Blinde vlekken Oogafwijkingen bij diabetes mellitus. Zorgadministratie en Informatie. j a a r g a n g 2 6 juli Schatgraven in databases

100

Zorgadministratie en Informatie

jaargang 26

juli 2 0 0 0

■ Schatgraven in databases

■ Datawarehousing ■ Datamining ■ Business intelligence ■ Internet en zorgadministratie

■ IT-trends en e-health

Blinde vlekken Oogafwijkingen bij diabetes mellitus

Nederlands Tijdschrift voor

Medische Administratie Een kwartaaluitgave van de Nederlandse Vereniging voor Medische Administratie redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg Rob van Tol

jaargang 26, nr. 100 juni-juli 2000

4

Schatgraven in databases

Arno Siebes

9

Datamining en de grenzen van privacy

Ronald Hes

13 Het kan ook simpel

Hans van Bunnik

19 Dilemma's bij complicatieregistratie

Peter Houweling

24 De dubbele drempel

Guus Löhlefink

30 Ook de polikliniek transparant

Ans van Manen

37 Internet en zorgadministratie

Jacques van der Palen

43 Op het web gebaseerde dossiersystemen

Deborah Kohn

53 Strategische toepassing van een epd

Henk Bakker Marleen van Amersfoort

60 Overgewicht

Jan Spee

63 EPD in perspectief

Kees Molenaar

69 Blinde vlekken

Jeroen Timmerman Ron Tolido

lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij M.J.G.M. Dekker Robert-Fleury Stichting Medische Administratie Postbus 422 2260 AK Leidschendam

77 Personalisatie en nul wrijving op transparant internet 82 Raamwerk voor standaardisatie in de gezondheidszorg

Robert Stegwee Peter Lagendijk

87 Bedrijfseconomische aspecten van e-health

Bas Brummans

vormgeving NTMA, Alkmaar

91 EPD en internet

Peter Branger

uitgever NVMA, Hoorn

94 Zorggegevensset ggz

Henk Heijnen

grafische produktie en druk Marcelis • van der Lee • Vlaar • BV, Alkmaar

99

redactie-secretariaat Cees Assenberg redactiemedewerkers Matthieu Dekker Eelco van de Dool Marcel van der Haagen Frank Helmer redactie-adres Slotervaartziekenhuis t.a.v. de heer R. van Tol Louwesweg 6 1066 EC Amsterdam telefoon 020 - 512 52 64 telefax 020 - 512 48 80 E-mail: [email protected] copyright 2000 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld ƒ 56,– per jaar, los nummer ƒ 20,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan; wijziging inzake abonnement uitsluitend schriftelijk. Opzegging voor 1 november.

Informatie

fotografie Henk van Maren omslag Werner Studio, Amsterdam advertentie-coördinatie J. Runnenberg Medisch Centrum Alkmaar Postbus 501 1800 AM Alkmaar telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170 distributie Mailline, Alkmaar telefoon 072 - 5643030 telefax 072 - 5642405 ISSN 1381-3072

Bewaartermijn gegevens zie pagina 8 en 49

Opleiding rino-hva zie pagina 41 en 46

Vijfentwintig jaar tijdschrift zie pagina 50

inhoud Voor u ligt het honderdste nummer van NTMA. Dit nummer vormt het sluitstuk en tevens het hoogtepunt van het jubileumjaar ter gelegenheid van het vijfentwintigjarig bestaan van het blad. In de vorige nummers van deze jubileumjaargang hebben wij al teruggeblikt op de afgelopen jaren en vooruitgekeken naar de komende eeuw. De redactie heeft een aantal deskundigen bereid gevonden om in dit extra dikke jubileumnummer hun visie te geven op een aantal belangrijke onderwerpen gerelateerd aan het vakgebied van de zorgadministratie. De populariteit van datawarehousing als basisvoorwaarde voor het verkrijgen van de benodigde managementinformatie in de zorg neemt steeds meer toe. Ten behoeve van managementinformatie ontstaat steeds meer behoefte om, los van de operationele gegevenssystemen, een databestand op te bouwen met een speciale gegevensstructuur, toegespitst op het gemakkelijk verkrijgen van managementinformatie. Het speciale databestand wordt datawarehouse genoemd. Het destilleren van kennis uit dit databestand heet datamining. Siebes, werkzaam bij het Centrum voor Wiskunde en informatica, gaat in op het begrip datamining. Aan de hand van een voorbeeld laat Siebes zien hoe een bank met behulp van datawarehousing en datamining en de interpretatie en gebruik van de resultaten kan uitvinden welke van haar klanten geïnteresseerd zou kunnen zijn in het gebruik van een credit card. Het vinden van zo'n profiel is een typische dataminingtaak. Hes, medewerker technologie van de Registratiekamer, gaat in op een aantal privacyaspecten rond datamining. Bij datamining wordt gezocht naar patronen of klantenprofielen. In eerste instantie geschiedt dit anoniem. Uiteindelijk worden deze profielen gekoppeld aan individuen. Hierbij bestaat het risico dat mensen op basis van een groepsprofiel worden beoordeeld op groepseigenschappen waaraan die persoon zelf niet voldoet. Van Bunnik, senior EDP auditor van Ernst & Young EDP Audit, plaatst kanttekeningen bij datawarehousing en datamining. Zolang de juiste werking van deze toepassingen nog niet is bewezen, biedt datawarehousing een onvoldoende basis voor de realisatie van de gewenste informatievoor-

ziening, aldus Van Bunnik. Hij adviseert om ook eens te kijken naar meer eenvoudige en gebruikersvriendelijke gereedschappen, waarbij het gebruik van auditsoftware een welkom hulpmiddel is. Houweling, anesthesioloog in het Diakonessenhuis te Utrecht, beschrijft een model waarmee een voorspelling kan worden gemaakt van misselijkheid na een operatie. De kans op postoperatieve misselijkheid wordt berekend aan de hand van pré- en peri-operatieve gegevens. Het model kan worden gebruikt als beslissingsondersteunend instrument. Analyse van dit model kan leiden tot een verhoogd inzicht in combinaties van factoren die de kans op misselijkheid beïnvloeden. Löhlefink, consultant Data Warehousing bij Origin, gaat in op de technische en organisatorische problemen die men aantreft bij het extraheren van bestuurlijke informatie uit operationele systemen. Bij het ontwikkelen van een datawarehouse dient proactief rekening te worden gehouden met deze obstakels. Ans van Manen, stafmedewerker medische administratie van het VU ziekenhuis in Amsterdam, vertelt over de eerste ervaringen met een poliklinische diagnoseregistratie. Deze registratie heeft tot nu toe zeer positieve resultaten opgeleverd, onder andere door het beschikbaar komen van informatie via intranet. Jacques van der Palen, voorzitter van de NVMA, nodigt ons aan de hand van enkele voorbeelden uit om praktische ideeën aan te dragen over hoe internet ingezet kan worden bij de zorgverlening. De NVMA en het NTMA stellen zich graag beschikbaar als podium hiervoor. Bakker en Van Amersfoort, beiden werkzaam bij Ernst & Young, stellen dat het invlechten van ICT in de primaire processen van een zorginstelling kansen schept voor de strategische positie van die instelling. Dit is een zeer ingrijpend veranderingsproces en dient derhalve als zodanig door het management en bestuur van de instelling georganiseerd en geregisseerd te worden, aldus beide auteurs. Molenaar, werkzaam bij de Eenheid Beleidsinformatie, Onderzoek & Informatie en Communicatie Technologie van het Ministerie van VWS, bespreekt een aantal aspecten die van belang zijn bij de ontwikkeling van een elektronisch patiëntendos-

sier. Hierbij passeren zaken als uniforme identificatie, autorisatie van de toegang tot gegevens, standaardisatie, interoperabiliteit en infrastructuur de revue. Wie zich wil verdiepen in de wereld van ITtrends mag wel een zonnebril opzetten tegen de verblindingseffecten, zo stelt Ron Tolido van Cap Gemini Ernst & Young. Hij zet de grootste stromingen op een rijtje. Binnen Nederland lopen verschillende standaardisatieprojecten van nationale ziekenhuisstandaarden tot locale technische standaarden voor informatie-overdracht. Stegwee, hoogleraar Ontwerp en Implementatie van Bedrijfsinformatiesystemen bij de faculteit Technologie & Management aan de Universiteit Twente en Lagendijk, medewerker onderzoek op het terrein van informatievoorziening in de zorg bij de afdeling Bedrijfsinformatiekunde van dezelfde faculteit, pleiten voor het combineren van de verschillende standaarden binnen één project. Brummans, senior management consultant PriceWaterhouseCoopers gezondheidszorggroep, beschrijft de bedrijfseconomische aspecten van e-health. E-health is het gebruik maken van internettechnologie in de gezondheidszorg. Het elektronisch patiëntendossier vanuit E-health optiek (het E-PD) kan belangrijke tijd- en kwaliteitswinst opleveren. De kosten van een degelijk E-PD zijn niet gering. De opbrengsten zijn bovendien nog weinig geconcretiseerd en de huidige financiering van de zorg is nog niet op deze nieuwe ontwikkelingen afgestemd. Branger, arts en werkzaam bij Deloitte&Touche Bakkenist, legt uit dat juist de opkomst van de transmurale zorgverlening de grote waarde heeft benadrukt van het elektronisch patiëntendossier. Ook het internet biedt grote voordelen voor zowel patiënt als zorgverlener. Een op het internet gebaseerd elektronisch patiëntendossier zou een toepassing kunnen zijn om doelmatigheidswinst en wellicht een verbetering van de kwaliteit te behalen. Heijnen, vennoot van Heijnen & Rozendaal Organisatie-adviseurs, vertelt iets over de ontwikkeling van een datawarehouse voor de GGZ. De zorggegevensset GGZ bevat een set van landelijk gestandaardiseerde gegevens over cliënten en geleverde zorg.

3

Strategische informatie Abstract gesproken is 'datamining' het induceren van een model uit een database. Concreter kunnen we het omschrijven als het ontdekken van strategische informatie in -grote- databases. Voorbeelden in de marketing zijn, natuurlijk, het vinden van profielen van klanten die met een grote mate van waarschijnlijkheid reageren op een direct mail-actie en het partitioneren (in stukken knippen) van een klantenbestand aan de hand van hun waarschijnlijkheid om een nieuw product af te nemen. Marketing is echter maar een van de vele gebieden waar datamining kan worden toegepast. Populaire toepassingen lopen uiteen van het analyseren van productieprocessen tot het schatten van de kredietwaardigheid van klanten. Van het analyseren van foto's van de sterrenhemel tot het analyseren van het koopgedrag van klanten. Een manier om datamining te bespreken is dan ook het presenteren van een aantal uiteenlopende voorbeelden. Echter, de kans is dan groot dat een toepassing die juist interessant voor de lezer is niet aan bod komt. Bovendien levert data mining strategische informatie op. Het is daarom moeilijk om inzicht te krijgen waar data mining met succes is ingezet en waar niet. In plaats van een dergelijke opsomming schetst dit artikel dan ook de praktijk van het data minen aan de hand van een voorbeeld uit de marketingpraktijk. Als het proces duidelijk is, maakt de lezer zelf wel uit of data mining een oplossing is voor zijn problemen.

Knowledge discovery

schatgraven in databases PROF. DR. ARNO SIEBES Centrum voor wiskunde en informatica, Amsterdam

Analyse- en marketingafdelingen hebben een immer toenemende hoeveelheid aan 'ruwe' gegevens nodig om de gewenste managementinformatie en rapportage te kunnen genereren. De populariteit van datawarehouses als basisvoorwaarde voor het verkrijgen van de benodigde managementinformatie vindt steeds meer ingang. Met behulp van datamining wordt kennis gedestilleerd uit een grote hoeveelheid gegevens. De belangstelling voor deze techniek neemt, met de toename van databanken enorm toe.

4 100 JUNI-JULI 2000

Data mining en zijn hele context wordt in de literatuur meestal Knowledge Discovery in Databases (KDD) genoemd1. In dit verhaal wordt deze gewoonte gevolgd. KDD is dus het hele proces om kennis uit data te destilleren en omvat dan ook aspecten als het opschonen en het verrijken van bestanden. Veel van deze aspecten zijn oude bekenden in de praktijk van de databasemarketing en andere statistische analyse toepassingen. Er zijn echter twee belangrijke redenen om deze aspecten toch in dit verhaal op te nemen. De eerste is dat het hele KDD-proces noodzakelijk is om succesvol te minen. De tweede is dat de meeste fouten die bij datamining gemaakt worden, juist fouten in deze context zijn. Het KDD proces omvat drie fasen; data warehousing, datamining en de interpretatie en het gebruik van de resultaten. Aan de hand van een voorbeeld zullen we de drie fasen bespreken. Voordat we dit voorbeeld introduceren, nog een waarschuwing. Het feit dat we drie fasen onderscheiden wil nog niet zeggen dat KDD een lineair proces is dat je in één keer van het begin tot het eind doorloopt. Vaak zal men gedurende de analyse zien dat een iets andere vraag beter zou zijn, of dat er nog wat extra informatie nodig is.

In zulke gevallen moet men enkele stappen terug doen in het proces.

Big bucks credit card Een van de producten van de bank Big Bucks Inc. (bbi) is een credit card. Op dit moment gebruikt nog maar een klein gedeelte van bbi's klanten deze kaart. De bank vermoedt dat een veel groter percentage van haar klanten profijt zou kunnen hebben van een credit card. Een uitgebreid informatiepakket naar alle klanten sturen is veel te duur en daarom wil bbi gericht die klanten aanschrijven waarvan zij verwacht dat zij in redelijke mate geïnteresseerd zijn in het bezit van een credit card. Het vinden van een profiel van zulke klanten is een typische dataminingtaak.

Mining vraag Om te minen heb je twee dingen nodig, een miningvraag en een miningbestand. De miningvraag beschrijft in wat voor soort strategische informatie je geïnteresseerd bent. In ons geval zijn dit profielen van potentiële credit card gebruikers. Het miningbestand is de database waaruit je deze informatie wilt destilleren. Als je weet wat je miningvraag is, kun je het miningbestand gaan samenstellen. De eerste vraag die je je moet stellen is: 'Welke informatie over mijn klanten zou relevant kunnen zijn voor het beantwoorden van mijn miningvraag?' In ons voorbeeld kennis over het inkomens- en uitgavenpatroon, kennis over de gezinssamenstelling enzovoort. Als de analysefase met behulp van traditionele statistische technieken wordt uitgevoerd, dient men zich te beperken in het aantal factoren dat men meeneemt; regressie werkt niet goed met 150 variabelen. Als men gebruikt maakt van dataminingtechnieken hoeft dat niet. Sterker nog, je moet je juist niet beperken. Ten eerste omdat factoren die geen rol blijken te spelen er vanzelf wel uitvallen. Ten tweede, en nog veel belangrijker, omdat je met datamining op zoek bent naar onbekende informatie. Het kan heel goed zijn dat zowel het soort auto waarin men rijdt als de sport die beoefend wordt, als geïsoleerd gegeven niets zeggen over het al dan niet hebben van een credit card. Maar dat wil nog niet zeggen dat de combinatie van auto en sport geen bepalende factor is. Als je op basis van een eerste (correlatie-)analyse zowel auto als sport verwijdert, kun je een dergelijke combinatie nooit meer vinden.

