voor COPD 31 maart 2009 Geactualiseerde versie 27 augustus 2012, 1 januari 2012 en verder

Bedrijfsplan KetenKeten-DBC voor COPD 31 maart 2009 Geactualiseerde versie 27 augustus 2012, 1 januari 2012 en verder

“Het Huisartsenteam” Een regionaal eerstelijns samenwerkingsverband van 40 huisartsen

•

Mw. D. Rutters, algemeen manager Het Huisartsenteam

•

Dhr. J. F. Mutsaerts, huisarts, directeur Het Huisartsenteam

•

Dhr. W. Rijnders, huisarts, adjunct directeur Het Huisartsenteam

•

Dhr. C. Beukers, huisarts, manager COPD Het Huisartsenteam

•

Dhr. P. Snijders, huisarts, lid COPD Projectgroep Het Huisartsenteam

•

Dhr. A. van den Broek, huisarts Het Huisartsenteam

•

Dhr. L. van Dongen, huisarts Het Huisartsenteam

•

Mw. M. Zaagman, COPD consulent, lid projectgroep COPD

•

Mw. S. Hoogedeure, coördinator zorgprogramma’s, lid projectgroep COPD

Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, [email protected], www.hethuisartsenteam.nl

1

INHOUDSOPGAVE

1. Inleiding, leeswijzer leeswijzer en samenvatting ----------------------------------------------------------------------------------------------- 3 2. Doelstelling en uitgangspunten --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 3. Kwaliteit ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 4. Achtergrond COPD en noodzaak voor opzet ketenzorg ------------------------------------------------------------------- 8 5. Het COPD Zorgcontinuü Zorgcontinuüm ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9 6. De verschillende zorgdisciplines ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 20 7. Onderdelen Keten DBC DBC COPD ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 22 8. Organisatorische randvoorwaarden DBC ----------------------------------------------------------------------------------------- 23 9. Plan van aanpak ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 28

BIJLAGEN Bijlage 1: Leden Het Huisartsenteam----------------------------------------------------- 31 Bijlage 2: (Terug)verwijs afspraken 1e – 2e lijn -------------------------------------------- 32 Bijlage 3: Beweegprogramma voor licht tot matig COPD------------------------------------- 35 Bijlage 4: Voorlichtingspakket COPD patiënten -------------------------------------------- 37 Bijlage 5: CCQ ----------------------------------------------------------------------- 38 Bijlage 6: MRC Dyspnoe score lijst------------------------------------------------------- 41 Literatuurlijst ------------------------------------------------------------------------ 42


2

1. Inleiding, Inleiding, leeswijzer en samenvatting 1.1 Inleiding Het Huisartsenteam is een regionaal eerstelijns samenwerkingsverband van 40 zelfstandig werkende huisartsen in West Brabant. De huisartsen werken verspreid over 21 praktijken in de plaatsen Breda, Etten-Leur, Oudenbosch, Bosschenhoofd, Hoeven, Rijsbergen, St. Willebrord, Zegge, Zevenbergen en Zundert. Kwaliteit van zorg staat voor al deze artsen hoog in het vaandel. Zij richten zich op een moderne en patiëntvriendelijke praktijkvoering die voldoet aan door de beroepsgroep, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), vastgestelde kwaliteits- en efficiencynormen. Alle leden van Het Huisartsenteam hebben het kwaliteitskeurmerk van het NHG behaald. Door met elkaar samen te werken bundelen de huisartsen kennis, ervaring en kracht. Het werk in de huisartspraktijk wordt hierdoor efficiënter georganiseerd. Het leidt tot ruimte voor het gezamenlijk ontwikkelen van zorgvernieuwende producten. De huisartsen spreken als één partij met zorgverzekeraars over innovatie en kwaliteit van zorg en kunnen beter inspelen op de toenemende zorgvraag van bijvoorbeeld ouderen en patiënten met een chronische ziekte. Voor een overzicht van de leden van Het Huisartsenteam wordt verwezen naar Bijlage I van dit projectplan. In dit plan wordt de projectmatige opzet beschreven van de COPD zorg. Het plan geeft inzicht in de wijze waarop de zorg vanuit deze groep zal worden georganiseerd, in samenhang met andere 1e en 2e lijns disciplines. Het Huisartsenteam wordt bij deze projectmatige opzet van COPD zorg ondersteund door PICASSO voor COPD. PICASSO staat voor Partners in Care Solutions en is een disease management programma dat zich richt op de optimalisatie van de COPD-zorg in Nederland. Het optimaliseren gebeurt in samenwerking met alle belanghebbenden in het zorgveld. PICASSO voor COPD is een samenwerkingsverband tussen Pfizer, Boehringer Ingelheim en het Onderzoeksinstituut Caphri. 1.2 Leeswijzer •

Hoofdstuk 2 beschrijft de doelstelling van Zorggroep Het Huisartsenteam ten aanzien van COPD zorg, de standaarden die door alle betrokken disciplines gebruikt dienen te worden en verschillende andere uitgangspunten die relevant zijn bij het tot stand komen van goede COPD zorg.

•

Hoofdstuk 3 beschrijft een kwaliteitskader dat gehanteerd wordt. Hiermee kan sturing worden gegeven aan de kwaliteit van COPD ketenzorg.

•

In hoofdstuk 4 wordt de aandoening COPD beschreven en wordt aangegeven wat het belang is van de opzet van ketenzorg. De beschrijving is bewust beknopt gehouden omdat deze onderwerpen in alle standaarden en richtlijnen al uitgebreid aan de orde komen en als bekend worden verondersteld.

•

In hoofdstuk 5 worden de onderdelen van COPD zorg beschreven, zoals gedefinieerd in de nationale en internationale richtlijnen voor COPD: opsporing en preventie, diagnostiek, behandeling/zorg (waar reintegratie en reactivering of revalidatie deel van uitmaakt) en palliatieve zorg. Omdat exacerbaties zich in elke fase van COPD en bij elk GOLD stadium kunnen voordoen, worden deze apart beschreven.

•

Wat de taken en verantwoordelijkheden zijn van de diverse bij COPD betrokken disciplines en welke afspraken er tussen de 1e en 2e lijn gemaakt kunnen worden over verwijzing en terugverwijzing, staat beschreven in hoofdstuk 6.

•

Hoofdstuk 7 vormt de basis voor het bespreken van een DBC met de zorgverzekeraar. Het model Keten DBC voor COPD van de Stichting Ketenkwaliteit COPD wordt gehanteerd. Van de onderscheiden hoofdonderdelen van de keten DBC (diagnostiek, intensieve behandeling/zorg, minder intensieve behandeling/zorg, exacerbatie en niet-medicamenteuze behandeling) wordt het percentage van de patiënten waar de zorg voor van toepassing is weergegeven, evenals de frequentie waarin de zorgonderdelen dienen plaats te vinden en de tijdsbesteding per zorgmoment. De verschillende zorgprofielen die hieruit zijn ontstaan vormen zowel een leidraad voor de inhoud en uitvoer van zorg, als voor de financiering van de zorg.


3

•

In hoofdstuk 8: komen de organisatorische randvoorwaarden aan de orde: de organisatie en coördinatie, communicatie en afstemming, multidisciplinair overleg, scholing en deskundigheidsbevordering, registratie en informatie-uitwisseling (dossiervorming), consultatie, evaluatie en feedback.

•

In Hoofdstuk 9 wordt het projectplan in concreet te nemen stappen uiteen gezet. Er wordt een totaal overzicht geboden van alle activiteiten die in de komende jaren ontwikkeld moeten worden om tot een optimale COPD zorg te komen.

1.3 Samenvatting Zorggroep Het Huisartsenteam heeft zich tot doel gesteld integrale multidisciplinaire COPD zorg te gaan leveren die aantoonbaar verbetering van gezondheidsparameters oplevert. Eerste jaar: 2008 In eertste instantie wil Het Huisartsenteam de kwaliteit van de COPD-zorg in de 1e lijn verbeteren. In 2008 zijn daarom de belangrijkste speerpunten: de inhoudelijke verbetering van de diagnostiek en van de verschillende onderdelen van behandeling/zorg, het bereiken van uniformiteit hierin en afstemming van zorg met de tweede lijn. Concreet betekent dit dat ernaar wordt gestreefd dat alle huisartsen van Het Huisartsenteam in 2008 spirometrie in eigen beheer kunnen uitvoeren; zij zullen hierin worden ondersteund door hun praktijkondersteuners. Aandacht voor een goed kwaliteitsniveau is essentieel. Bij de registratie in de HIS-sen zullen de praktijken consequent gebruik gaan maken van de COPD protocollen (NHG standaard). Zowel de huisartsen als alle praktijkondersteuners krijgen in 2008 een opleidingspakket aangeboden, onder andere bestaande uit een uitgebreide cursus spirometrie: zowel voor het uitvoeren als voor het beoordelen van spirometrie. Aanvullend hierop zullen gedurende 2 tot 3 maanden in de huisartspraktijken externe longverpleegkundigen op tijdelijke basis worden ingezet die samen met de huisartsen en praktijkondersteuners het gehele COPD patiëntenbestand op orde brengen: (potentiële) COPD patiënten selecteren, een COPD spreekuur opstarten en alle COPD patiënten oproepen voor spirometrie. Ter verbetering van de diagnostiek zullen alle huisartsen voorts het inspanningsvermogen van COPD patiënten gaan meten met de MRCdyspnoescore en zal uniform gebruik worden gemaakt van de CCQ vragenlijst. De expertise van de 2e lijn, de longartsen, wordt ingezet ter borging van de kwaliteit van COPD zorg in de 1e lijn. De borging bestaat uit een transmuraal patiëntenoverleg per huisartspraktijk: een keer per jaar zullen huisartsen, praktijkondersteuners en een longarts met elkaar patiënten en casussen onder de loep nemen waarbij een bijzondere problematiek, knelpunten of specifieke vraagstellingen bestaat. Vervolg: 2009 en verder Om tot multidisciplinaire COPD zorg te komen zijn geformaliseerde afspraken in voorbereiding met andere betrokken zorgaanbieders uit de regio over samenhang, afstemming en continuïteit van de COPD zorg. Eind 2008 zullen deze afspraken naar verwachting geformaliseerd zijn. Pas dan is er sprake van echte ketenzorg. Zorggroep Het Huisartsenteam beoogt uiteindelijk de integrale zorg voor patiënten met COPD als gestructureerde zorg verder te organiseren en onder één regie te gaan aanbieden. Met de zorgverzekeraar zullen DBC onderhandelingen gevoerd gaan worden. Om een dergelijk ketenproject goed te kunnen sturen zal gebruik worden gemaakt van het INK model. Binnen ieder resultaatgebied dat in dit model wordt onderscheiden, zijn punten genoemd die in een proces van ketenzorg uit het oogpunt van kwaliteit uitgevoerd of bediscussieerd zouden moeten worden. Inzicht hebben in de kwaliteit van de keten geeft sturingsmogelijkheden om tot verbetering te komen, het maakt zichtbaar waartoe verbeteringen hebben geleid en het bevordert het gevoel greep te hebben op de zaak en niet achter de feiten aan te lopen.


4

2. Doelstelling oelstelling en uitgangspunten 2.1 Doelstelling Korte termijn doelstelling De behandeling van de COPD-patiënten verschilt per huisartsenpraktijka. Door middel van dit project wil Zorggroep Het Huisartsenteam de kwaliteit van de eerstelijns COPD-zorg verbeteren. Inhoudelijke verbetering van het zorgproces, onderlinge afstemming en uniformiteit hierin zijn hiervoor de belangrijkste aandachtspunten. Hierdoor zal de huidige populatie en bekende COPD patiënten optimaal behandeld worden, de laatste richtlijnenen volgens de zorgstandaard COPD zijn hierbij het uitgangspunt. Het resultaat zal moeten zijn dat de kwaliteit van leven van de patiënt verbeterd wordt, dat het aantal exacerbaties wordt verminderd, dat er minder patiënten in het ziekenhuis moeten worden opgenomen, dat er meer patiënten zullen stoppen met roken en dat de registratie van de COPD patiënten zowel in de 1e als in de 2e lijn verbetert. Lange termijn doelstelling De centrale doelstelling van COPD Zorggroep Het Huisartsenteam is het leveren van integrale multidisciplinaire COPD zorg die aantoonbaar verbetering van gezondheidsparameters oplevert. Bij multidisciplinaire integrale zorg, oftewel ketenzorg, gaat het om ‘het samenhangende geheel van zorginspanningen door verschillende zorgaanbieders bij één lijder aan een bepaalde ziekte. Er is sprake van geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over samenhang, afstemming en continuïteit van de zorg’1. De zorgverleners / zorginstellingen functioneren bij het leveren van optimale zorg zowel zelfstandig als afhankelijk van elkaar. Ze voeren in een patiënttraject na of naast elkaar handelingen uit die gericht zijn op een betere kwaliteit van leven van de COPD patiënt. Geen van de zorgverleners/zorginstellingen kan dit afzonderlijk bereiken2 Zorggroep Het Huisartsenteam beoogt uiteindelijk de integrale zorg voor patiënten met COPD als gestructureerde zorg verder te organiseren en onder één regie te gaan aanbieden. Deeldoelstellingen Bij bovenstaande centrale doelstelling worden de volgende deeldoelstellingen beoogd: •

COPD zorg leveren volgens een regionaal kwaliteitsbeleid dat door de zorggroep vooraf is bepaald in

•

Optimaliseren patiënteducatie en voorlichting

•

Uniforme wijze van registratie door huisartsen en praktijkmedewerkers in de HIS systemen.

overleg met diverse andere belanghebbenden en dat in lijn is met de laatste versie zorgstandaard COPD

•

Het ontwikkelen van regie en organisatie op niveau van COPD Zorggroep Het Huisartsenteam.

