Blz. Algemeen 1 Inleiding 3 Het gebruik van deze praktijkhandleiding 5

Inhoud Blz. Voorwoord Algemeen Inleiding Het gebruik van deze praktijkhandleiding

1 3 5

Deel I. Hoofdstuk 1. Hoofdstuk 2.

Implementatie en kwaliteitsbewaking Implementatie Kwaliteitsbewaking

7 9 21

Deel II. Hoofdstuk 3. Hoofdstuk 4. Hoofdstuk 5. Hoofdstuk 6.

Randvoorwaarden Register van de diabetespatiënten in de praktijk Delegeren van taken Apart diabetesspreekuur Samenwerken met andere disciplines

35 37 49 57 65

Deel III. Hoofdstuk 7. Hoofdstuk 8. Hoofdstuk 9. Hoofdstuk 10. Hoofdstuk 11. Hoofdstuk 12. Hoofdstuk 13. Hoofdstuk 14. Hoofdstuk 15.

Deelprocessen Metingen in de diabeteszorg In kaart brengen van een diabetespatiënt Kwartaal- en jaarcontroles Patiëntenvoorlichting Voeten: onderzoek en voorlichting Registratie Vervolgafspraken Opsporen van diabetes Instellen op insuline

79 81 99 105 117 131 147 155 163 171

Deel IV. Bijlage a. Bijlage b.

Achtergrondinformatie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 Praktijkassistente en NHG-Standaarden, deel 1. Hoofdstuk 10. Diabetes mellitus type 2 NHG-Patiëntenbrieven over diabetes mellitus type 2 NHG-Cahiers over communicatie en attitude. Cahier 2: Als je begrijpt wat ik bedoel..... Over voorlichting tijdens het consult Minimale Interventie Strategie Stoppen met roken Nuttige adressen

191 193

Bijlage c. Bijlage d. Bijlage e. Bijlage f.

NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

195 197 199 201 203

1


2

Voorwoord Voor u ligt de NHG-Praktijkhandleiding ‘Diabetes mellitus type 2’. U kunt deze handleiding gebruiken bij de verbetering van de zorg voor diabetespatiënten en bij de ondersteuning van het werk van de praktijkondersteuner. Graag wijzen wij u op de aanvullende informatie die beschikbaar is via de DHV Zuidoost Brabant. Het betreft een districtshandleiding die speciaal is geschreven voor de introductie en ondersteuning van de praktijkondersteuner. De titel is ‘De zorg voor de diabetes mellitus type 2-patiënt: wat, door wie, hoe? Wegwijzer naar een model op maat. Managementmodellen in de DHV-regio Zuidoost Brabant’. (A.E.M. Lucas, juni 2000). De DHV Zuidoost Brabant stelt haar expertise graag ter beschikking aan de andere huisartsen in Nederland en aan de andere DHV’en. De DHV Zuidoost Brabant is daarbij bereid belangstellende DHV’en te ondersteunen bij het ontwikkelen van een eigen ‘districtsmodel’. Daar waar de NHG-Praktijkhandleiding met name in detail de medisch-inhoudelijke zorg uitwerkt, geeft de districtshandleiding concrete richtlijnen voor implementatie van praktijkondersteuning, organisatie van zorg en samenwerking tussen alle betrokken hulpverleners. Met behulp van een flexibel model kunnen huisartsgroepen hun eigen organisatiemodel ontwikkelen. Voor meer informatie kunt u zich richten tot de DHV Zuidoost Brabant, Annelies Lucas, huisarts-staflid afdeling Praktijkondersteuning, Postbus 8830, 5605 LV Eindhoven, telefoon 040-2380720. E-mail: DHV23@knmg


3


4

Algemeen


1

Algemeen Blz. Inleiding Het gebruik van deze praktijkhandleiding


3 5

2

Inleiding Voor u ligt de NHG-Praktijkhandleiding ‘Diabetes mellitus type 2’. Deze praktijkhandleiding geeft u hulpmiddelen en achtergrondinformatie voor de verbetering van de kwaliteit van de zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 in uw praktijk. Diabetes mellitus type 2 Diabetes mellitus type 2 is een veelvoorkomende chronische aandoening. Diabetes is meer dan suikerziekte alleen; om de meestvoorkomende complicaties te verminderen, is het onvoldoende om alléén de bloedglucosespiegel goed te reguleren. Adviezen om te komen tot stoppen met roken, educatie, maar ook fundusscopie en voetcontroles zijn bepalend voor de kwaliteit en de duur van het leven van patiënten met diabetes mellitus type 2. Behandeling van diabetes en aan diabetes gerelateerde aandoeningen, zoals adipositas, hypertensie en hart- en vaatziekten, reduceert het risico op micro- en macrovasculaire complicaties. Voor de behandeling van diabetes en het aanpakken van risicofactoren is een goede praktijkvoering essentieel. NHG-praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2 Deze praktijkhandleiding is vooral een leidraad voor de organisatie en uitvoering van de complexe zorg voor patiënten met diabetes mellitus; in de handleiding wordt slechts in beperkte mate aandacht gegeven aan medisch-technische richtlijnen. De praktijkhandleiding sluit aan op het volgende citaat uit de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2: Diabeteszorg door de huisarts volgens de richtlijnen van deze standaard is alleen mogelijk als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: een protocollaire opzet van de zorg; een sluitend registratie- en afspraaksysteem; structurele samenwerking met praktijkassistente, wijk- of diabetesverpleegkundige, diëtiste en internist; coördinatie met andere hulpverleners zoals podotherapeuten en internist-nefroloog; periodieke evaluatie van bovengenoemde aspecten.’ Zo bevat de handleiding wel informatie over hoe een apart spreekuur voor patiënten met diabetes kan worden opgezet, maar niet over hoe de richtlijnen zijn voor het voorschrijven van orale bloedglucoseverlagende middelen. In de praktijkhandleiding zijn instrumenten opgenomen voor een optimale begeleiding van patiënten met diabetes en de noodzakelijke achtergrondinformatie. U vindt protocollen voor het uitvoeren van de driemaandelijkse en de jaarcontroles, voorbeelden voor het schrijven van verwijsbrieven naar hulpverleners van andere disciplines en een voorbeeld van een informatiebrief voor patiënten. De achtergrondinformatie omvat onder meer beschrijvingen van het uitvoeren van metingen (bijvoorbeeld van het bloedglucoseniveau en de bloeddruk), van het voetonderzoek en van het instellen op insuline van patiënten met diabetes die onvoldoende reageren op behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen. Hoe kunt u de praktijkhandleiding gebruiken? In principe geeft de praktijkhandleiding praktische informatie voor het organiseren en structureren van de zorg voor patiënten met diabetes voor: praktijken die, bijvoorbeeld in het kader van een ‘praktijkverbeterplan’, de zorg voor patiënten met diabetes willen optimaliseren; praktijken die samenwerken bij de introductie van een praktijkverpleegkundige in de huisartspraktijk; praktijken die aansluiting zoeken bij een regionaal project voor de verbetering van de zorg voor patiënten met diabetes. In alle gevallen volgt u dezelfde werkwijze: wat wilt u precies bereiken bij de zorg voor patiënten met diabetes in uw praktijk, wat is uw doelstelling? NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

3

Dan analyseert u de bestaande situatie aan de hand van beschikbare gegevens. Vervolgens maakt u een plan om uw doelstelling te realiseren. Tot slot evalueert u de effecten van alle inspanningen en past zo nodig uw plannen aan of stelt uw doelstelling bij. Zo n veranderingsproces vraagt om een gestructureerde aanpak. Bij de uitvoering van deze aanpak kan deze praktijkhandleiding u goede diensten bewijzen! Deze praktijkhandleiding is samengesteld door de afdeling Productontwikkeling en Implementatie van het Nederlands Huiartsen Genootschap (NHG). Auteurs zijn Bernard Frijling en Job den Boer, beiden huisarts en wetenschappelijk medewerker, en Sietsche van Gunst, praktijkassistente/assistente wetenschappelijk medewerker. Als referenten traden op mw. dr. M. Bouma, dr. P. Cromme, N. van Egmond, mw. A. Lucas, dr. K. Reenders, dr. G. Valk, D. Walstock, allen huisarts, en mw. E. Denis, diabetesverpleegkundige, mw. L. van Emden, praktijkassistente, en mw. V. van Olst, praktijkassistente. Naamsvermelding als referent wil niet zeggen dat iedere referent de praktijkhandleiding op elk detail onderschrijft.


4

Het gebruik van deze praktijkhandleiding De praktijkhandleiding is opgebouwd uit vier delen, die in totaal zestien hoofdstukken bevatten. De hoofdstukken kunnen als aparte onderdelen worden bestudeerd en toegepast. Deel I (Implementatie en kwaliteitsbewaking) biedt informatie over het stapsgewijs realiseren van veranderingen in de praktijkvoering bij de begeleiding van patiënten met diabetes mellitus (hoofdstuk 1) en over het meten en bewaken van de kwaliteit van de zorg (hoofdstuk 2). De informatie is goed te gebruiken door huisartsen die in de eigen praktijk de diabeteszorg een nieuwe impuls willen geven (door bijvoorbeeld een deel van de controles te delegeren aan de praktijkassistente, of door het betrekken van een diabetesverpleegkundige of diëtist bij de begeleiding van patiënten met diabetes). Daarnaast is de informatie ook heel geschikt bij de voorbereiding van het delegeren aan een praktijkverpleegkundige of -ondersteuner van (aspecten van) de zorg voor patiënten met diabetes mellitus in huisartspraktijken die met elkaar samenwerken in het kader van de praktijkondersteuning. De informatie is gericht op diegenen die de introductie van de praktijkondersteuner voorbereiden (bijvoorbeeld een van de deelnemende huisartsen), en op medewerkers van de DHV die de praktijkondersteuning op districtsniveau ondersteunen. Daarnaast is het zinvol dat alle betrokkenen in de deelnemende praktijken deel I doorlezen als voorbereiding op de veranderingen die het gevolg zullen zijn van het inzetten van ondersteuning in de praktijk. Deel II beschrijft een aantal organisatorische aspecten van de zorg voor patiënten met diabetes mellitus, belangrijk als randvoorwaarden voor de uitvoering van die zorg. In deel III worden per hoofdstuk aspecten van de zorg voor patiënten met diabetes mellitus beschreven (bijvoorbeeld het bepalen van het glucosegehalte, onderzoek van de voeten, de samenwerking met de internist of met de diëtist). Elk hoofdstuk bevat hulpmiddelen voor de uitvoering van de zorg zoals protocollen en voorbeelden van schriftelijke werkafspraken. Onder een protocol verstaan wij in deze praktijkhandleiding een richtlijn die aangeeft wat bij de uitvoering van een bepaald aspect van de diabeteszorg (bijvoorbeeld de jaarlijkse ‘grote’ controle) aan de orde moet komen of hoe een handeling (bijvoorbeeld een bloeddrukcontrole) moet worden uitgevoerd. Een protocol is daarmee een checklist bij het patiëntencontact. Een protocol helpt om het contact structuur te geven, geen zaken te vergeten en handelingen op de juiste wijze uit te voeren. Bovendien geeft het protocol aan in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd. De protocollen in deze praktijkhandleiding zijn voor een belangrijk deel gebaseerd op de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Aan deze ‘evidence-based’ protocollen kunnen lokaal eventueel extra items worden toegevoegd. Schriftelijke werkafspraken beschrijven de taakverdeling binnen de individuele huisartspraktijk. De werkafspraken geven aan wie wanneer welk onderdeel van de zorg uitvoert. In de verschillende hoofdstukken van deze praktijkhandleiding vindt u voorbeelden van schriftelijke werkafspraken. De afspraken sluiten logisch aan op de protocollen. Vanzelfsprekend kunt u de voorbeelden aanpassen aan uw lokale situatie. Deel IV bevat achtergrondinformatie zoals de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (zowel de volledige standaard voor de huisarts als de beschrijving ervan voor de praktijkassistente) en de NHGPatiëntenbrieven over diabetes. De tekst van de protocollen en werkafspraken in deze praktijkhandleiding zijn in digitale vorm (Wordopmaak) toegevoegd. De betreffende onderdelen zijn gemarkeerd met het 2-symbool. U kunt dus zelf waar nodig en gewenst aanpassingen aanbrengen en opslaan in uw eigen bestand.


5


6

Deel I. Implementatie en kwaliteitsbewaking


7

Deel I.

Implementatie en kwaliteitsbewaking Blz.

Hoofdstuk 1. Hoofdstuk 2.

Implementatie Kwaliteitsbewaking


9 21

8

Hoofdstuk 1.

Implementatie

Inleiding Dit hoofdstuk geeft algemene richtlijnen voor het doorvoeren van een veranderingsproces. Aan de hand van deze richtlijnen kunnen de extra faciliteiten die de praktijkondersteuner biedt, in de praktijk worden geïmplementeerd. Het hoofdstuk is geschreven voor degenen die het veranderingsproces managen. Het heeft echter de voorkeur dat iedere praktijkmedewerker het hoofdstuk bij aanvang van het veranderingsproces doorneemt. Achtergrond De zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 kent veel aspecten. Deze zorg omvat het opsporen en op juiste gronden vaststellen van diabetes, voorlichting aan patiënten, medicamenteuze behandeling, controle en verwijzingen. Naast de directe patiëntenzorg gaat het om een efficiënte indeling van de spreekuren, goede registratie van gegevens, bevorderen van de follow-up, gebruik van goede instrumenten en materialen, en samenwerking met andere disciplines. De uitvoering en organisatie van al deze aspecten van zorg verschillen van praktijk tot praktijk door de variatie in mogelijkheden en interesses. Deze variatie zal ook leiden tot verschillen in prioritering en uitvoering van veranderingsprocessen. De grote diversiteit brengt met zich mee dat het verstandig is om per praktijk eigen prioriteiten te stellen en vervolgens verbeteringsplannen te maken die op de lokale situatie aansluiten. Veranderingsprocessen verlopen in vier fasen. In de eerste en tweede fase analyseert u de bestaande situatie, stelt u prioriteiten en maakt u concrete plannen. In de derde en vierde fase voert u de plannen uit en evalueert u de resultaten. De evaluatie is de start voor nieuwe plannen. Deze indeling in vier fasen sluit aan op de ‘kwaliteitscirkel’: een cyclus van activiteiten om veranderingen tot stand te brengen.1 Deze gestructureerde aanpak helpt te voorkomen dat een veranderingsproces stagneert of mislukt. Richtlijnen Schematisch ziet een veranderingsproces er als volgt uit: Fase I 1.1. 1.2. 1.3.

Situatie analyseren Oriënteren De bestaande situatie analyseren Prioriteiten bepalen van onderdelen die voor verbetering in aanmerking komen

Fase II 2.1. 2.2. 2.3. nen

Plannen maken Doelen formuleren Analyseren waar problemen te verwachten zijn Een stappenplan, taakverdeling en tijdpad vastleggen voor het uitvoeren van de plan-

Fase III

Plannen uitvoeren

Fase IV

Evalueren

De vier fasen worden afzonderlijk besproken. 1

Grol R. Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen. Utrecht: NHG, 1995.


9

Fase I 1.1. 1.2. 1.3.

Situatie analyseren Oriënteren De bestaande situatie analyseren Prioriteiten bepalen van onderdelen die voor verbetering in aanmerking komen

1.1. Oriënteren Om te beginnen stimuleert u de praktijkmedewerkers zich op het belang van de diverse onderdelen van de diabeteszorg te oriënteren. Ieder hoofdstuk van deze praktijkhandleiding geeft achtergrondinformatie en richtlijnen voor goede diabeteszorg. De richtlijnen komen merendeels uit de NHG-Standaard. Er zijn hoofdstukken over specifieke onderdelen van de diabeteszorg (de ‘deelprocessen’) en hoofdstukken over randvoorwaarden om de deelprocessen uit te voeren. 1.2. De bestaande situatie analyseren Hoofdstuk 2. Kwaliteitsbewaking beschrijft hoe u de bestaande situatie kunt analyseren. Hierbij kunt u gebruikmaken van gegevens uit de praktijkvisitatie die in het kader van de praktijkondersteuning is uitgevoerd. Eventueel kunt u deze nulmeting (en ook de vervolgmetingen) aan een of twee praktijkmedewerkers delegeren. De andere praktijkmedewerkers kunnen zich vervolgens aan de hand van het verslag van de nulmeting en hun eigen indrukken een beeld vormen van de bestaande diabeteszorg in de praktijk. 1.3. Prioriteiten bepalen van onderdelen die voor verbetering in aanmerking komen De praktijkmedewerkers stellen vervolgens prioriteiten. De medewerkers kunnen er bijvoorbeeld voor kiezen eerst een apart diabetesspreekuur op te zetten waarin de praktijkondersteuner de kwartaalcontroles doet, en pas in een later stadium de patiëntenvoorlichting, het voetonderzoek en het afsprakensysteem te optimaliseren. Leidraad voor het stellen van de prioriteiten is de analyse van de bestaande situatie. Daarnaast dient rekening te worden gehouden met: het belang van de verschillende deelprocessen in de diabeteszorg, zowel voor de patiënt als voor de praktijkmedewerkers; de urgentie om een probleem aan te pakken; mogelijke oplossingen die op redelijke termijn en met een redelijke inspanning haalbaar zijn; plaatselijke of regionale afspraken; beschikbare tijd en middelen; de personen (motivatie, competentie) die voor de uitvoering van de deelprocessen moeten zorgen. Het spreekt voor zich dat de prioriteiten in overleg met alle betrokkenen moeten worden gesteld. Mogelijk brengt eerst iedere praktijkmedewerker een eigen prioritering aan. In een groepsbijeenkomst kunnen de medewerkers vervolgens definitieve keuzen maken. Geef bij het stellen van prioriteiten aan ieder deelproces een cijfer: begin met een cijfer 1 (hoogste prioriteit), dan 2, 3 en zo verder. Aangezien de praktijkondersteuner meerdere deelprocessen kan uitvoeren, kunnen meerdere prioriteiten tegelijk worden aangepakt. Het is echter goed om met activiteiten te beginnen die met niet te veel inspanning haalbaar zijn: een snel succesje werkt stimulerend. Zodra prioriteiten zijn afgerond, begint u met een volgende activiteit. Evalueer u regelmatig de voortgang in de prioriteitenlijst. De randvoorwaarden voor goede diabeteszorg (bijvoorbeeld het delegeren van taken) zullen meestal aan de orde komen binnen de context van het optimaliseren van een deelproces. Mochten de praktijkmedewerkers zich toch primair op een randvoorwaarde willen richten, dan kan ook daaraan prioriteit worden gegeven.


10

Fase II 2.1. 2.2. 2.3.

Plannen maken Doelen formuleren Analyseren welke problemen te verwachten zijn Een stappenplan, taakverdeling en tijdpad vastleggen voor het uitvoeren van de plan nen

2.1. Doelen formuleren De praktijkmedewerkers dienen nauwkeurig vast te stellen wat in de organisatie en uitvoering van de diabeteszorg dient te veranderen. Men definieert doelen door vast te stellen in hoeverre men aan bepaalde criteria wil voldoen. Dit geeft de mogelijkheid achteraf na te gaan of de doelen zijn bereikt. Bijvoorbeeld: men wil een apart diabetesspreekuur waarin de praktijkondersteuner zelfstandig kwartaalcontroles uitvoert. De medewerkers stellen als doel dat na een jaar 80 procent van de kwartaalcontroles voldoet aan het criterium dat de controle plaatsvond tijdens het aparte spreekuur van de praktijkondersteuner. Het is steeds van belang dat (eenvoudig) meetbaar is in hoeverre doelen zijn gehaald. 2.2. Analyseren welke problemen te verwachten zijn Voordat u een plan opstelt, gaat u nauwkeurig met de praktijkmedewerkers na welke problemen te verwachten zijn om de doelen te bereiken. Knelpunten en belemmeringen verdienen bij het veranderingsproces speciale aandacht. De knelpunten kunnen liggen op inhoudelijk terrein (kennis, attitude, vaardigheden) of op het terrein van de praktijkvoering (middelen, organisatie, samenwerking). Ga bij het vaststellen van een probleem steeds na wat er aan ten grondslag ligt. Op welk niveau ligt het probleem (patiënt, huisartspraktijk, tweedelijn)? Wie zijn bij het probleem betrokken? Op welk terrein (inhoud, uitvoering) ligt het probleem? Welke urgentie heeft de aanpak van het probleem? Wat zijn mogelijke, en haalbare oplossingen? De uitkomst van de probleemanalyse helpt een goed plan van aanpak vast te stellen. De analyse kan er ook toe leiden dat de praktijkmedewerkers eerst een stap terugzetten en de doelen bijstellen. 2.3. Een stappenplan, taakverdeling en tijdpad vastleggen voor het uitvoeren van de plannen Stel een plan van aanpak op voor het onderdeel dat u onder handen heeft. Verdeel taken en stel een tijdpad vast voor de stappen die u moet nemen. Fase II legt u schriftelijk vast in een ‘plan van aanpak’. Laat het plan kritisch beoordelen door de praktijkmedewerkers. Fase III

Plannen uitvoeren

Dit is de fase waarin de praktijkmederkers stapsgewijs het plan van aanpak uitvoeren en de doelen proberen te halen. In de meeste gevallen is er eerst een aanlooptijd waarin de veranderingen in de zorgverlening worden voorbereid en georganiseerd, waarna de aangepaste patiëntenzorg daadwerkelijk wordt toegepast. Ieder hoofdstuk in deze praktijkhandleiding geeft hulpmiddelen om de plannen uit te voeren, zoals protocollen en aanwijzingen voor voorlichtingsmateriaal, het gebruik van de computer en het maken van werkafspraken.


11

Fase IV

Evalueren

Bij de evaluatie van de verbeteringsplannen besteedt u aandacht aan de voortgang van de plannen en aan de effecten daarvan. Stel in ieder plan van aanpak de tijdstippen vast waarop evaluatie plaatsvindt. De voortgang van de plannen evalueert u tijdens een bespreking met alle betrokkenen. In de effectevaluatie gaat u na in hoeverre de doelen zijn gehaald. De effectevaluatie is de opstap naar een proces van continue kwaliteitsbewaking. De evaluatie van de verbeteringsplannen kan ertoe leiden dat u plannen moet bijstellen. Indien het plan volledig is uitgevoerd en de doelen zijn gehaald, begint u met de volgende activiteit op uw prioriteitenlijst. Denkt u bij fase IV ook aan rapportage van de veranderingsprocessen. Deze kan onderdeel zijn van het jaarplan van een praktijk. Voorwaarden Veranderingsprocessen moeten bestuurbaar blijven. Veel goede voornemens blijken in de huisartspraktijk te stranden door de drukte van alledag. Hoe meer mensen betrokken zijn en hoe complexer de veranderingen, des noodzakelijker is het aandacht te besteden aan het management van het veranderingsproces. Derhalve is het goed iemand als voortrekker en ‘manager’ aan te stellen. Informeer ook naar de mogelijkheden van ondersteuning vanuit het DHV-bureau. Neem de tijd voor veranderen. Door niet te overhaasten en stap voor stap te werken, bereikt u uiteindelijk het beste resultaat. Als mensen het veranderingsproces als een belasting ervaren, bestaat het risico dat de uitvoering van de plannen stagneert. Bijlagen 1. Schema om prioriteiten te stellen 2. Schema om te analyseren welke problemen te verwachten zijn 3. Schema om een plan op te stellen 4. Leidraad voor de evaluatie van het veranderingsproces


12

Bijlage 1. Schema om prioriteiten te stellen Het heeft in het algemeen de voorkeur te kiezen voor deelprocessen (1 tot en met 10) en niet voor randvoorwaarden (11 tot en met 15). De randvoorwaarden komen bij het implementeren van deelprocessen automatisch aan de orde. Zo nodig kunt u deelprocessen (en eventueel randvoorwaarden) combineren en in één verbeteringsplan onderbrengen. Deelproces/randvoorwaarde 1. metingen: glucosegehalte, bloeddruk, cardiovasculair risico, QI en kreatinineklaring 2. in kaart brengen van een (nieuwe) diabetespatiënt 3. kwartaalen jaarcontroles 4. patiëntenvoorlichting 5. voeten: onderzoek en voorlichting 6. registratie 7. instellen op insuline 8. vervolgafspraken 9. opsporen van diabetes 10. instellen op insuline 11. register van de diabetespatiënten in de praktijk 12. delegeren van taken 13. apart diabetesspreekuur 14. samenwerken met andere disciplines 15. kwaliteitsbewaking


Prioriteit

13


14

Bijlage 2. Schema om te analyseren welke problemen te verwachten zijn

Voordat u een verbeteringsplan gaat opstellen, analyseert u met de praktijkmedewerkers nauwkeurig welke problemen de veranderingen in de weg kunnen staan. U kunt dan met de plannen op deze problemen inspelen. Maak eerst een lijst van de problemen die de medewerkers verwachten (bijvoorbeeld: de assistente heeft in de vroege ochtenduren te weinig tijd voor de glucosebepalingen en bloeddrukmetingen). Vervolgens gaat u voor ieder probleem systematisch onderstaande vragen na. De analyse kunt u vastleggen in de schema’s op de volgende pagina van deze bijlage. Welke partijen zijn bij het probleem betrokken? • • • • • • •

Patiënten (bijvoorbeeld: willen niet gebonden zijn aan een diabetesspreekuur op een bepaalde middag) Huisartspraktijk en patiënten (bijvoorbeeld: voorlichting door huisartspraktijk aan patiënten) Huisartspraktijk (bijvoorbeeld: het delegeren van taken) Huisartspraktijk en overige eerstelijns zorg (bijvoorbeeld: afstemming met hagro of met podotherapeut) Overige eerstelijns zorg (bijvoorbeeld: regionale diabetesdienst) Huisartspraktijk en tweedelijns zorg (bijvoorbeeld: uitvoering geven aan een regionaal protocol) Tweedelijns zorg (bijvoorbeeld: wachttijden oogartsen) Welke medewerkers of disciplines zijn bij het probleem betrokken?

• Welke medewerkers of disciplines spelen een rol bij dit onderdeel of deze taak? • Voor wie is het belangrijk dat er een verandering of oplossing van het probleem komt? Op welk terrein ligt het probleem vooral? • • • • • • • • • • • •

Kennis Vaardigheden Middelen en materialen Ruimte Tijd Organisatie Protocollering Samenwerking Schriftelijke werkafspraken Registratie Motivatie (verwachting van rendement voor patiënt of praktijkmedewerkers) Overige, namelijk………………………………….. Welke urgentie heeft de oplossing van het probleem?

• Oplossing is op korte termijn nodig • Oplossing is niet urgent, maar wel noodzakelijk • Oplossing van het probleem is niet urgent Welke mogelijke oplossingen voor het probleem of knelpunt zijn er? • Welke oplossingen spreken de praktijkmedewerkers het meeste aan? • Waarom spreken deze oplossingen aan? • Hoe schatten de praktijkmedewerkers de haalbaarheid van de oplossingen in?


15

Samenvatting van de probleemanalyse Problemen 1. 2. 3. 4. 5.

Probleem Betrokken partijen Betrokken medewerkers/disciplines Terrein Urgentie Oplossing





16

Bijlage 3. Schema om een plan op te stellen Na de probleemanalyse maakt u een plan van aanpak. In dit plan besteedt u aandacht aan de volgende punten: - beschrijving van de gewenste veranderingen; - formuleren van doelen aan de hand van criteria (zie hoofdstuk 2. Kwaliteitsbewaking); - beschrijving van de acties die moeten worden ondernomen. Denk daarbij aan: aanschaffen en controleren van materialen en instrumenten; opstellen van protocollen; trainen van vaardigheden; verwerven van kennis; maken van schriftelijke werkafspraken; informeren van patiënten; afspraken maken met disciplines buiten de praktijk; - beschrijving van de taakverdeling van de betrokkenen; - beschrijving van het tijdpad waarin het plan wordt uitgevoerd; - beschrijving van tijdstippen en methoden van evaluatie (procesevaluatie en effectevaluatie).


17


18

Bijlage 4. Leidraad voor de evaluatie van het veranderingsproces 1. Zijn de veranderingen op tijd en volgens plan doorgevoerd? Zo ja, ga verder met vraag 5. 2. Wat is niet, te weinig of te laat gedaan? 3. Zijn er onoverkomelijke bezwaren tegen de veranderingen? 4. Wat moet er gebeuren om het plan toch te kunnen realiseren? 5. Is iedereen tevreden over de (tot nu toe) ingevoerde veranderingen? Ook de patiënten? Zo nee, waarom niet? 6. Vraagt de nieuwe manier van werken te veel tijd? Zijn er aanpassingen nodig? Zo ja, welke aanpassingen? 7. Is er voldoende tijd beschikbaar voor overleg en/of nabespreking van problemen? 8. Zijn er onduidelijkheden over de taakverdeling? Pas de plannen zo nodig aan. Betrek daarin waar mogelijk de uitkomsten van de effectevaluatie (hoofdstuk 2. Kwaliteitsbewaking). Stel zo nodig vast wanneer de voortgang opnieuw wordt geëvalueerd. Stel vast of gestart kan worden met het maken en uitvoeren van verbeteringsplannen voor nieuwe onderwerpen.


19


20

Hoofdstuk 2.

Kwaliteitsbewaking

Inleiding Dit hoofdstuk behandelt methoden en technieken om de kwaliteit van de diabeteszorg in een huisartspraktijk vast te stellen. Het hoofdstuk gaat niet over het evalueren van de voortgang van verbeteringsplannen (zie daarvoor fase IV in hoofdstuk 1). Ook gaat dit hoofdstuk niet over de evaluatie van verleende zorg aan individuele patiënten. Omdat deze praktijkhandleiding betrekking heeft op de organisatie van de zorg en niet op de medische besluitvorming, komt de bewaking van de kwaliteit van medische besluitvorming niet aan de orde. Achtergrond Nadat de praktijkmedewerkers op grond van een analyse van de bestaande situatie een verbeteringsplan hebben opgesteld en uitgevoerd, is het van belang om het effect van de veranderingen vast te stellen. De resultaten van deze tweede analyse bepalen of nieuwe plannen nodig zijn om eerder gestelde doelen te halen, of dat men kan overgaan naar een nieuw onderwerp. Objectieve beoordeling van de effecten van veranderingsprocessen is daarmee de opstap naar continue kwaliteitsbevordering. Daarbij analyseert u regelmatig en objectief of verbeteringen noodzakelijk zijn. Het is immers niet uitgesloten dat oude routines terugkeren. Bovendien kan het nodig zijn aanpassingen door te voeren op grond van nieuwe richtlijnen of omstandigheden. Als uit uw analyse blijkt dat de kwaliteit onveranderd hoog is gebleven, heeft de kwaliteitsbewaking toch zin gehad: positieve bevindingen kunnen bestendigend werken op de kwaliteit van de zorgverlening. Kwaliteit van zorg betekent een optimale verhouding tussen de feitelijk geboden zorg en de verwachtingen die de betrokkenen hebben.1 In de kwaliteitsbewaking controleert u of de verhouding inderdaad optimaal is. Kwaliteitsbewaking (en die gaat veelal vooraf aan kwaliteitsverbetering) verloopt in een aantal stappen: 1. organiseren van de uitvoering van de kwaliteitsbewaking; 2. formuleren van indicatoren, criteria en doelen; 3. verzamelen, analyseren en rapporteren van gegevens; 4. zo nodig (opnieuw) verbeteringsplannen maken, uitvoeren en evalueren. Kwaliteitsbewaking richt zich op structuur, proces en resultaat. ‘Structuur’ heeft betrekking op de praktijkorganisatie, ‘proces’ op de uitvoering van de zorg en ‘resultaat’ op de effecten bij de patiënt. Een glucosemeter hoort bijvoorbeeld bij structuur, het meten van het glucosegehalte en het voorschrijven van glucoseverlagende medicatie bij proces, en de uiteindelijke hoogte van het glucosegehalte bij resultaat. In deze praktijkhandleiding ligt bij kwaliteitsbewaking de nadruk op structuur en proces. De resultaten bij de patiënten zijn meestal niet op eenvoudig wijze te meten. Richtlijnen 1. Organiseren van de uitvoering van de kwaliteitsbewaking Het heeft de voorkeur binnen de praktijken die voor de praktijkondersteuning samenwerken, een taakverdeling te maken voor de kwaliteitsbewaking. Een of twee personen kunnen zich in dit onderwerp verdiepen, de noodzakelijke expertise en ervaring opbouwen en de activiteiten die samenhangen met bewaking, verbetering en evaluatie uitvoeren. Het verzamelen van gegevens in het kader van kwaliteitsbewaking verloopt in het algemeen betrouwbaarder naarmate minder mensen de metingen uitvoeren. Om redenen van privacy van praktijkmedewerkers en patiënten kan het een voordeel zijn als de kwaliteitsbewaking door mensen uit de praktijken zelf wordt uitgevoerd. U spreekt af hoe en wanneer u de kwaliteitsbewaking met elkaar bespreekt.

1

Harteloh P, Casparie A. Kwaliteit van zorg. Van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfsgeneeskundige aanpak. Den Haag/Lochem: VUGA/Tijdstroom, 1991.


21

2. Formuleren van indicatoren, criteria en doelen De eerste stap in het proces van kwaliteitsbewaking en -bevordering is vast te stellen welke verwachtingen de betrokkenen hebben van de kwaliteit van zorg. Wat is de stand van zaken? De ‘betrokkenen’ zijn in dit geval de praktijkmedewerkers. Zij formuleren hun verwachtingen over goede diabeteszorg aan de hand van indicatoren, criteria en doelen. Grol, hoogleraar Kwaliteit van Zorg, formuleert het als volgt: ‘Een indicator is een aspect of element van de huisartsenzorg dat een (mogelijke) aanwijzing vormt voor de kwaliteit ervan. (Zo zou de controlefrequentie een aanwijzing kunnen zijn voor de kwaliteit van de bewaking van diabetespatiënten.) Een indicator doet nog geen uitspraak over welk handelen gewenst is. Daarvoor formuleert men criteria. Criteria zijn concrete uitspraken over welk handelen juist/onjuist of gewenst/ongewenst is. Criteria maken het mogelijk kwaliteit in maat en getal uit te drukken (bijvoorbeeld dat een nuchtere glucosewaarde boven 8,0 mmol/l niet acceptabel is). Ten slotte zijn er de praktijkdoelen. Hiermee wordt de mate uitgedrukt waarin men er als arts, praktijk of huisartsengroep in slaagt om te handelen volgens de geformuleerde criteria (bijvoorbeeld bij 80 procent van de diabetespatiënten moet het glucosegehalte ingesteld zijn volgens de criteria uit de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2)’.1 Grol concentreert zich in deze voorbeelden op ‘proces’ en ‘resultaat’. Ook de kwaliteit van ‘structuur’ kan met indicatoren en criteria worden gedefinieerd. Het moment waarop de glucosemeter voor het laatst geijkt is, is een indicator van de kwaliteit van de glucosebepalingen. Het criterium is dat een glucosemeter in de afgelopen twaalf maanden geijkt moet zijn. Het doel kan zijn dat dit voor alle glucosemeters (ook die in de visitetas) in de praktijk geldt. Bij het vaststellen van doelen is het van belang steeds na te gaan of deze berusten op goede criteria en of de indicatoren van de kwaliteitsdoelstellingen eenvoudig te meten zijn. 3. Verzamelen, analyseren en rapporteren van gegevens Er zijn verschillende methoden om gegevens te verzamelen over de gekozen indicatoren. Laat u bij de keuze van methoden en meetinstrumenten leiden door een inschatting van de validiteit, betrouwbaarheid, gevoeligheid, praktische uitvoerbaarheid en acceptatie in relatie tot de indicator. Een meetinstrument moet (Grol 1995): - valide zijn, dus de werkelijke kwaliteit van zorg adequaat weergeven; - betrouwbaar zijn, dus bij herhaling tot hetzelfde resultaat leiden; - gevoelig zijn, dus verbetering in de zorg kunnen vaststellen; - praktisch toepasbaar zijn, dus eenvoudig te hanteren met een geringe investering in tijd, geld en menskracht; - acceptabel zijn, dus voor de betrokkenen voldoende garantie geven voor zorgvuldige behandeling van de gegevens. Voor het verzamelen van gegevens over structuur en proces komen met name in aanmerking: - dossieronderzoek (EMD, groene kaart); - interviews (of vragenlijst) onder praktijkmedewerkers of andere disciplines; - observatie in de praktijk. Er zijn meer methoden om gegevens te verzamelen, zoals audio- en video-opnamen van consulten, observatie tijdens consulten, registratie van consulten door huisartsen zelf en patiëntvragenlijsten. In wetenschappelijk onderzoek is al veel ervaring met deze methoden opgedaan. Zij kunnen relevante, valide en betrouwbare gegevens opleveren. Toepassing van deze methoden vraagt op dit moment echter om een flinke tijds-investering. Mogelijk worden deze methoden in de toekomst wel goed toepasbaar voor kwaliteitsbewaking in de dagelijkse praktijk. Denkt u bij het verzamelen van gegevens ook aan een (herhaalde) praktijkvisitatie vanuit uw DHV. 1

Grol R. Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen. Utrecht: NHG, 1995. Grol R. Kwaliteitsbevordering voor en door huisartsen. Utrecht: NHG, 1995.


22

Als algemene regel geldt dat u eenmaal per jaar gegevens verzamelt. Streef ernaar een ‘nulmeting’ te doen voordat een verbeteringsplan wordt ingezet (kijk dan bij een dossieronderzoek een jaar terug). De nulmeting stuurt uw verbeteringsplannen en achteraf kunt u duidelijker uitspraken doen over het effect van uw activiteiten. Bij de evaluatie van een verbeteringsplan vergelijkt u de verzamelde gegevens met de gestelde doelen en trekt conclusies. Streef naar objectiviteit. Wellicht kunt u vergelijkingen maken met andere huisartsen of andere praktijken. Na verloop van tijd kunt u vergelijkingen maken met eerdere metingen. Vooral bij de vergelijking van ‘resultaat’ dient u zich echter te bedenken dat er verschillen kunnen zijn in de samenstelling van de patiëntpopulaties. Bovendien kan het aantal te vergelijken patiënten te klein zijn om harde uitspraken te doen. Dat geldt in het bijzonder als uw analyses zich richten op parameters die weinig veranderen (bijvoorbeeld het glyHb). Mocht u op basis van patiëntgegevens vergelijkingen maken tussen praktijken of tussen verschillende metingen in de tijd, probeer dan statistisch advies in te winnen. Het is van belang dat wordt nagegaan of de verschillen niet op toeval berusten. Met een dossieronderzoek (EMD, groene kaart) gaat u na of iets gedaan én geregistreerd is. Het ontbreken van een registratie wil nog niet zeggen dat de handeling niet is uitgevoerd. Goede registratie is echter van belang. Om handelingen te kunnen meten die niet geregistreerd staan, zijn andere methoden noodzakelijk, zoals video-opnamen. Probeer de gegevens en conclusies kort maar helder te rapporteren en daarbij gebruik te maken van tabellen en diagrammen. Kwalitatieve gegevens (‘de assistente heeft te weinig tijd voor deze taak’) zijn niet altijd in getallen te vangen en vragen dan om een omschrijving. Geef eventuele aanbevelingen voor verbetering. Bij de rapportage en het geven van feedback dient u op een aantal aspecten alert te zijn. Goede feedback: - is concreet (geef voorbeelden); - geeft een juist beeld en een correcte interpretatie van de aanwezige kwaliteit; - stimuleert een kritische reflectie op eigen organisatie en handelen en zet aan tot verbetering of bestendiging; - toont zowel sterke als zwakke kanten; - gaat over organisatie en gedrag, niet over personen; - is gericht op praktijkroutines en niet op individuele patiënten. Personen die feedback krijgen, moeten daarvan vooraf op de hoogte zijn gesteld. Zij moeten de gelegenheid krijgen de feedback te bespreken met degene die de feedback geeft. 4. Zo nodig (opnieuw) verbeteringsplannen maken, uitvoeren en evalueren Bespreking van de rapportage van de kwaliteitstoetsing is de opstap naar verdere verbetering van de kwaliteit van zorg. Aan de hand van een analyse van knelpunten die verbetering in de weg staan (zie hoofdstuk 1) maakt u zo nodig nieuwe plannen om gestelde doelen alsnog te halen. Als de praktijkmedewerkers tevreden zijn over het bereikte kwaliteitsniveau, streeft u naar bestendiging (herhaal de meting later nog eens) en ontwikkelt u plannen voor volgende activiteiten op uw prioriteitenlijst. Hiermee is de kwaliteitscirkel rond.

