CLINICAL RISK MANAGEMENT A.Vleugels, directeur, Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap K.U.Leuven In de voorbije jaren zijn inzake zorg en organisatie en beleid van zorg een aantal belangrijke begrippen vanuit de Angelsaksische, hoofdzakelijk Noord-Amerikaanse wereld naar Europa komen overwaaien: evidence based medicine, medical technology assessment, medical audit, peer review, benchmarking, systematic review, … . De rijkdom en de nuances die in de gebaldheid van deze Engelse uitdrukkingen liggen samengevat laten zich moeilijk vertalen. Deze Engelse termen worden daarom zelfs in het Frans vaak onvertaald gebruikt. Bij dit lijstje van moeilijk, zoniet onvertaalbare woorden voegt zich de uitdrukking “clinical risk management”. “Klinisch risicobeheer” is een mogelijk Nederlands alternatief, maar het roept in feite meer vragen op dan het beeld van een duidelijk concept. Om al deze redenen houdt ook deze tekst het bij de onvertaalde Engelse term: clinical risk management. Risk management Risk management betreft een geheel van concepten, inzichten en activiteiten om risico’s te identificeren, te kwantificeren, te evalueren en te analyseren, en om, na prioritisering, die risico’s te elimineren, de kans dat zij zich voordoen maximaal te reduceren en/of, wanneer zij zich toch voordoen, de schade zo veel mogelijk te beperken. De risico’s waarvan sprake betreffen de risico’s op schade die kunnen volgen uit de bedrijfsactiviteiten. Risk management is een vast onderdeel van het beleid van alle ondernemingen die volgens eigentijdse bestuur- en managementprincipes werken, inclusief ziekenhuizen en andere zorginstellingen. Bedrijfsactiviteiten kunnen leiden tot vele vormen van schade. Risk management is daarom bij definitie multidimensioneel en heel gevarieerd in zijn verschijningsvormen. De bedrijfsactiviteiten kunnen schade veroorzaken aan de materiële infrastructuur en technische uitrusting van het bedrijf. Risk management vertaalt zich dan, bijvoorbeeld, in programma’s van preventief technisch onderhoud, de aandacht voor sluitende onderhoudscontracten, het voorzien in fall-back posities e.d.m. Medewerkers kunnen schade lijden. De hele arbeidswetgeving heeft daar mee te maken, het aanstellen van veiligheidsadviseurs, de opdracht van bedrijfsgeneeskundige diensten, de arbeidsongevallen-verzekering, technieken en campagnes ter voorkoming van naaldprikaccidenten, bescherming tegen stralingsrisico’s ...: de zorgsector is met deze aspecten van risk management vertrouwd. Er zijn risico’s op schade aan de onderneming als onderneming: bestuurlijke risico’s, of financiële risico’s die het bestaan zelf van de onderneming als onderneming in het gedrang brengen (denk aan recente schandalen: Emron, Parmalat, Lernout & Hauspie, ...). Risk management manifesteert zich dan onder de vorm van interne en externe audits, de aanstelling van bedrijfsrevisoren, het toepassen van de principes van goed bestuur (corporate governance), het nauwkeurig toezicht door bankiers en aandeelhouders op gestandaardiseerde kern- en kengetallen uit de financiële rekeningen, ... . Bedrijfsactiviteiten kunnen schade veroorzaken aan milieu en omgeving. Het is, zoals de aandacht van het milieu in het algemeen, een van de jongere aspecten van risk management. Aanstellen of inhuren van milieuadviseurs, selectie van milieuvriendelijke of minder milieuonvriendelijke productieprocessen, bewuste keuze van materialen, mobiliteitsplannen voor de medewerkers, …: het heeft allemaal met deze relatief jonge dimensie van risk management te maken.
-1-
De bedrijfsactiviteit kan ook schade veroorzaken aan de klant. Het bedrijfsleven is zich daar, om evidente economische redenen, heel goed van bewust. Risk management neemt dan de vorm aan van, bijvoorbeeld, HACCP in al wat met voeding te maken heeft, van labeling, etikettering, ellenlange bijsluiters bij geneesmiddelen – maar ook van ramen die de klant niet kan openen in een hotelkamer op de 25ste verdieping tot en met de geel-oranje driehoek “wet floor“ in de net gepoetste en nog vochtig glimmende ziekenhuisgang. Clinical risk management Clinical risk management heeft met deze laatste categorie te maken: de risico’s op schade aan de klant. Clinical risk management houdt zich bezig met de risico’s op schade die specifiek zijn voor en het gevolg zijn van het contact van de klant met de gezondheidszorg of het gezondheidszorgsysteem. Clinical risk management gebruikt de kennis, inzichten en methoden van risk management in het algemeen om het risico op schade die de klant/patiënt/ bewoner door zijn/haar contact met de zorg kan oplopen te elimineren of, tenminste, maximaal te beperken. Clinical risk management is niet nieuw. Bewijs daarvan is de mate waarin ziekenhuishygiënisten erin geslaagd zijn, doorheen de jaren, de incidentie van ziekenhuisinfecties terug te dringen. Ziekenhuishygiënisten hebben zelden of nooit de term clinical risk management gebruikt; hun activiteit is er wel een sprekende illustratie van. De aandacht voor clinical risk management is in de afgelopen jaren erg toegenomen. Die stijgende trend blijft bestaan – tenminste als het aantal wetenschappelijke en andere publicaties erover, seminaries, symposia, congressen, onderzoeksprojecten, rapporten en aanbevelingen uit allerhande bronnen als een maatstaf mag worden genomen. Die toenemende belangstelling heeft met twee dingen te maken: 1. de publicaties, eind vorige eeuw, van het Amerikaanse Institute of Medicine, over het onrustwekkend deficit inzake patiëntveiligheid in de Amerikaanse ziekenhuizen [16, 17] en 2. de (her)ontdekking van de fout-theorie van James Reason [19]. 