Databases Nadat je bepaald hebt welke informatie relevant zou kunnen zijn, moet deze informatie bijeengezocht worden. Vaak zal het verspreid staan over verschillende (productie)databases en soms zal informatie van elders aangekocht moeten worden1. Dit betekent dat de data uit deze verschillende databases bij elkaar gebracht moet worden. Dit bij elkaar brengen van informatie is beslist geen triviale taak. De twee belangrijkste aspecten zijn het opschonen van databases en het koppelen van databases. Het is een ervaringsfeit dat alle databases vervuild zijn. De hoofdoorzaak hier-

van ligt in invoerfouten. Deze fouten variëren van eenvoudige typefouten tot niet-ingevulde velden. Sommige van deze fouten zijn makkelijk te herstellen. Typefouten volgen een standaard patroon, letters worden omgedraaid, er wordt met 'dikke vingers' getypt of de positie van de vinger op het toetsenbord is verschoven. Als er standaardlijsten bestaan (zoals voor straat- en plaatsnamen) zijn zulke fouten makkelijk te herstellen. Voor fouten in namen ligt dat al anders. De namen Blauw en Blaauw komen naast elkaar voor en het is niet gemakkelijk te zien wat de goede spelling zou moeten zijn. Nog moeilijker ligt het bij niet ingevulde velden. Je zou deze met behulp van een statistische analyse kunnen proberen in te vullen, maar daar moet je voorzichtig mee zijn. Immers, je gaat het resultaat gebruiken om een model te maken door gebruik te maken van statistische technieken; op zo'n moment ben je bezig het eindresultaat een bepaalde richting op te sturen.

Bestanden koppelen Nadat we de individuele databases zoveel mogelijk hebben opgeschoond, moeten we de bestanden gaan koppelen. Dit koppelen kan overigens helpen individuele fouten te herstellen. Bijvoorbeeld als we een Blauw en een Blaauw hebben die in alle (of veel) andere aspecten hetzelfde blijken te zijn kunnen we gokken dat het inderdaad om dezelfde persoon gaat. Op dezelfde manier kan koppelen helpen om niet ingevulde velden alsnog in te vullen. Behalve deze plezierige aspecten heeft het koppelen van databases helaas ook minder plezierige kanten. Het is namelijk een moeilijke klus. 'Dezelfde velden' hebben vaak verschillende namen in verschillende bestanden en dan ook nog vaak een verschillende lay-out. Is de geboortedatum bijvoorbeeld één veld of zijn het er drie. Bovendien kunnen we dezelfde naam voor twee attributen in twee bestanden tegenkomen die volkomen andere aspecten van dezelfde klant beschrijven. Om databases te koppelen moet je dan ook eerst goed uitzoeken hoe de 'matching' tussen de databases ligt. Als je dan echt gaat koppelen, gooit de vervuiling in de individuele bestanden nog weer roet in het eten. Geen databaseprogramma ter wereld weet dat Mao Tse Tung en Mao Ze Dong dezelfde persoon zijn. Het is zaak zowel het opschonen als het koppelen met zorg te doen. Zoals bij elk proces is het ook bij datamining: 'garbage in, garbage out.' Als je de bestanden gekoppeld hebt, is het zaak om na te gaan hoe betrouwbaar de uiteindelijke velden zijn. Net als traditionelere statistische technieken is datamining redelijk robuust tegen fouten in de data, maar als bekend is dat een bepaald veld veel fouten heeft is het niet echt zinvol deze in de analyse mee te nemen. Resultaten die gebruik maken van dit veld zijn niet erg betrouwbaar en in de praktijk niet erg bruikbaar.

kennis destilleren uit een grote hoeveelheid gegevens

Datawarehouse Al met al is het opbouwen van een miningbestand dus een behoorlijke hoeveelheid werk. Als je dan ook verwacht dat je bepaalde 5

miningtaken vaker gaat uitvoeren, ligt het voor de hand om de organisatie en het beheer van zulke bestanden tot een aparte taak te verheffen. In dat geval spreekt men vaak van een datawarehouse. Een datawarehouse is een database waarin gegevens vanuit verschillende productiedatabases geïntegreerd opgeslagen worden ten behoeve van, bijvoorbeeld, datamining. Datawarehouses hebben een aantal voordelen voor datamining. Ten eerste kan er sneller met de analyse begonnen worden. Ten tweede zorgt het ervoor dat men de resultaten van analyses op verschillende momenten kan vergelijken. Het warehouse zorgt ervoor dat het miningbestand elke keer op dezelfde manier is samengesteld.

Datamining

ontdekken van strategische informatie in grote databases

Als het mining bestand klaar is, kan het minen eindelijk beginnen. Er is geen standaard interface voor data miningtools. Ik zal in deze sectie dataminen toelichten op de manier waarop dat met Data Surveyor gaat; al was het alleen maar omdat ik daar het meeste ervaring mee heb. Datamining is in de inleiding al gedefinieerd als het ontdekken van strategische informatie. In het geval van Data Surveyor is dit geoperationaliseerd als het ontdekken van interessante deelgroepen. In ons voorbeeld is een groep klanten met een relatief hoog percentage credit cards een voorbeeld van een interessante deelgroep. Voordat Data Surveyor interessante deelgroepen kan gaan zoeken, zullen we eerst moeten specificeren wat een groep klanten interessant maakt. Een dergelijke specificatie heeft twee aspecten: Syntax: We moeten de vorm van mogelijk interessante deelgroepen specificeren. Dit gebeurt met behulp van descriptions. Semantiek: We moeten specificeren wat de ene deelgroep interessanter maakt in vergelijking met de andere. Dit gebeurt met een kwaliteitsfunctie, die voor elke deelgroep de mate van belangrijkheid bepaalt. We zullen nu beide aspecten verder toelichten aan de hand van ons voorbeeld.

Descriptions Als een dataminingsysteem een interessante deelgroep vindt, zijn we natuurlijk niet geïnteresseerd in een opsomming van alle klanten in deze deelgroep. Een korte kernachtige beschrijving is in eerste instantie veel nuttiger; de technische term voor zo'n beschrijving is een description. Bijvoorbeeld: Auto = Volvo & Sport = Golf is veel inzichtelijker dan een opsomming van alle Volvorijders die golf spelen. Bovendien kan zo'n description direct worden opgevat als een 'query' op de database. Met andere woorden, als we willen weten wie de golfspelende Volvorijders zijn, dan kunnen we daar met een druk op de knop achterkomen. Het tweede grote voordeel van descriptions is dat de analist zijn domeinkennis kan gebruiken in de specificatie van welke descriptions potentieel een antwoord kunnen zijn. In ons voorbeeld weet bbi dat een description als leeftijd in [18, 24] & geslacht = man een aanvaardbare groep aanduidt, terwijl leeftijd in {18, 32, 47, 56} & geslacht = man 6 100 JUNI-JULI 2000

dat niet doet. Het is immers aannemelijk dat jonge mannen een grotere voorkeur voor credit cards hebben dan gemiddeld. Dat zo iets ook zou gelden voor een groep mannen van een aantal willekeurige leeftijden lijkt veel meer toeval. Bovendien levert de eerste description een duidelijke doelgroep voor de marketingstrategie, terwijl de tweede dat zeker niet doet. Regio's bieden een ander voorbeeld. Stel je voor dat het gebruik van een credit card regioafhankelijk is. Dit zou te maken kunnen hebben met de dichtheid van credit card-acceptanten. Als het systeem dan regio's vindt waarin het gebruik hoger ligt dan gemiddeld, moeten die regio's op een kaart er ook als regio's uitzien, als een soort cirkeltje. Zo is de regio Utrecht, Vleuten/de Meern, Nieuwegein, Houten wel aanvaardbaar, terwijl Nieuwegein, Boskoop, Asten, Lemmer dat niet is. Tenslotte kun je Data Surveyor nog hiërarchieën meegeven. Met een hiërarchie geeft de analist bijvoorbeeld aan hoe de favoriete dranken van de klanten gegroepeerd mogen worden. Met andere woorden, het systeem mag descriptions maken die gebruik maken van: favoriete drank = bier = {Heineken, Grolsch} maar niet van: favoriete drank = {Grolsch, druivensap}.

Kwaliteitsfunctie Nadat je de toelaatbare descriptions gespecificeerd hebt, moet je Data Surveyor vertellen wat zo'n descriptie interessant maakt. Dat doe je met behulp van een kwaliteitsfunctie. Dat is een functie die, gegeven een database, aan elke description een getal toevoegt. Hoe hoger het getal, hoe beter de kwaliteit van deze description. In ons voorbeeld zijn we geïnteresseerd in profielen van credit card-gebruikers; we zijn op zoek naar groepen klanten met een (relatief) hoog percentage credit card-bezitters. Hoe hoger het relatieve aantal credit card-bezitters onder de klanten die aan een description voldoen, hoe beter die description is. Onze kwaliteitsfunctie moet dus van elke description twee dingen weten: hoeveel klanten voldoen aan deze beschrijving en hoeveel daarvan bezitten reeds een credit card. Door deze te delen hebben we dan een aanzet tot een kwaliteitsmaat. Het is alleen nog maar een aanzet omdat we nog geen rekening hebben gehouden met de statistiek. Stel dat descriptions X1 en X2 beide een fractie 0.8 opleveren, maar dat X1 een uitspraak over vijf klanten doet, terwijl X2 over tienduizend klanten gaat. Dan is X2 natuurlijk een veel betere description dan X1 want X2 biedt een veel betrouwbaardere uitspraak dan X1. Om rekening te houden met de betrouwbaarheid van uitspraken maakt Data Surveyor gebruik van betrouwbaarheidsintervallen. Het 95 procent betrouwbaarheidsinterval voor de fractie van X1 is [0.4, 1], terwijl die voor X2 [0.79, 0.81] is. Behalve betrouwbaarheidsintervallen spelen bij datamining nog veel meer statistische aspecten een rol. Zo weten we dat hoe korter een description is, hoe betrouwbaarder de uitspraak is. Dit volgt uit het Minimum Description Length Principle. Het voert te ver om in het

kader van dit verhaal diep in te gaan op al deze statistische aspecten die samenhangen met kwaliteitsfuncties. Bovendien houdt Data Surveyor er al rekening mee voor de gebruiker. Zij die er meer van willen weten, worden verwezen naar de literatuuropgave4. Omdat statistiek in datamining zo'n belangrijke rol speelt, kan het slechts een hulpmiddel zijn voor de professionele gebruiker. De marketeer die gebruik maakt van dit gereedschap zal genoeg van statistiek moeten weten om tot betrouwbare conclusies te komen.

De dataminingtaak Nu de descriptions en de kwaliteitsfunctie gespecificeerd zijn, hebben we aangegeven welke deelgroepen van ons bestand interessant zijn. Het enige wat nu nog rest is wat we met deze deelgroepen willen. Er is een aantal mogelijkheden. Ten eerste zou het kunnen zijn dat we alleen de description van de hoogste kwaliteit willen hebben. In ons voorbeeld omdat bbi alleen een mailing wil doen aan klanten met de hoogste kans dat zij op het credit card aanbod zullen in gaan. Ten tweede zou het kunnen zijn dat we de database en daarmee de klantenkring willen partitioneren (in stukken knippen). Dat wil zeggen, dat we alle klanten in homogene groepen willen onderverdelen. Alle klanten in een groep hebben daarbij dan dezelfde kans om het credit card aanbod te accepteren. Zo'n partitionering is bijvoorbeeld nuttig als we een mailing willen doen naar twintig procent van het klantenbestand en de return on investment willen maximaliseren. In andersoortige toepassingen zouden we ook geïnteresseerd kunnen zijn in alle descriptions met een kwaliteit boven een gegeven minimum. Dit kun je bijvoorbeeld gebruiken om te bepalen welke producten in een winkel vaak tegelijk aangeschaft worden, de zogenaamde Basket Analysis. In ons voorbeeld is dit minder nuttig, omdat de klanten dan aan meerdere descriptions gaan voldoen. In de dataminingtaak moeten we dit laatste aspect, 'wat willen we', dan ook expliciet specificeren.

