Driemaandelijks tijdschrift - P e jaargang - juli - augustus - september nummer 3

Ervaring

RO .BE

Opleiding

W.V V

België-Belgique P.B. 1740 Ternat 2/1637

Tijdschrift

Kennis

WW

Driemaandelijks tijdschrift - P209718 - 26e jaargang - juli - augustus - september 2009 - nummer 3

Oncologisch

Afgiftekantoor 1740 Ternat

Inhoud: - Borstkanker en seksualiteit - Immuunsuppressie en kanker - Invasieve aspergillose - en nog veel meer

COLOFON

VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE

V.V.R.O.

Doelstellingen 1. Organiseert wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. 2. Bevordert de groei en de belangstelling van de oncologieverpleging. 3. Organiseert de naschoolse opleidingen van verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie. 4. Bevordert de uitwisseling van kennis, zowel nationaal als internationaal, betreffende optimale verpleging van kankerpatiënten. 5. Bevordert de erkenning van dit specialisme. 6. Geeft 4x per jaar het oncologisch tijdschrift uit. 7. Werkt internationaal samen met de E.O.N.S. Bestuur Voorzitter: Sven D’haese Penningmeester: Danny Verstraete

ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT Driemaandelijks tijdschrift Zesentwintigste Jaargang September 2009 - Nummer 3 Eindredakteur Geert Pustjens ZNA Middelheim Redaktie Sabine Goethals Marie-Thérèse Bate Geert Pustjens Linda Simons Myriam Spinnoy Verantwoordelijke uitgever VVRO Radiotherapie Vrije Universiteit Brussel 1090 Brussel Lay-out en typografie Orga-Med Congress Office Opalfeneweg 3, 1740 Ternat [email protected] De redaktie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikels. Bovendien is het overnemen van de artikels alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de verantwoordelijke uitgever. Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT

Bestuursleden Marie-Thérèse Bate (Gent) Veerle Braspenning (Turnhout) Gerrit Ponnet (Brussel) Geert Pustjens (Antwerpen) Linda Simons (Antwerpen) Danny Verstraete (Gent) Secretariaat Anne Maes UZ Brussel, Dienst 34, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel Tel.: 02/477 83 87 Fax: 02/477 83 86 E-mail: [email protected] Maandag en donderdag: 9:00 - 12:00 en 13:00 - 16:00 Werkgroepen Werkgroep Radiotherapie: Paul Bijdekerke Werkgroep Chemotherapie: Jan Van Gaver Werkgroep Kinderoncologie: Johan De Porre Werkgroep Vlaamse Borstverpleegkundigen: Rita De Coninck Werkgroep Website: Mark Vos Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging: Guy Vandevelde Nationaal Vlaamse Verpleegunie (VVU) Internationaal European Oncology Nursing Society (EONS) - Sven D’Haese European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO): Radiotherapy Technologist’s (RTT) Committee - Guy Vandevelde

1

INHOUD 3

Editoriaal

4

Borstkanker en seksualiteit K. Mulders

8

Immuunsuppressie en kanker E. Gheuens

16

Multipel Myeloma update: Wat voor nieuws uit San Francisco, Washington en Göteborg? J. Van Droogenbroeck

20 28

Verenigingsnieuws Thalidomide: van slaapmiddel tot geneesmiddel voor multipel myeloom K. Wu

32

Invasieve aspergillose C. Burghout, C. Kuijpers, J. Pors

40

2

Internationale congresagenda

EDITORIAAL

Geert Pustjens Beste collega’s, De meeste onder ons hebben hun welverdiende vakantie reeds achter de rug. Het doet deugd om er eens tussen uit te zijn, weg van alle zorgen en beslommeringen, en zaken te kunnen doen waar men gedurende het jaar amper tijd voor heeft. Vakantie is ook de tijd om de batterijen op te laden, om nieuwe energie op te slaan. We kunnen weer met volle moed terug aan de slag. Dit merk je ook binnen de oncologie wereld. De vakantie is nog maar net gedaan en er wordt weer heel veel georganiseerd. Je hebt in de nabije toekomst internationale congressen. Er worden bijscholingen georganiseerd. Ook ons jaarcongres staat er aan te komen, en ja, het beloofd weer interessant te worden. Er is ook ons tijdschrift. We hebben een aantal interessante artikelen bijeengebracht die de trend binnen de oncologie verwoorden alsook resultaten van onderzoek binnen de oncologie. Je merkt het, na een periode van relatieve rust is iedereen er weer met volle moed tegen aan gegaan. Ik wil bij deze nogmaals een oproep doen voor artikels. Wij streven ernaar om in ons tijdschrift interessante en informatieve artikels aan te bieden. Als je zelf een boeiend artikel hebt, je hebt ergens iets interessants gelezen, je wil informatie met ons delen, laat het ons gerust weten. We zien wel hoe we het kunnen publiceren. Ik wens jullie in ieder geval veel leesgenot. Geert Pustjens

3

ARTIKEL

BORSTKANKER EN SEKSUALITEIT K. Mulders MBC (Multidisciplinair Borst Centrum), Leuven

Borstkanker en seksualiteit, 2 begrippen die zo ver uit elkaar staan, 2 begrippen die totaal tegenstrijdige gevoelens oproepen en toch met elkaar verbonden moeten worden. Borstkanker roept angst, verdriet, machteloosheid, boosheid, pijn, verlies op. Seksualiteit roept blijheid, vertrouwen, warmte, genegenheid, intimiteit op. Hoe moet je deze gevoelens nu aan elkaar koppelen? Hoe kan je van seksualiteit genieten als je vol zit van verdriet, als je geen vertrouwen meer hebt in je eigen lichaam, maar machteloos moet ondergaan wat ‘de experten’ je voorschrijven, als je pijn hebt? Hoe moet je na de diagnose van borstkanker duidelijk maken dat je nu extra nood hebt aan begrip, warmte en intimiteit? De belangrijkste doelstelling na de diagnose is het overwinnen van de kanker. Intimiteit en seksualiteit, daar wordt in het begin over gezwegen. Terwijl juist in een periode dat je vol zit van emoties zoals verdriet, woede en angst, een knuffel, een arm om je heen of een eerlijke vrijpartij je troost en ondersteuning kunnen bieden. In de literatuur wordt beschreven dat bijna 30% van de vrouwen met borstkanker seksuele problemen ervaren. Zowel psychische als fysische belemmeringen spelen hierbij een rol. De kanker neemt zo’n dominante plaats in, dat niets meer vanzelfsprekend lijkt te gaan. Daar komen nog eens de nevenwerkingen van de nabehandeling bij zoals een aanslepende vermoeidheid, haarverlies, misselijkheid, wat natuurlijk een weerslag kan hebben op het seksuele leven. Daarnaast kunnen stemmingsschommelingen, een negatief zelfbeeld, existentiële vragen en angsten, een invloed hebben op het seksuele functioneren. Ongeveer 6 maanden na de behandeling, wanneer iedereen ervan uit gaat dat stilaan het oude leventje terug opgenomen kan worden, komen vaak verschillende emoties zoals woede en verdriet in alle hevigheid terug aan de oppervlakte. En aangezien dit verwerkingsproces tot 2 jaar kan duren, is het niet verwonderlijk dat dit op langere termijn ook gevolgen kan hebben voor de (seksuele) relatie.

4

Het is van groot belang om naar je eigen gevoelens te luisteren, jezelf de tijd geven om met de opkomende emoties om te gaan. Het zien als een normale reactie op een niet-normale situatie. Als je het jezelf niet kwalijk neemt dat je te moe bent, of geen zin hebt om te vrijen, kan je er ook beter over praten. En het klinkt cliché, maar enkel door te praten kunnen gevoelens en emoties een plaats krijgen. Ook de partner is een vat vol emoties en ook hij/zij moet deze leren uiten. Op deze manier kunnen de zorgen met elkaar gedeeld worden en kan er samen op weg worden gegaan. Daarnaast is het van belang om weer vertrouwd te worden met het ‘nieuwe’ lichaam. Naar jezelf durven kijken en jezelf durven aanraken. Dat maakt het iets gemakkelijker om achteraf toe te laten dat je partner naar je kijkt en je aanraakt. Bij ons in het ziekenhuis stimuleren we daarom de partner al van bij de opname in het ziekenhuis mee naar de wonde te kijken. Acceptatie van het lichaam is voor beide partijen nodig om terug ontspannen samen te zijn, en om van daaruit terug op ontdekkingstocht te kunnen gaan. Vrouwen die door de operatie een borst moeten missen, of vrouwen die door de chemotherapie hun haar zijn kwijt geraakt, kunnen zich onzeker voelen over hun vrouwelijkheid: ben ik nog voldoende vrouw, ziet mijn partner mij nog graag? Deze onzekerheid kan door de partner verminderd worden als de vrouw het signaal krijgt dat ze gewaardeerd wordt, als er uitgesproken kan worden wat je voor elkaar betekent. Als er voldoende tijd is genomen om met de veranderde gevoelens en met het veranderde lichaam om te gaan, is het belangrijk om het seksuele leven nieuw leven in te blazen. We gaan er te gemakkelijk van uit dat het vrijen wel terug spontaan op gang komt. Dit is bij sommige koppels het geval, maar zeker niet bij allemaal. Vrijen is een aangeleerd gedrag, en wat aangeleerd kan worden, kan ook afgeleerd worden. Het is dus noodzakelijk dat er voorzichtig terug geoefend wordt. Te beginnen met knuffelen, elkaar voorzichtig aanraken, strelen om zo aan elkaar duidelijk te maken wat je voor elkaar betekent. In een sekstherapie geef ik altijd

streeloefeningen mee waardoor het koppel elkaars lichaam leert herontdekken. Tijdens dit proces ervaren een aantal vrouwen dat hun lichaam niet meer op dezelfde manier op seksuele prikkels reageert, wat heel bevreemdend voor hen is. Een last die een aantal vrouwen met bv. een hormoonbehandeling ervaren is dat hun vagina niet meer zo vochtig wordt, wat soms tot pijn bij betrekkingen kan leiden. Open communicatie met de partner is hier ontzettend belangrijk. Zo kan er samen naar oplossingen gezocht worden zoals bv een langer voorspel installeren, of indien nodig een gel inspuiten die de vochtbalans in de vagina terug op peil brengt. Andere vrouwen ervaren een gevoelloze zone in de geopereerde/bestraalde borststreek terwijl de borsten het lichaamsdeel bij uitstek zijn die reageren op seksuele prikkels. Ook hier is het van belang dat er binnen de relatie over gepraat kan worden. Vrouwen die reeds voor de diagnose kampten met relationele problemen of vrouwen zonder partner bij de diagnose, staan voor de moeilijke opdracht om alleen met hun ‘veranderde’ lichaam te leren omgaan. Ze hebben geen partner waar ze hun gevoelens mee kunnen delen, maar misschien wel enkele familieleden of vrienden die hen kunnen helpen bij het verwerkingsproces. Als dit goed is doorlopen, zullen ze in een nieuwe relatie makkelijker een open communicatie opbouwen, wat de lichamelijkheid ten goede komt. Het is dus zeker niet uitgesloten om na de borstkankerdiagnose het seksuele leven opnieuw te installeren als er: • voldoende tijd wordt genomen om te herstellen, • een open communicatie tussen de partners mogelijk is. Sommige koppels geraken niet zelf uit hun impasse, en kunnen dan best beroep doen op een seksuologe. Afhankelijk van de aangemelde klacht, is er een groot scala van seksuele interventies mogelijk.

