De sterkste schakel: de mens of de procedure? David Passenier Organisatiewetenschap VU Amsterdam 1
Overzicht • Dilemma: improvisatie of standaardisatie? • Benadering organisatiewetenschap • Verkennende studie Human Factors in aviation • Vier visies op het dilemma • Verder onderzoek 2
Improvisatie of standaardisatie? • • • • • •
Ongeval: falende organisaties in de samenleving Reconstructie: keten van oorzaken Les: regelgeving, normen, handhaving SOPs Vakman: Golven strakkere en lossere regels Politiek van anticipatie (Wildawsky, 1988) Alternatief: politiek van resilience? 3
Benadering Organisatiewetenschap •Multidisciplinair onderzoeksveld •Antropologisch/sociologische benadering •Interpreteren van culturele betekenissen •Sociale context •Politiek spel
4
Wereldwijde standaardisatie • Aantal organisaties groeit explosief • Organisaties rationaliseren sociale domeinen (zoals safety) • Eindeloos herstructureren naar mondiale standaarden
5
Wereldwijde standaardisatie Sociologische Economische verklaring: verklaring: Beste organisatievorm Cultureel fenomeen, verspreiding bepaalde in een complexe, ideologie competitieve wereld
6
Ideologie van controle De manager: • kwantificeerbare standaarden •dashboard indicators
De professional: •eigen verantwoordelijkheid • gestandaardiseerd handelen. 7
Ongeval SOPs zijn belangrijke safety barriers: procedures hadden gevolgd moeten worden. Human Factors inzicht: de machine zo maken dat mensen optimaal kunnen ingrijpen in spaaklopende processen. Paradox: Standaardisaties moeten veiligheid waarborgen maar onverwachte situaties noodzaken menselijke improvisatie. 8
De sterkste schakel: de mens of de procedure?
9
In theorie… • Normal Accident Theory (Perrow, 1984) – Vliegtuigen: per definitie catastrofale technologie – Complex interactions en tight coupling
• High Reliability Organisation (Weick & Sutcliffe, 2007) – Anticipation: SOPs worden mindful toegepast – Resilience: improvisatie om crises te beheersen
• Vindt improvisatie ook plaats in alledaagse situaties? 10
Verkennende studie: improvisatie – standaardisatie paradox in aviation. Verhalen die zich ontwikkelen in de maatschappelijke context naar aanleiding van falen. Vanuit vier karakteristieke standpunten: •Kritische journalist •Dominante ideoloog •Ervaren vakman •Dissidente onderzoeker
11
Kritische journalist Karakter: onverschrokken doorvrager, controleur van de macht Pointe: de oorzaak zullen we vinden! Verhaal: spannend heldenverhaal Plot: de politieke draaiers zijn schuldig! 12
Dominante ideoloog Karakter: raadgever van de industrie Pointe: Verbeter aviation safety cultures! Verhaal: The long, hard and winding road Plot: overkom weerstand tegen passende SOP compliance! 13
Ervaren vakman Karakter: Ietwat cynische maar bevlogen pragmaticus Pointe: De waarde van zowel procedures als vakmanschap wordt miskend. Verhaal: Duivels dilemma. Plot: Dilemma ontstijgt organisatie! 14
Dissidente onderzoekers Karakter: Gedreven humanist Pointe: Leren van de dagelijkse praktijk! Verhaal: De nieuwe kleren van de keizer Plot: Het huidige safety-denken begrijpt vakkundige improvisatie verkeerd! 15
Vier politieke visies •Gebruik: Schakelen tussen perspectieven op het standaardisatie-improvisatie dilemma •Kritische journalist •Dominante ideoloog •Ervaren vakman/-vrouw •Dissidente onderzoeker •…etc. 16
Voorbeeld • Welke rol speelt …. – Een autoriteit: Openbaar Ministerie • • • •
Journalist: toont menselijk falen aan Ideoloog: rechtssysteem verfijnen Vakman: moeilijk, soms willekeurig Dissident: pervers, hindsight bias
– Een type gebeurtenis: ‘What’s it doing now?’ • …? 17
Schakelen tussen mens en procedure • Wat kan schakelen opleveren? – Breder/dieper inzicht verwerven – Inzichten communiceren – Gepolariseerd debat vlottrekken
• Ander antwoord op falen: politiek van resilience? 18
Verder onderzoek •Verhalen controleren, aanvullen, aanpassen •Praktijken onderzoeken •Toegang tot organisaties en personen •Financiering
19
Verder onderzoek
Ontwerpprojecten
Ongevallen Onderzoek • • • •
Praktijken Relaties Interacties Verhalen
Training Settings Complexe Ruimtes 20
