Collega s: Myra Buth en Gea Willemsen hebben samen 60 drukke jaren ervaring. Liesbreuk Chronische pijn na liesbreukchirurgie

6 e JAARGANG, NR. 2, april 2011

Liesbreuk Chronische pijn na liesbreuk chirurgie Nieuwe dvd Instructiefilm over infectiepreventie Boek: De Dienstpieper Arts-assistent open over belevenissen Stand van zaken Schildwachtklier bij mamma carcinoom

Collega’s: Myra Buth en Gea Willemsen hebben samen 60 drukke jaren ervaring OK OPERATIONEEL april 2011

1

Een ander werkritme? Elke dag hoort anders te zijn, maar wat als je werk op woensdag niet meer te onderscheiden is van dat op vrijdag? Dan ben je helemaal toe aan TMI, dé detacheerder in de Zorg. Want daar is elke dag anders. Je bepaalt zelf hoeveel je wilt werken en dat steeds op projectbasis in interessante nieuwe omgevingen, maar wel mét een vast contract. Zo sta je elke dag weer voor nieuwe uitdagingen en dat is wel zo interessant. En TMI is altijd op zoek naar de meest gemotiveerde mensen in de zorg dus, meld je nu aan op www.tmi-interim.nl voor Eerste Hulp bij Overstappen. Je kunt ons ook mailen op [email protected] of bellen op 020 717 35 27.

Eerste Hulp Bij Overstappen? Ga dan snel naar www.tmi-interim.nl

TMI_Ad_210x148,5_monitor.indd 1

23-04-2010 16:27:38

Zorg dat je erbij komt! Operatie assistenten en Anesthesie medewerkers

Waarbij? De HNG Groep is een jong bureau waar ervaren en enthousiaste mensen werken die zich inzetten om het jou naar je zin te maken!

Wat? Werving & Selectie, detacheren, uitzenden en ZZP.

Waarom? • Persoonlijke benadering, jij staat centraal bij HNG; • Uitstekende arbeidsvoorwaarden; • Verbreden van je horizon, je gaat bij meerdere opdrachtgevers aan de slag; • HNG is een betrouwbare werkgever, afspraak is afspraak.

Hoe? Neem contact op met Dorette Middelburg: 010 - 202 25 97 Zorg dat je [email protected] erbij komt Wordt lid van onze Linkedln groep:

Rivium Quadrant 163 2909 LC Capelle a/d IJssel tel. (010) 202 25 97 fax (010) 202 30 97 www.hnggroep.nl [email protected]

HighCare Interim & Advies Pragmatische oplossingen en spraakmakende resultaten De focus HighCare Interim & Advies is uw partner voor het op projectbasis inzetten van interim-leidinggevenden ten behoeve van: • Operatieafdelingen en Centrale Sterilisatie afdelingen • Intensive Care, Medium Care en Cardiac Care afdelingen • Spoedeisende Hulp afdelingen De inzet van onze interim-leidinggevenden biedt u de volgende garanties • 2-10% efficiënter OK gebruik • 10-15% kostenreductie verbruiksartikelen • Binnen 3 maanden ziekenhuisbreed voldoen aan de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg • Binnen een jaar van level 1 naar level 2 IC • Binnen een half jaar een maximale reductie van wachttijden binnen een Spoedeisende Hulp afdeling De aanpak Interim-leidinggevenden van HighCare Interim & Advies vertalen uw strategische doelstelling naar behapbare operationele acties. Onze missie; de overbrugging van de hiaat tussen ‘strategie’ en ‘operatie’. Interim-leidinggevenden van HighCare Interim & Advies weten wat voor (medische) professionals van belang is. Begrip en commitment als randvoorwaarden voor een soepel verloop van veranderingstrajecten. Interim-leidinggevenden van HighCare Interim & Advies kennen de ziekenhuissector van binnenuit. Snelle analyses en een voortvarende aanpak. Meer weten? Kijk op www.highcareinterim.nl of neem contact op met Kars Tolsma, directeur HighCare Interim & Advies. Dit kan via [email protected] of door een telefoontje te richten aan 010 225 11 13 of 06 122 42 655.

Hoofdkantoor Rotterdam I Postbus 25011 I 3001 HA Rotterdam I Westersingel 103 I 3015 LD Rotterdam Tevens vestigingen in Amsterdam, Eindhoven en Zwolle.

Arts-assistent versus operatieassistent In elk ziekenhuis kom je ze tegen: arts-assistenten (afgestudeerde artsen die in het ziekenhuis worden opgeleid tot specialist). Marten van Olst werkt als arts-assistent chirurgie in een niet nader te noemen ziekenhuis. In het boek De dienstpieper geeft hij de lezers een kijkje achter de schermen in een persoonlijk verhaal. Sommige collega’s geven hem alle support en steun, maar anderen maken het hem behoorlijk lastig. Dat geldt ook voor de operatieassistenten. ‘In het begin voelde ik mij niet thuis op de OK. Als ik werd afgezeken door een baas, stond hij een minuut later grapjes te maken met de operatieassistenten die hij al jaren kende. Ik voelde me daar ongemakkelijk bij. Daarnaast had ik het gevoel dat er tegengestelde belangen waren. De operatieassistenten leken liever te willen dat de baas zelf opereert, want dan schiet het tenminste op en kan iedereen op tijd naar huis.’ In dit nummer van OK Operationeel lees je een voorpublicatie van De dienstpieper en een interview met de schrijver. In dit nummer uiteraard ook medische artikelen: Chronische pijn na liesbreukchirurgie komt frequent voor en kan geclassificeerd worden als neuropathisch, niet-neuropathisch en funiculodynie. Therapeutische opties omvatten pijnmedicatie, plaatselijke injecties of neurectomie van de inguïnale zenuwen. In het artikel Schildwachtklierprocedure bij mammacarcinoom wordt de stand van zaken van deze operatie behandeld. Een complete okselklierdissectie veroorzaakt veel klachten. Om te voorkomen dat patiënten met mammacarcinoom deze ingreep onnodig ondergaan, wordt eerst de schildwachtklier opgespoord en onderzocht op metastasen. Hoe is deze klier te traceren, welke valkuilen zijn er daarbij, voor wie is de procedure geschikt en hoe ver moeten we eigenlijk gaan met het zoeken naar metastasen? Verder een artikel over de dvd Infectiepreventie in het operatiekamercomplex. Het UMC Utrecht heeft deze in samenwerking met Instructiefilm.nl gemaakt. Aanleiding voor het maken van deze film zijn de rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die de situatie in de Nederlandse operatiekamers heeft onderzocht. De film benadrukt een groot aantal aspecten die in het rapport van de IGZ worden benoemd en geeft aan wat de juiste procedure is. De film is bedoeld voor alle ziekenhuizen in Nederland ter ondersteuning bij het onderwijs aan operatieassistenten, anesthesiemedewerkers en chirurgen. Ik wens je veel leesplezier! Menno Goosen Bladmanager OK Operationeel [email protected] 020-520 60 77

4

OK OPERATIONEEL april 2011

Chronische pijn na liesbreukchirurgie Opties bij pijn na liesbreukchirurgie zijn pijnmedicatie, plaatselijke injecties of neurectomie van de inguïnale zenuwen.

14 26

Schildwachtklier bij mammacarcinoom

Welke valkuilen kent de schildwachtklierprocedure bij mammacarcinoom en voor welke patiënten is zij precies geschikt?

OK Operationeel wordt mede

Instructiefilm over infectiepreventie

Arts-assistent open over belevenissen

Weet jij waarom je precies een muts draagt op

De dienstpieper is het persoonlijke verhaal van

de operatiekamer? Een nieuwe dvd toont de

een arts-assistent, die het boek schreef onder

achtergronden bij hygiënemaatregelen.

pseudoniem. Een voorpublicatie.

18

22 Verder in dit nummer: 4 Redactioneel

mogelijk gemaakt door:

6 Nieuws 10 LVO-nieuws 12 Collega’s

High Care

36 Boeken 38 Column Ed Schoemaker 39 Agenda en colofon


5

Tekst: Menno Goosen

Onderzoek naar endeldarmsparende operatie

Patiënten met een tumor in het einde van de endeldarm vragen vaak of er andere behandelingen mogelijk zijn dan de huidige standaardoperatie. Hans de Wilt, hoogleraar oncologische chirurgie in het UMC St Radboud, gaat nu onderzoeken of endeldarmsparende operaties mogelijk zijn na een voorbehandeling met chemo- en radiotherapie. Patiënten met een tumor in het eind van hun endeldarm krijgen na een operatie vrijwel altijd een tijdelijk of definitief stoma. Bovendien is een oncologische operatie aan de endeldarm een forse ingreep, die in veel gevallen

gepaard gaat met complicaties en blijvende ziektelasten zoals incontinentie van urine of ontlasting en seksuele functiestoornissen. Hans de Wilt gaat met collega’s in enkele Nederlandse ziekenhuizen onderzoeken of er een behandeling mogelijk is waarmee de endeldarm wel kan worden gespaard. Dan is in principe ook geen stoma nodig. De patiënten in dit onderzoek krijgen een voorbehandeling van vijf weken en worden acht weken daarna geopereerd. Is de tumor op dat moment voldoende gekrompen, dan wordt die via een buis in de anus endoscopisch verwijderd. Dit in tegen-

stelling tot de standaardoperatie, waarbij de gehele endeldarm via de buik wordt verwijderd. Zitten er geen of vrijwel geen tumorcellen meer in het uitgenomen tumor- of littekenweefsel, dan is de patiënt genezen en krijgt hij de gebruikelijke nacontroles. Bevat het uitgenomen weefsel echter nog te veel tumorcellen, dan volgt alsnog de grote standaardoperatie. Het is ook mogelijk dat de tumor niet voldoende is gekrompen door de voorbehandeling. In dat geval is geen endeldarmsparende operatie mogelijk. Deze patiënten krijgen uitsluitend de standaardbehandeling. Tijdens het onderzoek wordt ook onderzocht of er factoren zijn die voorspellen waarom de ene tumor wel krimpt en een andere juist niet of te weinig. Met die gegevens zijn op termijn misschien patiënten te selecteren die goed op de behandeling zullen reageren. Daardoor kan dan voor de individuele patiënt een op maat gesneden therapie worden ontwikkeld.

Onderzoek naar de chirurgische en endoscopische behandeling van morbide obesitas Ruben Schouten van de Universiteit Maastricht is gepromoveerd op een onderzoek naar de chirurgische en endoscopische behandeling van morbide obesitas. Ernstig overgewicht is een wereldwijd en snelgroeiend gezondheidsprobleem. Dieet, beweging en gedragstherapie blijken op de lange termijn niet succesvol. Chirurgische ingrepen, zoals de laparoscopisch aanpasbare maagband en de verticale maagverkleining, zijn dat wel. Het percentage noodzakelijke reoperaties na de verticale maagverkleining loopt

6


echter op tot 65 procent na zeven jaar; na een laparoscopisch aanpasbare maagband tot 44 procent. De beste optie na een mislukte maagverkleining is een omzetting naar een Rouxen-Y-maagomleiding. Dit geeft goede resultaten op de lange termijn wat betreft gewichtsverlies en verbetering van gastro-intestinale klachten en heeft een laag aantal reoperaties. Ook de duodenaljejunal bypass sleeve, een endoscopisch geplaatste plastic sleeve in de twaalfvingerige darm, laat hoopvolle resultaten

zien: 19 procent verlies van overgewicht na drie maanden zonder ernstige bijwerkingen. Tevens heeft de bypass van de twaalfvingerige darm een zeer gunstig effect op diabetes mellitus type 2. In de toekomst zal dit verder moeten worden onderzocht.

Heeft u nieuws?

Virtuele tour aan boord van Mercy Ships Hulpverlenings- en ontwikkelingsorganisatie Mercy Ships heeft een virtuele tour gelanceerd over haar werk in West-Afrika. Deze tour – te vinden op de website www.mercyships.nl – biedt de mogelijkheid 360 graden rond te kijken op de Africa Mercy, bij onder andere de operatiezalen, de brug, de eetzaal, de machinekamer en de projecten die door Mercy Ships in het binnenland worden opgezet. De Africa Mercy is het vlaggenschip van Mercy Ships waar gratis operaties aan

Mail naar okoperationeel @y-publicaties.nl

OK Nieuws Het actueelste OK-nieuws vindt u op de allerarmsten worden aangeboden. Voorlopig zal elke week een nieuwe serie foto’s worden toegevoegd. De organisatie is sinds 1978 actief in het verlenen van medische en tandheelkundige hulp, het opzetten van (land)bouwprojecten en het geven van training in gezondheidskunde en landbouw.

Nieuw type hoorimplantaat succesvol toegepast In het UMC St Radboud is bij een patiënt met ernstig gehoorverlies een nieuw type hoorimplantaat met succes toegepast. Het deels implanteerbare hoortoestel, C-DACS genaamd, verbetert de hoorkwaliteit aanzienlijk. Vooralsnog is het UMC St Radboud het enige Nederlandse ziekenhuis waar deze techniek, ontwikkeld door Cochlear, toegepast wordt. De operatie maakt deel uit van een Europese studie. Bij mensen zonder hoorproblemen wordt geluid via het trommelvlies en de hoorbeentjes (hamer, aambeeld en stijgbeugel) overgebracht naar het slakkenhuis. Patiënten met otosclerose hebben een vastgegroeide stijgbeugel, met gehoorverlies als gevolg. Een hoortoestel kan het gehoorverlies (deels) verhelpen. Ook is een operatie mogelijk waarbij de stijgbeugel vervangen wordt door een kleine prothese. Bij patiënten met ernstige otosclerose wordt hierbij maar een deel van het gehoorverlies verholpen. Na de operatie moeten ze nog steeds een hoortoestel dragen. Zowel met

een hoortoestel als na een operatie hebben mensen nog steeds moeite met het waarnemen van vooral hoge tonen en het horen in een rumoerige omgeving. Bij een aantal otosclerosepatiënten is ook een deel van het slakkenhuis aangedaan. Voor hen kan het nieuwe C-DACS een belangrijk verschil maken. ‘Het hoorimplantaat bestaat uit twee delen’, vertelt KNOarts Emmanuel Mylanus, die de operatie verrichtte. ‘Eén deel implanteren we in het middenoor en onder de huid achter de oorschelp. Het andere deel is een klein uitwendig hoortoestel dat via een magneet aan de hoofdhuid hangt. C-DACS omzeilt de normale route van het geluid via trommelvlies en gehoorbeentjes en brengt het slakkenhuis rechtstreeks in trilling. Hierdoor kan geluid met voldoende volume worden aangeboden en verbetert de hoorkwaliteit aanzienlijk. Uit de eerste metingen bij de patiënt blijkt een sterke verbetering van het spraakverstaan.’

www.oknieuws.nl

‘Veel prothesen niet wetenschap pelijk getest’ Orthopedisch chirurgen luiden de noodklok over gebrek aan keuring van nieuwe prothesen en implantaten. Zes van de elf orthopedische bedrijven publiceren zelfs geen wetenschappelijk onderzoek over hun product. KRO Reporter belichtte onlangs recente problemen met een nieuwe kunstheup. Deze prothese geeft bij gebruik ijzerslijpsel af, waardoor sommige patiënten tumoren ontwikkelen. Inmiddels lopen duizend Nederlanders met de kunstheup. Dat de meeste prothesen niet wetenschappelijk getest zijn, vindt orthopedisch chirurg Rudolf Poolman van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam ‘een heel vreemde zaak’. Zijn website www.prothesevergelijker.nl toont binnenkort welke prothesen ziekenhuizen gebruiken en of ze getest zijn. Poolmans collega, hoogleraar Cumhur Öner van het UMC Utrecht, wijst erop dat nieuwe prothesen niet gecontroleerd worden op bijwerkingen. De uitzending is te bekijken op http://reporter.kro.nl/ uitzendingenreporter/_2011/20110129_ pijn.aspx. (Bron: KRO Reporter + Artsennet)


7

Nieuwe website Vaatcentrum Amsterdam Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) en het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (SLAZ) werken al enige tijd samen in het Vaatcentrum Amsterdam. Nu hebben ze ook een gezamenlijke website: www.vaatcentrum-amsterdam.nl. Hierop staat veel informatie over het pakket aan behan-

delingen die zij bieden, zoals spataderen aneurysmaoperaties, en over de specialisten van het Vaatcentrum. Binnen het Vaatcentrum Amsterdam werken de vaatchirurgen van beide topklinische ziekenhuizen intensief met elkaar samen en bieden ze 24 uur per dag,

zeven dagen per week vaatchirurgische zorg. Deze samenwerking past in de trend om bepaalde specialistische verrichtingen te concentreren. De twee ziekenhuizen kunnen zo de continuïteit en de kwaliteit van de vaatchirurgische zorg op hoog niveau houden en verder verbeteren.