5

D?;KM FEHJ#7#97J> FEM;HF$7$9$ 9Z\gddihiZ`ZjoZVVchnhiZbZc kddgFEM;H^c_ZXi^Zh

FEHJ#7#97J>[dF$7$I$FEHJJ(FEM;HF$7$9$Ioij[c[d KZg`g^_\WVVg^cbZZgYVc(%kZghX]^aaZcYZj^ikdZg^c\Zc

=H?FF;HFBKIFEM;HF$7$9$l[_b_]^[_ZidWWbZ[d

7aVjlZa^_cZcbVg`Zg^c\de]Zi `aZbbZi_Z\ZkZc\ZhX]^`i]Z^Y VVckddgedlZg^c_ZXi^Zh KZg`g^_\WVVgbZid[odcYZg cVVaYadoZXdccZXidg

Smiths Medical Nederland B.V. Postbus 126, 5240 AC Rosmalen T 073-528 50 50 F 073-521 23 36 [email protected]

Smiths Medical Belgium N.V. Excelsiorlaan 13 Bus 6, 1930 Zaventem T 02-704 49 00 F 02-720 44 34 [email protected]

Multiple lines of defense against the causes and consequences of cancer

There’s more than one way to fight cancer. You can prevent it, treat it, and provide supportive care to improve the lives of people who have it. At GlaxoSmithKline Oncology, we have a heritage of doing all three. For example, it was GSK Nobel Laureates who found a new way to inhibit rapidly dividing cancer cells, which led to breakthrough therapies. We also researched antiemetics to revolutionize cancer care. Today, our researchers are delving deep into cancer’s biology to design drugs that stop its proliferation. And, we are also working on innovative vaccines to harness the power of the immune system in the fight against cancer. The result of these research efforts is a robust pipeline of novel compounds that may provide multiple lines of defense against the causes and consequences of cancer. Learn about where we’ve been…and where we’re going next. Visit www.gsk.com/oncology.

ARTIKEL

IMMUUNSUPPRESSIE EN KANKER E. Gheuens Nefrologie, ZNA campus Stuivenberg, Antwerpen

We weten reeds lang dat het risico op sommige kankers verhoogd is bij mensen die leven met hiv. Historisch werden drie types geassociëerd met de diagnose van aids: Kaposi sarcoom, non-Hodgkin lymfoom en cervixkanker. Tegenwoordig, nu de overleving van mensen met hiv gevoelig verbeterd is, zien we andere tumoren meer frequent optreden. Het is echter niet duidelijk of het voorkomen van maligniteiten toe te schrijven is aan de infectie zelf, en de ermee gepaard gaande immuunsuppressie, of aan een aantal ‘confounding’ factoren. Zo zien we bijvoorbeeld meer alcoholconsumptie, meer nicotineabusus en een hoger risico op sexueel overdraagbare aandoeningen bij mensen die leven met hiv. Er is echter een andere groep van patiënten met een immuunsuppressie, waarbij deze risicofactoren veel minder voorkomen, namelijk patiënten die een transplantatie ondergaan hebben. Als in deze groep het risico op kanker ook verhoogd is, dan kan dit wijzen op een direct effect van de immuunsuppressie zelf.

Wat weten we uit epidemiologische studies? In 2006 publiceerde Vadjic een artikel dat de incidentie van kanker beschrijft voor en na niertransplantatie1. Zij deden een cohortstudie van 28855 patiënten met eindstadium chronische nierbeschadiging, die een nierfunctievervangende behandeling ondergingen in Nieuw-Zeeland en Australië. Vanuit een opvolging van 273407 persoonsjaren konden zij de gestandaardiseerde incidentie ratio’s (SIR) voor kanker berekenen. Het veralgemeende risico op kanker was, t.o.v. de algemene populatie, met een factor 3 verhoogd na transplantatie (n=1236; SIR 3.27; 95% confidentieinterval [CI], 3.09-3.46). Dit effect werd niet gezien tijdens dialyse n=870; SIR, 1.35; 95% CI, 1.27-1.45) of voor het opstarten ervan (n=689; SIR, 1.16; 95% CI, 1.081.25).

8

Figuur 1 Figure 1. Risk of Cancer in Australian Patients With ESKD Before RRT

During Dialysis

After Transplantation

Cancer Site Lip and Oral Cavity Lip Tongue Mouth Salivary Gland Digestive Esophagus Stomach Small Intestine Colon Rectum Anus Liver Gallbladder Pancreas Respiratory and Intrathoracic Larynx Trachea, Bronchus, and Lung Mesothelioma Skin/Connective Tissue Melanoma Connective Tissue Kaposi Sarcoma Reproductive and Genitourinary Breast Ovary Testis Vulva Cervix Uteri Corpus Uteri Penis Prostate Neurological Eye Brain Endocrine Thyroid Hematological Hodgkin Disease Non-Hodgkin Lymphoma Leukemia Unspecified Primary Site All Cancers 0.01

0.1

1

10

100

1000

Standardized Incidence Ratio (95% Confidence Interval)

Voor de meeste vormen van kanker, die significant meer voorkomen na transplantatie, is er een gekende of vermoede virale oorzaak (humaan papilloma-virus [HPV], Epstein-Barr-virus [EBV], Hepatitis B&C [HBV en HCV] en humaan herpesvirus 8[HHV8]). Deze bevindingen ondersteunen de hypothese dat de immuunsuppressie op zichzelf het risico op kanker doet verhogen en dit door een hoger aantal virale infecties.

0.01

0.1

1

10

100

Standardized Incidence Ratio (95% Confidence Interval)

1000

0.01

0.1

1

10

100

1000

Standardized Incidence Ratio (95% Confidence Interval)

Zien we dan hetzelfde soort kankers bij mensen die leven met hiv/aids? Recent werd een meta-analyse gepubliceerd die de incidentie vergelijkt van kanker bij mensen die leven met hiv/aids en immuungesupprimeerde transplantpatiënten2.

9

ARTIKEL Figuur 2 Table 5. Degree of Evidence Related to Carcinogenicity of Viral Agents in Specific Organs and Tissues of Humans Evidence of Causality Viral Agent Hepatitis B virus14 Hepatitis C virus14 Human T-cell lymphotropic virus type I15 Human herpesvirus 816

Epstein-Barr virus16

Human papillomavirus17,18

Sufficient

Limited

Inconclusive

Liver Liver Non-Hodgkin lymphoma*

Kaposi sarcoma, non-Hodgkin lymphoma† Nasopharynx, Hodgkin disease, non-Hodgkin lymphoma‡ Tongue, mouth, tonsil, oropharynx, anus, vulva, vagina, cervix, penis

Salivary gland, stomach, lung Nonmelanoma skin, periungual skin, larynx, eye§

Esophagus, nasal cavity, colon, lung, breast, ovary, prostate, bladder

*Adult T-cell lymphoma. †Primary effusion lymphoma. ‡Burkitt lymphoma, sinonasal angiocentric T-cell lymphoma, and immune-suppression related lymphoma. §Conjunctival carcinoma.

Figuur 3 Cohort

Number Observed number Heterogenity of studies of cancers p value

Meta-analysis SIR (95% CI)

EBV-related cancers Hodgkin’s lymphoma HIV/AIDS Transplant

11·03 (8·43–14·4) 3·89 (2·42–6·26)

7 4

802 21

0·00 0·65

HIV/AIDS* Transplant

76·67 (39·4–149) 8·07 (6·40–10·2)

6 4

5295 333

0·00 0·02

1 1

494 14

-

7 3

133 19

0·01 0·25

7 3

89 44

0·49 0·85

Non-Hodgkin lymphoma

HHV-8 related cancer HIV/AIDS* 3640·0 (3326–3976) Kaposi’s sarcoma Transplant 208·0 (114–349) HBV/HCV-related cancer HIV/AIDS Liver 5·22 (3·32–8·20) 2·13 (1·16–3·91) Transplant Helicobacter pylori-related cancer Stomach HIV/AIDS 1·90 (1·53–2·36) Transplant 2·04 (1·49–2·79) 1

10

100 SIR

10

1000

Figuur 4 Cohort

Number Observed number Heterogenity of studies p value of cancers

Meta-analysis SIR (95% CI)

HPV-related cancers HIV/AIDS* Cervix uteri Transplant

5·82 (2·98–11·3) 2·13 (1·37–3·30)

6 3

104 22

0·00 0·67

Vulva and vagina

HIV/AIDS Transplant

6·45 (4·07–10·2) 22·76 (15·8–32·7)

2 2

21 33

0·55 0·85

Penis

HIV/AIDS Transplant

4·42 (2·77–7·07) 15·79 (5·79–34·4)

3 1

21 6

0·52 -

Anus

HIV/AIDS Transplant

28·75 (21·6–38·3) 4·85 (1·36–17·3)

6 2

303 18

0·03 0·04

Oral cavity and Pharynx †

HIV/AIDS Transplant

2·32 (1·65–3·25) 3·23 (2·40–4·35)

4 3

238 49

0·07 0·37

Possibly HPV-related cancers Non-melanoma HIV/AIDS Skin ‡ Transplant

4·11 (1·08–16·6) 28·62 (9·39–87·2)

4 3

121 448

0·00 0·00

Lip

HIV/AIDS Transplant

2·80 (1·91–4·11) 30·00 (16·3–55·3)

2 5

30 506

0·45 0·00

Oesophagus

HIV/AIDS Transplant

1·62 (1·20–2·19) 3·05 (1·87–4·98)

4 3

48 28

0·53 0·28

Larynx

HIV/AIDS Transplant

2·72 (2·29–3·22) 1·99 (1·23–3·23)

5 3

142 20

0·55 0·88

Eye

HIV/AIDS Transplant

1·98 (1·03–3·81) 6·94 (3·49–13·8)

2 2

11 10

0·92 0·35

0·1

1

10

100

1000

Figuur 5 Cohort

Number Observed number Heterogenity of studies of cancers p value

Meta-analysis SIR (95% CI)