1. Het rapport “To err is human: building a safer health system” zal doorheen de geschiedenis gekend en geciteerd blijven in die ene zin die stelt dat in Amerikaanse ziekenhuizen jaarlijks 44.000 tot 98.000 mensen overlijden tengevolge van “preventable medical errors” (Ik blijf error een in deze context moeilijk vertaalbaar woord vinden omdat het Nederlandse “fout” onvermijdelijk een connotatie van schuld inhoudt. Denken in termen van schuld gaat ons inzake clinical risk management niet vooruit helpen – integendeel. Steeds vaker duikt trouwens ook in het Engels de minder “schuldbeladen” uitdrukking “adverse events” (“ongewenste gebeurtenissen”) op in plaats van “medical errors”). Het verschil tussen 44.000 en 98.000 berust op verschillen in definities en op verschillende manieren van tellen, maar zelfs met het kleinste getal is vermijdbare ziekenhuissterfte in de VSA de achtste doodsoorzaak, vóór verkeersongevallen en borstkanker. De bevindingen van de Amerikaanse studies werden bevestigd in andere landen – Australië [27], het Verenigd Koninkrijk [24], Canada [3], Denemarken [21], Nieuw Zeeland [6]. Deze studies samenvattend kan worden gesteld dat er bij 5 tot 10% van de patiënten die in een ziekenhuis worden opgenomen “iets mis gaat” en dat in 5 tot 10% van die gevallen de gevolgen daarvan ernstig zijn: overlijden of blijvend letsel, functiebeperking of handicap. Recent eigen onderzoek op secundaire gegevensbronnen bevestigt dat deze getallen ook voor België van toepassing zijn [22]. Veel kleiner leed daarnaast – pijn, ongemak, angst, verlengd verblijf e.d. – blijft onopgemerkt, wordt niet gemeten en verschijnt in geen enkele statistiek. Het is daarom voor de patiënt evenwel niet minder reëel. De gepubliceerde getallen blijken voldoende overtuigend, en voldoende internationaal herkenbaar en vergelijkbaar, om op de eerste plaats de zorgprofessionals zelf en de
-2-
zorgsector in zijn geheel tot een fundamentele reflectie aan te zetten in een aantal kritische vragen: - Waarom zijn ziekenhuizen/zorginstellingen/de zorg in het algemeen (er duiken steeds meer publicaties op dat de incidentie van ongewenste gebeurtenissen in de residentiële ouderenzorg bijvoorbeeld en in de eerste lijn niet kleiner is dan in de ziekenhuizen [11, 12, 26, 34]) een voor de patiënt/bewoner/klant dermate risicovolle omgeving? - Waarom geven de zorgsector en de zorgprofessionals al jaren geen of weinig aandacht aan die risico’s? - En vooral – als we ons nu toch bewust beginnen worden van de problematiek, hoe kunnen we daar dan best aan remediëren? Bij deze reflecties dringen zich de vergelijking – en de gelijkenissen – op met de burgerluchtvaart die van een hoogrisico onderneming – iets voor avonturiers – tot één van de meest veilige economische sectoren is uitgegroeid. Niet toevallig, maar als resultaat van een gericht en onderhouden beleid. Clinical risk management kan vele risk management technieken uit de burgerluchtvaart nagenoeg ongewijzigd overnemen. De gepubliceerde getallen bleken daarnaast ook voldoende overtuigend en voldoende herkenbaar om ook een aantal belangrijke internationale organisaties voor de problematiek te sensibiliseren. Er zijn de jongste jaren initiatieven geweest van o.a. de Wereldgezondheidsorganisatie [33], de OECD [32], de Raad van Europa [5]. De kracht van dergelijke internationale initiatieven ligt erin dat zij de druk op nationale overheden geleidelijk opvoeren. Geen land kan of wil de laatste zijn. Ook in ons land is de aandacht van de overheid voor clinical risk management de jongste jaren in intensiteit erg opgevoerd [15]. En al is clinical risk management op de eerste plaats een zaak van de actoren op het terrein (“bottom up”), een degelijke ondersteuning en omkadering door de overheid is daarbij een meer dan nuttige hulp. Zoals de ziekenhuishygiëne in ons land niet zou zijn wat zij vandaag is, indien haar belang niet van bij het begin door de overheid was (h)erkend en in een gepast wettelijk kader verder begeleid. 2. Wij hebben, niet alleen in de gezondheidszorg, de diepverankerde gewoonte om telkens wanneer er iets mis gaat op zoek te gaan naar de verantwoordelijke(n) en de schuldige(n). Wanneer wij een incident analyseren spitsen wij ons in de regel toe op de gebeurtenissen die zich in de onmiddellijke buurt van het incident hebben voorgedaan, en vooral dan op wat mensen gedaan hebben, of niet gedaan hebben, net voor het incident. James Reason ontwikkelde, in de loop van de jaren negentig van vorige eeuw, zijn model over hoe de wijze waarop wij het werk organiseren belangrijker is voor het ontstaan van fouten dan de toevallige missers van individuen (systeembenadering) [19, 20]. Hij ontwikkelde zijn model in en voor een complexe industriële productieomgeving. Het was zijn de bedoeling om beter de interacties te begrijpen tussen de verschillende factoren die uiteindelijk tot het ontstaan van concrete incidenten leiden, om op basis daarvan methoden te identificeren om deze incidenten beter te kunnen voorkomen – een in dit geval manifest ook economisch geïnspireerde motivering. Het model van James Reason werd vooral door de groepen rond Leape [18] en Vincent [25] met succes vertaald naar de gezondheidszorg. Het is ook daar nu grotendeels ingeburgerd en bekend als het “Zwitserse kaas-model”. Een volledige bespreking van het model ligt buiten het opzet van deze bijdrage. Ik beperk mij tot de belangrijkste concepten eruit (voor wie zich verder wil verdiepen beveel ik de originele publicaties van Reason aan: in vele afgeleide publicaties wordt het model op een al te simplistische manier herleid tot enkele sneetjes Zwitserse gatenkaas zonder veel structuur en samenhang). - Latent failures – latente of verborgen gebreken : zij maken de sluimerende structurele zwakten uit van een organisatie.
