CONSENSUS ASTMA BIJ KINDEREN
resultaat van een consensusbijeenkomst, gehouden op vrijdag 26 juni 1992 te Amsterdam
ORGANISATIE: -
Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing Nederlands Huisartsen Genootschap
IN SAMENWERKING MET: -
Algemene Patiënten Vereniging VbbA Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie Landelijke Vereniging "Kind en Ziekenhuis" Nederlands Astma Fonds Nederlands Instituut voor Psychologen Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Nederlandse Vereniging voor Allergologie Nederlandse Vereniging voor Immunologie Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van Hoofd/Hals-gebied Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie Vereniging voor Epidemiologie Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars
CBO Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing Postbus 20064 3502 LB UTRECHT Tel. : 030 - 96 06 47
CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK, DEN HAAG Consensusbijeenkomst Consensusbijeenkomst Astma bij kinderen: vrijdag 26 juni 1992, RAI congrescentrum, Forumzaal, Amsterdam / Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing Utrecht : Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing ISBN 90-6910-139-4 Trefw.: astma
INHOUDSOPGAVE
Inleiding -1Definitie -2Vroege herkenning Diagnostiek
-5-
Therapie -13Sanering -19Voorlichting Beleving -23-
-21-
-3-
VOORBEREIDINGSWERKGROEP -
Prof.dr. K.F. Kerrebijn, kinderarts, voorzitter, Academisch Ziekenhuis/Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam.
-
Prof.dr. E. Schadé, huisarts, vice-voorzitter, Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.
-
Prof.dr. R.C. Aalberse, immunoloog, CLB, Amsterdam.
-
Dr. W.M.C. van Aalderen, kinderarts, Academisch Ziekenhuis, Beatrix Kinderkliniek, Groningen.
-
Dr. W.J.C. Boelen-van der Loo, orthopedagoge, Almelo.
-
B.J.A.M. Bottema, huisarts, Utrecht.
-
Dr. V.T. Colland, kinderpsycholoog, Astmacentrum "Heideheuvel", Hilversum/Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam.
-
Dr. J.J.E. van Everdingen, stafmedewerker CBO, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad, Utrecht.
-
F.C.L. Goosmann, psycholoog, Astma Patiënten Vereniging "VbbA", Leersum.
-
Prof.dr. M. de Haan, huisarts, Vakgroep Huisarts- en Verpleeghuisgeneeskunde, Vrije Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.
-
J.W.C.M. Heynens, kinderarts, Sittard.
-
Dr. R.A. Hirasing, jeugdarts, Nederlands Instituut voor Preventieve Gezondheidszorg/TNO, Leiden.
-
Dr. A. van der Kuy, ziekenhuisapotheker, Maria Ziekenhuis, Tilburg.
-
J. van der Laag, kinderarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht.
-
Prof. dr. J.W.J. Lammers, longarts, Academisch Ziekenhuis Utrecht, Utrecht.
-
J.A. Leezenberg, KNO-arts, Amsterdam.
-
J.F. Lim-Feyen, jeugdarts, Waalre.
-
Dr. J.G.R. de Monchy, allergoloog, Academisch Ziekenhuis, Groningen.
-
J.C. van Nierop, kinderarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.
-
J.H.M. van Oosterhout-van Bussel, orthopedagoge, Astmacentrum AMC, Amsterdam.
-
Dr. D.S. Postma, longarts, Academisch Ziekenhuis, Groningen.
-
Ir. T. Rolle, hoofd afdeling Voorlichting en Publiciteit Nederlands Astma Fonds, Leusden.
-
B. Rijcken, epidemioloog, Vakgroep Sociale Geneeskunde en Epidemiologie, Groningen.
-
L.H.M.N. Rijssenbeek-Nouwens, longarts, Astmacentrum Heideheuvel, Hilversum.
-
Dr. P.J. Sterk, fysioloog, Academisch Ziekenhuis, Leiden.
-
A. Veldhuis, arts-onderzoeker, Amsterdam.
-
Prof.dr. C. van Weel, huisarts, N.U.H.I., Nijmegen.
-
Dr. A.M.J. Wever, longarts, Rode Kruis Ziekenhuis, 's-Gravenhage.
INLEIDING Astma is bij kinderen een veel voorkomende chronische aandoening. Men schat de prevalentie in Nederland op 5-10% van de 0-4 jarigen, op 5-6% van de 5-14 jarigen en op 3-5% van de 15-20 jarigen. Er zijn aanwijzingen dat astma bij kinderen wordt ondergediagnostiseerd en onderbehandeld: slechts de helft zou vòòr het 5e levensjaar worden herkend, ondanks het feit dat vrijwel alle kinderen met astma voor die leeftijd al klachten hebben. Dit kan te maken hebben met het feit dat artsen astma nog te veel associëren met acute benauwdheid, terwijl bij kleine kinderen vaak klachten van langdurig en recidiverend hoesten en volzitten op de voorgrond staan. Onbekendheid en aarzeling bij artsen om de moderne potente middelen toe te passen bij kleine kinderen dragen er bovendien toe bij dat deze nodeloos lang met symptomen blijven rondlopen. De ervaring leert dat ouders soms tegenstrijdige adviezen krijgen. Daarnaast is de afbakening van verantwoordelijkheden tussen jeugdgezondheidszorg, huisartsen en specialisten niet altijd even duidelijk. Een en ander vormde voor de Medisch Wetenschappelijke Raad van het CBO aanleiding om, in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap, over dit onderwerp een consensusbijeenkomst te organiseren, waarin voor het eerst twee patiëntenverenigingen en ziektekostenverzekeraars hebben geparticipeerd. De uitgangsvragen die aan de werkgroep zijn voorgelegd waren: -
Welke faktoren spelen een rol bij het ontstaan van astma en hoe is het beloop? Wat is de relatie tussen bovenste en onderste luchtwegen?
-
Dienen kinderen met symptomen van astma, die niet als zodanig worden onderkend, te worden opgespoord en zo ja, hoe?
