Onderzoek & Praktijk
Trefwoorden • Ouderenzorg • Opleiding • Praktijkondersteuner
Opleiding praktijkondersteuning ouderenzorg De komende twintig jaar stijgt het aandeel ouderen in de huisartsenpraktijk flink. Deze ouderen hebben steeds vaker complexe problematiek. Een ziektespecifieke benadering is bij veel van deze ouderen daarom ontoereikend. Structurele en proactieve ouderenzorg is te bereiken door samenwerking met een verpleegkundige binnen de huisartsenpraktijk. Dit artikel beschrijft de totstandkoming van een opleiding praktijkondersteuning ouderenzorg in de regio Amsterdam en de huidige ervaringen met de opleiding en de functie in de huisartsenpraktijk.
In 2025 is een kwart van de bevolking
lijk en de meeste ouderen willen ook zo
ouder dan 65 jaar (Centraal Bureau
lang mogelijk in hun eigen huis blijven.
voor de Statistiek, 2005). Niet alleen
Een derde ontwikkeling die vooral bin-
zijn er straks meer ouderen, ook wor-
nen de grote steden zichtbaar is, is dat
den zij steeds ouder. Ondanks het feit
sommige ouderen minder kunnen uit-
dat de algehele levensverwachting is
gaan van hulp van familie en vrienden,
toegenomen, de behandelmogelijkheden
doordat deze ver weg wonen of fulltime
van ziekten sterk verbeterd zijn en be-
werken of dat ouderen zelfs helemaal
perkingen in het functioneren op steeds
geen mantelzorger hebben. Goede on-
latere leeftijd optreden, krijgen de mees-
dersteuning en een vangnet kan voor
te ouderen in ieder geval in hun laatste
deze groep ook betekenen dat zij zelf-
levensjaren te maken met zorg (Chris-
standig kunnen blijven wonen.
Auteurs
tensen e.a., 2009). Deze zorg wordt
Dr. Bianca M. Buurman, ver-
steeds complexer, doordat ouderen vaak
Complexe zorg
pleegkundig onderzoeker AMC
meerdere ziekten en geriatrische proble-
Doordat ouderen op hogere leeftijd lan-
Drs. Elise Bos, Opleidingsco-
men hebben.
ger thuis blijven wonen is de problema-
ördinator InHolland Academy
Ouderen blijven steeds langer thuis
tiek waarmee ouderen in de huisartsen-
Drs. Petra Wempe, huisarts
wonen. Al jaren neemt het aantal oude-
praktijk komen sterk veranderd. Veel
met kaderopleiding ouderen-
ren dat verblijft in een verpleeghuis of
ouderen hebben meerdere ziekten tege-
zorg
verzorgingshuis af en de verwachting is
lijkertijd, aangeduid met de term multi-
dat die daling blijft doorzetten. Het hui-
morbiditeit. De prevalentie van multi-
Correspondentie
dige beleid van de centrale en lokale
morbiditeit varieert tussen de 35-65%
Bianca Buurman,
overheden maakt dat deze tendens ook
voor ouderen van 60-69 jaar, tot 80-99%
[email protected]
gestimuleerd wordt. Er is steeds meer
voor ouderen boven de 85 jaar (Gijsen
ondersteuning in de thuissituatie moge-
e.a., 2001). Er ontbreken vaak nog
54 |
TvZ_12_02.indd Sec1:54
tvz | Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2012 nr. 2
4/10/2012 2:59:12 PM
goede evidence-based richtlijnen wan-
is al wel onderzoek gedaan naar deze
voor deze vorm van structurele oude-
neer er meerdere ziekten aanwezig zijn
vormen van proactieve zorg. Daaruit
renzorg binnen de huisartsenpraktijk.
en in de bestaande richtlijnen zitten
blijkt dat er nog wisselend bewijs is voor
Er waren binnen Nederland al wel huis-
soms tegenstrijdige adviezen (Boyd e.a.,
het uitvoeren voor deze vorm van zorg
artsen die in deze vorm van zorg ‘ge-
2005). Wat voor de ene ziekte een nood-
(Stuck e.a., 1993). Een aantal effectieve
loofden’ en als early adapters deze
zakelijke leefregel of behandeling is, kan
handelingen zijn echter:
vorm binnen hun eigen praktijk hadden
een contra-indicatie zijn in de behande-
• Het uitvoeren van een screening om
geïntroduceerd, maar die waren nog
ling van een andere ziekte. Daarnaast
ouderen met een verhoogd risico op
een minderheid.