•

Het borgen van afspraken met andere disciplines door middel van afspraken, protocollen en contracten.

•

Het opzetten van een aparte database waarbinnen nader in het projectplan te bepalen indicatoren worden opgeslagen.

•

Het zorgdragen dat deze indicatoren geëxtraheerd kunnen worden vanuit de diverse Huisarts Informatie Systemen (HIS).

•

Mogelijk maken van rapportages aan de zorgverzekeraar.

•

Het contracteren en leveren van een integrale keten COPD zorg voor [percentage] van alle COPD patiënten.

•

a

Het realiseren van de continuïteit van de zorggroep door gezonde bedrijfseconomische resultaten.

Zo blijkt uit een eerste analyse die Het Huisartsenteam door PICASSO heeft laten uitvoeren.


5

2. 2 Standaarden Bij het leveren van de zorg legt Zorggroep Het Huisartsenteam B.V. aan de diverse bij de COPD zorg betrokken beroepsbeoefenaars de verplichting op de specifiek voor die beroepsgroep ontwikkelde standaarden te hanteren. Daarnaast worden de standaarden en richtlijnen gehanteerd die zijn ontwikkeld voor de samenwerking tussen de disciplines. De belangrijkste te hanteren standaarden en richtlijnen zijn: -

NHG-Standaard COPD (Nederlands Huisartsen Genootschap 2007)3

-

CBO richtlijn 2010

-

KNGF-Richtlijn COPD (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie 2005)4

-

Richtlijn Ketenzorg COPD (Stichting Ketenkwaliteit COPD maart 2010)5

-

LESA, de Landelijk Eerstelijns Samenwerkings Afspraak COPD6

-

LESA chronische medicatie Astma/COPD 2006

2.3 Definitie COPD COPD is de Engelse afkoring van ‘Chronic Obstructive Pulmonary Disease’, chronisch obstructief longlijden. Recentelijk is onder verantwoordelijkheid van de World Health Organisation (WHO) een nieuwe richtlijn opgesteld: de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)7. De hierin gehanteerde definitie van COPD wordt ook in dit COPD plan gehanteerd.

2.4 Uitgangspunten De uitgangspunten ten aanzien van de COPD zorg zijn: •

Toegankelijkheid van de zorg voor álle COPD patiënten van Zorggroep Het Huisartsenteam.

•

Persoonlijke zorg afgestemd op de behoefte van de patiënt.

•

De juiste zorg op de juiste plaats, op het juiste moment, door de juiste zorgverlener. Voor deze items

•

COPD zorg wordt primair vanuit de huisartsenpraktijk gestart en geleverd: de huisarts is de vaste

wordt gebruik gemaakt van de mate ziektelast van de patient conform de zorgstandaard COPD 2010 begeleider van de patiënt, de regisseur van de patiëntenzorg en heeft de beschikking over alle relevante informatie. •

Integrale zorg: multidisciplinair en in de keten afgestemd in een continuüm.

De uitgangspunten ten aanzien van de organisatie zijn: •

De zorgverzekeraar koopt de COPD zorg in door middel van een DBC contract met Zorggroep Het Huisartsenteam.

•

Zowel de zorginhoud als de zorglogistiek zal met de zorgverleners, verzekeraars en vertegenwoordigers van de COPD patiëntenvereniging worden opgezet en verder ontwikkeld.

•

Zorggroep Het Huisartsenteam zal contractuele afspraken maken met alle andere zorgverleners binnen de keten voor mede uitvoering van de zorg. Het betreft inhoud en afstemming van de zorg, rapportage, evaluatie en de prijs voor de geleverde zorg.

•

Zorggroep Het Huisartsenteam is verantwoordelijk voor facturering naar alle contractpartners.

•

Zorggroep Het Huisartsenteam heeft een regiefunctie en zal monitoren hoe het proces verloopt in de Zorgggroep en hier benchmarks op uitvoeren. Het betreft hier zowel de proces als uitkomst parameters.


6

3. Kwaliteit Uitvoer, inkoop en contractering van goede COPD-zorg tussen de Zorggroep en de zorgverzekeraar wordt mogelijk op basis van geschikte kwaliteitsindicatoren. TNO Kwaliteit van Leven is bezig met de ontwikkeling van een kwaliteitskader met kwaliteitsindicatoren. Kwaliteitsindicatoren zijn noodzakelijk om door externe benchmarking en interne sturing inzicht te geven in de kwaliteit van COPD-ketenzorg. Zorggroep Het Huisartsenteam maakt gebruik van het het kwaliteitskader en de indicatoren die zijn opgesteld door de Stichting Ketenkwaliteit COPD8. Inzicht hebben in de kwaliteit van de keten geeft sturingsmogelijkheden om tot verbetering te komen, het maakt zichtbaar waartoe verbeteringen hebben geleid en het bevordert het gevoel greep te hebben op de zaak en niet achter de feiten aan te lopen. Zoals in veel studies is vastgesteld gaat ook Het Huisartsenteam uit van een positief verband tussen goed georganiseerde ketenzorg en betere zorguitkomsten. Daarnaast wil Het Huisartsenteam aan de Zorgverzekeraar kunnen laten zien dat de organisatie van de Zorggroep goed op orde is. Het raamwerk dat voor het kwaliteitskader wordt gebruikt is het INK model, een managementsbesturingsmodel dat gebruikt wordt om op resultaatgebieden te kunnen sturen en te verbeteren. Binnen ieder resultaatgebied zijn punten genoemd die in een proces van ketenzorg uit het oogpunt van kwaliteit uitgevoerd of bediscussieerd zouden moeten.

(8) Ketenregie

(2)

(5)

Medewerkers in de schakels

Waardering door zorgverleners

(7) Stragegie en beleid

(1) Ketenprocessen

(4)

(9)

Waardering door patiënten

Eindresul t aten en

(3) Ketenmiddelen

(6) Waardering door de maatschappij

Organisatie

Resultaat

Leren verbeteren

Bovenstaand model (het INK model, zoals dat is toegepast door de Stichting Ketenkwaliteit COPD in het discussiestuk over en Intern Kwaliteitskader) vormt een belangrijk handvat voor Het Huisartsenteam. De onderwerpen en de hierbij behorende actiepunten vormen voor Het Huisartsenteam de basis voor het actieplan om tot een COPD DBC te komen. Het actieplan komt in hoofdstuk 9 van dit plan aan de orde.


7

4. Achtergrond COPD en noodzaak voor opzet ketenzorg In dit hoofdstuk wordt heel in het kort de aandoening COPD toegelicht en wordt aangegeven wat het belang is van de opzet van ketenzorg. De ernst van COPD is gebaseerd op de longfunctie en op klachten of symptomen die zich bij de patiënt manifesteren. Bij het lonfunctieonderzoek (spirometrie) gaat men uit van het ademvolume dat na een maximale inademing in één seconde geforceerd kan worden uitgeademd (FEV1). Deze waarde als percentage van voorspeld en de verhouding tussen de FEV1 en de Forced Vital Capacity (FVC) zijn bepalend voor de classificatie van de aandoening. De volgende indeling, gebaseerd op de Gold-richtlijnen, wordt gehanteerd: GOLD

FEV1/FVC (na

FEV1 % voorspeld (na

bronchusverwijding)

bronchusverwijding)

Klachten/symptomen

Prevalentie ernststadia

GOLD 1

< 70%

≥ 80

Meestal chronisch hoesten en sputum

28%

GOLD 2

< 70%

50 ≥ FEV1 < 80

Symptomen verergeren en

54%

GOLD 3

< 70%

30 ≥ FEV1 < 50

Kortademigheid neemt toe, herhaalde

bij COPD patiënten

kortademigheid bij inspanning 15%

exacerbaties met invloed op kwaliteit van leven GOLD 4

< 70%

< 30 (of < 50 en

Kwaliteit van leven is ernstig aangetast

chronisch longfalen)

en exacerbaties kunnen

3%

levensbedreigend zijn; longfalen

Tabel: GOLD-indeling COPD naar stadium van ernst en prevalentie van ernststadia in Nederlandse populatie9 Naast de longfunctie zijn ook andere factoren bepalend voor de mate van ziektelast bij COPD •

de ernst van de dyspnoe

•

klachten zoals hoesten en het opgeven van slijm

•

de ernst en frequentie van exacerbaties,

•

beperkingen van het inspanningsvermogen

•

aanwezigheid van co-morbiditeit.

•

Adaptatievermogen

•

Problemen in de kwaliteit van leven

Naarmate de ernst van COPD toeneemt, neemt ook de intensiteit van de zorg toe en het aantal disciplines dat betrokken is bij de zorg. Bij de behandeling van COPD is daarom aanleren zelfmanagement van het grootste belang in de breedste zin van het woord: juiste inhalatietechniek, therapietrouw, exacerbatie-management, gezonde leefstijl (stop-roken, regelmatige lichamelijke inspanning, voeding), energiebesparende technieken (temporiseren, energie verdelen binnen een activiteit en gedurende de dag, ademregulatie) stressmanagement, adequate ziektecognities, communicatie met omgeving over ziekte, aanpassingen werk, etc.) Voor het verschil in zorgzwaarte wordt verwezen naar de zorgstandaard en het daarin gedefinieerde zorgprofiel. De redenen waarom een verbetering van de behandeling en zorg noodzakelijk is zijn de toenemende prevalentie van COPD, de hiermee gepaard gaande toenemende kosten voor de gezondheidszorg, en ook de huidige suboptimale kwaliteit van zorg. In de zorg rondom mensen met COPD is een scala aan zorgaanbieders betrokken.


8

Afstemming tussen deze aanbieders is van belang om de (organisatie van de) zorg te verbeteren. COPD-zorg door de keten heen betreft het gehele zorgcontinuüm, dat bestaat uit de verschillende fasen van het zorgproces10: •

Opsporing

•

Preventie

•

Diagnostiek

•

Behandeling

•

(na) Zorg

•

Reïntegratie/reactivering

•

Palliatie

Daarnaast zijn diverse randvoorwaarden van belang, secundaire elementen die het proces ondersteunen: communicatie/afstemming, financiering, voorlichting, deskundigheidsbevordering, richtlijnen/protocollen, registratie/informatie (dossiervorming), praktijkondersteuning, evaluatie/feedback. In de volgende hoofdstukken van dit projectplan wordt beschreven hoe Zorggroep Het Huisartsenteam deze primaire en secundaire elementen van het zorgcontinuüm gaan invullen.

5. Het COPD Zorgcontinuüm In dit hoofdstuk worden de onderdelen beschreven van COPD zorg zoals vanuit alle betrokken COPD zorgverleners, onder regie van Zorggoep Het Huisartsenteam, geleverd zal worden. In onderstaande figuur zijn de hoofdonderdelen van de zorg (opsporing en preventie, diagnostiek, instellen beleid, stabiele fase, exacerbatie, bewegen, voeding en stoppen met roken) in hun onderlinge samenhang weergegeven: Na het stellen van de diagnose vindt een periode van intensieve behandeling en zorg plaats. In deze periode zal veel aandacht worden besteed aan het ondersteunen van zelfmanagement door goede voorlichting, leefstijladviezen en begeleiding. Na enige tijd kan de intensiteit van de begeleiding afnemen. De patiënt bezoekt de zorgverlener dan minder vaak. De aard en de inhoud van de consulten zijn afhankelijk van de ernst van de aandoening en de zorgvraag van de individuele patiënt. In iedere fase van COPD kunnen exacerbaties optreden. De gevolgen zijn afhankelijk van de ernst van de aandoening en de ernst van de exacerbatie. Na een exacerbatie is het van belang om na te gaan of het behandel beleid moet worden bijgesteld en of de patiënt nader ondersteund dient te worden in zelfmanagement. In iedere fase van de behandeling kan worden vastgesteld of niet-medicamenteuze behandeling naast de voorlichting en adviezen, noodzakelijk is.