-3-
- Active errors – de missers: niet of niet-naar behoren uitgevoerde menselijke activiteiten. Reason onderscheidt verschillende types van “missers”: - Slips and lapses – uitschuivers, kleine onaandachtzaamheden die er toe (kunnen) leiden dat een actie in realiteit afwijkt van wat oorspronkelijk een perfect plan was. Geen mens ontsnapt aan dit soort onopzettelijke missers: we merken ze vaak ook spontaan zelf op, kunnen tijdig corrigeren. Een systeembenadering kan de kans dat deze missers voorkomen verkleinen: de kans dat een verpleegkundige “even” een verkeerde tablet in een verkeerd potje legt voor een verkeerde patiënt verkleint aanzienlijk wanneer wij ervoor zorgen dat de verpleegkundige die de geneesmiddelen voor de volgende distributieronde voorbereidt gelijktijdig ook niet de telefoon moet opnemen, een vaas moet zoeken voor de ruiker bloemen die een bezoeker aanreikt, dringend een dossier moet opdiepen voor de arts die toevallig langskomt of een taxi moet bellen voor een patiënt die binnen vijf minuten ontslagen wordt. - Mistakes – vergissingen : hier is iets meer aan de hand. De uitvoering van de actie wijkt substantieel af van wat oorspronkelijk was gepland. Dit kan gebeuren omdat betrokkene niet over voldoende of gepaste informatie beschikt om de correcte beslissing te kunnen nemen (een voor de therapeutische beslissing belangrijk onderzoeksresultaat komt met vertraging in het dossier toe); of wanneer mensen de regels waarbinnen zij werken niet kennen of niet begrijpen (een verzorgende moet een taak uitvoeren die in feite de competentie van een verpleegkundige vereist); of wanneer mensen door gebrek aan ervaring of kennis de correct beschikbare informatie verkeerd interpreteren (de eerstejaars assistent die er alleen voorstaat). Reason maakt een onderscheid tussen “rule-based mistakes” – een individu past in een (relatief) courante en dus als vertrouwd veronderstelde situatie een verkeerde procedure toe, of past de correcte procedure verkeerd toe – , en “knowledge-based mistakes” – een individu komt in een voor hem nieuwe situatie waarvoor zijn/haar opleiding tot dan geen pasklare, afgesproken manier van werken heeft voorzien. Het individu is dan verplicht op basis van zijn beschikbare opleiding en ervaring tot dan toe, zijn eigen handelwijze uit te tekenen. Gebrek aan ervaring kan daarbij leiden tot een verkeerde perceptie en mentale voorstelling van het probleem dat zich aanbiedt en dus tot een niet aangepaste beslissing. - Defenses – schotten: in iedere organisatie, in ieder proces zijn in de regel meerdere min of meer natuurlijke verdedigingsmechanismen aanwezig die in normale omstandigheden beletten dat een zwakte in de organisatie of een misser van een individu uiteindelijk tot een adverse event leidt. Vergelijk het met de fouten die met regelmaat in ons eigen DNA optreden en die door cellulaire mechanismen telkens weer efficiënt worden bijgestuurd, zodat ons functioneren er niet onder lijdt. Af en toe falen deze biologische “defenses”, en dan kan het wel behoorlijk mis gaan: een mens moet uiteindelijk toch van iets sterven. Samengevat. Ook in de organisatie van de zorg schuilen tal van verborgen, sluimerende zwakten – situaties die vroeg of laat tot missers moeten leiden: te hoge werkdruk, onvoldoende gekwalificeerd personeel, afwezigheid van protocols, geen of gebrekkige communicatie, competitie in plaats van samenwerking, geneesmiddelen met tegengestelde werking in nagenoeg identieke verpakkingen, handgeschreven en dus zo goed als onleesbare geneesmiddelenvoorschriften, … de lijst is voldoende lang om er niet alleen alle bladzijden van dit nummer, maar ook van de twee volgende nummers van dit tijdschrift mee te vullen. To err is human – missen is menselijk. Vroeg of laat – en vaker vroeg dan laat – laat iemand in die omgeving met haar verborgen zwakten een steek vallen – door vermoeidheid, door een ogenblik van verstrooidheid, door gebrek aan inzicht, door een slecht geformuleerde of slecht begrepen opdracht, omdat men net op dat ogenblik geen oor heeft voor wat de patiënt zegt … ook met deze lijst kunnen nog enkele nummers van dit tijdschrift worden gevuld.