zijn veel ouderen met multimorbiditeit
achteruitgang in functioneren te se-
Het Nederlands Huisartsen genoot-
onder behandeling van verschillende
lecteren. Bij die groep dient vervol-
schap (NHG) heeft in 2007 het Stand-
specialisten, waardoor ouderen vaak
gens een CGA plaats te vinden. Deze
punt Ouderenzorg geïntroduceerd
heen en weer moeten naar het zieken-
screening moet zich niet alleen rich-
(Nederlands Huisartsen Genootschap,
huis. De aanwezigheid van chronische
ten op de meest kwetsbare groep,
2007). Hierin staan aanbevelingen die
ziekten gaat vaak gepaard met zorgpro-
maar juist ook op de ouderen die
betrekking hebben op (vroeg)signalering
blemen zoals een verhoogd valrisico,
problemen hebben, maar nog niet het
van aandoeningen waarvoor behande-
pijn, beperkingen in het ADL-functione-
stadium van kwetsbaarheid hebben
ling en begeleiding mogelijk is met aan-
ren en verminderde mobiliteit, waardoor
bereikt. Daar zijn preventieve inter-
dacht voor behoud van zelfredzaamheid
ouderen minder vaak de deur uitgaan.
venties mogelijk, die de gezonde le-
en kwaliteit van leven. Een deel van
Bij deze groep ouderen met complexe
vensverwachting kunnen verlengen;
deze taken wordt ondergebracht bij de
problematiek is duidelijk behoefte aan
het aantal jaren dat met een goede
praktijkverpleegkundige. In de NHG
coördinatie en regie, waarin een inte-
gezondheidstoestand wordt doorge-
praktijkwijzer ouderenzorg (2010)
graal overzicht is van de ziekten, de
bracht.
wordt een vertaalslag gemaakt van deze
zorgproblemen die voortvloeien uit de
• Ouderen met een verhoogd risico een
standpunten om huisartsenpraktijk te
ziekten en het sociale systeem van de
CGA aanbieden en vervolgens ze mi-
ondersteunen bij het systematisch orga-
oudere en de eigen wensen van de ou-
nimaal 6 keer begeleiden.
niseren en uitvoeren van de proactieve
dere wat betreft wonen, zorg en welzijn.
• Multidisciplinair aanbieden van een CGA en begeleiding.
Structurele ouderenzorg
en integrale zorg (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2010). Ook werd in die periode vanuit het
Een manier om deze regie te voeren en
De beperkingen van het verrichte on-
ministerie van VWS het Nationaal
systematisch problemen op te sporen, is
derzoek zijn dat het Amerikaanse ge-
Programma Ouderenzorg geïnitieerd
de complete geriatrische diagnostische
zondheidszorgsysteem moeilijk met het
met als doel de zorg voor kwetsbare
beoordeling (ook wel comprehensive ge-
Nederlandse huisartsensysteem te ver-
ouderen meer vraaggericht te maken
riatric assessment (CGA) genoemd). Met
gelijken is en dat de ‘follow up’-duur
(Nationaal Programma Ouderenzorg,
een CGA worden zowel ziekten, geriatri-
van de meeste onderzoeken 1-1,5 jaar
2011). Screening en interventie binnen
sche problemen als ook het dagelijks en
is. Dat is kort, zeker voor interventies
de huisartsenpraktijk was daarin één
sociaal functioneren in kaart gebracht
met een (gedeeltelijk) preventief karak-
van de belangrijke terreinen voor
(Ellis & Langhorne, 2004). Het uitvoe-
ter. Daarvan verwacht je pas na 4-6 jaar
wetenschappelijk onderzoek en
ren van een CGA is dan de eerste stap
effecten te kunnen meten op bijvoor-
praktijkimplementatie in zogenaamde
naar interventies en begeleiding van de
beeld achteruitgang in functioneren en
transitie-experimenten. Een aantal zorg-
groep ouderen die dit nodig heeft. Deze
minder opnames in een verpleeghuis.