9

Zorgprofiel Diagnostiek

Zorgprofiel Instellen Beleid

Zorgprofiel Exacerbatie Zorgprofiel Bewegen

Zorgprofiel Voeding

Zorgprofiel Stabiele fase

Zorgprofiel SMR

5.1 Voorfase: op opschonen COPD patiëntenbestand patiëntenbestand Door COPD in een vroegtijdig stadium op te sporen kan gezondheidsschade voor de patiënt worden voorkomen door adequate behandeling en leefstijlinterventies, zeker met een stoppen met roken interventie. Aangezien bij deze fase nog geen sprake is van een gestelde diagnose wordt deze fase in het model Keten DBC voor COPD buiten beschouwing gelaten en start de DBC pas bij het onderdeel diagnostiek. Desalniettemin acht Het Huisartsenteam deze ‘voorfase’ van groot belang. Daarom wordt met behulp van externe begeleiding een programma aangeboden waarmee praktijken hun COPD patiëntenbestand kunnen opschonen en een gestructureerd COPD spreekuur kunnen gaan opzetten. Hiermee wordt de uniformiteit binnen Het Huisartsenteam bevordert ten aanzien van ‘het op orde hebben van de COPD populatie’. Het programma, dat een overlap vormt tussen ‘opsporing en preventie’ en ‘diagnostiek’ bestaat eruit dat gedurende 2 tot 3 maanden in iedere praktijk een BIG-gecertificeerde externe longverpleegkundige wordt ingezet die de huisarts assisteert bij het selecteren van (potentiële) COPD patiënten, een COPD spreekuur opstart en de behandeling optimaliseert. De praktijkondersteuner wordt zoveel mogelijk betrokken bij de activiteiten en getraind, zodat zij na afloop de patiënten kan blijven vervolgen. Doel is optimaliseren van de diagnostiek (audit + spirometrie), beleid (volgens richtlijnen) en de follow up (begeleiding COPD patiënten). Voor de praktijkondersteuner biedt dit een ‘learningon-the-job’ voor o.a. de spirometrie onder professionele begeleiding. Voor de huisarts betekent dit dat een inhaalslag gemaakt kan worden die anders vele malen meer tijd zou gaan vergen. Met gebruikmaking van deze service kan voor Het Huisartsenteam in zijn geheel binnen afzienbare tijd toegewerkt worden naar een uniforme basis COPD zorg, goed uitgangspunt voor het opzetten van een COPD DBC. Deze gestructureerde ‘opschoning’ is bij alle praktijken van Het Huisartsenteam op 1 april 2009 .


10

5.2 Diagnostiek Alle patiënten die op basis van de audit in de voorfase (zie vorige hoofdstuk) verdacht worden van COPD zullen door de huisartsen van Het Huisartsenteam de zorg krijgen aangeboden zoals hieronder beschreven in het zorgprofiel diagnostiek. Doordat er geen overduidelijke relatie bestaat tussen de klachten en de ernst van de longfunctiestoornis is het stellen van de diagnose COPD complex. Toch wordt in het model Keten DBC COPD vermeldt dat in de landelijke richtlijnen afgesproken is dat de diagnose COPD het beste kan worden gesteld aan de hand van een goede anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met spirometrie voor en na bronchusverwijding. Piekstroommeting is onvoldoende nauwkeurig11. Met spirometrie kan bovendien een indruk verkregen worden over het al of niet aanwezig zijn van een restrictieve longaandoening; met piekstroommeting is dit niet mogelijk. De diagnose wordt gesteld na één of meer consulten. Dit is afhankelijk van de complexiteit en de eventuele noodzaak voor aanvullend onderzoek. De LESA geeft aan dat de diagnose COPD wordt overwogen op basis van het risicoprofiel “patiënten ouder dan 40 jaar met een relevante rookhistorie, die de huisarts bezoeken vanwege hoesten, slijm opgeven of kortademigheid, al of niet bij inspanning”. •

Spirometrie in eigen beheer

Alle huisartsen van Zorggroep Het Huisartsenteam zullen in 2008 e.v. spirometrie in eigen beheer gaan uitvoeren. Zij worden hierin ondersteund door praktijkondersteuners. Aandacht voor een goed kwaliteitsniveau is essentieel. Zowel de huisartsen als alle praktijkondersteuners krijgen in 2008 een opfriscursus spirometrie of, daar waar nodig, een volledige basiscursus spirometrie, zowel voor het uitvoeren als voor het beoordelen. In de praktijk zullen zij hierin gedurende 2 tot 3 maanden worden begeleid door een externe gespecialiseerde verpleegkundige. Belang wordt ook gehecht aan het behoud van de opgebouwde expertise door jaarlijkse herhalingscursussen. •

HIS registratie

De COPD zorg zal in de HIS-sen geregistreerd worden conform de COPD protocollen (NHG standaard) die vanuit de HIS-sen kunnen worden opgeroepen. Om uniformiteit hierin te bereiken is een cursus COPD-HIS-registratie ontwikkeld. Aan deze cursus nemen zowel de huisartsen als de POH-ers van Het Huisartsenteam deel. •

Transmuraal patiëntenoverleg en ondersteuning longverpleegkundige longverpleegkundige

Ook is de samenwerking met de 2e lijn (longartsen Amphia Ziekenhuis en longartsen Fransiscus Ziekenhuis) opgezocht en wordt expertise van longartsen ingezet. Het Huisartsenteam is samen met longartsen van mening dat een transmuraal patiëntenoverleg per praktijk noodzakelijk is om de beoogde doelstellingen te halen. Concreet is het de intentie om één keer per jaar (of meerdere keren) per praktijk een overleg te laten plaatsvinden tussen huisartsen, praktijkondersteuners en een longarts. In dit transmurale overleg worden de patiënten en casussen besproken met bijzondere problematiek of specifieke vraagstellingen. De patiënten en casussen worden zowel vanuit de 1e lijn als de 2e lijn (inclusief 3e lijn) ingebracht. Er zal daarnaast een longverpleegkundige in de keten worden ingezet die gedurende het jaar de huisartsen en praktijkondersteuners zal bezoeken om de knelpunten en vraagpunten te bespreken samen met de procesresultaten van het COPD zorgproces.


11

•

MRCMRC-dyspnoescore en CCQ vragenlijst

Ter verbetering van de diagnostiek en monitoring zullen alle huisartsen voorts het inspanningsvermogen van COPD patiënten gaan meten met de MRC-dyspnoescore en zal uniform gebruik worden gemaakt van de CCQ vragenlijst. Voor het hanteren van deze twee instrumenten zal in 2008 aan de huisartsen en praktijkondersteuners een cursus worden aangeboden. Het gebruiken van de CCQ vragenlijst wordt door de LESA en het NHG aanbevolen om een beter inzicht te krijgen in de door de patiënt ervaren beperkingen. Het is een korte gezondheidsvragenlijst die inzicht geeft in veranderingen in de ziektegerelateerde gezondheidstoestand ten aanzien van symptomen, functionele en mentale status (de CCQ vragenlijst, de instructie voor de patiënt én voor de praktijkondersteuner is in een bijlage opgenomen). Een ander aanvullend instrument is de MRC-dyspnoescore waarmee het inspanningsvermogen goed kan worden geschat. Dit vermogen correleert beter met de kwaliteit van leven dan de ernst van de longfunctiestoornis. Op lange termijn kan nog gedacht worden aan het inzetten van de RIQ-MON10 vragenlijst over fysieke en mentale klachten en fysieke en sociale beperkingen. Dit meet vooral de door de patiënt ervaren last van de aandoening. •

Uniforme pakket patiëntenvoorlichting

Na het stellen van de diagnose COPD is het belangrijk de patiënt te informeren over de aandoening en over wat hem mogelijk te wachten staat. Naast de voorlichtende rol die praktijkondersteuners hierbij hebben, is hiertoe binnen Het Huisartsenteam in het kader van zelfmanagement eenduidig informatiemateriaal ontwikkeld in de vorm van een COPD Zorgwijzer en een Individuele Zorgpas. Er is een informatiepakket samengesteld dat in iedere praktijk voorradig is en aan iedere COPD patiënt wordt uitgereikt (zie bijlage). Naast papieren informatie zal op de website www.hethuisartsenteam.nl ook een digitale ‘hoek’ worden ingericht waarop COPD voorlichtingsmateriaal kan worden aangeboden


12

Onderstaand stroomdiagram maakt het pakket aan zorg inzichtelijk dat een patiënt ontvangt vanaf het moment dat er verdenking bestaat op COPD.

Consult Huisarts

Spirometrie + anamnese, CCQ, MRC POH

Huisarts/POH bespreking

Diagnose onduidelijk

Aanvullende diagnostiek: Consult Huisarts X-thorax

Diagnose duidelijk

lab: BNP Herhaling Spirometrie ECG op indicatie Diagnose duidelijk Diagnose onduidelijk

Vaststellen diagnose ± 2 mnd.

Consultatie Longarts

Educatie, POH start behandelplan


13

5.3 Instellen beleid Wat een patiënt met COPD nodig heeft aan zorg is deels afhankelijk van de ernst van de ziektelast (licht/matig 1e lijn). Als basis geldt de richtlijn van het NHG en de zorgstandaard COPD 2010. Na het stellen van de diagnose wordt de patiënt gedurende een periode van ca. 10 maanden een intensieve behandeling aangeboden en zullen de resultaten van behandeling tussentijds met de patiënt worden geëvalueerd. De essentie van deze zorgmodule is de uitgebreide voorlichting en educatie aan de patiënt door de praktijkondersteuner. De praktijkondersteuners van Het Huisartsenteam hebben in 2008 allemaal scholing gehad in: ‘Effectieve gespreksvoering c.q. Motivational Interviewing’ en ‘het motiveren tot Stoppen met Roken’. Onderdelen van de voorlichting/educatie zijn: •

Stoppen met Roken

•

Voeding

•

Beweging

•

Exacerbatiemanagement

•

Inhalatie-instructie

•

Medicatie-instructie

•

Overige leefstijladviezen

• Het individuele zorgplan en de zorgwijzer zijn belangrijke instrumenten om bovenvermelde interventies te laten slagen.

5.4 Stabiele fase In het jaar na de zorgmudule ‘Instellen beleid’, als de patiënt de belangrijkste voorlichting en educatie heeft gehad, wordt de module ‘Stabiele fase’ aangeboden. De zorgstandaard COPD 2010 zeg hierover het volgende:: Gezien het soms chronisch progressieve, maar ook grillige verloop van COPD is het voor alle patiënten met COPD van belang dat er een regelmatige follow-up is. Hierdoor kunnen veranderingen in de integrale gezondheidstoestand tijdig gesignaleerd worden en kan de zorg direct op de veranderde zorgvraag aangepast worden. De frequentie en plaats van de monitoring kan van patiënt tot patiënt en van moment tot moment verschillen, waarbij de dynamiek van COPD leidend is. Vanuit het 3-traps-assessmentmodel bezien begint monitoring in trap 1 (eenvoudige parameters, zoals exacerbatie frequentie, longfunctieverlies en klachten, BMI, beperkingen en kwaliteit van leven door middel van CCQ/MRC). Bij een afwijkend profiel kan dan aanvullende diagnostiek geïndiceerd zijn (trap 2 of 3). De wijze van monitoring wordt met de patiënt, als medebehandelaar, besproken en de afspraken worden in het individueel zorgplan vastgelegd. In de regel is de eerste lijn verantwoordelijk voor monitoring van de COPDpatiënt met lichte ziektelast en de tweede lijn voor de patiënt met een ernstige ziektelast. Bij een matige ziektelast is er vaak sprake van gedeelde zorg. Hierbij zijn afspraken tussen de behandelaars noodzakelijk over wie de primair verantwoordelijk is voor de monitoring en met welke additionele parameters. Er is geen evidence ten aanzien van de juiste frequentie van controle c.q. monitoring. Indien er sprake is van een

stabiele situatie kan op basis van de huidige richtlijnen en common sense de volgende frequentie gehanteerd worden:


14

•

Stoppen met roken, voeding & gewicht, bewegen & ademhaling

Speciale aandacht wordt besteed aan de volgende onderwerpen: stoppen met roken, follow-up, voeding en gewicht, bewegen, ademhalingsoefeningen en zo nodig medicamenteuze behandeling. De praktijkondersteuners en huisartsen van Het Huisartsenteam hebben in 2008 ook nog scholing gevolgd in: ‘het opzetten van een COPD spreekuur’ en ‘medicijnleer’. In de jaren hierna zal scholing op deze onderwerpen herhaald worden ter verzekering van het op peil houden van de opgebouwde deskundigheid. Het opgebouwde deskundigheidsniveau zal per individu in kaart worden gebracht waarmee een instrument ontwikkeld wordt ter monitoring van de gewenste basis voor het leveren van kwaliteit van zorg. Het Huisartsenteam zal accenten leggen op mondelinge voorlichting en verwijzing naar de verschillende NHG patiëntenbrieven, folders, websites en patiëntenverenigingen ook een persoonlijk actieplan voor de patiënt wordt opgesteld. 5.5 Onder Ondersteuning ndersteuning van zelfmanagement Visie Bij zelfmanagement-ondersteuning gaat het om een gelijkwaardig partnerschap tussen de patiënt en de zorgverlener(s). Het is belangrijk dat de patiënt de regie heeft zoals hij die zelf nodig vindt. Patiënten krijgen op deze manier veel meer de zorg die bij hen past. Vanuit deze visie ondersteunen en stimuleren de zorgverleners van Zorggroep Het Huisartsenteam de patiënt in zelfmanagement door: o

ondersteuning bij het doorlopen van de leerprocessen

o

versterking van het vertrouwen van de patiënt in het eigen kunnen

o

ondersteuning in het formuleren en realiseren van persoonlijke doelen van de patiënt.


