Complexe zorg in de eerstelijn
Wijkverpleegkundige Mr. C Marijke Geukens
Wit-Gele Kruis Limburg
Cijfers: • 13.000 pat. per maand • 10.000 bezoeken per dag • 1600 medewerkers • 1270 Verpleegkundigen • 650 verpleegkundige teams • 300 ref. verpleegkundigen • 29 afdelingen • 1 Visie
Visie Wit-Gele Kruis Limburg Kwaliteit - Primair - Secundair
Team
Performantie
Ontslag naar de thuissituatie -
Telefonisch contact met ZH dag voor ontslag “Onverwachte” zorgaanvraag voor complexe zorg Naar huis op vrijdagnamiddag Tegen medisch advies Onvoorbereid ontslag voor thuisverpleging
Opstart zorgverlening - Onvoorbereide thuissituatie
-
Weinig info patiënt – vptechnische zorgen Sterke mantelzorger Hulpmiddelen: ziekenhuisbed, tillift, alternatingmatras Geen onderlinge afstemming zorg- en hulpverleners Afstemming met ziekenhuis Geen teaching in ziekenhuis
Uitbouw zorgverlening - Vast wijkteam van 4 verpleegkundigen
-
Vaste aanspreekpunten voor mantelzorg en HA Opstellen van zorgplan – procedures – protocols Briefing, communicatie EVD Wekelijkse patiëntbespreking wijkteam Maandelijks overleg met alle betrokkenen in de zorg
Uitbouw zorgverlening - Overleg met betrokken hoofdverpleegkundige UZ dienst pneumologie - Gestructureerd overleg met de huisarts - Inschakeling referentieverpleegkundigen inco, wondzorg, mobiliteit en zelfredzaamheid - Diëtiste - C-team: gemiddeld 2 à 3 oproepen per maand
Dag in de praktijk - Ochtendzorg (1,5 tot 2u) - Middagzorg (0,5 tot 1u) - Avondzorg ( 0,5u) - Extra zorgen (occasioneel)
Waar lopen we tegenaan? - Ondersteuning tijdens de zorg enkel door mantelzorger - Intensieve inzet mantelzorger (echtgenote): draagkracht – draaglast ? - Mantelzorger neemt verpleegkundige taken op zich - Financiële tegemoetkoming voor patiënt/mantelzorger
Waar lopen we tegenaan ? -
Vervoer is probleem voor patiënt Communicatie met patiënt DNR code ziekenhuis - thuiszorg Potentiële risico’s Zwaardere zorgen binnen de thuisverpleging
Sterkte als organisatie -
Zwaardere zorgen binnen de thuisverpleging Verzorgingsteam Wekelijkse patiëntbespreking Elektronisch verpleegdossier Ondersteuning referentieverpleegkundigen Ondersteuning complementaire diensten Contacten met huisarts – doktersproject
Sterkte als organisatie - Contacten met ziekenhuis – ziekenhuisproject -
24u/24u bereikbaar Inschakeling C-team Flexibele opstelling verpleegkundigen Flexibele dienstregelingen
Grote persoonlijke inzet met een grote persoonlijke voldoening!
Op weg naar vanzelfsprekende samenwerking voor een naadloze zorg op maat!
Respiratoire chronische patiënt in de thuiszorg
Zorgpadbegeleider Wit-Gele Kruis Limburg Monique Reenaers
Cirkel chronische zorg
Ziekenhuisontslag- eerste bezoek - Binnen thuiszorg: groot percentage chronische zorg, multipathologie - We kunnen alles, op voorwaarde dat er een thuis is, omkadering 24u op 24u - Specifieke zorgen: Flolantherapie, Heartmate… - Thuisverpleging meer en meer specialismen
Communicatie, opvolging en zorgverlening WGKL en transmuraal • • • •
Afstemmen met huisarts Samenwerking binnen eerstelijn Multidisciplinair overleg Aandacht voor empowerment van patiënt en mantelzorger • Communicatie zorgverstrekkers tweedelijn • Specifieke zorgen:puffs, zuurstoftherapie • Palliatieve zorgen
Heropname in ZH, opname in rusthuis -
Wanneer doorverwijzing naar ZH Wat doen bij opstoot van ziektebeeld Communicatie bij ziekenhuisopname Opname in rusthuis
Onze visie: Organisatie van zorg van chronische zieken: -
Multidisciplinair teamwork Verplichte opleidingsmodules Nieuwe functies en taken binnen eerstelijnszorg Verstrekken van zorg in een omgeving zo weinig mogelijk complex en klinisch - Ontwikkelen en implementeren van een continue kwaliteitsverbeteringsprogramma
Onze visie: Organisatie van zorg van chronische zieken: - Specialisten delen kennis met eerstelijnszorgteam - Patiënt/mantelzorger als partners zien door professionele zorgverstrekkers - Empowerment van de patiënt - Zorgcontinuïteit over de “muren” heen
Beleidsaanbevelingen vanuit KCE ( Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg) Vergelijking: Visie Wit-Gele Kruis Limburg KCE rapport: Organisatie van zorg voor chronisch zieken in België.
Samenwerkinginitiatieven rond de zorg van COPD-patiënten door/met WGKL. - Zorgpad COPD: intramuraal / transmuraal - Website rond COPD zowel voor professionelen als patiënten - Project O2OK - E-health, EVA, medibridge, Vitalink, EVD/tablets
Thuisverpleging: Evolutie in beeld