-
Wat zijn de criteria voor een positieve/negatieve diagnose?
-
Welk onderzoek komt in tweede instantie in aanmerking? Welke criteria bepalen de ernst van astma?
-
Welke indicaties zijn er voor niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling?
-
Hoe kan medicalisering worden voorkomen?
-
Welke parameters zijn van belang bij het vervolgen c.q. begeleiden van kinderen met astma? Hoe kan de therapietrouw van patiënten worden bevorderd?
-
Op welke wijze wordt aan de bevolking voorlichting gegeven?
In onderstaande tekst worden deze vragen beantwoord in de vorm van stellingen, voorzien van een toelichting.
DEFINITIE 1.
Astma is een recidiverend aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie met als symptomen kortademigheid, hoesten en/of piepen op basis van verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergene en niet-allergene prikkels met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie. Astma is een klinische diagnose die gesteld wordt op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en eventueel de resultaten van aanvullend onderzoek. In functionele zin wordt astma omschreven als een aandoening gekenmerkt door reversibele bronchusobstructie en bronchiale hyperreactiviteit (BHR). Onder bronchiale hyperreactiviteit (BHR) wordt de verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor prikkels, zoals mist, koude lucht, sigaretterook, e.d. verstaan. Inhalatie-allergenen en virale infecties kunnen bronchiale hyperreactiviteit induceren. De mate van BHR wordt meestal gemeten door de bronchusobstructieve reactie te bepalen op opklimmende doses van geïnhaleerde histamine of methacholine-nevel. De aldus gemeten BHR vertoont in de populatie (maar niet altijd bij individuen) een redelijke correlatie met bijvoorbeeld piekstroom-variabiliteit, medicamenten-behoefte en prognose van de aandoening. Bij astma wordt een relatie gevonden tussen de mate van BHR en de mate van ontsteking in de luchtwegen. Cytologisch en histologisch onderzoek van de luchtwegen van astma-patiënten toont een inflammatoir beeld gekenmerkt door verhoogde aantallen (eosinofiele) granulocyten, lymfocyten, mogelijk ook metachromatische cellen. Er lijkt een toegenomen fragiliteit van het trilhaarepitheel te bestaan en waarschijnlijk zijn er ook gebieden waar desquamatie van het trilhaarepitheel is opgetreden. Bovendien blijkt bij histologisch onderzoek dat er sprake is van sub-epitheliale fibrose, zelfs in lichte gevallen. Hoewel verschillende exogene faktoren ontstekingsreakties bij astmapatiënten kunnen veroorzaken, staan de allergische en virale prikkels bij kinderen op de voorgrond. Het is duidelijk dat de IgE-gemedieerde cel-reactie meer teweeg brengt dan alleen het vrijkomen van vasoactieve mediatoren. In dit verband is een aantal mestcelprodukten, die inflammatoire cellen aantrekken en activeren, van belang. Er is nog veel discussie over het relatieve belang van de verschillende celsoorten; in elk geval zijn eosinofielen, granulocyten, mestcellen, macrofagen en T-lymfocyten bij het ontstekingsproces betrokken.
1
VROEGE HERKENNING 2.
Als werkhypothese wordt aangehouden dat vroege herkenning van astma en adequate behandeling ervan luchtwegproblemen op latere leeftijd kan voorkomen of verminderen. Adequate behandeling van chronische luchtwegproblemen op jonge leeftijd is van belang om het ontstaan van (irreversibele) chronische luchtweg-obstructie op oudere leeftijd te voorkomen; door het ontbreken van harde gegevens is dit nog een hypothese. Cohort-studies geven aan dat patiënten met astma, die op kinderleeftijd sterk hyperreactief zijn en een ernstige mate van bronchusobstructie hebben, op volwassen leeftijd vaker astma klachten hebben dan diegenen die op kinderleeftijd matige hyperreactiviteit en bronchusobstructie hebben. Tevens is uit onderzoek gebleken dat de aanwezigheid van frequente luchtwegproblemen op jonge leeftijd en het hebben van ernstig astma in de jeugd een verhoogd risico inhouden om astma op latere leeftijd te ontwikkelen.
3.
Het niet tijdig herkennen van astma heeft medische en kan psycho-sociale gevolgen hebben. Het niet herkennen van astma bij jonge kinderen kan ertoe leiden dat zij onnodig antibiotica en andere niet relevante medicijnen krijgen. Daarnaast kan het niet herkennen van astma ertoe leiden dat ouders potentieel gevaarlijke benauwdheidsklachten gaan accepteren en hierbij geen hulp van een arts inroepen of dit doen in een (te) laat stadium. Naarmate kinderen ouder worden, gaan zij zich meer meten met leeftijdgenoten, vooral op het gebied van sport en behendigheid. Astma kan op deze leeftijd bijzonder frustrerend werken. Het vertrouwen in eigen lichaam en daarmee het zelfvertrouwen kunnen een gevoelige slag krijgen. Dit geldt zeker voor adolescenten die vanwege niet herkend inspanningsastma niet met fietsen, gymnastiek en/of sport kunnen meekomen.
1
4.
Het behoort tot de taak van de artsen die werkzaam zijn in de jeugdgezondheidszorg herhaaldelijk voorkomende luchtwegproblematiek te signaleren, de ouders voor te lichten over de betekenis daarvan en consultatie van de huisarts te entameren. Vroege opsporing houdt ook in tijdige herkenning. Opsporing en tijdige herkenning vormen vanwege de organisatie van onze gezondheidszorg niet vanzelfsprekend één geheel. Opsporing bijvoorbeeld door werkers in de jeugdgezondheidszorg behoeft niet automatisch te leiden tot (h)erkenning door werkers in de curatieve zorg. Bij het periodiek geneeskundig onderzoek in de jeugdgezondheidszorg kunnen met behulp van een standaard vragenlijst symptomen, zoals die bij astma voorkomen, worden opgespoord. De vragenlijst kan bij de oproep voor periodiek geneeskundig onderzoek aan de ouders worden meegezonden. Voor schoolkinderen vraagt men niet alleen naar het voorkomen van hoesten, piepen en kortademigheid; bij een positief antwoord hierop wordt verder gevraagd naar de gevolgen zoals vermoeidheid, schoolverzuim, slaapproblemen e.d. De vragenlijst naar luchtwegsymptomen kan niet gebruikt worden om de mate van bronchusobstructie op individueel niveau te voorspellen.