-4-
En dan treden in normale omstandigheden de (natuurlijke) defensiemechanismen in werking: de dubbel-checks, de collega die mee toekijkt, de patiënt die opmerkt dat de dingen anders verlopen dan was afgesproken, de apotheker die het voorschrift van de arts naleest en corrigeert, de computer die alarmerend meldt dat afgesproken meetwaarden worden overschreden …, opnieuw een lange lijst. Soms falen die defensiemechanismen – omdat er tijdens het verlengde weekend onvoldoende personeel is om de klaargezette geneesmiddelen te dubbel-checken, omdat de apotheker toevallig ook dan geen tijd heeft om de voorschriften nog even na te kijken, omdat net dan de assistent, die al het hele weekend van wacht is, niet de tijd neemt om het exacte doseringsschema – dat hij nu toch wel stilaan zal gaan kennen, zeker! – nog eens na te checken in het behandelprotocol, omdat net dan de verpleegkundige het alarm van de monitor heeft uitgeschakeld omdat die machine om een of andere reden plots meer valse dan echte alarmen geeft en de mensen van de technische dienst pas na het verlengde weekend terug beschikbaar zijn, … . En dan volgt de lange lijst van adverse events. Het fout-model van James Reason neemt geleidelijk de plaats in van het tot nog niet zo lang geleden dominante “rotte appel”-model: als er iets fout gaat is dat de schuld van een individu. Dat individu moet worden geïdentificeerd, moet zich verantwoorden, en moet desnoods uit de organisatie worden verwijderd alvorens het verdere schade kan aanrichten. Het weze duidelijk : ook, en zeker, in de gezondheidszorg moeten individuen verantwoording afleggen over hun daden – als het gaat over slordigheid, herhaalde onwil, grove nalatigheid, roekeloos of crimineel gedrag. Maar in de overgrote meerderheid van de adverse events ligt de oorzaak niet bij de individuen die als laatste in de keten van het zich ontwikkelende event tussenkomen. Zij zijn als het ware slechts toevallig op die plaats aanwezig en op dat ogenblik, in een continuüm van omstandigheden en gebeurtenissen, die zich wijdvertakt en diepgeworteld in het geheel van de organisatie afspelen, en waar onmogelijk met een beschuldigende vinger naar één punt kan gewezen worden. Missen is menselijk. Zorg is mensenwerk. En die mensen zullen onvermijdelijk fouten maken. De opdracht bestaat erin de zorgprofessionals maximaal te beschermen tegen het maken van fouten. Met andere woorden de zorg derwijze te organiseren dat de kans dat individuen fouten maken zo klein mogelijk wordt. Dat is clinical risk management. Clinical risk management in de praktijk Clinical risk management is in vele opzichten een vertaling naar de zorgpraktijk van inzichten, methodes en technieken die aansluiten bij het model van James Reason. 1. De ontwikkeling van een op patiëntveiligheid gerichte cultuur die de hele organisatie doordrenkt. Een uitspraak van Luc Desmet, flight safety officer bij SN Brussels Airlines is sprekend: “Bij ons in de burgerluchtvaart is de bekommernis voor de veiligheid van de passagiers centraal aanwezig in iedere overweging, in ieder argument, in iedere beslissing die wij nemen, in al wat wij doen” [8]. Een op patiëntveiligheid gerichte cultuur is op de eerste plaats een organisatiecultuur die erkent en aanvaardt dat processen en toestellen kunnen en zullen falen, maar vooral ook dat mensen fouten kunnen en zullen maken. Er heerst nog veel te vaak in dit opzicht bij de zorgprofessionals een zero-tolerantie: een goede arts, een goede verpleegkundige maakt geen fouten. Een dergelijke impliciete, en vaak ook expliciete, schuld- en verwijtcultuur leidt tot defensieve reacties, afscherming, het verhullen van de realiteit, een zwijgcode.
-5-
Een op veiligheid gerichte organisatiecultuur veronderstelt openheid, transparantie, open communicatie. Nog al te vaak worden adverse events of near-incidents (wanneer één van de schotten dan net toch nog heeft gewerkt) verzwegen, onder de mat geschoven. Een bedreigende schuld- en verwijtcultuur heeft daar schuld aan – men is bang voor de gevolgen voor de verdere eigen loopbaanontwikkeling. In niet mindere mate draagt ook de opstelling van de aansprakelijkheids-verzekeraars daartoe bij. In de huidige context zijn zij weinig met openheid gebaat. De invoering van een systeem van foutloze aansprakelijkheid moet in principe meer transparantie mogelijk maken. Op de derde plaats plaats gaan ook advocaten niet vrijuit – maar advocaten leven nu eenmaal van drama’s die zich bij voorkeur in het halfduister afspelen. In een op veiligheid gerichte organisatiecultuur zijn openheid en transparantie essentieel omdat zij een onontbeerlijke voorwaarde zijn om uit adverse events en near-incidents preventief en pro-actief lessen te trekken om vergelijkbare incidenten in de toekomst te voorkomen. Transparantie heeft dus – en het dient bij herhaling gezegd – niets te maken met het zoeken naar en het identificeren van “schuldige” individuen. Zij is noodzakelijk om te kunnen op zoek gaan naar de “latent failures” in de organisatie en de niet werkende defensieschotten, en om de omstandigheden te kunnen identificeren die er hebben toe geleid dat (een) individu(en) in deze specifieke situatie deze “active error” heeft/hebben kunnen maken. Een op patiëntveiligheid gerichte organisatiecultuur kan zich alleen ontwikkelen in een lerende organisatie: een instelling die aanvaardt dat zij fouten maakt en bereid is uit die fouten te leren – niet alleen in de theorie, maar ook in de praktijk. Het is een organisatie die bereid is tot permanente verandering. En waarin openheid, vertrouwen en geloofwaardigheid de relatie tussen de organisatie en haar medewerkers kenmerken. Er zijn meerdere instrumenten ontwikkeld om de mate waarin de organisatiecultuur van ziekenhuizen op patiëntveiligheid is afgestemd te meten [4, 10]. Eén van die instrumenten werd reeds naar zijn bruikbaarheid in Vlaamse ziekenhuizen onderzocht en positief geëvalueerd [13]. Voor ziekenhuizen die op een gestructureerde manier rond clinical risk management willen (beginnen te) werken verdient het aanbeveling te starten met een nulmeting en de (evolutie van de) veiligheidscultuur doorheen de jaren systematisch te blijven opvolgen. 