15

Ondersteuning van het zelfmanagement komt tot uitdrukking in het geven van voorlichting en het motiveren tot aanpassing van de leefstijl en in een zorgplan dat aansluit bij de individuele wensen en doelen van de patiënt. Geven van voorlichting en motiveren tot aanpassing leefstijl De huisartsen en praktijkondersteuners van Het Huisartsenteam zijn vanuit hun opleiding geschoold in het geven van patiënt gerichte voorlichting. Voor de voorlichting aan patiënten met mogelijk verhoogd CVR is het belangrijk “dat de patiënt begrijpt wat vasculair risico is, waaruit de behandeling bestaat, wat de prognose is, wat de betekenis is van symptomen, op welke manier leefstijl en medicijnen ingrijpen op het risico, hoe de risicofactoren te beïnvloeden zijn, hoe hij of zij kan omgaan met de consequenties en emoties en hierover effectief kan communiceren met zorgverleners, familie, collega’s, werkgever en vrienden”12. In het kader van de CVRM DBC zijn alle praktijkondersteuners van Zorggroep Het Huisartsenteam geschoold in ‘motivational interviewing’. Met deze vaardigheid kunnen zij voor de patiënt argumenten aandragen voor het aanpassen van de leefstijl en het volhouden van de behandeling. Deze gesprekstechniek voor leefstijlbegeleiding wordt met vervolgcursussen onderhouden. Individueel zorgplan Samen met de patiënt worden persoonlijke gezondheidsdoelen geformuleerd die realistisch zijn (wenselijk en haalbaar), niet te ver in de toekomst liggen, positief zijn geformuleerd en niet concurreren met andere doelen. De praktijkondersteuner ondersteunt de patiënt bij het bedenken van strategieën om de doelen te realiseren en om vol te houden en het leren bieden van weerstand aan frustraties. Een individueel zorgplan dat onder regie van de zorgverleners van Zorggroep Het Huisartsenteam wordt opgesteld behelst in ieder geval de volgende elementen: o

de afgesproken doelen van de patiënt

o

de genomen beslissingen voor het realiseren van deze doelen

o

welke begeleiding de patiënt krijgt bij het invullen van de centrale rol

o

hoe en wanneer wordt gecontroleerd en bijgesteld

o

wie uit behandelteam van zorgverleners verantwoordelijk is voor het overeengekomen behandelbeleid.

o

proceskenmerken: wie doet wat en wanneer

o

concrete resultaten: risicoprofiel en afzonderlijke risicofactoren

5.6 5.6 Exacerbaties ten gevolge van COPD Omdat een exacerbatie zich op elk moment kan voordoen en de ernst van de exacerbatie moeilijk gerelateerd kan worden aan de ernst van de COPD, is de behandeling van exacerbaties apart weergegeven. De wijze waarop Het Huisartsenteam de behandeling inzet bij exacerbaties is geheel conform de richtlijn van het NHG. De Stichting Ketenkwaliteit COPD geeft aan dat “van een lichte exacerbatie sprake is indien een toename van de klachten aanwezig is maar geen nieuwe zorgvraag ontstaat omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is. Bij een matige exacerbatie is de toename van de klachten zodanig dat sprake is van een nieuwe zorgvraag en extra medicatie noodzakelijk is. Bij een ernstige exacerbatie is sprake van een toename van de klachten, eventueel met gestoorde bloedgassen. Zo nodig vindt een bezoek aan de Eerste Hulp plaats. Er dient beoordeeld te worden of een opname noodzakelijk is. Nazorg is bij elke exacerbatie van belang om te beoordelen of revisie van het beleid nodig is”.


16

5.7 5.7 Bewegen Het zorgprofiel bewegen wordt aangeboden aan alle gemotiveerde GOLD 1 en 2 patiënten. patiënten. Het zorgprofiel bewegen wordt echter echter niet gezien als onderdeel van de DBC financieringsstructuur.

Het Huisartsenteam onderschrijft hetgeen de Stichting Ketenkwaliteit COPD over het onderdeel ‘bewegen’ zegt: “Er zijn tal van beweeginterventies voor mensen met COPD. Voor mensen met COPD GOLD 1 en 2 is het van belang dat wordt onderscheiden of sprake is van bewegingsarmoede of van een inspanningsprobleem. Bij een inspanningsprobleem is verwijzing naar een fysiotherapeut geïndiceerd. Soms is het voor zorgverleners moeilijk in te schatten of er sprake is van een inspanningsprobleem. Hiervoor bestaat de mogelijkheid om patiënten éénmalig voor een fysiotherapeutisch consult te verwijzen. Over de effecten van kortdurende beweegprogramma’s bij mensen met COPD GOLD 1 en 2 is weinig evidentie voorhanden. Een beweegprogramma is een monodisciplinair programma ter verbetering van het inspanningsvermogen. Vaak wordt in kleine groepen getraind met intensieve begeleiding. Een beweegprogramma kent een opbouwfase en een onderhoudsfase. Het streven is om voor de onderhoudsfase te verwijzen naar een reguliere sportschool. Multidisciplinaire revalidatieprogramma’s zijn vooral geïndiceerd voor mensen met COPD GOLD 3 en 4 maar ook voor een deel van de COPD GOLD 2 patiënten. Nazorg na revalidatie is van belang om bereikte resultaten te onderhouden. Voorafgaand aan een beweeg- of revalidatieprogramma dient bij mensen met COPD GOLD 3 en 4 een ergometrie-onderzoek te worden verricht. Over ergometrie bij COPD GOLD 2 bestaat discussie, gezien de diversiteit in de groep. Bij multipele problematiek dient te worden verwezen naar multidisciplinaire longrevalidatie”. Het aanbieden van een beweegprogramma wordt door Het Huisartsenteam van belang geacht voor bepaalde groepen (gemotiveerde) patiënten. Zorggroep Het Huisartsenteam heeft met fysiotherapeuten een beweegprogramma afgesproken voor patiënten met Gold 1 en Gold 2. Patiënten die onder behandeling zijn van de longarts krijgen vanuit het ziekenhuis een beweegprogramma aangeboden. Het beweegprogramma voor licht tot matige COPD is opgenomen in een bijlage. Alleen fysiotherapeuten met specifieke COPD-scholing conform de richtlijnen van de KNGFb en een praktijk die voorzien is van de juiste inrichtingseisen zijn vanuit Zorggroep Het Huisartsenteam gecontracteerd worden om dit beweegprogramma’s te mogen uitvoeren. In bijlage 3 is uitgelegd wie voor een beweegprogramma in aanmerking komt. 5.8 5.8 Voeding en gewicht Het zorgprofiel voeding en gewicht wordt aangeboden aan COPD patiënten met matige ziektelast, in vervolgfase. vervolgfase. Het zorgprofiel wordt gezien als onderdeel van de DBC financieringsstructuur. Dit betreft COPDCOPDgerelateerde diëtetiek (90 min.) De Stichting Ketenkwaliteit COPD zegt hierover het volgende: “Volgens de richtlijn Ketenzorg COPD is diagnostiek naar een verminderde voedingstoestand geïndiceerd bij mensen vanaf COPD GOLD 2. Bepaling van de vetvrije massa is geïndiceerd wanneer sprake is van ondergewicht (BMI ≤21 kg/m2), ongewenst gewichtsverlies (5% binnen een maand of 10% binnen een half jaar) of COPD stadium GOLD 3 EN 4. Een voedingsinterventie dient te worden overwogen indien sprake is van ondergewicht, ongewenst gewichtsverlies en/of een tekort aan vetvrije massa (mannen < 16kg/m2, vrouwen < 15kg/m2) als gevolg van COPD. b

Fysiotherapeuten moeten een basis cursus COPD van de KNGF hebben gevolgd, moeten de COPD en Astma cursus van het

Nederlands Paramedisch Instituut hebben gevolgd en een praktijkruimte hebben doe voldoet aan door de KNGF gestelde eisen ten aanzien van ruimte en apparatuur. Fysiotherapeuten die aan deze eisen voldoen worden door de KNGF geautoriseerd om een COPD beweegprogramma aan te bieden en worden genoemd op de website van de KNGF. Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, [email protected], www.hethuisartsenteam.nl

17

De resultaten van de voedingsanamnese en de effectiviteit van de voedingsinterventie worden door de diëtist teruggerapporteerd aan de verwijzer. Bij voedingsinterventies gaat de voorkeur uit naar multidisciplinaire interventieprogramma’s, waarbij naast de huisarts, de longarts en de diëtist ook de fysciotherapeut en de longverpleegkundige, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige betrokken zijn”. Het Huisartsenteam laat de vetvrije massa bepalen door de diëtist, met behulp van een bio-impedantiemeter. 5.9 5.9 Stoppen met roken De Stichting Ketenkwaliteit COPD zegt hierover het volgende: “Stoppen met roken is de meest effectieve behandelingsoptie om versnelde achteruitgang van de longfunctie te voorkomen en is voor alle mensen met COPD in elke fase de belangrijkste niet-medicamenteuze behandeling”. Dit vraagt om gerichte voorlichting, advisering en begeleiding, ondersteund met medicatie of nicotinevervangers. De praktijkondersteuner heeft hierbij een cruciale rol. Consistentie in de advisering door de verschillende zorgverleners is van groot belang. Kern is dat er bij de patiënt met COPD een gedragsverandering zal moeten optreden. De eigen verantwoordelijkheid van de patiënt staat hierin centraal. Behandeling door praktijkondersteuner en huisarts bestaat uit motiverende gespreksvoering, het stimuleren van zelfmanagement en het toepassen van diverse hulpmiddelen om bovenstaande te bereiken. In een vervolgfase van het project zal dit onderdeel nog nader uitgediept worden. L-MIS De L-Mis vormt de basis voor de begeleiding door de praktijkondersteuner in het stoppen met roken, L-MIS is de afkorting voor Minimale Interventiestratie Stoppen met roken voor Longpatiënten. De L-MIS is bedoeld voor rokende longpatiënten en dan met name COPD en astma patiënten. Het is een stappenplan waarbij de praktijkondersteuner en huisarts samen de longpatiënt begeleiden bij het stoppen met roken. Uitgangspunt van de L-MIS is dat de patiënt zelf verantwoordelijk blijft voor het eigen rookgedrag. De roken moet voldoende gemotiveerd zijn en kennis hebben van het proces van verslaving om te kunnen stoppen. De praktijkondersteuner past hierbij de motiverende gesprekstechnieken toe. De persoonlijke situatie van de patiënt staat centraal in de L-MIS. De begeleiding kan gecombineerd worden met medicamenteuze behandeling en nicotine vervangende middelen. Stoppen met roken is een belangrijk onderdeel van de voorlichting door huisarts, praktijkondersteuners en longartsen. Interventies die gericht zijn op het terugdringen van het aantal beginnende rokers en op het aansporen om met het roken te stoppen, dragen naar verwachting het meest bij aan een afname van het aantal mensen met COPD in de toekomst. De L-MIS maakt daarom onderdeel uit van het COPD model van Het Huisartsenteam. De begeleiding kent een totale looptijd van 12 maanden. De totale tijdsinvestering van de L-MIS is 2 uur. In het begin is de begeleiding intensief, in de loop van het jaar wordt de begeleiding minder intensief. De L-MIS bestaat uit 7 stappen, welke in de onderstaande tabel zijn weergegeven. Stap

Praktijkondersteuner

Stap 1

Huisarts Stopadvies geven en verwijzen naar spreekuur Praktijkondersteuner

Stap 2

Rookprofiel afnemen

Stap 3

Motivatie verhogen

Stap 4

Barrières inventariseren en bespreken


18

Stap 5

Stopafspraak maken

Stap 6

Hulpmiddelen bespreken

Stap 7

Nazorg bieden

Evt. recept verstrekken

In totaal krijgt de patiënt 8 consulten bij de praktijkondersteuner om hem te begeleiden bij het stoppen met roken: 5 bezoeken op het spreekuur van de praktijkondersteuner en 3 telefonische consulten. De aard, duur en frequentie van de consulten zijn weergegeven in onderstaan de tabel. Consultnr.

