De positie van de hbo-verpleegkundige binnen de algemene ziekenhuizen
Eindrapport
November 2004 Auteurs: Fieny Taminiau en Paul den Boer
Inhoud Leeswijzer
pagina 3
1
Achtergrond en opzet van het onderzoek 1.1 Achtergrond en aanleiding van het project 1.2 Een competentievierluik als kapstok voor de analyse 1.3 Opzet van het onderzoek
pagina 4 pagina 5 pagina 6 pagina 7
2
De hbo-v’er in het functiegebouw van ziekenhuizen 2.1 Functieopbouw binnen klinische verpleegafdelingen 2.1.1 Functiedifferentiatie 2.1.2 Motivaties voor functiedifferentiatie 2.1.3 Verpleegkundige functies op niveau 5 nader beschouwd 2.1.4 Hbo-v als opleidingseis 2.2 Aantallen hbo-v’ers 2.3 Carrièrepaden voor hbo-v’ers 2.4 Samenvatting
pagina 10 pagina 10 pagina 10 pagina 13
3
4
5
De aansluiting tussen de hbo-v opleiding en de beroepspraktijk 3.1 Functiebeschrijvingen in ziekenhuizen 3.2 De aansluiting per beroepsrol 3.2.1 Rol: zorgverlener 3.2.2 Rol: regisseur 3.2.3 Rol: ontwerper 3.2.4 Rol: coach 3.2.5 Rol: beroepsbeoefenaar 3.3 Roloverstijgende aansluitingsthema’s 3.3.1 Verwachtingen ten aanzien van de hbo-v’er: twee stromingen 3.3.2 Oordeel over het niveau van de hbo-v’er 3.4 Het ziekenhuis als praktijkleerplaats 3.5 Samenvatting
pagina 14 pagina 17 pagina 18 pagina 21 pagina 22
pagina 24 pagina 25 pagina 26 pagina 27 pagina 28 pagina 29 pagina 29 pagina 30 pagina 31 pagina pagina pagina pagina
31 32 34 35
Opvattingen over een betere aansluiting tussen hbo-v en praktijk 4.1 Maatregelen in ziekenhuizen 4.2 Maatregelen in het onderwijs 4.3 De afstemming tussen onderwijs en ziekenhuizen 4.4 Samenvatting
pagina 38 pagina 38 pagina 39 pagina 43 pagina 44
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 5.1 Aanleiding en opzet van het onderzoek 5.2 Samenvatting 5.3 Conclusies 5.4 Aanbevelingen
pagina 45 pagina 45 pagina 47 pagina 53 pagina 56
Literatuur
pagina 59
Bijlagen
pagina 60 2
Leeswijzer Lezers die snel een totaalbeeld van het onderzoek willen hebben, verwijzen we naar hoofdstuk 5. In dat hoofdstuk worden eerst de aanleiding, de opzet en de belangrijkste uitkomsten van het onderzoek kort weergegeven. Daarna worden de conclusies en de aanbevelingen van de onderzoekers geformuleerd. Hoofdstuk 5 kan onafhankelijk van de overige hoofdstukken worden gelezen. Een belangrijke conclusie uit het onderzoek zijn de verschillen in bevindingen tussen de twee onderzoeksactiviteiten. Er is een tegenstrijdigheid tussen wat de ziekenhuizen aan beschreven functies hebben voor hbo-verpleegkundigen en de verwachtingen die er ten aanzien van de hbo-verpleegkundige zijn. Deze tegenstrijdigheid leest u terug in het rapport. De opbouw van dit rapport is als volgt. In hoofdstuk 1 worden de achtergrond en opzet van het onderzoek beschreven. Het onderzoek bestond uit twee onderzoeksactiviteiten: a. het analyseren van functiebeschrijvingen van ziekenhuizen; b. het voeren van interviews, in ziekenhuizen en daarbuiten. In hoofdstuk 2 worden de functiestructuren in ziekenhuizen beschreven, toegespitst op de positie van de hbo-v’er. Thema’s in dit hoofdstuk zijn: - functiedifferentiatie in ziekenhuizen; - ontwikkelingen in de aantallen benodigde hbo-v’ers; - de aanwezigheid van carrièrepaden. Hoofdstuk 3 staat in het teken van de aansluiting tussen de hbo-v en de praktijk. Daarbij gaat het zowel om de aansluiting ‘op papier’ - dat wil zeggen: de aansluiting tussen de functie-eisen in functiebeschrijvingen en de hbo-competenties in ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’ – en de aansluiting ‘in de praktijk‘, op basis van de ervaringen van opleidings- en lijnmanagers in ziekenhuizen. Aansluitend hierop wordt aandacht besteed aan het ziekenhuis als praktijkleerplaats: in hoeverre zijn de begeleiding en de leeromgeving voor hbo-v studenten op hbo-niveau? In hoofdstuk 4 wordt, voortbordurend op de knelpunten die in de voorafgaande hoofdstukken zijn geconstateerd, nagegaan welke maatregelen zijn of worden genomen om de aansluiting te verbeteren, en welke verdere maatregelen volgens de vertegenwoordigers van ziekenhuizen nodig zijn. In het afsluitende hoofdstuk 5 worden eerst de belangrijkste onderzoeksbevindingen op een rij gezet en vervolgens worden conclusies en beleidsaanbevelingen geformuleerd.
3
1.
Achtergrond en opzet van het onderzoek
Om het behoud en de doorstroom van hbo-verpleegkundigen te bevorderen, zijn de sociale partners ziekenhuizen_ een project gestart dat er op is gericht: een betere aansluiting te bewerkstelligen tussen de wensen en behoeften van ziekenhuizen_ aan verpleegkundigen met hbo-competenties en de inhoud van de hbo-v opleiding; de werksatisfactie van hbo-verpleegkundigen te verhogen, doordat functies op hbo-niveau zijn onderscheiden en carrièrepaden zijn ontwikkeld. Het project behelst 3 fasen: een voorbereidingsfase, een inventarisatiefase en een realisatiefase. Tijdens de voorbereidingsfase is het projectvoorstel tot stand gekomen. Dit rapport doet verslag van de inventarisatiefase. Het doel van deze fase is om inzicht te krijgen in de huidige functiestructuren en/of beschreven hbo-competenties van verpleegkundigen, de gewenste competenties en de aansluiting tussen de gewenste en de door hbo-verpleegkundigen verworven competenties. Afhankelijk van de uitkomsten van de inventarisatiefase en de daaruit voortvloeiende aanbevelingen wordt beslist of en op welke wijze de realisatiefase doorgang vindt. Het Regulier Overleg Ziekenhuizen (ROZ) is opdrachtgever voor het project. De uitvoering ervan lag in handen van de werkgroep opleidingsprojecten ziekenhuizen_. De namen van de deelnemers aan deze werkgroep zijn opgenomen in bijlage 1. De extern uitvoerder is mw. R.C.J. Taminiau-Bomhof. De inventarisatie is verricht door extern uitvoerder mw. R.C.J. Taminiau-Bomhof en de heer P. den Boer van het Kenniscentrum Beroepsonderwijs Arbeidsmarkt (KBA). Voor dit onderzoek is een klankbordgroep in het leven geroepen. Tijdens een bijeenkomst van deze klankbordgroep op 1 oktober 2004 hebben de deelnemers een eerste concept van dit rapport becommentarieerd en is gediscussieerd over de (beleids)implicaties van de voorlopige onderzoeksbevindingen en aanbevelingen. De samenstelling van deze klankbordgroep is opgenomen in bijlage 2. In dit hoofdstuk worden eerst de achtergrond en aanleiding van het project geschetst (paragraaf 1.1). Vervolgens wordt in paragraaf 1.2 het zogenoemde ‘competentievierluik’ gepresenteerd dat in de inventarisatiefase is gebruikt als kader voor de analyse van de onderzoeksbevindingen. In paragraaf 1.3 wordt de opzet van de inventarisatie beschreven en verantwoord.
_ Sociale partners ziekenhuizen bestaan uit: NVZ vereniging van ziekenhuizen, Nu ’91, De Unie Zorg en Welzijn, AbvaKabo FNV, CNV Publieke Zaak, FBZ (voorheen FHZ). _ Onder ziekenhuizen wordt verstaan de ziekenhuizen, werkgevers, die vallen onder de CAO Ziekenhuizen. _ De verantwoordelijkheid voor het project lag bij de Stichting Arbeidsmarktbeleid Zorg en Welzijn (SAZW) . Deze stichting is per 1 januari 2005 geliquideerd. De uitgave van dit rapport is overgenomen door de Stichting Arbeidsmarkt Ziekenhuizen (StAZ).
4
1.1
Achtergrond en aanleiding van het project
Achtergrond In 1997 is er een nieuw opleidingsstelsel gekomen voor de verplegende en verzorgende opleidingen, waaronder de opleiding tot verpleegkundige op mbo- en hbo-niveau. Daarmee kwam er een einde aan het inservice onderwijs. Tevens werd de financiering overgeheveld van het Ministerie van VWS naar het Ministerie van OC&W en van de zorginstellingen naar reguliere onderwijsinstellingen. De verschillen tussen het oude en het nieuwe opleidingsstelsel zijn groot. Met het overhevelen van de financiering naar de onderwijsinstellingen is het ontwikkelen van het nieuwe curriculum voornamelijk door de onderwijsinstellingen geïnitieerd en tot stand gekomen. Het werkveld was volgend. Verpleegkundigen werden binnen het inservice onderwijs opgeleid voor een branche, te weten ziekenhuizen, psychiatrie of verstandelijk gehandicaptenzorg. In het nieuwe opleidingsstelsel worden verpleegkundigen opgeleid om in alle branches binnen de gezondheidszorg als beginnend beroepsbeoefenaar te kunnen werken. Aanleiding van het project In 2001 kwamen de eerste gediplomeerde verpleegkundigen vanuit het nieuwe stelsel op de arbeidsmarkt. Al gauw kwamen er signalen naar de sociale partners ziekenhuizen dat: a. de nieuwe opleidingen inhoudelijk onvoldoende op het werkveld zijn toegesneden; b. hbo-verpleegkundigen voornamelijk worden ingezet op mbo-niveau. Deze situatie werd door sociale partners ziekenhuizen niet wenselijk geacht. De materie blijkt complex en er lijkt een worsteling plaats te vinden om de huidige opgeleide hboverpleegkundigen in bestaande functies in te passen. De geschetste problematiek vormde voor sociale partners ziekenhuizen aanleiding om dit project te starten. Doel van het project a. de door de ziekenhuizen gewenste hbo-competenties van verpleegkundigen komen overeen met de aangeleerde competenties; b. de werksatisfactie van hbo-verpleegkundigen wordt vergroot; c. er worden carrièrepaden ontwikkeld om de doorstroom van hbo-v’ers te bevorderen. Onderzoeksvragen Om het doel van het project te bereiken is er voor gekozen om, via een inventarisatie, eerst inzicht te verkrijgen in de huidige en gewenste situatie. Hiervoor zijn er de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: a. wat is de positie van de hbo-verpleegkundige in het functiegebouw van ziekenhuizen; in welke mate zijn functies op hbo-niveau aanwezig? b. hoeveel hbo-verpleegkundigen verwachten de ziekenhuizen nodig te hebben? c. in hoeverre zijn in ziekenhuizen voor hbo-verpleegkundigen carrièrepaden beschreven? d. hoe is de aansluiting tussen de hbo-v opleiding en de beroepspraktijk, in het bijzonder wat betreft functies op hbo-niveau? e. in welke mate is in ziekenhuizen sprake van een leeromgeving (stageplekken, begeleiding) op hbo-niveau? f. welke maatregelen vinden vertegenwoordigers van ziekenhuizen nodig om de aansluiting tussen de hbo-v opleiding en de beroepspraktijk te verbeteren?
5
Dit rapport beoogt dit inzicht te verstrekken. Tevens worden er, vanuit de verkregen informatie, conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan gericht op het realiseren van de doelen van het project.
1.2
Een competentievierluik als kapstok voor de analyse
In discussies over en onderzoek naar de (kwalitatieve) aansluiting tussen vraag en aanbod op de arbeidsmarkt (in dit project: tussen functies/functie-eisen in ziekenhuizen en de hbo-v), is het goed om vast te stellen waar we het precies over hebben. Wat verstaan we bijvoorbeeld in dit verband onder ‘vraag’? Het kan verschil maken of je kijkt naar functieeisen zoals die in ziekenhuizen zijn geformuleerd, of dat je aan vertegenwoordigers van ziekenhuizen vraagt wat de gewenste competenties zijn. Met betrekking tot de wijze waarop zowel vanuit het werkveld als vanuit opleidingen aangekeken wordt tegen competenties, kan onderscheid gemaakt worden naar vier typen competenties (zie o.a. Hövels, 1992; Frietman e.a., 2001). Gevraagde competenties: competenties waarnaar gevraagd wordt op de arbeidsmarkt, bijvoorbeeld in de vorm van een formeel beroepsprofiel/beroepscompetentieprofiel of een functiebeschrijving/functiecompetentieprofiel. Aangeboden competenties: competenties die zich aanbieden op de arbeidsmarkt, bijvoorbeeld in de vorm van formele opleidingsprofielen en curricula van onderwijsinstellingen. Vereiste competenties: handelingsbekwaamheden die gezien de aard van de beroepsuitoefening en daar geldende normen van iemand vereist worden. Beschikbare competenties: handelingsbekwaamheden waarover een individu daadwerkelijk beschikt en die hij/zij, afhankelijk van een aantal randvoorwaarden, al dan niet tentoonspreidt of benut. Gevraagde en aangeboden competenties hebben betrekking op de competenties zoals die zijn overeengekomen en formeel vastgelegd, bijvoorbeeld in de vorm van beroepsprofielen (vraagzijde) of opleidingsprofielen (aanbodzijde). Op de ‘formele’ dimensie bevindt zich tussen vraag en aanbod de kwalificatiestructuur, waarvan de kwalificatie verpleegkundige niveau 5 deel uitmaakt. Vereiste en beschikbare competenties hebben betrekking op competenties die daadwerkelijk in de beroepspraktijk worden vereist resp. waarover een individu – in dit project de gediplomeerde hbo-v’er – beschikt. De verschillende typen competenties kunnen gevisualiseerd worden in onderstaand competentievierluik. gevraagde competenties
aangeboden competenties
vereiste competenties
beschikbare competenties
6
In dit project wordt het vierluik gebruikt als kapstok voor de analyse en beschrijving van: a. De verhouding tussen gevraagde en aangeboden competenties. Als bron voor de gevraagde competenties worden de functiebeschrijvingen in ziekenhuizen gebruikt, en voor zover aanwezig ook functiecompetentieprofielen. In het kader van dit onderzoek was het niet mogelijk om curricula van afzonderlijke hogescholen te analyseren. Als indicator voor de aangeboden competenties is gekozen voor de documenten ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ (commissie Kwalificatiestructuur, 1996) (kwalificatie verpleegkundige niveau 5) en ‘Met het oog op de toekomst’ (Pool e.a., 2001). Met name laatstgenoemd document wordt in toenemende mate gebruikt als een basis voor de curricula in de hbo-v opleidingen. b. De verhouding tussen vereiste en beschikbare competenties. De belangrijkste informatiebron hierbij zijn de interviews met vertegenwoordigers van ziekenhuizen. Beide vergelijkingen a. en b. vormen de hoofdlijn van de analyse en de beschrijving. Voor een goed begrip van de bevindingen is het echter nodig om ook aandacht te besteden aan: c. d.
1.3
De verhouding tussen aangeboden en beschikbare competenties. Discrepanties in deze aansluiting kunnen wijzen op tekortkomingen in de opleiding. De verhouding tussen gevraagde en vereiste competenties. Discrepanties in deze aansluiting kunnen bijvoorbeeld wijzen op verouderde of inadequate functiebeschrijvingen, of kunnen een signaal zijn dat ziekenhuizen moeite hebben met het formuleren van competenties, die zij nodig achten voor het vervullen van bepaalde functies (in dit project met name: functies op niveau 5).
Opzet van het onderzoek
Er kunnen twee onderzoeksfasen worden onderscheiden: de voorfase en de veldwerkfase. Beide worden in deze paragraaf beschreven. Tevens wordt een overzicht gegeven van de empirische basis en daarmee van de dekkingsgraad van het onderzoek. Voorfase Voor deelname aan het onderzoek zijn algemene ziekenhuizen geselecteerd, vallend onder de CAO ziekenhuizen. De ziekenhuizen zijn via een mailing, opgesteld door de SFZW, benaderd met het verzoek aan het onderzoek deel te nemen. De hoofden P&O zijn, via een brief, benaderd met het verzoek hun functiebeschrijvingen van verpleegkundigen en eventuele carrièrepaden beschikbaar te stellen. De NVZ vereniging van ziekenhuizen heeft door middel van haar nieuwsbrief haar leden verzocht aan het onderzoek deel te nemen. Voor deelname aan de interviews in de ziekenhuizen zijn telefonisch functionarissen benaderd, die beslissingsbevoegdheid hebben over de materie. Veldwerkfase De veldwerkfase bestond uit twee onderzoeksactiviteiten: a. het analyseren van functiebeschrijvingen van ziekenhuizen; b. het voeren van interviews, in ziekenhuizen en daarbuiten.
De opzet voor het veldwerk was er op gericht om de gegevens van deze beide onderzoeksactiviteiten met elkaar te kunnen combineren, zodat de uitkomsten van de 7
analyse van functiebeschrijvingen konden dienen als ‘input‘ voor de gesprekken in de ziekenhuizen. Op deze manier kon bijvoorbeeld in kaart worden gebracht in hoeverre de van hbo-v’ers vereiste competenties, zoals verwoord in de interviews in ziekenhuizen, ook zijn terug te vinden in de functie-eisen die deel uitmaken van functiebeschrijvingen. Een complicerende factor hierbij was dat, in verband met de doorlooptijd van de inventarisatiefase, beide onderzoeksactiviteiten parallel moesten worden uitgevoerd. Door bij de volgorde van de analyse van functiebeschrijvingen rekening te houden met de afspraken voor interviews in ziekenhuizen, is de beoogde combinatie van gegevens toch grotendeels bereikt. Ad a: Analyse van functiebeschrijvingen De ontvangen functiebeschrijvingen zijn geanalyseerd om een beeld te krijgen van: - de functiestructuur in (klinische) verpleegkundige afdelingen, en in het bijzonder de mate waarin ziekenhuizen functies op niveau 5 hebben gecreëerd. Het gaat dan met name om functies die zijn gepositioneerd tussen de algemeen verpleegkundige niveau 4 en de direct leidinggevende; - de aansluiting tussen de functie-eisen en de (hbo-)competenties zoals geformuleerd in ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’. In termen van het competentievierluik: de aansluiting tussen gevraagde en aangeboden competenties. Naast de functies op niveau 5 is voor dit doel, als vergelijkingbasis, ook de functie van ‘algemeen verpleegkundige’ geanalyseerd. Per ziekenhuis is een verslag gemaakt van de bevindingen, inclusief aandachtspunten voor het interview in het betreffende ziekenhuis. Ad b: Interviews In ziekenhuizen is voornamelijk gesproken met managers van klinische afdelingen en/of opleidingsmanagers. Het betrof meestal functionarissen op het niveau van het echelon onder de Raad van Bestuur of directie. De interviews vonden semi-gestructureerd plaats. Hiervoor is gebruik gemaakt van een document met hoofdtopics. Om een indruk te krijgen hoe werknemers in de organisatie betrokken zijn bij en aankijken tegen het aansluitingsvraagstuk, is in vijf ziekenhuizen een interview gehouden met een vertegenwoordiging van de Verpleegkundig Advies Raad (VAR). Tevens is de interviewer aanwezig geweest bij een overleg tussen 5 ziekenhuizen in een regio, en bij een regionaal overleg (Invitational Conference) waaraan vier ziekenhuizen (waarvan één academisch ziekenhuis) en de in die regio opererende ROC en hogeschool deelnamen. Hoewel de academische ziekenhuizen in dit project niet zijn betrokken, heeft er toch een interview plaatsgevonden met het academisch ziekenhuis in laatstgenoemde regio. Hierin is vooral ingegaan op de positie van dit academisch ziekenhuis in het samenwerkingsverband binnen de regio, en op de ontwikkelingen op het gebied van functiedifferentiatie in dit ziekenhuis.
8
Om de uitkomsten van de interviews in ziekenhuizen in een context te kunnen plaatsen en om een completer beeld te krijgen van de ontwikkelingen, de meningen en de ideeën die relevant zijn voor dit onderwerp, zijn aanvullende gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van de volgende landelijke organisaties: - de brancheorganisaties Geestelijke Gezondheidszorg Nederland (GGZ Nederland), Arcares (verpleeg- en verzorgingshuizen), Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT) en NVZ vereniging van ziekenhuizen; - de werknemersorganisaties Nu’91, ABVAKABO FNV, de Unie Zorg en Welzijn en CNV Publieke Zaak; - de Algemene Vergadering Verpleging en Verzorging (AVVV); er is gesproken met een beleidsmedewerker en een regiocoördinator; - de HBO-raad; - Stichting Topklinische Ziekenhuizen (STZ). In totaal hebben er 72 gesprekken plaatsgevonden. De gegevens uit de diverse bronnen zijn uiteindelijk bij elkaar gebracht en verwerkt in een eerste conceptrapport. Dit is besproken in een bijeenkomst met de klankbordgroep, met als doel de bevindingen te toetsen op herkenbaarheid en te discussiëren over de voorlopige aanbevelingen. Het commentaar en de aanvullende informatie die deze bijeenkomst opleverde, zijn op verschillende plaatsen in dit rapport verwerkt, met name in hoofdstuk 4 en 5. Dekkingsgraad van het onderzoek Alle 87 algemene ziekenhuizen (bron: NVZ) in Nederland zijn benaderd om deel te nemen aan dit onderzoek. Daarnaast heeft één categoraal ziekenhuis meegedaan. Uiteindelijk hebben in totaal 59 (67%) van de 88 ziekenhuizen meegedaan. Hiervan hebben 53 (60%) ziekenhuizen meegewerkt aan de interviews en 54 (61%) ziekenhuizen hebben functiebeschrijvingen verstrekt. Van de 19 ziekenhuizen die zich hebben verenigd in de Stichting Topklinische Ziekenhuizen hebben er 17 deelgenomen aan het onderzoek. De ziekenhuizen die in het onderzoek hebben geparticipeerd, lagen geografisch verspreid over heel Nederland. Ook de grootte van deze ziekenhuizen, uitgedrukt in het aantal erkende bedden, laat een doorsnede zien van de ziekenhuizen in Nederland. Het kleinste ziekenhuis had 138 bedden en het grootste 1368 bedden. Van de ziekenhuizen waar een interview heeft plaatsgevonden, hadden er 28 minder dan 500 bedden en 25 meer dan 500 bedden. Gezien het aantal deelnemende ziekenhuizen, de geografische spreiding en de diversiteit in grootte mag worden geconcludeerd dat de dekkingsgraad van het onderzoek voldoende is om te kunnen spreken van een representatief onderzoek.
9
2.
De hbo-v’er in het functiegebouw van ziekenhuizen
Dit project is gestart vanuit de wens van sociale partners ziekenhuizen om de aansluiting tussen de hbo-v en de beroepspraktijk te verbeteren ten behoeve van het behoud en interne doorstroom van hbo-v’ers. Daarvoor moet eerst de huidige situatie in kaart worden gebracht. In dit hoofdstuk gebeurt dit voor de vraagzijde, op basis van interviews in ziekenhuizen en een analyse van functiebeschrijvingen. Aan de orde komen de functies en functiestructuren in ziekenhuizen, toegespitst op de positie van de hbo-v’er daarin. In paragraaf 2.1 wordt ingegaan op functiedifferentiatie binnen klinische verpleegafdelingen, toegespitst op de vraag: in hoeverre worden functies gecreëerd op hbo-niveau (paragraaf 2.1.1) en vanuit welke motieven (paragraaf 2.1.2). In paragraaf 2.1.3 worden de functies op niveau 5 meer gedetailleerd beschreven. De aanwezigheid van functies op hbo-niveau als zodanig garandeert nog niet dat hbo-v’ers in ziekenhuizen aan hun trekken kunnen komen. Zo is het de vraag in hoeverre de functies op hbo-niveau ook zijn bestemd voor hbo-v’ers (paragraaf 2.1.4)? Daarnaast is van belang hoeveel hbo-v’ers daadwerkelijk in de functies op hbo-niveau terecht kunnen, daarover gaat paragraaf 2.2. Paragraaf 2.3 gaat in op de aanwezigheid van carrièrepaden voor hbo-v’ers in ziekenhuizen. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een samenvatting (paragraaf 2.4).
