de Lokale Ondersteuningsstructuur Signalering en Toegang in het sociale domein

… de Lokale Ondersteuningsstructuur Signalering en Toegang in het sociale domein

Nicole Lamers, Juni 2014

Inhoudsopgave 1. Inleiding ....................................................................................................................................... 2 2. Ontwerp Ondersteuningsstructuur Hilvarenbeek ......................................................................... 6 3. De opgave ................................................................................................................................... 14 Bijlage 1; Afkortingen en begrippen .............................................................................................. 16 Bijlage 2: Profiel frontlijnmedewerkers ......................................................................................... 17

1

1. Inleiding De drie decentralisaties in het sociale domein zijn een feit. Per 2015 gaan de diverse nieuwe wetten en regelingen in. In Hilvarenbeek zijn we volop bezig met de voorbereidingen van de nieuwe taken. Samen zorgen we voor Vernieuwing in 3D. Eén van onze uitdagingen is om de lokale ondersteuningsstructuur, een soort sociale infrastructuur, in te richten zodat het voor onze inwoners overzichtelijker en makkelijker wordt om de weg naar hulp of ondersteuning te vinden. De huidige, ‘oude’ situatie vanuit cliëntperspectief: Begeleiding

?

Huisarts

Jeugdzorg + GGZ

BJZ, CIZ.

CJG

CIZ

SoZa, UWV Ongeïndiceerd welzijnsaanbod

Inkomens ondersteuning Reintegratie

WMO loket (Individuele )Wmo voorzieiningen

De huidige toegang voor ondersteuningsvragen binnen het sociale domein (werk, zorg, welzijn, inkomen en jeugd) is voor inwoners nog (te) verkokerd georganiseerd. Met name voor inwoners met een beperkt zelfoplossend vermogen of inwoners met meervoudige problematiek is dat erg lastig. De ondersteuningsvragen worden maar gedeeltelijk opgepakt door veel verschillende hulpverleners en er is nog te weinig sprake van integrale oplossingen. Dit leidt tot slechte afstemming in zorg- en dienstverlening en onnodige bureaucratie. Ook het gebruik maken van de ‘eigen kracht’ van de inwoner en zijn omgeving moet verder versterkt worden. Kortom, het kan efficiënter, effectiever en klantvriendelijker. Als de mogelijkheden van een inwoners, zijn zelfredzaamheid, onvoldoende is om ‘mee te kunnen doen’ en de hulp van zijn omgeving niet toereikend zijn, biedt de gemeente aanvullend hulp of ondersteuning ‘op maat’ (Gemeente Hilvarenbeek, Wmo beleidskader 2013-2017, ‘Samen zorgen voor…’). Een goede (effectieve en efficiënte) ondersteuningsstructuur1 draagt bij aan het zo snel en passend mogelijk de benodigde hulp of ondersteuning te bieden. Bovendien is het zonder een goed functionerende ondersteuningsstructuur onmogelijk de 1

In de regio Midden Brabant wordt hiervoor de term ‘frontlijn’ gebruikt.

2

bezuinigingstaakstelling te halen zonder verlies in kwaliteit van de ondersteuning aan Hilvarenbeekse inwoners. Inwoners moeten de juiste ondersteuning zo snel mogelijk krijgen en zo min mogelijk, onnodig, worden doorverwezen. Het is hierbij van belang dat de ondersteuning op meerdere leefdomeinen goed is afgestemd op elkaar. Ook willen we zo veel mogelijk ondersteuning bieden uit de onderste lagen van de piramide (eigen kracht, sociale basisstructuur en lichte ondersteuning).

Specialistische complexe zorg

Lichte ondersteuning

Professionele ondersteuning van informele zorg Basisstructuur eigen kracht en gemeenschapszin mantelzorg en vrijwilligers

Visie en uitgangspunten In de notitie “Vernieuwing in 3D” formuleerden we - op basis van de kernwaarden uit de toekomstvisie - onze ambitie om zorg en ondersteuning binnen het sociale domein ‘Lokaler, beter en voordeliger’ te organiseren. Onze missie is het bieden van passende en samenhangende zorg en ondersteuning binnen financiële en wettelijke kaders en aansluitend op de kernwaarden van de toekomstvisie. Onze uitgangspunten voor vernieuwing in het sociale domein zijn: -

de groei op zorg en ondersteuning beperken dienstverlening in samenhang aanbieden volgens de gedachte ‘1 gezin, 1 plan, 1 aanspreekpunt’ ontwikkelingen en uitvoering integraal aansturen meer eenvoud en transparantie in de procedures realiseren (snel en effectief) uitgaan van eigen kracht van mensen en hun omgeving zorg en ondersteuning dichterbij organiseren (binnen eigen dorp, gemeente) meer inzetten op preventie, vroegtijdige signalering en lichtere vormen van zorg opschalen indien nodig, afschalen indien mogelijk regie bij de inwoner op zoek gaan naar innovatie

3

In onze visie benoemden we een aantal kenmerken van ‘toegang’ die de contouren schetsen voor de nieuwe Ondersteuningsstructuur in de gemeente Hilvarenbeek. Uit: Vernieuwing in 3D | visie en uitgangspunten voor vernieuwing in het sociale domein

