Inhoudsopgave: - Voorwoord blz Inleiding... blz. 5

Inhoudsopgave: -

Voorwoord ……………………………………………………………… blz. 4

-

Inleiding ………………..……………………………………………….. blz. 5

-

Hoofdstuk 1: Cystic Fibrose .……………………………………….… blz. 6 § 1.1. Prevalentie ……………………………………………………………blz. 6 § 1.2. Pathofysiologie ………………………………………………………. blz. 6 § 1.3. Klachten ………………………………………………………………blz. 7 § 1.4. (Medisch) Onderzoek …..……………………………………………. blz. 8 § 1.5. Algehele behandeling …..……………………………………………. blz. 9 § 1.6. Prognose …………………………………………………………….. blz. 10 § 1.7. Inspanning …………………………………………………………... blz. 10

-

Hoofdstuk 2: Astma.…………………………………………………… blz. 11 § 2.1. Prevalentie ……………………………………………………………blz. § 2.2. Pathofysiologie…………………………………………………….. .. blz. § 2.3. Klachten …………………………………………………………….. blz. § 2.4. (Medisch) Onderzoek ……………………………………………….. blz. § 2.5. Algehele behandeling …..……………………………………………. blz. § 2.6. Prognose ……………………………………………………………... blz. § 2.7. Inspanningsastma ……………………………………………….…. blz.

-

11 11 12 13 14 15 15

Hoofdstuk 3: Inspanningstest…………………………………………. blz. 18 § 3.1. Maximaal en submaximaal testen ……………………………………blz. 18 § 3.2. Waar moet een “goed” meetinstrument aan voldoen?………………..blz. 19

-

Hoofdstuk 4: Loopbandtest/ Bruce-protocol ……………………….. blz. 22 § 4.1. Voorbereiding ……………………………………………………….. blz. § 4.2. Benodigdheden ………………………………………………………. blz. § 4.3. Registratie …………………………………………………………… blz. § 4.4. Uitvoering …………………………………………………………… blz. § 4.5. Normwaarden ……………………………………………………….. blz. § 4.6. Betrouwbaarheid en validiteit ……………………………………….. blz. § 4.7. Voor- en nadelen ………………………………………………….…. blz. § 4.8. Korte schematische samenvatting m.b.t. het Bruce-protocol ………... blz. § 4.9. Conclusie …………………………………………………………….. blz.

-

22 22 22 22 23 24 25 25 25

Hoofdstuk 5: Fietsergometer…………………………………………... blz. 27 § 5.1. Voorbereiding ………………………………………………………... blz. § 5.2. Benodigdheden ………………………………………………………. blz. § 5.3. Registratie …………………………………………………………… blz. § 5.4. Uitvoering …………………………………………………………… blz. § 5.5. Normwaarden ……………………………………………………….. blz. § 5.6. Betrouwbaarheid en validiteit ……………………………………….. blz. § 5.7. Voor- en nadelen …………………………………………………….. blz. § 5.8. Korte schematische samenvatting m.b.t. de fietstest ………………… blz. § 5.9. Conclusie …………………………………………………………….. blz.

Beroepsopdracht 2004 - 2005

-2-

27 27 27 27 28 29 29 30 30

Ineke Hage & Miranda Kok

-

Hoofdstuk 6: Shuttle Run Test ……………………………………….. blz. 32 § 6.1. Voorbereiding ………………………………………………………... blz. § 6.2. Benodigdheden ………………………………………………………. blz. § 6.3. Registratie …………………………………………………………… blz. § 6.4. Uitvoering …………………………………………………………… blz. § 6.5. Normwaarden ……………………………………………………….. blz. § 6.6. Betrouwbaarheid …………………………………………………….. blz. § 6.7. Validiteit …………………………………………………………….. blz. § 6.8. Voor- /nadelen ……………………………………………………….. blz. § 6.9. Korte schematische samenvatting m.b.t. de Shuttle Run Test ……… blz. § 6.10. Conclusie …………………………………………………………… blz.

-

Hoofdstuk 7: Six Minute Walking Test...…………………………...... blz. 38 § 7.1. Voorbereiding ……………………………………………………….. blz. § 7.2. Benodigdheden ………………………………………………………. blz. § 7.3. Registratie …………………………………………………………… blz. § 7.4. Uitvoering …………………………………………………………… blz. § 7.5. Normwaarden ……………………………………………………….. blz. § 7.6. Betrouwbaarheid ……………………………………………………. blz. § 7.7. Validiteit ……………………………………………………………. blz. § 7.8. Voor- /nadelen ………………………………………………………. blz. § 7.9. Korte schematische samenvatting m.b.t. 6MWT……….…………... blz. § 7.10. Conclusie …………………………………………………………… blz.

-

32 32 32 32 33 34 34 35 35 36

38 38 38 38 38 39 39 40 41 41

Hoofdstuk 8: Inspanningstesten bij kinderen met CF of astma …... blz. 43 § 8.1. Methode ……………………………………………………………... blz. § 8.2. Onderzoeken bij kinderen met CF …….…………………………….. blz. § 8.3. Onderzoeken bij kinderen met EIA..………………………………… blz. § 8.4. Korte schematische samenvatting …………………………………… blz.

43 44 47 49

-

Hoofdstuk 9: Eigen onderzoek: Shuttle Run Test bij CF ……….…...blz. 50

-

Hoofdstuk 10 Discussie/toelichting…….……………………………. blz. 53

-

Hoofdstuk 11: Samenvatting …………. …..…………………………. blz. 54

-

Hoofdstuk 12: Conclusie ……………………………………………… blz. 58

-

Nawoord ……………………......……………………………………… blz. 59

-

Literatuurlijst……………….. …………………………………………. blz. 60


-3-


Voorwoord Voor u ligt het eindproduct van de beroepsopdracht van Ineke Hage en Miranda Kok. Deze scriptie is tot stand gekomen in opdracht van de Hogeschool van Amsterdam en het VU Medisch Centrum. Deze scriptie is bedoeld voor studenten fysiotherapie en (kinder)fysiotherapeuten. Het doel van deze scriptie is inzicht te verschaffen over verschillende inspanningstesten en hun toepassingsmogelijkheden bij kinderen met Cystic Fibrose (CF) of astma. Uiteindelijk zal er per ziektebeeld een aanbeveling gedaan worden over één of meerdere geschikte inspanningstest(en) bij deze kinderen. Onze dank gaat uit naar iedereen die ons gesteund heeft bij het uitvoeren van deze beroepsopdracht en het schrijven van deze scriptie. In het bijzonder willen wij onze opdrachtgever en begeleiders/kinderfysiotherapeuten, Petra van Schie en Veronique Schaaf, van het VU Medisch Centrum bedanken, mede dankzij hun enthousiasme, inzet en feedback is deze scriptie zo geworden zoals het nu voor u ligt. Dankzij hun begeleiding is het voor ons mogelijk geweest om een congres over CF en inspanning bij te kunnen wonen, patiënten in het echt te kunnen zien, aanwezig te zijn bij het afnemen van een maximale inspanningstest in een laboratorium en het eindresultaat van deze beroepsopdracht te kunnen presenteren op een IOF voor kinderfysiotherapeuten. Tevens gaat onze dank uit naar Rob de Vries die het voor ons mogelijk heeft gemaakt om een onderzoek in het AMC te mogen uitvoeren. Als laatste willen wij René van Oosten bedanken voor zijn begeleiding vanaf de Hogeschool van Amsterdam gedurende de gehele beroepsopdracht, het was altijd mogelijk om een beroep op hem te doen. Ineke Hage ([email protected]) Miranda Kok ([email protected])

Januari 2005


-4-


Inleiding Onze voorkeur voor de beroepsopdracht ging uit naar een opdracht met kinderen. Binnen de verschillende beroepsopdrachten was er slechts één opdracht gericht op kinderen. Na het schrijven van een uitgebreide motivatie, waarin onder andere naar voren kwam dat we op de werkvloer al eerder met kinderen in aanraking zijn geweest en dat in ons wel een toekomstig kinderfysiotherapeut werd gezien, hebben wij deze opdracht toegewezen gekregen. Deze beroepsopdracht hebben we met zijn tweeën uitgevoerd. Het is een externe opdracht vanuit het VU Medisch Centrum te Amsterdam. Kinderen die in het VU Medisch Centrum bekend zijn met Cystic Fibrose (CF) staan onder (jaarlijkse) controle van het behandelend multidisciplinair team. Jaarlijks vindt er bij deze kinderen een check-up plaats tijdens een multidisciplinair spreekuur, waarbij er door de fysiotherapeut een inspanningstest wordt afgenomen. Ook bij kinderen met astma worden, op aanvraag van de behandelend arts bij vragen omtrent hun inspanningsvermogen, regelmatig inspanningstesten afgenomen. Al minstens tien jaar gebruiken de fysiotherapeuten van het VU Medisch Centrum loop(volgens het Bruce-protocol) en fietstesten om het inspanningsvermogen van kinderen met CF of astma te meten. De keus voor één van beide testen is gebaseerd op historische gronden en de leeftijd van het kind. Het kinderfysiotherapeutisch team van het VU Medisch Centrum is op zoek naar nieuwe inzichten omtrent inspanningstesten, op dit moment bestaat er met name veel interesse voor de Shuttle Run Test. Bij elke inspanningstest moet rekening worden gehouden met de methodologische kwaliteit, praktische toepasbaarheid, geschiktheid voor de leeftijdscategorie 6-18 jaar en de aanwezigheid van normwaarden om de uitkomsten te kunnen vergelijken met “gezonde” leeftijdsgenoten van hetzelfde geslacht. Door middel van een door ons uitgevoerde literatuurstudie naar beschikbare inspanningstesten en hun toepassingsmogelijkheden op kinderen met CF of astma hopen wij meer duidelijkheid hierover te geven, wat zich uiteindelijk zal gaan vertalen in een aanbeveling. Onze vraagstelling luidt als volgt: “Welke inspanningstest¹ is of welke inspanningstesten zijn er beschikbaar voor kinderen² met Cystic Fibrose of astma en praktisch gezien, rekening houdend met de methodologische kwaliteit³, het best toepasbaar? ” 1. submaximaal testen waarbij de VO2max. niet direct wordt gemeten aan de hand van ademanalyse, maar met behulp van 1 of meerdere variabelen wordt berekend. VO2max. staat voor het maximale aërobe uithoudingsvermogen. 2. kinderen in de leeftijdscategorie van 6 - 18 jaar, zowel ♀ als ♂, met CF of astma, zonder nevenpathologie. 3. hieronder vallen betrouwbaarheid, validiteit, standaardisatie, aanwezigheid van normwaarden, responsiviteit en bruikbaarheid

In deze scriptie zullen achtereenvolgens de volgende onderwerpen aan bod komen: in hoofdstuk 1 en 2 worden de ziektebeelden CF en astma beschreven, hoofdstuk 3 bevat algemene informatie met betrekking tot inspanningstesten, hierna worden in de hoofdstukken 4 t/m 7 de vier meest gebruikte inspanningstesten (Bruce-protocol, fietsergometertest, Shuttle Run Test en de Six Minute Walking Test (6MWT) ) verder uitgediept, hoofdstuk 8 beschrijft onderzoeken waarin inspanningstesten worden afgenomen bij kinderen met CF of astma, in hoofdstuk 9 zijn de resultaten van ons eigen onderzoek te lezen, waarin we hebben gekeken naar de Shuttle Run Test bij kinderen met CF, deze scriptie wordt afgesloten met een discussie, samenvatting en conclusie. Beroepsopdracht 2004 - 2005

-5-


Hoofdstuk 1: Cystic Fibrose Cystic Fibrose (CF) staat beter bekend als taaislijm ziekte. Een andere benaming voor de ziekte is mucoviscidose. § 1.1 Prevalentie CF is een autosomaal-recessief erfelijke ziekte. Ongeveer 1 op de 30 Nederlanders is drager van 1 CF-mutatie. De kans dat 2 partners beiden drager zijn is 1 op 900. De kans dat deze partners een kind zullen krijgen met CF is dan nog 1 op 4, dit wordt in figuur 1.1 weergegeven. Vader

Moeder

Nc

Nc

N NN (1) 1 = gezond

c Nc(2)

N

c

Nc(3)

2 en 3 = gezond, maar drager

cc(4)

4 = kind met CF

Figuur 1.1. Schematische weergave waarin wordt aangegeven dat de kans op een kind met CF 1 op 4 bedraagt, bij twee partners die drager zijn van 1 CF-mutatie. N = normale aanleg, c = aanleg voor CF

Ongeveer 1 op de 3500 pasgeborenen heeft Cystic Fibrose. Bij een geboortecijfer van circa 150.000 betekent dit ongeveer 40 tot 50 nieuwe gevallen per jaar. CF is een relatief zeldzame ziekte (Van den Brande, 2003, Hoogsteden e.a., 1999). De ziekte komt vooral bij blanke kinderen voor. Bij donkere kinderen en kinderen van OostAziatische afkomst komt de ziekte minder vaak voor. § 1.2. Pathofysiologie Bij CF is er een defect van het chloride-kanaalsysteem van epitheliale celmembranen. Het CF-gen ligt op de lange arm van chromosoom 7. De chromosomen zijn de dragers van de erfelijke eigenschappen. Een mens heeft 23 chromosomenparen. Bij een ‘drager’ van CF bevat het ene chromosoom de aanleg voor CF wel en het andere chromosoom van het paar bevat de aanleg niet. Er zijn op het moment meer dan 1000 verschillende mutaties van het CF-gen bekend. Door het CF-gen is het regulatoreiwit onvoldoende werkzaam. Dit eiwit zorgt voor het chloridetransport en het watertransport over het epitheliale apicale membraan. Het eiwit zorgt ervoor dat chloride-ionen zo nodig worden uitgescheiden. Bij CF kan het eiwit de chloride-ionen niet uitscheiden wanneer dit nodig is. Hierdoor nemen cellen extra natrium en water op. Zout is opgebouwd uit natrium en chloride. (Van den Brande, 2003, Hoogsteden e.a., 1999, Brand, 2002)


-6-


Per orgaan zal hieronder worden aangegeven hoe het desbetreffende orgaan bij gezonde kinderen functioneert en wat er verandert bij kinderen met CF. Luchtwegen: In de luchtwegen is het chloride- en watertransport belangrijk bij het afvoeren van verontreinigingen zoals bacteriën en stof. Als er bacteriën in de luchtwegen zijn wordt er door de celwand en dus door het regulatoreiwit extra chloride-ionen en water, om het transport te stimuleren, geproduceerd. De luchtwegen zijn bedekt met een laagje slijm. Deze slijmlaag bestaat uit 2 afzonderlijke lagen: een dun-vloeibare en een dik-vloeibare laag. Bij kinderen met CF verandert de dun-vloeibare laag van samenstelling. De zoutconcentratie neemt hier sterk toe, doordat er water aan onttrokken wordt, wordt de dik-vloeibare laag taai. In de dun-vloeibare laag zitten bacteriedodende stoffen. Bij kinderen met CF zijn deze onwerkzaam door de te hoge zoutconcentratie. Bacteriën die al minder goed kunnen worden afgevoerd door het taaie slijm, kunnen zich door de afwezigheid van de bacteriedodende stoffen eenvoudig vermeerderen (Heymans e.a., 1997). Pancreas: In de pancreas (alvleesklier) zorgt het regulatoreiwit ervoor dat de verteringsenzymen snel worden afgevoerd voordat zij worden geactiveerd. Bij CF worden de verteringsenzymen in de pancreas geactiveerd doordat er geen chlorideionen worden toegevoegd. De enzymen beschadigen hierdoor de pancreas waardoor de functie verloren gaat (Heymans e.a., 1997). Maag-darmkanaal: In het maag-darmkanaal wordt door het regulatoreiwit extra vocht (met zout) aan de darminhoud toegevoegd voor een betere vertering. Bij CF vindt er onvoldoende vertering plaats en daardoor ook vermindering van de voedselopname (Heymans e.a., 1997). Zweetklieren: Het regulatoreiwit zorgt er in de zweetklier voor dat het zout uit het zweet wordt terug gehaald voordat dit wordt uitgescheiden. Bij CF kan het zout niet teruggeresorbeerd worden, waardoor het lichaam veel zout kan verliezen. Het zoutgehalte in het zweet is bij kinderen met CF vaak twee- tot driemaal hoger dan bij gezonde kinderen (Heymans e.a., 1997). De diagnose CF wordt meestal gesteld aan de hand van een zweettest. Om de diagnose echt te bevestigen kan er een mutatieanalyse van DNA worden uitgevoerd (Van den Brande, 2003). § 1.3. Klachten De ziekte wordt vaak gekenmerkt door een voedselverteringsstoornis en luchtweginfecties. De luchtwegen en het maag-darmkanaal geven de meeste klachten. Bij jonge kinderen met CF staat meestal de slechte voedingstoestand op de voorgrond, samen met de verschijnselen van infecties aan de luchtwegen. De kinderen hoesten regelmatig en geven vaak op jonge leeftijd al dagelijks sputum op. Doordat de bacteriën moeilijk kunnen worden afgevoerd en zich eenvoudig kunnen vermeerderen zijn kinderen met CF erg vatbaar voor bacteriële luchtweginfecties. Het taaie secreet kan verdikte slijmvliezen en uitgezette slijmklieren veroorzaken in de bovenste luchtwegen. Chronische ontstekingen van de neus, neusbijholten en van het middenoor kunnen het gevolg zijn.


-7-


Wanneer er een infectie is ontstaan geeft dit in de luchtwegen aanleiding tot een verhoogde productie van nog taaier secreet. De eerste infecties ontstaan vaak in de kleinere luchtwegen en kunnen hierdoor afgesloten raken. De wand van de luchtwegen kan hierdoor beschadigen. In een ernstig stadium van de CF treedt er in rust vaak erge kortademigheid op en respiratoire insufficiëntie. Bij verergerde respiratoire insufficiëntie kan er tenslotte cor pulmonale optreden door het chronisch zuurstofgebrek (Van den Brande, 2003, Hoogsteden e.a., 1999, Brand, 2002). Door het extra vocht in het maag-darmkanaal kan de ontlasting taai en kleverig zijn. Aan de eerste ontlasting, het meconium, van de pasgeborene kan dit al gezien worden. De pasgeborene is soms niet in staat deze ontlasting uit het maag-darmkanaal te verwijderen (meconium-ileus). De buik kan hierbij opzwellen en het kind kan gaan braken. Met hulpmiddelen kan de ontlasting vaak verwijderd worden voordat zich complicaties voordoen. Oudere kinderen hebben vaak last van wisselende buikpijn, ten gevolge van een (gedeeltelijke) verstopping van de darmen (Heymans e.a., 1997). De pancreas produceert sappen voor de vertering. Bij CF zijn de producten van deze klier taai en daardoor raken de kleine afvoerbuisjes verstopt. Achter de verstoppingen ontstaan holten, zogenaamde cysten. Rondom deze holten wordt littekenweefsel gevormd. Uiteindelijk verliest de pancreas het vermogen om sappen uit te scheiden, waardoor de verteringsstoornis ontstaat. De verteringsstoornis is het beste te beoordelen aan de hand van een vetbalans. Bij een normale vertering wordt meer dan 95% van het toegediende vet geabsorbeerd. Bij kinderen met CF ligt dit vaak onder de 75%. Grotere kinderen kunnen bij de slechte voedselvertering last hebben van obstipatie en buikpijnaanvallen (Heymans e.a., 1997, Hoogsteden e.a., 1999, Brand, 2002). Bij jongens is de zaadleider bijna altijd onontwikkeld wat onvruchtbaarheid veroorzaakt. Bij meisjes zijn de slijmkliertjes in de baarmoederhals vaak uitgezet waardoor een verminderde vruchtbaarheid ontstaat. Meisjes raken door CF niet onvruchtbaar, soms blijkt de orale anticonceptie door de verteringsstoornis onvoldoende effectief te zijn, waardoor zelfs een ongewenste zwangerschap kan ontstaan. Over het algemeen vormt een zwangerschap voor meisjes met CF een zware belasting, die nogal eens leidt tot verslechtering van de klinische toestand (Hoogsteden e.a., 1999). § 1.4. (Medisch) Onderzoek Bij jonge kinderen met CF staat een slechte voedingstoestand meestal op de voorgrond, samen met de verschijnselen van infecties aan de bovenste en onderste luchtwegen. De thorax bij kinderen met CF is vaak vatvormig. De motorische ontwikkeling lijkt in eerste instantie geen probleem te zijn, maar kan door de gevolgen van CF wel beïnvloed worden. Meestal zijn de verschijnselen van de bovenste luchtweginfecties bij CF niet te onderscheiden van die bij gezonde kinderen (Brand, 2002). Bij auscultatie zijn afwijkingen heel erg variabel, maar bij een pulmonale exacerbatie worden vaak crepitaties en bronchiaal of verminderd ademgeruis gehoord. Bij kinderen met een langer bestaand ziektebeeld treden vaak verschijnselen op van chronisch longlijden, chronische ondervoeding (klein en tenger postuur) en trommelstokvingers met horlogeglasnagels. De lichaamsverhoudingen kunnen anders zijn, spierkracht en mobiliteit kunnen verminderd zijn en er kan sprake zijn van een verminderde conditie (Van den Brande, 2003, Hoogsteden e.a., 1999).


-8-


Bij kinderen die bekend zijn met CF wordt jaarlijks een onderzoek in het ziekenhuis gedaan. Er wordt een longfunctieonderzoek, een bloedonderzoek en een beeldvormend onderzoek van de thorax en de lever gedaan. Hierdoor wordt meestal een goed beeld verkregen van hoe het met de functie van de verschillende mogelijk aangedane organen is gesteld. Door het onderzoek kan ook gekeken worden welke micro-organismen in de lagere luchtwegen van het kind gekoloniseerd zijn. Bij pulmonale exacerbaties kan dan gericht behandeld worden (Brand, 2002). § 1.5. Algehele behandeling Bij kinderen is de behandeling gericht op het preventief behandelen van de klachten en het zo vroeg en snel mogelijk behandelen van exacerbaties. De behandeling van de luchtwegen richt zich vooral op het zo goed mogelijk verwijderen van het slijm en het voorkomen van infecties. De fysiotherapeut leert kinderen adem-/huftechnieken aan. Bij jonge kinderen wordt dit bereikt met blaasspelletjes. Dit is belangrijk op het taaie sputum in de luchtwegen te mobiliseren (Brand, 2002). Er kan met de fysiotherapie ook gebruik worden gemaakt van medicatie en hulpmiddelen. Voorafgaand aan de behandeling kan slijmoplossende vloeistof worden ingeademd met een vernevelapparaat. Deze vloeistof maakt het slijm dunner, waardoor het makkelijker opgehoest kan worden. Wanneer de ademtechnieken goed worden uitgevoerd kan er nog een PEP-masker worden gegeven. Dit masker dient ervoor het slijm beter in beweging te krijgen, zodat het makkelijker uit de longen kan worden verwijderd. Sommige kinderen hebben baat bij de Flutter. Door uit te ademen door de Flutter wordt het slijm in trilling gebracht, waardoor het makkelijker kan worden opgehoest. De ademtechnieken moeten minimaal 1 keer per dag worden uitgevoerd. Het vereist van het kind veel inzet, discipline en doorzettingsvermogen (Heymans e.a., 1997). Bij kinderen met CF ontstaan er regelmatig infecties. De luchtweginfecties worden al in een vroeg stadium consequent behandeld met antibiotica. Kinderen met CF krijgen vaak, gedurende een lange periode, een hoge, soms dubbele dosering antibiotica voorgeschreven. Dit omdat de longen van de kinderen vaak niet goed in staat zijn zelf de bacteriën te verwijderen (Heymans e.a., 1997). Kinderen met ernstige afwijkingen krijgen soms een onderhoudsbehandeling met antibiotica. Door de onderhoudsbehandeling wordt geprobeerd de beschadiging in de longen zoveel mogelijk te beperken (Brande, 2003). Het is belangrijk dat de kinderen met CF bezig zijn met hun conditie. Een goede conditie heeft een positieve invloed op de verwerking van pulmonale infecties. Lichamelijke inspanning kan ook een bijdrage leveren aan het mucustransport. Ook is gebleken dat kinderen met CF zich veel beter voelen met een goede lichamelijke conditie (Jansen, 1995). Kinderen met CF zijn altijd op dieet. Ze hebben een dieet dat rijk is aan vet en calorieën. Er wordt geprobeerd om dit zoveel mogelijk te bereiken met normale voedingsmiddelen. Het doel van het dieet is het optimaliseren van de voedingstoestand. Dit is belangrijk omdat dat bijdraagt aan een goede prognose, het versterkt de weerstand tegen infecties. De spijsverteringsstoornis wordt behandeld met toediening van pancreasenzymen (Brand, 2002).