Soort consult

Duur consult

Verwijzing van de

Stappen uit de L-MIS Stap 1

huisarts naar het spreekuur 1.

Intake

45 min.

Stap 2,3,4 (evt. 5, 6)

2.

Spreekuur POH, 2

30 min.

Stap 3,4,5 en 6. Er

weken naar intake

wordt een stopdatum afgesproken

3.

Telefonisch consult; op

5 min.

Stap 7, nazorg

10 min.

Stap 7, nazorg

5 min.

Stap 7, nazorg

10 min.

Stap 7, nazorg

10 min.

Stap 7, nazorg

5 min.

Stap 7, nazorg

de stopdag of de dag erna 4.

Spreekuur POH, in de stopweek

5.

Telefonisch consult; 2 weken na de stopdatum

6.

Spreekuur POH; 3 mnd na de stopdatum

7.

Spreekuur POH: 6 mnd na de stopdatum

8.

Telefonisch consult, 12 mnd na de stopdatum

L-MIS, intake POH

L-MIS interventie POH 4 consulten 3 telef. Contacten Voorsteven 94, 4871 DX Etten-Leur, [email protected], www.hethuisartsenteam.nl

19

6. De verschillende zorgdisciplines Wat de taken en verantwoordelijkheden zijn van de diverse bij COPD betrokken disciplines en welke afspraken er tussen de 1e en 2e lijn gemaakt zijn over verwijzing en terugverwijzing, staat beschreven in dit hoofdstuk. Bij de zorg voor patiënten met COPD zijn diverse disciplines betrokken. De huisarts wordt in dit zorgproces gezien als hoofdbehandelaar, met de praktijkondersteuner in de zogenaamde ‘verlengde arm constructie’. Zorggroep Het Huisartsenteam gaat vanuit deze rol optreden als ‘hoofdaannemer’ in het bespreken van een DBC met de zorgverzekeraar. Andere zorgverleners, ‘onderaannemers’ van zorg, waarmee in dit kader afspraken gemaakt zullen worden zijn longartsen, fysiotherapeuten en diëtisten. Afspraken zijn gemaakt over de transmurale zorg, waarbij zowel de huisarts als de longarts betrokken is bij de zorg voor een COPD patiënt. Met name het transmurale patiëntenoverleg staat centraal. Onderlinge afspraken over de te leveren zorg en de (terug)verwijscriteria zijn nog in bespreking. In 6.2 wordt hier nader op ingegaan.

6.1 Verantwoordelijkheden en taken 1e lijn De huisarts is bij patiënten met COPD verantwoordelijk voor13”: •

stellen van de diagnose, inclusief indeling naar ernst

•

voorlichting, zelfmanagement en motiveren tot gedragsverandering

•

medicatiebeleid, zo nodig in samenspraak met andere zorgverleners

•

controle en begeleiding volgens de geldende richtlijnen

•

diagnostiek, behandeling en preventie van exacerbaties

•

verwijzing naar de tweede lijn

•

continueren van (onderdelen van) de in de tweede lijn gestarte longrevalidatie in de thuissituatie

•

inschatten van de indicatie voor paramedische begeleiding, eventueel na een diagnostisch consult door de paramedicus

In het kader van taakherschikking is het mogelijk c.q. bespreekbaar dat bepaalde taken en verantwoordelijkheden door andere zorgverleners worden overgenomen. Leidend hierbij is de bevoegdheid en vooral de de bekwaamheid. De inzet van paramedici (fysiotherapeuten, diëtisten) betreft: •

diagnostiek en interventies gericht op verbetering van kracht en uitnoudingsvermogen van de ademhalingsspieren en op verbetering van de algemene conditie, zoals fysieke training, motiveren tot bewegen, omgaan met bewegingsangst en dyspnoe bij inspanning

•

diagnostiek en interventies op het gebied van de ademhaling, waaronder het bevorderen van mucustransport en omgaan met dyspnoe

•

diagnostiek en interventies gericht o het bevorderen van de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en participatie, inclusief advisering bij de selectie en het gebruik van hulpmiddelen bij en aanpassingen van de ADL.

•

Diagnostiek en interventies gericht op het spreken en slikken, in het bijzonder bij dyspnoe.

•

Idem gericht op voedingsaspecten, zowel begeleiding bij ondergewicht of depletie van spiermassa, als bij overgewicht of obesitas.


20

6.2 Afspraken tussen 1e en 2e lijn over verwijzen en terugverwijzen conform de huidige zorgstandaard COPD Zorggroep Het Huisartsenteam hanteert, samen met de longartsen uit haar regio, deze afspraken.

Patiënt met COPD met een matige ziektelast: Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse (diagnostische problemen c.q. niet behalen behandeldoelen), waarbij behandeling dicht bij huis (al dan niet met bijvoorbeeld een beweegprogramma) mogelijk is, maar wel infrequente uitgebreidere monitoring (en eventueel bijsturen van de behandeling) in de tweede lijn noodzakelijk is. Deze groep is het meest gebaat bij ‘gedeelde’ zorg.

Patiënt met COPD met een ernstige ziektelast: Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse (diagnostische problemen c.q. niet behalen behandeldoelen) waarbij intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn (bv. door middel van multidisciplinaire revalidatie) noodzakelijk is. Terugverwijzing Indien het assessment door een longarts heeft plaats gevonden, wordt gekeken of, en zo ja wanneer, de patiënt kan worden terugverwezen naar een behandeling dicht bij huis. Indien de behandeldoelen daar niet gehaald kunnen worden of bij een complexere somatische en/of adaptatieproblematiek, is er een indicatie voor verdere, intensieve begeleiding door een longarts. Voorwaarde voor een adequate terugverwijzing is de aanwezigheid van afspraken op lokaal/regionaal niveau tussen eerste en tweede lijn. Gedeelde zorg is hierbij een optie. Daarbij spelen naast kwaliteitseisen ook de behandelmogelijkheden in de eerste lijn een rol. Ten aanzien van terugverwijzing kunnen de volgende handvatten gebruikt worden. Daarbij worden steeds de relevante gegevens, zoals spiro-waarden, MRC, CCQ, etc., overlegd.

Patiënt met COPD met een lichte ziektelast: Terugverwijzen naar zorg dicht bij huis (meestal na diagnostisch consult) binnen 3 maanden.

Patiënt met COPD met een matige ziektelast: Stabiel en de behandeldoelen zijn inmiddels behaald. Terugverwijzing na follow-up 3-12 maanden naar zorg dicht bij huis. Instabiel en de behandeldoelen zijn niet gehaald: behandeling in tweede lijn (longarts en bijvoorbeeld poliklinische longrevalidatie) of gedeelde zorg.

Patiënt met COPD met een ernstige ziektelast: Behandeling en follow up in tweede lijn of intensieve multidisciplinaire longrevalidatie, gedeelde zorg bij exacerbaties. Indien de behandeldoelen na multidisciplinaire longrevalidatie zijn behaald, terugverwijzing naar longarts.Bij terminale zorg kan in overleg met de patiënt voor terugverwijzing naar zorg dicht bij huis gekozen worden. In alle gevallen zal na terugverwijzing de zorg gericht zijn op het bestendigen van de behaalde gezondheidswinst. Multidisciplinaire (derde lijns) longrevalidatie is vaak zeer effectief in het optimaliseren van de integrale gezondheidstoestand. Structurele nazorg, die aansluit bij de longrevalidatiedoelen, is echter van belang om te voorkomen dat de behaalde gezondheidswinst niet verloren gaat. Hierover worden in het individuele zorgplan nadere afspraken gemaakt. In een bijlage bij dit bedrijfsplan zijn de gedetailleerde verwijs- en terugverwijsaanbevelingen opgenomen van de de zorgstandaard COPD


21

Aanvullend wil Het Huisartsenteam met longartsen afspraken maken over: •

Patienten met een matige en ernstige ziektelast Nadat bij de COPD patiënt na het doorlopen van het zorgprofiel Diagnostiek de mate van ziektelast is berekend, wordt de patiënt met matige en ernstige ziektelast naar de longarts doorverwezen. De longarts behandelt deze patiënten verder conform de vigerende COPD richtlijnen.

•

De verwijsbrief van de huisarts naar de longarts Er is een voorbeeld verwijsbrief waarin is aangegeven wat de huisarts in zijn gegevensoverdracht moet opnemen (gestelde diagnose, probleemdefinitie, gepleegde interventies…). De brief is gebaseerd op een voorstel van longartsen.

•

De terugverwijsbrief van de longarts naar de huisarts Idem dito geldt voor wat de longarts in zijn terugverwijsbrief moet opnemen.

•

Uniforme registratie HIS Aan een goede informatie-uitwisseling ligt een eenduidige registratie ten grondslag. Uniformiteit in registratie is een belangrijk aandachtspunt voor alle huisartsen van Het Huisartsenteam. De projectgroep COPD heeft een voorstel gedaan voor de in het HIS te registreren indicatoren.

7. Onderdelen Keten DBC COPD Voor het bespreken van een DBC met de zorgverzekeraar heeft Het Huisartsenteam de in voorgaande hoofdstukken beschreven zorgmodulen omgezet in een model conform de lijn van het model Keten DBC voor COPD van de Stichting Ketenkwaliteit COPD.

7.1. .1. Het zorgprofiel zorgprofiel De hoofdbestanddelen van het zorgcontinuüm, zoals eerder genoemd, zijn niet voor alle patiënten en niet op elk moment relevant. Daarom is door vertegenwoordigers van de diverse beroepsgroepen (NHG, afdeling CA-HAG, de NVALT, de NVL en de LVW, sectie praktijkverpleegkundigen) én een panel van COPD experts in opdracht van de Stichting Ketenkwaliteit COPD14 een inschatting gemaakt van: •

het percentage van de patiënten waar de zorg voor van toepassing is

•

de frequentie waarin zorgonderdelen dienen plaats te vinden

•

de tijdsbesteding per zorgmoment

Hieruit zijn verschillende zorgprofielen ontstaan die zowel een leidraad vormen voor de inhoud en uitvoer van zorg, als voor de financiering van de zorg. Er zijn zorgprofielen voor diagnostiek, instellen beleid, stabiele fase, voor behandeling van exacerbaties en voor de niet-medicamenteuze behandelingsmodules stoppen met roken, bewegen en voeding.


22

8. Organisatorische randvoorwaarden DBC In het model Keten DBC COPD wordt de aanbeveling gedaan om ook de volgende aspecten deel uit te laten maken van de keten DBC: organisatie en coördinatie, communicatie en afstemming, multidisciplinair overleg, scholing en deskundigheidsbevordering, registratie en informatie-uitwisseling (dossiervorming), consultatie, evaluatie en feedback. Zorggroep Het Huisartsenteam heeft met al deze onderdelen vanuit de diabetes DBC al de nodige ervaring. Desalniettemin is het van belang in dit hoofdstuk al deze onderwerpen concreet in te vullen.

8.1 Organisatiestructuur Zorggroep Het Huisartsenteam B.V. Zorggroep Het Huisartsenteam B.V. is een regionaal eerstelijns samenwerkingsverband van 39 huisartsen. Het samenwerkingsverband ondersteunt haar leden in het realiseren van goed toegankelijke, kwalitatief hoogwaardige huisartsgeneeskundige zorg. In 2007 heeft de zorggroep als een van de eerste groepen in Nederland een diabetes DBC afgesloten. In 2009 heeft de zorggroep een COPD DBC gecontracteerd. Zorggroep Het Huisartsenteam: •

is de contractpartij voor de zorgverzekeraars voor integrale uitvoering van zowel de keten DBC Diabetes, de

•

onderhandelt met onderaannemers en andere partijen;

•

contracteert al haar onderaannemers betrokken bij de CVRM zorg: de huisartsen van Het Huisartsenteam, de

keten DBC voor COPD als de onderhavige keten DBC voor CVRM;

SHL, fysiotherapeuten, eventueel diëtisten, en eventuele andere bij de uitvoering van de CVRM zorg betrokkenen zoals specialisten van het Amphia Ziekenhuis te Breda en het Fransiscus Ziekenhuis te Roosendaal; •

is eindverantwoordelijk voor de regie en de verantwoording van de totale zorg.


23

Organigram Zorggroep Het Huisartsenteam B.V.