1
DIAGNOSTIEK 5.
De diagnose astma wordt vooral gesteld op grond van de anamnese, aangevuld met lichamelijk onderzoek en zo mogelijk, wanneer de leeftijd dat toelaat, met piekstroombepalingen. Bij het onderkennen van astma bij kinderen is de anamnese veruit het belangrijkste instrument. Een kwantitatieve indruk wordt verkregen door te vragen naar de frequentie, duur en ernst van de klachten. Gevraagd wordt naar het optreden van symptomen: -tijdens en na (virale) luchtweginfecties; -tijdens en na inspanning; -na expositie aan: -fysische prikkels: temperatuurswisselingen, mist, vocht, regen; -chemische prikkels: rook, met name tabaksrook (aktief/passief), gassen (uitlaatgassen, luchtverontreiniging, formaldehyde), dampen (benzine, bak-braadlucht, sprays, mestlucht, schoonmaakmiddelen, verflucht); -allergische prikkels: huisstof, pollen, huisdieren; -tijdens en na emotionele gebeurtenissen (bedreigende situaties in gezin of op school, nachtmerries, maar ook positieve opwinding zoals een verjaardagsfeestje). Hyperreactiviteit kan anamnestisch aannemelijk worden gemaakt door te vragen naar optredende symptomen (met name hoesten en/of piepen) als reactie op de hierboven genoemde prikkels. Ook in klachtenvrije periodes dient hier specifiek naar te worden gevraagd. De bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn bij astmapatiënten vaak negatief. Hierbij is het van belang te denken in episoden: tijdens een exacerbatie zijn meestal afwijkingen te vinden, terwijl de bevindingen in een tussenliggende periode vaak normaal zijn. Het is daarom belangrijk een kind (ook) tijdens een exacerbatie te onderzoeken. Een gunstig effekt van anti-astma therapie kan de diagnose in belangrijke mate ondersteunen. Zodra mogelijk, vanaf de leeftijd van ca. 4-5 jaar, dienen piekstroombepalingen verricht te worden. Het beloop hiervan is o.a. van belang voor het stellen van de diagnose.
6.
De eerste stap in de diagnostiek van astma bij kinderen is doorgaans de constatering dat het kind veel of abnormaal vaak symptomen heeft van hoesten, vol zitten, piepende ademhaling of kortademigheid. De symptomen van astma zijn deels leeftijdgebonden. Bij kinderen jonger dan één jaar staat met name de bronchorroe (congestie, "vol zitten op de borst") met zagen en hoesten op de voorgrond, alhoewel piepen ook voorkomt. Bij kinderen ouder dan 1 jaar treedt geleidelijk de kortademigheid meer op de voorgrond. Ook hoesten (dikwijls
1
's-nachts) is een vaak voorkomend symptoom. Een probleem bij de duiding van hoesten is dat dit ook bij niet-astmatische kinderen vaak bestaat. Aan astma moet gedacht worden bij abnormaal frequente of langdurige hoestperiodes of wanneer er sprake is van een combinatie met andere verschijnselen (b.v. eczeem, neusloop, niezen, branderig gevoel in de ogen). Naarmate het kind ouder wordt, zullen de klachten van aanvalsgewijze kortademigheid of van kortademigheid bij inspanning duidelijker merkbaar zijn. Soms kunnen indirekte symptomen optreden zoals (ochtend)moeheid of terughoudendheid met lichamelijke inspanning.
7.
Bij elk kind bij wie op grond van anamnestische gegevens de diagnose astma wordt overwogen, dient de mate van obstructie, reversibiliteit en piekstroomvariabiliteit te worden geobjectiveerd. Longfunctie-onderzoek is mogelijk vanaf de leeftijd van 5-6 jaar. Voorwaarde is dat het kind kan en wil meewerken aan het onderzoek en de instructies goed kan volgen. Dit geldt zowel voor onderzoek thuis als voor metingen in het longfunctie-laboratorium. Voor het diagnostiseren van astma, het vervolgen van het ziektebeloop en de controle van de behandeling is het voldoende om over enkele eenvoudige tests van longfunctie-onderzoek te beschikken. Hiertoe behoren het bepalen van de piekstroom (peak expiratory flow, PEF) en het één-seconde-volume (FEV1). Astma wordt gekenmerkt door obstructie van de luchtwegen, die grotendeels of geheel met bronchusverwijders is op te heffen. Het volgende stroomdiagram longfunctie is niet meer dan een leidraad bij het stellen van de diagnose astma.
1
STROOMDIAGRAM LONGFUNCTIE
1
De diagnose astma is zeer waarschijnlijk wanneer een obstructieve longfunctiestoornis duidelijk reversibel blijkt te zijn (PEF > 20% verbetering na bronchusverwijding). Indien reversibiliteit niet duidelijk aantoonbaar is, wordt met piekstroommetingen thuis de dagvariabiliteit bepaald. Dit is het 1
verschil tussen avond- en ochtendwaarde gedeeld door de hoogste waarde van de dag . Wanneer deze > 20% bedraagt, is er waarschijnlijk sprake van astma. Wanneer hij < 20% is, is er waarschijnlijk geen astma. Indien de symptomen desondanks persisteren, is aanvullend longfunctie-onderzoek geïndiceerd om uit te maken of de klachten toch op astma berusten of dat deze het gevolg zijn van een andere aandoening. Longfunctie-onderzoek is ook van groot belang om de effekten van behandeling van astma na te gaan. Therapie dient aan de hand hiervan bijgesteld te worden, zowel bij persisterende of recidiverende symptomen, alsook wanneer astma volledig onder klinische controle komt.