-9-


§ 1.6. Prognose Tot de jaren zestig stierf het grootste deel van de kinderen met CF al tussen hun vijfde en tiende levensjaar. Op dit moment is de prognose gunstiger, een aantal jaren geleden was de levensverwachting van deze kinderen 30 jaar. Dit stijgt nog altijd door nieuwe ontwikkelingen en hulpmiddelen. De levensverwachting voor de huidige jonge kinderen met CF is nog positiever (Van den Brande, 2003). CF kent een chronisch progressief beloop. Dit beloop toont bij ieder kind erg veel variaties. Uiteindelijk is de ziekte voor ieder kind dodelijk. In het eindstadium van CF kan een longtransplantatie nog overwogen worden. De prognose hiervan is niet heel erg gunstig. Bij 30-40% van de getransplanteerde wordt de levensverwachting met 5 jaar verlengd (Brand, 2002). § 1.7. Inspanning Door een slechte spijsvertering, veroorzaakt door de verminderde werking van de pancreas en obstructies in de darmen, worden voedingsstoffen minder goed opgenomen in het lichaam. Door de chronische infectie vermindert het mucustransport en door het beschadigde longweefsel kan de normale functie van de longen, zuurstof opnemen en koolzuur afgeven, worden bemoeilijkt. Kinderen met CF hebben daarom vaak last van desaturatie. In het beginstadium van de ziekte treedt deze desaturatie bij inspanning op, in een vergevorderd stadium kan er ook desaturatie in rust optreden. Er zijn in het lichaam van kinderen met CF weinig zuurstof en voedingsstoffen aanwezig. Hierdoor kan het uithoudingsvermogen van kinderen met CF verminderd zijn in vergelijking met gezonde kinderen. Bij inspanning komt ook regelmatig een hoestbui of kortademigheid voor. Dit ontmoedigt kinderen in het doen van lichamelijke inspanning. Ze stoppen met sporten en gaan aan de kant zitten. Hierdoor gaat het uithoudingsvermogen steeds verder achteruit (Intveld, 1989). Het is belangrijk deze negatieve spiraal te doorbreken, omdat sporten gunstige effecten met zich meebrengt zoals: - verbeterde sputumopbrengst - verbetering algeheel uithoudingsvermogen - spierkracht en uithoudingsvermogen verbeteren - verbetering hartlongsysteem - groter diffusiecapaciteit waardoor de patiënt minder snel dyspneu ervaart - mobiliteit gewrichten blijft behouden (Weuring, 2001)


-10-


Hoofdstuk 2: Astma Astma is een reversibele, obstructieve luchtwegaandoening. Reversibel wil zeggen een expiratoire peakflow verbetering van minimaal 20% na toediening van een bronchusverwijdend medicijn (Kerrebijn, 1993). De term astma werd al 3000 jaar geleden gebruikt door de Griekse geneesheer Hippocrates. Astma betekent letterlijk “moeilijk ademen”. § 2.1. Prevalentie Tien tot 15 % van alle kinderen heeft astma. Van de astmatische kinderen heeft 70-90% inspanningsastma, dat wil zeggen dat zij last hebben van benauwdheid of hoesten tijdens en/of na de inspanning (Van Empelen e.a., 2000). § 2.2. Pathofysiologie Astma wordt gekenmerkt door een chronische ontstekingsreactie (inflammatie) in het slijmvlies van grote en kleine luchtwegen, waardoor deze slijmvliezen heviger dan normaal reageren op allerlei prikkels uit de omgeving (hyperreactiviteit). Deze ontsteking (niet op een infectie berustend) veroorzaakt een vernauwing van de luchtwegen door samentrekking van het gladde spierweefsel in de bronchuswand, slijmvlieszwelling en een toegenomen slijmproductie, ook wel hypersecretie genoemd (zie figuur 2.1.). In het verdikte slijmvlies zijn meer witte bloedcellen aanwezig dan normaal. De ernst van de astma kan sterk variëren; Figuur 2.1. Het linker plaatje geeft een normale luchtweg van af en toe piepende ademhaling tot weer, bij het middelste plaatje is de luchtweg vernauwd ernstige kortademigheid (Hoogsteden e.a., door samentrekkend spierweefsel en bij het rechter plaatje is er sprake van hypersecretie

1999, Van Empelen e.a., 2000).

Er zijn verschillende pathogenetische factoren die meespelen bij het provoceren van astma; - Allergie; de meeste astmatische kinderen zijn overgevoelig voor allergenen/ uitwendige stoffen, waardoor provocatie van de klachten plaatsvindt (atopisch). Allergie is een afwijkende reactie die wordt veroorzaakt door antistoffen (IgE) tegen een onschadelijke stof, het allergeen, zoals huisstofmijt, graspollen en dieren zoals honden of katten. Bij kleine kinderen wordt de allergische reactie vaak veroorzaakt door koemelk. Deze geproduceerde antistoffen binden aan de mestcellen in het slijmvlies van de luchtwegen. Wanneer het kind het allergeen inademt, bindt dat aan het allergeenspecifieke IgE op de mestcel. Door deze binding worden er verschillende stoffen uitgescheiden, zoals histamine en cytokinen, die een ontstekingsreactie veroorzaken. Histamine zorgt voor een onmiddellijke verdikking van het slijmvlies en spasme van het gladde spierweefsel in de luchtwegen. Cytokinen dragen bij aan de chronische ontsteking. Het voorkomen van eosinofiele granulocyten (eosinofielen) in de luchtwegen is kenmerkend voor astma. Eosinofielen kunnen een aantal agressieve stoffen uitscheiden die tot beschadiging van het epitheel en slijmvlieszwelling leiden (Krouwels, 2003/2004). - Omgevingsfactoren (a-specifieke prikkels); a-specifieke prikkels die klachten kunnen veroorzaken zijn weersomstandigheden zoals mist, koud vochtig weer (hierbij treedt snelle afkoeling van de slijmvliezen op), inspanning, rook, scherpe geuren en luchten Beroepsopdracht 2004 - 2005

-11-


zoals parfum, verflucht en smog. Vooral bij kinderen kunnen klachten soms ook ontstaan bij lachen of huilen (Krouwels, 2003/2004). - Bronchiale hyperreactiviteit (BHR); dit is het versterkt reageren van de luchtwegen op prikkels die bij gezonde kinderen geen reactie geven. Bij vrijwel alle astma kinderen bestaat BHR, ook in een fase zonder symptomen. De BHR is onderhevig aan een bepaald 24-uursritme en is het meest uitgesproken tussen 1 en 4 uur ’s nachts. Nachtelijke klachten staan bij astma vaak op de voorgrond. De mate van BHR bepaalt voor een deel de ernst van de klachten. Naarmate de hyperreactiviteit groter is, zullen exogene factoren gemakkelijker bronchusobstructie veroorzaken. - Infecties; infecties aan de luchtwegen, zoals verkoudheidsvirussen, zorgen voor een toename van de klachten. Dit kan komen doordat de allergische ontsteking zorgt voor onvoldoende afweer tegen het virus. Hierdoor neemt de lokale ontsteking in de luchtwegen toe en worden de virussen niet snel genoeg uitgeschakeld. De virusinfectie kan ook leiden tot een verhoogde gevoeligheid voor allergische en aspecifieke prikkels. Infecties spelen ook een belangrijke rol bij het krijgen van een allergie en astma op jonge leeftijd (Brande, 2003). - Erfelijkheid; astma is erfelijk. Het wil niet zeggen dat een kind met astmatische ouders ook astma zal krijgen, maar in bepaalde families komt astma meer voor. Er is aangetoond dat sommige genen die verantwoordelijk zijn voor allergie en bronchiale overgevoeligheid/astma naast elkaar gelokaliseerd zijn op chromosoom 5. Dit zou gemeenschappelijke overerving van allergie en astma kunnen verklaren. Bij de meeste kinderen jonger dan 3-4 jaar zijn inhalatieallergenen (huisstofmijt, schimmels, pollen) van beperkte betekenis als oorzaak van de symptomen van astma, met name respiratoire infecties zijn bij jonge kinderen van belang als provocerende factoren voor een astmatische reactie of langdurig hoesten. Met het ouder worden neemt de betekenis van de provocatie van astmatische klachten door inhalatieallergenen toe en na de leeftijd van ongeveer 7 jaar zijn allergenen, naast virusinfecties, de belangrijkste uitlokkende factoren bij astma (Brande, 2003). § 2.3. Klachten De astmatische klachten ontstaan meestal op de kinderleeftijd, maar kunnen in principe op elke leeftijd beginnen. De klinische verschijnselen zijn per leeftijd verschillend (zie tabel 2.1.). Zuigelingen vertonen vaak een zagende, brommende ademhaling (wheezing infants) en soms hoesten, ze hebben meestal geen last van kortademigheid. Ongeveer 1/3 van deze zuigelingen heeft ook eczeem en een groot gedeelte is regelmatig neusverkouden. Van alle zuigelingen met deze verschijnselen ontwikkelt een minderheid op latere leeftijd astma. Een hoog IgE, een astmatische en/of allergische moeder of vader en de aanwezigheid van eczeem bij een zuigeling maken de kans groter dat chronische luchtwegsymptomen op astma berusten. Hoe jonger het kind, hoe groter de kans dat chronische luchtwegsymptomen niet het gevolg zijn van astma. In het eerste levensjaar kunnen luchtweginfecties ook snel tot astmatische verschijnselen leiden, omdat de longen en luchtwegen nog niet volgroeid en kwetsbaarder zijn. Ook op de kleuterleeftijd staan hoesten en zagen op de voorgrond. Kleuters hebben vaak vooral nachtelijke hoestbuien. Met het ouder worden verandert de verschijningsvorm bij veel kinderen van voornamelijk hoesten, zagen en brommen in voornamelijk perioden met piepen op de borst ten gevolge van obstructie. Ook kortademigheid bij inspanning zal steeds duidelijker merkbaar zijn (Kerrebijn, 1993). Bronchiale overgevoeligheid speelt met het ouder worden een steeds grotere rol; klachten kunnen worden uitgelokt door mist, kou, rook,


-12-


inspanning enzovoort. De hogere luchtwegen staan in contact met de lagere luchtwegen, ook hier kunnen aspecifieke en allergische overgevoeligheidsreacties optreden. Vaak zijn in de intervallen tussen de klachtenperioden geen symptomen of afwijkingen bij longfunctieonderzoek aanwezig. Bij sommigen blijven echter symptomen tijdens deze intervalperioden bestaan, zoals ’s nachts hoesten, of hoesten en kortademigheid na inspanning. De klachten kunnen van dag tot dag en zelfs van uur tot uur variëren (Brande, 2003). Leeftijdsgroep: Zuigeling Peuter/kleuter Schoolleeftijd

Verschijnselen: Rochelen, vol zitten, hoesten, zelden een piepende ademhaling (vermoeidheid) Hoesten, in het bijzonder ’s nachts, piepende ademhaling (vermoeidheid) Piepende ademhaling, hoesten, vermoeidheid

Tabel 2.1. Astmatische verschijnselen per leeftijdsgroep (Van Empelen e.a., 2000).

§ 2.4. (Medisch) Onderzoek Bij een verdenking van astma wordt er vaak een allergieonderzoek gedaan door middel van een bloed- of huidtest. Via een bloedtest wordt gekeken of er bepaalde antistoffen in het lichaam aanwezig zijn. Bij de huidtest wordt met kleine prikjes of krasjes een kleine hoeveelheid van een stof waar een kind mogelijk allergisch voor is in de huid ingebracht. Bij aanwezigheid van een allergie zal al snel een allergische reactie ontstaan. De aanwezigheid van bepaalde antistoffen in het lichaam hoeft niet te betekenen dat inhalatie met dit allergeen een bronchusobstructie tot gevolg heeft. Deze treedt vooral op als de BHR is toegenomen. Of een kind met bronchusobstructie reageert op het inademen van een allergeen kan worden nagegaan door middel van een provocatieonderzoek, waarbij allergeen via een aërosol wordt ingeademd. Een proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden is een sterk diagnostisch middel om de verdenking op astma waarschijnlijk te maken. Kinderen met astma ondervinden vrijwel direct een verlichting van de klachten na het toedienen van inhalatiecorticosteroïden. Bronchusobstructie kan ook worden vastgesteld door middel van een longfunctieonderzoek, dit wordt vaak bij schoolkinderen gedaan. De volgende bevindingen zijn typisch voor astma: - een normale totale longcapaciteit (TLC)* met een verminderde vitale capaciteit (VC)* en toegenomen restvolume (RV)* - de dynamische volumes*, 1 seconde waarde (FEV1)* en piekstroom* zijn verminderd - alveolaire ventilatie is ongelijkmatig - geringe afwijkingen zijn nauwelijks waarneembaar in de bloedgaswaarden, bij ernstige obstructie vermindert de arteriële zuurstofspanning (PaO2) en bij zeer ernstige obstructie neemt de arteriële koolzuurspanning (PaCO2) toe (Brande, 2003). = totale longcapaciteit, de totale hoeveelheid lucht die na max inademen in de longen aanwezig is = (inspiratoire) vitale capaciteit, de hoeveelheid lucht die een patiënt maximaal kan inademen na een maximale expiratie RV = residuaal volume, hoeveelheid lucht die in de longen blijft na maximale uitademing FEV1 = geforceerde expiratoire volume in 1 seconde, hoeveelheid lucht die een patiënt na maximale inademing in 1 seconde kan uitademen. Piekstroom = Peak Expiratory Flow Rate (PEFR), maximale stroomsterkte tijdens geforceerde expiratie, het zegt iets over de weerstand in de grote luchtwegen die in het 1e deel van de expiratie geledigd wordt (Gosselink e.a., 2003). * TLC (I)VC


-13-


§ 2.5. Algehele behandeling Astma kan niet worden genezen, wel kan er door een goede behandeling een vermindering van de klachten worden bereikt. Vooral bij de behandeling van kinderen moet, naast de effecten op het dagelijkse leven, ook gekeken worden naar de wijze waarop de klachten in de toekomst zo goed mogelijk voorkomen kunnen worden. Naast medicamenteuze behandeling kunnen aanpassingen van de woonomgeving, met name de slaapkamer en school-, sporten beroepskeuze van belang zijn. Er bestaan verschillende behandelvormen, die apart of in combinatie gegeven kunnen worden; - voorlichting en begeleiding: uitleg over aard van het ziektebeeld, uitlokkende factoren en patronen van klachten, verschil tussen onderhoudsen aanvalsbehandeling, juist gebruik van inhalatoren - niet medicamenteuze behandeling: advies om niet te roken in huis, bij aangetoonde allergie vermijden van prikkels die een belangrijke rol spelen bij het onderhouden en uitlokken van klachten (saneren) - medicamenteuze behandeling: hierbij kan onderscheid gemaakt worden in: - profylactische therapie; innemen van medicatie vlak voor en prikkel waarvan bekend is dat deze klachten zal geven, zoals inspanning - behandeling van symptomen en acute vererging hiervan met β2sympathicomimeticum (dit medicijn werkt maar kort; na 4 uur is het effect verdwenen, zoals Ventolin en Salbutamol) (aanvalsbehandeling) - onderhoudsbehandeling (met inhalatiecorticosteroïden). Het medicament wordt bij astma bij voorkeur gegeven per inhalatie. Er moet een geschikte toedieningsvorm gekozen worden, deze is afhankelijk van de leeftijd van het kind. Er wordt gestreefd naar een maximale controle over de astma, met een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie van de medicatie (zie tabel 2.2.) (Kerrebijn, 1993 en Brande, 2003). Er zijn verschillende medicijnen; - luchtwegverwijders (β2- sympathicomimeticum); verslappen het gladde spierweefsel in de luchtwegen, waardoor er luchtwegverwijding optreedt - ontstekingsremmers (inhalatiecorticosteroïden); verbeteren klachten en longfunctie, de BHR neemt af, de bronchusobstructie vermindert, tolerantie voor inhalatieallergenen neemt toe en de lokale ontstekingsreactie neemt af - antihistaminica; blokkeren het effect van histamine (Krouwels, 2003/2004). Inhalatiehulpmiddel: Spuitbusje, dosisaërosol

Eigenschappen:

Moeilijke techniek, meestal ongeschikt voor kinderen (goede handlongcoördinatie vereist) Spuitbusje met voorzetkamer Geschikt voor jonge kinderen; met een kapje geschikt voor zuigelingen Voor oudere kinderen (> 7 jaar), effect afhankelijk van Poedersysteem inademingsnelheid Onhandig en tijdrovend. Zinvol wanneer alle andere hulpmiddelen Vernevelaars tekort schieten Tabel 2.2. Medicamenten voor astma bij kinderen: toedieningsvormen (Brande, 2003).


-14-


Bij de behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen licht, matig en ernstig astma. - licht: exacerbaties (= een toename van astmaklachten die met de eigen onderhoudsen aanvalmedicatie onvoldoende onder controle is te krijgen en waarvoor medische hulp wordt gezocht) komen minder dan 1 keer in de maand voor, de kinderen zijn regelmatig klachtenvrij en minder dan 2 tot 3 keer per week wordt er gebruik gemaakt van aanvalsmedicatie - matig: exacerbaties komen 1 keer per week tot 1 keer per maand voor, de kinderen hebben de meeste dagen klachten en bijna dagelijks wordt er gebruik gemaakt van aanvalsmedicatie, de klachten kunnen worden gestabiliseerd met lage doses inhalatiecorticosteroïden - ernstig: exacerbaties komen meer dan 1 keer per week voor, de kinderen ervaren dagelijks klachten in wisselende mate en meerdere malen per dag wordt er gebruik gemaakt van aanvalsmedicatie (Hoogsteden e.a., 1999). § 2.6. Prognose Van alle kinderen met allergisch astma kan tijdens of na de puberteit bij ongeveer de helft de onderhoudsmedicatie worden gestaakt en blijft het kind klachtenvrij. Een belangrijk deel van deze kinderen krijgt op latere leeftijd (meestal voor hun dertigste) opnieuw klachten van (allergisch) astma of chronisch obstructief longlijden (COPD). De meeste kinderen met astma groeien dus niet over hun astma heen. Vooral kinderen met ernstig astma, uitgesproken allergie, afwijkende longfunctie en ernstige bronchiale hyperreactiviteit hebben een verhoogd risico op aanhoudende of later terugkerende klachten (Kerrebijn, 1993). Hoewel de prognose van astma op de kinderleeftijd ten aanzien van het verloop op volwassen leeftijd over het algemeen gunstig is bij kinderen met geringe verschijnselen en bij kinderen bij wie de symptomen verdwijnen in de loop van de schoolperiode, blijft het moeilijk om een voorspelling te geven over het verloop op langere termijn. Er moet geprobeerd worden om het risico voor astma op volwassen leeftijd zo klein mogelijk te houden door snelle medicatie, het zoveel mogelijk vermijden van allergenen, verbeteren van ongunstige omstandigheden, voorkomen dat met roken wordt begonnen en vaccinatie tegen infectieziekten. Kinderen met astma hebben geen afgenomen levensverwachting (Brande, 2003). § 2.7. Inspanningsastma (exercise induced asthma, exercise induced bronchoconstriction) Er wordt gesproken van inspanningsastma wanneer er na inspanning een daling van de FEV1 of van de peakflow van 10-15% of meer optreedt. Van de astmatische kinderen heeft 70-80% last van inspanningsastma, waarbij na een flinke inspanning benauwdheidsklachten, al dan niet met piepen op de borst, kunnen optreden. Tijdens de inspanning zelf kan er een luchtwegverwijding optreden, in de eerste minuten na de inspanning treedt er een luchtwegobstructie op. De maximale daling van de FEV1 treedt meestal op in de 6e-9e minuut na de inspanning, 15-20 minuten na de inspanning is de uitgangswaarde meestal weer bereikt. Soms kunnen de klachten tot 30-90 minuten na de inspanning aanhouden. Na inspanning blijkt er vaak sprake te zijn van een periode waarin het kind bij herhaalde inspanning niet of minder benauwd wordt, dit wordt de refractaire periode genoemd. Bij sommige kinderen treedt naast de onmiddellijke reactie een late reactie op 3-8 uur na de inspanning. Het optreden van inspanningsastma hangt ook af van de toestand van de luchtwegen voordat het kind gaat inspannen, de lichamelijke conditie van het kind, omgevingsfactoren als vochtigheid en stof, als ook de aard, intensiteit en duur van de inspanning. Indien voorafgaande aan de inspanning de juiste medicatie wordt gebruikt, kunnen de meeste astmatische kinderen aan bijna alle sporten meedoen, onder alle omstandigheden (Kaashoek e.a., 1999).


-15-


Klachten kunnen bij hardlopen eerder optreden dan bij fietsen, zwemmen of wandelen. De duur van de inspanning is ook van belang, klachten treden meestal op na 6-8 minuten. Bij kinderen kan inspanningsastma optreden als de intensiteit te hoog is. Niet alle mechanismen die een rol spelen bij het ontstaan van inspanningsastma zijn nog bekend. Wel is het bekend dat het gaat om een uiting van bronchiale hyperreactiviteit, ook de temperatuur van de ingeademde lucht en de luchtvochtigheid spelen een rol. Bij inspanning wordt er sneller geademd, er is dan minder tijd om de lucht te verwarmen voordat deze in de onderste luchtwegen komt. Dit zou een prikkel kunnen zijn die de bronchusvertakkingen vernauwd. Astmatische kinderen hebben daarom ook vaak meer last van hun klachten in de wintermaanden bij buitensporten dan in de zomer. Door middel van inspanningstesten kan inspanningsastma worden aangetoond en vastgesteld. Er kan worden gekozen voor een fietstest of looptest, bij hardlopen zullen het snelst klachten optreden. De longen vormen bij het lopen de beperkende factor, door een verminderde longfunctie moet de inspanning gestopt worden. Bij lopen is er sprake van een ventilatoire beperking. Bij het fietsen wordt echter het einde van de test vaak bepaald door zwakte en vermoeidheid van de beenspieren, het kind heeft moeite om de trappers nog rond te krijgen. Dit gebeurt voordat er ventilatoire limitatie optreedt. Voorafgaand aan het inspanningsonderzoek mag er geen inspanning worden verricht, omdat het kind dan tijdens het onderzoek in een refractaire periode kan verkeren. Volgens Gosselink (2003) moet voorafgaand aan een inspanningstest, maximale luchtwegverwijdende medicatie worden genomen. De inspanningstest moet voldoende lang worden volgehouden, minimaal 6 minuten, en intensief genoeg zijn. Kortdurende (1-2 minuten) inspanningen of juist langdurige inspanningen (tientallen minuten, submaximale belasting waarbij klachten langzaam verdwijnen) blijken minder klachten te geven. De hartslag moet minstens 170-180 slagen per minuut zijn, om van voldoende belasting te spreken (Gosselink e.a., 2003 en Van Linschoten, 1989). De behandeling van inspanningsastma zal voornamelijk bestaan uit een medicamenteuze aanpak. Inhalatie van Ventolin vlak voor de inspanning geeft meestal een goed beschermend effect. Een probleem, zeker bij jonge kinderen, kan zijn dat inspanning spontaan kan optreden. In dit geval is het heel moeilijk om tijdig profylactische medicatie in te nemen. De fysiotherapeut moet het kind zijn eigen reacties op inspanning leren kennen. Door hiermee te experimenteren kan het kind geleidelijk leren zijn mate van inspanning zodanig te regelen dat net geen astmatische klachten ontstaan, terwijl toch een optimale inspanning geleverd wordt. Het is heel belangrijk dat het kind vertrouwen en plezier krijgt in eigen lichamelijke mogelijkheden en weet wat hij/zij kan doen bij het krijgen van een astma-aanval. Er moet voorkomen worden dat een kind met astma in een vicieuze cirkel terecht komt (zie figuur 2.2.). Als een kind benauwd wordt van inspanning, zal het de volgende keer liever inspanning vermijden (angstig). Als dit vaak voorkomt is het gevolg dat de conditie van het kind afneemt. Hoe slechter de conditie is, hoe eerder benauwdheid bij inspanning optreedt. Tevens kunnen er bij het kind frustraties optreden van het niet kunnen en een daling van het gevoel van eigenwaarde, met gevaar voor sociaal isolement. Deelname aan sport zal gestimuleerd moeten worden. Het liefst sporten waarbij geleidelijk en langdurige inspanning meer voorkomt dan kortdurende hevige inspanning, zoals zwemmen, fietsen, volleybal enzovoort. Sport kan ook een belangrijke rol spelen binnen de ontwikkeling van het kind en bij het leggen van sociale contacten (Marle, 1994).