2.1
Functieopbouw binnen klinische verpleegafdelingen
In deze paragraaf wordt de functiestructuur in klinische verpleegafdelingen van ziekenhuizen beschreven. Eerst wordt in algemene zin aangeduid welke (verpleegkundige) functieniveaus in het primaire proces van de onderzochte ziekenhuizen kunnen worden onderscheiden. Daarna wordt nader ingegaan op de aard van de functies op hbo-niveau, de motivaties van ziekenhuizen om deze wel of juist niet te creëren en de opleidingseisen die voor deze functies worden gesteld. 2.1.1 Functiedifferentiatie Tijdens de interviews met managers en opleidingsfunctionarissen in ziekenhuizen is nagegaan in hoeverre er sprake is van functiedifferentiatie en op welke wijze functiedifferentiatie heeft plaatsgevonden. Als we het in dit rapport hebben over functiedifferentiatie, gaat het over wat in de literatuur ook wel verticale functiedifferentiatie wordt genoemd (zie o.a. E.van Dam e.a, 2004). Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen: - het toevoegen van taken en verantwoordelijkheden, zodanig dat er sprake is van een hoger functieniveau of het creëren van nieuwe functies op een hoger niveau dan oorspronkelijk (differentiatie aan de bovenkant); - het afsplitsen van delen of taken van een functie en het onderbrengen daarvan in lager gekwalificeerde functies (differentiatie aan de onderkant). In de context van dit project – verpleegafdelingen in ziekenhuizen – beschouwen we functies op niveau 4 als het referentiekader om te bepalen of sprake is van functiedifferentiatie aan de boven- of onderkant. We spreken van differentiatie aan de bovenkant als functies op niveau 5 (hbo-niveau) zijn gecreëerd, waarbij het gaat om functies zonder hiërarchische bevoegdheden. Functiedifferentiatie aan de onderkant heeft betrekking op de introductie van functies op niveau 1, 2 of 3.
10
Voorkomen van functiedifferentiatie in de ziekenhuizen In tabel 1 is te zien in welke mate en in welke vorm functiedifferentiatie in de ziekenhuizen 1 voorkomt . In 39 van de 53 ziekenhuizen (74%) is volgens de geïnterviewde managers en opleidingsfunctionarissen sprake van differentiatie aan de bovenkant. Dit betekent dat, naast de functie(s) op niveau 4 die in elk van de onderzochte ziekenhuizen voorkomen, in deze ziekenhuizen functies op niveau 5 zijn gecreëerd. Meestal gaat differentiatie aan de bovenkant samen met differentiatie aan de onderkant (functies op niveau 1, 2 of 3). In 29 ziekenhuizen was dit het geval, in 10 andere ziekenhuizen niet. Inschaling van functie niveau 5 gebeurt het meest in functieschaal 50. Een enkel ziekenhuis gebruikt functieschaal 45 met extra periodieken. In 14 ziekenhuizen (26%) is geen functie op niveau 5 gecreëerd. Acht van deze ziekenhuizen kennen alleen verpleegkundige functies op niveau 4 (geen functiedifferentiatie); in de overige zes ziekenhuizen bestaan daarnaast functies op niveau 1, 2 en/of 3. Uit de inventarisatie blijkt dat de grootte van ziekenhuizen, uitgedrukt in aantal bedden, geen factor is die meespeelt bij het al dan niet invoeren van functiedifferentiatie. Tabel 1: Voorkomen van functiedifferentiatie (N=53). N functiedifferentiatie aan de bovenkant 29 én aan de onderkant alleen functiedifferentiatie aan de bovenkant
10
alleen functiedifferentiatie aan de onderkant
6
geen functiedifferentiatie
8
Totaal
53
Functieniveaus in verpleegafdelingen In elk van de onderzochte ziekenhuizen bestaat de functie van verpleegkundige op niveau 4. Andere benamingen voor deze functie zijn ‘algemeen verpleegkundige’, e ‘verpleegkundige’ (zonder nadere aanduiding) of ‘verpleegkundige 2 functieniveau’. Een combinatie van bijvoorbeeld verzorgende (IG) niveau 3 en verpleegkundige niveau 5, dus zonder verpleegkundige niveau 4, is in geen van de onderzochte ziekenhuizen aangetroffen. Enkele ziekenhuizen besloten na invoering van de kwalificatiestructuur uitsluitend met niveau 3 en 5 te werken, maar deze ziekenhuizen werken inmiddels ook weer met niveau 4. Als redenen voor deze koerswijziging zijn genoemd: arbeidsmarkt, onvoldoende hbo-v verpleegkundigen te krijgen, teveel inservice verpleegkundigen die niet de opleiding naar niveau 5 wilden doen, onvoldoende taken voor alleen niveau 5.
1
Ziekenhuizen die nog geen functiedifferentiatie hebben geïmplementeerd, maar wel vergevorderde plannen hebben om functiedifferentiatie toe te passen, zijn in tabel 1 beschouwd als ziekenhuizen met functiedifferentiatie. 11
Tabel 2: Combinaties van functieniveaus in verpleegafdelingen (ziekenhuizen met functies op niveau 5, N=39). N alleen functies op niveau 4 en 5: niveau 4 en 5 7 2 niveaus 4 en 5 2 niveau 4 en 2 niveaus 5 1 functies op niveau 4 en 5 én functies op lager niveau: niveau 3, 4 en 5 niveau 2, 4 en 5 niveau 2, 2 niveaus 4 en 5 niveau 2, 3, 4, en 5 niveau 1, 4 en 5 niveau 1, 3, 4 en 5 niveau 1, 2, 4 en 5
2 5 3 5 8 5 1
Totaal
39
In tabel 2 is weergegeven welke combinaties van functieniveaus in verpleegafdelingen voorkomen, en in welke mate. De cijfers hebben betrekking op de onderzochte ziekenhuizen die functies op niveau 5 hebben gecreëerd (functiedifferentiatie aan de bovenkant). De tabel laat zien dat: - er een grote variatie is in (combinaties van) verpleegkundige functieniveaus. Ziekenhuizen vullen de functiestructuur in verpleegafdelingen op verschillende wijze in; - de meeste ziekenhuizen met functies op niveau 5, ook functies op niveau 3 of lager hebben (zie ook tabel 1). De oorzaak hiervoor zou kunnen zijn dat het invoeren van functiedifferentiatie vaak minimaal budgettair neutraal moet plaats vinden. Soms moet de invoering ook bezuinigingen opleveren. Het ‘compenseren’ van een duurdere functie (niveau 5) met een goedkopere functie (niveau 3 en lager) is een manier om de functiedifferentiatie kostenneutraal te laten verlopen; - een zestal ziekenhuizen er inmiddels toe is overgegaan om twee functies op niveau 4 of twee functies op niveau 5 te onderscheiden. Zij maken onderscheid tussen beginnend (junior) en gevorderd (senior) verpleegkundige en/of tussen de allround verpleegkundige/EVV-er en de verpleegkundige met een beperkt takenpakket (vaak kleine parttimers). Het verschil in de functies komt ook in de inschaling van de functie tot uiting. Twee ziekenhuizen zijn overgegaan tot deze differentiatie binnen een functieniveau na invoering van het FWG.
12
2.1.2 Motieven voor functiedifferentiatie aan de bovenkant In de onderzochte ziekenhuizen worden diverse redenen aangevoerd om wel of juist niet functiedifferentiatie aan de bovenkant toe te passen. In deze paragraaf worden de motieven ‘pro’ en ‘contra’ achtereenvolgens beschreven. Redenen om functiedifferentiatie aan de bovenkant toe te passen De geïnterviewde vertegenwoordigers van ziekenhuizen geven meerdere redenen aan om functiedifferentiatie in te voeren. Deze redenen zijn in drie groepen onder te verdelen, die overigens niet los van elkaar worden gezien. Het gaat om redenen die te maken hebben de organisatie, met de patiëntenzorg en met het personeel. Tabel 3: Redenen voor functiedifferentiatie aan de bovenkant (meer redenen mogelijk; N=53). Organisatie: veranderingen in de managementstructuur efficiëntie / financiële motieven Patiëntenzorg: kwaliteit van zorg Personeel: anticiperen/reageren op de kwalificatiestructuur loopbaanontwikkeling schaarste op de arbeidsmarkt behoud van hbo-v’ers
14 11
14
10 7 6 2
De veranderingen in de managementstructuur op de verpleegafdelingen hebben vaak betrekking op het verdwijnen van een hiërarchische laag, vaak de teamleidersfunctie. Het verpleegkundig hoofd krijgt een kleinere ‘span of control’ en heeft meestal hoofdzakelijk taken op het gebied van personeels- en afdelingsbeleid en geen taak in de directe patiëntenzorg. Taken op het gebied van o.a. kwaliteitszorg, deskundigheidsbevordering, onderwijs, beroepsinnovatie en coördinatie van het totale verpleegproces worden gedelegeerd aan een verpleegkundige niveau 5. De ziekenhuizen konden nog niet aangeven of door de aanwezigheid van functies op niveau 5 het behoud van hbo-v’ers is bevorderd. Daarvoor is de invoering van functies op niveau 5 nog van te recente datum. Opvallend is wel dat slechts twee ziekenhuizen het behoud van hbo-v’ers expliciet noemden als een reden voor functiedifferentiatie.
13
Redenen om géén functiedifferentiatie aan de bovenkant toe te passen Ook de redenen om geen functiedifferentiatie aan de bovenkant toe te passen zijn divers. Een vijftal ziekenhuizen geeft aan geen hbo-v nodig te hebben. Zij hebben de zorg op mboniveau gedefinieerd. In sommige van deze ziekenhuizen is wel sprake van horizontale functiedifferentiatie, bijvoorbeeld in de vorm van integrerend verplegen, het werken met eerst verantwoordelijke verpleegkundigen (EVV) of met aandachtsgebieden. Eén ziekenhuis geeft aan nog een inservice bolwerk te zijn. In drie ziekenhuizen is de arbeidsmarktsituatie er de oorzaak van dat alleen met mbo wordt gewerkt: grotere (academische) ziekenhuizen trekken de hbo-verpleegkundigen weg. De kleinere ziekenhuizen in de regio zien zich daarom gedwongen alleen met het mbo te werken. In eveneens drie ziekenhuizen wordt er op gewezen dat de financiële situatie het werken met een hoger niveau dan mbo niet toelaat. Niet altijd is het achterwege blijven van functiedifferentiatie het gevolg van een bewuste keuze. In drie ziekenhuizen geeft men aan dat deze situatie ‘historisch is bepaald’ en dat er geen sprake is van beleid op dit terrein. 2.1.3 Verpleegkundige functies op niveau 5 nader beschouwd In de vorige paragraaf is, op basis van de interviews in 53 ziekenhuizen, aangegeven in welke mate in deze ziekenhuizen functies op hbo-niveau (niveau 5) zijn gecreëerd. Uit de analyse van de ontvangen functiebeschrijvingen kan worden afgeleid om welke functies het daarbij gaat. Deze gegevens zijn afkomstig uit 54 ziekenhuizen, op een enkele uitzondering na dezelfde ziekenhuizen als waar de interviews hebben plaatsgevonden. In tabel 4 is te zien dat in 14 van de 54 ziekenhuizen geen verpleegkundige functies op hbo-niveau zijn gecreëerd (zie ook tabel 1). In de overige 40 ziekenhuizen is er op afdelingsniveau wel een verpleegkundige functie op niveau 5. In drie van deze ziekenhuizen zijn er zelfs twee verpleegkundige functies tussen de algemeen verpleegkundige en het afdelingshoofd. Tabel 4: Functiestructuur op afdelingsniveau in ziekenhuizen: aanwezigheid van functies op niveau 5 (N=54) N geen verpleegkundige functies op 14 hbo-niveau één verpleegkundige functie op hboniveau, nl.: - verpleegkundige niveau 5 - senior verpleegkundige - zorgcoördinator
11 11 15
twee verpleegkundige functies op hbo-niveau, nl.: - verpleegkundig niveau 5 en senior verpleegkundige - verpleegkundige niveau 5 en zorgcoördinator
1
Totaal
54
2
14
In ongeveer gelijke mate gaat het bij de functies op hbo-niveau om de verpleegkundige niveau 5, de senior verpleegkundige en de zorgcoördinator. Daarbij moet worden aangetekend dat de functiebenamingen per ziekenhuis kunnen variëren. Zo is in vier e ziekenhuizen sprake van de ‘verpleegkundige 1 functieniveau’. Deze functienaam is in tabel 4 geschaard onder ‘verpleegkundige niveau 5’. Wanneer we kijken naar de inhoud van de drie onderscheiden functies, dan blijkt dat het onderscheid niet erg scherp is. Zo staat in de functie van zorgcoördinator de zorginhoudelijke regiefunctie weliswaar het meest centraal, maar dat neemt niet weg dat ook in de beschrijvingen van de senior verpleegkundige en verpleegkundige niveau 5 doorgaans elementen van deze coördinatie van zorg zijn terug te vinden. In hoofdstuk 3 komen we uitgebreider terug op de inhoud van de functies voor niveau 5. Toename van het aantal functies op niveau 5 Op basis van de data waarop de functiebeschrijvingen zijn vastgesteld, kan worden geconcludeerd dat in de afgelopen periode steeds meer ziekenhuizen er toe zijn overgegaan om functies op niveau 5 te creëren. Juist de beschrijvingen van de functies verpleegkundige niveau 5, senior verpleegkundige en (in mindere mate) zorgcoördinator zijn van betrekkelijk recente datum. In een aantal gevallen betrof het nog een concept. Dat het denken over functiedifferentiatie in beweging is, blijkt ook uit het relatief hoge percentage ziekenhuizen met functies op hbo-niveau (73%) in dit onderzoek. In het rapport “Het slagen en falen van functiedifferentiatie in de verpleging en verzorging” (E. van Dam e.a., 2004) lag dit percentage op 55% en in het rapport “Ruimte maken en benutten” (Den Boer en Hövels, 2004) is te lezen dat er in 7 van de 8 ziekenhuizen (nog) geen functies waren op niveau 5. Implementatie van de functies op niveau 5 Enkele vertegenwoordigers van VAR’s, maar ook andere geïnterviewden en leden van de klankbordgroep, geven aan dat implementatie van de ‘nieuwe’ functie niveau 5 op de klinische verpleegafdelingen niet altijd soepel verloopt. Cultuuraspecten spelen een grote rol. Met name de ‘gelijkheidscultuur’ (alle verpleegkundigen zijn gelijk en onderscheid in niveaus wordt niet geaccepteerd) kan een succesvolle introductie van de niveau 5 functie in de weg staan. De hbo-verpleegkundigen die zijn opgeleid voor 1997 conformeerden zich aan dit gelijkheidsbeginsel of gingen weg. Hierin komt nu geleidelijk aan verandering. Onderscheid in verpleegkundige functieniveaus wordt steeds meer geaccepteerd. De rol van de direct leidinggevende op de afdeling wordt als cruciaal beschouwd voor het realiseren van een cultuur waarin de niveau 5 functie kan gedijen. Onderdeel daarvan is een goede begeleiding van het implementatieproces; onvoldoende begeleiding wordt door sommige informanten als oorzaak voor het mislukken van de implementatie genoemd. Ook vindt evaluatie van de implementatie niet overal plaats. Naast, of in samenhang met cultuuraspecten, worden nog andere voorwaarden genoemd voor een succesvolle implementatie van functies op niveau 5. Aan deze voorwaarden wordt nog lang niet altijd voldaan. Zo is de communicatie aan belanghebbenden over de inhoud van de functies op niveau 5 niet altijd optimaal. Met name mbo-verpleegkundigen geven volgens enkele geïnterviewden in ziekenhuizen aan dat ze bang zijn dat hun functie wordt uitgehold.
15
Enkele opleidingsfunctionarissen en managers in ziekenhuizen achten het noodzakelijk dat expliciet resultaatgebieden worden benoemd, waarin verpleegkundigen in de functies op niveau 5 zich onderscheiden van die op niveau 4. Dit gebeurt nu slechts in een minderheid van de functiebeschrijvingen. Alleen bij hoge uitzondering wordt daarbij vermeld welke mogelijkheden, bijvoorbeeld uitgedrukt in tijd of formatieruimte, verpleegkundigen hebben om te kunnen werken aan deze resultaatgebieden. Over de noodzaak daarvan lopen de meningen uiteen. Sommige informanten vinden dat hbo-verpleegkundigen zelf de omstandigheden moeten kunnen scheppen om de gewenste resultaten te behalen. Is het wel hbo-niveau? In deze paragraaf hebben we de verpleegkundige niveau 5, de senior verpleegkundige en de zorgcoördinator beschouwd als verpleegkundige functies op hbo-niveau. Strikt genomen is dat voorbarig. Immers de functienaam en het gegeven dat deze functies zijn gepositioneerd boven die van algemeen verpleegkundige zeggen in principe nog niet zo veel over de functie-inhoud en dus evenmin over het functieniveau. De vraag in hoeverre daadwerkelijk sprake is van hbo-niveau, is moeilijk eenduidig te beantwoorden. Een absolute standaard ontbreekt. Voor dit onderzoek zijn uit de weergave van de kwalificatie verpleegkundige niveau 5 in ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en de uitwerking daarvan in ‘Met het oog op de toekomst’ indicatoren voor hbo-niveau afgeleid. Wanneer we deze naast de functiebeschrijvingen van ziekenhuizen leggen – de vergelijking wordt uitgebreid beschreven in hoofdstuk 3 – blijkt dat: a. de functies verpleegkundige niveau 5, senior verpleegkundige en zorgcoördinator in alle gevallen meerdere elementen op hbo-niveau bevatten; b. de inhoud van de functiebeschrijvingen varieert, zowel wat betreft de inhoudelijke accenten die worden gelegd als wat betreft het niveau. De taakomschrijvingen wijzen bijvoorbeeld op verschillen in verantwoordelijkheid en gevraagde ‘diepgang’; c. de functie-inhoud zelden of nooit alle indicatoren van hbo-niveau uit ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’ omvat. Deze bevindingen geven geen aanleiding om de term ‘functies op hbo-niveau’ te laten vervallen (a), maar de verscheidenheid (b) en in zekere zin ‘onvolledigheid’ (c) van de functies moeten daarbij wel in het achterhoofd worden gehouden. De geïnterviewde ziekenhuizen beschouwen in ieder geval de functies wel op hbo-niveau. Op dezelfde wijze als hierboven beschreven, is nagegaan in hoeverre de functie van verpleegkundige op niveau 4 - ook algemeen verpleegkundige, verpleegkundige 2e functieniveau of (zonder andere aanduiding) verpleegkundige genoemd - elementen bevat op hbo-niveau. Dit blijkt niet of nauwelijks het geval, behalve in de ‘waarnemende sfeer’: de verpleegkundige moet nogal eens, bij afwezigheid van een leidinggevende of een verpleegkundige op niveau 5 als ‘oudste van dienst’ coördinerende werkzaamheden kunnen verrichten. Net als bij de functies op niveau 5 verschilt de inhoud van de beschrijving van de functie verpleegkundige niveau 4 per ziekenhuis, o.m. wat betreft de mate van de gevraagde verantwoordelijkheid en deels ook naar niveau van de taken. Taken die soms wel en vaker niet expliciet worden genoemd hebben bijvoorbeeld betrekking op het coördineren van multidisciplinaire samenwerking rondom (toegewezen) patiënten, de verantwoordelijkheid voor overdracht van deze patiënten naar andere afdelingen en externe instellingen en het verlenen van (hoog)complexe zorg (slechts een enkele maal wordt de term verpleegkundige zorg in niet-standaard situaties in dit verband gebruikt).
16
Als ziekenhuizen geen verpleegkundige functies op niveau 5 hebben, betekent dit niet perse dat er geen werkzaamheden op hbo-niveau worden uitgevoerd. Zo maken veel ziekenhuizen gebruik van verpleegkundigen die niet afdelingsgebonden zijn. Genoemd worden verpleegkundig consulenten en/of verpleegkundig specialisten die onder meer werkzaam zijn binnen de gebieden: voorlichting, decubitus, pijn, oncologie, diabetes. Kwaliteitsprojecten, ontwikkelingen en innovatie zijn deels ondergebracht in staffuncties en stafbureaus. Meestal worden deze functies wel vervuld door verpleegkundigen, die aanvullende opleidingen hebben gevolgd. De verantwoordelijkheid voor en de coördinatie van de totale verpleegkundige zorg ‘s avonds, ‘s nachts en in het weekend wordt gedragen door avond-, nacht- en weekendhoofden of door verpleegkundigen die door ervaring bekwaam worden geacht. Een enkel ziekenhuis geeft aan de competenties van hbo-verpleegkundigen te gebruiken zonder dit in een functie tot uiting te laten komen. 2.1.4 Hbo-v als opleidingseis Uit de vorige paragraaf bleek dat 40 van de 54 ziekenhuizen één of meer functies hebben beschreven die kunnen worden beschouwd als verpleegkundige functies op hbo-niveau. Het is relevant om na te gaan welke opleidingseisen voor deze functies worden gesteld, want dit is immers van invloed op de kans die een hbo-v’er heeft om in deze functies te gaan werken. Dit gebeurt achtereenvolgens op basis van de analyse van functiebeschrijvingen en op basis van de interviews in ziekenhuizen. Opleidingseisen voor functies niveau 5: gegevens uit de functiebeschrijvingen Tabel 5 laat zien dat de opleidingseisen zoals geformuleerd in de functiebeschrijvingen nogal uiteenlopen. Niet alle functiebeschrijvingen bevatten hierover gegevens. Deze gegevens ontbreken met name in vier ziekenhuizen waarvan geen functiebeschrijvingen (op basis van FWG) zijn ontvangen, maar notities of schema’s waarin de functiebeschrijvingen zijn verwerkt. In 12 van de 43 functiebeschrijvingen wordt in de opleidingseisen voor functies niveau 5 geen onderscheid gemaakt tussen verpleegkundigen niveau 4 of 5. Soms worden beide niveaus genoemd, soms geen van beide. In dit laatste geval wordt volstaan met ‘verpleegkundige opleiding’ en/of met een verwijzing naar de BIG-bevoegdheid. In 11 functiebeschrijvingen wordt een hbo werk- en denkniveau gevraagd zonder verwijzing naar opleidingsniveau. Op welke wijze het werk- en denkniveau wordt verkregen (opleiding, ervaring, cursussen) wordt in het midden gelaten. In vier functiebeschrijvingen wordt hbo-v óf een verpleegkundige opleiding met een - al dan niet met naam genoemde - alternatieve aanvullende opleiding als eis gesteld. In drie gevallen gaat het hierbij om de functie van zorgcoördinator; hiervoor bestaan functiegerichte (vervolg)opleidingen. In 12 functiebeschrijvingen ten slotte wordt het diploma van een hbo-v opleiding als eis gesteld. ‘Op papier’ zijn de functies niveau 5 in de betreffende ziekenhuizen daarmee exclusief toegankelijk voor hbo-v’ers.