verzekeraars was, mede hierop geïnspi-
integrale benadering van ouderen met
reerd, gestart met het ontwikkelen van
complexe problematiek is in Nederland
De huisartsenpraktijk
een module ouderenzorg, waarbij een
nog relatief nieuw binnen de huisartsen-
Vanaf 2007 is er vanuit meerdere gre-
gedeelte screening en geriatrisch assess-
praktijk. In zowel Amerika als Engeland
mia steeds meer aandacht gekomen
ment vergoed zou worden.
tvz | Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2012 nr. 2
TvZ_12_02.indd Sec1:55
| 55
4/10/2012 2:59:12 PM
Onderzoek & Praktijk
Opleiding
ties in de huisartsenpraktijk zijn vooral
vraagt dit een andere houding en bena-
Vanuit deze ontwikkelingen was er
ziektegericht en geprotocolleerd, zoals
dering. Mensen moeten worden uitge-
medio 2009 in de regio Amsterdam van-
diabetes, cardiovasculair risicomanage-
daagd om zelf beslissingen te nemen en
uit de HuisartsenKring Amsterdam
ment en astma/COPD. Al snel was dui-
goed-geïnformeerde keuzes te maken.
(HKA) en de Kring Ouderenzorg AMC
delijk dat het competentieprofiel van de
Artsen en verpleegkundigen zijn vaak
& partners behoefte aan een opleiding
praktijkondersteuner ouderenzorg bre-
oplossingsgericht opgeleid. Empower-
voor praktijkondersteuning ouderen-
der zou moeten zijn en dat een ver-
ment vraagt echter te kijken naar de
zorg. In de regio Amsterdam had Agis
pleegkundige opleiding (niveau 5) een
mogelijkheden die iemand nog heeft en
Zorgverzekeringen (nu Achmea) een
vereiste is. Omdat ouderen zich kunnen
die zodanig stimuleren dat mensen het
module ouderenzorg opgenomen in het
presenteren met een zeer uiteenlopend
zelf kunnen doen. Dit kost op de korte
vergoedingenpakket. Dat betekende dat
scala aan ziekten, psychische aandoe-
termijn meer tijd, maar op langere ter-
huisartsen in de regio Amsterdam, ver-
ningen, zorgproblemen, sociale proble-
mijn zou de zorg effectiever en efficiën-
enigd in de HKA deze zorg in hun
men en wensen, is allround kennis
ter kunnen worden ingezet.
praktijk vorm konden gaan geven en
noodzakelijk, die meer probleemgericht
Niet alleen binnen de zorg wordt meer
daartoe verpleegkundigen op oplei-
dan ziektegericht van aard is.
de nadruk gelegd op eigen regie en ver-
dingsniveau 5 wilden gaan scholen.
Competenties op gebied van vraag (pro-
antwoordelijkheid. Het beleid van de
Anderzijds was er binnen de Kring
bleem)verheldering, begeleiding, behan-
gemeentes is er bijvoorbeeld steeds
Ouderenzorg AMC & partners, een van
deling, ondersteuning, informatie geven,
meer op gericht dat mensen zo lang mo-
de acht geriatrienetwerken binnen het
continuïteit bieden en preventie werden
gelijk moeten meedoen in de maat-
Nationaal Programma Ouderenzorg,
belangrijk geacht. Daarnaast moet de
schappij en hulpmiddelen pas worden
ook de behoefte om verpleegkundigen
verpleegkundige meerdere rollen kun-
vergoed als het niet anders kan.
te scholen. Deze verpleegkundigen zou-
nen vervullen, kunnen schakelen tussen
den gaan werken als praktijkondersteu-
oudere, mantelzorger en professionals.