-16-


Angst – onwetendheid voorzichtigheid ontzien – advies niet deel te nemen sociaal isolement

eigenwaarde frustratie

inactiviteit

afname - conditie - coördinatie - lenigheid

negatieve beloning slecht presteren, klachten (spierpijn, vermoeidheid) inspanningsfobie

Figuur 2.2. Vicieuze cirkel waarin astmapatiënten vaak verkeren (Van Linschoten, 1989). Als een kind benauwd wordt van inspanning, zal het voorzichtiger zijn en liever inspanning vermijden (angstig). Als dit vaak voorkomt wordt het kind inactief met als gevolg dat de conditie, coördinatie, lenigheid van het kind afnemen. Hoe slechter de conditie is, hoe eerder benauwdheid bij inspanning optreedt. Tevens kunnen er bij het kind frustraties optreden van het niet kunnen en daling van gevoel van eigen waarde, met gevaar voor sociaal isolement. Er kan zelfs een inspanningsfobie ontstaan.

Benauwdheid tijdens sporten moet zoveel mogelijk vermeden worden. Dit kan op de volgende manieren: - ongeveer 10 minuten voor het sporten de voorgeschreven medicijnen innemen, met name inhalatiemedicijnen als β2- sympathicomimeticum zijn effectief. Het is beter te sporten met medicijnen, dan geen medicijnen te gebruiken en niet te sporten - een goede warming-up (10-15 minuten) is voor kinderen met astma extra belangrijk. Tijdens de warming-up krijgt het lichaam de gelegenheid zich langzaam voor te bereiden op de inspanning - zoveel mogelijk submaximale inspanning leveren, hoe zwaarder de inspanning, des te groter wordt de prikkel voor inspanningsastma - gebruik maken van de refractaire periode - zolang mogelijk verwarmde lucht inademen - er moet tijdens het sporten rekening gehouden worden met een allergie (pollen bij buitensporten), maar ook grote temperatuursverschillen kunnen benauwdheid veroorzaken. Het kind moet de tijd krijgen om aan een andere temperatuur te wennen (Van Linschoten, 1989).


-17-


Hoofdstuk 3: Inspanningstest Om een antwoord te kunnen geven op onze vraagstelling is het belangrijk om inzicht te hebben in het verschil tussen maximaal en submaximaal testen. Naar onze mening bestaat er in de literaire bronnen geen consensus in het gebruik van de termen maximaal en submaximaal test. Om tijdens het lezen van deze scriptie onduidelijkheden omtrent deze termen weg te nemen, wordt er in § 3.1. aangegeven wat er in deze scriptie bedoeld wordt met de termen maximaal en submaximaal. Om van een “goed” meetinstrument c.q. inspanningstest te kunnen spreken, moet deze aan een aantal eisen voldoen. Omdat uiteindelijk elke inspanningstest beoordeeld zal worden aan de hand van deze eisen zal hierover in § 3.2. een uitleg volgen. § 3.1. Maximaal en submaximaal testen Door middel van een maximaal test wordt het maximaal aëroob uithoudingsvermogen*/VO2max. rechtstreeks gemeten aan de hand van ademanalyse. Voor het meten hiervan is kostbare en precieze apparatuur nodig en dit kan daarom alleen maar worden gedaan in het laboratorium onder toezicht van een arts (Gosselink e.a., 2003). Een maximale inspanningstest kan op vele manieren worden uitgevoerd, veel laboratoria gebruiken hun eigen protocol. De protocolkeuze hangt af van de klachten van de patiënt. Indien de inspanningsintensiteit te snel toeneemt (te zien aan verschillende bloedgaswaarden en lactaatmetingen), wordt de maximale inspanningstest beëindigd voordat het cardiorespiratoire systeem maximaal is belast. Wanneer dit gebeurt kan er niet worden gesproken van een maximale inspanningstest. Idealiter bedraagt de duur van een inspanningstest 8 en 12 minuten. Voor een maximale inspanningstest wordt meestal een loopband of een fietsergometer gebruikt (Van Empelen e.a., 2000). Met een submaximaal test, ook wel veldtest genoemd, wordt de VO2max. niet direct gemeten, maar aan de hand van één of meerdere variabelen, zoals afstand, snelheid of hartfrequentie berekend. Bij elke ‘schatting’ moet rekening worden gehouden met een schattingsfout. Achter iedere maximale zuurstofopnamewaarde hoort een schattingsfout in aantal ml zuurstofopname/per kilogram lichaamsgewicht/per minuut te staan. Ook moet de formule waarmee de VO2max. berekend is vermeld worden. Door gebruik te maken van prestatieschalen c.q. normwaarden kan de schattingsfout ondervangen worden (Geysel e.a., 1996). In deze scriptie worden uitsluitend submaximaal testen besproken vanwege de relevantie voor de fysiotherapie. Alleen submaximaal testen kunnen door of onder begeleiding van de fysiotherapeut worden afgenomen. Het is echter wel zo dat de kinderen tijdens een submaximaal test aangemoedigd worden om tot hun uiterste te gaan. In dit opzicht spannen de kinderen zich maximaal in, wat niet verward moet worden met de laboratoriumtesten. Submaximaal testen zijn heel geschikt voor de evaluatie van het aërobe uithoudingsvermogen van een kind over een langere tijd (Geysel e.a., 1996). * Het aëroob uithoudingsvermogen is het vermogen (het leveren van een bepaalde hoeveelheid arbeid in een bepaalde tijd noemt men vermogen) van het lichaam om met behulp van zuurstof koolhydraten en vetten te verbranden. De hierbij vrijkomende energie is beschikbaar voor spierarbeid. Deze aërobe energielevering komt pas 2 minuten na het begin van de inspanning op gang. Het aërobe vermogen wordt bepaald aan de hand van maximale zuurstofopname (VO2max.). Als iemand maximale arbeid levert, is hier ook alle beschikbare energie voor nodig. Dit vergt dus een maximale zuurstofopname. De hoeveelheid geleverde energie is tijdens inspanning moeilijk te bepalen, evenals de hoeveelheid verbruikte koolhydraten en vetten. De hoeveelheid gebruikte O2 is eenvoudig te bepalen door de uitademingslucht op te vangen en te analyseren. Men bepaalt daarvan het volume en het zuurstofpercentage, waaruit de zuurstofopname in liters per minuut berekend kan worden (Geysel e.a., 1996, Fox e.a., 2001).


-18-


Als gevolg van de ideale, gestandaardiseerde omstandigheden waaronder een laboratoriumtest afgenomen kan worden, is de betrouwbaarheid van een laboratoriumtest doorgaans groter dan van een veldtest. Bij een veldtest is standaardisering van de omstandigheden vaak minder goed mogelijk, waardoor de betrouwbaarheid afneemt. Er zijn voor veldtesten ook niet altijd referentiewaarden bekend. Daar staat tegenover dat het bij veldtesten gaat om eenvoudige, relatief goedkope testen, die aansluiten bij het dagelijks leven (Noonan e.a., 2000, Van Mechelen e.a., 1991). § 3.2. Waar moet een “goed” meetinstrument aan voldoen? Aan elk meetinstrument, waaronder ook inspanningstesten, worden een aantal eisen gesteld, waar aan voldaan dient te worden, om van een “goed” instrument te kunnen spreken. 1. Betrouwbaarheid (reproduceerbaar); hoe betrouwbaar is het gebruikte meetinstrument? Onder betrouwbaarheid van een test wordt verstaan de herhaalbaarheid van de test. De gemeten gegevens mogen niet door toevalligheden worden beïnvloed. Als de test onder dezelfde omstandigheden na een paar dagen met hetzelfde meetinstrument wordt herhaald, dan dient de uitslag op het meetinstrument ook hetzelfde te zijn (Van Mechelen, 1993). De betrouwbaarheid neemt toe door standaardisatie. Aan de betrouwbaarheid van de test(resultaten) vallen 4 aspecten te onderscheiden. - Betrouwbaarheid van de proefpersoon: Wisselende stemming, motivatie, concentratie, vermoeidheid, afleiding enzovoort kunnen van invloed zijn op het prestatievermogen. - Betrouwbaarheid van de proefleider: Er moet voorafgaand aan de test een goede uitleg gegeven worden over de uitvoering en het doel van de test. De wijze waarop dit gebeurd kan de uitslag van de test beïnvloeden. Bij iedere testafname moet de instructie zo uniform mogelijk gebeuren. De mate van aanmoediging kan ook van invloed zijn op de testuitslag. Bij elke testafname moet zo objectief mogelijk en volgens duidelijke instructies gehandeld worden. - Betrouwbaarheid van de testomstandigheden: Het tijdstip van de dag (voor de hartslagmetingen heeft het tijdstip invloed op de waarde), de omgevingstemperatuur (bij een hogere omgevingstemperatuur zal bij dezelfde inspanning een hogere hartslagfrequentie gevonden worden dan bij koudere omstandigheden) en de testopstelling dienen bij elke testafname zo gelijk mogelijk te zijn. - Betrouwbaarheid van de meetapparatuur (fiets, cd, loopband): Voorafgaand aan de inspanningstest dient de apparatuur gecontroleerd en zonodig bijgesteld te worden, voordat er betrouwbaar mee gemeten kan worden. Het bijstellen van de fietsergometer en loopband zal in de meeste gevallen door de fabrikant gedaan moeten worden (Van Mechelen, 1993). Om de betrouwbaarheid van een meetinstrument vast te stellen, zijn er in de methodologie een aantal mogelijkheden beschreven. - Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid: Het herhaald uitvoeren van een test door één therapeut bij één of meer patiënten. Tussen de verschillende meetresultaten van één patiënt wordt de correlatie (r) berekend. Deze correlatiecoëfficiënt komt tussen –1 en +1 te liggen. De correlatie -1 wil zeggen dat er tussen de verschillende resultaten een maximale negatieve correlatie bestaat, +1 betekent een optimale correlatie, bij elke testuitvoering wordt er een gelijk resultaat gevonden. Zowel nationaal Beroepsopdracht 2004 - 2005

-19-


-

-

als internationaal is er afgesproken dat de correlatiecoëfficiënt minimaal 0,80 moet zijn om van een betrouwbaar meetinstrument te kunnen spreken (Aufdemkampe e.a., 2003). Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: Als twee of meer therapeuten bij één patiënt een meting uitvoeren zou dezelfde uitslag verkregen moeten worden. De mate van overeenstemming in de testresultaten wordt aangegeven als de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Tussen de verschillende meetresultaten bij één patiënt door meerdere therapeuten wordt de correlatie berekend. Ook hiervoor geldt zowel nationaal als internationaal dat deze correlatiecoëfficiënt minimaal 0,80 moet zijn om van een betrouwbaar meetinstrument te kunnen spreken (Aufdemkampe e.a., 2003). Intraclass Correlation Coefficient (ICC): Dit is een maat voor betrouwbaarheid voor meetinstrumenten met ordinale of parametrische schalen. De parametrische schalen kenmerken zich door het feit dat van zulke schalen het gemiddelde en de standaarddeviatie kan worden bepaald, de waarden zijn bij parametrische schalen normaal verdeeld. Men geeft vaak de voorkeur aan de ICC boven de correlatiecoëfficiënt van Pearson of Spearman, omdat de ICC beter de overeenkomst tussen metingen blijkt weer te geven. De ICC geeft de variantie tussen de verschillende beoordelaars weer, in tegenstelling tot de correlatiecoëfficiënt van Pearson of Spearman. Met variantie wordt de spreiding rondom het gemiddelde bedoeld. De wortel van de variantie is de standaarddeviatie (Aufdemkampe e.a., 2003).

Indien de mate van betrouwbaarheid is uitgedrukt als een correlatiecoëfficiënt, zal door de auteurs de significantie gegeven ‘moeten’ worden. Onder significantie (probability, p-waarde) wordt verstaan: de kans dat het gevondene al dan niet op toeval berust. Binnen de fysiotherapie wordt voor de p-waarde vaak een grens van 5 procent (0,05) aangehouden. Dit wil zeggen dat er bij een p-waarde ≤ 0,05 nog een kans van 5 % bestaat dat de resultaten op toeval berusten, maar dit wordt algemeen aanvaard. Regelmatig wordt er in een artikel geschreven over een significante correlatie tussen variabelen, zonder dat de mate van betrouwbaarheid en de daadwerkelijke p-waarde zijn weergegeven. Deze uitspraak is in feite niet te gebruiken, zonder kennis te hebben genomen van de correlatiecoëfficiënt en/of de bijbehorende p-waarde (Aufdemkampe e.a., 2003). 2. Validiteit; beantwoordt de meting aan het doel dat eraan gesteld wordt? Meet de inspanningstest wat deze beoogt te meten? Er wordt van een valide (inspannings)test gesproken als het werkelijk datgene meet wat men wil meten. Er bestaan verschillende vormen van validiteit (uitleg toegespitst op het onderwerp van deze scriptie): - Concurrentvaliditeit: De mate waarin meetwaardes van de ene inspanningstest overeenkomen met de waardes gemeten met een andere inspanningstest; waarbij beide inspanningstesten het aërobe uithoudingsvermogen beogen te meten (Van Empelen e.a., 2000). - Inhoudsvaliditeit/begripsvaliditeit (construct validiteit): Dit geeft aan in hoeverre het meetinstrument/inspanningstest het gebruikte begrip (aërobe uithoudingsvermogen) representeert (Van Empelen e.a., 2000, Aufdemkampe e.a., 2003). Beroepsopdracht 2004 - 2005

-20-


-

Criteriumgerelateerde validiteit: De mate van overeenkomst tussen de gouden standaard en de gemeten waarde geeft een idee over de criteriumgerelateerde validiteit. Een gouden standaard kan een door een andere methode verkregen waarneming zijn zonder fouten (voor de VO2max. is dit de waarde verkregen door directe meting in een laboratorium) of als een dergelijke methode niet voor handen is, een algemeen aanvaard criterium (Aufdemkampe e.a., 2003).

3. Standaardisatie; het uitvoeren van een handeling onder gelijke omstandigheden op een voorgeschreven of afgesproken wijze. Standaardisatie is van groot belang, ondanks standaardisatie blijven verschillen tussen therapeuten theoretisch nog mogelijk (Aufdemkampe e.a., 2003).

4. Normering; bestaan er normvoorwaarden om de gevonden resultaten te toetsen? Hierbij wordt een individuele prestatie vergeleken met de prestaties van een nauwkeurig gedefinieerde grote groep ‘vergelijkbare anderen’, bij wie de testonderdelen onder gestandaardiseerde omstandigheden zijn afgenomen. Als referentiewaarden worden veelal de quintielschalen gebruikt, er wordt gekeken naar de p10, p50, p80. Een score onder de 10e percentiel (
5. Responsiviteit; de mate waarin een meetinstrument bij een kind (klinisch relevante) veranderingen in de tijd kan vaststellen (Aufdemkampe e.a., 2003).

6. Bruikbaarheid; tevens dienen de kosten afgewogen te worden tegen de waarde van de informatie die met de test verkregen wordt. De kosten worden bepaald door de apparatuur, ruimte, tijd en de moeite, die het de proefleider en proefpersoon kost om de inspanningstest uit te voeren (Geysel e.a., 1996). In het algemeen, geldend voor alle inspanningstesten, zijn er nog een aantal factoren die van invloed kunnen zijn op de testresultaten zoals: de motivatie en fitheid van het kind om tot het uiterste te gaan, de vooraf gegeven instructie, de renefficiëntie, spierkracht en anaërobe capaciteit van het kind, de kleding/schoenen en omgeving. Ook weersinvloeden kunnen van invloed zijn, indien alle gebruikte testen binnen worden afgenomen, speelt deze factor in dit geval geen rol (Tomkinson e.a., 2003). Na bespreking van de verschillende eisen zullen nu in hoofdstuk 4 t/m 7 de vier meest gebruikte inspanningstesten nader worden toegelicht, achtereenvolgens zijn dit: het Bruceprotocol, de fietsergometertest, de Shuttle Run Test en als laatste de 6MWT. Omdat deze vier inspanningstesten het meest in de literatuur zijn beschreven, ging hier de interesse van de kinderfysiotherapeuten in het VU Medisch Centrum naar uit.


-21-


Hoofdstuk 4: Loopband test/Bruce-protocol Er zijn verschillende loopbandprotocollen, maar het Bruce-protocol is één van de meest gebruikte loopbandprotocollen. Het Bruce-protocol is door Robert Bruce e.a. in 1973 ontworpen voor het evalueren van hartklachten bij ouderen, maar het protocol is ook goed bruikbaar voor kinderen (Bruce e.a., 1973). Met het Bruce-protocol kan het aërobe vermogen bepaald worden. § 4.1. Voorbereiding Voor de test wordt er op de loopband een warming-up gedaan van 3 minuten, met een snelheid die aan het begin van de test wordt gebruikt (2,7 km/uur), zonder gebruik te maken van een hellingshoek (Cumming e.a., 1978). § 4.2. Benodigdheden Voor het kunnen uitvoeren van deze test zijn een aantal materialen nodig, te weten: - Loopband waarop de snelheid en de helling ingesteld kunnen worden - Horloge of stopwatch voor het bijhouden van de tijd - Hartslagmeter - Saturatiemeter (eventueel) § 4.3. Registratie De volgende gegevens van het kind dienen geregistreerd te worden: - Geslacht, leeftijd, gewicht en lengte - HF in rust, bij 6e en 12e minuut, bij het stoppen en tijdens de herstelfase - Volhoudtijd (T-max) - Saturatie in rust, in de 6e en 12e minuut, bij het stoppen en tijdens de herstelfase (eventueel) - Reden van stoppen - Borg-score tijdens en na de test. § 4.4. Uitvoering Bij aanvang van de test wordt er gelopen met een snelheid van 2,7 km/u en een helling van 10%. Na elke 3 minuten worden zowel de snelheid als de hellingshoek vergroot. Er wordt net zolang doorgegaan tot het kind vanwege uitputting moet stoppen. Wanneer het kind wil opgeven wordt, zo mogelijk, het blok van 3 minuten vol gemaakt. Na de belastingsfase loopt het kind nog 1 minuut uit met de laatste snelheid, maar zonder hellingshoek (Bruce e.a., 1973, Gordon e.a., 1983). Hierna mag het kind rustig zitten en wordt tot 2 minuten van de herstelfase de hartslag geregistreerd. Naast het hele Bruce-protocol bestaat er ook een halve Bruce-protocol. Dit houdt in dat de snelheid en de helling elke 1,5 minuut met de helft verhoogd worden. Het uiteindelijke resultaat blijft hetzelfde. Het voordeel hiervan is dat het protocol in kleinere stappen wordt genomen, waardoor een kind zich beter kan adapteren aan de test. Voor het hele Bruce protocol is een goede spierkracht nodig van de beenspieren. Veel kinderen en vooral kinderen met hart- en longziekten hebben niet de kracht om een optimale test uit te voeren. Voor deze kinderen is de halve Bruce geïndiceerd (Fredriksen e.a., 1998). De hartfrequentie wordt tijdens en na de test gemeten. Tijdens de test wordt er gekeken hoe de hartslag verloopt. Hoe geleidelijker de HF oploopt, hoe groter het aërobe vermogen. Na de test wordt er gekeken hoe de HF zich weer herstelt.


-22-


In tabel 4.1. is het schema te zien van het hele en halve Bruce-protocol. De stappen van het hele Bruce-protocol zijn vetgedrukt en onderstreept weergegeven. Helling (%) Snelheid (km/uur) Tijd (in minuten) 10 2,7 1,5 11 3,4 3,0 4,0 4,5 12 13 4,7 6,0 14 5,4 7,5 15 6,0 9,0 16 6,7 10,5 17 7,3 12,0 18 8,0 13,5 19 8,4 15.0 8,8 16,5 20 21 9,2 18,0 22 9,6 19,5 Tabel 4.1. Schema van het hele en halve Bruce-protocol. De stappen van het hele Bruce-protocol zijn in vetgedrukt en onderstreept weergegeven.

De VO2max. wordt aan de hand van de volhoudtijd (T-max. in minuten) met behulp van de onderstaande formule berekend. Jongens: Meisjes:

VO2max./kg = 19,6 + 2,43 x T-max. VO2max./kg = 17,0 + 2,43 x T-max.

De uitkomst van deze formule kan vergeleken worden met de bestaande normwaarden (Ned. Hartstichting).

§ 4.5. Normwaarden Er zijn voor het Bruce-protocol, aan de hand van de volhoudtijd, VO2max. en de HFmax., normwaarden beschikbaar voor kinderen van 4-18 jaar. Het eerste wat tijdens de test wordt geregistreerd is de volhoudtijd. De normwaarden die voor het Bruce-protocol bekend zijn aan de hand van de T-max. zijn in tabel 4.2. weergegeven. De VO2max. is bij kinderen (zowel bij meisjes als jongens) leeftijdsspecifiek. Een nadeel van deze normwaarden is dat de lengte en de grootte van het kind geen rol spelen bij de weging van de normering. Het blijkt dat ‘meer volwassen’ kinderen voor hun leeftijd een hogere renefficiëntie en anaërobe capaciteit hebben dan ‘minder volwassen’ kinderen van dezelfde leeftijd (met name bij jongens is dit verschil te zien) (Boreham e.a., 1990). In een artikel van Cumming e.a (1978) staan andere normwaarden vermeld dan in het VU Medisch Centrum worden gebruikt. Deze normwaarden zijn lager dan normwaarden die in tabel 4.2. zijn weergegeven.


-23-


Leeftijd 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5 11 11.5 12 12.5 13.0 13.5 14.0 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.5 18.0

P10 9.0 9.2 9.5 9.7 10.0 10.1 10.3 10.4 10.6 10.7 10.8 10.9 11.0 11.0 11.1 11.1 11.2 11..3 11.3 11.4 11.4 11.6 11.8 12.0 12.2 12.2 12.2 12.3 12.3

jongens P50 P90 10.8 12.7 11.1 13.0 11.4 13.2 11.6 13.5 11.9 13.7 12.0 13.9 12.2 14.1 12.3 14.2 12.5 14.4 12.6 14.5 12.7 14.6 12.8 14.6 12.9 14.7 12.9 14.8 13.0 14.9 13.0 14.9 13.1 15.0 13.1 15.0 13.2 15.1 13.3 15.1 13.3 15.2 13.5 15.4 13.7 15.6 13.9 15.8 14.1 15.9 14.1 16.0 14.1 16.0 14.1 16.0 14.2 16.1

SD 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5

P10 8.8 9.1 9.3 9.5 9.7 9.8 9.9 10.0 10.0 10.1 10.1 10.2 10.2 10.2 10.2 10.2 10.2 10.1 10.1 10.1 10.1 10.1 10.0 10.0 10.0 10.0 9.9 9.9 9.9

P50 10.3 10.5 10.7 11.0 11.2 11.3 11.3 11.4 11.5 11.5 11.6 11.6 11.6 11.6 11.6 11.6 11.6 11.6 11.6 11.5 11.5 11.5 11.5 11.5 11.5 11.4 11.4 11.4 11.3

meisjes P90 11.7 12.0 12.2 12.4 12.6 12.7 12.8 12.9 12.9 13.0 13.0 13.0 13.1 13.1 13.1 13.1 13.1 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 12.9 12.9 12.9 12.9 12.8 12.8 12.8

SD 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1

Tabel 4.2. Normwaarden voor meisjes en jongens van 4-18 jaar voor T-max., P10 = 10e percentiel, P50 = 50e percentiel, P80 = 80e percentiel en SD = standaarddeviatie (Ned. Hartstichting).

