Calciumintake en lage botkwaliteit bij. postmenopauzale vrouwen met een verstandelijke. beperking

Calciumintake en lage botkwaliteit bij postmenopauzale vrouwen met een verstandelijke beperking

Onderzoek in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten, Erasmus MC Rotterdam Drs. M.R. Bankras, AVGio Leekerweide, Wognum Drs. C.M.M. Suripatty, AVGio Prinsenstichting, Purmerend Onder supervisie van: Prof. dr. H.M. Evenhuis, Dr. C. Penning en T. Hilgenkamp Periode onderzoek: Najaar 2010

Calciumintake en osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een verstandelijke beperking; Versie 2, 17-12-2010

Inhoudsopgave Inhoudsopgave.........................................................................................................................1 Samenvatting ...........................................................................................................................2 Voorwoord ................................................................................................................................3 Inleiding ....................................................................................................................................4 Vraagstellingen.........................................................................................................................6 Methoden .................................................................................................................................7 Studie-opzet..........................................................................................................................7 Onderzoekspopulatie............................................................................................................7 Meten calciumintake .............................................................................................................8 Meten botkwaliteit .................................................................................................................9 Analyse ...............................................................................................................................10 Resultaten ..............................................................................................................................12 Populatie.............................................................................................................................12 Procesbeschrijving..............................................................................................................13 Beantwoording vraagstellingen...........................................................................................14 Conclusie................................................................................................................................18 Discussie ................................................................................................................................19 Dankwoord .............................................................................................................................22 Referenties .............................................................................................................................23 Bijlage 1: Aangepaste `Food Frequency Questionnaire` .......................................................25 Bijlage 2: Brief voor cliënten...................................................................................................33 Bijlage 3: Uitnodigingsbrief voor wettelijk vertegenwoordiger ................................................38 Bijlage 4: Informatiebrief voor de wettelijk vertegenwoordiger ...............................................39

1/43


Samenvatting Doel: Het doel van dit onderzoek is te onderzoeken hoeveel postmenopauzale vrouwen met een verstandelijke beperking voldoen aan de minimale calciumintake welke door de NHGstandaard osteoporose is aanbevolen. Verder hebben we gekeken naar de botkwaliteit van deze vrouwen en de relatie hiervan met de calciumintake. Er zijn tevens andere variabelen meegenomen in het onderzoek als leeftijd, niveau, mobiliteit en woonvorm waarvan we de relatie met calciumintake en botkwaliteit hebben onderzocht. Opzet: Het betreft een cross-sectionele observationele studie. Er zijn geen interventies verricht tijdens dit onderzoek. Methoden: Er zijn 348 postmenopauzale vrouwen aangeschreven, welke zorg ontvangen van een van de vier zorgorganisaties. Van de vrouwen is een vragenlijst ingevuld door hun persoonlijk begeleider over hun calciumintake en door middel van de Lunar Achilles InSight is de botkwaliteit gemeten van het hielbot. Tevens is hun leeftijd, niveau van functioneren, of ze al dan niet mobiel zijn en de woonvorm geregistreerd. Resultaten: Er zijn 113 vragenlijsten ingevuld en bij 137 vrouwen is er een bruikbare meting verricht. Van de vrouwen voldeed 18.6% (95%CI: 12%-26%) niet aan de minimale calcium intake welke door de NHG-standaard osteoporose is aanbevolen. Van de vrouwen had 35.8% (95%CI: 28%-44%) een Z-score voor hun botkwaliteit onder of gelijk aan -2 SD. Van 93 vrouwen is er zowel een calciumintake als een botkwaliteit bekend. Zeven van deze vrouwen (7.5%; 95%CI: 3.1%-14.9%) hebben zowel een te lage calciumintake als een botkwaliteit lager of gelijk aan -2 SD. Er zijn significante relaties gevonden tussen een te lage Z-score en een lager niveau van functioneren en immobiliteit. Conclusies: Eén vijfde van onze onderzoekspopulatie krijgt dagelijks te weinig calcium binnen volgens de NHG-standaard “Osteoporose”. Een derde van onze populatie heeft een te lage botkwaliteit. Dit hangt samen met een lager niveau van functioneren en immobiliteit. Het lijkt ons wenselijk dat er uitgebreider naar dit onderwerp onderzoek wordt verricht, waarbij er wel voldaan wordt aan de powerberekening en waarbij meer risicofactoren worden meegenomen. Hierdoor zou er in de toekomst een gerichter beleid kunnen worden opgesteld voor de diagnostiek van osteoporose bij verstandelijk gehandicapten.

2/43


Voorwoord Dit verslag betreft een leeronderzoek naar de calciumintake via de voeding en de botkwaliteit van postmenopauzale vrouwen die ondersteuning ontvangen van een zorgorganisatie voor mensen met een verstandelijke beperking. Het is uitgevoerd in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten, verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Aan het begin van het onderzoek zijn we gestart met vier Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten in opleiding. Gedurende de opzet van het onderzoek hebben helaas twee collega’s hun studie beëindigd. De uitvoering van het leeronderzoek is verricht door de overgebleven twee Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten in opleiding (AVGio’s) bij vier verschillende zorgorganisaties in NoordHolland. Alle vrouwen rond de menopauze hebben te maken met een verhoogde botafbraak en daarmee het risico op osteoporose, zo ook vrouwen met een verstandelijke beperking. Doel van ons onderzoek is om te kijken hoeveel postmenopauzale vrouwen met een verstandelijke beperking voldoen aan de minimale calciumintake welke door de NHGstandaard osteoporose is aanbevolen. Verder hebben we gekeken naar de botkwaliteit van deze vrouwen en de relatie hiervan met de calciumintake. Er zijn tevens andere variabelen meegenomen in het onderzoek als leeftijd, niveau, mobiliteit en woonvorm waarvan we de relatie met calciumintake en botkwaliteit hebben onderzocht.

3/43


Inleiding Osteoporose is een systemische aandoening van het skelet die wordt gekarakteriseerd door abnormale vermindering van de botdichtheid en een verslechtering van de microarchitectuur, met als gevolg een toegenomen risico op fracturen. Vermindering van botdichtheid komt veel voor bij ouderen. Wereldwijd krijgt één op de drie vrouwen en één op de zeven mannen boven de 55 jaar osteoporose (NHG-standaard Osteoporose). Bij vrouwen is het botverlies rond de menopauze gedurende enkele jaren versneld (3 tot 5% per jaar). Vrouwen in de menopauze ondergaan een natuurlijke verlaging van de oestrogeenspiegel. Omdat bij een verlaagde oestrogeen spiegel een niet goed functionerende botaanmaak plaatsvindt, ontstaat er uiteindelijk na een aantal jaar botverlies (Raisz, 2005). Bij een aantal vrouwen loopt het totale verlies aan botmassa op tot 40 - 50% (NHG-standaard Osteoporose). Ter preventie van osteoporotische fracturen geeft de NHG-standaard het advies om dagelijks tenminste 1000 tot 1200 mg (4 zuivelconsumpties) calcium te gebruiken. Uit voedselconsumptiepeilingen, uitgevoerd in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport blijkt de inname van calcium bij volwassenen over een periode van 10 jaar te schommelen rond een gemiddelde van 1100 mg/dag voor mannen en 950 mg/dag voor vrouwen. Waar kinderen en volwassenen veelal voldoen aan de aanbevolen hoeveelheid calcium van ten minste 1000 tot 1200 mg per dag blijken tieners en ouderen niet te voldoen aan deze aanbevolen hoeveelheid. De Nederlandse vrouwen van 50 jaar en ouder blijken gemiddeld 100-250 mg calcium minder dan de aanbevolen hoeveelheid binnen te krijgen (Welten, 2001). In de literatuur is er weinig bekend over de prevalentie van een verminderde calciumintake bij postmenopauzale vrouwen met een verstandelijke beperking in Nederland. Er zijn hierover geen wetenschappelijke artikelen te vinden. Wel is bekend dat er bij mensen met een verstandelijke beperking een hogere prevalentie bestaat van osteoporose (Center et al, 1998).

