CASEREPORT EPICONDYLITIS DOOR M.H.P. VAN HOOGSTRATEN IN KADER VAN NA-EN BIJSCHOLING SPORTFYSIOTHERAPIE JAARGANG FEBRUARI 2001:
1. INLEIDING: -
ONDERWERP: • Een in totaal slechts driemalige (drie maal in drie weken tijds) zeer hoog gedoseerde, kortdurende massagetechniek voor epicondylitis lateralis humeri (tenniselleboog) type II (1, 3), hierna te noemen “methode Eindhoven” ook wel genoemd “methode PSV” of “methode Van de Ven” naar de verzorger van voetbalclub PSV uit Eindhoven die in de jaren tachtig als eerste deze methode ontwikkelde. • Voor een goed begrip: een epicondylitis lateralis type II is een overbelastingsblessure van de Origo van de M. extensor carpi radialis brevis die gepaard gaat met pijn op of rond de epicondylus lateralis humeri bij aanspannen van de M. extensor carpi radialis brevis (1, 3, NHG-standaard).
-
BELANG VAN DE PROBLEEMSTELLING: • Veel voorkomende, hardnekkige en vaak therapieresistente aandoening (19). • Van alle epicondylitis lateralis is 90 % een epicondylitis lateralis type II (1, 3). • Veel uitval zowel in privé (hobby/sport) als in werk (in 10 – 30 % van alle episodes van epicondylitis lateralis humeri, met een gemiddelde duur van 11 weken) (21). • Gemiddelde klachtenduur 6 maanden tot 2 jaar (21). • Aandoening kan onderdeel uit maken van RSI (25).
-
INCIDENTIE/PREVALENTIE VAN HET PROBLEEM: • Incidentie (aantal nieuwe ziektegevallen over een bepaalde periode): jaarlijks in een algemene huisartsenpraktijk 4 – 7 gevallen per 1000 met een piek tussen 35 en 54 jaar. Voor een fysiotherapeutenpraktijk in een plaats met 13 huisartsen betekende dat in 2001 66 nieuwe patienten met epicondylitis lateralis humeri, dit ondanks de NHG-Standaard Epicondylitis, januari 1997, waarin verwijzen (fysiotherapeutische applicaties of een operatieve ingreep) niet wordt aanbevolen. • Prevalentie (alle bekende ziektegevallen over een bepaalde periode): jaarlijks 1 – 3 % van de bevolking, gewoonlijk aan de dominante arm, slechts in 5 % gerelateerd aan tennis (21).
-
AANLEIDING: • Teleurstellende resultaten c.q. recidiefpercentage gangbare conservatieve behandelingsmethoden met verschillende duur en kosten.
-
EMPIRIE- EN/OF LITERATUURGEGEVENS OVER EPICONDYLITIS LATERALIS: • Er bestaat in de literatuur geen eenstemmigheid over de pathologie en de behandeling blijkt controversieel terwijl de term tenniselleboog reeds stamt uit 1882 (Morris). • Empirisch is er na 3 maanden een succespercentage van 80% zonder dat deze methode in recente en nog lopende onderzoeken is meegenomen (23, 25).
-
VRAAGSTELLING: Is de hierna beschreven conservatieve behandeling een goed en goedkoop alternatief voor de gangbare conservatieve methoden?
•
2. AANMELDING PATIENT EN VERWIJZING DOOR ARTS: -
DATUM AANMELDING: • Datum aanmelding: 24-01-2001
-
VERWIJSGEGEVENS: • Datum verwijzing: 15-01-2001 • Specialisme verwijzer: huisarts • Verwijsdiagnose: epicondylitis lateralis R • Verwijsdoel: niet benoemd • Voorgestelde behandeling: “methode Eindhoven”, aangezien verwijzer hiermee bekend is.
3. ANAMNESE EN FYSIOTHERAPEUTISCH ONDERZOEK: -
PATIENT:
•
Dhr. P. M. (patientnr. V5414), geboren 22-02-1952.
-
ANAMNESE/KLACHTGEGEVENS: • Persisterende pijnklachten sedert 6 maanden, handrug en extensorenloge onderarm R, geleidelijk ontstaan, e.c.i., toenemend tijdens en na belasting waardoor knutselen, tuinieren en tennis niet meer pijnvrij mogelijk, zeurende pijn, overdag bij werkzaamheden weinig last, m.n. ’s nachts. • Invullen Functionele Handicap Score (Levine 1993) deel 1 = 2, deel 2 = 3 (17). • Hoewel een snelle, eenvoudige en betrouwbare vragenlijst voor het beoordelen van pijn en functie bij patienten met een epicondylitis lateralis in het Engels voorhanden is, is deze in het Nederlands niet beschikbaar (Overend et al., 1999).