Resultaten Als de dataminingtaak gespecificeerd is, kan het systeem aan de slag. Stel, we hebben gevraagd om de groep klanten met de grootste kans op het accepteren van ons aanbod: we zoeken de description met de maximale kwaliteit. Het eenvoudigste algoritme dat deze taak oplost, berekent gewoon de kwaliteit van alle descriptions, bepaalt welke de hoogste kwaliteit heeft en retourneert die als antwoord. Het voordeel van dit algoritme is dat het correct is, het levert inderdaad de gezochte description. Het nadeel is dat het zo verschrikkelijk lang duurt voordat we het antwoord krijgen, omdat het aantal descriptions dat we moeten beschouwen exponentieel is ten opzichte van de grootte van de database. Stel bijvoorbeeld dat we een database met tien klanten hebben. Dan zijn er 210 - 1 = 1023 groepen klanten te verzinnen. Als we de kwali-

teit van duizend groepen per seconde kunnen berekenen, zijn we in iets meer dan een seconde klaar. Maar stel nu dat we honderd klanten hebben, dan loopt het aantal te verzinnen groepen klanten op tot: 2100 - 1 = 1267650600228229401496703205375. Als we nog steeds de kwaliteit van duizend groepen per seconde kunnen berekenen, dan kost het nu 1019 jaar. Dat is langer dan de leeftijd van het heelal. Kortom, alle descriptions afzoeken is niet te doen. We zullen slimmere zoekmethoden moeten gebruiken. In de kunstmatige intelligentie heten dat heuristieken. Het nadeel van een heuristiek is dat we niet kunnen garanderen dat we de groep met de hoogste kwaliteit hebben gevonden. Het voordeel is dat we een redelijk goed antwoord in relatief korte tijd krijgen. Er zijn vele soorten heuristische zoekmethoden, zoals: Hill Climbers, Simulated Annealing, Taboo Search, Genetische Algoritmen en Neurale Netwerken. Welke techniek het beste is, hangt helemaal af van de specifieke dataminingtaak en van allerlei karakteristieken van de miningdatabase2. Met andere woorden, het moet niet de taak van de gebruiker zijn om te kiezen welke techniek wordt toegepast, dat moet het dataminingsysteem maar bepalen. Bovendien zijn alleen de gevonden resultaten interessant. Een auto is misschien de beste analogie. Wat voor soort motor er in de auto moet zitten, hangt af van wat je met die auto wil. Een vrachtwagenmotor presteert niet in een race-auto, maar andersom komt er ook niets van terecht. Een data miningtool is een auto met een heleboel verschillende motoren die de juiste motor op het juiste moment inzet.

met datamining ben je op zoek naar onbekende informatie

Interpretatie en gebruik Als het dataminingsysteem de gezochte descriptions gevonden heeft, zijn we er nog niet. De resultaten moeten nu gebruikt gaan worden. Dat is minder eenvoudig dan het lijkt. Stel dat bbi de profielen wil gebruiken om haar eigen klanten aan te schrijven. Stel bovendien dat ze tot nu toe alle klanten die om zo'n kaart gevraagd hebben er een gegeven heeft. Dan kan zij de profielen rechtstreeks gebruiken want de miningdatabase gaf een getrouwe weergave van haar klanten. Als zij echter in het verleden klanten een kaart geweigerd heeft omdat zij ze als niet-kredietwaardig beschouwde, ligt het anders. De kaarthouders die we gebruikt hebben om te bepalen wie zo'n kaart zouden willen hebben, zijn niet alleen kaarthouder maar ook kredietwaardig. Als we dat tevoren bedacht hadden, hadden we alleen in een bestand van kredietwaardige klanten gezocht en was er geen vuiltje aan de lucht. Als we het ons alleen maar achteraf realiseren, kunnen we de resultaten (met wat voorzichtigheid) nog wel gebruiken maar moeten we er op een andere wijze (handwerk) voor zorgen dat we alleen kredietwaardige klanten aanschrijven (data mining is overigens wel geschikt hiervoor). Als bbi z'n profielen zou willen gebruiken om niet-klanten tot klant te maken via een lucratief credit card aanbod, ligt de zaak nog gecompliceerder. De klanten van de bank zijn tenslotte 7

om succesvol te minen is het hele proces noodzakelijk

geen onafhankelijke steekproef uit de Nederlandse bevolking. Al was het alleen maar omdat bbi een beleid toepast bij het al dan niet accepteren van nieuwe klanten. We kunnen er niet zo maar vanuit gaan dat de resultaten die we voor ons klantenbestand gevonden hebben, ook gelden voor de Nederlandse bevolking. Dit is een veel moeilijker probleem, ook als we het ons van te voren al gerealiseerd hadden. Waar halen we de gegevens vandaan over niet-klanten? Een mogelijkheid is om vooraf een steekproef uit de niet-klanten te nemen. Zo zou men enige tijd iedereen die er om vraagt tot klant kunnen maken. Potentieel is dit een kostbare oplossing, maar bij zorgvuldig gebruik hoeft het niet excessief te zijn. Oplossingen achteraf bestaan ook. Zo kun je natuurlijk je profielen testen op de markt. Je neemt dan een steekproef van de Nederlandse bevolking die aan je profiel voldoet en je test of de response binnen deze groep overeenkomt met de response die je vanuit je klantenbestand verwacht. Onder statistici, econometristen en dataminers heet dit probleem reject-inference. Het laatste woord over hoe dit probleem het beste kan worden opgelost is zeker nog lang niet gezegd.

Conclusie Om succesvol te kunnen werken, is een goed inzicht in de markt nodig. Datamining is een krachtig hulpmiddel om dat inzicht te verwerven. De resultaten die als descripties gegeven worden zijn direct te begrijpen en te gebruiken. In de kracht van datamining schuilt ook het

gevaar. Het is heel gemakkelijk om met een dataminingtool elk willekeurig bestand te analyseren. Echter, om tot betrouwbare en dus bruikbare resultaten te komen, moet het hele KDD proces met zorg doorlopen worden. Als dat gebeurt, is datamining een hulpmiddel dat zichzelf terugverdient. De vraag is of datamining daarmee beter is dan de andere in zwang zijnde technieken. Er ontbreekt de ruimte om op deze vraag in te gaan. De ervaring leert echter dat als een database voldoende rijk is, je met datamining relevante en nieuwe strategische informatie boven water haalt.

Literatuur [1] Usama M. Fayyad, Gregory Piatetsky-Shapiro, Padhraic Smyth, and Ramasamy Uthurusamy, editors. Advances in Knowledge Discovery and Data Mining.aaai-mit Press, 1995. To appear. [2] D. Michie, D.J. Spiegelhalter, and C.C. Taylor, editors. Machine Learning, Neural and Statistical Classification. Ellis Horwood series in Artificial Intelligence. Ellis Horwood, 1994. [3] Arno Siebes. Data surveying, foundations of an inductive query language. In Usama M. Fayyad and Ramasamy Uthurusamy, editors, Proceedings of the First International Conference on Knowledge Discovery and Data Mining, pages 269 - 274, 1995. [4] Arno Siebes. On the inseparability of data mining and statistics. In Proceedings of the Mlnet Familiarization Workshop: Statistics, Machine Learning and Knowledge Discovery in Databases, pages 13 - 18, 1995. ■

Het bewaren van medische gegevens Vooral bij wetenschappelijke onderzoekers leeft bezorgdheid over de huidige wettelijke regeling van de bewaartermijn voor medische gegevens over patiënten. Het is zaak de mogelijkheden die de wet biedt zorgvuldig te verkennen en te benutten. Dit signaleert de Gezondheidsraad in een onlangs verschenen advies aan de Minister van VWS. Sedert de invoering van de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst in 1995 hebben zowel artsen als wetenschappelijke onderzoekers aandacht gevraagd voor de wijze waarop de bewaartermijn voor patiëntgegevens in die wet is geregeld. Ter bescherming van de privacy bepaalt de wet dat ze niet langer bewaard blijven dan voor de behandeling van de patiënt nodig is. Ook na zeer lange tijd kunnen dergelijke gegevens echter van groot belang zijn voor wetenschappelijk onderzoek. Het nu verschenen advies is de neerslag van een discussie die gevoerd is tijdens een door de Gezondheidsraad belegde bijeenkomst van deskundigen. Het komt neer op een pleidooi voor behoedzaamheid bij het opruimen (vernietigen) van patiëntdossiers in ziekenhuizen en soortgelijke instellingen. De Gezondheidsraad ziet wel degelijk mogelijkheden om, met eerbiediging van de wet, de beschikbaarheid van medische gege- vens voor wetenschappelijk onderzoek te verruimen. Een principieel debat tussen alle betrokkenen zal nader aan het licht kunnen brengen in hoeverre de spanning tussen privacy en onderzoek te verminderen is. De publicatie 'De bewaartermijn voor medische gegevens', nr 2000115, is verkrijgbaar bij het Secretariaat van de Gezondheidsraad, fax 070 340 7523, e-mail [email protected]. Nadere inlichtingen verstrekt mevrouw mr E.T.M. Olsthoorn-Heim, tel. 070 340 6676. 8 100 JUNI-JULI 2000

Bij informatiewinning voor datawarehouses gaat het vaak om persoonsgegevens. Bij het distilleren van informatie uit die gegevens, bijvoorbeeld door datamining, wordt gezocht naar patronen of klantenprofielen. De personen blijven daarbij in verschillende fasen van het proces anoniem. Maar uiteindelijk worden die patronen en profielen gekoppeld aan individuen. Voor het ontdekken van patronen kunnen de identificerende gegevens worden weggelaten. Die zijn pas nodig als het bedrijf of de instantie de kennis wil gaan gebruiken. Bij datamining gaat het meestal om statistische analyse van geaggregeerde gegevens die niet of niet meer herleidbaar zijn tot individuele personen.

datamining en de grenzen van privacy RONALD HES Registratiekamer

Het ziekenhuis of de verzekeraar kan zoeken naar profielen van patiënten die een vergrote kans op een aandoening met hoge behandelkosten hebben, zoals een CVA. De profielen worden in bovenstaande voorbeelden uiteindelijk gekoppeld aan personen. De bestanden waarmee bepaalde personen of doelgroepen worden benaderd, bevatten dus weer persoonsgegevens, waarvoor de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) gaat gelden.1 Die wet2 stelt verschillende eisen aan de verwerking van persoonsgegevens. De beschrijving in dit artikel is zeker niet juridisch uitputtend: op hoofdlijnen wordt aangegeven wat de consequenties van deze wet zijn voor het proces van datamining.3 Er blijken de nodige open vragen te zijn, zowel wat betreft de consequenties van de wet als wat betreft de focus van de wet op persoonsgegevens, terwijl het bij datamining veelal gaat om groepsgegevens.

De wet bescherming persoonsgegevens Graven in gegevens De volgende stap op zoek naar kennis is het kiezen en inzetten van de juiste zoekinstrumenten (zoekalgoritmen), waarmee gegraven wordt in de geselecteerde bestanden. Bij de analyse van de zoekresultaten wordt gekeken of de informatie iets toevoegt aan de bestaande kennis. In het proces van informatiewinning wordt steeds dieper gegraven in gegevens en wordt de informatie steeds verder gezeefd, totdat het antwoord op de gestelde vragen is gevonden. Doorgaans levert slechts een klein deel van de gevonden patronen of verbanden zinvolle kennis op. De laatste stap is de toepassing van de ontdekte kennis door de gebruikers. Dat kan bijvoorbeeld een profiel zijn van klanten, potentiële kopers, riskante ziektekostenverzekerden of slecht renderende werknemers. De belastingdienst wil bijvoorbeeld een profiel van potentiële fraudeurs, terwijl een uitkerende instantie een profiel wil van mensen die recht hebben op kinderbijslag of individuele huursubsidie.

Ronald Hes is als medewerker technologie verbonden aan de Registratiekamer. Dit artikel verschijnt op persoonlijke titel.

De WBP stelt eisen aan de verwerking van persoonsgegevens. In het kort: mensen moeten weten wie wat over hen verzamelt en zij moeten een zekere zeggenschap hebben over die gegevens en het gebruik daarvan. In de praktijk betekent dit dat wie met persoonsgegevens werkt, de mensen waarover het gaat4 in beginsel moet laten weten dat hij dat doet. Bovendien moet hij hen desgevraagd inzage geven in die gegevens en hen de mogelijkheid geven onjuiste gegevens te corrigeren. 'Betrokkenen' hebben het recht om zich tegen de verwerking van hun persoonsgegevens te verzetten. De persoonsgegevens moeten rechtmatig worden verkregen. Dat betekent meestal met toestemming van de betrokkene. De gegevens mogen niet worden gebruikt voor doeleinden die onverenigbaar zijn met de doelen waarvoor zij oorspronkelijk zijn verkregen. Wat de voorschriften inhouden en wat zij betekenen voor de bouw van datawarehouses en voor datamining wordt hier kort belicht. De regels gelden voor degene die verantwoordelijk is voor de verwerking, de verantwoordelijke, degene die de gegevens in opdracht bewerkt, de bewerker, en degene om wiens gegevens het gaat, de betrokkene. Of de verantwoordelijke een overheidsinstantie is of een bedrijf maakt niet uit: voor beide gelden in principe dezelfde regels. Zoals gezegd, gelden de regels voor de verwerking van persoonsgegevens. Wat zijn persoonsgegevens en wat is een verwerking?

Verwerking Onder verwerking verstaat de wetgever zowel een enkele bewerking als het geheel van bewerkingen, van verzamelen tot en met vernietigen. 9

vroeg of laat gaat het om persoonsgegevens

Persoonsgegevens

Transparantie

Onder een persoonsgegeven wordt alle informatie verstaan 'betreffende een geïdentificeerde of identificeerbare natuurlijke persoon'. Het gaat dus om alle gegevens die informatie kunnen verschaffen over een bepaalde persoon, over diens eigenschappen, opvattingen of gedragingen. Als de naam van de betrokkene niet wordt genoemd, kan er toch sprake zijn van persoonsgegevens wanneer het geen 'onevenredige moeite' kost om de persoon te identificeren op wie die gegevens betrekking hebben. Zo kan een persoon bijvoorbeeld identificeerbaar zijn aan de hand van een identificatienummer of 'een of meer specifieke elementen die kenmerkend zijn voor zijn of haar fysieke, fysiologische, psychische, economische, culturele of sociale identiteit'.5 Sommige persoonsgegevens worden beschouwd als gevoelige gegevens. De verwerking van dergelijke gegevens is in beginsel verboden. Gevoelige gegevens zijn bijvoorbeeld gegevens over politieke gezindheid, levensovertuiging, godsdienst, ras en iemands seksuele leven. Medische gegevens vallen uiteraard ook in deze categorie. Gevoelige gegevens mogen alleen worden verwerkt als de betrokkenen hiervoor uitdrukkelijk toestemming hebben gegeven of wanneer de verwerking noodzakelijk is met het oog op een zwaarwegend algemeen belang en de wet dat uitdrukkelijk toestaat. Bij het ontdekken van kennis in databanken gaat het veelal vroeg of laat om persoonsgegevens. Een profiel van een bepaalde categorie klanten of burgers zal in de regel niet kunnen worden aangemerkt als een persoonsgegeven. Het gaat immers niet om informatie over een identificeerbare persoon maar over een groep personen die binnen dat profiel past. Het profiel is echter wel een persoonsgegeven wanneer het in verband wordt gebracht met (andere) persoonsgegevens dan wel wordt toegerekend aan een identificeerbare persoon.

De betrokkene moet kunnen weten wie welke persoonsgegevens over hem heeft verzameld en op welke wijze deze gegevens worden verwerkt. Uit dit principe vloeit de plicht voort de betrokkene te informeren.

Rechtmatige grondslag De verwerking van persoonsgegevens moet een rechtmatige grondslag hebben. Voor de bouw van informatiepakhuizen en informatiewinning zullen de toestemming van de betrokkene, de uitvoering van een overeenkomst of het gerechtvaardigd belang van de verantwoordelijke in de praktijk de belangrijkste basis zijn voor rechtmatige gegevensverwerking.

Doel Gegevens mogen slechts worden verkregen voor duidelijk omschreven, gerechtvaardigde doeleinden. De doelstelling van de verwerking moet dus nauwkeurig worden gespecificeerd. De doelstelling is gerechtvaardigd als daarvoor een toereikende grondslag bestaat. De gegevens mogen vervolgens niet worden verwerkt op een manier die onverenigbaar is met de doeleinden waarvoor de gegevens zijn verzameld. Bij de bouw van informatiepakhuizen en bij informatiewinning van derden moet de verantwoordelijke duidelijk aangeven welke verwerkingen zullen worden uitgevoerd.