Breast

HIV/AIDS Transplant

1·03 (0·89–1·20) 1·15 (0·98–1·36)

6 5

194 156

0·60 0·66

Prostate

HIV/AIDS Transplant

0·70 (0·55–0·89) 0·97 (0·78–1·19)

6 3

202 98

0·22 0·82

Colon and rectum

HIV/AIDS Transplant

0·92 (0·78–1·08) 1·69 (1·34–2·13)

5 3

224 185

0·34 0·11

Ovary

HIV/AIDS Transplant

1·63 (0·95–2·80) 1·55 (0·99–2·43)

5 3

30 23

0·34 0·61

Trachea, bronchus, and lung

HIV/AIDS Transplant

2·72 (1·91–3·87) 2·18 (1·85–2·57)

7 3

1016 234

0·00 0·25

0·1

1

10 SIR

100

1000

Figuur 6 Cohort

Increased in both Kidney

Number Observed number Heterogenity of cancers of studies p value

Meta-analysis SIR (95% CI)

HIV/AIDS Transplant

1·50 (1·23–1·83) 6·78 (5·69–8·08)

6 5

93 197

0·79 0·27

Multiple myeloma

HIV/AIDS Transplant

2·71 (2·13–3·44) 3·12 (2·13–4·57)

6 3

76 31

0·78 0·67

Leukaemia

HIV/AIDS Transplant

3·20 (2·51–4·09) 2·38 (1·77–3·79)

7 4

235 51

0·19 1·00

HIV/AIDS Transplant Increased in transplant only Bladder HIV/AIDS Transplant

1·24 (1·04–1·48) 2·34 (1·98–2·77)

6 4

200 148

0·37 0·41

0·75 (0·43–1·32) 2·46 (1·82–3·34)

5 4

52 91

0·20 0·17

HIV/AIDS Transplant Increased in HIV/AIDS only Brain HIV/AIDS Transplant

0·84 (0·51–1·40) 5·91 (4·41–7·90)

5 5

43 72

0·31 0·30

2·18 (1·29–3·68) 1·02 (0·64–1·63)

7 4

192 22

0·00 0·68

Testis

1·35 (1·01–1·79) 1·61 (0·69–3·79)

7 2

216 7

0·16 0·49

Melanoma

Thyroid

HIV/AIDS Transplant

0·1

1

10 SIR

100

1000

11

ARTIKEL Het is duidelijk dat de SIR voor kanker gerelateerd aan infectie met EBV, HBV en HCV, HHV8 en Helicobacter pylori duidelijk verhoogd is, zowel voor patiënten die een transplantatie ondergingen als voor mensen die leven met hiv/aids. Voor de meeste tumoren is het risico wat hoger in de laatste groep. Hetzelfde kan eigenlijk gezegd worden voor de vormen van kanker die gerelateerd zijn aan HPV, zowel bij mannen als bij vrouwen, zij het dat het risico soms hoger is voor getransplanteerden en soms voor mensen met hiv. In contrast hiermee is het risico op epitheliale kankers, die niet geassociëerd worden met infecties, voor beide patiëntengroepen vergelijkbaar met het risico in de algemene populatie. Dan blijven er nog enkele vormen van kanker waarbij het risico afwisselend verhoogd is bij mensen die een transplantatie ondergingen of die leven met hiv/aids. Het verhoogde risico dat gezien wordt voor transplantpatiënten voor niercarcinoom, multipel myeloom en blaaskanker is vergelijkbaar met het risico hierop tijdens het stadium van chronisch nierlijden en dialyse, wijzend op een factor ivm de nierpathologie, eerder dan een gevolg van de nierinsufficiëntie.

40 jaar geleden werd door Burnett de immunologische surveillance theorie vooropgesteld3. Hij postuleerde dat een gezond immuunsysteem verantwoordelijk is voor de herkenning van specifieke antigenen op het oppervlak van kwaadaardige cellen en hieropvolgende de vernietiging van deze cellen. Dit systeem zou dus een belangrijke rol spelen in de preventie van kanker. Deze theorie voorspelde ook dat immuungesupprimeerde patiëntenpopulaties een hogere incidentie van alle vormen van kanker zouden vertonen. Dit is duidelijk niet het geval en tot op heden werden enkel een klein aantal virus-geassociëerde vormen van kanker gerelateerd aan immuundeficiëntie. Recente inzichten tonen nu aan dat voor een veel bredere groep dan gedacht een rol voor het immuunsysteem in kankerpreventie kan toegeschreven worden.

Moeten alle mensen die leven met hiv/aids en/of een transplantatie dan systematisch gescreend worden?

Deze wat saaie opsomming van gestandaardiseerde incidentie ratio’s (SIR) wijst erop dat een heel aantal vormen van kanker met een verhoogde incidentie voorkomen bij beide groepen van patiënten. Het patroon van verhoogd risico is vergelijkbaar in deze populaties en vele – maar niet alle – kankers waarvoor het risico verhoogd is, worden zeker of vermoedelijk veroorzaakt door een infectie. In contrast hiermee is er niet echt een verhoogd risico voor veel voorkomende epitheliale kankers (colon, rectum, borst, ovarium, prostaat).

Alhoewel we nu weten dat er een verhoogd risico op kanker is bij patiëntengroepen die immuundeficiënt zijn, is het veel minder duidelijk wat de voor- en nadelen zijn van een doorgedreven kankerscreening. Het gezond verstand zegt ons dat er een zeer belangrijke rol is weggelegd voor primaire preventie. Een gezonde levensstijl (lichaamsbeweging, gezonde voeding, niet roken, gematigd alcoholgebruik, voorkomen van obesitas) is een gegeven dat voor de gehele bevolking geldt en dus zeker ook voor patiënten met een of andere vorm van immuundeficiëntie.

Het lijkt er dus sterk op dat de immuunsuppressie die beide patiëntengroepen met elkaar gemeen hebben een rol speelt in het optreden van kanker en dit via een verhoogde kans op infecties met oncogene virussen en bacteriën (EBV, HBV en HCV, HHV8, HPV en Helicobacter pylori).

Voor mensen die nog niet geïnfecteerd zijn met oncogene virussen is er misschien een rol voor vaccinatie (HBV, HPV). Voor de volwassenen zal dit waarschijnlijk geen optie zijn, aangezien ze meestal reeds geïnfecteerd zijn, maar voor seropositieve kinderen zou een vaccinatie tegen HPV belang-

12

rijk kunnen zijn. Hiervoor moeten echter nog heel wat studies gebeuren alvorens aangetoond kan worden dat dit inderdaad nuttig is. De vaccinatie tegen hepatitis B is ondertussen, zij het vooral om infectieoverdracht binnen een dialyse-eenheid te voorkomen, algemeen verbreid bij mensen met een chronische nierbeschadiging. Secundaire preventie gebeurt in de algemene populatie in hoogrisicogroepen voor een bepaalde vorm van kanker, wanneer er een eenvoudige, ongevaarlijke en goedkope test bestaat met een voldoende sensitiviteit en specificiteit. Aldus probeert men vroegtijdig kanker op te sporen met als doel de prognose te verbeteren door een behandeling in een vroeg stadium. Voorbeeld van zulke screeningtest is het uitstrijkje van de baarmoederhals tijdens een gynecologisch onderzoek. Voor HPV gerelateerde kanker (cervix, anaal) is voor seropositieve vrouwen bijvoorbeeld in de meeste richtlijnen een gynecologisch onderzoek met uitstrijkje opgenomen op jaarlijkse basis. Er zijn nog geen goede studies uitgevoerd naar het nut van anale cytologie, maar er wordt vaak aangeraden een jaarlijks manueel anaal onderzoek (PPA) naar toegevoegde massa’s uit te voeren. Voor andere tumoren waarvoor in de algemene populatie een screening uitgevoerd wordt (colon, borst, prostaat), worden de algemene richtlijnen meestal overgenomen voor de populaties met een immuundeficiëntie, aangezien het risico hierop niet verhoogd is bij deze populaties. Er is echter niet veel onderzoek gedaan naar de toepasbaarheid van deze algemene richtlijnen bij immuundeficiëntie.

Kunnen we de ontwikkeling van kanker voorkomen? Het is waarschijnlijk belangrijk om de immuundeficiënte te moduleren. Voor mensen die leven met hiv/aids kan dit relatief eenvoudig gerealiseerd

worden door middel van antiretrovirale therapie, die naast de onderdrukking van de virale replicatie, ook tot doel heeft de functie van het immuunssysteem te herstellen. De huidige tendens om hiermee niet meer te wachten tot er een diepe immuunsuppresssie optreedt, maar reeds te starten bij hogere waarden voor CD4-positieve cellen (350 cellen/mm3) kan hierin een gunstige factor zijn. En dit zeker voor alle infectie-gerelateerde vormen van kanker, maar ook voor melanomen. Voor getransplanteerden is het momenteel veel moeilijker om het evenwicht te vinden tussen voldoende immuunsuppressie om afstoting van het getransplanteerde orgaan te verkomen zonder het risico op infectie en kanker spectaculair te verhogen. We hebben nog geen echt goede methode gevonden om de diepte van de immuunsuppressie te meten. Mogelijk is er ook een rol weggelegd voor bepaalde types van immuunsuppressieve middelen.

Kunnen we kanker behandelen bij patiënten met een immuundeficiëntie? De overleving van transplantpatiënten met een uitgebreide vorm van kanker is zeer slecht. De gemiddelde 5-jaarsoverleving voor alle kankers in de Australian and New Zealand transplant populatie (ANZDATA) is <10%. Chirurgische interventies en intensieve chemotherapie zijn vaak beperkt door comorbiede aandoeningen en vaak durven de behandelende geneesheren de immuunsuppressie niet sterk te verminderen omwille van het risico op rejectie van het getransplanteerde orgaan. Voor mensen die leven met hiv/aids zijn deze gegevens niet onmiddellijk beschikbaar in de literatuur. Het is echter duidelijk dat het opstarten van antiretrovirale therapie een belangrijke strategie is in de preventie maar ook behandeling van maligne tumoren in deze patiëntengroep.