2. Rapporteringssystemen. Een lerende organisatie heeft informatie nodig om te weten wat er in de organisatie omgaat en daaruit te kunnen leren. Rapporteringssystemen voor adverse events, incidenten en bijna-incidenten staan wereldwijd hoog op de patiëntveiligheid agenda. Ook dit is een belangrijke les uit de burgerluchtvaart, waar sinds jaren het minste probleem, of het minste vermoeden van een probleem of de potentialiteit van een probleem – het weze technisch, organisatorisch, communicatief of in verband met het gedrag van mensen of met de relaties tussen mensen – systematisch aan een centraal, internationaal meldpunt wordt doorgegeven. De uitgebreide en gedetailleerde overzichten van deze meldingen zijn op het internet beschikbaar [14, 29]. De procedure zit dermate in de cultuur (!) van deze organisaties ingebed, dat het niet-rapporteren van een incident, een bijna-incident of een potentieel risico als een beroepsfout wordt beschouwd. De rapporteringssystemen uit de burgerluchtvaart dateren uit de jaren ’70 van vorige eeuw en zijn ontstaan nadat gebleken was dat verschillende zware vliegtuigcrashes hadden kunnen voorkomen worden indien men op de hoogte was geweest van eerder geobserveerde problemen – bijvoorbeeld specifieke moeilijkheden bij het benaderen van een bepaalde luchthaven bij bepaalde weersomstandigheden. Om efficiënt te zijn moet een (bijna-)incident rapporteringssysteem aan een aantal voorwaarden voldoen. Het mag niet bestraffend zijn: de melder moet de zekerheid hebben dat geen straf nog enig ander negatief gevolg het resultaat kan zijn van zijn melding. Het
-6-
systeem moet vertrouwelijk zijn: identificatiegegevens (melder, patiënt, instelling, …) mogen niet aan derden worden vrijgegeven. Dit blijft een probleem in geval van aansprakelijkheidsvragen bijvoorbeeld in het kader van een strafrechterlijk onderzoek. In Europa heeft alleen Denemarken een wetgeving die de melder ook in die specifieke context beschermt [1]. In de VSA bestaat deze bescherming al langer. Een rapporteringssysteem moet onafhankelijk zijn van iedere autoriteit die rechtstreeks tegenover het individu, of bijvoorbeeld in geval van een nationaal rapporteringssysteem, tegenover het ziekenhuis (sanctionerend) kan optreden. De gerapporteerde gebeurtenissen moeten het voorwerp uitmaken van een analyse door experten, die de klinische context kunnen begrijpen en die getraind zijn in de geëigende analysetechnieken om de onderliggende systeemfactoren te kunnen identificeren (cfr. infra). (Bijna-)incidentrapporteringssystemen moeten tijdig zijn, ook in hun respons. Niet alleen om bijkomende schade te beperken in geval van zware risico’s, maar ook en vooral om de betrokkenheid bij de medewerkers levend te houden. Een rapporteringssysteeem moet duidelijk en expliciet systeemgeoriënteerd zijn en de nadruk leggen op potentiële veranderingen in systemen, processen of producten, eerder dan op de prestaties van individuen. Zelfs de beste rapporteringssystemen, ingebed in een optimale bedrijfscultuur, blijken slechts 10 tot 15% van de (potentiële) incidenten te detecteren. Dit hoeft geen probleem te zijn omdat dit beperkt aantal gerapporteerde (bijna-)incidenten in de regel wel toelaat een groter aantal zwakten (latent failures) in de organisatie te herkennen. Rapporteringssystemen hebben een aantal afgeleide voordelen. Zij verplichten een ziekenhuis, en de medewerkers van dat ziekenhuis, na te denken over wat “adverse events” zijn, “fouten”, “incidenten”, “bijna-incidenten”, …; zij bevorderen o.a. daardoor mee de veiligheidscultuur van de organisatie en, vooral, zij onderhouden een permanente aandacht en gevoeligheid voor de patiëntveiligheid problematiek. Medewerkers moeten beloond worden voor hun bijdrage aan een rapporteringssysteem, al was het maar door een snelle, eventueel zelfs anonieme en gegeneraliseerde feedback. Belangrijk is ook dat de medewerkers er kunnen op rekenen dat de toegeleverde informatie op een deskundige manier geanalyseerd wordt en, waar nodig, op korte termijn in verbeteracties resulteert. Daarom moet een ziekenhuis dat op een gestructureerde manier met clinical risk management wil omgaan ervoor zorgen dat een aantal mensen binnen de organisatie vertrouwd zijn met de methodiek van Root Cause Analysis (RCA) – ook weer ontleend aan de burgerluchtvaart [2, 9]. RCA is een gestructureerde en systematische methode om incidenten te analyseren; zij is georiënteerd op een analyse van het onderliggende systeem, en niet in de eerste plaats op de performantie van het individu in dat systeem. Een goede RCA leidt in principe ook tot de identificatie van effectieve oplossingen voor de vastgestelde problemen. Een RCA geeft naast een zorgvuldige dataverzameling, het ordenen van die informatie en het identificeren van de concrete problemen, vooral ook veel aandacht aan het identificeren van de omstandigheden en factoren die tot het ontstaan van het incident hebben bijgedragen. Die kunnen te maken hebben met specifieke kenmerken van een patiënt of een groep patiënten, of met individuele factoren specifiek voor de betrokken medewerker(s), (psychologische factoren, familiale omstandigheden, relaties op het werk …). Ook taakgebonden factoren kunnen meespelen die o.a. kunnen te maken hebben met de wijze waarop opdrachten (moeten of traditioneel) worden uitgevoerd. Communicatie kan meespelen, onder al haar vormen, net als teamfactoren en sociale factoren (en deze laatste kunnen te maken hebben met communicatie, maar vaak ook met managementstijl, hiërarchische structuren en relaties, gebrek aan respect voor oudere of jongere zorgprofessionals e.d.). Factoren die te maken hebben met opleiding en training – of het gebrek aan voldoende aandacht daarvoor – kunnen tussenkomen, net als factoren die te maken hebben met materiële uitrusting en infrastructuur (tekort, verouderd, onaangepast, slecht onderhouden …) of met een tekort aan menselijke middelen in aantal en
-7-