Cliëntenraad

Zorggroep Het Huisartsenteam BV Bestuurs- & Managementondersteuning

Financiën & Datamanagement

Financien (Zaak van Zorg B.V.)

Secretariaat

Datamanagement (SHL-Groep)

Diabetes Ketenzorg

Productontwikkeling, kwaliteit & communicatie

COPD Ketenzorg

CVRM Ketenzorg

Specialisten

Paramedici

Huisartsen

Specialisten

Paramedici

Huisartsen

Specialisten

Paramedici

Huisartsen

Regie vanuit de Zorggroep Zorggroep Om de geformuleerde doelen te halen wordt vanuit de hierboven omschreven organisatiestructuur een stijl van sturing gehanteerd die gekenmerkt wordt door een faciliterende regie. De sturing van het zorproces (zowel diabetes, COPD als CVRM) vindt plaats vanuit het bestuur en een gedelegeerd bestuurslid c.q. zorgmanager. Het bestuur en de zorgmanager laten zich ondersteunen door verschillende ondersteunende ‘diensten’. Er is een bestuurssecretaris, een ‘afdeling kwaliteitszorg & implementatie’, een ‘afdeling financiën’, een ‘afdeling datamanagement & logistiek’ en een afdeling ‘communicatie’. Daarnaast kent iedere zorgstraat een projectgroep met hierin een delegatie van de verschillende zorgverleners, een projectleider, een gespecialiseerd verpleegkundige en in sommige gevallen een externe adviseur. Deze faciliterende regie sluit nauw aan bij de methodische en planmatige werkwijze waarmee de huisartsen van Zorggroep Het Huisartsenteam al ruime ervaring hebben door middel van de PDCA cyclus op praktijkniveau en de NHG praktijkaccreditering. Organisatiestructuur Zorgverleners COPD Iedere huisartsenpraktijk heeft een multidisciplinair kernteam COPD bestaande uit: 1.

Behandelend huisarts

2.

Praktijkassistente

3.

Praktijkondersteuner

4.

COPD verpleegkundige (op afroep)


24

Daarnaast heeft ieder team een geformaliseerde samenwerking met een (of meerdere): 5.

Fysiotherapeut

6.

Diëtist

7.

Ziekenhuis

De medische verantwoordelijkheid ligt bij de behandelend huisarts. De bereikbaarheid is 7x24 uur, overdag via de huisartsenpraktijk, ’s avonds, ’s nachts en in het weekend via de Huisartsenpost voor spoedzorg. Projectgroep COPD zorg In de Projectgroep COPD hebben de volgende personen zitting: Dhr. C. Beukers, huisarts, lid Bestuur Het Huisartenteam, voorzitter Dhr. P. Snijders, huisarts Het Huisartsenteam St. Willebrord Mw. S. Hoogedeure, coördinator zorgprogramma’s Het Huisartsenteam Mw. M. Zaagman, COPD consulent De COPD consulent maakt deel uit van de projectgroep, werkt in opdracht van het bestuur van de zorggroep en heeft als taak: •

Het ondersteunen van de huisartsenpraktijken bij complexe COPD zorg, bijvoorbeeld door middel van

•

Het ondersteunen bij de implementatie van de werkwijze van de zorggroep binnen de huisartsenpraktijk.

•

Het signaleren van knelpunten bij de invoering en deze inbrengen in het kennisteam.

•

Het mede uitvoeren van verbeterplannen.

praktische ondersteuning en adviezen bij complexe zorg, kennisoverdracht, coaching en evaluatie.

8.2 Scholing en deskundigheidsbevordering Medio 2007 heeft Het Huisartsenteam door middel van een vragenlijst (ontwikkeld door PICASSO) in kaart gebracht hoe de COPD zorg er volgens de huisartsen en praktijkondersteuners in de praktijk uit ziet. Naar voren is gekomen dat zowel POH-ers als huisartsen van HHT behoefte hebben aan het verbeteren van hun COPD deskundigheid. Vanuit deze achtergrond is besloten een POH-netwerk op te zetten waarbij een aantal keren per jaar bijeenkomsten worden georganiseerd waarin huisartsen en POH-ers hun COPD deskundigheid kunnen verbeteren en met elkaar in dialoog kunnen gaan over de uitvoer van zorg. Het Huisartsenteam heeft ervoor gekozen gebruik te maken van een scholingspakket dat is ontwikkeld door Boehringer Ingelheim (medeinitiatiefnemer van PICASSO). Voor 2008 ziet het pakket aan deskundigheidsbevordering er als volgt uit: Eerste helft 2008 -

Basiscursus spirometrie (2,5 uur)

-

Spirometrie voor gevorderden (2,5 uur)

-

Motivational interviewing (8 uur)

-

Stoppen met roken (1 uur)

-

Opzetten COPD spreekuur (1 uur)

Tweede helft 2008 -

Inhaleren doe je zo! (2,5 uur)

-

Medicijnleer, wanneer een pufje niet helpt (0,5 uur)

-

COPD, meer dan een benauwd moment (1,5 uur)

-

De NHG richtlijn COPD (1,5 uur)

-

Motivational interviewing (2 uur)


25

Eerste helft 2009 -

Herhaling Basiscursus spirometrie (2,5 uur)

-

Herhaling Spirometrie voor gevorderden (2,5 uur)

-

Bespreking casuïstiek met longartsen (2,5 uur)

-

Reactivatie en Revalidatie (2,5 uur)

8.3 Verslaglegging & rapportage rapportage De huisarts is als regisseur van de DBC de beheerder van alle medische informatie rondom de COPD patiënten die in behandeling zijn in zijn praktijk. De huisarts en de praktijkmedewerkers registreren rechtstreeks in het eigen HIS en hanteren hierbij de door Het Huisartsenteam vastgestelde indicatoren. Deze wijze van registreren vormt de basis voor de rapportages (op groepsniveau) naar de zorginkoper. Binnen Het Huisartsenteam worden ook de resultaten per huisarts verzameld met als doel sturing te kunnen geven op de totale uitkomsten van de zorggroep. Het HIS ís en blijft de centrale databank voor de huisarts. Gegevens uit de HISsen worden ieder half jaar geëxporteerd naar een centrale databank van Het Huisarsenteam. Op basis hiervan wordt 2 x per jaar gerapporteerd op zowel praktijk als Zorggroep niveau. Parameters waarover kan worden gerapporteerd (definitieve vaststelling vóór 1 april 2009): -

Spirometrie,

-

MRC

-

CCQ

-

GOLD stadium

-

ICPC en ruiters vastgelegd

-

Gebruik medicatie

-

Systolische bloeddruk

-

Roken

-

Gewicht

-

Lengte

-

BMI

-

SMR interventie

-

Verwijzing fysiotherapie

-

Verwijzing diëtist

-

Aantal exacerbaties

Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van zorggroep Het Huisartsenteam: -

Is opdrachtgever voor het maken van de rapportages.

-

Is verantwoordelijk voor het maken van afspraken met alle onderaannemers over het uniform registreren en het extraheren van de data.

-

Is verantwoordelijk voor de adequate ‘vulling’ van de databank.

-

Is eigenaar van de gegevens in de databank van de zorggroep.

-

Is verantwoordelijk voor een bespreking van de resultaten binnen de zorggroep zowel op groep- als individueel niveau.

-

Formuleert verbeterplannen op zorggroepniveau als op praktijkniveau

-

Rapporteert 1 x per jaar aan de zorgverzekeraar.


26

Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de huisarts: -

Is verantwoordelijk voor het uniform registreren zoals binnen Het Huisartsenteam is afgesproken.

-

Is bereid de COPD zorg van de eigen praktijk af te stemmen op beleid van de zorggroep en de verbeterplannen zoals afgesproken binnen de zorggroep.

Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van databankbeheerder SHL: -

Is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de databank.

-

Is verantwoordelijk voor het maken van de extractie uit de verschillende Huisarts Informatie Systemen en

-

Beheert de gegevens in de databank in opdracht van zorggroep Het Huisartsenteam.

het transport naar de centrale databank van de zorggroep. -

Maakt een handleiding voor het uniform rapporteren in het HIS en het extraheren van de data.

-

Geeft scholing over de werkwijze uniform registreren zoals afgesproken in de zorggroep.

-

Maakt periodieke standaardrapportages voor de zorggroep.

-

Is eigenaar van de databank (exclusief de gegevens).

Huidige situatie schematisch:

Zorggroep Het Huisartsenteam Huisarts Informatie Systeem Medicom

Huisarts Informatie Systeem Promedico

Huisarts Informatie Systeem Micro-His

Database Zorggroep beheerder: SHL

Rapportages per praktijk

Rapportage voor gehele Zorggroep

Rapportage naar Zorgverzekeraar


27

9. Plan van aanpak Hoe gaat Het Huisartsenteam dit alles vorm geven? In dit hoofdstuk wordt aangegeven welke activiteiten, voornamelijk voorafgaande aan het afsluiten van een DBC, op korte termijn zullen worden aangepakt, 2008, en welke aktiviteiten op lange termijn zullen gaan plaatsen. 9.1 Korte termijn De speerpunten in 2008, voorafgaande aan een DBC, waren: 1.

2.

Verbeteren kwaliteit diagnostiek 1e lijn (zie hoofdstuk 5, diagnostiek). •

Spirometrie

•

MRC-dyspnoescore

•

CCQ vragenlijst

Deskundigheidsbevordering huisartsen en praktijkondersteuners

Naast onderstaande cursussen zal ook gezocht worden naar de inzet van de deskundigheid van longartsen.

3.

•

Basiscursus spirometrie

•

Spirometrie voor gevorderden

•

Motivational Interviewing

•

Stoppen met roken

•

Opzetten COPD spreekuur

•

Medicijnleer

•

Inhaleren doe je zo

•

NHG richtlijn COPD

Voorbereiding opzet Zorggroep COPD ten behoeve van DBC •

Bespreken en vaststellen plan van aanpak COPD DBC

•

Overleg en maken samenwerkingsafspraken met 2e lijn

•

Gesprekken met Zorgverzekeraar CZ Aktief in Gezondheid

9.2 Langere Langere termijn Om een dergelijk ketenproject goed te kunnen sturen wordt gebruik gemaakt van het INK model (zie hoofstuk 3 van dit rapport). Aan de hand van de verschillende aandachtsgebieden die in het INK model worden onderscheiden moeten op enig moment in de komende jaren de aktiviteiten worden ondernomen die in onderstaande tabal staan genoemd. In 2009 zal dit plan van aanpak verder bediscussieerd en verfijnd moeten worden. Aandachtsgebied INK model + aktiviteiten

Realisatie

1. Ketenproces 1a. Algemeen Het COPD-ketenzorgproces moet worden weergegeven in afzonderlijke stappen met

gerealiseerd

bijbehorende taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Identificatie kritische processtappen conform indicatoren INK model.

gerealiseerd

Bepalen hoe het ketenproces geëvalueerd gaat worden.

In overleg

1b. Afstemming en overleg Bepalen welke zorgverlener wat doet in welke situatie.


gerealiseerd

28

Afspraken maken over de wijze van afstemming tussen de organisatie en de

gerealiseerd

zorgprofessionals (hoe bespreken patiënten, wanneer, wie doet wat, taken, verantwoordelijkheden). 1c. Informatieverstrekking/voorlichting Informatieverstrekking/voorlichting patiënten Ontwikkelen multidisciplinair voorlichtingspakket patiënten.

Deels gerealiseerd, deels in voorbereiding

1d. Patiëntgegevens Afspraken maken over vastleggen, beschikbaar stellen en archivering van patiëntgegevens.

Deels gerealiseerd, deels in voorbereiding

1e. Onderzoek, behandeling en zorg Afstemmen zorginhoudelijke en organisatorische criteria voor aanvraag, uitvoering en

gerealiseerd

beëindiging van onderzoek, behandeling en zorg, en voor monitoring. 1f. Vervolg onderzoek, behandeling en zorg Afspreken hoe zorgprofessionals 1e, 2e en 3e lijn omgaan met onderzoek, behandeling en

In overleg

zorg. 1g. Beheer documenten ketenzorgproces Structureel en systematisch beheer protocollen ten behoeve van zorgproces

Gerealiseerd via intranet

Medewerkers in de schakel Kerncompetenties, taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van alle betrokken

In ontwikkeling

zorgprofessionals met betrekking tot ketensamenwerking zijn gedefinieerd. Organiseren activieve uitwisseling van kennis en ervaring Ketenmiddelen Vaststellen middelen nodig voor het optimaal verlopen van COPD ketenzorg.