Voorwaarden Binnen de samenwerkende praktijken dienen bij voorkeur een of twee personen zich in het onderwerp kwaliteitsbewaking te verdiepen, de noodzakelijke expertise en ervaring op te bouwen en de activiteiten uit te voeren (als huisarts kunt u deze taak dus delegeren). Een dossieronderzoek via gegevens in het EMD leent zich goed voor kwaliteitsbewaking. Voorwaarde is dat u de vaardigheid en mogelijkheid heeft patiënten met diabetes in de dossiers te traceren (zie hoofdstuk 3). Daarnaast dienen de praktijkmedewerkers consequent gebruik te maken van ICPC-codes, het meetwaardenscherm en het medicatiebestand. Geautomatiseerd zoeken op vrije tekst in het journaal is niet in alle HIS’en mogelijk. Bovendien kan geautomatiseerd zoeken op vrije tekst (bijvoorbeeld NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

23

zoeken naar bloeddrukwaarden via de vrije tekst ‘RR’) makkelijk tot vertekening leiden ingeval de gegevens niet op enigszins uniforme wijze zijn geregistreerd. Aantekeningen over bijvoorbeeld voeten oogonderzoek zult u alleen handmatig per dossier kunnen nagaan. Bijlage Indicatoren, criteria en mogelijke doelen.


24

In afgelopen vijftien maanden gecontroleerd en schoongemaakt

In afgelopen vijftien maanden geijkt

In afgelopen vijftien maanden geijkt

minstens één meetlat in praktijk aanwezig

kwikbloeddrukmeter

veer- en elektronische bloeddrukmeter weegschaal

meetlat

alle glucosemeters in praktijk en visitetas(sen) zijn in de afgelopen vijftien maanden geijkt alle kwikbloeddrukmeters in de praktijk zijn in de afgelopen vijftien maanden gecontroleerd en schoongemaakt alle veer- en elektronische bloeddrukmeters in de praktijk zijn in de afgelopen vijftien maanden geijkt alle weegschalen in de praktijk zijn in de afgelopen vijftien maanden geijkt bij huisarts en bij assistente/ondersteuner meetlat aanwezig Één Doppler-apparaat in praktijk aanwezig (facultatief) op iedere werkplek risicotabel aanwezig op iedere werkplek QI-tabel aanwezig op iedere werkplek nomogram aanwezig aanwezig aanwezig aanwezig aanwezig aanwezig aanwezig aanwezig en in afgelopen vijftien maanden geëvalueerd

Voorbeeld van een doel*

O

I–O

I–O

I–O

I–O

Meetinstrument**


25

minstens één Doppler-apparaat in praktijk aanwezig (facultatief) O Risicotabel op werkplek aanwezig O QI-tabel (of via computer of rekenmachine) op werkplek O nomogram (of via computer of rekenmachine) op werkplek O op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM O op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM O op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM O op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM O op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM O op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM O op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM en in I–O afgelopen vijftien maanden geëvalueerd PROCES Uitvoering metingen volgens protocol en werkafspraken praktijkmedewerkers volgen protocol en werkafspraken I Registratie Alle waarden van glucose, bloeddruk, gewicht, lengte, QI woralle zelf gemeten parameters zijn in het meetwaardenD den in meetwaardenscherm geregistreerd scherm geregistreerd * De doelen kiest u zelf. In dit schema zijn slechts voorbeelden en suggesties gegeven. ** Het gaat hier om de meetmethoden die in aanmerking komen om op relatief eenvoudige wijze gegevens te verzamelen. U maakt zelf een keuze: D= dossieronderzoek; I= interview of vragenlijst; O= observatie. Ga bij een interview ook na waarom niet aan een richtlijn is voldaan. Denk daarbij aan tijd, kennis, vaardigheid, materialen, inhoud protocol, inhoud werkafspraken en samenwerking met andere disciplines. Neem voor een dossieronderzoek bijvoorbeeld tien diabetespatiënten per normpraktijk. Beperk u tot patiënten tussen veertig en tachtig jaar. Patiënten jonger dan veertig jaar zijn meestal bij de specialist onder behandeling en voor patiënten ouder dan tachtig jaar gelden diabetesrichtlijnen minder streng.

STRUCTUUR In afgelopen vijftien maanden geijkt

glucosemeter

doppler 8 MHz transducer risicotabel voor HVZ QI-tabel nomogram protocol glucose protocol bloeddruk protocol EAI protocol cardiovasculair risico protocol QI protocol kreatinineklaring Schriftelijke werkafspraken

Criterium

Indicator

Metingen in het kader van diabeteszorg

STRUCTUUR op basis van NHG-Standaard op basis van NHG-Standaard o.a. NHG-Patiëntenbrieven op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM en in afgelopen vijftien maanden geëvalueerd PROCES volgens protocol en werkafspraken geregistreerd bij intake geregistreerd bij intake geregistreerd bij intake geregistreerd bij intake geregistreerd bij intake geregistreerd bij intake aantekening bij intake aantekening kort na intake

Criterium

praktijkmedewerkers volgen protocol en werkafspraken 100% van nieuwe diabetespatiënten 100% van nieuwe diabetespatiënten 100% van nieuwe diabeten 100% van nieuwe diabetespatiënten 90% van nieuwe diabetespatiënten, indien indicatie 90% van nieuwe diabetespatiënten 90% van nieuwe diabetespatiënten 90% van nieuwe diabetespatiënten

aanwezig aanwezig aanwezig op iedere werkplek aanwezig en in afgelopen vijftien maanden geëvalueerd


I D D D D D D D D

O O O I–O

Meetinstrument**


26

* De doelen kiest u zelf. In dit schema zijn slechts voorbeelden en suggesties gegeven. ** Het gaat hier om de meetmethoden die in aanmerking komen om op relatief eenvoudige wijze gegevens te verzamelen. U maakt zelf een keuze: D= dossieronderzoek; I= interview of vragenlijst; O= observatie. Ga bij een interview ook na waarom niet aan een richtlijn is voldaan. Denk daarbij aan tijd, kennis, vaardigheid, materialen, inhoud protocol, inhoud werkafspraken en samenwerking met andere disciplines. Neem voor een dossieronderzoek bijvoorbeeld tien diabetespatiënten per normpraktijk. Beperk u tot patiënten tussen veertig en tachtig jaar. Patiënten jonger dan veertig jaar zijn meestal bij de specialist onder behandeling en voor patiënten ouder dan tachtig jaar gelden diabetesrichtlijnen minder streng.

U kunt nieuwe diabetespatiënten selecteren (zie hoofdstuk 3) aan de hand van de ICPC-code en de datum bij de ICPC-code. Ook kunt u selecteren op ATC-code A10 (medicatie) in combinatie met de datum. Controleer aan de hand van de aantekeningen of het inderdaad een nieuwe diabetespatiënt is.

uitvoering intake glyHb gewicht of QI rookgedrag bloeddruk cholesterol of chol/HDL-chol ratio Kreatinine voetonderzoek Oogonderzoek

protocol risico-inventarisatie protocol voorlichting voorlichtingsmateriaal schriftelijke werkafspraken

Indicator

In kaart brengen van een nieuwe diabetespatiënt

Criterium

en apart diabetesspreekuur Voorbeeld van een doel*

Meetinstrument**


Patiëntenvoorlichting

protocol kwartaalcontrole protocol jaarcontrole organisatie controles nabespreking controles met assistente of praktijkondersteuner schriftelijke werkafspraken

27

STRUCTUUR op basis van NHG-Standaard aanwezig O op basis van NHG-Standaard aanwezig O apart spreekuur aanwezig O op een moment dat kort aansluit op de controleconsul- vast tijdstip om patiënten na te bespreken I ten op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding aanwezig en in afgelopen vijftien maanden geëvalueerd I – O DM en in afgelopen vijftien maanden geëvalueerd PROCES uitvoering controles (hoe) volgens werkafspraken en protocollen praktijkmedewerkers volgen werkafspraken I uitvoering controles (wanneer) tijdens apart spreekuur 80% van de controle tijdens apart spreekuur D nuchter glucose geregistreerd afgelopen 5 maanden 95% van de diabetespatiënten D glyHb geregistreerd afgelopen vijftien maanden 90% van de diabetespatiënten D gewicht of QI geregistreerd afgelopen vijftien maanden 90% van de diabetespatiënten D bloeddruk geregistreerd afgelopen vijftien maanden 90% van de diabetespatiënten D rookgedrag Geregistreerd 90% van de diabetespatiënten D cholesterol geregistreerd afgelopen vijftien maanden 80% van de diabetespatiënten zonder statine D kreatinine geregistreerd afgelopen vijftien maanden 80% van de diabetespatiënten D voetonderzoek aantekening afgelopen vijftien maanden 80% van de diabetespatiënten D fundusonderzoek aantekening afgelopen 27 maanden 80% van de diabetespatiënten D RESULTAAT glyHb <7% 70% van de diabetespatiënten D bloeddruk 70% van de diabetespatiënten D ≤150/85 mmHg * De doelen kiest u zelf. In dit schema zijn slechts voorbeelden en suggesties gegeven. ** Het gaat hier om de meetmethoden die in aanmerking komen om op relatief eenvoudige wijze gegevens te verzamelen. U maakt zelf een keuze: D= dossieronderzoek; I= interview of vragenlijst; O= observatie. Ga bij een interview ook na waarom niet aan een richtlijn is voldaan. Denk daarbij aan tijd, kennis, vaardigheid, materialen, inhoud protocol, inhoud werkafspraken en samenwerking met andere disciplines. Neem voor een dossieronderzoek bijvoorbeeld tien diabetespatiënten per normpraktijk. Beperk u tot patiënten tussen veertig en tachtig jaar. Patiënten jonger dan veertig jaar zijn meestal bij de specialist onder behandeling en voor patiënten ouder dan tachtig jaar gelden diabetesrichtlijnen minder streng. U kunt ook kiezen om alle dossiers te onderzoeken teneinde patiënten te identificeren die gezien de hoogte van hun risicofactoren extra zorg nodig hebben. Bovendien kunt u op deze wijze patiënten opsporen die niet meer voor controle zijn teruggekomen. Aan de hand van de hoogte van glyHb en bloeddruk kunt u nagaan welk percentage van de patiënten goed is ingesteld is (glyHb <7 %, bloeddruk ≤150/85 mmHg). Vergelijking met een eerder dossieronderzoek kan echter onbetrouwbaar zijn omdat het vaak om kleine aantallen patiënten zal gaan.

Controles Indicator

I D

praktijkmedewerkers gebruiken model van zes stappen bij 70% van de diabetespatiënten is de voorlichting gestructureerd vastgelegd


CAVE: Mogelijk zijn de gegevens op papier bijgehouden.

28

* De doelen kiest u zelf. In dit schema zijn slechts voorbeelden en suggesties gegeven. ** Het gaat hier om de meetmethoden die in aanmerking komen om op relatief eenvoudige wijze gegevens te verzamelen. U maakt zelf een keuze: D= dossieronderzoek; I= interview of vragenlijst; O= observatie. Ga bij een interview ook na waarom niet aan een richtlijn is voldaan. Denk daarbij aan tijd, kennis, vaardigheid, materialen, inhoud protocol, inhoud werkafspraken en samenwerking met andere disciplines. Neem voor een dossieronderzoek bijvoorbeeld tien diabetespatiënten per normpraktijk. Beperkt u zich tot patiënten tussen veertig en tachtig jaar. Patiënten jonger dan veertig jaar zijn meestal bij de specialist onder behandeling en voor patiënten ouder dan tachtig jaar gelden diabetesrichtlijnen minder streng.

I

praktijkmedewerkers volgen protocol en werkafspraken

O O I–O

aanwezig

STRUCTUUR op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM

Meetinstrument**

aanwezig op iedere werkplek aanwezig en in afgelopen vijftien maanden geëvalueerd


Criterium

o.a. NHG-Patiëntenbrief schriftelijke werkafspraken op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM en in afgelopen vijftien mnd geëvalueerd PROCES uitvoering patiëntenvoorlich- volgens protocol en werkafspraken ting geven van voorlichting volgens model met zes stappen (openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen, blijven doen)? registratie gestructureerde registratie van de voorlichting die verstrekt is

protocol patiëntenvoorlichting voorlichtingsmateriaal schriftelijke werkafspraken

Indicator

RESULTAAT voeten zijn in afgelopen vijftien maanden onderzocht

controlefrequentie

bij 80% van de diabetespatiënten zijn in afgelopen vijftien maanden de voeten onderzocht

D


29


de computer bewaakt (via een follow-up datum of attentieregel) het herhalen van het voetonderzoek

vervolgbeleid van het voetonderzoek

bij 70% van de diabetespatiënten is het voetonderzoek D gestructureerd vastgelegd 80% van de diabetespatiënten hebben voor het voetonD derzoek een follow-up datum of attentieregel in de computer

I

O O O O

praktijkmedewerkers volgen protocol en werkafspraken

aanwezig op iedere werkplek aanwezig op iedere werkplek aanwezig aanwezig op iedere werkplek beide verwijsbrieven aanwezig

aanwezig aanwezig aanwezig (bijvoorbeeld) NHG-Patiëntenbrief beide verwijsbrieven op basis Praktijkhandleiding DM

O O

I–O

aanwezig aanwezig

STRUCTUUR op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM

Meetinstrument**

aanwezig en in afgelopen vijftien maanden geëvalueerd


Criterium

schriftelijke werkafspraken op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM en in afgelopen vijftien mnd geëvalueerd PROCES uitvoering voetonderzoek en voor- volgens protocol en werkafspraken lichting over voetverzorging registratie gestructureerde registratie van bevindingen

protocol voetonderzoek protocol voorlichting over voetverzorging reflexhamer monofilament (facultatief) Doppler-apparaat voor EAI voorlichtingsmateriaal voorgestructureerde verwijsbrief aan podotherapeut/pedicure en aan voetenteam schriftelijke werkafspraken

Indicator

Voeten: onderzoek en voorlichting

aparte kaart of diabetesmodule aanwezig

voorbeeld van een doel*

90% van meetwaarden zijn in het meetwaardenscherm geregistreerd in problemenlijst met ICPC-code 80% van de voorgeschiedenis is in de problemenlijst geregistreerd met ICPC-code in overeenstemming NHG-lijst (hoofdstuk 12) en praktijkmedewerkers volgen protocol en werkafspraken werkafspraken

PROCES in meetwaardenscherm

registratielijst aanwezig (met name van belang als een aparte kaart of een module ontbreekt) op basis Praktijkhandleiding DM en in afgelopen aanwezig en in afgelopen vijftien maanden geëvalueerd vijftien maanden geëvalueerd

STRUCTUUR aparte diabeteskaart of aparte diabetesmodule in HIS aanwezig aanwezig en op basis NHG-lijst (hoofdstuk 12)

Criterium

I-D

D

D

I-O

O

O

Meetinstrument**


30


registratie diabetesgegevens

registratie voorgeschiedenis

registratie meetwaarden

lijst met onderwerpen waarvan gegevens worden geregistreerd schriftelijke werkafspraken

gestructureerd registratiemiddel

Indicator

Registratie van de diabeteszorg

-

bewaking afspraken

bij 80% van de diabetespatiënten is in het afgelopen jaar minstens viermaal gecontroleerd

vrijwel alle diabetespatiënten krijgen direct aansluiten aan consult een nieuwe afspraak vrijwel altijd wordt de afspraak meegegeven op een afsprakenkaartje bij alle afspraken voor diabetescontroles wordt de reden van controle in de agenda vermeld bij alle verzuimde afspraken wordt opgebeld

aanwezig aanwezig en in afgelopen vijftien maanden geëvalueerd


D

I

O

I

I

O I–O

Meetinstrument**


31


controlefrequentie

reden afspraak genoteerd in agenda

reden afspraak noteren

opbellen bij verzuim of: herinneren aan verzuim bij volgend contact RESULTAAT patiënt is minimaal viermaal per jaar voor controle geweest

afspraak meegeven op een afsprakenkaartje

STRUCTUUR aanwezig op basis van Praktijkhandleiding DM en in afgelopen vijftien maanden geëvalueerd PROCES direct aansluitend aan consult

Criterium

afsprakenkaartjes

afspraak maken

afspraakkaartjes schriftelijke werkafspraken

Indicator

Vervolgafspraken

alle hypertensiepatiënten hebben een attendering voor een glucosebepaling op alle werkplekken aanwezig aanwezig en in afgelopen vijftien maanden geëvalueerd


praktijkmedewerkers volgen werkafspraken alle gemeten glucosewaarden zijn in het meetwaardenscherm geregistreerd de computer bewaakt (via een follow-up datum of atten- personen bij wie in het afgelopen jaar een glucosetieregel) het herhalen van de glucosebepaling gehalte werd bepaald werd en geen diabetes werd vastgesteld, hebben een attentieregel of follow-up datum gekregen voor de glucosebepaling RESULTAAT bij personen >45 jaar met: bij 80% van de patiënten met hypertensie en bij 70% DM type 2 bij ouders, broers of zussen; hypertensie; van de patiënten met een statine staat een glucosebemanifeste hart- of vaatziekte; vetstofwisselingsstoornis- paling <3 jaar geregistreerd sen; etnische belasting (onder andere Hindoestanen); obesitas (Quetelet-index >27 kg/m2); zwangerschapsdiabetes in het verleden of kinderen gebaard met geboortegewicht >4000 gram

STRUCTUUR de computer geeft de attendering (door middel van een attentieregel of via een follow-up datum) op de werkplek aanwezig op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM en in afgelopen vijftien maanden geëvalueerd PROCES volgens werkafspraken Glucosegehalte in meetwaardenscherm geregistreerd

Criterium

D

D

I D

O I–O

D

Meetinstrument**


32

Neem voor een dossieronderzoek bijvoorbeeld twintig patiënten met hypertensie (of andere patiëntencategorieën). Beperkt u zich tot patiënten ouder dan 45 jaar. Voorafgaand aan het uitvoeren van het plan identificeert u risicopatiënten die geen glucosebepaling in de afgelopen drie jaar hebben (hoeveel van deze personen hadden trouwens wel een recente bepaling?). Na een jaar gaat u bij dezelfde patiënten na in hoeveel gevallen in dat jaar een glucosebepaling is gedaan. U controleert of u daarmee uw doel gehaald heeft. De ‘nulmeting’ is in dit geval dus 0 procent. Interessant is na te gaan bij hoeveel personen u diabetes opgespoord heeft.

* De doelen kiest u zelf. In dit schema zijn slechts voorbeelden en suggesties gegeven. ** Het gaat hier om de meetmethoden die in aanmerking komen om op relatief eenvoudige wijze gegevens te verzamelen. U maakt zelf een keuze: D= dossieronderzoek; I= interview of vragenlijst; O= observatie. Ga bij een interview ook na waarom niet aan een richtlijn is voldaan. Denk daarbij aan tijd, kennis, vaardigheid, materialen, inhoud protocol, inhoud werkafspraken en samenwerking met andere disciplines.

glucosebepaling <3 jaar

vervolgbeleid van glucosebepaling

uitvoering opsporen van diabetes registratie

attendering glucosebepaling bij specifieke patiëntengroepen overzicht criteria diagnostiek schriftelijke werkafspraken

Indicator

Opsporen van diabetes

aanwezig aanwezig aanwezig op iedere werkplek beide voorgestructureerde brieven aanwezig

STRUCTUUR op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM op basis van NHG-Standaard en Praktijkhandleiding DM (bijvoorbeeld) NHG-Patiëntenbrief op basis Praktijkhandleiding DM

schriftelijke werkafspraken op basis van NHG-Standaard en aanwezig en in afgelopen vijftien maanden geëvalueerd Praktijkhandleiding DM en in afgelopen vijftien maanden geëvalueerd PROCES volgens protocollen en werkafspraken praktijkmedewerkers en samenwerkende disciplines volgen protocollen en werkafspraken huisartspraktijk gebruikt voorgestructureerde brief; andere vrijwel iedere patiënt krijgt een volledig ingevulde disciplines geven volledig en op tijd informatie terug. brief mee en voor vrijwel iedere patiënt krijgt de praktijk antwoord gestructureerde registratie van gegevens over insulinethera- bij 70% van de diabetespatiënten met insuline zijn de pie gegevens over de therapie gestructureerd vastgelegd RESULTAAT glyHb <7% 50% van de patiënten heeft een glyHb <7%


Criterium

D

D

I

I

I–O

O O O

Meetinstrument**


Diabetespatiënten die insuline gebruiken, kunt u zoeken via de ATC-code A10A. Ga u wel na of het patiënten zijn met diabetes mellitus type 2.

33

* De doelen kiest u zelf. In dit schema zijn slechts voorbeelden en suggesties gegeven. ** Het gaat hier om de meetmethoden die in aanmerking komen om op relatief eenvoudige wijze gegevens te verzamelen. U maakt zelf een keuze: D= dossieronderzoek; I= interview of vragenlijst; O= observatie. Ga bij een interview ook na waarom niet aan een richtlijn is voldaan. Denk daarbij aan tijd, kennis, vaardigheid, materialen, inhoud protocol, inhoud werkafspraken en samenwerking met andere disciplines.

glyHb (na verloop van tijd)

registratie

uitwisselen van informatie tussen disciplines

uitvoering van instellen op insuline

protocol voorbereiden op insuline protocol dosering insuline voorlichtingsmateriaal voorgestructureerde verwijsbrief aan verpleegkundige en aan internist schriftelijke werkafspraken

Indicator

Instellen op insuline


34

Deel II. Randvoorwaarden


35

Deel II. Randvoorwaarden Blz. Hoofdstuk 3. Hoofdstuk 4. Hoofdstuk 5. Hoofdstuk 6.

Register van de diabetespatiënten in de praktijk Delegeren van taken Apart diabetesspreekuur Samenwerken met andere disciplines


37 49 57 65

36

Hoofdstuk 3.

Register van de diabetespatiënten in de praktijk

Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft hoe u met het EMD een overzicht kunt maken van de diabetespatiënten in uw praktijk. U vindt een handleiding voor elk van de zes HIS’en. Achtergrond Het is handig te beschikken over een actueel overzicht van de diabetespatiënten in de praktijk. Een dergelijk overzicht helpt u de diabeteszorg adequaat te organiseren. U kunt het overzicht bijvoorbeeld gebruiken om te berekenen hoe vaak een apart diabetesspreekuur zou moeten worden gehouden en hoe lang dat spreekuur zou moeten duren. Bovendien geeft een actueel overzicht u betere mogelijkheden om de kwaliteit van uw diabeteszorg te verbeteren en te bewaken. U kunt er bijvoorbeeld beter en eenvoudiger voor zorgen dat alle diabetespatiënten een griepprik krijgen. Richtlijnen Het samenstellen van een overzicht van de diabetespatiënten verloopt in drie stappen: selecteren, markeren, register optimaliseren. Selecteren Er zijn meerdere methoden en combinaties van methoden om de diabetespatiënten in uw praktijk via het EMD te selecteren: - selectie van patiënten met de ruiter DM; - selectie van patiënten met de ICPC-code T90; - selectie van patiënten die medicatie gebruiken met ATC-code A10. Medicatie voor diabetes wordt niet voor andere indicaties gebruikt. Met deze methode mist u de diabetespatiënten die alleen een dieet volgen; - tijdens contacten met diabetespatiënten (controles, herhalingsreceptuur); - op grond van uw geheugen (en dat van andere praktijkmedewerkers). In de huisartspraktijk is de prevalentie van diabetes mellitus gemiddeld ongeveer 2 procent. Bedenk wel dat afhankelijk van de leeftijdsopbouw van uw patiëntenpopulatie de prevalentie fors van het gemiddelde kan afwijken. Ook de mate waarin de praktijkmedewerkers actief diabetes opsporen, heeft een flinke invloed op de prevalentie (tot twee keer zo hoog). Markeren Een volgende stap is de diabetespatiënten te markeren zodat u in de toekomst de selectie eenvoudiger kunt uitvoeren. Het verdient de voorkeur patiënten te markeren met een ICPC-code en niet met een ruiter. Ruiters zijn bedoeld als attendering, maar de waarde hiervan is beperkt. Zeker als een patiënt meerdere ruiters heeft, kijkt u er overheen. ICPC-codes geven vergeleken met ruiters een meer gedetailleerde markering. U kunt ICPC-codes handmatig aanbrengen, maar uw HIS heeft ook de mogelijkheid om aan groepen patiënten (bijvoorbeeld alle patiënten met ruiter DM) een ICPC-code te geven. Het doel is dat alle diabetespatiënten in de praktijk de ICPC-code T90 krijgen, bij voorkeur als ICPCcode T90.1 (diabetes mellitus type 1) of T90.2 (diabetes mellitus type 2). Het is derhalve zinvol uiteindelijk de personen met T90 een keer langs te lopen en op te splitsen in T90.1 en T90.2. Register optimaliseren U kunt uw diabetesregister verder verfijnen door met behulp van ruiters of attentieregels onderscheid te maken tussen patiënten die: - door de specialist worden gecontroleerd; - voor controle op het spreekuur komen; - thuis worden gecontroleerd; - niet worden gecontroleerd. NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

37

Voorwaarden Voorwaarde om een volledig overzicht te krijgen, is dat ICPC-codes en medicatie nauwgezet in het EMD zijn ingebracht. Voor het selecteren en markeren is vaardigheid in het toepassen van de programmatuur van het EMD noodzakelijk. Bijlagen 1. Handleiding selecteren van diabetespatiënten in ARCOS/AACOS/GECOS 2. Handleiding selecteren van diabetespatiënten in Medicom 3. Handleiding selecteren van diabetespatiënten in Elias 4. Handleiding selecteren van diabetespatiënten in Promedico 5. Handleiding selecteren van diabetespatiënten in MicroHis MacHis gebruikers vinden advies in hun MacHis-handleiding (punt 10c).


38

2 Bijlage 1. Handleiding selecteren van diabetespatiënten in ARCOS/AACOS/GECOS Wanneer u in het menu na het openingsscherm kiest voor 5. Euroned reportgenerator SQL krijgt u een lijst van Euroned-scripts en daarin dient u het script ‘hrp_sel’ te kiezen voor het maken van een selectie. De andere drie scripts zijn slechts hulpscripts en kunnen niet apart worden gebruikt. Na het intoetsen van of <Enter> volgt een aantal schermbeelden met selectievariabelen. Hier kunnen zoveel variabelen worden ingevuld als er mogelijkheden zijn. Geldt voor een patiënt meer dan één variabele, dan komt deze patiënt toch maar één keer in het selectierapport. Eerste selectiescherm Na het kiezen van het script verschijnt het eerste selectiescherm. Is er reden om nu al met het script te stoppen, dan is eenmaal indrukken van <Esc> voldoende. Op het eerste selectiescherm kan een keuze worden gemaakt uit patiënten per arts (of per praktijk), categorieën patiënten (standaard V: vaste patiënten) en de leeftijd van de patiënten (kies alle leeftijden). Hierna start een voorselectie op de ingevulde variabelen. Vervolgens verschijnt het tweede selectiescherm. Tweede selectiescherm Dit scherm biedt de mogelijkheid om patiënten te selecteren op grond van in het patiëntendossier voorkomen van ruiters (ook wel opmerkingen genoemd). Voor het overslaan van selectie op ruiters volstaat het tweemaal indrukken van <Esc>. Voor het invullen van de ruiter vervolgt u met <Enter>. Vul in DM en geef bij de ingevulde hekjes (#) <Enter>. Na de <Enter> op de onderste variabele wordt de selectieprocedure gestart. Hierna verschijnt het derde selectiescherm. Derde selectiescherm Dit scherm biedt de mogelijkheid om patiënten te selecteren op grond van in het patiëntendossier voorkomen van recepten van geneesmiddelen met bepaalde ATC-codes. Voor het overslaan van selectie op recepten volstaat het eenmaal indrukken van <Esc>. Voor het invullen van receptvariabelen vervolgt u met <Enter>. Bij deze variabelen kunt u de termijn afgrenzen waarin het recept is voorgeschreven (het receptnummer begint altijd met een datum). Hierbij is een periode van de laatste zes maanden voldoende. Tevens dient het begin van de gewenste ATC-codes te worden ingevoerd. Voor diabetespatiënten is dat A10 (antidiabetica). Ook nu kunt u de vooraf ingevulde hekjes (#) laten staan. Na <Enter> op de onderste variabele wordt de selectieprocedure gestart. Hierna verschijnt het vierde selectiescherm. Vierde selectiescherm Dit scherm biedt de mogelijkheid om patiënten te selecteren op grond van het voorkomen van ICPCcodes in het patiëntendossier. Voor het overslaan van selectie op ICPC-codes volstaat het tweemaal indrukken van <Esc>. Voor het invullen van ICPC-codes vervolgt u met <Enter>. Allereerst kunt u dan de periode afgrenzen waartussen de dossierregels dienen te vallen (dit beperkt de selectie, maar niet de tijdsduur van de selectieprocedure). Kies een ruime periode (bijvoorbeeld vanaf een datum 75 jaar geleden). Vervolgens verwijdert u het hekje (#) als u de selectie wilt beperken tot de E-regels van het dossier, want daar staan immers de werkdiagnose(s). Daarna vult u in de ICPC-code T90. De selectie op ICPC-code is met reden als laatste in de rij van selectieschermen gezet. Deze selectie vraagt de meeste tijd en daarom kan die beter niet tijdens het spreekuur worden gedaan. Eindresultaat

Na het laatste scherm verschijnt de lijst van geselecteerde patiënten. Deze kunt u uitprinten door <Shift>+, U, printer, standaard printer te kiezen. Als herinnering noteert u op de uitdraai welke selectiecriteria u heeft gebruikt. Deze handleiding is gebaseerd op de handleiding ARCOS/AACOS/GECOS, geschreven door R. van Leeuwen voor het project ‘Preventie: maatwerk, hart- en vaatziekten, 1998-2000’.


39


40

2 Bijlage 2. Handleiding selecteren van diabetespatiënten in Medicom Hoofdmenu Menu Patiënten Menu Patiëntenselecties 1 R/M Raadplegen/Muteren selectieparameters N Nieuwe selectie of 09 Probleemcodes (op problemen/episodelijst): Diabetes Mellitus T90 of 16 Diagnosecodes (in journaal): Diabetes Mellitus T90 of 10 Ruiters: Diabetes Mellitus DM of 52 ATC-codes: Diabetes Mellitus A10 PAS OP: Als men op meerdere parameters selecteert, worden alleen die patiënten geselecteerd die alle aangegeven parameters hebben. Dus als men selecteert op de ICPC-code T90 op de problemenlijst (parameter 09) en op de ruiter DM (parameter 10), worden alleen de patiënten geselecteerd met én de betreffende code op de problemenlijst én de ruiter DM. Derhalve verdient het de voorkeur voor iedere parameter een aparte selectie te maken en met behulp van de uitgeprinte selecties handmatig een eindselectie te maken. F8 3 1 F8

Bevestigen selectieparameters Uitvoeren selecties Standaard over alle patiënten Selectie starten

Deze handleiding is gebaseerd op de handleiding Medicom, geschreven door J.K. Huyts voor het project ‘Preventie: maatwerk, hart- en vaatziekten, 1998-2000’.


41


42

2

Bijlage 3. Handleiding selecteren van diabetespatiënten in Elias Om een bestand te maken, kiest u in het hoofdmenu ZOEK ALGEMEEN ZOEK. Bij ‘uitgaan van bestanden’ drukt u op <enter>. De mededeling ‘nieuw’ verschijnt. ‘praktijkcode’ : uw gebruikerscode ‘naam van nieuw bestand’ : ‘omschrijving’ : ‘zoek naar’ : <19> signalering ‘vanaf datum’ : <enter> ‘tot en met datum’ : <enter> ‘meetellen als’ : <=> <enter> DM ‘uitgeschreven patiënten meetellen’ : en dan F1 functie Daarna maakt u nog twee bestanden. ‘uitgaan van bestanden’ : <enter>. De mededeling ‘nieuw’ verschijnt. ‘naam van nieuw bestand’ : ‘omschrijving’ : ‘zoek naar’ : <15> diagnosecode ‘vanaf datum’ : <enter> ‘tot en met datum’ : <enter> ‘meetellen als’ : <=> <enter> T90 ‘uitgeschreven patiënten meetellen’ : en dan F1 functie ‘uitgaan van bestanden’ : <enter>. De mededeling ‘nieuw’ verschijnt. ‘naam van nieuw bestand’ : ‘omschrijving’ : ‘zoek naar’ : <96> ATC-code ‘vanaf datum’ : <enter> ‘tot en met datum’ : <enter> ‘meetellen als’ : <=> <enter> A10 ‘uitgeschreven patiënten meetellen’ : en dan F1 functie <j> Ten slotte gaat u optellen. Kies in het hoofdmenu ZOEK ALGEMEEN BEWERKEN. ‘naam bestand 1’ : ‘omschrijving’ : <enter> ‘naam bestand 2’ : ‘omschrijving’ : <enter> ‘actie’ : optellen ‘naam bestand 3’ : ‘omschrijving’ : en dan F1 functie Kies in het hoofdmenu ZOEK ALGEMEEN BEWERKEN. ‘naam bestand 1’ : ‘omschrijving’ : <enter> ‘naam bestand 2’ : ‘omschrijving’ : <enter> ‘actie’ : optellen ‘naam bestand 3’ : ‘omschrijving’ : en F1 functie <j> Via ZOEK ALGEMEEN AFDRUKKEN kunt u het zojuist opgebouwde bestand afdrukken. Deze handleiding is gebaseerd op de handleiding Elias, geschreven door M. van Dijk en L. Boomsma voor het project ‘Preventie: maatwerk, hart- en vaatziekten, 1998-2000’.


43


44

2 Bijlage 4. Handleiding selecteren van diabetespatiënten in Promedico Selecteren (programma 814) en 2 x <enter> Afdrukvolgorde: (naam) en <enter> Selectie project: Kies project 0 en <enter> (onderhoud projecten) en <enter> Typ op regel 2 ‘Diabetes’ en (opslaan) Instellingen opslaan: <J> (ja) en <enter> (u komt dan automatisch in voorgaand scherm) Afdrukvolgorde: (naam) en <enter> Selectie project: Kies voor 2 (Diabetes) en (u komt automatisch in onderhoud selectiecriteria) (nieuw) Typ: RT (ruiter) en <enter> en Ga met de pijltjestoets naar ruiter DM en 2x <enter> Nieuw selectiecriterium vastleggen? <J> (ja) (nieuw) Typ: IC (ICPC-code) en <enter> Typ: T90 en Selecteer T90 en 2 x <enter> Ouderdom: <enter> Nieuw selectiecriterium vastleggen? <J> (ja) (nieuw) Typ: AC (ATC-code) en <enter> Typ: A10 en <enter> Ouderdom: <12> (twaalf maanden) en <enter. Keuze deelcode J/N: <J> (ja) en <enter> Nieuw selectiecriterium vastleggen? <J > (ja) <E> (einde). Terug naar programma 814? <J> (ja) en <enter> Afdrukken Afdrukvolgorde: (naam) en <enter> Selectie project: Kies voor 2 =diabetes en <enter> Selectie categorie: (vaste patiënt) en <enter> Selectie arts: indien nodig medewerkersnummer en <enter> Selectie ruiter(s): (nee) en <enter> Deselectie ruiter(s): (nee) en <enter> Meetwaarden: <enter> Titel: typ ‘Diabetes’ en <enter> Begrenzingscherm: Juiste selectie gemaakt en afdruk starten? <J> (ja) en <enter> Kies hiervoor:
(printer) en <enter> Wilt u informatie vastleggen in het medisch dossier: (nee) en <enter> Deze handleiding is gebaseerd op de handleiding Promedico, geschreven door J. Visschers, mw. K. Witkamp en mw. G. van Burgsteden-Kammeyer voor het project ‘Preventie: maatwerk, hart- en vaatziekten, 1998-2000’.


45


46

2

Bijlage 5. Handleiding selecteren van diabetespatiënten in MicroHis Zorg dat u als enige gebruiker bent ingelogd: (Nieuwe gebruiker) > Database > Selecteer > Exclusief > Akkoord. Als u weer in het Inlogscherm terugkomt zonder foutmelding, bent u als enige gebruiker ingelogd. Kies vanuit het hoofdmenu: Overzichten, Statistiek. Begin bij een nieuwe selectieronde met een schone lei. Klik daarom op de knop Wis Alles. Beperk uw zoekactie eerst tot ‘ter zake doende’ patiënten met ‘en’: rubriek waarde boolean bevestig categorie (F1: vast) = 01 en voeg toe huisarts (F1: huisartscode) = RB (bijv.) en voeg toe Hierna zou u met ‘of’ tegelijkertijd op verschillende criteria in de rubrieken medicatie, werkbladcode, probleemcode en ruiter moeten kunnen selecteren. Wegens een onvolkomenheid in de Statistiekmodule kan echter niet tegelijk binnen deze rubrieken worden gezocht. Een zogenoemde work around is om na de ‘ter zake doende’ patiënten één selectiecriterium tegelijk op te geven, daar lijstjes van te maken en daarna handmatig de grootse gemene deler te zoeken. Dus, na keuze categorie: vast en (eventueel) de huisartscode, beginnen met medicatie, ATC-code beginnend met ‘A10’: rubriek waarde boolean bevestig medicatie (ATC-code, F1, rechts klik op A, kies) = A10 ^= voeg toe Geen aparte opgaven van de standaardkeuzen voor Rubrieksperiode (geen), Populatie (geen), Opties (patiënten tonen), Invoerbestand (database), Sorteerbestand (aanmaken), Afdrukken (D, op naam of geboortedatum); druk op Akkoord (met het goede Rapport geselecteerd) en de lijst wordt geprint (bij een normpraktijk na ongeveer vijftien minuten). Daarna selecteren we de rubriek ‘medicatie’ en wissen het selectiecriterium door op de knop Wis te drukken. We kiezen een volgende rubriek, een volgend selectiecriterium en printen weer een lijst. In detail: rubriek waarde boolean bevestig en voeg toe werkbladcode (F1: T, Detail: T90) = T90 selecteren en uitprinten; daarna werkbladcode T90 wissen met ‘Wis’ en voeg toe probleemcode (F1: T, Detail: T90) = T90 selecteren en uitprinten; daarna probleemcode T90 wissen met ‘Wis’ ruiter (F1: DM) = 02 en voeg toe selecteren en uitprinten. Welke patiënten worden er gemist: de diabetespatiënten die onder controle zijn van de specialist, bij u nooit diabetesmedicatie bestellen, door u niet zijn ontdekt en/of niet door u zijn geruiterd of van probleemcodes zijn voorzien. Deze handleiding is gebaseerd op de handleiding MicroHis geschreven door R. Bellekom voor het project ‘Preventie: maatwerk, hart- en vaatziekten, 1998-2000’.


47


48

Hoofdstuk 4.