Bijna helft patiënten gaat ongezond operatie in Van de volwassen patiënten die een operatie ondergaan, heeft ongeveer 40 procent twee of meer leefstijlrisicofactoren. Daaronder vallen bijvoorbeeld overgewicht, roken of overmatig alcoholgebruik; factoren die kunnen leiden tot complicaties tijdens de ingreep en tot vertraagd herstel. Deze patiënten vallen tussen de wal en het schip, volgens onderzoekers Christa Boer en Willie Scharwächter, beiden

van het VU medisch centrum. Uit hun onderzoek blijkt dat een groot deel van de patiënten geen weet heeft van het eigen overgewicht en de te hoge bloeddruk. Door gebrek aan tijd en geld bestaan echter nauwelijks mogelijkheden om de patiënt te ondersteunen bij het verbeteren van de gezondheid voor de operatie. De onderzoekers pleiten daarom voor meer begeleiding en preventie. Zorgverzekeraars zouden hiervoor budget beschikbaar moeten stellen. Bij 1228 volwassen patiënten die de anesthesioloog voor een preoperatieve risicoscreening bezochten, is onderzocht of zij last hebben van overgewicht, hoge bloeddruk en/of diabetes, en of zij roken en overmatig alcohol

en/of drugs gebruiken. Daarnaast werd geëvalueerd of patiënten voldoende lichamelijk actief zijn. Scharwächter: ‘Een operatieve ingreep kan een belangrijke motivator zijn voor het starten met een gezonde leefstijl. Het terugdringen van de risico’s kan tevens gunstige gevolgen hebben voor het beloop van de operatie en de gezondheid van de patiënt op langere termijn. Zo kan het stoppen met roken een paar weken voor de ingreep de conditie al aanmerkelijk verbeteren. Het mes snijdt zo aan twee kanten: enerzijds kunnen de operatierisico’s en de opnameduur worden teruggebracht en anderzijds biedt het de patiënt kans op gezondheidswinst op langere termijn.’

Anna Prijs 2011 Correctie In Ok Operationeel 1-2011 wordt in het artikel ‘Een ecobewust ziekenhuis begint bij jezelf’, wordt verwezen naar een artikel in OK Magazine. Dit moet het tijdschrift OK Management zijn.

8


Tijdens het Jaarcongres van de Nederlandse Orthopedische Vereniging is de Anna Prijs 2011 uitgereikt. Dr. ir. Edward Valstar uit Leiden/Delft van de Biomechanics and Imaging Group (BIG) ontving de penning, de oorkonde en het vrij te besteden bedrag van 10.000 euro wegens prominent onderzoek naar gewrichtsprotheses. Binnen de afdeling Orthopedie van het Leids Universitair Medisch Centrum houden de onderzoekers van de BIG zich bezig met het ontwikkelen van technologie voor het voorkómen, detecteren en

repareren van protheseloslating. Ze hebben bijvoorbeeld een zeer nauwkeurige röntgentechniek ontwikkeld waarmee protheseloslating in een zeer vroeg stadium gedetecteerd kan worden. Deze röntgenstereofotogrammetrische analyse wordt gebruikt om het loslatingsprofiel van nieuwe protheseontwerpen in kaart te brengen in kleine klinische studies nog voordat ze op de markt worden geïntroduceerd. Hiermee kan een loslatingsprofiel worden gemaakt, waarmee bedrijven hun voordeel kunnen doen.

Stimulatie van tongzenuw bij slaapapneu In het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis is onlangs een ‘tongstimulatiesysteem’ geïmplanteerd. Dit is de allernieuwste behandeling voor mensen met slaapapneu bij wie de standaardbehandeling met overdrukmasker niet werkt of niet wordt verdragen. KNO-arts Nico de Vries heeft de eerste operatie in Nederland uitgevoerd. Het nieuwe systeem, genaamd Inspire Upper Airway Stimulation System, is onlangs geïmplanteerd als onderdeel van een wereldwijd onderzoek dat het effect en de veiligheid van deze nieuwe techniek bestudeert. De eerste resultaten zijn zeer bemoedigend. Het Inspire System voorkomt dat de tong tijdens de slaap naar achter in de keelholte zakt en de luchtweg blokkeert. Als het Inspire Systeem een ademhalingspoging waarneemt, wordt een zachte prikkel toegediend aan de tongzenuw. Deze prikkel herstelt de

spierspanning in de tong, de tong beweegt iets naar voren en de blokkade achter in de keel wordt opgeheven. Na de implantatie van het systeem krijgt de patiënt een afstandsbediening waarmee hij/zij het systeem voor het slapengaan kan aanzetten en na het slapen weer uitschakelen. De prikkel, die individueel is in te stellen, is sterk genoeg om de tongzenuw te stimuleren en zwak genoeg om de slaap niet te verstoren.

IGZ blij met kwaliteitsnormen NVvH De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) heeft het initiatief genomen om voor chirurgische behandelingen duidelijke kwaliteitsvoorwaarden te formuleren. Ook heeft de NVvH voor een aantal ingrepen minimum volumenormen geformuleerd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is verheugd over dit initiatief en zal vanaf 2012 controleren of ziekenhuizen hieraan voldoen. Volumenormen leggen vast hoe vaak per jaar een chirurg en een behandelteam een bepaalde ingreep minimaal moeten verrichten om die verantwoord te kunnen blijven doen. Ze maken de kwaliteit van chirurgische zorg inzichtelijk en daarmee toetsbaar voor de beroepsgroep, het bestuur van het ziekenhuis en de

inspectie. Zorgverzekeraars kunnen de kwaliteitsvoorwaarden en volumenormen gebruiken bij het contracteren van zorg met ziekenhuizen. De chirurgen moeten nu nagaan of ze aan de normen kunnen voldoen. Kunnen ze dat niet, dan moeten zij de patiënten doorverwijzen naar ziekenhuizen waar die ingreep wel vaak genoeg wordt uitgevoerd. Dit betekent dat ziekenhuizen moeten bepalen welke behandelingen zij verantwoord kunnen (blijven) uitvoeren en welke behandelingen beter in een ander ziekenhuis kunnen plaatsvinden. Hierover zullen ziekenhuizen onderling afspraken moeten gaan maken. (Bron IGZ en NVvH)

Paul van Zuijlen benoemd tot bijzonder hoog leraar brandwon dengeneeskunde De Nederlandse Brandwonden Stichting heeft dr. Paul van Zuijlen, plastisch chirurg in het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, benoemd tot bijzonder hoogleraar brandwondengeneeskunde aan de Vrije Universiteit/VU medisch centrum. Als bijzonder hoogleraar zal Van Zuijlen zich de komende vijf jaar inzetten voor een betere behandeling van brandwonden en betere zorg voor de patiënten. Functionele en cosmetische verbetering van littekens vormt zijn belangrijkste speerpunt. Hij zal daartoe onderzoeken initiëren naar acute wondbehandeling en reconstructieve technieken. Hierdoor kan bijvoorbeeld de revalidatieperiode worden verkort en littekenvorming worden verminderd. Paul van Zuijlen bekwaamde zich de afgelopen jaren in gelaats-, handen littekenreconstructies. Zijn promotieonderzoek betekende een doorbraak in de plastische chirurgie. Hij ontdekte dat toepassing van kunsthuid een soepeler en gladder litteken kan geven.

Winnaars Grey's Anatomy prijsvraag OK Operationeel heeft maar liefst 43 inzendingen binnengekregen. Helaas kunnen we maar twee lezers blij maken met de DVD Box. Dat zijn Marjorie Hunnekink (Deventer Ziekenhuis) en Marika Rietberg (Gelderse Vallei) geworden.


9

(Advertorial)

Hersenen voor hersenen

RideforHope Langste fietstocht van Nederland in strijd tegen kanker.

Bijna alles wat ons mens maakt begint of eindigt met onze hersenen. Elke gedachte, elk idee, elke beweging, elk gevoel, onze hersenen maken dat we het beleven en dat we het kunnen. Dat we in staat zijn tot kleine en grootse dingen, bewust en onbewust. Diezelfde hersenen maken ons kwetsbaar. De kleinste afwijking kan levensbedreigend zijn. Kun je nagaan hoe verwoestend een hersentumor is. Een indringer die zich nestelt op de meest cruciale plek in ons lichaam. Je moet er niet aan denken. Jaarlijks komen er circa 1500 patiënten met een kwaadaardige hersentumor bij. Voor veel patiënten die een hersentumor krijgen is dit vroeger of later een ramp, onder andere omdat (anders dan bij veel andere tumoren) er maar weinig speelruimte is bij het chirurgisch of radiotherapeutisch behandelen van de tumoren en er nog weinig kruit tegen deze gezwellen gewassen is. Hierdoor, en omdat hersentumoren ook vaak al op kinderleeftijd voorkomen, geldt dat het aantal levensjaren dat een patiënt met een hersentumor ‘inlevert’ gemiddeld het hoogst is van alle kwaadaardige tumoren. Het sterftecijfer van de vaakst voorkomende kwaadaardige hersentumor is 99,7% waarbij de hersentumorpatiënt een gemiddelde levensduur na diagnose heeft van slechts vijftien maanden. Dat mogen we niet accepteren.

De Stichting STOPhersentumoren.nl wil zorgen voor een betere kans op genezing. Ze zamelt daarom geld in voor onderzoek naar iedere vorm van een primaire hersentumor bij kinderen en volwassenen. Hiermee kunnen meer mensen en middelen worden ingezet voor dit onderzoek. Wij als wetenschappers zien het als een grote uitdaging om de zoektocht naar betere behandeling en genezing van hersentumoren aan te gaan. De Stichting wil de knapste koppen aan het werk zetten. Met hun hersenen kunnen we levens redden en hoeven we het niet bij hoop te laten. Prof. dr. Pieter Wesseling, neuropatholoog UMC St Radboud Nijmegen & VUmc Amsterdam; Lid Wetenschappelijke Advies Raad, Stichting STOPhersentumoren.nl

Tijdens het komend Hemelvaartweekend van 2, 3 en 4 juni gaan vele betrokken helden een unieke prestatie leveren: in drie dagen tijd fietsen zij ruim 750 kilometer door alle provinciën van Nederland. Zij doen dit om geld in te zamelen voor de strijd tegen hersentumoren. De wielrenners brengen hiermee letterlijk hoop tot leven voor de jaarlijks 1.500 slachtoffers in Nederland, waaronder veel kinderen en jongvolwassenen voor wie deze vorm van kanker de meest frequente doodsoorzaak is. De tocht wordt symbolisch gereden in de vorm van het internationale teken van hoop, de ‘ribbon’. Op 2 juni a.s. zal Teun van Vliet, voormalig wereldkampioen wielrennen, nu hersentumorpatiënt en ambassadeur van de stichting STOPhersentumoren.nl, het startschot geven op Neeltje Jans in Zeeland. De wielrenners fietsen tijdens de RideforHope onder andere door de Veluwe, langs Drentse hunebedden, over de Afsluitdijk, door Volendam, langs de Vecht, en bereiken via het Land van Maas en Waal op 4 juni het eindpunt: de befaamde Cauberg in Limburg. Doe mee aan deze intense, unieke wielerronde door Nederland. Deelname in teamverband kan al vanaf 125 km per persoon. Je kunt je inschrijven via: www.rideforhope.nl.

Ledenadministratie 1 januari 2011 heeft secretariaatsservice Ruychaver de LVOledenadministratie overgenomen. Het LVO-bestuur heeft deze beslissing genomen om de service en de continuïteit voor de toekomst te waarborgen. De ledenadministratie is complex, en de vele mutaties van leden zijn niet langer door vrijwilligers in de avonduren te verrichten. Van leden blijven we vragen om de juiste gegevens aan ons door te geven. Veranderingen die niet bij ons worden gemeld, zijn vaak aanleiding tot vervelende misverstanden. Geef veranderingen van banknummer, e-mailadres, naam bij trouwen, verhuizing et cetera dus tijdig aan ons door. Betaal ook je contributie op tijd. Volgens de geldende statuten en het huishoudelijk reglement is de LVO aan alle leden verplicht een incassobureau in te zetten bij wanbetaling. Het doorgeven van veranderingen is eenvoudig: stuur een e-mail aan [email protected] of gebruik het wijzigingsformulier op www.lvo.nl. Mochten er onduidelijkheden bestaan, schroom dan niet om een e-mail te sturen. Dan krijg je zo spoedig mogelijk antwoord. Hennie Mulder penningmeester LVO [email protected]

Bestuurslid gezocht (M/M) De LVO is op zoek naar een mannelijk bestuurslid om het bestuur te versterken. Reageren?: [email protected].

Onbekend adres De adresgegevens van onderstaande LVO-leden zijn niet bekend bij de administratie. Staat jouw naam in het rijtje? Stuur dan zo snel mogelijk een mail met je gegevens naar [email protected]? Het gaat om: • N. Bos, lidnummer 1072380; • G.H.L. den Hartog, lidnummer 1072063; • C.A. Rijker-Baker, lidnummer 1071449; • S.A. Visser, lidnummer 1073351.

LVO-informatie Charmaine Betzema, voorzitter en bestuurslid PR&V, [email protected] Hennie Mulder, penningmeester en bestuurslid Media Tel.: 040-253 89 21, [email protected] Jeanine Stuart, secretaris en bestuurslid Onderwijs ai. [email protected] Nicole Dreessen, bestuurslid Beroepsbelangen [email protected] Monique de Kort, bestuurslid Congres, [email protected]

LVO TELEFOONNUMMER: 024-645 47 71 van maandag t/m zaterdag van 9.00 tot 17.00 uur Adres: LVO, Postbus 9058 1006 AB Amsterdam Lid worden van de LVO? Surf naar www.lvo.nl of bel met 024-645 47 71. Opzegging van lidmaatschap dient voor 1 oktober schriftelijk te gebeuren – het lidmaatschap wordt dan per 1 januari van het jaar daarop beëindigd. E-mailadressen [email protected] [email protected] [email protected] Internet: www.lvo.nl Lidmaatschap opzeggen: Secretariaat LVO Postbus 9058, 1006 AB Amsterdam


11

12


Myra Buth en Gea Willemsen

Samen zestig drukke jaren in het vak Genieten van het leven én jezelf blijven ontwikkelen, op zoek blijven naar de uitdaging. Dat zijn de levensmotto’s van Myra Buth (59) en Gea Willemsen (41). De twee collega’s en vriendinnen hebben samen zestig jaar ervaring als operatieassistent. En ze vinden hun werk nog steeds een feestje. Tekst: Marieke Los | Foto's (inclusief cover): Jos Heijnen