-
BEZIGHEDEN PATIENT: • Directeur, gevarieerd werk in vorm van beeldschermwerk en autorijden, recreatief tennisspeler een maal per week indoor, hobby’s knutselen en tuinieren, al langere tijd klachten van stijve nek zonder neurologische klachten, in verleden hyperextensietrauma PIP dig III R waardoor sinds een jaar geen volleybal meer, tevens crepitatie dorsale peesvakken R pols, verder gb.
-
ONDERZOEKSGEGEVENS: INSPECTIE: • Kyfotische houding met protractie hoofd en compensatoire hyperlordose lumbaal en cervicaal. LICHAMELIJK FUNCTIEONDERZOEK/METINGEN EN TESTEN: • Cwk: pijnprovocatie L dermatoom C4 bij L rotatie en R rotatie en R lateroflexie. • Glenohumeraal: gb. • Elleboog: mobiliteit gb. Weerstandstest met geextendeerde elleboog: M extensor carpi radialis brevis zwak (Kracht = 50 N gemeten met Hand Held Dynamometer Microfet2, Biometrics) en pijnlijk (VAS = 52). • Verder gb, m.n. geen capsulair patroon wijzend op een arthritis. PALPATIE: • Palpatie: drukpijn Origo M. extensor carpi radialis brevis, VAS = 73
4. CONCLUSIE: •
Typische overbelasting van de Origo van de extensoren van de pols waardoor chronisch epicondylitis lateralis humeri type II R, op basis van het basisfunctieonderzoek, zonder differentiaal diagnoses als arthritis van het elleboogsgewricht en in mindere mate op basis van de anamnese, waarvoor lokale therapie geindiceerd.
5. BEHANDELPLAN EN –PROCES: -
BEHANDELBARE COMPONENTEN: • Pijn (waardoor handknijpkrachtfunctie/belastbaarheid en daardoor weer sociale participatie zoals tennissen verminderd is).
-
BEHANDELDOELEN: • Einddoelstellingen: 1) Herstelbevordering van lokale trofische stoornissen in en rond de pees. Criteria voor een goed herstel zijn: a) aanwezigheid van collageen bindweefsel van voldoende c.q. goede kwaliteit (na een goede rijpingsfase zijn matrix, cellen en vezels voldoende hersteld) b) aanwezigheid van een goede oriëntatie van de collagene vezels in de pees vooral in de lengterichting) c) aanwezigheid van voldoende treksterkte van de pees 2) Volledig herstel van actieve functie in ADL, werk en sport. Criterium is dat de patiënt na 3 maanden dezelfde activiteiten kan uitvoeren als voor aanvang van het optreden van de klacht. • Subdoelen: 1) Behoud van actuele functie / voorkomen van verdere achteruitgang. 2) Vermindering van pijn en terugkeer van functie op termijn (2 maanden).
-
GEGEVEN INTERVENTIE: • Soort: zeer krachtige, kortdurende, lokale massage Origo M. extensor carpi radialis brevis • Behandelduur sec: 10 minuten • Intensiteit: fortis • Behandelinterval: een week • Frequentie: 1 maal per week gedurende 3 weken • Uitgangshouding patiënt: ruglig (cave collaps in zit) op de behandeltafel met de bovenarm van de aangedane elleboog liggend in 45 graden abductie en de aangedane elleboog in lichte flexie met de onderarm geproneerd en de hand ontspannen. • Uitvoering: fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde, neemt met zijn homolaterale hand de pols van de aangedane elleboog vast en beweegt met de eindphalanx van zijn heterolaterale duim een maal van distaal naar proximaal, van mediaal naar lateraal zeer krachtig over de Origo van de M. extensor carpi radialis brevis, waarna hij met zijn heterolaterale hand de pols van de patient omvat en met de eindphalanx van zijn homolaterale duim ongeveer 20 maal zeer krachtig van distaal naar proximaal, van lateraal naar mediaal over de Origo van de M. extensor carpi radialis beweegt daarbij ervoor zorg dragend dat de huid meebeweegt over de epicondylus lateralis om beschadiging van de huid te voorkomen. (Cave adipeuze patienten: eerst subcutaan vetweefsel met behandelende duim naar distaal bewegen om te voorkomen dat duim met subcutaan vetweefsel over epicondylus lateralis heen schiet). Dit wordt met een rustinterval van een minuut 3 maal herhaald.