10 100 JUNI-JULI 2000

Informatieplicht Voor een 'eerlijke' gegevensverwerking moet de verantwoordelijke de betrokkenen informeren over het doel van de gegevensverwerking, de rol en de identiteit van de verantwoordelijke, de ontvangers van de gegevens en de manier waarop de betrokkenen hun recht op inzage, correctie en verwijdering kunnen uitoefenen.

Verkrijging van betrokkene Wanneer de verantwoordelijke gegevens verzamelt bij de betrokkene zelf, moet hij meteen duidelijkheid bieden over doel, werkwijze et cetera. Als de betrokkene daarvan al op de hoogte is, kan de informatieverstrekking achterwege blijven. De verantwoordelijke zal hier echter pas van uit mogen gaan als, in een eerder stadium, gezorgd is voor duidelijke informatieverstrekking of als redelijkerwijs uit de gedragingen van de betrokkene kan worden afgeleid dat deze op de hoogte is. De verantwoordelijke moet zich steeds afvragen of de betrokkene onder gegeven omstandigheden een reëel belang heeft bij extra informatie. Zo moet de betrokkene nader worden geïnformeerd als de verwerking van gegevens naar verwachting een bijzonder risico met zich meebrengt.

Verkrijging uit andere bron Bij bestandsverrijking verkrijgt de verantwoordelijke de persoonsgegevens uit andere bronnen door bijvoorbeeld bestanden te koppelen, geselecteerde informatie toe te voegen uit verschillende bestanden of informatie te kopen bij leveranciers van verrijkte informatie. De verantwoordelijke moet de betrokkene informeren 'op het moment van vastlegging' en als het bestemd is voor derden dan uiterlijk 'op het eerste moment van verstrekking'.

Rechten en de praktijk van datamining De verantwoordelijke moet de betrokkenen vrijelijk en zonder beperking de mogelijkheden bieden om hun rechten uit te oefenen. Zo hebben betrokkenen recht op inzage en correctie van hun persoonsgegevens, recht op logica en het recht op menselijke tussenkomst bij beslissingen. Met name dit laatste is van bijzonder belang in de context van datamining.

Logica De verantwoordelijke moet de betrokkene uitleggen wat de logica is achter de verwerking van diens persoonsgegevens. Dit betekent bijvoorbeeld dat de verantwoordelijke desgevraagd uitlegt hoe het profiel van de betrokkene tot stand is gekomen. Dat kan met name van belang zijn bij handels- en kredietinformatie, waarmee de betrouwbaarheid of kredietwaardigheid van personen wordt beoordeeld.

Geen geautomatiseerde beslissingen De betrokkene heeft er recht op dat niet uitsluitend op grond van geautomatiseerde gegevensverwerking beslissingen worden genomen die hem in aanmerkelijke mate treffen. Hierbij kan gedacht worden aan beslissingen over beroepsprestatie, kredietwaardigheid, betrouwbaarheid of gedrag. Klant- en risicoprofielen komen vaak geautomatiseerd tot stand. Het is op zichzelf toegestaan om een profielschets toe te rekenen aan een individueel persoon en het profiel te gebruiken voor de besluitvorming. Maar als het besluit negatieve gevolgen heeft voor die persoon, mag dat niet worden genomen zonder menselijke tussenkomst. Als op grond van een profiel is besloten om bepaalde personen wel een aanbieding te doen en anderen niet, moet de aanbieder eerst nagaan of hij de betrokkenen die hij géén aanbieding wil doen, daarmee in aanmerkelijke mate treft. Als dat het geval is, moet de verantwoordelijke passende maatregelen hebben genomen ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokkene, bijvoorbeeld door deze de gelegenheid te geven zijn standpunt kenbaar te maken en dat standpunt mee te wegen.

Privacy issues Uit het bovenstaande komt naar voren dat de juridische benadering van het begrip privacy uitgaat van een strikt individualisme. Een groepsprofiel is geen persoonsgegeven, want zij is niet herleidbaar tot aanwijsbare individuen. Het gebruik van het profiel kan echter leiden tot beoordeling en behandeling van individuen, net zoals bij het gebruik van op de persoon herleidbare informatie. Enkele vragen die hierdoor worden opgeroepen: - Hoe specificeer ik, alvorens ik datamining ga toepassen op mijn gegevens, het doel waarvoor persoonsgegevens worden ingewonnen? - Op welk moment kan ik de gegevens waarmee datamining wordt verricht, classificeren als persoonsgegevens? Het proces van datamining is in dit opzicht ingewikkeld. Vaak wordt begonnen met een datawarehouse met persoonsgegevens als input. Na anonimisering zijn dit in principe geen persoonsgegevens meer. Vervolgens vindt datamining en profilering plaats. Uiteindelijk worden de gegevens gekoppeld aan het individu en spreken we toch weer van persoonsgegevens. - Hoe kan de logica achter een beslissing die genomen is op grond van datamining worden uitgelegd? Vaak is het de uitkomst van ingewikkelde mathematische processen, zoals het gebruik van neurale netwerken of genetische algoritmen. Het valt nauwelijks te verwachten dat het wetsartikel rond het uitleggen van de logica hier strikt uitvoerbaar is. Wel kan worden verwacht dat op hoofdlijnen inzicht hierin wordt geboden.6 - Kan de uitkomst van datamining soms worden gezien als een geautomatiseerde beslissing? Hoewel gegenereerd door software zijn altijd mensen nodig om van informatie kennis te maken. Niettemin toont de praktijk, bijvoorbeeld als het gaat om de toetsing van kredietwaardigheid, dat profielen soms direct

toegepast worden om beslissingen te nemen over individuen. De wet geeft aan dat, bij nadelige gevolgen voor de betrokkenen, in dergelijke gevallen een meer afgewogen beoordeling moet plaatsvinden. - Wanneer de uitkomsten van datamining worden toegekend aan individuele personen ontstaan persoonsgegevens. Dit roept ook de ethische vraag op of aan de hand hiervan een beslissing mag worden genomen over individuen. Vaak worden mensen op basis van een groepsprofiel beoordeeld op basis van groepeigenschappen waaraan die personen zelf niet voldoen.7 Bovendien gaat het waarschijnlijk om kenmerken waar zij buiten hun eigen vrije wil of bij toeval aan voldoen, denk aan ras of geslacht. Als de beslissingen op basis van de beoordeling nadelig zijn, is er dan sprake van discriminatie? Op termijn kan verdere verfijning van uitsluitingsgronden leiden tot een meer systematische uitsluiting van groepen, met dito effecten op de maatschappij. Dergelijke effecten zijn in beperkte mate al zichtbaar, bijvoorbeeld bij 'red lining', het uitsluiten van volledige wijken van kredietverstrekking. Samenvattend kan worden gesteld dat de privacyvragen rond datamining maar ten dele kunnen worden beantwoord door de huidige wetgeving. Dit is mede veroorzaakt door het collectieve karakter van de uitkomsten van het datamining proces, waar de wetgeving niet volledig op is toegesneden. Datamining is weliswaar voor velen, ook in de medische sector, een technologie voor de toekomst. Beroepsgroepen die van deze technologie gebruik willen gaan maken, zullen zich echter tijdig moeten bezinnen over de maatschappelijke consequenties van de inzet van datamining.

bij het begrip privacy wordt uitgegaan van een strikt individualisme

Voetnoten [1] Voor de omgang met medische gegevens geldt ook andere wetgeving dan de WBP. Omdat de nadruk hier ligt op vraagstukken rond datamining en privacy in het algemeen komt dit niet nader aan de orde. [2] Het wetsvoorstel voor de WBP zal naar verwachting in de loop van 2000 worden aangenomen. [3] Zie het rapport van de Registratiekamer 'Gouden bergen van gegevens' voor een uitvoeriger behandeling. [4] In de WBP 'betrokkenen' genoemd. [5] Blijkens de considerans bij de Europese Richtlijn 95/46/EC [6] Office of Fair Trading in UK: 'The OFT argues that the creditor should inform the consumer of the application and mode of operation of the scoring system and serious factors affecting the score'. [7] Er kan een verschil gemaakt worden tussen distributieve en niet-distributieve profielen, zie Vedder (1999). Wanneer een profiel distributief is, dan wordt een eigenschap ondubbelzinnig en zonder voorbehoud gemanifesteerd door de leden van de groep. Bij een non-distributief profiel hoeft het kenmerk van de groep niet op dezelfde wijze door de leden van de groep te worden vertoond. Veelal betreft het hier kansen, bijvoorbeeld: er is een groep mensen met profiel x met relatief veel hypertensie.

Literatuur - Borking, J, Artz, M., van Almelo, L., Gouden bergen van gegevens, Registratiekamer, Achtergrondstudies en Verkenningen 10, 1998; - Vedder, A., in: Privacy en Informatie, SDU, nr 3, ■ juni 1999, p 110

11

advertentie dare to origin

Geïnteresseerd in de uitgave

Nieuwe impuls automatisering specialisten

Health Information Developments

De Orde van Medisch Specialisten krijgt van het ministerie van VWS 43 miljoen gulden om de 15.000 medisch specialisten te organiseren in 23 regio's. Dat kan een enorme stimulans betekenen voor de automatisering van deze beroepsgroep. Het budget komt beschikbaar in het kader van de meerjarenafspraken tussen de Orde en de overheid. Het geld wordt besteed aan transmurale zorgvernieuwingsprojecten waarbij elektronische communicatie met huisartsen een belangrijke rol krijgt. De automatiseringsgraad bij medisch specialisten is hooguit vijf procent, afgezien van financieel-administratieve software. Dat is extreem laag vergeleken bij de ruim 95 procent van de huisartsen die gebruik maakt van gecertificeerde software. De automatisering van medisch specialisten is dan ook meer complex dan die van huisartsen, omdat de beroepsgroep zeer gevarieerd is met een groot aantal verschillende specialismen. De Orde is sinds twee jaar actief om de enorme achterstand in te lopen. Zonder medisch specialisten die hun patiëntgegevens digitaal vastleggen, zal het elektronisch patiëntendossier (EPD) niet van de grond komen.

in the Netherlands by the year 2000

12 100 JUNI-JULI 2000

Datawarehousing

het kan ook simpel J.M. VAN BUNNIK RE RA senior edp auditor Ernst & Young EDP Audit, Utrecht

Business intelligence, datawarehousing en datamining lijken in toenemende mate de oplossing om in databestanden opgeslagen gegevens te verrijken tot strategische (management-)informatie. 'Markt voor datawarehousing kent fenomenale groei', kopte de Automatisering Gids in 1995. In 1998 verwachtte het analistenbureau Meta Group een groei in de markt voor dataminingsoftware en -diensten van $ 4,2 miljard in 1997 tot $ 8,4 in 20001. De concepten beloven dat door samenvoeging van databestanden de mogelijkheid ontstaat informatie uit een verscheidenheid van bestanden en informatiesystemen beschikbaar te krijgen (datawarehousing) en deze vervolgens te analyseren en eventuele -onvermoede- relaties tussen gegevens op te sporen (datamining). Business intelligence richt zich vervolgens op de verbetering van het managementinformatieproces. Bij de toepassingen kan in hoofdlijn onderscheid worden gemaakt tussen toepassingen voor: - marketing; - logistieke processturing; - verschaffen van managementinformatie voor operationele en strategische besluitvorming. In de praktijk bestaat evenwel nog gerede twijfel over de werkelijke waarde van toepassingen voor business intelligence, datawarehousing en datamining. Een belangrijke reden daarvoor is dat de ontwikkeling van deze toepassingen doorgaans niet wordt benaderd vanuit een brede bedrijfskundig-functionele invalshoek, maar veeleer wordt ingegeven door bestaande functionele beperkingen in bestaande informatiesystemen, performanceproblemen of wijzigende informatiebehoeften. Daarbij bestaat het risico dat wordt voorbijgegaan aan de beantwoording van essentiële vragen die betrekking hebben op de randvoorwaarden voor een succesvolle implementatie van toepassingen. Het gaat hier onder meer om een gedegen projectdefinitie op punten als: - welke gegevens zitten er eigenlijk allemaal in de database(s); - wat stellen deze gegevens precies voor; - zijn de gegevens van voldoende kwaliteit en bevat de database geen vervuiling; - voor welk concreet meetbaar doel dienen toepassingen feitelijk te worden ontwikkeld en welke gegevens zijn daarbij nodig; - voldoen de bestaande informatiesystemen nog wel; Het gevolg is dat toepassingen op het gebied van business intelligence, datawarehousing en datamining in veel gevallen niet leiden tot het gewenste resultaat.

Aan de hand van een voorbeeld van datawarehousing bij zorgverzekeraars wordt in dit artikel verduidelijkt dat IT-leveranciers in het algemeen wat al te gemakkelijk datawarehousing propageren. In de praktijk is de implementatie van een datawarehouse vooral bij complexere omgevingen geen zonder-meer-oplossing voor het wegnemen van tekortkomingen in de informatievoorziening. De realisatie van een naar wens werkende datawarehousetoepassing verlangt een gedegen, met een regulier systeemontwikkelingstraject vergelijkbare en dus tijdsen inspanningsintensieve benadering. In situaties waar deze benadering niet kan worden toegepast, biedt het gebruik van auditsoftware sneller en concreter soelaas.

Zorgverzekeraars Bij veel zorgverzekeraars is sprake van een traditionele automatisering, in die zin dat de informatiesystemen zijn gebaseerd op een mainframe-infrastructuur. Dit houdt veelal in dat verzekerden-, polis- en schadegegevens in een jaren geleden bedachte structuur en vastliggende volgorde worden opgeslagen, bijvoorbeeld op alfabet, polis- of declaratienummer. De ontwikkelingen in de wet- en regelgeving, waaronder de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, hebben er inmiddels toe geleid dat de zorgverzekeraar informatie moet opleveren waarvoor een andere sortering en samenvoeging van de gegevens is vereist dan waarvoor de informatiesystemen zijn ingericht. De informatiesystemen kunnen daarbij niet 'standaard' in de informatiebehoeften voorzien. Een aansprekend voorbeeld hiervan is de oplevering van schadegegevens voor de landelijke verevening van kosten tussen 13

zorgverzekeraars, de zogenoemde Hoge Kosten Verevening (HKV). Deze gegevens zouden met behulp van zogenoemde querytools aan de database kunnen worden onttrokken, doch de technische complexiteit van deze oplossing brengt zodanige performance-problemen met zich mee dat de reguliere productieverwerking in het gedrang komt. Om de informatie voor de HKV-opgave toch te kunnen genereren, zijn zorgverzekeraars overgegaan tot de inrichting van een datawarehouse, het Bestuurlijke Informatie Systeem (BIS). Dit datawarehouse is een kopie van de productiedatabase, al dan niet aangevuld met extracten uit bestanden van andere in gebruik zijnde systemen. De capaciteit van de 'hoofdcomputer' blijft zo beschikbaar voor de productieverwerking.