Delegeren van taken

Inleiding Dit hoofdstuk behandelt algemene aspecten van het delegeren van taken aan praktijkassistente en praktijkondersteuner. Delegeren is het overdragen van een omschreven taak met de daarbij behorende verantwoordelijkheden en bevoegdheden. De huisarts blijft eindverantwoordelijk en moet derhalve controle houden op de wijze waarop de praktijkassistente of -ondersteuner de gedelegeerde taak uitvoert. In dit hoofdstuk leest u waaraan praktijkmedewerkers moeten denken en wat zij moeten regelen om taken op een verantwoorde manier te delegeren. Dit hoofdstuk is niet specifiek voor de diabeteszorg en kan ook voor andere delen van de zorgverlening worden gebruikt. Achtergrond Het delegeren van taken aan de praktijkassistente of -ondersteuner heeft vele belangrijke voordelen: - door inschakeling van de praktijkassistente en -ondersteuner is het mogelijk meer systematiek in de zorgverlening te brengen en daarmee de kwaliteit te verhogen. Mogelijk kan daardoor ook meer tijd aan een contact worden besteed. Door de rust en de systematiek kan de werkdruk van de huisarts verminderen; - voor een praktijkassistente betekent delegatie van nieuwe werkzaamheden meestal een welkome aanvulling op bestaande taken. Het verhoogt haar bijdrage aan de directe patiëntenzorg en daarmee haar werkplezier en betrokkenheid bij de praktijkvoering; - praktijkassistenten en -ondersteuners blijken een aantal medisch-technische handelingen even goed of beter uit te voeren dan de huisarts. Als iemand verantwoordelijk is voor een bepaalde taak, is de kans groter dat de taak consequent wordt uitgevoerd; - door inschakeling van de praktijkassistente en -ondersteuner is het in principe mogelijk om extra service te bieden, zoals voorlichtingsbijeenkomsten voor groepen patiënten; - de meeste patiënten hebben er, mits goed voorgelicht, geen bezwaar tegen door de praktijkassistente of -ondersteuner geholpen te worden. Patiënten ervaren over het algemeen een lagere drempel bij een praktijkassistente of -ondersteuner dan bij de arts en zijn tevreden over de extra tijd en aandacht die zij krijgen. Richtlijnen Taken die gedelegeerd kunnen worden Concrete, welomschreven en goed afgebakende taken kan de huisarts aan de praktijkassistente of praktijkondersteuner delegeren. Een praktijkassistente of -ondersteuner kan bijvoorbeeld de kwartaalcontroles van diabetespatiënten uitvoeren. Taken die nooit gedelegeerd mogen worden aan de praktijkassistente of ondersteuner zijn het stellen van een diagnose en het bepalen of wijzigen van het behandelingsbeleid. Instemming patiënt De mate waarin patiënten een andere taakverdeling accepteren, is vooral afhankelijk van de wijze waarop de huisartspraktijk de taakdelegatie presenteert. Huisarts, praktijkassistente en -ondersteuner moeten allen achter de taakverdeling staan en dit ook uitstralen. De patiënt moet tijdig worden geïnformeerd dat de huisarts taken heeft gedelegeerd. Dit kan door middel van affiches in de wachtkamer, een patiëntenbrief of door het persoonlijk aan de patiënt te vertellen. Voor patiënten is het belangrijk te weten dat: - zij altijd mogen aangeven liever door de huisarts te worden geholpen; - de praktijkassistente en -ondersteuner voor de betreffende taken zijn opgeleid en dat er afspraken zijn in welke situaties de praktijkassistente of -ondersteuner de arts moet inschakelen; - de praktijkassistente en -ondersteuner zich moeten houden aan het beroepsgeheim; - de arts regelmatig de uitvoering van de gedelegeerde taken controleert; - de patiënt altijd alsnog de huisarts kan raadplegen.


49

2 Voorwaarden voor het delegeren van taken 1. Zowel de huisarts als de praktijkassistente of -ondersteuner is gemotiveerd om de betreffende taak te delegeren dan wel op zich te nemen. De voor- en nadelen van een andere taakverdeling moeten worden besproken. Een praktijkmedewerker mag aangeven niet gemotiveerd te zijn voor een nieuwe taakverdeling. Communicatie en motivatie zijn basisvoorwaarden voor taakdelegatie. 2. De praktijkassistente of -ondersteuner beschikt over voldoende kennis van zaken. Het kan nodig zijn de bestaande kennis aan te vullen. Daarbij gaat het om kennis over de betreffende aandoening, de handelingen die verricht moeten worden en de organisatie van de zorg. 3. Er worden goede instructies gegeven. Dit kan door middel van uitleg, demonstreren, samen doen, onder toezicht doen, zelfstandig doen. Ook als de praktijkassistente of -ondersteuner een bepaalde handeling in haar opleiding heeft geleerd, dienen instructies te worden gegeven. Dit is nodig om kennis en vaardigheden aan te scherpen en bovendien is het van belang dat praktijkmedewerkers de taak op dezelfde wijze uitvoeren. 4. De taak moet voldoende frequent voorkomen, zodat de praktijkassistente of -ondersteuner vaardigheid in de taak kan opbouwen en behouden. Om deze reden kan het verstandig zijn om een taak aan slechts één persoon te delegeren en niet aan alle beschikbare praktijkassistenten of -ondersteuners. 5. De praktijkassistente of -ondersteuner beschikt over voldoende werkruimte en materialen om de taak op een goede manier te kunnen uitvoeren. Het is gewenst dat de praktijkassistente of -ondersteuner een werkruimte ter beschikking heeft voor ongestoorde ontvangst van patiënten. Dit kan ook de spreekkamer van de huisarts zijn, na het gewone spreekuur. De praktijkassistente of -ondersteuner moet beschikken over goede hulpmiddelen, zoals een computer, bloeddrukmeter, glucosemeter en voorlichtingsmateriaal. 6. De praktijkassistente of -ondersteuner beschikt over voldoende tijd om de taak te kunnen uitvoeren. Veel praktijkassistenten hebben de handen vol aan hun huidige takenpakket. Voor de praktijkondersteuners zal dat mogelijk ook snel gaan gelden. Met het oog op de werklast van de praktijkassistente en praktijkondersteuner kan het nodig zijn de praktijkorganisatie aan te passen. Een aantal mogelijkheden daarvoor zijn: - het bundelen van werkzaamheden. Het levert tijd op als men zich niet steeds opnieuw op een andere taak hoeft te concentreren, maar een aantal gelijksoortige handelingen achter elkaar kan doen; - tegengaan van storingen. Tijdwinst ontstaat als de assistente niet steeds wordt gestoord door de telefoon of binnenkomende patiënten; - herverdelen van de werktijden over de praktijkassistenten en -ondersteuner. Hierdoor kan soms efficienter worden gewerkt. 7. De overige werkzaamheden van de assistente komen niet in het gedrang als ze de gedelegeerde taak uitvoert (telefoon, balie). Het kan nodig zijn werkzaamheden te verdelen of eventueel tijdelijk de balie te sluiten en een antwoordapparaat te gebruiken. 8. De patiënt is geïnformeerd dat de betreffende taak door de praktijkassistente of -ondersteuner wordt uitgevoerd, en stemt daarmee in. Als de patiënt dat wenst, voert de huisarts de taak (alsnog) zelf uit. Na goede informatie zullen patiënten meestal instemmen met de taakdelegatie. Duidelijk moet zijn dat de praktijkassistente of -ondersteuner goed is opgeleid voor de taak en zo nodig overlegt met de huisarts. Patiënten mogen niet het gevoel hebben dat zij niet meer bij de huisarts zelf terechtkunnen. 9. De taak is volledig en duidelijk omschreven in werkafspraken en protocollen. NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

50

Werkafspraken en protocollen moeten eenduidig en schriftelijk zijn vastgelegd. De afspraken en protocollen kunnen worden gebruikt bij de voorbereiding en de instructie van de te delegeren taak, als houvast tijdens de uitvoering van gedelegeerde taak, en bij de nabespreking en toetsing van de gedelegeerde taak. Regelmatig zal het nodig zijn werkafspraken en protocollen bij te stellen. 10. De mogelijkheid tot ruggespraak met de huisarts moet zijn geregeld. Vooral in de beginfase is de mogelijkheid tot ruggespraak van belang. Als de praktijkassistente of ondersteuner wat meer ervaring heeft, kunnen vragen blijven wachten tot na het spreekuur of tot het werkoverleg. Voorkomen moet worden dat de praktijkassistente of -ondersteuner met vragen of twijfels blijft zitten. Onduidelijkheid werkt demotiverend, met als gevolg dat de kwaliteit van de zorg onder druk kan komen te staan. 11. De huisarts controleert de uitvoering van de gedelegeerde taak regelmatig. De huisarts moet er regelmatig op toezien dat de praktijkassistente of -ondersteuner de gedelegeerde taak (nog) op de juiste wijze uitvoert. In de beginfase zal de controle frequent en intensief moeten zijn. Controle kan plaatsvinden door een keer mee te kijken. Ingeval van een ervaren praktijkassistente of -ondersteuner dient de uitvoering van de taak met een zekere regelmaat te worden besproken, bijvoorbeeld tijdens een patiëntenbespreking. Controleren omvat meer dan het houden van toezicht. Het moet ook worden gezien als begeleiding van de praktijkassistente of -ondersteuner. Het is van belang dat er een sfeer ontstaat waarin het mogelijk is over onzekerheden te praten. Juist hierdoor komen zwakke punten boven tafel en kan worden gewerkt aan verbetering. Bij de begeleiding geldt dat positieve stimulering (benadrukken wat goed gaat) beter werkt dan negatieve stimulering (fouten benadrukken). 12. Er is regelmatig tijd beschikbaar om de gedelegeerde taken en eventuele knelpunten met de huisarts door te spreken. Tijdens een regelmatig werkoverleg moeten de organisatie en uitvoering van de gedelegeerde werkzaamheden aan de orde komen. Het verdient aanbeveling dit werkoverleg van tevoren te plannen, er voldoende tijd voor uit te trekken en zorg te dragen voor een agenda en een goede verslaglegging. Door dit laatste kan in een volgend overleg worden nagegaan of afgesproken maatregelen resultaat hebben gehad. 13. Er is voldaan aan de eisen die worden gesteld door de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). Meer over de Wet BIG leest u in bijlage 1 bij dit hoofdstuk. In het kader van de diabeteszorg is het toedienen van een insuline-injectie een voorbehouden handeling. Voor het delegeren van een voorbehouden handeling zijn vereist: bekwaamheid en de mogelijkheid van tussenkomst door een arts. Bijlagen 1. Beschrijving van de Wet BIG 2. Schema taakverdeling Literatuur 1. Glimmerveen F. Praktijkhandleiding Preventie (hoofdstuk 7). Utrecht: LHV/NHG, 1999. 2. Van de Rijdt-van de Ven AHJ. Taakdelegatie (Praktijkwijzer deel 4). Utrecht: LVG, 1999.


51


52

2 Bijlage 1. Beschrijving van de Wet BIG De Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) stelt dat iedereen medische handelingen mag uitvoeren, met uitzondering van de zogenaamde ‘voorbehouden handelingen’. Voorbehouden handelingen in het kader van diabeteszorg zijn het injecteren van insuline en de eventuele venapunctie. Een vingerprik is een niet-voorbehouden handeling. Wanneer niet-voorbehouden handelingen aan de praktijkassistente of -ondersteuner worden gedelegeerd, moet vanzelfsprekend worden voldaan aan eisen van zorgvuldigheid. De praktijkassistente of -ondersteuner is zelf verantwoordelijk en dus aansprakelijk voor het verrichten van niet-voorbehouden handelingen. Voorbehouden handelingen mogen volgens de Wet BIG uitsluitend door daartoe bevoegden (artsen) worden verricht. Onder voorwaarden mag een arts een voorbehouden handeling aan een assistente delegeren: - de arts moet redelijkerwijs kunnen aannemen dat de assistente bekwaam is de voorbehouden handeling uit te voeren. De arts moet zich derhalve van deze bekwaamheid vergewissen. Zo nodig moet de arts aanwijzingen geven hoe de taak moet worden uitgevoerd; - de mogelijkheid van toezicht en tussenkomst door de arts moet voldoende verzekerd zijn, voor zover dat redelijkerwijs nodig is. De LHV adviseert bij het delegeren van voorbehouden handelingen aan de assistente altijd aan de voorwaarde voor toezicht en tussenkomst te voldoen. Een uitzondering is de venapunctie. Als een arts een voorbehouden handeling delegeert aan een assistente zonder te voldoen aan bovenstaande voorwaarden, is de arts aansprakelijk in het kader van de Wet BIG. Een praktijkassistente mag een opdracht voor een voorbehouden handeling uitvoeren als: - zij zich bekwaam acht om de handeling uit te voeren; - zij handelt in opdracht van een zelfstandig bevoegde (arts). Een verpleegkundige is niet zelfstandig bevoegd en mag voorbehouden handelingen dus niet delegeren. Bij voorkeur wordt een voorbehouden handeling in een protocol vastgelegd. Beschreven moeten worden: - de omstandigheden waaronder de handeling moet worden uitgevoerd; - de eventuele contra-indicaties; - hoe te handelen bij problemen bij de uitvoering van de taak. De assistente moet de handeling volgens het protocol uitvoeren. Het verdient aanbeveling de opdracht in het dossier van de individuele patiënt te vermelden; - zij eventuele aanwijzingen van de arts opvolgt; - er een mogelijkheid is van toezicht en tussenkomst door de arts. Als aan alle voorwaarden voor het uitvoeren van een voorbehouden handeling is voldaan, is er sprake van een bevoegdheid onder voorbehoud. De praktijkassistente mag nu de voorbehouden handeling verrichten. Hierbij is de assistente zelf verantwoordelijk, dus volgens de Wet BIG aansprakelijk voor haar handelen. Als niet aan de voorwaarden voldaan is, moet de assistente de opdracht weigeren. Gediplomeerd verpleegkundigen, dus ook praktijkondersteuners met een verpleegkundige opleiding, hebben een functioneel zelfstandige bevoegdheid tot het uitvoeren van een aantal voorbehouden handelingen: (bepaalde vormen van) injecteren, puncteren en catheteriseren. Voor verpleegkundigen is het niet nodig om bij deze handelingen de mogelijkheid van toezicht en tussenkomst te verzekeren. Wel zijn bekwaamheid en een opdracht van een arts noodzakelijk. Wat betreft de diabeteszorg komt het erop neer dat een praktijkassistente een insuline-injectie mag geven en een venapunctie mag doen als zij er bekwaam voor is en, ingeval van een insuline-injectie, de mogelijkheid van tussenkomst door een arts is verzekerd. Een praktijkondersteuner met de bevoegdheden van een verpleegkundige mag beide handelingen verrichten zonder de mogelijkheid van tussenkomst. Praktijkondersteuners mogen de volgende medische handelingen verrichten: NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

53

- interpreteren van bloeddruk, glucosewaarden en andere biologische parameters; - lichamelijk onderzoek zoals van de voeten; - aanpassen van de dosering van medicatie; - aanvragen van laboratoriumonderzoek; - verwijzen naar andere hulpverleners. Deze medische handelingen in de diabeteszorg zijn geen voorbehouden handelingen in het kader van de Wet BIG. Voorwaarde is dat de praktijkondersteuner bekwaam is om deze handelingen uit te voeren. Praktijkassistentes zullen in het algemeen niet aan die voorwaarde voldoen. Aangezien de handelingen niet altijd zonder risico zijn, verdient het de voorkeur de uitvoering vast te leggen in een protocol. Met de komst van de Wet BIG is de verlengde-armconstructie waarin de arts juridisch aansprakelijk was voor wat de assistente deed, niet meer van toepassing. De praktijkassistente en de praktijkondersteuner zijn verantwoordelijk voor hun medische handelingen. Wanneer zij voor een fout worden aangeklaagd, kunnen zij onder het straf- en civielrecht worden veroordeeld. Gediplomeerd verpleegkundigen kunnen bovendien tuchtrechtelijk aansprakelijk worden gesteld. Los van de Wet BIG is de huisarts als werkgever aansprakelijk voor de gevolgen van handelingen door een praktijkassistente of praktijkondersteuner. Dit geldt voor zowel voorbehouden als niet-voorbehouden handelingen. De Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten (NVDA), tel. 030-2631040, geeft een handzaam boekje uit met allerlei praktische tips, getiteld In het kader van de Wet.


54

2

Bijlage 2. Schema taakverdeling Onderstaand schema geeft een voorbeeld van taakverdeling in het kader van de diabeteszorg. Individuele praktijken kunnen dit schema aanpassen en zo nodig taken toevoegen.

taak bepalen van glucose bepalen van bloeddruk bepalen van gewicht en Quetelet-index bepalen van enkel-armindex bepalen van cardiovasculair risico bepalen van kreatinineklaring controleren apparatuur bijhouden voorlichtingsmateriaal in kaart brengen van een nieuwe diabetespatient kwartaalcontrole jaarcontrole instellen op insuline opsporen van diabetes

huisarts

ondersteuner assistente x x x x x x x x x

x x x

x x x x

uitvoeren afsprakensysteem kwaliteitsbewaking


x x

55


56

Hoofdstuk 5.

Apart diabetesspreekuur

Inleiding Dit hoofdstuk geeft u aanwijzingen voor het opzetten van een apart diabetesspreekuur. Protocollen en een voorbeeld van schriftelijke werkafspraken voor het daadwerkelijk uitvoeren van de controles vindt u in hoofdstuk 9. Achtergrond Een apart diabetesspreekuur kan voordelen hebben boven controles tijdens een gewoon spreekuur. De praktijkmedewerker die de controles uitvoert, kan over het algemeen rustiger en gerichter werken, waardoor protocollen nauwkeuriger worden gevolgd. Regelmaat en efficiëntie kunnen het werkplezier van de praktijkmedewerkers bevorderen. Voor patiënten kan het een nadeel zijn dat zij minder vrij zijn in het kiezen van dag en tijdstip van de controle. Richtlijnen Het opzetten van een apart diabetesspreekuur vraagt enige inspanning en een gerichte aanpak. In bijlage 1 van dit hoofdstuk vindt u een stappenplan. Voorwaarden Voor het organiseren van een efficiënt, apart diabetesspreekuur is het van belang een stappenplan te hanteren. U beschikt bij voorkeur over een actueel overzicht van de diabetespatiënten in de praktijk (zie hiervoor hoofdstuk 3). U kunt dan beter uitrekenen hoe vaak u het aparte spreekuur moet houden en hoe lang het spreekuur moet duren. De patiënten dienen goed geïnformeerd te worden over het aparte spreekuur. Bijlagen 1. In tien stappen naar een apart spreekuur voor diabetespatiënten; 2. Informatiebrief voor de diabetespatiënten voor een apart diabetesspreekuur; 3. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over metingen in de diabeteszorg.


57


58

2 Bijlage 1. In tien stappen naar een apart spreekuur voor diabetespatiënten Deze bijlage behandelt het organiseren van een apart, ook wel ‘categoraal'’genoemd, spreekuur voor diabetespatiënten. Ook ingeval u al een apart spreekuur heeft, kan het nuttig zijn deze bijlage door te lezen en de gang van zaken in uw praktijk nog eens kritisch onder de loep te nemen. Een voordeel van een apart spreekuur is dat het stimuleert tot gestructureerd werken, waardoor minder wordt vergeten. Bovendien biedt het bij uitstek de gelegenheid om de praktijkassistente of praktijkondersteuner in te schakelen; het aparte spreekuur kan immers op een rustig tijdstip plaatsvinden. Het organiseren van een apart spreekuur kost aanvankelijk tijd en moeite. Om dit proces zo goed mogelijk te laten verlopen is een stappenplan opgesteld aan de hand van tien sleutelwerkwoorden. Deze sleutelwerkwoorden vormen een methode om een preventieprogramma (ongeacht het onderwerp) in de huisartspraktijk te implementeren. Nadat u het stappenplan heeft doorlopen, is aan alle voorwaarden voldaan om de preventieve activiteit (in dit geval controle van diabetes) uit te voeren. Door in de jaren erna de stappen regelmatig te herhalen, kunt u een optimale organisatie en uitvoering van de activiteit handhaven. Uitgangspunt van onderstaand stappenplan is dat de praktijkassistente of praktijkondersteuner een belangrijk deel van taken gaat uitvoeren. Het stappenplan is met enige aanpassingen ook toepasbaar ingeval de huisarts zelf het aparte spreekuur gaat doen. 1. Selecteren Het gaat er bij deze stap om een goed overzicht te krijgen van de patiënten die bij u bekend zijn met diabetes mellitus type 2. Met dit overzicht kunt u bij stap 6 berekenen hoe vaak u het aparte spreekuur moet houden. U kunt de patiënten selecteren via ruiters, ICPC-code of ATC-code (medicatie). Op deze manier krijgt u ook zicht op de patiënten die om een of andere reden niet meer voor controle zijn teruggekomen. Een andere methode is om in enkele maanden een overzicht op te bouwen aan de hand van de controleconsulten en de herhalingsreceptuur. Een uitgebreide beschrijving van het opbouwen van een register van de bestaande diabetespatiënten vindt u in hoofdstuk 3 van deze praktijkhandleiding. 2. Registreren Bij deze stap gaat u na of het dossier van de geselecteerde patiënten goed op orde is. U zet ruiters en ICPC-codes waar dat nog niet is gedaan en u controleert of de problemenlijst volledig is. Zo nodig voert u de medicatie in. 3. Controleren U gaat nog eens na of het geselecteerde bestand actueel is. Zijn er patiënten vertrokken of overleden? Mist u namen? Zijn er mensen die voor diabetes volledig onder controle van een specialist staan? 4. Opsporen/oproepen Een deel van de diabetespatiënten zal niet meer voor controle zijn teruggekomen. Bij deze stap neemt u maatregelen om deze patiënten te adviseren wel voor controle te komen. U kunt dit doen door hen op te roepen of door ze eraan te herinneren bij een volgend contact. Als u niet oproept, kunt u bij de betreffende patiënten een attentieregel of ander kenteken in het dossier zetten, zodat u bij een volgend contact eraan herinnerd wordt de diabetes ter sprake te brengen. 5. Organiseren Voordat het aparte spreekuur van start kan gaan, valt er vaak heel wat te organiseren. Om te beginnen schat u hoe vaak het spreekuur moet worden gehouden. Daarbij geldt dat iedere patiënt minstens viermaal per jaar voor controle komt (bijvoorbeeld driemaal bij de assistente/ondersteuner en eenmaal bij de huisarts). Kies voor het spreekuur een tijdstip waarop de assistente zich echt vrij kan maken. Frequentere, dus kortere NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

59

spreekuren hebben als voordeel dat de patiënt meer keuzemogelijkheden heeft en minder vaak zal vragen om tussendoor te mogen komen. Om de praktijkassistente of -ondersteuner verantwoord de taken te laten doen, moet aan een aantal voorwaarden zijn voldaan (zie ook hoofdstuk 4). De assistente/ondersteuner moet: - tijd hebben om de consulten te doen; - de kennis en de vaardigheid hebben om de controle uit te voeren; - over goede materialen beschikken (zie hoofdstuk 7); - een ruimte ter beschikking hebben voor ongestoorde contacten met patiënten; - structureel met de huisarts kunnen overleggen. Zeker in de beginfase moet de praktijkassistente of -ondersteuner na het spreekuur alle patiënten met de huisarts kunnen doornemen. Daarnaast is het goed om bijvoorbeeld driemaandelijks de gang van zaken rond het aparte spreekuur te evalueren; - beschikken over een protocol en schriftelijke werkafspraken (zie bijlage 3 van dit hoofdstuk voor een voorbeeld van schriftelijke werkafspraken). 6. Informeren Het is van belang de patiënten goed te informeren over de nieuwe gang van zaken. U kunt dit schriftelijk doen (zie bijlage 2 van dit hoofdstuk), maar ook mondeling tijdens controleconsulten. Het moet voor de patiënten duidelijk zijn dat de assistente/ondersteuner bevoegd en kundig is om de controles uit te voeren en dat deze regelmatig met de huisarts overlegt. De patiënt mag niet het gevoel krijgen dat de weg naar de huisarts is afgesneden. 7. Uitvoeren Nu alles is georganiseerd, kunt u aan de slag gaan. 8. Administreren Om gestructureerd te werken en een goed overzicht te hebben van de actuele situatie, verdient het de voorkeur de verzamelde gegevens geordend te registreren (zie hoofdstuk 12). 9. Herhalen De controles moeten regelmatig worden herhaald. Om de patiënten goed onder controle te houden, is een afsprakensysteem aan te bevelen. Handvatten en tips voor een afsprakensysteem staan in hoofdstuk 13. Voor een efficiënte praktijkvoering is het van belang dat u de jaarcontroles goed over het jaar verdeelt. U kunt dit doen door bijvoorbeeld de jaarcontrole uit te voeren in de geboortemaand van de patiënt. 10. Bijhouden Bevindingen bij anamnese of lichamelijk onderzoek, laboratoriumuitslagen en relevante gegevens uit specialistenbrieven moeten worden bijgehouden, maar ook het register van de diabetespatiënten. Nieuwe diabetespatiënten krijgen meteen de ruiter DM of (beter) de ICPC-code T90.1 (diabetes mellitus type 1) of T90.2 (diabetes mellitus type 2). Overleden en vertrokken patiënten worden uit het register verwijderd. Het is goed om na verloop van tijd na te gaan wie niet meer voor controle zijn teruggekomen en vervolgens deze patiënten aan de controles te herinneren.


60

2 Bijlage 2. Informatiebrief over een apart diabetesspreekuur Dit voorbeeld kunt u gebruiken als u een brief opstelt voor mensen die u voor een apart spreekuur wilt uitnodigen.

Logo praktijk/stempel

Plaats, datum

Ruimte voor naam, adres, woonplaats

Geachte heer/mevrouw, Hiermee nodigen wij u uit voor een nieuwe manier van controle van uw suikerziekte. Tot nu toe was u gewend om voor de controles naar het gewone spreekuur te komen. In de toekomst zouden wij graag steeds een afspraak met u willen maken voor een speciaal spreekuur voor mensen met suikerziekte. U wordt dan driemaal per jaar door de praktijkondersteuner en eenmaal per jaar door de huisarts gecontroleerd. De praktijkondersteuner heeft een speciale scholing over suikerziekte gevolgd. Bij problemen volgt overleg met de huisarts. Wij voeren de controles uit volgens een vast schema opdat niets wordt vergeten. Uiteindelijk kan deze aanpak uw gezondheid ten goede komen. Wij verzoeken u om bij de volgende afspraak aan te geven dat het om een controle voor uw suikerziekte gaat. De praktijkassistente kan dan een afspraak met u maken voor het speciale spreekuur. Als u de huisarts persoonlijk wilt spreken, kunt u altijd een afspraak maken voor het gewone spreekuur. Met vriendelijke groet, mevrouw/de heer …………………., huisarts mevrouw/de heer……………………………, praktijkondersteuner mevrouw……………………………, praktijkassistente


61


62

2

Bijlage 3. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over metingen in de diabeteszorg Onderstaand schema is slechts een voorbeeld van schriftelijke werkafspraken rond een apart diabetesspreekuur waarin een groot deel van de taken aan de praktijkondersteuner is gedelegeerd. U kunt de afspraken aanpassen aan uw eigen situatie; u kunt er bijvoorbeeld voor kiezen de praktijkassistente voorafgaand aan de controles het glucosegehalte, het gewicht en zo nodig de bloeddruk te laten controleren. VOORBEELD ONDERWERP: werkafspraken apart diabetesspreekuur 1. Het aparte diabetesspreekuur wordt gehouden iedere woensdagmorgen van 08.00 tot 10.00 uur. 2. De praktijkondersteuner doet de kwartaalcontroles; de huisarts doet eenmaal per jaar aanvullend een grote controle. Derhalve is eenmaal per maand het aparte spreekuur speciaal voor jaarcontroles. 3. De huisarts informeert diabetespatiënten die stabiel zijn ingesteld (glucosegehalte, en zo nodig bloeddruk) over het aparte diabetesspreekuur en vraagt de assistente om een afspraak. 4. De controles worden uitgevoerd volgens de protocollen ‘metingen in de diabeteszorg’, ‘kwartaalcontrole door praktijkondersteuner’, ‘jaarcontrole door huisarts’, ‘patiëntenvoorlichting en ‘onderzoek voeten’, ‘voorlichting over voetverzorging’ alsmede de daarbij behorende werkafspraken. 5. Registratie en vervolgafspraken worden uitgevoerd volgens de daarvoor geldende protocollen en werkafspraken. 6. Aansluitend aan een diabetesspreekuur (van 10.00 tot 10.15 uur) bespreken de praktijkassistente, praktijkondersteuner en huisarts de controles en verwerken de herhalingsreceptuur. 7. Driemaandelijks evalueren de praktijkmedewerkers het verloop van het diabetesspreekuur (van 10.15 tot 10.30 uur).


63


64

Hoofdstuk 6.

Samenwerken met andere disciplines

Inleiding Dit hoofdstuk bespreekt de taken die andere hulpverleners of instanties kunnen uitvoeren in de diabeteszorg en de voorwaarden voor een optimale samenwerking.

Achtergrond De huisarts kan samen met de praktijkassistente en praktijkondersteuner een groot deel van de zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 uitvoeren. Een aantal aspecten van de zorg vragen om samenwerking met andere disciplines. Daarbij gaat het om de podotherapeut, pedicure, diëtiste, internist, oogarts, voetenteam, apotheek, thuiszorg en mogelijk de diabetesdienst of de diabetesverpleegkundige. Richtlijnen Taken

De taken die externe deskundigen en uitvoerende instanties mogelijk bij de diabeteszorg hebben, zijn: • (huisartsen)laboratorium:

- uitvoeren van bloed- en urineonderzoek; - fundusfotografie;

• diabetesdienst:

- oproepsysteem voor controles; - organisatie fundusfotografie of funduscopie, podotherapie; - organisatie screeningsconsult diëtiste, consult diabetesverpleegkundige; - monitoring en feedback aan huisarts;

• diëtiste:

- voorlichting aan nieuwe diabetespatiënten; - voorlichting bij instellen op insuline;

• diabetesverpleegkundige:

- advisering nieuwe diabetespatiënt; - advisering bij instellen op insuline (zelfcontrole, injectietechniek); - controles van insulinegebruikers;

• apotheek:

- voorlichting onder andere over medicatie, signaleren van therapie trouw, voorlichting over glucosemeters, insulinepennen;

• oogarts:

- (twee)jaarlijkse controles;

• internist:

- consulent bij instellen op insuline, of: - instellen van nieuwe insulinegebruikers; - behandeling bij nierinsufficiëntie;

• podotherapeut en pedicure: - advisering en behandeling bij voetproblemen; • voetenteam:

- behandeling diabetische voet;

• thuiszorg:

- organisatie van voorlichting aan groepen patiënten; - thuisbehandeling van niet-mobiele patiënten.


65

Afstemming Met de meeste disciplines zult u al op enigerlei wijze samenwerken. Mogelijk kunt u de samenwerking optimaliseren. Voor disciplines met wie u samenwerkt, kan het zeer verhelderend en motiverend zijn als zij goed op de hoogte zijn van de organisatie en uitvoering van uw diabeteszorg. Geef zoveel mogelijk inzicht in uw protocollen en verstrek bijvoorbeeld de voorlichtingsmaterialen die u gebruikt. Anderzijds verdient het aanbeveling dat u goed op de hoogte bent van de werkwijze van de hulpverleners met wie u samenwerkt. Ook persoonlijke kennismaking speelt een rol: een keer bij elkaar in de keuken kijken, kan een goede samenwerking bevorderen. Werkafspraken Het is aan te bevelen met de verschillende instanties en disciplines werkafspraken te maken. Leg deze bij voorkeur schriftelijk vast inclusief de tijden waarop u de samenwerking evalueert. Spreek ook steeds af wie de contactpersonen zijn in uw praktijk en bij de andere discipline. Rapportage Bij verwijzing van een patiënt is het essentieel de andere hulpverlener goede informatie te verstrekken. Belangrijk onderdeel van iedere verwijsbrief is een heldere vraagstelling en een voorstel voor het vervolgbeleid. De patiënt en de verwijzing Het NHG-cahier ‘Ik weet nog wel een mannetje… Over de samenwerking tussen huisarts en specialist’ geeft adviezen voor verwijzingen, waaronder: • Wees helder in de communicatie met de patiënt over de verwijzing. Bespreek met de patiënt wat deze van de verwijzing verwacht en realiter mag verwachten. Breng daarna uw eigen vraagstelling aan de specialist en uw voorstel voor het vervolgbeleid onder woorden. Spreek tot slot af wanneer u samen op de resultaten van de verwijzing terugkomt; • Bespreek wat de patiënt moet doen als de verwijzing anders verloopt dan verwacht. Maak, indien mogelijk, afspraken met de patiënt over wat deze moet doen als de verwijzing niet verloopt zoals bedoeld of verwacht. Vooral wanneer er voorstellen tot ingrijpend onderzoek of voor behandeling worden gedaan, is het goed als de patiënt contact met u opneemt; • Raad de patiënt aan u desgewenst nadere informatie te vragen. Veel patiënten zijn – uit angst of onzekerheid – geen volwaardige gesprekspartner voor (ook de meest communicatieve) specialisten. Bied de patiënt daarom aan dat deze om aanvullende informatie of toelichting kan vragen als er tijdens het verwijzingstraject onduidelijkheden ontstaan. Voorwaarden Voorwaarden voor een optimale samenwerking zijn (schriftelijke) werkafspraken, adequate rapportage en een goede voorlichting aan de patiënt. Bijlagen 1. Handvatten voor werkafspraken 2. Verwijsbrieven 3. Formulier voor een overzicht van andere disciplines


66

Bijlage 1. Handvatten voor werkafspraken Het is aan te bevelen met de verschillende instanties en disciplines werkafspraken te maken. Leg deze bij voorkeur schriftelijk vast inclusief de tijden waarop u de samenwerking evalueert. Onderstaand vindt u een opsomming van actiepunten voor het maken van werkafspraken. Deze opsomming zal niet volledig zijn; op lokaal niveau kan behoefte bestaan aan aanvullende afspraken. Leg bij de afspraken ook steeds vast wie de contactpersonen zijn in uw praktijk en bij de andere discipline. Het laboratorium verricht bloed- en urineonderzoek in het kader van de zorg voor diabetespatiënten. Sommige huisartsenlaboratoria verrichten ook fundusfotografie. De foto’s worden beoordeeld door een oogarts. Mogelijk kan het laboratorium uitslagen van onderzoek langs digitale weg aanleveren. Actie Overleg met het laboratorium of zij een mogelijkheid hebben tot het maken van fundusfoto’s met beoordeling door de oogarts. Maak zo mogelijk afspraken en tref regelingen voor digitale rapportage van uitslagen. De diabetesdienst (indien aanwezig) kan de oproepen verzorgen voor de kwartaalen jaarcontroles en ervoor zorgen dat de patiënten in het kader van de jaarlijkse controles eerst naar het laboratorium gaan. De dienst kan u mogelijk informeren (feedback geven) hoe vaak uw patiënten in een bepaalde periode gecontroleerd zijn en in hoeverre hun biologische parameters veranderen. Diabetesdienst en laboratorium zijn mogelijk geïntegreerd. Actie Maak afspraken over de organisatie en uitvoering van het oproepen en controleren. Mogelijk kunt u ook afspraken maken over het geven van feedback. De diëtiste ziet alle nieuwe patiënten met diabetes mellitus type 2 en alle patiënten die insuline gaan gebruiken. Actie Maak afspraken over de informatie die de huisarts vooraf aan de patiënt geeft en over de terugrapportage door de diëtiste. Zeker ingeval de huisarts zelf instelt op insuline, dient hij of zij samen te werken met een diabetesverpleegkundige of een op het gebied van diabetes deskundige (wijk)verpleegkundige. Mogelijk heeft de praktijkondersteuner deze deskundigheid. De verpleegkundige instrueert de zelfcontrole van het glucosegehalte, de injectietechniek en eventueel het op geleide van de gemeten glucosewaarden aanpassen van de insulinedosering. Zo mogelijk verricht de diabetesverpleegkundige kwartaalcontroles bij diabetespatiënten die insuline gebruiken. De diabetesverpleegkundige kan ook een taak hebben bij de voorlichting aan nieuw ontdekte diabetespatiënten. Actie Over de rol van de diabetesverpleegkundige bij het instellen op insuline dienen uitgebreide werkafspraken te worden gemaakt; zie hiervoor hoofdstuk 7. Ook moet de rol van de verpleegkundige bij de controles vaststaan. De apotheker en de apothekersassistenten geven patiënten gevraagd en ongevraagd informatie over de medicatie. Ook kunnen zij informatie geven over hulpmiddelen zoals glucosemeters en injectiematerialen. Actie Met name wat betreft de voorlichting over hulpmiddelen is het zinvol om de informatie van huisarts, diabetesverpleegkundige en apotheker op elkaar af te stemmen. De oogarts verricht funduscopie: - zo spoedig mogelijk na het ontdekken van diabetes mellitus type 2; - in het kader van de jaarlijkse controle. Bij patiënten met normotensie, een goede glucoseregulatie en geen tekenen van retinopathie bij voorafgaande controle kan met tweejaarlijkse controle worden volNHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

67

staan; voorafgaand aan instelling op insuline ingeval van (mogelijk) langdurig bestaande sterk verhoogde glucosegehaltes die gepaard gaan met een glyHb van meer dan 10 procent (zulks om beginverslechtering van reeds aanwezige retinopathie door plotselinge verlaging van hoge glucosewaarden te voorkomen). In sommige gevallen verricht het laboratorium fundusfotografie. Actie Stem de afspraken af op bovenstaande richtlijnen voor funduscopie. Maak afspraken over de terugrapportage aan de huisarts. Als de oogarts lange wachttijden heeft, kan worden afgesproken dat de huisarts bij een visus van een oog van 0,5 of lager met voorrang verwijst. Wanneer het laboratorium fundusfoto’s maakt, dient het afspraken te maken met een oogarts voor de beoordeling ervan. Het moet duidelijk zijn wie de verslaggeving aan de huisarts verzorgt: de oogarts of het laboratorium. -

De huisarts kan naar de internist verwijzen voor instellen op insuline. De huisarts die zelf de patiënt op insuline instelt, consulteert de internist ingeval de postprandiale glucosewaarden met tweemaal daags gebruik van insuline onvoldoende zijn gecorrigeerd. Patiënten met een kreatininegehalte boven de 200 mmol/l of een kreatinineklaring lager dan 30 ml/min worden verwezen naar een internist-nefroloog. Actie Een internist die als consulent optreedt, moet op de hoogte te zijn van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 en van door de huisarts toegepaste insulineschema’s. Maak afspraken over de manier waarop de internist als consulent fungeert: schriftelijk of telefonisch. Als de internist schriftelijk advies geeft, kan de huisarts gebruikmaken van een formulier (zie bijlage). Spreek de termijn af waarbinnen antwoorden op gestelde vragen worden gegeven. Er kan natuurlijk gebruik worden gemaakt van fax of e-mail. Wanneer het contact telefonisch verloopt, dient een tijd te worden afgesproken waarop de huisartspraktijk de internist het best kan bellen. De wijkverpleegkundige kan een rol spelen bij het instellen op insuline en het vervolgens begeleiden van patiënten die moeilijk ter been zijn en niet naar de praktijk kunnen komen. De wijkverpleegkundige kan ook betrokken worden bij de behandeling van een diabetisch ulcus. De thuiszorg kan zorgdragen voor voorlichting aan groepen. Actie Zie de actiepunten genoemd bij ‘diabetesverpleegkundige’ voor de wijkverpleegkundige die betrokken is bij insulinetherapie thuis. Spreek met de thuiszorg af hoe patiënten bij de wijkverpleging moeten worden aangemeld. Ook de terugrapportage naar de huisarts verdient aandacht. Maak zo mogelijk afspraken over cursussen voor patiënten met diabetes. Een podotherapeut of pedicure met diabetesaantekening ziet alle diabetespatiënten met drukplekken, eeltvorming en standafwijkingen van voeten of tenen. Actie: Stem de afspraken af op bovenstaande richtlijn voor inschakelen van een podotherapeut of pedicure. Maak afspraken over terugrapportage. Patiënten met een diabetisch ulcus dat niet binnen twee weken geneest, moeten worden verwezen naar een specialist (een in de diabetische voet gespecialiseerde internist, chirurg, vaatchirurg, orthopedisch chirurg of dermatoloog). In sommige ziekenhuizen is een voetenteam actief. Actie: Stem de afspraken af op bovenstaande richtlijn voor een niet-genezend diabetisch ulcus. Maak afspraken over terugrapportage.


68

2 Bijlage 2. Verwijsbrieven Bij verwijzing van een patiënt naar een andere discipline is het essentieel de andere hulpverlener goede informatie te verstrekken. Belangrijk onderdeel van iedere verwijsbrief is een heldere vraagstelling en een voorstel voor het vervolgbeleid. Bij voorkeur maken de medewerkers van de huisartspraktijk gebruik van standaardformulieren. Deze bijlage geeft voorbeelden van verwijsbrieven en van een consultatieformulier voor: 1. verwijzing naar een internist; 2. consultatie van een internist bij instelling op insuline; 3. verwijzing naar een oogarts; 4. verwijzing naar een diabetesverpleegkundige; 5. verwijzing naar een diëtiste; 6. verwijzing naar een podotherapeut/pedicure; 7. verwijzing naar een voetenteam of een specialist die gespecialiseerd is in de diabetische voet.

N.B. In de digitale versie kunt u de lay-out aanpassen aan uw eigen wensen en tekstverwerkingsmogelijkheden.