17
Tabel 5: Opleidingseisen voor verpleegkundige functies op niveau 5 (N=43). N verpleegkundige opleiding op mbo- of 12 hbo-niveau hbo werk- en denkniveau
11
hbo-v of vergelijkbare opleiding
4
hbo-v
12
geen informatie
4
Totaal
43
Uit de interviews in ziekenhuizen komen de volgende argumenten naar voren om de functie op niveau 5 ook open te stellen voor verpleegkundigen zonder een hbo-v opleiding: - er zijn nog veel (inservice) verpleegkundigen op mbo-niveau die in verband met hun carrièreperspectief een kans moeten hebben om voor de niveau 5 functies in aanmerking te komen. Enkele ziekenhuizen geven aan dat zij van plan zijn de functie op niveau 5 uiteindelijk alleen voor hbo opgeleide verpleegkundigen open te stellen, nadat de huidige nog inservice opgeleide verpleegkundigen de mogelijkheid hebben gehad om voor deze functie in aanmerking te komen; - het aanwezig zijn van gewenste competenties wordt belangrijker gevonden dan een opleiding. Het niveau van de aanwezige competenties wordt aan de persoon gekoppeld en niet aan het opleidingsniveau (mbo of hbo). Ziekenhuizen die wel een hbo-v diploma als functie-eis stellen, geven aan het mbo-niveau te laag te vinden en behoefte te hebben aan de competenties van de hbo-v’ers.
2.2
Aantallen hbo-v’ers
Het rapport RegioMarge 2003 (W. van der Windt, 2004) voorspelt een daling van het aantal benodigde hbo-verpleegkundigen. De meeste ziekenhuizen onderschrijven dit en in het verlengde hiervan verwachten zij dat ook het aantal duale studenten zal gaan dalen. Er zijn echter ook ziekenhuizen die juist een toename van het aantal hbo-v’ers verwachten. In deze paragraaf worden de redenen voor de verwachte daling of toename beschreven. Redenen voor een afname van het aantal hbo-verpleegkundigen Het spreken over een afname van het verwachte aantal hbo-v’ers is eigenlijk onjuist. Tot voor kort hadden slechts weinig ziekenhuizen functies voor hbo-verpleegkundigen. Er werd meestal niet bewust stilgestaan bij de verhouding tussen de gewenste aantallen mbo- en hbo-verpleegkundigen in het personeelsbestand, aangezien beide in dezelfde functies werkten. Wel werd bewust gekeken naar de verhouding tussen mbo en hbo in de aantallen studenten die door de ziekenhuizen werden opgeleid. Deze verhouding bedroeg in de meeste ziekenhuizen: 75% op niveau 4 en 25% op niveau 5. Deze situatie was vaak historisch bepaald.
18
Doordat steeds meer ziekenhuizen functies voor verpleegkundigen niveau 5 hebben ontwikkeld, zie je dat voor het eerst expliciet de vraag wordt gesteld hoeveel hbo-v’ers nodig zijn. Deze vraag is meestal gekoppeld aan het verwachte aantal verpleegkundigen dat nodig is om de functies op niveau 5 te vervullen. Omdat dit aantal minder is dan het aantal, meestal duale, hbo-v studenten die werden opgeleid, stellen veel ziekenhuizen de aantallen benodigde verpleegkundigen op niveau 5 naar beneden bij. Dit werkt door in het aantal op te leiden (duale) hbo-v studenten (zie verderop in deze paragraaf). Bovenstaande trend gaat niet voor alle ziekenhuizen op. Verschillen in de visie op de inzet van hbo-v’ers leiden tot verschillende prognoses over het aantal benodigde hbo-v’ers. De meeste ziekenhuizen zetten de hbo-verpleegkundigen alleen tijdens de dagdienst in, wel vaak ook in het weekend. Het aantal benodigde hbo-verpleegkundigen komt dan uit op tussen de 1 en de 5 per afdeling, ofwel (gemiddeld) ongeveer 1 hbo-verpleegkundige op 10 mbo-verpleegkundigen. Indien ziekenhuizen in elke dienst een hbo-verpleegkundige zien, betekent dit al gauw 40% van de totale formatie van een verpleegafdeling. Dit laatste komt maar in een enkel ziekenhuis voor. Redenen voor een toename van het aantal hbo-verpleegkundigen Er zijn grofweg twee redenen waarom - een minderheid van de – ziekenhuizen verwachten in de toekomst juist meer hbo-verpleegkundigen nodig te hebben. Ziekenhuizen die meer productiegericht zijn, geven aan dat zij meer verpleegkundigen nodig hebben met competenties op beleidsmatig vlak, bijvoorbeeld wat betreft patiëntenlogistiek, efficiënt en doelmatig kunnen omgaan met middelen, materialen en personeel. Ook moeten de verpleegkundigen snel kunnen inspelen op veranderingen. De inschatting is dat met name hbo-verpleegkundigen deze competenties bezitten. Een enkel ziekenhuis geeft aan te verwachten in de toekomst meer verpleegkundigen niveau 5 nodig te hebben vanwege de toename van de complexiteit van zorg. De geïnterviewden verwachten dat hbo-verpleegkundigen deze toename in complexiteit van zorg beter kunnen opvangen dan mbo-verpleegkundigen. Verwachte aantallen hbo-v studenten in de ziekenhuizen Van de 53 ziekenhuizen leiden er 44 (83%) op dit moment (veel) meer mbo-studenten op dan hbo-ers. Acht ziekenhuizen leiden meer hbo-ers op dan mbo-ers, bij één ziekenhuis is de verhouding tussen mbo en hbo gelijk. In dit overzicht worden alle studenten bedoeld, zowel BBL/BOL als duaal/voltijds. In de meeste ziekenhuizen wordt verwacht dat het aantal door hen op te leiden hboverpleegkundigen zal dalen. Ziekenhuizen hebben door het instellen van functies op hboniveau nu voor het eerst zicht op het aantal benodigde verpleegkundigen niveau 5. Het resultaat van deze ontwikkeling is dat veel ziekenhuizen vinden dat ze minder hboverpleegkundigen nodig hebben dan nu worden opgeleid. Hoe de verhouding tussen de totale aantallen door de ziekenhuizen op te leiden hbo- en mbo-studenten wordt, is in de meeste ziekenhuizen nog een onderwerp van gesprek. In enkele ziekenhuizen is wel te zien dat het naar beneden bijstellen van het totale aantal hbostudenten gepaard gaat met een stijging van het totale aantal mbo-studenten.
19
De duale en de voltijds variant De meeste ziekenhuizen leiden via de BBL (mbo) en/of de duale variant (hbo) op voor hun eigen vervangingsbehoefte. Het aanbieden van stageplaatsen aan de BOL (mbo) en/of de voltijds variant (hbo) wordt vooral als een maatschappelijke verantwoordelijkheid gezien. Het rapport RegioMarge 2003 verwacht dat het aantal praktijkleerplaatsen voor de BBL/duale variant door de economische omstandigheden en de afname van het verloop zal afnemen, ten gunste van de BOL en de voltijds. Het rapport waarschuwt voor het ontstaan van een ‘varkenscyclus’. Indien er nu minder verpleegkundigen zouden worden opgeleid is de kans groot dat er over enkele jaren weer onvoldoende verpleegkundigen zijn, met alle gevolgen van dien. Maatregelen die nu worden genomen hebben uiteindelijk pas over 4 jaar effect. Bij een deel van de onderzochte ziekenhuizen is de voorspelling van het rapport RegioMarge 2003 al werkelijkheid: doordat het verloop is gedaald, wordt er minder duaal opgeleid of is men dit van plan; dit geldt voor alle niveaus. Er zijn echter ook ziekenhuizen die de aanbeveling uit het rapport RegioMarge 2003 volgen en niet minder duaal gaan opleiden. Om het aantal stageplaatsen voor de BOL en/of voltijds te doen stijgen is in enkele ziekenhuizen een ontwikkeling gaande naar het werken met leerafdelingen. Binnen deze leerafdelingen zijn studenten verantwoordelijk voor de totale verpleegkundige zorg aan een groep patiënten, terwijl nu vaak studenten 1 op 1 door een werkbegeleider worden begeleid. Onvoldoende functies op hbo-niveau? Een consequentie van het naar beneden bijstellen van de benodigde aantallen hbo-v’ers en van het lage verloop is dat er onvoldoende functies op hbo-niveau beschikbaar zullen zijn voor de hbo-verpleegkundigen die komende jaren zullen afstuderen. De verhouding tussen het aantal hbo-v studenten dat nu wordt opgeleid, staat niet in verhouding met het aantal verwachte benodigde hbo-v’ers indien alleen wordt opgeleid voor de vervangingsbehoefte ten behoeve van de functie niveau 5. Lang niet alle ziekenhuizen problematiseren deze situatie. Men vraagt zich af in hoeverre hbo-v’ers zelf wel functies op niveau 5 ambiëren. Tien van de ziekenhuizen die functies voor hbo-v’ers hebben gecreëerd, geven aan moeite te hebben deze functies vervuld te krijgen. Een van de redenen zou kunnen zijn dat hbo-v'ers (snel) doorstromen naar functies voor gespecialiseerd verpleegkundige of verpleegkundig consulenten, functies die als mboniveau worden getypeerd. Een geïnterviewde hbo-v’er gaf aan dat in deze functies, hoewel ze niet als hbo-niveau worden beschouwd, toch een deel van de aanwezige hbocompetenties gebruikt kunnen worden. Het gevoel onder je niveau te werken en vertrek om die reden zijn in deze functies veel minder aan de orde. Een aantal opleidingsfunctionarissen en managers in ziekenhuizen merkte op dat veel hbov’ers helemaal geen behoefte hebben aan een functie op hbo-niveau. Het werken als verpleegkundige op niveau 4 (waarin iedere hbo-v’er in eerste instantie instroomt) vinden ze prima. Als de managers vragen waarom desondanks voor de hbo-v is gekozen, antwoorden de hbo-v’ers dat ze nu eenmaal de havo hebben gedaan en een hbo-opleiding dus logisch is; uiteindelijk zijn ze echter tevreden met de functie verpleegkundige niveau 4.
20
Er wordt gekozen voor het beroep ‘verpleegkundige’ en niet voor de functies die er voor hbo-verpleegkundigen zijn. Het ambitieniveau is er niet. Ook zijn niet altijd de benodigde/verwachte competenties aanwezig. Andere redenen om geen functie op hbo-niveau te ambiëren hebben te maken met de werktijden: men wil in alle diensten blijven werken (wat in functies op niveau 5 vaak niet mogelijk is), of er zijn bezwaren tegen de minimale omvang van het dienstverband van de functie op niveau 5. De cultuur in de ziekenhuizen is ook van belang. De grootste groep verpleegkundigen is nog inservice opgeleid. Veel hbo-v’ers vinden het lastig zich te onderscheiden van deze grote groep van verpleegkundigen. Je conformeren aan de groep is dan gemakkelijker dan je boven de groep uitwerken. Bovenstaand beeld dat wordt geschetst door opleidingsfunctionarissen en managers in ziekenhuizen wordt bevestigd door een vertegenwoordiger van een VAR. In welke mate het ook door verpleegkundigen zelf zo wordt ervaren, is op basis van dit onderzoek niet te zeggen. Wel zijn er aanvullende indicaties dat een deel van de hbo-verpleegkundigen geen functie op niveau 5 nastreeft. Tijdens de bijeenkomst van de klankbordgroep werd de indruk van de geïnterviewde opleidingsfunctionarissen en managers bevestigd, ook door twee recent gediplomeerde hbo-v’ers. Deze bevindingen worden voorts onderschreven door de voorlopige uitkomsten van een onderzoek naar dit fenomeen in één ziekenhuis en onder studenten van twee hogescholen (Bakker, 2004).
2.3
Carrièrepaden voor hbo-v’ers
Sociale partners ziekenhuizen vinden het wenselijk dat ziekenhuizen beschikken over carrièrepaden voor hbo-verpleegkundigen, om met name de doorstroom te bevorderen. Iets meer dan de helft van de geïnterviewde ziekenhuizen (27) heeft geen carrièrepad. De ziekenhuizen die niet bezig zijn met enige vorm van verandering binnen functies/organisatie geven aan vooralsnog ook geen carrièrepaden te gaan ontwikkelen. Een 13-tal ziekenhuizen heeft wel carrièrepaden en nog eens een 13-tal is hier mee bezig. De meeste carrièrepaden zijn zodanig beschreven, dat er uit kan worden afgeleid welke trajecten specifiek voor een hbo-v’er in het ziekenhuis mogelijk zijn. De aanwezigheid van carrièrepaden hangt nauw samen met veranderingen in de organisatie van de ziekenhuizen. De ziekenhuizen die carrièrepaden hebben beschreven, hebben vaak net een functiedifferentiatietraject of een reorganisatie achter de rug. Ook de ziekenhuizen die met carrièrepaden bezig zijn, beschrijven deze vaak in de diverse plannen voor functiedifferentiatie en/of reorganisaties. Ziekenhuizen waar geen carrièrepaden voorhanden zijn, zien de noodzaak ervan ook niet in als er geen functiedifferentiatie, reorganisaties of arbeidsmarktproblemen worden verwacht. In een aantal ziekenhuizen voorziet men dat de aandacht voor carrièrepaden zal toenemen door de aandacht hiervoor binnen de opleidingen en door het gebruik van het Persoonlijk Ontwikkelingsplan (POP). Volgens de informanten in de ziekenhuizen worden POP’s steeds vaker gebruikt. De toenemende aandacht voor het carrièreperspectief blijkt volgens hen ook uit het gebruik van functioneringsgesprekken, jaargesprekken en de aandacht voor young potentials (het creëren van een kweekvijver). Dit laatste geldt dan vaak wel alleen voor managementfuncties.
21
2.4
Samenvatting
In dit hoofdstuk is de positie van de hbo-v’er in het functiegebouw van ziekenhuizen in kaart gebracht, op basis van interviews in 53 ziekenhuizen en analyses van functiebeschrijvingen in 54 ziekenhuizen. Naast de vraag in hoeverre ziekenhuizen functies hebben op niveau 5, is ook aandacht besteed aan de (verwachte) aantallen hbo-v’ers die ziekenhuizen nodig hebben en aan de aanwezigheid van carrièrepaden voor hbo-v’ers. Functieopbouw binnen klinische verpleegafdelingen Ziekenhuizen vullen de functiestructuur in verpleegafdelingen op verschillende wijze in: er is een grote variatie aan (combinaties van) verpleegkundige functieniveaus. In één opzicht verschillen de ziekenhuizen echter niet van elkaar: in alle 53 onderzochte ziekenhuizen bestaat de functie verpleegkundige niveau 4. Ongeveer 73% van de ziekenhuizen heeft inmiddels functies op niveau 5 (hbo-niveau) gecreëerd, of heeft hier ver gevorderde plannen voor. De meeste van deze ziekenhuizen hebben ook functies op niveau 1, 2 en/of 3. Mogelijk wordt de relatief dure functie op niveau 5 gecompenseerd door goedkopere functies op niveau 1 t/m 3. Ziekenhuizen geven verschillende redenen aan om functies op niveau 5 te creëren. Veranderingen in de managementstructuur (in het bijzonder het verdwijnen van de teamleidersfunctie), verbetering van de kwaliteit van zorg, efficiency-overwegingen en het anticiperen of reageren op de kwalificatiestructuur worden het meest genoemd. Men acht het nog te vroeg om aan te geven of de aanwezigheid van functies op niveau 5 effect heeft op het behoud van hbo-v’ers. Ook de reden om geen functiedifferentiatie aan de bovenkant toe te passen is divers. Sommige ziekenhuizen vinden het niet nodig omdat ze de zorg op mbo-niveau hebben gedefinieerd. Ook de arbeidsmarktsituatie speelt een - soms doorslaggevende - rol. Drie kleinere ziekenhuizen zien zich naar eigen zeggen gedwongen om alleen met mbo-v’ers te werken omdat de hbo-verpleegkundigen wegtrekken naar de grote (academische) ziekenhuizen in de regio. In ongeveer gelijke mate gaat het bij de functies op hbo-niveau om de verpleegkundige niveau 5, de seniorverpleegkundige en de zorgcoördinator. Het onderscheid tussen de functies is niet erg scherp. De vraag in hoeverre daadwerkelijk sprake is van hbo-niveau is moeilijk eenduidig te beantwoorden. Een absolute standaard ontbreekt. Wel is het zo dat, wanneer deze functies worden vergeleken met ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’, alle geanalyseerde functies meerdere elementen op hbo-niveau blijken te bevatten. De geïnterviewde vertegenwoordigers van ziekenhuizen beschouwen de functies zonder uitzondering als hbo-niveau. Slechts voor een minderheid van de functies op niveau 5 wordt een hbo-v diploma als toelatingseis gesteld. Vaker worden de beschikbare competenties of het ‘werk- en denkniveau’ belangrijker gevonden dan de gevolgde opleiding. Op welke wijze de vereiste competenties dan worden bepaald, daar waar de functies niet competentiegericht zijn beschreven, is vaak niet duidelijk. Een tweede reden om de functies niet exclusief open te stellen voor hbo-v’ers ligt in het carrièreperspectief van verpleegkundigen niveau 4, in het bijzonder de grote groep inservice opgeleiden.
22
Aantallen hbo-v’ers Het rapport RegioMarge 2003 verwacht een daling van het aantal benodigde hboverpleegkundigen. De meeste ziekenhuizen onderschrijven dit. Doordat steeds meer ziekenhuizen functies op niveau 5 ontwikkelen, wordt ook bewuster gekeken naar het aantal benodigde hbo-v’ers (in de functies op niveau 5) en het resultaat is dat dit aantal vaak naar beneden wordt bijgesteld. Dit werkt door in een daling van het aantal op te leiden hbo-v studenten in de ziekenhuizen. Een enkel ziekenhuis geeft aan te verwachten in de toekomst juist meer verpleegkundigen niveau 5 nodig te hebben. Reden hiervoor is toename van de complexiteit van zorg of, in meer productiegerichte ziekenhuizen, het toenemend belang van competenties op het beleidsmatige vlak (patiëntenlogistiek, efficiency). De meeste ziekenhuizen leiden via de BBL en/of duale variant van het hbo-v op voor hun eigen vervangingsbehoefte. Doordat het verloop is gedaald, zijn er ziekenhuizen die de aantallen op te leiden studenten voor alle niveaus naar beneden bijstellen. Daarmee bevestigen zij de voorspelling in het rapport RegioMarge 2003. Volgens dit rapport dreigt een ‘varkenscyclus’ als zorginstellingen nu minder gaan opleiden, omdat op wat langere een schaarste aan gediplomeerde verzorgenden en verpleegkundigen wordt voorzien. Een consequentie van het naar beneden bijstellen van de benodigde aantallen hbo-v’ers en van het lage verloop is dat er onvoldoende functies op hbo-niveau beschikbaar zullen zijn voor de hbo-verpleegkundigen die komende jaren zullen afstuderen. Lang niet alle ziekenhuizen achten dit problematisch. Hbo-verpleegkundigen stromen (snel) door naar functies voor gespecialiseerd verpleegkundige of verpleegkundig consulent. Bovendien bestaat bij de geïnterviewde opleidingsfunctionarissen en managers de indruk dat veel hboverpleegkundigen ook geen functie op niveau 5 nastreven. In tien ziekenhuizen wordt gemeld dat het moeilijk is om functies op niveau 5 in te vullen. Verondersteld wordt dat hboverpleegkundigen vaak voor de hbo-v opleiding kiezen omdat ze nou eenmaal de havo hebben. Voorlopige conclusies van een lopend onderzoek naar dit fenomeen bevestigen dit beeld. Carrièrepaden voor hbo-v ers Iets meer dan de helft van de geïnterviewde ziekenhuizen (27) heeft geen carrièrepad. Een 13-tal ziekenhuizen heeft wel carrièrepaden en nog eens een 13-tal is hier mee bezig. Dit zijn doorgaans ziekenhuizen waar functiedifferentiatie is toegepast of waar andere veranderingen in de organisatie hebben plaatsgevonden. Ziekenhuizen waar geen carrièrepaden voorhanden zijn, zien de noodzaak hiervan vooral in wanneer dergelijke veranderingen in de organisatie of arbeidsmarktproblemen worden verwacht. Daarnaast voorziet men in een aantal ziekenhuizen een toename van de aandacht voor carrièrepaden door het werken met Persoonlijke Ontwikkelingssplannen (POP’s). De ziekenhuizen die niet bezig zijn met enige vorm van verandering binnen functies/organisatie geven aan vooralsnog ook geen carrièrepaden te gaan ontwikkelen.
23
3.
De aansluiting tussen de hbo-v opleiding en de beroepspraktijk
Vanuit het perspectief van het behoud en de doorstroom van hbo-v’ers in ziekenhuizen is een goede aansluiting tussen de hbo-v opleiding en de beroepspraktijk een vereiste. In dit hoofdstuk wordt deze aansluiting in beeld gebracht met behulp van het concept van het ‘vierluik van competenties’ zoals beschreven in hoofdstuk 1. Dat houdt in dat enerzijds aandacht wordt besteed aan de verhouding tussen gevraagde en aangeboden competenties en anderzijds aan de verhouding tussen vereiste en beschikbare competenties. De gevraagde competenties kunnen worden afgeleid uit functiebeschrijvingen die de ziekenhuizen hebben opgesteld. In paragraaf 3.1 worden enkele kenmerken van de functiebeschrijvingen geschetst. In het bijzonder wordt stilgestaan bij het functiewaarderingssysteem FWG dat doorgaans het ‘format’ levert voor de functiebeschrijvingen. De paragrafen 3.2 en 3.3 vormen de kern van dit hoofdstuk: de beschrijving van de aansluiting tussen het hbo-v en de (eisen vanuit de) beroepspraktijk in ziekenhuizen. In paragraaf 3.2 zijn de bevindingen geordend aan de hand van de vijf beroepsrollen voor de hbo-v’er, zoals die worden onderscheiden in ‘Met het oog op de toekomst’: de zorgverlener, de regisseur, de ontwerper, de coach en de beroepsbeoefenaar. Per beroepsrol worden zowel de verhouding tussen gevraagde en aangeboden competenties beschreven (op basis van een vergelijking tussen de functie-eisen in functiebeschrijvingen en de hbo-competenties zoals geformuleerd in ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’) als de verhouding tussen vereiste en beschikbare competenties (op basis van de ervaringen van geïnterviewde opleidingsfunctionarissen en lijnmanagers in ziekenhuizen). In paragraaf 3.3 worden enkele onderzoeksbevindingen gepresenteerd die niet onder de noemer van één specifieke beroepsrol zijn te scharen. Deze roloverstijgende aansluitingsthema’s hebben betrekking op de (verschillende) verwachtingen die in ziekenhuizen leven ten aanzien van de hbo-verpleegkundige (paragraaf 3.3.1) en het oordeel van geïnterviewden over het niveau van de hbo-v’er (paragraaf 3.3.2). Paragraaf 3.4 sluit aan bij de bevindingen over het ervaren niveau van de hbo-v’er. Vanuit het uitgangspunt dat begeleiding en leeromgeving op hbo-niveau (ook in de praktijk, in ziekenhuizen) noodzakelijk zijn om gediplomeerden op hbo-niveau af te kunnen leveren, wordt in deze paragraaf aandacht besteed aan het ziekenhuis als praktijkleerplaats. Paragraaf 3.5 bevat een beknopte samenvatting van de belangrijkste uitkomsten van dit hoofdstuk.