Myra, om maar met jou te beginnen, wat is er zoal veranderd in de veertig jaar dat jij als operatieassistent werkt? ‘Apparatuur, instrumentarium, automatisering en operatietechnieken. De ontwikkelingen gaan – zeker tegenwoordig – razendsnel. Ik vind ook dat de mentaliteit op de OK anders is. Tegenwoordig is het een stuk individueler, net als in de maatschappij. Dat is logisch: juist door die ontwikkelingen is het bijna niet meer te doen voor een operatieassistent om allround te blijven. Mensen specialiseren zich en trekken zich terug in hun eigen vakgebied.’ Je werkt nog steeds fulltime als operatieassistent, inmiddels zo’n tien jaar gedetacheerd. Het laatste halfjaar werkte je bij NedSpine in Ede. Je hebt de afgelopen jaren als alleenstaande moeder drie kinderen grootgebracht, je hebt naast je fulltimebaan talloze cursussen en opleidingen gedaan, je runt nu een eigen detacheringsbedrijfje, je sport én je maakt met regelmaat in opdracht catermaaltijden. Waar haal jij je energie vandaan? ‘Op de eerste plaats uit mijn ongebreidelde nieuwsgierigheid. Door die nieuwsgierigheid ben ik ook operatieassistent geworden. Ik bracht op mijn twintigste eens iemand naar het ziekenhuis en liep toen langs het OK-complex. Op de deur hing een bordje: verboden voor onbevoegden. Dat intrigeerde me zo, ik moest

en zou erachter komen wat daar gebeurde. Verder wil ik niet stil blijven staan, ik wil me blijven ontwikkelen. Dat houdt je jong.’ Operatieassistent is niet alleen mentaal een zwaar beroep, ook fysiek wordt er nogal wat van jullie gevraagd. Trek je het na veertig jaar nog wel? ‘Sporten is ontzettend belangrijk om de fysieke belasting van ons werk aan te blijven kunnen, heb ik gemerkt. Als je fit en sterk bent, houd je het vol.’ Gea, de klik tussen jou en Myra is niet vreemd. Jij bent ook altijd bezig jezelf te ontwikkelen. ‘Ik houd zo van mijn vak dat ik daar veel tijd en energie in wil steken. Zo mocht ik bij de Isala klinieken in Zwolle mijn overuren opnemen zodat ik in die tijd kon bijspringen in ziekenhuizen waar op dat moment krapte was, bijvoorbeeld in het UMC St Radboud. In de Isala klinieken heb ik in 2003 enorm gevochten voor de introductie van operatieassistenten met chirurgische vaardigheden. Ik had me inmiddels gespecialiseerd in thoraxchirurgie. Er werkten geen AIOS bij ons, dus de specialist moest zelf de venes doen. Uiteindelijk kregen we toestemming en heb ik met een aantal collega’s de opleiding voor chirurgische vaardigheden gedaan. Ik heb 700 venes en 70

keer een arteria radialis gehaald.’ Je bent ook nog voor Defensie naar Bosnië geweest. ‘Ja, ik was het eerste burgerlid van een medisch team dat door Defensie werd uitgezonden. Dat was indrukwekkend. We werkten voor SFOR, dus we mochten geen burgers behandelen, alleen “onze” jongens. Maar het was een enorme uitdaging.’ Inmiddels werk je nog één dag per week als operatieassistent, ook bij NedSpine. Wat doe je de rest van de week? ‘Ik wil per se affiniteit en feeling houden met het werk waar mijn hart ligt, vandaar dat ik nog één dag per week op de OK sta. Verder doe ik voor mijn eigen bedrijf consultancy en verkoop op medisch gebied.’ Naast de liefde voor het vak en jullie enthousiasme, hebben jullie nog iets gemeen: genieten van het leven. Myra: ‘We maken er graag een feestje van. Zo hebben we geregeld dat de leden van het OK-team die op woensdag werken om de beurt iets lekkers klaarmaken. Ook de specialisten doen mee. Dus we zitten met z’n allen op woensdag aan de erwtensoep, tiramisu, quiches of Indonesisch. Je moet er wat van maken. En dat lukt ons aardig.’ OK OPERATIONEEL april 2011

13

Chronische pijn na Chronische pijn na liesbreukchirurgie komt frequent voor en kan geclassificeerd worden als neuropathisch, niet-neuropathisch en funiculodynie. Therapeutische opties omvatten pijnmedicatie, plaatselijke injecties of neurectomie van de inguïnale zenuwen. Tekst: M.J.A. Loos, AIOS heelkunde; M.R.M. Scheltinga, chirurg; R.M.H. Roumen, chirurg; allen afdeling Algemene heelkunde, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven.

P

er jaar wordt in Nederland de diag nose ‘liesbreuk’ ongeveer 31.000 keer gesteld. Bij 28.000 mensen vindt correctie plaats,1 waarbij de huidige standaard in 1984 door Lichtenstein is geïntroduceerd. Met deze zogenaamde tension-free mesh technique zijn recidiefpercentages teruggebracht tot minder dan 2 procent.2 Omdat hiermee het belangrijkste probleem, de recidiefbreuk, naar de achtergrond is verdrongen, is meer aandacht ontstaan voor de rol van chronische postoperatieve pijn. Dit komt in 14 tot 54 procent van de gevallen voor en kan gepaard gaan met ernstige functionele beperkingen tijdens werk en sportbeoefening.3-5 Maar liefst 2 procent van de patiënten voelt zich ernstig beperkt in het dagelijks functioneren3,4,14 en uiteindelijk wordt de helft naar een gespecialiseerde pijnkliniek verwezen.15 Het probleem betreft dus in absolute zin een aanzienlijk aantal patiënten. Risicofactoren voor persisterende pijn zijn: jonge leeftijd (< 65 jaar), sensibiliteitsstoornissen en recidief-liesbreukchirurgie.3 Hoewel een laparoscopische techniek de periode van direct postoperatief herstel verkort, wordt zo geen significante pijn reductie op lange termijn bereikt.3,6 14


Erectie- en ejaculatiegerelateerde pijnklachten zijn onderbelichte complicaties na liesbreukchirurgie. Uit recent onderzoek onder jonge mannen bleek 3 procent pijn te ervaren gedurende seksuele activiteiten.16 Data bij vrouwen in dezen zijn niet voorhanden. Uit eigen cohortonderzoek blijkt dat één op de vijf mannen met matige tot ernstige pijnklachten na liesbreukchirurgie tevens dysejaculatieklachten heeft.17 Enquêtestudies met beschrijvingen van neuropathische en nociceptieve pijn wijzen uit dat neuropathische Figuur 1 Anatomie van het zenuwverloop oftewel zenuwgerelain het rechter liesgebied. teerde pijn op de voorLegenda grond staat.3-5 Dit is QLM = m. quadratus lumborum, Ilioh = n. iliohypovan belang aangezien gastricus, Ilioi = n. ilioinguinalis, Gf = n. genitofemohet diagnostische traralis, GB/ ES = genitale tak van de n. genitofemoralis, ject hoofdzakelijk beFB = femorale tak van de n. genitofemoralis, LFC = n. rust op het onderscheicutaneus femoris lateralis.19

liesbreukchirurgie

Figuur 2 Peroperatieve foto van een liesexploratie rechts, waarop een inguïnale zenuw (vermoedelijk de n. iliohypogastricus) zichtbaar is ‘gepakt’ door een niet-oplosbare hechting (zicht vanaf mediocraniaal).

den van beide pijntypen. Er bestaan enkele pijnclassificaties na liesbreukchirurgie.17-19 Recentelijk introduceerden wij een classificatie (tabel 1), waarin drie verschillende pijngroepen onderscheiden worden: neuropathisch, niet-neuropathisch en funiculodynie.

Pathogenese Anatomische kennis van het lieskanaal is natuurlijk essentieel om postoperatieve pijn na liesbreukchirurgie te kunnen begrijpen (figuur 1). De sensibele innervatie van het operatiegebied wordt verzorgd door de n. ilio-hypogastricus, de n. ilio-inguinalis en de genitale tak van de n. genito-femoralis, die gemakkelijk

Figuur 3 Peroperatieve foto van liesexploratie rechts (zicht vanaf lateraal). Met een anterieure benadering wordt de bovenrand van een preperitoneaal geplaatste Marlex-mat verwijderd. De n. ilio-hypogastricus komt vanaf lateraal en loopt vast in het geëxcideerde matdeel. De steeldepper bevindt zich in de geopende peritoneaalholte.

gelaedeerd kunnen worden, met bijvoorbeeld neuroomvorming tot gevolg.17,19 Ook kan een zenuw door hechtingen, nietjes of tackers ‘gepakt’ worden (figuren 2 en 3). Na maanden tot zelfs jaren kan de fibroblastische reactie van het lichaam op het ingebrachte mesh perineurale fibrose induceren en leiden tot beklemming (entrapment) van zenuwweefsel. Uit proefdieronderzoek blijkt dat direct contact tussen polypropyleenprothesemateriaal en zenuwweefsel fibroblastische en inflammatoire veranderingen teweegbrengt.21 Meer lateraal in het operatiegebied loopt de n. cutaneus lateralis femoris. Deze wordt sporadisch beschadigd door laterale

uitbreiding van de incisie of trocartplaatsing tijdens laparoscopische liesbreukchirurgie met een karakteristieke meralgia paresthetica tot gevolg.22 Niet-neuropathische postoperatieve pijn wordt veroorzaakt door kwetsing van niet-zenuwgerelateerde weefsels. Tot deze groep behoren periostitis van het tuberculum pubicum, een beschadigde funiculus spermaticus, musculotendinogene schade of gewoonweg recidief liesbreuk. Een beruchte pijnbron vormt periostitis van het tuberculum pubicum, die kan ontstaan na een te diep geplaatste hechting.17,18,23 Een derde van de patiënten met matige tot ernstige pijnklachten heeft een diffuus gevoelige OK OPERATIONEEL april 2011

15

funiculus spermaticus, funiculodynie, zonder aanwijzingen voor een neuropathische oorzaak.17 De onderliggende oorzaak is onduidelijk, maar het is mogelijk dat chronische inflammatie met zwelling van funiculaire weefsels als reactie op het prothesemateriaal een rol speelt. Het pathomechanisme van pijn samenhangend met de ejaculatie is nog grotendeels onopgehelderd. Mechanische obstructie en zenuwirritatie behoren tot de mogelijke oorzaken.24 Hoewel operatietechnieken waarbij lichaamseigen weefsel wordt gebruikt mogelijk tot meer (postoperatieve) pijnklachten leiden, kan een ingebrachte Marlex-mat zelf ook klachten veroorzaken.2 Doordat dit materiaal na enige tijd tot meer dan 30 procent kan krimpen, kan dit ‘opkrullen’ en leiden tot een harde fibrotische rol, het zogenaamde meshoma.17,19,25 Met het plaatsen van een plug in het lieskanaal als alternatieve correctietechniek wordt een dergelijke situatie mogelijk al op voorhand gecreëerd, met soms chronische pijnklachten tot gevolg.26 Los van de eerder vermelde zenuw-entrapment kan een meshoma ook op andere naburige structuren zoals een funiculus drukken. Ten slotte kan na verloop van tijd een pijn ontlastend bewegingspatroon op secundaire wijze surmenageklachten veroorzaken, waaronder bursitis iliopectinea, adductorentendinitis en lagerugklachten.17,27,28

Diagnostiek Een uitvoerige pijnanamnese is essentieel bij een patiënt met liespijnklachten. Het lichamelijk onderzoek wordt bij de liggende en staande patiënt verricht, waarbij door middel van de Valsalvamanoeuvre een recidiefbreuk uitgesloten wordt. Neurofysiologisch onderzoek spoort hypo-esthesie, hyperesthesie of allodynie op. Hypo-esthesie caudaal van het litteken komt tot 30 procent voor 16


na liesbreukherstel. Hyperesthesie, dysesthesie en allodynie daarentegen zijn zeldzamer en wijzen op pathologische zenuwprikkeling. Hoewel theoretisch alle drie de lieszenuwen hun eigen verzorgingsgebied hebben, is het door overlap lastig te duiden welke zenuw aangedaan is. Neuropathische entrapment leidt in onze ervaring vaak tot een uitgebreide irradiatie van pijn naar de medioventrale regio van het bovenbeen. Bij neuropathische pijn identificeert palpatie veelal een circumscript pijnpunt in of nabij het litteken (figuur 4a/b). Drukpijn op het tuberculum pubicum past bij periostitis. Het bewegingsapparaat moet zorgvuldig onderzocht worden. De differentiaaldiagnose van liespijn is immers uitgebreid.26 Bij een pijnlijke abductie-extensie-exorotatiebeweging van de heup moet aan een bursitis iliopectinea worden gedacht.28 Drukpijn op de aanhechting van de adductorenloge nabij het schaambeen, alsmede pijnprovocatie bij adductie tegen weerstand in, kan duiden op tendinitis. Oriënterend onderzoek van buik (retroperitoneum), inclusief rectaal toucher, en wervelkolom sluit het lichamelijk onderzoek af.

Aanvullend onderzoek Wanneer anamnese en lichamelijk onderzoek wijzen op een neuropathische oorzaak, kan een diagnostische zenuwblokkade met een snel werkzaam anestheticum (10 ml lidocaïne 1 procent) worden overwogen. Plaats van toediening is bij voorkeur direct nabij het maximale pijnpunt, eventueel opgezocht met een neurostimulator. Indien na tien minuten significante pijnreductie is bereikt, kan van een positief testresultaat gesproken worden. Langdurige therapeutische effecten van een als diagnostische blokkade bedoelde lidocaïne-injectie zijn beschreven, met als mogelijke verklaring het door-

breken van de pijncyclus met terugkeren van de pijndrempel tot normaal niveau.17,29,30 Omgekeerd komt het soms voor dat een diagnostische injectie met lidocaïne bij neuropathische pijn ineffectief blijkt, wellicht omdat het anestheticum als gevolg van dik fibrotisch weefsel het zenuwweefsel niet kan infiltreren. Ook kan sprake zijn van hardnekkige ‘deafferentatiepijn’ die perifeer imponeert, maar die niet reageert op perifere zenuwblokkades. Beeldvorming met behulp van CT of MRI sluit abdominale of retroperitoneale pathologie uit. Echter, meestal voldoet een diagnostische zenuwblokkade en kan beeldvorming achterwege blijven. Beeldvorming kan zelfs verwarring geven, zoals het echografisch aangetoonde ‘kleine recidief’. Alvorens nodeloos tot exploratie en ‘correctie’ over te gaan, moet de chirurg zich afvragen of zo’n echografische bevinding wel het klachtenpatroon kan verklaren en chirurgie voldoende legitimeert.

Therapeutische mogelijkheden Het therapeutisch beleid is sterk afhankelijk van het oorzakelijk mechanisme. Indien een neuropathische etiologie is bevestigd, is er een aantal therapeutische opties.30 Perifere injecties die eerder effectief bleken, kunnen in eerste instantie met toevoeging van corticosteroïden worden herhaald. Bij onvoldoende resultaat kan een chirurgische exploratie plaatsvinden, waarbij een neurectomie wordt uitgevoerd. Hierbij wordt het proximale zenuwuiteinde in spier begraven om recidiefpijnklachten te voorkomen. Door Amid werd de triple neurectomie geïntroduceerd, ingegeven door het feit dat de drie lieszenuwen een variabel verloop kennen met uitgebreide onderlinge communicatie.19 Via één inguïnale incisie worden alle drie de sensibele lieszenuwen verwijderd. Meestal

Figuur 4 (a) Voorbeeld van bij lichamelijk onderzoek preoperatief vastgesteld pijnpunt. (b) Bij exploratie wordt exact ter hoogte van dit pijnpunt een beknelde penetrerende zenuwtak gevonden.

direct volgend op liesbreukherstel.17,19 Surmenageklachten van het bewegingsapparaat zijn goed te behandelen door het wegnemen van de primaire pijnbron (bijvoorbeeld met manuele therapie), al of niet in combinatie met lokale injectietherapie. Helaas bestaat voor patiënten met een diffuus gevoelige funiculus spermaticus (funiculodynie) nog geen afdoende behandeling.17 Mogelijk dat in ernstige gevallen meshverwijdering de pijnklachten gunstig kan beïnvloeden.36 Over de behandeling van dysejaculatieklachten na liesbreukchirurgie is weinig bekend. In één case report leidde funiculolysis (verwijdering van fibrose rondom de funiculus) in combinatie met een neurectomie van de n. ilio-inguinalis tot een goed resultaat.24

Tot slot Over de correcte behandeling van chronische pijn na liesbreukchirurgie bestaat nog maar weinig evidence.37 Daarom wordt op dit moment in ons ziekenhuis met een gerandomiseerd onderzoek het

pijnreductieve effect van een neurectomie vergeleken met dat van een injectieregime met lidocaïne, corticosteroïden en hyaluronidase.38 Wij concluderen dat een ‘simpele liesbreukcorrectie’ helaas met enige regelmaat tot chronische pijnklachten leidt. Beschadiging dan wel compressie van zenuwweefsel kan resulteren in dergelijke pijnsyndromen. Evaluatie van het pijnmechanisme door een gedegen pijnanamnese, lichamelijk onderzoek en diagnostische zenuwblokkades levert meestal de juiste diagnose op. Chirurgische exploratie behoort dan tot de therapeutische mogelijkheden.

Voetnoten De literatuurlijst bij dit artikel is te vinden op www.oknieuws.nl of op te vragen door te mailen naar [email protected]. ▼

is het eveneens nodig om het prothesemateriaal (deels) te verwijderen, wat volgens retrospectief onderzoek in 70 tot 90 procent van de gevallen tot langdurige totale pijnreductie leidt.31-34 Een vervelende (zeldzame) complicatie na neurectomie is het ontstaan van eerdergenoemde deafferentatiepijn. Behandeling met middelen als amitriptyline, carbamazepine en gabapentine zijn dan te overwegen.35 Echter, deze middelen hebben vaak slaperigheid, duizeligheid, beïnvloeding van rijvaardigheid en concentratie als vervelende bijwerkingen. Andere therapeutische opties zijn ondersteuning door fysiotherapie, transcutane elektrische zenuwstimulatie of acupunctuur. Nociceptieve oorzaken van liespijn vergen een andere aanpak. Behandeling van periostitis omvat in eerste instantie een injectie met lidocaïne en een corticosteroïd in het periosteum. Ook hier valt een exploratie te overwegen met verwijdering van de hechting, zeker indien er sprake is van een intens pijnpatroon

Dit artikel is eerder gepubliceerd in Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde 2008; 5:196-199.