Kenmerken van goed signaleren • Er wordt vroegtijdig gesignaleerd. Dit is van belang om escalatie van problemen te voorkomen. • Signalering vindt plaats op de zgn. vindplaatsen in de dorpen of door mensen zelf. • Onze inwoners signaleren problemen en weten waar ze met hun signaal naar toe kunnen. • Er wordt een screeningsinstrument gebruikt waarmee de ernst (is zware of licht hulp nodig?) en de aard (welke expertise is nodig?) van het probleem beoordeeld wordt. Dit instrument geeft antwoord op de vraag ‘kan ik het zelf?’ Criteria hiervoor liggen op het vlak van complexiteit, urgentie (crises) en specialisme. Dit screeningsinstrument kan gebruikt worden door professionals én vrijwilligers. Kenmerken van goede toegang Voor complexere, specialistische en/of urgente problemen formeren we een multidisciplinair team waar het huidig Wmo loket en sociale zaken deel van uitmaken. Dit team kan flexibel samengesteld worden op basis van de aard en omvang van de ondersteuningsvraag. Om te voorkomen dat professionals langs elkaar heen werken, realiseren we hierbij afstemming met andere professionele structuren. Kenmerken van een goed multidisciplinair team • Er vindt een goede integrale vraagverheldering plaats door professionals; Dit keukentafel gesprek vindt zoveel mogelijk in de eigen woonomgeving plaats. We implementeren hiervoor een methodiek die door alle betrokken wordt toegepast. In de vraagverheldering wordt ingegaan op een breed spectrum van de leefgebieden binnen het sociale domein. Bovendien wordt in beeld gebracht wat de mogelijkheden van iemand zelf of zijn sociale netwerk zijn. • Expertise wordt gebundeld. Professionals werken samen, zoeken elkaar op en leren van elkaar. Zij zijn in staat om ‘over de eigen grenzen heen’ zorg of ondersteuning te bieden. Om te voorkomen dat professionals ‘op elkaar wachten’ bij complexe problematiek wordt de doorzettingsmacht belegd. • Bij complexe problemen vindt casuïstiek-overleg plaats. De samenstelling is variabel. De cliënt en/of iemand uit zijn sociale netwerk neemt hier aan deel. • Er wordt gehandeld vanuit de gedachte ‘1 gezin, 1 plan, 1 regisseur’. Een professional vervult de rol van casemanager en is verantwoordelijk voor de toeleiding en coördinatie. (Niet in alle gevallen is het aanstellen van een casemanager noodzakelijk) • Procedures zijn eenvoudig en transparant, en we beperken het aantal ‘vergaderingen’. Kenmerken van een goed dorpsnetwerk • Een dorpsnetwerk kent geen vastomlijnde structuren, maar kan per dorp variëren. Het functioneert als een netwerkorganisatie en bestaat uit vrijwilligers, betrokken inwoners, het verenigingsleven of andere partijen. Tussen het dorpsnetwerk en professionals bestaat een goede afstemming. • Inwoners ervaren een lage drempel om hun vraag te stellen. • Een dorpsnetwerk kan professioneel worden ondersteund.

4

Naar een ontwerp Het ontwerp van de lokale Ondersteuningsstructuur in het sociale domein is een uitwerking van de onderdelen Signaleren en Toegang op basis van o.a. eerder vastgesteld visie en beleid: • Toekomstvisie HLVRNBK2030 • Visienota “Vernieuwing in 3D” • Wmo beleidskader 2013-2017, ‘Samen zorgen voor… ’ • Regionaal beleidskader jeugd Ook hebben gesprekken met inwoners, aanbieders en de Wmo participatieraad, ervaringen uit de pilot Samenzorgteam2 en ervaringen en resultaten van de regionale ontwikkelgroep voor instrumentarium in de ‘Frontlijn3’, bijgedragen aan de totstandkoming van het ontwerp.

Doel van deze notitie Het doel van deze notitie is om het reeds vastgestelde beleid op strategisch en tactisch niveau ten aanzien van signaleren en toegang in het sociale domein te vertalen naar operationeel niveau. Na het vaststellen van het ontwerp van de Ondersteuningsstructuur kan de implementatie en voorbereiding op de uitvoering plaatsvinden. Deze voorbereiding bestaat onder andere uit het opstellen van verordeningen, samenwerkingsovereenkomsten, deskundigheidsbevordering en werkprocessen. Samen zorgen deze activiteiten ervoor dat per 1 januari 2015 de nieuwe taken in de Ondersteuningsstructuur kunnen worden uitgevoerd.

Leeswijzer Dit document bevat het ontwerp voor de inrichting van de lokale ondersteuningsstructuur. Ook wordt er een doorkijk gegeven naar de activiteiten die dit jaar nog, vóór 1 januari 2015 worden uitgevoerd voor de transitie als ook de ontwikkelactiviteiten die na 1 januari 2015 gaan plaatsvinden voor de transformatie. In het volgende hoofdstuk, hoofdstuk 2, wordt het ontwerp lokale Ondersteuningsstructuur beschreven met daarin het Dorpsnetwerk, het Samenzorgteam en het werkproces. In hoofdstuk 3 wordt beschreven wat de opgave is om tot de gewenste situatie te komen aan de hand van diverse activiteiten. Diverse afkortingen en begrippen zijn in bijlage 1 uitgelegd.

2

Van september 2013 t/m september 2014 voeren we de pilot Samenzorgteam uit om samen met uitvoerende professionals uit het sociale domein te komen tot een nieuwe Ondersteuningsstructuur en om alvast ervaring op te doen met een nieuwe manier van (samen)werken in het sociale domein. 3 Daar waar men in de regio spreekt over ‘Frontlijn’, bedoelen wij in Hilvarenbeek de Lokale Ondersteuningsstructuur.