De inhoud van de opleiding Het competentieprofiel en de genoemde
ner ouderenzorg, onder andere binnen het innovatieproject ‘Functiebehoud in
Eigen regie
uitgangspunten voor goede ouderenzorg
Transitie (FIT)’, een transitie-experiment
Eigen regie en empowerment van de
hebben geleid tot een onderwijspro-
naar de effectiviteit van praktijkonder-
oudere en zijn mantelzorger zijn bij de
gramma van 10 dagen bestaande uit 3
steuning ouderenzorg. Omdat bij beide
ontwikkeling van de opleiding centrale
modulen.
partijen eenzelfde scholingswens be-
uitgangspunten geweest. Empowerment
In de eerste module Oriëntatie op de
stond en er meerwaarde werd gezien in
wordt gedefinieerd als ‘een proces om
ouderenzorg ligt het accent op de ka-
samenwerken door wederzijdse beïn-
mensen te helpen om controle te krij-
ders die de basis vormen voor zorgver-
vloeding van praktijk en wetenschap,
gen over de factoren die invloed heb-
lening aan ouderen in de thuissituatie.
werd besloten om deze opleiding samen
ben op hun leven’. Het wordt veel toe-
De competenties van de praktijkonder-
met Hogeschool Inholland te ontwikke-
gepast binnen disease- en
steuner, voorwaarden voor goede zorg,
len. Hogeschool Inholland had veel er-
casemanagement waarbij de persoon
probleemgeoriënteerd denken, com-
varing met praktijkondersteuning in de
wordt gezien als volwaardig lid van het
plexiteit van zorg en het maken van een
huisartsenpraktijk somatiek, omdat zij
behandelteam. Deze vaardigheden bij
zorgbehandelplan zijn onderwerpen die
al sinds 2001 de opleiding verzorgen.
ouderen stimuleren is niet altijd gemak-
aan bod komen. Er wordt kennisge-
kelijk. Niet vanuit de oudere zelf; veel
maakt met verschillende screeningsin-
Competentieprofiel
ouderen zijn dit niet gewend, omdat de
strumenten om kwetsbare ouderen op
Een van de eerste discussies ging over
arts-patiëntrelatie vroeger meer autori-
te sporen en er wordt kennisgemaakt
de inhoud van het competentieprofiel
tair was en er veel minder informatie te
met meetinstrumenten om bepaalde
van de praktijkondersteuner ouderen-
vinden was over aandoeningen. Maar
problemen verder te diagnosticeren.
zorg. De bestaande ondersteuningsfunc-
ook van artsen en verpleegkundigen
Deze module wordt afgesloten met het
56 |
TvZ_12_02.indd Sec1:56
tvz | Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2012 nr. 2
4/10/2012 2:59:12 PM
maken van een sociale kaart van de
ding, onderzoek en praktijk. Zo is er
zijn. Wij kunnen veel dingen onder-
wijk/buurt waar de verpleegkundige op
binnen de Kring Ouderenzorg AMC &
vangen en daarmee de oudere en de
dat moment werkzaam is.
partners door ruim 40 professionals een
huisarts tot steun zijn!’
Bij de tweede module Somatische pro-
Toolkit Ouderenzorg ontwikkeld voor
blematiek worden veelvoorkomende so-
de 25 meest voorkomende geriatrische
‘De oudere patiënt komt steeds meer
matische problemen behandeld aan de
problemen, waarbij evidence-based
voor in de huisartsenpraktijk, daar wij
hand van de eerder genoemde compe-
multidisciplinaire stappenplannen zijn
steeds meer ouderen onder ons krijgen.
tenties. Er wordt onder andere aan-
ontwikkeld voor screening, diagnostiek
Deze hebben specifieke zorg en aan-
dacht besteed aan functieverlies, ge-
en behandeling in de huisartsenpraktijk
dacht nodig. Dit leer je niet tijdens de
wichtsverlies, polyfarmacie, valrisico,
(www.effectieveouderenzorg.nl, zie
“gewone” opleiding tot verpleegkundi-
oorzaken van vallen, incontinentie,
onder toolkit). Deze stappenplannen
ge, en je kunt dit niet ondervangen door
visus- en hoorproblemen, pijn en duize-
worden als cursusmateriaal ingezet bin-
een lesuur of twee hieraan te wijden.’