In voorbereiding

Organiseren samenstelling, ontwikkeling , ordening en beheer managementinformatie

To-do

Waardering door patiënten Analyse van de kwaliteit van ketenzorg, zoals ervaren door patiënten

To-do

Waardering door zorgverleners Analyse van de kwaliteit van ketenzorg, zoals ervaren door de betrokken zorgverleners

To-do

Waardering door de maatschappij Analyse van de kwaliteit van ketenzorg, zoals ervaren door bijvoorbeeld de Inspectie

To-do

Gezondheidszorg, brancheorganisaties, zorgverzekeraars en andere maatschappelijke partijen Strategie en beleid Vaststellen missie en visie

gerealiseerd

Vaststellen strategie en beleid

gerealiseerd

Organiseren gestructureerd bestuurlijk overleg en afspreken communicatie binnen

gerealiseerd

organisatie Ketenregie Samenwerkingsafspraken binnen de keten vastleggen in contracten

To-do

Eindresultaten indicatoren


29

Bepalen eindresultaten c.q. ketenindicatoren -

Monitoring: afspraken over frequentie en handelwijze bij follow up consulten

To-do

-

Reactivatie en revalidatie: afspraken maken over indicatiestelling en uitvoering,

To-do

opzetten geprotocolleerd reactivatie/revalidatie programma -

Zorgdossier: bepalen wat geregistreerd wordt in patiëntendossier

To-do

-

Spirometrie: afspraken over spirometrie als vast onderdeel van de diagnose + over

Deels gerealiseerd,

-

bewaking kwaliteit spirometrie

deels to-do

Stoppen met roken interventie: afspraken maken over gestandaardiseerde en

gerealiseerd

geprotocolleerde stoppen-met-roken interventie + wijze van organisatie -

Aanspreekpunt voor patiënten: afspraken maken over wie in welke situatie

gerealiseerd

aanspreekpunt is + hoe bereikbaarheid is geregeld -

Voorlichting: organiseren structurele patiëntenvoorlichting (ziektebeeld, stoppen

Gerealiseerd, deels

met roken, zelfmanagement, medicijnen, beweging, voeding, nut therapietrouw

to-do

etc.) -

Exacerbaties: afspreken behandelproces


gerealiseerd

30

Bijlage 1. Leden Het Huisartsenteam


31

Bijlage 2. (Terug)verwijs afspraken 1e – 2e lijn volgens de zorgstandaard COPD 2010 1. Verwijzing Verwijzing voor verdere diagnostiek is aangewezen bij diagnostische problemen of bij niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen. Een nadere analyse, in de regel door een longarts, wordt geadviseerd onder de volgende omstandigheden:

Diagnostische problemen o

COPD op jonge leeftijd, arbitrair ≤ 50 jaar;

o

Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50%, pred of < 1,5 l absoluut;

o

Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten;

o

Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma;

o Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMi < 16 (♂), < 15 (♀), zonder andere verklaring; o Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie ≤ 92%, desaturatie bij inspanning > 3% of ≤ 90% absoluut.

Niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen ondanks adequate therapie o Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3); o Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 l absoluut o Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1; o Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld ↓FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren; o Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; o Mogelijke indicatie voor longrevalidatie; o

Matig tot ernstige adaptatieproblemen;

o

Exacerbatie ≥ 2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden.

Wens van de patiënt Wanneer bij aanwezigheid van een van bovenstaande omstandigheden de patiënt niet verwezen wordt naar bijvoorbeeld een longarts, wordt dit in het dossier genoteerd met de daarbij behorende motivatie. Bij een nadere analyse behoort er onder andere aandacht te zijn voor differentiaal diagnostische problemen, adaptatieproblemen, hyperinflatie, gastransportstoornissen en nevenpathologie (zie verdiepende parameters). Bij een ernstige luchtwegobstructie kan ook verdere classificatie plaatsvinden door middel van een (gemodificeerde) BODE-index. Bij nevenpathologie moet naast cardiovasculaire pathologie ook gedacht worden aan depressie, osteoporose, maligniteiten van de luchtwegen en slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. Wanneer een patiënt blijft roken (ondanks het aanbieden van een stoppen-met-rokeninter-ventie) zal een nadere analyse plaats vinden naar aard en oorzaak van de tabaksverslaving en krijgt hij een gerichte behandeling aangeboden. Wanneer het assessment is voltooid, wordt in samenspraak met de patiënt, een individueel zorgplan (met algemene NHG- en persoonlijke behandeldoelen) opgesteld.


32

Samenvattend is er sprake van een trapsgewijs assessment:

Trap 1:

Anamnese & eerste analyse voor fysiologische parameters, klachten, beperkingen dagelijks leven en

Trap 2:

Bij afwijkend profiel (zie boven, criteria voor nadere analyse) volgt gedetailleerd assessment door de

Trap 3:

Bij complexe somatische en/of complexe adaptatieproblematiek bestaat de mogelijkheid van een

kwaliteit van leven (CCQ, MRC, BMI, FEV1). longarts en longverpleegkundige, eventueel aangevuld met andere disciplines. intensieve integrale analyse door een gespecialiseerd multidisciplinair team (zie ook Longrevalidatie).

2. Terugverwijzing Indien het assessment door een longarts heeft plaats gevonden, wordt gekeken of, en zo ja wanneer, de patiënt kan worden terugverwezen naar een behandeling dicht bij huis. Indien de behandeldoelen daar niet gehaald kunnen worden of bij een complexere somatische en/of adaptatieproblematiek, is er een indicatie voor verdere, intensieve begeleiding door een longarts. Voorwaarde voor een adequate terugverwijzing is de aanwezigheid van afspraken op lokaal/regionaal niveau tussen eerste en tweede lijn. Gedeelde zorg is hierbij een optie. Daarbij spelen naast kwaliteitseisen ook de behandelmogelijkheden in de eerste lijn een rol. Ten aanzien van terugverwijzing kunnen de volgende handvatten gebruikt worden. Daarbij worden steeds de relevante gegevens, zoals spiro-waarden, MRC, CCQ, etc., overlegd.

Patiënt met COPD met een lichte ziektelast: Terugverwijzen naar zorg dicht bij huis (meestal na diagnostisch consult) binnen 3 maanden.

Patiënt met COPD met een matige ziektelast: Stabiel en de behandeldoelen zijn inmiddels behaald. Terugverwijzing na follow-up 3-12 maanden naar zorg dicht bij huis. Instabiel en de behandeldoelen zijn niet gehaald: behandeling in tweede lijn (longarts en bijvoorbeeld poliklinische longrevalidatie) of gedeelde zorg.

Patiënt met COPD met een ernstige ziektelast: Behandeling en follow up in tweede lijn of intensieve multidisciplinaire longrevalidatie, gedeelde zorg bij exacerbaties. Indien de behandeldoelen na multidisciplinaire longrevalidatie zijn behaald, terugverwijzing naar longarts. Bij terminale zorg kan in overleg met de patiënt voor terugverwijzing naar zorg dicht bij huis gekozen worden. In alle gevallen zal na terugverwijzing de zorg gericht zijn op het bestendigen van de behaalde gezondheidswinst. Multidisciplinaire (derde lijns) longrevalidatie is vaak zeer effectief in het optimaliseren van de integrale gezondheidstoestand. Structurele nazorg, die aansluit bij de longrevalidatiedoelen, is echter van belang om te voorkomen dat de behaalde gezondheidswinst niet verloren gaat. Hierover worden in het individuele zorgplan nadere afspraken gemaakt. Bij terugverwijzing vermeldt de longarts in de ontslagbrief het verloop van de klachten en de longfunctie door de tijd en formuleert specifieke aandachtspunten voor controle en beleid (naast het controlebeleid zoals dat in de LTA staat geformuleerd). De longarts licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling aan de huisarts en de afspraken die hierover gemaakt zijn, en sluit daarmee de behandeling af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhalings)recepten bij de huisarts terecht.


33

Patiënten met COPD worden in het algemeen niet terugverwezen bij: •

ernstige klachten of beperkingen zoals bij:

frequente exacerbaties waarvoor prednis(ol)on of opnames noodzakelijk waren;

progressieve dyspnoe en afname van het inspanningsvermogen;

een FEV1 die <1,5 liter of <50% van voorspeld blijft; blijvend gestoorde arteriële pO2 of pCO2 waarden, bijvoorbeeld als gevolg van een diffusiecapaciteit die kleiner is dan 50% van de voorspelde waarde (een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie);

•

comorbiditeit waarvan complicaties te verwachten zijn zoals bijvoorbeeld hartfalen.

Bij deze patiënten kan een regeling voor gedeelde zorg van toepassing zijn. 3. Gedeelde zorg Van gedeelde zorg ( ernstige ziektelast) is sprake als de huisarts en de longarts overeengekomen zijn de verantwoordelijkheid voor de zorg voor bepaalde patiënten gezamenlijk te dragen. Goede communicatie is hiervoor essentieel. •

De behandeling van exacerbaties zal bij patiënten die onder behandeling zijn van de longarts zowel door de huisarts als door de longarts geschieden. Meestal zal de patiënt contact opnemen met de (waarnemend) huisarts. Indien de huisarts een exacerbatie behandelt of de behandeling verandert bij een patiënt die mede onder controle staat van de longarts, zal hij de longarts schriftelijk bericht doen van zijn bevindingen en ingestelde behandeling. Ook de longarts geeft regelmatig (tenminste 1 keer per jaar) schriftelijk bericht over zijn controles, behandeling van exacerbaties of wijziging in de medicatie. Deze berichten kunnen eventueel aan de patiënt worden meegegeven.

•

Bij patiënten die langer dan 6 maanden 7,5 mg prednis(ol)on of meer gebruiken moet aandacht besteed worden aan preventie van osteoporose. De LTA-werkgroep komt overeen dat de voorschrijver (dus de longarts) verantwoordelijk is voor het ter sprake brengen hiervan en dat op regionaal niveau moet worden overeengekomen wie de preventieve maatregelen zal uitvoeren.

•

Bij patiënten met ernstiger vormen van COPD is blijvende aandacht van de huisarts voor de zorgbehoefte in de thuissituatie gewenst om tijdig en adequaat aanpassingen in de woon- en leefomstandigheden te kunnen realiseren. Tevens worden daardoor de patiënt en de longarts in mindere mate geconfronteerd met ziekenhuisopnames op alleen ‘sociale indicatie’.

•

Bij patiënten met terminale COPD wordt aanbevolen dat de huisarts of longarts in onderling goed overleg tijdig en op een rustig en voor de patiënt geschikt moment ter sprake brengt wat nog wel en wat niet meer medisch zinvol is. Hierbij kan ook de wens tot beademing of reanimatie besproken worden. Voor de overdracht van relevante informatie tijdens waarneming wordt aanbevolen een kopie van de belangrijkste gegevens uit het medisch dossier bij de patiënt thuis te laten.


34

Bijlage 3: Beweegprogramma voor licht tot matig COPD Voor wie? •

Patienten onder behandeling van huisarts (80 %)

•

Niet voldoen NNGB (verminderd beweeggedrag)

•

MRC-score ≥ 2-3 = matig-ernstig beperkt in activiteiten

•

Verwachting dat met Beweegprogramma beperkingen bij patient zullen afnemen (Longfunctie een slechte voorspeller van QOL, ervaren beperking, het uithoudingsvermogen en ook een slechte indicator voor mate van dyspneu)

•

COPD GOLD stadia I en II (50 % GOLD II = FEV1/FVC < 60 %)

•

Gemotiveerde patienten

Voor wie niet? •

Fysiotherapeut ziet geen mogelijkheden

•

Onvoldoende motivatie voor deelname aan Beweegprogramma

•

Hoog cardiovasculair risico

•

SpO2 in rust < 93 en SpO2 bij 6-MWT of fietstest < 90

•

Patienten met GOLD stadium III en IV zonder ergometrie

Wanneer? Wanneer? Na goedkeuring arts voor toelating Beweegprogramma COPD en gestandaardiseerde verwijzing met longfunctiegegevens minimaal FEV1 en VC en liefst gegevens maximaaltest (Wmax). Criteria: zie KNGF-richtlijn COPD. (FEV1 > 50% pred en een inspanningsvermogen > 70 % pred (Gold 1 - 2). Hoe? Maatwerk afhankelijk van: -

Cardiocirculatoire beperking (duurtraining).

-

Ventilatoire beperking (intervaltraining).

-

Diffusie stoornis (ademspiertraining, houding, actieve expiratie, PLB).

-

Perifere spierkracht vermindering (perifere spierkrachttraining).

-

Psychogene beperking (ontspanningsoefeningen)

Individuele interventie in groepsverband (overdag en/of ’s avonds) zoveel mogelijk aansluitend aan de individuele doelstelling van de patiënten om te komen tot gedragsverandering COPD-patiënten m.b.t. bewegen. Twaalfwekelijks trainingsschema (3 x per week) met continue instroom aangezien na 3 maanden de resultaten een plateau zouden bereiken (KNGF-richtlijn COPD). Duurtraining/intervaltraining en krachttraining voorafgegaan door meting SpO2, HF, warming up en afgesloten met cooling down en meten SpO2, HF, Borg Dyspneu en Zwaarte. Opbouw van het beweegprogramma: •

Intake en nulmeting.