4/43


De Nederlandse populatie is niet standaard met andere landen te vergelijken. Dit omdat de zorg omtrent verstandelijk gehandicapten per land erg kan verschillen. Eveneens spelen genetische factoren een rol bij osteoporose (NHG-standaard Osteoporose). Uit een review-artikel uit 2004 naar osteoporose bij verstandelijk en lichamelijk gehandicapte vrouwen is gebleken dat 21% van de vrouwen tussen de 40-60 jaar osteoporose heeft. Meer dan 32% van de vrouwen had een fractuur in de voorgeschiedenis. Leeftijd, postmenopauzale levensfase en gebruik van anti-epileptica leiden tot significant meer fracturen. Gemiddeld waren de vrouwen 41.7 jaar op het moment dat zij hun eerste fractuur kregen. In de conclusie wordt gepleit voor preventieve counseling over osteoporose op jongere leeftijd bij vrouwen met een verstandelijke beperking (Schrager et al, 2004). De prevalentie van osteoporose is 16,7% bij verstandelijk gehandicapte vrouwen tussen 4665 jaar en 25% bij 66 jaar en ouder (Zylstra et al, 2008). De auteurs onderzochten in een cross-sectionele studie 167 mannen en 131 vrouwen in de leeftijd van 6 tot 90 jaar met een verstandelijke handicap in een regionaal woon- en dagcentrum in de Amerikaanse staat Tenessee. De botkwaliteit is gemeten met behulp van een DEXA-scan van de wervelkolom en werd gedefinieerd met behulp van T-scores. Een score onder de -2.5 SD is gedefinieerd als osteoporose, een score tussen de -2.5 en -1.0 SD als osteopenie en een score boven de -1.0 SD als normale botkwaliteit (World Health Organisation). Er werd een significant verband gevonden met het toenemen van de leeftijd en immobiliteit. De incidentie van osteoporose was significant hoger bij Kaukasiers dan bij Afro-Amerikanen (20.2% vs. 2.0% resp., p=0.00). Er werd geen relatie gevonden met geslacht of mate van verstandelijke beperking. In dit onderzoek waren wij geïnteresseerd in de calciumintake via voeding bij postmenopauzale vrouwen met een verstandelijke beperking. Dit is in Nederland nog niet eerder wetenschappelijk onderzocht. Dit is een factor waarvan wij dachten dat deze weinig aandacht krijgt binnen de zorgorganisaties, terwijl de intake van calcium eenvoudig te beïnvloeden is. We bekeken de calciumintake in combinatie met de botkwaliteit omdat

5/43


calciumsuppletie de eerste stap is in de therapie bij osteoporose volgens de NHG-standaard. Wij verwachtten dat de calciumintake bij de verstandelijk gehandicapte vrouwen in onze onderzoekspopulatie lager zou zijn dan de aanbevolen 1000-1200 mg per dag. Voor vrouwen met een verstandelijke beperking is het moeilijker een gezond voedingspatroon te volgen waarbij de consequenties pas op langere termijn zichtbaar zijn. Aan de andere kant worden deze vrouwen wellicht ondersteund door groepsleiding en diëtiste. Wellicht komen ze hierdoor juist wel aan de aanbevolen hoeveelheid calcium. Daarnaast verwachtten wij een hogere prevalentie van lage botkwaliteit te vinden in vergelijking met de normale populatie, enerzijds door een te lage calcium-intake en anderzijds als gevolg van beperkte mobiliteit en anti-epilepticagebruik. Wij gaan ervan uit dat vrouwen met een verstandelijke beperking over het algemeen minder bewegen (Stanish et al, 2008). Bekend is dat immobiliteit leidt tot een verlies van botmassa, hypercalciurie en negatieve calciumbalans (Dittmer et al, 1993).

Vraagstellingen 1. Hoeveel vrouwen voldoen wel en niet aan de minimale calcium intake welke door de NHG-standaard osteoporose is aanbevolen nl. 1000-1200 mg/dag?

2. Hoe is de verdeling van botkwaliteit bij postmenopauzale vrouwen met een verstandelijke beperking?

3. Is er een relatie tussen de totale calciumintake en de botkwaliteit bij vrouwen met een verstandelijke beperking?

4. Is er een relatie tussen de calciumintake en andere factoren (leeftijd, niveau, mobiliteit en woonvorm)?

6/43


Methoden Studie-opzet Het betreft een cross-sectionele observationele studie. Er werden geen interventies verricht tijdens dit onderzoek.

Onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie betrof alle vrouwelijke cliënten van 50 jaar en ouder, wonend in huizen van de volgende zorgorganisaties: Amsta, Leekerweide, Prinsenstichting, ’s Heerenloo West-Nederland locatie Noordwijkerduin. De vrouwen op zowel de centrale locaties als de decentraal gelegen woningen zijn uitgenodigd om deel te nemen. Vrouwen met het syndroom van Down zijn geïncludeerd vanaf een leeftijd van 40 jaar, omdat de menopauze bij deze vrouwen eerder begint (Coppus et al, 2009). In totaal is aan 348 vrouwelijke cliënten gevraagd mee te doen aan het onderzoek. We hebben er voor gekozen te werken met leeftijdsgrenzen, omdat de menopauze anamnestisch pas retrospectief na een jaar amenorroe kan worden vastgesteld. De exclusiecriteria waren het therapeutisch gebruik van oestrogenen en bisfosfanaten, omdat deze medicamenten de botkwaliteit positief beïnvloeden. De powerberekening was gebaseerd op data uit het artikel van Zylstra (2008), waarin een incidentie van osteoporose van ongeveer 20% werd aangetoond bij postmenopauzale vrouwen met een verstandelijke handicap. Om in de Nederlandse populatie een dergelijke prevalentie van 20% aan te tonen, uitgaande van een significantieniveau van 95% en een power van 80%, dienden er minimaal 246 cliënten onderzocht te worden. In de GOUD-studie die momenteel nog loopt en waarin vergelijkbare onderzoeken worden verricht, heeft men bij 50% geen informed consent gekregen. Dat zou betekenen dat we van 174 vrouwen toestemming mogen verwachten. We hebben aan de vrouwen die voor het onderzoek in aanmerking kwamen en aan de wettelijk vertegenwoordigers van deze vrouwen informed consent gevraagd. We hebben

7/43


hierbij gevraagd om, indien mogelijk, te overleggen met de vrouwen (zie bijlage 2-4). Indien de toestemming van de cliënt en haar wettelijke vertegenwoordiger niet met elkaar overeen kwamen, hebben we contact opgenomen met de betrokkenen om te kijken of er een eenduidige oplossing gevonden kon worden. Wilsbekwaamheid is bepaald door de wettelijk vertegenwoordiger, de persoonlijk begeleider en de arts. Bij onduidelijkheid hierover is de gedragswetenschapper om advies gevraagd. We hebben bij geen reactie op onze brief na vier weken een herinnering gestuurd. Voor vragen kon men tijdens het gehele onderzoek bellen met een van de onderzoekers en per mail terecht bij [email protected].

Meten calciumintake We hebben bij de onderzoekspopulatie de totale omvang van zuivelconsumpties gemeten door de cliëntbegeleiding te vragen om eenmalig een lijst in te vullen. Hiervoor is de ‘Food Frequency Questionnaire’ (Mustgrave et al, 1989) (zie bijlage 1) gebruikt. Aan deze invullijst zijn vragen over eventuele calciumsuppletie en sondevoeding toegevoegd. De NHG-standaard Osteoporose gaat uit van een basisbehoefte van 4 zuivelconsumpties per dag. Dit komt overeen met 1000-1200 mg calcium. Hieronder vallen glazen melk / melkproducten en/of plakken kaas. De grens om bij een goede botkwaliteit calcium te suppleren stelt de standaard op 500-600 mg per dag. We leggen de grens op 1000 mg omdat we van te voren niet weten of de vrouwen voldoen aan de criteria van osteoporose. Aangezien de NHG-standaard alleen rekent met zuivelconsumpties hebben we in ons onderzoek andere voedingsproducten die een bron van calcium zijn buiten beschouwing gelaten. Het betreft hier veelal voedingsmiddelen die niet alledaags zijn en relatief weinig calcium bevatten in vergelijking met zuivelproducten. Om de voedingsmiddelen om te rekenen gebruikten we de tabel van het Voedingscentrum, waarin vermeld staat hoeveel calcium er in welke voedingsmiddelen zit. Tevens hebben we het NEVO (Nederlands Voedingsstoffenbestand) geraadpleegd. De algemene cliëntgegevens als mate van verstandelijke beperking, mobiliteit en woonvorm hebben we opgenomen in de vragenlijst, evenals de exclusiecriteria, namelijk oestrogeen- en

8/43


bisfosfonaatgebruik. Sommige groepsleiders hebben het gebruik van multivitaminen genoteerd op de vragenlijst. Dit zijn we vergeten mee te nemen in het onderzoek, al zit er in multivitaminen geen zinvolle dosering calcium. Er bestaan multivitaminen met een dosering tot 64mg.