-
AFSPRAKEN, VOORLICHTING EN ADVIEZEN: • Voorlichting over de gestelde diagnose (informatie over de anatomie van de onderarm en pols als ook informatie over de aard en verloop van een epicondylitis lateralis type II).
•
• • • • •
Voorlichting over de hier beschreven therapie: - informatie over behandeldoel (activeren acute ontsteking) - informatie over de aard van de (pijnlijk) interventie aangezien de patient accoord moet gaan met de voorgestelde behandeling. - informatie over de behaalde resultaten van de hier beschreven therapie versus alternatieve methoden (in het verleden behaalde resultaten geven geen garantie voor de toekomst). - inzicht in het herstel van collageen i.c. de termijn waarop patient resultaat mag verwachten (50 % een maand na laatste behandeling, 100 % na 3 maanden, te weten het einde van de remodelleringsfase waarbij beginsituatie op 0 % gesteld wordt). Afspraak dat patient een maand na derde en dus laatste behandeling telefonisch contact opneemt om te laten weten of herstel volgens volgens verwachting verloopt. Afspraak om gedurende 2 maanden overdag Replay tennis elbow supportbandage (Promedics) a € 27.00 te dragen ter trekontlasting van het nieuw aangelegde collageen en daarna het dragen af te bouwen. Advies om herstel een kans/de tijd te geven, derhalve eerste 2 maanden gedoseerd te belasten. Advies om activiteiten rustig op te bouwen. Ook als tijdens ADL pijn afwezig is, wil dat nog niet zeggen dat collageen al weer 100 % te belasten is. Advies om t.z.t tennistechniek en tennisracket te laten evalueren.
6. EVALUATIE VAN HET BEHANDELPROCES EN HET BEHANDELRESULTAAT: -
BEHANDELPROCES EN BEHANDELRESULTAAT: Patient heeft het behandelproces zonder complicaties doorlopen. • Behandelresultaat een maand na derde behandeling subjectief 80 % en drie maanden na laatste behandeling subjectief 100 % volgens telefonische mededeling patient.
7. AFSLUITING EN DISCUSSIEPUNTEN: -
KRITISCHE ZELFREFLECTIE: • Is de verwijzing voor fysiotherapie terecht? - Volgens de NHG-Standaard Epicondylitis is de verwijzing niet terecht. - De resultaten geven de hier beschreven methode op zijn minst het voordeel van de twijfel, mede gezien het grote aantal recidieven na infiltratie (21). - Ook vanuit het oogpunt van kosteneffectiviteit, kosten totaal € 88.50 inclusief de tennis elbow supportbandage (die voor rekening van de patient komt), is de verwijzing gerechtvaardigd. • Echografie zou een relatief goedkope bijdrage kunnen leveren aan het vaststellen en de vooruitgang van de stoornis. • Voor beoordeling van het resultaat ware het natuurlijk wenselijk dat dezelfde criteria waren gehanteerd als bij aanvang van de behandeling te weten de Functionele Handicap Score en het klinisch onderzoek inclusief de meting met de Hand Held Dynamometer. In een praktijksituatie is dit echter niet practisch en past dit beter in een onderzoekssetting. • Het ware wenselijk geweest de beschikking te hebben gehad over een snelle, eenvoudige en betrouwbare vragenlijst voor het beoordelen van pijn en functie bij patienten met een epicondylitis lateralis in het Nederlands. Vooralsnog was deze niet voorhanden.
-
BEANTWOORDING VAN DE VRAAGSTELLING: • Vooralsnog lijkt de “methode Eindhoven” een goed en goedkoop alternatief voor de meer dan 40 andere beschreven behandelingen van epicondylitis lateralis humeri type II, temeer daar er nog sprake is van een negatieve selectie (patienten die onvoldoende reageerden op een infiltratie met een corticosteroid). • De methode lijkt ook geschikt voor andere lokalisaties.
-
RELATIE MET LITERATUUR, RELATIE MET KENNISGEBIED: • De term epicondylitis lateralis wordt in de literatuur bekritiseerd. Boyer & Hastings (1999) geven aan dat de term epicondylitis een ontstekingsproces doet vermoeden. Hiervoor wordt echter in onderzoek bij patienten die werden geopereerd voor dergelijke pathologie geen aanwijzingen gevonden (28). • Ten aanzien van de trainbaarheid van een patient dient de (sport)fysiotherapeut bij de veel voorkomende overbelastingsblessures uitermate goed op de hoogte te zijn van (de fase van) het herstelproces van het collagene bindweefsel.