24
3.1
Functiebeschrijvingen in ziekenhuizen
FWG als basis Alle ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren het functiewaardingssysteem FWG 3.0 ingevoerd. Dit systeem voorziet in een standaard ‘format’ voor de beschrijving van functies. Een standaard functiebeschrijving op basis van FWG bestaat onder meer uit: - de kern / het doel van de functie en de plaats in de organisatie (inclusief leiding geven en leiding ontvangen, in- en externe contacten, evt. organisatieschema); - de functie-inhoud: taken / verantwoordelijkheden in hoofdlijnen en de uitwerking daarvan in activiteiten; - de functie-eisen, meestal ‘gezichtspunten’ genoemd. Het zijn er negen: kennis (hieronder worden ook opleidingseisen begrepen); zelfstandigheid; sociale vaardigheden; risico’s, verantwoordelijkheden en invloed; uitdrukkingsvaardigheid; bewegingsvaardigheid; oplettendheid; overige functie-eisen; inconveniënten. Met uitzondering van vier ziekenhuizen, waar functiebeschrijvingen deel uitmaken van een plan of een notitie, bijvoorbeeld over functiedifferentiatie, vormt dit FWG-format een basis voor alle functiebeschrijvingen die in het kader van dit onderzoek zijn ontvangen. In 19 ziekenhuizen zijn in de functiebeschrijvingen (meer of minder) substantiële elementen aan het FWG-format toegevoegd. Deze toevoegingen of aanpassingen hebben in ongeveer gelijke mate betrekking op: - Het accentueren van resultaatgerichtheid (10 ziekenhuizen): benoemen en kort typeren van resultaatgebieden, resultaten, resultaatindicatoren etc. Op de mogelijkheid om functies resultaatgericht te beschrijven wordt overigens ook gewezen in de handreiking voor de beschrijving van functies in het kader van FWG 3.0. - Het toevoegen van meer of minder uitgewerkte functiecompetentieprofielen (9 ziekenhuizen). Het zijn met name de recent opgestelde functiebeschrijvingen waaraan naar verhouding vaak competentieprofielen zijn toegevoegd. In de functiebeschrijvingen van de overige 31 ziekenhuizen is het FWG-format zonder noemenswaardige aanpassingen of aanvullingen overgenomen. Dit laat overigens onverlet dat de inhoudelijke invulling van bijvoorbeeld taken en activiteiten per ziekenhuis en functie kan verschillen. Dergelijke verschillen zijn er zeker ook in de formulering van met name de activiteiten (globaal of gedetailleerd; opsommend of integratief). Opvallend is dat er veel meer variatie is in de formulering van de taken (als kapstok voor de uitwerking in activiteiten) dan in de rubricering van de functie-eisen: de negen hierboven genoemde gezichtspunten vormen hiervoor vrijwel altijd de kapstok. Geïnterviewden geven aan het FWG-stramien als basis voor het beschrijven van de functies competentiegericht ongeschikt te vinden. In ieder geval nodigt het systeem niet uit om dit wel te gaan doen. Ziekenhuizen die niet op korte termijn veranderingen binnen hun organisatie verwachten op het gebied van de functies, zijn ook niet van plan hun functies competentiegericht te gaan beschrijven.
25
Oriëntatie op de kwalificatiestructuur Analyse van de ontvangen beschrijvingen van functies op niveau 5 wijst er op dat sommige ziekenhuizen zich bij de formulering van taken, activiteiten en competenties sterk oriënteren op de kwalificatiestructuur en met name de uitwerking daarvan in ‘Met het oog op de toekomst’. In een enkel geval worden de in dat document onderscheiden beroepsrollen in de functiebeschrijving als zodanig benoemd en uitgewerkt. Bij de meeste ziekenhuizen is van de systematiek en gebruikte formuleringen in ‘Met het oog op de toekomst’ in de functiebeschrijvingen weinig terug te vinden. Ziekenhuizen die gebruik maken van de formuleringen in de kwalificatiestructuur, doen dit omdat zij op deze manier de aangeboden competenties beter kunnen vertalen naar de gewenste competenties. Indien deze competenties niet overeenkomen, kunnen ze beter met het onderwijs hierover communiceren en proberen tot overeenstemming te komen. Er zijn ook ziekenhuizen die aangeven niet van plan te zijn zich bij het formuleren van vereiste competenties op de kwalificatiestructuur te oriënteren. Zij vinden dat de beroepspraktijk leidend moet zijn en niet de opleiding.
3.2
De aansluiting per beroepsrol
Deze paragraaf gaat over de aansluiting tussen de hbo-v opleiding en de functie-eisen die worden gesteld in ziekenhuizen. Discrepanties in deze aansluiting kunnen er op duiden dat de opleidingen onvoldoende zijn gericht op de beroepspraktijk of, andersom geredeneerd, dat ziekenhuizen onvoldoende in staat of bereid zijn functies te creëren die recht doen aan de competentiebagage waarover een gediplomeerde hbo-v’er op grond van de kwalificatiestructuur beschikt. Bij het zoeken naar een kapstok voor de vergelijking is de keuze gevallen op de vijf beroepsrollen voor de hbo-v’er, zoals beschreven in ‘Met het oog op de toekomst’ (zie ook bijlage 3). Voor elk van deze beroepsrollen wordt beschreven: a) De verhouding tussen gevraagde en aangeboden competenties. Dit gebeurt op basis van een vergelijking tussen de functie-eisen in functiebeschrijvingen en de hbo-competenties zoals geformuleerd in ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’. b) De verhouding tussen vereiste en beschikbare competenties. Ervaringen van geïnterviewde opleidingsfunctionarissen en lijnmanagers in ziekenhuizen vormen hiervoor de informatiebasis. Deze passages zijn in de layout herkenbaar gemaakt door de smallere tekstkolom. Voor een goed begrip van onderstaande beschrijving zijn de volgende methodologische aantekeningen van belang: - De volgende functies op niveau 5 zijn in de vergelijking betrokken: verpleegkundige niveau 5, senior verpleegkundige en zorgcoördinator. Het gaat in totaal om 43 functiebeschrijvingen, afkomstig uit 40 ziekenhuizen (zie tabel 6 in hoofdstuk 2). In het algemeen zijn er in de aansluiting tussen gevraagde en aangeboden competenties weinig verschillen tussen deze drie functies. Of deze functies exclusief voor hbo-v’ers toegankelijk of ook open staan voor mbo-v’ers en A-verpleegkundigen, maakt doorgaans ook weinig verschil. Waar dit wel het geval is, wordt dit in de tekst vermeld.
26
-
Binnen dit project was het niet mogelijk om de diverse curricula van de hogescholen mee te nemen en te vergelijken met de functie-eisen in de functiebeschrijvingen. Als indicator voor ‘aangeboden competenties’ is in plaats daarvan gekozen voor de competenties op hbo-niveau zoals geformuleerd in ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’. Een van de consequenties van die keuze is dat in de vergelijking tussen hbo-v en beroepspraktijk geen recht kan worden gedaan aan per regio verschillende ervaringen en oordelen over de competenties van hbo-v’ers, ten minste niet voor zover die zijn toe te schrijven aan de verschillende curricula van de hogescholen. De competenties in ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’ zijn, zoals eerder beschreven, in dit onderzoek gebruikt als indicator voor de aangeboden competenties. Bij de analyse zijn hbo-competenties uit ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ geordend naar de vijf beroepsrollen uit ‘Met het oog op de toekomst’. Omwille van de leesbaarheid wordt in de paragrafen 3.2.1 tot en met 3.2.5 steeds verwezen naar (competenties afkomstig uit het document) ‘Met het oog op de toekomst’. Daar dient dus te worden gelezen ‘Met het oog op de toekomst’ en/of ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’.
3.2.1 Rol: zorgverlener De hbo-competenties, die in ‘Met het oog op de toekomst’ worden benoemd onder de vlag van ‘zorgverlener’, komen we maar beperkt tegen in de functiebeschrijvingen van ziekenhuizen. Alleen het kunnen verlenen van verpleegkundige zorg in hoogcomplexe en/of niet-standaardsituaties (deze begrippen worden in functiebeschrijvingen niet eenduidig gebruikt) zien we vaak terug: in 2 op de 3 beschrijvingen van niveau 5 functies is dit als een eis genoemd. Mede in verband hiermee wordt ook regelmatig verwezen naar de voorbeeldfunctie die de verpleegkundige op niveau 5 in dit opzicht dient te vervullen. Andere hbo-competenties uit ‘Met het oog op de toekomst’ treffen we maar sporadisch aan. Dat geldt zeker voor het gebruik van resultaten van wetenschappelijk onderzoek, theorie etc. bij (de keuze van) verpleegkundige interventies. Evidence based nursing wordt slechts in één functiebeschrijving genoemd. De functiebeschrijvingen bevatten ook slechts zelden taken en competenties op hbo-niveau wat betreft patiëntenvoorlichting, GVO en preventie. Aan preventieactiviteiten, anders dan in de vorm van individuele patiëntenvoorlichting, wordt sowieso slechts bij hoge uitzondering aandacht besteed in de functiebeschrijvingen. Dat geldt overigens niet alleen voor functies op niveau 5, maar ook op niveau 4. Patiëntenvoorlichting en GVO komen wat vaker aan bod, maar in het algemeen duiden de beschrijving van taken en activiteiten niet op hbo-niveau: elementen als het maken van situatieanalyses (op grond waarvan tot GVO kan worden besloten), voorlichting aan groepen e.d. treffen we vrijwel niet aan. Veel hbo-competenties uit ‘Met het oog op de toekomst’ zijn, wat de rol van zorgverlener betreft, dus niet of nauwelijks terug te vinden in de beschrijvingen van functies op niveau 5. We kunnen de vergelijking ook omkeren: zijn de gevraagde competenties in functiebeschrijvingen op niveau 5 terug te vinden in ‘Met het oog op de toekomst’? Dit blijkt inderdaad het geval. Afgaande op de functiebeschrijvingen (gericht op ‘gevraagde competenties’), zijn er wat dit betreft geen manco’s in het aanbod. De interviews in ziekenhuizen (gericht op ‘vereiste competenties’) laten echter een ander beeld zien: opleidingsfunctionarissen en lijnmanagers zien wel degelijk tekorten bij hbogediplomeerden die onder de rol van zorgverlener zijn te scharen.
27
Parate kennis De competenties die nu als een tekortkoming wordt ervaren zijn divers. Uit deze diversiteit wordt het gemis aan parate kennis over met name de anatomie/fysiologie/pathologie/ziekteleer het meest genoemd (16x). Als oorzaak wordt genoemd de onderwijsontwikkelingen van het student gecentreerd onderwijs en het onderwijsconcept leren leren, waarin de student zelf verantwoordelijk is voor het zoeken en eigen maken van de benodigde kennis. Het ontbreken van voldoende reflectievermogen, om het ontbrekende te herkennen en/of te zorgen dat deze kennis wel wordt verworven, nodig bij deze onderwijsconcepten, wordt als onvoldoende aanwezig genoemd. Scholen toetsen volgens deze geïnterviewden ook te weinig op parate kennis. Dit geldt overigens ook voor de ziekenhuizen zelf: slechts twee ziekenhuizen toetsen de aanwezigheid van parate kennis bij studenten die stage komen lopen. Na deze toetsing is de parate kennis, volgens de vertegenwoordigers van deze ziekenhuizen, wel voldoende. Overige competenties die op niet of op een te laag niveau worden bevonden (10x) zijn het kunnen begeleiden van patiënten en de daarvoor benodigde gespreksvaardigheden. 3.2.2 Rol: regisseur Wat betreft de rol van regisseur komen gevraagde en aangeboden competenties voor een deel overeen. Net als in ‘Met het oog op de toekomst’ zijn in een ruime meerderheid van de geanalyseerde functiebeschrijvingen taken en competenties opgenomen die te maken hebben met de coördinatie van dagelijkse zorg op een afdeling en met patiëntentoewijzing. Waar patiëntentoewijzing geen onderdeel vormt van het takenpakket, heeft dit onder meer te maken met de ‘span of control’ van het verpleegkundig hoofd: is die niet te groot, dan doet het verpleegkundig hoofd de patiëntentoewijzing erbij. Veel functiebeschrijvingen bevatten ook taken die te maken hebben met de (multidisciplinaire) afstemming van zorg en met de continuïteit van zorg, binnen en tussen zorgsettings. Soms hebben deze taken betrekking op de individuele patiënt c.q. de toegewezen patiënten, soms verwijzen ze naar de afstemming op afdelingsniveau en soms wordt in het midden gelaten op welk niveau de afstemming betrekking heeft (dit laatste is overigens in ‘Met het oog op de toekomst’ ook het geval). In vergelijking met ‘Met het oog op de toekomst’ komt in de functiebeschrijvingen het uitgangspunt ‘de zorgvrager centraal’ (voorkomen van verwarring, onnodige belasting etc.) in de uitwerking van deze taken minder expliciet naar voren. Coördinatie van preventie, GVO, patiëntenvoorlichting zien we in de functiebeschrijvingen vrijwel nooit terug. Er zijn weinig functiebeschrijvingen waarin regisserende of coördinerende taken voorkomen die niet in ‘Met het oog op de toekomst’ zijn genoemd. Voor zover dit wel het geval is, gaat het om taken die te maken hebben met patiëntenlogistiek (opname, ontslag). Sommige van de opleidingsfunctionarissen en managers vindt dat hboverpleegkundigen onvoldoende de totale verpleegkundige zorg kunnen coördineren en overzicht kunnen houden over een verpleegafdeling of zich onvoldoende verantwoordelijk voelen voor de totale zorg. 28
3.2.3 Rol: ontwerper De rol van ontwerper komt in vrijwel alle functiebeschrijvingen aan bod. Vaak gaat het om een initiërende rol. Slechts zelden is het beperkt tot ‘een bijdrage leveren aan’ (zoals bij functies op niveau 4 vaker is omschreven). Vanuit ‘Met het oog op de toekomst’ kunnen we taken en competenties onderscheiden op het gebied van zorgprogrammering, verpleegbeleid en kwaliteitszorg. Deze drie elementen van de ontwerpersrol hangen overigens onderling samen. Taken en competenties op het gebied van zorgprogrammering (bijdragen aan nieuwe zorgvormen, innovatie etc.) zijn in slechts weinig beschrijvingen van functies op niveau 5 (verpleegkundige niveau 5, senior verpleegkundige, zorgcoördinator) terug te vinden. Die kans is nog het grootst wanneer voor deze functies hbo-v als opleidingseis is geformuleerd. Afgaande op de inhoud van andere functies ontstaat de indruk dat een deel van de ziekenhuizen er voor kiest om taken op het gebied van zorgprogrammering door staffunctionarissen (op afdelingsoverstijgend niveau) te laten verrichten of – voor een speciale zorgcategorie of zorgproblematiek – door gespecialiseerd verpleegkundigen. Taken en competenties op het gebied van verpleegbeleid (bijv. werkprocessen, organisatievormen, bedrijfsvoering) vinden we in meer dan de helft van de functiebeschrijvingen wel terug. In een grote meerderheid van de functiebeschrijvingen zijn taken en competenties op het gebied van kwaliteitszorg terug te vinden. Hierin ligt wat betreft de ontwerpersrol vaak het accent. Hoewel de ontwerpersrol in het algemeen dus herkenbaar is in de functiebeschrijvingen, is de invulling daarvan in veel gevallen toch anders dan in ‘Met het oog op de toekomst’. Zo wordt in functiebeschrijvingen slechts bij uitzondering gevraagd dat de verpleegkundige kwaliteitscriteria en meetinstrumenten moet kunnen ontwikkelen, in staat is tot het “formuleren van eisen voor een professionele en wetenschappelijk onderbouwde zorgverlening en interventies”, in multidisciplinair verband een bijdrage moet kunnen leveren aan het ontwikkelen van nieuwe zorgvormen, etc. Wel vaak worden in functiebeschrijvingen bijvoorbeeld genoemd: het initiëren, coördineren en/of mede uitvoeren van de ontwikkeling van nieuwe protocollen, richtlijnen etc. Ook wordt sterker dan in ‘Met het oog op de toekomst’ een accent gelegd op toetsen en bewaken (van het navolgen van protocollen en richtlijnen bijvoorbeeld). Als globale conclusie kan worden gesteld dat in functiebeschrijvingen minder nadruk ligt op ‘wetenschappelijk onderbouwd vernieuwen’, en meer op ‘bewaken en actueel houden’. In sommige ziekenhuizen is er in de functiebeschrijvingen, in vergelijking met ‘Met het oog op de toekomst’, een sterker accent op bedrijfsvoering en efficiency. 3.2.4 Rol: coach In veruit de meeste relevante functiebeschrijvingen zijn elementen van de coachingsrol terug te vinden. Op grond van ‘Met het oog op de toekomst’ maken we onderscheid tussen enerzijds het begeleiden, stimuleren, instrueren etc. van collega-medewerkers ‘in alle fasen van het verpleegkundig proces’ (diagnoses, complexe en niet-standaard interventies etc.) 2 en anderzijds het begeleiden bij de invoering van zorgprogrammering en verpleegbeleid .
2
In ‘Met het oog op de toekomst’ staan onder de rol van coach ook taken en competenties vermeld op het gebied van werkbegeleiding aan leerlingen of nieuwe medewerkers, maar die beschouwen wij niet als ‘hbo-niveau’, tenzij het gaat om de begeleiding van hbo-stagiaires en –leerlingen (zie ook paragraaf 3.4).
29
In zo’n driekwart van de functiebeschrijvingen is het begeleiden en adviseren van collega’s bij het verpleegkundig proces terug te vinden. Bij de rol van zorgverlener is in dit verband al gewezen op de voorbeeldfunctie van de verpleegkundige op niveau 5. Begeleiding van collega’s bij zorgprogrammering en verpleegbeleid is bij slechts één ziekenhuis in een functiebeschrijving opgenomen. Dit spoort met de bevindingen betreffende de ontwerpersrol: zorgprogrammering en verpleegbeleid zijn sowieso minder vaak onderdeel van de functie. Sterker nog dan bij de ontwerpersrol wijkt de invulling van de rol van coach in de functiebeschrijvingen vaak af van die in ‘Met het oog op de toekomst’. Behalve met het hierboven beschreven verschil heeft dit te maken met gevraagde competenties die niet in ‘Met het oog op de toekomst’ zijn geformuleerd. Daarbij gaat het onder meer om: taken en activiteiten op het gebied van personeelsmanagement, zoals het (alleen of mede) voeren van functionerings- en soms ook beoordelingsgesprekken, van wervingsgesprekken, het bewaken van de deskundigheid van medewerkers c.q. het signaleren van deskundigheidstekorten en (soms) het in overleg met het afdelingshoofd en de betrokken medewerker actie ondernemen op dit terrein. In ongeveer een derde van de relevante functiebeschrijvingen worden deze taken en activiteiten genoemd: behalve het stimuleren van medewerkers ook medewerkers aanspreken op hun gedrag, corrigerend optreden; het bevorderen en bewaken van het werkklimaat (opgenomen in ongeveer een kwart van de functiebeschrijvingen); het coördineren en/of bewaken van de werkbegeleiding (studenten en nieuwe medewerkers). Dit wordt slechts een enkele maal genoemd. Al met al lijkt de invulling van de coachrol in veel functiebeschrijvingen minder als ‘primus inter pares’ en meer in de managementsfeer getrokken dan in ‘Met het oog op de toekomst’. Dit geldt het meest voor de functie van zorgcoördinator. 3.2.5 Rol: beroepsbeoefenaar In het algemeen is de rol van beroepsbeoefenaar van alle beroepsrollen het slechtst herkenbaar in de functiebeschrijvingen. Op basis van ‘Met het oog op de toekomst’ kunnen in de rol van beroepsbeoefenaar onder meer worden onderscheiden: - beroepsinnovatie en beroepsbewustzijn; - deskundigheidsbevordering van medewerkers op de afdeling (te beschouwen als op het grensgebied met de rol van coach); - het vertalen van ontwikkelingen in het vakgebied naar de praktijk (op het grensgebied met de ontwerpersrol). Elk van deze elementen van de rol van beroepsbeoefenaar komt in een minderheid van de functiebeschrijvingen aan de orde. Deskundigheidsbevordering wordt nog het vaakst genoemd. Beroepsinnovatie – zoals het participeren in de ontwikkeling van nieuwe classificatiesystemen, deelname aan de Verpleegkundig Advies Raad (VAR), aan ethische commissies, aan verplegingswetenschappelijk onderzoek – scoort het laagst. Wanneer we de functiebeschrijvingen met expliciete aandacht voor de rol van beroepsbeoefenaar nader beschouwen, blijkt dat de taken en competenties alle in ‘Met het oog op de toekomst’ zijn terug te vinden. De interviews in ziekenhuizen wijzen niettemin op een aantal ervaren tekortkomingen:
30
Ondanks de toegenomen aandacht voor de rol van beroepsbeoefenaar in de hbo-v opleiding, zien sommige opleidingsfunctionarissen en managers te weinig terug van professionalisering van het verpleegkundig beroep. Zo reageren vertegenwoordigers van de VAR’s wisselend op de vraag of het merkbaar is dat participatie in de VAR wordt genoemd in “Met het oog op de toekomst”. Dit heeft in elk geval (nog) niet geresulteerd in meer animo om zitting te nemen in een VAR. Volgens het onderzoek “Fricties tussen regels en de verpleegkundige beroepsverantwoordelijkheid” (Van der Veen, 2003) is de professionaliteit van het verpleegkundig beroep beperkt, met name doordat verpleegkundigen geen duidelijk en breed gedragen beroepsbeeld hebben. Binnen de opleiding zou er beperkt aandacht worden besteed aan het beroepsbewustzijn. De rol van beroepsbeoefenaar, met name de beschrijving hiervan in “Met het oog op de toekomst”, wordt als niet realistisch genoemd. Het geldt dan onder meer voor het concreet maken van wet- en regelgeving in de beroepspraktijk. De kennis over wet- en regelgeving wordt onvoldoende geacht om dit waar te kunnen maken. Wat betreft het opzetten van en deelnemen aan verpleegkundige adviesraden (VAR’s), het participeren in de ontwikkeling van classificatiesystemen, in ethische commissies en in verplegingswetenschappelijk onderzoek wordt opgemerkt dat dit voor een enkeling weggelegd, maar niet voor de gehele beroepsgroep. Dit schept verwachtingen die niet overeenkomen met de praktijk.
3.3
Roloverstijgende aansluitingsthema’s
In deze paragraaf worden enkele bevindingen uit het onderzoek gepresenteerd die niet specifiek op één beroepsrol betrekking hebben. Ze worden gegroepeerd in twee thema’s. Op de eerste plaats de verschillende verwachtingen die in ziekenhuizen leven ten aanzien van de hbo-verpleegkundige (paragraaf 3.3.1). Op de tweede plaats het overall oordeel van geïnterviewden over het niveau van de hbo-v’er (paragraaf 3.3.2). 3.3.1 Verwachtingen ten aanzien van de hbo-v’er Accenten in de inhoud van het werk van de hbo-v’er: twee stromingen Alle geïnterviewde opleidingsfunctionarissen en managers in ziekenhuizen zien de hboverpleegkundige, werkzaam in functies op niveau 5, vooral als een verpleegkundige die werkt ‘aan het bed’ en niet ‘vanuit een kantoor’. Dit geldt ook voor de AVVV en (in meer of mindere mate uitgesproken) voor de werknemersorganisaties. Binnen dit gemeenschappelijke uitgangspunt zijn er wel verschillen in visie op de hbo-verpleegkundige en op de inhoud van functies op niveau 5. Als gevolg hiervan denken de informanten verschillend over de competenties waarin hbo-v’ers al dan niet tekortschieten. Op basis van de gevoerde interviews ontstaat de indruk dat zich in de visie op de hbo-v’er twee hoofdstromingen aftekenen. De ene stroming legt de nadruk op de directe verpleegkundige zorgverlening aan de patiënt en taken en activiteiten die direct te maken hebben met de kwaliteit van zorg. De andere stroming benadrukt meer de taken en activiteiten ‘daaromheen’, bijvoorbeeld in de sfeer van coaching van medewerkers. In deze laatste stroming staan efficiency en bedrijfsvoering sterker op de voorgrond en wordt de functie-inhoud soms meer in de (assistent) managementsfeer getrokken, waarbij men overigens expliciet geen hiërarchisch leidinggevende functies op het oog heeft.