Meten botkwaliteit Met behulp van de Lunar Achilles InSight (GE Healthcare), ook wel genoemd Achilles QUS (Quantitative Ultrasound) systeem, werd de botkwaliteit van de calcaneus, het hielbeen, gemeten. De voet van de deelneemster werd hierbij in het systeem geplaatst tussen de twee membranen. De calcaneus en de membranen werden bevochtigd met 70% isopropylalcohol wat als koppelingsmiddel dient. Na het starten vulden de membranen zich met warm water waardoor deze de calcaneus omsloten en de ultrasonore meting kon plaatsvinden. Het QUS-systeem gebruikt geluidsgolven van een hoge frequentie om de toestand van de calcaneus te boordelen. Het systeem meet de geluidssnelheid (Speed of Sound = SOS) en de frequentieafhankelijke verzwakking (Broadband Ultrasound Attneuation = BUA) van de ultrageluidsgolven en combineert ze om een klinische meting te vormen die de Stijfheidsindex wordt genoemd. De BUA is sterk gerelateerd aan botmineraalinhoud en enigszins aan bindweefsel. De SOS is ook sterk gerelateerd aan de botmineraalinhoud en enigszins aan de microarchitectuur van het bot. De Stijfheidsindex geeft informatie over het risico op een osteoporotische fractuur bij postmenopauzale vrouwen in vergelijking met de minerale botdensiteit (BMD) zoals gemeten door rontgenabsorptiometrie (DEXA = Dual Energy X-ray Absorptiometrie) aan de wervelkolom of de heup. De aanvankelijke gemiddelde normale referentie voor blanke jonge vrouwen (leeftijd tussen de 20 en 35 jaar) werd ingesteld op gelijk aan een Stijfheidsindex van 100. Het fractuurrisico stijgt voortdurend naarmate de waarden van de Stijfheidsindex verminderen. De T-score vertegenwoordigt de Stijfheidsindex van een persoon boven of onder een bepaald referentiegemiddelde voor “Jong volwassene” en wordt uitgedrukt in standaarddeviatie eenheden. De Z-score van de Stijfheidsindex is het aantal

9/43


standaarddeviaties dat de botkwaliteit afwijkt van de gemiddelde botmassa van mensen van overeenkomstige leeftijd en geslacht (NHG-standaard Osteoporose). Een Z-score tussen de -2 en 2 SD wordt als normaal beschouwd. Een meta-analyse van Thijssen (2008) laat de sensitiviteit en specificiteit van calcaneus meten bij verschillende T-scores zien. Bij een T-score van -1,0 stelden zij een sensitiviteit van 79% (95%CI: 69%-86%) en een specificiteit van 58% (95%CI: 44%-70%) vast voor het identificeren van patiënten met een DEXA-meting van -2,5 of minder bij de heup of wervelkolom. Bij een T-score van 0 steeg de sensitiviteit naar 93% (95%CI: 87%-97%), maar zakte de specificiteit naar 24% (95%CI: 10%-47%). Een lage waarde bij ultrageluidsmeting en een lage Bone Mineral Density met de DEXA gemeten wijzen op duidelijk toegenomen fractuurrisico (Van Daele, 1997).

Analyse In een database zijn de volgende gegevens ingevoerd: patiëntnummer, geboortedatum, organisatie, niveau van functioneren (zeer ernstig, ernstig, matig, licht verstandelijk beperkt, zwakbegaafd), mobiliteit (wel of geen belasting van het calcaneus), woonvorm (woongroep, eigen appartement op een woongroep, gezinsvervangend tehuis, begeleid zelfstandig, zelfstandig), calcium intake (in mg/dag; voldoende = meer dan 1000mg / onvoldoende), botkwaliteit in T-score en Z-score.

Hoeveel vrouwen voldoen wel en niet aan de minimale calcium intake welke door de NHGstandaard osteoporose is aanbevolen nl. 1000-1200 mg/dag? De gemiddelde dagelijkse calciumintake (± standaarddeviatie) van de gehele groep deelnemers is berekend. Daarnaast is het percentage deelnemers berekend dat niet aan de minimale eis van 1000 mg/dag voldoet, inclusief 95% betrouwbaarheidsinterval. Tevens is er met de Spearman correlatie toets onderzocht of er een relatie is tussen intake en andere factoren zoals leeftijd, niveau van functioneren, mobiliteit en woonvorm, ondanks dat dit niet in eerste instantie onze vraagstelling is.

10/43


Hoe is de verdeling van botkwaliteit bij postmenopauzale vrouwen met een verstandelijke beperking? In een histogram zijn de gevonden Z-scores van de botkwaliteit van alle deelnemers uitgezet. De prevalentie van de Z-scores onder de -2 SD (osteoporose) is berekend inclusief een 95% betrouwbaarheidsinterval. Daarnaast is de gemiddelde botkwaliteit en de standaarddeviatie berekend.

Is er een relatie tussen de totale calcium intake en de botkwaliteit bij vrouwen met een verstandelijke beperking? In een scatterplot is de Z-score uitgezet tegen de dagelijkse calciumintake. Met behulp van een chi-kwadraat toets is onderzocht of een te lage calciumintake gerelateerd is aan een te lage Z-score. Met behulp van de Spearman correlatie toets hebben we eventuele statistische verbanden willen aantonen. Door middel van lineaire regressie analyse hebben we ook een eventuele relatie met andere factoren leeftijd, niveau van functioneren, mobiliteit en woonvorm bekeken. Per 10 cliënten met de te onderzoeken afwijking mag er één risicofactor getoetst worden. We hebben ons dan ook beperkt tot de meest interessante.

Alle berekeningen hebben we verricht met SPSS 15 en 18.0.

De ethische toetsing van het onderzoek (MEC-2010-090) is uitgevoerd door de MedischEthische Toetsings Commissie van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam.

11/43


Resultaten Populatie Er zijn 348 vrouwen geselecteerd voor deelname aan het onderzoek. Hiervan hebben 180 (51.7%) vrouwen, samen met hun wettelijk vertegenwoordigers toestemming gegeven. Een aantal wettelijk vertegenwoordigers heeft aangegeven niet mee te willen werken aan het onderzoek, omdat ze het te belastend vonden voor de vrouwen. Dit betrof voornamelijk oudere vrouwen, vrouwen met ernstigere verstandelijke handicap of gedragsproblemen. Deze aantallen hebben we echter niet vastgelegd. Negen (5%) cliënten zijn geëxcludeerd in verband met een te jonge leeftijd of gebruik van medicatie (zie figuur 1). Dit betrof orale anticonceptie, alendroninezuur of tamoxifen. In totaal hebben we onderzoek mogen verrichten bij 171 cliënten. We includeerden 28 vrouwen (16.4%) van Leekerweide, 42 van de Prinsenstichting (24.6%), 11 van Amsta (6.4%) en 90 (52.6%)van ’s Heerenloo WestNederland locatie Noordwijkerduin (zie tabel 1).

Figuur 1; Flowdiagram populatie

De leeftijd van de 171 deelnemers varieerde van 40 tot 90 jaar, met een gemiddelde van 62,1 jaar. De overige kenmerken worden getoond in tabel 1.