13

ARTIKEL Is er een rol voor de zogenaamde proliferatie signaal inhibitoren (PSI)? De laatste jaren zijn een aantal nieuwere immuunsuppressieve middelen toegevoegd aan het arsenaal van geneesmiddelen die afstoting van het getransplanteerde orgaan kunnen voorkomen. De klasse van de PSI’s (sirolimus en everolimus) heeft ook het vermogen groei van maligne cellen te verminderen, op zijn minst in vitro. Klinisch begint men meer en meer bewijs te verzamelen dat deze geneesmiddelen een plaats zouden kunnen hebben in de behandeling van maligniteiten na transplantatie. Het vervangen van de calcineurine-inhibitoren (cyclosporine en tacrolimus) door PSI’s wordt nu al aangeraden voor Kaposisarcoom en renaal cel carcinoom. Er dient echter nog veel gericht onderzoek te gebeuren alvorens we dit in de standaard praktijk kunnen toepassen. Deze middelen hebben immers ook belangrijke neveneffecten zoals verminderde wondheling, dyslipidemie, hyperglycemie, proteïnurie en infectieuze complicaties.

Conclusies Kanker is een belangrijke doodsoorzaak van mensen met een verminderde immuniteit na transplantatie of ten gevolge van hiv-infectie. Het verhoogde risico is multifactorieel, maar vaak gerelateerd aan de graad van immuunsuppressie. Daarom is vooral het risico op kanker veroorzaakt door infectieuze agentia, zoals oncogene virussen, verhoogd. De preventie en behandeling van kanker bij deze patiënten staat nog in zijn kinderschoenen en zal de volgende jaren het onderwerp uitmaken van uitgebreid klinisch onderzoek.

14

Referenties 1. Vajdic CM, McDonald SP, McCredie MR, van Leeuwen MT, Stewart JH, Law M, Chapman JR, Webster AC, Kaldor JM, Grulich AE. Cancer incidence before and after kidney transplantation. JAMA. 2006 Dec 20;296(23):2823-31 2. Grulich AE, van Leeuwen MT, Falster MO, Vajdic CM. Incidence of cancers in people with HIV/ AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analysis. Lancet. 2007 Jul 7;370(9581):59-67 3. Burnet FM. The concept of immunological surveillance. Prog Exp Tumor Res 1970; 13: 1–27

FOR

SAFE PREPARATION AND DELIVERY OF HAZARDOUS MEDICATIONS

THE

The new GENIETM A closed vial access device that minimizes aerosols, leaks or spills and never allows vapors outside the vial. (Pending approval by the U.S. Food and Drug Administration)

ICU Medical, a leader in closed, needlefree technologies has developed a complete line of products for the safe preparation and delivery of hazardous medications. Products include the landmark CLAVE®; the world leader in closed connector technology.

Think INSIDE the Vial

All components of the system follow guidelines proposed by NIOSH, OSHA, ONS, ASHP by adhering to engineering controls and Personal Protective Equipment (PPE). Simple. Safe. Secure.

NEEDLES

hi

951 Calle Amanecer, San Clemente, CA 92673, U.S.A. Tel: +1 949 366 2183 • Fax: +1 949 366 8368 www.icumed.com

The new SPIROSTM

A closed connector for preparation and delivery of hazardous medication. 15

ARTIKEL Inleiding

MULTIPEL MYELOMA UPDATE: WAT VOOR NIEUWS UIT SAN FRANCISCO, WASHINGTON EN GÖTEBORG? J. Van Droogenbroeck Hematologie, AZ St. Jan, Brugge

Enkele maanden geleden vonden 3 belangrijke congressen plaats, waar multipel myeloma uitvoerig werd besproken: de vijftigste en dus jubileum editie van ASH (American Society of Hematology) in San Francisco eind 2008, de twaalfde International Myeloma Workshop (Washington) eind februari 2009 en meest recent het Europees congres voor stamceltransplantatie in Göteborg, Zweden. Uiteraard is het onmogelijk om een volledig overzicht te geven van alle studies die gedurende deze meetings zijn voorgesteld. Wat volgt is een persoonlijke selectie van enkele frappante gegevens.

Inductie therapie De inductie therapie voor niet-transplant kandidaten met multipel myeloma (MM) is de voorbije jaren drastisch gewijzigd. Momenteel is aangetoond dat de combinaties alkeran-prednisone-bortezomib (Velcade R) en alkeran-prednisone-thalidomide superieur zijn aan de “klassieke” alkeran-prednisone (AM). Een van de belangrijkste studies op de ASH was de VISTA, waarbij blijkt dat de overleving significant verlengt indien bortezomib wordt toegevoegd aan de oudere behandeling met AM. Sinds 1 april jl. is bortezomib in België in deze indicatie – nieuwe diagnose en geen transplant kandidaat - overigens terugbetaald. Studies met alkeran-prednisone-lenalidomide (Revlimid R) als eerstelijns behandeling zijn net beëindigd en ook hier zijn de eerste gegevens veelbelovend. Begin 2009 stelt men meestal dat alkeran, prednisone en een nieuwe molecule, de beste keuze is voor niet-transplant kandidaten. De Amerikanen hebben echter ook veel ervaring met lenalidomide en lage dosis cortisone. Momenteel lopen onderzoeken waarbij men zelfs twee van de nieuwe molecules combineert: zoals Palumbo in Italië met bortezomib, melfalan, pred-

16

nisone en thalidomide (VMPT), of de Spaanse groep met bortezomib, thalidomide en prednisone (VTP). In deze studies wordt de Velcade toediening ook afgebouwd naar eenmaal per week, met blijkbaar behoud van efficiëntie en minder neveneffecten. Voor therapie naïeve myeloma patiënten die wel kandidaat zijn voor een stamceltransplantatie, zijn er (minstens) drie nieuwe standaarden: bortezomib en dexamethasone, VTD (velcade, thalidomide en dexamethasone), en lenalidomide met dexamethasone. Een aantal combinaties wordt bestudeerd in fase II studies, zoals cyclofosfamide, lenalidomide en dexamethasone, of bortezomib, lenalidomide en dexamethasone. Bij dit alles dient toch opgemerkt dat de kostprijs van deze combinaties mogelijks een belangrijke objectie wordt. Niemand weet ook welke combinatie superieur is en op alle meetings was er een oproep om deze vragen binnen gerandomiseerde prospectieve trials te bestuderen. Patiënten worden aldus van dichtbij opgevolgd, ze krijgen goede (mogelijks betere?) medische zorg, en helpen mee aan vooruitgang van de geneeskunde.

Genezing

of controle van

ziekte? Een steeds terugkerende discussie is of myeloma in de (nabije) toekomst kan worden genezen, dan wel een chronische aandoening wordt. Tussen 1960 en 1990 bleef de overleving jammer genoeg ongewijzigd; dan werd aangetoond dat hoge dosis chemotherapie gevolgd door stamcel support in een jongere groep patiënten, de overleving verbeterde. In 1998 werd thalidomide voor het eerst gerapporteerd in MM en later verschenen bortezomib en lenalidomide op het toneel. Misschien dat een combinatie van deze bekende met nieuwe medicaties in de toekomst tot genezing zal leiden; momenteel slaagt men er alvast in om de ziekte langer te controleren.

Complete remissie bij MM staat ook niet gelijk met genezing, terwijl sommige patiënten met zelfs geen goede partiële remissie, gedurende vele jaren biochemisch stabiel blijven en klachtenvrij zijn.

Rol en timing van stamceltransplantatie Op EBMT werd duidelijk dat de kalenderleeftijd van geen tel is en vooral de “fysiologische leeftijd” belangrijk is; resultaten bij patiënten in goede conditie tussen 66 en tot 77 jaar, zijn evenwaardig aan die van een groep tussen 60 en 65 jaar. Momenteel stelt men dat hoge dosis chemotherapie, gevolgd door stamcelsupport, nog steeds deel uitmaakt van de eerstelijns behandeling van MM, bij iedere patiënt die fit genoeg wordt bevonden voor deze procedure. Studies met combinaties van de nieuwe medicaties, waarbij wordt gerandomiseerd tussen afwachten en transplant, zijn momenteel actief. Men heeft immers nooit een verschil kunnen aantonen tussen “early versus delayed” transplant, zodat dit ethisch ook verantwoord is.

Nieuwe molecules bij herval/resistente ziekte Carfilzomib is een per orale proteasome inhibitor, die efficiënt blijkt – zelfs bij resistentie aan VelcadeR – en geen perifere neuropathie induceert. Deze molecule bevindt zich momenteel al in fase II onderzoek. Een aantal monoclonale antistoffen worden bestudeerd, zoals elotuzumab, al of niet in combinatie met lenalidomide en lage dosis corticoïden. De fase I resultaten zijn zeer bemoedigend. Verschillende HDAC inhibitoren bevinden zich al in het stadium van klinische studie: panobinostat en vorinostat kunnen mooie resultaten voor leggen. Vorinostat in combinatie met VelcadeR bevindt zich zelfs al in fase III studie.

17

ARTIKEL Pomalidomide is een immunomodulator uit de familie van thalido- en lenalidomide. In fase II werden resultaten van 60% respons vermeld, en dit bij patiënten die eerder werden behandeld met thalidomide of lenalidomide. Er is ook veel te doen rond heat shock proteins zoals tanespimycine, en perifosin. Tenslotte beleeft immunotherapie een revival met onder meer vaccinaties en toedienen van geactiveerde dendritische cellen.

Supportieve maatregelen Behandeling met thalidomide of lenalidomide in monotherapie verhoogt het thrombose risico bij MM niet; wanneer deze medicaties echter worden gecombineerd met cortisone of chemotherapie, dient aspirine geassocieerd. Omtrent bot en zoledronaat (ZometaR) werd niets nieuws verkondigd. Bij wervelindeukingsfracturen lijkt kyfoplastie een meer vooraanstaande rol op te eisen.

18

Besluit Bortezomib, lenalidomide en thalidomide zijn ons therapeutisch arsenaal voor de behandeling van MM gedurende het voorbije decennium komen aanvullen. Dit resulteerde in een duidelijke verbetering van de overleving, maar nog steeds is de ideale combinatie en timing een onderwerp van onderzoek. Enkele cocktails geven dergelijke goede resultaten (op korte termijn), dat de noodzaak tot stamceltransplantatie soms in vraag wordt gesteld. Bovendien zijn een uitgebreide reeks nieuwe therapieën op komst: antistoffen zoals elotuzumab en HDAC inhibitoren zoals vorinostat, bevinden zich al in ver gevorderde klinische studies. Maar ook de eerste per orale proteasome inhibitor (carfilzomib) en een veredelde lenalidomide (pomalidomide) zitten er aan te komen. De behandeling van myeloma is nog nooit zo sterk gewijzigd als de voorbije vijf à tien jaar en het ziet er niet naar uit dat deze (r)evolutie in het komende decennium stil valt!

Hoe gevoelig is uw huid?

