Interline
Pijnbehandeling
Casusschetsen 29 mei 2001
Casusschets 1 Vrouw, 50 jaar Patiente is bekend met een gemetastaseerd mammaca met botmetastasen thoracale en lumbale werverkolom. Tot nu toe is de pijn onder controle met diclofenac retard 2 dd 100 mg en paracetamol 4 dd 1000 mg. De laatste dagen krijgt zij echter een hevige pijn in het linker been, u vermoedt een zenuwcompressie L4/L5. Vraag: Welke behandeling start u nu? 1. 2. 3. 4. 5.
Ik geef morfine erbij in adequate dosering. Ik stop de orale medicatie en start morfine. Ik geef carbamezepine 3 dd 300 mg erbij. Ik geef amitryptiline 25-75 mg an erbij. Ik geef gabapentin 3 dd 300mg erbij.
Casusschets 2 Man, 72 jaar. Goed gezond, vitaal, altijd actief. Wordt ernstig belemmerd in activiteiten door gonartrose. Is verwezen naar orthopaed, is waarschijnlijk kandidaat voor total knee tzt. Gebruikt NSAID met maagprotectie in maximale dosering. Komt nu omdat hij het hiermee niet redt, hij slaapt ook ’s nachts slecht door de pijn. Vraag: Wat is uw advies? 1. 2. 3. 4. 5.
U geeft hem paracetamol 4x daags 1000 mg erbij. U geeft hem paracetamol met codeine erbij. U geeft hem tramadol 2x 100 mg erbij. U geeft hem morfine erbij. Anders.
Casusschets 3 Man, 83 jaar. De heer van Rochelen heeft een inoperabel bronchus carcinoom, hij gaat nu geleidelijk achteruit. Sinds een week klaagde hij over pijn in de rechter thorax helft, vastzittend aan de ademhaling, hoogst waarschijnlijk tgv doorgroei van de tumor in de pleura. Hij reageert goed op de pijnstilling, momenteel MS contin®, 2dd 30 mg. Hiermee was hij aanvankelijk iets slaperig, nu niet meer. Vanmorgen bent u door de familie gebeld, of u zo snel mogelijk na het spreekuur wilt komen: vader is helemaal in de war. Medicatie: Atrovent inhalator 3dd Flixotide 400 mu g 2dd Ventolin 400 microgram diskhaler z.n. Prednison 10mg 1dd Hydrochloorthiazide 1dd 50 mg Domperidon 3dd 10 mg bij misselijkheid
Vraag 1: Wat zijn uw overwegingen ten aanzien van het ontstaan van zijn verwardheid?
Vervolg casus 3 Er blijkt sprake van urine retentie, waarschijnlijk op basis van medicatie + forse obstipatie. Beiden worden behandeld, waarna de verwardheid afneemt. Echter, een week later gaat het toch weer slechter: toenemend in de war en nachtelijk onrustig. Hij eet niet meer en drinkt weinig, de catheter produceert nauwelijks nog urine. Er lijkt geen pijn te zijn. Vraag 2: Wat adviseert u nu? 1. 2. 3. 4. 5.
U verlaagt de morfine. U verandert de andere medicatie. U regelt een infuus voor rehydratie. U geeft iets tegen de verwardheid. Anders.
Casusschets 4 Vrouw,53 jaar. Patiënte is bekend met een gemetastaseerd pancreaskop carcinoom in pre-terminale stadium. Ze heeft buikpijn en is misselijk, zonder te braken, en zij is icterisch. Zij is nog wel mobiel. Ze gebruikt op dit moment 6 dd 1000 mg paracetamol per os. In verband met astma gebruikt zij een inhalatiecorticosteroid. De pijn is snel progressief. Vraag 1: Wat verkiest u: 1. 2. 3. 4. 5.
Toevoegen van een NSAID. Toevoegen van tramadol aan bestaande medicatie. Toevoegen van morfine via een snel of langzaam startschema. Aanvragen van een pomp voor CSCI met morfine. Overleg met anaesthesioloog.