12/43


Variabele

Aantal

Percentage (%)

Niveau van verstandelijke beperking Zwakbegaafd Licht Matig Ernstig Zeer ernstig Missing

2 22 36 33 22 56

1.2 12.9 21.1 19.3 12.9 32.7

Mobiliteit Mobiel Immobiel Missing

121 20 30

70.8 11.7 17.5

Woonvorm Woongroep Eigen appartement op woongroep Begeleid Zelfstandig Wonen Missing

119 5 10 37

69.6 2.9 5.8 21.6

Tabel 1: Populatiekenmerken (N=171)

Procesbeschrijving De metingen zijn grotendeels verricht in de woning of op de dagbesteding van de cliënt. Een enkele keer bij de medische dienst. Zowel op de woning als op de dagbesteding waren er mislukte metingen door gedragsproblemen en anatomische misvormingen van de voeten. In het algemeen verliepen de metingen voorspoedig en leek het niet stressvol voor de cliënt. Tijdens de metingen hebben wij besloten om het apparaat volgens de gebruikshandleiding horizontaal te houden. Bij de metingen waarbij dit technisch niet mogelijk was omdat de rolstoel dit niet toeliet, hebben we de Lunar Achilles Insight opgehoogd met kratten. Twee vrouwen hebben we vanuit een tillift gemeten. Soms was het ondanks ophogen niet mogelijk om een bruikbare meting te doen. In sommige situaties waarbij de cliënte rolstoelafhankelijk was, hebben we de meting zonder kuitsteun verricht. We hebben 113 (62.8%) vragenlijsten ontvangen en bij 137 (76.1%) vrouwen bruikbare metingen kunnen verrichten. Van 159 (93.0%) vrouwen hebben we of een vragenlijst of een bruikbare meting. Van 93 (54.4%) vrouwen hebben we en een vragenlijst en een bruikbare meting. Bij 12 (7.0%) vrouwen kregen we geen betrouwbare meting en gaf de Lunar Achilles InSight aan dat de meting ‘Out of Range’ was. Dit kan komen door te weinig 70%

13/43


isopropylalcohol of door te weinig vocht in de membranen. Ook kan het komen doordat de botkwaliteit te hoog of te laag is om het signaal adequaat door te laten (Mergler et al, 2010). We hebben de meting een aantal maal proberen te herhalen. Bij 16 (9.4%) vrouwen moesten we de meting stoppen in verband met verzet.

Beantwoording vraagstellingen Hoeveel vrouwen voldoen wel en niet aan de minimale calcium intake welke door de NHGstandaard osteoporose is aanbevolen nl. 1000-1200 mg/dag? De gemiddelde hoeveelheid calcium die de vrouwen dagelijks tot zich nemen is 1402 mg/dag, met een standaarddeviatie van 611.76. Deze hoeveelheid varieert van 448 mg tot 5304 mg,. In de voedingslijsten is er specifiek naar de calciumsuppletie gevraagd. Dit is echter niet als losse variabele meegenomen in het onderzoek. Van de 113 vrouwen van wie er een voedingsintakelijst is ingevuld, voldoen 92 vrouwen (81.4%, 95%CI: 74%-88%) aan de minimale hoeveel calcium welke is aanbevolen in de NHG-standaard en 21 vrouwen niet (18.6%; 95%CI: 12%-26%). Bij een grens van 1200 mg/dag voldoen 42 (24.6%; 95%CI: 17%-33%) vrouwen hier niet aan. In de vragenlijst staat niet het gebruik van multivitaminen met hierin mogelijk calcium gedefinieerd. Enkele persoonlijk begeleiders hebben het wel op de vragenlijst geschreven en dit hebben we dan ook doorberekend. Maar het kan zijn dat we proefpersonen met het gebruik van multivitaminen gemist.

Hoe is de verdeling van botkwaliteit bij postmenopauzale vrouwen met een verstandelijke beperking? We hebben bij 137 vrouwen bruikbare metingen kunnen verrichten aan één of beide voeten. Bij elke vrouw rekenen we verder met de laagste Z-score. De gemiddelde Z-score is -1.2 met een standaard deviatie van 1.3. De laagste gemeten Z-score is -3.7 en de hoogste 3.4 (zie figuur 2). Bij 88 vrouwen (64.2%; 95%CI: 56%-72%) is er sprake van een Z-score hoger dan -2. Dus hebben er 49 (35.8%; 95%CI: 28%-44%) een Z-score lager of gelijk aan -2 SD.

14/43


Figuur 2: Histogram Frequenties laagst gemeten Z-score

Is er een relatie tussen de totale calciumintake en de botkwaliteit bij vrouwen met een verstandelijke beperking? Van 93 vrouwen is er zowel een botkwaliteit als een totale calciumintake bekend. Zeven vrouwen (7.5%; 95%CI: 301%-14.9%) hebben zowel een Z-score lager of gelijk aan -2 SD als een onvoldoende calciumintake. De grens om te suppleren zonder osteoporose ligt volgens de NHG-standaard op 500-600 mg/dag. Slechts 2 (1.8%; 95%CI: -6%-4.6%) vrouwen nemen minder dan 500 mg/dag tot zich. Bij beide vrouwen is er sprake van een Zscore onder de -2 SD. We hebben met een Spearman correlatie toets gekeken of er een significante relatie bestaat tussen de Z-score en de calciumintake. De Pearson Chi-Square heeft een waarde van 0.191, p=0.662. Dat betekent dat er geen significant verband bestaat in deze groep tussen een te lage calciumintake en een te lage Z-score, hetgeen ook te zien is in de scatterplot waarbij de totale calciumintake in milligrammen per dag is uitgezet tegen de laagst gemeten Z-score (zie figuur 3).

15/43


Figuur 3: Scatterplot: Relatie laagste Z-score en Totale calcium intake

Is er een relatie tussen de calciumintake en andere factoren (leeftijd, niveau, mobiliteit en woonvorm)? Met de Spearman correlatie toets is er gekeken naar relaties tussen de calciumintake en andere variabelen, maar geen van deze relaties was statistisch significant.

Figuur 4; Boxplot: Niveau van functioneren en Laagste Z-score

16/43


Met de Spearman correlatie toets is er tevens gekeken naar relaties tussen de Z-score lager of gelijk aan -2 SD en andere factoren. Hier blijkt wel een significante relatie te zijn tussen een lage Z-score en een lager niveau van functioneren (correlatie coëfficiënt = -0.363; p<0.01) (zie figuur 4) en de immobiliteit (correlatie coëfficiënt = -0.402; p<0.01) (zie figuur 4).

Figuur 5; Boxplot Mobiliteit en laagste Z-score

Door middel van lineaire regressie analyse hebben we berekend in hoeverre deze twee factoren van invloed zijn op de Z-score. De R Square van dit model is 0.222. Dit betekent dat voor 22.2% de Z-score bepaald wordt door het niveau van functioneren en de mobiliteit van de vrouw. De factoren hebben onderling een significante relatie (correlatie coëfficiënt -0.269; p<0.01), maar dragen allebei afzonderlijk bij aan het verklaren van de Z-score.

17/43


Conclusie Van de 113 vrouwen bij wie informatie over de intake is verkregen, voldoen er 21 (18.6%; 95%CI: 12%-26%) niet aan de minimale hoeveelheid calcium welke dagelijks wordt aanbevolen door de NHG-standaard Osteoporose. Van deze 113 vrouwen hebben er 49 (35.8%; 95%CI: 28%-44%) een botkwaliteit met een Z-score welke lager of gelijk is aan -2 SD. Bij deze vrouwen is er dus sprake van een verhoogd risico van osteoporose. Bij 93 vrouwen hebben we zowel een meting met de Lunar Achilles InSight en een calciumintake. Bij 7 vrouwen (7.5%; 95%CI: 3.1%-14.9%) was er zowel sprake van een te lage calciumintake als een Z-score lager of gelijk dan -2 SD. We hebben geen significante relatie gevonden tussen de calciumintake en een lage botkwaliteit. Wel hebben we een significante relatie gevonden tussen een lage botkwaliteit en een laag niveau van functioneren en immobiliteit.

