Astma/COPD versie 2009 casusschetsen
© Interline januari 2010
INTERLINE
ASTMA + COPD 2009
Januari 2010
CASUSSCHETSEN Casusschets 1 Vrouw 28 jaar; Voorgeschiedenis: nu 3 jaar gestopt met roken, als kind geen astma. Drie 3 jaar geleden gedurende 6 weken seretide en beclometason neusspray gebruikt vanwege langdurende verkoudheidsklachten. Daarna vaker langere periodes gehoest, geen doktersbezoek. Is een week geleden vanwege koorts, hoesten en groen slijm onder diagnose acute bronchitis via HPZ behandeld met amoxicilline. Nu op spreekuur. De koorts is over maar nog wel klachten: hoesten, moe en dyspnoe d’effort, moet lang bijkomen na 20 minuten lopen. Geen piepen gehoord. Bij onderzoek pulmones: gb. Vraag 1: Wat is uw beleid? 1. 2. 3. 4. 5.
X-thorax Proefbehandeling met ? Spirometrie Afspraak Praktijkondersteuner Anders
De X-thorax gaf geen bijzonderheden. Een proefbehandeling met corticosteroïd (ICS) lijkt subjectief verbetering te geven. Uitslag longfunctie onderzoek na enkele dagen ICS gebruik: Index
Base
%Pred
Post 1
%Pred
FEV1
3.28
= 104 %
3.44
= 109 %
FVC
3.79
= 105 %
3.89
= 108 %
PEF
7.53
= 107 %
7.96
= 113 %
FER
0.87
Reversibiliteit;
0.88
3.44-3.28 _________ x 100 % = 4,8 ( niet reversibel dus ) 3.28
Vraag 2: Stelt u hierop de diagnose Astma? 1. Ja, dit is voldoende duidelijk astma. 2. Neen, diagnose is nog niet voldoende duidelijk.
Casusschets 2 Mw v W., 40 jaar Voorgeschiedenis: als kind bronchitis klachten en aangetoonde sensibilisatie voor katten, honden en huisstofmijt.. Is daar overheen gegroeid. Nimmer gerookt. Het huis is gesaneerd. Familie: Broer astma, vader overleden longcarcinoom. Nu op spreekuur omdat zij de laatste maanden sneller moe is en na een verkoudheid 3 weken geleden hoestklachten houdt. Bij verder navragen blijkt zij sneller kortademig bij inspanning. Ook piept en hoest ze bij perioden. Bij onderzoek vindt u geen bijzonderheden aan longen dan wel op KNO gebied. Een spirometrie wijst duidelijk op een reversibele longfunctieobstructie. U stelt de diagnose astma. U besluit te starten met ICS.
Vraag 1: Hoe doseert u de ICS? 1. Top-down. 2. Van laag naar hoog. 3. Anders.
Na 2 maanden voelt mw v W zich prima; ze heeft geen luchtwegverwijders meer nodig gehad sinds een 3-tal weken.
Vraag 2: Hoe gaat u verder? 1. U stopt de ICS, want het is nu langer dan 6 weken gebruikt. 2. U continueert de ICS 3 maanden, indien klachtenvrij mag mevrouw dan stoppen. 3. U continueert de ICS 6 maanden waarna eventueel stop. 4. Anders.
Na 1 jaar ICS-gebruik klaagt mevrouw over heesheidklachten die bij het koor voor problemen zorgen. Ze voelt zich prima; gebruikt geen luchtwegverwijders. Mond/keelholte geen afwijkingen. Vraag 3: Wat doet u? 1. Ivm met langer de bestaande heesheid verwijst u haar naar de KNO-arts. 2. U stopt de ICS en zegt haar bij klachten weer te komen. 3. U stopt de ICS en spreekt over 3 maanden een controle longfunctie af. 4. U kiest een ander ICS. 5. Anders.