ligheid. In deze module zit een training
nen de opleiding. Tijdens twee intervi-
communicatieve vaardigheden, waarbij
siebijeenkomsten in een kleine groep,
‘Ik zou de opleiding zeker aanbevelen
het accent ligt op individuele verschil-
wordt er aandacht besteed aan het indi-
aan al mijn collega-wijkverpleegkundi-
len van ouderen in de zorgverlening.
viduele leerproces van de cursisten met
gen. Als wijkverpleegkundige krijgen
De laatste module richt zich op psycho-
betrekking tot de zorgverlening.
we te veel scholing op het vaktechnisch
geriatrische problematiek, zoals cognitie-
gebied en al helemaal niet over ziekte-
ve problemen, depressie, gedrags-
Ervaringen
beelden en geriatrische problemen. Ik
verandering, angst, eenzaamheid,
Momenteel zijn ruim 60 verpleegkundi-
heb deze studie als een verrijking erva-
alcoholproblematiek. Er is een ochtend
gen opgeleid en in november 2011 is
ren en ik werk nu “beter” met ouderen.’
over mantelzorg en mantelzorgbelasting.
nog een groep van 20 verpleegkundigen
Er worden rollenspelen gedaan waarbij
gestart. Ondanks dat de deelnemende
‘Ik vond het vooral heel nuttig om te
geoefend kan worden in het omgaan met
verpleegkundigen in eerste instantie
leren om meer ‘met mijn handen op de
problematisch gedrag van ouderen en in
niet allemaal het nut van de opleiding
rug’ te handelen. Uitgaan van de
de communicatie met mantelzorgers. Bij
inzagen, ‘dat weten we toch wel’, is de
kracht van mensen.’
de zorg van dementie wordt er aandacht
ervaring ronduit positief. De verpleeg-
besteed aan casemanagement.
kundigen ervaren de opleiding als een
In de regio Amsterdam en Alkmaar wer-
Zowel module 2 als module 3 wordt af-
verrijking van hun vak en passen de
ken momenteel verschillende opgeleide
gesloten met een opdracht waarbij de
kennis zowel toe in hun huidige werk
verpleegkundigen in de huisartsenprak-
cursisten een screening en CGA ver-
als praktijkondersteuner, als in hun
tijk. Grofweg wordt volgens twee syste-
richten, waarna ze een zorgbehandel-
werk als wijkverpleegkundige. Vooral
men gewerkt. In het eerste systeem is de
plan opstellen. De ene keer gericht op
de integrale benadering, vakinhoudelij-
verpleegkundige als praktijkondersteu-
de somatische problemen, de andere
ke kennis en het stimuleren van de
ner verbonden aan de huisartsenprak-
keer gericht op psychogeriatrische pro-
eigen mogelijkheden van de ouderen en
tijk en verleent zij in deze functie de
blematiek. Bij de laatste opdracht wordt
zijn mantelzorger, wordt als positief be-
zorg aan ouderen. Dit gebeurt in meer-
ook de mantelzorg betrokken.
schouwd. Een aantal citaten van ver-
dere huisartsenpraktijken in Amster-
De cursisten krijgen de laatste evidence-
pleegkundigen over de opleiding:
dam. De tweede variant is de inzet van
based informatie over zorgproblemen
de wijkverpleegkundige als praktijkon-
en er wordt een vertaalslaggemaakt hoe
‘Ouderen hebben de toekomst en daar-
dersteuner. Deze wijkverpleegkundige is
je ouderen actief kunt betrekken in de
mee heeft de POH Ouderenzorg abso-
dan twee dagen per week verbonden
behandeling van het probleem. Bij het
luut nut!
aan de huisartsenpraktijk en werkt de
samenstellen van het cursusmateriaal is
De oudere mens is soms nog erg be-
overige dagen in de wijk. Deze con-
er veel interactie geweest tussen oplei-
scheiden en wil de dokter niet tot last
structie wordt vooral in de regio Alk-
tvz | Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2012 nr. 2
TvZ_12_02.indd Sec1:57
| 57
4/10/2012 2:59:12 PM
Onderzoek & Praktijk
zorg moeten de komende periode uitwijzen of deze vorm van zorg in-
FIT zorgmodel
derdaad meerwaarde heeft; zowel voor de patiënt, de professionals, als ook op gebied van betaalbaarheid
aanpal per probleem mbv toolkit
van zorg. ■ Referenties
problemen prioriteren door client en huisarts
Nationaal programma ouderenzorg (2011). www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl. Accessed 31-10-2011.