18/43


Discussie Met deze studie hebben we aangetoond dat 18.6% (95%CI: 12%-26%) van de onderzoekspopulatie niet voldoet aan een intake van minimaal 1000 mg Calcium per dag door middel van voeding en / of suppletie. Er wordt in de NHG-standaard niets gezegd over de percentages van de algemene populatie welke wel en niet aan de minimale hoeveelheid calcium voldoen. Hierin kunnen we geen cijfers vergelijken. We vinden het belangrijk om artsen en diëtisten, die zorg verlenen aan verstandelijk gehandicapten, hier bewust van te maken. Er is geen significante relatie tussen de variabelen niveau van functioneren, woonvorm, mobiliteit en een te lage intake. Alertheid op een te lage intake zal dus op alle niveaus, op alle woonvormen en bij zowel mobiele als immobiele verstandelijke gehandicapten aanwezig moeten zijn.

Bij 35.8% (95%CI: 28%-44%) van de populatie zijn er aanwijzingen voor een lage botkwaliteit. Dit is niet gerelateerd aan de calciumintake, wel aan het niveau van verstandelijk functioneren en immobiliteit. Bij 7.5% van de vrouwen was er zowel sprake van een te lage calciumintake als een te lage botkwaliteit. In de NHG-standaard ‘Osteoporose’ worden verschillende prevalenties voor osteoporose gegeven. Het RIVM meldt een prevalentie van 52:1000 voor vrouwen ouder dan 55 jaar (RIVM, 2005) en Burger noemt een prevalentie van 26:1000 bij vrouwen ouder dan 45 jaar binnen een huisartspraktijk (Burger, 1997). In de populatie van de verstandelijk gehandicapte vrouwen noemt Zylstra een percentage van 16.7 die osteoporose heeft tussen de 46 en 65 jaar en 25% boven de 66 jaar (Zylstra et al, 2008). Uit ons onderzoek volgt een duidelijk hoger percentage. Zylstra heeft echter onderzoek verricht met een DEXA-scan en de berekeningen zijn gedaan met T-scores. Tevens betreft dit een onderzoek met kleine subgroepen, waardoor er brede betrouwbaarheidsintervallen ontstaan. In het onderzoek van Zylstra is er geen significante relatie gevonden tussen de botkwaliteit en het niveau van functioneren, wel voor de mobiliteit. Tevens dienen we rekening te houden dat de Lunar

19/43


Achilles InSight nog onvoldoende is gevalideerd. De prevalentie in de verschillende populaties, verstandelijk gehandicapt of niet en Nederland of het buitenland, zijn niet goed met elkaar te vergelijken omdat er vele andere factoren een rol spelen die niet in dit onderzoek zijn meegenomen. Eén derde van onze populatie heeft een te lage botkwaliteit, wat gerelateerd is aan het niveau van functioneren en immobiliteit. De botkwaliteit wordt onder andere beïnvloed door vitamine D en beweging. Tevens zijn er diverse medicaties die een verhoogd risico geven op osteoporose. Dit geldt onder andere voor thiazoledinedionen, anti-epileptica, chemokuren bij mammacarcinomen en antihormonale therapie bij mammacarcinoom. Anti-epileptica, welke veelvuldig door verstandelijk gehandicapten worden gebruikt, hebben invloed op vitamine D-spiegels door een verhoogde afbraak van vitamine D-metabolieten in de lever. Dit heeft een negatieve invloed op de botkwaliteit. In de studie van Mergler et al (2010) is er een significante relatie gevonden tussen de botkwaliteit en het gebruik van anti-epileptica en tussen de botkwaliteit en de mobiliteit. Een ander risicofactor is een lichaamsgewicht onder de 60 kilogram. Doordat we ons onderzoek beperkt moesten houden, zijn deze variabelen niet meegenomen. Indien in de klinische praktijk blijkt dat er aanwijzingen zijn voor een verminderde botkwaliteit zullen wij adviseren om breder naar de oorzaak te kijken dan alleen de calciumintake. Te adviseren valt om in geval van osteoporose het vitamine D gehalte te bepalen en zo nodig te suppleren.

Ons leeronderzoek toont dat een lage botkwaliteit bij verstandelijk gehandicapte vrouwen gerelateerd is aan het niveau van functioneren en de immobiliteit van de cliënt. Bij het gebruik van de NHG-standaard “Osteoporose” dient men tevens alert te zijn op deze risicofactoren. Om de NHG-standaard “Osteoporose” bij vrouwen met het syndroom van Down te gebruiken, dient rekening gehouden te worden dat de postmenopauze bij deze vrouwen eerder intreedt (Coppes et al, 2009).

In ons onderzoek is de power helaas niet gehaald. We hebben slechts van 51.7% van de vrouwen en wettelijk vertegenwoordigers toestemming mogen ontvangen. Tevens hebben

20/43


we slechts 62.8% van de vragenlijsten terug mogen ontvangen. Hierdoor zijn onze uitspraken en conclusies minder krachtig dan we aan de start van ons onderzoek hadden gehoopt.

In de studie van Mergler et al, 2010 wordt er als kanttekening gezegd dat er bij mensen met ernstige motorische en verstandelijke beperking significant vaker een ‘out of range’ resultaat is (24.2 %) dan bij mensen zonder motorische en verstandelijke beperking (3.9%). Dit geeft de indicatie dat ultrasound metingen van de calcaneus met de Lunar Achilles InSight minder geschikt is tot het verkrijgen van een interpreteerbare botkwaliteit in deze groep van ernstig gehandicapte mensen.

Bij 7.5% (95%CI: 3.1%-14.9%) is er sprake van zowel een verminderde botkwaliteit als een te lage calciumintake. We hebben een significante relatie gelegd tussen een lage Z-score en het niveau van functioneren en mobiliteit. We vinden het belangrijk dat artsen en diëtisten, die werkzaam zijn in de zorg voor verstandelijk gehandicapten, zich bewust zijn dat het niveau van functioneren en immobiliteit de botkwaliteit kan beïnvloeden bij verstandelijk gehandicapten. Preventieve counseling op basis van bijvoorbeeld botmetingen met het QUSsysteem bij deze groepen zou een optie kunnen zijn, zodat een verminderde botkwaliteit eerder behandeld kan worden waardoor osteoporotische fracturen voorkomen kunnen worden. Het lijkt ons wenselijk dat er uitgebreider naar dit onderwerp onderzoek wordt verricht, waarbij er wel voldaan wordt aan de powerberekening en waarbij meer risicofactoren worden meegenomen. Hierdoor zou er in de toekomst een gerichter beleid kunnen worden opgesteld voor de preventie en diagnostiek van osteoporose bij verstandelijk gehandicapten. Validering van de Lunar Achilles InSight is dringend gewenst.

21/43


Dankwoord Wij zijn de vrouwen en hun wettelijk vertegenwoordigers die toestemming hebben gegeven voor het uitvoeren van de metingen zijn wij zeer dankbaar evenals de persoonlijk begeleiders voor het invullen van de vragenlijsten. Zonder hun deelname hadden we het onderzoek niet kunnen uitvoeren. Ons leeronderzoek was niet tot stand gekomen zonder de begeleiding, het kritisch commentaar en de ondersteuning in de uitvoering van de statistische analyse van prof. dr. H.M. Evenhuis, dr. C. Penning en T. Hilgenkamp. De doktersassistenten van deelnemende zorgorganisaties waren behulpzaam bij het includeren van de vrouwen, het versturen van de vragenlijsten en het uitvoeren van de metingen. Verder willen wij de artsen en praktijkverpleegkundigen van de deelnemende zorgorganisaties bedanken die met ons hebben meegedacht en hebben meegewerkt. Ook bedanken wij de ICT van de deelnemende organisaties bij de praktische uitvoering van het tot stand krijgen van de adressengegevens van cliënten en wettelijke vertegenwoordigers. De directies van de deelnemende zorgorganisaties stelden ons in de gelegenheid het onderzoek uit te voeren. Graag willen we dhr. J. Wijnings van GE-Healthcare bedanken voor het verhuren van de Lunar Achilles InSight en zijn kosteloze reparatie. Via deze weg willen we de Prinsenstichting, Leekerweide en ’s Heerenloo danken voor hun financiële steun. Hierdoor was het mogelijk om de Lunar Achilles InSight voldoende lang te huren om alle geïncludeerde vrouwen te kunnen meten. Tevens willen we Janine van Kooten en Renske Corsten bedanken voor hun inzet na het beëindigen van hun opleiding.