17

Dvd toont waarom In januari verscheen de instructiefilm Infectiepreventie in het operatiekamercomplex. Deze recapituleert gestructureerd de maatregelen die elke OK-medewerker zou moeten nemen en legt uit waarom ze zo essentieel zijn. De dvd is namens het UMCU kosteloos aan alle afdelingen infectiepreventie en OK's van de Nederlandse ziekenhuizen aangeboden. Tekst: Astrid van Pelt

‘I

k lig hier nu al honderd dagen’, zegt een oudere patiënt vanuit zijn ziekenhuisbed. Hij is geteisterd door een postoperatieve wondinfectie. Aan de matte blik in zijn ogen valt af te leiden dat hij geen hoop heeft snel het ziekenhuis te kunnen verlaten. ‘Het is een ellende’, zegt hij geëmotioneerd. ‘We vonden het belangrijk om een echte patiënt te tonen’, zegt Ada GigengackBaars (48), unithoofd afdeling Ziekenhuishygiëne en infectiepreventie van het UMC Utrecht en initiatiefnemer van de film Infectiepreventie in het operatiekamercomplex. ‘Dat spreekt tot de verbeelding, omdat de meeste mensen op de OK niet meteen de dramatische gevolgen zien van een postoperatieve wondinfectie. Maar wanneer je met je neus op de feiten wordt gedrukt en kijkt naar een huilende patiënt die zich realiseert dat hij misschien wel nooit meer kan lopen, dan zie je de menselijke kant van het verhaal.’ De instructiefilm, verschenen in januari, trekt ten strijde tegen tekortschietende hygiëne tijdens een operatieve ingreep. 18


De onderwerpen die behandeld worden zijn divers: er wordt uitgelegd hoe je het mond-neusmasker correct draagt, hoe je je handen grondig wast en desinfecteert en hoe je de luchtstroom van buiten zo veel mogelijk beperkt.

Hoewel deze essentiële zaken niet vaak genoeg benadrukt kunnen worden, zijn niet nieuw. Gigengack-Baars: ‘Alle topics

van hygiëneprotocol die in deze film aan bod komen, zouden bij elke OK-gebruiker bekend moeten zijn. Helaas is de praktijk anders. Uit de rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt dat het naleven van de hygiënerichtlijnen nogal eens te wensen overlaat. Dat heeft ten dele te maken met tijdsdruk, maar ook met het ontbreken van kennis bij OK-medewerkers. Wij wilden met deze film laten zien hoe groot de gevolgen kunnen zijn als de hygiënerichtlijnen niet worden nageleefd.’

Onder de blacklight

Iedereen wil wel Ada Gigengack-Baars is ervan overtuigd dat mensen veel meer begrip zouden hebben voor alle regels op de OK als ze

de achterliggende redenen zouden kennen. ‘Niemand staat onwelwillend tegenover de hygiënemaatregelen in het protocol. Maar wanneer je het nut er niet van inziet, laat je ze makkelijker achterwege.’ Het maken van de film heeft haar opnieuw duidelijk gemaakt dat niemand fouten wil maken. ‘Sterker nog: iedereen is ontzettend "eager" om zichzelf te verbeteren.’ ‘De première van de film was een groot succes’, vertelt ze. ‘De zaal zat overvol en mensen moesten zelfs op de trappen gaan zitten. Omdat we zo tevreden zijn over de film, hebben we op de dag van de première tweehonderd enveloppen de deur uit gedaan en de dvd aangeboden aan alle afdelingen Infectiepreventie en alle hoofden OK’s van de Nederlandse ziekenhuizen.’ ‘We moeten allemaal proberen te zorgen voor patiënten alsof ze onze moeder zijn’, besluit Ada Gigengack-Baars, ‘want een patiënt is geen object. Zo krijgen we de kwaliteit op een hoger niveau.’ ▼

Veel OK-medewerkers houden zich keurig aan de hygiënevoorschriften. Toch kunnen sommigen van hen niet exact vertellen waarom het essentieel is het protocol nauwkeurig na te leven. Deze film legt uit waarom dat noodzakelijk is. Zo komt bijvoorbeeld het handenwasritueel aan de orde. We zien twee OK-gebruikers die met handzeep en daarna met handenalcohol hun onderarmen ontdoen van bacteriën. Omdat bacteriën met het blote oog niet te detecteren zijn,

kan een twee minuten durende wassessie soms wat excessief lijken. Dat het grondig reinigen van de handen wel degelijk heel belangrijk is, wordt in de film duidelijk aangetoond. Aan de handenalcohol is een fluorescerende stof toegevoegd, die wit oplicht als hij onder blacklight wordt gehouden. De persoon die zijn handen slechts vluchtig heeft gedesinfecteerd, houdt zijn handen onder de blacklight en ziet dat grote oppervlakken huid niet goed zijn bereikt en dus nog bacteriën kunnen bevatten. Een ander voorbeeld: veel OK-gebruikers zetten voorafgaand aan de operatie braaf een muts op. Een grote groep denkt dat dit is om huidschilfertjes tegen te houden. Maar de echte reden is dat juist de haren een enorme hoeveelheid bacteriën herbergen, die gemakkelijk in de wond terecht kunnen komen.

Zie ook www.instructiefilm.nl.


19

Nationale Leerlingendag 2011

Dinsdag 19 april 2011

Laparoscopische technieken

Locatie: Meander Medisch Centrum loc Amersfoort Lichtenberg Utrechtseweg 160 3818 ES Amersfoort Inschrijven via de website: www.lvo.nl Leden € 30,Niet leden € 60,-

2011 Datum

: Dinsdag 24 mei 2011

Tijd

: 09.30 uur - 16.00 uur

Locatie

: MCL te Leeuwarden

Aanmelden

: Via de website www.lvo.nl

Workshop

: Presenteren en presteren!

Entree

: Gratis voor LVO vertegenwoordigers en één LVO lid als introducé

VOOR MEER INFORMATIE: WWW.LVO.NL

Vertegenwoordigersdag

Presenteren of presteren?

(DE PERSOON OP DE FOTO IS EEN MODEL.)

Openhartig verhaal van een arts-assistent chirurgie

De dienstpieper

Marten van Olst werkt als arts-assistent chirurgie in het ziekenhuis. In De dienstpieper, uitgekomen bij uitgeverij The House of Books, geeft hij de lezers een kijkje achter de schermen in een heel persoonlijk verhaal. Dat laatste is ook de reden dat de auteur voor een pseudoniem koos. De naam van het ziekenhuis wordt evenmin genoemd. Ester van Lierop, hoofd Pers en publiciteit van The House of Books: ‘De wereld van de chirurgie is natuurlijk erg klein. Omdat het verhaal zo persoonlijk is, wil de auteur anoniem blijven. Maar we garanderen absoluut dat hij arts-assistent chirurgie is.’ In OK Operationeel een exclusieve voorpublicatie. Tekst: Marten van Olst

22

| Foto: Istockphoto


I

k duw een karretje met dossiers door een lange gang op de derde verdieping van het ziekenhuis. Bij de eerste zaal stop ik en daar liggen acht patiënten geduldig op mij te wachten. Zo meteen ga ik mijn debuut maken als arts en dat is doodeng. ‘De dokter komt zo bij u’, hoor ik een verpleegkundige op de eerste zaal zeggen. Degene tegen wie ze het heeft is een man die, met een zuurstofmasker op, hijgend en piepend uit zijn bed hangt. Er bungelen een stuk of vijf slangetjes aan hem en hij kijkt me hulpeloos aan. Ik kijk nog hulpelozer terug. Nadat ik mij heb voorgesteld aan de verpleging, begin ik met mijn ronde. Een oudere verpleegkundige verzucht: ‘Geen dag ervaring, moet mij weer overkomen.’ Ik negeer het en besluit vriendelijk lachend de zaal in te stappen. De man met het zuurstofmasker ligt helemaal achterin en ik voel hoe zijn ogen op mij zijn gericht. Op het eerste bed ligt een dame van ongeveer tweehonderd kilo die mij onderzoekend aankijkt. ‘Hoe gaat het met u?’, vraag ik beleefd nadat ik mij heb voorgesteld als de zaalarts. ‘Nou, moet u weten dokter, ik heb zo’n last van mijn buik.’ Ze trekt haar shirt omhoog en er komt een enorme buik tevoorschijn. Ik kijk er aandachtig naar en bedenk dat ik haar nu zal moeten onderzoeken. De verpleegkundige trekt een gordijn om het bed van de patiënte heen en ik luister, klop en voel als een echte dokter aan de buik. Ik eindig met een rectaal toucher en stel voldaan vast dat er op het ‘extra laagje’ na weinig aan te merken is op de buik. Zelfverzekerd wil ik de patiënt gedag wuiven als de verpleegkundige zegt: ‘Wilt u de controles nog weten?’ ‘Natuurlijk, de controles’, antwoord ik vlug. ‘De bloeddruk is 170 over 80 en de pols is 80, temperatuur 38,3,’ dreunt ze routinematig op. De bloeddruk is wat hoog, de pols rustig en de temperatuur is verhoogd; ze heeft koorts! Ik bedenk

dat een chirurg een keer tijdens mijn coschappen heeft gezegd dat patiënten best een temperatuursverhoging kunnen hebben als reactie van het lichaam op een operatie. Tot twee dagen na de operatie is dat niets alarmerends. ‘Wanneer was de operatie ook al weer precies?’, vraag ik. Ze kijken me niet-begrijpend aan. Ik voel het bloed naar mijn hoofd stijgen. Ai, ze is vast nog niet geopereerd. Wat heeft deze patiënte eigenlijk? Waarom ligt ze eigenlijk in het ziekenhuis? Hoe kom ik daarachter? Wat moet ik nu doen? Dit is mijn allereerste patiënt in mijn functie als dokter en ik voel paniek opkomen. ‘Ze heeft een tweeliterinfuus', maar drinkt eigenlijk heel goed,’ zegt de verpleegkundige na een pijnlijk lange stilte. Ik kijk een tijdje naar de infuuspaal. Er druppelt vocht vanuit een zakje in een slangetje en het slangetje loopt richting de hand van mijn patiënte. Ik denk lang na en vraag vervolgens: ‘Drinkt u goed?’ ‘Ja, maar ik heb zo’n last van mijn buik’, antwoordt ze.

Knipoog Ik zit vast en ben kwaad op de universiteit. Zonder hakkelen kan ik de citroenzuurcyclus opdreunen en ook de pathofysiologie van het coloncarcinoom, zelfs de farmacokinetiek van lisdiuretica ken ik uit mijn hoofd, maar nergens in mijn boeken staat: dikke patiënte met infuus heeft buikpijn ... Ze heeft een infuus en drinkt goed, maar die buikpijn? Wat moet ik daarmee en wat moet ik met die dikke buik? Het blijft akelig stil en ik merk dat ik begin te blozen. Er liggen nog zeven andere patiënten op deze zaal en ik hoor de man met het zuurstofmasker piepen: ‘Dokter, dokter.’ Net als ik de buik nog eens wil gaan onderzoeken, klinkt het achter me: ‘Zo, hoe gaat het, Marten?’ Het is chirurg Van Plagge die opgewekt achter mij staat. ‘Was je al begonnen? Hoe is het met de voet van mevrouw Wessels?’, vraagt hij, terwijl hij de

De dienstpieper Auteur: Marten van Olst Uitgeverij: The House of Books ISBN: 9789044330250 Prijs: € 16,95

dekens van mijn zwaarlijvige patiënt omhoogtrekt. Hij knipt een verband van haar voet en we kijken samen naar haar grote teen, die zwart is. Niet rood, roze of wit, maar zwart. ‘Nou, we zullen u hier netjes van verlossen en zorgen dat u snel weer naar huis kunt’, zegt hij. Mevrouw Wessels knikt vriendelijk en wij lopen door naar de volgende patiënt. Ik houd van deze man. ‘En het infuus?’, vraagt de verpleegkundige. Van Plagge draait zich om en zegt: ‘Ze drinkt toch goed en plast goed? Dat heeft ze dus nergens voor nodig, haal er maar uit!’ Hij schudt zijn hoofd naar mij en geeft me een knipoog alsof hij wil zeggen: ‘Ze leren het ook nooit.’ Ik knik ijverig en huppel vlug achter hem aan. Achttien minuten later hebben we alle patiënten gezien en lopen we samen naar de artsenkamer. Van Plagge haalt twee koppen koffie, schuift een stoel naar me toe en kijkt me vriendelijk aan. OK OPERATIONEEL april 2011

23

‘Marten, chirurgie is een simpel vak’, zegt hij rustig. Ik ben op mijn hoede en kijk hem vragend aan. ‘Patiënten hebben ergens last van, vervolgens moeten ze wel of niet geopereerd worden. Als ze niet geopereerd hoeven te worden, moeten ze bij een andere dokter zijn, die met ze gaat praten en die ze pilletjes geeft. Als ze een probleem hebben waar

ze wel aan geopereerd moeten worden, dan doe ik dat graag. Na de operatie komen ze hier op de zaal terecht bij jou. In principe moet het dan steeds beter met ze gaan en als het goed genoeg gaat, stuur jij ze naar huis. Zo hoort het te gaan en voor deze patiënten hoef je mij niet te bellen. Als ze geopereerd worden en het gaat vervol-

gens niet beter met ze, dan is er iets aan de hand. Die mensen moet jij goed in de gaten houden en als je er niet uit komt, kun je me altijd bellen!’ Hij geeft me een schouderklop en loopt weg. Ik heb goed geluisterd en kan er geen speld tussen krijgen. Mijn taak hier lijkt inderdaad overzichtelijk en eenvoudig.

Vijf vragen aan Marten van Olst 1) Hoe ben je ertoe gekomen om je ervaringen als arts-assistent chirurgie op te schrijven? ‘Ik heb het altijd al prettig gevonden om dingen “van mij af te

4) Je vertelt uitgebreid over je ervaringen met de chirurgen die je begeleiden. Hoe zou je zelf een arts-assistent onder je hoede nemen?

schrijven”. Als ik me ergens druk over maak, dan schrijf ik het

‘Ik weet heel duidelijk wat ik niet wil; ik heb mensen zien flippen

op. Het probleem waarover ik me op dat moment druk maak,

als ze het juiste tangetje niet kregen of niet op tijd kregen. Er is

lijkt tastbaarder te worden als het op papier staat. Toen ik net

een type mens dat zichzelf als middelpunt van het universum

begon met werken als arts-assistent had ik deze uitlaatklep

ziet. De wereld moet doen wat zij willen. Als de wereld dat niet

echt nodig. Ik begon mijn ervaringen op te schrijven, in eerste

doet, raken ze boos en gefrustreerd. Zelf denk ik dat het de

instantie voor mijzelf. Na een tijdje had ik zo veel intense,

wereld eigenlijk weinig kan schelen wat ik exact wil en ze toch

moeilijke en ook grappige ervaringen opgeschreven dat het

wel doet wat ze doet. Als ik een arts-assistent onder mijn hoede

plan in mij opkwam om er een boek van te maken.’

zou hebben, zou ik proberen hem zo veel mogelijk positief te stimuleren en niet constant te wijzen op wat niet goed gaat. Van

2) Waarom heb je gekozen voor een pseudoniem?

Plagge, een van de sleutelfiguren uit mijn boek, is een voorbeeld

‘Uit voorzichtigheid, en omdat ik een zo eerlijk mogelijk beeld

van een chirurg die ervoor zorgt dat de assistent zich geweldig

wilde geven. Mocht ik iemand of een groep mensen per

voelt door hem vrijwel alles te laten doen en er tegelijkertijd

ongeluk op hun tenen hebben getrapt, hoewel dat niet de

bovenop te zitten, op een prettige mens-tot-mensmanier.’

bedoeling was, dan is mijn echte naam – en daarmee mijn carrière – daar niet eeuwig mee verbonden.’

5) Inmiddels ben je begonnen als assistent-chirurg

3) ‘OK Operationeel’ is hét vakblad voor operatieassistenten.

in opleiding. Ga je over

Wat is je beeld van deze beroepsgroep?

deze ervaringen ook

afgezeken door een baas, stond hij een minuut later grapjes te maken met de operatieassistenten die hij al jaren kende. Ik

over wat ik

voelde me daar ongemakkelijk bij. Daarnaast had ik het

allemaal dagelijks

gevoel dat er tegengestelde belangen waren. De operatie-

meemaak in het

assistenten leken liever te willen dat de baas zelf opereert,

ziekenhuis. Dus wie

want dan schiet het tenminste op en kan iedereen op tijd

weet …’

naar huis. Terwijl het, als ik liep te klungelen, allemaal langer duurde en de stemming daalde. Inmiddels kan ik het eigenlijk met iedereen wel goed vinden. Dat heeft waarschijnlijk het meest te maken met mijn afgenomen onzekerheid. Daardoor ben ik zelf opener en eerlijker, ook als ik het moeilijk heb, en is men ook opener en eerlijker tegen mij.’

