Inschrijfformulier CBS Het Startblok; Tubadreef 101, 3845 CZ; tel.: 0341-454125
Gegevens ouders/verzorgers Geslacht : Voornaam : Voorletters : Voorvoegsel : Achternaam : Geboortedatum : Geboorteplaats : Relatie tot kind : Burgerlijke staat: Beroep : Godsdienst Nationaliteit Geboorteland
ouder/verzorger 1 _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________
: _____________________ : _____________________ : _____________________
Schoolopleiding : _____________________ Diploma : ja/nee * Indien nee : ______ jaar onderwijs genoten binnen deze opleiding Naam school : _____________________ Plaats en land : _____________________ Diploma jaar : _____________________ Ouderlijk gezag : ja/nee * Éénoudergezin : ja/nee *
Geslacht : Voornaam : Voorletters : Voorvoegsel : Achternaam : Geboortedatum : Geboorteplaats : Relatie tot kind : Burgerlijke staat: Beroep : Godsdienst Nationaliteit Geboorteland
ouder/verzorger 2 _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________
: _____________________ : _____________________ : _____________________
Schoolopleiding: _____________________ Diploma ja/nee * Indien nee : ______ jaar onderwijs genoten binnen deze opleiding Naam school : _____________________ Plaats en land : _____________________ Diploma jaar : _____________________ Ouderlijk gezag : ja/nee *
: : : :
Adres 1 _____________________ _____________________ _____________________ _____________________
Adres 2 (Alleen invullen indien afwijkend van adres 1) Straat : _____________________ Nummer : _____________________ Postcode : _____________________ Plaatsnaam : _____________________
Telefoon (privé) : Geheim nummer: E-mail : Mobiel nummer : Telefoon (werk) :
_____________________ ja/nee * _____________________ _____________________ _____________________
Telefoon (privé) : Geheim nummer: E-mail : Mobiel nummer : Telefoon (werk) :
Straat Nummer Postcode Plaatsnaam
_____________________ ja/nee * _____________________ _____________________ _____________________
Tijdens schoolactiviteiten kunnen er foto’s gemaakt worden welke op de website geplaatst worden. Heeft u hier bezwaar tegen? ja/nee * Extra opvangadres in geval van nood (bijvoorbeeld familie/vrienden) Naam : _____________________ Telefoonnr. : _____________________ Adres : _____________________ Relatie tot kind : _____________________ Is er sprake van woonwagenbewoning of trekkend bestaan (bv circus, kermis of schippersbedrijf) ja/nee * Zo ja: namelijk : ______________
Gegevens leerling Roepnaam Voornamen Voorletters Voorvoegsel Achternaam
: : : : :
_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________
Inschrijving per : _________________ Geslacht : _____________________ Geboorteplaats : _____________________ Geboortedatum : _____________________ Plaats in de kinderrij: 1e 2e 3e 4e 5e … e kind *
Adres (Alleen invullen indien afwijkend van adres ouders/verzorgers) Straat Postcode Telefoonnr.
: _____________________ : _____________________ : _____________________
Burgerservicenummer (BSN)
Nummer Plaats Geheim adres
: _____________________ : _____________________ : ja/nee *
: _____________________
Het Burger Service Nummer (voorheen Sofi-nummer) is een getal van 9 cijfers. Voor de bekostiging van de school is dit een belangrijk nummer. U vindt dit nummer onder andere op de zorgpas, paspoort of identiteitskaart. U dient van één een kopie te maken en bij deze aanmelding toe te voegen.