Aandachtspunten

Figuur 1. Sluit de informatie aan?

veelal wordt niet het gewenste resultaat bereikt

14 100 JUNI-JULI 2000

Vanzelfsprekend dient de informatie, die uit de datawarehouseoplossing wordt gegenereerd, overeen te stemmen met de informatie uit het productiesysteem en de financiële administratie. Helaas leert de praktijk dat bij de ontwikkeling van een datawarehouseoplossing onvoldoende aandacht wordt besteed aan de organisatorische en bedrijfskundig-functionele aspecten. Het gevolg hiervan is dat de datawarehousetoepassingen (dit zijn in wezen queries die op een BIS worden gedraaid) tot andere uitkomsten leiden dan hetgeen in de financiële administratie is verantwoord, terwijl in beide gevallen de uitkomst hetzelfde moet zijn. In het voorbeeld van de HKV betekent dit dat bij de ontwikkeling van de datawarehousetoepassing de volgende belangrijke aandachtspunten in voldoende mate moeten zijn geregeld: - het waarborgen van een sluitende opbouw in de onderliggende gegevensstructuur bij zowel het BIS als bij het productiesysteem (bij zorgverzekeraars is de opbouw van de gegevensstructuur complex); - het voorkomen van achterstallig onderhoud in stuurparameters en journaalpostrelatietabellen van het productiesysteem opdat geen afwijkingen ten opzichte van de nieuw ontwikkelde BIS-query ontstaan; - het opstellen van een afdoende uitgewerkt functioneel ontwerp voor de BIS-query (afwijkingen ontstaan indien bijvoorbeeld onvoldoende rekening wordt gehouden met tussentijdse wijzigingen); - het waarborgen van de synchronisatie tussen de productiedatabase en de BIS-database om geen verouderde data in de BIS-database te laden; - het schonen van de databases (de BIS-query herkent de vervuiling in de database niet als zodanig en neemt gegevens bijvoorbeeld onterecht mee);

- het toepassen van een structurele methodiek voor de ontwikkeling van queries om de kwaliteit daarvan te waarborgen. Het inregelen van de organisatie en de ITinfrastructuur op bovenstaande punten vergt de nodige inspanning en zorgvuldigheid. Dit houdt in dat daarvoor voldoende projectmanagementvaardigheden, tijd en budget beschikbaar moeten worden gesteld. Omdat bij dergelijke implementaties de oplossing vaak ten onrechte wordt gezocht in een IT-technische oplossing of reparatie - er wordt 'even' een querietool, rapportgenerator of datawarehousepakket geïnstalleerd om de informatie uit de database te halen - laten organisaties op dit punt vaak steken vallen. Zonder deugdelijke projectorganisatie is de ontwikkeling van een datawarehousetoepassing daarbij lastig tot een goed einde te brengen. Het gevolg is dat de via deze weg verkregen informatie niet in de doelstelling voorziet, voor veel verwarring zorgt of zelfs onbetrouwbaar is.

Het alternatief In gevallen waarin het welslagen en de betrouwbare werking van de toepassingen niet door bijvoorbeeld aansluiting met de financiële administratie of andere uitgangspunten kan worden aangetoond, kan een vraagteken worden gezet bij het gebruiksnut en de toegevoegde waarde van datawarehouse- en dataminingtoepassingen. Om het doel, betrouwbare managementinformatie, te bereiken, is de toepassing van auditsoftware een bewezen alternatief. Met auditsoftware kan op een handzame manier inzicht in gegevensverzamelingen worden verkregen met behulp van functies waarover de software beschikt voor statistische steekproeven of selectie, sortering, analyse en totalisatie van data. Daarnaast beschikken deze tools vaak over handige datainleesfuncties en rapportgenerators. Bij het gebruik van auditsoftware moet wel de kanttekening worden geplaatst dat voor de omgang met deze software basisvaardigheden zijn vereist. Verder moet worden voorkomen dat het gebruik van auditsoftware leidt tot een wildgroei in toepassingen. Ook moet zorgvuldig worden omgesprongen met privacygevoelige informatie, en moet de functionaliteit van de ontwikkelde toepassing goed worden gedocumenteerd.

Auditsoftware Standaardpakketten voor auditsoftware zijn gewoon in de markt te koop en kunnen eenvoudig op een PC worden geïnstalleerd. De gebruiker beschikt daarmee zelf over een krachtig tool om relatief eenvoudig en snel de gewenste managementinformatie met de vereiste kwaliteit te genereren. Voorbeelden van auditsoftwarepakketten zijn ACL (Audit Command Language) of SPSS. De keuze voor dergelijke software is mede afhankelijk van de doelstelling waarvoor de software wordt aangewend. De in figuur 2 getoonde, aan Gartner Group ontleende indeling geeft een overzicht naar doelgroepen en de aard van het gebruik. De kracht van auditsoftware schuilt hierin dat

productiebestanden directer kunnen worden benaderd zodat de gebruiker zelf vanaf de werkplek flexibel de gewenste data kan selecteren om deze data vervolgens te analyseren en de gewenste managementinformatie te genereren. Daarbij kan aan de volgende toepassingen worden gedacht: - het samenvoegen van gegevens uit meerdere bestanden tot één bestand, bijvoorbeeld één elektronisch patiëntendossier waarin patiëntengegevens uit meerdere afdelingssystemen zijn samengevoegd; - het analyseren van verschillen tussen verschillende gegevensvastleggingen; - het genereren van management- en operationele informatie uit databestanden; - het uitzoeken van tussenrekeningen in de financiële administratie; - de review van de juiste werking van systeemfunctionaliteiten.

matieproducten te kunnen verschaffen die in debestaande informatiebehoeften voorzien.

figuur 2. Overzicht auditsoftware

Geïntegreerde patiënteninformatie Al langere tijd bestaat in de zorgsector de behoefte aan geïntegreerde patiënteninformatie en staat de ontwikkeling van een elektronisch patiëntendossier steeds prominenter op de agenda. Actueel zijn voorts de ontwikkelingen op het gebied van producttypering van medisch-specialistische zorg en ziekenhuiszorg, of de capaciteitsplanning voor inzet van personeel, de beschikbaarstelling van behandelruimten, bedden of medische apparatuur. Deze ontwikkelingen raken uiteraard het werkgebied van de zorgadministrateur. Het zal evenwel nog enige tijd vergen voordat informatiesystemen zodanig zijn gewijzigd dat de huidige leemten in de informatievoorziening tot het verleden behoren. Tot die tijd zal de zorgadministrateur gebruik moeten maken van alternatieven om het management ook nu al de infor-

Tegen deze achtergrond kunnen de bovenstaande voorbeelden verder worden uitgebreid waarbij aan een combinatie van bedrijfsmatige, financiële en medische gegevens kan worden gedacht. Op de weg naar betrouwbare managementinformatie zal daarbij antwoord moeten worden gevonden op vragen die de besturing van organisaties wezenlijk kunnen verbeteren. Met behulp van auditsoftware kan door aanwending van medische gegevens en/of productiegegevens, die dikwijls op vele plaatsen in vaak nog meerdere informatiesystemen zijn vastgelegd, naar onder andere de volgende invalshoeken inzicht worden verkregen in de kwaliteit van de bedrijfsvoering:

Invalshoek

Voorbeeld

betrouwbaarheid van gegevensregistraties

- de volledigheid van de vastlegging en verwerking van medische verrichtingen bij bijvoorbeeld poliklinisch bezoek aan een ziekenhuis; - volledigheid en juistheid van productiestatistieken;

doelmatigheid en rechtmatigheid van verstrekkingen of verrichtingen

- ontvangen machtigingen in relatie tot uitgevoerde verrichtingen; - analyse van bezettingsgegevens omtrent ligtijden, patiëntencategorieën, afdeling, behandelend specialisme; - oneigenlijk gebruik van voorzieningen, bijvoorbeeld buiten de zorgverzekering vallende verrichtingen of onderzoek in het kader van de protocollering voor zorgverzekeraars;

logistieke aansturing van zorgprocessen

- het profiel van verrichtingen in relatie tot het tijdstip van de dag; - bezetting van behandelruimten en medische apparatuur (scanners, laboratoriumapparatuur); - efficiency behandelproces van de patiënt vanaf doorverwijzing door de huisarts tot ontslag uit het ziekenhuis; - bezetting personeel naar specialisme/-verrichting; - analyse doorlooptijden, bijvoorbeeld in het kader van terugdringing wachttijden;

medische aansturing van zorgprocessen

- behandelprofiel patiënt (analyse/diagnose) en/of medisch specialist (welke verrichtingen horen bij welke patiënt en waar kunnen in het proces verdere efficiencies worden aangebracht).

audit software kan sneller en concreter soelaas bieden

15

Gestructureerde aanpak Het verwerken van grote hoeveelheden gegevens tot voor de organisatie praktisch hanteerbare informatie is een zeer complex vraagstuk. De vertrouwelijkheid van medische gegevens en de vérstrekkende gevolgen die verkeerde beslissingen rondom zorgprocessen kunnen hebben, vereisen grote zorgvuldigheid bij de totstandkoming van de managementinformatie. Daarnaast kent de ontwikkeling van datawarehousetoepassingen bij complexe informatiesystemen zoals in ziekenhuizen, dezelfde valkuilen als geschetst onder het BIS bij zorgverzekeraars. Het creëren van kwalitatief hoogwaardige informatie die op een betrouwbare wijze over het primaire proces informeert, is dan ook een hoofddoel. Overeenstemming tussen informatievoorziening en strategie van de organisatie is essentieel voor het bereiken van de bedrijfsdoelstellingen. Dit perspectief maakt duidelijk dat de kwaliteit van de managementinformatie staat of valt met de integriteit van de gegevens en de gegevensbestanden en de mate waarin de integriteit daarvan wordt beschermd. De ontwikkelingen in informatietechnologie volgen elkaar in snel tempo op. Meer informatie wordt on-line/real-time uitgewisseld tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars, -regulerende instanties of cliënten. De huidige aandacht voor de ontwikkelingen op het gebied van Externe Integratie, Internet en eCommerce draagt hier aan bij.

warehouse, lees de verzameling van de voor de managementinformatie benodigde data(bestanden), zich op de PC van de gebruiker. De omvang van de databestanden speelt daarbij een steeds kleinere rol. Tegenwoordig worden PC-configuraties geleverd met een opslagcapaciteit van twintig Gigabytes. Ook de verwerkingscapaciteit van de applicaties en de inleesfuncties hoeven tegenwoordig geen belemmering meer te zijn.

Investigation Generatie van managementinformatie voor specifieke doeleinden, bijvoorbeeld onderzoek naar onrechtmatigheid van verstrekkingen of verschillen tussen de verrichtingenadministratie van de medisch specialist en de verrichtingenadministratie van het ziekenhuis. De nadruk ligt daarbij op het verkrijgen van elektronisch opgeslagen bewijsmateriaal.

productiebestanden kunnen directer worden benaderd

De eerste twee deelgebieden richten zich op de analyse en waarborging van de betrouwbaarheid van de te hanteren data. De laatste twee deelgebieden hebben betrekking op de generatie van de gewenste managementinformatie.

Data engineering De generatie van managementinformatie vereist een methodische aanpak waarvan de bouwstenen en werkstappen zijn onder te brengen in het concept Data Engineering2. Data Engineering kan in hoofdlijnen worden opgesplitst in de volgende deelgebieden:

Data analysis Ontsluiten van databases en analyse van de integriteit en de kwaliteit - juistheid, tijdigheid, volledigheid - van de data die als basis dient voor de te genereren managementinformatie. Hierbij wordt aandacht geschonken aan de omvorming van de bestaande 'black-box'systemen naar 'white boxes'. De gebruiker krijgt expliciet inzicht in wat er binnen het geautomatiseerde proces gebeurt.

Data maintenance Waarborging van de blijvende integriteit en kwaliteit van de data bij trajecten waarin een hoeveelheid gegevens verwerkt, verrijkt, geschoond of geconverteerd moet worden. Hiervan is sprake bij systeemconversies of het geschikt maken van extern aangeleverde data voor verwerking in het eigen informatiesysteem.

Business Intelligence Verbetering van het managementinformatieproces naar een decision support proces, mede onder toepassing van datamining- en datawarehousingtechnieken die bovenstaand zijn genoemd. De nadruk ligt op het selecteren en opleveren van de managementinformatie. Bij toepassing van auditsoftware bevindt het data-

Figuur 3: Data Engineering

Stappen Zoals in de inleiding reeds aangegeven, is het van belang een gestructureerde aanpak te volgen om de gewenste informatievoorziening met succes te realiseren. Hiertoe zijn in de methodische aanpak de volgende stappen geformuleerd. Stap 1: definieer performance indicatoren. Voor het sturen en bijsturen van een proces heeft het management behoefte aan informatie. Deze informatie is te definiëren in termen van performance indicatoren. Veelal zijn bij performance indicatoren (PI's) groepen te onderkennen zoals PI's die betrekking hebben op wachttijden, doorlooptijden, kwaliteitskenmerken, personeelsbezetting, kosten, 'handen aan het bed', et cetera. Stap 1 heeft betrekking op het in kaart brengen van de performance indicatoren, die inzicht geven in de kwaliteit en voortgang van de processen, behorend tot het domein waarvoor een oplos17

sing dient te worden geboden. De onderliggende doelstelling hierbij is alle gegevens(velden) te inventariseren die in de toepassing moeten worden betrokken. In deze fase zal overleg en afstemming met het management noodzakelijk zijn om de performance indicatoren zo scherp mogelijk te definiëren.

optimalisering van informatievoorziening uit de hoge hoed toveren

Stap 2: analyseer de (kwaliteit van de) beschikbare data. De tweede stap betreft het daadwerkelijk identificeren en verzamelen van de beschikbare data in de verschillende operationele systemen. De in de eerste stap opgeleverde PI's zijn het uitgangspunt voor het vaststellen van de benodigde en relevante gegevens en het bepalen op welke wijze de data uit de verschillende bestanden aan elkaar kunnen worden gekoppeld. Deze stap kan veelal parallel worden uitgevoerd met stap 1 om de doorlooptijd van het totale traject zo kort mogelijk te houden. Bij het in kaart brengen van de noodzakelijke gegevens dient tevens te worden gekeken naar de eventuele overlappingen tussen systemen en de consequenties van redundant opgeslagen gegevens voor de toepassing. Stap 3: prototyping. De derde stap heeft betrekking op het daadwerkelijk creëren van de gewenste informatie en geschiedt op basis van de beschikbare gegevens die in de voorgaande stappen zijn geïdentificeerd. Deze stap wordt doorgaans uitgevoerd als een evolutionair proces dat gebeurt aan de hand van prototyping. Prototyping vindt meestal plaats op basis van een momentopname van gegevens uit de aanleverende systemen die in stap 2 zijn geïdentificeerd waardoor het tijdsbeslag van de IT-organisatie in deze stap geminimaliseerd wordt. Stap 4: productierijp maken. De vierde stap heeft betrekking op het realiseren en productierijp maken van de toepassing. Deze stap staat in het teken van het creëren van een stabiele omgeving en de realisatie van de periodieke aanlevering van de juiste data(bestanden) vanuit de aanleverende systemen, om vervolgens de toepassing te laten draaien.