8.
Langdurige onderhoudsbehandeling van astma dient slechts plaats te vinden na bevestiging van de diagnose door longfunctie-onderzoek en allergologisch onderzoek. Aanvullend longfunctie-onderzoek is altijd geïndiceerd wanneer bij (matig) ernstig astma een langdurige medicamenteuze onderhoudsbehandeling (langer dan 3 maanden) wordt overwogen. Dit bestaat in ieder geval uit het bepalen van vitale capaciteit (VC), één-seconde-volume (FEV1) en eventueel het bepalen van de mate van bronchiale hyperreactiviteit (BHR) door middel van een inspanningstest en/of provocatie met histamine of methacholine. Indien het FEV1 lager is dan 70% van voorspelde waarde of het quotiënt FEV1/VC lager is dan 75%, is er sprake van een obstructieve longfunctiestoornis. Verbetering met meer dan 15% van deze waarden na toediening van een bronchusverwijder per inhalatie wijst op significante reversibiliteit. Deze test is niet alleen van belang voor het stellen van de diagnose astma wanneer symptomen persisteren zonder dat PEF-variabiliteit bestaat (zie stroomdiagram longfunctie); ook bij het vervolgen en controleren van de therapie dient dit longfunctie-onderzoek regelmatig (b.v. 1-2 maal per jaar) te worden verricht, nadat onderhoudsbehandeling is gestart. PEF-variabiliteit van > 20% wijst met grote waarschijnlijkheid op de aanwezigheid van BHR; dit is een uiting van het chronische inflammatieproces. Bij twijfel aan het bestaan hiervan kan meting van BHR richtinggevend zijn voor de diagnose. Is medicamenteuze onderhoudsbehandeling voor een kind met astma nodig, dan zal men niet alleen geinformeerd moeten zijn over de mate van luchtwegobstructie, doch ook over het soort prikkels dat bij het betreffende kind tot luchtwegobstructie leidt. Allergologisch onderzoek dient stapsgewijs te worden opgebouwd, zoals weergegeven in het
1
Naar aanleiding van aanbevelingen, die in 1993 door de European Respiratory Society zullen worden uitgegeven, valt te verwachten dat de definitie van dag-variabiliteit gewijzigd zal worden in: het verschil tussen hoogste en laagste waarde van de dag gedeeld door het gemiddelde van deze waarden.
1
stroomdiagram allergologisch onderzoek (blz. 10). Wanneer anamnestisch verdenking bestaat op allergie, is het de taak van de huisarts een algemeen advies te geven en de ouders reeds te wijzen op mogelijk allergische faktoren en aandacht te vragen voor niet-roken en adequate schoonmaak van het huis (zie ook stelling 20, 21 en 22). Indien de symptomen recidiveren of blijvend van aard zijn, is allergologisch onderzoek geïndiceerd. Aan de hand hiervan kan gerichte anti-allergische behandeling worden ingesteld. Wanneer de anamnese niet duidelijk aangeeft of de symptomen aan allergie zijn toe te schrijven, is een kortdurende symptomatische behandeling aangewezen. Indien de klachten nadien toch persisteren of weer terugkeren is identificatie van het allergeen noodzakelijk voor verdere gerichte behandeling.
9.
Op elke leeftijd is het mogelijk om allergie-onderzoek te verrichten door middel van serologie en huidtests, zij het dat de uitvoering en de interpretatie leeftijdafhankelijk zijn. De immuunrespons bij allergie kenmerkt zich door een ontregeling van het IgE-systeem, waardoor IgE-antistoffen gevormd worden tegen één of meerdere allergenen. Een verhoogd totaal IgE in het serum kan betekenen dat het kind gesensibiliseerd is voor een allergeen; een normaal totaal IgE sluit dit echter niet uit. Bij de huidtest wordt gekeken naar het voorkomen van specifieke IgE-antistoffen in een eindorgaan; bij serologisch onderzoek bepaalt men circulerend specifiek IgE. Met behulp van specifiek IgE (RAST) kan worden nagegaan voor welke allergenen overgevoeligheid bestaat. Huidtest en RAST tonen een goede correlatie. Er bestaat geen speciale voorkeur voor één van beide; de keuze berust op praktische gronden. De verschillen tussen huidtest en RAST-onderzoek zijn samengevat in tabel 1.
1
STROOMDIAGRAM ALLERGOLOGISCH ONDERZOEK
1
Tabel 1: Voor- en nadelen van huidtest in vergelijking met RAST _________________________________________________________________ huidtest versus RAST huidtest RAST _________________________________________________________________ sensitiviteit resultaat resultaat zichtbaar belasting voor kind invloed van medicamenten ++ conditie huid
++
+ 3-6 dagen ±
20 minuten ++ ++
onmogelijk bij altijd mogelijk eczeem, dermografie technische kennis en vaardigheid vereist niet vereist houdbaarheid beperkt niet beperkt kostprijs relatief laag relatief hoog _________________________________________________________________
Men maakt onderscheid tussen inhalatie- en voedsel-allergenen. De meest voorkomende allergieën bij kinderen boven de 2-3 jaar zijn die voor huisstofmijt, gras- en boompollen, hond en kat. Bij de zuigelingen en jonge peuters zijn koemelk, kippeëi-eiwit en pinda de meest aangetoonde allergenen. Dat betekent overigens niet dat bij kinderen onder de 4 jaar geen IgE-antistoffen tegen inhalatie-allergenen aangetoond zouden kunnen worden. Al in het eerste levensjaar kunnen IgE-antistoffen tegen honden, katten en mijten worden gevonden. Niettemin zijn er jonge kinderen met astmatische symptomen, bij wie IgE-antistoffen (nog) niet kunnen worden aangetoond met de toegepaste methodiek. Opgemerkt moet worden dat de sensitiviteit van de huidtest groter is dan die van de RAST. Uit vergelijkend onderzoek tussen huidtests en inhalatie-provocatietests met allergenen blijkt hiertussen een goede kwantitatieve correlatie te bestaan. Het resultaat van de huidtest is direkt bekend en geeft de patiënt rechtstreeks informatie over diens allergie status. Huidtests moeten volgens een gestandaardiseerde methodiek worden verricht. Hierbij is een goede vaardigheid van groot belang. Huidtests dienen dan ook door specialisten op dit gebied verricht te worden en niet door huisarts of algemeen kinderarts, tenzij deze hierin een speciale scholing hebben gekregen. Richtlijnen voor 2
allergologische diagnostiek zijn op een eerdere consensusbijeenkomst vastgesteld. Antihistaminica moeten bij huidtests minimaal 24 uur tevoren worden gestaakt. Degene bij wie een huidtest is verricht, moet gedurende 1 uur na de test aanwezig blijven teneinde een eventuele algemene overgevoeligheidsreactie (zeldzaam voorkomend) te kunnen laten couperen. 10. Bij kinderen met astma zijn röntgenfoto's om sinusitis maxillaris te diagnostiseren zelden, en om een vergroot adenoïd op te sporen, nooit geïndiceerd. 2
Consensus Diagnostiek van het Atopisch Syndroom, CBO, 1987.