69

VERWIJSBRIEF INTERNIST

NAAM INTERNIST:

NAAM HUISARTS:

Tel. huisarts:

DATUM:

Patiëntengegevens Naam:

Geboortedatum:

Adres: Sociale situatie: Basisgegevens diabetes mellitus DM type 2 vanaf Voedingsadvies van diëtiste gekregen? Nee/ja

Naam diëtiste:

Medicatie:

Behandeling met deze medicatie vanaf Controle oogarts? Nee/ja

Naam oogarts: Voorgeschiedenis en comorbiditeit

Aandoening

Vanaf

Aandoening

Vanaf

Klachten Dorst

Nee/ja

Neuropathie

Nee/ja

Polyurie

Nee/ja/n.v.t.

Visusklachten

Nee/ja

Pruritus vulvae

Nee/ja

Claudicatio

Nee/ja

Vermagering

Nee/ja

Angina pectoris

Nee/ja

Overige klachten: Parameters diabetes mellitus (voor zover bepaald) Parameter

Uitslag

Datum

Parameter

Uitslag

Datum

Glucose nuchter

mmol/l

Lengte

cm

Glucose 2 uur na maaltijd

mmol/l

Gewicht

kg

GlyHb

%

Quetelet-index

kg/m2 mmHg

Cholesterol

mmol/l

Bloeddruk

HDL-cholesterol

mmol/l

Visus

Chol/HDL-ratio

Voeten arterieel

LDL-cholesterol

mmol/l

Triglyceriden

mmol/l

Kreatinine

mmol/l

Albumineconcentratie in urine

mmol/l

Albumine/kreatinine-ratio

Voeten neurologisch

Roken

Nee/ja/voorheen

Lichaamsbeweging

Voldoende/onvoldoende

Overige informatie: Vraagstelling en voorstel vervolgbeleid:


70

CONSULTATIEBRIEF INTERNIST INSTELLEN INSULINE

NAAM INTERNIST:

NAAM HUISARTS:

Tel. huisarts:

DATUM:


Geboortedatum:


Naam diëtiste:

Medicatie:



Aandoening

Vanaf

Aandoening

Vanaf

Klachten Dorst

Nee/ja

Neuropathie

Nee/ja

Polyurie

Nee/ja/n.v.t.

Visusklachten

Nee/ja

Pruritus vulvae

Nee/ja

Claudicatio

Nee/ja

Vermagering

Nee/ja

Angina pectoris

Nee/ja

Overige klachten: Parameters Diabetes mellitus (voor zover bepaald) Parameter

Uitslag

GlyHb

Datum

Uitslag

Datum

Lengte Gewicht

kg

mmol/l

Quetelet-index

kg/m2

Glucose nuchter 2 uur na ontbijt

Parameter

%

2 uur na lunch

mmol/l

2 uur na diner

mmol/l

cm

Overige informatie:

Vraagstelling en voorstel voor vervolgbeleid:


71

VERWIJSBRIEF OOGARTS

NAAM OOGARTS:

NAAM HUISARTS:

Tel. huisarts:

DATUM:


Geboortedatum:

Adres: Sociale situatie: Basisgegevens diabetes mellitus DM type 2 vanaf Medicatie:

Eerder controle oogarts?

Naam oogarts:

Nee/ja Datum laatste controle oogarts: Voorgeschiedenis en comorbiditeit Aandoening Hypertensie?

Vanaf

Aandoening

Vanaf

Nee/ja

Voorgeschiedenis ogen

Klachten ogen

Parameters Diabetes mellitus (voor zover bepaald) Parameter

Uitslag

Datum

Parameter

Uitslag

Datum

Glucose nuchter

mmol/l

Bloeddruk


mmol/l

Kreatinine

mmol/l


mmol/l

GlyHb

%

Albumine/kreatinine-ratio Overige informatie:



72

VERWIJSBRIEF (DIABETES)VERPLEEGKUNDIGE

NAAM VERPLEEGKUNDIGE:

NAAM HUISARTS:

Tel. huisarts:

DATUM:


Geboortedatum:


Naam diëtiste:

Medicatie:



Aandoening

Vanaf

Aandoening

Vanaf

Klachten Dorst

Nee/ja

Neuropathie

Nee/ja

Polyurie

Nee/ja/n.v.t.

Visusklachten

Nee/ja

Pruritus vulvae

Nee/ja

Claudicatio

Nee/ja

Vermagering

Nee/ja

Angina pectoris

Nee/ja

Overige klachten: Parameters Diabetes mellitus (voor zover bepaald) Parameter

Uitslag

Datum

Parameter

Uitslag

Datum

Glucose nuchter

mmol/l

Lengte

cm


mmol/l

Gewicht

kg

GlyHb

%

Quetelet-index

kg/m2 mmHg

Cholesterol

mmol/l

Bloeddruk

HDL-cholesterol

mmol/l

Visus

Chol/HDL-ratio

Voeten arterieel

LDL-cholesterol

mmol/l

Triglyceriden

mmol/l

Kreatinine

mmol/l


mmol/l


Voeten neurologisch

Roken

Nee/ja/voorheen

Lichaamsbeweging


Vraagstelling en voorstel voor vervolgbeleid Voorlichting

Nee/ja

Instructie zelfcontrole

Nee/ja

Instructie injectietechiek

Nee/ja

Instructie zelfbehandeling

Nee/ja

Kwartaalcontrole

Nee/ja


73

VERWIJSBRIEF DIËTISTE

NAAM DIËTISTE:

NAAM HUISARTS:

Tel. huisarts:

DATUM:


Geboortedatum:

Adres: Sociale situatie: Basisgegevens diabetes mellitus DM type 2 vanaf Eerder voedingsadvies van diëtiste gekregen? Nee/ja

Naam diëtiste:

Datum laatste consult diëtiste: Medicatie:

Behandeling met deze medicatie vanaf Voorgeschiedenis en comorbiditeit Aandoening

Vanaf

Hypertensie?

Nee/ja

Nierfunctiestoonis?

Nee/ ja, namelijk……………………

Aandoening

Vanaf

Klachten

Parameters Diabetes mellitus (voor zover bepaald) Parameter

Uitslag

Datum

Parameter

Uitslag

Datum

Glucose nuchter

mmol/l

Lengte

cm


mmol/l

Gewicht

kg

GlyHb

%

Quetelet-index

kg/m2

Cholesterol

mmol/l

Triglyceriden Overige informatie:

mmol/l

Lichaamsbeweging




74

VERWIJSBRIEF PODOTHERAPEUT/PEDICURE

NAAM PODOTHERAPEUT/PEDICURE:

NAAM HUISARTS:

Tel. huisarts:

DATUM:


Geboortedatum:

Adres: Sociale situatie: Basisgegevens diabetes mellitus DM type 2 vanaf Eerder advies van podotherapeut/pedicure gekregen?

Naam podotherapeut/pedicure:

Nee/ja Huidige behandeling voeten: Voorgeschiedenis voeten

Voorgeschiedenis en comorbiditeit Aandoening

Vanaf

Aandoening

Vanaf

Klachten voeten

Voetonderzoek Onderzoek

Rechts

Links

Nee/ja, namelijk (plaats, soort)


Voeten arterieel Voeten neurologisch Drukplekken Eeltvorming Standafwijkingen Ulcus Overige bevindingen voetonderzoek Parameters Diabetes mellitus (voor zover bepaald) Parameter Lengte

Uitslag cm

Gewicht

kg

Quetelet-index

kg/m2

Lichaamsbeweging


Overige informatie: Vraagstelling en voorstel vervolgbeleid:


75

VERWIJSBRIEF VOETENTEAM/SPECIALIST DIABETISCHE VOET

NAAM SPECIALIST:

NAAM HUISARTS:

Tel. huisarts:

DATUM:


Geboortedatum:

Adres: Sociale situatie: Basisgegevens diabetes mellitus DM type 2 vanaf Eerder consult voetspecialist? Nee/ja

Naam specialist:

Controle podotherapeut/pedicure? Nee/ja

Naam podotherapeut/pedicure

Huidige behandeling voeten: Medicatie: Voorgeschiedenis voeten

Voorgeschiedenis en comorbiditeit Aandoening

Vanaf

Aandoening

Vanaf

Klachten Voetonderzoek Onderzoek

Rechts

Links

Datum



Voeten arterieel Voeten neurologisch Drukplekken Eeltvorming Standafwijkingen Ulcus Overige bevindingen voetonderzoek Parameters Diabetes mellitus (voor zover bepaald) Parameter

Uitslag

Datum

Parameter

Uitslag

Datum

Glucose nuchter

mmol/l

Lengte

cm


mmol/l

Gewicht

kg

GlyHb

%

Quetelet-index

kg/m2 mmHg

Cholesterol

mmol/l

Bloeddruk

HDL-cholesterol

mmol/l

Visus

Chol/HDL-ratio Triglyceriden

mmol/l

Kreatinine

mmol/l


mmol/l


Roken

Nee/ja/voorheen

Lichaamsbeweging




76

2 Bijlage 3. Formulier voor een overzicht van andere disciplines

Naam Instelling

Telefoon/Fax

Regulier overleg op

Incidenteel overleg bij voorkeur op

Internisten 1. 2. 3. Diëtisten 1. 2. 3. Diabetesverpleegkundigen 1. 2. 3. Oogartsen 1. 2. 3. Voeten Pedicure Podotherapeut Voetenteam/-specialist Thuiszorg Contactpersoon 1. 2. Laboratorium, diabetesdienst Contactpersoon 1. 2.


77


78

Deel III. Deelprocessen


79

Deel III. Deelprocessen Blz. Hoofdstuk 7. Hoofdstuk 8. Hoofdstuk 9. Hoofdstuk 10. Hoofdstuk 11. Hoofdstuk 12. Hoofdstuk 13. Hoofdstuk 14. Hoofdstuk 15.

Metingen in de diabeteszorg In kaart brengen van een diabetespatiënt Kwartaal- en jaarcontroles Patiëntenvoorlichting Voeten: onderzoek en voorlichting Registratie Vervolgafspraken Opsporen van diabetes Instellen op insuline


81 99 105 117 131 147 155 163 171

80

Hoofdstuk 7.

Metingen in de diabeteszorg

Inleiding Dit hoofdstuk behandelt de materialen en technieken voor het meten van het glucosegehalte, de bloeddruk en de enkel-armindex en daarnaast het bepalen van het cardiovasculair risico, de Quetelet-index en de kreatinineklaring. Dit zijn in de diabeteszorg de metingen en berekeningen die in de huisartspraktijk zelf kunnen plaatsvinden. Achtergrond Door afwijkingen in materialen of door het onjuist uitvoeren van metingen kunnen makkelijk foutieve uitslagen ontstaan. Verkeerde uitslagen kunnen voor een diabetespatiënt belangrijke consequenties hebben, bijvoorbeeld wanneer op onjuiste gronden de dosering van bloedglucoseverlagende medicatie wordt verhoogd. Richtlijnen Het glucosegehalte kan in de praktijk worden bepaald met een glucosemeter. Bij afname van het bloed moet worden gezorgd voor een volle druppel zonder te ‘melken’. Een glucosemeter moet jaarlijks worden geijkt met behulp van bloedmonsters met bekende glucosewaarden. Bij het aanbreken van een nieuwe verpakking teststrips moet de glucosemeter opnieuw worden gekalibreerd. De bloeddruk moet volgens protocol worden gemeten met als belangrijke aandachtspunten: - meting nadat de patiënt minimaal vijf minuten heeft gerust; - bij zittende patiënt en zonder te spreken; - steeds aan dezelfde arm meten; - midden van de manchet op dezelfde hoogte als het midden van het borstbeen; - aflezen op 2 mmHg nauwkeurig; - Korotkoff I en V aflezen; - tweemaal meten tijdens een consult en het gemiddelde bepalen. Bij een initieel verhoogde bloeddruk moeten vervolgmetingen worden verricht in drie tot vijf consulten. Kwikbloeddrukmeters moeten jaarlijks een onderhoudsbeurt krijgen. Veermanometers en elektronische meters moeten jaarlijks worden geijkt. Een bloeddrukmeter moet een manchet hebben van minstens 13x30 cm. De enkel-armindex (EAI) is een maat voor aanwezigheid of progressie van perifeer arterieel vaatlijden (PAV). De EAI wordt berekend met de formule systolische enkeldruk systolische armdruk PAV is vrijwel zeker bij een eenmalige EAI lager dan 0,8 of een gemiddelde van drie bepalingen (binnen enkele weken) lager dan 0,9. PAV is vrijwel uitgesloten bij een eenmalige EAI hoger dan 1,1 of een gemiddelde van drie bepalingen (binnen enkele weken) hoger dan 1,0. Bij een waarde tussen 0,9 en 1,0 kan men de diagnose PAV niet voldoende zeker stellen. Op geleide van de EAI en de klachten en symptomen wordt de patiënt ingedeeld volgens de stadia van Fontaine (zie de NHG-Standaard). Het Fontaine-stadium en de eventuele vorige EAI vormen de basis voor het verdere beleid. Het cardiovasculair risico speelt een rol bij het opsporen en aansluitend behandelen van vetstofwisselingsstoornissen. Cholesterol-, HDL-cholesterol- en triglyceridegehalte worden bij iedere nieuwe patiënt bepaald en vervolgens jaarlijks bij patiënten die nog geen cholesterolsyntheseremmer gebruiken. Bij verhoogde waarden wordt op geleide van de leeftijd en het geschatte risico op een coronaire ziekte bepaald of de patiënt voor een cholesterolsyntheseremmer in aanmerking komt. Bij patiënten die worden behandeld met een cholesterolsyntheseremmer en bij wie de streefwaarde is bereikt of die de maximumdosering gebruiken, hoeft het cholesterol-, HDL-cholesterol- en triglyceridegehalte niet meer te worden gecontroleerd. NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

81

De Quetelet-index (QI) wordt bepaald met de formule gewicht/lengte2. De weegschaal moet jaarlijks worden geijkt. Bij een kreatininegehalte hoger dan 130 mmol/l of lager dan 200 mmol/l dient de kreatinineklaring te worden bepaald (bij een kreatininegehalte hoger dan 200 mmol/l wordt altijd verwezen naar een internistnefroloog). De bepaling kan worden uitgevoerd met behulp van een nomogram. Een andere mogelijkheid is de kreatinineklaring te berekenen met de formule van Cockroft en Gault: kreatinineklaring bij mannen =

1,23 x [140 – leeftijd (in jaren)] x gewicht (in kg) serumkreatininegehalte (in µmol/l)

kreatinineklaring bij vrouwen =

1,23 x [140 – leeftijd (in jaren)] x gewicht (in kg) x 0,85 serumkreatininegehalte (in µmol/l)

Bij vrouwen corrigeert de factor 0,85 voor de geringere spiermassa. Voorwaarden Voorwaarden voor het verrichten van nauwkeurige metingen zijn: - protocollen voor het uitvoeren van de metingen; - schriftelijke werkafspraken en een taakverdeling; - vaardigheid in het verrichten van de metingen; - (geijkte en goed onderhouden) glucosemeter, bloeddrukmeter, meetlat, weegschaal, Doppler-apparaat, risicotabel voor coronaire hartziekten. Eventueel een Quetelet-indextabel en nomogram. Bijlagen 1. Bepalen van het glucosegehalte 2. Meten van de bloeddruk 3. Bepalen van de enkel-armindex 4. Bepalen van het cardiovasculair risico 5. Bepalen van de Quetelet-index 6. Berekenen van de kreatinineklaring 7. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over metingen in de diabeteszorg N.B. Voor het berekenen van de Quetelet-index en de kreatinineklaring zijn schuifmaten te verkrijgen.


82

2 Bijlage 1. Bepalen van het glucosegehalte Achtergrond Voor het adequaat opsporen en controleren van diabetes is het van belang het glucosegehalte nauwkeurig te meten. Er zijn twee methoden om het glucosegehalte te bepalen: in capillair volbloed en in veneus plasma. De meeste, maar niet alle glucosemeters die worden gebruikt in de huisartspraktijk en waarbij bloed wordt gebruikt dat is verkregen door een vingerprik, zijn gekalibreerd op bepaling van de glucosewaarde in capillair volbloed. Kijk in de gebruiksaanwijzing van uw glucosemeter na of uw meter geijkt is voor capillair volbloed of voor veneus plasma, of informeer bij de fabrikant. Glucosemeters die in de huisartspraktijk worden gebruikt, vertonen, zelfs indien zij regelmatig worden geijkt, een meetafwijking van 10 tot 15 procent. Herhaal derhalve de bepaling bij marginaal afwijkende waarden en laat bij een blijvend marginale afwijking ook een bepaling in het laboratorium verrichten. Laboratoria bepalen vaak het glucosegehalte in veneus plasma. De referentiewaarden voor het nuchtere glucosegehalte in veneus plasma zijn hoger dan in capillair volbloed. Doel • Controle van de glucoseregulatie bij bestaande diabetespatiënten • Opsporen van diabetespatiënten Materialen voor bepalen van het glucosegehalte in de huisartspraktijk Glucosemeter Voor de keuze van een glucosemeter zijn van belang: - het gemak waarmee de meter kan worden gebruikt en gereinigd; - de soliditeit van de meter; - de leesbaarheid van de uitslag; - de mogelijkheid om de meter makkelijk mee te nemen; - de prijs, grootte en verpakking van de teststrips. U moet de meter regelmatig, minstens eenmaal per jaar, (laten) ijken met behulp van bloedmonsters met bekende glucosewaarden. Het plaatselijk laboratorium kan de glucosemeters jaarlijks voor u ijken. Glucosestrips Voor de meeste meters geldt dat zij moeten worden gekalibreerd als een nieuwe verpakking teststrips in gebruik wordt genomen. Gebruik daarvoor de teststrip in de nieuwe verpakking. Vermeld daarna de code van de teststrip op de meter. Lancet/prikapparaat Er zijn vele soorten en maten vingerprikkers verkrijgbaar (voorbeelden: het Autolet, de Softclix, de Autoclix). De krachtige Autoclix wordt ontraden, tenzij de patiënt dik eelt op de vingers heeft; voor dunnere vingers is die te pijnlijk. Ook de Autolet is meestal te krachtig. De softclix heeft dus de voorkeur. Voor iedere prik moet een nieuw lancet worden gebruikt. Behalve standaardlancetjes voor volwassenen kunnen bij dunne huid ook kinderlancetjes worden gebruikt (neolet-prikkers). Prikken met uitsluitend een naaldje wordt afgeraden, omdat het naaldje te diep prikt waardoor het pijnlijk is voor de patiënt. Gebruik van een prikapparaat verlaagt bovendien het risico op prikaccidenten. Losse lancetten, zoals die gebruikt worden voor Hb-bepalingen, zijn voor het meten van het glucosegehalte onnodig pijnlijk en geven (te) veel bloed. Gaasjes of verbandwatten, pleisters en een naaldcontainer


83

Protocol bepaling glucosegehalte 1. Het glucosegehalte wordt bepaald bij patiënten die in aanmerking komen voor het opsporen van diabetes en bij diabetespatiënten die voor controle komen. 2. Het glucosegehalte wordt bij voorkeur nuchter bepaald. 3. De glucosebepaling vindt plaats volgens de volgende instructie: - materialen klaar leggen; - ga na of de meter gekalibreerd is voor de te gebruiken teststrips; - de vinger moet schoon en warm zijn (koude handen onder warme kraan laten houden); niet desinfecteren met alcohol; - prik in de vinger, liefst aan de zijkant van de top (minst gevoelig). Veeg de eerste druppel bloed weg; - wacht tot spontaan een flinke bloeddruppel verschijnt; stuw de vinger niet; - breng de bloeddruppel op de teststrip; - lees het resultaat af en noteer de waarde; - deponeer het lancet in de naaldencontainer en de gebruikte strip in de afvalemmer. 4. De glucosewaarde wordt geregistreerd in het meetwaardenscherm met vermelding van de omstandigheden waaronder de bepaling is gedaan (nuchter of niet nuchter en bij patiënten die aan zelfcontroles doen, nuchter of twee uur na de maaltijd). Zo mogelijk wordt de datum vermeld, waarop de bepaling moet worden herhaald. Beoordeling van de glucosewaarde vindt plaats aan de hand van de protocollen in hoofdstuk 9 (Kwartaalen jaarcontroles) en hoofdstuk 14 (Opsporen van diabetes).


84

2 Bijlage 2. Meten van de bloeddruk Achtergrond De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 adviseert bij patiënten met diabetes te streven naar een bloeddruk van 150/85 mmHg of lager. Derhalve moet de bloedruk minstens jaarlijks worden gemeten. Bij diabetespatiënten met hypertensie moet de bloeddruk minstens driemaandelijks worden gemeten. Bij het meten van de bloeddruk ontstaan makkelijk fouten. De gevoelige en intensief gebruikte apparatuur kan foute waarden geven, maar ook de meting zelf kan misgaan. Bekend is bijvoorbeeld de voorkeur om bloeddrukwaarden af te ronden op 5 mmHg, terwijl de NHG-Standaard Hypertensie adviseert om op 2 mmHg nauwkeurig af te lezen. Het is ook onjuist de diagnose hypertensie reeds te stellen op grond van een verhoogde bloeddruk tijdens één of twee consulten. De bloeddruk varieert in de tijd en daardoor kan het resultaat van de eerste meting hoger zijn dan het gemiddelde van herhaalde metingen. Men dient derhalve vervolgmetingen te verrichten in drie tot vijf consulten en de gemiddelde bloeddruk te bepalen.

Doel • •

Controle van de bloeddrukregulatie bij bestaande hypertensiepatiënten Opsporen van hypertensie bij personen met een verhoogd risico voor hypertensie (bijvoorbeeld diabetespatiënten)

Materialen De manchet De bloeddrukmeter moet een manchet hebben van ten minste 13x30 cm. De kwikmanometer (Van den Hoogen 1991) Een goed functionerende bloeddrukmeter is een eerste voorwaarde voor betrouwbare meetresultaten. De kwikmanometer moet jaarlijks gecontroleerd worden (een kwikmanometer hoeft niet ‘geijkt’ te worden aangezien het een fysisch en niet een mechanisch of elektronisch instrument is). De controle gaat als volgt: De manchet wordt om een (melk)fles met dikke buik gewikkeld en opgepompt met gesloten ventiel. Het ventiel, dat zich bevindt tussen ballon en slang, bevat een luchtfilter. Het oppompen moet zonder problemen verlopen. Indien dit niet het geval is, wordt de ballon van het ventiel afgenomen, wordt het filter geïnspecteerd en zo nodig schoongemaakt (doorblazen). Als de manchet voldoende is opgepompt (250 mmHg), mag de druk niet terugvallen. Indien dat wel het geval is, bestaat er een lek in de manchet, in het slangensysteem of in de koppelverbindingen. Het lek kan worden opgespoord, zoals dat ook gebeurt bij een lekke fietsband. Een bak met water of een beetje zeepsop is dan voldoende om het lek te lokaliseren. Is er een lek, dan moet het betreffende onderdeel worden vervangen. Bij open ventiel moet de meter, na het leeglopen van de manchet, weer op de nulstand staan. De plaats waar de kwikkolom het glas van de stijgbuis raakt (kwikmeniscus), moet dan precies 0 aanwijzen. Indien dat niet het geval is, moet het kwikreservoir worden bijgevuld. Dit kan het best door een instrumentenmaker of medische apparatuurwinkel worden gedaan. Omdat het kwik kan vervuilen (oxyderen) en de buis daardoor niet meer goed leesbaar is, wordt de buis zo nodig schoongemaakt. De kwikmanometer wordt op zijn kant gelegd met het kwikreservoir naar beneden, waarna het reservoir wordt afgesloten met het sluitklepje. De bevestiging boven de buis wordt gedemonteerd en de buis wordt verwijderd. Pas op dat de pakkingen niet het zoekraken! De buis wordt met een pijpenreiniger schoongemaakt en weer teruggeplaatst. Het luchtfilter boven de buis moet volledig doorlaatbaar zijn. Er moet een snelle beweging zijn van de kwikkolom bij het opblazen en het ontledigen van de manchet. Als de manometer erg is vervuild, kan het nodig zijn het kwik en de filters te controleren. Ook hiervoor is de instrumentenmaker het juiste adres. Indien de bloeddrukmeter is gecontroleerd en eventueel te plegen onderhoud is verricht, wordt met bijvoorbeeld een sticker de controledatum op de meter genoteerd, zodat de controlefrequentie kan worden bewaakt. De kwikmanometer mag vanaf 1 januari 2003 niet meer worden verkocht. Gebruik en onderhoud van NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

85

kwikmeters die vóór die datum zijn gekocht, blijft wel toegestaan. De veermanometer (Van den Hoogen 1991) De veermanometer is een goed alternatief voor de kwikbloeddrukmeter. De veermanometer is een kwetsbaar instrument, dat minstens eens per jaar moet worden geijkt. U kunt ervoor kiezen de veermanometer ieder jaar naar de instrumentenmaker te brengen. Maar u kunt het ijken ook zelf uitvoeren. Als ijkpunt (‘gouden standaard’) voor de veermanometer geldt een gereinigde en gecontroleerde kwikmanometer. Wikkel de manchet om een fles met dikke buik en koppel beide manometers door middel van een Tstukje aan de manchet. Na oppompen moet de veermanometer dezelfde druk bereiken als de kwikmanometer, waarbij opvalt dat de veermanometer sneller op drukveranderingen reageert dan de kwikmanometer (door het zware kwik). Toont de veermanometer afwijkingen, dan kan een instrumentenmaker deze meestal repareren. De elektronische bloeddrukmeter In steeds meer huisartspraktijken wordt gebruikgemaakt van elektronische bloeddrukmeters. De elektronische meter kan de kwikmanometer nog niet volledig vervangen, want uit onderzoek blijkt dat deze bij sommige patiënten geen betrouwbare meetuitslag geeft. Helaas is niet te voorspellen bij welke patiënten van afwijkingen sprake is. Het gebruik van de elektronische bloeddrukmeter heeft echter een aantal voordelen. De bloeddrukmeting is minder tijdrovend en de meetverschillen tussen praktijkmedewerkers onderling zijn gering. Voor het gebruik van een elektronische bloeddrukmeter geldt het volgende advies: - meet bij een diabetespatiënt met hypertensie, twee keer de bloeddruk met een kwikmanometer en twee keer met een elektronische bloeddrukmeter. Is het verschil tussen het gemiddelde van de kwikmetingen en het gemiddelde van de elektronische metingen minder dan 10 mmHg, dan kan in het vervolg de elektronische bloeddrukmeter worden gebruikt. Is het verschil groter, blijf dan bij de betreffende patient de kwikmanometer gebruiken; - meet bij diabetespatiënten bij wie eerder geen hypertensie was geconstateerd, de bloeddruk met een kwikmanometer. Als deze hoger is dan 150/85 mmHg, verricht dan vervolgmetingen. Bij de eerste vervolgmeting wordt twee keer met een kwikmanometer en twee keer met een elektronische bloeddrukmeter gemeten. Is het verschil tussen het gemiddelde van de kwikmetingen en het gemiddelde van de elektronische metingen minder dan 10 mmHg, dan kan voor de vervolgmetingen de elektronische bloeddrukmeter worden gebruikt. Is het verschil groter, dan moeten alle metingen bij de betreffende patiënt met de kwikmanometer worden gedaan. De kwikmanometer blijft dus de gouden standaard en kan (nog) niet worden gemist! Meten van de bloeddruk De techniek met een kwikmanometer - Patiënt en praktijkmedewerker zitten op stoelen van normale hoogte aan een tafel waarop de bloeddrukmeter staat. Vóór de meting moet de patiënt minimaal vijf minuten rustig hebben gezeten, bijvoorbeeld doordat eerst de anamnese is afgenomen. De bloeddrukmeter staat zodanig opgesteld dat tijdens de meting de kwikkolom op ooghoogte kan worden afgelezen. Tijdens het meten wordt niet gesproken. - De manchet wordt zó hoog om de ontblote bovenarm (steeds dezelfde arm nemen) gelegd, dat de onderrand enkele centimeters boven de elleboogplooi ligt. Er mag geen kleding tussen arm en manchet liggen en de kleding aan de bovenarm mag niet knellen. De onderarm en de handrug liggen ontspannen op de tafel; het midden van de manchet moet zich ter hoogte van het midden van het borstbeen bevinden. - De membraan van de stethoscoop wordt op de slagader in de elleboogplooi geplaatst en de manchet wordt met gesloten ventiel snel opgepompt tot circa 200 mmHg. Als er dan nog vaattonen worden gehoord, verder oppompen tot 249 mmHg. - Het ventiel van de ballon wordt zover geopend dat het kwik met een snelheid van 2 millimeter per seconde (ongeveer 2 millimeter per hartslag) daalt. - De systolische druk (bovendruk) wordt afgelezen op het moment dat de eerste van een serie regelmatige tonen wordt gehoord (Korotkoff I). - Als diastolische druk (onderdruk) wordt de waarde gebruikt op het moment waarop de laatste toon NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

86

-

heeft geklonken (Korotkoff V). Alleen wanneer de tonen hoorbaar blijven tot (dichtbij) 0 mmHg, wordt de waarde genoteerd van het punt waarop de tonen ophouden duidelijk tikkend (kloppend) van karakter te zijn (Korotkoff IV). Deze waarde noteren met daarachter /0, dus bijvoorbeeld 162/86/0. Bij onduidelijkheid hierover: als de praktijkassistente of praktijkondersteuner heeft gemeten, dan ook de huisarts laten meten. Het dalen van het kwik mag niet onderbroken worden door bijvoorbeeld opnieuw op te pompen. Door stuwing worden dan te hoge waarden afgelezen. Tussen twee metingen moet de luchtkamer helemaal leeg worden gemaakt, zodat de tweede meting begint vanaf de nulstand. De bloeddrukwaarde wordt op 2 millimeter nauwkeurig afgelezen en aldus genoteerd. Als het niveau zich tussen twee afleeswaarden bevindt, moet naar boven worden afgerond. Het punt waar de kwikkolom (die bol is) het glas van de stijgbuis raakt, is het punt dat wordt afgelezen. De bloeddruk wordt per sessie twee keer gemeten volgens bovenstaande werkwijze en het gemiddelde wordt genoteerd (de gemiddelde waarde kan oneven zijn). De eerste keer wordt de bloeddruk aan beide armen gemeten. Bij een verschil in diastolische of systolische bloeddruk van 10 mmHg of meer wordt bij de volgende metingen de bloeddruk gemeten aan de arm waar de hoogste waarde werd gevonden. Bij een verschil kleiner dan 10 mmHg wordt de bloeddruk steeds aan één en dezelfde arm (naar keuze welke) gemeten. Binnen een praktijk kan worden afgesproken aan welke arm men als regel meet.

De vervolgmetingen Na een eerste meting van een diastolische bloeddruk hoger dan 85 mmHg of een systolische bloeddruk hoger dan 150 mmHg komt een diabetespatiënt in aanmerking voor vervolgmetingen. Bij een diastolische bloeddruk tussen 85 en 104 mmHg of bij een systolische bloeddruk hoger dan 150 mmHg zijn voor het stellen van de diagnose hypertensie ten minste vijf vervolgconsulten nodig in de loop van drie tot zes maanden. Bij een diastolische bloeddruk van 105 mmHg of hoger zijn voor het stellen van de diagnose hypertensie ten minste drie vervolgconsulten nodig in de loop van enkele weken tot drie maanden. Als tijdens drie vervolgconsulten steeds een diastolische bloeddruk lager dan 85 mmHg en een systolische bloeddruk lager dan 150 mmHg gemeten is, kunnen verdere metingen achterwege blijven. Bepaal de hoogte van de diastolische bloeddruk en de systolische bloeddruk op basis van het gemiddelde van het aantal geadviseerde meetwaarden. Laat hierbij de eerste meting, de ingangsmeting, buiten beschouwing (NHG-standaard Hypertensie 1997). Thuis de bloeddruk meten Thuis de bloeddruk laten meten door de patiënt zelf is ongeschikt als diagnostische methode, omdat er geen internationaal aanvaarde afkappunten van metingen buiten het spreekuur bestaan. Bij een stabiel ingestelde bloeddruk kan de patiënt wel een deel van de controles zelf uitvoeren door thuismeting. Literatuur Van den Hoogen JPH. Betrouwbaarheid van de bloeddrukmeter. Practitioner 1991;8:373-5.


87

Protocol bloeddrukmeting met behulp van een kwikmanometer 1. De bloeddruk wordt gemeten: - bij patiënten bij wie diabetes zojuist ontdekt is; - minstens driemaandelijks bij diabetespatiënten met hypertensie; - minstens jaarlijks bij diabetespatiënten zonder eerder vastgestelde hypertensie. 2. De meting wordt als volgt verricht: - de patiënt heeft eerst minimaal vijf minuten rustig gezeten; - tijdens de meting wordt niet gesproken; - het midden van de manchet ligt ter hoogte van het midden van het borstbeen; - oppompen tot 200 mmHg, zo nodig tot 240 mmHg ingeval nog vaattonen worden gehoord; - de kwikkolom met een snelheid van 2 millimeter per seconde laten dalen; - de systolische bloeddruk aflezen op het moment dat de tonen hoorbaar worden; de diastolische bloeddruk aflezen op het moment dat de tonen geheel verdwijnen. Alleen wanneer de tonen hoorbaar blijven tot (dichtbij) 0 mmHg. wordt de waarde genoteerd bij het punt waarop de tonen ophouden duidelijk tikkend (kloppend) van karakter te zijn. Deze waarde noteren met daarachter /0; - de bloeddruk met een nauwkeurigheid van 2 mmHg aflezen; - tijdens het eerste consult de bloeddruk aan beide armen meten. Bij een verschil in diastolische bloeddruk of systolische bloeddruk van 10 mmHg of meer wordt bij de volgende consulten de bloeddruk gemeten aan de arm waar de hoogste waarde werd gevonden. In andere gevallen wordt de bloeddruk steeds aan de rechterarm gemeten (of linkerarm, als de praktijk daarvoor heeft gekozen); - meet de bloedruk tijdens een consult tweemaal en noteer het gemiddelde. 3. - Indien de bloeddruk van een diabetespatiënt bij wie nog geen hypertensie was geconstateerd, hoger is dan 150/85 mmHg volgen vervolgmetingen. Bij een diastolische bloeddruk tussen 85 en 104 mmHg of bij een systolische bloeddruk van 150 mmHg of hoger zijn voor het stellen van de diagnose hypertensie ten minste vijf vervolgconsulten nodig in de loop van drie tot zes maanden. Bij een diastolische bloeddruk van 105 mmHg of hoger zijn voor het stellen van de diagnose hypertensie ten minste drie vervolgconsulten nodig in de loop van enkele weken tot drie maanden. Als tijdens drie vervolgconsulten steeds een diastolische bloeddruk lager dan 85 mmHg en een systolische bloeddruk lager dan 150 mmHg is gemeten, kunnen verdere metingen achterwege blijven. Bepaal de hoogte van de diastolische bloeddruk en de systolische bloeddruk op basis van het aantal geadviseerde meetwaarden. Laat hierbij de eerste meting, de ingangsmeting, buiten beschouwing.

- Schakel de arts in als bij een diabetespatiënt met hypertensie de bloeddruk hoger dan 160/90 mmHg is. Laat de patiënt na twee weken voor controle komen als de bloeddruk hoger dan 150/85 mmHg is; schakel de arts in als de bloeddruk dan nog hoger dan150/85 mmHg is. 4. De bloeddruk wordt geregistreerd in het meetwaardenscherm. Zo mogelijk wordt de datum voor de volgende bloeddrukmeting vermeld.


88

2 Bijlage 3. Bepalen van de enkel-armindex Achtergrond Diabetes mellitus geeft een verhoogd risico op perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Bij het in kaart brengen en het controleren van patiënten met diabetes is het van belang na te gaan of er klachten of symptomen zijn die wijzen op (progressie van) PAV. Als er aanwijzingen zijn voor PAV, adviseert de NHGStandaard om de enkel-armindex (EAI) te bepalen in rust, links en rechts, en eventueel op indicatie na inspanning. De EAI is de ratio van de met een Doppler-apparaat gemeten systolische bloeddrukken aan de enkel (a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis) respectievelijk aan de arm (a. brachialis). De EAI is een maat voor het functioneren van de arteriële circulatie in de onderste extremiteiten. Bij een goede arteriële beencirculatie is de EAI in rust hoger dan 1. Internationaal wordt een EAI in rust die lager is dan 0,9 als criterium voor de aanwezigheid van PAV beschouwd. De huisarts kan de EAI laten bepalen door een vaatfunctie-afdeling. De EAI kan echter ook in de eigen praktijk door de huisarts of de praktijkassistente worden bepaald. Doel Vaststellen van aanwezigheid of progressie van PAV Materialen • Pocket-dopplerapparaat met een transducer van 8 MHz of eventueel 5 MHz • Kwikmanometer met standaardmanchet van minimaal 12 cm • Waterhoudendende gel of crème


89

Protocol enkel-armindex (EAI) De EAI wordt bepaald bij patiënten: - die bij anamnese of lichamelijk onderzoek aanwijzingen hebben voor (PAV); - bij wie reeds eerder PAV geconstateerd is en die meer klachten hebben gekregen. Laat de patiënt gedurende vijf minuten zo plat mogelijk liggen. 1. Breng de bloeddrukmanchet aan, vlak boven de enkel, met de slangen naar boven. 2. Palpeer de a. tibialis posterior aan de binnenzijde van de enkel vlak naast de malleolus medialis. 3. Breng op deze plaats de ultrasoundgel (of een ander waterhoudend medium) aan, ook als de arterie niet palpabel is. 4. Schakel het Doppler-apparaat aan en plaats de transducer in de gel in de richting van de arterie onder een hoek van 30 tot 60 graden en zoek naar het beste arteriële signaal. 5. Indien ter plaatse van de a. tibialis posterior geen signaal wordt gevonden, neem dan de a. dorsalis pedis. 6. Houd de transducer goed gefixeerd en pomp met uw andere hand de manchet op tot ongeveer 30 mmHg boven het niveau waarbij het signaal verdwijnt. 7. Laat de manchet leeglopen met een snelheid van 2 millimeter per seconde. Noteer die hoogte van de kwikkolom waarbij het eerste arteriële signaal te horen is. Pomp tijdens de meting de manchet nooit bij, maar laat, bij eventueel verschuiven van transducer, de manchet helemaal leeglopen en begin opnieuw. 8. Herhaal de procedure (punt 1 tot 7) bij het andere been. 9. Armdruk: de meting aan beide armen voert men uit zoals de meting aan de benen. De manchet wordt om de bovenarm geplaatst en de transducer op de a. brachialis. 10.Bereken de enkel-armindex: systolische enkeldruk systolische armdruk 11.De meting kan worden herhaald na spierarbeid. Bij kuitarbeid maakt de liggende patiënt gedurende maximaal twee minuten flexie- en extensiebewegingen met de enkel met een frequentie van circa 60 per minuut, tegen een lichte weerstand die de onderzoeker met de hand biedt. Bij bovenbeenarbeid maakt de patiënt op vergelijkbare wijze flexie- en extensiebewegingen met de knie. Interpretatie • PAV is vrijwel zeker bij een eenmalige EAI lager dan 0,8 of een gemiddelde van drie bepalingen (binnen enkele weken) lager dan 0,9. • PAV is vrijwel uitgesloten bij een eenmalige EAI hoger dan 1,1 of een gemiddelde van drie bepalingen (binnen enkele weken) hoger dan 1,0. • Bij een waarde voor de EAI tussen 0,9 en 1,0 kan men de diagnose PAV niet voldoende zeker stellen. Op geleide van de EAI en de klachten en symptomen wordt de patiënt ingedeeld volgens de stadia van Fontaine (zie de NHG-Standaard). Het Fontaine-stadium en de eventuele vorige EAI vormen de basis voor het verdere beleid.