5

2. Ontwerp Ondersteuningsstructuur Hilvarenbeek Naast de contouren en kaders die in het vorige hoofdstuk staan, gaan we bij een nieuwe Ondersteuningsstructuur uit van het volgende: - De schaal van Hilvarenbeek maakt dat we de korte lijnen zoveel mogelijk benutten ten behoeve van eenvoud en herkenbaarheid. - We kiezen ervoor om niets af te breken, voordat we iets ‘nieuws’ hebben. - We benutten, versterken en bouwen voort op het goede dat Hilvarenbeek al heeft. - We ontwikkelen door met ruimte voor innovatie. - De functie van professionals gaan we verstevigen. We verwachten dat professionals volgens een manier gaan werken die nodig is om de inwoner in zijn of haar kracht te zetten, de juiste ondersteuning biedt of organiseert en gebruik maakt van de sociale omgeving en informele zorg. - We creëren geen nieuwe toegang of nieuw loket. In Hilvarenbeek komen we tot een Ondersteuningsstructuur bestaande uit het Dorpsnetwerk en een multidisciplinair team dat we Samenzorgteam noemen. Het Dorpsnetwerk bestaat uit de inwoners, hun sociale omgeving en professionals uit o.a. zorg en welzijn. Onze inwoners redden zich grotendeels (met hulp uit hun sociale omgeving) heel goed. Als de mogelijkheden en zelfredzaamheid van een inwoners onvoldoende is om ‘mee te kunnen doen’ en de hulp van zijn omgeving niet toereikend is, kan hij terecht bij de reguliere loketten of hulpverlening. De één gaat naar de huisarts, de ander bespreekt het op school, meldt zich bij het maatschappelijk werk of bij de gemeente voor een Wmo voorziening. Ook kan iemand uit zijn of haar omgeving een signaal bij een professional afgeven. In de Dorpsnetwerken zit de eigen kracht, gemeenschapszin en vindt indien nodig lichte ondersteuning en zorg plaats. Als problemen complex, duur (hoge kosten), meervoudig of urgent zijn, wordt door samenwerkende professionals met de klant gekeken welke hulp of ondersteuning nodig is. De samenwerkende professionals werken samen in het Samenzorgteam. Mocht de expertise in het Samenzorgteam niet toereikend zijn, dan wordt deze tijdelijk (vanuit de regio) ‘ingevlogen’.

6

Het Dorpsnetwerk en het Samenzorgteam lichten we in de volgende paragrafen toe.

Toelichting Dorpsnetwerk Zoals hierboven beschreven bestaat het Dorpsnetwerk dus uit de inwoners, hun sociale netwerk, diverse ‘vindplaatsen’ en lichte en eenvoudige hulp en ondersteuning. Het Dorpsnetwerk is geen nieuwe organisatie. We gaan uit van de bestaande situatie. We zorgen voor sterke verbindingen tussen de bestaande organisaties en partijen. In het Dorpsnetwerk worden zoveel mogelijk de ondersteuningsvragen die inwoners hebben beantwoord en opgelost. Alle ondersteuningsvragen die licht, enkelvoudig en goedkoop zijn worden direct opgelost in het Dorpsnetwerk. Dit doen de inwoners zelf, met hun sociaal netwerk, met vrijwilligers en, waar nodig, met professionals4. Het Dorpsnetwerk kan er als volgt uitzien:

Dit is een voorbeeld. Het plaatje is niet volledig, er kunnen zich meerdere partijen, ‘bollen’, in het Dorpsnetwerk bevinden. Dit hebben we in bovenstaand plaatje geïllustreerd met de stippellijntjes. Hoe het Dorpsnetwerk er uit moet zien bedenken de inwoners in eerste instantie zelf. De gemeente denkt mee en faciliteert indien nodig. Taken, verantwoordelijkheden en functies Onze inwoners hebben veel mogelijkheden en talenten en hebben eigen kracht. Zij zetten deze in om hun eigen leven te leiden en ‘mee te doen’ aan het maatschappelijk leven. Zij nemen en dragen hiervoor hun eigen verantwoordelijkheid. Zij doen dit alleen, met hun gezin en samen met hun sociale omgeving. Als er een probleem, een vraag of een idee ontstaat zoeken zij in eerste instantie steun bij elkaar. Zij schromen niet hierom te vragen of om het te bieden. (Uit: “Samen zorgen voor…, Wmo beleidskader 2013-2017, gemeente Hilvarenbeek). 4

Met professionals worden hier steeds de professionals bedoeld uit de zorg- en welzijnssector, die hulp, ondersteuning, en/ of toegang tot zorg bieden.

7

De professionals in de Dorpsnetwerken bevorderen de eigen kracht en zorg voor en door elkaar. Elke professional is vanuit zijn eigen professionele autonomie onafhankelijk en staat naast de inwoner om zijn/ haar belangen te behartigen. Complexe, urgente, dure of specialistische ondersteuning wordt pas ingezet na multidisciplinaire oordeelsvorming (in of via het Samenzorgteam, dat in de volgende paragraaf wordt toegelicht) en in overleg met de inwoner of zijn netwerk Taken die door professionals in het Dorpsnetwerk worden uitgevoerd zijn: o Signaleren o Informatie en advies geven o Het maken van een quickscan5 o Hulp bij vraagverheldering o Activering cliënt en netwerk “Op school moet goede hulp zijn o Het ondersteunen van de cliënt in het voeren van eigen voor niet ‘leergerelateerde zaken’, regie maar dan niet in een kantoortje, o Het bieden van lichte hulp o Het consulteren van andere professionals in Dorpsnetwerk maar toegankelijk en in de klas.” o Het raadplegen / inschakelen van het Samenzorgteam (Bron: uit gesprek met ouders van o Bemiddelen en verwijzen / doorgeleiden naar lichte kinderen in jeugdzorg) ondersteuning en hulp o Bewaken van resultaten en voortgang van hulp o Hulp bij monitoring en evaluatie dienstverlening Professionals in het Dorpsnetwerk hebben mandaat voor het toekennen of verrichten van lichte ondersteuning. Kwaliteit & expertise Professionals werken met elkaar en met vrijwilligersorganisaties (zoals sportverenigingen) samen. Professionals in het Dorpsnetwerk werken volgens het gedachtegoed en de nieuwe werkwijze6 zoals we deze in Midden Brabant hebben ontwikkeld. (Zie bijlage 2). Dit vraagt om professionals die integraal en preventief werken, resultaat gericht zijn, nieuwe manieren van werken uitproberen, goed weten wat er aan ondersteuning wordt geboden (zowel informeel als formeel), creatief zijn, samenwerken, snel handelen en doorpakken wanneer nodig. Tevens verwachten we dat zij op tijd loslaten wanneer zij realiseren dat een ander betere ondersteuning 5