1
Bij het ontstaan van astma bij kinderen wordt soms een relatie gelegd tussen rhinitis en sinusitis en ziekten van de onderste luchtwegen. Tot op heden zijn geen literatuurgegevens bekend die een bewijs leveren voor deze relatie. Een probleem is dat verschijnselen van allergische rhinitis bij kinderen nauwelijks te onderscheiden zijn van die van een infectieuze aandoening van de bovenste luchtwegen. Bij epidemiologisch onderzoek is gevonden dat er een statistisch significante relatie bestaat tussen allergische rhinitis en astma. Veel patiënten met allergische rhinitis hebben tevens een toegenomen gevoeligheid van de lagere luchtwegen (BHR). Frequent optredende niet-purulente rhinitis, waarbij het neusslijmvlies een gezwollen bleek-blauw (livide) aspekt vertoont, kan een signaalfunctie hebben. Bij de diagnostiek van neusbijholten-afwijkingen, die bij kinderen veelvuldig voorkomen, maakt men vaak gebruik van röntgenfoto's in twee richtingen. De waarde hiervan is twijfelachtig. Het vaststellen van de omvang van het adenoid door middel van een dwarse schedelfoto is onbetrouwbaar en daarom niet geïndiceerd. De sinusfoto is vaak niet te interpreteren. Een gezwollen slijmvlies van de neusbijholten hoeft niet te betekenen dat er een infectieuze oorzaak bestaat; ook een allergische ontsteking kan dit beeld geven. Onderontwikkelde bijholten kunnen een sluiering suggereren. Bij de interpretatie van de foto moet men dan ook rekening houden met de bij de leeftijd passende omvang van de bijholte. Het maken van een foto bij kinderen onder de twee jaar is dan ook over het algemeen zinloos.
1
THERAPIE 11. Het primaire doel van medicamenteuze behandeling van astma bij kinderen is het minimaliseren van symptomen alsmede het optimaliseren van de longfunctie door middel van het bestrijden van de chronische ontsteking in de luchtwegen. Indien dit niet wordt bereikt, wordt een bronchusverwijdende therapie toegevoegd. Bij medicamenteuze behandeling streeft men als eerste doel naar maximale controle van de symptomen met zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie van medicamenten. Een maximale controle is bereikt wanneer de patiënt geen klachten en een normaal leefpatroon heeft. Een dergelijke situatie kan echter niet altijd worden verkregen. Tevens wordt gestreefd naar het normaliseren van de longfunctie (FEV1), het minimaliseren van de diurnale piekstroom (PEF) variabiliteit en het reduceren van de gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische en nietallergische prikkels. Dit kan veelal met anti-inflammatoire therapie per inhalatie worden bewerkstelligd. Acute episoden worden zonodig bestreden met bronchusverwijders. De belasting van het therapeutisch régime moet zo gering mogelijk zijn.
12. Elke astma-patiënt dient behandeld te worden volgens een individueel behandelingsplan, dat op schrift is gesteld. Nadat bij een patiënt de diagnose astma is gesteld, moeten de verschillende aspekten van de behandelingsstrategie met kind en ouders besproken worden. Het doel van de uitleg van de behandelingsstrategie is de patiënt en diens ouders inzicht te geven in het beloop van de ziekte en hen in staat te stellen om hier op adequate wijze mee om te gaan. Teneinde tot een gericht behandelingsadvies te komen, wordt een handvat gegeven voor een indeling van de ernst van het astma in drie categorieën: licht, matig en ernstig (tabel 2). De keuze van de medicatie hangt af van de frequentie en de ernst van de symptomen en de behoefte aan bronchusverwijders.
1
Tabel 2: Ernst van astma bij kinderen __________________________________________________________________ * Licht -exacerbaties* < 1x per maand -regelmatige perioden zonder symptomen -incidenteel gebruik van ß2-sympathicomimetica -PEF > 80% van voorspeld -PEF-variabiliteit < 20% *Matig -exacerbaties van 1x per week tot 1x per maand -regelmatige symptomen -bijna dagelijks gebruik van ß2-sympathicomimetica (symptoomverlichting) -stabiliteit met cromoglicaat -PEF 60-80% van voorspeld -PEF-variabiliteit 20-30% *Ernstig -exacerbaties > 1x per week -(bijna) dagelijkse symptomen in wisselende mate -dagelijks steroïden per inhalatie -PEF < 60% van voorspeld -PEF-variabiliteit > 30% ___________________________________________________________________ *Exacerbatie is
een verandering van de basale lijn van het klachtenpatroon welke een reden is tot de hulpvraag.