22/43


Referenties 1. Artikel 4.2 WMO Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. 2. Burger H, Van Daele PL, Grashuis K, Hofman A, Grobbee DE, Schutte HE, et al. Vertebral deformities and functional impairment in men and women. J Bone Miner Res 1997; 12:152-7. 3. Center J, Beange H, McElduff A. People with mental retardation have an increased prevalence of osteoporose: A population study, American Journal of Mental Retardation, 1998;103(1):19-28. 4. Coppus AM, Evenhuis HM, Verberne GJ, Visser FE, Eikelenboom P, et al. Early age at menopause is associated with increased risk of dementia and mortality in women with Down syndrome, J Alzheimers Dis. 2009 Oct 8. 5. Dittmer DK, Teasell R. Complicatium of immobilization and bedrest, Canadian Family Physican, 1993; 39:1428-1437. 6. Elders P, Van Keimpema JC, Petri H, et al. NHG Standaard Osteoporose. Huisarts Wet 1999;42:115-28. 7. Mergler S, Lobker B, Evenhuis HM, Penning C, Feasibility of quantitative ultrasound measurement of the heel bone in people with intellectual disabilities, in voorbereiding voor publicatie, 2009. 8. Musgrave KO, Giambalvo L, Leclerc HL, Cook RA, Rosen CJ. Validation of a quantitative food frequency questionnaire for rapid assessment of dietary calcium intake. J. Am Diet Assoc 1989; 89: 1484-8. 9. Oral A, Yaliman A, Sindel D. Differences between the right and the left foot in calcaneal quantitative ultrasound measurements. Eur Radiol 2004;14:1427-31. 10. Raisz et al., Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, and prospects, J. Clin. Invest. 115(12): 3318-3325 (2005). 11. RIVM. Nationaal Kompas volksgezondheid (2005). http://www.nationaalkompas.nl; geraadpleegd 29 april 2005.

23/43


12. Schrager S, Osteoporosis in women with disabilities; J Womens Health (Larchmt), 2004;13(4):431-7. 13. Stanish HI, Frey GC. Promotion of physical activity in individuals with intellectual disability, Salud Publica Mex, 2008; 50 suppl 2:S178-S184. 14. Thijssen F, Berg P van den. Hielbotmeting om osteoporose aan te tonen in de huisartsenpraktijk, Huisarts en Wetenschap, 2008, 4:205-205. 15. Van Daele, PLA. Het gebruik van ultrageluidsmetingen van botweefsel bij osteoporose, Medisch Journaal Midden Nederland, 1997;6(1):17-19. 16. Welten et al., Osteoporose, tweede herziene richtlijn; uitgave van kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2002. 17. Zylstra RG, Porter LL, Shapiro JL, Prater CD, Prevalence of osteoporosis in community-dwelling individuals with intellectual and/or developmental disabilities, J Am Med Dir Assoc, 2008;9(2):109-13.

24/43


Bijlage 1: Aangepaste `Food Frequency Questionnaire` Invullijst Calcium intake door persoonlijk begeleider

ALGEMENE VRAGEN: 1. Naam deelneemster: 2. Geboortedatum: 3. Adres: 4. Niveau van functioneren: O Zeer ernstig verstandelijk beperkt O Ernstig verstandelijk beperkt O Matig verstandelijk beperkt O Licht verstandelijk beperkt O Normaal verstandelijk beperkt 5. Woonvorm: O Woongroep O Eigen appartement op woongroep O Gezins Vervangend Tehuis O Begeleid zelfstandig O Zelfstandig 6. Mobiliteit:

O Staan / lopen O Niet staan / niet lopen

VRAGEN OVER VOEDING 1. Volgt de cliënt een bepaald dieet?

O Nee O Ja, nl. zonder koemelk O Ja, glutenvrij O Ja, vegetarisch O Ja, nl…………..

2. Gebruikt de cliënt sondevoeding ?

O Ja, nl…………………(type sondevoeding) hoeveelheid ………… (totaal aantal ml/dag)

Wilt u bij vraag 3 tot en met 24 aangeven: a. Hoe vaak de cliënt de genoemde producten gebruikt (U kunt slechts één rondje per regel aankruisen) b. Hoeveel de cliënt er dan van eet of drinkt

De porties worden nagevraagd in huishoudelijke maten, dit betekent in glazen en schaaltjes/borden enz.

25/43


Probeer zo goed mogelijk te schatten hoe vaak en hoeveel de cliënt de nagevraagde producten gebruikt. Naar elk product wordt éénmaal gevraagd, vla is bijvoorbeeld wat anders dan yoghurt of vruchtenyoghurt is wat anders dan drinkyoghurt. Een paar voorbeelden Indien de cliënt 1 dag in de week melk drinkt en dan 3 glazen drinkt op zo’n dag, dan vult u in: a. Melk elke 6dg/

5dg/

4dg/

3dg/

2dg/

1dg/

1x/

1x/

zelden/

dag

week week week week week week 14 dg maand nooit

O

O

O

O

O

O

X

O

O

O

Zo ja, hoeveel drinkt de cliënt gemiddeld op een dag? ____3____ glazen Indien de cliënt 4 dagen in de week kaas op brood eet en dan gemiddeld 2 sneetjes eet op een dag dan vult u in: a. kaas op brood elke 6dg/ 5dg/

4dg/

3dg/

2dg/

1dg/

1x/

1x/

zelden/

dag

week week week week week week 14 dg maand nooit

O

O

O

X

O

O

O

O

O

O

b. Zo ja, hoeveel sneetjes eet de cliënt dan gemiddeld op een dag? ____2____ sneetjes

26/43


Hoe vaak eet of drinkt de cliënt gewoonlijk: 1

a) pap

elke

6dg/

5dg/

dag

week week week week week week 14 dg maand

nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel eet de cliënt dan gemiddeld op een dag ? ________ borden/schaaltjes 2

a) vruchtenyoghurt, kant en klaar gekocht

elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel eet de cliënt dan gemiddeld op een dag? ________ borden/schaaltjes 3

a) yoghurt

elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel eet de cliënt dan gemiddeld op een dag? ________ borden/schaaltjes 4

a) vla, pudding

elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel eet de cliënt dan gemiddeld op een dag? ________ borden/schaaltjes.

27/43


5

a) kwark

elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel eet de cliënt dan gemiddeld op een dag? ____ schaaltjes/ ____ eetlepels 6

a) karnemelk

elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel drinkt de cliënt dan gemiddeld op een dag? _______ glazen 7

a) chocolademelk

elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel drinkt de cliënt dan gemiddeld op een dag? _______ glazen 8

a) melk

elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel drinkt de cliënt dan gemiddeld op een dag? _______ glazen. 9

a) milkshake, drinkyoghurt, kardomel e.d.

elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

28/43


b) Zo ja, hoeveel drinkt de cliënt dan gemiddeld op een dag? _______ glazen 10 a) melkpoeder elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel gebruikt de cliënt dan gemiddeld op een dag? ____ eetlepels/____ gram c) Zo ja, waarin gebruikt de cliënt dit melkpoeder? ________________ d) Zo ja, welk merk wordt meestal gebruikt? ________________ 11 a) (room) ijs elke 6dg/ 5dg/

4dg/

3dg/

2dg/

1dg/

1x/

1x/

zelden/

dag


nooit

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

b) Zo ja, hoeveel bolletjes gebruikt de cliënt dan gemiddeld op een dag? _______ bolletjes 12 a) slagroom, crème fraiche en/of zure room elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel gebruikt de cliënt dan gemiddeld op een dag? _______ eetlepels 13 a) smeerkaas op brood, beschuit, knackerbröd e.d. elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel sneetjes eet de cliënt dan gemiddeld op een dag? _______ sneetjes