31
De indruk dat de tweede stroming, met een accent op efficiency en bedrijfsvoering, aan terrein wint, wordt bevestigd wanneer we kijken naar ontwikkelingen die volgens geïnterviewden van belang zijn of worden voor de inhoud van het werk van de verpleegkundige. Het gaat om ontwikkelingen die er toe leiden dat nieuwe competenties worden vereist of dat voor bepaalde competentiegebieden meer verdieping wordt gewenst. Het zijn vooral financiële ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg die volgens de geïnterviewden het werk sterk beïnvloeden. Zowel kennis van deze financiering in de gezondheidszorg wordt hierdoor van groter belang, als ook het efficiënt en doelmatig kunnen omgaan met of voorstellen doen voor verbetering van middelen, materialen, inzetbaarheid personeel. Competenties t.a.v. patiëntenlogistieke processen en projectmatig werken mogen meer verdieping krijgen, als ze al worden aangeboden binnen de opleiding. Visies op de identiteit van de hbo-verpleegkundige De geïnterviewden en ook de leden van de klankbordgroep, geven een wisselend beeld van de plek van de hbo-verpleegkundige in verpleegafdelingen. De een noemt de hbo-verpleegkundige een mbo-verpleegkundige met een surplus; veel anderen vinden dat bij de hbo-verpleegkundige in alle aspecten van het werk veel meer nadruk moet komen op ‘de h van hbo’. Een enkele keer wordt gesuggereerd dat de hbo-v opleiding eigenlijk wel weg mag, omdat er weliswaar behoefte is aan een functie op hboniveau, maar dan zonder ‘de v’. Ook wordt wel geopperd dat het beroep van verpleegkundige alleen op hbo-niveau uitgeoefend zou moeten worden. Vaak wordt dan verwezen naar onderzoeken gedaan in Amerika, waarbij zou zijn aangetoond dat hierdoor minder doden onder de patiënten vallen en er minder verpleegkundigen nodig zijn. Bij al deze verschillen in visie op de hbo-v’er overheerst de mening dat voor een succesvolle implementatie van de hbo-functie het onderscheid tussen niveau 4 en 5 duidelijk dient te zijn, en zelfs verder moet worden vergroot. 3.3.2 Oordeel over het niveau van de hbo-v’er Geïnterviewde opleidingsfunctionarissen en managers in ziekenhuizen gaven aan dat zij het verwachte hbo-niveau in de hbo-v’ers onvoldoende herkennen (13x). Hiermee wordt bedoeld dat een aantal algemene hbo-competenties onvoldoende aanwezig is, zoals: analytisch vermogen, abstractieniveau, helikopterview, probleemoplossend vermogen, transfer kunnen maken. Verder wordt vermeld dat hbo-v’ers, zowel studenten als afgestudeerden, zich niet als hboer presenteren. Zij vinden het volgens de geïnterviewden moeilijk om zich te onderscheiden van de meerderheid van mbo / inservice opgeleiden en durven dit niet goed. Het vervullen van een voorbeeldfunctie voor een mbo-verpleegkundige is daardoor moeilijk voor de hbo-v’er. Alle geïnterviewden in de ziekenhuizen vinden, in meer of mindere mate, dat de aansluiting tussen beschikbare en vereiste competenties beter zou moeten. In veel interviews werd opgemerkt dat men al heel tevreden zou zijn als afgestudeerde hbo-v’ers zouden beschikken over bovengenoemde competenties, zoals die in ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’ staan omschreven. Als achtergrond van de aansluitingsproblemen wordt gewezen op de als onvoldoende ervaren integratie van theorie en praktijk in de opleiding, op de breedte van de opleiding, maar ook op het niet aansluiten van verwachtingen van studenten met de verwachtingen van de ziekenhuizen ten aanzien van de hbo-verpleegkundige. Dit laatste wordt bevestigd door enkele vertegenwoordigers van VAR’s. 32
Binnen de duale variant van de opleiding is volgens de opleidingsfunctionarissen en managers de aansluiting tussen beschikbare en vereiste competenties beter dan in de dagopleiding. Hetzelfde geldt voor de integratie van theorie en praktijk. Ziekenhuizen reageren op de in hun ogen tekortschietende competenties van hbo-v’ers onder meer door het aanbieden van inwerkprogramma’s, opleidingen en traineeship’s voor beginnende beroepsbeoefenaren. Opmerkelijk is dat 17 van de onderzochte 53 ziekenhuizen aanvullend opleiden voor de functie van zorgcoördinator of seniorverpleegkundige. Een enkel ziekenhuis doet dit alleen voor de inservice opgeleiden en voor hbo-v’ers die zijn opgeleid vóór 1997. Deze opleiding wordt dan ook als tijdelijk gezien. In de meeste van deze 17 ziekenhuizen moeten echter ook recent gediplomeerde hbo-v’ers een dergelijke opleiding volgen als zij in aanmerking willen komen voor de functie van senior verpleegkundige of zorgcoördinator. De aanvullende opleidingen zijn bijna altijd ontwikkeld met hulp van externen. In enkele regio’s hebben ziekenhuizen dit gezamenlijk opgepakt en/of samen met een hogeschool. Soms wordt ook gebruik gemaakt van elders al ontwikkelde opleidingen voor deze functionarissen. Het oordeel over het hbo-niveau in perspectief geplaatst Voor de interpretatie van het hierboven beschreven oordeel over het niveau van de hbov’ers, is het nuttig om dit oordeel in de context te plaatsen van de andere onderzoeksbevindingen in dit hoofdstuk. Dat leidt tot de volgende constateringen: 1. Op de eerste plaats blijkt dat er niet alleen discrepanties zijn tussen gevraagde en aangeboden competenties en tussen vereiste en beschikbare competenties, maar ook: a. tussen aangeboden en beschikbare competenties. De interviews wijzen er op dat gediplomeerde hbo-v’ers volgens vertegenwoordigers van ziekenhuizen onvoldoende beschikken over hbo-competenties zoals omschreven in ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’ (analytisch vermogen, abstractievermogen, helikopterview etc.). b. tussen vereiste en gevraagde competenties. De hierboven aangehaalde competenties waarin hbo-v’ers volgens veel geïnterviewden tekortschieten en waaraan in ziekenhuizen veel waarde wordt gehecht, zijn in beschrijvingen van functies op niveau 5 zelden of nooit als zodanig benoemd. 2. De recente ontwikkelingen aan de vraagzijde (het in toenemende mate creëren van functies op niveau 5) en aan de aanbodzijde (expliciteren van het onderscheid tussen mbo-v en hbo-v in ‘Met het oog op de toekomst’) hebben er toe geleid dat ziekenhuizen zich nu steeds nadrukkelijker de vraag stellen wat zij van hbo-v’ers verwachten. Het huidige kritische oordeel over de beschikbare competenties van hbo-v’ers betekent niet dat ‘de vroegere hbo-v’er beter was’ – voor zover daar in interviews uitspraken over zijn gedaan, lijkt eerder het omgekeerde het geval – maar wel dat de aansluiting nu veel meer een issue is geworden.
33
3.
Wanneer in ziekenhuizen wordt gesteld dat het hbo-niveau bij de (gediplomeerde) hbo-v’ers onvoldoende zichtbaar is, moet daarbij de vraag worden gesteld in hoeverre in ziekenhuizen een leer- en werkomgeving aanwezig is waarin de hbov’er kan laten zien dat zij of hij op hbo-niveau kan functioneren. De interviews in de ziekenhuizen geven aanleiding tot twijfels. Op de eerste plaats is er het gegeven dat gediplomeerde hbo-v’ers, inclusief de duaal opgeleiden, zelden direct instromen in een functie op niveau 5. Zij werken in eerste instantie in de functie van ‘algemeen’ verpleegkundige; een functie op niveau 5 is voor een deel van hen pas later weggelegd. Op de tweede plaats worden, zoals nader zal worden beschreven in paragraaf 3.4, hbo-v stagiaires lang niet altijd begeleid door medewerkers op hbo-niveau en evenmin is de leeromgeving in alle gevallen op hbo-niveau. Aangezien leren voor een belangrijk deel in de praktijk plaatsvindt, is er reden om te stellen dat een gewenste verhoging van het niveau van hbo-v’ers behalve van de opleidingen zeker ook een zaak is van ziekenhuizen zelf.
3.4
Het ziekenhuis als praktijkleerplaats
Onderzoek heeft aangetoond dat binnen twee jaar nivellering plaatsvindt van hbo- naar mbo-niveau, indien de omgeving niet op hbo-niveau is en/of er geen beroep wordt gedaan op de hbo-competenties. Beginnende beroepsbeoefenaren hebben een hbo-omgeving nodig om zich te ontwikkelen tot een vakbekwaam beroepsbeoefenaar. De aanwezigheid van een functie op hbo-niveau is hiervoor van belang omdat er dan voor de (aankomende) hbo-verpleegkundige sprake is van een rolvoorbeeld. Het is dan ook in dit verband een gunstige ontwikkeling dat de afgelopen jaren steeds meer ziekenhuizen zijn overgegaan tot het creëren van een functie op niveau 5. De 14 ziekenhuizen die (nog) geen functie hebben op hbo-niveau leiden vrijwel allemaal op hbo-niveau op, in drie ziekenhuizen ook in de duale variant. Eén ziekenhuis heeft er bewust voor gekozen om niet op hbo-niveau op te leiden, omdat onvoldoende hbo-leermomenten en geen functie voor niveau 5 aanwezig zijn. Praktijkbegeleiding van studenten In alle ziekenhuizen is er een vorm van praktijkbegeleiding, vrijwel altijd uitgeoefend door praktijkopleiders/werkbegeleiders. In vijf ziekenhuizen vindt praktijkbegeleiding door een andere functionaris plaats. Eén ziekenhuis haalt de praktijkbegeleiding van buiten. Een tweetal ziekenhuizen overweegt de taak van praktijkbegeleiding onder te brengen bij de functie van zorgcoördinator. Praktijkbegeleiding voor hbo-studenten op hbo-niveau e e Bij 19 ziekenhuizen worden 3 /4 jaars hbo-v studenten begeleid door hbo-v’ers. In 9 ziekenhuizen vindt alleen in het 4e jaar begeleiding plaats door zorgcoördinatoren, seniorverpleegkundigen of teamleiders en verpleegkundig hoofden. In totaal is in 53% van de ziekenhuizen sprake van een vorm van begeleiding op hbo-niveau. e e Bij 15 ziekenhuizen vindt begeleiding voor hbo-v studenten 3 /4 jaars niet altijd op hboe e niveau plaats. Bij 10 ziekenhuizen vindt begeleiding voor hbo-v studenten 3 /4 jaars niet op hbo-niveau plaats. In totaal vindt in 47% van de ziekenhuizen niet altijd begeleiding op hbo-niveau plaats.
34
Praktijkleerplaatsen op hbo-niveau De geïnterviewden zijn het er over eens dat een praktijkleerplaats op hbo-niveau nodig is om studenten op hbo-niveau op te leiden. Van de 53 onderzochte ziekenhuizen zijn er 33 waar volgens de geïnterviewden sprake is van een leeromgeving en/of leermomenten op hbo-niveau, drie ziekenhuizen zijn er mee bezig en 16 ziekenhuizen (30%) hebben dit niet. Een drietal ziekenhuizen waar de begeleiding en de praktijkleerplaats niet op hbo- niveau zijn, wijzen er op dat de hogescholen hier ook niet naar kijken. De hogescholen lijken volgens deze informanten alleen gericht op het onderbrengen van zoveel mogelijk stagiaires en hebben weinig oog voor de kwaliteit van de begeleiding en van de praktijkleerplaats. Anders dan in het mbo zijn er het hbo geen afspraken gemaakt over (landelijke) criteria waar een praktijkleerplaats voor de hbo-v aan zou moeten voldoen. Mede als gevolg hiervan ontbreekt een controle op de kwaliteit van de praktijkleerplaats. In één regio hebben ziekenhuizen en onderwijsaanbieders gezamenlijk beschreven waar de praktijkleerplaatsen voor het mbo én het hbo aan zouden moeten voldoen.
3.5
Samenvatting
De aansluiting tussen de hbo-v opleiding en de beroepspraktijk is in beeld gebracht met behulp van het concept van het ‘vierluik van competenties’, beschreven in hoofdstuk 1. Dit houdt in dat enerzijds aandacht is besteed aan de verhouding tussen gevraagde en aangeboden competenties, anderzijds aan de verhouding tussen vereiste en beschikbare competenties. De verhouding tussen gevraagde en aangeboden competenties is beschreven op basis van een vergelijking tussen de functie-eisen in de functiebeschrijvingen die de ziekenhuizen hebben opgesteld en de hbo-competenties zoals geformuleerd in ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’. De verhouding tussen vereiste en beschikbare competenties is beschreven op basis van de interviews in de ziekenhuizen. Functiebeschrijvingen in ziekenhuizen De meeste functiebeschrijvingen zijn volgens het functiewaarderingssysteem FWG 3.0 beschreven. In 19 ziekenhuizen zijn substantiële elementen aan het FWG-format toegevoegd, zoals het accentueren van resultaatgerichtheid of functiecompetentieprofielen. Geïnterviewden geven aan het FWG-stramien als basis voor het beschrijven van de functies competentiegericht, ongeschikt te vinden. Sommige ziekenhuizen hebben zich bij het beschrijven van de functies gericht op de kwalificatiestructuur. In een enkel geval worden de beroepsrollen zoals omschreven in “Met het oog op de toekomst” benoemd en uitgewerkt. Communicatie met het onderwijs over gewenste competenties wordt op deze manier vergemakkelijkt. Men spreekt dezelfde taal. De aansluiting per beroepsrol De vijf beroepsrollen, zoals beschreven in ‘Met het oog op de toekomst’ zijn gebruikt als kapstok voor de vergelijking tussen gevraagde/vereiste en aangeboden/beschikbare competenties. Onderstaand wordt kort per beroepsrol aangegeven in hoeverre de hbo-v opleiding aansluit bij de functie-eisen en andersom.
35
Rol: zorgverlener Alleen de competentie “het kunnen verlenen van verpleegkundige zorg in hoogcomplexe en/of niet-standaard situaties” zien we vaak terug in de functiebeschrijvingen. De andere competenties treffen we maar sporadisch aan. Indien de vergelijking wordt omgekeerd, zijn de gevraagde competenties wel terug te vinden in ‘Met het oog op de toekomst’ De vereiste competenties echter laten een ander, divers, beeld zien. Binnen deze diversiteit wordt het gemis aan parate kennis over met name de anatomie/fysiologie/pathologie/ziekteleer wordt het meest genoemd (16x). In mindere mate wordt genoemd het kunnen begeleiden van patiënten en de daarvoor benodigde gespreksvaardigheden. Rol: regisseur Wat betreft de rol van regisseur komen gevraagde en aangeboden competenties voor een deel overeen. Er zijn weinig functiebeschrijvingen waarin regisserende of coördinerende taken voorkomen die niet in ‘Met het oog op de toekomst’ zijn genoemd. Voor zover dit wel het geval is, gaat het om taken die te maken hebben met patiëntenlogistiek (opname, ontslag). Coördinatie van preventie, GVO, patiëntenvoorlichting zien we in de functiebeschrijvingen vrijwel nooit terug. Rol: ontwerper De ontwerpersrol is in het algemeen herkenbaar in de functiebeschrijvingen, de invulling daarvan is in veel gevallen echter anders dan in in ‘Met het oog op de toekomst’. In de functiebeschrijvingen ligt er minder nadruk op ‘wetenschappelijk onderbouwd vernieuwen’ en meer op ‘bewaken en actueel houden’. In sommige ziekenhuizen is er in de functiebeschrijvingen een sterker accent op bedrijfsvoering en efficiency. Rol: coach In veruit de meeste relevante functiebeschrijvingen zijn elementen van de coachingsrol terug te vinden. Sterker nog dan bij de ontwerpersrol wijkt de invulling van de rol van coach in de functiebeschrijvingen vaak af van die in ‘Met het oog op de toekomst’. Daarbij gaat het onder meer om taken en activiteiten op het gebied van personeelsmanagement. Al met al lijkt de invulling van de coach-rol in veel functiebeschrijvingen minder als ‘primus inter pares’ en meer in de managementsfeer getrokken dan in ‘Met het oog op de toekomst’. Rol: beroepsbeoefenaar In het algemeen is de rol van beroepsbeoefenaar van alle beroepsrollen het slechtst herkenbaar in de functiebeschrijvingen. Deskundigheidsbevordering wordt het vaakst genoemd, beroepsinnovatie scoort het laagst. De taken en competenties in de functiebeschrijvingen aanwezig zijn alle terug te vinden in ‘Met het oog op de toekomst’. Vereiste competenties wijken echter af van beschikbare competenties. Professionalisering van het verpleegkundig beroep is te beperkt. De rol van beroepsbeoefenaar wordt op onderdelen ook als niet realistisch genoemd. Verwachtingen ten aanzien van de hbo-v’er De hbo-verpleegkundige, werkzaam in functies op niveau 5, wordt vooral gezien als een verpleegkundige die werkt ‘aan het bed’ en niet ‘vanuit een kantoor’.
36
Toch ontstaat de indruk dat er wel verschillen zijn in visie op de hbo-verpleegkundige en op de inhoud van functies op niveau 5. Dit verschil ligt met name op de nadruk die wordt gelegd op de directe zorgverlening en taken en activiteiten die te maken hebben met de kwaliteit van zorg of juist meer op taken en activiteiten die op het beleidsmatige vlak liggen. De geïnterviewden en ook de leden van de klankbordgroep geven een wisselend beeld van hoe de functie van hbo-verpleegkundige in het functiegebouw vorm moet krijgen. De een noemt de hbo-verpleegkundige een mbo-verpleegkundige met een surplus, veel anderen vinden dat bij de hbo-verpleegkundige er veel meer nadruk moet komen op de H. Ook wordt een enkele keer wel genoemd dat de hbo-v opleiding eigenlijk wel weg mag, er wel behoefte is aan een functie op hbo-niveau, maar zonder de V. Ook wordt wel geopperd dat het beroep van verpleegkundige alleen op hbo-niveau uitgeoefend zou moeten worden. Dat het onderscheidt tussen niveau 4 en 5 duidelijk dient te zijn, zelfs verder moet worden vergroot, is iedereen het wel over eens. Oordeel over het niveau van de hbo-v’er Geïnterviewde opleidingsfunctionarissen en managers in ziekenhuizen gaven aan dat zij het verwachte hbo-niveau bij de hbo-v’ers onvoldoende herkennen (10x). Hiermee wordt bedoeld dat een aantal algemene hbo-competenties onvoldoende aanwezig zijn, zoals: analytisch vermogen, abstractieniveau, helikopterview, probleemoplossend vermogen, transfer kunnen maken. Alle geïnterviewden in de ziekenhuizen vindt, in meer of mindere mate, dat de aansluiting tussen beschikbare en vereiste competenties beter zou moeten. Er werd opgemerkt dat men al heel tevreden zou zijn als afgestudeerde hbo-v’ers zouden beschikken over bovengenoemde competenties, zoals die in ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’ staan omschreven. Ziekenhuizen stellen zich steeds nadrukkelijker de vraag wat zij van de hbo-v’ers verwachten. Het huidige kritische oordeel betekent niet dat de vroegere hbo-v’er beter was, eerder lijkt het omgekeerde het geval. Wel is de aansluiting veel meer een issue geworden. Leer- en werkomgeving niet altijd op hbo-niveau Wanneer in ziekenhuizen wordt gesteld dat het hbo-niveau bij de (gediplomeerde) hbo-v’ers onvoldoende zichtbaar is, moet daarbij de vraag worden gesteld in hoeverre in ziekenhuizen een leer- en werkomgeving aanwezig is waarin de hbo-v’er kan laten zien dat zij of hij op hbo-niveau kan functioneren. De interviews in de ziekenhuizen geven aanleiding tot twijfels. Op de eerste plaats is er het gegeven dat gediplomeerde hbo-v’ers – inclusief de duaal opgeleiden - zelden direct instromen in een functie op niveau 5. Zij werken in eerste instantie in de functie van ‘algemeen’ verpleegkundige. Een functie op niveau 5 is pas later en slechts voor een deel van hen weggelegd, indien ze in de praktijk hebben laten zien over competenties te beschikken, die de instelling nodig acht voor een functie op niveau 5. Op de tweede plaats worden hbo-v stagiaires lang niet altijd begeleid door medewerkers op hbo-niveau en evenmin is de leeromgeving in alle gevallen op hbo-niveau. Anders dan in het mbo zijn er in het hbo geen afspraken gemaakt over (landelijke) criteria waar een praktijkleerplaats voor de hbo-v aan zou moeten voldoen. Mede hierdoor vindt controle op de kwaliteit van de praktijkleerplaats niet plaats. Aangezien leren voor een belangrijk deel in de praktijk plaatsvindt, is er reden om te stellen dat een gewenste verhoging van het niveau van hbo-v’ers behalve van de opleidingen zeker ook een zaak is van ziekenhuizen zelf. 37
4.
Opvattingen over een betere aansluiting tussen hbo-v en praktijk
De aansluiting tussen de hbo-v en de beroepspraktijk in ziekenhuizen is voor verbetering vatbaar, zo blijkt uit het vorige hoofdstuk. De vraag is welke verbeteringen het meest nodig zijn en hoe deze het best kunnen worden gerealiseerd. In hoofdstuk 5 zullen de onderzoekers hier aanbevelingen over formuleren. Voorafgaand daaraan wordt in dit hoofdstuk in kaart gebracht welke maatregelen al zijn of worden genomen en wat er volgens de geïnterviewde vertegenwoordigers van ziekenhuizen nog meer moet gebeuren om de aansluiting te optimaliseren. In de paragrafen 4.1 tot en met 4.3 wordt achtereenvolgens aandacht geschonken aan maatregelen aan de vraagzijde (ziekenhuizen), aan de aanbodzijde (onderwijs) en wat betreft de afstemming tussen vraag en aanbod. In paragraaf 4.4 worden de bevindingen samengevat. De in dit hoofdstuk beschreven gerealiseerde, voorgenomen en gewenste maatregelen hebben overwegend betrekking op het regionale niveau. Waar nodig om de bevindingen uit de interviews in een context te plaatsen wordt ook aandacht besteed aan landelijke maatregelen. Die hebben met name betrekking op de aanbodzijde: geïnterviewden in ziekenhuizen is gevraagd naar een reactie op landelijke ontwikkelingen in het onderwijs.
4.1 Maatregelen in ziekenhuizen Nadat in 1997 de nieuwe kwalificatiestructuur V&V van kracht werd, paste in eerste instantie alleen het onderwijs zich aan. De meeste ziekenhuizen anticipeerden nauwelijks op de nieuwe ontwikkelingen. De uitkomsten in de vorige hoofdstukken laten zien dat de ziekenhuizen inmiddels wel initiatieven nemen of willen gaan nemen om de aansluiting beter te laten verlopen. De maatregel die het meest is toegepast is functiedifferentiatie. Door het ontwikkelen van functies op niveau 5 wordt voor een deel tegemoet gekomen aan de wens van hboverpleegkundigen te worden ingezet op hbo-niveau en aan aanbevelingen die in diverse rapporten over dit onderwerp zijn gedaan. Enkele ziekenhuizen hebben hun functiebeschrijvingen aangepast aan de gebruikte terminologie in het onderwijs om zo beter zicht te krijgen op de mogelijkheden om de aansluiting te verbeteren. Een gevolg van de functiedifferentiatie is dat ziekenhuizen bewuster kijken naar het aantal benodigde verpleegkundigen per functieniveau en in het verlengde daarvan naar het aantal op te leiden studenten op hbo en mbo-niveau. Het resultaat hiervan is overigens wel dat minder hbo-studenten (zullen) worden opgeleid. Hbo-v’ers worden na hun diplomering vrijwel nooit direct ingezet in een functie op niveau 5. Zij werken in eerste instantie in de functie van ‘algemeen’ verpleegkundige. Een functie op niveau 5 is pas later voor slechts een deel van hen weggelegd. In een aantal ziekenhuizen is er wel vanaf het begin een perspectief op doorgroei naar de functie op niveau 5 op voorwaarde dat zij zich in de startperiode ‘waarmaken’. Ook is er een ziekenhuis waar startende hbo-vers via een traineeship worden toegeleid naar de niveau 5 functie. In de meeste ziekenhuizen ontbreekt echter een dergelijk perspectief. Op basis van de interviews is er geen reden om aan te nemen dat deze situatie snel zal veranderen. De interviews wijzen duidelijk op het belang van procesbegeleiding bij functiedifferentiatie. Zo vraagt een succesvolle introductie van een niveau 5 functie vaak om een cultuuromslag, gericht op het creëren van een klimaat waarin ook de hbo-v’er kan gedijen en zich kan onderscheiden. 38
Goede communicatie naar medewerkers en het begeleiden van leidinggevenden worden hierbij beschouwd als cruciale factoren. Ziekenhuizen verschillen sterk in de mate waarin dergelijke ‘flankerende maatregelen’ worden getroffen. De kans hierop is het grootst als de functiedifferentiatie op niveau 5 deel uitmaakt van een omvangrijker reorganisatieproces. Enkele vertegenwoordigers van VAR’s geven aan dat beleid, gericht op het creëren van een draagvlak voor en inbedding van functiedifferentiatie nogal eens in de planfase blijft steken. Implementatie van dit beleid strandt en evaluatie blijft achterwege. De aandacht voor carrièrepaden komt langzaam op gang. Het gebruik van een portfolio, geïntroduceerd door het onderwijs, vindt in de onderzochte ziekenhuizen steeds meer weerklank. De geïnterviewden beschouwen dit als een goede ontwikkeling. In de helft van de onderzochte ziekenhuizen is de begeleiding van de hbo-stagiaires op e hbo-niveau, zij het soms alleen in het 4 jaar. In de andere ziekenhuizen vindt begeleiding op hbo-niveau niet of niet altijd plaats. In 30% van de ziekenhuizen zijn de praktijkleerplaatsen voor studenten hbo-v volgens de geïnterviewden niet op hbo-niveau. Op één na zijn dit ziekenhuizen die wel hbo-v’ers opleiden. In de meeste ziekenhuizen waar de begeleiding en/of de praktijkleerplaatsen niet op hboniveau zijn worden er geen concrete activiteiten ontwikkeld om deze situatie te veranderen. De meeste geïnterviewden in ziekenhuizen geven aan dat zij geen plannen voor nieuwe acties of maatregelen hebben om de aansluiting te verbeteren. Er lijkt wat dit betreft sprake van een zekere luwte; men wacht af of de genomen maatregelen, met name het creëren van functies op niveau 5, aan de verwachtingen voldoen. Net als de functiedifferentiatie in de meeste ziekenhuizen zijn ook veel ontwikkelingen in het onderwijs van zeer recente datum (of nog gaande) en zijn de effecten nog lang niet altijd duidelijk. Dit wordt in sommige ziekenhuizen mede als reden aangevoerd voor de huidige afwachtende houding.