De intake bestaat uit: 1. Inleidend gesprek 2. CCQ, 3. Fysiofitheidscan, 4.

BORG-score dyspneu, BORG-score vermoeidheid

5.

Saturatiemeting SpO2

6.

MRC-test


35

•

Inleidend programma

Na de fysiotherapeutische intake zullen de eerste 4 behandelingen individueel gegeven worden, twee maal per week een half uur. 1. Beweegervaringstest 2. 6 Minuten Wandel Test + Speed Ramp Test + 1 RM meting 3. Individuele Training 4. Individuele Training •

Fysieke training, groepsbewijs 5 – 8 personen, drie maal per week een uur.

Verbetering van het uithoudingsvermogen Versterking van de perifere spieren Versterking van de ademhalingsspieren Vermindering dyspneu/verbetering ademregulatie Bevordering van therapietrouw •

Herhaling scan

Evaluatiecriteria: Evaluatie geschiedt onder andere door de nulmeting te herhalen en de patiënt uitleg te geven en te instrueren over het bereikte resultaat. Evaluatierapport: Na afloop van iedere revalidatieperiode wordt door de behandelend fysiotherapeut een gestandaardiseerd evaluatierapport opgesteld. Nazorgtraject/follow up: Na afloop van de groepsbehandelingen organiseert de behandelend fysiotherapeut een behandelsessie, waarin samen met de patiënt wordt bezien hoe hij/zij er dan voorstaat. Indien nodig zal in deze bijeenkomst de patiënt nogmaals geënthousiasmeerd worden om aangepast/regulier te gaan bewegen.


36

Bijlage 4: Voorlichtingspakket COPD patiënten Luchtpunt, Informatiepunt COPD Luchtpunt biedt gratis voorlichtingsbrochures aan. U kunt deze downloaden via de website of bestellen via [email protected]. Voor de website volg onderstaande stappen: 1.

Ga naar www.luchtpunt.nl

2.

Klik op “Tips en informatie”

3.

Klik op “Brochures”

4.

Klik onderaan de pagina op de gewenste brochure

De volgende folders zijn beschikbaar: •

Benauwde momenten

•

Meer lucht, gezond leven

•

COPD in vier seizoenen

•

Bewegen met COPD

•

Air Trapping, een centrale plaats bij COPD-klachten

•

Luchtpunt bewegingsplan

Stivoro, het expertisecentrum voor tabakspreventie Op de website van Stivoro kunnen patiënten veel informatie over stoppen met roken terugvinden en een test doen waarom ze roken. Verwijs de patiënt naar www.stivoro.nl. Ook kunt u bij Stivoro divers materiaal bestellen. Volg daarvoor onderstaande stappen: 1.

Ga naar www.stivoro.nl

2.

Klik op “Voor professionals”

3.

Klik op “bestellen” (rechtsboven)

4.

Klik op “Algemene catalogus voor publiek en intermediairs” (om te printen)

5.

Klik op “Bestellen kan via dit bestelformulier”

Astmafonds, behartiging van de belangen van mensen met longziekten Op de website van het Astmafonds zijn diverse folders, boeken en artikelen te bestellen voor patiënten. Volg voor de patiëntenfolder onderstaande stappen: 1.

Ga naar www.astmafonds.nl

2.

Klik op “Alles over Astma”

3.

Klik op “Webwinkel”

4.

Ga naar “Uitgaven voor mensen met astma en copd”

5.

Klik op “folders”

De volgende folders zijn gratis te bestellen: •

Astma en COPD

•

Lid worden loont

•

COPD, en wat nu?

•

Astma, en wat nu?

•

Mijn kind heeft astma, wat nu?

•

Advieslijn

•

Alpha-1


37

Bijlage 6: 6: CCQ CCQ uitleg voor praktijkondersteuners De Clinical COPD Questionnaire (CCQ) is een korte gezondheidsvragenlijst voor patiënten met COPD, longemfyseem of chronische bronchitis. Het doel van de vragenlijst is het meten van de gezondheidstoestand van patiënten met luchtwegklachten als gevolg van deze ziekten. Door middel van het meten van deze gezondheidstoestand kan de huisarts of specialist maar ook de patiënt zelf meer inzicht krijgen in de ernst van de symptomen en beperkingen die door de ziekte veroorzaakt worden. Bovendien kan op deze manier het effect van de behandeling op deze symptomen en beperkingen worden gemeten. Via de website kunt u de vragenlijst downloaden maar ook invullen en uw score berekenen. De vragenlijst is vooral bedoeld om behulpzaam te zijn bij het meten van de ziekte gerelateerde gezondheidstoestand van de patiënt. De vragenlijst is niet bedoeld om de diagnose te stellen of aannemelijker te maken. Voor het stellen van de diagnose is een bezoek aan huisarts of specialist noodzakelijk. Hierbij zal dan tevens de longfunctie worden gemeten. De vragenlijst is momenteel beschikbaar in 28 talen. De vragenlijst is voor een ieder, zorgverlener en patiënt, gratis toegankelijk. Let u wel op het copyright! De vragenlijst mag dus niet worden veranderd of gereproduceerd zonder toestemming van de auteur. Het gebruik van de vragenlijst in internationaal onderzoek waarbij meerdere vertalingen gebruikt worden mag alleen in overleg met de auteur. De CCQ-lijst bestaat uit drie domeinen: -

psychisch welbevinden

-

klachten

-

functionele beperkingen

Het is van belang dat u de antwoorden van de patiënt goed afweegt en bestudeert, omdat de gemiddelde score soms vertekenend kan zijn door een zeer hoge score op één specifiek domein. U dient alle scores op te tellen en vervolgens te delen door tien. De CCQ kunt u met name goed gebruiken om het succes van de therapie en revalidatie te evalueren. De MRC wordt voornamelijk gebruikt om de mate van dyspnoe bij de aanvang van het TOOLSS-traject te schatten.


38

CCQ uitleg voor patiënten Zojuist heeft u van uw huisarts een vragenlijst gekregen met 10 vragen. Deze vragenlijst is bedoeld om een indruk te krijgen van uw inspanningsvermogen, uw beperkingen, uw klachten en uw stemming. Het is de bedoeling dat u deze vragenlijst volledig invult; refererend aan hoe u zich de afgelopen WEEK heeft gevoeld. •

Er zijn geen foute antwoorden.

•

Het gaat uitsluitend om uw eigen mening.

•

Het is het beste als u de lijst zonder hulp van anderen invult.

•

Kruis bij alle vragen het hokje aan dat het beste met uw gevoel overeenkomt.

•

Per vraag slechts één antwoord mogelijk.

Wij verzoeken u de lijst mee te nemen bij de volgende afspraak met uw huisarts of de praktijkondersteuner.

Longfunctietest (spirometrie) Om de longfunctietest, ook wel spirometrie genoemd, goed te laten verlopen, is het belangrijk dat u van tevoren stopt met inhalatiemedicatie. Hoe lang van tevoren u dient te stoppen, is afhankelijk van de soort medicijnen die u gebruikt. Onderstaand staat aangevinkt wanneer u dient te stoppen. e 2 weken van te voren stoppen met de inname van uw medicijnen (Antihistaminica) e 12 uur van te voren stoppen met de inname van uw medicijnen (Parasympaticolytica en langwerkende ß2) e 8 uur van te voren stoppen met de inname van uw medicijnen (Kortwerkende ß2)


39

CCQ vragenlijst Score = totaal delen door 10 Vink het nummer aan dat het beste beschrijft hoe u zich de afgelopen week heeft gevoeld. (Slechts één antwoord per vraag) Hoe vaak voelde u zich in de afgelopen

nooit

zelden

af ten

regel-

Heel

toe

matig

vaak

week ... 1. Kortademig in rust

meestal

altijd

0

1

2

3

4

5

6

g

g

g

g

g

g

g

2. Kortademig gedurende lichamelijke

0

1

2

3

4

5

6 g

inspanning?

g

g

g

g

g

g

3. angstig/bezorgd voor de volgende

0

1

2

3

4

5

6

benauwdheidsaanval?

g

g

g

g

g

g

g

4. neerslachtig vanwege uw

0

1

2

3

4

5

6

ademhalingsproblemen?

g

g

g

g

g

g

g

nooit

zelden

af ten

regel-

Heel

meestal

altijd

toe

matig

vaak

In de afgelopen week, week hoe vaak heeft u ... 5. gehoest? 6. Slijm opgehoest?

0

1

2

3

4

5

6

g

g

g

g

g

g

g

0

1

2

3

4

5

6

g

g

g

g

g

g

g

In welke mate voelde u zich in de

helemaal

héél

een

tamelijk

erg

heel

volledig

afgelopen week beperkt door uw uw

niet

weinig

beetje

beperkt

beperkt

erg

beperkt/

beperkt

beperkt

beperkt

ademhalingsproblemen bij het

beperkt

uitvoeren van ...

of niet mogelijk

7. zware lichamelijke activiteiten

0

1

2

3

4

5

6

(trap lopen, haasten, sporten)?

g

g

g

g

g

g

g

8. matige lichamelijke activiteiten

0

1

2

3

4

5

6

(wandelen, huishoudelijk werk,

g

g

g

g

g

g

g

boodschappen doen)? 9. dagelijkse activiteiten

0

1

2

3

4

5

6

(u zelf aankleden, wassen)?

g

g

g

g

g

g

g

10. sociale activiteiten

0

1

2

3

4

5

6

(praten, omgaan met kinderen,

g

g

g

g

g

g

g

vrienden/familie bezoeken)?


40

Bijlage 7. MRC Dyspnoe score lijst MRC ( Medical Research Council’) De MRC dyspneu score is een praktisch instrument om inzicht te krijgen in de mate van dyspneu van de patiënt. Bij een dyspneu score van 3 of hoger is, na uitsluiting van andere oorzaken en ondanks optimale medicamenteuze behandeling, een reactiveringsprogramma via een geschoold fysiotherapeut een goede nietmedicamenteuze behandelmogelijkheid Bent u wel eens kortademig? En zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u het meest van toepassing? O

Ik heb geen last van kortademigheid

O

Ik word alleen kortademig bij zware inspanning

0 1

O

Ik wordt alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen een lichte

2

O

Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van

helling op loop. 3

mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop O

Na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein moet ik na een paar minuten stoppen om

4

op adem te komen O

Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of

5

uitkleden


41

Literatuurlijst 1

Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Ketenzorg bij chronisch zieken, 2003.

2

Intern kwaliteitskader- en indicatoren Ketenzorg COPD, Stichting Ketenkwaliteit COPD 2007

3

NHG-standaard COPD, NHG, 2007

4

KNGF-richtlijn COPD, Amersfoort, KNGF 2005, Bekkering G.E., Chadwick-Straver R.V.M., Gosselink R., Hendriks

5

Richtlijn Ketenzorg COPD, Leusden, Stichting Ketenkwaliteit COPD 2005, een initiatief van de Stichting

H.J.M., Jongmans M., Paterson W.I. et al. Ketenkwaliteit COPD, de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, het Nederlandse Huisartsen Genootschap en COPD en Astma Huisartsen Advies Groep 6

LESA, opgesteld door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Nederlands Paramedisch Instituut (Npi) met vertegenwoordigers van het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF), de Nederlandse Vereniging van Dietisten (NVD), de Nederlandse Vereniging van Ergotherapeuten, de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF), de Nederlandse Vereniging van Mondhygienisten (NVM) en de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM), Lakerveld-Heyl K., Boomsma L.J., Geijer R.M.M., Gosselink R., Muris J.W.M., Vermeeren M.A.P., Van Hensbergen W., Verhoef M., Flikweert S., Van Ravensberg C.D.

7

Global Initiatieve for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket guide to COPD diagnosis, management

8

Zie eindnoot 2.

9

Zie LESA

and prevention. Update July 2005.

10 11

Concept Model Keten DBC voor COPD, Leusden december 2006, Stichting Ketenkwaliteit COPD Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) COPD, NHG, Arsennet, Folmer H, Smeenk FWJM, Geijer RMM, Van Hensbergen W, Molema J, Smeele IJM, Van Weel C, Wesseling GJ, Westermann WF.

12

Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement, Platform Vitale Vaten, februari 2009

13

Zie LESA

14

Zie eindnoot 13

17. Zorgstandaard COPD 2010


42

voor COPD 31 maart 2009 Geactualiseerde versie 27 augustus 2012, 1 januari 2012 en verder

Recommend Documents