90

2 Bijlage 4. Bepalen van het cardiovasculair risico Achtergrond Een patiënt met diabetes mellitus type 2 komt in aanmerking voor behandeling met een cholesterolverlagend middel (statine) als de patiënt: - een hart- of vaatziekte heeft en het cholesterolgehalte hoger is dan 5 mmol/l; - jonger is dan 50 jaar, microalbuminurie heeft en het cholesterolgehalte hoger is dan 5 mmol/l; - een risico van meer dan 20 tot 35 procent (afhankelijk van de leeftijd) heeft op coronaire hartziekten in de komende tien jaar. Bovendien geldt dat bij mannen de leeftijd 70 jaar of lager moet zijn, bij vrouwen 75 jaar of lager en dat de levensverwachting ten minste vijf jaar moet bedragen. Op grond van deze regels kan bepaald worden of en welke cholesterolgehaltes bepaald moeten worden bij een diabetespatiënt die geen statine gebruikt. Als bij een diabetespatiënt de cholesterolgehaltes worden bepaald, moet tevens nuchter het triglyceridegehalte worden bepaald. De patiënt wordt verwezen als het cholesterolgehalte hoger is dan 9 mmol/l, de cholesterol/HDLcholesterol ratio hoger is dan 8 of het triglyceridegehalte hoger is dan 4 mmol/l. Doel • Vaststellen of een patiënt zonder hart- of vaatziekte (bijvoorbeeld een diabetespatiënt) in aanmerking komt voor bepaling van het cholesterol- en HDL-cholesterolgehalte • Vaststellen of een patiënt zonder hart- of vaatziekte in aanmerking komt voor een statine Materialen Met behulp van de risicotabel voor personen zonder hart- of vaatziekten kan men bij de individuele patient de kans op coronaire hartziekten in de komende tien jaar bepalen. Het risico is afhankelijk van leeftijd, geslacht, roken, al dan niet behandelde hypertensie, familiaire belasting (coronaire hartziekten bij ouders, broers of zussen voor het zestigste levensjaar) en de cholesterol/HDL-cholesterol ratio. Rode vakjes in de tabel betekenen een indicatie voor een statine, terwijl bij oranje hokjes een indicatie bestaat als er een familiaire belasting is.


91

Protocol cardiovasculair risico - Bij het in kaart brengen en bij de jaarlijkse controle van diabetespatiënten die geen statine gebruiken en een hart- of vaatziekten hebben of jonger zijn dan 50 jaar en microalbuminurie hebben, wordt het cholesterolgehalte bepaald. - Bij het in kaart brengen en bij de jaarlijkse controle van de overige diabetespatiënten die geen statine gebruiken, wordt de cholesterol/HDL-cholesterol ratio bepaald, als in de risicotabel een rood hokje of, ingeval van familiaire belasting, een oranje hokje voorkomt. - Cholesterolgehaltes worden alleen bepaald bij mannen met een leeftijd van 70 jaar of lager en bij vrouwen met een leeftijd van 75 jaar of lager. De levensverwachting moet ten minste vijf jaar bedragen. De bepaling wordt na enkele weken herhaald waarna de gemiddelde waarde van het cholesterolgehalte of de cholesterol/HDL-cholesterol ratio wordt berekend. Bij diabetespatiënten wordt naast het cholesterolgehalte ook steeds nuchter het triglyceridegehalte bepaald. Het cholesterolgehalte, de cholesterol/HDL-cholesterol ratio en het triglyceridegehalte worden vermeld in het meetwaardenscherm, zo mogelijk onder vermelding van de datum waarop de bepaling moet worden herhaald.


92

2 Bijlage 5. Bepalen van de Quetelet-index Achtergrond Veel diabetespatiënten hebben overgewicht. Afvallen door een caloriebeperkt dieet en lichaamsbeweging leidt tot betere glucosewaarden, bloeddruk en cholesterolwaarden. Derhalve is het van belang bij diabetespatiënten elke drie maanden het gewicht te controleren. Daarnaast dient in specifieke gevallen de Quetelet-index (QI) te worden bepaald. De QI is een maat voor het gewicht, gecorrigeerd voor de lengte. De hoogte van de QI speelt een rol bij de behandeling van diabetespatiënten. In 10 tot 20 procent van de gevallen kan bij nieuw ontdekte diabetespatiënten door afvallen een adequate glucoseregulering worden bereikt. Derhalve dient bij patiënten met een Quetelet-index hoger dan 27 kg/m2 eerst drie maanden het effect van een caloriebeperkt dieet en lichamelijke activiteit te worden afgewacht, voordat orale bloedglucoseverlagende medicatie wordt gestart. De QI speelt daarnaast een rol bij de keuze van orale bloedglucoseverlagende medicatie. Metformine is middel van eerste keus bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en overgewicht (QI>27 kg/m2). Behandeling met metformine geeft namelijk geen verhoging van de insulinespiegel en daardoor minder kans op gewichtstoename dan een behandeling met sulfonylureumderivaten of insuline. Doel Vaststellen of bij een nieuwe diabetespatiënt op grond van de QI eerst het effect van afvallen moet worden afgewacht voordat orale bloedglucoseverlagende medicatie wordt gestart. Vaststellen of bij starten van orale bloedglucoseverlagende medicatie op grond van de QI gekozen moet worden voor metformine. Materialen • Meetlat • Weegschaal die in de afgelopen twaalf maanden is geijkt • Rekenmachine of schuiftabel om de QI uit te rekenen. De meeste HIS’en rekenen de QI zelf uit aan de hand van lengte en gewicht


93

Protocol Quetelet-index bepaling De Quetelet-index wordt bepaald: - bij alle nieuwe diabetespatiënten; - na de beslissing om met orale bloedglucoseverlagende medicatie te starten. Controle van het gewicht vindt elke drie maanden plaats. De lengte wordt eenmalig bepaald. De patiënt staat zonder schoenen met de hakken tegen de muur en kijkt recht vooruit. Het hoogste punt van het hoofd wordt gemeten, bij voorkeur met een aan de wand bevestigde meetlat. Het gewicht wordt bepaald met een weegschaal die in de afgelopen twaalf maanden is geijkt. De patiënt draagt geen schoenen, overjas, colbert of andere zware kleding. Bepalen van de Quetelet-index: deel het gewicht van de patiënt door de lengte in het kwadraat (met behulp van rekenmachine, schuiftabel of via HIS). Lengte, gewicht en Quetelet-index worden geregistreerd in het meetwaardenscherm. Zo mogelijk wordt de datum vermeld waarop de patiënt opnieuw gewogen moet worden.


94

2 Bijlage 6. Bepalen van de kreatinineklaring Achtergrond Het kreatininegehalte in het bloed is slechts een grove maat voor het functioneren van de nieren aangezien niet wordt gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en gewicht. Een betere maat is de kreatinineklaring. De klaring wordt berekend uit gegevens van 24-uurs urineonderzoek. Een eenvoudiger en toch redelijk betrouwbare benadering van de kreatinineklaring kan worden verkregen door gebruik te maken van de formule van Cockroft en Gault (zie het protocol in deze bijlage).

Doel Opsporen van patiënten met een kreatinineklaring lager dan 30 ml/min. Deze patiënten dienen naar een internist-nefroloog te worden verwezen (overweeg bij een klaring lager dan 50 ml/min een eerste consultatie).

Materialen De kreatinineklaring kan worden bepaald met behulp van een nomogram of een rekenmachine.


95

Protocol bepalen kreatinineklaring De kreatinineklaring wordt bepaald bij diabetespatiënten met een kreatininewaarde hoger dan 130 mmol/l en lager dan of gelijk aan 200 mmol/l (bij een kreatininegehalte hoger dan 200 mmol/l wordt altijd verwezen naar een internist-nefroloog). De klaring wordt afgelezen op een nomogram of berekend met de formule van Cockroft en Gault. Voor de berekening volgens Cockroft en Gault heeft u nodig: leeftijd, geslacht, gewicht en het serumkreatininegehalte. Gebruik de volgende formule: kreatinineklaring bij mannen =

1,23 x [140 – leeftijd (in jaren)] x gewicht (in kg) serumkreatininegehalte (in µmol/l)

kreatinineklaring bij vrouwen =

1,23 x [140 – leeftijd (in jaren)] x gewicht (in kg) x 0,85 serumkreatininegehalte (in µmol/l)

De kreatinineklaring wordt geregistreerd in het meetwaardenscherm, bij voorkeur onder vermelding van de datum waarop de bepaling moet worden herhaald.


96

2 Bijlage 7. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over metingen in de diabeteszorg Onderstaand schema is slechts een voorbeeld. U kunt de afspraken aanpassen aan uw eigen situatie. VOORBEELD ONDERWERP: metingen in het kader van de diabeteszorg 1. Als regel verricht de praktijkassistente de glucose- en bloeddrukmetingen (plus eventuele vervolgmetingen). Ook bepaalt zij gewicht, lengte (eenmalig) en de Quetelet-index (bij het in kaart brengen van een nieuwe diabetespatiënt). 2. De praktijkassistente verricht de metingen volgens protocol. 3. De praktijkassistente draagt zorg voor onderhoud van de instrumenten: jaarlijks reinigen van de kwikbloeddrukmeters; jaarlijks ijken van de glucosemeters via het laboratorium; kalibreren van de glucosemeters bij aanbreken van een nieuwe verpakking van glucosestrips; jaarlijks de veermanometers en weegschaal naar de instrumentenmaker brengen om te laten ijken.


97


98

Hoofdstuk 8.

In kaart brengen van een diabetespatiënt

Inleiding Het in kaart brengen van een (nieuwe) diabetespatiënt omvat het verzamelen en registreren van alle gegevens die nodig zijn voor een optimale zorgverlening. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van die gegevens en bespreekt hoe een diabetespatiënt in kaart moet worden gebracht. Achtergrond In de zorg voor diabetespatiënten moet een groot aantal factoren worden gecontroleerd (bijvoorbeeld het glucosegehalte, de bloeddruk, de voeten en de ogen). Reeds aanwezige complicaties, eventuele comorbiditeit en de medicatie spelen een rol bij het te volgen beleid. Het is van belang over al deze informatie een goed overzicht te hebben en te houden. Dat geldt des te meer als taken zijn gedelegeerd. Het heeft dan ook de voorkeur bij het inschakelen van een praktijkondersteuner de situatie van iedere diabetespatiënt nog eens goed in kaart te brengen. De procedure dient vervolgens ook te worden gevolgd zodra bij een patiënt de diagnose diabetes mellitus type 2 wordt gesteld en zodra een diabetespatiënt zich bij de praktijk inschrijft. Richtlijnen De NHG-Standaard adviseert bij een patiënt bij wie de diagnose diabetes is gesteld, de gezondheidsrisico’s te inventariseren en deze gegevens jaarlijks te actualiseren. De inventarisatie omvat: • Informeren naar: - cardiovasculaire pathologie: hartinfarct, angina pectoris, hartfalen, CVA, TIA en perifeer arterieel vaatlijden; - coronaire hartziekten bij ouders, broers of zussen voor het zestigste levensjaar; - leefstijl: voedingsgewoontes, roken, alcoholgebruik en lichaamsbeweging. • Bepalen van: - de Quetelet-index; - de bloeddruk. • Onderzoek van de voeten en de ogen. De oogfundi dienen binnen zes maanden te zijn beoordeeld (door middel van funduscopie of eventueel fundusfotografie door een oogarts of door de huisarts zelf). • De volgende laboratoriumbepalingen: - geglycosyleerd-Hb (glyHb), ook wel aangeduid met HbA1C; - op indicatie: cholesterol-, HDL-cholesterol-, triglyceridegehalte; - kreatininegehalte. • Bij patiënten onder de 50 jaar: de albumineconcentratie of de albumine/kreatinine-ratio in de eerste ochtendurine. Voorwaarden Voor in kaart brengen van een diabetespatiënt moeten aanwezig te zijn: - een protocol voor de risico-inventarisatie; - schriftelijke werkafspraken; - bloeddrukmeter, meetlat, weegschaal, Quetelet-indextabel, nomogram, reflexhamer en facultatief Semmes Weinstein-monofilament; - adequate registratie van de gegevens (zie hoofdstuk 12). Bijlagen 1. Protocol in kaart brengen van een diabetespatiënt 2. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over het in kaart brengen van een diabetespatiënt


99


100

2 Bijlage 1. Protocol in kaart brengen van een diabetespatiënt Het protocol geeft een overzicht van de gegevens die verzameld dienen te worden. Idealiter legt u alle gegevens die u via het protocol heeft verzameld vast in het (elektronische) patiëntendossier. Eventueel kunt u een kopie van het protocol gebruiken om uw bevindingen bij de individuele patiënt (tijdelijk) schriftelijk vast te leggen. Het in kaart brengen komt in twee opeenvolgende consulten aan de orde aangezien er laboratoriumonderzoek moet worden gedaan. Voorgeschiedenis hypertensie vetstofwisselingsstoornis angina pectoris hartinfarct hartfalen CVA TIA perifeer arterieel vaatlijden coronaire hartziekten bij ouders, broers of zussen <60 jaar Anamnese cardiovasculaire pathologie angineuze klachten claudicatieklachten klachten wijzend op hartfalen Anamnese leefstijl voedingsgewoontes roken alcoholgebruik lichaamsbeweging Metingen bloeddruk lengte gewicht Quetelet-index Voetonderzoek conform het protocol van hoofdstuk 6 Oogonderzoek funduscopie of fundusfotografie door een oogarts of door de huisarts zelf Laboratorium glyHb op indicatie: cholesterol HDL-cholesterol cholesterol/HDL-ratio triglyceriden kreatinine < 50 jaar: albumineconcentratie of albumine/kreatinine-ratio in eerste ochtendurine


101


102

2 Bijlage 2. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over het in kaart brengen van een

diabetespatiënt

Onderstaand schema is slechts een voorbeeld. U kunt de afspraken aanpassen aan uw eigen situatie. VOORBEELD ONDERWERP: in kaart brengen van een diabetespatiënt 1. De praktijkassistente verricht naast de glucosebepaling de metingen van de bloeddruk, de lengte en het gewicht. Zij bepaalt de Quetelet-index. 2. De assistente controleert de gegevens die reeds in het patiëntendossier staan geregistreerd, vult zo nodig de problemenlijst aan en kent ICPC-codes toe. 3. De praktijkondersteuner brengt de patiënt in kaart volgens protocol en geeft de patiënt een aanvraagformulier mee voor het laboratorium. 4. De assistente maakt een afspraak met de patiënt voor een volgend consult.


103


104

Hoofdstuk 9.

Kwartaal- en jaarcontroles

Inleiding Dit hoofdstuk geeft protocollen en schriftelijke werkafspraken voor controleconsulten van diabetespatiënten. Onder een protocol verstaan wij in deze praktijkhandleiding een document dat aangeeft wat binnen de uitvoering van een bepaald aspect van de diabeteszorg (in dit geval de controles) aan de orde moet komen. Een protocol is dus feitelijk een checklist voor het patiëntencontact. Ingeval taken door de praktijkassistente of praktijkondersteuner worden uitgevoerd, geeft het protocol aan wanneer de huisarts moet worden geraadpleegd. Een protocol moet zoveel mogelijk gebaseerd zijn op ‘evidence-based medicine’ of op zijn minst op breed gedragen consensus. Een protocol gebaseerd op de richtlijnen in de NHGStandaard Diabetes mellitus type 2 voldoet aan deze voorwaarde. Het ‘evidence-based protocol’ dat als bijlage van dit hoofdstuk is opgenomen, is de minimale variant, waaraan lokaal extra items kunnen worden toegevoegd. Bij taakdelegatie dienen naast protocollen ook schriftelijke werkafspraken te worden gemaakt. Schriftelijke werkafspraken geven aan wie, wanneer, welk onderdeel van de zorg uitvoert. Het kan efficiënt zijn de controles uit te voeren binnen een apart diabetesspreekuur. Informatie over het opzetten van een apart diabetesspreekuur vindt u in hoofdstuk 5. Achtergrond Een protocollaire opzet van de zorg leidt tot betere regulering van het glucosegehalte. Als de controles van diabetespatiënten volgens een vast stramien verlopen, is er minder kans zaken te vergeten en kunnen richtlijnen beter worden gevolgd. Regelmaat, efficiëntie en volledigheid kunnen het werkplezier van de praktijkmedewerkers verhogen. Richtlijnen Bij de controles wordt periodiek aandacht besteed aan eventuele klachten, de glucoseregulering, het actuele cardiovasculaire risicoprofiel en het vroegtijdig onderkennen van complicaties. Bij een patiënt zonder klachten en een goede metabole regulering is driemaandelijkse controle voldoende. Eenmaal per jaar wordt bij de controles extra aandacht besteed aan een aantal specifieke aspecten. Kwartaalcontroles: De huisarts, praktijkassistente of praktijkondersteuner informeert naar het welbevinden, het optreden van verschijnselen die duiden op hypoglykemie, en naar problemen met de therapietrouw ten aanzien van het voedingsadvies en de medicatie. Het lichaamsgewicht wordt bepaald. Bij patienten met een voedingsadvies of behandeling met tabletten wordt tevens het nuchtere glucosegehalte bepaald. Bij patiënten die met insuline worden behandeld, is in plaats van de nuchtere waarde de vierpuntsglucosedagcurve maatgevend. Bij patiënten die behandeld worden voor hypertensie, wordt de bloeddruk gemeten. Bij een doorgemaakt ulcus, standafwijkingen van de voet of ernstige neuropathie maakt ook het voetonderzoek deel uit van de kwartaalcontroles. Jaarcontroles: Eenmaal per jaar is de controle uitgebreider. Behalve naar de punten die bij de kwartaalcontrole aan de orde komen, wordt ook geïnformeerd naar eventuele visusproblemen, angina pectoris, claudicatio intermittens, tekenen van decompensatio cordis, alsmede naar sensibiliteitsverlies, pijn of tintelingen in de benen en naar seksuele stoornissen. Voorts worden aspecten van de leefstijl aan de orde gesteld, zoals roken, alcoholgebruik en lichaamsbeweging. Ook als de patiënt geen klachten heeft, omvat de jaarlijkse controle een lichamelijk onderzoek waarbij wordt gekeken naar tekenen van chronische complicaties. Het onderzoek bestaat, naast bepaling van het lichaamsgewicht, uit meting van de bloeddruk en beoordeling van de conditie van de voeten. Bij insulinegebruikers inspecteert de huisarts de spuitplaatsen. Bij de jaarlijkse controle wordt het laboratoriumonderzoek uitgebreid tot bepaling van het nuchtere glucosegehalte, het glyHb-percentage en het kreatininegehalte. Bij degenen die nog niet in aanmerking kwamen voor behandeling met een cholesterolsyntheseremmer worden op indicatie het cholesterol-, HDLcholesterol- en triglyceridegehalte bepaald; bij patiënten jonger dan 50 jaar tevens de albumineconcentratie of de albumine/kreatininine-ratio in de eerste ochtendurine. NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

105

Bij een kreatininegehalte hoger dan 130 mmol/l en lager dan of gelijk aan 200 mmol/l (bij een kreatininegehalte hoger dan 200 mmol/l wordt altijd verwezen naar een internist-nefroloog) bepaalt de huisarts de kreatinineklaring, waarbij gebruik kan worden gemaakt van een nomogram. Bij een klaring van minder dan 30 ml/min is verwijzing naar een internist-nefroloog geïndiceerd (overweeg bij een klaring van minder dan 50 ml/min een eerste consultatie). Funduscopie gebeurt zo spoedig mogelijk na het stellen van de diagnose diabetes mellitus type 2 en vervolgens jaarlijks. Alleen indien er sprake is van normotensie, een goede glucoseregulatie en bij voorafgaande controles geen tekenen van retinopathie, kan met tweejaarlijkse fundoscopie worden volstaan. Voorwaarden Om de richtlijnen voor de controles goed te kunnen volgen, dient de praktijk een protocol te hanteren. Voor taken die door de praktijkassistente of praktijkondersteuner worden uitgevoerd, moet aan de voorwaarden voor taakdelegatie zijn voldaan (zie hoofdstuk 4): voldoende kennis, vaardigheden en tijd; een aparte werkruimte met goede materialen; schriftelijke werkafspraken; evaluatie van de patiëntenzorg. Bijlagen 1. Protocol kwartaalcontrole diabetes door de huisarts of de praktijkondersteuner 2. Protocol kwartaalcontrole diabetes door de praktijkassistente 3. Protocol jaarcontrole diabetes door de huisarts 4. Overzicht van de materialen die nodig zijn voor diabetescontroles 5. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over diabetescontroles


106

2 Bijlage 1. Protocol kwartaalcontrole diabetes door de huisarts of praktijkondersteuner • Informeer naar: - het welbevinden; - het optreden van verschijnselen die duiden op hypoglykemie; - problemen met het volgen van het voedingsadvies; - problemen met de therapietrouw voor de medicatie. • Beoordeel de actuele nuchtere glucosewaarde. Streef naar een nuchter glucosegehalte lager dan 7 mmol/l (capillair volbloed).1 Pas zo nodig de medicatie aan.2 • Beoordeel het verloop van het gewicht. Geef zo nodig voorlichting (voeding, bewegen). • Meet de bloeddruk bij patiënten die behandeld worden voor hypertensie. Streef naar een bloeddruk gelijk aan of lager dan 150/85 mmHg.3 Pas zo nodig de medicatie aan.2 • Verricht voetonderzoek bij een doorgemaakt ulcus, standafwijking van de voet of ernstige neuropathie. • Besteed aandacht aan voorlichting. • Registreer de gegevens in het HIS of op de (diabetes)kaart. • Als de volgende controle een jaarcontrole is, geef dan een laboratoriumformulier mee en vraag de volgende bepalingen aan: glyHb; op indicatie: cholesterol-, HDL-cholesterol- en triglyceridegehalte; kreatininegehalte; indien jonger dan 50 jaar: albumineconcentratie of albumine/kreatinine-ratio in eerste ochtendurine. Vraag de patiënt om minstens een week voor de controle naar het laboratorium te gaan. • Maak een vervolgafspraak. 1

2

3

De NHG-Standaard stelt dat een nuchter glucosegehalte van 7 tot 8 mmol/l aanvaardbaar kan zijn. Deze waarden gelden in principe ook bij ouderen, maar kunnen afhankelijk van de levensverwachting van de patiënt, de comorbiditeit en het psychosociaal functioneren met enige souplesse worden gehanteerd. Voor het aanpassen van de medicatie is specifieke kennis en ervaring noodzakelijk. Zeker in de beginfase van taakdelegatie dienen de praktijkondersteuner en de huisarts het bijstellen van medicatie voor iedere individuele patiënt te overleggen. Bij patiënten die met insuline worden behandeld is in plaats van de nuchtere waarde de vierpuntsglucose dagcurve maatgevend. De streefwaarden zijn nuchter 4 tot 7 mmol/l en postprandiaal lager dan 10 mmol/l. Bij diabetespatiënten <50 jaar met microalbuminurie die worden behandeld met een ACE-remmer: de dosering van de ACE-remmer wordt geleidelijk opgevoerd totdat een tensie van 140/80 of de maximale dosering bereikt is.


107


108

2 Bijlage 2. Protocol kwartaalcontrole diabetes door de praktijkassistente • Bepaal het nuchtere glucosegehalte en het gewicht. nuchter glucosegehalte gewicht

arts niet inschakelen 4 tot 7 mmol/l < 2 kg veranderd

arts wel inschakelen > 7 mmol/l of < 4 mmol/l ≥ 2 kg veranderd

• Meet de bloeddruk bij patiënten die behandeld worden voor hypertensie. Schakel de arts in als de bloeddruk lager dan160/90 is. Laat de patiënt na twee weken voor controle komen als de bloeddruk hoger dan 150/85 is; schakel de arts in als de bloeddruk dan nog hoger dan 150/85 is. • Informeer naar: - het welbevinden; - het optreden van verschijnselen die duiden op hypoglykemie (honger, hartkloppingen, gapen, duizeligheid, verwardheid, beven, rusteloosheid, tintelingen, wisselend humeur, sufheid of bewustzijnsstoornissen); - problemen met het volgen van het voedingsadvies; - problemen met de therapietrouw voor de medicatie. • Stimuleer zo nodig de therapietrouw (voeding, medicatie). • Schakel de huisarts in bij hypoglykemische klachten of als de patiënt zelf een van de volgende klachten noemt: - dorst, veel plassen, jeuk, infecties; - klachten over de visus (minder scherp zien); - pijn op de borst; - pijn in de kuiten bij lopen (claudicatio); - afname van het inspanningsvermogen; - benauwdheid; - verminderd gevoel, pijn of tinteling in de benen; - problemen met de voeten (bijvoorbeeld, slecht genezende wondjes); - seksuele stoornissen; - problemen met de medicatie. • Verricht voetonderzoek (of schakel hiervoor de huisarts in) bij een doorgemaakt ulcus, standafwijking van de voet of ernstige neuropathie. • Besteed aandacht aan voorlichting. • Registreer de gegevens in het HIS of op de (diabetes)kaart. • Als de volgende controle een jaarcontrole is, geef dan een laboratoriumformulier mee en vraag de volgende bepalingen aan: glyHb; op indicatie: cholesterol-, HDL-cholesterol- en triglyceridegehalte; kreatininegehalte; indien jonger dan 50 jaar: albumineconcentratie of albumine/kreatinine-ratio in eerste ochtendurine.Vraag de patiënt om minstens een week voor de controle naar het laboratorium te gaan. • Maak een vervolgafspraak.


109


110

2 Bijlage 3. Protocol jaarcontrole diabetes door de huisarts Indien gewenst kan de praktijkondersteuner of praktijkassistente eerst een kwartaalcontrole uitvoeren. • Informeer naar: - het welbevinden; - dorst, veel plassen, jeuk, infecties; - visusproblemen; - angineuze klachten; - claudicatieklachten; - tekenen van hartfalen; - sensibiliteitsverlies, pijn of tinteling in de benen; - seksuele stoornissen; - het optreden van verschijnselen die duiden op hypoglykemie; - problemen met het volgen van het voedingsadvies; - problemen met de therapietrouw voor de medicatie; - roken; - alcoholgebruik; - lichaamsbeweging. • Beoordeel de actuele nuchtere glucosewaarde en het glyHb. Streef naar een nuchter glucosegehalte lager dan 7 mmol/l (capillair volbloed).1 Pas zo nodig de medicatie aan. • Ga na in hoeverre het gewicht in de loop van de tijd veranderd is. Geef zo nodig voorlichting (voeding, bewegen). • Meet de bloeddruk. Als de bloeddruk hoger dan 150/85 mmHg2 is: maak een afspraak voor een vervolgmeting indien de patiënt niet behandeld wordt voor hypertensie; pas de medicatie aan indien de patiënt wel reeds voor hypertensie behandeld wordt. • Verricht voetonderzoek en geef voorlichting over de voeten. • Inspecteer bij insulinegebruikers de spuitplaatsen. • Als de lipidengehaltes bepaald zijn: beoordeel aan de hand van de uitslag of de patiënt in aanmerking komt voor een statine. (Bij patiënten met hart- of vaatziekten in de voorgeschiedenis of een leeftijd jonger dan 50 jaar en tevens microalbuminurie als het cholesterolgehalte hoger dan 5,0 mmol/l is en bij overige patiënten op geleide van de risicotabel.) • Bij patiënten jonger dan 50 jaar met microalbuminurie: behandel met een ACE-remmer tot de bloeddruk gelijk aan of lager dan 140/80 mmHg is of de maximale dosering is bereikt. • Bij patiënten met een kreatininegehalte hoger dan 130 mmol/l en gelijk aan of lager dan 200 mmol/l: bepaal de kreatinineklaring. (Verwijs bij een kreatininegehalte hoger dan 200 mmol/l of een kreatinineklaring van minder dan 30 ml/min naar een internist-nefroloog. (Overweeg bij een klaring van minder dan 50 ml/min een eerste consult.) • Ga na of de patiënt jaarlijks naar de oogarts gaat voor fundoscopie of verricht zelf funduscopie. (In geval van normotensie, een goede glucoseregulatie en geen tekenen van retinopathie bij voorgaande controle, kan worden volstaan met tweejaarlijkse funduscopie.) • Besteed aandacht aan voorlichting NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

111

• Registreer de gegevens in het HIS of op de (diabetes)kaart. • Maak een vervolgafspraak. 1

2

3

De NHG-Standaard stelt dat een nuchter glucosegehalte van 7 tot 8 mmol/l aanvaardbaar kan zijn. Deze waarden gelden in principe ook bij ouderen, maar kunnen afhankelijk van de levensverwachting van de patient, de comorbiditeit en het psychosociaal functioneren met enige souplesse worden gehanteerd. Bij patiënten die met insuline worden behandeld, is in plaats van de nuchtere waarde de vierpuntsglucosedagcurve maatgevend. De streefwaarden zijn nuchter 4 tot 7 mmol/l en postprandiaal lager dan 10 mmol/l. Het glyHb heeft een controlerende functie; goed is lager dan 7 procent en aanvaardbaar 7 tot 8,5 procent. Bij diabetespatiënten jonger dan 50 jaar met microalbuminurie die worden behandeld met een ACE-remmer: de dosering van de ACE-remmer wordt geleidelijk opgevoerd totdat een tensie van 140/80 of de maximale dosering bereikt is. Microalbuminurie: in de eerste ochtendurine een albumineconcentratie gelijk aan of hoger dan 20mgr/l of een albumine/ kreatinine-ratio van gelijk aan of hoger dan 2,5 bij een man en gelijk aan of hoger dan 3,5 bij een vrouw. Vanwege de grote intra-individuele biologische variatie moet een eerste positieve uitslag worden bevestigd door een tweede bepaling en een tweede positieve uitslag door een derde bepaling; steeds enkele dagen tot weken later. Bij een normale uitslag van een van de drie bepalingen is het albumineverlies kennelijk in wisselende mate aanwezig en kan er niet gesproken worden van microalbuminurie. Bovendien zijn de uitslagen alleen betrouwbaar indien de aanwezigheid van een urineweginfectie is uitgesloten en dient er geen sprake te zijn van ontregeling van de diabetes, koortsende ziekte of manifeste decompensatio cordis.

N.B. Indien alle controles door de huisarts worden gedaan, is het een optie de extra verrichtingen van de jaarcontroles te verdelen over de kwartaalcontroles. Om het kwartaal komen dan respectievelijk aan de orde: bloeddruk, ogen, voeten en hart en nieren (inclusief laboratoriumbepalingen).


112

2 Bijlage 4. Overzicht van de materialen die nodig zijn voor diabetescontroles Voor het uitvoeren van diabetescontroles moeten de volgende instrumenten en materialen aanwezig zijn: • glucosemeter; • glucosestrips; • prikapparaatje met lancetten (of vaccinostyles); • weegschaal; • meetlat; • bloeddrukmeter; • kopspeld, reflexhamer, watje of mono-filament; • Quetelet-indextabel of rekenmachine; • nomogram voor de kreatinineklaring; • risicotabel voor coronaire hartziekten; • facultatief: Doppler-apparaat voor het meten van de enkel-armindex; • voorlichtingsfolders of patiëntenbrieven; • laboratoriumformulieren; • verwijsformulieren: - diëtiste; - diabetesverpleegkundige; - podotherapeut; - oogarts; - internist; - diabetesdienst; - eventueel: fundusfotografie.


113


114

2 Bijlage 5. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over diabetescontroles Onderstaand schema is slechts een voorbeeld van schriftelijke werkafspraken rond diabetescontroles. U kunt de afspraken aanpassen aan uw eigen situatie. De protocollen die in dit voorbeeld worden genoemd, vindt u in de verschillende hoofdstukken van deze praktijkhandleiding. VOORBEELD ONDERWERP: controleconsulten 1. De praktijkondersteuner voert de kwartaalcontroles uit; de huisarts voert eenmaal per jaar aansluitend een jaarcontrole uit. Bij onvoldoende effect van een eenmalige aanpassing van de dosering van de medicatie overlegt de praktijkondersteuner met de huisarts aansluitend op het diabetesspreekuur. De praktijkondersteuner start niet zelfstandig een nieuw medicament. 2. Patiënten die extra aandacht verdienen vanwege complicaties of comorbiditeit, veel verschillende medicamenten gebruiken of bij wie het glucosegehalte sterk wisselt, komen voor alle controles bij de huisarts. 3. De controles worden uitgevoerd volgens de protocollen ‘metingen in de diabeteszorg’, ‘kwartaalcontrole diabetes door de praktijkondersteuner of de huisarts’, ‘radarcontrole diabetes door de huisarts’, ‘voorlichting’, ‘onderzoek en voorlichting voeten’ en de daarbij behorende werkafspraken. 4. Registratie en vervolgafspraken worden uitgevoerd volgens de daarvoor geldende protocollen en werkafspraken. 5. Ieder kwartaal evalueren de praktijkassistente, praktijkondersteuner en huisarts het verloop van de diabetescontroles.


115


116

Hoofdstuk 10.

Patiëntenvoorlichting

Inleiding Voorlichting vormt een essentieel onderdeel van de begeleiding van patiënten met diabetes mellitus type 2. Voorlichting aan diabetespatiënten beoogt meer dan alleen informatie of advies geven: het gaat met name om gedragsverandering. Dit hoofdstuk geeft u protocollen waarmee u de voorlichting aan diabetespatiënten kunt optimaliseren. Ook geeft het hoofdstuk informatie over schriftelijk voorlichtingsmateriaal en de manier van voorlichting geven. Specifieke informatie over voorlichting rond voetverzorging vindt u in hoofdstuk 11. Achtergrond Voorlichting is gedefinieerd als bewuste en doelgerichte communicatie, waardoor de patiënt informatie kan verkrijgen, verwerken en toepassen. Vormen van voorlichting zijn: - informeren: uitleg geven; - adviseren: aanraden; - instrueren: een gedragslijn voorschrijven die aansluit bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Het doel van voorlichting bij diabetes is de patiënt - en liefst ook een sleutelfiguur uit diens sociale netwerk - zoveel te leren over de ziekte dat de patiënt medeverantwoordelijk kan zijn voor de preventie van complicaties. Door de patiënt te betrekken en medeverantwoordelijk te maken voor de gekozen behandelingsdoelen, zal deze zich meer bewust zijn van de eigen bijdrage in de behandeling. Met andere woorden: de patiënt participeert in de behandeling. Daarmee zijn een grotere therapietrouw en een betere metabole regulatie te bereiken. Een kenmerk van diabetes mellitus type 2 is dat patiënten in het algemeen weinig of geen klachten hebben. Gedragsveranderingen die als doel hebben op termijn complicaties te voorkomen, zoals afvallen, gezonde voeding, bewegen en stoppen met roken, zijn daarom meestal niet eenvoudig te realiseren of vol te houden. Anderzijds kan overmatige angst voor blindheid en amputatie de kwaliteit van leven verminderen. Deze facetten stellen extra eisen aan het geven van voorlichting. Bij voorlichting aan diabetespatiënten gaat het er niet alleen om welke informatie u geeft maar ook hoe u dat doet. Gedragsverandering verloopt in een aantal fasen: openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen, en blijven doen. Voorlichting dient op deze stappen in te spelen en derhalve voor iedere individuele patiënt op maat te zijn. Het geven van voorlichting is dan ook een vaardigheid die geleerd en geoefend moet worden. Richtlijnen In de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 staat dat de patiënt op de hoogte moet zijn van: - de achtergronden van de ziekte, de therapie en het controlebeleid; - factoren die de prognose bepalen; - de richtlijnen voor gezonde voeding en het nut van lichaamsbeweging; - de streefwaarden voor de glykemische parameters, lipiden en bloeddruk; - waarop te letten bij inspectie van de voeten en de betekenis van goed passend schoeisel; - het belang van regelmatige oogheelkundige controles; - de signalen van hyper- en hypoglykemie en hoe daarop te reageren; - het handelen bij ziekte, koorts, braken en verre reizen; - de mogelijkheden van zelfcontrole en zelfregulatie; - de rol van de patiëntenvereniging. Voorlichting kan in het reguliere spreekuur worden ingepast, maar ook buiten het spreekuur om worden gegeven, eventueel in kleine groepen. Belangrijk is dat hetgeen geleerd is in een volgende sessie weer aan de orde komt; dat wil zeggen dat voorlichting geen eenmalige activiteit is. De voorlichting dient afgeNHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

117

stemd te zijn op de individuele patiënt en moet rekening houden met eventuele beperkingen van de patient (visusstoornissen, immobiliteit, Parkinsonisme et cetera). De huisarts hoeft de voorlichting van de diabetespatiënt niet alleen op zich te nemen: ook de praktijkassistente, de praktijkondersteuner, de diëtiste en de diabetes- en wijkverpleegkundige hebben hier een taak. De taakverdeling is afhankelijk van de lokale situatie. Voorlichting aan groepen diabetespatiënten (met name nieuwe diabetespatiënten en hun familie) kan organisatorische voordelen hebben, zoals tijdwinst en een efficiëntere afstemming van de voorlichting door de verschillende disciplines die bij de zorg zijn betrokken. U kunt denken aan een serie bijeenkomsten waarin allerlei medewerkers die met diabetesbegeleiding te maken hebben, aan het woord komen. Dergelijke bijeenkomsten kunnen worden georganiseerd voor de eigen praktijk, maar natuurlijk ook in hagroverband. Voorlichting aan groepen zal nooit volledig de individuele voorlichting van patiënten met diabetes mellitus type 2 kunnen vervangen. Het blijft noodzakelijk in onderling overleg met de patiënt behandelingsdoelen vast te stellen, belemmeringen om die doelen te bereiken op te sporen en te elimineren, en te evalueren in hoeverre de doelen uiteindelijk zijn gehaald. Voorwaarden Voor effectieve voorlichting moet aan een aantal voorwaarden zijn voldaan: 1. De voorlichting moet planmatig en systematisch worden uitgevoerd. Er moeten dus afspraken worden gemaakt over wie welk onderdeel van de voorlichting geeft en wanneer dat gebeurt. 2. De aard van de relatie die de patiënt opbouwt met degene die hem of haar begeleidt (of dat nu de arts, de praktijkassistente, de praktijkondersteuner of een ander is), is van belang voor het opnemen van informatie en het aanleren van ander gedrag. Patiënten hebben meestal behoefte aan een motivatiebron en aan emotionele en sociale steun om de gedragsverandering ook op langere termijn vol te houden. Dit pleit ervoor dat het grootste deel van de voorlichting gegeven wordt door iemand die bij de totale zorgverlening betrokken is. 3. Voorlichting geven is een kunst apart. Degene die voorlichting geeft, moet daarin zijn geschoold. Er moet sprake zijn van een patiëntgerichte benadering; stel voor iedere patiënt afzonderlijk behandelingsdoelen, waarbij rekening wordt gehouden met individuele belemmeringen. 4. Er dient schriftelijk voorlichtingsmateriaal te zijn dat van goede kwaliteit is en aansluit op de mondelinge voorlichting. Bijlagen 1. Protocol voorlichting aan diabetespatiënten 2. Registratielijst voorlichting aan diabetespatiënten. De His’en zijn niet goed ingericht voor het systematisch registreren van gegevens over voorlichting. Bijlage 2 geeft u de mogelijkheid de gegevens op papier bij te houden. U kunt voor iedere patiënt een kopie maken. 3. Informatie voor praktijkmedewerkers over het geven van voorlichting 4. Voorlichtingsmateriaal voor patiënten 5. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken voor voorlichting geven aan diabetespatiënten


118

2 Bijlage 1. Protocol voorlichting aan diabetespatiënten Voorlichting aan diabetespatiënten. Onderwerp 1. Algemeen pathofysiologie verschijnselen factoren die de prognose bepalen complicaties 2. Behandeling doel van behandeling tabletten insuline belang bezoek diëtiste voeding overgewicht lichaamsbeweging zelfcontrole alcoholgebruik stoppen met roken 3. Controle belang van controle inhoud kwartaalcontrole inhoud jaarcontrole streefwaarde glucose streefwaarde bloeddruk streefwaarde gewicht/QI 4. Ontregeling van de bloedsuiker hyperglykemie

hypoglykemie

5. Voetinspectie en voetverzorging 6. Bijzondere situaties 7. Griepprik 8. Patiëntenvereniging 9. Organisatie van de diabeteszorg in de

Bijzonderheden

NHG-Patiëntenbrief

wat is diabetes (glucose, insuline) en hoe ontstaat diabetes? plassen, dorst, moeheid, jeuk, huidinfecties, moeilijk genezende wondjes glucose, bloeddruk, lipiden, roken, gewicht, bewegen slechter zien, pijn op de borst, loopproblemen, voetproblemen, seksuele stoornissen

Diabetes algemeen

voorkomen van klachten en complicaties werking, belang therapietrouw

Behandeling van diabetes

invloed psychosociale omstandigheden o.a. thuissituatie, werkkring ≤ 2 eenheden alcohol per dag MIS roken Controles bij diabetes o.a. oogarts

klachten oorzaken hoe te reageren wanneer contact met huisarts hoe te voorkomen klachten oorzaken hoe te reageren wanneer hulp inroepen van anderen hoe te voorkomen zie protocol hoofdstuk 6

Ontregeling van de bloedsuiker

Voetverzorging bij diabetes

werk, sporten, ziekte, koorts, braken, (verre) reizen. Voor personen met insuline: zie hoofdstuk 15 Diabetes Vereniging Nederland (tel. 033-4630566) o.a. apart spreekuur, taakdelegatie aan praktijkassistente/ondersteuner. Deze informatie bij voorkeur ook op schrift geven.