Nationaliteit Woont in Nederland sinds Voertaal thuis
: __________________ Geboorteland : __________________ Godsdienst : __________________ Gedoopt
: ___________________ : ___________________ : ja/nee *
Peuterspeelzaal bezocht
:
ja/nee *
Is de leerling zindelijk
Voor-en Vroegschoolse Educatie:
ja/nee *
Zo ja, startdatum : __________________ einddatum : __________________
Huisarts (van kind) Telefoonnr. huisarts
: __________________ Tandarts (van kind) : __________________ Telefoonnr. tandarts
Medicijngebruik
: __________________ Allergieën
:
ja/nee *
: __________________ : __________________
: __________________
Gegevens vorige school/instantie/peuterspeelzaal (door middel van de handtekening geeft u tevens toestemming om indien nodig informatie over de ontwikkeling van uw kind op te vragen)
Naam Adres Postcode /Plaats Telefoonnummer
: : : :
__________________ __________________ __________________ __________________
Soort onderwijs : ____________________ Groepsverloop : ____________________ Laatste leerkracht of begeleid(st)er : ____________________
Bijzonderheden / zaken die voor de school relevant kunnen zijn: Het kind is onder behandeling van een specialist: o KNO-arts o Oogarts o Anders; namelijk ___________________________ Het kind heeft begeleiding van: o Logopedist o Fysiotherapeut o R.I.A.G.G. o Anders; namelijk _____________________________ Er is sprake van: o Dyslexie o Dyslexie in de familie; namelijk bij _________________ o Iets anders namelijk: _________________________ Overige zaken die voor de school belangrijk zijn om te weten: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Het Startblok is een Christelijke basisschool. Door de aanmelding op onze school, verklaart u de grondslag en de bijbehorende doelstellingen van de Stichting Voor Christelijk Onderwijs en de school te respecteren. Van de kinderen wordt onder andere verwacht dat ze actief meedoen aan de vieringen, het zingen en het bidden. Indien ouders zich kandidaat stellen voor een inspraakorgaan binnen de school, verklaren ze binnen dit inspraakorgaan naar de doelstellingen en grondslag te handelen. Voor een verdere uitwerking van de identiteit van de school verwijzen wij u naar de schoolgids. Dit inschrijfformulier is juist ingevuld
Handtekening ouders Datum: Plaats:
: _____________________ : _____________________ : _____________________
Aanmeldformulier Hoogbegaafde leerlingen Leonardoschool van de VCO op cbs Het Kompas Wilt u het formulier a.u.b. zo volledig mogelijk invullen.
1. Reden van aanmelding en psychologisch onderzoek
Intelligentieonderzoek: Welke test is afgenomen Door wie/welk bureau Uitslag Intelligentieonderzoek (IQ) Uitslag Verbaal Uitslag performaal
2. Leerlingkenmerken: (omschrijf de volgende kenmerken van de leerling zo volledig en helder mogelijk)
Werkgedrag: ( denk aan bijv. zelfstandigheid, werkinstelling, tempo en motivatie)
Sociaal-emotionele ontwikkeling: ( denk aan bijv. omgaan met anderen, omgaan met problemen, gedrag)
Begaafdheid: ( denk aan bijv. intellectuele/ creatieve begaafdheid, welke interesses, sporten en/of hobby’s)
Stoornissen (Is er sprake van stoornissen waar de leerkracht rekening mee dient te houden? U kunt hierbij denken aan ADHD, dyslexie, PDD-NOS of andere aan het autisme verwante stoornissen? Zo ja in welke mate? Hoe is hier in en buiten school mee omgegaan?)
3. Toetsgegevens:
(op te vragen bij de I.B.-er van de school)
N B: Een uitdraai van de lvs-gegevens mag ook Laatste toetsgegevens: Toets CITO begrijpend lezen CITO rekenen en wiskunde CITO spelling DMT
Datum
Score
Dle
niveau
Andere toetsgegevens die van belang kunnen zijn: Toets
Datum
Score
DLE
niveau
Zijn er observatiegegevens die van belang kunnen zijn? (Eventueel een uitdraai van de lvs gegevens van de sociaal-emotionele ontwikkeling.) N.B. Aanmelding betekent niet dat er automatisch ingeschreven wordt. Op basis van de verschillende gegevens wordt hierover beslist. 4. Schoolverloop Heeft uw kind een peuterspeelzaal bezocht? Zo ja hoe waren de ervaringen?
Hoe verliep de overgang naar de basisschool?
Zijn er groepen gedoubleerd, overgeslagen of zijn er 2 groepen in 1 jaar gedaan?
Is uw kind ooit van school gewisseld? Zo ja waarom?
Hoe wordt de huidige schoolsituatie ervaren? Wat mist u of uw kind in de huidige situatie? Hoe is het contact met de school? Wat zijn de eventuele problemen die u ervaart? Hoe wordt daar mee omgegaan?
5. Bijlagen: (0) Volledige uitdraai toetshistorie (0) Laatst uitgevoerde handelingsplan (0) Evt. onderzoeksgegevens m.b.t. de leerling 6. Andere gegevens: Naam en telefoonnummer van de 2 meest recente leerkrachten van het aangemelde kind. Naam leerkracht 1: Telefoon: Naam leerkracht 2: Telefoon: Naam en telefoon van de I.B.-er van de vorige school: Naam: Telefoon: Naam en adres van de directeur van de vorige school: Naam: Telefoon:
Dit inschrijfformulier is juist ingevuld
Handtekening ouders Datum: Plaats:
: _____________________ : _____________________ : _____________________
