Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland Uitspraak januari 2013 Kern: te late doorverwijzing bij verhoogde ASAT en ALAT waarden Klager verwijt de huisarts dat hij hem te laat heeft doorverwezen naar het ziekenhuis. Daardoor zou er veel schade aan de lever zijn ontstaan en heeft klager veel medicatie nodig (gehad). De commissie is van oordeel dat het diagnostisch onderzoek en het gevoerde beleid door verweerder weliswaar sneller had gekund, maar tot 6 januari 2010 wel te rechtvaardigen is. De commissie is eveneens van oordeel dat er op 6 januari 2010, in verband met extreem hoge ASAT en ALAT waarden, wel een doorverwijzing had moeten plaatsvinden en verklaart de grond voor zover gegrond.
DE PROCEDURE Bij brief van 18 juni 2012 heeft klager een klacht ingediend jegens verweerder. Klager heeft op 4 juli 2012 de klachtencommissie schriftelijk gemachtigd de klacht voor te leggen aan verweerder en heeft tevens de klachtencommissie gemachtigd alle relevante gegevens betreffende de klacht op te vragen. De klachtencommissie heeft kennisgenomen van de volgende stukken: de klachtbrief, met bijlage, van 18 juni 2012; het verweerschrift van verweerder van 31 augustus 2012; de repliek van klager van 22 oktober 2012; de dupliek van verweerder van 1 november 2012; het door de commissie opgevraagde medisch dossier van klager. Op 11 december 2012 vond een hoorzitting plaats. Klager was aanwezig, bijgestaan door de heer A. van Cliëntenbelang B.; Verweerder was aanwezig. De uitspraak is vervolgens vastgesteld op 9 januari 2013.
DE FEITEN De klachtencommissie heeft op grond van de beschikbare informatie de volgende feiten als vaststaand aangenomen: Klager was patiënt bij verweerder tot juli 2011. Klager heeft inmiddels een andere huisarts. Op 17 december 2003 komt klager in verband met pijnklachten in zijn rechterzijde op het spreekuur bij verweerder. Naar aanleiding van dit consult laat verweerder een echografie van de buik (de lever is duidelijk steatotisch) en een laboratorium onderzoek verrichten. De laboratoriumwaarden zijn normaal. Verweerder acht verder onderzoek niet noodzakelijk. Op 18 augustus 2009 is er bij klager bloedonderzoek verricht in het kader van controle op diabetes mellitus type 2. De ASAT en de ALAT waarden waren toen respectievelijk: Pagina 1 van 5
73 en 116. Het journaal vermeldt een consult op 27 augustus 2009, waarin klager aangeeft dat er geen sprake is van alcoholabusus. Verweerder houdt als oorzaak een mogelijke bijwerking van zowel Metformine als Newace open. Er wordt opnieuw laboratoriumonderzoek afgesproken na twee weken alcoholvrij zijn. Op 3 september 2009 zijn de laboratoriumuitslagen van de ASAT en de ALAT waarden respectievelijk: 127 en 279. Op 16 september 2009 zijn de laboratoriumuitslagen op antistoffen Hepatitis A en B negatief. Op 18 september 2009 verricht verweerder een echoscopie. Het medisch journaal van klager (journaal) vermeldt op die dag: “ lever vergroot, beeld als bij steatose..” Op 24 november 2009 zijn de laboratoriumuitslagen van de ASAT en de ALAT waarden respectievelijk: 95 en 175. Het journaal vermeldt op die dag: “ enig herstel? ” Op 2 december 2009 heeft verweerder deze uitslagen met klager besproken. Daarbij is gesproken over het, gedurende een maand, onthouden van alcohol. Tevens is herhaling van laboratorium onderzoek afgesproken. Op 6 januari 2010 zijn de laboratoriumwaarden van de ASAT en de ALAT waarden respectievelijk: 718 en 1607. Op 13 januari 2010 verricht verweerder een echoscopie. Het journaal van die dag vermeldt onder meer dat de leverfuncties fors gestoord zijn en dat de lever een egale structuur vertoont. Verweerder houdt de mogelijkheid van een bijwerking van de Metformine open. De Metformine wordt gestopt en er wordt een afspraak gemaakt voor laboratoriumonderzoek over twee weken. Het journaal vermeldt op 20 januari 2010 onder meer dat er sprake is van een zeer forse lever. Verweerder verwijst klager voor een echoscopie en laboratoriumonderzoek naar het ziekenhuis. Op 27 januari 2010 verwijst verweerder klager, in verband met fors gestoorde leverfuncties en een fors vergrootte lever, door naar de internist. Na meerdere consulten bij de internist wordt klager op 29 maart 2010 doorgestuurd naar het ziekenhuis. Op 14 april 2010 ontvangt verweerder bericht dat er bij klager sprake is van levercirrose waarschijnlijk onder het beeld van een auto-immuun hepatitis.