Het effekt van de behandeling kan afgelezen worden aan een optimale piekstroomwaarde met een geringe variabiliteit en een minimum aan medicatiegebruik zonder bijwerkingen. Bij de medicamenteuze behandeling kan men op een aantal niveau's in de pathogenese van astma ingrijpen. Hierbij heeft men de keuze uit: anti-inflammatoire middelen, bronchusverwijders,
antihistaminica
en
hyposensibilisatie.
Er
zijn
aanwijzingen
dat
immunotherapie
(hyposensibilisatie) bij kinderen met astma effektief kan zijn. Over de plaats van deze vorm van therapie kon geen consensus worden geformuleerd. De behandelend arts geeft specifieke instructies over hoe te handelen in acute situaties. De ouders krijgen het behandelschema mee op papier (wanneer ze welke medicijnen mogen nemen, wat ze in iedere fase zelf kunnen doen, wanneer en op welke wijze met wie contact op te nemen, wat te doen bij ziekenhuis-opname). Daardoor kan ook een eventuele waarnemend arts over de informatie beschikken die nodig is om de behandeling volgens plan aan te passen (vergelijk: geneesmiddelen-paspoort).
1
Een intensieve informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist, tezamen met een op papier gesteld behandelplan is van groot belang om tegenstrijdige informatie te voorkomen, zeker wanneer ook andere hulpverleners bij de behandeling en begeleiding worden ingeschakeld.
13. Behalve het behandelen van bestaande symptomen, moet op het ontstaan of verergeren van symptomen worden geanticipeerd. De behandeling zal zich tevens moeten richten op het voorkómen van te verwachten klachten/symptomen. Bijvoorbeeld: een kind met polle nastm a, dat in de voor afga ande jaren stee ds klach ten had in de perio de apriljuni, krijgt vana
1
f eind maar t een antici perend e prev entie ve beha ndeli ng. Antici pere n bete kent ook dat de patië nt moet leren in welk e situat ie een verer gerin g
1
kan word en verw acht, hoe een en ande r kan word en tege ngeg aan en met nam e hoe de beha ndeli ng zo nodi g kan word en vera nder d.
1
14. Toediening van medicamenten per inhalatie heeft zowel in de acute fase als in de fase van onderhoudsbehandeling de voorkeur boven orale toediening. In principe wordt gekozen voor behandeling per inhalatie, vanwege de mogelijkheid om lokaal en met lagere doseringen te behandelen. Bij lokale toediening is de concentratie van het medicament hoger dan bij systemische toediening en zijn er minder bijwerkingen. De technische aspekten van inhalatie dienen met de patiënt zeer goed doorgenomen te worden. Afhankelijk van de leeftijd en begrip van het kind wordt gekozen voor poeder-inhalatie, dosis-aerosol, dosisaerosol via voorzetkamers of electrische vernevelaars. In de voorzetkamers zijn diverse types beschikbaar, waarbij één (aerochamber) ook bij zuigelingen al kan worden toegepast. Hiervoor zijn nog onvoldoende wetenschappelijke gegevens voorhanden.
15. Monotherapie met bronchusverwijdende medicamenten is alleen geïndiceerd bij kortdurend incidenteel gebruik. De medicamenteuze behandeling van een lichte vorm van astma bestaat uit incidentele toediening van een ß2sympathicomimeticum per inhalatie. Zuigelingen geeft men in eerste instantie het anticholinergisch werkende deptropine omdat bronchorroe bij hen vaak op de voorgrond staat. Indien symptomen persisteren, wordt een ß2sympathicomimeticum oraal of per inhalatie (met behulp van een voorzetkamer) toegevoegd. Theofylline zetpillen zijn niet geïndiceerd. Bij (jonge) kinderen die niet kunnen inhaleren, ook niet met behulp van een voorzetkamer, verdient een vernevelaar de voorkeur. Indien dat niet mogelijk is, geeft men primair een ß2-sympathicomimeticum oraal, eventueel aangevuld met deptropine. Wanneer een kortdurende incidentele toediening onvoldoende effekt heeft en de bronchusverwijdende middelen regelmatig moeten worden toegediend (vaker dan 3 maal per week) is er sprake van matig astma en dient als proeftherapie gedurende 6 tot 8 weken cromoglicaat gegeven te worden, waarbij het ß2-sympathicomimeticum voor interventietherapie achter de hand is. Bij onvoldoende respons kan overwogen worden een theofylline-preparaat met vertraagde afgifte oraal toe te voegen. Waarschijnlijk is het beter in dit stadium te kiezen voor het starten van inhalatiesteroïden (zie verder stelling 16).
16. Bij ernstig astma is onderhoudsbehandeling met inhalatie-corticosteroïden noodzakelijk. Ontsteking van de luchtwegwand staat bij astma centraal. Onderhoudsbehandeling met anti-inflammatoire middelen is daarom geïndiceerd wanneer de symptomen dermate frequent zijn dat regelmatig (bijvoorbeeld meer dan driemaal
1
per week) bronchusverwijdende therapie nodig is. In eerste instantie wordt dan gekozen voor cromoglicaat (zie stelling 15). Indien dit een onvoldoende stabiliserend effekt heeft, zijn inhalatie-steroïden geïndiceerd. Klinisch zal men dan te maken hebben met veelvuldige exacerbaties, frequente nachtelijke symptomen en >30% PEF-variabiliteit (ernstig astma). In dit geval valt te overwegen om gedurende een week een combinatie van cromoglicaat en inhalatie-steroïden te geven. Daarna kan men proberen cromoglicaat te stoppen of kan men kiezen voor blijvende combinatie van cromoglicaat en inhalatie-steroïden met een zo laag mogelijke dosering steroïden. Indien de klachten toch persisteren is toevoeging van een theofylline-preparaat met vertraagde afgifte geïndiceerd en eventueel ook een anticholinergicum per inhalatie. Kortwerkende ß2-sympathicomimetica blijven bedoeld voor interventie-therapie. Over de plaats van langwerkende ß2-sympathicomimetica bij matig/ernstig astma bij kinderen zijn nog onvoldoende wetenschappelijke gegevens bekend. Over de effekten van afbouwen en zo mogelijk beëindigen van medicatie is weinig bekend. In ieder geval zal de onderhoudsbehandeling lang gegeven moeten worden, totdat de betreffende patiënt symptoomvrij is. Wanneer dit bereikt is, kan voorzichtig begonnen worden met het afbouwen van de onderhoudsbehandeling.
