PIJN P SYCHOLOGISCHE ASPECTEN VAN AANHOUDENDE PIJN ; WETENSCHAPPELIJKHEID TOT NU TOE . Keefe et al.
KORTE INHOUD: -
review van huidige research op psychologische aspecten van aanhoudende pijn artikel in 3 delen: o bewijs dat psychologische factoren gerelateerd zijn met aanpassing tot volhardende pin o bewijs op gedragsmatige en psychosociale interventies voor patienten met aanhoudende pijn o conclusie met algemene discussie die stappen uitlegt wat er nodig is in research zoals: § ontwikkelen van beter begrijpende en integratieve conceptuele modellen § meer aanacht voor sociale context van pijn § link van psychologische factoren met pijn gerelateerde brain activatie patronen onderzoeken § onderzoeken van mechanismen die aan de basis liggen voor goede behandelingen van pijn
INLEIDING: -
duidelijk dat psychologische factoren een belangrijke rol spelen in het ervaren van aanhoudende pijn er zijn gedragsmatige en psychosociale protocollen ontwikkelt die significant verbeteren hoe persoon aanpast aan pijn
PSYCHOLOGISCHE FACTOREN EN AANPASSING AAN AANHOUDENDE PIJN -
FACTOREN GERELATEERD MET SLECHTE AANPASSING
I. II. III.
-
catastroferen pain-gerelateerde angst en angst voor de pijn hulpeloosheid
FACTOREN GERELATEERD MET VERBETERENDE AANPASSING
I. II. III. IV.
self-efficacy pijn coping strategieën readiness to change aanvaarding
SLECHTE AANPASSING
CATASTROFEREN
ANGST
HULPELOOSHEID
Focus op de pijn, negatief evalueren van eigen mogelijkheid bij om gaan met de pijn. Belangrijke predictor van pijn hebben en andere pijn-gerelateerd gedragingen Hogere levels van beperking, gebruik van gezondheidzorg en hospitalisatie en medicatie, hogere levels van bewegingspijn, duurt langer om te rehabiliteren Severijns et al. Significant gerelateerd met een aantal negatieve uitkomsten zoals depressie, nerveusheid, algemene negatieve gezondheid, grotere beperkingen tot sociale activiteiten en lager energielevel. Turner et al. Sign. hogere levels van psychische distress en pijn gerelateerde beperking Metingen van catastroferen: - Pain Catastrophizing Scale - Catastrophizing Scale of Coping Strategies Questionnaire Interventie: Kan aangepast worden door psychosociale interventies Kritiek op research: - niet gebaseerd op theorie van pain catastroferen maar empirisch opgebouwde research (validiteit) (model Sullivan) - catastroferen is ook een copingrespons om om te gaan met de negatieve emoties van de pijn - cross-sectioneel en correlatie dus moeilijk of pijn tot catastroferen leidt of omgekeerd Gerelateerd aan pijn of angst voor de pijn Angst vermijdende gedragingen ; belangrijke indicators voor aanpassen ad pijn Meting: - Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS) - Tampa Scae for Kinesiophobia (TSK) Hoge angst gerelateerd met hoge aandacht voor pijnsensaties Swinkels-Meewisse etal.: Patiënten met lage rug pijn die veel angst hadden, hadden significant meer kans op hogere levels van beperking en het vermijden van participatie en vrije tijd Interventie: exposue (nuttig volgens onderzoek); Kritiek: - vooral onderzoek bij musculoskeletale aandoeningen en pijn - vooral angst van patiënt zelf maar belangrijke rol van zorggever vb arts en zijn angst Onderzoek bij rheumatoïde artritis (Nicassio et al.): reden waarom problemen met omgaan met de pijn door de pijn en invloed op andere ziektes als onvermijdbaar te zien: hoge hulpeloosheid à hogere pijn, depressie en meer beperking en slechtere therapie uitkomsten Cross-sectioneel onderzoek: Relaties tussen status van ziekte en vermoeidheid gedeeltelijk beïnvloed door hulpeloosheid Longitudinaal onderzoek: hulpeloosheid gerelateerd met negatieve ziektegerelateerde uitkomsten. Callahan et al. Mediatie van hulpeloosheid bij relatie van educatie en verhoogde sterfte bij rheuma. (vroeger sterven bij hulpeloosheid) Belangrijk in interventies om rekening te houden met hulpeloosheid van patiënten want invloed op behandeling en uitkomsten. Kritiek: alleen bij rheumatoïde arthritis onderzoek
GOEDE AANPASSING
SELF-EFFICACY
PAIN COPING STRATEGIES
Uit cross-sectioneel en longitudinaal onderzoek: - patiënten variëren in mate van self-efficacy - patiënten met hogere self-efficacy hebben lagere levels van pijn en lagere levels van psychologische distress en negatieve uitkomsten - verbetering in positieve korte en langetermijnuitkomten van copingtraining ea. Interventies Assessment van self-efficacy in klinische setting (Arthritis Self-Efficacy Scale) toont relatie met pijn, humeur, coping, medische status,.. à toont nut van gebruik assessment in klinische setting In labo test toont dat personen met pijn en hoge self-efficacy betere weerstand hebben en tolerantie tegen de pijn. (lage score wanneer dit onderzoek in klinische setting, labo stimuli minder aangenaam) Relatie met caregivers: als ze overschatten van self-efficacy van de persoon dan soms minder emotionele en fysieke assistentie. Hogere levels van pijn, andere symptomen en slechtere kwaliteit van de