Vervolg casus 4 Stel, u kiest voor toevoegen van morfine via een snel startschema. Vraag 2: Dit doet U door: 1. Elke 4 uur een s.c injectie morfine 10 mg of supp. tot patiënte pijnvrij is, waarna totale dosering verdelen over 24 uur. 2. U geeft 4 dd 10 ml methadondrank FNA in combinatie met Sir.lactulose FNA op geleide van defecatiepatroon. 3. U start met 2 dd 30 mg MSContin® en X-praep®, te beginnen met 10 ml en verder naar behoefte. 4. U start met Sevredol® tablet 10 mg elke 4 uur te verhogen tot patiënte pijnvrij is in combinatie met x-praep®/lactulose.
Casusschets 5 Man 70 jaar Patient is bekend met een Non-Hodgkin lymfoom in de buik, tot nu toe in remissie na chemotherapie. Pt heeft te kennen gegeven bij een recidief niet nogmaals de chemokuur te willen ondergaan. Er ontstaat pijn in de bovenbuik die toe te schrijven is aan kliergroei in de plexus. De behandelend internist respecteert de wens van patient en start een palliatieve behandeling met Ms contin® 2 dd 20 mg waarmee de pijn onder controle is. Eenmaal thuisgekomen blijkt het slikken van de medicatie steeds moeizamer te gaan. De patient verzoekt u of hij niet een 'pijnpleister' mag. Vraag: Wat doet u? 1. Ik geef een fentanylpleister van 50 mcg. 2. Ik geef een fentanylpleister van 25 mcg. 3. Ik halveer een fentanylpleister van 25 mcg en laat die opbrengen. 4. Ik besluit morfine sc te geven, 40 mg dd. 5. Ik laat de Mscontin® rectaal toedienen.
Casusschets 6 Vrouw, 73 jaar. Zij heeft een mammacarcinoom met botmetastasen in bekken en lumbale wervelkolom. Toen haar mobiliteit nog redelijk was is zij hier eenmalig palliatief voor bestraald, nu 3 weken geleden. Zij gebruikt als pijnstilling een NSAID en MS Contin® 2 x 60 mg. Zij klaagde al voor dit medicatiegebruik over enige misselijkheid, braakt soms. Medicatie (haldol, metoclopramide) verbeterde dit niet. In rust heeft zij geen pijn, maar als zij op wil staan en wil bewegen lukt dit niet door de pijn. Vraag 1: Wat is uw advies? 1. 2. 3. 4.
U verhoogt de MS Contin®. U stapt over op fentanyl. U stapt over op een subcutane pomp. Anders.
Vervolg casus 6 – vraag 2 U heeft besloten over te stappen op een subcutane pomp. Zij gebruikt nu dus 2 x 60 = 120 mg morfine per 24 uur. Vraag 2: Welke dosering verkiest u per 24 uur? 1. 2. 3. 4. 5.
40 mg morfine. 60 mg morfine. 100 mg morfine. 120 mg morfine. 160 mg morfine.
Vervolg casus 6 – vraag 3 De pijn blijkt goed onder controle met 60 mg morfine/ 24 uur. De misselijkheid blijft echter een probleem. U wilt toch nogmaals haloperidol hiervoor proberen, nu via het pompje. Vraag 3: Hoe doet u dat? 1. U laat een nieuwe cassette maken waarin haloperidol toegevoegd in lage dosering. 2. U laat door de thuiszorg 2x daags haloperidol bijspuiten via het kraantje.
Casusschets 7 Man, 37 jaar. Bekend met longcarcinoom met aangetoonde hersenmetastasen. De laatste dagen wordt hij wat suffer en klaagt hij over linkszijdige hoofdpijn. Vraag: Wat doet u? 1. 2. 3. 4. 5.
U geeft paracetamol tot 6 dd 1000 mg dd. U geeft amitryptiline 25 – 75 mg dd. U geeft dexamethason 4 dd 4 mg. U overlegt met anaesthesioloog of neuroloog. Anders.
Casusschets 8 Vrouw, 58 jaar. Sinds een week heeft zij branderige pijn in de linker flank. Bij onderzoek vindt u uitdrogende blaasjes. Zij gebruikte zelf al ibuprofen tot 4x daags 200 mg, maar kan daarmee toch niet goed slapen door de pijn. Zij vraagt wat het is, hoe dat behandeld moet worden, en of zij sterkere pijnstilling mag. Diagnose: herpes zoster, waarschijnlijk een week oud.
Vraag: Wat adviseert u?