De quickscan heeft 2 doelen: 1. Het vormen van een toestandsbeeld (‘foto’) van een inwoner door een professional, op basis van een snelle scan: - Mate van problematiek op (meerdere) leefgebieden - Mate van zelfredzaamheid 2. Bepalen óf en welke Vervolgstappen nodig zijn, en wie wat doet. 6 In 2013 heeft een regionale ontwikkelgroep instrumentarium ontwikkeld voor de Ondersteuningsstructuur (in de regio ‘Frontlijn’ genoemd) in het sociale domein. Dit instrumentarium bestaat uit een a) quickscan en b) een Integrale vraaganalyse, dat door professionals in de lokale Ondersteuningsstructuur gebruikt zal worden om te komen tot een passend c) integraal Plan van Aanpak voor inwoners. Het instrumentarium is ontwikkeld vóór en dóór professionals en hun managers uit de regiogemeenten. Ook zijn partners betrokken die niet direct onderdeel uitmaken van de lokale Ondersteuningsstructuur (specialistische zorg), zodat de werkwijze van de Ondersteuningsstructuur daar goed op aansluit. (Bron: Instrumentarium voor de frontlijn in het sociale domein, AEF, versie 2.0, Gemeenten Midden-Brabant, juni 2014).

8

kan bieden. Professionals in de Dorpsnetwerken voldoen aan het competentieprofiel dat in Midden Brabant is ontwikkeld7 (zie bijlage 2). Inrichting & structuur In het Dorpsnetwerk is hulp en ondersteuning toegankelijk en makkelijk bereikbaar voor alle inwoners. Zij kunnen terecht bij de voor hen reeds bekende inlooppunten of loketten, zoals de huisarts, de Dorpsondersteuner, de school, het Consultatiebureau, het Wmo loket, het jongerenwerk, Contour (Vrijwilligerssteunpunt) of het Maatschappelijk werk. Deze bevinden zich in Samenzorgaccommodaties of Samenwijsaccommodaties. Samen met inwoners uit de dorpen, professionele en vrijwilligersorganisaties wordt invulling gegeven aan de (door)ontwikkeling van deze punten. Het versterken van de Dorpsnetwerken doen we niet alleen. Daarin werken we samen met de dorpsbewoners, bijvoorbeeld georganiseerd in dorpscoöperaties. Ook zorgpartners dragen bij aan het versterken van de Ondersteuningsstructuur door meer samen te werken en dicht bij de inwoners te werken.

De gemeente initieert binnen multifunctionele accommodaties of samenwijs-accommodaties in elke kern en enkele wijken in Hilvarenbeek één of meer ‘samenzorgpunten’. Een ‘samenzorgpunt’ als toegang tot zorg en ondersteuning. (Uit: “Samen zorgen voor…, Wmo beleidskader 2013-2017, gemeente Hilvarenbeek).

Sturing In de lokale Ondersteuningsstructuur willen we sturen op de instroom en doorstroom naar zorg ten behoeve van kostenbeheersing en kwaliteit. De instroom tot duurdere zorg willen we waar nodig beperken en de doorstroom naar de juiste zorg versnellen. In het Dorpsnetwerk doen we dit door: - het faciliteren van Dorpsondersteuners of andere initiatieven van inwoners om hun Dorpsnetwerk te versterken waarbij we ruimte geven aan onze inwoners; - het stimuleren van samenwerking in de Dorpsnetwerken tussen verschillende partijen d.m.v. subsidieregels; - het investeren in de deskundigheidsbevordering en inzet van de instrumentarium quickscan, integrale vraaganalyse en integraal Plan van Aanpak; - Monitoring van behaalde resultaten.

Toelichting Samenzorgteam Het Samenzorgteam bestaat uit professionals die samen zorgen voor een samenhangend ondersteuningsarrangement bij complexe, dure, urgente of meervoudige problematiek; Eén gezin, één plan. Zij werken als professional in de Dorpsnetwerken en komen regelmatig als Samenzorgteam bij elkaar voor intervisie, kennisdelen, multidisciplinaire oordeelsvorming, het bespreken van casuïstiek en het toewijzen van complexe, dure, of specialistische zorg.

7

T.b.v. de Tilburgse en Midden Brabantse ‘Frontlijn’ ontwikkeling (in Hilvarenbeek: ondersteuningsstructuur) is een competentieprofiel ontwikkeld met Kerncompetenties en gedragsindicatoren voor de zogenaamde frontlijngeneralist.