deskundigheid. De burgerluchtvaart hanteert de interessante vuistregel dat wanneer er moet gekozen worden tussen een commercieel belang en veiligheid van de passagier, dat laatste altijd overweegt. Andere factoren die tot het ontstaan van incidenten kunnen bijdragen zijn uiteraard de werkomstandigheden – het bedrijfsleven kent meer dan voldoende de omstandigheden waaronder individuen minder accuraat, minder zorgvuldig en minder veilig (ook voor zichzelf) beginnen te werken – en factoren van algemeen organisatorische en strategische aard. Zo bleek uit het onderzoek naar de hoge strefte- en complicatiecijfers van de hartheelkunde in het St.-Radboudziekenhuis in Nijmegen dat voor de directie opleiding en onderzoek in de beleidsvoering belangrijker waren dan patiëntenzorg [30]. In de regel zijn het deze bijdragende factoren of bevorderende omstandigheden die het voorwerp uitmaken van de meerderheid van de aanbevelingen waarmee het rapport van iedere RCA afsluit. Clinical risk management zit daarmee heel ver van de schuld- en verwijtcultuur die in de zorginstellingen nog vaak overheerst. De gegevens die beschikbaar komen via een (bijna-)incidentrapporteringssysteem kunnen aangevuld worden met informatie vanuit andere bronnen zoals klachten of spontane (positieve of negatieve) reacties van patiënten en/of familieleden, schadeclaims en aansprakelijkheidsdossiers. De bruikbaarheid van het traditionele papieren en vaak nog gefragmenteerde patiëntendossier als systematische gegevensbron is beperkt. Hetzelfde geldt voor de gegevens die liggen opgestapeld in de klassieke gegevensbanken (MKG, MVG, …) waar de granulariteit meestal te grof is en de concrete klinische context moeilijk te reconstrueren. 3. Indicatoren voor patiëntveiligheid. Wanneer een vliegtuig na de landing aanmeert aan de luchthavenpier rolt uit de boordcomputer een strook papier die in getallen en grafieken de elementaire informatie over de vlucht weergeeft: het gedrag van de motoren, de stuursystemen, de mechanische onderdelen, de boordelektronica. Maar ook hoe de bemanning met het toestel en met de vlucht is omgegaan, de beslissingen die zijn genomen. Voor de luchtvaart is dit de onmisbare basis van het hele veiligheidssysteem: het permanent opvolgen en bewaken van de parameters die op een doorlopende en gestructureerde wijze systematisch informatie geven over de veiligheid van de operaties. Dat is het wat patiëntveiligheidsindicatoren doen in de gezondheidszorg: een permanente, doorlopende meting van het niveau van patiëntveiligheid in de instelling. Het zijn de vele wijzertjes op het dashbord van een vliegtuig: zij lijken overbodig, maar ze zijn des te belangrijker wanneer ze beginnen te bewegen. Het zijn de verklikkerlichtjes die alleen belangrijk zijn als ze gaan branden. (Bijna-)incidentrapporteringssystemen vestigen de aandacht op specifieke gebeurtenissen; indicatoren meten het heersend (basis-)niveau van patiëntveiligheid in het ziekenhuis. De twee kunnen niet zonder elkaar. Het gebruik van indicatoren moet worden aangevuld met een rapporteringssysteem dat de minder verwachte, de minder voorspelbare en minder systematische gebeurtenissen in kaart brengt. Een rapporteringssysteem op zijn beurt heeft slechts zin als het zich ent op een systeem van doorlopende monitoring. Indicatoren hebben het bijkomend operationeel/ strategisch voordeel dat zij, door de streefwaarden telkens wat hoger te leggen, toelaten meteen ook het niveau van veiligheid van de zorg in het ziekenhuis systematisch telkens wat hoger te leggen. Het is ook de enige benadering die ziekenhuizen toelaat zich onderling te vergelijken. Patiëntveiligheidsindicatoren zijn internationaal in de meeste systemen van klinische kwaliteitsindicatoren opgenomen. Ook navigator®, het indicatorsysteem van het Cenrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap van K.U.Leuven, voor het meten van klinische performantie, bevat een uitgebreide set van veiligheidsindicatoren. Deze indicatoren kunnen
-8-
gebruikt worden op het niveau van het ziekenhuis of op het niveau van een afdeling of dienst (nagivator-plus) [31]. 4. De patiënt als partner. De patiënt is een belangrijke, maar nog steeds erg verwaarloosde partner bij alle clinical risk management activiteiten. Een gouden regel is dat inzake al wat met de veiligheid van de zorg te maken heeft en met het voorkómen van klinische risico’s en verwikkelingen, de patiënt steeds gelijk heeft tot het bewijs van het tegendeel. Daar gaat natuurlijk een andere gouden regel aan vooraf: dat zorgprofessionals moeten leren naar de patiënt te luisteren. Patiënten zijn een bijkomend paar ogen, een bijkomend paar oren en een bijkomend stel hersenen in het verzorgend team. Het zou dwaas zijn deze extra middelen niet te gebruiken. Los van alle beschouwingen over patiëntenrechten, is het alleen reeds daarom belangrijk de patiënt nauwgezet te informeren over het verloop van het zorgproces – wat er zal gebeuren, waarom en hoe dat zal gebeuren, waarop er moet gelet worden. Daarom ook moeten patiënten gestimuleerd worden om nieuwsgierig te zijn, vragen te stellen, kritisch te blijven. Het gebeurt wel vaker dat een vader of moeder erop wijst dat het infuus met cytostatica dat bij zijn of haar kind wordt aangehangen er heel anders uitziet dan vorige keer. Soms is dat verschil terecht en verantwoord. Maar het is niet de eerste keer dat een geïnformeerde en alerte ouder op die manier een fatale vergissing voorkomt. 5. Aandacht voor menselijke factoren. Missen is menselijk. Zorg is mensenwerk. Reason heeft erop gewezen dat een belangrijke opdracht voor een organisatie en voor de beleidsverantwoordelijken binnen een organisatie erin bestaan de complexiteit van het menselijk denken en doen, de menselijke gedraging, het gedrag van en de relaties tussen groepen ook, met aandacht in rekening te nemen. Een inzicht in en een begrip van hoe mensen handelen en wat hen daarbij drijft – of net niet drijft – is onontbeerlijk om de organisatie – het systeem – waarin het individu werkt zo op te zetten dat de kans dat het individu fouten maakt zo klein mogelijk wordt. De burgerluchtvaart, bijvoorbeeld, heeft de jongste jaren geleerd dat het risico op incidenten vermindert wanneer de crew minder hiërarchisch is gestructureerd dan traditioneel het geval was – hetgeen niet hetzelfde is als zeggen dat de verantwoordelijkheden niet duidelijk moeten zijn toegewezen – , wanneer de verschillende professionals waaruit een team is samengesteld samen opleidingen en bijscholingen volgen, wanneer alle informatie over het verloop van de vlucht voor ieder bemanningslid beschikbaar is, wanneer de samenstelling van de crew regelmatig wordt gewijzigd. Dat laatste is bijvoorbeeld belangrijk om de anders onvermijdelijke teamblindheid te voorkomen. Er zijn vele andere systeembenaderingen die uit de luchtvaart kunnen worden overgenomen zoals het gebruik van dubbel-checks (bij het klaarzetten en toedienen van geneesmiddelen bijvoorbeeld, of bij het bevragen naar