24

een boek schrijven? ‘Ik blijf mij verbazen


(De persoon op de foto is een model.)

‘In het begin voelde ik mij niet thuis op de OK. Als ik werd

Even overleggen

word niet veel wijzer. ‘Ik zal even overleggen wat we gaan doen’, zeg ik en ik bedenk direct dat ik dat zinnetje nog heel vaak ga gebruiken. Als ik wegloop zegt haar buurvrouw, mevrouw Wessels, dat ze pijn in haar buik heeft, trekt haar shirt omhoog en wijst naar haar omvangrijke buik. Ik zeg dat ik er straks naar zal kijken en bel ondertussen een oudere collega op: ‘Hallo, met Marten, mevrouw Mensink is aan het braken …’ Het blijft stil aan de andere kant van de lijn. Na een lange stilte zegt hij: ‘Ja …’ Het blijft ongemakkelijk stil. ‘Wat is je vraag?’, zegt hij. Mijn vraag is kort en krachtig: ‘Help!’ Maar dat kan ik natuurlijk niet zo zeggen. ‘Zou je even mee willen kijken?’ Ik voel me een debiel. Terwijl ik wacht tot hij komt verman ik me en bedenk dat hij me vast gaat vragen waarom ze eigenlijk in het ziekenhuis ligt en wat er aan de hand is. Ik pak haar medische dossier en begin te lezen. Het staat er allemaal. Ze is twee dagen

Doe mee & win! Uitgeverij The House of Books stelt aan de lezers van OK Operationeel vijf exemplaren van De dienstpieper beschikbaar. Mail ons waarom je kans wilt maken op dit boek, en vergeet je adresgegevens niet: [email protected].

tevoren geopereerd aan haar dikke darm wegens darmkanker. Er staat als kanttekening bij de visite een dag eerder: De buik is nog niet op gang en patiënte is misselijk en moet braken. Beleid: neus-maagsonde en eventueel medicatie tegen de misselijkheid, verder afwachten! Ik haal opgelucht adem. De oudere collega komt binnen, kijkt me met een minachtende blik aan en geeft mij vervolgens een knipoog. ‘Hé, een nepdokter! Eerste dag?’, vraagt hij vrolijk … ▼

Een verpleegkundige klopt op de deur van de artsenkamer en zegt: ‘Het gaat niet goed met mevrouw Mensink!’ Over een aantal weken zal ik eerst vragen wát er niet goed gaat. Nu sta ik haastig op en loop met haar mee. Ik ben helaas vergeten wie mevrouw Mensink is en waarom ze in het ziekenhuis ligt. We zijn vanochtend langs vijfentwintig patiënten gelopen en ik kan ze niet uit elkaar houden. Mevrouw Mensink ligt naast de zware dame met de zwarte teen en ze zit met een kartonnen bakje op schoot te kokhalzen. De verpleegkundige kijkt me vragend aan. Ik kijk op mijn beurt mevrouw Mensink vragend aan, waarop zij begint te braken. ‘Bent u misselijk?’ Mijn god, wat klinkt dat dom. Ze knikt en braakt verder. Ik onderzoek haar hart, longen en buik. Ze heeft een groot operatielitteken op haar buik met een verse pleister erop. De buik is wat bol, maar wel soepel. Ik

Samen zorgen voor de natuur De natuur staat steeds meer onder druk. Natuurmonumenten stelt de natuur veilig. Uw steun is hard nodig. Word lid, dat kan al vanaf € 2,– per maand. Kijk voor meer informatie op www.natuurmonumenten.nl Natuurmonumenten. Als je van Nederland houdt.


25

De stand van zaken

Schildwachtklierprocedure Een complete okselklierdissectie veroorzaakt veel klachten. Om te voorkomen dat patiënten met mammacarcinoom deze ingreep onnodig ondergaan, wordt eerst de schildwachtklier opgespoord en onderzocht op metastasen. Hoe is deze klier te traceren, welke valkuilen zijn er daarbij, voor wie is de procedure geschikt en hoe ver moeten we eigenlijk gaan met het zoeken naar metastasen? Tekst: dr. R.M.H. Roumen, chirurg-oncoloog, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven/Eindhoven.

N

aast tumorgrootte en differentiatiegraad is lymfklierstatus de belangrijkste prognostische indicator voor patiënten met een mammacarcinoom. In de interpretatie van Fisher, die het mammacarcinoom beschouwde als een systeemziekte, zou lymfkliermetastasering alleen een belangrijke biologische rol hebben als indicator van agressiever tumorgedrag. Het concept van de schildwachtklier of sentinel node grijpt terug op een interpretatie van Halsted. Hij beschouwt het mammacarcinoom als een progressieve ziekte, waarbij tumorgroei leidt tot invasie en sequentiële lymfogene en hematogene metastasering. De schildwachtklier is per definitie de eerste klier waarop de tumor zijn lymfafvloed heeft. In 1977 gebruikte Cabanas de term ‘sentinel node’ in dit verband voor het eerst. Hij beschreef deze klier uitgebreid bij patiënten in Zuid-Amerika, waar het peniscarcinoom veel voorkomt. Dat presenteerde zich frequent met een typische inguïnale metastase. Later is het concept door Morton nader uitgewerkt bij pati26


ënten met een melanoom, waarna hij de overstap maakte naar het gebruik van dit concept bij de behandeling van patiënten met borstkanker.

Complete okselklierdissectie Vanaf het begin is het verwijderen van de okselklieren een integraal onderdeel geweest van de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom. De oksel werd daartoe arbitrair verdeeld in drie niveaus: de klieren onder (lateraal van) de pectoralis minor (level I), de klieren achter de pectoralis minor (level II) en de hoger gelegen klieren in de zogeheten mediale okseltop, infraclaviculair en dus mediaal gelegen van de pectoralis minor (level III). Een complete en block resectie van de okselklieren omvat minimaal de niveaus I en II. Het is daarbij gewenst om de patholoog zo veel weefsel aan te bieden dat deze minimaal tien klieren kan beoordelen. In deze zin is de complete klierdissectie altijd een diagnostische ingreep geweest. Uiteraard is het zo dat, indien sprake is van aangetaste klieren, tegelijk een therapeutisch effect van deze ingreep uit-

gaat. Op grond van met name Deense registratiedata lijkt er een direct verband te zijn tussen de overleving en de hoeveelheid verwijderde okselklieren.1,2 Dit betekent dus dat het in situ blijven van okselklieren die metastasen bevatten een negatief effect moet hebben op de uiteindelijke overleving van de betrokkenen. Daar staat tegenover dat het voor de patiënten met een werkelijk negatieve oksel volstrekt zinloos is om deze ingreep te ondergaan. Deze kan dan per definitie geen enkel therapeutisch effect hebben op de lokale controle en de uiteindelijke overleving. In de huidige populatie patiënten met een mammacarcinoom is de a-priorikans op het vinden van een positieve oksel tussen de 30 en 40 procent. Dit betekent dus dat het uitvoeren van een complete okselklierdissectie in 60 tot 70 procent van de gevallen, achteraf bezien, onnodig is. De morbiditeit die met deze ingreep samenhangt, is aanzienlijk. Tot 40 procent van de patiënten heeft een of andere vorm van al of niet continue pijn in de oksel- of schouderregio, 70 procent van

bij mammacarcinoom de patiënten meldt al of niet hinderlijke sensibiliteitsstoornissen, 30 procent van de patiënten heeft schouderfunctieverlies en afhankelijk van de definitie en kwantificering heeft 10 tot 20 procent van de patiënten last van lymfoedeem. Daar komt bij dat eenmaal aanwezig lymfoedeem chronisch invaliderend is. Het lijkt dus zinvol om te proberen deze morbiditeit te vermijden. Dit is dan ook het primaire doel van een schildwachtklierprocedure bij patiënten met een mammacarcinoom: het achterwege kunnen laten van een onnodige complete okselklierdissectie en het voorkómen van de daarmee samenhangende morbiditeit. Bij de schildwachtklierprocedure wordt de sentinel node opgespoord met lymphatic mapping (figuur 1). Dit kan leiden tot een betere stagering van het mammacarcinoom. Voor velen is dat al een doel op zich, omdat het wellicht leidt tot een betere behandelingsstrategie en daarmee uiteindelijk tot een betere (ziektevrije) overleving.

Selectie van patiënten Het hiervoor welomschreven doel van de schildwachtklierprocedure is de leidraad bij de patiëntenselectie. Patiënten met een op voorhand aangetoonde pathologische okselklierstatus komen uiteraard niet voor deze procedure in aanmerking. Het is daarom uitermate zinvol deze patiënten reeds van tevoren te proberen te selecteren met behulp van echografie van de oksel en cytologische punctie van aangetoonde okselklieren. Naarmate de primaire tumor groter is, stijgt ook de kans op een positieve okselklierstatus. Omdat het risico van een fout in deze groep het grootst is, wordt

Figuur 1 Tijdens een schildwachtklierprocedure is de lymfklier die de blauwe kleurstof heeft opgenomen in de diepte zichtbaar. geadviseerd om patiënten met grotere tumoren van de procedure uit te sluiten. De grens is feitelijk arbitrair. Hetzelfde geldt voor de situatie met multipele tumoren in één mamma, omdat er in die situatie ook verschillende drainagetrajecten zouden kunnen zijn, waardoor verwarring kan ontstaan. Er zijn overigens diverse studies die aantonen dat deze aanname in de praktijk niet leidt tot een hoger aantal foute procedures. In Nederland loopt een studie die dit nader onderzoekt. Veel belangrijker is het om patiënten met palpabele, al of niet pathologisch aanvoelende okselklieren te excluderen. Ook recente ingrepen en handelingen aan de mamma of oksel die het correct uitvoeren van de schildwachtklierprocedure negatief beïnvloeden, dienen bij de exclusiecriteria overwogen te worden. Deze vergroten de kans op een negatieve

biopsie bij een positieve okselstatus.3 Op grond van twee goed uitgevoerde studies uit Rotterdam kan met echografie en punctie 17 tot 26 procent van de patiënten een schildwachtklierprocedure bespaard blijven. Zij kunnen direct opgezet worden voor een definitieve chirurgische operatie. In deze twee studies kon respectievelijk 36 en 63 procent van de totale populatie met positieve oksels reeds met behulp van echografie en cytologie als positief worden geïdentificeerd.4,5 Echografie van de oksel bij iemand met een bewezen mammacarcinoom is inmiddels standaard.

Lymfoscintigrafie Het scintigram als vastgelegde foto zelf (de hard copy) heeft voor de chirurg niet zo veel waarde. Van veel grotere waarde is de verslaglegging hiervan en de communicatie tussen de nucleair geneeskunOK OPERATIONEEL april 2011

27

subareolair plexus (Sappey) dige en de chirurg. Zodoende kan de chirurg op de hoogte worden gebracht van de eventuele dynamische aspecten van de scanning: zijn er meerdere lymfbanen en derhalve mogelijk meerdere eerste sentinel nodes? Of is er sprake van visualisatie van tweede-echelonklieren? Is de klier op de gebruikelijke plaats in de oksel gelegen en is deze voldoende ‘heet’ en dus gemakkelijk te lokaliseren met de gamma probe? Is er sprake van eventueel verstorende overprojectie van de injectieplaats? Of bevindt de klier zich op een ongebruikelijke plaats, bijvoorbeeld intramammair of parasternaal, waardoor de chirurg zijn operatieplan moet bijstellen? De waarde van de tevoren aangebrachte markeringen op de huid, met name in de regio van de oksel, is uitermate betrekkelijk. Die hangt onder andere samen met de positionering van patiënt en haar arm op de afdeling nucleaire geneeskunde. Die kan anders zijn dan die op de operatietafel. Verder wordt de dissectielijn in de oksel vrijwel altijd klassiek aan de onderrand van de haargrens gelegd. Dit gebeurt mede met het oog op een eventuele later uit te voeren complete okselklierdissectie, waarbij dit litteken omsneden dient te worden en de toegang tot de oksel gebruikelijk dient te zijn. De op de huid gemarkeerde stip is voor de chirurg veel meer het teken dat de nucleair geneeskundige een hotspot in de oksel heeft kunnen visualiseren en dat het dus ook mogelijk moet zijn met de gamma probe de sentinel node te vinden. Indien echter sprake is van bijzondere lokalisaties, is het preoperatief markeren hiervan natuurlijk uitermate handig. Direct overleg en goede communicatie tussen nucleair geneeskundige en chirurg is een voorwaarde voor het welslagen van de gehele procedure.

Drainagetraject Het succesvol vinden van de ware, bij de 28


areolair plexus

* zie tekst oppervlakkige lymfplexus van de huid subdermale lymfplexus lymfbanen mamma

spier

fascie plexus

Figuur 2a/2b Lymfafvloed van de mamma volgens Sappey. Alle lymf van de mamma draineert naar de subareolaire plexus. Dit is het kritische punt van communicatie tussen de lymfafvloed van het mammaparenchym en de cutane en fascie lymfplexus.

tumor behorende sentinel node berust op een goede kennis van de lymfdrainage van de mamma. Daarnaast is het van belang voortdurend in te zien dat we op zoek zijn naar de eerste klier in het drainagetraject afkomstig van de tumor. Daarom is kennis van de juiste definitie van ‘sentinel node’ van belang. Het gaat om de klier(en) waarop de tumor rechtstreeks draineert. Dit is niet noodzakelijkerwijs de klier die het dichtst bij de tumor ligt. Ook is het niet per se de heetste (of meest radioactieve) klier. De echte sentinel node kan door allerlei factoren minder uptake van het Technetium-gelabelde humaan albumine (Nanocoll) tonen dan een ‘verderop’ gelegen klier. Hetzelfde geldt mutatis mutandis voor de blauwste klier. Ook is de sentinel node niet altijd de klier die op een lymfoscintigrafie als eerste (in tijd) opkomt. De mamma is als klier aangelegd tussen de fascie en de huid. Omdat die beide hun lymfafvoer via cutane takken naar de oksel hebben, heeft de mamma logi-

scherwijs haar lymfafvloed op dezelfde wijze. De lymf vanuit de mamma beweegt zich centripetaal naar de subareolaire plexus (van Sappey), alwaar een zekere pooling ontstaat, en afvloed via één of twee cutane takken naar de oksel. Ergens op deze route vindt men dan één of twee schildwachtklieren (figuur 2a en 2b). Uiteraard bestaan er ook accessoire lymfafvloedsystemen die bijvoorbeeld via inframammaire takken door het diafragma naar de lever gaan. Ook is een parasternale routing mogelijk, dan wel een eventuele alternatieve afvloed naar de infra- of supraclaviculaire regio.

