Complexe zorg in de eerstelijn. Een confronterend verhaal uit de dagelijkse praktijk
Visie vanuit een Huisartsenpraktijk • Solo huisartsenpraktijk sedert 1982 • Permanentie – Avondwachtdienst – Weekenddienst • Bij afwezigheid : HeLeoS -netwerk (6 hap) • Communicatie : MediMail/Hector, email, GSM • Tweede lijn : MZN-Overpelt, SFZ-Heusden • Derde lijn : UZLeuven, UZJette
Casus Mr. C • • • •
66- jarige man, > 20 jaar in de Hap, banale VG April 2012 : meningo-encefalitis hersenstam 2 mnd ITE perifeer ziekenhuis 2 mnd Revalidatiecentrum voor comapatienten • 2 mnd Universitair ziekenhuis • Ontslag naar huis op verzoek van familie • +- 1 jaar thuisverzorging (4 korte opnames)
Casus Mr. C • Spastische quadriplegie • Tracheostomie met nachtelijk kunstmatige beademing (geen hoestreflex) • Gastrostomie met sondevoeding (geen slikreflex) • Suprapubische sonde • Gehoor ?? (zeker verminderd) • Decubitus thv stuit • Bewustzijn : oogcontact, mondbeweging,… locked in ??
Het “team”verzorgers • MANTELZORG : echtgenote (!!), 2 zonen, broer en zus van C, … familiehulp, • ThuisVP = dienst WGK: …….(“palliatief forfait”) • (gespecialiseerde ) Kine : 7*/week – 45 min (75 min) “palliatief statuut” • (gespecialiseerde ) Logo : 3 */week – 30 min • Huisarts : 2*/week – 15 min (“palliatief statuut”) • Apotheek – Nutricia – Thuiszorgwinkel …
MANTELZORG
• ECHTGENOTE • Broer en zus van Mr C (eigen gezin, +65) • 2 zonen (eigen gezin met jonge kk) • Familiehulp • • • • •
Familiale/sociale contacten onderhouden Bezoek ontvangen Huishoudelijk werk Tuin onderhouden Eigen ouders in WZC bezoeken
“Backing up voor dit team” • WGK als organisatie (materiaal, vorming, referentievpk, permanentie, Q-coördinator, reflectiemomenten ..) • 2 gespecialiseerde vpk-diensthoofden (privé) • Diëtiste van Nutricia • UZ dienst pneumologie (conventie thuisbeademing) • Revalidatie = ?????
Complexe zorg door multipele problemen • • • • • • • • • •
Pneumologisch Gastro intestinaal Decubitus Neurologisch Urologisch Metabolisme - Voeding Ethisch – Psycho –sociaal Acute situaties Transport Toezicht
Pneumologische problemen • • • • • • •
Tracheostomie Beademing O2 toediening, O2 saturatiemeting Aspireren CO2- retentie ? Infectie ? Culturen ? Labo ? Keuze canule/vervanging canule ?
Knelpunten • • • • • • •
Draagkracht van de mantelzorg !!!!! Financiële draagkracht Welke parameters opvolgen ? Verwijsbeleid ? Palliatieve setting of revalidatiesetting ? Werkbelasting hulpverleners (tijd, inhoud, deskundig) Correcte vergoeding professionele hulpverleners (vpk, kine, logo, ha, ..) • Efficiënte communicatie /coördinatie (+financiering ?) • Geen DNR-code in de thuiszorg
Oplossingen • • • • •
“Palliatief statuut” in zijn ruime betekenis Conventie “beademing aan huis” Multi-disciplinair overleg : 1/ maand Backing up systeem Referentieverpleegkundigen in thuiszorg
Voorlopige conclusies ? Vanop het terrein ….
Randvoorwaarden voor complexe zorg in de eerstelijn. • • • • • • • •
Mantelzorg is conditio sine qua non Financiële mogelijkheden Beschikbaarheid en Permanentie Coördinatie en leiding Professionele hulp aan huis Communicatie tussen zorgverleners Backing up door tweedelijn Deskundigheidsbevordering
Grensoverschrijdend of …grensverleggend ? • Therapeutische hardnekkigheid van mantelzorg ? (weigering DNR code) … • Kunstmatige beademing aan huis … • Eye tracking als communicatiemiddel … • Beschikbaarheid en engagement van professionele zorg ? Kan men zorg weigeren ? (vpk, kine, ha) • Financiële draagkracht ? • Draagkracht mantelzorg ? • Communicatie met patient ? • Communicatie tussen zorgverleners ? • Beademingstoestel versus diafragmapacemaker ? • “Revalidatie” in thuis-situatie ?
“Fait divers” of …. Toekomstige zorg ? • “Heartmate” • Nierdialyse aan huis • Terminale nierdialyse patienten
Echtgenote van Mr. C, mantelzorgers en eerstelijnszorgverleners
danken U voor de aandacht die jullie aan deze problematiek wilden schenken !