DE KLACHT De klacht van klager houdt, zakelijk en samengevat weergegeven, het volgende in. Klager verwijt verweerder dat hij hem te laat heeft doorverwezen naar het ziekenhuis. Daardoor is er veel schade aan de lever ontstaan en heeft klager veel medicatie nodig (gehad). Klager licht zijn klacht als volgt toe. Klager kwam al in 2003 met pijn klachten in de rechterzijde bij verweerder. Een bloedonderzoek en een echo leverden niet veel op. Pagina 2 van 5
In maart 2009 heeft klager bij een ouderenvereniging zijn bloedsuiker laten onderzoeken. Toen bleek dat het glucose gehalte in het bloed te hoog was. Klager is toen naar verweerder gegaan waarna geconstateerd is dat klager suikerziekte heeft. Bij de daarop volgende bloedonderzoeken bleken de ASAT en de ALAT waarden op 18 augustus 2009 en op 25 november 2009 te hoog. Klager is van mening dat verweerder hem al op 18 augustus 2009 maar zeker op 25 november 2009 door had moeten verwijzen. Verweerder heeft klager nu pas in januari 2010 doorverwezen naar het ziekenhuis. Toen was het bijna te laat. In het ziekenhuis is bij klager de stoornis Auto-immuun hepatitis vastgesteld. Deze stoornis had al levercirrose veroorzaakt. Er werd over een levertransplantatie gesproken omdat de ASAT en de ALAT waarden maar niet wilden dalen. Dit had voorkomen kunnen worden als verweerder klager eerder, in ieder geval in 2009, maar eigenlijk al in 2003 had doorverwezen. Toen klager verweerder hierop aansprak zei hij: “wie heeft er nu auto-immuun hepatitis”.
HET VERWEER Verweerder heeft zich verweerd door onder meer het volgende, zakelijk en samengevat weergegeven, aan te voeren. Het medisch journaal van klager overziend is verweerder van mening dat klager inderdaad een (te?) lang diagnostisch proces heeft doorlopen bij verweerder zelf, maar ook bij de internist. Verweerder wil zich niet verschuilen achter de in de huisartsenpraktijk moeilijke en weinig voorkomende diagnose, maar is van mening dat er diagnostisch gezien - met laboratorium bepalingen en herhaalde echografie - een goed pad is bewandeld. Ook leek er op enig moment een verbetering te zijn opgetreden bij klager. Hierdoor was een afwachtend beleid mogelijk zo stelt verweerder. Verweerder verwijst hierbij naar het journaal van 14 november 2009. Er was op dat moment geen aanleiding om te denken aan een verdere achteruitgang van de lever. Helaas was dit schijn en heeft de uiteindelijke uitkomst ook hem
verrast.
Verweerder is van mening dat het diagnostisch proces al met al sneller had gekund. Verweerder geeft aan dat klager in diens beleving daardoor een ernstig ziekterisico heeft opgelopen. Verweerder respecteert de bezwaren van klager, maar ziet medisch gezien geen verband tussen de lichamelijke klachten van klager in 2003 en zijn huidige klacht. Het onderzoek, onder meer naar de leverfuncties en aanvullend een echografie, is destijds volledig geweest. Er waren geen zodanige afwijkingen van de laboratoriumwaarden en van de lever – een steatose van de lever ziet men vaker - die een vervolgactie noodzakelijk maakten. In de periode na 2003 is klager ook niet meer op consult geweest. Verweerder benadrukt dat het diagnostisch proces sneller had gekund maar dat de acties op zich goed waren. Verweerder had een en ander graag met klager besproken. Klager is echter zonder bericht van huisarts veranderd.
Pagina 3 van 5
BEOORDELING VAN DE KLACHT Klager verwijt de huisarts dat hij hem te laat heeft doorverwezen. Klager merkt daarbij op dat hij in 2003 al klachten aangaf. De commissie stelt in de eerste plaats vast dat de normale waarden van ASAT en ALAT zich bevinden tussen de 10-50 U/I. De commissie stelt verder vast dat er geen standaard is van het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) die huisartsen handvatten biedt bij welke (verhoogde) waarden er een doorverwijzing dient plaats te vinden.