Casusschets 3 Mevrouw Pieper 52 jaar Voorgeschiedenis: Blanco Sinds 1 jaar progressieve kortademigheid bij inspanning. Er zijn periodes van hoesten en een piepende ademhaling. Anamnestisch zijn er geen aanwijzingen voor allergie. Van het 20e tot 30e jaar heeft zij enkele sigaretten per dag gerookt. Beroep: kassajuffrouw bij V&D. Longfunctie gegevens % Pred
Post BD
% Pred
FEV1
0.85
40%
1.00
47%
FVC
1.66
68%
1.79
73%
FER
51%
Vraag 1: Hoe beschrijft u het longfunctie onderzoek? Vraag 2: Is er sprake van reversibiliteit 1. Ja 2. Nee 3. Anders Vraag 3: Wat verstaat u onder reversibiliteit? Vraag 4: Welke diagnose overweegt u 1. Astma 2. COPD 3. Astma en COPD 4. Anders Vraag 5: Wat is uw beleid? 1. behandelen met luchtwegverwijder 2. behandelen inhalatiecorticosteroid 3. verwijzing naar longarts 4. Anders
56%
Er heeft een behandeling met zowel inhalatiecorticosteroiden als met bronchusverwijders plaatsgevonden. De longfunctie na 1 jaar % Pred
Post BD
% Pred
FEV1
2.19
103%
2.11
97%
FVC
2.48
101%
2.39
99%
FER
Vraag 6: Wat vindt U van deze longfunctie en wat is nu uw diagnose?
Casusschets 4 Dhr B, 70 jaar. Hij meldt zich op het spreekuur met hoesten en kortademigheidklachten. Hij heeft deze klachten vaker gehad en komt nu omdat het langer duurt en hem belemmert. Hij is nog actief in zijn tuin en met klussen voor familie en vrienden. Hij blijkt dat hij al jaren blank slijm hoest en wat pieperig op de borst is. Hij rookt sinds zijn jeugd en daar hij nu 70 jaar is heeft hij ongeveer 30 pakjaren gehad. Bij auscultatie hoort u een iets verlengd expirium en verspreid piepende rhonchi. U vermoedt COPD en verwijst patiënt naar de POH voor nadere diagnostiek. Vraag 1: Wat verwacht u van de PO? De mate van dyspnoe kan uitgedrukt worden in de MRC score, zie de Werkafspraak. Vraag 2: Welke score geeft u hem? De kwaliteit van leven kan via de CCQ vragenlijst bepaald worden. Zie uit te reiken voorbeeld. Ook te downloaden via MCC Klik – hulpdocumenten.
De volgende situatie kan zich voordoen: MRC: score 2. CCQ: T=1, S=2, F=0,5, M=0,5 Spirometrie: Pre-BD: FEV1:62.8% FER: 36.1% ; Post –BD: FEV1: 68.6%, FER: 40.4%
Patiënt heeft inmiddels een langwerkende bronchusverwijder en komt na enige maanden terug voor een controle. De vragenlijsten worden weer afgenomen en de spirometrie herhaald. Patiënt geeft spontaan aan minder te hoesten. MRC: score 2. CCQ: T=0.5, S=0.75, F=0.5, M=0 Spirometrie: Post-BD: FEV1 70% en FER 42.8% Vraag 3: Wat is uw interpretatie hiervan?
Casusschets 5 Casus 5a Mijnheer van der Molen, 61 jaar. Voorgeschiedenis: Hij heeft 35 jaar gerookt en is sinds 8 jaar gestopt. Hij gebruikt geen medicatie. Hij komt nu op het spreekuur met hoestklachten sinds 4 maanden. Afgelopen winter heeft hij ook een periode met 3 maanden hoesten gehad. Hij geeft nu wisselend wat wit slijm op en het trainen voor de ½ marathon verloopt de laatste 2 weken moeizaam. MRC score 2. Bij lichamelijk onderzoek hoort u alleen een iets verlengd expirium. U denkt aan COPD en besluit tot een longfunctieonderzoek. Longfunctie: Index
Base
%Pred
Post 1
%Pred
FEV1
1.65
= 51 %
1.73
= 53 %
FVC
3.66
= 84 %
3.98
= 94 %
PEF
3.39
= 40 %
4.08
= 49 %
FER
0.45
0.43
Vraag 1: Wat is uw diagnose? 1. 2. 3. 4. 5.
Hoesten. Acute bronchitis. Astma. COPD. Anders.
Vraag 2: Wat is uw beleid? 1. 2. 3. 4. 5.