Visualisering Bij het vinden van de juiste klier tijdens de operatie wordt geadviseerd gebruik te maken van de combinatietechniek: het reeds door de nucleair geneeskundige ingespoten Nanocoll en het door de chirurg vlak vóór de operatie aan te brengen Patent Blue (niet te verwarren met Methyleen Blauw). De visualisatie met

okselklieren

cutane lymfebanen lateraal

Figuur 2b

Nanocoll berust op het gegeven dat dit – na fagocytose door de macrofagen – aanwezig blijft in de lymfklieren. Bij eenzelfde visualisatie door Patent Blue verdwijnt het blauw soms zienderogen uit de klieren, zeker als de aanvoerende baan doorgenomen is. Dit komt doordat Patent Blue slechts door de lymfbanen (en dus de lymfklieren) stroomt en niet echt stapelt. Er bestaat nog steeds controverse over de vraag welke injectieplaats de beste is: in de tumor, rond de tumor, intracutaan of subareolair. Wel is duidelijk, mede op grond van een door ons uitgevoerde studie, dat de drainage na intraparenchymateuze inspuiting en die na subcutane periareolaire inspuiting in een hoog percentage overeenstemming vertonen, doch soms ook complementair zijn (figuur 3).6 Het is op grond van de data die ons tot op heden ter beschikking staan niet met zekerheid te zeggen welk van deze twee routes nu naar de ware sentinel node leidt. Het komt namelijk een enkele keer voor (in 4 tot 5 procent van de gevallen) dat het Patent Blue, ingespoten in de subareolaire plexus van Sappey, via

craniaal klier ook daadwerkelijk de eerste is. Dit is namelijk niet noodzakelijkerwijs het geval (zie de eerdergenoemde definitie van ‘sentinel node’), wat een extra argument is om ook bij een zogeheten open oksel naar beide klieren te zoeken. Indien men echter in een situatie zoals hiervoor beschreven hete en blauwe mediaal klieren heeft verwijderd, is het niet nodig om de oksel nog verder door te scannen en op zoek te gaan naar klieren met een veel lager aantal counts. Deze voldoen per definitie niet aan het criterium van sentinel node en leiden alleen maar tot het overbodig uitruimen van meer klieren. caudaal Het wordt wel sterk geadviseerd om tijdens de operatie de open oksel met de vinger te palperen om op zoek te gaan naar die ene uitzonderingssituatie waarde cutane takken een eerste okselklier bij een vaste of harde pathologische bereikt die uiteraard goed blauw aanklier gebypassed is en die eventueel – na kleurt, maar niet heet is. Indien men de in situ laten – zou kunnen leiden tot een blauwe baan komend van deze klier vernegatieve biopsie terwijl de okselstatus der volgt, komt men uit in een volgende positief is. klier die wel heet is en kennelijk via de Valkuilen intraparenchymateuze techniek kon Het belangrijkste probleem van de worden gelabeld. Het is in deze gevallen schildwachtklierprocedure is dat men verstandig om beide klieren als sentinel een klier als sentinel node kan beschounode te bestempelen en voor diagnoswen en verwijderen die bij histologisch tiek te verwijderen. onderzoek negatief blijkt te zijn terwijl In de meeste gevallen is de hete klier de patiënt in werkelijkheid wel een posiook de klier die peroperatief blauw aantieve okselstatus heeft. Deze situatie noekleurt, zeker als deze in de oksel op het men we een fout-negatieve procedure. scintigram is aangetoond. Indien op de De meest klassieke valkuil in dit verlymfoscintigrafie twee hotspots in de okband is die situatie waarbij de ware sensel gevisualiseerd kunnen worden en in tinel node volledig ingenomen is door een dynamische setting de meest craniametastasen, waardoor het niet meer mole kan worden geduid als een tweedegelijk is de macrofagen voldoende met echelonklier, is bij operatie evenwel niet radioactiviteit te labelen, en waarbij boaltijd duidelijk welke van de twee hete vendien obstructie van de lymfbanen klieren de eerste en echte sentinel node heeft plaatsgevonden, waardoor ook de is. In dergelijke gevallen verdient het blauwe kleurstof wordt omgeleid naar aanbeveling om beide te verwijderen, zeeen andere klier, die op dat moment ker als ook de tweede klier blauw kleurt. wellicht negatief is. Deze wordt dan ten Als de informatie van een dynamische onrechte als sentinel node geïdentifiscan ontbreekt, kan men op grond van ceerd en verwijderd. Het is natuurlijk statische gegevens al helemaal niet met het best een dergelijke situatie te vermijzekerheid zeggen dat de meest caudale OK OPERATIONEEL april 2011

29

AUT

PUB

PTN

FU

OR

VWT

11

Giuliano

2000

67

39 mnd

0

2

Veronesi12

2001

285

24 mnd

0

6

Schrenk13

2001

83

22 mnd

0

2

Roumen10

2001

100

24 mnd

1

3

Meijer

2002

100

47 mnd

1

3

2

16

14

Totaal

635

AUT auteur PUB publicatiejaar PTN aantal patiënten FU mediane follow-up OR okselresidu VWT verwacht aantal positieve klieren op basis van het 95%-criterium

Tabel 1 Vijf publicaties waarin met een wisselende follow-up in totaal 635 patiënten beschreven worden bij wie een complete okselklierdissectie achterwege is gebleven na een eerdere negatieve schildwachtklierprocedure.

den, onder andere door de patiëntenselectie. Deze situatie is de reden dat wordt geadviseerd om bij een open oksel nog zorgvuldig te palperen om een eventueel volledig door metastasen ingenomen vaste klier alsnog te voelen en te kunnen verwijderen. Een vergelijkbare situatie kan zich voordoen indien de klieren diffuus zijn ingenomen met metastasen, waardoor een soort lokaal lymfangitisbeeld in de oksel is ontstaan met bijna volledige obstructie van de lymfafvloed naar die oksel. Daardoor treedt ombuiging of zelfs omkering van de lymfafvloed op, bijvoorbeeld naar parasternaal. Met de gebruikelijke lymfoscintigrafische procedure zou dan een parasternale klier als enige gevisualiseerd kunnen worden. Indien men vervolgens besluit om uitsluitend op deze klier af te gaan, zou men ten onrechte de positieve oksel in situ laten. Het niet opkomen van een okselscan is daarom suspect. Het doet zich een enkele keer voor, bijvoorbeeld in een situatie zoals hiervoor beschreven. Overigens wordt om deze reden geadviseerd om na inspuiting de mamma door de patiënt zelf regelmatig te laten masseren, waar30


door een significant betere afvloed vanuit het parenchym ontstaat. Een andere situatie waarin uptake van Nanocoll niet meer mogelijk is, doet zich voor bij volledige, vettige degeneratie van de klieren. Ook kunnen andere lymfklierziekten, zoals chronische myeloïde leukemie, in dit verband storend werken. Een lymfangioom kan bij uitzondering op de lymfoscintigrafie worden geduid als een sentinel node en leiden tot een verwarrende peroperatieve procedure. Hoewel op theoretische gronden na een recente excisiebiopsie de procedure wellicht onnauwkeuriger zou kunnen zijn door verandering van de lymfafvloed, zijn de gegevens in de literatuur hierover niet eensluidend. In de praktijk wordt dit daarom niet als een absolute contra-indicatie gezien. Tumoren zeer lateraal hoog in de mamma gelegen, kunnen na een injectie van de depots rondom de tumor leiden tot een overprojectiebeeld, waardoor de hotspot in de oksel niet meer te zien is. Anderzijds zou een eventueel wel zichtbare spot bij operatie wel eens heel moeilijk gevonden kunnen worden met behulp van de gamma probe door de verstorende straling van het depot.

Leercurve In dit verband is er zeker vóór de introductie van de schildwachtklierprocedure in verschillende ziekenhuizen veel geschreven over de rol van de leercurve ervan. Amerikaanse multicenter studies toonden dat de meeste fouten door chirurgen met name werden gemaakt binnen de eerste twintig ingrepen. Daarna steeg het succespercentage vrij snel, tot boven de 95 procent bij meer dan vijftig ingrepen.7 Van belang is het om zich te realiseren dat een leercurve vaak een weerspiegeling is van de gehele procedure en logistiek binnen één instituut en niet zozeer een afspiegeling van het kunnen of de handigheid van één chirurg.

Om praktische redenen is in de Nederlandse richtlijn ‘Schildwachtklierbiopsie bij mammacarcinoom’ afgesproken om eerst dertig procedures met een zogeheten confirmatieve okselklierdissectie binnen één instituut te verrichten. Zo kan de chirurg voldoende feedback krijgen op het eigen handelen.3

Resultaten Bij de beoordeling van de resultaten van de gehele schildwachtklierprocedure dient men onderscheid te maken tussen de geslaagde visualisatieprocedures en de geslaagde percentages biopsieën. Vanuit chirurgisch oogpunt zijn het succespercentage en de sensitiviteit van de operatieve sentinel-nodebiopsieën van belang. In de literatuur wordt met de sensitiviteit van deze procedure bedoeld: het succespercentage geslaagde positieve schildwachtklierverwijderingen uit de totale populatie werkelijk okselpositieve mammacarcinoompatiënten. Idealiter is dit 100 procent. Dan zijn er geen fout-negatieve biopsieën; 100 procent minus het percentage fout-negatieven is de sensitiviteit van de gehele procedure. Men streeft ernaar om deze in ieder geval 95 procent of hoger te laten zijn. In sommige publicaties wordt ten onrechte ook gesproken over de specificiteit van deze procedure. Dit is natuurlijk onzin, omdat deze altijd 100 procent is. Het behoeft geen betoog dat het niet zo knap is om uit een werkelijk negatieve oksel, na een of andere procedure, een klier te verwijderen die bij histologisch onderzoek ook negatief blijkt te zijn en om dan vervolgens vast te stellen dat dit in 100 procent van de gevallen lukt. Elke willekeurige klier uit een dergelijke oksel zou men dan het predicaat ‘negatieve schildwachtklier’ kunnen geven. In sommige publicaties wordt verder nog gesproken over accuracy, wat feitelijk het gemiddelde van de sensitiviteit en de specificiteit is. Omdat de specificiteit altijd 100 procent is, wordt dit getal vals

hoog en doet het de gegevens fraaier overkomen dan ze in werkelijkheid zijn. Inmiddels zijn er vele fase II-studies verschenen waarbij de schildwachtklierbiopsie vergeleken is met de uiteindelijke confirmatieve okselklierdissectie. In een paar reviews worden de sensitiviteitsdata van deze studies op een rij gezet. Deze variëren van 84 tot 100 procent, met een gemiddelde van 91 procent (95 procent betrouwbaarheidsinterval van 89-93 procent).8,9

Follow-up Inmiddels is het al vele jaren in Nederland en wereldwijd gebruik om een complete okselklierdissectie achterwege te laten indien de schildwachtklierbiopsie een negatieve lymfklierstatus oplevert. Dit was ook het doel van de gehele procedure. Aangezien de sensitiviteit geen 100 procent is, is het te verwachten dat vroeg of laat uit de groep vrouwen die als okselnegatief zijn bestempeld, gevallen tevoorschijn komen waarbij alsnog detectie plaatsvindt van een lymfkliermetastase die zich nader in de oksel heeft ontwikkeld. Dit zijn dan de patiënten bij wie in het verleden een fout-negatieve procedure heeft plaatsgevonden. Berekening leert dat indien de gehele procedure een sensitiviteit van 95 procent kent, bij drie van de honderd vrouwen die uitsluitend als sentinel-nodenegatief zijn bestempeld, een situatie te verwachten is waarin toch sprake was van een positieve okselstatus.10 Het is de vraag of al deze drie situaties zich ook daadwerkelijk zullen ontwikkelen tot een klinisch positieve oksel. Dit kan betwijfeld worden, omdat de adjuvante radiotherapie, die toch ook een deel van de lage oksel in het bestralingsveld kan hebben, een effect kan hebben op de uitgroei van deze lymfogene metastasen. Hetzelfde geldt voor de rol van adjuvante chemo- of hormonale therapie, die mogelijk ook leidt tot tumor kill en dus uitgroei van lymfogene metasta-

PT

PT

SA

SA

A

B

Figuur 3 Schildwachtkliervisualisatie na peritumorale injectie (PT) en subareolaire injectie (SA) leidt doorgaans tot het opkomen van dezelfde klier (A). In uitzonderingsgevallen wordt na subareolaire injectie eerst een klier gevisualiseerd die niet radioactief (heet) is, maar bijvoorbeeld wel blauw indien Patent Blue subareolair is gespoten. Vervolgens bevindt zich stroomafwaarts de hete klier gelabeld vanuit de peritumorale route (B).

sen in de oksel voorkomt. Indien de werkelijke sensitiviteit van de uitgevoerde procedure lager is dan de verwachte 95 procent, is het aantal patiënten dat zich in de toekomst zal presenteren met een residuale lymfogene metastasering in de oksel navenant groter. Bij analyse in 2003 werden de gegevens gecombineerd van vijf studies met een wisselende follow-up van in totaal 635 patiënten met een negatieve schildwachtklier zonder verdere okseldissectie.10-14 De gegevens zijn tegenwoordig uiteraard veel uitgebreider, maar niet wezenlijk anders. In deze totale groep van 635 patiënten waren tot dan toe 2 patiënten beschreven met residuale okselziekte. Dit is dus een veel lager aantal dan men op grond van het 95 procentcriterium had verwacht, namelijk 16 patiënten (tabel 1). Wellicht is de follow-up nog wat kort, maar op grond van oudere gegevens mag men verwachten dat ongeveer twee derde tot driekwart van de patiënten met residuale ziekte zich binnen

twee jaar met een okselprobleem zal presenteren.15 In dit kader is het nuttig om zich te realiseren dat ook na een complete okselklierdissectie een zogeheten okselrecidief kan voorkomen. Dit gebeurt in 1,5 tot 2 procent van de gevallen.16 Men dient zich goed te realiseren dat een fout-negatieve biopsie veel consequenties voor de betrokken patiënt heeft. Zij wordt immers ten onrechte okselnegatief benoemd en krijgt daardoor geen therapeutische okselklierdissectie of andere behandelingsvorm van de oksel, zoals radiotherapie. Tevens kan het zijn dat deze patiënt een nuttige adjuvante behandeling wordt onthouden, zeker indien andere criteria om adjuvante therapie te geven ontbreken. Daardoor kunnen de overlevingskansen beduidend geringer zijn.17 In een eerdere publicatie berekenden wij dat 650 onnodige okseldissecties zouden moeten worden verricht om voor één patiënt een extra tienjaarsoverlevingsvoordeel te behalen.18 In het licht van de OK OPERATIONEEL april 2011

31

winstkansen en overwegingen ten aanzien van de indicaties voor chemotherapie, lijkt bovengenoemd risico alleszins redelijk. In 2007 publiceerde onze groep de resultaten van de follow-up van bijna 900 sentinel-nodenegatieve patiënten. Die werden vergeleken met ruim 2000 patiënten uit de IKZ-regio (IKZ = Integraal Kankercentrum Zuid) die in het verleden als okselnegatief (N0) waren aangeduid en bij wie meer dan 10 klieren waren verwijderd.19 De conclusie van deze studie was dat de langetermijnoverleving van de schildwachtkliernegatieve patiëntengroep minstens gelijk was aan die van de okselnegatieve patiëntengroep. Daarmee werd dus de veiligheid en betrouwbaarheid van deze procedure vastgesteld.

De parasternale klier In de meeste series kan in 10 tot 15 procent van de gevallen een parasternale drainage worden gevisualiseerd na intraparenchymateuze injectie van radioactief gelabelde stoffen. Daarom wordt opnieuw de vraag gesteld wat de rol van eventuele metastasering in schildwachtklieren is. In dit verband is een fraaie studie verschenen uit Sittard.20 In een serie van 256 patiënten met mammacarcinoom werd in 25 procent van de gevallen een parasternale klier gevisualiseerd en lukte het in 63 procent van de situaties om deze klieren succesvol te samplen. Metastasen werden in 27 procent van de parasternale kliersamples aangetoond, waarbij het parasternale klierstation in 7 procent van de gevallen als enige positief was (de oksel was dus negatief). Deze bevinding leidde overigens bij slechts 11 van de 256 patiënten (4,3 procent) tot verandering van het therapeutisch advies. Potentiële en niet onbelangrijke complicaties van een parasternale klierbiopsie zijn een pneumothorax, die eventuele drainage behoeft, en een bloeding vanuit 32


een van de takken van de arteria mammaria interna. Gerandomiseerde studies of zelfs niveau II evidence uit de literatuur ontbreken. Daarom is nog niet duidelijk wat men moet doen met de uitslag van een parasternale klierbiopsie. Het lijkt logisch om een positieve parasternale klier te behandelen als een positieve okselstatus. Over de locoregionale therapie kan al helemaal geen harde uitspraak worden gedaan. Het wachten is daarom op studies die een aantal belangrijke vragen over de rol van de parasternale klier bij het mammacarcinoom zullen beantwoorden.

DCIS en de sentinel node De volgende kwestie die weer extra aandacht heeft gekregen door de sentinelnodestagering is de situatie rondom ductaal carcinoma in situ (DCIS). Per definitie metastaseert in-situcarcinoom niet. Dit zou betekenen dat bij pure DCIS ook geen okselkliermetastasen zouden kunnen worden gevonden. In een studie van Pendas et al. wordt evenwel toch in 6 procent van de gevallen van pure DCIS een positieve sentinel node in de oksel gevonden.21 Bij deze patiënten werd vervolgens een complete confirmatieve okselklierdissectie uitgevoerd, waarna geen verdere positieve klieren konden worden aangetoond. Revisie van het in-situcarcinoom toonde dat nergens sprake zou zijn geweest van aantoonbare invasieve haarden. Uiteraard moeten die er wel geweest zijn. De onduidelijke rol van de sentinel-nodebiopsie bij patiënten met DCIS is eveneens besproken bij het samenstellen van de CBO-richtlijn ‘Behandeling van het mammacarcinoom in Nederland’. Omdat ook in deze situatie voldoende harde feiten ontbreken, is afgesproken dat het wellicht redelijk is om bij patiënten met uitgebreide DCIS en van jonge leeftijd een sentinel-nodebiopsie te overwegen, omdat het vinden van een positieve klier belangrijke aanvullende behandelings-

opties zou kunnen inhouden. Dit is in overeenstemming met de stelling dat nadere stagering van de oksel achterwege mag blijven indien de kans op een okselkliermetastase kleiner dan 5 procent is.