Dermolin respecteert de natuurlijke bescherming van de huid. De samenstelling is zeer huidvriendelijk en is vrij van: • zeep • parabenen • parfum • kleurstoffen • broomverbindingen • nikkel

DUURZAME HUIDVERZORGING Dermolin® is o.a. verkrijgbaar bij Essenza, Kruidvat en de apotheek. Voor meer info kijk op www.dermolin.be, bel Santesa B.V. 03/780 90 30 of email [email protected]

VVRO 26ste jaarcongres 21 november 2009 Lokatie congres : UZ Leuven - Onderwijs en navorsing VERENIGINGSNIEUWS RADIOTHERAPIE

ONCOLOGIE

HEMATOLOGIE

9.00 - 9.50

9.00 - 9.50

9.00 - 9.50

9.00 - 10.30

IMRT

NKO- tumoren

Prof. G. De Meerleer UZ Gent

Dr. D. Schrijvers ZNA Middelheim Antwerpen

Nieuwe molecules in de hematologie

De dikke arm : voorkomen en behandelen

9.50 - 10.30

9.50 - 10.30

9.50 - 10.30

Technologische evoluties in radiotherapie : kunnen we nog volgen ?

Update colo-rectale tumoren

Anemie

Dr. H. Prenen UZ Leuven

BORSTVERPLEEGKUNDE

Dr. D. Dierickx UZ Leuven

Recente vernieuwingen in de comfort therapie 9.00 - 9.10

Inleiding

Dr. N. Devoogdt UZ Leuven

9.10 - 9.50

Comforttherapie doorheen de jaren

Dhr. H. Rondou Kinesist Ganshoren

Dr. H. De Muynck H. Hart Ziekenhuis Roeselare

KINDERONCOLOGIE

Dhr. J. De Porre UZ Gent

9.50 - 10.30

Kalinox

Prof. D. Verellen UZ Brussel

Dr. P. De Backer UZ Brussel

PAUZE 11.00 - 11.30

11.00 - 11.45

11.00 - 11.30

11.00 - 12.00

11.00 - 11.20

Vergelijkende studie tussen 2 belly-boards wat betreft patiënt positionering en dundarm bestralingsvolume

NSCLC : etiologie, diagnostiek en behandeling

Stollingsstoornissen

Menopauzale klachten tgv de behandeling van borstkanker

Moderne manier van communiceren en het belang van weblogs

Dr. E. Joossens Virga Jesse Hasselt

11.30 - 12.00

Prof. H. Depypere UZ Gent

Dhr. W. Rombauts UZ Leuven

12.00 - 13.00

11.20 - 11.40

Mevr. E. Delwiche UZ Leuven

Melanoma

Immuniteit in de hematologie

Voeding - milieu leefgewoonten en borstkanker

Muziektherapie als supportieve therapie

11.30 - 12.00

11.45 - 12.30

Dr. A. Vantilborgh UZ Gent

Dr. H. De Samblanx AZ St Dimpna Geel

Prof. B. Neyns UZ Brussel

Prof. J. Janssens RZ Heilig Hart Tienen

Huidverzorging bij radiotherapie

Dhr. I. Bracke UZ Leuven

11.40 - 12.20

Nieuwe behandelingen voor ernstige infecties

Dhr. S. Claes Virga Jesse Hasselt

Prof. I. Meyts UZ Leuven

MIDDAGPAUZE RADIOTHERAPIE

ALGEMEEN 1

ALGEMEEN 2

KINDERONCOLOGIE

13.45 - 14.30

13.45 - 14.30

13.45 - 14.30

14.00 - 14.40

In vivo dosimetrie : welke fouten worden nog voorkomen ? Welke fouten komen nog voor ?

Beroepstitel Oncologie

Ouderen en Kanker

Low level laser therapie

Dhr. S. D'haese Voorzitter VVRO UZ Brussel

Prof. H. Wildiers UZ Leuven

Lth. R. Cauwels UZ Gent

14.30 - 15.15

14.40 - 15.20

Extravasatie, preventie en incidentie

Nieuwe ontwikkelingen binnen het anti-emetica beleid

Dr. R. Weytjens St Augustinus Wilrijk

14.30 - 15.15

Gynaecologische kanker : gevolgen van de behandeling en sexuele revalidatie Prof. E. Van Limbergen Mevr. H. Thoelen UZ Leuven

15.15 - 16.00

Erfelijk belast : getuigenis van een patiënt

14.30 - 15.15

Wetgeving ivm wilsbeschikking

Dhr. B. Maes St Elisabeth Turnhout

Dhr. B. Hansen VZW Emmaüs Duffel

15.15 - 16.00

15.15 - 16.00

Zorg voor de zorgenden : burn-out in de oncologie Mevr. L. Haesebrouck AZ St Lucas Gent

Aansprakelijkheid voor verpleegkundigen Mr. J. Vande Moortel Juridische adviesgroep NVKVV Gent

Mevr. K. Vandevelde ZNA Middelheim Antwerpen Mevr. V. Van de Velde UZ Gent

15.20 - 15.40

Getuigenis

Mevr. M. Vermandere Roeselare

AFSLUITEND RECEPTIE EN TOMBOLA*

Informatie en inschrijving : secretariaat VVRO Tel: 02/477 83 87 Fax: 02/477 83 86 E-mail : [email protected] Voor meer info kijk op www.vvro.be

20

( Inschrijvingsgeld = Incl. koffie, lunch, receptie en congrespakket ) Voor 6/11/08 Na 6/11/08 Lid VVRO Student Niet-Lid

45 € 40 € 70 €

55 € 50 € 80 €

*Aanwezigheid vereist om te kunnen deelnemen aan de tombola - Programma niet bindend en onder voorbehoud van wijzigingen

V.V.R.O. Jaarcongres 21 november 2009 Leuven (departement onderwijs en navorsing)

Inschrijvingen

Lid VVRO Student Niet-lid

voor 06/11/2009

na 06/11/2009

45 Euro 40 Euro 70 Euro

55 Euro 50 Euro 80 Euro

Inschrijvingsgeld inclusief koffie, lunch, receptie en congrespakket

Inschrijven gebeurt via het secretariaat V.V.R.O of via de V.V.R.O website : www.vvro.be (agenda - online inschrijving) Informatie: Secretariaat VVRO • tel.: 02/477 83 87 • Fax:02/477 83 86 • E-mail: [email protected]

Inschrijfstrook 26ste jaarcongres Terugsturen of faxen naar :

Secretariaat VVRO, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel Tel.: 02/477 83 87 • Fax: 02/477 83 86 • E-mail: [email protected]

Naam:

...........................................................................

Voornaam:

...........................................................................

Lidnummer:

...........................................................................

Adres:

........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................

Telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ziekenhuis:

...........................................................................

Dienst:

...........................................................................

E-mail:

........................................................................... 21

22

Richtlijnen voor auteurs Algemeen

Literatuurverwijzingen

• Maximaal 5000 woorden • Teksten dienen digitaal (Cd-rom of per email) aangeleverd te worden • Naam, voornaam, titel van de auteur(s), huidige functie en instelling van de auteur(s) dienen vermeld te worden • E-mailadres van de hoofdauteur dient vermeld te worden

Om meer eenduidigheid te krijgen worden de volgende richtlijnen voorgesteld: •

Verwijzingen in de tekst naar andere literatuur dienen te gebeuren volgens het auteur/jaarsysteem. Hierbij vermeld men tussen haakjes de achternaam van de auteur en het jaar van publicatie. Vb: (Janssens, 2002) of (Janssens & Peeters, 2003). Wanneer het gaat om meer dan twee auteurs wordt alleen de eerste auteur genoemd met de toevoeging e.a..

•

De referentielijst op het einde van het artikel dient alfabetisch op naam van de auteur te worden gerangschikt op het einde van het artikel.

•

Alleen de eerste drie auteurs worden vermeld, indien er meer zijn, wordt dit gevolg door e.a..

Indeling van het artikel De tekst moet zeker volgende onderdelen te bevatten: • Abstract: korte samenvatting van de tekst in maximaal 20 lijnen • Inleiding: kort, waarin gesteld wordt over welk onderwerp het gaat en wat de relevantie is voor oncologische verpleegkundigen • Conclusie • Referenties: lijst van geraadpleegde literatuur

Voorbeelden:

Wanneer het artikel de weergave is van een onderzoek moeten eveneens volgende onderdelen voorkomen:

- Verwijzing naar een boek Bergman V. (2001) Palliatieve zorg. Stafleu Van Loghum, Houten.

• • •

- Verwijzing naar een artikel Thomas R., Brown C., Dalton L. (1998) Patient information materials in oncology. Journal of Clinical Oncology, 11, 225-231.

Onderzoeksopzet of methodologie Onderzoeksresultaten Discussie: hoofdstuk waarin de resultaten kritisch worden besproken, vergeleken worden met bestaande literatuur, …

Het meesturen van foto’s, tekeningen of andere illustraties wordt geapprecieerd. Indien deze eerder werd gepubliceerd dient de bron vermeld te worden.

Inlichtingen: Secretariaat VVRO, UZ Brussel, VP 34 Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel Tel: 02/477.83.87 Fax: 02/477.83.86 E-mail: [email protected] De werken dienen digitaal opgestuurd te worden naar het VVRO-secretariaat. 23

VERENIGINGSNIEUWS

WERKING IN DE BORSTKLINIEK R. Deconinck Borstverpleegkundige, St. Lucas, Gent - Voorzitter V.B.V.

De Vlaamse BorstVerpleegkundigen (V.B.V.) doen de psychosociale begeleiding van borstkankerpatiënten, werkende vanuit een multidisciplinair team. Dit omvat de samenwerking tussen Radiologen, Chirurgen, Gynaecologen, Plastisch Chirurgen, Anatoom – pathologen, Oncologen, Medisch – geneticus , kinesitherapeuten, sociaal verpleegkundigen, psychologen en borstverpleegkundigen. Onze psychosociale begeleiding start reeds bij de vaststellen van de diagnose en gaat doorheen ziekte en het hele behandelingproces. Je kan onze taak als’ laagdrempelig’ omschrijven: we zijn zeer toegankelijk voor de patiënt en vertalen de informatie over behandelingen in duidelijke en begrijpbare taal. Dit zowel in het oncologisch dagziekenhuis als op onze eigen, in huiselijke sfeer ingeklede locatie. Na/tijdens het slecht nieuwsgesprek doen wij de eerste emotionele opvang. De ingreep is vaak zeer ingrijpend (lichamelijke en mentaal). De begeleiding in deze fase is daarom ook heel intensief. We gaan mee naar operatiezaal en blijven aanwezig tot het moment waarop de patiënt onder narcose is. Na de ingreep ontmoeten we hem/ haar terug in de ontwaakzaal, waarna we de door de arts opgestelde, medische informatie naar de patiënt toe vertalen. Indien de patiënt het wenst nemen we contact op met de familie om hen op de hoogte te brengen van het resultaat. Gedurende hun verblijf in het ziekenhuis zien wij de patiënt dagelijks. Tenzij hij/zij het anders wil, respecteren wij hun privacy en bezoekuur. Mensen die een borstamputatie ondergingen krijgen nog voor ze naar huis gaan een voorlopige borstprothese en de juiste info voor het aanschaffen van een definitieve borstprothese. Zo bekijken we de terugbetalingen, plaatsen van aankoop, kostprijs… Via de arts bezorgen wij de patiënt de juiste voorschriften.