2e stap: diagnostiek met CGA
Boyd, C. M., Darer, J., Boult, C., Fried, L. P., Boult, L., & Wu, A. W. (2005). Clinical practice guidelines and quality of care for older
1e stap: voorselectie met screening instrument: ISAR-PC
patients with multiple comorbid diseases: © FIT 2011
Figuur 1. Het FIT-zorgmodel (zie www.effectieveouderenzorg.nl).
implications for pay for performance. JAMA, 294, 716-724. Centraal Bureau voor de Statistiek (2005).
maar toegepast als onderdeel van het
gen. Motivational interviewing kan
FIT-transitie-experiment.
mogelijk in de toekomst een grotere
In beide gevallen wordt er gewerkt met
plaats binnen de opleiding krijgen.
Christensen, K., Doblhammer, G., Rau, R., & Vau-
• Er is momenteel sprake van een grote
pel, J. W. (2009). Ageing populations: the chal-
een systematisch model van screening en
Gezondheid en zorg in cijfers 2005. Voorburg/ Heerlen.
geriatrisch assessment. Bij interventie in
hoeveelheid verpleegkundige functies
de vorm van 8 huisbezoeken wordt het
binnen de eerste lijn: wijkverpleeg-
FIT-zorgmodel gebruikt (figuur 1). In dit
kundige, casemanager dementie,
transitie-experiment wordt verder onder-
praktijkondersteuner ouderenzorg/
zocht wat de meerwaarde is van de prak-
diabetes/astma/COPD. De verdere
tijkondersteuner ouderenzorg op het be-
ontwikkeling van een eerstelijns ver-
aard, D., Satariano, W. A., & Bos, G. A. van den
houd van dagelijks functioneren van
pleegkundige functie is een goede
(2001). Causes and consequences of comorbi-
ouderen.
ontwikkeling. Maar de valkuil is on-
In de huisartsenpraktijken die onder de
duidelijkheid over de verschillende
regeling van de zorgverzekeraar vallen is
functies voor de patiënt.
interventie en verder vervolgen vaak
• De wijkverpleegkundige wordt als een
nog niet mogelijk, door het ontbreken
belangrijke spil gezien in de zorg voor
van financiering hier voor.
ouderen in de toekomst. Deze zorg moet wel in nauwe samenwerking met
lenges ahead. Lancet, 374, 1196-1208. Ellis, G. & Langhorne, P. (2004). Comprehensive geriatric assessment for older hospital patients. Br.Med.Bull., 71, 45-59. Gijsen, R., Hoeymans, N., Schellevis, F. G., Ruw-
dity: a review. J.Clin.Epidemiol., 54, 661-674. Nederlands Huisartsen Genootschap (2007). NHG-standpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen Utrecht. Nederlands Huisartsen Genootschap (2010). NHG-Praktijkwijzer Ouderenzorg Utrecht. Stuck, A. E., Siu, A. L., Wieland, G. D., Adams, J.,
Aandachtspunten
de huisarts plaatsvinden. De wijkver-
& Rubenstein, L. Z. (1993). Comprehensive
Het ontwikkelen van de opleiding en de
pleegkundigen die momenteel in een
geriatric assessment: a meta-analysis of con-
implementatie van de functie binnen de
dergelijke constructie aan de huisart-
trolled trials. Lancet, 342, 1032-1036.
huisartsenpraktijk heeft nog een aantal
senpraktijk verbonden zijn, ervaren
aandachtspunten voor de toekomst op-
de samenwerking met de huisarts als
geleverd: • Het stimuleren van de eigen regie is soms nog lastig voor verpleegkundi-
58 |
TvZ_12_02.indd Sec1:58
een grote meerwaarde. • De verschillende onderzoeken van het Nationaal Programma Ouderen-
tvz | Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2012 nr. 2
4/10/2012 2:59:12 PM