9

Taken, verantwoordelijkheden en functies Taken die professionals hebben in het Samenzorgteam zijn: o Verantwoordelijk voor één gezin, één plan o Integrale vraaganalyse o Toewijzen van dure, complexe en specialistische zorg o Zorgen voor verbinding van het Samenzorgteam met de Dorpsnetwerken in Hilvarenbeek o Opstellen samenhangend iPvA o Bepalen óf (vervolg)coördinatie nodig is, en wie dat doet o In gang zetten van de hulp/ ondersteuning o Zorgen voor informatieoverdracht o Het bewaken van de voortgang iPvA o Het afschalen en/ of afsluiten van hulp/ ondersteuning Deze taken zijn aanvullend op de taken die zij ook als professionals in de Dorpsnetwerken hebben. Het Samenzorgteam heeft de functie van toegang tot de intensievere hulp & ondersteuning; het afstemmen en zorgen voor de totstandkoming van een Integraal plan van aanpak. Het Samenzorgteam, onder leiding van de gemeentelijk zorgregisseur, is verantwoordelijk voor een passend ondersteuningsarrangement. Zij voeren het Integraal plan van aanpak dus niet per definitie zelf uit. Het kan wel voorkomen dat een Samenzorgteamlid als zorgprofessional een onderdeel van het plan van aanpak uitvoert. Het Samenzorgteam is ook verantwoordelijk voor de voortgang, afstemming en monitoring van een integraal plan van aanpak of wijst daarvoor een zorgcoördinator aan. We onderscheiden zorgcoördinatie in de toegang en zorgcoördinatie in de uitvoering. Zorgcoördinatie (cliëntondersteuning) in de Toegang: 1. Als aanspreekpunt fungeren voor cliënt en hulpverleners 2. Opstellen samenhangend iPvA 3. Consultatie en advies vragen 4. Bepalen óf (vervolg)coördinatie nodig is, en wie dat doet 5. In gang zetten van de hulp/ ondersteuning 6. Zorgen voor informatieoverdracht Zorgcoördinatie (casemanager) in de uitvoering van het iPvA: 1. Als aanspreekpunt fungeren voor cliënt en hulpverleners 2. Het bewaken van de voortgang iPvA 3. Het afschalen en/of afsluiten van hulp/ ondersteuning De Samenzorgteamleden hebben het mandaat om de hulp en ondersteuning in te zetten die onderdeel uitmaken van het Integraal plan van aanpak: het ondersteuningsarrangement. Samenzorgteamleden hebben de bevoegdheid om regionale (tweedelijns)expertise of het regionaal expertiseteam indien nodig te consulteren en duurdere en complexere zorg in te zetten (bijvoorbeeld specialistische jeugdzorg)8. 8 Regionaal ontwikkelen we een plan over de inzet van specialistische ondersteuning in de lokale frontlijn (in Hilvarenbeek: Ondersteuningsstructuur). Dit Midden Brabantse plan wordt meegenomen in de (door)ontwikkeling van het Samenzorgteam.

10

De zorgregisseur, in dienst van de gemeente, is voorzitter van de overleggen van het Samenzorgteam, draagt bij aan de doorontwikkeling van de Lokale Ondersteuningsstructuur, bemiddeld bij conflicten tussen betrokken professionals, is procesregisseur9 bij het zorg- en veiligheidshuis10 en heeft doorzettingsmacht11. Ook heeft de zorgregisseur het mandaat voor het inzetten van specialistische, dure, complexe zorg. Taken zorgregisseur: o Aansturing Samenzorgteamleden o Bewaken van de verbinding van de Dorpsnetwerken, en andere (regionale) netwerkpartners met het Samenzorgteam o Voorzitter van het Samenzorgteam o Indien nodig bijsturen in afspraken Samenzorgteam o Procesregie ZVH Kwaliteit & expertise De Samenzorgteamleden hebben samen kennis en expertise over alle leefdomeinen12 over de voor de gemeente bestaande en nieuwe doelgroepen als gevolg van de decentralisaties. Evenals hun collega’s in de Dorpsnetwerken werken de Samenzorgteamprofessionals volgens de gekantelde nieuwe werkwijze zoals deze is ontwikkeld in 2013 door een regionale Ontwikkelgroep en voldoen aan het profiel met Kerncompetenties van de frontlijngeneralist13.

“Uit diverse kosten-batenanalyses naar het werken met wijkteams blijkt dat de besparingen zich vooral bevinden in: het vervangen van professionele inzet door eigen kracht, het voorkomen van latere, duurdere interventies en het verminderen van dubbele inzet en transactiekosten. De sleutelfactoren voor het realiseren van de besparingen zijn: integrale aanpak, eigen kracht, beperkte caseload, outreachend en preventie. (Bron: Sociale wijkteams in ontwikkeling”, inrichting, aansturing en bekostiging, VNG en transitiebureau, juli 2013)

Inrichting & structuur Het team bestaat in de ontwikkelfase uit de volgende vaste teamleden: - Maatschappelijk werker (Juvans) - Clientondersteuner/ Consulent (MEE) - Medewerker jeugdgezondheidszorg (GGD) - Consulent informele zorg (Contour de Twern) 9

De procesregisseur van het ZVH wordt betrokken indien hulp en/of dienstverlening stagneert, regie onduidelijk of ontoereikend is, er bedreiging is voor de openbare orde en veiligheid of iemand een gevaar is voor anderen of zichzelf, of iemand tussen wal en schip dreigt te geraken. 10 Voor de aansluiting van het zorg- en veiligheidshuis en de lokale frontlijn (in Hilvarenbeek: ondersteuningsstructuur) werken we in de regio Midden Brabant aan een regionaal plan. Dit plan wordt meegenomen in de (door)ontwikkeling van de zorgcoördinator. 11 Doorzettingsmacht: op het moment dat het Samenzorgteam bemerkt dat de bestaande regelgeving of organisatiebelangen van partijen de beste oplossing in de weg staat, heeft de zorgregisseur het mandaat om ervoor te zorgen dat wanneer het echt moet er wordt doorgezet. 12 De leefdomeinen; huisvesting, financiële situatie, gezondheid, dagbesteding (werk, school, participatie), thuis/gezinssituatie. (Bron: Instrumentarium voor de frontlijn in het sociale domein, juni 2013, AEF) 13 T.b.v. de Tilburgse en Midden Brabantse ‘Frontlijn’ ontwikkeling (in Hilvarenbeek: ondersteuningsstructuur) is een competentieprofiel ontwikkeld met Kerncompetenties en gedragsindicatoren voor de zogenaamde frontlijngeneralist.