4.2 Maatregelen in het onderwijs In het hoger (gezondheidszorg) onderwijs zijn verschillende ontwikkelingen gaande die naar verwachting van grote invloed zijn op de competenties van de afgestudeerde hbo-v’er. De ontwikkelingen hebben te maken met de structuur van de opleiding (zoals de bachelor – master structuur; het verlengen van de differentiatiefase van de opleiding), de didactiek (in het kader van bijvoorbeeld vraaggericht of competentiegericht onderwijs) en/of de inhoud (vertalen van de vijf beroepsrollen uit ‘Met het oog op de toekomst’ in het curriculum). Enkele van deze ontwikkelingen zijn voorgelegd aan de geïnterviewden in ziekenhuizen met de vraag: vinden zij dit een goede ontwikkeling met het oog op de aansluiting tussen onderwijs en beroepspraktijk? De reacties vanuit de ziekenhuizen hebben deels betrekking op de manier waarop deze ontwikkelingen hun beslag krijgen en met name hun betrokkenheid hierbij. Opmerkingen hierover zijn ondergebracht in paragraaf 4.3. Hieronder wordt een kort overzicht gegeven van de inhoudelijke reacties.
39
Andere verhouding tussen breed en werkveldspecifiek: 2-jarige uitstroomvarianten Als reactie op de onvrede over de breedte van de opleiding (zie onder andere Den Boer en Hövels, 2004) hebben de hoge scholen er voor gekozen om de hbo-v opleiding anders in te richten. In de eerste twee jaar van de opleiding komen alle werkvelden aan de orde. Aan het eind van het tweede jaar kiest de student voor één van de volgende uitstroomvarianten: de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ), de Algemene Gezondheidszorg (AGZ) of de Maatschappelijke Gezondheidszorg (MGZ). Enkele hogescholen hebben hun curriculum al aangepast aan deze ontwikkeling; de meeste opleidingen hebben vergevorderde plannen hiertoe. Tijdens de interviews met opleidingsfunctionarissen en managers van ziekenhuizen is gevraagd wat zij vinden van de ontwikkeling om de opleiding te verdelen in 2 jaar breed en 2 jaar werkveldspecifiek. Een 40-tal (75%) ziekenhuizen is voorstander van deze ontwikkeling. Zij verwachten hierdoor meer diepgang in het werkveld. Ook schept het ruimte voor een grotere praktijkcomponent in de opleiding. Van deze 40 geven 25 expliciet aan dat binnen de AGZvariant wel de breedte moet worden vastgehouden, maar vanuit de context van het ziekenhuis bezien. In de ziekenhuizen vind je uiteindelijk alle patiëntencategorieën terug en in het kader van de ketenzorg zijn ook andere werkvelden van belang. Er zijn 6 (11%) ziekenhuizen die liever de huidige breed gekwalificeerde hbo-v’er willen behouden. De meeste van deze ziekenhuizen zijn onderdeel van een organisatie die ook andere werkvelden omvat. De geïnterviewden in deze ziekenhuizen verwachten dat breed opgeleide hbo-v’ ers de uitwisseling van personeel of van kennis binnen de organisatie vergemakkelijken. In enkele ziekenhuizen bestaat met name behoefte aan een generalist op hbo-niveau in verband met het transmuraal werken. In één ziekenhuis wordt de wens uitgesproken dat er naast de drie uitstroomvarianten GGZ, AGZ en MGZ een uitstroomvariant komt die is toegesneden op een dergelijke generalist. Enkele informanten merken op dat het in de nieuwe opleidingsstructuur van belang is dat studenten binnen de eerste 2 jaar in alle werkvelden stage hebben gelopen. Anders is het voor hen niet goed mogelijk om een keuze voor een werkveld te kunnen maken. Onvrede over de herkenbaarheid van de werkvelden binnen de kwalificatiestructuur en over de inzetbaarheid van hbo-verpleegkundigen heeft niet alleen geleid tot een nieuwe opzet van de hbo-v opleiding, maar in samenhang hiermee ook tot het beschrijven van werkveldspecifieke beroepscompetenties voor de (hbo-)verpleegkundige. De brancheorganisaties GGZ Nederland en de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT) hebben zelf voor hun eigen setting beroepscompetenties beschreven. De Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU,voorheen VAZ) was een project begonnen met het beschrijven van specifieke academische competenties voor hboverpleegkundigen. Uiteindelijk is aan dit project landelijk geen uitvoering gegeven. De branchevereniging voor verpleeg- en verzorgingshuizen, Arcares, is experimenten gestart met een differentiatie ouderenzorg op hbo-niveau. Hierover vindt overleg plaats met de HBO-raad. De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) heeft een beroepscompetentieprofiel voor de basisverpleegkundige beschreven. In tegenstelling tot de andere genoemde branches is dit beroepscompetentieprofiel niet specifiek voor niveau 5. De meeste ziekenhuizen geven aan ook behoefte te hebben aan een landelijk kader, een “beroeps”competentieprofiel voor de hbo-verpleegkundige binnen de AGZ. Het huidige ongedeelde beroepsprofiel voor de verpleegkundige geeft hen onvoldoende steun om in te schatten wat de ‘h‘ van hbo nu precies is.
40
De beschrijvingen van niveau 5 in ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’ hebben deze behoefte aan meer houvast nog niet kunnen wegnemen. De sociale partners binnen de zorg en welzijn zijn in het kader van de herziening van de kwalificatiestructuur verpleging en verzorging bezig met het ontwikkelen van een beroepscompetentieprofiel voor de niveaus 1 tot en met 4. Tegen de achtergrond van de gewenste duidelijkheid over het verschil tussen niveau 4 en niveau 5 wordt in ziekenhuizen niet goed begrepen waarom de herziening van de kwalificatiestructuur verpleging en verzorging, die momenteel gaande is, niet voor alle niveaus (dus inclusief niveau 5) in samenhang plaatsvindt. Of aanpassingen van deze kwalificatiestructuur consequenties heeft voor niveau 5 is nog niet duidelijk. De ziekenhuizen vragen aandacht voor de doorstroming van niveau 4 naar niveau 5. (onderdelen van) Postinitiële opleidingstrajecten in de opleiding hbo-v Tijdens de interviews is gevraagd naar de mening over een aantal ontwikkelingen in de zorg en het onderwijs, die als gemeenschappelijk kenmerk hebben dat onderdelen van postinitiële opleidingstrajecten in het curriculum van de hbo-v opleiding wordt opgenomen. Desgevraagd geeft een 33-tal ziekenhuizen (62%) aan er geen voorstander van te zijn om e in het 4 jaar van het hbo-v al onderdelen van de verpleegkundige vervolgopleidingen aan te bieden. Het lijkt deze ziekenhuizen verstandig om nu geen nieuwe ingrijpende veranderingen in het onderwijs door te voeren, maar eerst te kijken hoe de huidige veranderingen uitpakken. Als blijkt dat deze ontwikkelingen leiden tot een hbo-v’er die beter voldoet aan de verwachtingen, kan eventueel worden gedacht aan verdere aanpassingen in de opleiding. Zes ziekenhuizen zijn wel voorstander van een (verdere) verdieping binnen de differentiaties. In één van de ziekenhuizen wordt gesuggereerd dat de opleiding hier mogelijk aantrekkelijker mee wordt. In enkele regio’s wordt deze verdieping al tijdens de differentiatie aangeboden of is dit in voorbereiding. e
In een aantal hbo-opleidingen buiten de zorgsector vindt in het 4 jaar een (verdere) differentiatie plaats naar aandachtsgebied, bijvoorbeeld kwaliteitszorg, management, innovatie, onderwijs of onderzoek. Voor elk van deze aandachtsgebieden bestaat momenteel een postinitieel opleidingstraject. Hoewel in enkele interviews wel bedenkingen werden geuit tegen het ‘oerwoud’ aan dergelijke postinitiële trajecten, vindt men het in 25 ziekenhuizen (47%) toch geen goed idee om deze deels al in het hbo-v aan te bieden, om vergelijkbare redenen als hierboven genoemd. In 15 ziekenhuizen staat men hier wel positief tegenover. De overige ziekenhuizen hebben geen mening of het is op hen niet van toepassing. De hogescholen die het major/minor concept in het curriculum hebben ingebracht, gaan al enigszins deze kant op van een differentiatie naar aandachtsgebied. Binnen het major/minor concept hebben studenten 20% ruimte, het minor gedeelte, om zelf invulling te geven aan hun studie. Hoe studenten het minor gedeelte invullen wordt, volgens de ziekenhuizen, door de opleidingsinstituten bepaald. Zij vinden het wenselijk dit meer te koppelen aan wat de praktijk vraagt. Overleg hierover is er echter nog weinig. Eén ziekenhuis geeft aan op het major/minor concept in te spelen door de keus van de student binnen het minor gedeelte te koppelen aan de stageplek. Als een student zich bijvoorbeeld richt op communicatie, wordt er een stageplek gezocht bij de afdeling voorlichting.
41
Of ziekenhuizen voorstander zijn om taakverschuiving tussen het medisch en het verpleegkundig domein binnen het hbo-v tot uiting te laten komen, geven 29 ziekenhuizen (55%) aan hier geen voorstander van te zijn. Naast de genoemde bezwaren tegen het verder differentiëren naar specialisatie of aandachtsgebied, wordt naar voren gebracht dat er voor de hbo-v’er een carrièreperspectief moet zijn of blijven. De ziekenhuizen zien meer in het onderbrengen van met name de opleiding voor Advanced Nursing Practice binnen een master opleiding en/of het benoemen van de Nurse Practicioner als ‘niveau 6’ binnen de beroepenstructuur. Zeven ziekenhuizen zien geen bezwaar om in de hbo-v opleiding, meer dan nu, de taakverschuiving tussen het medisch en verpleegkundig domein tot uitdrukking te laten komen. De overige informanten hebben hierover geen uitgesproken mening. Na drie jaar hbo-v registratie als verpleegkundige volgens de Wet BIG Enkele ziekenhuizen (10x) geven aan een voorstander te zijn van het ontwikkelen van een e opleidingsvariant, waarin hbo-studenten na het 3 jaar bevoegd zijn zich te laten registreren als verpleegkundige volgens de Wet BIG. Het voordeel is dat studenten dan de keuze hebben om eerst als verpleegkundige aan de slag te gaan om ervaring op te doen en zo een betere keuze te kunnen maken richting differentiatie of om te bepalen of ze wel een e functie op hbo-niveau ambiëren. Het 4 jaar kan op een later moment vanuit een bewuste keuze worden gevolgd. Binnen de differentiatie kunnen dan ontwikkelingen binnen de zorg sneller een plek krijgen. In de voorgestelde opleidingsvariant blijft de mogelijkheid bestaan om na het derde jaar e direct het 4 jaar te volgen. Dit idee is besproken tijdens de bijeenkomst van de klankbordgroep. Bij de aanwezigen bestonden vooral onderwijskundige bedenkingen tegen het voorstel. De belangrijkste ervan is dat het voorstel de suggestie wekt dat de hbo-opleiding bestaat uit drie jaar mbo plus daarna 1 jaar om de opleiding op hbo-niveau te brengen. Dit verdraagt zich volgens de criticasters niet met het streven om het verschil tussen de hbo-v’er (werkzaam in een functie op niveau 5) en de mbo-verpleegkundige juist te vergroten met daaraan gekoppeld de wens om het hbo-v ‘vanaf dag 1’ als een hbo-opleiding in te richten. In dit verband werd ook gewezen op de eisen waaraan een hbo-opleiding moet voldoen om geaccrediteerd te kunnen worden. Andere door ziekenhuizen gewenste maatregelen In interviews en tijdens de bijeenkomst van de klankbordgroep zijn vanuit ziekenhuizen wensen naar voren gekomen, die betrekking hebben op maatregelen die scholen zouden dienen te treffen. Onderstaande wensen zijn in het algemeen ‘spontaan’ naar voren gebracht door één of enkele opleidingsfunctionarissen of managers: - een selectie aan de poort tijdens of meteen na de propedeuse; - betere beroepenvoorlichting. Het onderscheidende van de hbo-verpleegkundige zou bij aanvang van de hbo-v opleiding duidelijk over het voetlicht moeten worden gebracht, opdat studenten niet op basis van ‘verkeerde’ motieven (‘ik heb nou eenmaal havo gedaan’) kiezen voor of verder gaan met het hbo-v; - het scheppen van een realistisch verwachtingspatroon van het werk. De onlangs gediplomeerde hbo-verpleegkundigen, die deelnamen aan de bijeenkomst van de klankbordgroep gaven aan dat op de school de indruk werd gewekt dat de hbo-v’er in een ‘kantoorfunctie’ terechtkomt en niet voor een belangrijk deel ook ‘aan het bed’ werkt. Dit beeld werd bevestigd door opleidingsfunctionarissen in ziekenhuizen’.
42
4.3 De afstemming tussen onderwijs en ziekenhuizen Veel van de geïnterviewde opleidingsfunctionarissen en managers in ziekenhuizen (62%) vinden dat de ziekenhuizen (nog) onvoldoende invloed hebben op het initiële onderwijs aan hbo-verpleegkundigen en daarmee op de beschikbare competenties van de afgestudeerde hbo-v’er. In 32% van de ziekenhuizen ervaart men wel voldoende invloed. In de overige drie ziekenhuizen (6%) hadden de informanten hierover geen duidelijke mening. Er worden verschillende redenen aangevoerd waarom ziekenhuizen naar eigen zeggen meer of minder invloed hebben op de inhoud van de opleiding. Verschillen in visie op klantgerichtheid spelen vaak een rol. Ziekenhuizen beschouwen zich als klant van het onderwijs, terwijl scholen veeleer de studenten als klant zien. De theorie zou volgens geïnterviewden de beroepspraktijk moeten volgen, terwijl ziekenhuizen echter het nu vaak andersom ervaren. Drie ziekenhuizen zijn om deze reden van school veranderd. Er bestaat in veel ziekenhuizen ergernis over de in hun ogen solistische koers die het onderwijs vaart bij het ontwikkelen en doorvoeren van veranderingen in de opleidingen. Deze ergernis heeft deels betrekking op het landelijk niveau (de totstandkoming van ‘Met het oog op de toekomst’, de plannen voor de uitstroomvarianten) en deels op de hogescholen in de regio, onder meer de vertaling van de vijf beroepsrollen in het curriculum, de inrichting van de uitstroomvariant AGZ en de (consequenties van de) omslag richting competentiegericht onderwijs. Het oordeel over de betrokkenheid bij de koers van de hogeschool varieert echter sterk. Dat heeft deels te maken met verschillen tussen hogescholen onderling. Tijdens interviews en ook tijdens de bijeenkomst van de klankbordgroep bleek echter dat ziekenhuizen ook de hand in eigen boezem steken. Zij beschouwen zichzelf misschien wel als klant, maar stellen zich in de contacten met de scholen lang niet altijd als zodanig op. “We laten de onderwijsontwikkelingen maar gebeuren en gaan te weinig op onze strepen staan”. De interviews laten zien dat de opstelling van de ziekenhuizen zelf inderdaad van groot belang is voor hun invloed op de opleiding. De verschillen tussen de ziekenhuizen zijn in dit opzicht erg groot. Ziekenhuizen die weinig studenten afnemen van de opleidingen geven aan vaak niet op te kunnen tegen de invloed van de grote afnemers. Met name voor het hbo geldt dit voor die ziekenhuizen die binnen hun regio een academisch ziekenhuis hebben. Ziekenhuizen met een duale variant hebben wel meer invloed op het onderwijs dan ziekenhuizen die alleen voltijds opleiden. Opvallend is dat binnen een regio de mate van invloed door het ene ziekenhuis als voldoende en het andere ziekenhuis als onvoldoende wordt getypeerd. Het lijkt er op dat dit ook sterk afhankelijk is van de persoonlijke inzet van een opleider of manager en van de contacten die er binnen een opleidingsinstituut zijn. Overleg tussen ziekenhuizen en onderwijs Afstemming tussen vraag en aanbod is alleen mogelijk als er sprake is van overleg. Dat is doorgaans het geval: 96% van de ziekenhuizen geeft aan dat er wel een vorm van overleg is met vertegenwoordigers van de opleidingen. Dit resulteert echter niet altijd in voldoende afstemming. Initiatieven om dit overleg beter te laten verlopen zijn meestal van recente datum en komen volgens de geïnterviewden meestal vanuit de ziekenhuizen. In twee regio’s heeft een negatief oordeel van de visitatiecommissie over afstemming met de praktijk er voor gezorgd dat het overleg met en de invloed van de ziekenhuizen is verbeterd. 43
Overleg over de aansluiting tussen opleiding en beroepspraktijk speelt zich vaak af op praktisch niveau, tussen praktijkopleiders/begeleiders van ziekenhuizen en docenten of begeleiders van scholen. Structureel overleg op tactisch en/of strategisch niveau is er veel minder vaak: in slechts 13 ziekenhuizen is dit het geval. In vijf van deze ziekenhuizen gaat dit overleg alleen over de duale variant, niet over de voltijds opleiding. De onderzochte ziekenhuizen die alleen voltijds opleiden, hebben geen overleg met de hogeschool op tactisch of strategisch niveau.
4.4 Samenvatting Geconcludeerd kan worden dat er inmiddels vele initiatieven zijn of worden genomen om de aansluiting tussen opleiding en beroepspraktijk beter te laten verlopen. De ziekenhuizen treffen met name maatregelen als reactie op ontwikkelingen binnen de kwalificatiestructuur en in het onderwijs door het invoeren van functies op niveau 5. Het onderwijs neemt onder meer maatregelen om iets te doen aan de geuite onvrede over de breedte van de opleidingen. De invoering van 3 uitstroomvarianten (AGZ, GGZ en MGZ) moet in dit licht worden bezien. Ziekenhuizen willen meer invloed op de invulling van de AGZ variant. Ook vinden ziekenhuizen het wenselijk dat er een landelijk “beroeps” competentie profiel komt voor verpleegkundigen binnen de AGZ, onderscheidend tussen niveau 4 en 5. De meerderheid van de geïnterviewde opleidingsfunctionarissen en managers in ziekenhuizen is er geen voorstander van om nu onderdelen van postinitiële opleidingstrajecten in het curriculum van de hbo-v te brengen. Er spelen momenteel zo veel ontwikkelingen in het hoger gezondheidszorg onderwijs, dat men eerst wil zien in hoeverre de lopende ontwikkelingen hun doel bereiken en leiden tot een hbo-v’er die meer dan nu voldoet aan de verwachtingen vanuit de praktijk. De consequenties van deze veranderingen in het onderwijs voor de ziekenhuizen zijn voor veel informanten nog onduidelijk. Ziekenhuizen nemen weinig initiatieven om deze onduidelijkheid weg te werken. De meeste ziekenhuizen ervaren te weinig invloed op de inhoud van het onderwijs en daarmee op de beschikbare competenties van de gediplomeerde hbo-v’er. Dit ligt volgens de geïnterviewden enerzijds aan het onderwijs, die zij een solistische koers verwijten bij het doorvoeren van onderwijsontwikkelingen. Dit geldt zowel op landelijk niveau als – per regio in verschillende mate – voor de hogescholen. Anderzijds wordt ook de hand in eigen boezem gestoken. Ziekenhuizen stellen zich in contacten met de opleidingen niet genoeg op als klant of tonen zelf te weinig initiatief. Ziekenhuizen vinden dat overleg tussen opleiding en praktijk onvoldoende effect sorteert in termen van invloed van de praktijk op de opleiding. Vooral overleg op tactisch en strategisch niveau ontbreekt vaak. Initiatieven om dit beter te laten verlopen zijn bijna allemaal van recente datum. Afstemming tussen ziekenhuizen onderling is bij deze initiatieven vaak (nog) niet aan de orde.
44
5.
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
In de voorgaande hoofdstukken is verslag gedaan van de bevindingen van een onderzoek naar de aansluiting tussen de hbo-v opleiding en de beroepspraktijk in ziekenhuizen. Het onderzoek vormt de inventarisatiefase van een project dat op initiatief van sociale partners ziekenhuizen is gestart met het oog op het behoud en de doorstroom van hboverpleegkundigen in ziekenhuizen. In dit afsluitende hoofdstuk worden de belangrijkste bevindingen van het onderzoek op een rij gezet en worden de (beleids)implicaties van deze bevindingen besproken. Eerst wordt bij wijze van inleiding de aanleiding en de opzet van het onderzoek kort geschetst (paragraaf 5.1). Paragraaf 5.2 bevat de samenvatting van de onderzoeksbevindingen en paragraaf 5.3 de conclusies die op basis daarvan worden getrokken. Ten slotte worden in paragraaf 5.4 aanbevelingen geformuleerd voor verdere acties om het doel, behoud en doorstroming van hbo-verpleegkundigen, te kunnen realiseren.
5.1 Aanleiding en opzet van het onderzoek In 1997 is er een nieuw opleidingsstelsel gekomen voor de verplegende en verzorgende opleidingen, waaronder de opleiding tot verpleegkundige op mbo- en hbo-niveau. Daarmee kwam er een einde aan het inservice onderwijs. De verschillen tussen het oude en het nieuwe opleidingsstelsel zijn groot. Verpleegkundigen werden binnen het inservice onderwijs opgeleid voor een branche, te weten ziekenhuizen, psychiatrie of verstandelijk gehandicaptenzorg. In het nieuwe opleidingsstelsel worden verpleegkundigen opgeleid om in alle branches binnen de gezondheidszorg als beginnend beroepsbeoefenaar te kunnen werken. In 2001 kwamen de eerste gediplomeerde verpleegkundigen vanuit het nieuwe stelsel op de arbeidsmarkt. Al gauw kwamen er signalen naar de sociale partners ziekenhuizen dat de nieuwe opleidingen inhoudelijk onvoldoende op het werkveld waren toegesneden. Tevens bleek dat hbo-verpleegkundigen voornamelijk werden ingezet op mbo-niveau. Het inpassen van de huidige opgeleide hbo-verpleegkundigen in bestaande functies bleek lastig. Deze situatie werd door sociale partners ziekenhuizen niet wenselijk geacht en was aanleiding voor het initiëren van een project dat er op is gericht het behoud en de doorstroom van hbo-verpleegkundigen in ziekenhuizen te bevorderen, door: a. b.
de werksatisfactie van hbo-verpleegkundigen te verhogen, doordat functies op hboniveau zijn onderscheiden en carrièrepaden zijn ontwikkeld; een betere aansluiting te bewerkstelligen tussen de wensen en behoeften van ziekenhuizen aan verpleegkundigen met hbo-competenties en de inhoud van de hbo-v opleiding.