Stadiummigratie De histopathologische bewerking van de gevonden schildwachtklieren is efficiënter en nauwkeuriger geworden. Vroeger ondergingen alle klieren een hematoxyline-eosinekleuring (H&E). Tegenwoordig ondergaat één klier een stapseriebewerking en immunohistochemische kleuringsmethoden. Een patiënt bij wie vroeger met H&E-diagnostiek een positieve okselstatus is vastgesteld, is niet te vergelijken met iemand die nu een micrometastase blijkt te hebben. Daardoor zijn nieuwe gegevens niet te vergelijken met die uit het verleden. Dit fenomeen heeft geleid tot stadiummigratie. Patiënten met micrometastasen werden voorheen volgens de TNMclassificatie van maligne tumoren prognostisch als N0 beschouwd (‘geen lymfkliermetastasen’). Zij worden nu na opsporing gestopt in de groep met een positieve okselstatus (N+). Het gevolg hiervan is dat deze patiënten – die de slechtste zijn uit de N0-groep (zij hebben namelijk micrometastasen en de anderen hebben helemaal geen metastasen in de klieren) – uit de N0-groep verdwijnen. Die houdt daardoor prognostisch een gunstiger samenstelling over. Deze patiënten met micrometastasen worden vervolgens gestopt in de groep met patiënten die voorheen duidelijke of zelfs meerdere metastasen in de okselklieren hadden, de N+-groep. Deze groep wordt dus verdund met relatief zeer gunstige patiënten (namelijk die met minimale micrometastasen in één klier), waardoor ook deze N+-groep in zijn totaliteit een prognostisch veel gunstiger profiel krijgt. Stadiummigratie leidt dus tot een verbetering van de prognose van beide groe-

pen, N0 en N+, zonder dat daadwerkelijk iets is veranderd in het beleid of in therapeutische zin. Dit leidt er vervolgens toe dat de data van nu uit het schildwachtkliertijdperk niet meer goed vergelijkbaar zijn met de historische data waarop de huidige beleidsadviezen zijn gebaseerd.22 Dit probleem moet niet worden onderschat.

Micrometastasen

Recidief mammacarcinoom Inmiddels is duidelijk dat de schildwachtklierprocedure momenteel de standaard is bij de diagnostiek en behandeling van het primaire mammacarcinoom. Door de implementatie hiervan is echter een groep ontstaan van patiënten die in geval van een negatieve schildwachtklier geen complete okselklierdissectie hebben gehad. Indien deze patiënten een lokaal recidief ontwikkelen, dringt zich de vraag op wat de lymfogene drainage van deze nieuwe tumor nu eigenlijk is. Dit geldt mutatis mutandis ook voor diegenen die eerdere mammasparende therapie voor DCIS ondergingen, alsmede voor patiënten na radicale ablatieve chirurgie of zelfs na eerdere benigne mamma- en/of oksel chirurgie. De huidige literatuur (tot 2008) over een ‘recidief of hernieuwde schildwachtklierprocedure is beperkt: slechts 10 artikelen, waarin in totaal 116 patiënten worden beschreven. Steeds wordt geconcludeerd dat een ‘recidief of hernieuwde schildwachtklierprocedure’ bij recidief mammacarcinoom goed uitvoerbaar is en dat mogelijk bijzondere of aberrante lymfklierstations kunnen worden geïdentificeerd. Als biopsieën succesvol blijken, kan dit leiden tot een zinvolle aanpassing van het multidisciplinair gevormde beleid. Gezien het ontbreken van juiste richtlijnen voor deze indicatie, dient hierover op korte termijn consensus bereikt te worden. In dit verband loopt in Nederland een studie (de zogeheten SNARB = Sentinel Node And Recurrent Breast Cancer). Die registreert de consequenties van een schildwachtklierprocedure bij recidief mammacarcinoom nader en brengt in kaart wat de uitkomsten zijn, zodat een schildwachtklierprocedure in diverse hiervoor beschreven situaties ook bij deze categorie patiënten veilig en verantwoord zal kunnen worden uitgevoerd. ▼

Het probleem van de stadiummigratie berust vooral op de toegenomen diagnostiek van micrometastasen. Zoals gesteld, is de lymfklierstatus de belangrijkste prognostische factor voor patiënten met een mammacarcinoom. Het is zelfs zo dat de prognose slechter wordt naarmate er meer positieve klieren worden gevonden. Omgekeerd betekent dit: hoe minder metastasen, hoe beter de prognose. Data verzameld uit het documentatieproject van het IKZ-regio Eindhoven laten zien dat de prognose van niet adjuvant systemisch behandelde patiënten met een in het verleden vastgestelde micrometastase (N1a) significant slechter is dan die van patiënten met een N0-status, en weer net iets beter dan die van patiënten met een macrometastase in één klier. Soortgelijke data waren al eerder gepubliceerd, met name na revisie van de eertijds verwijderde lymfklieren uit de oksel. Hierbij bleek dat de patiënten bij wie na revisie micrometastasen konden worden aangetoond, zowel met behulp van H&E-coupes als met immunohistochemie, een significant slechtere overleving hadden.23 Her lijkt dus zinvol om op zoek te gaan naar steeds geavanceerder technieken om deze micrometastasen op te sporen. De vraag is echter waar de klinisch relevante grens ligt binnen deze glijdende schaal van lymfkliermetastasering. We dienen niet uit het oog te verliezen waarom we eigenlijk deze lymfklierdiagnostiek doen. Het gaat niet om het vin-

den van de metastasen per se, maar om het verkrijgen van relevante klinische en prognostische informatie, zodat patiënten na classificatie wellicht zinvol adjuvant systemisch behandeld kunnen worden, zodat hun prognose verbetert. Een fraaie illustratie in dit verband is de studie van Dowlatshahi, waarbij sentinel nodes van patiënten met T1-tumoren histopathologisch werden onderzocht.24 Bij patiënten met tumoren kleiner dan 1 centimeter werd met H&E-diagnostiek geen enkele maal een (micro)metastase gevonden. Indien de klier evenwel volledig opgesneden werd (om de 0,25 micron) en met immunohistochemische kleuringsmethoden werd onderzocht, werd in meer dan 50 procent van deze tumoren toch een micrometastase gevonden (soms uiteraard alleen enkele losse cellen). Wat moeten we met dergelijke informatie? We weten dat in de toekomst slechts om en nabij de 10 procent van deze patiënten met tumortjes kleiner dan 1 centimeter te maken krijgt met metastatische ziekte. Het preventief en adjuvant behandelen van meer dan 50 procent van deze patiënten is dus een gigantische vorm van schadelijke overbehandeling bij ongeveer 40 procent van deze overige patiënten. Het is duidelijk dat dit nooit de bedoeling kan zijn. We moeten in de toekomst een klinisch relevante grens gaan definiëren binnen de groep van de micrometastasen in de sentinel node. Deze grens komt hoogstwaarschijnlijk ergens te liggen tussen de 2 millimeter en de individuele losse tumorcellen in de randsinus van een lymfklier. Het vinden van het antwoord op deze vraag is momenteel een van de belangrijkste uitdagingen waarvoor de schildwachtklierprocedure ons stelt. Op zichzelf betekent de procedure een geweldige vooruitgang in de behandelingsmogelijkheden van patiënten met mammacarcinoom.


33

Literatuur:

cancer patients: An approach to its validity.

ham GH. Adjuvant systemic therapy for

1. Grabau DA, Jensen MB, Blichert-Toft M,

Ann Oncol 2000; 11: 701-5.

patients with resectable breast cancer:

Andersen JA, Dyreborg U, Carstensen B,

guideline from the Dutch National Breast

Al-Suliman NN, Graversen HP, Rose C. The

Mistrangelo M, Bombardieri E, Bertoglio S.

Cancer Platform and the Dutch Society for

importance of surgery and accurate axil-

Sentinel lymph node mapping and biopsy

Medical Oncology. Ned Tijdschr Geneeskd

lary staging for survival in breast cancer.

for breast cancer: a review of the literature

Eur J Surg Oncol 1998; 24: 499-507.

relative to 4791 procedures. Tumori 1999;

2. Graversen HP, Blichert-Toft M, Andersen JA, Zedeler K. Breast cancer: risk of axillary

85: 425-34. 10. Roumen RMH, Kuijt GP, Liem IH, van

2000; 144: 984-989. 18. Roumen RMH. Prognostische winst afgewogen: nieuwe richtlijn voor systemische adjuvante behandeling voor patienten met

recurrence in node-negative patients follo-

Beek MWPM. Treatment of 100 patients

okselkliernegatief mammacarcinoom ver-

wing partial dissection of the axilla. Eur J

with sentinel node-negative breast cancer

sus implementatie van de schildwachtklier-

Surg Oncol 1988; 14: 407-12.

without further axillary dissection. Br J

procedure. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;

Surg 2001; 88: 1639-43

144: 980-84.

3. Roumen RM, Pijpers HJ, Thunnissen FB, Ruers TJ. Samenvatting van de richtlijn

11. Giuliano AE, Haigh PI, Brennan MB, Han-

19. Kuijt GP, van de Poll-Franse LV, Voogd AC,

‘Schildwachtklierbiopsie bij mammacarci-

sen NM, Kelley MC, Wei Ye, Glass EC, Tur-

Nieuwenhuijzen GA, Roumen RM. Survival

noom’. Dutch Work Group ‘Sentinel Node

ner RR. Prospective observational study of

after negative sentinel lymph node biopsy

Biopsy for Breast Cancer’. Ned Tijdschr

sentinel lymphadenectomy without further

in breast cancer at least equivalent to after

Geneeskd 2000; 144: 1864-7.

axillary dissection in patients with sentinel

negative extensive axillary dissection. Eur J

4. Bonnema J, van Geel AN, van Ooijen B, Mali SP, Tjiam SL, Henzen-Logmans SC,

node- negative breast cancer. J Clin Oncol 2000; 18: 2553-2559.

Surg Oncol 2007; 33: 832-7. 20. van der Ent FW, Kengen RA, van der Pol

Schmitz PI, Wiggers T. Ultrasound-guided

12. Veronesi U, Galimberti V, Zurrida S, Piga-

aspiration biopsy for detection of nonpal-

tto F, Veronesi P, Robertson C, Paganelli G,

Halsted revisited: internal mammary senti-

pable axillary node metastases in breast

Sciascia V, Viale G. Sentinel lymph node

nel lymph node biopsy in breast cancer.

cancer patients: new diagnostic method.

biopsy as an indicator for axillary dissec-

World J Surg. 1997; 21:270-4.

tion in early breast cancer. Eur J 2001;

5. de Kanter AY, van Geel AN, Paul MA, van Eijck CH, Henzen-Logmans SC, Kruyt RH, Krenning EP, Eggermont AM, Wiggers T. Controlled introduction of the sentinel

Cancer 37: 454-458 13. Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, Wayand W. J Surg Oncol 2001; 77 165-170. 14. Meijer S, Torrenga H, Sijp van der JRM.

HA, Povel JA, Stroeken HJ, Hoofwijk AG.

Ann Surg. 2001; 234: 79-84. 21. Pendas S, Dauway E, Giuliano R, Ku N, Cox CE, Reintgen DS. Sentinel node biopsy in ductal carcinoma in situ patients. Ann Surg Oncol. 2000; 7: 15-20. 22. Giard RW, Coebergh JW. Steeds geavan-

node biopsy in breast cancer in a multi-

Negatieve schildwachtklier bij borstkanker-

ceerder detectie van lymfkliermetastasen:

centre setting: the role of a coordinator for

patienten goede indicator voor het uitblij-

de problemen van stadiummigratie. Ned

quality control. Eur J Surg Oncol 2000; 26:

ven van okselmetastasen. Ned Tijdschr

652-6.

Geneeskd 2002; 146: 942-946.

6. Roumen RMH, Geuskens LM, Valkenburg

Tijdschr Geneeskd 1999; 143): 1766-71. 23. Cote RJ, Peterson HF, Chaiwun B, Gelber

15. Fisher B, Redmond C, Fisher ER, Bauer M,

RD, Goldhirsch A, Castiglione-Gertsch M,

JGH. In search of the true sentinel node by

Wolmark N, Wickerham DL, Deutsch M,

Gusterson B, Neville AM. Role of immuno-

different injection techniques in breast

Montague E, Margolese R, Foster R. Ten-

histochemical detection of lymph-node

cancer patients. Eus J Surg Oncol 1999; 25:

year results of a randomized clinical trial

metastases in management of breast can-

347-51.

comparing radical mastectomy and total

cer. International Breast Cancer Study

7. Cox CE, Salud CJ, Cantor A, Bass SS, Peltz ES, Ebert MD, Nguyen K, Reintgen DS. Learning curves for breast cancer sentinel

mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 1985; 312: 674-81. 16. De Boer R, Hillen HFP, Roumen RMH,

Group. Lancet 1999; 354: 896-900. 24. Dowlatshahi K, Fan M, Bloom KJ, Spitz DJ, Patel S, Snider HC Jr. Occult metastases in

lymph node mapping based on surgical

Rutten HJT, van der Sangen MJC, Voogd AC.

the sentinel lymph nodes of patients with

volume analysis. J Am Coll Surg 2001; 193:

Detection, treatment and outcome of axil-

early stage breast carcinoma: A preliminary

593-600.

lary recurrence after axillary clearance for

8. Fraile M, Rull M, Julian FJ, Fuste F, Barnadas A, Llatjos M, Castella E, Gonzalez JR, Vallejos V, Alastrue A, Broggi MA. Sentinel

34

9. Sandrucci S, Casalegno PS, Percivale P,

invasive breast cancer. Br J Surg 2001; 88: 118-22. 17. Bontenbal M, Nortier JWR, Beex LVAM,

study. Cancer 1999; 86: 990-6. 25. Roumen RMH, Kuijt GP, Liem IH. Schildwachtklierprocedure: ook een mogelijkheid bij patiënten met een recidief van een

node biopsy as a practical alternative to

Bakker P, Hupperets PSGJ, Nooij MA, van

mammacarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd

axillary lymph node dissection in breast

Veelen H, Vreugdenhil G, Richel DJ, Blij-

2008; 152: 13-19.


Stel niet uit tot morgen wat je nu nog kunt doen! www.highcare.nu High Care

Rotterdam | Amsterdam | Eindhoven | Zwolle

Lid worden,

heeft vele voordelen! • Korting op registratie bij KABIZ. • OK Operationeel gratis thuisbezorgd. • Korting op scholingen en congressen. • Individuele belangenbehartiging bij problemen met je werkgever. • Voordelig duolidmaatschap van NU’91 (vakbond voor de verpleging en verzorging). • Naaldvoerder-sleutelhanger als welkomstgeschenk.

• Word nú lid en krijg als welkomstgeschenk de serie Werken op de OK, welke normaal alleen bij LVO activiteiten worden uitgedeeld: - Deel 1 Veilig werken in de OK - Deel 2 Veel voorkomende operaties - Deel 3 Traumachirurgie

www.lvo.nl

Tekst: Menno Goosen

Genderkinderen Geboren in het verkeerde lichaam Fotograaf: Sarah Wong Auteur: Ellen de Visser Uitgeverij: d’jonge Hond ISBN: 9789089102416 Prijs: € 32,50 In het VU medisch centrum in Amsterdam houdt een multidisciplinair team van artsen zich al jaren bezig met de behandeling van genderdysfore jongeren. Fotografe Sarah Wong en journaliste Ellen de Visser volgden jarenlang een grote groep jongeren op weg naar hun nieuwe identiteit. Genderkinderen is het verslag van de strijd die zij leveren om het geluk te vinden dat voor de meesten zo vanzelfsprekend is, maar waarvoor zij een onvoorstelbare beslissing moeten nemen. Ook de behandelaars in het ziekenhuis (chirurgen, psychologen et cetera) worden uitgebreid geïnterviewd. Zij vertellen waarom zij, dwars tegen de kritiek in, voor deze groeiende groep kinderen hun nek uitsteken en gaan eerlijk in op de dilemma’s die de behandeling met zich meebrengt. Hersenonderzoeker Dick Swaab schreef het voorwoord van dit bijzondere boek.