-
MOGELIJKE VERKLARING/HYPOTHESE: • Bij een chronische epicondylitis bestaat er een stoornis in de regeneratie van het collageen die lijdt tot pathofysiologische processen met afname van de belastbaarheid als gevolg. Chronische epicondylitiden ontstaan als een kleine beschadiging niet volledig kan genezen. Reden daarvoor is vaak dat ze niet voldoende ontlast worden. Juist kleine beschadigingen van de pees waarbij het niet tot een ontstekingsreactie komt, hebben vaak de neiging om chronisch te worden omdat de intrinsieke genezing (vanuit de verschillende omhulsels van de pees) die vooral bij zeer kleine beschadigingen plaats vindt en vaak iets langzamer verloopt dan de extrinsieke waarbij de genezing onder invloed van ontstekingsmediatoren verloopt, verstoord wordt. Ze worden daarom vaak chronische tendinitiden genoemd. Het zou beter zijn om ze chronische tendinosen of tendopathien te noemen, juist omdat er hierbij geen ontsteking ontstaat (intrinsieke genezing) (20). De toepassing van ontstekingsremmende medicamenten is daarom bij tendopathien niet erg zinvol. • De veronderstelling luidt dat de “methode Eindhoven” een acuut neurogeen ontstekingsproces initieert waardoor de metabole activiteit ter plaatse toeneemt en zodoende het fysiologische herstelproces stimuleert. Door de mechanische prikkel worden namelijk de mestcellen tot het afgeven van ontstekingsmediatoren gestimuleerd, hetgeen het verloop van de extrinsieke genezing (vanuit de aangrenzende weefsels) verbetert (20).
-
HOE NU VERDER, SUGGESTIES VOOR VERDER ONDERZOEK: • Het zou interessant zijn de werking van ontstekingsremmende medicamenten bij epicondylitis in een in nader onderzoek mee te nemen. • Het zou interessant zijn te onderzoeken of slechts 1 behandeling met de “methode Eindhoven” ook voldoende zou zijn. • In het kader van herstel van collageen zou het nut van de tennis elbow supportbandage als trekontlasting aangetoond dienen te worden (24). • Het zou wenselijk zijn dat een snelle, eenvoudige en betrouwbare vragenlijst voor het beoordelen van pijn en functie bij patienten met een epicondylitis lateralis in het Nederlands beschikbaar zou komen. • Het zou beter zijn in het vervolg te spreken van epicondylose.
8. LITERATUURREFERENTIES: 1) Winkel D. e.a., Aandoeningen van de weke delen van het bewegingsapparaat. Elleboog en pols. Squibb Rijswijk, 1982 2) Gellman H., Tennis elbow (Lateral epicondylitis) Orthopedics clinics of North America Volume 23 Number 1 pp 75 – 82, january 1992 (module 12 NBSF februari 2001) 3) Winkel D., Orthopedische geneeskunde en manuele therapie deel 2b Diagnostiek extremiteiten – Specieel gedeelte B1 t/m B4 BSL Houten, 1992 4) Wyffels P., Winkel D., Ernstige toename van pijn in de elleboog bij een 48-jarige vrouw, als gevolg van een kinesitherapeutische behandeling. Orthopaedische casuïstiek, BSL Houten, augustus 1992 5) Wyffels P., Twee patiënten met een therapieresistente “tenniselleboog”. Orthopaedische casuïstiek, BSL Houten, augustus 1992 6) Wyffels P., Winkel D., Een 38-jarige man met een therapieresistente “tenniselleboog”. Orthopaedische casuïstiek, BSL Houten, augustus 1992 7) Verhaar J., Tennis elbow (Academisch proefschrift). Universitaire Pers Maastricht, september 1992 8) Winkel D., Een 42-jarige verpleegkundige met een therapieresistente tenniselleboog. Orthopaedische casuïstiek, BSL Houten, november 1992 9) Winkel D., Een 51-jarige vrouw met een therapieresistente tenniselleboog. Orthopaedische casuïstiek, BSL Houten, november 1992 10) Martens M., Hevige pijn en bewegingsbeperking van de elleboog bij een 32-jarige vrouw, ontstaan na