Het project behelst 3 fasen: een voorbereidingsfase, een inventarisatiefase en een realisatiefase. Dit rapport gaat over de inventarisatiefase. Afhankelijk van de uitkomsten van de inventarisatiefase en de daaruit voortvloeiende aanbevelingen wordt beslist of en op welke wijze de realisatiefase doorgang vindt.
45
Onderzoeksvragen Om inzicht te verkrijgen in de huidige en gewenste situatie zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd: 1. wat is de positie van de hbo-verpleegkundige in het functiegebouw van ziekenhuizen; in welke mate zijn functies op hbo-niveau aanwezig? 2. hoeveel hbo-verpleegkundigen verwachten de ziekenhuizen nodig te hebben? 3. in hoeverre zijn in ziekenhuizen voor hbo-verpleegkundigen carrièrepaden beschreven? 4. hoe is de aansluiting tussen de hbo-v opleiding en de beroepspraktijk, in het bijzonder wat betreft functies op hbo-niveau? 5. in welke mate is in ziekenhuizen sprake van een leeromgeving (stageplekken, begeleiding) op hbo-niveau? 6. welke maatregelen vinden vertegenwoordigers van ziekenhuizen nodig om de aansluiting tussen de hbo-v opleiding en de beroepspraktijk te verbeteren? Opzet van het onderzoek De kern van het onderzoek bestond uit twee onderzoeksactiviteiten: • het analyseren van functiebeschrijvingen van ziekenhuizen, en • het voeren van interviews in ziekenhuizen en met vertegenwoordigers van andere voor dit onderwerp relevante organisaties zoals brancheorganisaties, vakbonden, de AVVV en de HBO-raad. De analyse van functiebeschrijvingen was er in de eerste plaats op gericht om een beeld te krijgen van de functiestructuur in (klinische) verpleegkundige afdelingen en in het bijzonder van de mate waarin ziekenhuizen functies op niveau 5 hebben gecreëerd. Een tweede doel van deze analyse was het in kaart brengen van de aansluiting tussen de functie-eisen en de (hbo-)competenties zoals geformuleerd in ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’. In de interviews met vertegenwoordigers van ziekenhuizen is een groot scala aan onderwerpen aan de orde gekomen, die betrekking hebben op elk van de zes onderzoeksvragen. De interviews zijn voornamelijk gevoerd met managers van klinische afdelingen en/of opleidingsmanagers. Het betrof meestal functionarissen op het niveau van het echelon onder de Raad van Bestuur of directie. De interviews vonden semi-gestructureerd plaats. Hiervoor is gebruik gemaakt van een document met hoofdtopics. Om een indruk te krijgen hoe werknemers in de organisatie betrokken zijn bij en aankijken tegen het aansluitingsvraagstuk, is in vijf ziekenhuizen een interview gehouden met een vertegenwoordiging van de Verpleegkundig Advies Raad (VAR). Van alle 87 algemene ziekenhuizen in Nederland hebben er 58 deelgenomen aan dit onderzoek; daarnaast heeft ook een categoraal ziekenhuis meegedaan. Van deze ziekenhuizen hebben er 53 (60%) ziekenhuizen meegewerkt aan de interviews en 54 (61%) ziekenhuizen hebben functiebeschrijvingen verstrekt. Gezien het aantal deelnemende ziekenhuizen, de gerealiseerde geografische spreiding en diversiteit in grootte (in termen van het aantal erkende bedden) mag worden geconcludeerd dat de dekkingsgraad van het onderzoek voldoende is om te kunnen spreken van een representatief onderzoek.
46
Een competentievierluik als hulpmiddel bij de analyse Als kapstop voor de analyse en beschrijving van de competenties is gebruik gemaakt van het zogenoemde competentievierluik (zie o.a Frietman e.a., 2002). gevraagde competenties
aangeboden competenties
vereiste competenties
beschikbare competenties
Gevraagde en aangeboden competenties hebben betrekking op de competenties zoals die zijn overeengekomen en formeel vastgelegd, bijvoorbeeld in de vorm van beroepsprofielen (vraagzijde) of opleidingsprofielen (aanbodzijde). Op de ‘formele’ dimensie bevindt zich tussen vraag en aanbod de kwalificatiestructuur, waarvan de kwalificatie verpleegkundige niveau 5 deel uitmaakt. De verhouding tussen gevraagde en aangeboden competenties is in dit onderzoek in kaart gebracht door middel van een vergelijking tussen enerzijds de functiebeschrijvingen in ziekenhuizen (gevraagde competenties) en anderzijds de documenten ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’ (indicator voor aangeboden competenties). Vereiste en beschikbare competenties hebben betrekking op competenties die daadwerkelijk in de beroepspraktijk worden vereist resp. waarover een individu – in dit project de gediplomeerde hbo-v’er – beschikt. De verhouding tussen vereiste en beschikbare competenties was een centraal thema in de interviews met vertegenwoordigers van ziekenhuizen. Door het combineren van gegevens kon tevens een indicatie worden verkregen van de verhouding tussen: • aangeboden en beschikbare competenties; fricties in deze aansluiting kunnen wijzen op tekortkomingen in de opleiding; • gevraagde en vereiste competenties; tekortkomingen in deze aansluiting kunnen wijzen op verouderde of inadequate functiebeschrijvingen.
5.2 Samenvatting De belangrijkste bevindingen van het onderzoek worden in deze paragraaf gepresenteerd aan de hand van de zes onderzoeksvragen. De grootte van de ziekenhuizen, uitgedrukt in aantal erkende bedden, bleek geen factor te zijn die meespeelt in de bevindingen. Een belangrijke bevinding van het onderzoek is dat de twee onderzoeksactiviteiten analyse van functiebeschrijvingen en interviews in ziekenhuizen - deels verschillende onderzoeksresultaten opleveren. Er is een tegenstrijdigheid tussen wat de ziekenhuizen in functies op hbo-niveau hebben beschreven en de verwachtingen ten aanzien van de inzetbaarheid van de hbo-verpleegkundige. Deze tegenstrijdigheid leest u terug in onderstaande samenvatting.
47
Onderzoeksvraag 1 Wat is de positie van de hbo-verpleegkundige in het functiegebouw van ziekenhuizen; in welke mate zijn functies op hbo-niveau aanwezig? In 43 ziekenhuizen, 73% van het totaal aantal ziekenhuizen in dit onderzoek, bestaan één of (soms) meer verpleegkundige functies op niveau 5. In vergelijking met eerdere onderzoeken van recente datum, is sprake van een behoorlijke toename. Functies op niveau 5 zijn in dit onderzoek als volgt omschreven: niet hiërarchische functies in klinische verpleegafdelingen die liggen tussen de functie verpleegkundige niveau 4 en de direct leidinggevende functie. De meeste van de 14 ziekenhuizen die geen functies op niveau 5 hebben, kiezen hier bewust voor. De meest voorkomende benamingen voor de functies op niveau 5 zijn seniorverpleegkundige, zorgcoördinator en verpleegkundige niveau 5. Het onderscheid tussen de functies is niet erg scherp. In hoeverre bij deze functies daadwerkelijk sprake is van hbo-niveau, is moeilijk eenduidig te beantwoorden omdat een absolute standaard ontbreekt. Het definiëren van de ‘H’ in de functies blijkt lastig. Er is een grote mate van verscheidenheid en in zekere zin ‘onvolledigheid’ van de functies voor wat betreft het hboniveau. De opleidingseis voor deze functies is divers. In 16 van de 43 ziekenhuizen met een functie op niveau 5 wordt hiervoor een hbo-v opleiding of vergelijkbare opleiding geëist. Veel vaker wordt aangegeven dat de aanwezigheid van gewenste competenties en/of een hbo werken denkniveau belangrijker is dan de gevolgde opleiding. Het blijft vaak onduidelijk hoe de aanwezigheid van deze gewenste competenties of van het hbo werk- en denkniveau dan wordt bepaald; de functiebeschrijvingen geven meestal geen uitsluitsel. Een deel van de ziekenhuizen kiest er voor om niet het hbo-v als opleidingseis te stellen omdat zij vinden dat ook inservice opgeleiden vanwege hun carrièreperspectief een kans moeten krijgen om voor de functie in aanmerking te komen. De implementatie van de ‘nieuwe’ functie op niveau 5 verloopt niet altijd eenvoudig. Cultuuraspecten en een onvoldoende begeleiding van direct leidinggevenden worden als oorzaak genoemd. Evaluatie van de implementatie vindt niet overal plaats. Afgestudeerde hbo-verpleegkundigen worden in de meeste ziekenhuizen niet direct aangenomen voor een niveau 5 functie. Ze moeten eerst in de functie van algemeen verpleegkundige (niveau 4) ‘bewijzen’ dat ze op hbo-niveau kunnen werken en hun hbocompetenties verder ontwikkelen voordat ze in aanmerking komen voor een functie op hboniveau. In ziekenhuizen blijken functies op niveau 5 soms moeilijk vervulbaar. Een tiental ziekenhuizen geeft aan dat veel hbo-v‘ers helemaal geen behoefte hebben aan een functie op hbo-niveau. Volgens de geïnterviewde opleidingsfunctionarissen en managers in deze ziekenhuizen vinden veel hbo-v’ers het prima om in de functie van verpleegkundige op niveau 4 te (blijven) werken. De voorlopige bevindingen van een lopend onderzoek in één regio waar ook hbo-v’ers zelf bij zijn betrokken, lijken deze mening te bevestigen. De geïnterviewde vertegenwoordigers van ziekenhuizen en ook de leden van de klankbordgroep hebben uiteenlopende visies op het profiel van de hbo-verpleegkundige en op de inrichting van de hbo-v opleiding. De een noemt de hbo-verpleegkundige een mboverpleegkundige met een surplus. Anderen vinden dat in de hbo-v opleiding juist al vanaf het begin veel nadruk moet worden gelegd op de ‘H’. 48
Een enkele keer wordt genoemd dat de hbo-v opleiding eigenlijk weg mag; er is wel behoefte aan een functie op hbo-niveau, maar zonder de ‘V’. Ook wordt wel geopperd dat het beroep van verpleegkundige alleen op hbo-niveau uitgeoefend zou moeten worden. Opgemerkt wordt dat op de een of andere manier de hbo-functie niet beklijft. Men heeft het gevoel ‘iets te moeten’ met de hbo-v’er, maar uit de aard van het werk is kennelijk moeilijk eenduidig af te leiden of er een functie op niveau 5 moet komen en zo ja, hoe deze functie er uit moet zien. De hbo-verpleegkundige, werkzaam in functies op niveau 5, wordt in het algemeen gezien als een verpleegkundige die vooral werkt ‘aan het bed’ en niet ‘vanuit een kantoor’. Toch zijn er tussen de informanten ook verschillen in de gewenste inhoud van functies op niveau 5. Een deel van de geïnterviewden legt een accent op de directe zorgverlening en op taken en activiteiten die te maken hebben met de kwaliteit van zorg; anderen benadrukken sterker de taken en activiteiten op het beleidsmatige vlak en het belang van bedrijfsmatige competenties en efficiency. De informanten zijn het er over eens dat het onderscheid tussen niveau 4 en 5 duidelijk dient te zijn en zelfs verder moet worden vergroot. Onderzoeksvraag 2 Hoeveel hbo-verpleegkundigen verwachten de ziekenhuizen nodig te hebben? In veel ziekenhuizen wordt een daling verwacht van het aantal benodigde hboverpleegkundigen. Het rapport RegioMarge 2003 onderschrijft deze verwachte daling. Reden voor de verwachte daling is dat ziekenhuizen, anders dan in het verleden, nu bewuster kijken naar het aantal hbo-v’ers dat nodig zijn voor de gecreëerde functies op niveau 5. Gemiddeld wordt een percentage verwacht van één hbo-verpleegkundige op tien mbo-verpleegkundigen. Het gemiddelde percentage aan stageplaatsen ligt nu ongeveer één op vier. Er zijn ook uitzonderingen: enkele ziekenhuizen geven aan voor ongeveer 40% van hun totale verpleegkundige formatie hbo-verpleegkundigen nodig te hebben. In deze ziekenhuizen wordt uitgegaan van één hbo-verpleegkundige in elke dienst. In de toekomst zien enkele ziekenhuizen de benodigde aantallen hbo-v’ers wel stijgen. Redenen daarvoor zijn een toename van de complexiteit van zorg of van de behoefte aan bekwaamheden op verpleegkundig beleidsniveau. Doordat ziekenhuizen het aantal benodigde hbo-v’ers naar beneden bijstellen, wordt tevens het aantal stageplaatsen voor met name de duale hbo-v studenten naar beneden bijgesteld. Ook het dalend verloop is hier een oorzaak van. De meeste ziekenhuizen stemmen het aantal duale studenten af op de vervangingsbehoefte. Om aan voldoende leer/arbeidsplaatsen te komen voor met name BOL en voltijdstudenten is er binnen de ziekenhuizen een ontwikkeling gaande naar het werken met leerafdelingen. Veel ziekenhuizen achten het onhaalbaar om op regionaal niveau afspraken te maken over het aantal op te leiden studenten. De arbeidsmarktschommelingen zijn hiervoor te onvoorspelbaar. Afspraken die hierover in het verleden zijn gemaakt, blijken in de praktijk niet te werken. Ook de klankbordgroepleden zijn deze mening toegedaan.
49
Onderzoeksvraag 3 In hoeverre zijn in ziekenhuizen voor hbo-verpleegkundigen carrièrepaden beschreven? In iets meer dan de helft van de ziekenhuizen zijn geen carrièrepaden beschreven. De ziekenhuizen die niet bezig zijn met enige vorm van verandering binnen functies/organisatie geven aan vooralsnog ook geen carrièrepaden te gaan ontwikkelen. Een kwart van de ziekenhuizen heeft wel carrièrepaden beschreven en nog eens een kwart is hier mee bezig. Meestal zijn de carrièrepaden beschreven in het kader van organisatieveranderingen, zoals functiedifferentiatie. Ook door het (gaan) werken met Persoonlijke Ontwikkelingsplannen (POP’s) neemt de aandacht hiervoor toe. De meeste ziekenhuizen nemen net afgestudeerde hbo-verpleegkundigen aan in de functie van algemeen verpleegkundige, niveau 4. Niet elk ziekenhuis geeft in een sollicitatiegesprek duidelijk aan dat de beginnende hbo-verpleegkundige eerst op niveau 4 gaat werken. Onderzoeksvraag 4 Hoe is de aansluiting tussen de hbo-v opleiding en de beroepspraktijk, in het bijzonder wat betreft functies op hbo-niveau? Voor de functies op niveau 5 geldt dat de competenties die in de functiebeschrijvingen worden gevraagd, bijna allemaal ook worden ‘aangeboden’ in ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’. Andersom is dit minder vanzelfsprekend het geval: aangeboden competenties zijn soms helemaal niet of op een lager niveau in de functiebeschrijvingen terug te vinden. Uit de interviews in ziekenhuizen blijkt dat men de betreffende competenties in het algemeen wel belangrijk vindt. Competenties die zelden in functiebeschrijvingen worden gevraagd, maar die men wel belangrijk vindt zijn onder meer: coördinatie van preventie, GVO en patiëntenvoorlichting. Ook is er een verschil in interpretatie tussen geboden en gevraagde competenties binnen de beschreven beroepsrollen. Wat betreft de ontwerpersrol ligt in de functiebeschrijvingen minder nadruk op ‘wetenschappelijk onderbouwd vernieuwen’ en meer op ‘bewaken en actueel houden’. De rol van coach wordt in een deel van de functiebeschrijvingen minder als ‘primus inter pares’ gezien en meer in de managementsfeer getrokken dan in ‘Met het oog op de toekomst’. Dat uit zich onder meer in taken en activiteiten op het gebied van personeelsmanagement. In het algemeen is de rol van beroepsbeoefenaar van alle beroepsrollen het slechtst herkenbaar in de functiebeschrijvingen. Deskundigheidsbevordering wordt nog wel vaak genoemd, maar taken en competenties op het gebied van beroepsinnovatie heel weinig. Geïnterviewde vertegenwoordigers van ziekenhuizen vinden professionalisering van het verpleegkundig beroep weliswaar belangrijk – en op dit punt schieten afgestudeerde hbov’ers volgens hen zelfs nogal eens tekort – maar de invulling van de rol van beroepsbeoefenaar in ‘Met het oog op de toekomst’ wordt op onderdelen als niet realistisch beschouwd.
50
Als basis voor de meeste functiebeschrijvingen is FWG 3.0 gebruikt. Ziekenhuizen geven aan het lastig te vinden om de functies competentiegericht te beschrijven op een manier die het mogelijk maakt de functies volgens FWG te waarderen. Zij zouden dit dan ook graag aangepast willen zien. In enkele ziekenhuizen is gebruik gemaakt van de terminologie die in de kwalificatiestructuur of in “Met het oog op de toekomst” wordt gehanteerd. De informanten in deze ziekenhuizen geven aan dat de aangeboden competenties hierdoor beter aansluiten op de gevraagde competenties en dat de communicatie met de opleiders over de gewenste aansluiting tussen opleiding en beroepspraktijk is verbeterd. De opleidingsfunctionarissen en managers in ziekenhuizen ervaren uiteenlopende tekortkomingen bij de afgestudeerde hbo-v’ers. Het gemis aan parate kennis over met name anatomie/fysiologie/pathologie/ziekteleer wordt het meest genoemd (16x), gevolgd door het onvoldoende herkennen van het verwachte hbo-niveau (13x). Hiermee wordt bedoeld dat een aantal algemene hbo-competenties onvoldoende aanwezig zijn, zoals: analytisch vermogen, abstractieniveau, helikopterview, probleemoplossend vermogen, transfer kunnen maken. Het huidige kritische oordeel betekent niet dat de vroegere hbo-v’er beter was, eerder lijkt het omgekeerde het geval. De aansluiting is wel veel meer een issue geworden: door de introductie van functies op niveau 5 stellen ziekenhuizen zich steeds nadrukkelijker de vraag wat zij van de hbo-v’ers verwachten. Een deel van de ziekenhuizen verwacht in de toekomst behoefte te hebben aan meer competenties op het beleidsmatige vlak, bijvoorbeeld wat betreft patiëntenlogistiek (opname, ontslag), efficiëntie en bedrijfsvoering. Andere ziekenhuizen verwachten juist een toenemende behoefte aan verdieping in patiëntencategorieën. Onderzoeksvraag 5 In welke mate is in ziekenhuizen sprake van een leeromgeving (stageplekken, begeleiding) op hbo-niveau? Wanneer in ziekenhuizen wordt gesteld dat het hbo-niveau bij de (gediplomeerde) hbo-v’ers onvoldoende zichtbaar is, moet daarbij de vraag worden gesteld in hoeverre in ziekenhuizen een leer- en werkomgeving aanwezig is waarin de hbo-v’er kan laten zien dat zij of hij op hbo-niveau kan functioneren. Dit blijkt niet altijd het geval. In de helft van de onderzochte ziekenhuizen is de begeleiding van de hbo-stagiaires op hbo-niveau, zij het e soms alleen in het 4 jaar. In de andere ziekenhuizen vindt begeleiding op hbo-niveau niet of niet altijd plaats. In ongeveer 30% van de ziekenhuizen zijn de praktijkleerplaatsen voor studenten hbo-v volgens de geïnterviewden niet op hbo-niveau. Op één na zijn dit ziekenhuizen, die wel hbo-v’ers opleiden. Anders dan in het mbo zijn er geen landelijke criteria afgesproken waar een praktijkleerplaats voor de hbo-v aan zou moeten voldoen. Controle hierop vindt niet plaats.
51
Onderzoeksvraag 6 Welke maatregelen vinden vertegenwoordigers van ziekenhuizen nodig om de aansluiting tussen de hbo-v opleiding en de beroepspraktijk te verbeteren? Om de aansluiting tussen hbo-v en de beroepspraktijk beter te laten verlopen, zijn aan de vraagzijde en aan de aanbodzijde inmiddels maatregelen genomen of in ontwikkeling. De voornaamste maatregel die de ziekenhuizen hebben genomen is het ontwikkelen van functies op niveau 5. Het beschrijven van carrièrepaden en het op hbo-niveau brengen van de beroepspraktijk vindt steeds vaker plaats. In het algemeen wachten de ziekenhuizen nu af of de genomen maatregelen aan de verwachtingen voldoen. Enkele ziekenhuizen hebben innovatieve oplossingen bedacht voor het aansluitingsprobleem. Publicatie van deze oplossingen vindt echter weinig plaats, doorgaans omdat men daar niet bewust bij stilstaat. Ook zijn ziekenhuizen niet altijd bereid hun producten te delen. Onderwijsontwikkelingen Als reactie op de kritiek dat in het huidige opleidingsstelsel de breedte ten koste gaat van de diepte en de theorie onvoldoende aansluit op de praktijk (zie onder andere Den Boer en Hovels, 2004), hebben de hogescholen besloten te gaan werken met uitstroomvarianten naar werkveld: AGZ, GGZ en MGZ. Tevens worden de duur en de opbouw van de stages aangepast. Op de vraag aan de ziekenhuizen wat zij van deze ontwikkelingen vinden geeft een 40-tal (75%) ziekenhuizen aan voorstander te zijn van een (AGZ) werkveldspecifieke uitstroomvariant. Zij verwachten hierdoor meer diepgang in het werkveld en het schept ruimte voor een grotere praktijkcomponent in de opleiding. Wel geven 25 van deze 40 ziekenhuizen expliciet aan dat binnen de AGZ-variant de breedte moet worden vastgehouden, maar dan vanuit de context van het ziekenhuis bezien. Er zijn zes ziekenhuizen die liever de breed gekwalificeerde hbo-v’er willen behouden. Deze ziekenhuizen zijn onderdeel van een organisatie die ook andere werkvelden omvat. In sommige regio’s worden onderdelen van postinitiële opleidingen in het curriculum van de de hbo-v ingepast. Gedacht moet dan worden aan onderdelen van de verpleegkundige vervolgopleidingen, opleidingen op het gebied van management, kwaliteitszorg, innovatie, onderzoek, onderwijs etc.; in het kader van de taakverschuiving tussen verpleegkundigen en artsen valt ook de opleiding tot Advanced Nurse Practicioner hieronder. Aan de ziekenhuizen is gevraagd wat zij hiervan vinden. De meeste ziekenhuizen (33) vinden dit zeker op dit moment geen goede ontwikkeling. De opleiding tot hbo-verpleegkundige moet eerst voldoen aan de eisen, zoals verwoord in “Gekwalificeerd voor de toekomst”; vooral het hbo-niveau zou duidelijker zichtbaar moeten worden. Ook vinden deze ziekenhuizen het belangrijk dat hbo-verpleegkundigen zich eerst de competenties op het niveau van vakbekwaam beroepsbeoefenaar eigen maken alvorens een verdere verdieping wordt aangebracht. Een tiental ziekenhuizen geeft aan voorstander te zijn van het ontwikkelen van een e opleidingsvariant waarbij hbo-studenten na het 3 jaar bevoegd zijn zich te laten registreren als verpleegkundige volgens de Wet BIG. Als voordeel wordt genoemd dat studenten dan de keuze hebben om eerst als verpleegkundige aan de slag te gaan om ervaring op te doen en zo een betere keuze te kunnen maken richting differentiatie of om te bepalen of ze wel een functie op hbo-niveau ambiëren.
