardiovascular disease and hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes: the action in diabetes and vascular disease: Preterax and diamicron modified release controlled evaluation (ADVANCE) trial. Diabetologia 2009; 52: 2328-2336. 28 Bruce DG, Davis WA, Casey GP et al. Severe hypoglycaemia and cognitive impairment in older patients with diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2009; 52: 1808-1815. 29 Huber HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26 year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983; 67: 968-977. 30 Anderson JW, Kendall CW, Jenkins DJA. Importance of weight management in type 2 diabetes: review with meta-analysis of clinical studies. J Am Coll Nutrition. 2003; 22: 331-339. 31 Kooy A, Jager J de, Lehert P, Bets D, Wulffelé MG, Donker AJM, Stehouwer CDA. Long term effects of metformin on metabolism and microvascular and macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Archives of Internal Medicine 2009; 169: 616-625. 32 Kooy A, Jager J de, Lehert P, Bets D, Wulffelé MG, Donker AJM, Stehouwer CDA. Meerwaarde van toevoeging metformine aan insulinetherapie bij type 2 diabetes. Gunstiger gewicht met minder macrovasculaire complicaties. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153: 1005-1013. 33 Kooy A. Continuation of metformin after introduction of insulin in type 2 diabetes. Editorial. BMJ 2009; 339: b4227 (1093-4).
de POH Juni 2011 | 37
Uit De POH nummer 2 juni 2011, tijdschrift voor en door praktijkondersteuners. De POH is het vakblad van praktijkondersteuners en wordt verspreid onder praktijkondersteuners (leden en toekomstige leden) in Nederland. Postadres Postbus 259 Fax
E-mail
6600 AG Wijchen 084-227 31 75
[email protected]
Eindredactie Carola de Ridder, praktijkondersteuner Hengelo (Gld) Redactie
[email protected]
Miriam Wijker, praktijkondersteuner in Alkmaar
Saskia Duvekot, praktijkondersteuner Zorggroep Almere Anne Fiddelaar-Moerland, praktijkondersteuner Hoog-Karspel Godelieve Bernard, praktijkondersteuner
Sylvia van der Eide, praktijkondersteuner Tekstredactie
Hedvig Beunk – Tekstbureau Logografika, ’s-Heerenberg Vormgeving
Carlo Polman – Oud.Zuid Ontwerp, Dieren De verantwoordelijkheid van de uitspraken en meningen ligt bij de geïnterviewden of de auteurs en niet bij de redactieraad. Deze heeft niet zonder meer dezelfde mening. De redactieraad volgt de NGH-standaarden.
© Uit deze uitgave mag niets worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de redactieraad.
8 | de POH Juni 2011