24

Indien er lymfedrainage nodig is worden kiné – tips overlopen voor een betere revalidatie. Deze tips staan op een handig formulier uitgelegd en wordt met de patiënt meegegeven naar huis.

Na de ingreep, volgt vaak een lange periode van nabehandeling (Radiotherapie, Chemotherapie, Hormonentherapie…). Patiënten kunnen dan steeds terecht voor praktische en emotionele steun.

Doorheen de gesprekken kan blijken dat een patiënt nood heeft aan hulp van een psycholoog of sociale dienst. Ook hierin zijn wij tussenpersoon. We onderhouden ook goede contacten met de verpleegafdelingen waar onze patiënten gehospitaliseerd zijn zodat we kort op de bal kunnen spelen.

Wekelijks wonen wij de MOC, het multidisciplinair oncologisch consult, bij. Daar wordt de behandeling en nabehandeling van de patiënt naderbij besproken. Ook huisartsen van de desbetreffende patiënten worden door ons uitgenodigd om de MOC bij te wonen.

Patiënten met nood aan wondzorg krijgen via ons contact met de thuisverpleegkundigen. Mocht blijken dat er zich nog complicaties voordoen dan worden de patenten weer naar ons doorgestuurd om in overleg met een arts de situatie te herbekijken. Dankzij het goede contact met al deze interne en externe diensten kunnen wij de evolutie van de patiënt van dichtbij opvolgen.

Jaarlijks worden er 2 infoavonden ingericht waarin, door de patiënten gekozen, thema’s van naderbij bekeken en uitgelegd worden met medewerking van diverse sprekers en deskundigen. In feite zou je kunnen zeggen dat wij zowel een manager, de coach als de supporter zijn van onze patiënten: we geven hen de juiste richtlijnen en moedigen hen aan in hun behandeling.

UNIEK IN WONDZORG

UNIEK IN T.I.M.E.

Flaminal ®Hydro

Flaminal ®Forte

VOCHTIGE WONDHELING CONTINU DEBRIDEMENT ANTIMICROBIEEL NIET CYTOTOXISCH HYPOALLERGEEN

5 ACTIES in 1 PRODUCT

Matig exsuderend

Sterk exsuderend

30, 50, 500g

30, 50, 500g

www.flaminalhydro.com

www.flaminalforte.com

, een Belgische onderneming

25

AANKONDIGINGEN EN INFORMATIE Werkgroep radiotherapie (VVRO) organiseert een bijscholingsavond “Gating techniek bij long- en borstbestralingen” Datum en locatie 5 oktober 2009 Auditorium Smets (Ingang 9, radiotherapie), UZ Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel Programma 18.45u

Onthaal

19.15u

Gating bij de behandeling van het mammacarcinoom Dr. Katrien Evers UZ Leuven, Iridium Kankernetwerk

20.00u

Gating bij longtumoren Mevr. Nadine Linthout UZ Brussel

20.45u

Vraagstelling

21.00u

Einde

Inschrijving Leden € 10 - Niet-leden €15 Inschrijving online (www.vvro.be) of via het VVRO secretariaat: [email protected] / tel: 02/477.83.87

Specialisatiecursus oncologie Locatie en datum Leuven - 4-5 Februari 2010

26

ARTIKEL

THALIDOMIDE: VAN SLAAPMIDDEL TOT GENEESMIDDEL VOOR MULTIPEL MYELOOM K. Wu Internist-hematoloog, ZNA Stuivenberg, Antwerpen

Het multipel myeloom (de ziekte van Kahler) is een kwaadaardige woekering van plasmacellen. In België wordt jaarlijks bij 600 mensen voor het eerst de ziekte vastgesteld. De ziekte openbaart zich veelal op de oudere leeftijd, met een gemiddelde leeftijd van 65 jaar. De afgelopen tien jaar is de biologie van multipel myeloom veel duidelijker geworden en mede daardoor de behandeling spectaculair aan het veranderen. Tot voor kort was de gemiddelde overleving met “milde” chemotherapie (melfalan en prednisone) voor de oudere patiënt slechts dertig maanden.1 Met intensieve chemotherapie gevolgd door autologe stamceltransplantatie voor de jongere patiënt bedroeg de gemiddelde overleving vijf jaar.2 De introductie van nieuwe effectieve geneesmiddelen, zoals thalidomide en bortezomib, heeft de prognose van zowel oudere als jongere patiënten verbeterd. Thalidomide werd in 1954 gesynthetiseerd door Grünenthal Chemie Duitsland en kwam in 1956 beschikbaar, aanvankelijk in Europa en later in Zuid-Amerika en Canada. Het werd aanbevolen als een slaapmiddel en als een middel tegen zwangerschapsbraken. In Europa was thalidomide verkrijgbaar onder de handelsnamen Softenon, Contergan, Enterosediv en Noctosediv. In 1961 verschenen de eerste berichten over de teratogene werking van thalidomide.3,4 Een breed spectrum van aangeboren afwijkingen is beschreven. Het meest uitgesproken zijn de reductiedefecten van de bovenste ledematen. Ook veel voorkomend zijn afwijkingen aan het hart, oor, oog, nier en genitalia. Het aantal geboren en ongeboren kinderen met afwijkingen ten gevolge van thalidomide wordt geschat op ± 12.000. In 1962 werd thalidomide van de markt teruggetrokken in verband met de teratogene effecten. Thalidomide is echter nooit geheel van het medisch toneel verdwenen. Thalidomide heeft ontstekingsremmende eigenschappen. Sedert 1965 wordt thalidomide toege-

28

past bij de behandeling van huidafwijkingen door lepra (erythema nodosum leprosum)5 en bij de ziekte van Behçet.6 In dierproeven is gebleken dat thalidomide de vaatnieuwvorming remt vanuit preëxistente bloedvaten, ook wel angiogenese genoemd.7 Angiogenese speelt bij gezonden een belangrijke rol tijdens de embryonale ontwikkeling en bij de wondgenezing. Ook voor de groei van solide tumoren en hematologische maligniteiten is angiogenese van cruciaal belang. In 1999 verscheen de eerste publicatie over thalidomide als behandeling van multipel myeloom.8 Bij ongeveer 30% van de patiënten met een vergevorderde ziekte werd een respons op thalidomide waargenomen. Sedertdien hebben vele studies de gunstige resultaten van thalidomide bij recidief of refractaire multipel myeloom bevestigd. Daarbij is ook aangetoond dat een hoger responspercentage kan worden bereikt wanneer thalidomide wordt gecombineerd met dexamethason en/of chemotherapie. Veelvoorkomende bijwerkingen van thalidomide zijn tintelingen door perifere neuropathie, slaperigheid, duizeligheid, obstipatie en veneuze thrombose. Thalidomide wordt ook gegeven aan patiënten die niet eerder zijn behandeld (eerstelijns behandeling). Toevoeging van thalidomide aan de standaard behandeling met melfalan en prednisone (MPT) bij oudere patiënten verlengt de overlevingsduur met anderhalf levensjaar.9 Bij de jongere patiënten wordt thalidomide vaak in combinatie met dexamethason gegeven als inductiebehandeling voorafgaand aan de autologe stamceltransplantatie. De rol van thalidomide als onderhoud- of consolidatiebehandeling na stamceltransplantatie wordt momenteel onderzocht. Ondertussen is het duidelijk dat de gunstige werking van thalidomide bij het multipel myeloom niet uitsluitend berust op een angiogeneseremmende werking. Thalidomide heeft ook invloed op het immuunsyteem en behoort tot een nieuwe groep geneesmiddelen: immuunmodificerende middelen (IMiDS).

Lenalidomide (Revlimid®) is een tweede generatie IMiD en vertoont in zekere zin gelijkenissen met thalidomide. Laboratoriumonderzoek heeft echter aangetoond dat lenalidomide krachtiger is dan thalidomide. Klinische studies hebben uitgewezen dat lenalidomide andere bijwerkingen vertonen dan thalidomide. De vroegtijdige resultaten van lenalidomide met melfalan en prednisone (MPR) bij oudere patiënten zijn veelbelovend. In België is lenalidomide alleen terugbetaald als derdelijns behandeling. Vanwege de teratogene effecten kunnen thalidomide en lenalidomide uitsluitend worden verkregen op basis van de voorwaarden vastgelegd in een zogenaamd “risicobeheerprogramma”. Referenties 1. Paskwil S, Masqué J, Vela J, et al. Combination chemotherapy versus melphalan plus prednison as treatment for multiple myeloma: An overview of 6,633 patients from 27 randomized trials. J Clin Oncol 1998;16:3832-42. 2. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM, et al. A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. Intergroupe Francais du Myelome. N.Engl.J Med. 1996;335:91-97. 3. McBride WG. Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet 1961;2:1358. 4. Lenz W. Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet 1962;1:45. 5. Sheskin J. Thalidomide in treatment of lepra reaction. Clin Pharmacol Ther 1965;6:303-6. 6. Hamuryudan V, Mat C, Saip S, et al. Thalidomide in the treatment of the mucocutaneous lesions of the Behçet’s syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1998;128:443-50. 7. D’Amato RJ, Loughnan MS, Flynn E, Folkman J. Thalidomide is an inhibitor of angiogenesis. Proc Natl Acad Sci 1994;91:4082-5. 8. Singhal S, Mehta J, Desikan R, et al. Antitumor activity of thalidomide in refractory multiple myeloma. N Engl J Med 1999;341:1565-71. 9. Facon T, Mary JY, Hulin C, et al. Lancet 2007;370:1209-18.

29

The Power of Amgen OncologyTM

Attack

We are a pioneer in hematopoietic research, and we helped revolutionize the management of common chemotherapy side effects.

Resp. edit: A. Hubert - AMGEN/2008/2026

We are developing therapeutics that target specific cellular and biomolecular processes to attack cancer.

Defend

Ariane avenue 5, 1200 Brussels Tel: 02/775 27 16 - Fax: 02/775 27 70 e-mail: [email protected] www.amgen.be

Transform We are delivering on the promise of biotechnology by fighting cancer on multiple fronts.