17. Een ernstige exacerbatie van astma dient behandeld te worden met bronchusverwijders en orale corticosteroïden, zelfs indien voorafgaand ruim gebruik van bronchusverwijders heeft plaatsgevonden. Bij elke exacerbatie treedt toename op van de inflammatie. Deze blijft langere tijd aanwezig en het bronchusverwijdende effekt van bronchusverwijdende medicamenten is ten tijde van een exacerbatie van korte duur. Daarom moet, indien twee uur na inhalatie van bronchusverwijders geen adequate verbetering is bereikt of verdere verslechtering optreedt, een prednison of prednisolon stootkuur worden gegeven. Verbetering kan worden afgemeten aan de klinische parameters, aan de toename van de piekstroom-waarde of, in het ziekenhuis, aan toename van de (percutaan gemeten) zuurstofverzadiging. Een matige exacerbatie van astma zal veelal goed reageren op extra toediening van bronchusverwijders; om het inflammatoire proces te onderdrukken is tijdelijke verhoging van de onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden vaak van grote waarde (3-7 dagen).
18. Een exacerbatie van astma is op zichzelf geen indicatie voor behandeling met antibiotica. Virusinfecties zijn weliswaar regelmatig de oorzaak van een exacerbatie van astma en een toename van de bronchiale hyperreactiviteit, maar hierbij zijn (uiteraard) geen antibiotica geïndiceerd. Bacteriële infecties zijn over het algemeen
1
niet verantwoordelijk voor episoden van toegenomen obstructie. In het algemeen leidt behandeling met antibiotica dan ook niet tot een gunstiger verloop bij een exacerbatie van astma. Als vuistregel voor de praktijk kan worden aangehouden dat antibiotica bij exacerbaties van astma alleen geïndiceerd zijn bij symptomen van een bacteriële infectie, zoals:
1
o
-temperatuur > 38 C gedurende meer dan 3 dagen; -ernstig algemeen ziek zijn; -verschijnselen bij fysisch-diagnostisch onderzoek die op een longontsteking kunnen wijzen; -produktieve hoest met purulent sputum. Onder deze omstandigheden komt behandeling met antibiotica, in combinatie met corticosteroïden per os of per inhalatie, in aanmerking.
19. Over de waarde van oefen-/fysiotherapie als onderdeel van de behandeling van een kind met astma werd geen consensus bereikt. Sommigen menen dat oefen-/fysiotherapie zinvol kan zijn voor kinderen die ondanks adequate preventieve en medicamenteuze therapie chronische symptomen houden, teneinde een goede ademhalingstechniek te leren, het uithoudingsvermogen te trainen, de motorische ontwikkeling te stimuleren en excessieve hyperventilatie tijdens een exacerbatie te couperen. Anderen waren van mening dat het effekt van deze therapie niet is aangetoond. Wel was men unaniem van mening dat tapotage niet effektief is en tijdens een exacerbatie meer kwaad dan goed kan doen.
1
SANERING 20. Ouders van kinderen met astma dient te worden geadviseerd geen huisdieren te houden. Het is belangrijk specifieke prikkels, die als uitlokkende faktor voor astma kunnen worden beschouwd, zoveel mogelijk te vermijden. Bij alle kinderen met astma moeten sanering en de effekten ervan worden besproken. Alvorens tot gerichte adviezen wordt overgegaan, moet uitgelegd worden dat reductie van alle mogelijk prikkelende faktoren zal kunnen leiden tot een vermindering van symptomen. Geadviseerd moet worden contact met huisdieren, wanneer een allergie voor de soort is aangetoond, zoveel mogelijk te vermijden. Ook bij kinderen bij wie nog geen allergie voor huisdieren bestaat, verdient het aanbeveling contacten hiermee zo veel mogelijk te vermijden om te proberen sensibilisatie te voorkomen. Het bestrijden van huisstofmijten is een belangrijk onderdeel in de reductie van astma-symptomen. Daarvoor zijn o.a. synthetisch beddegoed, matrashoezen, kussenhoezen en gemakkelijk afneembare vloeroppervlakken aan te bevelen. Ook zal inzicht gegeven moeten worden in het creëren van een huisklimaat waarin huisstofmijten en schimmels slecht gedijen; dit behelst adviezen met betrekking tot de manier van schoonmaken, dus klam-vochtig afnemen en regelmatig (2 tot 3 maal per week) stofzuigen in afwezigheid van de patiënt, en adviezen met betrekking tot de ventilatie van de verschillende ruimtes (zie adviezen Nederlands Astma Fonds).
21. Bij een kind met astma met aangetoonde allergie, moeten saneringsmaatregelen op maat worden toegepast. Het advies huisdieren te verwijderen moet worden onderbouwd door allergie-onderzoek op basis waarvan ouders in staat zijn zelf een keuze te maken. Om inzicht te krijgen in de faktoren die een mogelijke rol spelen kan het gewenst zijn een huisbezoek af te laten leggen door bijvoorbeeld een gespecialiseerde wijkverpleegkundige teneinde gefundeerde adviezen te kunnen geven. Mede gezien het kostenaspekt is het verstandig zorgvuldig met saneringsadviezen om te gaan. Saneringsadviezen dienen daarom "op maat" gegeven te worden. Dit betekent dat pas gesaneerd kan worden wanneer bekend is of en waarvoor het kind allergisch is. Aan de hand van deze gegevens kan met de ouders worden overlegd wat er vervangen of veranderd moet worden. Dit overleg met ouders is van groot belang. Ouders reageren verschillend op de adviezen. De een zal een advies zonder meer opvolgen, de ander zal een begrijpelijke weerstand tonen en niet zonder meer afstand doen van een dekbed, een kleed of een huisdier. Benadrukt moet worden dat ook bij succesvolle medicamenteuze onderdrukking van symptomen allergeenexpositie nog steeds schadelijk is en tot toename van de allergeengevoeligheid kan leiden.