18 100 JUNI-JULI 2000

Conclusie Naast technische motieven vormt de behoefte om meer inzicht te krijgen in de efficiency van bedrijfsprocessen, dikwijls de aanleiding over te gaan tot de ontwikkeling van datawarehouseen dataminingtoepassingen. Zolang de juiste werking van deze toepassingen zich echter nog niet heeft bewezen, biedt datawarehousing een onvoldoende basis voor de realisatie van de gewenste informatievoorziening. Datawarehousing en datamining lijken dan de toverwoorden om de optimalisering van de informatievoorziening als een konijn uit de hoge hoed te toveren. In die gevallen waarin datawarehousetoepassingen echter niet worden ondersteund door een gedegen voorbereiding en een gedegen beheer(s)organisatie voor exploitatie en onderhoud, is het devies voorlopig terug te grijpen naar meer eenvoudige en gebruikersvriendelijkere 'gereedschappen' waarbij het gebruik van auditsoftware een welkom hulpmiddel is. Het gebruik van auditsoftware kan daarbij ook de verbetering van de reguliere informatievoorziening goed ondersteunen als stap in de gewenste ontwikkeling naar een datawarehouse of uiteindelijk naar nieuwe geïntegreerde informatiesystemen die rechtstreeks de gewenste managementinformatie kunnen leveren.

Voetnoten [1] Automatisering Gids 1998, week 17; [2] Ernst & Young EDP Audit heeft haar dienstverlening op het gebied van Data Engineering gebundeld onder de naam Data Engineering Services. Voor nadere informatie over Data Engineering Services of mogelijkheden voor de toepassing van auditsoftware, kan contact worden opgenomen met de heer J.M. van Bunnik RE RA, senior edp auditor Ernst & Young EDP Audit te Utrecht ([email protected] of 030 - 2592301). Algemene informatie over Ernst & Young EDP Audit is verder beschikbaar op www.edp-audit.ey.nl. ■

dilemma's bij complicatieregistratie DR. PETER L. HOUWELING anesthesioloog, Diakonessenhuis Utrecht

Het belangrijkste doel van complicatieregistratie is preventie van toekomstige complicaties, casu quo kwaliteitsverbetering van de anesthesiologische praktijkvoering. In de industriële wereld wordt reeds lang onderzoek gedaan naar ongevallen. Een complicatie kan gelijk gesteld worden aan een ongeval. Ongevallen vormen het topje van de ijsberg. Onder deze top is een veel bredere laag van near-accidents (bijna ongevallen). Onder de laag van bijna ongevallen komt een nog bredere laag van dagelijkse fouten, bijwerkingen, vergissingen en vergeetachtigheden, die weinig of geen gevolgen hebben. Een gemiddelde professional maakt er zo'n zes à zeven per uur. De mechanismen die verantwoordelijk zijn voor het falen, zijn in alle drie lagen hetzelfde. Wanneer we ons uitsluitend richten op de complicaties (ongevallen), dan analyseren we nádat er schade is opgetreden. Bij vele grote industriële ongevallen is gebleken dat er vaak reeds eerder vergelijkbare incidenten waren geweest, die door toevallige omstandigheden niet tot een ongeval hebben geleid (bijvoorbeeld bij het ongeluk met de veerboot Herald of Free Enterprise waren er eerder situaties waarin de boegdeuren nog geopend waren na vertrek; bij de grote brand in het Londonse metrostation King's Cross waren er eerder diverse brandjes geweest bij de houten roltrappen). Het analyseren van bijna-ongevallen heeft als belangrijkste voordeel dat maatregelen genomen kunnen worden vóórdat belangrijke schade is opgetreden. Er zijn ook meer incidenten te melden dan complicaties, waardoor een beter inzicht verkregen kan worden in oorzaken en bijdragende factoren. Ook is te verwachten dat de drempel om bijna-ongevallen met gunstige afloop te melden, mogelijk lager zijn dan wanneer er een calamiteit is opgetreden; de belangen van de diverse partijen zijn dan vaak al zeer hoog. Het gebeurt nog vaak dat wie een ongeval 'veroorzaakt' de schuld krijgt. Dat is in de meeste gevallen niet redelijk1,2 . Uit analyse van industriële ongevallen blijkt dat er vaak meerdere grondoorzaken zijn aan te wijzen, als gevolg waarvan het ongeval optrad. Door van der Schaaf (Technische Universiteit Eindhoven) is een systeem ontwikkeld (PRISMA of Eindhoven Classification Model) waarbij een ongeval geanalyseerd wordt en uitgesplitst naar de basisoorzaken. Er kunnen vier hoofdgroepen van basisoorzaken worden aangewezen: Technical, Organisational, Human Behaviour en Unclassifiable (in de geneeskunde zou de laatste categorie de patiëntgebonden factoren kunnen zijn). De hoofdgroepen worden daarna verder onderverdeeld. Vervolgens worden diverse incidenten geaggregeerd en de gron-

doorzaken in een histogram weergegeven. Gekeken wordt naar opvallende pieken in het histogram en combinaties daarvan. Met deze analyse kunnen gericht veranderingen in het systeem worden bewerkstelligd, bijvoorbeeld door verbeteren van de kwaliteit van procedures en protocollen. Er is een voorbeeld uit de olie-industrie waarbij het aantal meldingen van HR4 (grondoorzaak: Human Behaviour, Rule based, controles) in de tijd een duidelijke afname laat zien. Het systeem maakt het dus mogelijk de effecten van maatregelen in de tijd te volgen.

anesthesie informatie en decision support systeem

Meer werk, meer papier? Wie incidenten meldt, verricht daarvoor een extra inspanning. In de dagelijkse drukke werkzaamheden kan dat een hele last zijn. De bereidheid tot melden zal alleen blijven bestaan wanneer er een goede en voor de melder nuttige terugkoppeling is. Dat wil zeggen dat de melder weet dat een melding mogelijk tot een verbetering van de bestaande situatie leidt. Wanneer het melden van incidenten mogelijk sancties voor de melder tot gevolg heeft, dan zal de stroom van meldingen direct opdrogen. 19

door het analyseren van bijna ongevallen kan belangrijke schade worden voorkomen

Het belangrijkste uitgangspunt, preventie, kan dan niet meer bereikt worden. Sancties kunnen voor een melder verregaande gevolgen hebben, zoals ontslag en spanningen thuis. Er moeten waarborgen zijn voor vertrouwelijkheid, zodat melding nooit kan leiden tot sancties. Dit wordt als cruciaal gezien voor het kunnen slagen van welk meldingssysteem dan ook. Dat kan eventueel betekenen dat er een onafhankelijke instantie moet zijn, waaraan de incidenten worden gemeld en die deze tevens analyseert en terugkoppelt. Er zijn reeds enkele voorbeelden van een dergelijk 'veilig' systeem: in de VS worden incidenten in de luchtvaart gemeld aan de NASA. De FAA (Federal Aviation Authority) heeft geen toegang tot deze gegevens. De FDA (Food and Drug Administration) wordt op dit moment onder druk gezet om het systeem PRISMA in te voeren voor de bloedbanken in de VS. Een onafhankelijke instantie zou mogelijk het NIH (National Institutes of Health) kunnen zijn. In Engeland worden incidenten van de Spoorwegen momenteel gemeld aan een onderzoeksinstituut in Glasgow. Dit instituut wordt mogelijk ook een onafhankelijke instantie. Voor Nederland zou gedacht kunnen worden aan het CBO of Prismant. Afspraken met de overheid (inspectie, ministerie) zijn dan nodig. Er bestaat op dit terrein reeds een precedent, te weten de afspraken die gemaakt zijn voor aanvang van het onderzoek MorbiditeitMortaliteit van de NVA.

Complicatieregistratie in de anesthesiologie

figuur 1. CPRA meting en decision support via een predictive model

20 100 JUNI-JULI 2000

Bestaande systemen van complicatiemelding zijn in de meeste gevallen lijsten van bekende complicaties in de anesthesie. Zij variëren van eenvoudig (maximaal een A4) tot zeer uitgebreid (bijvoorbeeld het systeem uit Basel, Zwitserland: een pak papier per complicatie). Deze lijsten worden ingevuld door de verantwoordelijke anesthesioloog. Nadeel van deze systemen is dat patiënten vaak al uit het zicht van de anesthesioloog zijn voordat een complicatie duidelijk wordt. De melding is dan afhankelijk van anderen. Er is ook een systeem (Diakonessenhuis, Utrecht) waarbij naast intraoperatieve complicatieregistratie, de patiënt zelf vóór ontslag uit het ziekenhuis gevraagd wordt naar tevredenheid en eventuele complicaties. Dit systeem

wordt, zo blijkt uit de hoge return van formulieren, ook door de patiënten op prijs gesteld. Door de Orde van Medisch Specialisten is een systeem van complicatiemelding in ontwikkeling dat de complicatie langs meerdere assen (anatomisch, pathofysiologisch) in kaart probeert te brengen. Deze classificatie lijkt vooral toegespitst op de chirurgische vakken; het is niet eenvoudig om anesthesiologische complicaties in dit systeem goed onder te brengen. Bovendien heeft ons specialisme een lage incidentie van ernstige complicaties. Het is twijfelachtig of dit systeem van classificeren van uitsluitend complicaties voor de anesthesie voldoende relevante informatie oplevert. Een systeem van complicatieregistratie is niet bedoeld voor het toewijzen van schuld aan individuen, maar voor het kijken naar outcome in de zin van kwaliteitsvergelijking tussen ziekenhuizen (benchmarking). Een complicatieregistratiesysteem kan overigens pas worden ingevoerd wanneer het hele systeem, van formulier en database tot analyse, evaluatie en terugkoppeling aan de melders compleet is uitgewerkt. Anders zal de stroom informatie snel opdrogen.

Anesthesioloog en risk management De Europese gezondheidszorg wordt gedreven door het controleren van kosten. Verzekeraars nemen de regie in het afwijzen dan wel toekennen van allerlei voorzieningen. Hiermee wordt het financiële risico verlegd van verzekeraar naar ziekenhuis. Ziekenhuizen zijn hierdoor verplicht strenger en nauwkeuriger te budgetteren. Hoewel de grootste kostenreductie bereikt kan worden door het identificeren van efficiëntere behandelwegen waardoor in het bijzonder de opnameduur verkort wordt, zijn ook de keuze van medicamenten en onderzoek belangrijke kostenposten. Het zijn met name deze relaties die moeilijk zijn vast te stellen. Zo kunnen bijvoorbeeld duurdere geneesmiddelen de opnameduur doen afnemen, zodat de totale behandelkosten dalen. De rol van de anesthesioloog is er voor te zorgen dat de patiënt een goede peri-operatieve zorg krijgt, zodat hij/zij de chirurgische ingreep veilig en goed doorstaat met een minimum aan bijwerkingen als pijn en misselijkheid en braken, tegen acceptabele kosten.

Datamining Om de patiënt zijn risico te bepalen en de kwaliteit van zijn behandeling te verbeteren, moet dit risico gedefinieerd en gemeten worden. In de praktijk praat men over outcomes. Voorbeelden van outcome of prestatie indicatoren zijn misselijkheid, braken, pijn, keelklachten, duizeligheid, benauwdheid, hartritmestoornissen et cetera. Ook variabelen die de outcomes kunnen bepalen moeten gemeten worden. Door al deze variabelen in een database te verzamelen, kunnen er relaties gezocht worden met de outcomes. Indien er een relatie tussen de variabelen en de outcome is gevonden kan deze dienen om aan de hand van deze variabelen nog onbekend risico bij patiënten te voorspellen. Het genereren van dit soort voorspellende modellen wordt in de nevenstaande figuur geïllustreerd.

Het model ontwikkelproces wordt ook wel datamining genoemd: het ontdekken van zinvolle patronen in databanken. Voor het ontwikkelen van modellen voor postoperatieve misselijkheid en braken, pijn, rillen, hypotensie en hypertensie werd door het Diakonessenhuis en Cap Gemini gebruik gemaakt van OMEGA, een voorspellend modellensysteem. Het OMEGA systeem werd reeds succesvol toegepast in financiële en marketing omgevingen.

Prestaties van het GA Hoewel OMEGA beide technieken ondersteunt, is het genetisch algoritme de methode die tot de beste voorspellende modellen leidt. Het GA scoort overigens niet alleen goed ten opzichte van regressie. OMEGA wordt routinematig en met succes ingezet en vergeleken met neurale netwerken, lineaire en logistische regressie alsmede andere statistische technieken, beslissingsbomen en menselijke expertise. Voor dit succes, voor zover het accurate voorspellingen betreft, zijn diverse oorzaken aan te wijzen.

Architectuur De combinatie van een Anesthesie Informatie Systeem en een Beslissingondersteunend systeem moet zodanig geïmplementeerd worden dat het proces zoals beschreven in figuur 1 ondersteund wordt.

Het genetisch algoritme Een genetisch algoritme (GA) werkt volgens het principe van de Darwiniaanse evolutie. Een populatie van modellen wordt onderworpen aan een simulatie van miljoenen jaren evolutie volgens het survival of the fittest principe.4,10 Hierbij worden modellen gekruist, maar ook veranderd door middel van mutatie en andere biologische fenomenen.6,7,9 Genetische algoritmes hebben sinds 1975 een snelle opmars gemaakt. OMEGA maakt gebruik van een parallel genetisch algoritme (PGA)12 en bovendien van een variant die genetisch programmeren (PG)11 wordt genoemd. Hierbij evolueren mathematische formules in plaats van de bit strings waarmee dat normaal gebeurt. De basis van de PGA/PG technologie zoals die binnen OMEGA wordt geëxploiteerd is in de periode 1992-1994 gelegd in het ESPRIT III project PAPAGENA (6857), waarbij Cap Gemini nauw heeft samengewerkt met gerenommeerde onderzoeksinstituten als het Engelse University College London en het Duitse Forschungszentrum Informationtechnik (GMD). Na het afsluiten van het PAPAGENA project heeft het Cap Gemini Institute - de R&D afdeling van de organisatie - OMEGA voortdurend verder ontwikkeld. Dit heeft geleid tot meerdere publicaties en een aantal van de ontwikkelaars heeft zitting in de program committees van vooraanstaande internationale congressen op het gebied van machine learning en genetische algoritmen.