ARTIKEL Samenvatting

INVASIEVE ASPERGILLOSE C. Burghout, C. Kuijpers, J. Pors Hemato-oncologie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s Hertogenbosch, Nederland

Invasieve aspergillose is een complicatie van chemotherapeutisch geïnduceerde neutropenie. De hematologische patiënt heeft een verhoogd risico op het ontstaan van deze infectie, omdat zij een langdurige periode van neutropenie doormaken (Apperley e.a. 2008, Einsele & Loeffler 2008, Walsh e.a. 2008, Maschmeyer e.a. 2007, Martino e.a. 2006, de Marie 2004, van Opstal 2004). In dit artikel wordt achtergrondinformatie beschreven over invasieve aspergillose welke van betekenis kan zijn bij de informatieverstrekking aan de patiënt en de te nemen voorzorgsmaatregelen als hulpverlener.

Inleiding Binnen de hematologische zorgverlening is de diagnose invasieve aspergillose (helaas) een bekend begrip. De schimmel aspergillus bestaat uit meer dan 200 soorten, waarvan sommige soorten ernstige, levensbedreigende infecties kunnen veroorzaken. Eén van de bekendste soorten is de aspergillus fumigatus, welke verantwoordelijk is voor de invasieve aspergillose bij met name hematologische patiënten (Walsh e.a. 2008, Maschmeyer e.a. 2007, Kluin e.a. 2006). Preventie van aspergillusinfecties is moeilijk gezien de verspreiding via de lucht (aërogeen) van deze schimmel. Met de komst van nieuwe antifungale medicatie en verbeterde diagnostiek, kan geconstateerd worden dat er een aantoonbare verbetering in effectiviteit en overleving bereikt is (Minnema e.a. 2006, de Marie 2004).

Groei en verspreiding Schimmels en gisten leveren een belangrijke bijdrage in het afbreken van organisch materiaal en zijn over het algemeen nuttig te noemen. Schimmels en gisten verblijven graag in don-

32

kere vochtige ruimten (kelders en badkamers). Schimmelsporen komen vooral voor in potgrond, vogelverblijfplaatsen, biobakken of composthopen, bouw- en sloopplaatsen en in gedroogde voedingsmiddelen zoals thee en specerijen. Ook in meubelbedekking, behang, rieten meubelen en huisstof komt de schimmel voor. Mensen kunnen dus voortdurend blootgesteld worden aan schimmelsporen in de lucht of in het voedsel. Veel mensen dragen dan ook de schimmel bij zich maar merken daar niets van. Het is zeer aannemelijk dat een grote groep patiënten thuis gekoloniseerd raakt met schimmelsporen van de aspergillus (Verweij 2005). Schimmelinfecties zijn niet overdraagbaar van mens tot mens. Omdat de ziekte voornamelijk aërogeen verkregen wordt, komen de schimmelsporen vooral in de longen terecht (90%) en minder frequent in de bijneusholten. Aspergillus kan echter ook aanwezig zijn in kraanwater. De schimmel gedijt goed in een vochtige omgeving, bijvoorbeeld een douchekop. Tijdens het douchen komen aërosolen met schimmelsporen vrij, worden ingeademd en kunnen uitgroeien tot een (invasieve) schimmelinfectie (Verweij 2005). Na infectie kunnen via hematogene verspreiding ook hersenen, skelet en andere organen worden aangedaan (Apperley e.a. 2008, Walsh e.a. 2008, Kluin e.a. 2006, Verweij 2005, de Marie 2004).

Figuur 1

van astmatische klachten die veroorzaakt worden door een allergische reactie op de schimmelsporen. Dit komt met name voor bij beroepen die een verhoogd risico lopen. Bij mensen die eerder een longziekte zoals TBC hebben doorgemaakt, kunnen de schimmelsporen zich ontwikkelen tot een schimmelbal in de door TBC achtergebleven holte. Dit proces kan zonder symptomen/klachten verlopen. Bij patiënten met een sterk verminderde weerstand kunnen schimmelsporen ingroeien in het longweefsel en bloedvaten, wat kan lijden tot necrose van het weefsel en hematogene verspreiding. Een invasieve schimmelinfectie kan symptomen geven zoals (droge) hoest, hemoptoé (soms leidend tot een pulmonale bloeding), pijn op de borst vastzittend aan de ademhaling, hoofdpijn, onverklaarbaar gewichtsverlies en koorts ( Walsh e.a. 2008, van Opstal 2004). Koorts kan echter soms ook afwezig zijn (Apperley e.a. 2008, Kluin e.a. 2006, Verweij 2006, de Marie 2004). Ook lever- en nierfunctiestoornissen en neurologische uitval zijn beschreven. Soms worden rechte, smalle lijntjes van kapotte bloedvaatjes onder de nagel gezien. Bij herstel van de granulocyten is vaak een toename te zien van de omvang van de aspergillusinfectie (Walsh e.a. 2008).

Incidentie

hematologische

patiënt Invasieve aspergillose is één van de belangrijkste doodsoorzaken bij hematologische patiënten, zeker als zij een allogene stamceltransplantatie hebben ondergaan (Apperley e.a. 2008, Einsele & Loeffner 2008, Walsh e.a. 2008).

Algemene symptomen Het inademen van de schimmelsporen kan verschillende reacties in het lichaam geven. Bij de meeste mensen gebeurt er niets, soms kan er sprake zijn

De eerste piek in de incidentie (5-24%) van aspergillose wordt gezien tijdens de inductie- of consolidatiefase bij leukemiepatiënten die al (thuis) gekoloniseerd waren. Bij patiënten die al in een vroeg stadium een aspergillusinfectie oplopen, heeft 1/3 kans op terugkeer van de infectie gedurende de

33

ARTIKEL rest van de behandelingsperiode. Zij dienen langdurig anti-fungale middelen te gebruiken om de schimmelinfectie te behandelen. Sterfte bedraagt zo’n 30-40%. De tweede piek van incidentie (0-20%) wordt gezien in de 2de tot 3de maand na allogene stamceltransplantatie en wordt gerelateerd aan het aanwezig zijn van GvHD. Hiervan overleeft 50-60% de aspergillusinfectie niet (Apperley e.a. 2008, Walsh e.a. 2008, de Marie 2004). Vooral als er verspreiding plaatsvindt vanuit de longen naar de hersenen, nemen overlevingskansen af en overlijdt 85 tot 90% van de mensen door bloedingen (de Marie 2004, van Opstal 2004). Tot voor kort was invasieve aspergillose een contraindicatie voor een allogene stamceltransplantatie vanwege het risico op progressie (of relapse) van de infectie na de transplantatie en daardoor een verhoogd sterftecijfer (Martino e.a. 2006). De laatste jaren is vooruitgang geboekt in de behandeling, echter de mortaliteit door deze infectie blijft hoog (Apperley e.a. 2008, Einsele & Loeffler 2008, Kluin e.a.2006, Martino e.a. 2006, Minnema 2006). De prognose van invasieve schimmelinfecties blijft somber en de behandeling dient wekenlang (minimaal 6-12 weken) gecontinueerd te worden (Apperley e.a. 2008, Walsh e.a. 2008, Kluin e.a. 2006).

Risicofactoren De schimmel aspergillus is onschuldig voor mensen met een goed functionerend afweersysteem; bij patiënten met een sterk verminderde weerstand kan een aspergillusinfectie levensbedreigend zijn en leiden tot de dood. De schimmelinfectie wordt vooral gezien tijdens langdurige neutropenie (> 10 dagen), welke ontstaat bij inductiekuren, consolidatiekuren en de aplastische fase tijdens/na stamceltransplantatie.

34

Naast neutropenie zijn er nog andere risicofactoren: • gebruik van corticosteroïden (Walsh e.a. 2008, Minnema e.a. 2006, Verweij 2005, Kullberg). • (eerder doorgemaakte) TBC of beschadigde luchtwegen (Kullberg) • verstoring van de normale flora (bijvoorbeeld bij gebruik antimicrobiële middelen) (Kluin e.a. 2006, Verweij 2005) • Graft versus Host Disease (GvHD) (Apperley e.a. 2008, Walsh e.a. 2008, Minnema e.a. 2006) • Intraveneuze lijnen (Walsh e.a. 2008, Kluin e.a. 2006, Verweij 2005, Kullberg) Ziekenhuisinfecties veroorzaakt door schimmels worden meestal veroorzaakt door inademing van en/of direct contact met de schimmelsporen. Langdurige verbouwingen en renovaties van ziekenhuizen verhogen het risico van invasieve aspergillose bij patiënten met een sterk verminderde weerstand (Minnema e.a. 2006). Er zijn ook een aantal beroepen die een verhoogd risico hebben op aspergillusinfectie, te weten duivenmelkers, champignonkwekers en boeren. Maar ook bierbrouwers (werken met graan), meubelmakers en werknemers (stof ) in de bouw lopen een verhoogd risico.

Diagnostiek Diagnostiek van invasieve aspergillose is moeilijk, omdat de klinische symptomen aspecifiek zijn, de testen een lage sensitiviteit en specificiteit hebben en invasieve ingrepen door trombopenie bemoeilijkt worden (Einsele & Loeffner 2008, Minnema e.a. 2006, de Marie 2004). Hierdoor wordt de schimmelinfectie vaak pas in een laat stadium ontdekt. Zeker bij persisterende koorts, ondanks 3-5 dagen breedspectrum antibiotica, dient snel aanvullend onderzoek plaats te vinden om de diagnose te kunnen stellen (Penack e.a. 2008, Kluin e.a. 2006; de Marie 2004). In 2004 is door de EORTC een consensus gepubliceerd met daarin 3 categorieën bewijs: bewezen, waarschijnlijk en mogelijke aspergillus infectie. In

deze consensus wordt gekeken naar een aantal criteria (gastheerfactoren, klinische criteria en microbiologische criteria) welke kunnen bijdrage aan het diagnosticeren van invasieve aspergillose (Walsh e.a. 2007, Minnema e.a. 2006, de Marie 2004). Er zijn verschillende diagnostische bepalingen/ onderzoeken die gedaan kunnen worden: • Bloedafname aspergillus-antigeen • Bloedafname PCR Aspergillus • Sputumkweek (indien mogelijk) • X-thorax • High resolution CT-scan • Bronchoscopie met broncheo-alveolaire lavage (BAL) • Biopsie afwijking long/lever Bloedafname op aspergillus-antigeen wordt in principe twee keer in de week afgenomen. Deze test meet circulerende stoffen die door groei van de aspergillus wordt uitgescheiden naar het bloed. In diverse prospectieve studies kon door bloedafname van aspergillus-antigeen 8 dagen alvorens de diagnose invasieve aspergillus op andere manieren gesteld werd, de circulerende stoffen aangetoond worden. Echter aspergillus-antigeen spiegels kunnen fluctueren en dienen daarom met regelmaat bepaald te worden. Een stijgende antigeenwaarde is echter niet genoeg om de diagnose te stellen. Een positieve aspergillus-antigeentest kan namelijk beïnvloed worden door gebruik van bepaalde antibiotica (Tazocin, Augmentin) en kan dus leiden tot valspositieve resultaten (Walsh e.a. 2008, Maschmeyer e.a. 2007, Minnema e.a. 2006, de Marie 2004). De aspergillus-antigeentest kan echter geen onderscheid maken in het soort schimmel, dat kan de PCR (polymeraseketting reactie) bepaling wél (Einsele & Loeffner 2008, Walsh e.a. 2008, Minnema e.a. 2006). Na diagnosestelling dienen de antigeentesten te worden gecontinueerd ter beoordeling van de effectiviteit van de behandeling. Indien een patiënt koorts ontwikkelt, wordt altijd