119


120

2 Bijlage 2. Registratielijst voorlichting aan diabetespatiënten Naam patiënt: Onderwerp 1. Algemeen pathofysiologie verschijnselen factoren die de prognose bepalen complicaties 2. Behandeling doel van behandeling tabletten insuline belang bezoek diëtiste voeding overgewicht lichaamsbeweging zelfcontrole alcoholgebruik stoppen met roken 3. Controle belang van controle

Bijzonderheden

wat is diabetes (glucose, insuline) en hoe ontstaat diabetes? plassen, dorst, moeheid, jeuk, huidinfecties, moeilijk genezende wondjes glucose, bloeddruk, lipiden, roken, gewicht, bewegen slechter zien, pijn op de borst, loopproblemen, voetproblemen, seksuele stoornissen

Diabetes algemeen

voorkomen van klachten en complicaties werking, belang therapietrouw

Behandeling van diabetes

7. Griepprik 8. Patiëntenvereniging 9. Organisatie van diabeteszorg in de praktijk

Geb. datum: Datum Verricht door

Voldoende voorlichting? Doel bereikt?

invloed psychosociale omstandigheden o.a. thuissituatie, werkkring ≤ 2 eenheden alcohol per dag MIS roken Controles bij diabetes

inhoud kwartaalcontrole inhoud jaarcontrole o.a. oogarts streefwaarde glucose streefwaarde bloeddruk streefwaarde gewicht/QI 4. Ontregeling van de bloedsuiker hyperglykemie klachten, oorzaken, hoe te reageren, wanneer contact met huisarts, hoe te voorkomen hypoglykemie klachten, oorzaken, hoe te reageren, wanneer hulp inroepen van anderen, hoe te voorkomen zie protocol hoofdstuk 11 5. Voeten 6. Bijzondere situaties

Geslacht: m/v NHGPatiëntenbrief

Ontregeling van de bloedsuiker

Voetverzorging bij diabetes

werk, sporten, ziekte, koorts, braken, (verre) reizen. Voor patiënten met insuline: zie hoofdstuk 15 Diabetes Vereniging Nederland (tel. 033-4630566) o.a. apart spreekuur, delegatie aan assistente/ondersteuner. Deze informatie bij voorkeur ook op schrift geven


121


122

2 Bijlage 3. Informatie voor praktijkmedewerkers over het geven van voorlichting Inleiding Aan te bevelen is lezing van het tweede deel van de NHG-Cahiers over communicatie en attitude met als titel ‘Als je begrijpt wat ik bedoel...Over de voorlichting tijdens het consult’.1 U vindt het cahier als bijlage d in deel IV van deze praktijkhandleiding. Het cahier is behalve voor de huisarts ook voor andere praktijkmedewerkers informatief. Centraal in het cahier staat dat bij voorlichting (met name advisering en instrueren) aan de patiënt zes fasen zijn te onderscheiden: openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen en blijven doen. Daarop inspelend krijgt iedere patiënt voorlichting-op-maat. U vindt in dit hoofdstuk een bijlage met een korte beschrijving van de zes fasen. Ook vindt u een checklist voor het geven van voorlichting. Deze checklist kunt u gebruiken als u oefent om het voorlichtingsmodel toe te passen. Kennis alleen is niet voldoende. Het is vooral belangrijk het geven van voorlichting te oefenen. Beoordeel uzelf kritisch of, liever nog, oefen met andere praktijkmedewerkers en geef elkaar feedback. Een speciaal onderwerp is het geven van advies om te stoppen met roken. Hiervoor staat de Minimale Interventie Strategie (MIS) voor stoppen met roken ter beschikking. Toepassing van de MIS staat beschreven in het NHG-DKB-cahier Stoppen met roken (te bestellen bij het NHG). Een exemplaar van de MIS is als bijlage e toegevoegd aan Deel IV. De MIS begint met het peilen van de motivatie om te stoppen. Bij rokers die niet willen stoppen, worden verdere stappen achterwege gelaten. Rokers die wel willen stoppen, krijgen gestructureerd advies en begeleiding. Voorlichting geven: hoe doe je dat? Voorlichting is gedefinieerd als bewuste en doelgerichte communicatie, waardoor de patiënt informatie kan verkrijgen, verwerken en toepassen. Vormen van voorlichting zijn: - informeren: uitleg geven; - adviseren: aanraden; - instrueren: een gedragslijn voorschrijven. Voorlichting is meer dan informatie geven: het gaat om gedragsverandering. Bij voorlichting is aandacht voor de unieke situatie van de individuele patiënt dus van eminent belang. Gedragsverandering verloopt in een aantal fasen. Een hulpverlener die inzicht heeft in deze fasen kan de individuele patiënt voorlichting geven-op-maat. De fasen worden achtereenvolgens besproken en toegesneden op de diabeteszorg. Voorlichting bij diabetes omvat een groot aantal onderwerpen (zie het protocol in bijlage 1). Derhalve is het van belang de voorlichting over diverse consulten te spreiden en regelmatig te herhalen. • Fase 1 – Openstaan Mensen zullen alleen informatie opnemen als die aansluit bij hun behoeften. De hulpverlener dient derhalve de behoeften en verwachtingen van de patiënt te exploreren. De aard en de hoeveelheid van de informatie moet zijn afgestemd op de behoeften van de patiënt. Patiënten met diabetes mellitus type 2 hebben meestal (nog) geen klachten en staan daarom vaak niet open voor informatie over complicaties op de lange termijn. Aan de andere kant kan juist angst voor complicaties de aandacht voor informatie in de weg staan. Ook de hulpverlener dient open te staan. Rust en sfeer kunnen veel invloed hebben op het gesprek. Laat als hulpverlener merken dat u actief luistert, knik af en toe, zeg ‘hm ’ of ‘ja, ja’. Verhelder zo nodig vragen.

1

Van der Jagt L. Als je begrijpt wat ik bedoel.....Over de voorlichting tijdens het consult. NHG-Cahiers communicatie en attitude (Cahier 2). Utrecht: NHG, 1999.


123

Interventies gericht op openstaan: -

exploreer de behoeften en verwachtingen van de patiënt; stem aard en hoeveelheid van de informatie af op de behoefte van de patiënt.

• Fase 2 – Begrijpen Belangrijk is een heldere uitleg, waarbij medisch of moeilijk taakgebruik wordt vermeden. Verder geldt dat veel informatie tijdens één consult averechts kan werken. Meegeven van schriftelijk voorlichtingsmateriaal is een goede ondersteuning van de mondelinge informatie. Gemiddeld onthouden mensen: 10 procent van wat ze lezen; 30 procent van wat ze zien; 50 procent van wat ze horen en zien; 80 procent van wat ze zelf zeggen; 90 procent van wat ze zelf zeggen terwijl ze dit gelijk uitvoeren. In de diabeteszorg krijgt de patiënt te maken met veel medische begrippen (diabetes, glucose, insuline, cholesterol, hypoglykemie, nierfunctie, koolhydraten et cetera). Duidelijk taalgebruik in begrijpelijk Nederlands is hier van belang. Gebruik van voorbeeldmateriaal (maaltijdschijf, plaatje van de alvleesklier et cetera) kan verhelderend werken. Aangezien voorlichting aan diabetespatiënten een groot aantal aspecten kent, dient de informatie gedoseerd en bij herhaling te worden aangeboden.

Interventies gericht op begrijpen: -

ga na wat de patiënt al weet; geef de informatie kort, bondig en in eenvoudige bewoordingen, en vat hoofdzaken samen; ga na of de boodschap is overgekomen; geef zo mogelijk de informatie ook schriftelijk mee.

• Fase 3 – Willen In deze fase peilt de hulpverlener de motivatie van de patiënt om te veranderen. Zo nodig tracht de hulpverlener de motivatie te verhogen door argumenten aan te voeren. Benadrukken van de voordelen van een verandering (je voelt je fitter als je stopt met roken) is meestal effectiever dan het noemen van de negatieve gevolgen van het bestaande gedrag (van roken krijg je kanker). Het kan tijd kosten om gemotiveerd te raken en daarom moet de motivatie mogelijk in meerdere consulten worden besproken. Motivatie kan afhankelijk zijn van positieve en negatieve invloeden uit de sociale omgeving. In de diabeteszorg is motivatie van groot belang omdat behandelingen en veranderingen in de leefstijl langdurig moeten worden volgehouden. De nadelen op de korte termijn (bijvoorbeeld ontwenningsverschijnselen door stoppen met roken, tijd vrij maken voor controles) kunnen zwaarder wegen dan de voordelen op lange termijn.

Interventies gericht op willen: -

vraag de mening van de patiënt; weeg voor- en nadelen af; bespreek alternatieven.

• Fase 4 – Kunnen Ook als de patiënt goed gemotiveerd is, kunnen er belemmeringen zijn die veranderingen in de weg staan. Voor diabetespatiënten kunnen invloeden uit de sociale omgeving belemmeringen zijn voor een gezonde leefstijl (bijvoorbeeld gezonde voeding). Maar ook comorbiditeit kan last veroorzaken (zoals bij regelmatig bezoek aan laboratorium en huisartspraktijk). NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

124

Interventies gericht op kunnen: -

bespreek problemen bij de uitvoering; bespreek de benodigde vaardigheden.

• Fase 5 – Doen In deze fase gaat het om het toepassen en uitvoeren van de voorlichting. De kans van slagen wordt bepaald door de uitkomst van de vorige fasen, de complexiteit van de veranderingen en de vaardigheid van de patiënt om veranderingen tot stand te brengen. De hulpverlener kan een diabetespatiënt veel nuttige tips geven. Een voorbeeld is om een concrete datum te kiezen om volledig met roken te stoppen. Therapietrouw kan worden bevorderd door een medicijndoos te gebruiken die ingedeeld is naar dagen en uren.

Interventies gericht op doen -

stel concrete en haalbare doelen, en bespreek het effect van de doelen; bespreek belemmeringen bij het behalen van doelen; geef tips voor de uitvoering.

• Fase 6 – Blijven doen Het is moeilijk om nieuw gedrag vol te houden en niet weer in oude patronen te vervallen. Daarom is het van belang de patiënt regelmatig te vragen hoe het gaat met het opvolgen van de adviezen. Let op veranderingen in meningen en gedrag. Probeer te vermijden dat de patiënt het gevoel krijgt gefaald te hebben. Zeg bijvoorbeeld: ‘Voor de meeste mensen is het moeilijk om het zo te doen; welke problemen heeft ú daarmee?’ Ga zo nodig terug naar voorgaande fasen van het voorlichtingsmodel Diabetespatiënten dienen in veel gevallen hun levensstijl te veranderen. Het is niet eenvoudig om af te vallen en om lichaamsbeweging en stoppen met roken vol te houden. Medicatie vraagt om langdurige therapietrouw. De hulpverlener kan ondersteuning bieden door bij controles regelmatig aandacht te besteden aan de leefstijl en therapietrouw. Ga na of de adviezen het gewenste effect opleveren.

Interventies gericht op blijven doen: -

houd regelmatige controle; bespreek wat wel en niet goed ging; ondersteun zelfmanagement.


125

Checklist voor gestructureerde voorlichting Heb ik de stappen in de zes fasen van de voorlichting gezet?

Ja

Nee

1. Openstaan Nagaan of de patiënt openstaat voor voorlichting.

1

1

2. Begrijpen Niet te veel voorlichting tegelijk geven, waarbij de voorlichting wordt afgestemd op wat de patiënt al weet, en begrijpelijk Nederlands wordt gebruikt. 1

1

3. Willen Na elk aspect nagaan wat de patiënt van de informatie heeft begrepen, welke reacties deze oproept, en of de patiënt de voorlichting aanvaardt.

1

1

4. Kunnen Vragen wat de patiënt met de voorlichting kan, luisteren naar bezwaren en weerstanden en ingaan op wat de patiënt verder nodig heeft om de adviezen in praktijk te brengen.

1

1

5. Doen De concrete uitvoering bespreken.

1

1

6. Blijven doen In een volgend consult bespreken wat wel en niet goed ging.

1

1


126

Bijlage 4. Voorlichtingsmateriaal voor patiënten Het effect van mondelinge voorlichting kan worden vergroot door de patiënt schriftelijk voorlichtingsmateriaal mee te geven. U dient goed op de hoogte te zijn van de inhoud van het materiaal en verder dient u het uitreiken (tijdstip, soort, hoeveelheid) af te stemmen op de individuele patiënt. Geef aan als bepaalde delen van het materiaal niet voor de patiënt van toepassing zijn. Schriftelijk voorlichtingsmateriaal kan in het algemeen mondelinge voorlichting niet vervangen, wel bekrachtigen. Het NHG heeft vijf patiëntenbrieven ontwikkeld over diabetes. U vindt de brieven achteraan als bijlage c in deel IV. De titels zijn: - Diabetes algemeen; - Behandeling van diabetes; - Controles bij diabetes; - Ontregeling van de bloedsuiker; - Voetverzorging bij diabetes. De NHG-Patiëntenbrieven zijn bedoeld om na een consult aan de patiënt mee te geven. Het advies is per consult slechts één brief uit te reiken, zodat de patiënt zich op één onderwerp kan concentreren. De patientenbrieven zijn verschenen in papieren vorm en op diskette. Informatie over de brieven kunt u verkrijgen bij het NHG (tel. 030-2881700). De brief Diabetes algemeen kunt u aan de patiënt meegeven wanneer de diagnose diabetes mellitus type 2 is gesteld. Bij een volgend consult kunt u dan de brief Behandeling van diabetes meegeven. Wanneer de patiënt in het driemaandelijkse controlesysteem wordt opgenomen, geeft u de brief Controles bij diabetes mee. Zo kunnen ook de brieven Ontregeling van de bloedsuiker en Voetverzorging bij diabetes worden uitgereikt op een moment dat het betreffende onderwerp aan de orde is. De patiënt kan zelf bij de Diabetes Vereniging Nederland (DVN) informatiefolders aanvragen, bijvoorbeeld over hoe te handelen bij ziekte, koorts, braken en verre reizen (tel. 033-4630566). De DVN verstrekt alleen folders aan leden. De DVN geeft video’s uit die de huisartspraktijk aan de patiënt kan uitlenen. Bekijkt u de video’s eerst zelf, zodat u ze bij de voorlichting gericht kunt gebruiken.


127


128

2 Bijlage 5. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over het geven van voorlichting aan diabetespatiënten Onderstaand schema is slechts een voorbeeld. U kunt de afspraken aanpassen aan uw eigen situatie. VOORBEELD ONDERWERP: voorlichting 1. De praktijkassistente maakt bij het in kaart brengen van een diabetespatiënt een kopie van het registratieprotocol voor voorlichting en stelt dit op naam van de patiënt. 2. Bij het in kaart brengen van een diabetespatiënt geeft de praktijkondersteuner de ‘algemene’ voorlichting en geeft de NHG-Patiëntenbrief ‘Diabetes algemeen’ mee. De praktijkondersteuner registreert de voorlichting op het protocol voor voorlichting. 3. De praktijkassistente geeft de patiënt informatie over de griepprik en de Diabetes Vereniging Nederland (tel. 033-4630566) . 4. Tijdens de instelfase geeft de praktijkondersteuner de diabetespatiënt voorlichting over behandeling, controle en ontregeling en geeft de betreffende NHG-Patiëntenbrieven mee. 5. In de stabiele fase geeft de praktijkondersteuner voorlichting over voetverzorging en bijzondere situaties en geeft de NHG-Patiëntenbrief ‘Voetverzorging bij diabetes’ mee. 6. Bij patiënten die roken, past de praktijkondersteuner de MIS Stoppen met roken toe. 7. Bij de eerste jaarcontrole loopt de huisarts de voorlichting nog eens volledig na. 8. Bij verdere controles is de aandacht met name gericht op voorlichting over leefstijl, voetverzorging, ontregeling van de bloedsuiker en bijzondere situaties.


129


130

Hoofdstuk 11.

Voeten: onderzoek en voorlichting

Inleiding Dit hoofdstuk geeft u protocollen, achtergrondinformatie en een voorbeeld van werkafspraken met betrekking tot het onderzoek van de voeten van diabetespatiënten en de daarbij behorende voorlichting. Achtergrond De definitie van de ‘diabetische voet’ luidt: ‘Een verscheidenheid van voetafwijkingen die ontstaan ten gevolge van neuropathie, macro-angiopathie, limited joint mobility en metabole stoornissen die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus’1. De diabetische voet kan leiden tot amputatie van teen, voet, onder- of zelfs bovenbeen. Ongeveer 2 procent van de patiënten met diabetes mellitus type 2 in de huisartspraktijk heeft een voetulcus en 14 procent een diabetische voet.2 Huisartsen lijken nauwelijks voetonderzoek bij diabetespatiënten te verrichten. Onderzoekers vonden in slechts 3 procent van de dossiers van diabetespatiënten een aantekening over voetonderzoek in het laatste jaar.3 Er zijn aanwijzingen dat regelmatig en volledig voetonderzoek, gecombineerd met gerichte voorlichting over voetverzorging, ernstige voetproblemen en amputaties voorkomt.4 Richtlijnen De NHG-Standaard adviseert bij patiënten met diabetes mellitus type 2 jaarlijks de voeten te onderzoeken. Bij een doorgemaakt ulcus, standafwijking van de voet of ernstige neuropathie maakt het voetonderzoek ook deel uit van de kwartaalcontroles. Het voetonderzoek bestaat uit: - inspectie: kleur; aanwezigheid van huidatrofie; drukplekken of eeltvorming; standsafwijkingen; beweeglijkheid van de voeten en tenen; aanwezigheid van ulcera of infecties; - palpatie van de voetarteriën of bepaling van de enkel-armindex; - testen van de kop-puntdiscriminatie, de aanrakingszin met een watje en de achillespeesreflex (het sensibiliteitsonderzoek met het Semmes Weinstein-filament 5.07 is een goed alternatief). Naast onderzoek adviseert de NHG-Standaard om aan de patiënt voorlichting te geven over voetinspectie en over het belang van goed passend schoeisel. Bij aanwezigheid van drukplekken, overmatige eeltvorming, ulcera of standafwijkingen van voeten of tenen zijn maatregelen als schoeiselaanpassing en toepassing van drukontlastende supplementen zinvol. Ook kan verwijzing naar een podotherapeut of pedicure met diabetesaantekening worden overwogen. Bij een diabetisch ulcus dat niet binnen twee weken geneest, volgt verwijzing naar een voetenteam of een specialist. Voorwaarden Om de richtlijnen voor de voeten van diabetespatiënten te kunnen volgen, moet aan een aantal voorwaarden zijn voldaan. De praktijk moet beschikken over: - een protocol waarin de verschillende onderdelen van het voetonderzoek zijn opgenomen; - een protocol voor voorlichting over voetverzorging; - adequate registratie van gegevens; - schriftelijke werkafspraken; 1

1 1 1

Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing en de Nederlandse Diabetes Federatie. Consensus diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, diabetische voet, hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus 1998. Utrecht: CBO, 1998 De Sonnaville JJJ, Colly LP, Wijkel D, et al. The prevalence and determinants of footulceration in type II diabetic patients in a primary care health setting. Diab Res Clin Pract 1997;35:149-56. Konings GPJM, Wijkel D, Rutten GEHM. Lukt het werken volgens de NHG-Standaard Diabetes Mellitus Type II? Huisarts Wet 1995;38:10-4. Bakker K, Dooren J. Een gespecialiseerde voetenpolikliniek voor diabetespatiënten vermindert het aantal amputaties en is kostenbesparend. Ned Tijdsch Geneeskd 1994;138:112-5.


131

- voorlichtingsmateriaal. Het NHG heeft vijf patiëntenbrieven ontwikkeld over diabetes. Eén van de brieven gaat over de voeten. U vindt de patiëntenbrieven achterin de bijlagen. 2U kunt bij het NHG een abonnement nemen op de brieven (in papieren vorm en op diskette); - goede samenwerking met andere disciplines, met name podotherapeut, pedicure en voetenteam. Probeer goed op de hoogte te zijn van de mogelijkheden om in uw omgeving te verwijzen (podotherapeuten, pedicures, voetenteam) en probeer te zorgen voor optimale uitwisseling van patiëntengegevens met de verschillende disciplines. Hoofdstuk 6 besteedt specifieke aandacht aan samenwerking met andere disciplines en daar vindt u ook voorbeelden van verwijsbrieven. Bijlagen 1. Protocol voetonderzoek 2. Protocol voorlichting over voetverzorging 3. Registratielijst voetonderzoek 4. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over voetonderzoek en voorlichting over voetverzorging 5. De diabetische voet: achtergrondinformatie


132

2 Bijlage 1. Protocol voetonderzoek1 Aandachtspunten

Specificatie/bijzonderheden

ANAMNESE alleen wonen lage sociaal-economische status slechte visus, verminderde mobiliteit, verminderde handvaardigheid, verminderd geheugen doorgemaakt ulcus of amputatie verminderd of doof gevoel in de voeten overgevoeligheid bij oppervlakkige aanraking ’s nachts of in rust - brandend, koud of prikkelend gevoel, of pijn in de voeten - verdwijnt deze klacht bij lopen? bij lopen - pijn of kramp in kuit (claudicatio) - zo ja, loopafstand - verdwijnt deze pijn in rust? INSPECTIE voetverzorging

• lokalisatie • duur • beloop (acuut of chronisch) • progressie

schoeisel kleur

trofische stoornissen - droogheid van de huid - atrofie, schilfering, kloofjes - kalknagels, vermindering beharing drukplekken eeltvorming standafwijkingen

atrofische voetspieren beweeglijkheid van de voeten en tenen nagels

blaren ulcera infecties gangreen amputatie

indien niet goed: mantelzorg, thuiszorg of pedicure soort, slijtag, oneffenheden • roze (normaal); rood (bij micro-angiopathie); wit (bij macroangiopathie) • let op links/rechtsverschil

• standafwijkingen: o.a platvoet, klauwtenen, exostosen, hallux rigidus • onderzoek ook de staande patiënt • kijk of de nagels op de juiste wijze zijn geknipt (recht) • let op ingroei, mycose en paronychia voorkeursplaatsen: • angiopathisch ulcus: de grote teen, de laterale zijde van het kopje van metatarsale V, de mediale zijde van het kopje van metatarsale I en de hiel • het neuropathisch ulcus: met name onder de metatarsale kopjes let ook op huid- en nagelmycose

Vervolg op volgende pagina

Dit protocol is gebaseerd op onderwijsmateriaal van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Utrecht: Instructiestation medisch-technische vaardigheden; voetcontroles bij diabetes mellitus. Utrecht; Universiteit Utrecht, 1994. NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002 133 1

Vervolg protocol voetonderzoek ARTERIEEL ONDERZOEK temperatuur

arteriële pulsaties - a. dorsalis pedis - a. tibialis posterior OF enkel-armindex (EAI) (zie ook de NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden NEUROLOGISCH ONDERZOEK - kop-puntdiscriminatie (met scherp/stomp prikkertje) - aanrakingszin (met watje) patiënt heeft gesloten ogen en geeft aan wanneer en waar een prikkel wordt gevoeld; vermijd suggestieve vragen -

achillespeesreflex en kniepeesreflex

• vaststellen met de handrug, op meerdere plaatsen • let op links/rechtsverschil • koud bij macro-angiopathie; bij micro-angiopathie kan de voet warm zijn • kwaliteit van de pulsaties: aanwezig, verzwakt aanwezig, afwezig. • let op links/rechtsverschil. • EAI >110%: PAV uitgesloten • EAI <80%: PAV aanwezig • let op links/rechtsverschil • let op verschil distaal (voet) en proximaal (bovenbeen) • stel vast: ja/nee of normaal/abnormaal

OF - Semmes Weinstein-monofilament* VERWIJZING podotherapeut pedicure voetenteam of specialist FOLLOW-UP datum voor herhaling van voetonderzoek vastleggen

bij drukplekken, eeltvorming of standafwijkingen voor eelt- of nagelbehandeling bij een diabetisch ulcus dat niet binnen twee weken geneest • controle eenmaal per jaar: alle patiënten met diabetes mellitus • controle eenmaal per kwartaal ingeval van: - doorgemaakt ulcus - standafwijking van de voet - bij ernstige neuropathie

* Terwijl de patiënt met gesloten ogen op de onderzoekbank ligt, wordt met behulp van een monofilament (dikte 5,07; dit monofilament buigt bij een kracht van 10 gram) de sensibiliteit van de plantaire zijde van de voeten getest (op plaatsen zonder eelt). Het filament moet loodrecht op de huid worden gedrukt zodat het doorbuigt. Laat de patiënt het filament eerst met open ogen voelen door op de handrug te testen.


134

2 Bijlage 2. Protocol voorlichting over voetverzorging INFORMEREN relatie diabetes en voeten: aantasting gevoel en bloeddoorstroming gevolg voor de voeten: eelt- en drukplekken, gemakkelijker wondjes, mogelijk infecties belang van regelmatig zelfonderzoek (frequentie afhankelijk van inschatting individueel risico op complicaties). Redenen om tussendoor op controle te komen zijn: slecht genezende wondjes, infecties of voetschimmel ADVISEREN controleer de voeten dagelijks op wondjes, kloofjes of blaren (ook tussen de tenen); gebruik zo nodig een spiegel of schakel de hulp van een huisgenoot in was de voeten dagelijks met lauw water en weinig zeep, vermijd voetbaden droog de voeten goed maar voorzichtig af, vooral tussen de tenen (niet te hard wrijven) houd de voeten vet met babyolie knip de nagels recht af en niet te kort draag wollen of katoenen sokken zonder gaten, harde naden of stoppen en verschoon deze dagelijks; vermijd strak elastiek in sokken of kousen controleer schoenen op oneffenheden aan de binnenkant (spijkertje, steentje, opgerolde binnenzool); klop schoenen uit alvorens ze aan te trekken zorg dat de tenen voldoende ruimte hebben in de schoenen gebruik goed passend schoeisel van goed materiaal: stevig wijd en hoog om de voorvoet, en goed sluitend om de hiel. Een veter- of klittenbandsluiting over de wreef en een verende binnenzool hebben de voorkeur draag geen schoenen met (middel)hoge hakken draag geen open schoenen koop nieuwe schoenen laat in de middag (de voeten zijn dan maximaal opgezet) draag nieuwe schoenen niet de hele dag, maar loop ze geleidelijk in. Inspecteer de voeten in deze periode extra zorgvuldig wissel zo mogelijk dagelijks van schoenen loop niet op blote voeten zorg voor regelmatige lichaamsbeweging; voetgymnastiek bevordert de bloeddoorstroming voorkom overbelasting en langdurige druk op dezelfde plekjes van de voet vermijd sterke afkoeling of verwarming (gebruik geen kruik of elektrische deken) snijd niet zelf aan eelt of een likdoorn; gebruik geen likdoornpleisters gebruik nooit gaas of verband ter bescherming van de voet omdat dit plaatselijk een toename van de druk in de schoen geeft gebruik voor wondjes droog verband. Ga naar de arts als het wondje groter wordt of niet snel geneest VOORLICHTINGSMATERIAAL ondersteun de informatie en adviezen met voorlichtingsmateriaal; zorg dat het schriftelijke materiaal en de mondelinge voorlichting goed op elkaar aansluiten; gebruik zo mogelijk de NHGPatiëntenbrief ‘Voetverzorging bij diabetes’


135


136

2 Bijlage 3. Registratielijst voetonderzoek Na een voetonderzoek registreert u idealiter de volgende gegevens. Inspectie voetinspectie kleur huidatrofie infecties drukplekken overmatige eeltvorming ulcera standafwijking beweeglijkheid amputatie Doorbloeding pulsatie a. tibialis post. pulsatie a. dorsalis pedis enkel-armindex Sensibiliteit achillespeesreflex kop-puntdiscriminatie aanrakingszin watje monofilament onderzoek CONCLUSIE voetonderzoek

norm/afwij.re/afwij.li/afwij.beide norm/afwij.re/afwij.li/afwij.beide afwe/aanw.re/aanw.li/aanw.beide afwe/aanw.re/aanw.li/aanw.beide afwe/aanw.re/aanw.li/aanw.beide afwe/aanw.re/aanw.li/aanw.beide afwe/aanw.re/aanw.li/aanw.beide/in verleden norm/afwij.re/afwij.li/afwij.beide norm/afwij.re/afwij.li/afwij.beide afwe/aanw.re/aanw.li/aanw.beide afwe/aanw.re/aanw.li/aanw.beide afwe/aanw.re/aanw.li/aanw.beide

norm/afwij.re/afwij.li/afwij.beide norm/afwij.re/afwij.li/afwij.beide norm/afwij.re/afwij.li/afwij.beide norm/afwij.re/afwij.li/afwij.beide vrije tekst

Registreert u in elk geval of er wel of niet sprake is van: - doorgemaakt ulcus of amputatie; - standafwijking; - perifeer arterieel vaatlijden; - neuropathie.


137


138

2 Bijlage 4. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over voetonderzoek en voorlichting over voetverzorging Onderstaand schema is slechts een voorbeeld. U kunt de afspraken aanpassen aan uw eigen situatie. VOORBEELD ONDERWERP: voetonderzoek en voorlichting over voetverzorging bij diabetespatiënten 1. De praktijkondersteuner verricht voetonderzoek (inclusief anamnese) en geeft voorlichting volgens het protocol ‘voorlichting over voetverzorging’. 2. Veranderingen aan de voeten bespreekt de praktijkondersteuner met de huisarts, of de praktijkondersteuner verwijst de patiënt naar de huisarts. 3. De praktijkondersteuner draagt zorg voor adequate registratie van de bevindingen bij het onderzoek, waarbij ook wordt genoteerd wanneer het voetonderzoek moet worden herhaald.


139


140

Bijlage 5. De diabetische voet: achtergrondinformatie Auteur: Dr. G.D. Valk, huisarts 1. Inleiding De diabetische voet is een bedreigende complicatie voor mensen met diabetes mellitus type 2, omdat deze kan leiden tot amputatie van teen, voet, onder- of zelfs bovenbeen. Per jaar wordt 2 procent van de patiënten met diabetes mellitus type 2 in het ziekenhuis opgenomen in verband met voetproblemen. Van hen ondergaat eenderde een amputatie van een (deel van de) voet of het onderbeen. In de huisartspraktijk heeft 2 tot 4 procent van de patiënten met diabetes mellitus type 2 een ulcus of een infectie aan de voeten. Onderzoek onder huisartsen toonde aan dat het voetonderzoek bij patiënten met diabetes nauwelijks werd uitgevoerd. Gestructureerd, jaarlijks onderzoek naar de aanwezigheid van risicofactoren voor het ontstaan van een diabetische voet en gerichte patiëntenvoorlichting over voetverzorging, helpen om het ontstaan van een diabetische voet te voorkomen. De NHG-Standaard raadt aan om alle patiënten met diabetes te onderzoeken op de aanwezigheid van neuropathie en perifeer arterieel vaatlijden, en geeft adviezen over het handelen bij patiënten met een verhoogd risico op het ontstaan van een diabetisch voetulcus. Deze achtergrondinformatie beschrijft de diabetische voet en de mogelijke oorzaken van het ontstaan ervan. Vervolgens wordt beschreven hoe u de risicofactoren voor de diabetische voet kunt nagaan. Daarnaast vindt u richtlijnen voor preventie van de diabetische voet en voor eventuele behandeling als eenmaal een ulcus is ontstaan. Ten slotte wordt ingegaan op de organisatie van de zorg voor de voeten van patiënten met diabetes mellitus type 2 en de praktische consequenties hiervan voor de dagelijkse huisartspraktijk. Bij de samenstelling van dit hoofdstuk is gebruikgemaakt van gegevens uit de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (1999), en de Consensus Diabetische voet (1998) van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing en de Nederlandse Diabetes Federatie (CBO/NDF). 2. De diabetische voet De definitie van de diabetische voet luidt: ‘Een verscheidenheid van voetafwijkingen die ontstaan ten gevolge van neuropathie, macro-angiopathie, limited joint mobility en metabole stoornissen die, meestal in combinatie, voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus’ (CBO/NDF 1998). Onder die voetafwijkingen valt het voetulcus waarbij sprake is van een defect van de huid. Het ulcus kan oppervlakkig of diep zijn, en al dan niet geïnfecteerd. Naast een huiddefect en infectie kan er sprake zijn van weefselnecrose ten gevolge van doorbloedingsstoornissen. De genoemde voetafwijkingen kunnen leiden tot amputatie van (een deel van) de voet of het been. Bij een andere verschijningsvorm, de Charcot-voet, bestaan vormveranderingen van de voet ten gevolge van veranderingen in de botstructuur door verhoogde botresorptie. Een ‘actieve’ Charcot-voet kenmerkt zich door een diffuse, pijnlijke warme zwelling. De Charcot-voet wordt inactief genoemd als er vormveranderingen van de voet zijn zonder zwelling of warmte. 3. Pathofysiologie van de diabetische voet Ten gevolge van diabetes mellitus kunnen afwijkingen ontstaan aan perifere arteriën, kunnen zenuwen beschadigd raken (neuropathie) en kan een ‘limited-joint-mobility’ ontstaan. Deze gevolgen van diabetes kunnen vervolgens leiden tot het ontstaan van een diabetische voet. Perifeer arterieel vaatlijden De afwijkingen van de perifere arteriën ten gevolge van diabetes mellitus worden vooral veroorzaakt door atherosclerose waardoor de bloeddoorstroming van de voeten kan worden belemmerd.


141

Bij diabetes betreft het vooral de distale tibiale en peroneale arteriën, waarbij de voetarteriën relatief gespaard blijven. Perifeer arterieel vaatlijden komt bij diabetespatiënten ongeveer tweemaal vaker voor dan bij personen zonder diabetes. Neuropathie Ten gevolge van diabetes mellitus kunnen zowel de sensibele, motorische als autonome zenuwen beschadigd raken. Beschadiging van de sensibele zenuwen vermindert het gevoel van de voeten waardoor ongemerkt beschadigingen van de huid kunnen ontstaan. Ook het gewrichtsgevoel (proprioceptie) kan verminderen waardoor de drukverdeling van de voet bij belasting verandert. Door beschadiging van motorische zenuwen ontstaat hypotrofie of atrofie van de voetspieren, wat standsafwijingen van de voet tot gevolg heeft. Ten gevolge van autonome neuropathie kunnen enerzijds stoornissen in de zweetsecretie optreden, waardoor een droge huid en fissuren ontstaan; anderzijds kunnen veranderingen in de bloeddoorstroming van de voet optreden, waardoor de vaten van de voet uitzetten en een warme voet ontstaat. ‘Limited-joint-mobility’ Door glycosylering van spier-, pees- en kapseleiwitten, die kan optreden bij diabetes mellitus, vermindert de beweeglijkheid van de gewrichten van de voet. Vooral in combinatie met de standsafwijkingen ten gevolge van neuropathie ontstaan er aan de voet plaatsen met verhoogde druk- en schuifkrachten. Ter plaatse van de grootste, langstdurende en meest frequente druk- en schuifkrachten kan callusvorming (eelt) of een ulcus ontstaan. 4. Nagaan van risicofactoren Anamnese Vraag naar de aanwezigheid van voetulcera of amputaties in het verleden. Overige risicofactoren voor het ontstaan van een ulcus, zoals een slechte visus, alleenwonen en minder goede sociaal-economische omstandigheden, zijn bij de huisarts vaak bekend. Vraag de patiënt naar kenmerkende verschijnselen van claudicatio intermittens, zoals pijn of kramp in de kuit(en) bij lopen, die weer verdwijnt in rust. Raadpleeg bij twijfel de NHG-Standaard ‘Perifeer arterieel vaatlijden’. Vraag naar klachten die kunnen passen bij sensibele neuropathie: (nachtelijke) pijn, tintelingen en een verminderd gevoel van de voeten. Daarnaast kan de huid overgevoelig zijn voor oppervlakkige aanraking of is er een subjectief gevoel van koude voeten terwijl de voeten objectief warm zijn. De klachten treden meestal in rust op aan beide voeten en kunnen vooral ’s nachts storend zijn. De klachten kunnen verminderen door rondlopen. Bij de anamnese moet u er rekening mee houden dat (zelfs ernstige) sensibele neuropathie volledig symptoomloos kan verlopen. Lichamelijk onderzoek Let bij de inspectie van de voeten op standafwijkingen zoals klauwtenen, exostosen en hallux rigidus. Kijk naar de aanwezigheid van drukplekken of callus aan de voeten en eventuele blaren of bloedingen onder de callus. Kijk ook naar de aanwezigheid van oedeem, ulcera, infecties en amputaties. Let op de kleur en droogte van de huid, de aanwezigheid van huidatrofie en fissuren, en beoordeel de beweeglijkheid (stijf/soepel) van de voeten en tenen. Kijk of de nagels op juiste wijze zijn geknipt (recht), en let op de algehele voetverzorging en op aanwijzingen van huid- of nagelmycose. Controleer, met de patiënt, de binnenkant van de schoenen op oneffenheden. Het onderzoek naar perifeer arterieel vaatlijden bestaat uit de palpatie van de arteriën van beide voeten. Als alternatief kunt u de enkel-armindex (EAI) bepalen voor de arteriële circulatie in de onderste extremiteiten. Voor de uitvoering en interpretatie van dit onderzoek wordt verwezen naar de NHG-Standaard ‘Perifeer arterieel vaatlijden’.


142

Met het neurologisch onderzoek worden de sensibiliteit van beide voeten en de achillespeesreflexen onderzocht. Leg aan de patiënt uit wat de bedoeling van het onderzoek is. De patiënt ligt met de ogen dicht en met ontblote benen op de rug op de onderzoekbank. U gaat de sensibiliteit van de voeten na door het testen van de kop-puntdiscriminatie met behulp van een prikkertje (met een scherpe en botte kant), en de aanrakingszin met een watje. Bij de kop-puntdiscriminatie raakt u willekeurig met de botte en de scherpe kant van het prikkertje op verschillende plaatsen de huid van de benen en voeten aan, waarbij u weinig druk uitoefent. Aan de patiënt vraagt u ‘scherp’ of ‘bot’ te zeggen bij iedere aanraking die hij of zij voelt. Bij de aanrakingszin raakt u op willekeurige plaatsen de benen en de voeten aan met een watje, waarbij geen druk op de huid wordt uitgeoefend. Aan de patiënt vraagt u aan te geven wanneer een aanraking wordt gevoeld. Vergelijk de sensibiliteit aan de voeten met de sensibiliteit proximaal (bovenbeen). U test daarna de achillespeesreflexen en de kniepeesreflexen. Door de uitkomsten van het sensibiliteits- en reflexonderzoek distaal en proximaal met elkaar te vergelijken stelt u vast of de sensibiliteit van de voeten en/of de achillespeesreflexen verminderd of afwezig zijn ten opzichte van proximaal. Bij het testen van de sensibiliteit en reflexen vergelijkt u ook de uitkomsten van linker- en rechteronderbeen/voet, om vast te stellen of de aandoening (zoals verwacht) symmetrisch optreedt. Een alternatief voor het klinisch onderzoek naar de aanwezigheid van neurologische stoornissen is het testen van de sensibiliteit met behulp van Semmes Weinstein-monofilamenten. Dit zijn monofilamenten waarmee een gestandaardiseerde kracht op de huid wordt uitgeoefend. Het onderzoek met behulp van de monofilamenten is eenvoudig aan te leren. Monofilamenten zijn er in verschillende diktes. Bij het onderzoek naar het bestaan van neuropathie wordt in het algemeen gebruikgemaakt van het 5.07 monofilament waarmee een kracht van tien gram op de huid wordt uitgeoefend. Bij het onderzoek van de sensibiliteit van de voet plaatst u het monofilament loodrecht op de huid met zoveel druk als nodig is om het monofilament te laten doorbuigen. De patiënt ligt met gesloten ogen op de onderzoekbank. Laat de patiënt echter eerst met open ogen het filament op de handrug voelen. U test verschillende plaatsen op de voet. De patiënt moet precies aangeven of en waar de voet wordt geraakt. Indien de patiënt herhaaldelijk niet reageert bij het aanraken van de voet of herhaaldelijk de verkeerde plaats aangeeft, is de sensibiliteit gestoord. Bij het testen van de sensibiliteit van de plantaire zijde van de voet dient u te testen op plaatsen zonder callus. Vergelijk de linker- met de rechtervoet. Vergelijk ook met de sensibiliteit proximaal aan het been. 5. Preventie van de diabetische voet Rol van de huisarts of de praktijkondersteuner Ga bij alle diabetespatiënten minstens eenmaal per jaar na of er risicofactoren bestaan voor de diabetische voet. Wijs de patiënt tijdens het lichamelijk onderzoek op het belang van nauwgezette voetverzorging en voetinspectie. Laat de patiënt ervaren wat sensibiliteitsverlies inhoudt. Demonstreer bijvoorbeeld het verschil tussen een verminderde aanrakingszin van de voeten en de aanrakingszin van het bovenbeen. Hierdoor krijgt de patiënt inzicht in de consequenties van een verminderd gevoel van de voeten ten gevolge van neuropathie. In vervolg op de anamnese en het onderzoek bepaalt u of de patiënt een verhoogd risico heeft op het ontstaan van een diabetische voet. Indien dat niet het geval is, geeft u algemene adviezen over voetinspectie en voetverzorging. Indien er aanwijzingen bestaan voor beginnende neuropathie, wijst u de patiënt op de risico’s die neuropathie met zich meebrengt. Controleer de voeten van de diabetespatiënten eenmaal per jaar. Bij een eerder doorgemaakt ulcus, standsafwijkingen van de voet of ernstige neuropathie verricht u iedere drie maanden voetonderzoek en besteedt u nadrukkelijk aandacht aan patiëntenvoorlichting.


