CBS ‘De Akker’ Adm. Helfrichlaan 13E 6952 GA Dieren 0313-415253
[email protected]
INSCHRIJFFORMULIER A. GEGEVENS VAN HET KIND
Achternaam: 0 jongen
Voornamen:
0 meisje
Roepnaam: Adres: Postcode + plaats: geheim: 0 ja
Telefoon: Burgerservicenummer:
kopie opgave belastingdienst bijvoegen a.u.b.
Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Godsdienst: Aantal kinderen in het gezin + geboorte datum Plaats van kind in het gezin Afkomstig van Peuterspeelzaal of Kinderdagverblijf:
Afkomstig van een andere Basisschool:
Datum inschrijving: Datum toelating:
0 ja 0 nee Naam: Adres: Pc+plaats: Telefoon: Naam: Adres: Pc.+plaats: Telefoon:
groep:
(in te vullen door school)
schooljaar:
groep ……….
0 nee
B. GEGEVENS VAN HET GEZIN OUDER/VERZORGER 1 Achternaam:
OUDER/VERZORGER 2 Achternaam:
Voorletters:
Voorletters:
Voornaam:
Voornaam:
Adres indien anders dan adres van het kind Postcode en plaats: Telefoon: Mobiel: 06 Telefoon werk: E-mail:
Adres indien anders dan adres van het kind Postcode en plaats: Telefoon: Mobiel: 06 Telefoon werk: E-mail:
Geboortedatum: Geboorteland: Nationaliteit: Burgerlijke staat:
Geboortedatum: Geboorteland: Nationaliteit: Burgerlijke staat:
Relatie tot het kind: Eénoudergezin:
Relatie tot het kind: 0 ja 0 nee
Opleiding: Beroep: Bij onbereikbaarheid op bovenstaande nummers contact opnemen met:
0 ja 0 nee Opleiding: Beroep:
Naam: Tel.:
Is uw kind w.a. -verzekerd?
C. MEDISCHE GEGEVENS Huisarts: Naam: Tandarts: Naam: Telefoonnr: Telefoonnr: Zijn er bijzonderheden betreffende de gezondheid? (gehoor, spraak, gezondheid, medicijngebruik, allergie, e.d.)
0 ja
0 nee
D. VERKLARINGEN 1. Oefent één der ouders/verzorgers het schippersbedrijf uit of heeft hij/zij dit gedaan en verblijft daardoor de leerling in een pleeggezin of internaat? 2. Leiden de ouders/verzorgers een trekkend bestaan als bedoeld in het Besluit trekkende bevolking WBO, anders dan bij vraag 1 bedoeld? 3. Is een van ouders geboren in: a. Suriname, Nederlandse Antillen, Aruba? b. Turkije, Marokko, Tunesië, Spanje, Portugal, Kaapverdië, Griekenland, Italië, voormalig Joegoslavië? c. Een niet-Engelstalig land buiten Europa, niet zijnde Indonesië? d. Behoort de leerling tot de Molukse bevolkingsgroep? e. Is één der ouders/verzorgers in Nederland als vluchteling toegelaten op grond van artikel 15 van de vreemdelingenwet? 4. leerlinggewicht (in te vullen door school) …………….
0 ja
0 nee
0 ja
0 nee
0 ja 0 ja
0 nee 0 nee
0 ja 0 ja 0 ja
0 nee 0 nee 0 nee
1.
Elke ouder heeft recht op inzage van gegevens en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op het kind betrekking heeft. 2. Het is zonder toestemming van de ouders/verzorgers niet toegestaan, dat het bevoegd gezag gegevens uit de leerlingenadministratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen. 3. Door ondertekening van dit formulier verklaren de ouders/verzorgers dat in het geval hun zoon/dochter 4 jaar wordt op de bovengenoemde datum, niet (meer) ingeschreven staat bij een andere school. Bij verhuizing of wisseling van school is de vorige school van uitschrijving op de hoogte. Ondergetekende(n) verklaart / verklaren: - de levensbeschouwelijke identiteit van de school te respecteren, - bekend te zijn met het feit dat iedere geldelijke bijdrage, die hem / haar zal worden gevraagd voor activiteiten die door school of oudervereniging worden georganiseerd, vrijwillig is; Geeft u ons toestemming om de adresgegevens van uw kind te noemen in de 0 ja 0 nee klassenlijst, die ter beschikking wordt gesteld aan de overige ouders? (met uitzondering van uw eventuele geheime telefoonnummer) ? Geeft u ons toestemming om foto’s van schoolactiviteiten waar uw kind op te 0 ja 0 nee zien is, te plaatsen op onze website www.de-akkerschool.nl ? Geeft U ons toestemming voor het digitaal verspreiden van beeldmateriaal voor 0 ja 0 nee intern gebruik (bijv. CD-rom van jaarlijkse schoolactiviteiten) ? Geeft u ons toestemming dat er video-opnames gemaakt kunnen worden in de 0 ja 0 nee klas waar uw kind op te zien is (voor intern gebruik)? Eventuele opmerkingen en/of vragen:
handtekening ouder/verzorger 1:
handtekening ouder/verzorger 2: datum van ondertekening: -----/-------------------/------
E. OUDERVERKLARING VASTSTELLING LEERLINGGEWICHT Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: Voornamen Geboortedatum
0 jongen
0 meisje
Burgerservicenummer leerling Bent u de enige ouder?
0 ja 0 nee
Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld
Datum eerst schooldag leerling Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam Indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam ouder
Geboortedatum ouder/verzorger Kruis de opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleiding(en) die u niet heeft afgerond. Categorie
0
1
0
2
(speciaal) basisonderwijs / lager onderwijs (v)so-zmlk praktijkonderwijs / lwoo vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (oudere benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool)
0
3
Niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo, theoretische leerweg, havo, vwo Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo)
Mbo, hbo, wo opleiding
Als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over de categorie, kunt u het Informatiecentrum Onderwijs bellen (tel. 079-3232333) Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder / verzorger
_______________________
Datum:
_______________________
Handtekening:
_______________________
Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam Indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam ouder
Geboortedatum ouder/verzorger Kruis de opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleiding(en) die u niet heeft afgerond. Categorie
0
1
0
2
(speciaal) basisonderwijs / lager onderwijs (v)so-zmlk praktijkonderwijs / lwoo vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (oudere benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool)
0
3
Niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo, theoretische leerweg, havo, vwo Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo)
Mbo, hbo, wo opleiding
Als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie, kunt u het Informatiecentrum Onderwijs bellen (tel. 079-3232333)
Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder / verzorger
_______________________
Datum:
_______________________
Handtekening:
_______________________