§ 4.6. Betrouwbaarheid en validiteit In een overzichtsartikel van Noonan e.a. (2000) wordt aangegeven dat er tussen de berekende VO2max. met behulp van de hiervoor opgestelde formule en de direct gemeten VO2max. bij een looptest in een laboratorium een correlatiecoëfficiënt volgens Pearson bestaat van 0,94. (criteriumgerelateerde validiteit) Dit onderzoek is echter uitgevoerd bij volwassenen. Uit een onderzoek van Cumming e.a. in 1978 is gebleken dat de correlatiecoëfficiënt tussen de VO2max. en de volhoudtijd 0,85 bedraagt. De correlatiecoëfficiënt die de reproduceerbaarheid van de test aangeeft bedraagt 0,94. Dit betekent dat de uitslagen bij herhaalde testen veel overeenkomst vertonen. In dit onderzoek zijn geen uitspraken gedaan over de statische significantie van deze correlatiecoëfficiënten. Omdat dit onderzoek van Cumming e.a. al in 1978 is verschenen kan er worden gediscussieerd over de betrouwbaarheid van deze waarden. Tevens zijn de resultaten gebaseerd op een (kleine) onderzoekspopulatie van 20 personen.


-24-


§ 4.7.Voor- en Nadelen Het Bruce-protocol brengt een aantal voor- en nadelen met zich mee. Voordelen: - Jonge kinderen, vanaf 4 jaar, kunnen al getest worden met deze test (Van Empelen e.a., 2000)

-

Het Bruce-protocol is weersinvloedonafhankelijk en de omstandigheden zijn goed te standaardiseren, dit zorgt ervoor dat de test goed reproduceerbaar uit te voeren is.

Nadelen: - De eerste belasting kan al te zwaar zijn voor kinderen met een slechte conditie - Kinderen met een goede conditie moeten soms meer dan 18 minuten lopen voordat zij aan hun maximale aërobe uithoudingsvermogen komen (Van Empelen e.a., 2000)

-

Door relatief grote, ongelijke stappen in intensiteit kan men alleen een grove schatting maken van het maximale aërobe uithoudingsvermogen van een kind (Van

Empelen e.a., 2000)

-

Kinderen hebben door de loopband vaak het gevoel minder controle uit te kunnen oefenen op de test, omdat de loopband door gaat kunnen ze voor hun gevoel niet op elk gewenst moment stoppen (Selvadurai e.a., 2003).

§ 4.8. Korte schematische samenvatting met betrekking tot het Bruce-protocol Loopsnelheid en helling zijn gestandaardiseerd Standaardisatie: Test-hertestbetrouwbaarheid 0,94 Betrouwbaarheid: Criteriumgerelateerde validiteit 0,94 (verkregen met loopbandtest in Validiteit: Responsiviteit: Voordelen: Nadelen:

Bruikbaarheid: Bestaande normwaarden:

laboratorium), correlatie VO2max.- volhoudtijd 0,85 Bruikbaar voor het in kaart brengen van individuele veranderingen van het inspanningsvermogen Bruikbaar voor kinderen vanaf 4 jaar, omstandigheden goed te standaardiseren. Eerste belasting kan al te zwaar zijn, met een goede conditie moet je soms meer dan 18 min lopen, stappen zijn relatief groot en ongelijk en er kan alleen een grove schatting worden gemaakt van het aërobe vermogen. De test wordt door kinderen vaak saai gevonden. Wanneer er een loopband aanwezig is (vereiste), is het Bruceprotocol goed bruikbaar. Voor ♂ en ♀ van 4-18 jaar

§ 4.9. Conclusie Het Bruce-protocol voldoet aan de meeste eisen die gesteld worden aan een meetinstrument c.q. inspanningstest. Deze test wordt in het laboratorium, naast een maximale fietstest, vaak als ‘gouden standaard’ gebruikt voor andere submaximaaltesten. Bij ons gaat het om het gebruik van het Bruce-protocol als veldtest. Wij hebben dan ook met name hiernaar gezocht en niet zozeer naar de beschrijving over het gebruik in een laboratorium. Het is gebleken dat er weinig literatuur verschenen is over het gebruik als veldtest. De standaardisatie van het Bruce-protocol is goed, zowel loopsnelheid als helling zijn gestandaardiseerd. Kinderen hoeven bij deze test niet zelf het tempo te bepalen, iets wat


-25-


vaak als moeilijk wordt ervaren. We vragen ons wel af wat het nut is van het verhogen van de helling, omdat het verhogen van de loopsnelheid bijvoorbeeld ook al zorgt voor het progressieve karakter van de test. Als het wordt gedaan om de test eerder tot zijn einde te laten komen, kan je naar ons idee ook op een hoger tempo starten, zonder gebruik te maken van een helling. De test begint op een vrij laag looptempo. Door gebruik te maken van een hellingspercentage wordt er naar ons idee een onnatuurlijk looppatroon verkregen, zeker voor Nederlandse kinderen die in het dagelijkse leven niet of nauwelijks met een helling te maken hebben. Wij vinden dat dit in ons geval in het nadeel werkt voor het gebruik van deze test. Tevens voelt het lopen op een loopband, zonder gebruik van een helling, al onnatuurlijk aan en moet een kind hieraan wennen. Daarbij is er gebleken dat kinderen door de loopband vaak het gevoel hebben minder controle te kunnen uitoefenen op de test, omdat de loopband door gaat kunnen ze voor hun gevoel niet op elk gewenst moment stoppen (Selvadurai e.a., 2003). Dit kan naar ons idee invloed hebben op het testresultaat, omdat ze daardoor misschien iets eerder aangeven dat ze niet meer kunnen. De aanwezigheid van normwaarden is voor ons van belang, omdat we de prestatie van kinderen met CF of astma willen vergelijken met die van gezonde kinderen van dezelfde leeftijd en geslacht, om op deze wijze een idee te krijgen van het inspanningsniveau van het kind. Als een inspanningstest alleen voor evaluatieve doeleinden moet worden gebruikt zijn de normwaarden geen vereiste. Dit geldt tevens voor alle hierna genoemde inspanningstesten. Voor het Bruce-protocol bestaan er normwaarden voor kinderen van 4-18 jaar. Dit maakt het mogelijk om een kind van jongs af aan in de tijd te volgen. In principe kan op basis van de normwaarden het Bruce-protocol bij elk kind uit onze doelgroep worden afgenomen. We zijn echter verschillende normwaarden tegengekomen. Het is voor ons onduidelijk met welke normwaarden de reëelste vergelijking kan worden gemaakt. De test-hertestbetrouwbaarheid van het Bruce-protocol is hoog, de correlatiecoëfficiënt is 0,94. Dit heeft naar ons idee met name te maken met de goede standaardisatie van de test. Hierdoor is het Bruce-protocol goed bruikbaar voor het in kaart brengen van individuele veranderingen binnen het inspanningsvermogen. De criteriumgerelateerde validiteit heeft een correlatiecoëfficiënt volgens Pearson van 0,94. Dit is erg hoog, maar we denken dat dit veel te maken heeft met de manier waarop deze waarde verkregen is. Hiervoor is namelijk exact dezelfde test in een laboratorium gebruikt. Dit werkt naar ons idee sterk in het voordeel van dit onderzoek. Als de fietstest als laboratorium test zou zijn gebruikt, denken wij dat de correlatiecoëfficiënt lager zou zijn uitgevallen. Van deze correlatiecoëfficiënten zijn geen p-waarden verschenen. Over het algemeen is er geen goede interpretatie mogelijk bij een correlatiecoëfficiënt zonder vermelding van de pwaarde. Maar bij hoge correlatiecoëfficiënten, dicht bij de maximale positieve correlatie 1, is er naar ons idee wel interpretatie mogelijk. Omdat het bij een zodanig hoge correlatie vrijwel onwaarschijnlijk is dat er sprake is van een niet statische significante correlatie (>0,05). Voor de uitvoering van het Bruce-protocol is dure apparatuur nodig, aanwezigheid van een loopband is een vereiste voor de uitvoering van deze inspanningstest. Naar ons idee is deze inspanningstest voor onze doeleinden toch niet zo geschikt, omdat er verschillende normwaarden worden gebruikt, er weinig onderzoek is verschenen over het gebruik van het Bruce-protocol als veldtest en we onze twijfels hebben over het gebruik en nut van een hellingspercentage.


-26-


Hoofdstuk 5: Fietsergometer Op de fietsergometer kunnen maximaal en submaximaal testen worden uitgevoerd. Met de fietsergometer kan het aërobe vermogen worden bepaald. § 5.1. Voorbereiding Vos (2004) heeft beschreven welke eisen er aan het gebruik van een fietsergometer moeten worden gesteld. Dit hoeft niet voor iedere test nagekeken te worden, maar dit dient wel regelmatig te gebeuren. - De vliegwielmassa moet minimaal 12 kg zijn, noodzakelijk om het ‘dode’ punt tijdens het fietsen zonder voortdurende schokbewegingen te kunnen overwinnen. - De stand van de fiets moet stabiel zijn en de zithoogte moet goed en snel instelbaar zijn. - De fiets moet voorzien zijn van anti-slip pedalen, maar de voeten hoeven niet vastgezet te kunnen worden. Indien nodig, kan het kind tijdens de test van de fietsergometer worden gehaald. - Het bereik moet minstens 300 Watt zijn. - Er moet een duidelijk display zichtbaar zijn, zodat het kind goed kan zien met welke snelheid hij of zij moet fietsen. Het ijken van de fietsergometer wordt gedaan door de fabrikant. § 5.2. Benodigdheden Materialen die nodig zijn voor het uitvoeren van de test: - Fietsergometer - Horloge of stopwatch voor het bijhouden van de tijd - Hartslagmeter - Saturatiemeter (eventueel) § 5.3. Registratie De volgende gegevens van het kind dienen geregistreerd te worden: - Geslacht, leeftijd, gewicht en lengte - HF in rust, na elke minuut, aan het einde van de test en tot 3 minuten na het fietsen - Saturatie in rust, na elke minuut, aan het einde van de test en tot 3 minuten na het fietsen (eventueel). § 5.4. Uitvoering Bij het uitvoeren van een fietsergometertest bij kinderen is het belangrijk dat het kind voldoende kracht kan leveren met de beenspieren en groot genoeg is om bij de trappers te komen. Over het algemeen levert dit vanaf twaalfjarige leeftijd geen problemen meer op. Bij kinderen onder de 12 jaar zijn problemen te verwachten met de fietsergometer, door een discrepantie tussen de afmetingen van de fietsergometer en het lichaam (Ned. Hartstichting). Het kind begint met fietsen op 30 Watt. Tijdens het fietsen zijn de knieën licht gebogen, wanneer de trapper van de fiets onderaan staat. Elke minuut wordt de belasting met 10, 15 of 20 Watt verhoogd. Dit hangt af van de leeftijd, lengte en gewicht van het kind. Wanneer bekend is dat het kind een goede conditie heeft, wordt er niet getest met een stapverhoging van 10 Watt. Het duurt dan heel lang voordat het kind op zijn of haar maximum zit. Bij een


-27-


kind van wie verwacht wordt dat het een slechte conditie heeft (als het kind bijvoorbeeld een ziekte heeft) wordt er gekozen voor een langzaam in intensiteit oplopend protocol. Idealiter bedraagt de duur van een inspanningstest acht tot twaalf minuten (Van Empelen e.a., 2000). Het fietsprotocol van 10W/min of 20W/min levert geen andere W-max. waarden en normwaarden op (Ned. Hartstichting). Er zijn meerdere protocollen op de fietsergometer bekend waarbij de uitputtingsgrens van het kind wordt bereikt. Het is belangrijk dat het kind, naar het einde van de test toe, via een kortdurende, geleidelijke weg, zonder schoksgewijze zware stappen van bijvoorbeeld 50 Watt, het gevoel krijgt dat hij/zij niet meer kan (Vos, 2004). Het blijkt bijvoorbeeld dat de VO2 bij eenzelfde wattage tijdens een opklimmende belasting lager is, dan bij het gebruik van blokbelastingen van telkens 5 minuten. De VO2max. is wel gelijk, maar deze worden bij de blokbelasting bij een lagere W-max. bereikt, dan bij de opklimmende belasting (Vos 1987, afstudeeropdracht 2002). Bij onderzoeken moet met de aanwezigheid van meerdere protocollen opgepast worden. Er moet goed gekeken worden welke methodiek er gebruikt is, want zomaar resultaten van verschillende tests vergelijken geeft zeker aanleiding tot grote verschillen in uitkomst (Vos, 2004). Wanneer het kind niet meer kan, wordt er nog 2 minuten uitgefietst op 30 Watt. Hierna wordt nog tot 3 minuten na het geheel stoppen van de test de HF gemeten en wordt er gekeken hoe snel het kind na de inspanning weer herstelt. Uit de maximale belasting (W-max.) tijdens de fietsergometertest kan met behulp van de onderstaande formule de VO2max. (L/min) worden berekend. Kinderen van 12-14 jaar: Kinderen van 16-18 jaar:

VO2max. = 0.18 + 0.011 x W-max. VO2max. = -0.05 + 0.0112 x W-max.

De uitkomst van deze formule kan worden vergeleken met de bestaande normwaarden voor het kind (Ned. Hartstichting). In het algemeen wordt aangenomen dat het aërobe vermogen, vergeleken met de directe VO2max. meting in een laboratorium, bij de fietsergometer circa 10% lager ligt (Ned. Hartstichting). Ook ligt de VO2max. 5-10% lager in vergelijking met de VO2max. gemeten met het Bruce-protocol (Vos, Brinkhorst, 1981 en 1987). § 5.5. Normwaarden Er zijn voor de fietstest, op basis van de maximale belasting, de maximale zuurstofopname en de maximale hartslagfrequentie, normwaarden bekent voor kinderen van 12-18 jaar (Ned. Hartstichting). Het eerste wat wordt waargenomen bij het uitvoeren van de fietstest is de maximale belasting. In tabel 5.1. zijn de normwaarden van de fietstest voor de maximale belasting (Wmax.) weergegeven, waarbij gebruik is gemaakt van stappen 20W/min, voor jongens en meisjes van 12-18 jaar. De VO2max. is bij kinderen (zowel bij meisjes als jongens) leeftijdsafhankelijk. Een nadeel van deze normwaarden is dat de lengte en de grootte van het kind geen rol spelen bij de weging van de normering. Het blijkt dat ‘meer volwassen’ kinderen voor hun leeftijd een hogere anaërobe capaciteit hebben dan ‘minder volwassen’ kinderen van dezelfde leeftijd (met name bij jongens is dit verschil te zien). Hier wordt bij de normwaarden geen rekening mee gehouden (Boreham e.a., 1990).


-28-


Jongens Meisjes Leeftijd P10 P50 P90 SD P10 P50 P90 SD 12.0 147.1 184.2 221.2 28.9 123.0 160.1 197.1 28.9 12.5 160.9 197.9 235.0 28.9 133.2 170.2 207.3 28.9 13.0 174.6 211.7 248.7 28.9 143.3 180.4 217.4 28.9 13.5 188.3 225.4 262.5 28.9 153.5 190.5 227.6 28.9 14.0 202.1 239.1 276.2 28.9 163.6 200.7 237.7 28.9 14.5 215.5 252.6 289.6 28.9 167.4 204.5 241.5 28.9 15.0 229.0 266.0 303.1 28.9 171.2 208.3 245.3 28.9 15.5 242.4 279.4 316.5 28.9 175.0 212.1 249.1 28.9 16.0 255.8 292.9 329.9 28.9 178.8 215.9 252.9 28.9 16.5 258.9 296.0 333.0 28.9 178.6 215.7 252.8 28.9 17.0 262.0 299.1 336.1 28.9 178.5 215.5 252.6 28.9 17.5 265.1 302.2 339.2 28.9 178.3 215.3 252.4 28.9 18.0 268.2 305.3 342.3 28.9 178.1 215.1 252.2 28.9 Tabel 5.1. Normwaarden voor meisjes en jongens van 12-18 jaar voor W-max, op basis van stappen van 20 Watt, P10 = 10e percentiel, P50 = 50e percentiel, P80 = 80e percentiel en SD = standaarddeviatie ( Ned. Hartstichting).

§ 5.6. Betrouwbaarheid en validiteit De betrouwbaarheid en validiteit van deze fietstest als veldtest is niet in de literatuur beschreven en er zijn geen artikelen verschenen waarin de validiteit en betrouwbaarheid van deze (veld)test is onderzocht. Wel wordt er aangegeven dat de fietsergometertest reproduceerbaar is en dat dit wordt vergroot door regelmatige ijking en gelijke testomstandigheden. Maar er zijn geen correlatiecoëfficiënten gevonden die dit ondersteunen (Vos, 2004). Er zijn wel onderzoeken verschenen waarin de maximale fietsergometertest, afgenomen in een laboratorium, als ‘gouden standaard’ wordt gebruikt (Arts e.a., 1993). Maar we vragen ons af of de berekende waarden van de fietstest als veldtest even betrouwbaar en valide zijn als de verkregen waarden uit de maximaaltest. § 5.7. Voor- en nadelen De maximale fietstest heeft een aantal voor- en nadelen. Voordelen: - De gemeten maximale zuurstofopname in liters per minuut hangt heel nauw samen met het maximaal bereikte vermogen uitgedrukt in Watt (Geysel e.a., 1996) - Een fietsergometertest heeft als voordeel dat de omstandigheden goed te standaardiseren zijn en waardoor de fietstest goed reproduceerbaar is - De belasting/wattage is bij een regelmatig goed geijkte fietsergometer nauwkeurig vast te leggen en te reproduceren - Het kind kan zich goed met zichzelf vergelijken over een korte periode - De bewegingsvorm is eenvoudig - Het bewegingstempo en de uitgangshouding zijn goed te standaardiseren (Vos, Brinkhorst, 1987)

-

Het kind is plaatsgebonden, waardoor metingen aan het kind eenvoudig te verrichten zijn (Vos, Brinkhorst, 1987).


-29-


Nadelen: - De fietstest is pas genormeerd vanaf 12 jaar. De fietsergometertest is wel bruikbaar voor jongere kinderen, mits zij op de fiets passen, maar dan kunnen de uitslagen niet vergeleken worden met normwaarden (Ned. Hartstichting). - Het accent van de inspanning komt in belangrijke mate op de benen waardoor de inspanning soms gestaakt moet worden bij gebrek aan ‘beenvermogen’ en voordat het cardio-respiratorische systeem maximaal belast is (Vos, Brinkhorst, 1987). § 5.9. Korte schematische samenvatting met betrekking tot de fietsergometertest Het wattage is gestandaardiseerd. Standaardisatie: De belasting is goed te reproduceren. Er zijn geen correlatieBetrouwbaarheid: Validiteit: Responsiviteit: Voordelen:

Nadelen: Bruikbaarheid: Bestaande normwaarden:

coëfficiënten bekend. Zijn niet in de literatuur en artikelen verschenen. Niet beschreven Nauwe samenhang VO2max. en W-max., weersinvloedonafhankelijk, belasting/wattage goed reproduceerbaar, bewegingsvorm eenvoudig, vergelijken over korte periode, tempo standaardiseerbaar,metingen zijn eenvoudig (bijvoorbeeld saturatie) Normwaarden vanaf 12 jaar, accent vooral op de benen (geen ventilatoire limitatie) Bij aanwezigheid van een fietsergometer (vereiste) is de test bruikbaar voor kinderen vanaf 12 jaar. Dit is wel afhankelijk van de lengte en de kracht van het kind. Voor ♂ en ♀ van 12-18 jaar

§ 5.10. Conclusie Op basis van de gestelde eisen aan een inspanningstest c.q. inspanningstest voldoet de fietstest niet aan alle eisen. Bij de fietstest kan de wattage nauwkeurig worden bepaald en opgevoerd, maar over de duur en belasting van de warming-up is geen eenduidigheid gevonden. Er bestaan verscheidene fietsprotocollen, waarbij de beginsituatie verschillend is. Er kan voorafgaand aan de test gekozen worden uit 10, 15 of 20 Watt, om de belasting per tijdseenheid mee te vergroten. De keuze van dit protocol wordt vaak gebaseerd op een persoonlijk idee van de therapeut over wat het kind aankan. Door de Nederlandse Hartstichting wordt aangegeven dat de keuze van het wattage geen invloed heeft op het eindresultaat. We vragen ons dan wel af, waarom een therapeut voor deze keuze wordt gesteld, als het toch geen verschil zou maken op het eindresultaat. Over het algemeen komt de fietsbeweging, in tegenstelling tot lopen of rennen, niet zo vaak voor in het dagelijkse leven van een kind. Hierdoor zal de test regelmatig beëindigd moeten worden vanwege vermoeidheid in de benen in plaats van door ventilatoire limitatie. Door Vos e.a. (1987) wordt aangegeven dat de VO2max. bij fietsen 5-10% lager ligt dan de VO2max. gemeten met het Bruce-protocol. Blijkbaar maakt het voor de hoogte van de VO2max. uit of deze waarde is verkregen met lopen of fietsen. Het is belangrijk om hier tijdens de interpretatie van de testresultaten rekening mee te houden. Wij denken dat dit verschil in hoogte van de VO2max. misschien te maken kan hebben met het feit dat de fietstest regelmatig moet worden beëindigd door vermoeidheid in de benen, waardoor er


-30-


nog geen sprake is van een ventilatoire limitatie. De VO2max. zou naar ons idee hoger uit kunnen vallen als de vermoeidheid in de benen geen beperkende factor vormt. De aanwezigheid van normwaarden is voor ons van belang, voor de fietstest bestaan er pas normwaarden vanaf 12 jaar. Jongere kinderen passen vaak niet goed op de fiets, waardoor de fietstest niet goed uitgevoerd kan worden. Dit betekent dat er voor kinderen jonger dan 12 jaar een andere inspanningstest moet worden gedaan. Om bij deze kinderen de individuele veranderingen in het inspanningsvermogen te bepalen zal er op 12 jarige leeftijd niet overgestapt mogen worden op de fietstest. Je kunt, naar ons idee, alleen waardes van één en dezelfde test met elkaar vergelijken om een reële uitspraak te kunnen doen en veranderingen met betrekking tot dit inspanningsvermogen op te merken. Net als bij het Bruce-protocol wordt de fietstest vaak gebruikt als maximaaltest in een laboratorium en als ‘gouden standaard’. Over het gebruik ervan als veldtest is wederom weinig verschenen. We hebben geen correlatiecoëfficiënten gevonden met betrekking tot de betrouwbaarheid en validiteit van de fietstest als veldtest. Wel is bekend dat de test goed reproduceerbaar is door de standaardisatie van de omgeving, bewegingstempo, wattage en houding. Door gebrek aan correlatiecoëfficiënten is deze uitspraak moeilijk op waarde te schatten. Maar door frequent gebruik van de fietstest als maximaaltest in een laboratorium lijkt het ons wel aannemelijk dat de fietstest, als veldtest, een betrouwbare test is, hier is door ons geen literatuur over gevonden. Voor de uitvoering van een fietsergometertest is dure apparatuur nodig, aanwezigheid van een fietsergometer is een vereiste voor de uitvoering van deze inspanningstest. Met name de beschikbaarheid van normwaarden voor kinderen vanaf 12 jaar, maakt deze inspanningstest voor onze doeleinden niet helemaal geschikt. Wij richten ons op kinderen van 6-18 jaar, dit betekent dat er voor de helft van de doelgroep geen normwaarden bestaan.