ongewoon zware arbeid. Orthopaedische casuïstiek, BSL Houten, april 1993 11) Wyffels P., Een 45-jarige patiënte met een therapieresistente tenniselleboog. Orthopaedische casuïstiek, BSL Houten, november 1993 12) Safran M., Elbow Injuries in Athletes. Clinical Orthopedics and Related Research Number 310 pp 257-277 JB Lippincott Company, january 1995 (module 12 NBSF februari 2001) 13) Winkel D., Twee tennissers met een tenniselleboog en vooral bij de backhandslag. Orthopaedische casuïstiek, BSL Houten, december 1995 14) NHG-standaard epicondylitis (M60) NHG, januari 1997 15) Wingerden B. van, Bindweefsel in de revalidatie. Scripo Verlag Schaan/Lichtenstein, 1997 16) Backx F., Visser P., Tenniselleboog Het sport-medisch formularium BSL Houten, 1999 17) Koke A.J.A., Heuts P.H.T.G., Vlaeyen J.W.S., Weber W.E.J., Meetinstrumenten Chronische pijn deel 1 functionele status Pijn Kennis Centrum Maastricht, 1999 18) Ciccotti M., Epicondylitis in the Athlete AAOS Instructional Course Lectures Volume 48 pp 375-381, 1999 (module 12 NBSF februari 2001) 19) Hendriks, E., Sportmedische diagnose en therapie. Elsevier Gezondheidszorg Maarsen, 2001 20) Berg F. van den, Toegepaste Fysiologie deel 1 Het bindweefsel van het bewegingsapparaat Lemna Utrecht, 2001 21) Smidt N., Conservative Treatments for Tennis Elbow in Primary Care (Academisch proefschrift). Ponsen & Looijen BV Wageningen, mei 2001 22) Smidt N., Oefentherapie bij een tenniselleboog. EMGO-instituut, Vrije Universiteit Amsterdam, mei 2001 23) Smidt N., Effectiviteit van fysiotherapie, corticosteroïd injecties en een gestandaardiseerd afwachtend beleid bij patiënten met een Epicondylitis Lateralis: resultaten van een gerandomiseerd gecontroleerd experiment KNGF-congres 2001 Den Haag, november 2001
24) Struijs P., Conservatieve behandeling van Epicondylitis Lateralis: brace versus fysiotherapie; een gerandomiseerde klinische trial. KNGF-congres 2001 Den Haag, november 2001 25) Karels C., Beleid en beloop van RSI in de fysiotherapeutische praktijksituatie KNGF-congres 2001 Den Haag, november 2001 26) Smidt N., State of the art over zin en onzin van injecties bij epicondylitis lateralis: effecten op lange termijn. 1ste International Congress IFSP Utrecht, december 2001 27) Bakker A., Zin en onzin van sportfysiotherapie/manuele therapie bij epicondylitis lateralis 1ste International Congress IFSP Utrecht, december 2001 28) Zanden van der O., Barbaix E., Bautmans I., Oostendorp R., Gezondheidsprofiel als uitkomst van het diagnostisch proces door de fysiotherapeut/kinesitherapeut: een patiënt met epicondylitis lateralis. Jaarboek Fysiotherapie/Kinesitherapie 2001 BSL Houten, 2001 29) Sverlov B., Adolfsson L., Non-operative treatment regime including eccentric training for lateral humeral epicondalgia Scand Journ of Med and Science and Sports, Vol 11, 6, p. 328, 2001. 30) R. Stoeckart, Epicondylitis: iets doen of laten? Referaat Geneeskunde en Sport, 34, 6, december 2001 31) Fink M., Wolkenstein E. et al, Acupucture in chronic epicondylitis: a randomizd controlled trial Rheumatology, 2002 ; 41: 205-209. 32) Smidt Nynke, Conservatieve behandelingen voor een tenniselleboog in de eerstelijnsgezondheidszorg Jaarboek Fysiotherapie en Kinesitherapie, 2003 BSL Houten, 2003 33) Wagener Frits, Tenniselleboog: de speurtocht naar de beste interventie duurt voort Jaarboek Fysiotherapie en Kinesitherapie, 2003 BSL Houten, 2003 34) Geraadpleegde URL’s: • www.migezondheid.nl (Reflectron: Shockwave bij epicondylitis lateralis humeri) • www.step.nl (Stichting Ergonomie & Preventie)1 • www.tennis-elbow.net • www.tenniselleboog.nl