11

- Wmo consulent (gemeente) - Werk en inkomen consulent (gemeente) - POH-GGZ (Indigo/ GGZ Breburg) - Medewerker toegang Jeugdzorg (Bureau Jeugdzorg) - Wijkverpleegkundige (Thebe) - Zorgregisseur (Gemeente) Op basis van casuïstiek of behoefte sluiten betrokkenen en professionals aan bij een Samenzorgteamoverleg; zoals de cliënt zelf, de wijkagent, een huisarts, een woonconsulent van de woningcorporatie, de dorpsondersteuner, de jongerenwerker, een zorgaanbieder of vrijwilligersorganisatie. Ook als specifieke kennis of expertise nodig is, die bijvoorbeeld alleen regionaal beschikbaar is dan sluit een professional aan in het Samenzorgteam. Het Samenzorgteam is toegankelijk en bereikbaar voor alle professionals in het sociale “Samenwerking ontstaat als er domein. Vrijwilligersorganisaties kunnen aansluiten bij een vertrouwen is. Vertrouwen ontstaat Samenzorgteamoverleg maar ook onderdeel uitmaken van het als we elkaar kennen. Het is ondersteuningsplan /-arrangement. Het Samenzorgteam komt in plaats van de huidige casusoverleggen; het bovenschools ZAT en Buurtregie. Het Samenzorgteam komt elke twee weken bij elkaar.

belangrijk dat we elkaar regelmatig zien.” (input uit pilot SZT)

Omdat de Samenzorgteamleden ook in de Dorpsnetwerken werken (op bestaande vindplaatsen, loketten en inlooppunten; Samenzorgpunten) is het Samenzorgteam goed verbonden met de Dorpsnetwerken. De verbinding van de Dorpsnetwerken met het Samenzorgteam wordt dus gelegd door de professionals en zorgregisseur? Een voorbeeld: In het MDO (multidisciplinair overleg) ‘kwetsbare ouderen’ in één van de huisartsenpraktijken in Hilvarenbeek zit de maatschappelijk werker en wijkverpleegkundige. Zijzelf of hun directe collega zit in het Samenzorgteam.

De Samenzorgteamleden hebben een eigen netwerk vanuit hun expertise. Zo heeft de inkomensconsulent contact met een arbeidsdeskundige van het UWV, de jeugdarts met de huisarts en heeft de jeugdzorgconsulent contacten bij Kompaan en de Bocht14. Sturing Het team handelt onafhankelijk door integraal af te stemmen onder de regie van een zorgregisseur in dienst van de gemeente. De Samenzorgteamleden werken in de ontwikkelfase vanuit hun moederorganisatie in de Hilvarenbeekse Ondersteuningsstructuur: in het Dorpsnetwerk en het Samenzorgteam. Binnen het Samenzorgteam worden zij aangestuurd door de gemeentelijk zorgregisseur. Momenteel zitten we in de pilotfase: de gemeente stuurt het Samenzorgteam zelf aan middels een projectleider en zorgregisseur. Het Samenzorgteam krijgt de vrijheid om te experimenteren en de 14

Jeugdzorginstelling in Midden Brabant.

12

gemeente zit er dicht op om samen te leren en te ontwikkelen. De innovatieve werkwijze binnen de nieuwe Ondersteuningsstructuur gaan we verder uitproberen en doorontwikkelen. Eind 2015 en eind 2016 wordt het Samenzorgteam zowel inhoudelijk als procesmatig geëvalueerd; Wat levert het op en welke gemaakte keuzes moeten worden bijgestuurd? Hierbij maken we gebruik van de in de regio ontwikkelde indicatoren. Het voorliggend ontwerp is dus een groeimodel. Sturing op kosten gebeurt onder andere door het zo snel mogelijk afschalen indien mogelijk (het zoveel mogelijk op eigen kracht, binnen eigen netwerk in eigen dorp) en opschalen indien nodig (zo snel mogelijk de juiste passende, evt. specialistische hulp). In principe geldt: hoe hoger de laag in de piramide (zie p.3), hoe hoger de kosten per voorziening. De goedkope, enkelvoudige, lichte ondersteuningsvragen worden binnen een Dorpsnetwerk opgelost, afgehandeld en uitgevoerd en de dure, meervoudige, complexe zaken via het Samenzorgteam. Neemt niet weg dat ook het Samenzorgteam zoveel mogelijk de onderste laag van de piramide zal inzetten als onderdeel van het iPvA. De voortgang van het integraal Plan van Aanpak wordt gemonitord, evenals de behaalde resultaten: doen we de goede dingen en doen we de dingen goed.

Het werkproces Schematisch ziet het werkproces in de Lokale Ondersteuningsstructuur er als volgt uit: Inwoner met vraag of signaal Voldoende zelfoplossend vermogen

Inzet quickscan

Gering of geen zelfoplossend vermogen

Dorps netwerk Complex, duur, meervoudig of urgent?