Bekocht of behandeld? De feiten over alternatieve geneeswijzen Auteurs: Simon Singh en Edzard Ernst Uitgeverij: De Arbeiderspers ISBN: 9789029573139 Prijs: € 25,00 ‘Onze missie is het onthullen van de waarheid over drankjes, zalfjes, pillen, naalden, kloppen en het werken met energieën’, stellen de auteurs van Bekocht of behandeld?. ‘Remedies die buiten het domein van de conventionele geneeskunde liggen en in toenemende mate worden gebruikt om patiënten te genezen.’ In dit boek gaan ze op zoek naar het antwoord op de volgende vragen: wat werkt er wel en wat niet; wat zijn de geheimen en wat de leugens; wie is betrouwbaar en wie is het alleen om het geld te doen; weten de artsen van tegenwoordig wat het best is, of zijn we meer gebaat bij bakerpraatjes die teruggrijpen op oude wijsheid?

Hart gezocht De overlevingstocht van een man die wacht op een donor Auteur: Pieter van de Rest Uitgeverij: Kosmos ISBN: 9789021548630 Prijs: € 19,95 In 1997 krijgt Pieter van de Rest een zwaar hartinfarct. Na tien jaar ziekenhuisopnames en operaties is zijn hart op en begint het wachten op een donor. Pieter balanceert tussen hoop en vrees en heeft nog maar één wens: zijn kinderen zien opgroeien. Hart gezocht is een openhartig dagboek. Het laat zien wat jarenlang ziek zijn en wachten op een donorhart inhoudt voor een patiënt en voor zijn gezin. Ook is het een vurig pleidooi voor mensen om zich aan te melden als orgaandonor. Zie ook www.hartgezocht.nl.

Is dat normaal, dokter? Auteur: Steven Vijver Uitgeverij: Nijgh & Van Ditmar ISBN: 9789038893969 Prijs: € 15,00 Welke problemen, angsten en zorgen houden mensen bezig? De huisarts weet het precies. Twee jaar lang tekende Steven van de Vijver de ervaringen op die hij beleefde in zijn huisartsenpraktijk, gelegen in een typisch multiculturele wijk. Op lichtvoetige en humoristische wijze beschrijft hij de gang van zaken in de spreekkamer of op visite; van aambeien tot depressies, van zwangerschapswens tot euthanasie. Het zijn situaties en problemen die in het dagelijks leven vaak binnenskamers worden gehouden, maar die bij de huisarts uitgebreid aan bod komen. Is dat normaal, dokter? biedt een inkijkje in de spreekkamer van de huisarts, en geeft daarmee een beeld van wat er onder de huid van de samenleving speelt.

‘Boeken!’ besteedt aandacht aan uitgaven op het gebied van chirurgie en daarmee samenhangende vakgebieden en de gezondheidszorg in het algemeen. Recensie-exemplaren kunt u samen met een persbericht sturen naar: OK Operationeel, Postbus 10208, 1001 EE Amsterdam. 36


Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder Auteur: Ian Leistikow Uitgeverij: Elsevier Gezondheidszorg ISBN: 9789035232273 Prijs: € 39,50 Hoewel de titel van dit boek anders doet vermoeden, is het interessant voor iedereen die de patiëntveiligheid wil verbeteren. En dat is nodig. Dagelijks lopen tientallen patiënten iatrogeen letsel op en komen potentieel vijf mensen te overlijden als gevolg van fouten in een zorgproces dat juist als doel had hen te helpen. Nederland staat hierin niet alleen. Onderzoek in diverse westerse landen heeft a angetoond dat 5 tot 10 procent van de in ziekenhuizen opgenomen patiënten onbedoelde schade oploopt. Hoewel er veel aandacht is voor het belang van patiëntveiligheid, is de snelheid waarmee verbetermaatregelen worden ingevoerd teleurstellend. In dit proefschrift wordt een antwoord gegeven op de vraag hoe een bestuur effectief leiding kan geven aan het verbeteren van de patiëntveiligheid.

Zonnen mag

Een nieuwe visie op zon en gezondheid Auteur: Han van der Rhee Uitgeverij: Nieuw Amsterdam ISBN: 9789046808214 Prijs: € 14,95 Dermatoloog Han van der Rhee heeft een onorthodoxe visie op de zon. In dit boek beschrijft hij alle effecten van de zon op de gezondheid, dus niet alleen de negatieve. Al vele jaren is bekend dat zonlicht ook veel gunstige effecten op de gezondheid heeft. Het laatste decennium is er veel interessant onderzoek gedaan dat aannemelijk maakt dat zonlicht nog veel meer positieve effecten heeft dan altijd werd gedacht. Van der Rhee staat uitgebreid stil bij de verschillende soorten huidkanker (melanoom, plaveiselcelcarcinoom en basaalcelcarcinoom) en relativeert deze enigszins. Het basaalcelcarcinoom is zo goed als onschuldig en komt heel veel voor. De andere twee zijn veel minder frequent. Het plaveiselcelcarcinoom zie je veel bij 65-plussers, is veelal een onderdeel van het huidverouderingsproces en geeft slechts in ongeveer 3 procent van de gevallen uitzaaiingen. De enige vorm van huidkanker waaraan mensen sterven, is het melanoom. Volgens Van der Rhee is het zeker mogelijk om gezond van de zon te genieten.

Het zorgpadenboek Voorbeelden van goede ziekenhuiszorg

Pinkhof Compact medisch woordenboek Auteur: J.J.E. van Everdingen Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum ISBN: 9789031383009 Prijs: € 32,50 Pinkhof Geneeskundig woordenboek heeft nu een compacte editie. Deze uitgave telt 42.000 trefwoorden, 10 procent minder dan de grote editie. Zo veel vakkennis op de vierkante decimeter is mogelijk door beknopte omschrijvingen, lexicografische aanpassingen en een nieuw ontwerp. Waar zinvol wordt bij kernbegrippen doorverwezen naar de grote editie voor kennisverdieping. De redactie werkt samen met tientallen specialisten in Nederland en heeft sinds 2006 duizenden begrippen geactualiseerd dan wel toegevoegd.

Auteurs: Nicolette Huiskes en Guus Schrijvers Uitgeverij: Thoeris ISBN: 9789072219633 Prijs: € 29,95 Zorgpaden hebben als doel om de zorg volgens de wetenschappelijke inzichten aan te bieden en die rondom de patiënt te organiseren. De patiënt en de verantwoorde zorg die hij nodig heeft, zijn het vertrekpunt. In Het zorgpadenboek zijn concrete voorbeelden van goede zorg in Nederlandse ziekenhuizen verzameld en beschreven: van een liesbreukoperatie en een gebroken heup tot de behandeling van darmkanker en een beroerte. Vijftien veelvoorkomende aandoeningen en hun behandeldoelen worden stap voor stap beschreven. Hoe zien een goede verwijzing en behandeling eruit? Hoe vindt de communicatie met de patiënt plaats en wat levert de verbeterde logistiek op in termen van gezondheidseffecten, kostenbesparingen, verkorting van wachten doorlooptijden en patiënttevredenheid?


37

OK medewerkers

(minimaal 24 uur per week) Top Detachering Nederland is een organisatie die zich o.a. gespecialiseerd heeft in detachering van personeel in de acute gezondheidszorg.

TDN zoekt op dit moment ervaren anesthesie en chirurgie medewerkers voor verschillende ziekenhuizen. Wij bieden:

• aantrekkelijke baan met afwisseling en ruime opleidingsmogelijkheden • een vast dienstverband • een goed salaris • uitstekende pensioenregeling • aantrekkelijke overstappremie • een lease-auto

U, de patiëntenzorg en de inspectie Graag maak ik gebruik van de uitnodiging om met enige regelmaat een column in OK Operationeel te schrijven. U zult mijn naam of gezicht, of die van mijn collega’s, vaker zijn tegengekomen. Niet omdat we streven naar een positie als BN’er, maar omdat de Inspectie voor de Gezondheidszorg zich sinds 2006 actief bezighoudt met het toezicht op de kwaliteit van zorg voor operatiepatiënten; voor u misschien beter bekend onder de naam Toezicht Operatief Proces (TOP). In dat kader voeren we veel toezichtbezoeken uit, spreken we op symposia en congressen en schrijven we rapporten en artikelen in vakbladen. Dit alles met het doel om professionals te stimuleren om de zorg veiliger te maken. De reden voor onze nadrukkelijke bemoeienis met (ook) uw werk is dat er

Interesse?

Kijk dan op www.topdetacheringnederland.nl of bel ons op 055-5818658 of 06-15037820.

relatief veel onbedoelde schade en overlijden plaatsvindt in het operatieve proces. Niet alleen tijdens de operatie dus, maar ook ervoor en erna. Het operatieve proces is omvangrijk en complex. Er nemen veel zorgverleners aan deel, er worden talloze formulieren voor gebruikt en er zijn vele overdrachtsmomenten. Veel daarvan vindt plaats buiten uw blikveld. Bij een patiënt met een ‘eenvoudige’ liesbreuk zijn tussen de twintig en dertig zorgverleners betrokken van het moment van doorverwijzing door de huisarts tot het moment dat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen. Bij een klinische, wat complexere ingreep zijn dat er al gauw vijftig. U zult begrijpen dat alle onderdelen van dit snelle en complexe zorgproces naadloos op elkaar moeten aansluiten om problemen te voorkomen. Er gaat dan ook nog wel eens wat mis in dit zorgpad: gegevens raken zoek, worden onvoldoende uitgevraagd of overgedragen, of er is een gebrek aan afstemming onderling. Zo kon het gebeuren dat een demente patiënt een laparotomie onderging terwijl hij juist een collumfractuur had, een cataractpatiënt door een retrobulbaire bloeding praktisch blind werd omdat de oogarts niet wist dat hij Plavix en Ascal gebruikte en een andere patiënt overleed aan een massale longembolie omdat de tromboseprofylaxe niet werd gegeven. Ook kon het gebeuren, om in uw werkgebied te blijven, dat een buikgaas achterbleef. U zult nu begrijpen waarom de inspectie veel belangstelling heeft voor het operatieve proces. We hebben al veel bezoeken uitgevoerd op operatieafdelingen en zullen dat de komende jaren blijven doen. We komen ook bij u langs, niet om de boeman te spelen, maar om de zorg te verbeteren. Daar is het u toch ook om te doen? Ed Schoemaker, senior inspecteur en projectleider Toezicht Operatief Proces

38


Colofon OK Operationeel, Magazine voor operatieassistenten en anesthesiemedewerkers, is de gezamenlijke voortzetting van de vakbladen OK Magazine en Operationeel. Het blad wordt gemaakt door Uitgeverij Y-Publicaties in samenwerking met de LVO. OK Operationeel verschijnt acht keer per jaar. De oplage is 7.000 exemplaren. Het blad wordt verspreid onder alle 2.000 LVO-leden, verdere verspreiding vindt plaats onder alle OK-afdelingen in Nederlandse ziekenhuizen en opleidingscentra.

Redactiesecretariaat Redactiecoördinator LVO: Hennie Mulder. Telefoon: 040-253 89 21. E-mail: [email protected] [email protected] Kopij voor OK Operationeel kunt u sturen naar beide e-mailadressen. Foto’s uitsluitend aanleveren in hoge resolutie (300 dpi). Neem bij vragen contact op met redactiecoördinator LVO Hennie Mulder of bladmanager Menno Goosen (Zie onder uitgeverij). Bij het gebruik van illustraties van derden is toestemming voor publicatie nodig en vermelding van de bron.

Uitgeverij: Y-Publicaties, postbus 10208, 1001 EE Amsterdam Telefoon: 020-520 60 77. E-mail: [email protected] Uitgever: Ralf Beekveldt Bladmanager: Menno Goosen: [email protected] Medewerkers: Paul Meijsen, Cindy Lammers, Marieke Los, Astrid van Pelt, tLinda van Pelt. Eindredactie: Marloes van Hoorn Fotografen: Johannes Abeling, Valentijn Brandt, Jos Heijnen, Eric van Nieuwland, Edwin Wiekens, Ivonne Zijp. Tekstcorrectie: Marijn Mostart Lay-out: Thomson Digital Traffic: Hans Jansens Druk: BalMedia

Advertenties: Cross Advertising: Nick Konings & Arlan van der Velden Telefoon: 010- 742 10 20 [email protected]

Abonnementen: Voor abonnementen, vragen over het abonnement of adreswijzigingen: SP Abonneeservice Postbus 105 2400 AC Alphen a/d Rijn Telefoon: 0172-476085 E-mail: [email protected] Toezending van OK Operationeel is voor LVO-leden onderdeel van hun lidmaatschap. Voor niet leden gelden de volgende abonnementsprijzen per 2010: Jaarabonnement: € 59,50 Losse nummers: € 8,50 Abonnementen buiten Nederland: € 95 Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten. Prijswijzigingen voorbehouden. Opzegging betaalde abonnementen: schriftelijk, uiterlijk twee maanden voor afloop van de abonnementsperiode. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch met een jaar verlengd. © 2011 OK Operationeel Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich aanbevolen. ISSN 1872-6712

LVO 19 april Leerlingendag, Laparoscopische technieken, Amersfoort 24 mei LVO-vertegenwoordigersdag 11 oktober Algemene ledenvergadering 17 november Praktijkbegeleidersdag www.lvo.nl SynthesStudyStation Fractures around the knee 7 april Den Haag 12 mei Nijmegen 9 juni Tilburg www.syntheseducatie.nl Covidien 8/6, 21/9, 16/11 Stapling & Laparoscopy 24/3, 27/10 Energy Based Devices 15/3, 16/6, 20/9, 8/12 Wound Closure Zaltbommel, [email protected], tel. 0418-576600 Noordelijke Hogeschool Leeuwarden i.s.m. NVAM 20 mei Masterclass voor anesthe siemedewerkers en recoveryverpleegkundigen Leeuwarden, [email protected] Heraeus Medical Palacedemy 9 en 10 juni Cursus cement en cementeertechniek Wehrheim (Duitsland), tako.van-noord@ heraeus.com, www.palacos.com Limis 13 + 14 mei Scholing endoscopische operaties MCL Leeuwarden, www.limis.org ATOS Medical 20 mei Bijscholingsdag KNO Zoetermeer, [email protected]

Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis 8 oktober Operatieve oncologie in ontwikkeling Amsterdam, www.nki.nl of symposium. [email protected] Interster Educatie voor OK en CSA 21 april Procescontrole op de CSA & Sterile Barrier Systeem 19 mei Special vergelijking diergeneeskunde met humane geneeskunde 20 mei Hoe werkt een autoclaaf? & infectiepreventie Wormerveer, [email protected], www.interster.nl Amstelacademie Bijscholing voor operatieassistenten 9 mei (eerste dag) Bedienen doorlichtapparatuur (2-daagse cursus) 18 april Gynaecologie 19 april Urologie Diverse data Neurochirurgie diverse onderwerpen Diverse data Cardiothoracale chirurgie (15-daagse cursus) Traumadagen 2011 3 en 4 november Congres NVT i.s.m. LVO Apart programma voor operatieassistenten locatie volgt, www.trauma.nl UMC St Radboud 7 april Perioperatieve zorg voor de oudere patiënt Nijmegen, www.paoheyendael.nl Inspectie voor de Gezondheidszorg 16 juni Patiëntveiligheid in opleiding en onderwijs Rotterdam, [email protected]

AO Nederland 12 en 13 september 2011 Principes operatieve fractuurbehandeling voor operatieassistenten Oisterwijk, [email protected] Erasmus MC zorgacademie 19 mei Symposium Navigatiechirurgie [email protected]

Activiteiten die u via deze rubriek wilt aankondigen, kunt u per e-mail sturen naar Paul Meijsen: [email protected]. OK OPERATIONEEL april 2011

39

VERN

OK nieuws.nl

IEUW

Ontwikkelingen in de wereld van de OK volgen elkaar in snel tempo op. OKnieuws.nl, de nieuwssite voor de OK, is per 1 november 2010 nóg informatiever en nóg leuker, met onder meer:

• Het allerlaatste OK-nieuws • Leuke en leerzame filmpjes (nieuw!) • Loopbaannieuws en vacatures • Uitspraken van het tuchtcollege (nieuw!)

D!

• Weblog en Mijn dag: collega’s over hun werk (nieuw!)

• Agenda, vakevenementen (nu met foto’s!)

oor de v p o Geef u digitale gratis ef en ontsbri w eken u e w i e n e w elke t -nieuws g n a v te OK ox. s t a a l het mailb w u in

OKnieuws.nl is dé nieuwssite voor d de O OK: K:: vvan K an operatieassistent o t tot anesthesiemedewerker en van OK-manager tot chirurg. 40 OK OPERATIONEEL april 2011

Collega s: Myra Buth en Gea Willemsen hebben samen 60 drukke jaren ervaring. Liesbreuk Chronische pijn na liesbreukchirurgie

Recommend Documents