potentiële allergieën) of het invoeren van een time-out van 30-60 sec. voor de start (!) van ieder heelkundige ingreep (de juiste patiënt? de juiste ingreep? de juiste lichaamszijde?): eenvoudig, maar van een bewezen doeltreffendheid in het voorkomen van drama’s. Het lijstje van potentiële ingrepen via het systeem, de omgeving, de werkorganisatie en de werkvoorwaarden is eindeloos. Vele daarvan hebben te maken met correcte arbeidsvoorwaarden – arbeidsduur bijvoorbeeld, of belasting naar draagkracht (ook wat opleidingsniveau betreft) –, de wijze waarop de verschillende zorgprofessionals met elkaar omgaan, het onderlinge respect en de relatie met het bestuur en de hiërarchisch oversten. Andere interventies zijn eerder of louter technisch van aard. Standaardisering, werken met protocols of, beter nog, met klinische paden [23]. Wanneer iedere zaalarts voor eenzelfde type patiënt zijn/haar eigen diagnosestrategie heeft en zijn/haar eigen therapeutische benadering, is de kans dat een verpleegkundige zich op zeker ogenblik vergist een stuk
-9-
groter dan wanneer die verpleegkundige mee betrokken is geweest bij de ontwikkeling van het klinisch pad waarmee het team bij dit type patiënt werkt. Informatisering en automatisering zijn zeer nuttige hulpmiddelen. Na het verschijnen van de Institute of Medicine rapporten hebben de Amerikaanse ziekenhuizen massaal (financiële) ondersteuning gekregen van de overheid om te investeren in verstandige ziekenhuisinformatie- en informaticasystemen. De voordelen liggen voor de hand: standaardisering, het vermijden van communicatiefouten, het versnellen van de communicatie en het gelijktijdig ter beschikking stellen van dezelfde klinische informatie bij verschillende verstrekkers, eventueel op verschillende plaatsen, meer betrouwbare patiëntenidentificatiesystemen, … . Medicatiefouten maken tot 20% uit van de incidenten in een ziekenhuis. Niet te verwonderen dus dat elektronische voorschriftsystemen en geautomatiseerde en beveiligde distributie- en toedieningssystemen veel aandacht krijgen. Het hoeft niet altijd spectaculair en duur te zijn. Het systematisch verwijderen van alle voorraden geconcentreerd KCl van de verpleegafdelingen voorkomt fatale vergissingen; bij het opstellen van het formularium kunnen gelijkklinkende namen of gelijkogende verpakkingen voor verschillende geneesmiddelen vermeden worden; spuitdrijvers en pompen kunnen op een maximaal debiet worden geblokkeerd, … . De grenzen van de menselijke creativiteit vormen de enige beperking voor dit lijstje . Hét schoolvoorbeeld van een systeembenadering en van creatief risk management is de afbeelding van de vlieg die steeds vaker in herentoiletten wordt aangetroffen. U kan verbodsplaatjes hangen: “Verboden naast het recipiënt …”. U kan vriendelijker zijn: “Bede niet naast het recipiënt …”. U kan aan de heren toiletbezoekers systematisch een dweil ter beschikking stellen. U kan bijkomende werkkrachten in dienst nemen die met dweil en zwabber paraat staan. Niets werkt. Aandacht voor menselijke factoren: wie enig inzicht heeft in de psyche van de mannelijke toiletbezoeker en in wat zijn gedraging leidt – ook in de eenvoudige dingen des levens – weet dat een levensecht geschilderde vlieg gewaarborgd 95% van de problemen voorkomt. En het werkt! Het is een mooie uitdaging voor de menselijke creativiteit – en het zou de ziekenhuishygiënisten zeer verheugen – eenzelfde eenvoudige oplossing te vinden om de zorgprofessionals ertoe te brengen spontaan bij ieder nieuw patiëntencontact de handen te wassen! De toekomst Het concept clinical risk management is nog jong. Toch lijkt het niet overbodig nu reeds naar de toekomst te kijken. Clinical risk management en een aantal concrete instrumenten die in deze bijdrage beschreven werden zijn erg retrospectief georiënteerd. Indicatoren, zelfs als ze heel kort op de bal spelen zoals navigator®, meten wat gebeurd is; rapporteringssystemen signaleren voorbije incidenten of bijna-incidenten; root cause analysis probeert te begrijpen wat er in het verleden is fout gegaan. Weliswaar gebeurt dit alles met het oog op leren voor de toekomst. Het mag verwacht worden dat clinical risk management in de komende jaren een minder retrospectief en een meer pro-actief instrumentarium gaat ontwikkelen. De zorgsector kijkt hierbij bijvoorbeeld naar de voedingsindustrie waar een hele ervaring is opgebouwd met HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Points) [28]. HACCP is niet retrospectief maar evolueert in real time (“concurrently”) en ontrolt zich doorheen en gelijktijdig met het productieproces. Een andere benadering, FMEA (“Failure Mode and Effect Analysis), is reeds in de jaren 50 van vorige eeuw ontstaan in het Amerikaanse leger en is erg pro-actief. Bij FMEA zal men vóór de ingebruikname van een nieuw materiaal, een nieuw product, een nieuwe procedure of de introductie van een nieuw proces de potentiële risico’s trachten te identificeren en te kwantificeren en de gevolgen ervan pro-actief in kaart te brengen. De methode helpt bij de
- 10 -
keuze van producten of materialen, maar ook om nieuwe of vernieuwde procedures en processen met een minimum aan risico’s te introduceren in een organisatie [7]. Een bescheiden vorm van FMEA is nu bijvoorbeeld reeds te zien in sommige formulariumcommissies waar men zich bij de keuze van geneesmiddelen (of materialen) niet alleen laat leiden door overwegingen van effectiviteit en prijs, maar ook door de potentiële risico's die de producten met zich kunnen meebrengen (gemakkelijke doseerbaarheid, ook bij kinderen en ouderen, eenduidigheid van verpakking en labels, duidelijkheid van de opschriften, beperkte gelijkenis met andere producten, verpakkingsmodaliteiten …) en door de mate waarin die risico’s beheersbaar zijn. Wanneer wij moeten vaststellen, en in alle eerlijkheid toegeven, dat ook in onze ziekenhuizen en allicht in de zorg in het algemeen jaarlijks nog meerdere duizenden mensen overlijden die in feite niet hadden moeten overlijden, dan is een meer pro-actieve benadering van de patiëntveiligheidsproblematiek meer dan dringend gewenst. En dan is er vooral geen enkel excuus meer om de instrumenten van clinical risk management die ons nu reeds ter beschikking staan niet reeds nu ook maximaal te gebruiken. Referenties 1. Act on patient safety in the Danish health care system. ACT N° 429 of 10/06/2003.