Nee

Ja

Samenzorg team

13

3. De opgave Met het maken van een ontwerp voor een nieuwe Ondersteuningsstructuur is het gewenste toekomstperspectief nog niet gerealiseerd. De voorgestelde ondersteuningsstructuur wordt verwerkt/ opgenomen in de verordeninge(en), werkprocessen en samenwerkingscontracten. Maar daarmee zijn we op 1 januari 2015 nog niet klaar. Een belangrijke stap is dat de gemeente en partners binnen de eigen organisatie aan de slag gaan om ervoor te zorgen dat iedereen in staat is volgens de nieuwe manier te werken. Er dient dan ook geïnvesteerd te worden in deskundigheidsbevordering, door training, intervisie en coaching. Daarnaast is het raadzaam om te monitoren of de werkwijze goed wordt uitgevoerd en het gewenste effect wordt bereikt. De ondersteuningsstructuur is een groeimodel. Het is al onrustig genoeg in het sociale domein. Daarom willen we zoveel mogelijk de rust behouden door eenvoudige oplossingen, een praktische benadering en wat goed is behouden. Wel moet er voldoende ruimte zijn voor vernieuwing. De opgave, de zaken waar de komende tijd aan moet worden gewerkt, bestaat uit activiteiten die vóór 1 januari 2015 worden uitgevoerd t.b.v. de transitie en uit ontwikkelactiviteiten die na 1 januari 2015 doorlopen t.b.v. de transformatie.

“In de praktijk is duidelijk geworden dat met name het activeren van het eigen netwerk, al dan niet in combinatie met andere vormen van hulpverlening, als competentie onvoldoende ontwikkeld is. Daarom is het essentieel de generalisten adequaat te ondersteunen in de vorm van een professionaliseringstraject.” (Input uit pilots Tilburg)

Dorpsnetwerken Het Dorpsnetwerk ontwikkelen we door bijvoorbeeld in een aantal dorpen de ‘Dorpsondersteuner’ te faciliteren. Daarnaast ontwikkelt de gemeente nieuw beleid om informele zorg, vrijwilligerswerk en mantelzorg te ondersteunen en maakt de gemeente afspraken met zorgpartners om binnen Dorpsnetwerken meer samen te werken en de sociale netwerken rondom inwoners te versterken. Transitieopgave (voor 01-01-‘15) - Afspraken maken over en starten met een professionaliseringstraject (o.a. implementatie quickscan) met kernpartners (WIZ, Juvans, CdT, dorpsondersteuners, GGD, MEE) - Samenwerkingsafspraken met netwerkpartners; convenant huisartsen, subsidieopdrachten van CdT, Juvans, e.d. - Positioneren cliëntondersteuning (MEE) - Herpositioneren Bjz - Organiseren werkplekken voor ‘nieuwe professionals’ Jeugdzorgprofessional en MEE professional - Differentiatie en begrenzing van mandatering uitwerken voor professionals in het Dorpsnetwerk

14

-

Communiceren naar onze inwoners over de toegang tot hulp en ondersteuning (specifiek) jeugdzorg en Awbz taken Inrichting AMHK en crisisdienst Intake W&I van Tilburg naar Hilvarenbeek Bestandsanalyse WWB incl. quickscan Afbouwen CJG Centraal

Transformatieopgave (Na 01-01-‘15) - Doorontwikkeling van de professionals d.m.v. professionaliseringstraject - Ontwikkeling van een sturings- en bekostigingsmodel voor de dorpsnetwerken - Versterken van de zorgstructuur op het onderwijs en voorschoolse instellingen, en daarmee de verbinding van het onderwijs met het Samenzorgteam. (in samenhang met passend onderwijs en IKC ontwikkeling) - Doorontwikkeling van de Samenwijsaccommodaties en Samenzorgpunten (bundeling en verbreding van professionals op herkenbare plekken dichtbij inwoners) - Implementatie van de quickscan bij andere samenwerkingspartners - Verdere uitrol (pedagogische) civil society (doorontwikkeling dorpsondersteuners e.d.) - De ICT infrastructuur (door)ontwikkelen (landelijk, (boven)regionaal) zoals cliëntvolgsystemen, registratiesysteem.

Het Samenzorgteam We kiezen ervoor om de pilot Samenzorgteam in een groeimodel Samenzorgteam over te laten gaan per 1 januari 2015 waarbij we de nieuwe werkwijze en behaalde resultaten monitoren en bijsturen indien nodig. Transitieopgave - Formaliseren Samenzorgteam (werkafspraken, deelname teamleden contracteren (bestaande en nieuwe (subsidie)afspraken) - Beschrijven van duurdere, complexe, urgente en specialistische zorg en ondersteuning - Differentiatie en begrenzing van mandatering uitwerken voor Samenzorgteamleden (op basis van de criteria: Complexiteit, urgentie, duur en specialistisch) - In Verordening(en) en/ of werkproces(sen) het volgende organiseren: o Mandaat voor Samenzorgteamleden o Privacy afspraken o Klachtenprocedure o Bij maatwerk- en individuele voorzieningen; besluit, en bezwaar & beroepproces - Opstellen indicatoren voor het meten van resultaten SZT (t.b.v. verantwoording en registratie) - Huisvesting en faciliteren Samenzorgteamleden Transformatieopgave - Professionalisering Samenzorgteamleden en zorgregisseur. - Ontwikkeling van een sturingsmodel voor het Samenzorgteam. - Aansturing team (in dienst bij eigen organisatie, gemeente of aparte organisatie, e.d.) - Investering in samenwerking - Doorontwikkeling meetinstrumenten voor meten van resultaten en effecten. - Evalueren van het Samenzorgteam door de gemeente op samenstelling, samenwerking, competenties van Samenzorgteamleden, werkprocessen en resultaten. (eind 2015 en 2016)

15

Bijlage 1; Afkortingen en begrippen 0e lijn: 1e lijn: 2e lijn: Bjz Buurtregie:

Gemeenschapszin, eigen kracht en informele zorg Basiszorg, vrij toegankelijke voorzieningen Gespecialiseerde voorzieningen Bureau Jeugdzorg Het multidisciplinair casuïstiek overleg voor volwassenen in de oude Lokale Ondersteuningsstructuur. Casemanagement: De zorgcoördinatie in de uitvoeringsfase van het cliëntproces, waarin het (integraal) plan van aanpak wordt uitgevoerd. De casemanager is aanspreekpunt voor de cliënt en bewaakt de voortgang van het plan. Clientondersteuning: Doel van het cliëntondersteuning is het versterken van autonomie en zelfverantwoordelijkheid van de cliënt. Complex: Ingewikkeld of duur in uitvoering/ logistiek, sprake van Multiproblematiek, niet zelfredzaam of onverwacht beloop. GGZ Geestelijke gezondheidszorg Integrale vraaganalyse: Samen met de inwoner zicht krijgen op en vaststellen van de ondersteuningsbehoefte, zelfredzaamheid en de gewenste resultaten. iPvA Integraal plan van aanpak Integraal Plan van Aanpak: Samen met de inwoner een samenhangend plan van aanpak maken met afspraken over de inzet van eigen kracht, het sociale netwerk en/ of professionals, die nodig zijn om de gewenste resultaten te bereiken. Ketencoördinatie: Zie zorgregisseur Ketenregie: Zie zorgregisseur Lichte hulp: Eenvoudige, goedkope of kortdurende hulpverlening of ondersteuning. Ondersteuningsarrangement: Onderdeel van het iPvA bestaande uit de nodige hulp en ondersteuning op maat, met o.a. algemene en maatwerk voorzieningen, lichte en complexe hulp. POH Praktijkondersteuner SZT Samenzorgteam W&I Werk en inkomen ZAT Zorg en advies team Zorgcoördinator: De cliëntondersteuning in de toegangsfase van het cliënt proces, waarin het komen tot een integraal plan van aanpak centraal staat. Zorgregisseur: Heeft ketenregie, regisseert de samenwerking in de Lokale Ondersteuningsstructuur, stuurt het Samenzorgteam aan en heeft doorzettingsmacht, is aanspreekpunt voor zorgcoördinatoren. Zorg en adviesteam Lokaal integraal casusoverleg jeugd in de ‘oude ondersteuningsstructuur’ ZVH Zorg- en veiligheidshuis Midden-Brabant is een samenwerkingsverband van 20 partnerorganisaties die werken aan een gezamenlijke aanpak van sociale veiligheid.

16

Bijlage 2: Profiel frontlijnmedewerkers Kerncompetenties en gedragsindicatoren frontlijngeneralist 1. Klantgerichtheid Je anticipeert op en onderzoekt naar de wensen, behoeften en belangen van de klant − Je stelt de klant (situatie) centraal; − Je inventariseert samen met de klant wensen, behoeften en je ontwikkelt samen met de klant oplossingen; − Je toetst de tevredenheid van de klant en je evalueert de kwaliteit van de dienstverlening en de inzet van het ondersteunende netwerk. 2. Samenwerken Stuurt samen met anderen in de frontlijn aan op het bereiken van gezamenlijke doelen en resultaten. Motiveert en stimuleert de anderen in de frontlijn en toont hierin het goede voorbeeld. − Je bent gericht op het resultaat van de eenheid, minder op het eigen succes; − Je deelt actief kennis, best practises en ervaring om de kwaliteit als geheel te verhogen; − Je respecteert ervaringen en bijdragen uit andere (vak)- gebieden en probeert daarbij aan te sluiten.

3. Creativiteit Komt met oorspronkelijke oplossingen voor problemen die met de frontlijn verband houden. Bedenkt nieuwe werkwijzen ter vervanging van bestaande werkwijzen. − Je combineert verschillende problemen tot een nieuwe of onverwachte aanpak; − Je verruilt bestaande structuren in het denken voor nieuwe invalshoeken; − Je redeneert pragmatisch met wat voorhanden is, niet vanuit wat er zou moeten zijn. 4. Resultaatgerichtheid Je formuleert de te behalen resultaten en doelstellingen en draagt deze ook uit; je neemt ze als leidraad voor je eigen handelen en grijpt in bij tegenvallende resultaten. − Je bent in je werk primair oplossings-/resultaatgericht en stelt concrete en realistische doelen op en stelt prioriteiten; − Je zorgt dat beoogde resultaten worden bereikt en spreekt anderen aan op het nakomen van afspraken, bedenkt samen oplossingen voor knelpunten of stelt planning tijdig bij; − Plant zelfstandig, kort en effectief het eigen werk om gewenste resultaten te realiseren, houdt hierbij rekening met beheersaspecten (tijd, geld kwaliteit, informatie en beheer). 5. Durf Je signaleert kansen en handelt hiernaar in de totale frontlijn.

17

− − −

Je creëert kansen, waarbij het niet altijd zeker is of het gewenste resultaat ook behaald zal worden; Je ziet kansen die buiten je eigen doelstelling liggen en onderneemt daarop actie; Je zoekt zelfstandig naar nieuwe samenwerkingsverbanden en/of overeenkomsten in belangen van de frontlijn.

6. Zelfontwikkeling Inzicht hebben in eigen sterkten en zwaktes. Op basis hiervan acties ondernemen om eigen kennis- vaardigheden of gedrags- of houdingskenmerken te vergroten/ verbeteren en zodoende beter te presteren. − Deelt kennis en leerervaringen met anderen; leert van en met anderen; − Vraagt en geeft anderen feedback op sterke en zwakke punten in hun prestaties en bespreek mogelijkheden voor persoonlijke- en teamontwikkeling; − Volgt ontwikkelingen in andere vakgebieden en legt relaties met eigen vakgebied voor een integrale aanpak; − Volgt ontwikkelingen in andere vakgebieden en legt relaties met eigen vakgebied voor een integrale aanpak.

18