29/43


14 a) gewone kaas op brood, beschuit, knackerbröd e.d.

elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel sneetjes eet de cliënt dan gemiddeld op een dag? _______ sneetjes 15 a) kaas bij de warme maaltijd elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel gebruikt de cliënt dan gemiddeld op een dag? _____ gram/_____ eetlepels 16 a) plakjes kaas tussendoor elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel eet de cliënt dan gemiddeld op een dag? _______ plakjes 17 a) kaasblokjes uit het vuistje elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel eet de cliënt dan gewoonlijk op een dag? _______ blokjes

30/43


18 a) toastjes met kaas elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel eet de cliënt dan gemiddeld op een dag? _______ stuks 19 a) kaaskoekjes, kaaswafeltjes elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel eet de cliënt dan gemiddeld op een dag? _______ stuks 20 a) eiwitrijke preparaten zoals bijv. profitar, muscle power, protein pur e.d. elke

6dg/

5dg/

dag


nooit

O

O

O

O

4dg/

O

3dg/

O

2dg/

O

1dg/

O

1x/

O

1x/

O

zelden/

b) Zo ja, hoeveel gebruikt de cliënt dan gemiddeld op een dag? _____ gram/_____ eetlepels c) Zo ja, welke soort gebruik de cliënt dan? ______________ 21 a) thee elke

6dg/

5dg/

4dg/

3dg/

2dg/

1dg/

1x/

1x/

dag


zelden/ nooit

O O O O O O O O O O b) Zo ja, hoeveel drinkt de cliënt dan gemiddeld op een dag? _______ kopjes 22 a) koffie elke

6dg/

5dg/

4dg/

3dg/

2dg/

1dg/

1x/

1x/

dag


zelden/ nooit

O O O O O O O O O O b) Zo ja, hoeveel drinkt hij/zij dan gemiddeld op een dag? _______ kopjes

31/43


23. Welke melk gebruikt de cliënt meestal in de thee? O gewone melk

O gewone melkpoeder

Hoeveel melk per kopje?

Soort: ____________

O geen melk

O 1/3 kop O 1/2 kop O 2/3 kop 24. Welke melk gebruikt de cliënt meestal in de koffie? O koffiemelk

O koffiemelkpoeder

soort: ______________

soort: _______________

O gewone melk

O gewone melkpoeder

Hoeveel melk per kopje?

soort: _______________

O 1/3 kop O 1/2 kop O 2/3 kop O geen melk 25. Gebruikt de cliënt calciumtabletten? O Nee

O Ja: Merk; Dosering / dag: ______________

26. Gebruikt de cliënt Medicatie met Oestrogenen en/of Bisfosfonaten? O Nee

O Ja: Merk; Dosering / dag: ______________

EINDE INVULLIJST

32/43


Bijlage 2: Brief voor cliënten Aan: Geboortedatum: Adres: Beste ............., De dokter gaat een onderzoek doen over de sterkte van de botten. Onze botten zijn erg sterk.

We hebben sterke botten nodig om te kunnen lopen, fietsen en zitten.

33/43


Botten worden minder sterk als we ouder worden.

Botten worden ook minder sterk als we niet genoeg melk drinken of kaas eten. Van kaas en melk worden je botten sterk omdat hier kalk in zit.

De dokter wil onderzoeken hoe sterk de botten zijn. Ook wil de dokter weten hoeveel melk en kaas u eet.

34/43


Hoe gaat het onderzoek?

De voeten gaan elk een paar minuten in een apparaat. De sterkte van het bot in de voet wordt gemeten. Hier voelt u niets van en het is niet slecht voor uw voeten. Het wordt op de woning of op de poli op de instelling gedaan door de dokter. De groepsleiding schrijft op hoeveel melk- en kaasproducten u eet. Niet iedereen wordt onderzocht. Alleen vrouwen die boven de 50 jaar oud zijn. Sommige vrouwen die boven de 40 jaar oud zijn mogen ook meedoen.

Na een week krijgt u de uitslag of u sterke botten hebt. En of u genoeg melk en kaas eet.

35/43


Uw ouders of wettelijke vertegenwoordigers moeten ook wat weten over het onderzoek. Die zullen ook een brief krijgen.

Wilt u meedoen? Vul dan onderstaande strookje in en lever deze in bij de groepsleiding of doktersassistente.

Heeft u nog vragen? Dan kunt u ons bellen op telefoonnummer 0229576811. U kunt ons ook e-mailen: [email protected] of met uw begeleiding vragen om uitleg.

Groeten van de dokters, Mirja Bankras Christina Suripatty

36/43


Naam: Geboortedatum: Adres: Wil WEL / NIET meedoen aan het onderzoek naar de stevigheid van botten. Handtekening:

37/43


Bijlage 3: Uitnodigingsbrief voor wettelijk vertegenwoordiger behorend bij het onderzoek “Calciumintake en osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een verstandelijke beperking”

Rotterdam, 01 juni 2010 Geachte heer, mevrouw, Graag willen we uw medewerking vragen voor bovengenoemd gezondheidsonderzoek dat in het najaar van 2010 zal plaats vinden in de zorgorganisaties Amsta, de Prinsenstichting, Leekerweide en ’s Heeren Loo. U wordt benaderd omdat u eerste contactpersoon bent van een cliënt van één van deze organisaties. Deze cliënt komt in aanmerking om mee te doen aan het onderzoek. Met dit onderzoek willen we kijken in hoeverre er bij vrouwen sprake is van botontkalking en of er een relatie aantoonbaar is met de hoeveelheid calcium die de vrouwen eten. In de bijgevoegde informatiebrief kunt u lezen wat het onderzoek precies inhoudt. Als u na het lezen van deze brief akkoord gaat met deelname van de cliënt aan het onderzoek vragen we u het bijgaande toestemmingsformulier te ondertekenen. U kunt het toestemmingformulier in de bijgeleverde antwoordenveloppe zenden naar de medische dienst van Leekerweide in Wognum. Voor meer informatie kunt u bellen met M.R. Bankras, arts-onderzoeker, telefoonnummer 0229-576811. U kunt ook mailen naar het volgende e-mailadres: [email protected]

Met vriendelijke groeten, C.M.M. Suripatty – Prinsenstichting Purmerend M.R. Bankras – Leekerweide Wognum Arts-onderzoekers

38/43


Bijlage 4: Informatiebrief voor de wettelijk vertegenwoordiger behorend bij het onderzoek “Calciumintake en osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een verstandelijke beperking” Geachte heer, mevrouw, Graag willen we uw medewerking vragen voor bovengenoemd gezondheidsonderzoek dat in het najaar van 2010 zal plaats vinden bij cliënten in de zorgorganisaties Amsta, de Prinsenstichting, Leekerweide en ’s Heeren Loo. De cliënt van wie u wettelijk vertegenwoordiger bent, komt in aanmerking voor deelname aan dit onderzoek. U beslist zelf of de cliënt meedoet. Voordat u de beslissing neemt, is het belangrijk om meer te weten over het onderzoek. Lees de informatiebrief rustig door. Bespreek het met partner, vrienden of familie. Ook is een onafhankelijk persoon, die veel weet van het onderzoek. Lees ook de Algemene brochure. Daar staat veel algemene informatie over medisch-wetenschappelijk onderzoek in. Hebt u na het lezen van de informatie nog vragen? Dan kunt u terecht bij de onderzoeker. Op bladzijde 3 vindt u haar contactgegevens. Wat is het doel van het onderzoek? We willen graag onderzoeken hoe het gesteld is met de calcium inname in voeding en de verminderde botkwaliteit bij vrouwen met een verstandelijke beperking na de overgang. We willen met dit onderzoek het belang van voldoende calciuminname door verstandelijk beperkten onder de aandacht brengen. Als uit dit onderzoek volgt dat een verminderde botkwaliteit een gevolg kan zijn van te weinig intake van calcium houdende voeding, dan is het advies om de calcium intake te verhogen relatief eenvoudig uit te voeren door zorgorganisaties. Hoe wordt het onderzoek uitgevoerd? Het gaat om een eenmalige meting van de botkwaliteit door echo (geluidsgolven). Dit gebeurt met een klein apparaat waar de hiel in geplaatst kan worden. Zonder dat de deelneemster iets voelt, wordt de meting gedaan. De meting duurt hooguit 5 minuten en wordt door één van de onderzoekers verricht. De meting wordt na afspraak verricht op de woning of op de medische dienst door één van ons. Verder brengen we in kaart hoeveel calciumhoudende voedselproducten de deelneemster eet. We zullen de persoonlijk begeleiders van de cliënten vragen om dit bij te houden met een invullijst. Wat wordt er van u verwacht? Wij vragen u, als eerste contactpersoon van de cliënt, om toestemming voor dit onderzoek. Indien mogelijk vragen we u te overleggen met de cliënt. Wij hebben alle cliënten die in aanmerking komen voor deelname aan het onderzoek een brief gestuurd waarin we ook hun toestemming vragen. We begrijpen dat niet alle cliënten hier een reactie op kunnen geven. Wat zijn mogelijke voor- en nadelen van deelname aan dit onderzoek? Een voordeel van deelname aan het onderzoek is dat, mocht er uit het onderzoek blijken dat de deelneemster wellicht een lage botkwaliteit heeft, we nader onderzoek kunnen adviseren aan de eigen arts. Deze zal dit met u en de cliënt verder bespreken. Verder verkrijgen we door middel van dit onderzoek gegevens over een grote groep vrouwen die mogelijk nuttig zijn voor de medische wetenschap. Een nadeel van het onderzoek is dat het tijd vergt van de deelneemsters.