een X-thorax gemaakt. De opbrengst hiervan is echter gering (Kluin e.a. 2006, de Marie 2004). Bij mogelijke radiologische afwijkingen is er een indicatie voor het maken van een high resolution (HR) CT-scan. Hierop kunnen specifieke beelden herkend worden voor invasieve aspergillose (Walsh e.a. 2008). Als radiologisch of echografisch haardvormige afwijkingen gezien worden in de lever, is een leverbiopsie aangewezen om de aanwezigheid van schimmels of gisten aan te kunnen tonen (Apperley e.a. 2008, Kluin e.a. 2006). Naast de antigeentest en HR CT-scan is het raadzaam om binnen 48 uur een bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage (BAL) uit te voeren om materiaal van de afwijking te verkrijgen. Een positieve kweek verkregen uit de BAL kan bewijzend zijn voor een invasieve aspergillose in de EORTC consensus, echter kweken zijn maar positief bij ongeveer 30-60% van de patiënten met een invasieve aspergillose. Kweekuitslagen kunnen ook foutpositief zijn door contaminatie uit de mond/keel van de patiënt of in het laboratorium (Penack e.a. 2008, Walsh e.a. 2008, Minnema e.a. 2006, de Marie 2004). Het blijft dus belangrijk om, indien mogelijk, biopten van de plaats van de afwijking te maken. Behandeling dient bij een sterke verdenking van aspergillusinfectie snel gestart te worden (Penack e.a. 2008, Walsh e.a. 2008, Minnema e.a. 2006).

Behandeling Sinds kort hebben de nieuwe middelen, de zogenaamde azolen, de aloude behandeling met het nefrotoxische middel Amfotericine vervangen, op basis van gelijkwaardige resultaten en lagere toxiciteit (Apperley e.a. 2008, Walsh e.a. 2008, Kluin e.a. 2006, de Marie 2004, Kullberg). Voriconazol is zo’n middel uit de azolengroep en is het middel van eerste keus voor de behandeling van invasieve aspergillose (Apperley e.a. 2008,

35

ARTIKEL

Er zijn een aantal profylactisch maatregelen te noemen die kunnen bijdragen aan de vermindering/voorkomen van (schimmel)infecties.

(Kluin e.a.2006). • Voedsel. Producten waarvan bekend is dat zij mogelijk schimmelsporen kunnen bevatten worden afgeraden te gebruiken (Kluin e.a.2006). • Isolatie van de patiënt in een overdrukkamer (Apperley e.a. 2008, Maschmeyer e.a. 2007, Kluin e.a.2006). • Gebruik van HEPA-filters (high efficiency particulate-air). Door gebruik van deze HEPA-filters wordt lucht gefiltreerd waardoor aërogene verspreide infecties (m.n. Aspergillus) worden geminimaliseerd (Apperley e.a. 2008, Maschmeyer e.a. 2007, Kluin e.a.2006, Verweij 2005). • Goede en intensieve samenwerking met microbiologen (Apperley e.a. 2008). • Adviseer de patiënt contact met bloemen/planten/potgrond te vermijden. • Goede reiniging van de patiëntenkamer. • Metingen dienen regelmatig te worden uitgevoerd op de verpleegafdeling om de eventuele aanwezigheid van schimmels te monitoren. Binnen elke hematologische afdeling zou een beheersplan aanwezig dienen te zijn hoe om te gaan met (aanwezige) schimmels en de preventie hiervan. • Preventief gebruik antifungale middelen, echter deze maatregel heeft klinisch zijn meerwaarde nog niet laten zien.

• Handhygiëne (algemene maatregel): dit is één van de belangrijkste maatregelen die genomen dient te worden na contact met de patiënt, in combinatie van desinfectie van de handen

Goed opgezet gerandomiseerd onderzoek metbetrekking tot infectiepreventie van aspergillus is helaas nog onvoldoende aanwezig (Maschmeyer e.a. 2007).

Walsh e.a. 2008, Maschmeyer e.a. 2007, Kluin e.a. 2006, de Marie 2004, Kullberg). Het middel wordt wijds ingezet als antifungale therapie, vooral na stamceltransplantatie. Het is zowel werkzaam tegen aspergillusstammen als candidastammen (inclusief de non-albicans). Voriconazol kent een aantal belangrijke bijwerkingen, zoals visusstoornissen, verwardheid, huidreacties, en leverfunctiestoornissen en kent interactie met medicatie (o.a. Cyclosporine). De overige middelen zoals amfotericine, posaconazol en itraconazol worden als tweedelijns behandeling ingezet. Het middel posaconazol wordt soms profylactisch ingezet bij patiënten die gekenmerkt worden als hoogrisico, zoals patiënten met GvHD gepaardgaand met neutropenie. In de keuze van het antifungale middel kunnen kosten doorslaggevend zijn, want de nieuwe middelen zijn erg kostbaar ( Walsh e.a. 2008, Farmacotherapeutisch kompas 2007, de Marie 2004).

Preventieve maatregelen

36

Referentielijst • Apperley J., Carreras E., Gluckman E., Gratwohl A., Masszi T. (2008) Haematopoietic stem cell transplantation revised edition: European school of haematology • De Marie, S. (2004) Diagnostiek en therapie van invasieve aspergillose: Nederlands tijdschrift voor hematologie: No 5, p 176-182 • Einsele H. & Loeffner J. (2008) Contribution of new diagnostic approaches to antifungal treatment plans in high-risk haematology patients: Clin Microbiol Infect., No 4, Suppl 4:p 37-45 • Farmacotherapeutisch kompas (2007): College van zorgverzekeringen • Kluin-Nelemans J.C., de Brouwer M.F., Roodbol P.F. (2006) Hematologie: Bohn Stafleu van Loghum, Houten • Kullberg B.J. : Therapie van invasieve mycosen, te vinden op www.boerhaavenet.nl, geraadpleegd op 3 maart 2008 • Martino R., Parody R., Fukuda T., Maertens J., Theunissen K., Ho A., Mufti G.J., Kroger K., Zander A.R., Heim D.,Paluszewska M., Selleslag D., Steinerova K.,Ljungman P., Cesaro S., Nihtinen A., Cordonnier C., Vazquez L., López-Duarte M., Lopez J., Cabrera R., Rovira M., Neuburger S., Cornely O., Hunter A.E., Marr K.A., Dornbusch H.J., Einsele H. (2006) Impact of the intensity of the pretransplantation conditioning regimen in patients with prior invasive aspergillosis under-

•

•

•

•

•

•

going allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: Blood, Vol. 108, No 9, p 2928-2936 Maschmeyer G., Haas A., Cornely O.A. (2007) Ivasive aspergillosis: epidemiology, diagnosis and managment in immuuncompromised patients: Drugs, 67 (11), P1567-601 Minnema M.C., Jonkers R.E., Visser C.E. (2006) Richtlijn invasieve aspergillusinfectie van de luchtwegen: te vinden op www.hematologieamc.nl, geraadpleegd 3 maart 2008 Opstal van, M (2004) Invasieve aspergillose: gelegenheidsinfectie met fatale gevolgen: vroegdiagnostiek biedt redding: Diagned, p 8-9 Penack O., Rempf P., Graf B., Blau I.W., Thiel E. (2008) Aspergillus galactomannan testing in patient with long-term neutropenie: implications for clinical management: Ann Oncol. 19(5), p 984-9 Verweij P.E. (2005) Medische microbiologie en infectieziekten: duellum aut dualitas, te vinden op www.ru.nl, geraadpleegd op 3 maart 2008 Walsh T.J., Anaissie E. J., Denning D.W., Herbecht R., Kontoyiannis D.P., Marr K.A., Morrison V.A., Segal B.H., Steinbach W.J., Stevens D.A., van Burik J., Wingard J.R., Patterson T.F. (2008) Treatment of Aspergillosis: clinical practice guidelines of the infectious diseases society of America: Clinical infectious diseases, 46, p 327-360

INTERNATIONALE CONGRESAGENDA

40

•

9th Europa Donna Pan-European Conference 24-25 October 2009, Stockholm, Sweden Email : [email protected] • Web : www.europadonna.org

•

15th Annual Multidisciplinary Symposium on Breast Disease 23-27 October 2009, Cairo, Egypt Email : [email protected] • Web : http://amsbd-egypt.com/

•

21st International Congress on Anti-Cancer Treatment 1-5 February 2010, Paris, France Email : [email protected] • Web : www.icact.com

•

16th International Conference on Cancer Nursing 7-11 March 2010, Atlanta, Georgia, USA Email : [email protected] • Web : www.isncc.org/conference/

•

EBMT Annual Congress 21-24 March 2010, Vienna, Austria Email : [email protected] • Web : www.congrex.ch/ebmt2010/

•

7th European Breast Cancer Conference 24-27 March 2010, Nice, France Email : [email protected] • Web : www.ecco-org.eu

•

7th EONS Spring Convention 15-16 April 2010, The Hague, The Netherlands Email : [email protected] • Web : www.ecco-org.eu

•

15th Congress of the European Society of Surgical Oncology 15-17 September 2010, Bordeaux, France Email : [email protected] • Web : www.ecco-org.eu

•

35th ESMO Multidisciplinary Congress 8-12 October 2010, Milan, Italy E-mail : [email protected] • Web : www.esmo.org/events/milan-2010-congress.html

•

Joint ECCO 16 - 36th ESMO Multidisciplinary Congress 23-27 September 2011, Stockholm, Sweden Email : [email protected] • Web : www.ecco-org.eu

•

Joint ECCO 17 - 38th ESMO Multidisciplinary Congress 27 September - 1 October 2013, Amsterdam, The Netherlands Info: ECCO the European CanCer Organisation

WWW.VVRO.BE

Secretariaat UZ Brussel, Afdeling 34 Laarbeeklaan 101 1090 Brussel Tel: 02 / 477 83 87 Fax: 02 / 477 83 86 Email: [email protected] www.vvro.be