Bronchusverwijders en inhalatiecorticosteroiden Bronchusverwijders Fysiotherapie en dietiste Verwijzing longarts Anders
Casus 5b Mevrouw van Schayk 66 jaar. Voorgeschiedenis: 11 jaar geleden een PTCA ivm 1 taks coronarialijden. Hypertensie. Medicatie: ascal, simvastatine, metoprolol en cozaar. Zij is een aantal keer gestopt met roken maar rookt nu weer en heeft een pack years van 30. Zij komt nu op het spreekuur met hoestklachten sinds 3 maanden en toenemende kortademigheid. Zij moet haar buurvrouw vragen om boodschappen te doen. Zij wil een antibioticumkuur omdat zij die vorig jaar ook een paar keer heeft gehad en dat hielp goed. Zij heeft geen koorts en geeft wit slijm op. Zij heeft geen PODB en geen gezwollen enkels. Bij lichamelijk onderzoek hoort u een normaal ademgeruis en een verlengd expirium. U denkt aan Hartfalen en COPD. U doet aanvullend onderzoek: Lab: NT pro-BNP 435 X-thoraxgeen afwijkingen. Longfunctie onderzoek: Index
Base
%Pred
Post 1
%Pred
FEV1
1.36
= 64 %
1.43
= 67 %
FVC
2.22
= 87 %
2.24
= 87 %
PEF
4.73
= 82 %
4.80
= 83%
FER
0.61
Vraag 3: Wat is uw diagnose? 1. Hartfalen. 2. COPD. 3. Anders. Vraag 4: Wat is uw beleid? 1. 2. 3. 4. 5.
Bronchusverwijders. Fysiotherapie en diëtiste. Verwijzing longarts of dyspnoepoli. Nadere cardiologische diagnostiek. Anders.
0.63
Casusschets 6 Mijnheer X, 70 jaar. 15 jaar bekend met COPD, ernst klasse GOLD -2 (FEV1 63%). Voorgeschiedenis: cardiaal niet belast, rookt nu 30 jaar. Nooit bij longarts geweest. Sociaal: vrouw, zoon overleden aan auto ongeval. Medicatie: ipratropium en serevent. Controle bij praktijkondersteuner: fietste altijd 1/2 uur per dag maar nu kortademig bij traplopen en moet stopen bij het fietsen. Geen PODB, Hoesten onveranderd. Longfunktie: onveranderd. BMI: 26 MRC 3 CCQ; 1.6. Tensie: 132/74 pols 68 reg. U ziet patiënt op initiatief van de POH; u ziet een in rust niet dyspnoeische man, met over de longen wat verlengd expirium (bekend), over het hart gb. Vraag 1 Wat doet U: 1) U peilt de motivatie om te stoppen met roken. 2) U verwijst voor long-reactivatie. 3) U schrijft prednison voor. 4) Verwijzing longarts en/of cardioloog 5) Inhalatie instructie. Half jaar later. Klachten redelijk goed maar gewicht afgenomen, BMI is 21. Vraag 2 Wat doet U: 1) Aanvullend onderzoek. 2) Verwijzing longarts. 3) Diëtiste.
Casusschets 7 Dhr. Z, 65 jaar. Hij is bekend met COPD Gold klasse 2. Hij heeft sinds twee dagen een verkoudheid en toename van hoesten en kortademigheid. Hij kan lichamelijke activiteiten minder goed volhouden, u schat zijn MRC score in als 4. Hijkomt voor een kuurtje. Hij heeft 25 pakjaren, maar het is hem 2 jaar geleden gelukt te stoppen met roken. Medicatie: Tiotropium. U vindt bij auscultatie een licht verlengd expirium en diffuus verspreide rhonchi. Recente uitslagen spirometrie: FEV1 65% FEV1/FVC ratio 59%. Vraag 1: Wat is uw eerste advies: 1. U geeft salbutamol inhalaties. 2. U geeft een prednisonkuur. 3. U geeft (ook) een antibioticumkuur. 4. U verwijst. 5. Anders.
U spreekt met patiënt een controle over 2 dagen af, zonodig eerder bij toename van de kortademigheid. Patiënt vraagt de volgende dag een visite aan omdat er geen verbetering is en hij nu ook een temperatuur van 38.5 Celcius heeft. U vindt patiënt zieker en ook het expirium is verlengd met toegenomen rhonchi. Patiënt krijgt salbutamol via de voorzetkamer en na 4x een dosis vermindert de kortademigheid. Vraag 2: Wat doet u nu? 1) U geeft een antibioticum. 2) U verwijst patiënt naar de longarts voor opname. 3) Anders.