143

Als u bij het voetonderzoek drukplekken, eeltvorming of standafwijkingen van de voeten of tenen vaststelt, kunt u verwijzen naar een podotherapeut of pedicure met diabetesaantekening voor aanvullende maatregelen ter preventie van de diabetische voet. Patiëntenvoorlichting Continue patiëntenvoorlichting, aangepast aan de behoeften van de individuele patiënt, is van belang om het ontstaan van een diabetische voet te voorkomen. De voorlichting heeft als doel de patiënt kennis en inzicht te verschaffen met betrekking tot dit aspect van diabetes mellitus. Dat betekent dat de patiënt niet alleen op de hoogte is van de aandoening en de risicofactoren, maar ook het belang inziet van zelfcontrole van de voeten. In de praktijk zal mondelinge informatieoverdracht tijdens het reguliere spreekuur onvoldoende zijn. Schriftelijk materiaal en/of audiovisuele middelen kunnen daarbij helpen. Deze voorlichting hoeft niet beperkt te blijven tot het spreekuur en de huisarts hoeft de patiëntenvoorlichting niet alleen op zich te nemen; ook de praktijkassistente/ondersteuner en eventueel de podotherapeut of pedicure met diabetesaantekening hebben hier een taak. Bij de patiëntenvoorlichting wordt het belang van regelmatig zelfonderzoek van de voeten benadrukt en leert de patiënt de principes van goede voetverzorging en het belang van goed schoeisel. Tevens wordt aandacht besteed aan de gevolgen van eventuele complicaties, zoals het verlies van de pijnzin en temperatuurzin door neuropathie, en het risico dat daardoor ongemerkt wondjes aan de voet kunnen ontstaan. De patiënt dient op de hoogte te zijn van de noodzaak om professionele hulp te zoeken zodra een voetprobleem ontstaat. In voorkomende gevallen (slechte visus, beperkte mobiliteit, beperkte inprenting) is de patiënt niet in staat om de voeten goed te verzorgen. In dat geval is voorlichting aan de mantelzorg van belang en dienen pedicure en podotherapeut eerder te worden ingeschakeld. Adviezen aan de patiënt Onderstaande adviezen zijn afkomstig uit een reader van G. Valk. In het protocol Voorlichting over voetverzorging uit deze handleiding (Hoofdstuk 11, bijlage 2) leest u meer in detail de onderwerpen die bij de patiëntenvoorlichting aan de orde moeten komen. - Verzorg en bekijk de voeten dagelijks; gebruik zo nodig een spiegel, of schakel de hulp in van een huisgenoot. - Let op roodheid, blaren, wondjes, likdoorns, eeltranden en kloven. - Neem bij wondjes aan de voet direct contact op met de behandelend arts. - Probeer eelt of likdoorns nooit zelf te verwijderen en gebruik nooit likdoornpleisters. - Knip de nagels van de tenen recht af, dus niet tot in de nagelhoeken. - Was de voeten regelmatig (zo mogelijk dagelijks) met lauw water. Vermijd voetbaden. Droog de voeten goed maar voorzichtig af en wrijf de voeten tegen uitdroging in met dunne (baby)olie of vette crème. - Vermijd sterke afkoeling of verwarming (geen kruik of elektrische deken gebruiken). - Loop niet op blote voeten. - Draag goed passend schoeisel: stevig, voldoende wijd en hoog in de voorvoet, en goed sluitend om de hiel. Een veter- of klittenbandsluiting over de wreef heeft de voorkeur. - Koop nieuwe schoenen bij voorkeur aan het einde van de (mid)dag, omdat de voeten dan iets zijn opgezet. - Draag nieuwe schoenen niet de hele dag maar loop ze geleidelijk in. Inspecteer de voeten in deze periode extra zorgvuldig. - Inspecteer de binnenkant van de schoenen dagelijks op steentjes, spijkers en harde richels. Klop de schoenen uit voordat u ze aantrekt. - Gebruik sokken of kousen zonder gaten, harde naden of stoppen en verschoon ze dagelijks. Vermijd strak elastiek in sokken of kousen. - Gebruik nooit gaas of verband ter bescherming van de voet omdat dit plaatselijk een toename van de druk in de schoen geeft. 6. Behandeling van het diabetisch ulcus NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

144

Bij de behandeling van het diabetisch ulcus heeft de huisarts een beperkte rol. Omdat voetulcera de hoofdoorzaak zijn van amputaties, dient u tijdig te verwijzen wanneer een diabetisch voetulcus ontstaat en niet snel geneest. Anamnese Ingeval van een ulcus zal het risicoprofiel voor de diabetische voet u meestal reeds bekend zijn. Ga na wat de oorzaak is van het huiddefect en hoe lang het bestaat. Probeer tevens inzicht te krijgen in het beloop van de aandoening en de daarbij optredende klachten. Vraag naar pijn die kan wijzen op ischemie en naar symptomen die passen bij infectie, zoals koorts en ontregeling van de diabetes. Lichamelijk onderzoek Bij het onderzoek kijkt u naar de lokalisatie, de grootte en de diepte van het ulcus. Onderzoek of er tekenen zijn van infectie, zoals koorts, roodheid, warmte, oedeem van huid en subcutis, lymfangitis, crepitaties, aanwezigheid van pus en geur van anaëroben. Beoordeel tevens de aanwezigheid van predisponerende factoren. Bij ischemie kan de huid bleek of paars/rood verkleurd zijn en kan de voet koud aanvoelen met zwakke of afwezige pulsaties. Voorkeurslokalisaties van het angiopathisch ulcus zijn: de grote teen; de laterale zijde van het kopje van de metatarsale V; de mediale zijde van het kopje van de metatarsale I; en de hiel. Bij neuropathie is het ulcus vaak gelokaliseerd aan de plantaire zijde van de voet op plaatsen met verhoogde druk en is de voet vaak warm. Classificatie van het diabetisch ulcus In de CBO/NDF-Consensus Diabetische voet wordt gebruikgemaakt van een voor de dagelijkse praktijk bruikbare ulcusclassificatie. Op basis van deze ulcus-classificatie kan de huisarts beslissen over het te voeren beleid. Bij de ulcusclassificatie wordt op het volgende gelet: - oppervlakkig of diep. Een oppervlakkig ulcus is ieder defect dat niet dieper gaat dan de subcutis; - geïnfecteerd of niet geïnfecteerd; - neuropathisch, neuropathisch/ischemisch of ischemisch; - lokalisatie; - luxerend moment of oorzaak. Behandeling van een diabetisch ulcus De huisarts kan een oppervlakkig, niet geïnfecteerd, niet ischemisch ulcus, gedurende maximaal twee weken zelf behandelen. Doorgaans kan worden volstaan met debridement (necrose en callus verwijderen) en een indrogende wondbehandeling. Schakel zo nodig een podotherapeut in voor drukontlasting. De wond kan worden bedekt met een droog gaaskompres, gefixeerd met een vochtdoorlatende ‘non-woven’ pleister. Laat de patiënt geen voetbaden gebruiken, omdat deze het weefsel verweken en infectie kunnen bevorderen. Lokale toepassing van antibiotica, zalf en enzymbevattende preparaten is niet wenselijk of zinvol. Inspecteer het diabetisch ulcus frequent, liefst dagelijks. Indien het ulcus niet binnen twee weken geneest, verwijst de huisarts de patiënt naar een voetenteam of, afhankelijk van de lokale situatie, naar een in de diabetische voet gespecialiseerde internist, chirurg, vaatchirurg, orthopedisch chirurg of dermatoloog. Bij een diep of geïnfecteerd diabetisch ulcus moet binnen 24 uur worden verwezen! 7. Organisatie van de zorg Organisatie van de zorg binnen de huisartspraktijk Het nagaan van risicofactoren voor de diabetische voet maakt deel uit van de protocollaire opzet van de diabeteszorg. Bij alle patiënten met diabetes vindt jaarlijks voetonderzoek plaats. Bij patiënten die eerder een ulcus doormaakten, standafwijkingen van de voet of ernstige neuropathie hebben, maakt het voetonderzoek deel uit van iedere kwartaalcontrole.


145

Praktijkassistente, praktijkondersteuner en huisarts kunnen in overleg vaststellen wie verantwoordelijk is voor het voetonderzoek en de voorlichting. Samenwerking met andere hulpverleners Podotherapeut of pedicure met diabetesaantekening U dient zich op de hoogte te stellen van de mogelijkheden van verwijzing naar een podotherapeut of een pedicure met diabetesaantekening. Omdat samenwerking tussen huisarts en podotherapeut of pedicure nog niet is ingeburgerd, kan een gesprek over wederzijdse verwachtingen van verwijzingen en samenwerking de hulpverlening aan patiënten ten goede komen. Alvorens patiënten te verwijzen is het tevens van belang om te weten of deze hulpverlening door de ziektekostenverzekeraar wordt vergoed. Voetenteam of in de diabetische voet geïnteresseerde specialist Alvorens een patiënt met een ulcus (met spoed) te kunnen verwijzen, is het nuttig te weten of in de regio (plaatselijk ziekenhuis) een voetenteam werkzaam is en wie in dit team werkzaam zijn. Tevens dient u te weten wie binnen dit voetenteam direct aanspreekbaar is voor overleg over verwijzingen. Indien in de regio (nog) geen voetenteam functioneert, moet u weten welke plaatselijke internist, chirurg, vaatchirurg, orthopedisch chirurg of dermatoloog gespecialiseerd is in de behandeling van de diabetische voet. Door u van tevoren op de hoogte te stellen van de mogelijkheden van verwijzing, kunt u, indien nodig, makkelijk een tijdige verwijzing realiseren. Een gestandaardiseerd verwijsformulier kan nuttig zijn (zie het voorbeeld in hoofdstuk 12). 8. Registratie van het risicoprofiel Een goede registratie van het risicoprofiel is van belang. Indien bij een patiënt een verhoogd risico voor het ontstaan van een diabetische voet is vastgesteld (standafwijkingen, ernstige neuropathie of doorgemaakt ulcus) moet dit eenvoudig herkenbaar zijn voor iedere hulpverlener van de patiënt. Risicoprofiel diabetische voet doorgemaakt ulcus/amputatie +/standafwijking +/neuropathie +/PAV +/-


146

Hoofdstuk 12.

Registratie

Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft het registreren van de diabeteszorg. Het hoofdstuk bevat bijlagen met overzichten van de gegevens die bij voorkeur worden geregistreerd. Achtergrond Diabeteszorg is complex doordat: - diabetes een chronische ziekte is die over vele jaren moet worden vervolgd; - de inhoud van de controles afhankelijk is van de individuele situatie van de patiënt; - het ziektebeeld en de behandeling veel uitleg aan de patiënt vereisen; - het ziektebeeld complicaties kent die op zich weer om een controle- en behandelingsbeleid vragen; - er meerdere hulpverleners bij de zorg zijn betrokken. Een goede registratie kan dit complexe zorgproces in belangrijke mate ondersteunen. Een goede registratie levert: - een leidraad voor het consult. Een speciaal op het ziektebeeld toegesneden registratiescherm of papieren kaart wijst de weg in wat tijdens het consult aan de orde dient te komen; - een overzichtelijke presentatie van gegevens. Voor het adequaat begeleiden van personen met chronische aandoeningen is het gewenst dat de gegevens overzichtelijk worden weergegeven en daardoor snel zijn terug te vinden; - inzicht in de beslissingen in het zorgproces. Een inzichtelijke weergave betekent dat in de registratie de volgende keten duidelijk is: klachten -> lichamelijk onderzoek -> (voorlopige) conclusies -> eventueel aanvullend onderzoek -> behandelingsdoelen en ingestelde behandeling -> effect op de klachten; - een bijdrage aan de samenhang en continuïteit in de zorg, doordat duidelijk is wat iedere hulpverlener binnen het zorgproces heeft gedaan. Verder is een goede registratie van belang vanuit het oogpunt van kwaliteitsbewaking. Het maakt het mogelijk het medisch handelen te meten en te toetsen. Ten slotte maakt een goede registratie de gegevens toegankelijk voor wetenschappelijk onderzoek. Richtlijnen In het NHG-Project Digitale Monitoringsprotocollen (Prodigmo) zijn overzichten gemaakt van de gegevens die in de diabeteszorg bij voorkeur worden geregistreerd. De overzichten vindt u in de bijlagen 1, 2 en 3. Uitgebreide overzichten voor registratie van gegevens over voorlichting geven, het voetonderzoek en het instellen op insuline vindt u in respectievelijk hoofdstuk 10, 11 en 15. Voorwaarden Voorwaarde voor een goede registratie van de diabeteszorg is een goed registratiesysteem, bij voorkeur een voorgestructureerd computerscherm. Als u geen HIS gebruikt, is een speciale registratiekaart het alternatief (bijvoorbeeld de NHG-Diabeteskaart). Als u wel een HIS gebruikt maar geen voorgestructureerd computerscherm voor diabetes heeft, kunt u toch veel bereiken met de bestaande mogelijkheden in het HIS. U kunt gebruikmaken van de problemenlijst, het meetwaardenscherm en eventuele risicoprofielen. Een tweede voorwaarde is discipline van de gebruiker(s). Het registratiesysteem kan nog zo mooi zijn, uiteindelijk zijn het de gebruikers die voor de ‘vulling’ moeten zorgen. De structuur dient slechts om de

invoer van gegevens te vergemakkelijken. Bijlagen 1. Registratielijst basisgegevens 2. Registratielijst kwartaalen jaarcontroles 3. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over registratie NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

147

N.B. Als u een voorgestructureerd computerscherm of een speciale diabeteskaart gebruikt, zult u waarschijnlijk niet alle items van de registratielijsten op uw scherm of kaart terugvinden. Het streven is dat in de toekomst de volledige registratielijst in de verschillende HIS’en wordt ingebouwd.


148

2 Bijlage 1. Registratielijst basisgegevens Cardiovasculair risicoprofiel en complicaties

-

hypertensie* vetstofwisselingsstoornis* hartinfarct* angina pectoris* hartfalen* CVA* TIA* perifeer arterieel vaatlijden* coronaire hartziekten bij een ouder, broer of zus voor het zestigste levensjaar*

Leefstijl - roken - alcoholgebruik - lichaamsbeweging Onderzoek - lengte - gewicht - Quetelet-index - diastolische en systolische bloeddruk - inspectie voeten - doorbloeding voeten - sensibiliteit voeten Oogonderzoek - visus - datum funduscopie - retinopathie* - cataract* Laboratoriumonderzoek - glyHb - cholesterol - HDL-cholesterol - cholesterol/HDL-cholesterol ratio - triglyceriden - kreatinine - jonger dan 50 jaar: albumineconcentratie of albumine/kreatinine-ratio in eerste ochtendurine N.B. Werk ook de problemenlijst of episodelijst bij en ingeval van een papieren registratie het bovenste deel van de kaart. Er is bij bovenstaande registratielijst van uitgegaan dat u de medicatie reeds voldoende overzichtelijk heeft geregistreerd. Streef ernaar de registratie van de basisgegevens bij de jaarcontroles te actualiseren. * In ieder geval noteren indien aanwezig of afwijkend.


149


150

2 Bijlage 2. Registratielijst kwartaalen jaarcontroles Anamnese - welbevinden - specifieke klachten - verschijnselen van hypoglykemie* - compliance voedingsadvies* - compliance medicatie* - sensibiliteitsstoornis benen* 12 - visusklachten* 12 - claudicatieklachten* 12 - angineuze klachten* 12 - tekenen van hartfalen* 12 - seksuele stoornissen* 12 - roken 12 - alcoholgebruik 12 - lichaamsbeweging 12 Onderzoek - gewicht - Quetelet-index (bij substantiële gewichtsverandering) - diastolische en systolische bloeddruk (elk kwartaal bij hypertensie, anders 12) - onderzoek van de voeten (elk kwartaal bij doorgemaakt ulcus, standafwijking of ernstige neuropathie, anders 12): . inspectie voeten; . doorbloeding voeten; . sensibiliteit voeten; . conclusie voetonderzoek. - spuitplaatsen (bij insulinegebruikers) Oogonderzoek 12 (minimaal tweejaarlijks) - datum en uislag van de laatste controle - visus Laboratoriumonderzoek - glucose nuchter - vierpuntsglucosedagcurve (bij insulinegebruikers) - glyHb 12 - kreatinine 12 - jonger dan 50 jaar: albumineconcentratie of albumine/kreatinine-ratio in eerste ochtendurine 12 Op indicatie: - cholesterol 12 - HDL-cholesterol 12 - cholesterol/HDL-cholesterol ratio 12 - triglyceriden 12 Evaluatie - conclusies uit dit consult

Plan/behandeling NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

151

-

gegeven voorlichting; nagegaan moet kunnen worden welke voorlichting aan de patiënt is gegeven. Vermeld ook voorlichtingsmateriaal dat is meegegeven. verwijzing (oogarts, diëtiste, diabetesverpleegkundige, internist, podotherapeut); nagegaan moet kunnen worden naar wie, wanneer en om welke reden is verwezen. medicatiegebruik; nagegaan moet kunnen worden welke diabetesmedicatie de patiënt gebruikt, in welke dosering en wanneer welke veranderingen zijn doorgevoerd. Voor de orale medicatie voldoet hiervoor in het algemeen de medicatiemodule van het HIS. Voor insuline moet worden vastgelegd hoeveel eenheden de patiënt gebruikt.

Vervolgafspraak - termijn of datum N.B. Herkenbaar moet zijn welke controle (kwartaalcontrole, jaarcontrole of extra controle) is uitgevoerd en wanneer en door wie. Complicaties worden bijgewerkt in het schema ‘basisgegevens’ en daarnaast in de problemenlijst of episodelijst, ingeval van een papieren registratie in het bovenste deel van de kaart. * In ieder geval noteren indien aanwezig of afwijkend. 12 Deze onderdelen komen alleen bij de jaarcontrole aan de orde.


152

2 Bijlage 3. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken voor registratie VOORBEELD ONDERWERP: registratie 1. Alle praktijkmedewerkers registreren diabetescontacten aan de hand van de ‘registratielijst’. 2. Meetwaarden worden door alle praktijkmedewerkers consequent in het meetwaardenscherm genoteerd. 3. Complicaties worden bijgehouden in de problemenlijst met toevoeging van de ICPC-code.


153


154

Hoofdstuk 13.

Vervolgafspraken

Inleiding In dit hoofdstuk leest u aanwijzingen om een afsprakensysteem op te zetten. Een afsprakensysteem geeft praktijkmedewerkers de mogelijkheid om na te gaan of controleconsulten daadwerkelijk zijn uitgevoerd en deze goed over het jaar te spreiden. Voor praktijken die hun diabetespatiënten door een diabetesdienst laten oproepen, gelden lokaal aanvullende regelingen. Achtergrond Om een optimale instelling van glucosegehalte, bloeddruk en lipiden te bereiken, is regelmatige controle en bijstelling van de behandeling noodzakelijk. Daarnaast verdient het bereiken en volhouden van een gezonde leefstijl voortdurend aandacht. Vroegtijdig opsporen en behandelen van complicaties is gewenst. Patiënten met diabetes mellitus type 2 hebben in het algemeen weinig klachten en het volhouden van een gezonde leefstijl kan moeilijk zijn. Deze factoren bedreigen de therapietrouw en het nakomen van controleafspraken. Afspraken op wat langere termijn (bij diabetes tot drie maanden) kunnen door patiënten worden vergeten. Patiënten kunnen gemotiveerd raken om op controle te komen als zij ervaren dat de praktijkmedewerkers moeite doen om de controle te laten plaatsvinden. De uitspraak ‘laat uw suiker over een maand of drie nog eens meten’ zou wel eens tekort kunnen schieten. Richtlijnen De patiënt komt minstens één keer per drie maanden op controle. De NHG-Standaard adviseert hiervoor een sluitend afsprakensysteem te hanteren. Een sluitend afsprakensysteem betekent: - direct aansluitend aan een consult een afspraak maken; - de reden van de afspraak noteren; - een afsprakenkaartje meegeven; - de patiënt oproepen bij niet nakomen van de afspraak of de patiënt erop wijzen bij een volgend contact. Voorwaarden Voor de praktijkmedewerkers moet helderheid bestaan over de organisatie en uitvoering van het afsprakensysteem. Er dienen afsprakenkaartjes aanwezig te zijn. Bijlagen 1. Beschrijving organisatie afsprakensysteem 2. Voorbeeld afsprakenkaartje 3. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over het afsprakensysteem


155


156

2 Bijlage 1. Beschrijving organisatie afsprakensysteem Organisatie Een sluitend afsprakensysteem verloopt in vier stappen (voor praktijken die met een diabetesdienst werken, geldt het lokale systeem) te weten: 1. spreek direct na het consult een datum en tijd af voor de volgende controle. Als de patiënt nog geen exacte afspraak kan of wil maken, markeer dan in de agenda (op papier of elektronisch), in een apart schrift of op een individueel kaartje wanneer de patiënt zou moeten terugkomen; 2. geef een afspraakkaartje mee. Vermeld hierop behalve de datum en de tijd ook met wie en waarvoor de afspraak is; 3. vermeld in de praktijkagenda achter de afspraak waarvoor de patiënt komt; 4. wanneer een controleafspraak niet wordt nagekomen, wijs de patiënt daar dan op. U kunt de patiënt schriftelijk, telefonisch of bij een volgend contact aan de afspraak herinneren. In het laatste geval is het nodig hiervoor een signalering aan te brengen in het HIS. De vier stappen kunnen door de praktijkassistente worden uitgevoerd. Het kost weliswaar wat tijd, maar levert ook voordelen op. Het aantal telefoontjes in de ochtendspits neemt af. Bovendien kan de praktijkassistente, als ze weet waarvoor de afspraak gemaakt wordt, zelf meebepalen wanneer de controles plaatsvinden. Meestal heeft het HIS de mogelijkheid aan te geven binnen welke termijn iemand voor controle wordt terugverwacht. Een overschrijding wordt zichtbaar zodra de patiënt weer op het spreekuur verschijnt of een recept bestelt. Ook kan de computer een lijst produceren met patiënten bij wie de controletermijn is verstreken. Sommige HIS’en bieden de mogelijkheid per groep (bijvoorbeeld diabetespatiënten) zo’n lijst te maken. Ook zonder computer kan de controle worden bewaakt. Als in de agenda wordt afgestreept wie is geweest, kan na bijvoorbeeld drie maanden worden nagegaan wie niet is gecontroleerd. Diabeteskaarten kunnen in kwartaalbakken worden gezet. Aan het eind van het kwartaal moet de bak leeg zijn. Bewaken van de controles van patiënten die thuis worden bezocht, is een speciaal punt van aandacht. De bewaking ligt in handen van de huisarts of praktijkondersteuner die de visites doet. De praktijkassistente kan alert zijn op herhalingsreceptuur die wordt aangevraagd zonder voorafgaande controle. Planning van de controles Een goede spreiding van de diabetescontroles komt de efficiëntie van uw praktijkvoering ten goede. Als u alle diabetespatiënten in dezelfde maand zou controleren, komt u in de problemen. Voor een goede spreiding is het van belang een overzicht te hebben van de diabetespatiënten in uw praktijk (zie hiervoor hoofdstuk 3). Aan de hand van dit overzicht kunt u de kwartaalen jaarcontroles over de maanden heen verdelen. Een andere methode is de jaarcontrole steeds in de geboortemaand van de patiënt te doen. U krijgt dan waarschijnlijk vanzelf een goede spreiding.


157


158

2 Bijlage 2. Voorbeeld afsprakenkaartje

Huisartsenpraktijk ……. …….. tel……………………….. Naam: de heer/mevrouw……………………………………………………………………… Voor controle wordt u verwacht op dag

datum

tijd

opmerkingen

Wilt u zo vriendelijk zijn bij verhindering de afspraak tijdig af te zeggen?

N.B. Onder ‘opmerkingen’ kunt u bijvoorbeeld vermelden dat de patiënt nuchter moet verschijnen (leg uit dat nuchter betekent geen calorieën in de voorgaande acht uur), met welke praktijkmedewerker de patiënt een afspraak heeft of dat de patiënt een week tevoren naar het laboratorium moet.


159


160

2 Bijlage 3. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over het afsprakensysteem VOORBEELD ONDERWERP: afsprakensysteem 1. De huisarts of praktijkondersteuner vraagt de patiënt om direct na het consult een afspraak voor controle te maken. 2. De praktijkassistente: - vermeldt in de agenda achter de afspraak waarvoor de patiënt komt; - noteert de afspraak op een afsprakenkaartje; - kruist aan wie is geweest. 3. De praktijkassistente brengt een signalering aan in het HIS bij patiënten die een afspraak niet zijn nagekomen. 4. De praktijkmedewerkers wijzen de patiënt bij een volgend contact op het niet nakomen van de afspraak.


161


162

Hoofdstuk 14.

Opsporen van diabetes

Inleiding U zult gewend zijn een glucosebepaling te doen bij patiënten met klachten die wijzen op diabetes, zoals dorst, polyurie en vermagering. In dit hoofdstuk ligt het accent op het opsporen van diabetes bij personen die geen klachten, maar wel een verhoogd risico op diabetes hebben. Centraal staan de selectie en markering van deze personen. Achtergrond De helft van de mensen met diabetes mellitus blijkt niet als zodanig bekend te zijn. Hiervan heeft ongeveer 85 procent diabetes mellitus type 2. Hoewel formeel niet bewezen, is het aannemelijk dat vroegtijdige opsporing leidt tot gezondheidswinst. Aangezien niet vaststaat of opsporen van diabetes bij personen zonder klachten voldoende winst oplevert, verdient het de voorkeur primair aandacht te besteden aan optimale zorg voor bestaande diabetespatiënten en pas daarna aan het opsporen van diabetes. Het is van belang de diagnose diabetes op goede gronden te stellen: over- en onderdiagnostiek zijn schadelijk voor de patiënt. Richtlijnen Aanbevolen wordt het glucosegehalte te bepalen bij mensen met klachten en aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus, zoals dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen. Daarnaast adviseert de NHG-Standaard om diabetes op te sporen door tijdens spreekuurbezoeken driejaarlijks het glucosegehalte te bepalen bij personen met een verhoogd risico op diabetes. Dat zijn personen ouder dan 45 jaar met: - diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen; - hypertensie; - manifeste hart- of vaatziekten; vetstofwisselingsstoornissen; - etnische belasting zoals onder anderen Hindoestanen; - obesitas (Quetelet-index hoger dan 27 kg/m2); - zwangerschapsdiabetes in het verleden of vrouwen die kinderen gebaard hebben met een geboortegewicht van meer dan 4000 gram. De diagnose diabetes dient gesteld te worden op basis van de criteria in de NHG-Standaard (zie bijlage 2 van dit hoofdstuk). Voorwaarden De basisvoorwaarde voor opsporen van diabetes is de mogelijkheid om personen met een verhoogd risico te kunnen identificeren. Het is niet het beleid personen actief op te roepen voor een glucosebepaling: het gaat om opsporing tijdens spreekuurbezoeken. Systematisch opsporen tijdens spreekuurbezoeken is alleen goed mogelijk als de geïndiceerde personen een markering hebben die u aan de glucosebepaling herinnert. Verder gelden als voorwaarden: - adequate voorlichting aan de patiënt over het belang van de glucosebepaling; - correcte bepaling en interpretatie van het glucosegehalte; - schriftelijke werkafspraken tussen de praktijkmedewerkers. Bijlagen 1. Opsporen van diabetes met hulp van de computer 2. Bepaling en interpretatie van het glucosegehalte 3. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over het opsporen van diabetes


163


164

2 Bijlage 1. Opsporen van diabetes met hulp van de computer Inleiding De computer geeft de mogelijkheid personen te selecteren die voor een glucosebepaling in aanmerking komen. Voorwaarde is dat de patiëntendossiers zijn voorzien van de relevante ruiters of ICPC-codes. De selectieprocedures komen overeen met de procedures die nodig zijn om een register te maken van de diabetespatiënten in uw praktijk. Lees hiervoor hoofdstuk 3 van deze praktijkhandleiding. Selecteren U kunt selecteren op ruiters, ICPC-codes en ATC-codes. Combinatie van deze methoden zal in het algemeen extra personen opleveren. Selecteer alleen personen ouder dan 45 jaar. 1. Selectie op ruiters: - hypertensie: HY; - hart- of vaatziekten: CV; - hypercholesterolemie: HC; - obesitas/vetzucht: VZ. Personen met andere risicofactoren (diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen; Hindoestanen; zwangerschapsdiabetes in het verleden of vrouwen die kinderen gebaard hebben met een geboortegewicht van meer dan 4000 gram) kunnen niet worden geselecteerd via ruiters. 2. Selectie op ICPC-codes: - hypertensie: K86 hypertensie zonder orgaanschade, K87 hypertensie met orgaanschade; - manifeste hart- of vaatziekten: K74 angina pectoris, K75 acuut myocardinfarct, K76 andere/chronische hartziekte, K77 decompensatio cordis, K89 TIA, K90 CVA, K92.1 claudicatio intermittens; - vetstofwisselingsstoornissen: T93; - overgewicht: T82 (Quetelet-index hoger dan 30 kg/m2), T83 (Quetelet-index 27 tot 30 kg/m2); - zwangerschapsdiabetes: W84.2. Personen met andere risicofactoren (diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen; Hindoestanen; zwangerschapsdiabetes in het verleden of vrouwen die kinderen gebaard hebben met een geboortegewicht van meer dan 4000 gram) kunnen niet worden geselecteerd via ICPC-codes. 3. Selectie op ATC-code: - vetstofwisselingsstoornissen: C10; - personen met andere risicofactoren kunnen minder goed geselecteerd worden met behulp van ATCcodes, aangezien de medicatie niet altijd specifiek is voor de risicofactor. Personen met hypertensie of manifeste hart- of vaatziekten kunnen als totale groep geselecteerd worden met de volgende ATCcodes: B01 antithrombotica, C01 cardiaca, C02 antihypertensiva, C03 diuretica, C07 bèta-blokkers, C08 calciumantagonisten, C09 ACE-remmers, C10 vetstofwisselingsstoornissen. Zoals gezegd, zijn deze middelen niet altijd specifiek voor hypertensie of hart- of vaatziekten (propanolol wordt bijvoorbeeld ook gebruikt voor migraine). Wilt u op grond van deze ATC-codes derhalve een goed register ‘hypertensie of hart- of vaatziekten’ krijgen, dan dient u handmatig per persoon na te gaan of hij of zij inderdaad bij het register hoort. U maakt het zichzelf gemakkelijker als u voor het handmatig nazoeken eerst met hulp van de computer de personen verwijdert die een ruiter of ICPC-code voor hypertensie of hart- of vaatziekten hebben. Niet alle risicogroepen kunt u met de computer selecteren. Formeel is het niet toegestaan etniciteit te registreren, het geboortegewicht van kinderen zult u waarschijnlijk niet structureel hebben vastgelegd en informatie over de familieanamnese zal niet altijd volledig zijn. De vraag is of u in de toekomst bij alle 45plussers dit soort informatie zou moeten gaan verzamelen. De NHG-Standaard geeft dit niet expliciet als richtlijn; ga dus uit van informatie waar u, om welke reden ook, over beschikt. Uw selectie zal ook personen bevatten bij wie in de afgelopen drie jaar reeds een glucosegehalte is bepaald. Als u de glucosewaarden in het meetwaardenscherm heeft geregistreerd, kan de computer deze NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

165

patiënten voor u verwijderen (‘deselecteren’). Geef deze personen wel een follow-up datum (drie jaar na de laatste bepaling, zie verder). Attenderen De HIS’en geven de mogelijkheid om patiëntengroepen van een attentieregel te voorzien waarin u een tekst kunt opnemen als herinnering om bij een volgend spreekuurbezoek het glucosegehalte te meten. Follow-up Ga na hoe u een follow-up datum aan de meetwaarde kunt koppelen. De computer kan voor personen die een normaal glucosegehalte hebben, aan de hand van de follow-up datum over drie jaar een herinnering geven om opnieuw het glucosegehalte te bepalen. Dit is met name van belang voor personen die niet via een ruiter, ICPC-code of ATC-code werden geselecteerd. Herhalen Herhaal de selecties na drie jaar. Daarnaast kunt u tussentijds bij personen die tot een van de genoemde risicogroepen blijken te behoren (bijvoorbeeld een patiënt bij wie u de diagnose hypertensie stelt), meteen de glucosebepaling en follow-up regelen.


166

2 Bijlage 2. Bepaling en interpretatie van het glucosegehalte Bepaling van het glucosegehalte Er zijn twee methoden om het glucosegehalte te bepalen: in capillair volbloed en in veneus plasma. De meeste, maar lang niet alle, draagbare glucosemeters die gebruikt worden in de huisartspraktijk en waarbij bloed wordt verkregen door middel van een vingerprik, zijn gekalibreerd op bepaling van het glucosegehalte in capillair volbloed. Laboratoria bepalen vaak het glucosegehalte in veneus plasma. Hiervoor gelden (nuchter) hogere referentiewaarden. Ga na welke waarde, capillair volbloed of veneus plasma, als uitslag van uw meter verschijnt (zie hiervoor de handleiding van uw glucosemeter). Controleer ook of u de bij uw meter behorende strips gebruikt. Bepaling van het nuchtere glucosegehalte heeft in de dagelijkse praktijk de voorkeur, daar de uitslag gemakkelijker te interpreteren is. Van een nuchter glucosegehalte wordt gesproken als ten minste acht uur geen calorieën zijn ingenomen. Evaluatie van de gevonden waarde EERSTE BEPALING Capillair volbloed

-

Veneus plasma

Normaal - nuchter glucose - niet nuchter

≤ 5,5 ≤ 7,7

≤ 6,0 ≤ 7,7

Niet normaal - nuchter glucose - niet nuchter

> 5,5 >11,0

> 6,0 >11,0

Onduidelijk - niet nuchter

7,8 – 11,0

7,8 – 11,0

Verricht bij een onduidelijke waarde enkele dagen later een nuchtere bepaling en bezie of de waarde normaal of niet-normaal is. Verricht (vervolgens) bij een niet-normale waarde enkele dagen later een nuchtere bepaling. Stel met behulp van deze bepaling en onderstaand schema de diagnose. LAATSTE BEPALING; NUCHTER GLUCOSE Capillair volbloed Normaal ≤ 5,5

Veneus plasma ≤ 6,0

Gestoord nuchter glucose

>5,5 en ≤6,0

>6,0 en ≤6,9

Diabetes mellitus

>6,0

>6,9

Indien de laatste, nuchtere bepaling normaal is, herhaalt u de meting na drie jaar. Ingeval van een gestoord nuchter glucosegehalte herhaalt u de meting na drie maanden. Als ook dan de diagnose diabetes mellitus nog niet kan worden gesteld, controleert u jaarlijks. Wees erop bedacht dat factoren als stress en infectieziekten het glucosegehalte tijdelijk kunnen doen stijgen. Bepaling van het glucosegehalte met behulp van een strip kan leiden tot afwijkingen. In gevallen waarin u de diagnose diabetes mellitus stelt op grond van een marginaal verhoogde waarde (bijvoorbeeld nuchter NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

167

6,2 mmol/l in capillair volbloed, gemeten met een strip), verdient het de voorkeur de meting eerst door een laboratorium te laten herhalen. Ingeval van diabetes mellitus bepaalt de huisarts of er sprake is van type 1 of type 2 (zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2). Het is handig als deze bijlage binnen handbereik ligt in de spreekkamer(s) en op de plaats waar het glucosegehalte wordt bepaald.


168

2 Bijlage 3. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over het opsporen van diabetes Onderstaand schema is slechts een voorbeeld. U kunt de afspraken aanpassen aan uw eigen situatie. Selecteren en attenderen zouden bijvoorbeeld ook door de praktijkondersteuner kunnen worden gedaan. VOORBEELD ONDERWERP: opsporen van diabetes 1. De praktijkassistente maakt aan de hand van de ruiters, ATC-code, ICPC-codes, leeftijd en laatste glucosebepaling een selectie van personen die in aanmerking komen voor een glucosebepaling en geeft deze personen een attendering in het elektronisch medisch dossier. 2. Zodra de huisarts via de computer erop wordt geattendeerd dat een patiënt in aanmerking komt voor een glucosebepaling, geeft deze de patiënt informatie over het belang van de glucosebepaling. De huisarts zorgt dat de patiënt met de praktijkassistente een afspraak maakt voor een nuchtere glucosebepaling. 3. De praktijkassistente die de glucosebepaling doet, interpreteert de uitslag aan de hand van het schema. Zij informeert de patiënt over de uitslag en over de volgende stap in de diagnostiek. De assistente registreert de glucosewaarde in het meetwaardenscherm. 4. a. Ingeval op korte termijn een volgende bepaling noodzakelijk is, maakt de praktijkassistente een nieuwe afspraak. b. Ingeval pas op langere termijn (na meer dan een jaar) een volgende bepaling noodzakelijk is, voert de praktijkassistente een follow-up datum in de computer in. 5. De reden van de afspraak wordt in de agenda aangegeven. Indien de patiënt niet verschijnt, wordt eenmalig telefonisch contact opgenomen. 6. Een patiënt bij wie de diagnose diabetes is gesteld, wordt uitgenodigd op het spreekuur van de huisarts.


169


170

Hoofdstuk 15.