52
Veel van de geïnterviewde opleidingsfunctionarissen en managers in ziekenhuizen (62%) vinden dat de ziekenhuizen (nog) onvoldoende invloed hebben op het initiële onderwijs aan hbo-verpleegkundigen en daarmee op de beschikbare competenties van de afgestudeerde hbo-v’er. Als reden hiervoor wordt aangevoerd dat de opleiding de ziekenhuizen niet als klant zien. De theorie zou de beroepspraktijk moeten volgen en niet andersom. Een aantal vertegenwoordigers van ziekenhuizen ergert zich aan de solistische koers die het onderwijs volgens hen vaart. Als voorbeeld wordt genoemd dat de inhoud van de AGZ-variant nog voor veel ziekenhuizen (en opleiders) onduidelijk is en dat zij daar meer invloed op willen hebben. Tussen, maar ook binnen regio’s wordt de invloed van de ziekenhuizen op de opleiding verschillend ervaren. Enkele vertegenwoordigers van ziekenhuizen geven aan zelf ook onvoldoende te doen om meer invloed op het onderwijs te verkrijgen. Meestal op initiatief van de ziekenhuizen komt her en der overleg met de mbo- en hbo-opleiders, met name op tactisch en/of strategisch niveau op gang. Een dergelijk overleg vindt zeker niet overal plaats. Landelijk gezien zijn er ook ontwikkelingen gaande die (mogelijk) van invloed worden op het hbo-v onderwijs en de aansluiting hiervan op de beroepspraktijk. De andere brancheorganisaties in zorg en welzijn hebben gereageerd op de nieuwe kwalificatiestructuur door het ontwikkelen van setting gebonden beroepscompetenties en het uitvoeren van experimenten hiermee. De herziening van de kwalificatiestructuur niveau 1 t/m 4 die op dit moment plaatsvindt, heeft mogelijk ook consequenties voor niveau 5. Hierbij vindt volgens de geïnterviewde vertegenwoordigers van ziekenhuizen onvoldoende afstemming plaats tussen niveau 4 en 5. Zij vinden het onbegrijpelijk dat dit niet gebeurt.
5.3
Conclusies
Op basis van de onderzoeksbevindingen kunnen de volgende conclusies worden getrokken. De hbo-verpleegkundige in het functiegebouw van ziekenhuizen 1.
Het project gaat uit van de veronderstelling dat, om hbo-verpleegkundigen te behouden, in ziekenhuizen functies op niveau 5 aanwezig dienen te zijn waarin hboverpleegkundigen zich kunnen herkennen en hun hbo-competenties tot uiting kunnen laten komen. Tegen deze achtergrond lijkt de positie van de hbo-verpleegkundige de afgelopen jaren te zijn verbeterd. Ongeveer driekwart van de ziekenhuizen heeft, na het toepassen van functiedifferentiatie, inmiddels een functie niveau 5 voor verpleegkundigen. Deze functie is veelal pas recent in de ziekenhuizen geïntroduceerd.
2.
Met de aanwezigheid van functies op niveau 5 is behoud van de hboverpleegkundige voor de ziekenhuizen (nog) niet gegarandeerd. Uit het onderzoek komt een aantal belemmerende factoren naar voren.
2a.
Ondanks de toename van het aantal functies op niveau 5 ontbreekt in ziekenhuizen een duidelijk beeld van wat de hbo-verpleegkundige is of zou moeten zijn. Ziekenhuizen vullen dit verschillend in, worstelen bijvoorbeeld met de vraag of de 53
hbo-v’er een mbo-verpleegkundige met een surplus moet zijn of toch veel meer, al vanaf dag 1 in de opleiding, een verpleegkundige met een eigen profiel.
Sommige vertegenwoordigers van ziekenhuizen merken op dat op de een of andere manier de hbo-functie niet beklijft. Men heeft het gevoel ‘iets te moeten’ met de hbov’er, maar uit de aard van het werk is kennelijk moeilijk eenduidig af te leiden of er een functie op niveau 5 moet komen en zo ja, hoe deze functie er uit moet zien. Er is in ziekenhuizen behoefte aan een verheldering over de beroepsuitoefening van verpleegkundigen op niveau 5. Van recente ontwikkelingen en ontwikkelingen die gaande zijn mag niet worden verwacht dat ze de gewenste duidelijkheid zullen opleveren, omdat de betrokken organisaties (AVVV, diverse branche-organisaties) verschillende keuzes maken ten aanzien van de niveaus van verpleegkundige beroepsuitoefening. 2b.
De implementatie van de functies op niveau 5 verloopt niet altijd soepel. Een succesvolle implementatie van deze functie vergt in veel gevallen een cultuuromslag op de afdeling. De begeleiding van leidinggevenden, die in hoge mate deze cultuuromslag moeten bewerkstelligen, wordt nogal eens als onvoldoende bestempeld. Ook vindt in veel gevallen geen evaluatie plaats van het proces van functiedifferentiatie.
2c.
De functies op niveau 5 zijn maar voor een beperkt aantal hbo-v’ers beschikbaar. Doordat steeds meer ziekenhuizen functies op niveau 5 ontwikkelen, wordt ook bewuster gekeken naar het aantal benodigde hbo-v’ers (in de functies op niveau 5) en het resultaat is vaak dat dit aantal naar beneden wordt bijgesteld. De verhouding tussen het aantal hbo-v studenten dat nu wordt opgeleid, staat niet in verhouding met het aantal verwachte benodigde hbo-v’ers indien alleen wordt opgeleid voor de vervangingsbehoefte ten behoeve van de functie niveau 5. Lang niet alle ziekenhuizen problematiseren deze situatie. Veel hbo-v’ers stromen door naar functies binnen specialistische verpleegafdelingen. Vertegenwoordigers van ziekenhuizen vragen zich af in hoeverre hbo-v’ers zelf wel functies op niveau 5 ambiëren. Tien van de ziekenhuizen die functies voor hbo-v’ers hebben gecreëerd, geven aan moeite te hebben deze functies vervuld te krijgen.
2d.
Om de doorstroom van hbo-verpleegkundigen te bevorderen, dient duidelijk te zijn welke mogelijkheden een hbo-verpleegkundige heeft om binnen de organisatie door te groeien naar een andere functie, horizontaal of verticaal. In bijna de helft van de ziekenhuizen (26) zijn hiertoe carrièrepaden beschreven of wordt daar momenteel aan gewerkt. De meeste overige ziekenhuizen geven aan het belang wel te zien, maar veelal nog geen stappen te gaan ondernemen om wel carrièrepaden te gaan beschrijven. Enkele van deze ziekenhuizen geven aan, de invoering van het POP wel te gebruiken om aandacht te besteden aan carrièreontwikkeling, maar koppelen dit niet aan het beschrijven van een carrièrepad. Hierdoor bestaat de kans dat het zicht op de doorstroommogelijkheden van de hbo-v’er beperkt blijft.
54
De aansluiting tussen de hbo-v opleiding en de beroepspraktijk 3.
Vanuit het perspectief van het behoud van hbo-v’ers in ziekenhuizen is ook een goede aansluiting tussen de hbo-v opleiding en de beroepspraktijk nodig. Uit het onderzoek blijkt dat sprake is van een discrepantie in de aansluiting tussen de typen competenties die zijn onderscheiden in het competentievierluik (zie paragraaf 5.1): • tussen gevraagde en aangeboden competenties. Een deel van de aangeboden competenties is niet terug te vinden in de functiebeschrijvingen voor functies op niveau 5, of worden in die functiebeschrijvingen anders ingevuld; • tussen beschikbare en vereiste competenties. De meest genoemde tekortkomingen in beschikbare competenties hebben betrekking op parate kennis en op een aantal algemene hbo-competenties zoals abstractievermogen, analytisch vermogen, helikopterview etc.; • tussen vereiste en gevraagde competenties. Competenties die geïnterviewde vertegenwoordigers van ziekenhuizen belangrijk vinden, zijn deels niet terug te vinden in de functiebeschrijvingen. Het instrument waarop de functiebeschrijvingen zijn gebaseerd (FWG) nodigt in de huidige vorm niet uit om functies competentiegericht te beschrijven; • tussen beschikbare en aangeboden competenties. Vertegenwoordigers van ziekenhuizen geven aan dat gediplomeerde hbo-v’ers (nog) niet in alle opzichten beschikken over de competenties zoals omschreven in ‘Gekwalificeerd voor de toekomst’ en ‘Met het oog op de toekomst’. Zij willen afwachten hoe de huidige ontwikkelingen in het hoger onderwijs in dit opzicht uitpakken en staan daarom huiverig tegenover het doorvoeren van nieuwe veranderingen in de opleidingen (afgezien van het vervroegen van de werkveldspecifieke differentiatie).
4.
Een deel van de vertegenwoordigers van ziekenhuizen geeft aan dat zij het verwachte hbo-niveau bij de hbo-v’ers onvoldoende herkennen. Daarbij moet worden aangetekend dat hbo-v stagiaires lang niet altijd worden begeleid door medewerkers op hbo-niveau en evenmin is de leeromgeving in alle gevallen op hboniveau. Anders dan in het mbo zijn er geen landelijke afspraken over criteria waar een praktijkleerplaats voor de hbo-v aan moet voldoen. Controle hierop vindt niet plaats. Het ontbreken van een leeromgeving op hbo-niveau maakt het voor hbo-v stagiaires moeilijker om zich competenties op hbo-niveau eigen te maken. Na het halen van het diploma is het bovendien niet altijd eenvoudig om de hbo-competenties te etaleren, aangezien de afgestudeerden in eerste instantie bijna altijd op mbo-niveau worden ingezet. Aangezien leren voor een belangrijk deel in de praktijk plaatsvindt, is er reden om te stellen dat een gewenste verhoging van het niveau van hbo-v’ers behalve van de opleidingen zeker ook een zaak is van ziekenhuizen zelf.
5.
Op landelijk niveau is er geen sprake van gestructureerd overleg tussen sociale partners ziekenhuizen en de HBO-raad. Een vergelijkbare situatie doet zich voor in veel regio’s. Het ontbreekt vooral aan overleg tussen ziekenhuizen en hogescholen op tactisch en strategisch niveau. Mede hierdoor anticiperen ziekenhuizen vaak onvoldoende op de ontwikkelingen binnen het onderwijs en vice versa.
55
Een deel van de ziekenhuizen klaagt over de geringe invloed op het curriculum en over de in hun ogen solistische koers van het onderwijs, maar veel ziekenhuizen nemen in dit verband zelf ook geen initiatieven. Daar waar managers en/of opleidingsmanagers zich inzetten om invloed te verkrijgen, blijkt dit wel tot resultaat te leiden. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat het gebrekkige overleg negatief van invloed is op de aansluiting tussen het hbo-v en de beroepspraktijk in ziekenhuizen. Een basisvoorwaarde voor een goede aansluiting is dat de verwachtingen over het profiel van de hbo-v’er over en weer worden gecommuniceerd en op elkaar worden afgestemd. Aan deze voorwaarde wordt door het ontbreken van voldoende overleg en communicatie in een aantal regio’s niet voldaan. De Nederlands-Vlaams Accreditatie Organisatie (NVAO) i.o. formuleert in zijn accreditatiekaders voor het hbo-onderwijs diverse criteria gericht op afstemming tussen onderwijs en beroepspraktijk. Wellicht kan hiervan een stimulans uitgaan voor het creëren van een betere afstemming tussen beroepspraktijk en onderwijs in de regio.
5.4 Aanbevelingen In deze slotparagraaf worden enkele aanbevelingen geformuleerd die zijn gericht aan het adres van de sociale partners ziekenhuizen, opdrachtgever van het project. De aanbevelingen hebben betrekking op maatregelen waarvan de onderzoekers verwachten dat ze een bijdrage kunnen leveren aan het doel het project: het behoud van hbo-verpleegkundigen voor ziekenhuizen en het bevorderen van de doorstroom. 1. Hbo-v profiel voor de AGZ Om de hbo-verpleegkundigen voor de ziekenhuizen te behouden dienen de verwachtingen die ziekenhuizen hebben ten aanzien van de hbo-verpleegkundige beter tot uitdrukking te komen in de relevante functiebeschrijvingen. De ziekenhuizen geven aan het lastig te vinden in de functiebeschrijvingen het hbo-niveau tot uiting te laten komen. Duidelijkheid is nodig, zodat de hbo-verpleegkundige weet welke competenties worden verwacht Om deze duidelijkheid te creëren stellen wij voor een competentieprofiel voor hboverpleegkundigen, werkzaam in de Algemene Gezondheidszorg, te laten ontwikkelen. Ziekenhuizen geven aan hier behoefte aan te hebben. Een dergelijk profiel moet als leidraad kunnen dienen voor de functiebeschrijvingen in de ziekenhuizen én voor het ontwikkelen van een uitstroomprofiel voor de AGZ door de hogescholen. Zowel de beroepsafhankelijke als de beroepsonafhankelijke competenties dienen op hbo-niveau te worden beschreven. Hbo-verpleegkundigen stromen bijna nooit direct in op de functies die er zijn op niveau 5. Via de functie van algemeen verpleegkundige (niveau 4) moeten ze eerst ‘bewijzen’ dat ze op hbo-niveau kunnen werken en hun hbo-competenties verder kunnen ontwikkelen. De onduidelijkheid die heerst over wat van een beginnend beroepsbeoefenaar op hbo-niveau mag worden verwacht, kan een reden hiervoor zijn. Wij stellen voor om in het te ontwikkelen profiel voor de hbo-v’er in de AGZ het onderscheid tussen een beginnend en een vakvolwassen beroepsbeoefenaar tot uiting te laten komen.
56
2. Praktijkleerplaatsen op hbo-niveau Het is voor hbo-v stagiaires moeilijk om zich hbo-competenties eigen te kunnen maken, als de beroepspraktijk geen hbo-leeromgeving is. Dit wordt door de ziekenhuizen erkend, maar desondanks zijn de begeleiding en de praktijkleerplaats in ziekenhuizen lang niet altijd op hbo-niveau. Wij stellen voor een landelijke richtlijn/convenant op te stellen, waarin staat vermeld waaraan praktijkleerplaatsen voor hbo-v studenten in ziekenhuizen dienen te voldoen. Het is aan te bevelen om te onderzoeken of een vorm van controle hierop, die bij voorkeur is geïntegreerd met of ten minste is afgestemd op het controlesysteem voor de niveaus 1 tot en met 4, mogelijk is. Als een landelijke richtlijn niet haalbaar is, bevelen wij aan dat andere wegen worden gezocht om te stimuleren dat in ziekenhuizen voor hbo-v stagiaires een leeromgeving op hbo-niveau wordt gecreëerd. 3. Onderzoek naar motivaties en ambities van (aankomende) hbo-verpleegkundigen Uit het onderhavige onderzoek, en uit een ander lopend onderzoek in één regio, komen signalen dat een aanzienlijk deel van de hbo-verpleegkundigen uiteindelijk geen functie op hbo-niveau ambieert. Zij komen terecht in mbo-functies en zouden op dit niveau willen blijven werken. Een deel van de geïnterviewde vertegenwoordigers van ziekenhuizen vindt het mede hierom niet problematisch dat het aantal hbo-v’ers veel groter is dan het aantal beschikbare functies op hbo-niveau. Gelet op het belang voor de (interpretatie van de) problematiek rondom de aansluiting tussen het hbo-v en de beroepspraktijk in ziekenhuizen, stellen wij voor om een landelijk onderzoek naar dit fenomeen te doen plaatsvinden. Hierin zouden ook (aankomende) hboverpleegkundigen zelf moeten worden betrokken. Tevens stellen wij voor om te onderzoeken of, zoals gewenst in een tiental ziekenhuizen, het tot de mogelijkheden behoort dat hbo-v studenten zich na 3 jaar kunnen laten registeren als verpleegkundige in het kader van de Wet BIG. De onderwijskundige implicaties van een dergelijke opleidingsvariant dienen in dit onderzoek te worden betrokken. 4. Structureel overleg met de HBO-raad Op dit moment wordt de kwalificatiestructuur voor de niveaus 1 tot en met 4 herzien. Afstemming met niveau 5 vindt op landelijk niveau niet plaats. Met het oog op de doorstroom in de beroepskolom pleiten ziekenhuizen er voor dat deze afstemming juist wel plaatsvindt. Een structureel overleg tussen de HBO-raad en de sociale partners in Zorg en Welzijn, waar deze onderwerpen kunnen worden besproken, is er niet. Wij stellen voor dat de sociale partners ziekenhuizen onderzoeken of het starten van een structureel overleg met de HBO-raad tot de mogelijkheid behoort. Zij maken zich in ieder geval sterk dat bij de herziening van de kwalificatiestructuur op niveau 1 tot en met 4 afstemming plaatsvindt met niveau 5. 5. Regionaal overleg tussen ziekenhuizen en hogescholen De ervaring van veel ziekenhuizen is dat zij te weinig invloed hebben op de inhoud van de hbo-v opleiding. Een van de oorzaken lijkt het ontbreken van structureel overleg tussen hogescholen en ziekenhuizen op met name tactisch en structureel niveau. De aansluiting tussen de hbo-v opleiding en de beroepspraktijk in ziekenhuizen wordt hierdoor belemmerd. 57
Wij stellen voor dat de sociale partners ziekenhuizen samenwerking op regionaal niveau stimuleren. Binnen dit overleg kan de verantwoordelijkheid voor de opleiding worden geregeld en kunnen ontwikkelingen in beide sectoren op elkaar worden afgestemd. Inzicht in de curricula van de hogescholen en de beschikbare competenties kan het onvolledige beeld dat in ziekenhuizen bestaat over de competenties van de hbo-v’er aanvullen. Dit kan er toe leiden dat het potentieel van de hbo-v’er beter wordt benut. In verband met de noodzakelijke afstemming tussen de verpleegkundige opleidingen op niveau 4 en niveau 5 is het van belang dat behalve hogescholen ook ROC’s bij het overleg met ziekenhuizen worden betrokken. Indien er opleidingsregio’s komen, zoals in het rapport van de commissie “LeGrand” wordt voorgesteld, verdient het aanbeveling om na te gaan of en hoe het overleg tussen ziekenhuizen en hogescholen/ROC’s hierin kan worden geïntegreerd. 6. Carrièrepaden Met het oog op de doorstroom van hbo-verpleegkundigen vinden de sociale partners ziekenhuizen het noodzakelijk dat in ziekenhuizen carrièrepaden aanwezig zijn. Ongeveer de helft van de onderzochte ziekenhuizen heeft dergelijke carrièrepaden beschreven of is daar mee bezig. Ook geven ziekenhuizen aan bezig te zijn met de invoering van het Persoonlijke Ontwikkelingsplan (POP), en in dat kader ook met carrièremogelijkheden voor het personeel. De koppeling tussen beide is echter niet vanzelfsprekend: bij POP’s worden de carrièrepaden voor (hbo-)verpleegkundigen lang niet altijd betrokken. Om doorstroom van (hbo-)verpleegkundigen te bevorderen stellen wij voor dat de sociale partners stimuleren dat in elk ziekenhuis een carrièrepad aanwezig is, waarin ook de mogelijkheden voor doorstroom van het ene niveau naar het andere zijn beschreven. Binnen het implementatieproject over de invoering van POP’s zou dit als een randvoorwaarde kunnen worden aangegeven. 7. Platform voor informatie-uitwisseling Het is de interviewer opgevallen dat ziekenhuizen weinig informatie uitwisselen, communiceren over good/best practices of gebruik maken van elkaars expertise. De onderzoekers stellen voor dat er een platform komt waar informatie-uitwisseling kan plaats vinden, zodat ziekenhuizen niet steeds het wiel hoeven uit te vinden. Thema’s waarvoor op basis van dit onderzoek kan worden gesteld dat een dergelijke informatieuitwisseling toegevoegde waarde kan hebben, zijn: het maken van competentiegerichte functiebeschrijvingen, de positionering van de hbo-v’er in het functiegebouw, de implementatie en evaluatie van de hbo-v functies, regionale samenwerkingsverbanden met de opleiders, het realiseren van praktijkleerplaatsen op hbo-niveau, de introductie van leerafdelingen, en bij- en nascholing voor de functies op niveau 5.
58
LITERATUUR
Boer, P. den, B. Hövels en A. Klaeijsen (2004), Ruimte maken en benutten. Tilburg: OSA. Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking, M.J.M. LeGrand-van den Boogaard, voorzitter (2003), De Zorg Van Morgen. Commissie Kwalificatiestructuur (1996), Gekwalificeerd voor de toekomst. Kwalificatiestructuur en eindtermen voor Verpleging en Verzorging. Eindrapport Commissie Kwalificatiestructuur. Zoetermeer: Ministerie van OCenW / Rijswijk; Ministerie van VWS. Dam, E. van, G. Kraayvanger en B. Hövels (2004), Het slagen en falen van functiedifferentiatie in de verpleging en verzorging. Utrecht: LEVV, Nijmegen: Kenniscentrum Beroepsonderwijs Arbeidsmarkt. Frietman, J., B. Hövels, S. van Broekhoven, M. Verhoef en A. Klaeijsen (2002), Intakeassessment hbo-v. Nijmegen: Kenniscentrum Beroepsonderwijs Arbeidsmarkt. Leistra, E., S. Liefhebber en M. Geomini, H. Hens (1999), Beroepsprofiel van de verpleegkundige. Utrecht: ESEVIER / De Tijdstroom en LCVV. Pool, A., C.Pool-Tromp, F. Veltman-van Vugt en S. Vogel (2001), Met het oog op de toekomst. Utrecht: NIZW. Veen, R. van der (2003), Fricties tussen regels en de verpleegkundige beroepsverantwoordelijkheid. Utrecht: Universiteit Maastricht. Windt, W. van der (2004), Rapport RegioMarge 2003. Utrecht: Prismant. Zorgformat, Strategische personeelsplanning in zorginstellingen. Utrecht: Prismant.
59
BIJLAGE 1 Samenstelling van de werkgroep opleidingsprojecten ziekenhuizen
Mw. A. Cremers
Nu’91
Mw. J. Pannekoek
CNV Publieke Zaak
De heer R. Smits
NVZ vereniging van ziekenhuizen
De heer J. R. Vos
ABVAKABO FNV
Mw. S.J.E. de Zwart
de Unie Zorg en Welzijn
De heer L. Krook
Sectorfondsen Zorg en Welzijn (voorzitter)
Mw. M. van Roij
Sectorfondsen Zorg en Welzijn (projectleider)
60
BIJLAGE 2 Samenstelling van de klankbordgroep
Mw. H. van Baalen
Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede
Mw. A. Bakker
Hoge School van Amsterdam en Saxion Hoge School
Mw. G. Dales
Isalaklinieken Zwolle
De heer P. Groenewegen
Regiocoördinator van de AVVV (schriftelijke reactie)
De heer A.J. Hofker
Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam
De heer S. Klip
Martini Ziekenhuis Groningen
De heer M. Linssen
Jeroen Bosch Ziekenhuis ’s-Hertogenbosch
Mw. I. Scholtens
Diaconessenhuis Leiden (schriftelijke reactie)
Mw. M. Veldhuis
Bronovo Ziekenhuis ’s-Gravenhage
Mw. Th. Verhoef
Alysis Zorggroep Arnhem
Mw. J. Visser
Catharina Ziekenhuis Eindhoven
De heer M. Linssen
Jeroen Bosch Ziekenhuis ’s-Hertogenbosch
61
BIJLAGE 3 Domeinen, beroepsrollen en domeinspecificaties van de hbo-verpleegkundige
De hbo-verpleegkundige vervult vijf rollen, in drie domeinen met diverse domeinspecificaties. Alle kerncompetenties zijn steeds van toepassing op zes zorgcategorieën. In onderstaand overzicht worden deze domeinen, rollen, domeinspecificaties en zorgcategorieën weergegeven. Overzicht - Onderscheid in domein, rol, domeinspecificatie en zorgcategorie (Bron: Met het oog op de toekomst, 2001) Domein Rol Domeinspecificatie Zorgcategorie Zorg Zorgverlener Zorg voor zieken, intensief klinische zorg gehandicapten en stervenden kraam-, kind- en jeugdzorg Individuele en collectieve zorg voor psychiatrische preventie patiënten GVO zorg voor verstandelijk gehandicapten zorg voor chronisch zieken zorg voor geriatrische patiënten Regisseur
Organisatie van zorg
Ontwerper
Coach
Beroep
Beroepsbeoefenaar
Zorg voor zieken, gehandicapten en stervenden Individuele en collectieve preventie en GVO Zorgprogrammering Verpleegbeleid Kwaliteitszorg Zorgprogrammering en Verpleegbeleid Werkbegeleiding en Kwaliteitszorg Beroepsinnovatie Deskundigheids-bevordering
Idem
Idem
Idem
Idem
62