-31-


Hoofdstuk 6: Shuttle Run Test Deze loop/rentest is in Canada ontwikkeld door Léger en Lambert in 1982. De test is zeer vaak gemodificeerd en wordt wereldwijd gebruikt om de VO2max. te berekenen (Stickland e.a., 2003). In Nederland is de test in 1987 gevalideerd door van Mechelen en Hlobil. De Shuttle Run Test is een veldtest, die eenvoudig, zonder ingewikkelde meetapparatuur uit te voeren is. Bij de Shuttle Run Test spant het kind zich maximaal in: de test gaat door totdat er uitputting optreedt. Met deze test wordt aan de hand van de trapscore indirect (door schatting) de maximale zuurstof opname capaciteit oftewel de VO2max. bepaald (Boreham e.a., 1990). Hiermee kan een indicatie verkregen worden van het aërobe (zuurstofafhankelijk) uithoudingsvermogen van het kind. § 6.1. Voorbereiding Voorafgaand aan de test moet de cd met daarop het protocol van de Shuttle Run Test worden gecontroleerd. De tijd tussen twee opeenvolgende trappen bedraagt idealiter 1 minuut, de afwijking mag niet groter zijn dan 1 seconde. Ook moet er een afstand van 20 meter afgetekend zijn, als dit niet het geval is moet dit voor de test gedaan worden. (Leger e.a., 1982, Van Mechelen e.a., 1986). § 6.2. Benodigdheden Voor deze test zijn een aantal materialen nodig, te weten: - Een ruimte met een minimale lengte van 21 meter (draairuimte inbegrepen) - Meetlint - Cd met het protocol van de Shuttle Run Test + geluidsinstallatie - Stopwatch, te gebruiken voor het controleren van de tijd tussen twee opeenvolgende trappen. - Hartslagmeter - Saturatiemeter (eventueel) § 6.3. Registratie De volgende gegevens van het kind dienen geregistreerd te worden: - Geslacht en leeftijd - Hartfrequentie en saturatie in rust (eventueel) - Het aantal keer dat de 20 meter is afgelegd binnen 1 trap - Behaalde trapscore - Hartfrequentie en saturatie na de inspanning (eventueel) - Reden van het stoppen § 6.4. Uitvoering Tijdens de Shuttle Run Test wordt er over een afstand van 20 meter heen en weer gelopen. Het looptempo wordt aangegeven door een geluidssignaal, dat voorgeprogrammeerd staat op een cd. Het kind dient voor of tegelijkertijd met het geluidssignaal op de markeringslijn aan te komen. Als hij/zij voor de piep op de 20 meter lijn is, dan moet diegene wachten op de volgende pieptoon om verder te kunnen gaan. De hardloopsnelheid bedraagt bij aanvang van de test 8 km/u en wordt iedere minuut met 0,5 km/u verhoogd (het interval tussen 2 geluidssignalen wordt elke minuut verkort). De verhoging van de hardloopsnelheid wordt als trap aangeduid en wordt tevens als testresultaat gebruikt. De trappen zijn op de cd met een nauwkeurigheid van een halve trap weergegeven (Van Mechelen e.a., 1986). Beroepsopdracht 2004 - 2005

-32-


Een testtrap komt ongeveer overeen met 1 minuut heen en weer lopen. Oorspronkelijk ging het bij deze test om intervallen van 2 minuten. Berthoin e.a. (1994) modificeerde de Shuttle Run Test tot intervallen van 1 minuut, omdat er is gebleken dat kortere intervallen leiden tot een hogere maximale snelheid en dus een groter aëroob vermogen (Noonan e.a., 2000). De Shuttle Run Test leidt uiteindelijk tot een maximale inspanning, waarbij ook de maximale hartfrequentie en de maximale zuurstofopname kunnen worden bereikt mits het aangegeven tempo wordt gevolgd. Pas een maximale trapscore zegt iets over het aërobe uithoudingsvermogen. Hoe langer de test wordt volgehouden, hoe beter het uithoudingsvermogen. Door het kind een hartfrequentiemeter te laten dragen, kan er aan de hand van het submaximale verloop van de hartslag een indruk verkregen worden van het niveau van het aërobe uithoudingsvermogen. Hoe geleidelijker de hartslag oploopt, hoe groter het aërobe vermogen (Backer e.a., 2000). Uiteindelijk ontstaat er een soort steady-state waarde voor de VO2max. Bij progressief oplopende inspanning, zoals bij de Shuttle Run Test, mag pas bij volwassenen van een VO2max. worden gesproken als de VO2 een ‘plateau’ bereikt. (min of meer vaste waarde van de VO2 aan het einde van de inspanning). Bij kinderen geldt dit niet, uit onderzoek van Rowland e.a. (1992) is gebleken dat bij een minderheid (33%) van de kinderen een VO2 plateau ontstaat. Dit is in overeenstemming met resultaten van eerder gedane onderzoeken, waaruit blijkt dat bij slechts 21-60 % van de kinderen, bij progressieve inspanning, sprake is van een VO2 plateau. Des ondanks is er toch sprake van een maximale inspanning vanwege het bereiken van de leeftijdsspecifieke maximale hartfrequentie (Rowland e.a., 1992). Bij de Shuttle Run Test is het de bedoeling dat het kind blijft lopen totdat hij/zij uitgeput is en niet langer kan volhouden. De test is afgelopen als het kind zelf opgeeft of als hij/zij in twee opeenvolgende keren voor het geluidssignaal meer dan 3 meter van de 20 meterlijn verwijderd is. De laatst volledig behaalde (halve) trap wordt gebruikt voor de bepaling van de VO2max., om het anaërobe aandeel aan de prestatie zoveel mogelijk uit te sluiten (Leger e.a., 1982). De behaalde looptijd/ trapscore correspondeert met de hardloopsnelheid en bepaalt de hoogte van het aërobe uithoudingsvermogen (Leger e.a., 1988). Met behulp van de onderstaande formule kan uit de behaalde trapscore (maximale snelheid) en de leeftijd van het kind de VO2max. worden berekend. VO2max. = 31,025 + (3,238 x V) – (3,248 x A) + (0,1536 x A x V). Hierin is V de maximale snelheid in km/u tijdens de laatst behaalde trap en A is de leeftijd van het kind, de VO2max. wordt uitgedrukt in ml/min/kg (Leger e.a., 1988). § 6.5. Normwaarden Er bestaan voor de Shuttle Run Test normwaarden (percentielschalen) voor jongens en meisjes van 6-17 jaar (Van Mechelen e.a., 1996). De VO2max. is bij kinderen (zowel bij meisjes als bij jongens) leeftijdsafhankelijk. Een nadeel van deze normwaarden is dat de lengte en de grootte van het kind geen rol spelen bij de weging van de normering. Het blijkt dat ‘meer volwassen’ kinderen voor hun leeftijd een hogere renefficiëntie en anaërobe capaciteit hebben dan ‘minder volwassen’ kinderen van dezelfde leeftijd (m.n. bij jongens is dit verschil te zien). Hier wordt bij de normwaarden geen rekening mee gehouden (Boreham e.a., 1990). Alleen voor mannen en vrouwen van 18-50 jaar bestaan er normwaarden die de relatie tussen de trapscore op de Shuttle Run Test en de VO2max. aangeeft (Backer e.a., 2000).


-33-


tabel 6.1.

tabel 6.2.

Percentielschalen met het resultaat van de Shuttle Run Test (aantal trappen) voor jongens in de leeftijdsgroep 6-17 jaar. Percentiel 95 (P-95) wil zeggen dat 5% van de leeftijdsgenote uit deze populatie beter presteert dan het aangegeven resultaat. Deze percentielschalen zijn ontleend aan onderzoek bij 7000 Canadese kinderen en zijn niet zondermeer toepasbaar op Nederlandse kinderen (Leger e.a., 1984). Jongens Leeftijd 6 7 8 9 10 11 Trap Percentiel 9,4 6,6 8,9 5,9 8,4 95 7,9 8,9 6,3 8,5 5,4 7,9 90 7,3 8,4 5,4 7,9 5,0 7,4 80 6,4 7,9 4,8 7,4 4,5 6,5 70 5,9 7,4 4,4 6,9 4,0 6,0 60 5,4 6,6 3,9 6,4 3,5 5,4 50 4,9 6,4 3,5 5,9 3,0 5,0 40 4,4 5,5 3,0 5,0 2,5 4,5 30 3,9 5,0 2,5 4,5 2,5 3,9 20 3,4 4,0 2,0 3,9 2,0 3,0 10 2,5 3,5 1,5 3,5 1,5 2,5 5 2,0 Leeftijd 12 13 14 15 16 17 Trap Percentiel 12,6 11,9 11,8 10,9 10,7 10,4 95 11,9 11,5 11,3 10,3 9,9 9,9 90 11,1 10,5 10,4 9,6 9,2 8,9 80 10,2 9,9 9,8 9,0 8,5 8,4 70 9,8 9,4 9,3 8,5 8,0 7,9 60 9,3 9,0 8,9 8,0 7,4 7,3 50 8,8 8,6 8,0 7,4 6,9 6,8 40 8,4 7,9 7,4 6,9 6,4 6,3 30 7,5 7,0 6,4 6,1 4,9 5,4 20 6,9 6,0 5,4 5,0 4,9 4,4 10 5,4 5,3 4,5 4,4 3,9 3,5 5

Percentielschalen met het resultaat van de Shuttle Run Test (aantal trappen) voor meisjes in de leeftijdsgroep 6-17 jaar. Percentiel 95 (P-95) wil zeggen dat 5% van de leeftijdsgenote uit deze populatie beter presteert dan het aangegeven resultaat. Deze percentielschalen zijn ontleend aan onderzoek bij 7000 Canadese kinderen en zijn niet zondermeer toepasbaar op Nederlandse kinderen (Leger e.a., 1984). Meisjes Leeftijd 6 7 8 9 10 11 Trap Percentiel 8,2 5,5 7,5 5,1 6,9 95 6,5 7,4 5,0 6,9 4,9 6,4 90 6,0 6,8 4,4 6,0 4,4 5,5 80 5,4 6,0 4,0 5,5 3,9 5,0 70 4,9 5,5 3,5 5,3 3,5 4,9 60 4,4 4,9 3,5 4,9 3,4 4,5 50 4,0 4,5 3,0 4,5 3,0 4,0 40 3,5 4,4 2,5 4,0 2,9 3,9 30 3,0 3,5 2,5 3,5 2,5 3,5 20 2,5 3,0 2,0 3,0 2,0 3,0 10 2,0 2,5 1,5 2,5 1,5 2,0 5 2,0 Leeftijd 12 13 14 15 16 17 Trap Percentiel 8,3 8,0 8,5 8,2 8,8 95 8,3 7,8 7,8 7,5 7,7 7,9 90 7,3 7,2 6,9 6,6 6,9 6,9 80 6,4 6,4 6,4 6,0 6,4 6,0 70 5,5 5,9 5,5 5,5 5,9 5,4 60 5,0 5,4 5,0 5,0 5,4 4,9 50 4,5 4,9 4,5 4,9 4,9 4,9 40 4,2 4,5 4,0 4,4 4,5 4,0 30 3,9 4,0 3,5 3,9 4,0 3,9 20 3,4 3,4 3,0 3,0 3,4 3,0 10 2,5 2,5 2,5 2,9 2,9 2,5 5 2,0

Tabel 6.1. en 6.2. Normwaarden voor jongens en meisjes van 6-17 jaar (Van Mechelen e.a., 1996)

§ 6.6. Betrouwbaarheid Uit een onderzoek van Leger e.a. (1988) komt naar voren dat de test-hertestbetrouwbaarheid voor kinderen van 6-16 jaar 0,89 is. § 6.7. Validiteit De correlatiecoëfficiënt voor wat betreft de validiteit is voor kinderen van 8-19 jaar 0,71 met een schattingsfout van 12,1 % (+/- 5,9 ml kg min). Deze waarde is verkregen door de resultaten te vergelijken met die van een maximale looptest in een laboratorium (gouden standaard). Bij kinderen is de validiteit van de test lager dan bij volwassen, dit komt waarschijnlijk door de individuele ontwikkelingsverschillen bij een bepaalde leeftijd (Leger e.a., 1988). Aan de hand van de behaalde trapscore wordt de VO2max. bepaald. Uit onderzoek van Mercier e.a. in Leger (1988) komt naar voren dat de correlatiecoëfficiënt tussen de trapscore en de VO2max. voor kinderen van 6-18 jaar 0,71 is (Leger e.a., 1988), onderzoek van Van Mechelen (1986) laat een correlatiecoëfficiënt van 0,76 zien, voor kinderen van 12-14 jaar. De hogere correlatiecoëfficiënt is te verklaren door de grotere homogeniteit van de onderzoekspopulatie (Leger e.a., 1989). De correlatiecoëfficiënt tussen de VO2max. en het resultaat van de Shuttle Run Test is voor jongens 0,69 en voor meisjes 0,68 (Van Mechelen e.a., 1986). Dit betekent dat de waarden niet aan de algemeen aanvaardbare grens van 0,80 voldoen. Maar er is gebleken dat de geschatte


-34-


VO2max. uit de trapscore vaak iets lager is dan de werkelijkheid (Stickland e.a., 2003, Berthoin e.a., 1994). Dit kan een verklaring zijn voor de lagere waarden. § 6.8. Voor-/nadelen De shuttle run test is eenvoudig en goedkoop. De test kan in principe overal worden afgenomen, mits de juiste apparatuur en ruimte beschikbaar is. De test is geschikt om de individuele voortgang te volgen en is toepasbaar voor kinderen vanaf 6 jaar, zonder dat er speciale vaardigheden voor nodig zijn (Noonan e.a., 2000). Het tempo van de test is gestandaardiseerd. Het gaat om een opklimmende belasting. Er bestaan verschillende protocollen van de test, waarbij met name de aanvangssnelheid en het moment waarop de trapscore wordt genoemd (begin/ eind, van hele of halve trappen gebruik gemaakt) verschillend zijn. De drie meest gebruikte protocollen zijn, Leger’s originele protocol (start op 8,5 km/u, elke minuut gaat de snelheid met 0,5 km/u omhoog), het protocol gebruikt door Eurofit (start op 8,0 km/u, 2e trap 9,0 km/u en daarna gaat de snelheid elke minuut met 0,5 km/u omhoog) en het Belfast protocol, wat gebruikt wordt op het VU Medisch Centrum (start 8,0 km/u, elke minuut gaat de snelheid met 0,5 km/u omhoog). Het is belangrijk dat de gebruikte normwaarden met hetzelfde protocol bepaald zijn (Tomkinson e.a., 2003). Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat de geschatte VO2max. aan de hand van de trapscore vaak lager is dan directe meting ervan bij een maximaal test op een loopband. Bij mannen is dit verschil groter dan bij vrouwen (Stickland e.a., 2003, Berthoin e.a., 1994). § 6.9. Korte schematische samenvatting met betrekking tot de Shuttle Run Test Loopsnelheid, parcours, het einde van de test en de te gebruiken trap Standaardisatie: Betrouwbaarheid: Validiteit:

Responsiviteit:

Voordelen:

Nadelen: Bruikbaarheid: Bestaande normwaarden:


voor het bepalen van het aërobe vermogen zijn gestandaardiseerd Test-hertestbetrouwbaarheid voor kinderen 8-19 jaar 0,89 Voor kinderen van 8-19 jaar, 0,71 (criteriumgerelateerde validiteit; vergeleken met een maximale looptest). Correlatiecoëfficiënt VO2max. – trapscore 0,71 (kinderen 6-18 jaar), 0,76 (kinderen 12-14 jaar) ♂ 0,69, ♀ 0,63 Uit literatuur blijkt dat de test gevoelig is voor veranderingen na bijvoorbeeld training van het uithoudingsvermogen. Voldoende gevoelig voor kinderen met astma om de inspanningscapaciteit te bepalen (Ahmaidi e.a., 1993). Gestandaardiseerd tempo, progressieve opbouw, eenvoudig en goedkoop, alleen cd en geluidsapparatuur vereist. De test kan overal worden afgenomen. Aard van de test komt overeen met de aard van bewegende kinderen. Binnen normwaarden spelen gewicht en lengte van de kinderen geen rol, bestaan voor kinderen geen tabellen waarin trapscore gerelateerd is aan bepaalde VO2max., wel vanaf 18 jaar. Goed bruikbaar Voor ♂ en ♀ van 6-17 jaar

-35-


§ 6.10. Conclusie Gezien de algemene eisen die gesteld worden aan een meetinstrument c.q. inspanningstest, voldoet de Shuttle Run Test aan veel van deze eisen. Naar ons idee is de Shuttle Run Test een geschikte test voor het meten van het inspanningsvermogen van kinderen van 6-18 jaar. De Shuttle Run Test is goed gestandaardiseerd, zowel het tempo als het parcours zijn vastgelegd. Met name het gestandaardiseerde tempo vinden wij belangrijk. Kinderen hoeven bij deze test niet zelf het tempo te bepalen, wat vaak als moeilijk wordt ervaren. Er is gebleken dat een kind bij de Shuttle Run Test een groter controle gevoel heeft, omdat op elk moment, zodra hij/zij niet meer kan, kan worden gestopt. Dit heeft tot gevolg dat het kind nog net iets langer door gaat (Selvadurai e.a., 2003). Wij denken dat het gestandaardiseerde tempo er ook voor zorgt dat de test voor het kind makkelijker uitvoerbaar is. Het kind hoeft alleen het tempo te volgen, zonder hier zelf over na te denken. Tevens is er gebleken dat het bandje vaak stimulerend werkt voor een kind, wat er voor zorgt dat het kind, in vergelijking met de Bruce, nog iets langer doorgaat. Door het gestandaardiseerde parcours en tempo zijn er tevens weinig tot geen “smokkel”mogelijkheden, waardoor er een reëel beeld wordt verkregen van het inspanningsvermogen van het kind. De aanwezigheid van normwaarden voor kinderen is voor ons van belang, voor de Shuttle Run Test zijn er normwaarden bekend voor jongens en meisjes van 6-17 jaar. Dit betekent dat deze inspanningstest bijna bij elk kind van onze doelgroep kan worden afgenomen. Dit maakt het mogelijk om een kind van jongs af aan in de tijd te volgen. Een goede standaardisatie verhoogt de betrouwbaarheid. We hebben verschillende correlatiecoëfficiënten gevonden met betrekking tot de betrouwbaarheid en validiteit van de Shuttle Run Test. Bij geen enkele correlatiecoëfficiënt is echter de p-waarde aangegeven. De literatuur waarin we dit gevonden hebben is gedateerd. Over het algemeen is er geen goede interpretatie mogelijk bij een correlatiecoëfficiënt zonder vermelding van de p-waarde. Maar omdat recentere literatuur blijft terug grijpen op deze gedateerde literatuur en er geen recentere onderzoeken op dit gebied zijn verschenen, is er toch met enige voorzichtigheid interpretatie mogelijk van de correlatiecoëfficiënten. Met name de test-hertestbetrouwbaarheid is hoog (0,89), hierin speelt naar ons idee de standaardisatie van de test een grote rol. Bij de Shuttle Run Test is er een formule bekend, waarmee aan de hand van de trapscore en de leeftijd van het kind de VO2max. kan worden berekend. De criteriumgerelateerde validiteit voor de VO2max. blijkt voor kinderen 0,71 te zijn. Dit is lager dan de grens van 0,80. Dit kan komen door de individuele ontwikkelingsverschillen van kinderen op een bepaalde leeftijd. Bij volwassenen is er sprake van een grotere homogeniteit, waardoor de criteriumgerelateerde validiteit ook hoger uitvalt (Leger e.a., 1988). Het berekenen van de VO2max. zorgt er ook voor dat de waarde lager komt te liggen vergeleken met de directe meting, omdat er door het berekenen sprake is van een schatting, wat een schattingsfout met zich meebrengt. Misschien is het daarom toch beter om aan de hand van de trapscore een uitspraak te doen over iemands inspanningsvermogen, zonder hiermee verder te rekenen. De trapscore wordt immers wel direct gemeten. Het is dan echter niet mogelijk om een vergelijking te maken met een maximaal test, omdat hiermee geen trapscore wordt


-36-


verkregen. Deze vergelijking is, naar ons idee, alleen nodig bij de bepaling van de criteriumgerelateerde validiteit, maar niet in de praktijk.

Kinderen bewegen vaak in wisselende tempo’s, gelijkmatig lopen met een hoge intensiteit gedurende meerdere minuten achtereen komt zelden voor. De aard van de Shuttle Run (wisselende tempo’s, voortdurend versnellen en afremmen) komt overeen met de aard van bewegende kinderen. Dit maakt naar ons idee de Shuttle Run Test geschikt voor het bepalen van het inspanningsvermogen van kinderen van 6-18 jaar. De Shuttle Run Test is goed bruikbaar, het afnemen kost weinig tijd en er is geen kostbare apparatuur voor nodig. Alle bovengenoemde punten maken de Shuttle Run Test voor ons geschikt om een beeld te krijgen van het inspanningsvermogen van kinderen.


-37-


Hoofdstuk 7: Six Minute Walking Test De Six Minute Walking Test (6MWT) is afgeleid van de 12-minute walkingtest (Butland e.a., 1982). § 7.1. Voorbereiding In rust wordt bij het kind de rusthartslagfrequentie en eventueel de saturatie gemeten. § 7.2. Materialen Voor deze test zijn een aantal materialen nodig, te weten: - Stopwatch - Hartslagmeter - Saturatiemeter (eventueel) - Meetlint § 7.3. Registratie De volgende gegevens van het kind dienen geregistreerd te worden: - Geslacht en leeftijd - Hartslag en saturatie in rust en na inspanning (eventueel) - Gelopen afstand in 6 minuten § 7.4. Uitvoering Kinderen moeten bij deze test 6 minuten lang met een zelf gekozen snelheid rondjes of heen en weer rennen/lopen, hierover bestaat geen eenduidigheid. De keus hangt met name af van de beschikbare ruimte. Het is de bedoeling dat er in 6 minuten een zo groot mogelijk afstand wordt afgelegd, uit deze afgelegde afstand wordt de VO2max. bepaald. Er mag gestopt worden als het niet meer gaat, maar zodra het weer mogelijk is moet weer begonnen worden met hardlopen. Elke minuut wordt de hartslagfrequentie opgemeten en genoteerd. Aan het eind van de test wordt na 5 minuten opnieuw de hartslag gemeten en genoteerd, om te kijken hoe het kind na inspanning herstelt en of de hartslag weer terugkeert naar de rustwaarde (baseline) (Leyten e.a., 1982, Kervio e.a., 2003). § 7.5. Normwaarden Deze test wordt, naast hart en longpatiënten, gebruikt voor kinderen van 9-11 jaar. Hier bestaan dan ook Nederlandse normwaarden voor (zie tabel 7.1. en 7.2.). Bij kinderen vanaf 12 jaar wordt de 6MWT niet afgenomen, maar de Coopertest. Voor de Coopertest bestaan normwaarden voor meisjes en jongens van 12-18 jaar. Uit de praktijk is gebleken dat de Coopertest te lang duurt voor kinderen jonger dan 12 (Leyten e.a., 1982). In een onderzoek van Kaashoek e.a. (1999) is naar voren gekomen dat bij kinderen tussen de 9-11 jaar uit de gelopen afstand bij kortere looptests, met een totale duur van 6 minuten, het aërobe vermogen redelijk kan worden voorspeld. Schaal Leeftijd 9 jaar

Lage score t/m 1050


Onder gemiddelde 1075-1125

Gemiddelde 1150-1175

-38-

Boven Hoge Gemiddelde score 1200-1250 vanaf 1275


10 jaar 11 jaar

t/m 1100 t/m 1125

1125-1175 1150-1225

1200-1225 1250-1275

1250-1300 1300-1350

vanaf 1325 vanaf 1375

Tabel 7.1. Prestatieschalen voor de 6 MWT (m) voor jongens 9-11 jaar, op basis van rennen (Leyten e.a., 1982)

Schaal Leeftijd 9 jaar 10 jaar 11 jaar

Lage score t/m 950 t/m 950 t/m 1000

Onder gemiddelde 975 -1000 975 -1050 1025-1075

Gemiddelde 1025-1075 1075-1100 1100-1125

Boven Hoge gemiddelde score 1100-1125 vanaf 1150 1125-1150 vanaf 1175 1150-1175 vanaf 1200

Tabel 7.2. Prestatieschalen voor de 6 MWT (m) voor meiden 9-11 jaar, op basis van rennen (Leyten e.a., 1982)

§ 7.6. Betrouwbaarheid Er is weinig literatuur verschenen, waarin correlatiecoëfficiënten voor de betrouwbaarheid van de 6MWT worden genoemd. De onderzoeken waarin er wel is gekeken naar betrouwbaarheid zijn vaak gebaseerd op speciale onderzoeksgroepen, zoals hart- en COPDpatiënten of ouderen (65+) (Kervio e.a., 2003). Resultaten hiervan zijn niet zondermeer generaliseerbaar naar gezonde personen of kinderen. Uit een overzichtartikel van Noonan e.a. (2000) blijkt dat er geen onderzoek is gedaan naar betrouwbaarheid en validiteit van de 6MWT bij gezonde kinderen, er is wel onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van deze test bij kinderen met CF. In de inleiding van dit hoofdstuk is al naar voren gekomen dat de 6MWT afgeleid is van de 12 Minute Walkingtest (12MWT). In een onderzoek van Butland e.a. (1982) is de 12MWT vergeleken met de 6MWT. Uit dit onderzoek van Butland blijkt dat er tussen de afgelegde afstanden bij beide testen een hoge correlatie bestaat, de correlatiecoëfficiënt is 0,995. Deze correlatiecoëfficiënt is nagenoeg gelijk aan 1, wat een optimale correlatie aangeeft. Volgens Butland e.a. wordt er bij beide testen een gelijke inspanningstolerantie gemeten, met het voordeel dat de 6MWT korter duurt. Zeker voor patiënten is een kortere test met een gelijk eindresultaat adequater. Gosselink (2003) geeft aan dat de resultaten van de 6MWT reproduceerbaar zijn. Om een betrouwbare uitgangswaarde te verkrijgen moet de test wel minimaal 2 à 3 keer worden afgenomen. De eerste test is niet representatief, vanwege de onbekendheid met de test (Gosselink e.a., 2003). In een overzichtsartikel van Noonan e.a. (2000) wordt aangegeven dat minimaal twee oefensessies vereist zijn voor het verkrijgen van reproduceerbare resultaten. Andere onderzoekers geven een intrabeoordelaarscorrelatiecoëfficiënt aan van 0,96-0,99 tussen de resultaten van de 2e en 3e test. Dit zou betekenen aan dat één oefensessie genoeg is om betrouwbare en reproduceerbare waarden te verkrijgen (Cahalin e.a., 1996). § 7.7. Validiteit Uit onderzoek van Noonan e.a. (2000) blijkt dat de validiteit van de 6MWT niet duidelijk is. In de literatuur is een grote spreiding in correlatiecoëfficiënten te vinden, die de correlatie aangeven tussen de gelopen afstand en de VO2max. (0,49-0,78) (Vos, 2004, Noonan e.a., 2000). Sommige onderzoekers zeggen zelfs dat er geen statisch significante correlatie te vinden is tussen de gelopen afstand en de VO2max. (Guyatt e.a., 1986). Verschillen in correlatie zijn gedeeltelijk te verklaren uit verschillen in omstandigheden, verschillen in VO2 bepaling en de mate van heterogeniteit (bijvoorbeeld ten aanzien van looptechniek, trainingstoestand, lichaamssamenstelling, motivatie) van de onderzoekspopulatie (Bovend’eerdt e.a., 1980). De resultaten van deze verschillende onderzoeken zijn echter


-39-


vaak gebaseerd op een kleine onderzoekspopulatie die geen representatieve steekproef vormen. De resultaten zijn dan niet zonder meer toepasbaar op gehele populatie.