Instellen op insuline

Inleiding Dit hoofdstuk geeft u handreikingen om patiënten met diabetes mellitus type 2 in te stellen op insuline. De NHG-Standaard behandelt dit onderwerp als facultatieve taak voor de huisarts. Achtergrond Een goede instelling van het glucosegehalte verlaagt de kans op microvasculaire complicaties (retinopathie, nefropathie). Met insuline kan een goede instelling worden bereikt als orale middelen tekortschieten. De kans op hypoglykemie neemt toe, maar het risico is beperkt bij een juist gebruik van de insuline en een goede instructie van de patiënt (zesmaal een ernstige hypoglykemie per honderd patiënten per jaar).1 Door de vergrijzing van de bevolking neemt het aantal patiënten met diabetes mellitus type 2 toe. Daarmee stijgt ook het aantal patiënten bij wie het niet meer lukt het glucosegehalte met orale bloedglucoseverlagende middelen afdoende te reguleren. Een groot deel van deze patiënten kan in de huisartspraktijk op insuline worden ingesteld, zeker nu huisartsen in toenemende mate worden ondersteund door diabetesverpleegkundigen, diabetesdiensten en praktijkondersteuners. Richtlijnen De NHG-Standaard adviseert bij diabetespatiënten die met maximale doseringen orale therapie moeten worden behandeld, voorbereidingen te treffen voor insulinetherapie. Het advies is insulinetherapie te starten als ondanks maximale doseringen orale therapie het glyHb hoger blijft dan 7 procent. Afhankelijk van de levensverwachting, de comorbiditeit en het psychosociaal functioneren, kan deze grens met enige souplesse worden gehanteerd (7 tot 8,5 procent is aanvaardbaar). Ter voorbereiding op het gebruik van insuline moet de patiënt eerst leren het glucosegehalte te meten (zelfcontroles) en insuline te spuiten. De patiënt dient instructie te krijgen over de verschijnselen en het beleid bij hypoglykemie. De patiënt wordt naar een diëtiste verwezen om te bezien of aanpassing van de eetgewoonten nodig is in verband met de toediening van insuline. Bij een glyHb hoger dan 10 procent wordt de patiënt naar de oogarts verwezen alvorens insuline in te stellen. De instelling op insuline kan op twee manieren gebeuren. Insuline kan aan een bestaande behandeling met tabletten worden toegevoegd, maar kan ook de tabletten vervangen. De NHG-Standaard geeft schema’s voor de doseringen (zie de schema’s in de bijlagen van dit hoofdstuk). Bij controles is de vierpuntsglucosedagcurve maatgevend. Streef naar nuchtere glucosewaarden van 4,0 tot 7,0 mmol/l en postprandiale waarden lager dan 10,0 mmol/l. Bij onvoldoende correctie van de postprandiale waarden bij tweemaal daags maximale dosering insuline overlegt de huisarts met de internist. Voorwaarden Om patiënten met diabetes mellitus type 2 veilig in de eerste lijn op insuline in te stellen, dienen de richtlijnen te worden gevolgd, bij voorkeur aan de hand van protocollen. Voorafgaand aan de instelling op insuline dient de patiënt voorbereid te worden op de therapie. Goede kennis en vaardigheid bij de patiënt zijn essentieel. Bovendien kunnen zelfcontroles van de glucosewaarden door de patiënt ertoe leiden dat de patiënt zijn of haar levenswijze en therapietrouw aanpast en daarmee insulinetherapie voorkomt of uitstelt.

De Sonnaville JJJ, Bouma M, Colly LP, Devillé W, Wijkel D, Heine RJ. Sustained good glycaemic control in NIDDM patients by implementation of structured care in general practice: 2-year follow-up study. Diabetologia 1997;40:1334-40. NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002 171 1

Aangezien de individuele huisarts niet frequent de gelegenheid krijgt patiënten op insuline in te stellen en daardoor ervaring op te doen, heeft het de voorkeur om deze taak door één huisarts voor meerdere praktijken te laten uitvoeren. De huisarts kan een deel van de taken aan de praktijkondersteuner delegeren. Instrueren en controleren van patiënten met insulinetherapie zijn taken die niet aan een praktijkassistente kunnen worden gedelegeerd. Overleg bij voorkeur met een internist over de protocollen en de insulineschema’s die u gebruikt. Mogelijk heeft de specialist een voorkeur voor een bepaald schema. Het is van belang dat de specialist goed op de hoogte is van uw aanpak. Maak ook afspraken over consultatie bij problemen. Denk ten slotte aan eventuele lokale regelingen van een diabetesdienst en aan een goede afstemming met de andere leden van de hagro. Een gezamenlijke aanpak binnen de hagro kan veel voordelen hebben: een betere opvang in de diensten; één of meer leden kunnen specifieke kennis en vaardigheid ontwikkelen; en een groter aanbod van patiënten waardoor verpleegkundigen efficiënter kunnen worden gezet. Hulpmiddelen Patiëntenbrieven Het NHG heeft vijf patiëntenbrieven ontwikkeld over diabetes. De brief ‘Behandeling van diabetes’ noemt kort het gebruik van insuline. De brief besteedt ook aandacht aan zelfcontrole en de gewenste glucosewaarden. De brief ‘Ontregeling van de bloedsuiker’ bespreekt hyper- en hypoglykemie. U vindt de brieven in de bijlagen achterin. U kunt zich bij het NHG op de patiëntenbrieven (in papieren vorm en op diskette) abonneren. Diabetespas De patiënt kan een diabetespas aanvragen bij de Diabetes Vereniging Nederland (tel. 033 – 4630566), maar moet daarvoor wel lid worden van de vereniging. Een dergelijke pas waarin de dagcurves kunnen worden bijgehouden, is essentieel. Registratielijst Bij voorkeur registreert u de gegevens van de diabeteszorg op een systematische wijze. In bijlage 2 vindt u een speciaal overzicht voor het registreren van gegevens bij het instellen op insuline. Bijlagen 1. Protocollen en doseringschema’s 1.1. Protocol voorbereiding instellen op insuline 1.2. Protocol instellen op insuline: de combinatietherapie 1.3. Protocol instellen op insuline: uitsluitend insuline 2. Registratielijst instellen op insuline 3. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over instellen op insuline Voor een goede samenwerking tussen huisarts en praktijkondersteuner is het belangrijk af te spreken wie wat wanneer doet en dit schriftelijk vast te leggen. Aanwijzingen voor samenwerking met andere disciplines leest u in hoofdstuk 6. In dat hoofdstuk vindt u ook voorbeelden van verwijsbrieven. 4. Informatie over het instellen van patiënten met diabetes mellitus type 2 op insuline Om uw kennis over het instellen op insuline op te frissen of uit te breiden vindt u aan het eind van dit hoofdstuk een korte ‘reader’ over dit onderwerp.


172

2 Bijlage 1.1. Protocol voorbereiding instellen op insuline De voorbereidingsfase begint zodra het noodzakelijk is de patiënt met maximale doseringen bloedglucoseverlagende medicatie te behandelen. Besteed verspreid over enkele consulten aandacht aan de volgende onderwerpen. 1. Voorlichting aan de patiënt: - belang goede glucose-instelling; - inschakelen diëtiste; - tijdpad van instelling op insuline; - de latere controles. 2. Verwijzing naar een diëtiste. 3. Instructie van zelfcontrole en injectietechniek. Geef een aanvraagformulier mee voor een glucosemeter en strips. 4. Voorlichting over ontregeling van de bloedsuiker (NHG-Patiëntenbrief ‘Ontregeling van de bloedsuiker’). 5. Verwijzing naar de oogarts ingeval glyHb >10 procent. 6. Controle glyHb en beoordeling dagcurves na contact met diëtiste (en oogarts), om vast te stellen of er daadwerkelijk een indicatie is voor insulinetherapie. 7. Start instelling op insuline volgens doseringschema indien glyHb >7 procent (7-8,5 procent kan aanvaardbaar zijn); instrueer opnieuw wat te doen bij hypoglykemie.


173


174

2 Bijlage 1.2. Protocol instellen op insuline: de combinatietherapie DE COMBINATIETHERAPIE Handhaaf orale bloedglucoseverlagende medicatie en voeg insuline toe: - begin met 8-12 E NPH-insuline voor het slapen gaan; - dagelijks controle nuchtere glucose; - per drie dagen dosering aanpassen met 2-4 E; - orale medicatie niet wijzigen. Streef naar evenwicht en niet direct naar een scherpe regulatie. Gun uw patiënt en uzelf de tijd. Streefwaarden (capillair volbloed): - nuchtere glucose 4,0-7,0 mmol/l; - postprandiaal < 10,0 mmol/l. Wanneer benodigde insuline > 40 E -> Stop tabletten of en Postprandiale glucose te hoog (≥ 10mmol/l) -> Start 2 dd NPH-insuline terwijl nuchtere glucose normaal is (< 7 mmol/l) Start 2 dd NPH-insuline: - avondinjectie in steeds dezelfde dosering voor het avondeten in plaats van voor de nacht; - tweede injectie voor het ontbijt 8-12 E; - ochtenddosering aanpassen per drie dagen met 2-4 E op geleide van de postprandiale glucosewaarden. Postprandiale waarden blijven te hoog? -> Ander insulineregime in overleg met internist Bij stabiele situatie: - adviseer de patiënt eenmaal per twee weken een dagcurve op te stellen en contact op te nemen met de huisarts ingeval van uitschieters; - adviseer om af en toe het glucosegehalte te controleren voor de maaltijd en voor het slapen gaan (streefwaarde voor de nacht >7 mmol/l). Op die manier kunnen hypoglykemieën worden voorkomen.


175


176

2 Bijlage 1.3. Protocol instellen op insuline: uitsluitend insuline UITSLUITEND INSULINE Stop tabletten en start met insuline: - begin met 12 E insuline voor het ontbijt plus 8 E insuline voor het avondeten; - dagelijks dagcurve; - pas per 3 dagen dosering aan met 2-4 E. Streef naar evenwicht en niet direct naar een scherpe regulatie. Gun uw patiënt en uzelf de tijd. Streefwaarden glucose (capillair volbloed): - nuchter 4,0-7,0 mmol/l; - postprandiaal < 10,0 mmol/l. Waarden blijven te hoog? -> Ander insulineregime in overleg met internist Bij stabiele situatie: - adviseer de patiënt eenmaal per twee weken een dagcurve op te stellen en contact op te nemen met de huisarts ingeval van uitschieters; - adviseer om af en toe het glucosegehalte te controleren voor de maaltijd en voor het slapen gaan (streefwaarde voor de nacht >7 mmol/l). Op die manier kunnen hypoglycemieën worden voorkomen.


177


178

2 Bijlage 2. Registratielijst instellen op insuline Randvoorwaarden instellen op insuline: - patiënt kan het glucosegehalte controleren; - patiënt kan zichzelf spuiten; - patiënt kan zelf doseerschema aanpassen; - naam betrokken internist; - datum bezoek diabetesverpleegkundige; - datum bezoek diëtiste in verband met insuline. Besproken onderwerpen voorlichting insulinegebruik: - zelfcontrole glucose; - relatie insulinebehoefte met voeding, beweging, stress en ziekte; - gebruik insulinepen; - instructie zelf spuiten; - zelfbehandeling (aanpassen dosering); - beleid bij ziekte, koorts, braken, reizen; - actueel medicatieschema. Actuele vierpuntsglucosedagcurve: - glucose nuchter; - glucose na ontbijt; - glucose na lunch; - glucose na avondmaaltijd. Medicatieschema: - actueel schema (combinatietherapie of alleen insuline). Conclusie en plan instellen op insuline.


179


180

2 Bijlage 3. Voorbeeld van schriftelijke werkafspraken over instellen op insuline Onderstaand schema is slechts een voorbeeld. U kunt de afspraken aanpassen aan uw eigen situatie. VOORBEELD ONDERWERP: instellen op insuline 1. Zodra een patiënt maximale doseringen orale therapie gebruikt, treedt het protocol ‘voorbereiding instellen op insuline’ in werking. 2. De praktijkondersteuner: - geeft de patiënt instructie over de zelfcontrole van het glucosegehalte en over de injectietechniek; - geeft het telefoonnummer van de Diabetes Vereniging Nederland (033-4630566) voor de diabetespas (daaraan zijn kosten verbonden); - kiest in overleg met de patiënt een geschikte glucosemeter en insulinepen; - geeft een ondertekend aanvraagformulier mee voor glucosemeter en glucosestrips; - geeft instructie en uitleg over hypoglykemie en het beleid bij ziekte, koorts, braken en reizen; - geeft de patiënt de NHG-Patiëntenbrief over behandeling van diabetes; - geeft een verwijsbrief voor de diëtiste. 3. De patiënt maakt in een periode van twee weken driemaal een vierpuntsglucosedagcurve en houdt dit bij in de diabetespas. Daarna evalueert de praktijkondersteuner de zelfcontrole, herhaalt de instructie van de injectietechniek, evalueert de voorlichting en verwijst naar de huisarts met vermelding van de gekozen insulinepen (ook vermelden in de diabetespas). 4. De huisarts gaat na of er een indicatie is voor insulinetherapie aan de hand van het glyHb (het tijdstip van deze bepaling hangt af van hoogte en verloop van de glucosewaarden in de diabetespas). Zo nodig stelt de huisarts de patiënt aansluitend in op insuline. De huisarts geeft de NHGPatiëntenbrief over ontregeling van diabetes mee. Bij het starten van insulinetherapie wordt de patiënt terugverwezen naar de praktijkondersteuner onder vermelding van het doseringschema. 5. Na stabiele instelling verricht de praktijkondersteuner kwartaalcontroles volgens protocol en de huisarts een uitgebreide jaarlijkse controle. De patiënt bepaalt minimaal eens per maand een vierpuntsglucosedagcurve en neemt bij afwijkende waarden contact op met de praktijkondersteuner. Zo nodig stelt de praktijkondersteuner bij de controles het insulineschema bij met maximaal vier eenheden en vermeldt dit in de diabetespas. Na bijstelling is er een controle na een maand. Indien de situatie het toelaat, besteedt de praktijkondersteuner aandacht aan zelfbehandeling: aanpassen van de insulinedosering door de patiënt zelf. 6. Bij problemen of onvoldoende correctie van de glucosewaarden na verhoging van de insulinedosering overlegt de praktijkondersteuner met de huisarts.


181


182

Bijlage 4. Informatie over het instellen van patiënten met diabetes mellitus type 2 op insuline Inleiding Een goede instelling van het glucosegehalte verlaagt de kans op microvasculaire complicaties (retinopathie, nefropathie). Met insuline kan een goede instelling worden bereikt als orale middelen tekortschieten. De kans op hypoglykemie neemt toe, maar het risico is beperkt bij een juist gebruik van de insuline en een goede instructie van de patiënt. Onderstaand vindt u medisch-technische informatie over het instellen op insuline van een patiënt met diabetes mellitus type 2.Uitgangspunt is de patiënt bij wie het glyHb ondanks maximale doseringen orale bloedglucoseverlagende middelen hoger blijft dan 7 procent. Het instellen op insuline wordt besproken aan de hand van een stappenplan. Aansluitend krijgt u informatie over materialen (glucosemeters en strips, vingerprikkers, insulinepennen en -naalden, en insuline). Op de organisatie van de zorg wordt niet nader ingegaan. Stappenplan Instellen op insuline verloopt in een aantal stappen.

Indicatie: 1. nagaan of er een indicatie is om insulinetherapie voor te bereiden (glyHb hoger dan 7 procent bij maximale doseringen bloedglucoseverlagende medicatie). Voorbereiding: 2. voorlichting aan de patiënt; 3. instructie door de diëtiste; 4. aanvragen van een glucosemeter en instructie over zelfcontrole; 5. instructie injectietechniek; 6. voorlichting over ontregeling; 7. op indicatie verwijzing naar de oogarts; 8. nagaan of er een indicatie is voor insulinetherapie. Instellen op insuline: 9. volgens schema instellen op insuline. Controle (stabiele situatie): 10. controle door de huisarts of praktijkondersteuner; 11. beleid bij hypoglykemische klachten; 12. beleid bij ziekte, koorts, braken en reizen. 1. Nagaan of er een indicatie is om insulinetherapie voor te bereiden Het verdient de voorkeur bij patiënten die overgaan op maximale doseringen orale therapie voorbereidingen te treffen voor het instellen op insuline. 2. Voorlichting aan de patiënt De patiënt dient al in een vroeg stadium geïnformeerd te worden dat wellicht insulinetherapie nodig is. Besteed bij de voorlichting aandacht aan het belang van een goede glucoseregulatie en bespreek de relatie van insulinebehoefte met voeding, inspanning, stress en ziekte. Geef informatie over het inschakelen van de diëtiste, over het traject van instelling op insuline en over de latere controles. De confrontatie met insulinetherapie kan bij de patiënt angst en onzekerheid veroorzaken: angst voor injecties, ziekenhuisopnames en de angst dat de ziekte in een ernstig stadium is beland; onzekerheid over de gevolgen in de beroepssfeer of het sociale leven.1 Informeer de patiënt over zelfcontrole van het glucosegehalte. De bevindingen bij zelfcontroles attenderen de patiënt op de mate van de glucose-instelling. Daardoor kunnen de levensstijl en therapietrouw verbeteren en kan insulinetherapie (voorlopig) worden voorkomen. Zelfcontroles 1 Veltmaat LJ, Miedema K, Reenders K. Overschakeling op insuline bij NIADM-patiënten. Een literatuurstudie naar criteria,

voorkomen en belemmerende factoren. Huisarts Wet 1995;38:608-13. NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

183

zijn een voorwaarde voor het instellen op insuline. Voorlichting over het beleid bij hypoglykemie kan later aan de orde komen. 3. Instructie door de diëtiste De huisarts of praktijkondersteuner verwijst de patiënt (opnieuw) naar een diëtiste. Bij een deel van de patiënten zal het (opfrissen van het) voedingsadvies op zich al leiden tot verbetering van de glucosewaarden. Bij insulinetherapie zijn tussenmaaltijden nodig. 4. Aanvragen van een glucosemeter en instructie over zelfcontrole De praktijkondersteuner kiest de glucosemeter. Het is van belang na te gaan welk type meter het beste past bij de individuele patiënt. Het gaat daarbij om gebruiksgemak, geheugencapaciteit, de mogelijkheid om de meter mee te nemen, de leesbaarheid van de meting, de grootte en verpakking van de strips, en de grootte van de druppel bloed die nodig is. De praktijkondersteuner geeft een aanvraagformulier mee voor een glucosemeter en strips. Vanaf 1 april 1999 worden bij maximale doseringen orale therapie en een slechte instelling (dus als insulinetherapie nodig lijkt) maximaal vijftig teststrookjes per kwartaal vergoed. Op aanvraag van de arts kan eenmaal een aanvulling met nog eens vijftig strips worden verstrekt. Bij een schema van een- of tweemaal daags insuline hebben patiënten recht op een maximum van honderd strips per kwartaal (bij hoger gebruik vierhonderd strips). Voor de meter geldt een vergoedingslimiet van ƒ 112,- inclusief BTW (1999). De meter moet door TNO zijn goedgekeurd. De praktijkondersteuner bespreekt de meettechniek, de streefwaarden, hoe het glucosegehalte kan worden beïnvloed en wanneer de patiënt contact moet opnemen. Laat de patiënt de glucosewaarden noteren in een diabetespas. Een vierpuntsglucosedagcurve bestaat uit de glucosewaarden nuchter en steeds twee uur na de drie hoofdmaaltijden gemeten. 5. Instructie injectietechniek Ook deze instructie zal in het algemeen door de praktijkondersteuner worden verzorgd. Soms geeft de wijkverpleegkundige of ‘de mantelzorg’ de injecties. De praktijkondersteuner kiest de insulinepen die voor de individuele patiënt het meest geschikt is en oefent met de patiënt het gebruik van de pen. (Overigens is het ook zeer gewenst dat de huisarts en familieleden met de pen kunnen omgaan ingeval van noodsituaties.) Het insulinedepot moet diep genoeg worden ingebracht, anders treedt er vertraagde resorptie op. Let op dat niet intramusculair wordt gespoten en dat de spuitplaatsen regelmatig wisselen. Insuline wordt sneller geresorbeerd vanuit het subcutane vet van de buik dan van het bovenbeen. Let op het gebruik van de juiste naalden. Deze vijfde stap wordt gedaan vóór de definitieve indicatiestelling voor insulinetherapie (stap 8). Het is mogelijk dat de maximale dosering van de orale therapie nog voor een goede glucose-instelling zorgt of dat de patiënt als gevolg van het zelf controleren van het glucosegehalte de leefstijl en therapietrouw voldoende aanpast. Voordeel om voorbereidingen nu al te treffen, is dat de patiënt in noodsituaties snel op insuline kan worden ingesteld (bijvoorbeeld bij ernstige hyperglykemie door koorts). 6. Voorlichting over ontregeling De kans op hypoglykemie is bij voorzichtige instelling op insuline klein, maar niet denkbeeldig. Daarom moet de patiënt weten wat de eerste verschijnselen zijn en hoe daarop moet worden gereageerd. Goede informatie vindt u in de NHG-Patiëntenbrief ‘Ontregeling van de bloedsuiker’. U kunt deze informatie samen met de patiënt doornemen. Besteed ook aandacht aan verschijnselen passend bij hyperglykemie en het daarbij te voeren beleid.


184

7. Op indicatie verwijzing naar de oogarts Bij (mogelijk) langdurig bestaande, sterk verhoogde glucosewaarden die gepaard gaan met een glyHb van meer dan 10 procent, moet voorafgaand aan eventuele instelling op insuline een funduscontrole worden verricht. Een reeds aanwezige retinopathie moet eerst worden behandeld, omdat deze aandoening door plotselinge verlaging van hoge glucosewaarden kan verslechteren. 8. Nagaan of er een indicatie is voor insulinetherapie Nadat de patiënt bovenstaande adviezen en instructies heeft gekregen en vierpuntsglucosedagcurves heeft gemaakt, gaat de huisarts na of er een indicatie is voor insulinetherapie. Bij een deel van de patiënten is er dan (nog) geen of niet langer een indicatie voor insuline.2 Het advies is bij patiënten met diabetes mellitus type 2 over te gaan op insulinetherapie als bij maximale doseringen orale bloedglucoseverlagende medicatie het glyHb hoger is dan 7 procent. Soms dient de grens van 7 procent lager gelegd te worden, bijvoorbeeld bij patiënten die bijwerkingen hebben van orale therapie. Afhankelijk van de levensverwachting, de comorbiditeit en het psychosociaal functioneren, kan de grens van 7 procent ook wat hoger worden gelegd (7 tot 8,5 procent is aanvaardbaar). 9. Volgens schema instellen op insuline Bij instelling op insuline kan de huisarts twee verschillende insulineschema’s volgen. 1. Insuline kan aan een bestaande behandeling met tabletten worden toegevoegd. 2. Insuline kan de tabletten vervangen. Een voordeel van de combinatietherapie is dat er minder eenheden insuline nodig zijn dan bij een regulering met insuline alleen. Daardoor is er bij de combinatietherapie minder gewichtstoename. Een nadeel van de combinatietherapie is dat de patiënt ook nog tabletten slikt en daarvan soms bijwerkingen ondervindt. Er is geen duidelijke voorkeur voor een van beide methoden. De huisarts kan het beste in overleg met de praktijkondersteuner en internist één schema kiezen om daarmee ervaring op te doen. Bij combinatietherapie is het goed aan de patiënt mee te delen dat het in sommige gevallen nodig is in een later stadium over te schakelen op tweemaal daags insuline en de tabletten te staken. Wanneer de patiënt op zondag(avond) start met de insulinetherapie, heeft de huisarts een hele week voor zich om eventuele problemen zelf op te vangen en eerste aanpassingen uit te voeren. Neem de tijd. Een scherpe instelling op insuline vraagt veel van de patiënt en verhoogt de kans op onverwachte problemen: streef in eerste instantie naar evenwicht en niet meteen naar scherpe regulatie. Patiënten die een tijdlang een slechte glykemische instelling hadden, kunnen bij verlaging van de glucosewaarden het gevoel van een hypoglykemie hebben terwijl de glucosewaarde niet te laag is (>4,0 mmol/l). De patiënt went na enige tijd aan de lagere glucosewaarden zodat het gevoel van hypoglykemie verdwijnt. 9.1. Combinatietherapie Bij combinatietherapie wordt insuline toegevoegd aan de tabletten (een combinatie van twee middelen bestaande uit metformine, een sulfonylureumderivaat of acarbose). Er wordt gebruikgemaakt van een middellangwerkende NPH-insuline (NPH staat voor Neutraal Protamine Hagedorn). Er zijn vier gelijkwaardige middellangwerkende insulinepreparaten voor subcutane toediening: Humaject NPH, Humuline NPH, Insulatard en Isuhuman Basal. De huisarts kiest samen met de internist en de praktijkondersteuner een middel dat als regel wordt gebruikt. Het effect van deze middelen treedt op binnen een tot twee uur na subcutane toediening. De werkingsduur is 14 tot 24 uur. Ingeval van combinatietherapie wordt een avonddosering insuline aan de orale medicatie toegevoegd. Pas het volgende stappenplan toe (u vindt dit stappenplan samengevat in bijlage 1.2 van dit hoofdstuk 15): 1. Maak eerst enkele malen een vierpuntsglucosedagcurve (nuchter en steeds twee uur na de drie hoofdmaaltijden gemeten). 2. Start met 8 tot 12 E middellangwerkende NPH-insuline voor het slapen gaan. Miedema K, Veltmaat LJ, Reenders K. Overschakeling op insuline bij NIADM-patiënten in de huisartspraktijk. Een onderzoek naar belemmerende factoren. Huisarts Wet 1995;38:614-7. NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002 1

185

3. Laat dagelijks nuchter de glucosewaarden controleren en telefonisch doorgeven. 4. Pas de dosering elke drie dagen aan met 2 tot 4 E, op grond van de nuchtere glucosewaarde (insulinedosering niet vaker wijzigen dan tweemaal per week). 5. Wacht even af als de streefwaarde van het nuchtere glucosegehalte (4,0 tot 7,0 mmol/l) bijna is bereikt, alvorens de dosis insuline verder te verhogen. Soms daalt de glucosewaarde vanzelf zonder dat verdere verhoging van de insuline nodig is. Dit komt vooral voor bij patiënten die tevoren sterk verhoogde glucosewaarden hadden, want die kunnen leiden tot insuline-ongevoeligheid. Als de glucosewaarden normaliseren neemt de gevoeligheid voor insuline weer toe. 6. Laat af en toe ook een vierpuntsglucosedagcurve maken. 7. Streef uiteindelijk naar nuchtere glucosewaarden van 4,0 tot 7,0 mmol/l en postprandiale waarden lager dan 10,0 mmol/l (in capillair volbloed). 8. Stop de tabletten als er meer dan 40 E insuline nodig is om de nuchtere waarde onder de 7,0 mmol/l te krijgen of als er een aanzienlijke postprandiale hyperglykemie blijft bestaan, en ga over op tweemaal daags NPH-insuline. 9. Geef de avondinjectie in het geval beschreven onder punt 8 voor het avondeten in plaats van voor de nacht. Houd wel dezelfde dosering aan. Geef de tweede injectie voor het ontbijt. Ook daarbij wordt gestart met 8 tot12 E middellangwerkende NPH-insuline. 10. Pas de ochtenddosering verder aan op geleide van de postprandiale glucosewaarden. 11. Als de postprandiale waarden te hoog blijven, komt een ander insulineregime in aanmerking. Overleg in dat geval met een internist. N.B. In dit schema wordt de hoogste dosis insuline dus ’s avonds gegeven. 9.2. Uitsluitend insulinetherapie Bij instelling op uitsluitend insuline stopt de patiënt met de inname van orale antidiabetica en start meteen met tweemaal daags insuline. Gebruik hiervoor ofwel een middellangwerkende NPH-insuline (zie combinatietherapie) of een mengsel van kort- en middellangwerkende insuline. De insuline wordt geïnjecteerd voor het ontbijt en voor de avondmaaltijd. Er zijn vier gelijkwaardige mengsels van kort- en middellangwerkende insuline voor subcutane toediening: Humaject, Humuline, Mixtard en Isuhuman Comb. Kies samen met de internist en de praktijkondersteuner een middel dat in de regel wordt gebruikt. Het effect van deze preparaten treedt op binnen een half tot één uur. Pas voor instelling op uitsluitend insuline het volgende stappenplan toe (u vindt dit stappenplan samengevat in bijlage 1.3 van dit hoofdstuk 15): 1. Maak eerst enkele malen een vierpuntsglucosedagcurve (nuchter en steeds twee uur na de drie hoofdmaaltijden gemeten) terwijl de patiënt nog op tabletten is ingesteld. 2. Stop de tabletten en begin met 12 E insuline voor het ontbijt en 8 E insuline voor het avondeten. 3. Laat de patiënt in de eerste week dagelijks een vierpuntsglucosedagcurve maken en telefonisch aan u doorgeven (later minder frequent). 4. Pas beide doseringen aan per drie dagen op grond van het nuchtere glucosegehalte en de postprandiale waarden totdat de streefwaarden zijn bereikt. Streef naar nuchtere glucosewaarden van 4,0 tot 7,0 mmol/l en postprandiale waarden lager dan 10,0 mmol/l. Is de nuchtere waarde te hoog, dan verhoogt u de avonddosering met 2 tot 4 E; zijn de postprandiale waarden te hoog, dan verhoogt u de ochtendinsuline met 2 tot 4 E. Het moment waarop u naar de internist verwijst omdat de glucosewaarden te hoog blijven, is niet exact aan te geven. Het moment hangt af van het tempo waarin u de insulinedosering heeft moeten verhogen en de hoogte van de dosering. Maak hierover afspraken met de internist. Bij een dosering van meer dan 70 E zal meestal overleg noodzakelijk zijn.

10. Controle door de huisarts of praktijkondersteuner NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

186

Nadat de patiënt stabiel op insuline is ingesteld is, volgen kwartaalcontroles. Daarbij geldt het protocol voor kwartaalcontroles (zie hoofdstuk 9). Pas de dosering aan op geleide van een vierpuntsglucosedagcurve en de subjectieve ervaring (onder andere het optreden van hypoglykemieën). Bepaal aanvankelijk driemaandelijks en later jaarlijks het glyHb. Streef naar een glyHb lager dan 7 procent (7 tot 8,5 procent is aanvaardbaar). De kwartaalcontroles kunnen door de praktijkondersteuner worden uitgevoerd. De huisarts ziet de patiënt minimaal jaarlijks voor een uitgebreide controle. Voor de zelfregulatie is de vierpuntsglucosedagcurve maatgevend. Laat bijvoorbeeld eenmaal per twee weken een dagcurve bepalen. Bij een schema van een- of tweemaal daags insuline hebben patiënten recht op een maximum vergoeding van honderd strips per kwartaal (als een patiënt eenmaal per week een vierpuntsglucosedagcurve prikt, is het gebruik 52 strips per drie maanden). Ook bij een goede regulatie is het raadzaam af en toe het glucosegehalte te controleren voor de maaltijd en voor het slapen gaan (streefwaarde voor de nacht >7 mmol/l). Op die manier kunnen hypoglykemieën worden voorkomen. Let bij controles op spuittechniek en injectieplaatsen. Insuline-injecties kunnen leiden tot hypertrofie of atrofie van het subcutane vet (lipodystrofie). Bij de hypertrofische vorm ontstaan fibreuze littekenachtige veranderingen in het onderhuidse vetweefsel. Deze kunnen worden veroorzaakt door een verkeerde injectietechniek (veelvuldig op dezelfde plaats injecteren). Door de verlittekening wordt de insuline minder goed geresorbeerd. Atrofie van het subcutane vet ontstaat mogelijk door een lokale allergische reactie op insuline. 11. Beleid bij hypoglykemische klachten Adviseer de patiënt het glucosegehalte te bepalen tijdens eventueel optredende hypoglykemische klachten. Bij een hypoglykemie is de glucosewaarde minder dan 3,5 mmol/l. Bovendien is het in dat geval raadzaam om een dagcurve te maken waarbij glucosewaarden worden bepaald vlak voor de maaltijd, voor de nacht en eenmaal ’s nachts om 3 uur (om nachtelijke hypoglykemie op te sporen). Als er sprake is van hypoglykemie, is dit een reden om de insulinedosering te verlagen of het voedingsschema aan te passen. Als de glucosewaarde voor de nacht lager is dan 7 tot 8 mmol/l, moet de patiënt eerst een tussenmaaltijd gebruiken voor het slapen gaan. (Dat wil zeggen: een appel of een stuk ontbijtkoek. Niet een hele maaltijd, omdat dit toename van het gewicht geeft.) 12. Beleid bij ziekte, koorts, braken en reizen Ziekte, koorts en braken kunnen de glucosestofwisseling beïnvloeden. De patiënt moet dan zorgen voor voldoende vochtinname (water). Als de patiënt niet eet, kan deze wel vruchtensappen nemen om zo toch wat koolhydraten binnen te krijgen. In principe dient de patiënt door te gaan met de insuline en eventuele orale medicatie. Controle van het glucosegehalte is echter geboden. Als de glucosewaarde hoger is dan 15 mmol/l, kunt u eventueel extra insuline geven voor de nacht. Het is raadzaam instructies te geven bij welke symptomen de patiënt contact moet opnemen (sufheid, verwardheid, slecht drinken, braken). Overleg bij hoge glucosewaarden zo nodig met een internist. Bij hypoglykemie dient u de orale bloedglucoseverlagende middelen te staken en is frequente controle nodig. De hypoglykemie kan bij gebruik van sulfonylureumderivaten recidiveren. Tolbutamide geeft relatief weinig risico op een recidief door de korte halfwaardetijd. Laat de patiënt in het ziekenhuis opnemen als deze niet voldoende calorieën kan innemen om een volgende hypoglykemie te voorkomen en als er onvoldoende mogelijkheid is om de patiënt de komende 24 uur te bewaken (mantelzorg, glucosecontrole). Tijdens reizen is extra aandacht geboden voor voldoende en regelmatige voeding, vooral bij grote inspanningen. Extra controles van het glucosegehalte zijn dan noodzakelijk. Vooral bij grote reizen is het wenselijk dat de patiënt zelf de dosering kan aanpassen. De patiënt moet een diabetespas bij zich dragen met alle informatie in het Engels omtrent de diabetes (instelling, soort en dosering insuline, comorbiditeit, NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

187

andere medicatie). Een diabetespatiënt moet ook altijd iets te eten bij zich hebben (suiker, appel, koek) voor het geval zich hypoglykemische klachten voordoen. Materialen Voor insulinetherapie heeft een patiënt een aantal materialen nodig: 1. glucosemeters, -strips en vingerprikkers; 2. insulinepennen en -naalden; 3. insuline. 1. Glucosemeters en -strips en vingerprikkers Zie ook hoofdstuk 7. Bepalen van het glucosegehalte. De wensen en mogelijkheden van de patiënt zijn van invloed op de keuze van de glucosemeter. De keuze wordt bepaald door: - het gebruiksgemak; - de mogelijkheid om de meter gemakkelijk mee te nemen; - de geheugencapaciteit; - de leesbaarheid van het display; - de grootte en verpakking van de strips (bij patiënten met verminderde handfunctie); - de grootte van de druppel bloed die nodig is (bij sommige patiënten is het moeilijk een goede druppel te krijgen en sommige meters hebben voldoende aan een kleine druppel). Glucosemeters hebben een meetfout van 10 tot 15 procent. Meetfouten kunnen echter ook door een verkeerde meettechniek worden veroorzaakt. Let daarom op de volgende punten : - voldoende bloed op de strip (anders foutief lage waarde); - niet knijpen in de vinger om bloed te krijgen; - glucosemeter kalibreren bij aanbreken van een nieuwe verpakking strips. De meter moet door TNO zijn goedgekeurd. Alle glucosemeters moeten jaarlijks worden geijkt. Maak hierover afspraken met bijvoorbeeld uw regionale laboratorium. De patiënt kan informatie over de meters krijgen van de diabetesverpleegkundige en van de Diabetes Vereniging Nederland (tel. 033-4630566). Vanaf 1 april 1999 zijn de vergoedingen van materiaal voor zelfcontrole als volgt: - bij maximale doseringen orale therapie en een slechte instelling (dus als insulinetherapie nodig lijkt) worden maximaal vijftig teststrookjes per kwartaal vergoed. Op aanvraag van de arts kunnen eenmalig nog eens vijftig strips extra worden verstrekt. Voor de meter geldt een vergoedingslimiet van ƒ112,--, inclusief BTW; - bij een schema van een- of tweemaal daags insuline hebben patiënten recht op een maximum van honderd strips per kwartaal; - bij meer dan twee injecties per dag krijgt de patiënt vierhonderd strips per kwartaal. Eén strip kost ongeveer ƒ 2,--. Er zijn vele soorten en maten vingerprikkers verkrijgbaar (voorbeelden: Autolet, Softclix, Autoclix). De krachtige Autoclix wordt ontraden, tenzij patiënt dikke eeltvingers heeft; voor dunnere vingers is die te pijnlijk. Ook de Autolet is meestal te krachtig. Voor iedere prik moet een nieuw lancet worden gebruikt. Naast standaardlancetjes voor volwassenen kunnen bij een dunne huid ook kinderlancetjes worden gebruikt (Neolet-prikkers). Prikken met uitsluitend het naaldje wordt ook afgeraden, omdat het naaldje te diep prikt waardoor het pijnlijk is voor de patiënt. Gebruik van een prikapparaat verlaagt bovendien de kans op prikaccidenten. Losse lancetten, zoals gebruikt voor Hb-bepalingen, zijn voor het meten van het glucosegehalte onnodig pijnlijk en geven (te) veel bloed. 2. Insulinepennen en -naalden Er zijn twee typen insulinepennen: - insulinepennen met vervangbare voorgevulde insulinepatronen; NHG-Praktijkhandleiding Diabetes mellitus type 2, januari 2002

188

-

wegwerp-insulinepennen.

De duurdere wegwerppen is vooral bedoeld voor patiënten voor wie het verwisselen van patronen moeilijk is. Voordelen van de insulinepen zijn: - de dosering is gemakkelijk en nauwkeurig instelbaar, ook voor patiënten met een visuele handicap; - de dosering is controleerbaar; - de dosering is te corrigeren zonder verlies van insuline. De meeste producenten van insuline leveren eigen pennen en insulinepatronen. Het is verstandig om met een beperkt aantal pennen te werken, zodat u daarmee vertrouwd raakt. De diabetesverpleegkundige kan u praktische uitleg geven over het gebruik van insulinepennen. Bij een insulinepen kunnen verschillende typen naaldjes worden geleverd; de naaldjes zijn 6 mm, 8 mm of 12 mm lang. De optimale lengte is afhankelijk van de dikte van de huid. Het naaldje van 8 mm wordt het meest gebruikt. 3. Insuline Zoals aangegeven in de schema’s voor insulinetherapie, bestaan er verschillende typen insuline. Voor gebruik in uw therapieschema’s is het voldoende om ervaring op te doen met een of twee middelen uit de groepen middellangwerkende NPH-insuline en de mengsels kort-/middellangwerkende insuline: •

Middellangwerkende NPH-insuline: - Humaject NPH; - Humuline NPH; - Insulatard; - Isuhuman Basal.

•

Mengsel van kort en middellangwerkend insuline (meestal verhouding 30/70) - Humaject (30/70); - Humuline (30/70); - Mixtard (30/70); - Isuhuman Comb 25 (=25/75).

Recept Let op dat u bij het schrijven van het recept voldoende en juiste informatie geeft: het soort insuline, de inhoud van de ampul en het type pen. Receptvoorbeeld voor een starter: R/ Mixtard 30/70 penfill 3 ml, no 5 R/ NovoPen 3, no 2 (1 als reserve) R/ Novofine naalden 8 mm, 1 doos no 100 Eventueel: R/Testmedium 3 ml, no 5 Met dit recept zijn twee pennen aangevraagd (een als reserve), met vijf bijbehorende penvullingen en bijbehorende naalden. Eventueel kunt u vijf penvullingen met testmedium aanvragen om het gebruik van de pen te demonstreren. Doe daarnaast ook nog een aanvraag voor strips, meter, lancetten, alcohol en gazen.


189


190

Deel IV. Achtergrondinformatie


191

Deel IV. Achtergrondinformatie Bijlage a. Bijlage b. Bijlage c. Bijlage d. Bijlage e. Bijlage f.

NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 Praktijkassistente en NHG-Standaarden, deel 1 Hoofdstuk 10. Diabetes mellitus type 2 NHG-Patiëntenbrieven over diabetes mellitus type 2 NHG-Cahiers over communicatie en attitude. Cahier 2: Als je begrijpt wat ik bedoel… Over voorlichting tijdens het consult NHG-Deskundigheidsbevorderingscahier Stoppen met roken. Minimale Interventiestrategie (MIS) ten behoeve van stoppen met roken Nuttige adressen


192

Bijlage a NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2


193


194

Bijlage b Praktijkassistente en NHG-Standaarden, deel 1. Hoofdstuk 10. Diabetes mellitus type 2


195


196

Bijlage c NHG-Patiëntenbrieven over diabetes mellitus type 2


197


198

Bijlage d Nummer 2 ‘Als je begrijpt wat ik bedoel… Over voorlichting tijdens het consult’ uit de reeks ‘Huisarts en patiënt. Cahiers over communicatie en attitude’


199


200

Bijlage e Minimale Interventie Strategie Stoppen met roken


201


202

Bijlage f Nuttige adressen DVN

Diabetes Vereniging Nederland, Postbus 933, 3800 AX Amersfoort Tel.: 033-4630566 Fax: 033-4630930

NDF

Nederlandse Diabetes Federatie, Postbus 329, 3830 A.J. Leusden Tel.: 033-4341980 Fax: 033- 46 596 35


203


204

Blz. Algemeen 1 Inleiding 3 Het gebruik van deze praktijkhandleiding 5

Recommend Documents