relatie. Wanneer ze onderschatten soms nog afhankelijker worden. Porter et al: relatie tussen rating self-efficacy van patiënt van van zijn caregiver. Invloed op coping. Interventies self-efficacy: specifieke technieken uit sociale cognitieve therapie oa. Modelling, mastery ervaringen (controle) en sociale reinforcement (versterking). Kritiek: - nood aan specifieke protocols voor verbeteren van self-efficacy bij patiënten - verdere studies over invloed op coping nodig Assessments: - Coping Stratigies Questionnaire (CSQ) - Vanderbilt miltidimensional pain coping inventory - Ways of Coping Inventory Resultaten onderzoeken: - pijn coping strategieën kunnen goed onderzocht worden - patiënten grote variatie in gebruik en mate van effectiviteit van coping - coping is significant gerelateerd met pijn, psychologische distress, fysiek functioneren en pijngedrag Veel gebruikte copingstrategieën bij pijn: - effort om pijn te verminderen - relaxatie - afleiding - redefiniëren - venting emotions - emotionele steun zoeken - spiritueel comfort zoeken Voordeel van dagelijks dagboek ivm pijn voor coping te onderzoeken. Keefe et al: hoge coping efficacy op de ene dag zorgde voor lagere levels van pijn de andere dag Kritiek: studies op kleine range van copingstrategieën Stanton et al. Onderzoek van emotion-focused coping
READINESS TO CHANGE
ACCEPTATIE
Actieve rol nemen in leren omgaan met de pijn Trans-theoretisch model Prochaska et al.: stage model om te gebruiken voor beschrijven van mate van readiness to change bij patiënten. 5 stages: - precontemplatie - contemplatie - preparatie - actie - behouden Assessment: Pain Stages of Change Questionnaire (PSOCQ) Vastgesteld dat het dropout en uitkomsten van behandeling kan voorspellen. Relatie met engagement in behandeling en uitkomsten van behandeling. (actieve contemplatie: kans op voltooien programma groter) Kritiek: - gebruiksvriendelijkheid van assessment bij aanhoudende pijn? - Niet voldoende specifiek voor elk type stress-management dat de patiënten willen ondergaan (vb readiness om medicatie te nemen) Moeite om controle te krijgen over de aanhoudende pijn kan invloed hebben op andere aspecten van het leven: familie, vrienden, werk, vrije tijd. Balans van verandering en acceptatie belangrijk. McCracken: actieve willendheid om betekenisvolle activiteiten in het leven te doen ondanks pijn gerelateerde sensaties, gedachten en gevoelens die anders zo’n participatie verhindert. Assessment: Chronic Paub Acceptance Questionnaire (CPAQ) Hoge score: significant lagere pijn-gerelateerde angst en vermijding, depressie, fysieke en psychosociale beperking en hogere levels van werken. Relatie van CPAQ met Coping. McCracken and Ecdeston. Resultaten: als pijn intensiteit onder controle kan gehouden worden blijft acceptatie een belangrijke predictor voor depressie, pijn-gerelateerde angst, fysieke beperking en psychosociale beperking. Kritiek: - term acceptatie kan misinterpreteerd worden - in klinische context wordt acceptatie vaak gezien als iets dat wel of niet wordt bereikt maar het is een dynamisch, moment-tot-moment proces - te weinig geïntegreerd in interventies
GEDRAGSM. EN PSYCHOSOCIALE INTERVENTIES VOOR CHRONISCHE PIJN I.
vroege interventie
II.
tailoring gedragsmatige en psychosociale behandeling
III.
telefoon en internet-gebaseerde interventies
IV.
caregiver-assisted behandeling
V.
exposure gebaseerde protocols
OVERZICHT
EARLY INTERVENTION
Vaak pijn management na lange geschiedenis van pijn, slecht aangepaste patronen van pijn coping. à belang van vroege identificatie en behandeling voor patiënten met risico voor chronische pijn. Protocol: psycho-educatie over pijn, training in coping skills zoals relaxatie, gegradeerde activatie, pacing (rustig aandoen), trainen in methodes voor generaliseren van de vaardigheden voor toepassen in dagelijks handelen. Onderzoek: vrouwen uit het werk na korte periode en CBT: meer effectief dan aantal dagen ziek thuis, verbeteren van activiteit en verbeteren van coping. Maar geen significant effect voor vrouwen die lange tijd thuis waren. (BELANG VAN VROEG INTERVENTIE) Vroeginterventie van CBT bij rheuma: Coping training: verbetering in symptomen van depressie en joint involvement en status van ontsteking. Verbetering in ontstekingsstatus. Vroeginterventie zorgt voor verbetering in psychologische en fysieke uitkomsten. Marhold: timing van interventie is belangrijk. Interventie in eerste maanden nadat pijn is ontstaan het meest effectief. Uitdaging: - terugbetaling van zorgsector. Vooral voor langdurige en beperkende maar niet in vroeginterventie. Waddell: series van gele vlaggen, waarschuwingssignalen tot slechte adaptatie aan pijn: - attitude en overtuiging - gedragingen (slaapproblemen, vermijden activiteit, alcohol, roken,..) - emoties (hulpeloos, nutteloos, angst,..) - reactie van familie (overbeschermend, te weinig sociale steun) belangrijke internationale benadering in het opsporen van risicopatiënten.