§ 7.8. Voor-/nadelen Voordelen van deze test zijn dat het kind alleen maar hoeft te rennen/lopen, (komt overeen met ADL activiteiten), dat de test zowel bij gezonde mensen als bij patiënten met verschillende aandoeningen (zoals longen/of hartaandoeningen) van verschillende leeftijden kan worden toegepast en dat er voor de uitvoering van de test geen dure apparatuur nodig is (Noonan e.a., 2000, Kervio e.a., 2003). De resultaten van de 6MWT kunnen echter maar gedeeltelijk worden verklaard door de maximale zuurstofopname. Ook de snelheid, die zelf bepaald mag worden, is van invloed op het testresultaat, naast de andere algemene factoren geldend voor alle inspanningstesten (Van Empelen e.a., 2000). Nadere bestudering van de publicaties waarin een 6MWT wordt gebruikt laten zien dat van een goede standaardisatie veelal geen sprake is. Dit is bijvoorbeeld terug te vinden in het parcours; er is sprake van rondgang, lineair of rechthoek. Dit maakt voor het resultaat mogelijk wat uit. Vaker moeten draaien of niet zal terug te vinden zijn in het totaal aantal afgelegde meters in de 6MWT (Vos, 2004, Kervio e.a., 2003). Een ander verschil kan worden gecreëerd door wel of niet aan te moedigen. Aanmoedigen in de vorm van informatie hoe ver iemand is, hoe ver iemand nog te gaan heeft of het doorgeven van tijd heeft een positief effect op het eindresultaat. Daarom moet het aanmoedigen gestandaardiseerd worden, zodat ze voor elk kind en bij elke meting zoveel mogelijk gelijk zijn (Vos, 2004). Ook bestaat er geen eenduidigheid over het aantal oefensessies voorafgaand aan de oorspronkelijke testafname en de rustperiodes tussen verschillende testafnames. Binnen de instructies zijn ook verschillen te vinden, sommige onderzoekers zeggen dat het toegestaan is om tussendoor te stoppen en andere zeggen dat het looptempo zo gekozen moet worden dat stoppen niet nodig is. De 6MWT wordt vaak gebruikt bij COPD-patiënten en patiënten met hartaandoeningen. Naar het gebruik van de 6MWT bij deze patiëntengroepen is dan ook relatief veel onderzoek gedaan, maar deze onderzoeksresultaten zijn niet zondermeer generaliseerbaar voor kinderen (Noonan e.a., 2000).


-40-


§ 7.9. Korte schematische samenvatting met betrekking tot de 6MWT Geen gestandaardiseerde snelheid, aanmoedigingen, parcours, Standaardisatie: Betrouwbaarheid: Validiteit: Responsiviteit: Voordelen: Nadelen:

Bruikbaarheid: Bestaande normwaarden

instructie en het aantal oefensessies Weinig bekend over betrouwbaarheid van 6MWT bij kinderen Grote spreiding in correlatiecoëfficiënten, die de correlatie aangeven tussen afgelegde afstand en VO2max., 0,45-0,78, ontbrekende p-waarde Niet gevonden in de literatuur Korte test, geen moeilijke vaardigheden voor nodig, geschikt voor alle leeftijden en zowel voor gezonde mensen als patiënten met verschillende aandoeningen, geen dure apparatuur vereist. Geen goede standaardisatie. Moeilijk om zelf de loopsnelheid te bepalen, waarmee in 6 minuten een maximale afstand kan worden afgelegd, waardoor er niet altijd sprake is van een maximale. inspanning. Verschillende smokkelmogelijkheden. Zonder goede standaardisatie niet goed bruikbaar Voor kinderen van 9-11 jaar (gebaseerd op rennen), vanaf 12 jaar wordt de Coopertest gedaan. Geen normwaarden gevonden voor kinderen (gezond, met astma of CF) gebaseerd op lopen.

§ 7.10. Conclusie Gezien de eisen die gesteld worden aan een meetinstrument, voldoet deze inspanningstest daar nauwelijks aan en is daarom naar ons idee niet geschikt. De 6MWT heeft wel een aantal voordelen, zoals de korte duur, de goedkope apparatuur en het feit dat de test gebaseerd is op een dagelijkse activiteit. Dit maakt dat er voor het uitvoeren van de test geen extra vaardigheden aangeleerd hoeven te worden. Maar deze voordelen wegen voor ons veel minder zwaar dan de hieronder genoemde punten. De 6MWT is niet goed gestandaardiseerd, in de literatuur bestaat er bijvoorbeeld geen eenduidigheid over het feit of de afstand lopend of rennend afgelegd moet worden. Dit maakt ons inziens veel uit in de uiteindelijk afgelegde afstand in 6 minuten. Persoonlijk denken wij dat het lopen betreft, omdat er een groot verschil bestaat tussen de gevonden normwaarden voor 9-11 jarige kinderen gebaseerd op rennen en de gevonden afstanden in de verschillende artikelen (Chetta e.a., 2001). Uit een onderzoek van Butland e.a. (1982) komt naar voren dat de 12MWT is gebaseerd op de 12 Minute Running Test (12MRT) van Cooper. De 6MWT is weer afgeleid van de 12MWT, waarbij het dus aannemelijk is dat het om lopen gaat. Daarnaast hebben we nog een artikel gevonden waarin gesproken wordt over ‘6 minute endurance run’, in dit hele artikel wordt niet gesproken over 6MWT (Van Mechelen, 1986). Een andere manier om te bepalen of het bij de 6MWT om lopen of rennen gaat is door te kijken of de behaalde hartfrequentie in de buurt komt van de maximale hartfrequentie. We hebben in de literatuur geen hartfrequenties gevonden waar we dit vanaf kunnen leiden. Onze opdrachtgevers vanuit het VU Medisch Centrum gaan echter uit van rennen, omdat de


-41-


opdracht is een zo groot mogelijke afstand af te leggen. Kinderen zullen dit dan met name rennend doen. Hiernaast moet de loopsnelheid zelf bepaald worden. Het is heel moeilijk, en zeker voor kinderen, om de snelheid zo in te schatten dat na 6 minuten de maximale afstand is afgelegd.

Ook is het onduidelijk of er tussendoor gestopt mag worden. Er zijn bronnen die aangeven dat stoppen is toegestaan, maar dat het kind zodra die weer kan, verder moet gaan met lopen of rennen (Kervio e.a., 2003). Andere bronnen zeggen dat de snelheid zo gekozen moet worden dat stoppen niet nodig is (Leyten e.a., 1982). Naast het niet gestandaardiseerde looptempo, staan het aantal aanmoedigingen en de lengte en vorm van het parcours ook niet vast. We kunnen ons voorstellen dat het geven van regelmatige aanmoedigingen een positieve invloed kunnen hebben op het eindresultaat. Een kind dat regelmatig aangemoedigd wordt zal nog iets verder door gaan of nog beter zijn/haar best doet. En andersom, het niet of nauwelijks aanmoedigen kan het eindresultaat negatief beïnvloeden. De grote van de testruimte waar de test gedaan wordt, heeft ook invloed op het eindresultaat. Een kortere lengte, bijvoorbeeld in een gang, heeft tot gevolg dat er vaker gedraaid moet worden, dit remt af en kost tijd, het kind moet weer opnieuw op gang komen. Dit kan extra vermoeiend zijn. Bij het lopen van rondjes kost het draaien geen extra tijd en heeft dit weinig tot geen invloed op het eindresultaat, omdat er niet moet worden afgeremd, maar op hetzelfde tempo kan worden doorgelopen. Er bestaan hierin ook een aantal “smokkel”mogelijkheden, waardoor de afgelegde afstand groter kan lijken dan het daadwerkelijk is. Zo kan de gelopen afstand bijvoorbeeld aan de binnen of buitenkant van het parcours worden gemeten. Als de afstand aan de buitenkant van het parcours gemeten wordt, zal er per ronde een aantal meter extra gemeten worden, dan dat er werkelijk afgelegd is. Dit kan op de totaal afgelegde afstand aanzienlijk kunnen schelen en een vertekend beeld opleveren. Voor de 6MWT hebben we alleen normwaarden gevonden voor kinderen van 9-11 jaar. Deze normwaarden zijn gebaseerd op rennen. In deze opdracht gaat het om kinderen van 6-18 jaar. Van een hele grote groep hebben we dus geen normwaarden. We hebben voor geen enkele leeftijdsgroep normwaarden gevonden die gebaseerd zijn op het lopend afleggen van de afstand. Er is over de betrouwbaarheid en validiteit van de 6MWT voor kinderen weinig bekend. Het enige wat we hebben kunnen vinden zijn een aantal correlatiecoëfficiënten die de correlatie aangeven tussen de afgelegde afstand en de VO2max., deze variëren van 0,45 tot 0,78, hierbij zijn geen p-waarde aangegeven. Dit maakt een goede interpretatie in principe niet goed mogelijk. Bij de Shuttle Run Test gaven we aan, dat bij het veelvoudig teruggrijpen van recentere literatuur op genoemde correlatiecoëfficiënten in gedateerde literatuur, deze naar ons idee toch met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd mogen worden. Omdat er tussen de correlatiecoëfficiënten van de 6MWT een grote spreiding bestaat en de laagste coëfficiënt erg laag is, wordt een betrouwbare interpretatie toch bemoeilijkt. Het is voor ons ook onduidelijk hoe er een uitspraak kan worden gedaan over de correlatie tussen de VO2max. en de afgelegde afstand met de 6MWT. We hebben geen formules gevonden waarin deze waarden met elkaar in verband worden gebracht. Bij de 3 andere veldtesten is het mogelijk om de VO2max. te berekenen uit de verkregen testresultaten. We


-42-


vragen ons af hoe er op basis van de afgelegde afstand met de 6MWT een uitspraak gedaan kan worden over het inspanningsvermogen van een kind. Bovengenoemde punten maken de 6MWT voor ons ongeschikt, ook hier speelt het gebrek aan goede normwaarden een grote rol, naast de onduidelijkheid of de afstand lopend of rennend moet worden volbracht.

Hoofdstuk 8: Inspanningstesten bij kinderen met CF of astma Na zowel de beide ziektebeelden als de verschillende inspanningstesten bestudeerd te hebben, zijn we in de literatuur opzoek gegaan naar onderzoeksresultaten van onderzoeken waarin één of meerdere inspanningstesten zijn afgenomen bij kinderen met Cystic Fibrose (CF) of Exercise Induced Asthma (EIA). Onze interesse ging hierin met name uit naar de betrouwbaarheid, validiteit, bruikbaarheid en standaardisatie van deze inspanningstesten gecombineerd met beide ziektebeelden, omdat dit een grote rol zal spelen in de uiteindelijke keuze van de aan te bevelen inspanningstest(en). § 8.1. Methode We hebben op Pubmed gezocht naar relevante artikelen, met behulp van de volgende trefwoorden/zoektermen: ast(h)ma, EIA, EIB, CF, Six Minute Walking Test (6MWT), walking tests, Shuttle Run Test, 20mSRT, 20MST, multi-stage, Bruce, bicycle test, treadmill, effort test, submaximal exercise testing en exercise test gecombineerd met child, children, youth and infant of children/child with CF/EIA. In eerste instantie hebben we gekeken naar relevante titels. Bij onzekerheid over de bruikbaarheid van een artikel, op basis van de titel, lazen we de bijbehorende abstract door. Hierbij was het voor ons een vereiste dat één of meerdere van de door ons uitgezochte inspanningstesten werd(en) afgenomen bij kinderen met CF of astma en dat de resultaten van dit onderzoek werden genoemd, bij beschrijving hiervan zochten we het hele artikel op. Met name bij het Bruce-protocol en de fietsergometertest hebben we erop gelet dat het in het onderzoek om een veldtest ging. Ook hebben we op de database zelf bij een relevant artikel nog verder gekeken naar related articles. Bij alle gevonden artikelen hebben we de bijbehorende literatuurlijst nagelopen op zoek naar relevante referenties. Alle relevante referenties die we hierbij tegen kwamen hebben we alsnog opgezocht en gelezen. We hebben onder andere een overzichtsartikel gevonden van Noonan e.a. (2000) waarin bij de verschillende veldtesten de onderzoekspopulaties tot 2000 zijn weergegeven. Hieruit blijkt dat er relatief weinig (twee) onderzoeken zijn verschenen waarin deze inspanningstesten zijn onderzocht bij kinderen met EIA of CF. Dit hoeft niet te betekenen dat er niet meer onderzoeken zijn verschenen naast de genoemde onderzoeken, maar na een uitgebreide zoektocht zijn wij geen andere relevante onderzoeken tegen gekomen op dit gebied die voor 2000 verschenen zijn. We hebben nog wel een aantal recentere artikelen gevonden die bruikbare informatie verschaffen. Hieronder zullen per ziektebeeld de resultaten uit de verschillende onderzoeken worden weergegeven. Aansluitend zullen wij per onderzoek onze mening geven over de totstandkoming van de onderzoeksresultaten en de hieruit getrokken conclusie(s).


-43-


§ 8.2. Onderzoek bij kinderen met CF: Onderzoek 1: Selvadurai e.a. (2003) hebben de validiteit van de Shuttle Run Test onderzocht, bij 93 jongens en meisjes tussen de 6-16 jaar met CF, door de verkregen VO2max. te vergelijken met de direct gemeten VO2max. tijdens een loopbandtest met het Bruce-protocol. Het onderlinge verschil in VO2max. waarde verkregen bij de Shuttle Run Test en de Bruce loopbandtest afgenomen in een laboratorium (deze waarden dienen als gouden standaard) is 3,5 ml/min/kg. Hieruit wordt geconcludeerd dat er een goede correlatie bestaat tussen beide testen. Uit hun onderzoek komt ook naar voren dat de Shuttle Run Test reproduceerbaar is voor kinderen met CF. Dit is bepaald door de Shuttle Run Test meerdere keren af te nemen en de gemeten HFmax., saturatie en behaalde trapscore bij de verschillende testafnames te vergelijken. De conclusie van de auteurs: als de maximale inspanningstesten in een laboratorium niet uitgevoerd kunnen worden bij deze kinderen, is de Shuttle Run Test een reproduceerbaar en valide alternatief (Selvadurai e.a., 2003). In dit onderzoek is de criteriumgerelateerde validiteit van de Shuttle Run Test voor kinderen met milde tot matige CF bepaald door deze test te vergelijken met de maximaal test op de loopband volgens het Bruce-protocol. Er wordt geconcludeerd dat er tussen de Shuttle Run Test en de Bruce loopbandtest een goede correlatie bestaat, omdat er maar een verschil van 3,5 ml/min/kg zit tussen beide VO2max. waarden. Er wordt echter niet genoemd welk verschil acceptabel is en waarom. Naar ons idee is deze conclusie niet bruikbaar zonder verder uitleg over de totstandkoming hiervan. Er wordt aangegeven dat de Shuttle Run Test reproduceerbaar is voor kinderen met CF. De manier waarop dit is vastgesteld wordt beschreven, dit lijkt ons een goede manier. Er worden echter alleen cijfers genoemd zonder verdere uitleg, dit maakt de cijfers voor de lezer onduidelijk en moeilijk interpreteerbaar. In het hele artikel zijn geen correlatiecoëfficiënten te vinden waarmee de correlatie tussen de testresultaten (HFmax., saturatie of trapscore) verkregen bij de verschillende testafnames wordt aangegeven. Naar ons idee kun je pas aan de hand van correlatiecoëfficiënten een uitspraak doen over de mate van reproduceerbaarheid. De getrokken conclusies lijken veelbelovend voor de bruikbaarheid van de Shuttle Run Test bij kinderen met milde tot matige CF. Het is alleen jammer dat dit moeilijk uit de gegeven cijfers op te maken valt. Onderzoek 2: Uit een onderzoek van Chetta e.a. (2001) blijkt dat de 6MWT een simpele en betrouwbare test is voor het meten van veranderingen van het aërobe uithoudingsvermogen na inspanningstrainingen bij volwassen CF-patiënten. De loopafstand tijdens de 6MWT is reproduceerbaar en hangt samen met de VO2max. en de Wmax. gemeten tijdens een maximaal test op de fietsergometer (Chetta e.a., 2001).


-44-


Deze resultaten zijn gebaseerd op volwassen CF-patiënten in de leeftijdscategorie van 18-39 jaar. Dit wil niet zeggen dat de resultaten generaliseerbaar zijn naar kinderen met CF. Ook voor dit onderzoek geldt dat de getrokken conclusies niet ondersteund zijn met correlatiecoëfficiënten.

Onderzoek 3: Uit een onderzoek van Gulmans e.a. (1996) blijkt dat de 6MWT een valide inspanningstest is voor kinderen met milde tot matige CF. In dit onderzoek is de maximale loopafstand vergeleken met de Wmax. verkregen met een maximale fietsergometertest in een laboratorium (dit dient als gouden standaard). Tussen beide waarden bestaat een significante correlatie, correlatiecoëfficiënt volgens Pearson 0,76 (p<0,001). Er is ook een significante correlatie gevonden tussen de afgelegde afstand en de VO2max., correlatiecoëfficiënt 0,76 (p<0,001), maar geen significante correlatie tussen de afgelegde afstand en de VO2max./kg, correlatiecoëfficiënt 0,58. Dit is te verklaren door het feit dat de invloed van het lichaamsgewicht wisselt per inspanningstest. Bij een fietstest is een groter lichaamsgewicht voordelig, er kan een grotere Wmax. en VO2max. gehaald worden. Bij looptesten moet het lichaamsgewicht meegedragen worden en dit kost extra energie, waardoor het een nadelig effect kan hebben op de inspanningsprestatie. Bij meerdere keren uitvoeren van de 6MWT bleek er tussen de resultaten een significante correlatie te bestaan, correlatiecoëfficiënt 0,90 (p<0,001). De conclusie van de auteurs: de 6MWT is een bruikbare inspanningstest voor kinderen met milde tot matige CF (Gulmans e.a., 1996). Uit dit onderzoek blijkt dat de 6MWT een valide inspanningstest is voor kinderen met milde tot matige CF. In tegenstelling tot het onderzoek van Chetta e.a. (2001) worden hier wel cijfers gegeven waaruit deze conclusie getrokken kan worden. In dit onderzoek is de criteriumgerelateerde validiteit van de 6MWT voor kinderen met milde tot matige CF bepaald door deze test te vergelijken met de maximale fietsergometertest. De waarde ligt onder de aanvaardbare grens van 0,80. Er wordt echter wel weergegeven dat het hier de correlatiecoëfficiënt volgens Pearson betreft. Tevens is de toevalskans heel erg klein. Dit samen maakt voor ons de waarde betrouwbaarder. Ditzelfde geldt voor de gevonden waarde die de correlatie aangeeft tussen de afgelegde afstand en de VO2max. Uit dit onderzoek blijkt ook dat de 6MWT een grote test-hertestbetrouwbaarheid heeft en dus goed reproduceerbaar is voor kinderen met milde tot matige CF. Ook hier betreft het de correlatiecoëfficiënt van Pearson, met een zeer geringe toevalskans. Uit al deze waarde kun je concluderen dat de 6MWT geschikt is voor het bepalen van het inspanningsvermogen van kinderen met milde tot matige CF. De correlatiecoëfficiënten zijn vrij hoog en met name de zeer kleine toevalskans valt op. Maar we vragen ons af, aangezien de slechte standaardisatie, of dit hetzelfde zal zijn als de test bij kinderen met CF door anderen wordt afgenomen.