2. Amo MF. Root Cause Analysis. A tool for understanding why accidents occur. Balance 1998; 2: 12-25. 3. Baker GR, Norton PG, Flintoft V et al. The Canadian Adverse Outcomes Study: the incidence of adverse outcomes among hospital patients in Canada. CMAJ 2004; 170: 1678-1686. 4. Colla JB, Bracken AC, Kinney LM, Weeks WB. Measuring patient safety climate: a review of surveys. Qual Saf Health Care 2005; 14: 364-366. 5. Council of Europe. Committee of Ministers. Recommendation Rec (2006)7 of the Committee of Ministers to member states on management of patient safety and prevention of adverse events in health care (adopted by the Committee of Ministers on 24 May 2006). 6. Davis P, Lay-Yee R, Briant R et al. Adverse outcomes in New Zealand public hospitals I: occurrence and impact. N Z Med J 2002; 115: U271.
7. De Rosier J et al. Using health care failure mode and effect analysis. The VA National Center for Patient Safety Propective Risk Analysis System. Joint Commission Journal Qual Improvement 2002; 28: 248-267. 8. De Smet L. Principes en praktijk van veiligheidsbeleid in de luchtvaart. In de cursus: “Missen is menselijk: bouwen aan veilige zorg; deel 3”, Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap KULeuven, Brugge, 10 en 11 maart 2006. 9. Dineen M. (ed). Six steps to Root Cause Analysis. Consequence, Oxford, 2002. 10. Flin R, Burns C, Mearns K, Yule S, Robertson EM. Measuring safety climate in health care. Qual Saf Health Care 2006; 15: 109-115.
- 11 -
11. Gurwitz JH, Field TS, Judge J. et al. The incidence of adverse drug events in two large academic long-term care facilities. Am J Med 2005; 118: 251-258. 12. Hansen RA, Greene SB, Williams CE et al. Types of medication errors in North Carolina nursing homes: a target for quality improvement. Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4: 5261. 13. Hellings J, Schrooten W, Vandeput H. et al. Patient safety culture in Belgian hospitals: results of a survey. Voor publicatie aangeboden. 14. http://asrs.arc.nasa.gov/ 15. http://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,512837&_dad=portal&_schema=PORT AL 16. Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system. Report of the Committee on Quality of Health Care in America, Washington, 2000. 17. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: a new health system for the 21st century. Report of the Committee on Quality of Health Care in America, Washington, 2001. 18. Leape LL. Error in Medicine. JAMA 1994; 272: 1851-1857. 19. Reason J. Human Error. Cambridge University Press, 1990. 20. Reason J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Hampshire, England, Ashgate Publishing Limited, 1997. 21. Schiøler T, Lipczak H, Pedersen BL et al. Incidence of adverse outcomes in hospitalized patients: the Danish Adverse Outcome Study (DAES), Ugeskr Læger 2001; 163: 53705378. 22. Van den Heede K, Sermeus W, Diya L, Lesaffre E, Vleugels A. Adverse outcomes in Belgian acute hospitals: retrospective analysis of the national hospital discharge dataset. Int J Qual Health Care 2006; 18: 211-219. 23. Vanhaecht K, Sermeus W, Vleugels A, Peeters G. Ontwikkeling en gebruik van klinische paden in de gezondheidszorg. Tijdschrift voor Geneeskunde 2002; 58: 1542-1551. 24. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse outcomes in British hospitals: preliminary retrospective record review. Br Med J 2001; 322: 517-519. 25. Vincent C. Understanding and Responding to Adverse Events. N Engl J Med 2003; 348: 1051-1056. 26. Wagner LM, Capezuti E, Ouslander JG. Reporting near-miss events in nursing homes. Nurs Outlook 2006; 54: 85-93. 27. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW et al. The quality in Australian health care study. Med J Aust 1995; 163: 458-471. 27. www.belgium.be/eportal/application?languageParameter=nl&pageid=contentPage&docId=4 566
- 12 -
28. www.faa.gov/safety/data_statistics/nasdac 29. www.igz.nl/publicaties/rapporten/rapporten2006/182624 30. www.navigator.czv.be 31. www.oecd.org/dataoecd/53/26/33878001.pdf 32. www.who.int/patientsafety 34. Zuckermann JH, Langenberg P, Baumgarten M et al. Appropriate drug use and risk of transition to nursing homes among community-dwelling older adults. Med Care 2006; 44: 722-730.
- 13 -