39/43


Wat gebeurt er bij verzet van degene die u vertegenwoordigt bij deelname aan het onderzoek? Het kan zijn dat uw kind, of degene die u vertegenwoordigt, tijdens het onderzoek niet meewerkt. De onderzoeker moet dan het onderzoek direct stoppen. Wat gebeurt er als u geen toestemming geeft voor deelname aan dit onderzoek? U beslist zelf of de cliënt, van wie u wettelijk vertegenwoordiger bent, meedoet aan het onderzoek. Deelname is vrijwillig. Als u besluit niet mee te doen, hoeft u verder niets te doen. U hoeft niets te tekenen. U hoeft ook niet te zeggen waarom u niet wilt meedoen. De cliënt krijgt gewoon de behandeling die zij anders ook zou krijgen. Als u wel besluit tot deelname, kunt u zich altijd bedenken en het onderzoek toch stoppen. Ook tijdens het onderzoek. Zijn de deelneemsters verzekerd als zij aan het onderzoek meedoen? De Medisch Ethische Toetsings Commissie van het Erasmus MC heeft ontheffing verleend van de verplichting een verzekering af te sluiten voor de deelneemsters aan het onderzoek, omdat deelname zonder enig risico is. Wat gebeurt er met de gegevens van de deelneemsters? In de algemene brochure is uitgelegd dat de onderzoeker gegevens over de cliënt verzamelt en deze vertrouwelijk behandelt. Dit betekent dat een aantal personen de onderzoeksgegevens mogen inzien. Deze personen mogen de gegevens gebruiken voor dit onderzoek, maar zij mogen de gegevens alleen bekend maken zonder daarbij de naam of andere persoonlijke gegevens van de cliënt te vermelden. Haar identiteit blijft dus altijd geheim. De onderzoeker bewaart de gegevens met een code. Dit betekent dat op de studiedocumenten in plaats van de naam van de cliënt enkel een letter-cijfercode staat. Alleen de onderzoeker houdt een lijst bij waarop staat welke letter-cijfercode bij welke naam hoort. Na de studie worden de gecodeerde gegevens gedurende twee jaar bewaard. Dit is nodig om alles goed te kunnen controleren. Daarna worden de gegevens vernietigd. De gegevens worden enkel voor dit onderzoek gebruikt. Normaal gesproken heeft alleen de behandelend arts en zijn/haar team inzage in de gegevens van de cliënten. Van de cliënten die meedoen aan deze studie krijgen meer mensen inzage in de medische gegevens en studiegegevens. De personen die inzage kunnen krijgen in de gegevens zijn: de leden van het onderzoeksteam, de leden van de Medisch Ethische Commissie van het Erasmus MC die de studie hebben goed gekeurd en bevoegde medewerkers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Wordt de huisarts en/of behandelend specialist geïnformeerd bij deelname? Wij lichten de artsen van de zorgorganisaties, de Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten en de huisartsen, in indien er afwijkende waarden gevonden worden, zodat zij eventueel vervolgonderzoek kunnen inzetten. U dient hiervoor toestemming te geven op het toestemmingsformulier. Welke medisch-ethische toetsingscommissie heeft dit onderzoek goedgekeurd? De Medisch Ethische Toetsings Commissie van het Erasmus MC heeft dit onderzoek goedgekeurd. Meer informatie over de goedkeuring vindt u in de algemene brochure.

40/43


Wilt u verder nog iets weten? Indien u tijdens de studie vragen of klachten heeft, vragen wij u contact op te nemen met de onderzoeker of uw behandelend arts. Arts-onderzoeker: M.R. Bankras, telefoonnummer 0229-576811. U kunt ook mailen naar [email protected]. Indien u twijfelt over deelname kunt u een onafhankelijk arts raadplegen, die zelf niet bij het onderzoek betrokken is, maar die wel deskundig is op het gebied van dit onderzoek en de beperking van de cliënt. Ook als u voor of tijdens de studie vragen heeft die u liever niet aan de onderzoekers stelt, kunt u contact opnemen met de onafhankelijk arts: Dhr. R.K. Schreuel, Arts Verstandelijk Gehandicapten, telefoonnummer 0229-576811. Als u niet tevreden bent over het onderzoek of de behandeling kunt u terecht bij de klachtencommissie van de zorgorganisatie: telefoonnummer 0229-576868. Indien u na zorgvuldige overweging besluit toestemming te geven voor deelname van de cliënt aan dit wetenschappelijk onderzoek, dan vragen we u om het toestemmingsformulier te ondertekenen en dateren, en in de bijgevoegde antwoordenveloppe retour te zenden. Met vriendelijke groet, Het onderzoeksteam

Bijlagen Algemene brochure medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen Toestemmingsformulier

41/43


Toestemmingsformulier voor deelname aan het onderzoek Leekerweide Postbus 1 1687 ZG Wognum

“Calciumintake en osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een verstandelijke beperking”

Ik ben gevraagd om toestemming te geven voor de volgende persoon, zodat zij meedoet aan dit medisch-wetenschappelijke onderzoek:

Naam proefpersoon:

Geboortedatum: __ / __ / __

Ik heb de informatiebrief voor de proefpersoon gelezen. Ik kon aanvullende vragen stellen. Deze vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik heb voldoende tijd gehad om te beslissen of deze persoon meedoet.

Ik weet dat meedoen helemaal vrijwillig is. Ik weet dat ik op ieder moment kan beslissen dat deze persoon toch niet meedoet. Daarvoor hoef ik geen reden te geven.

Ik geef toestemming om de artsen van de zorginstelling van deze persoon in te lichten bij afwijkende onderzoeksuitslagen.

Ik weet dat sommige mensen de gegevens van deze persoon kunnen zien. Die mensen staan vermeld in de Algemene brochure.

Ik geef toestemming om de gegevens te gebruiken, voor de doelen die in de informatiebrief staan.

Ik geef toestemming om de gegevens van deze persoon nog maximaal 2 jaar na afloop van dit onderzoek te bewaren.

42/43


Ik vind het goed dat deze persoon meedoet aan dit onderzoek.

Naam wettelijk vertegenwoordiger: Relatie tot de proefpersoon: Handtekening:

Datum: __ / __ / __

------------------------------------------------------------------------------------------------------Naam onderzoeker: Handtekening:

Datum: __ / __ / __

------------------------------------------------------------------------------------------------------

43/43

Calciumintake en lage botkwaliteit bij. postmenopauzale vrouwen met een verstandelijke. beperking

Recommend Documents