1
22. Roken door ouders van kinderen met astma dient sterk ontraden te worden. Over dit advies bestond op de consensusbijeenkomst geen verschil van mening. Wel vonden sommigen dat de stelling nog krachtiger zou moeten luiden, bijvoorbeeld: Roken in de omgeving van kinderen dient ontraden en door hulpverleners nagelaten te worden. Dit geldt in het bijzonder bij kinderen met astma.
1
VOORLICHTING 23. Kinderen met astma dienen op een aan hun leeftijd aangepaste wijze door de behandelaar te worden voorgelicht over de aandoening en de voorgeschreven behandeling. Voorlichting dient wat betreft taalgebruik begrijpelijk te zijn en moet worden aangepast aan de leeftijdfase van het kind en aan het kennisniveau van de ouders. De informatie moet gaan over de aard van de aandoening en de mogelijke consequenties, het natuurlijk beloop en de prognose, exogene faktoren en prodromale verschijnselen, de principes en het doel van de behandeling en de behandelingsmogelijkheden. Hierbij dienen ook de werking, de inhalatietechniek, de functie en de eventuele bijwerkingen van de medicijnen aan de orde te komen. Bij het geven van adviezen omtrent leefwijze, sanering, medicatie-inname, enz., dient aandacht te worden besteed aan de mogelijke problemen die de patiënt voorziet of ervaart. Bij de behandeling van kinderen met astma moet door de hulpverleners rekening worden gehouden met de "coping"-mogelijkheden van zowel patiënt als diens direkte omgeving. Dit bevordert de effektiviteit van de adviezen. De expliciet gemaakte doelen voor de patiënt vormen daarbij het richtsnoer. Daarbij is van belang dat er een open communicatie is met een ruime mogelijkheid tot een gedachtenwisseling over de voorgestelde behandeling. Informatie en instructies dienen zo nodig te worden herhaald, met name als het gaat om de juiste wijze van inhaleren. Dit kan bij ieder controlebezoek gebeuren.
24. Patiëntenvoorlichting, gericht op het bevorderen van therapietrouw en zelfzorg, is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Bij chronische aandoeningen zoals astma, waarbij onderhoudsmedicatie moet worden gebruikt, is het gebrek aan therapietrouw groter dan bij patiënten met een kortdurende ziekte. De gevolgen van therapie-ontrouw kunnen verstrekkend zijn: de beoogde verbetering of stabilisering van de ziekte kan uitblijven zonder dat de oorzaak daarvan duidelijk is. De behandelaar zal dan het gebrek aan effekt van zijn behandeling opvangen door het voorschrijven van meer of andere medicijnen. Faktoren die van invloed kunnen zijn op de therapietrouw van ouders van jonge astmatische kinderen zijn bijvoorbeeld vertrouwen in de arts, optimisme over het mogelijk effekt van de behandeling en een goede en vooral realistische informatie over de ziekte. Verder wordt de therapietrouw beinvloed door de mate waarin de arts expliciet aandacht besteedt aan de problemen die de patiënt voorziet of ervaart. Bij kinderen en adolescenten spelen de soort medicatie, de manier van medicatie innemen (b.v. inhalatie via voorzetkamers, electrische vernevelaars), de frequentie van inname en de verwachting van de patiënt over de effektiviteit van de behandeling een rol. Wanneer sprake is van gebrek aan therapietrouw, is dat lang niet altijd opzet of gebrek aan belangstelling van de patiënt
1
voor de eigen behandeling. Meestal is een niet-begrijpen van de instructies of een niet-onthouden de hoofdoorzaak. Ook een gebrekkige arts-patiëntverhouding kan een negatieve invloed hebben op de therapietrouw. Bovendien speelt bij astma de wijze van inname van de medicatie een rol. De meeste medicijnen moeten worden geïnhaleerd. In meerdere onderzoeken, zowel binnen als buiten Nederland, is aangetoond dat de inhalatietechniek vaak slecht is. Daarom kan de werking geringer zijn dan werd verwacht. Herhaalde instructies zijn dan ook geboden.
1
BELEVING 25. Het onderzoeken van het verwachtingspatroon dat kind en ouders hebben over de medische hulpverlening bij astma en het bespreken daarvan, werkt versterkend op de therapietrouw. Diagnose, therapie en prognose behoren voortdurend een onderwerp van gesprek te zijn waarbij de deskundigheid van de arts weliswaar een grote plaats inneemt, maar waarbij deze rekening zal dienen te houden met: -Consequenties van diagnose, therapie en prognose voor het dagelijkse leven van de patiënt en de praktische haalbaarheid van het medisch beleid. -Weerstanden van de kant van de patiënt, al dan niet uitgesproken, met het risico van een slechte therapietrouw.
26. Het is onjuist er vanuit te gaan dat het uitvoeren van medische voorschriften door kind en gezin altijd voorrang krijgt boven de andere gezins- en schoolaktiviteiten. De emotionele betekenis voor kind en gezin van de diagnose "astma" mag niet worden onderschat. Het achterwege blijven van een benadering die de totaliteit van het kind erkent, leidt tot "patiënt-onvriendelijkheid". Er zijn natuurlijk situaties (zoals crisis-situaties) waarbij de geneeskundige situatie voorrang dient te hebben boven andere verbanden. Maar voor alles dient de arts zich de vraag te stellen: "Welke leefregels kan dit kind/dit gezin ook werkelijk in de praktijk uitvoeren?". Alleen al het stellen van deze vraag heeft voordelen.
Utrecht, oktober 1992
1