Vergelijking GA In de volgende diagrammen is OMEGA door onafhankelijke organisaties (respectievelijk de universiteiten van Amsterdam en Leiden, en een grote Nederlandse bank) vergeleken met diverse andere technieken, waaronder regressie.5 Hieronder (zie tabel) is OMEGA vergeleken - op basis van zeven statistische criteria - met onder meer menselijke expertise (MKTING), discriminant analyse (DANPAR en DANNOR), neurale netwerken (NN), en twee regressievarianten (LOGIST en LINREG). De cursieve rij geeft aan dat de OMEGA resultaten niet alleen het beste zijn op ieder criterium, maar dat deze resultaten tevens statistisch significant zijn. Hierbij zij nog opgemerkt dat OMEGA, in tegenstelling tot alle andere gebruikte technieken, de modellen volledig automatisch heeft gevonden. In een soortgelijk traject is de accuratesse van een OMEGA model afgezet tegen modellen die zijn gemaakt met behulp van respectievelijk rough data analysis, logistische regressie en CHAID. De grafiek laat zien in hoeverre de modellen er in slagen goede van slechte cases te onderscheiden. Op de verticale as is de cumulatieve kans op een goede case weergegeven bij een toenemende selectie. Bij een selectie van alle cases (100%), helemaal rechts in de grafiek, presteren alle modellen uiteraard hetzelfde. De grafiek toont aan dat bij kleinere selecties OMEGA er aldoor in slaagt meer goede cases te selecteren dan de andere methoden. Meer details van beide (commerciële) studies kunnen eventueel door Cap Gemini mondeling worden verstrekt.

Resultaten CoC

Gamma

Kendall's Stuart's tau-b tau-c

Somers' D Pearson R|C

Spearman

RAND MKTING SIMPLE DANPAR NN DANNOR LINREG LOGIST OMEGA IDEAL

0.000 0.409 0.456 0.620 0.585 0.604 0.619 0.623 0.658 1.000

0.000 0.281 0.321 0.405 0.406 0.426 0.437 0.439 0.463 1.000

0.000 0.385 0.455 0.495 0.562 0.603 0.618 0.622 0.658 1.000

0.000 0.333 0.393 0.446 0.485 0.520 0.533 0.536 0.567 1.000

50.0% 69.3% 74.9% 76.1% 78.1% 80.1% 80.9% 81.1% 82.9% 100%

0.000 0.382 0.452 0.491 0.557 0.598 0.613 0.617 0.652 1.000

0.000 0.286 0.386 0.447 0.487 0.518 0.520 0.513 0.533 1.000

het voorspellen van onbekende risico’s bij patiënten

21

(Diagram 2.) Goldberg D.E. (1989) Genetic Algorithms in Search, Optimization & Machine Learning, Reading, Massachusetts.

Voorspellend model Voor de zes typen outcome zijn modellen ontwikkeld. In dit rapport wordt alleen over de resultaten voor het voorspellen van misselijkheid gesproken. De gemiddelde kans op misselijkheid is vier procent. Dit is gemeten voor 32.389 patiënten. Bij mannen ligt dit percentage op 2,1% en bij vrouwen op 5,3%. Er is een modela ontwikkeld dat de kans op post-operatieve misselijkheid voorspelt aan de hand van de pre- en peri-operatieve gegevens. Dit model is een scoring-model (aan elke patiënt wordt een score toegekend dat overeenkomt met een bepaalde kans op misselijkheid), welke een nauwkeurigheid van ruim 96% kent. In de volgende grafiek zijn de 32.389 patiënten, gesorteerd op score (hogere scores links), met de bijbehorende gemeten kans op misselijkheid weergegeven.

Figuur 2. Cumulatieve kans op misselijkheid gesorteerd op model score (hogere scores links)

Zoals uit figuur 2 valt op te maken, is dit model in staat een groep van vijf procent van alle patiënten te isoleren waarvoor de kans op misselijkheid ruim 22% is. Dit komt overeen met ruim vijf keer de gemiddelde kans op misselijkheid.

Toch zijn hierop uitzonderingen te vinden. Voor mannen, bij korte extubatie (< 5 min.), korte inductie (< 7 min.), is de kans op misselijkheid voor een operatieduur korter dan negen minuten gelijk aan 1,2% en langer dan negen minuten gelijk aan 0,5%. Voor een kortere operatieduur is onder de genoemde omstandigheden de kans op misselijkheid meer dan het dubbele. Dit betreft dertien procent van alle patiënten. Voor vrouwen, bij een lange extubatie (> 2 min.), een lange inductie (> 13 min.), is de kans op misselijkheid bij een operatieduur korter dan negen minuten gelijk aan 10,0%, en voor een operatieduur langer dan negen minuten gelijk aan 7,7%. Negen procent van alle patiënten voldoet aan bovengenoemde criteria.

Geslacht en monitorgegevens Voor mannen met een hartslagratiob tussen de 1 en 1,2 is de kans op misselijkheid gelijk aan 0,5%. Dit is bijzonder laag en gaat op voor twaalf procent van alle patiënten. Voor vrouwen met een hartslagratio tussen 1,4 en 93,4 is de kans op misselijkheid gelijk aan 8,4%. Drieëntwintig procent van alle patiënten voldoet aan deze criteria. Voor vrouwen met een hartslagratio tussen 1,4 en 93,4, waarbij de minimaal gemeten hartslag (bpm) tussen 4 en 49 ligt (= lage hartslag) is de kans op misselijkheid zelfs 11,8%. Dit geldt voor 4,9% van alle patiënten.

Toegediende middelen Indien er geen inductiemiddelen en narcotica worden gebruikt, is de kans op misselijkheid 1,2%. Dit geldt voor zesendertig procent van alle patiënten. Indien er wèl inductiemiddelen worden gebruikt en bepaalde spierverslappers (in totaal zijn er zes verschillende spierverslappers gebruikt) is de kans op misselijkheid 7,5%. Dit geldt voor vijfendertig procent van alle patiënten. Sommige spierverslappers geven qua misselijkheid betere resultaten dan andere. Voor mannen die aan de genoemde criteria voldoen is de kans gelijk aan 4,2%, en voor vrouwen 9,3%. Bij de genoemde mannen daarentegen, daalt de kans naar 3,3% indien een bepaalde antagonist wordt gebruikt. Dit gebeurt in acht procent van alle gevallen. Voor de genoemde vrouwen stijgt de kans op misselijkheid naar 17,1% indien voor de inductie van etomidate gebruik wordt gemaakt. Dus voor vrouwen, bij gebruik van etomidate als inductiemiddel en gebruik van enkele spierverslappers resulteert dit in een verhoogde kans op misselijkheid.

Voorspellende factoren Naast het ontwikkelen van een model om met hoge accuratesse de risico's wat betreft misselijkheid in te schatten, zijn de afzonderlijke voorspellende factoren geanalyseerd. De belangrijke factoren zijn de volgende gebleken: - tijdsduren (inductietijd, operatieduur, extubatietijd); - geslacht en gemonitorde hartslag; - toegediende middelen.

Tijdsduren Gebleken is, dat hoe langer de operatie duurt (inclusief inleidings-, inductie- en extubatieduren), des te groter de kans op misselijkheid. 22 100 JUNI-JULI 2000

Conclusies en aanbevelingen Het is goed mogelijk een sterk voorspellend model te maken van misselijkheid na een operatie, afhankelijk van meetbare factoren voor en gedurende die operatie. Dit model kan gehanteerd worden als beslissingsondersteunend instrument. Minstens zo belangrijk is het analyseren van het gevonden model. Deze analyse kan leiden tot verhoogd inzicht in gecombineerde factoren die de kans op misselijkheid beïnvloeden. De analyse in dit rapport is zeker niet uitputtend en verdere analyses kunnen zeker leiden tot interessante bevindingen.

Uit de analyses mag geconcludeerd worden dat bepaalde middelen in bepaalde omstandigheden een significante invloed hebben op postoperatieve misselijkheid. Interessant is om voor de specifieke middelen (en daarmee ook specifieke merken) verder te analyseren wat betreft interacties met andere factoren.

Voetnoten [a] Dit model is ontwikkeld op zestig procent van het genoemde aantal patiënten en gevalideerd op de resterende veertig procent. [b] De hartslagratio is gedefinieerd als de verhouding tussen de maximaal gemeten hartslag en de initiële hartslag. Dit geeft de intensiteit van de ingreep aan. Deze is te merken aan variaties in de hartslag gedurende de ingreep.

Referenties [1] Smalhout, B. en van der Vlist, O. De vergeten knop, analyse van een anesthesiologische calamiteit. Ned Tijdschr v Anesth 1989; 2e jaargang nr 1, p 4-11; [2] Nyst, C.T.L.M. Ingezonden, De Vergeten Knop. Ned Tijdschr v Anesth 1989; 2e jaargang nr 4, 32-34); [3] Clark P., Niblett T. (1989) The CN2 induction algorithm, in Machine Learning, 3, pp. 261-283; [4] Davis L. (1991) Handbook of Genetic Algorithms, Van Nostrand Reinhold, New York; [5] Eiben A.E., Koudijs, A.E., Slisser F. (1998), Genetic Modelling of Customer Retention, Proc. EuroGP 98; [6] Eshelman L.J., Schaffer J.D. (1991) Preventing Premature Convergence by Preventing Incest, in Proc. of the Fourth International Conference on Genetic Algorithms, Kaufmann, San Mateo, California, pp. 53 - 60;

[7] Gardner E.J., Simmons M.J., Snustad D.P. (1991) Principles of Genetics, 8th edition, John Wiley & Sons, New York; [8] Haasdijk E.W. (1993) Sex Between Models: On Using Genetic Algorithms for Inductive Modelling, master's thesis, Dept. of Computer Science, University of Amsterdam; [9] Hillis W.D. (1992) Co-Evolving Parasites Improve Simulated Evolution as an Optimization Procedure, in Artificial Life II: Proceedings of the workshop on artificial life 1990, C.G. Langton, C. Taylor, J.D. Farmer, S. Rasmussen (eds), Addison-Wesley, Redwood City, California, pp. 313-324; [10] Holland, J.H. (1975) Adaptation in natural and artificial systems, University of Michigan Press, Ann Arbor; [11] Koza J.R. (1992) Genetic Programming: On the Programming of Computers by Means of Natural Selection, MIT Press, Cambridge, Massachusetts; [12] Mühlenbein H., Schomisch M., Born J. (1991) The Parallel Genetic Algorithm as Function Optimizer, in Proc. of the Fourth International Conference on Genetic Algorithms, Kaufmann, San Mateo, California, pp. 53 - 60; [13] Quinlan J.R. (1986) Induction of Decision Trees, in Machine Learning, vol. 1, pp. 81-106; [14] Rumelhart D.E., McClelland J.L. & the PDP Research Group (1986) Parallel Distributed Processing: Explorations in the Microstructure of Cognition, vol. I, MIT Press, Cambridge, Massachusetts; [15] Rumelhart D.E., Widrow B., Lehr M.A. (1994) The basic ideas in neural networks, in Communications of the ACM, 37, 3, pp. 86-92.

■

advertentie rino groep

23

Datawarehousing

de dubbele drempel GUUS LÖHLEFINK Consultant Informatievoorziening, Origin Groningen

In een eerder artikel (zie NTMA 98) is het fenomeen 'Datawarehouse' uitgebreid besproken. Ook in deze publicatie is Datawarehousing weer het onderwerp, maar met een wat andere invalshoek. Er wordt ingegaan op de twee drempels (technisch en organisatorisch) die men aantreft bij het extraheren van bestuurlijke informatie uit operationele systemen. Als men informatie ad hoc probeert te onttrekken uit een centraal operationeel systeem (dus zonder dat men een Datawarehouse gebruikt) loopt men ook ad hoc tegen deze problemen aan. Het optuigen van een Datawarehouse maakt de problemen wel beheersbaarder door ze bij voorbaat aan te pakken met inschakeling van deskundigen, maar ook dan blijven beide drempels obstakels die iemand lelijk ten val kunnen brengen. In eerste instantie treft dat lot natuurlijk de gebruiker. Deze wordt echter door schade en schande wijs en zal uiteindelijk weinig lovende woorden over hebben voor de bouwers en ontwerpers. Pro-activiteit, mogelijk gemaakt door een grondige kennis van techniek èn organisatie, is derhalve geen overbodige luxe. Drempels

de technische drempel is goed te herkennen

24 100 JUNI-JULI 2000

De beide drempels waaraan in de titel wordt gerefereerd, betreffen de techniek en de organisatie. Welke de eerste is en welke de tweede hangt af van de manier van kijken. Opvallend is echter dat zowel IT-er als manager of bestuurder vaak wel de technische complexiteit herkent, maar veelal niet de organisatorische. De technische drempel heeft te maken met de enorme diversiteit in computertalen (Cobol, Pascal, C++, Visual Basic...), operating systems (MS-DOS, Windows 98, Unix, BOS ...) en structuren (Intel-achtige PC's, Compaq (DEC) Alpha, IBM AS/400 ...) in de computerwereld. Niemand kan alles overzien, laat staan elk

denkbaar computersysteem met succes bedienen. Dit probleem wordt door de meeste mensen wel onderkend. Medewerkers die meer op de mensen en de organisatie gericht zijn, vinden het vaak allemaal 'onnodig moeilijk', maar dragen met eigen ad hoc aankopen en ontwikkelingen (stagiairs!) vrolijk bij aan de complexiteit. ICT-ers zijn daarentegen vaak van mening dat het wel meevalt, hoewel de budgetoverschrijdingen van grote projecten toch anders doen vermoeden. Sommigen menen de oplossing te weten. Vaak zijn dat profetische en onrealistische oplossingen van het type 'Iedereen in onze organisatie - of in de wereld moet met Sun en Unix werken en in Java pro-

grammeren'! Hoe dan ook: de technische drempel wordt door de meeste mensen wel op tijd gezien, maar velen weten niet goed hoe ze er overheen moeten stappen. De organisatorische drempel is in zekere zin venijniger. De organisatorische drempel heeft betrekking op betekenissen, definities en afbakeningen. In het dagelijks leven werken we met taal. Taal is een mooi instrument, maar functioneert bij de gratie van het menselijk vermogen om soepel met vaagheden om te gaan. Zaken waarover we communiceren op het niveau van algemene ontwikkeling geven veelal weinig problemen. Het dagelijks taalgebruik is ook niet zo gericht op exacte waarden: veel en weinig, meer of minder. Er kunnen ongemerkt verschillen in definitie en interpretatie optreden. Een bekend voorbeeld is het gebruik van de term 'patiënt' voor een (klinische) opname in plaats van voor een 'persoon'. Dit verschil kan heel lang onopgemerkt blijven, aangezien niemand de onderliggende definitie naar voren brengt. Dit is geen onwil, maar vaak is geen van de betrokkenen zich bewust van de mogelijkheid van meervoudige interpretatie. Pas als het verschil consequenties heeft, zal men zich realiseren dat er meer aan de hand is. De een beweert bijvoorbeeld dat het aantal patiënten stijgt, terwijl de ander zeker weet dat het aantal daalt. Uiteindelijk kan dan blijken dat het aantal patiënten daalt maar het aantal opnamen stijgt, door een toename van het aantal herhalingsopnamen. Het oplossen van de organisatorische drempel vereist vaak het inschakelen van formeel taalgebruik, juridisch of mathematisch. En daar houden veel mensen niet van. Het probleem wordt vooruitgeschoven (er komt nog een definitielijst), verdoezeld (het zijn maar kleine verschillen) of omzeild (dit moet je altijd met 1.3 vermenigvuldigen als het lager dan 1 is). In tegenstelling tot de technische drempel kan de organisatorische simpelweg genegeerd worden. De gevolgen zijn even desastreus, maar laten soms lang op zich wachten!