-45-


Onderzoek 4: Nixon e.a. (1996) hebben onderzoek gedaan naar de bruikbaarheid van de 6MWT voor het bepalen van het inspanningsvermogen bij ernstig zieke kinderen, waaronder kinderen met ernstige CF. In dit onderzoek zijn de verkregen waarden (zoals HFmax., VO2max., saturatie) bij de 6MWT vergeleken met de gemeten waarden bij een maximale fietsergometertest in een laboratorium. Er is naar voren gekomen dat er een correlatie bestaat tussen de afgelegde afstand bij de 6MWT en de Wmax. bij de maximale fietsergometertest, correlatiecoëfficiënt 0,64 (p<0,05) en tussen de afgelegde afstand en de VO2 piek, correlatiecoëfficiënt 0,70 (p<0,05). De conclusie van dit onderzoek luidt dat de 6MWT een bruikbaar alternatief (in plaats van een maximale laboratorium test) kan zijn om het inspanningsvermogen van ernstig zieke kinderen, met een sterk beperkt inspanningsvermogen, te bepalen (Nixon e.a., 1996). Ook in dit onderzoek is de criteriumgerelateerde validiteit van de 6MWT bepaald met behulp van een maximale fietsergometertest. Er wordt echter, in tegenstelling tot het onderzoek van Gulmans e.a. (1996), niet aangegeven welke correlatiecoëfficiënt het betreft. Verder zijn toevalswaarden bij het onderzoek van Nixon e.a. (1996) groter dan de toevalswaarden bij het onderzoek van Gulmans e.a. (1996). Wij vragen ons af of de toevalskans bij het onderzoek van Gulmans e.a. (1996) niet onwaarschijnlijk klein is. Het valt op dat er tussen beide onderzoeken, waarbij hetzelfde is onderzocht, een verschil bestaat in de hoogte van de criteriumgerelateerde validiteit. Dit kan natuurlijk komen door het gebruik van verschillende onderzoekspopulaties, maar blijkbaar is de test niet zo stabiel als door Gulmans wordt verondersteld. De ernst van CF patiënten verschilt bij beide onderzoeken, maar naar ons idee moet dat geen verschil maken in correlatiecoëfficiënt tussen de beide onderzoeken. Bij elk afzonderlijk onderzoek zijn de resultaten gebaseerd op kinderen met dezelfde mate van CF. We kunnen ons wel voorstellen dat bij een ernstige vorm van CF de keus tussen lopen of rennen voor de totaal afgelegde afstand minder van invloed is. Tijdens het rennen zal er door de kinderen waarschijnlijk vaker en langer uitgerust moeten worden dan bij het lopen. Hierdoor zal de totaal afgelegde afstand tussen lopen of rennen per kind niet zoveel verschillen. Bij kinderen met een milde tot matige vorm maakt, naar ons idee, het verschil in lopen of rennen wel degelijk wat uit op de totaal afgelegde afstand, waardoor voor ons de bruikbaarheid van deze test, bij deze laatst genoemde groep, afneemt. Verder heeft de 6MWT, ten opzichte van de andere inspanningstesten, geen progressief karakter. Bij een test met een progressief karakter moet een kind met ernstige CF naar ons idee te snel opgeven om een goede uitspraak te kunnen doen over zijn/haar inspanningsvermogen. Er kan alleen algemeen worden gesteld dat het inspanningsvermogen van het kind zeer laag is, maar er is geen vergelijking mogelijk met normwaarden, omdat het kind waarschijnlijk bij herhaald testen dezelfde percentielscore zal behalen (

-46-


§ 8.3. Onderzoek bij kinderen met EIA: Onderzoek 5: In een onderzoek van Ahmaidi e.a. (1993) is de verkregen VO2max. uit de Shuttle Run Test voor kinderen 12-17 jaar (n=48) met milde tot matige astma, zowel voor als na een aërobe trainingsperiode vergeleken met de direct gemeten waarde tijdens een maximale fietsergometertest in een laboratorium. Dit is gedaan om te kijken naar de gevoeligheid van de Shuttle Run Test voor het meten van veranderingen in het aërobe uithoudingsvermogen. Er is gebleken dat de correlatiecoëfficiënt van beide gemeten VO2max. waarden 0,84 is met een p-waarde < 0,01. Met de Shuttle Run Test wordt er een gelijke mate van VO2max. stijging verkregen als bij de directe meting. Hieruit wordt opgemaakt dat de Shuttle Run Test gevoelig is voor veranderingen. Bij de Shuttle Run Test bleek de maximale hartfrequentie tijdens en na de test iets hoger te liggen (HF=195) dan bij de maximale fietsergometertest (HF=187). Dit wordt verklaard door het feit dat er bij de Shuttle Run Test meer aanspraak wordt gedaan op grotere spiergroepen dan bij de fietstest en het einde van de fietstest vaak eerder wordt bepaald door vermoeidheid in de benen, waardoor iemand niet tot zijn maximale HF komt. De conclusie van de auteurs: de Shuttle Run Test blijkt een valide test te zijn om de VO2max. vast te kunnen stellen bij kinderen met milde tot matige astma (Ahmaidi e.a., 1993). In dit onderzoek is de criteriumgerelateerde validiteit van de Shuttle Run Test bepaald door deze test te vergelijken met een maximale fietsergometertest. Uit de verkregen correlatiecoëfficiënt en bijbehorende p-waarde leiden wij af dat de Shuttle Run test een geschikte test blijkt te zijn voor het berekenen van de VO2max. voor kinderen met milde tot matige astma. Dit omdat de correlatiecoëfficiënt boven de algemeen aanvaarde grens ligt van 0,80 en de p-waarde kleiner is dan 0,05. Een puntje van kritiek is echter dat er bij dit onderzoek niet wordt aangegeven of er gebruik is gemaakt van Pearson, Spearman of de ICC. De gebruikte maat is van invloed op de hoogte van de correlatiecoëfficiënt. Een verkeerd gebruik kan misleidend werken. Een extra voordeel dat uit dit onderzoek naar voren komt, is voor ons de gevoeligheid van de Shuttle Run Test. Dit geeft aan dat met deze veldtest veranderingen in het aëroob vermogen kunnen worden vastgesteld bij kinderen met milde tot matige astma. Op het VU Medisch Centrum worden de kinderen door de jaren heen vaak meerdere keren getest om te kijken hoe het is gesteld met het inspanningsvermogen. Door Shuttle Run Test hiervoor te gebruiken is het mogelijk veranderingen hierin aan te tonen.


-47-


Onderzoek 6: In 1990 is er een onderzoek van Freeman e.a. (1990) verschenen waarbij bij 73 jongens van 1516 jaar gekeken is naar de bruikbaarheid van de Shuttle Run Test voor het aantonen van EIA. Vier van de 73 jongens waren voorafgaand aan de test bekend met EIA, bij het uitvoeren van de test werd er bij 8 jongens EIA aangetoond. De FEV1 waarde van de kinderen met EIA was voor de inspanning niet significant verschillend van die van de kinderen zonder EIA, na de Shuttle Run Test was er wel sprake van een significant verschil. Dit komt overeen met een eerder gedaan onderzoek door Leger e.a. (1988) bij 333 Canadese jongens van 15 jaar. In dit onderzoek van Freeman e.a. (1990) wordt aangegeven dat het optreden van EIA onder andere afhangt van de duur van de inspanningstest, intensiteit, ventilatiesnelheid, omgevingstemperatuur/ temperatuur van de ingeademde lucht (ideaal rond 20 ºC) en luchtvochtigheid (ideaal 45%). Volgens Freeman e.a. (1990) zijn de duur, intensiteit en het progressieve karakter van de Shuttle Run Test verantwoordelijk voor het opwekken van EIA. Bij het afnemen van de Shuttle Run Test moet de begeleider erop bedacht zijn dat door deze test EIA kan worden opgewekt. Kinderen met ernstige instabiele astma kunnen beter niet de Shuttle Run Test uitvoeren, kinderen met milde tot matige astma zouden voor de test hun medicatie moeten innemen om de EIA te minimaliseren. Ook het doen van een warming-up voor de inspanningstest verkleint de kans op het ontstaan van EIA tijdens/na de test. De conclusie van de auteurs: de 20 meter Shuttle Run Test is naast het bepalen van de VO2max. ook geschikt voor het aantonen van EIA bij kinderen en jong volwassenen. Het voornaamste punt wat we uit dit onderzoek mee willen nemen is dat het progressieve karakter van de Shuttle Run Test EIA kan opwekken. Het is belangrijk dat de fysiotherapeut hiervan op de hoogte is. In dit onderzoek komen wel een aantal dingen naar voren die wij ter discussie willen stellen. Er werd bijvoorbeeld van EIA gesproken bij een daling van de FEV1 >10% bij inspanning ten opzichte van de in rust gemeten waarde. Vaak wordt er pas van EIA gesproken bij een daling van de FEV1 van 15% of meer bij inspanning ten opzichte van de in rust gemeten waarde (Mc Fadden, e.a., 1994, Tancredi e.a., 2004). Door bij een daling van 10% of meer al van EIA te spreken, kan het aantal kinderen met EIA groter lijken. Bij nadere bestudering van de resultaten, blijken ook twee van de acht kinderen een daling in hun FEV1 te hebben die ligt tussen de 10-15%. Dit werkt in dit geval in het voordeel van het onderzoek. In dit onderzoek bestaat er een kans van 11% dat de Shuttle Run Test EIA bij een jongen tussen de 15-16 jaar opwekt, maar dit hoeft naar ons idee in werkelijkheid niet zo groot te zijn, als je bij een daling van de FEV1 > 15% pas spreekt van EIA. Verder is dit onderzoek gedaan onder 73 jongens van 15-16 jaar. Aan het eind van het artikel wordt er geconcludeerd dat de Shuttle Run Test geschikt zou zijn voor het provoceren van EIA bij kinderen en jong volwassenen (Freeman e.a., 1990). Naar ons idee kun je deze conclusie niet trekken op basis van de gebruikte onderzoekspopulatie. Over het algemeen zijn de resultaten van de verschillende onderzoeken vaak gebaseerd op een kleine onderzoekspopulatie. Het is moeilijk om te zeggen in hoeverre de resultaten reproduceerbaar zijn voor de gehele populatie kinderen met CF of astma.


-48-


We hebben geen onderzoeken gevonden waarin het Bruce-protocol, fietsergometertest of 6MWT worden toegepast bij kinderen met astma of EIA.

§ 8.4. Korte schematische samenvatting: Onderzoek:

Onderzoekspopulatie:

Selvadurai e.a. Jongens/meisjes 6-16 jaar (n=93) (2003)

Chetta e.a. (2001)

Volwassenen 1839 jaar (n=25)

Gulmans e.a. (1996)

Jongens/meisjes 8-18 jaar (n=38)

Nixon e.a. (1996)

Jongens/meisjes 9-19 jaar (n=17)

Ahmaidi e.a. (1993)

Jongens/ meisjes 12-17 jaar (n=48)


Inspanningstest:

Betrouwbaarheid, validiteit, reproduceerbaarheid:

Shuttle Run Test Goede criteriumgerelateerde validiteit (vergeleken met een maximale loopband-test), reproduceerbaar (geen waarden/cijfers genoemd) 6MWT Gevoelig voor het meten van veranderingen na training, betrouwbaar, goede criteriumgerelateerde validiteit (vergeleken met een maximale fietsergometertest), reproduceerbaar (geen waarde/cijfers genoemd) 6MWT Test-hertestbetrouwbaarheid r=0,9 (p<0,001), significante correlatie afstand-VO2max. r=0,76 (p<0,001), goede criteriumgerelateerde validiteit (vergeleken met een maximale fietsergometertest), r=0,76 (p=0,001) 6MWT Betrouwbaarheid niet genoemd, criteriumgerelateerde validiteit (vergeleken met een maximale fietsergometertest) r=0,64 (p<0,05), significante correlatie afstand-VO2piek r=0,82 (p<0,001) Shuttle Run Test Criteriumgerelateerde validiteit r=0,84 (p<0,01) (vergeleken met een maximale fietsergometertest), geen uitspraak over

-49-

Geschikt Geschikt voor voor CF: astma: Ja

/

Ja, milde / tot matige CF

Ja, milde / tot matige CF

Ja, ernstige CF

/

/

Milde tot matige astma


Freeman e.a. (1990)

Jongens 15-16 jaar (n=73)

betrouwbaarheid, reproduceerbaarheid, wel gevoelig voor het meten van veranderingen in aëroob vermogen door training. Shuttle Run Test Geen beschrijving betrouwbaarheid en validiteit

/

De test kan EIA provoceren/aantonen

Hoofdstuk 9: Eigen onderzoek Naar aanleiding van een door ons bezocht congres georganiseerd in het AMC op 12 november 2004 met als onderwerp “kinderen met CF” is het idee ontstaan om onderzoek te verrichten naar de score van kinderen met CF op de Shuttle Run Test. Tijdens het congres kwamen verschillende fysiotherapeuten uit 3 (academische) ziekenhuizen, te weten het VU Medisch Centrum, Academisch Medisch Centrum en Medisch Centrum Alkmaar, bijeen. In de verschillende centra worden verschillende inspanningstesten gebruikt. Bij deze bijeenkomst werd er een discussie gevoerd over de hoogte van de normwaarden bij verschillende inspanningstesten. Uit praktijkervaring wordt er gedacht dat voor kinderen met CF de normwaarden mogelijk te hoog zijn in vergelijking met gezonde kinderen. Dit is echter nog niet eerder door een van deze drie ziekenhuizen onderzocht. In het AMC zijn de meeste data beschikbaar waarbij de Shuttle Run Test is afgenomen bij kinderen met CF. Het leek ons erg interessant om met deze data de onderstaande vraagstelling te beantwoorden: Hoe is de conditie van kinderen met CF gemeten met de Shuttle Run test in vergelijking met de conditie van gezonde kinderen met dezelfde leeftijd en geslacht? - Onder welk percentiel valt de grootste groep kinderen met CF? Wij verwachten zelf dat de meerderheid van de kinderen onder het gemiddelde (lager dan p50) scoort. Na toestemming te hebben gekregen van het AMC, hebben we de aanwezige data in het programma SPSS verwerkt. Voor het invoeren van de data hebben we een SPSS-file gemaakt waarin de volgende gegevens zijn opgenomen: patiëntnummer, geboortedatum, sekse, testleeftijd, trapscore, behaalde percentiel en maximale hartslagfrequentie. Aan de hand van de beschikbare normwaarden hebben we de percentielscores ingedeeld in 6 categorieën te weten: <10, 10-29, 30-49, 50-69, 70-90, >90. Om de resultaten van dit onderzoek weer te geven hebben we gebruik gemaakt van frequentietabellen en histogrammen. We hebben hierbij onderscheid gemaakt in 2 verschillende groepen, alleen jongens en alleen meisjes. Dit onderscheid is ook gemaakt bij de bestaande normwaarden. Per groep is de percentielverdeling weergegeven. Bij dit onderzoek hebben we alleen de data meegenomen van de kinderen zonder nevenpathologieën en met een HFmax. >170. Toevoeging van deze hartfrequentie aan de inclusiecriteria hebben we gedaan omdat we in dit onderzoek alleen kinderen wilden meenemen die echt tot hun uiterste zijn gegaan tijdens de inspanning. Bij kinderen met een HFmax. <170 is het moeilijk aan te geven of het kind bijvoorbeeld moet stoppen vanwege desaturatie (waarbij het kind wel tot zijn/haar uiterste gaat, maar waarbij de hartslag niet het maximum bereikt) of dat er bijvoorbeeld een gebrek aan motivatie bestaat bij het kind. Om dit uit te sluiten hebben we alleen voor kinderen gekozen met een HFmax. >170.


-50-


De testen zijn door (kinder)fysiotherapeuten op het AMC afgenomen in de periode 2002 tot heden. In totaal zijn er data aanwezig van 61 testafnames. Hierbij gaat het niet om 61 verschillende kinderen, er zijn ook een aantal data aanwezig van hetzelfde kind op verschillende leeftijden. Van deze 61 testafnames zijn er 46 afgenomen bij jongens en 15 bij meisjes variërend in de leeftijd van 5-18 jaar. Na toepassing van onze in- en exclusiecriteria bleven er nog data van 48 testafnames over, 38 afgenomen bij jongens en 10 afgenomen bij meisjes variërend in de leeftijd van 5-18 jaar.

Hieronder zullen per groep de resultaten worden weergegeven.

Frequentie

Percentage

Cumulatieve percentage

10-29 30-49 50-69 70-90

7 12 8 7 4

18,4 31,6 21,1 18,4 10,5

18,4 50,0 71,1 89,5 100,0

Totaal

38

100,0

Percentiel 1= <10 2= 3= 4= 5=

Tabel 9.1. Verdeling van de percentielscore bij jongens met CF tussen de 5-18 jaar (n=38).

14

5

12

12

4

3

4

3

2

1

4

4

4

3

Aantal jongens, HF>170 (n=38)

Aantal jongens, HF>170 (n=38)

4

3

2

2

2

1

1

1

17

18

0 5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

10

8 7

6

7

4

4

2

1= p<10 2= 10
0 1

Testleeftijd

2

3

4

5

Percentiel

Grafiek 9.1. Aantal jongens met CF (HFmax. >170) weergegeven per testleeftijd (het precieze aantal is in het witte hokje aangegeven).

Percentiel

8

Frequentie


Percentage

Grafiek 9.2. Aantal jongens met CF (HFmax >170) weergegeven per percentielscore (het precieze aantal is in het witte hokje aangegeven).

Cumulatieve percentage

-51-


1=

<10

2

20,0

20,0

2= 4= 5=

10-29 50-69 70-90

6 1 1

60,0 10,0 10,0

80,0 90,0 100,0

Totaal

10

100,0

Tabel 9.2. Verdeling van de percentielscore bij meisjes met CF tussen de 11-16 jaar (n=10).

7

4

6

2

1

2

2

2

1

0 11

12

13

6

5

3

14

15

Aantal meisjes, HF>170 (n=10)

Aantal meisjes, HF>170 (n=10)

3

16

4 3 2

2

1

1

1

4

5

0 1

2

3

1= p<10 2= 10
Percentiel

Testleeftijd

Grafiek 9.3. Aantal meisjes met CF (HFmax. >170) weergegeven per testleeftijd (het precieze aantal is in het witte hokje aangegeven).

Grafiek 9.4 Aantal meisjes met CF (HFmax >170) weergegeven per percentielscore (het precieze aantal is in het witte hokje aangegeven).

Bij de jongens blijkt dat 71,1% onder de p50 scoort. Het grootste aantal jongens scoort tussen de p10-p30 (zie grafiek 2). Bij de meisjes blijkt 80% onder de p50 te scoren. Waarvan ook het grootste aantal tussen de p10-p30 scoort (zie grafiek 4). Tussen de beide groepen bestaat er een relatief klein verschil binnen de verdeling van de percentielscore. Deze resultaten komen overeen met onze verwachtingen. Uit de resultaten is op te maken dat de Shuttle Run Test een gevoelige test is, de test maakt onderscheid in ‘goede’ en ‘slechte’ kinderen. Door gebruik te maken van de data van hetzelfde kind op verschillende leeftijden, kan het resultaat zowel positief als negatief beïnvloed worden. Als een kind een goede conditie heeft en daardoor een hoge percentielscore behaald (>p70) zullen de resultaten positief worden beïnvloed. Voor een kind met een slechte conditie (90) zou moeten vallen. In elke tussenliggende categorie zou 20% van de kinderen moeten vallen. Dit is zowel bij de jongens als de meisjes in ons onderzoek niet het geval. Dit is goed te zien in tabellen 9.1. en 9.2. De conclusie die uit deze resultaten getrokken kan worden is dat de meerderheid, van de jongens en de meisjes met CF, onder het gemiddelde scoort. We kunnen hieruit echter niet opmaken of dit komt door te hoge normwaarden of door het feit dat de kinderen ziek zijn.


-52-


Door de verteringsproblemen hebben kinderen met CF vaak een klein en tenger postuur, wat ook kan meespelen bij het behalen van een lagere percentielscore. Volgens Selvadurai e.a. (2003) komen kinderen met CF in een hogere percentielscore als er in plaats van de kalenderleeftijd gebruik wordt gemaakt van de ontwikkelingsleeftijd. Dit is in ons onderzoek niet gedaan. Om een algemene goed onderbouwde uitspraak te doen over de hoogte van de normwaarden zal er onderzoek gedaan moeten worden bij gezonde Nederlandse kinderen.

Hoofdstuk 10: Discussie/ toelichting Er zijn een aantal punten uit deze scriptie die wij ter discussie willen stellen of die naar ons idee nadere toelichting behoeven, voordat we tot de aanbeveling overgaan. Met name bij de beschrijving van de verschillende inspanningtesten is er veelal gebruik gemaakt van gedateerde literatuur. We hebben zelfs een aantal artikelen gevonden die geschreven zijn door de ontwerpers van de inspanningstesten. Omdat hier in de recente literatuur nog steeds naar verwezen wordt, zijn wij ervan uitgegaan dat er geen sprake is van achterhaalde informatie. Dit is dan ook de voornaamste reden waarom we de gebruikte literatuur, voor wat betreft de datering, niet hebben afgebakend. In het boekje van de Nederlandse Hartstichting wordt aangegeven dat er bij kinderen pas van een maximale inspanning mag worden gesproken indien de VO2max., ondanks het verder verhogen van de intensiteit, een steady-state waarde bereikt. Dit boekje is eind jaren 80, begin 90er jaren (geen precieze vermelding) geschreven. Inmiddels is er uit recentere onderzoeken gebleken dat bij ongeveer de helft van de kinderen die een maximale inspanning leveren geen sprake is van een VO2max. plateau. De inhoud van dit boekje kan hierdoor, naar ons idee, ter discussie worden gesteld. Omdat ook de normwaarden van het Bruce-protocol en de fietsergometertest aan de hand van deze voorwaarden zijn opgesteld, zouden deze waarden ook ter discussie gesteld kunnen worden. Op het VU Medisch Centrum worden de normwaarden ook te hoog bevonden, waarbij het bewijs echter ontbreekt, misschien speelt bovenstaande hierin een rol. Tijdens het werken aan deze beroepsopdracht hebben wij gemerkt dat er in Nederland geen eenduidigheid bestaat over het gebruik van inspanningstesten bij kinderen met CF of astma. Er wordt gewerkt aan het creëren van eenduidigheid, maar een goede onderbouwing wordt vooral beperkt door een gebrek aan relevante onderzoeken. Het is ons opgevallen dat er weinig onderzoek is gedaan naar de toepasbaarheid van inspanningstesten bij kinderen met CF of astma. Over het gebruik van de fietsergometertest en het Bruce-protocol als veldtest, zowel algemeen als toegepast bij kinderen met CF of astma, zijn helemaal geen onderzoeken gevonden. De onderzoeken die er gedaan zijn met de Shuttle Run Test en de 6MWT, zijn vaak alleen gebaseerd op kinderen met milde tot matige CF of astma, er zijn vaak kleine onderzoekspopulaties gebruikt, de meeste onderzoeken zijn gedateerd, regelmatig worden er uitspraken gedaan zonder gebruik van correlatiecoëfficiënten en bijna altijd ontbreekt de vermelding van de gebruikte uitkomstmaat (Pearson, Spearman of Intraclass Correlation Coefficient (ICC) ). Bij een niet goed gebruik van de uitkomstmaat kan de hoogte van de correlatiecoëfficiënt worden Beroepsopdracht 2004 - 2005

-53-


beïnvloed. ICC geeft vaak een iets lagere waarde, maar de betrouwbaarheid van deze waarde is het grootst en zegt het meest over de verkregen correlatie. Hier wordt vaak, in de gedateerde literatuur, nog geen onderscheid in gemaakt. Dit bemoeilijkt een goede interpretatie. Het is ons na het schrijven van deze scriptie nog steeds niet duidelijk of het bij de 6MWT om rennen of lopen gaat. Dit hebben we ook al bij de conclusie behorende bij hoofdstuk 7 aan proberen te geven. Deze onduidelijkheid omtrent de 6MWT versterkt voor ons de ongeschiktheid van deze inspanningstest.

Hoofdstuk 11: Samenvatting Voordat we overgaan op de uiteindelijke aanbeveling, vatten we het belangrijkste nog even samen. We zijn deze scriptie begonnen met de volgende vraagstelling: “Welke inspanningstest is of welke inspanningstesten zijn er beschikbaar voor kinderen met Cystic Fibrose (CF) of astma en praktisch gezien, rekening houdend met de methodologische kwaliteit, het best toepasbaar? ” In tabel 11.1 zijn de onderdelen behorende tot de methodologische kwaliteit per test schematisch weergegeven. Hierna zal elk onderdeel nader worden toegelicht, waar bekend zal er onderscheid gemaakt worden tussen CF en astma.

Het Bruce-protocol Fietsergometertest Shuttle Run Test Six-Minute Walking Test

Betrouwbaarheid

Validiteit

Standaardisatie

Normering

++ ? ++, + +, ? ? ++

++ ? +, +/+, ++ +/+, +/-

+ +/+

+ +/+

-

-

Respon- Bruikbaarsiviteit heid

+ ? + ?, + ? +

Leeftijd 6-18

+/+/+

12-18

+/-

9-11

6-18

Tabel 11.1: Korte schematische weergave van de vier uitgewerkte inspanningstesten. Voor de kolommen betrouwbaarheid en validiteit geldt: ++ (≥0,80)= goed, + (0,70-0,79)= voldoende, +/- (0,600,69)= matig, - (<0,60)= slecht. Voor de overige kolommen geldt: + = voldoende, +/- = matig en - = slecht. Een ? geeft aan dat er geen informatie over bekend is. De kleur groen geeft de gevonden resultaten met betrekking tot CF weer. En de kleur blauw geeft de gevonden resultaten met betrekking tot astma weer.

Betrouwbaarheid De test-hertestbetrouwbaarheid van het Bruce-protocol is hoog, de correlatiecoëfficiënt bedraagt 0,94. Dit onderzoek is echter gedateerd en gebaseerd op een kleine onderzoekspopulatie waardoor er gediscussieerd kan worden over de betrouwbaarheid van deze waarde (Cumming e.a., 1978) Voor de fietsergometertest hebben we geen correlatiecoëfficiënten gevonden met betrekking tot de betrouwbaarheid. Er wordt wel gezegd dat de resultaten van de fietsergometer test reproduceerbaar zijn. Door frequent gebruik van zowel het Bruce-protocol als de fietstest als maximaaltest in een laboratorium lijkt het ons wel aannemelijk dat deze testen, als veldtest, betrouwbare testen zijn, hier is door ons geen literatuur over gevonden.