Wel
wordt
in
de
NHG-Standaard
M22:
“virushepatitis
en
andere
leveraandoeningen“, geadviseerd om patiënten met bij herhaling licht verhoogde transaminasewaarden zonder duidelijke diagnose te verwijzen als meer duidelijkheid is gewenst. De commissie buigt zich eerst over het consult van klager in 2003. Klager kwam bij verweerder
met
onder
meer
klachten
in
de
rechterzijde.
Verweerder
heeft
laboratoriumonderzoek en een echografie laten verrichten. Laboratoriumonderzoek liet een ALAT waarde zien van 44, binnen de norm, en een GGT waarde niet zodanig afwijkend dat dit alarmerend was. De echografie laat een steatose (vervetting) van de lever zien: een beeld dat vaker voorkomt. Op grond van het voorgaande onderschrijft de commissie het standpunt van verweerder dat het onderzoek na dit consult van klager volledig is geweest en geen aanleiding gaf, of had moeten geven, voor verder onderzoek of verwijzing. Voor wat betreft de periode vanaf augustus 2009 tot en met januari 2010 overweegt de commissie als volgt: De verschillende bloedonderzoeken in 2009 gaven verhoogde waarden van de ALAT en de ASAT aan. Aan de orde is de vraag of verweerder op dat moment klager door had moeten verwijzen. De commissie stelt aan de hand van de feiten vast dat verweerder na elke waarde bepaling logische stappen heeft ondernomen. Verweerder heeft bij het nemen van deze
stappen
een
mogelijke
bijwerking
van
Metformine
of
een
eventueel
alcoholgebruik door klager overwogen. Eveneens leek er in november 2009 een lichte verbetering te zien. Op grond hiervan en op grond van het feit dat de waarden van ASAT en ALAT niet zodanig afwijkend waren dat alleen daarom in 2009 een doorverwijzing had moeten plaatsvinden, is de commissie van oordeel dat het diagnostisch onderzoek en het gevoerde beleid door verweerder weliswaar sneller had gekund maar tot 6 januari 2010 wel te rechtvaardigen is. Echter, de commissie is eveneens van oordeel dat toen op 6 januari 2010 de waarden van ASAT en ALAT zo extreem hoog bleken te zijn, verder diagnostisch onderzoek door verweerder niet meer te verdedigen was en achterwege had moeten blijven. Op dat moment had verweerder klager door moeten verwijzen. Dit is echter pas op 27 januari 2010 gebeurd. Pagina 4 van 5
Voor zover de klacht betrekking heeft op het niet doorverwijzen op 6 januari 2010, is de klacht gegrond. De commissie merkt daarbij op dat niet gezegd kan worden dat klager, zoals hij stelt, ernstige schade heeft opgelopen vanwege het feit dat verweerder hem niet eerder heeft doorverwezen. Een eerdere verwijzing door verweerder, begin januari 2010, betekent niet per definitie dat het voor klager anders was gelopen. De commissie wijst daarbij eveneens op het diagnostisch proces bij de specialist dat vanaf begin februari 2010 tot april 2010 heeft geduurd.
DE UITSPRAAK De commissie verklaart de klacht gegrond voor wat betreft het niet doorverwijzen op 6 januari 2010 en voor het overige ongegrond.
Deze beslissing is genomen door: mw. mr. M.J.M. Weerts, voorzitter, dhr. drs. A.M. Mathot, huisarts, lid op voordracht Huisartsenkring, dhr. drs. J.Th. van Leeuwen, huisarts, lid op voordracht Huisartsenkring, mw. P. Nep, lid op voordracht Cliëntenbelang mw. M. Verhoeven, lid op voordracht Cliëntenbelang, bijgestaan door mw. mr. M.B. Verkleij, ambtelijk secretaris.
DE REACTIE VAN DE HUISARTS Overeenkomstig artikel 2 lid 5 van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) heeft de huisarts de plicht om binnen een maand na ontvangst van deze uitspraak schriftelijk aan klager en aan de klachtencommissie mee te delen of hij naar aanleiding van de uitspraak maatregelen zal treffen en zo ja, welke. Ingeval de huisarts niet binnen een maand aan deze verplichting voldoet, behoort hij dit – met vermelding van de redenen – te laten weten.
Pagina 5 van 5