TAILORING GEDRAGSMATIGE EN
Groepen patiënten indelen in subgroepen op basis van persoonlijkheidsfactoren en pijngedragingen.
PSYCHOSOCIALE BEHANDELING
TELEFOON EN INTERNET GEBASEERDE BEHANDELING
Turk en Rudy: 3 subgroepen tot MPI - dysfunctionele groep DYS (hoge pijn, hoge hinder door pijn, psychologische distress, lage activiteit) - interpersoonlijke distressed groep (ID) (lage levels van sociale steun) - actieve coping groep (AC) (lage levels van pijn en hinder, hoge levels van steun en activiteit-) Uit onderzoek duidelijk dat de subgroep waarbij iemand behoort voorspelt hoe er gereageerd wordt op de behandeling. DYS verminderende pijn, hinder en depressie tijdens de behandeling en beste uitkomsten. ID en AC weinig verbetering. Kritiek op Turk en Rudy: - niet universeel - niet uniform effectief voor iedereen Evers et al. Basis van behandeling op prioriteiten en voorkeuren van de patiënt. Significante verbetering in vergelijking met een groep die enkel medische behandeling kreeg. Lagere levels van vermoeidheid, depressie, hulpeloosheid. Hogere levels van actieve coping, sociale steun en compliance met medicatie. Een therapie op basis van keuzes van een patiënt kan effectief zijn. Kritiek: - weinig research naar klinische praktijk van de theorieën Als alternatief voor traditionele face-to-face behandeling, wanneer: - te weinig toegang tot - te weinig mobiliteit - te grote afstand om te reizen - te kostelijk Weinberger et al. Telefoon gebaseerde interventie: - 6 maanden telefoontjes gefocust op pijn symptomen, medicatie, psycho-educatie - resultaat: sign. Verbetering in fucntionaliteit. Lorig et al. Internet gebaseerde interventie via e-mail discussiegroep bij chronische lage rug pijn + zelfhulpboek en video erbij. - controle groep zonder e-mail discussiegroep. - Sign. Verschil in verbetering bij e-mailgroep in pijn, beperking, rol functies, gezondheid distress en trend in bezoek aan de arts. Conclusie: kan effectief zijn maar meer onderzoek nodig.
CAREGIVER-ASSISTED TREATMENT
EXPOSURE-BASED
Behandeling voor de mantelzorger en assistentie. In functie van het belang van pijn coping vaardigheden. Studie bij artritis. Coping skill interventie: verbetering in pijn, psychologische beperking, selfefficacy, huwelijkstevredenheid. Vooral spous-assisted training beste uitkomsten. Caregiver-guided pain management intervention. Verbetering in meldingen van verzorgers in hun self-efficacy voor het helpen van het controleren van de pijn bij de patiënt en self-efficacy in helpen voor andere symptomen te controleren. Vooral belangrijk in coping bij pijn van kanker op het einde van het leven. Vooral koppels met een gemeenschappelijk stijl van coping met pijn hebben een voordeel uit dyadische benaderingen tot behandeling. Slechte relatie met slechte communicatie minder goede reactie op de behandeling. Pijn is gerelateerd aan patronen van gedrag en cognitieve vermijding. Protocols om personen met aanhoudende pijn te confronteren en exposen van hun gedrag, gedachten en gevoelens die ze meestal vermijden. Cf. Cursus Nieuwe manier en weinig evidentie. Theoretisch model is veelbelovend bij musculoskeletale pijn.
DISCUSSIE -
-
een aantal belangrijke psychologische factoren die geassocieerd zijn met goede of slechte aanpassing tot aanhoudende pijn psychologische behandelingsinterventies kunnen pijn verminderen en functioneren verbeteren bij personen met aanhoudende pijn er is nood aan ontwikkeling van nieuwe conceptuele modellen voor betere communicatie is er nood aan ontwikkeling van duidelijke en begrijpelijke definities voor de psychologische concepten meer research is nodig om te onderzoeken hoe psychologische factoren gerelateerd zijn met de sociale context van pijn. Meer research is nodig over psychologische factoren bij de link van biologische processen (brein activatie patronen) en aanhoudende pijn. Oa. Neurale beelden voor onderzoeken van effecten van psychologische interventies op hersenactiviteit. meer research naar mechanismes die onderliggend zijn voor efficacy van psychologische behandelingen voor aanhoudende pijn duidelijker beeld van psychologische behandelingen en hun wering, psychologische mechanismes en onderliggende gedragsmatige en biologische mechanismes.
