Risk Management anders ingevlogen
Inhoud 1. Hoe ontstaat Onveiligheid 2. Risico identificatie 3. Risico management
Vliegtuigongeval
Veiligheid Management Systeem • • • • • • •
Indentificeren van onveiligheid Risico management Oorzaak analyse Verbeteren Management beoordeling Veiligheidscultuur Veiligheidsbeleid
Clientveiligheid
Veiligheid Management Systeem • Indentificeren van onveiligheid • • • • • •
o Reactief o Proactief
Risico management Oorzaak analyse Verbeteren Management beoordeling Veiligheidscultuur Veiligheidsbeleid Clientveiligheid
Incidenten
Incidenten
Identificatie via incidentmeldingen
Risico management Risicomatrix: prioriteren op basis van risico-inschatting
Ernst van onderhavig incident (in potentie) Kans op herhaling
Geen Verlies Schade Grote Verlies gevolgen vangnet /letsel schade/ aircraft/ letsel dood
Vrijwel zeker
5
10
15
20
25
Waarschijnlijk
4
8
12
16
20
Mogelijk
3
6
9
12
15
Onwaarschijnlijk
2
4
6
8
10
Zeldzaam
1
2
3
4
5
Clientveiligheid
Luchtvaart organisatie Organizational Factors
Latente condities Beleidsbeslissingen, cultuur
Unsafe Supervision
Latente condities organiseren van de vluchtuitvoering, training, VMS, etc.
Preconditions for Unsafe Acts
Actieve en Latente condities omgevingsfactoren kennis
Unsafe Acts
‘Niet functionerende’ of ‘afwezige’ barrières
Actieve condities te ruim insturen geen doorstart
Accident & Injury Schade vleugel Motor brand Reason model
Organizational Factors De afbeelding k an momenteel niet worden weergegev en.
Unsafe Supervision
De afbeelding k an momenteel niet worden weergegev en.
Peconditions for Unsafe Effecten op onderliggend Acts De afbeelding k an momenteel niet worden weergegev en.
De afbeelding k an momenteel niet worden weergegev en.
Unsafe Acts
Cultuur…..
de ongeschreven regels van het spel…
De ongeschreven regels….
Symptomen van groepsdenken : Overmoed:
* Illusie van onkwetsbaarheid (we zijn ervaren, er kan weinig fout gaan, we leiden onze mensen goed op, etc)
* Geloof in groepsmoraal (we weten als team waar we mee bezig zijn, wij zijn een hecht team, waar gehakt wordt vallen spaanders)
Tunnel visie: * Rationalisering (het is al vaker goed gegaan dus zal het nu ook wel goed gaan)
* Stereotyp beeld van buitenstaanders (wij – zij)
Sterke druk om te confirmeren met de groep: * Zelf censuur (wil niet als enige andere mening ventileren) * Druk op leden met een afwijkende mening (afwijkende meningen worden minder serieus of belachelijk gemaakt)
* Bewaken van groepsmening (mindguards) (ik zal daar maar niet over beginnen want ….)
* Illusie van eensgezindheid (iedereen mee eens? Niemand zegt iets dus we zijn het eens .....)
Omstandigheden waarin Groepsdenken ontstaat: • • • • • • • • •
Hecht team Team is geïsoleerd Gebrek aan onpartijdige leiding Onvoldoende normen voor methodologische procedures Homogene groepen met leden die dezelfde achtergrond hebben Veel externe dreigingen Er is sprake van een Blame cultuur Morele dilemma's Moeilijke beslissingen zijn onderdeel van het takenpakket
Risico vergelijking Excessive touchdown distance
GPWS Sink rate
• Ernst = 4
• Ernst = 3
(Vastgesteld door piloot)
(Vastgesteld door piloot)
• Frequentie = 41 (FDM)
• Frequentie = 4 (FDM)
• Risico = 164
• Risico = 12
ssiv
e To
High
u ch d ow n Dist Bod ance y P i tc h Taxi Rate Spe ed E At T /O xce e danc Low e In Bod Turn y P i tc h Exce Rate ssiv e Pi At T tch D /O uring Rota High ti o n Th r u st D Ab n uring o r ma l Thr Taxi u st o n Ap S pe proa ed A ch t Ro t a ti o High n Hi Vert gh ical G To Fl a p uchd /S p e o wn e d Sc E xce hedu ssive le 1 Taxi T 5 ire S Spe peed ed E Take xce e off danc e O GPW n St raigh SG lides t lope War n i ng Glid eslo pe D evia Hi g h ti o n App r Gros oach s Po Sp e wer ed Cha nge Duri Spe ng ed a t Ro tatio G PW n Lo S Si w nk R ate W arnin g
E xce
Risk
Risk last 12 months
200
150
100
target
50
0
Event type
Luchtvaart organisatie Organizational Factors
Latente condities Beleidsbeslissingen, cultuur
Unsafe Supervision
Latente condities organiseren van de vluchtuitvoering, training, VMS, etc.
Preconditions for Unsafe Acts
Actieve en Latente condities omgevingsfactoren kennis
Unsafe Acts
‘Niet functionerende’ of ‘afwezige’ barrières
Actieve condities te ruim insturen geen doorstart
Accident & Injury Schade vleugel Motor brand Reason model
End