-54-


Over het algemeen is de Shuttle Run Test een betrouwbare inspanningstest, de test-hertestbetrouwbaarheid bedraagt 0,89. Ook voor kinderen met CF blijkt de Shuttle Run Test reproduceerbaar te zijn. We hebben geen literatuur gevonden waarin correlatiecoëfficiënten voor de betrouwbaarheid van de 6MWT bij gezonde kinderen worden genoemd. Er zijn wel een aantal betrouwbaarheidsonderzoeken gedaan voor kinderen met milde tot matige CF. Er wordt zelfs een test-hertestbetrouwbaarheid voor de 6MWT van 0,90 genoemd.

Validiteit De criteriumgerelateerde validiteit van het Bruce-protocol heeft een waarde van 0,94. Dit onderzoek is echter uitgevoerd bij volwassenen en verkregen door de waarden te vergelijken met exact dezelfde test in een laboratorium. Het is de vraag of deze correlatiecoëfficiënt generaliseerbaar is naar kinderen. Er is door ons geen literatuur gevonden waarin de validiteit van de fietsergometertest wordt besproken. De criteriumgerelateerde validiteit van de Shuttle Run Test voor kinderen is 0,71 deze waarde is verkregen door de waarde te vergelijken met een maximale loopbandtest. Dit is lager bij vergelijking van de waarde met die van volwassenen. Bij kinderen heb je vaak te maken met grotere individuele verschillen binnen de biologische leeftijd (Leger e.a., 1988). De Shuttle Run Test blijkt ook valide te zijn voor kinderen met milde tot matige astma om de VO2max. vast te stellen. Uit een onderzoek van Ahmaidi e.a. (1993) komt een criteriumgerelateerde validiteit naar voren van 0,84. Deze waarde is verkregen door de resultaten van de Shuttle Run Test te vergelijken met een maximale fietstest. Ook blijkt, in vergelijking met een maximale loopbandtest, de Shuttle Run Test valide te zijn voor kinderen met CF. De correlatiecoëfficiënten voor de validiteit van de 6MWT variëren van 0,45 tot 0,78. Deze waarden zijn vaak gebaseerd op kleine onderzoekspopulaties die geen representatieve steekproef vormen. Deze spreiding bemoeilijkt tevens een goede interpretatie. Voor de 6MWT is er geen formule bekend waarmee aan de hand van de gelopen afstand de VO2max. berekend kan worden, dit is wel het geval bij de andere 3 inspanningstesten. We hebben twee verschillende waarden gevonden voor de criteriumgerelateerde validiteit van de 6MWT, respectievelijk 0,76 en 0,64. Beide waarden zijn op dezelfde manier verkregen, namelijk door de resultaten van de 6MWT te vergelijken met een maximale fietsergometertest. Het verschil tussen beide correlatiecoëfficiënten, maakt de test minder stabiel, valide en betrouwbaar. Standaardisatie De loopsnelheid en de helling zijn bij het Bruce-protocol gestandaardiseerd. Er bestaat een heel en een half Bruce-protocol. De tijdsopbouw van de opgelegde belasting is bij de fietsergometertest gestandaardiseerd, maar de duur en belasting van de warming-up en de keuze uit de drie verschillende wattages is niet vastgelegd. Bij de Shuttle Run Test is de loopsnelheid, het parcours, het einde van de test en de te gebruiken trap voor het bepalen van het aërobe uithoudingsvermogen gestandaardiseerd. Het gestandaardiseerde tempo maakt de test voor een kind makkelijker uitvoerbaar, omdat


-55-


het zelf bepalen van een geschikt tempo vaak als moeilijk wordt ervaren. Door de goede standaardisatie bestaan er voor de Shuttle Run Test weinig tot geen ‘smokkel’mogelijkheden. De 6MWT is slecht gestandaardiseerd, het is onduidelijk of het lopen of rennen betreft en of er tussendoor gestopt mag worden, ook het aantal aanmoedigingen, vorm en lengte van het parcours en het aantal oefensessies voorafgaand aan de test zijn niet nauwkeurig vastgelegd. Met name het zelf te bepalen tempo wordt door kinderen als moeilijk ervaren. Al deze punten hebben een negatieve invloed op de betrouwbaarheid van de 6MWT.

Normering Er zijn voor het Bruce-protocol normwaarden bekend voor kinderen van 4-18 jaar. Dit maakt deze test geschikt voor onze gehele doelgroep. Voor de fietsergometertest bestaan er pas normwaarden voor kinderen vanaf 12 jaar, de helft van onze doelgroep kan vergeleken worden met deze normwaarden. Met deze test is het niet mogelijk om jongere kinderen in de tijd te volgen. De Shuttle Run Test is genormeerd voor kinderen van 6-17 jaar. Binnen onze doelgroep vallen ook 18-jarige kinderen, voor deze kinderen kunnen in principe de normwaarden van 17-jarige kinderen worden gebruikt. Voor de 6MWT zijn alleen normwaarden gevonden voor kinderen van 9-11 jaar, deze zijn gebaseerd op het rennend afleggen van de 6MWT. Bij het lopend afleggen van de test zijn er helemaal geen normwaarden gevonden. In het algemeen blijkt de VO2max. voor kinderen met een longaandoening vaak lager te liggen dan de VO2max. van gezonde kinderen. Dit zou kunnen betekenen dat de normwaarden voor kinderen met een longaandoening te hoog zijn (Tze Wai Wong e.a., 2001, Baba e.a., 1997). Om te kijken of dit ook daadwerkelijk het geval is, hebben we een onderzoek uitgevoerd (zie hoofdstuk 9), hieruit is gebleken dat 71,1% van de jongens en 80% van de meisjes met CF onder de p50 scoort. De meerderheid, van de jongens en de meisjes met CF scoort dus onder het gemiddelde. We kunnen hieruit echter niet opmaken of dit komt door te hoge normwaarden of door het feit dat de kinderen ziek zijn. Responsiviteit Door de goede standaardisatie van het Bruce-protocol is de test goed bruikbaar voor het in kaart brengen van de individuele veranderingen binnen het inspanningsvermogen. Met betrekking tot de responsiviteit van de fietsergometertest is door ons geen literatuur gevonden. De Shuttle Run Test blijkt gevoelig te zijn voor het meten van veranderingen in het inspanningsvermogen. Ook voor kinderen met milde tot matige astma is de Shuttle Run Test voldoende gevoelig voor het bepalen van de inspanningscapaciteit en het meten van veranderingen in het aëroob uithoudingsvermogen. Bij kinderen met milde tot matige CF is gebleken dat de 6MWT gevoelig is voor het meten van veranderingen in het inspanningsvermogen. Bruikbaarheid Naar de bruikbaarheid van het Bruce-protocol als veldtest is weinig tot geen onderzoek gedaan. Wel is uit de praktijk gebleken het hele Bruce-protocol vaak zwaarder wordt bevonden dan het halve Bruce-protocol. Door de grotere stappen raken de kinderen met name in de benen snel vermoeid en geven ze vaak eerder op. Hierdoor wordt het einde van


-56-


de test meestal niet bepaald door de ventilatoire limitatie. Doordat er naast het tempoverhoging ook sprake is van een steeds groter wordende hellingshoek sluit het Bruceprotocol niet zo goed aan bij de dagelijkse activiteiten van het kind. Aanwezigheid van een loopband is een vereiste voor het kunnen uitvoeren van deze test. Ook bij de fietsergometertest is aanwezigheid van een fietsergometer een vereiste. De bruikbaarheid van deze test is, naast de leeftijd van het kind, afhankelijk van de lengte en de spierkracht. Fietsen sluit niet zo goed aan op de dagelijkse activiteiten van een kind, regelmatig moet ook deze test gestopt worden vanwege vermoeidheid in de benen. De Shuttle Run Test is goed bruikbaar, het afnemen kost weinig tijd en er is geen kostbare apparatuur voor nodig. Zonder goede standaardisatie is de 6MWT niet goed bruikbaar. Bij verschillende testafnames is de kans op verschillende testresultaten groot. Om een beeld te krijgen van het maximale inspanningsvermogen van een kind wordt er een inspanningstest afgenomen. Bij de 6MWT is het de bedoeling dat het kind na 6 minuten zijn/haar maximale inspanningsvermogen heeft bereikt. Maar dit is bij de 6MWT niet altijd het geval omdat de test ongeacht het wel of niet behalen van het maximale inspanningsvermogen na 6 minuten wordt gestopt. Dit verlaagd de bruikbaarheid van de 6MWT voor het bepalen van het maximale inspanningsvermogen. Over het algemeen is het belangrijk om bij het afnemen van een inspanningstest bij kinderen met astma rekening te houden met de kans die er bestaat op het ontstaan van Exercise Induced Asthma (EIA). Door een optimale medicatie en een goede warming-up wordt de kans op EIA tijdens en na de test verkleind. Bij het plotseling starten van inspanning zullen astmatische klachten waarschijnlijk eerder optreden dan bij het geleidelijk opbouwen ervan. Door de warming-up zal er een refractaire periode optreden waardoor het kind minder gevoelig wordt voor de eigenlijke inspanning, de inspanning kan waarschijnlijk langer en beter worden volgehouden. Als er meerdere testen worden afgenomen is het tevens belangrijk om rekening te houden met deze refractaire periode die kan ontstaan na de 1 e inspanningstest. Een 2e inspanningstest moet dan minimaal 4 uur later worden afgenomen om de afgenomen hyperreactiviteit door deze refractaire periode uit te sluiten. Door een tweede inspanningstest in een refractaire periode van een kind uit te voeren, wordt er met deze inspanningstest een beter inspanningsvermogen verkregen dan er in werkelijkheid is, hetgeen weer invloed kan hebben op de behandeling (Tancredi e.a., 2004).


-57-


Hoofdstuk 12: Conclusie Op basis van alle eerder genoemde punten en de gevonden onderzoeksresultaten kan van de vier verschillende inspanningstesten de Shuttle Run Test naar ons idee zowel bij kinderen met milde tot matige CF als bij kinderen met milde tot matige astma het beste worden afgenomen. Omdat het voor ons met name van belang is dat er voor kinderen van 6-18 jaar normwaarden beschikbaar zijn, om hun prestatie te kunnen vergelijken met gezonde leeftijdsgenoten, vallen de fietsergometertest en de 6MWT af. Wat wel een voordeel kan zijn van de fietsergometertest is de manier waarop de saturatie kan worden gemeten. Het is namelijk belangrijk om dit bij kinderen met CF voor, tijdens en na de inspanning te meten, omdat deze kinderen vaak desatureren tijdens inspanning. Het is makkelijker om de saturatie te meten in een houding waarin de hand stil wordt gehouden, zoals het geval is bij de fietsergometertest. Naar ons idee is het niet reëel om alleen op basis van dit punt de fietsergometertest als aanbeveling naar voren te brengen. Vanwege de positieve resultaten uit de verschillende onderzoeken bij kinderen met astma verkiezen wij de Shuttle Run Test boven het Bruce-protocol. De 6MWT wordt echter ook voor kinderen met milde tot matige CF geschikt bevonden. Maar door de slechte standaardisatie verkrijgt deze test voor deze groep kinderen niet onze voorkeur. Bij kinderen met ernstige CF kan de 6MWT wel worden afgenomen, omdat deze test, als enige van de vier inspanningstesten, geen progressief karakter heeft, het kind zelf de belasting kan bepalen zonder dat er tijdens de inspanningstest extra belasting van buitenaf wordt opgelegd door bijvoorbeeld een tempoverhoging of extra wattage en de onduidelijkheid die er bestaat over de manier waarop de afstand wordt afgelegd bij deze groep kinderen minder van invloed zal zijn op het eindresultaat. Er is geen onderzoek gedaan naar inspanningstesten bij kinderen met ernstige astma. Er wordt in een onderzoek van Freeman e.a. (1990) wel aangegeven dat de Shuttle Run Test beter niet afgenomen kan worden bij deze kinderen, maar er wordt geen alternatief geboden voor een andere veldtest. Door een gebrek aan onderzoeken met betrekking tot inspanningstesten bij kinderen met ernstige astma zijn wij niet in staat een goede onderbouwde aanbeveling voor deze groep kinderen te geven.


-58-


Nawoord Deze scriptie is het eindproduct van onze beroepsopdracht. In de scriptie wordt naast de beschrijving van de ziektebeelden Cystic Fibrose (CF) en astma vooral aandacht besteed aan de vier meest gebruikte inspanningstesten, te weten: het Bruce-protocol, de fietsergometertest, de Shuttle Run Test en de 6MWT. Verder worden er een aantal onderzoeken beschreven waarin deze inspanningstesten zijn toegepast bij kinderen met CF of astma. Ook is er een eigen onderzoek te lezen naar de behaalde percentielscores door kinderen met CF op de Shuttle Run Test. Het doel van deze scriptie is inzicht te verschaffen over verschillende inspanningstesten en hun toepassingsmogelijkheden bij kinderen met Cystic Fibrose (CF) of astma. Dit is voor ons van belang om de (kinder)fysiotherapeuten een goede, onderbouwde aanbeveling te kunnen geven omtrent een geschikte inspanningstest bij deze kinderen. Wij hebben voor u geprobeerd om, door toevoeging van hoofdstuk 3: Maximaal en submaximaaltesten, de onduidelijkheden die er bestaan betreffende beide termen uit de weg te gaan. Door het schrijven van deze scriptie zijn de ziektebeelden CF en astma voor ons duidelijker geworden en met name de invloed die deze ziektes kunnen hebben op inspanning. Daarnaast hebben wij inzicht gekregen in de vier meest gebruikte inspanningstesten, zowel algemeen als toegepast bij kinderen met CF of astma.


-59-


Literatuurlijst -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Ahmaidi S.B., Varray A.L., Savy-Pacaux A.M., Prefaut C.G., Cardiorespiratory fitness evaluation by the shuttle test in asthmatic subjects during aerobic training, Chest. 1993 Apr; 103 (4) : 1135-1141 Arts F.J.P., Kuipers H., Jeukendruk A.E., Saris W.H.M., A short cycle ergometer test to predict maximal workload and maximal oxygen uptake, Int J Sports Med., 1993, 14; 460464 Aufdemkampe G., Berg J. van den, Windt D.A.W.M. van der , Hoe vind ik het? Zoeken, interpreteren en opzetten van fysiotherapeutisch onderzoek (2e druk), Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Mechelen, 2003 Baba R., Nagashima M., Tauchi N., Nishibata K., Kondo T., Cardiorespiratory response to exercise in patients with exercise-induced bronchial obstruction, J Sports Med Phys Fitness 1997, 37: 182-186 Backer M., Hoffman S., Muis P., studiehandleiding Shuttle run test, Hogeschool van Amsterdam, instituut fysiotherapie, Amsterdam, 2000 Berthoin S., Gerbeaux M., Turpin E., Guerrin F., Lensel-Corbeil G., Vandendorpe F., Comparison of two field tests to estimate maximum aerobic speed, J Sports Sci, 1994, Aug; 12 (4): 355-362 Binkhorst RA., Hof van ’t MA., Saris WHM., Maximale inspanning door kinderen; referentiewaarden voor 6-18 jarige meisjes en jongens, Nederlandse Hartstichting, jaartal niet bekend, in ieder geval na 1978. Boreham C.A., Paliczka V.J., Nichols A.K., A comparison of the PWC 170 and 20-mst tests of aerobic fitness in adolescent schoolchildren, J Sports Med Phys Fitness, 1990, Mar; 30(1), 19-23 Bovend’eerdt M., Bernink M.J.E., Hijfte T. van, Ritmeester J.W., Kemper H.C.G. Verschuur R., De MOPER fitness test, onderzoeksverslag, De Vrieseborg, Haarlem, 1980 Brand P.L.P., Rottier B.L., Praktische Kindergeneeskunde Kinderlongziekten, Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Diegem, 2002, blz. 44-53 Brande J.L. van den e.a., Kindergeneeskunde voor kinderverpleegkundigen, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2003, blz. 494-506, 520-526 Bruce R.A., Kusumi F., Hosmer D., Maximal oxygen intake and nomographic assessment of functional aerobic impairment in cardiovascular disease, Am Heart J., 1973, 85: 546-562 Butland R.J.A., Pang J., Gross E.R., Woodcock A.A., Geddes D.M., Two-, six-, and 12minute walking tests in respiratory disease, British Medical Journal 1982, May; 284: 16071608 Cahalin L.P., Mathier M.A., Semigran M.J., The six minute walk test predicts peak oxygen uptake and survival in patients with advanced heart failure, Chest, 1996; 110: 325-332 Chetta A., Pisi G., Zanini A., Foresi A., Grzincich G.L., Aiello M., Battistini A., Olivieri D., Six-minute walking test in cystic fibrosis adults with mild to moderate lung disease: comparison to healthy subjects, Respir Med. 2001, 95 : 986-991 Cumming GR., Everatt D., Hastman L., Bruce treadmill test in children: normal values in a clinic population, Am J Cardiol., 1978, 41: 69-75 Empelen R. van, Nijhuis-van der Sanden R., Hartman A., Kinderfysiotherapie, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2000 Fox E. L., Bowers R.W., Foss M.L., Fysiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie, Lemma, Utrecht, 2001


-60-


-

-

-

-

-

-

Fredriksen PM., Ingjer F., Nystad W., Thaulow E., Aerobic endurance testing of children and adolescents – a comparison of two treadmill-protocols, Scand J Med Sci Sports, 1998, 8: 203-207 Freeman W., Weir D.C., Sapiono S.B., Whitehead J.E., Burge P.S. Cayton R.M., The twenty-metre shuttle running test: a combined test for maximal oxygen uptake and exerciseinduced asthma, Respir Med. 1990, Jan; 84 (1) : 31-35 Geysel J., Hlobil H., Mechelen W. van, Conditietests; conditie, kracht en lenigheid meten met wetenschappelijk verantwoorde testmethoden (2e druk), Haarlem,1996 Govers S., Rijk de N., Zwet van der X., Studiehandleiding over de maximaaltest op de fietsergometer, Hogeschool van Amsterdam, instituut fysiotherapie, Amsterdam 2002 Gordon R., Cumming, Hastman L., Treadmill endurance times, blood lactate, and exercise blood pressures in normal children, Children and exercise XI, Human Kinetics Publishers, Illinois, 1983 Gosselink R., Decramer M., Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2003, blz. 80-81 Gulmans V.A.M., Veldhoven N.H.M.J. van, Meer K. de, Helder P.J.M., The six minute walking test in children with CF, reliability and validity, Pediatr Pulmonol 1996; 22:85-89 Guyatt G.H., Sullivan M.J., Thompson P.J., The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure, Can Med Assoc J., 1985; 132: 919-923 Heymans H.S.A., Bijleveld C.M.A., Rijn, M. van, Aalderen W.M.C. van, DankertRoelse J.E., Mannes G.P.M., Kan M. van, Brochure Cystic Fibrosis, Janssen-Cilag, Tilburg, 1997 Hoogsteden H.C., Dekhuijzen, Joos, Postmus, Leerboek longziekten, Elsevier/Bunge, Maarssen, 1999 Intveld B., Cystic Fibrosis en Fysiotherapie, Nederlandse CF stichting, Baarn, 1989 Jansen C.J.A., Fysiotherapeutische begeleiding van kinderen met Cystic Fibrosis, tijdschrift van de N.V.F.K. 12: 14-17, 1995 Kaashoek M.J.H., Veldhoven N.H.M.J. van, Klijn P.H.C., Bewegingsprogramma voor kinderen met astma, Coutinho, Bussum, 1999, blz. 13-27 Kerrebijn K.F., Consensus astma bij kinderen, Ned Tijdschr Geneeskd 1993, 137(25):1239-1246 Kervio G., Carre F., Ville N.S., Reliability and intensity of the six-minute walk test in healthy elderly subjects, Med Sci Sports Exerc. 2003 Jan; 35 (1): 169-174 Krouwels F.H., Toben F.M.J., COPD en astma, oorzaken, diagnose en behandeling, Nederlands Astma Fonds en Inmerc, Wormer, 2004, blz. 49-70

-

Leger L.A., Mercier D., Gadoury C., Lambert J., The multistage 20 metre shuttle run test for aerobic fitness, J Sports Sci. 1988; 6(2): 93-101

-

Leger L.A., Lambert J., A maximal multistage 20-m run test to predict VO2 max, Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1982, 49 (1):1-12 Leger L., Gadoury C., Validaty of the 20m shuttle run test with 1 min stages to predict VO2max. in adults, Can J Sport Sci. 1989, 14 (1): 21-26 Leyten C., Kemper H., Verschuur R., De MOPER fitheidstest, handleiding en prestatieschalen 9 t/m 11 jarigen, De Vrieseborch, Haarlem, 1982 Linschoten R. van, CARA en sport, Chroniek en bewegen aug 1989, 2e jaargang, nr. 3 Marle C.E. van, Aspecten rond CARA in de kleuter en lagere schoolleeftijd, 1994 uit: cursusboek Kind & CARA 1999, van de Hogeschool van Amsterdam, Interact. Mc Fadden E.R., Gilbert I.A., Exercise Induced Asthma, The New England Journal of Medicine, 1994, 330:1362-1367 Mechelen W. van, Fit, fitter, fittest, Support BV, Almere, 1993

-


-61-


-

-

-

-

Mechelen W. van, Validation of two running tests as estimates of maximal aerobic power in children, Eur. J Appl Physiol Occup Physiol. 1986; 55(5):503-506 Mechelen W. van, Lier W.H. van, Hlobil H., Crolla I., Kemper H.C.G., Eurofit: handleiding met referentieschalen voor 12- tot en met 16- jarige jongens en meisjes in Nederland, De Vrieseborch, Haarlem 1991 Nixon P.A., Joswiak M.L., Fricker F.J., A six-minute walk test for assessing exercise tolerance in severely ill children, The Journal of Pediatrics, 1996, 129: 362-366 Noonan V., Dean E., Submaximal exercise testing: clinical application and interpretation, Physical Therapy, Aug 2000, 80 (8): 782-807 Paterson D.H., Cunningham D.A., Donner A., The effect of different treadmill speeds on the variability of VO2max in children, Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 47: 113-122, 1981 Rowland T.W., Cunningham L.N., Oxygen uptake plateau during maximal treadmill exercise in children, Chest 1992, 101 (2):485-489 Santuz P., Baraldi E., Filippone M., Zacchello F., Exercise performance in children with asthma is it different from that of healthy controls?, Eur. Respir. J. 1997, 10 (6):1254-1260 Selvadurai H.C., Cooper P.J., Meyers N., Blimkie C.J., Smith L., Mellis C.M., Asperen P.P. van, Validation of Shuttle tests in children with cystic fibrosis, Pediatric pulmonology 2003, 35: 133-138 Stickland M.K., Petersen S.R., Bouffard M., Prediction of maximal aerobic power from the 20-m multi-stage shuttle run test, Can J Appl Physiol. 2003, apr; 28 (2): 272-282 Tancredi G., Quattrucci S., Scalercio F., De Castro G., Zicari A.M., Bonci E., Cingolani S., Indinnimeo L., Midulla F., 3 Min step test and treadmill exercise for evaluating exercise induced asthma, Eur Respir J, 2004, 23: 569-574 Tze Wai Wong, Yu T.S., Wang X.R., Robinson P., Predicted maximal oxygen uptak in normal Hong Kong Chinese schoolchildren and those woth respiratory diseases, Pediatr Pulmono, 2001, 31: 126-132 Tomkinson G.R., Leger L.A., Olds T.S., Cazorla G., Secular trends in the performance of children and adolescents (1980-2000) an analysis of 55 studies of the 20m Shuttle run test in 11 countries, Sports Med 2003, 33 (4): 285-300 Vos J.A; Ergometrie en trainingsbegeleiding (5e druk); Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort, 2004 Vos J.A., Binkhorst R.A., Principes van de fietsergometer en de praktische toepassing bij kontrole van de trainingstoestand, de tijdstroom, Lochem, 1981 Vos J.A., Binkhorst R.A., Fietsergometrie bij de begeleiding van training, de tijdstroom, Lochem-Gent, 1987 Weuring I., Cystic Fibrosis, een vergelijking van de gebruikte fysiotherapeutische interventies in verschillende CF-centra, afstudeeropdracht Fysiotherapie, Hanzehogeschool Groningen, 2001


-62-


Inhoudsopgave: - Voorwoord blz Inleiding... blz. 5

Recommend Documents