De technische drempel Deze hindernis is goed te herkennen, dus geschikt om nader uit te werken. In plaats van een uiteenzetting kiezen we voor een praktijkvoorbeeld, dat allerlei problemen spontaan aan het licht brengt. Laten we het hypothetische geval nemen van een manager in de Arbo-dienst van een ziekenhuis. Zij wil weten hoeveel medewerkers vorig jaar gewerkt hebben met een bepaalde stof (mutoleen), zonder dat ze een bepaalde opleiding hadden gevolgd. Deze vraag is plotseling actueel geworden door een strengere wetgeving. De gegevens over vorig jaar vormen de basis voor een opleidingsplan en aanverwante maatregelen. Een heel simpele vraag en de gegevens zitten toch in de computer? De manager wendt zich dus met deze vraag tot de automatiseringsdienst. De eerste reactie is dat er een programma moet worden geschreven in Orbal (een voor dit voorbeeld verzonnen exotische taal). Degene die Orbal beheerst is nog ziek en gaat de volgende week op vakantie. Volgende maand

terugkomen dus. De manager stuit hier op het eerste probleem: afhankelijkheid van specifieke (zeldzame) deskundigheid. Enkele weken later wordt de vraag opnieuw ingediend. De deskundige is er, maar geeft aan dat de gegevens van vorig jaar niet meer in het systeem staan, maar op tape zijn weggezet. De juiste tape moet worden gezocht en ingelezen. Over een paar dagen is er tijd en ruimte voor. Of de gegevens van het eerste kwartaal er nog zijn, is overigens twijfelachtig. Het tweede probleem is opgedoken: een operationeel systeem wordt doorgaans zo snel mogelijk ontdaan van ballast. Gegevens die niet regelmatig nodig zijn ten behoeve van naslag of bijvoorbeeld facturering zijn niet meer on-line beschikbaar. Als de tape eenmaal is geladen, duikt het volgende probleem op. De selectie blijkt te omvangrijk om overdag te draaien. De avonden zijn allemaal vol, zodat er niet voldoende capaciteit over is. Uitstel tot een weekend (is er een beschikbaar?) is nodig. Zo acuut is die vraag echt niet - die ligt er al een paar weken. Het derde probleem is nu zichtbaar: operationele systemen zijn bedoeld voor de alledaagse activiteiten. Die hebben dus voorrang. Informatievragen worden alleen dan uitgevoerd wanneer het de operationele processen niet hindert. Dat betekent nacht of weekeinde en ook dan zijn er legio operationele processen ingepland. Helaas is het probleem dan nog niet opgelost. De vraag is in twee delen uitgevoerd: medewerkers zonder de bedoelde opleiding (op personeelsnummer) en de handeling waarbij de bedoelde stof werd gebruikt (alleen op naam of zelfs initialen). Hoe koppelen we die twee aan elkaar? Het vierde probleem betreft dus de integratie van niet-verwante bronnen. In dit geval het systeem(deel) met de opleidingen en het systeem(deel) met de activiteiten waarbij de bedoelde stof (mutaleen) werd gebruikt. Verschillen in opslagformaat (lettertekens of getallen) of structuur (Jacob Jansen of Jansen, J.) en dergelijke kunnen het koppelen van tabellen heel moeilijk maken. Nu lijkt de weg vrij voor een oplossing, maar er rest nog een heel essentieel probleem. Degene die in staat is de gegevens uit het computersysteem te halen, is vaak niet op de hoogte van de status en kwaliteit. Dit is het vijfde probleem. De uiteindelijke selectie kan ongemerkt zeer incompleet zijn. De manager had al gezegd dat het niet honderd procent hoefde te zijn. De paar achterstallige registraties in het personeelssysteem zijn dus voor lief genomen. Zonder dat de ICT-er het wist, kan men echter halverwege het voorgaande jaar zijn overgegaan op een andere wijze van vastleggen van de handeling die met de gevraagde stof te maken had (misschien zelfs anticiperend op de nieuwe wetgeving!). Die wisseling is in praktijk geleidelijk gegaan, omdat men eraan moet wennen, zodat de aantallen in de huidige selectie in de tijd dalen en uiteindelijk nul worden. Van de nieuwe wijze van vastleggen was de ICT-er niet op de hoogte. Het gevolg is dus geheel te goeder trouw - een selectieresultaat

de organisatorische drempel is venijniger

25

dat de helft mist. Hier zijn we al op de grens van techniek en organisatie gekomen. Deze problemen komen immers voort uit de Administratieve Organisatie. Nu kunnen er nog heel wat andere hinderlijke tekortkomingen opduiken. Voor de externe presentatie wil de vraagstelster graag een heldere terminologie en een indeling in leeftijdsgroepen en woongebieden van de medewerkers. Helaas vergt dit weer veel aanvullend programmeerwerk en er wordt besloten de secretaresse alles maar met de hand te laten tellen, op basis van ruwe lijsten. Bij het overtypen worden meteen de juiste termen toegevoegd.

Datawarehouse of Datamart

pro-activiteit is geen overbodige luxe

26 100 JUNI-JULI 2000

Hoe lossen we deze problemen op? Wel, het is even wennen, maar degenen die zich uitgebreid bezig hebben gehouden met deze problematiek zijn het er eigenlijk wel over eens. De beschikbare relevante data moeten op vaste momenten (niet te vaak: wekelijks, maandelijks) worden overgezet naar een apart computersysteem (fysiek gescheiden), om ze daar op een geheel andere manier samen te voegen, te vertalen en te integreren. Dit systeem is krachtig, betrouwbaar en werkt met een solide databasepakket dat vele gebruikers tegelijk kan bedienen. Voor de benadering moet het systeem in ieder geval SQL (Structured Query Language) ondersteund worden, de wereldstandaard op het gebied van 'vraagtalen'. Ook de gebruikersvriendelijke (grafische) hulpmiddelen spreken op de achtergrond namelijk veelal SQL. Heel belangrijk is dat in de kopie-omgeving niet meer wordt gemuteerd, waardoor bijvoorbeeld de strenge regels ter voorkoming van dubbele vastlegging er niet meer toe doen. Sla dus rustig dubbel of tiendubbel op als het de snelheid of toegankelijkheid verhoogt. Waarom niet? Schijfruimte mag (bijna) geen rol spelen. Een paar honderd Gigabyte is niet ongewoon (een Gigabyte is ruim een miljard tekens, zo'n tien boekenkasten vol). Een dergelijke omgeving noemt men een Datawarehouse. Hier kunnen zonder gevaar externe gegevens aan worden toegevoegd. Denk aan de spiegelinformatie van Prismant. Hetzelfde geldt voor eigen referentietabellen of groeperingen. Een conversietabel ICD-9 naar ICD-10 of naar SNOMED? Of een Spaanse vertaling van de ICPM? De oplossing wordt hier even in één alinea aangegeven, maar het kan organisaties vele mensjaren inspanning kosten door de talloze complicaties die zich voordoen. Deze alinea zou dan ook gemakkelijk kunnen worden uitgebreid tot een reeks hand- en leerboeken. In de praktijk begint men vaak niet met de integrale bedrijfsgegevens, maar met een samenhangend deel. Daarvoor kiest men uiteraard dat deel waarover de meeste of moeilijkste vragen worden gesteld. Dit kunnen bijvoorbeeld de medisch-bestuurlijke gegevens zijn: opnamen, operaties en andere therapeutische of diagnostische verrichtingen, polikliniekbezoeken, opnamen, verpleegdagen, diagnosen, leeftijden, woonplaatsen, noem maar op. Een dergelijk Deel-Datawarehouse noemt men een Datamart. In een later stadium kunnen Datamarts uitbreiden of samensmelten.

Controleren of exploreren Alleen al het een-op-een periodiek dumpen van de bestanden is vaak een omvangrijke klus. Maar het simpelweg dumpen van de inhoud is allerminst afdoende. Verwar een Datawarehouse niet met een kopie-systeem vol gegevens! In de omschrijving hierboven werd gesteld: '.... op een geheel andere manier samen te voegen, te vertalen en te integreren'. Hierin is de gehele organisatorische hindernis verstopt. Op wèlke manier moet het anders? Allereerst moet er onderscheid worden gemaakt tussen twee manieren om met informatie om te gaan: controlerend en explorerend. Iemand die controleert, treffen we bijvoorbeeld aan in een kerncentrale. Als alle meters binnen de marges blijven, is het in orde. De honderden meters verschaffen informatie, maar bij voorbaat staat vast welke waarden worden gemeten en wat de marges zijn. Een atoomfysicus kan in een laboratorium daarentegen op het idee komen een ander soort stralingsbron te gebruiken in een experiment, om vervolgens geheel andere metingen te gaan uitvoeren. Dat is evenzeer een weloverwogen stap, maar dan een in onontgonnen gebied, exploratie derhalve. In een ziekenhuis wordt er doorgaans gecontroleerd door de beheersorganisatie (Financiën, Personele Zaken, Directie) terwijl de nieuwe ideeën vooral vanuit de (para)medische hoek komen. In Academische Ziekenhuizen is de nieuwsgierigheid traditioneel natuurlijk sterker en wijder verbreid door onderzoek en onderwijs.

OLAP Wil men het Datawarehouse controlerend gebruiken, dan kunnen we ons afvragen welke indicatoren van belang zijn. De 'wachttijden' en 'aantal patiënten op de wachtlijst' bijvoorbeeld. Maar ook ziekteverzuim onder personeel en het percentage dure apparaten dat binnen een jaar aan vervanging toe is, et cetera. Zorgvuldige keuze van de indicatoren is belangrijk, maar ook de wijze waarop ze worden afgeleid uit de ruwe data - en welke data dan nodig zijn. Om alleen een periodiek lijstje met cijfers voor het management af te leveren, is doorgaans echter geen Datawarehouse nodig. Bij het constateren van afwijkingen moet het daarentegen wel mogelijk zijn 'in te zoomen' op een gedetailleerder niveau. Waar is het ziekteverzuim hoog? Binnen welke beroepsgroep, voor welke leeftijdsgroep? Is er een uitschieter die het beeld vertekent? We gaan dan meer de explorerende kant op. Om niet verstrikt te raken in het web waarin de manager uit het voorbeeld belandde, is het dus raadzaam bij voorbaat verder te kijken dan alleen het lijstje met controlewaarden. De OLAP-aanpak (OLAP is een afkorting van OnLine Analytical Processing, maar dat verklaart weinig) is zeer gangbaar geworden. Daarbij wordt vastgesteld welke invalshoeken, dimensies, in principe relevant zijn. In de gezondheidszorg kunnen we bijvoorbeeld tijd, specialisme, diagnose, behandeling, herkomst en leeftijd van de patiënt als invalshoeken kiezen - naast heel veel andere. Vervolgens worden in de dimensies hiërarchische niveaus aangebracht. Deze worden vaak gepresenteerd

als een boom. Tijd is hierbij een mooi voorbeeld met de bekende niveaus jaar, kwartaal, maand, dag, uur. Maar met diagnosen lukt het ook, denk maar aan de opbouw van de Classificatie van Ziekten. We moeten vervolgens wel iets tellen of berekenen. Wat er kan worden (op)geteld is bijvoorbeeld: unieke personen, polikliniekbezoeken, opnamen, wachtdagen of bedragen (kosten of declaraties). Berekeningen zijn eveneens mogelijk: toename van bezoeken, percentage operaties, et cetera. Het getelde of berekende wordt met fact aangeduid (soms vertaald als 'feit'). Een combinatie van vijf dimensies met ieder vijf niveaus en vijf facts maakt al een astronomisch aantal rapportages mogelijk. Er kunnen immers ook delen worden gefilterd uit een dimensie: niet alle diagnosen in alle jaren, maar alleen de ' 'neoplasmata in 1999'. Van die groep kan bijvoorbeeld weer per maand, per leeftijdsgroep en gezondheidsregio het aantal polibezoeken worden gepresenteerd. Geen tientallen maar miljoenen mogelijke overzichten, weliswaar niet allemaal even zinnig. Voor het werken met een dergelijke database, een OLAP-Datawarehouse, zijn programma's op de markt: Cognos (Powerplay), Business Objects, Oracle (Express), Microstrategy Agent en dat maakt het werk eenvoudiger. Ook over dit onderwerp kan weer een boekenplank worden volgeschreven. Laten we volstaan met de mededeling dat de keuze van de beschikbare facts, dimensies en hiërarchische niveaus en de manier waarop de brongegevens worden ingedeeld en gekoppeld, allemaal deel uitmaken van wat we de 'organisatorische drempel' hebben genoemd. Heel frappant is bijvoorbeeld de discussie over het classificeren van iemand bij wie een tumor is verwijderd. In de LMR komt een follow-up opname van zo iemand terecht in de V-codes (status na ...). Veel specialisten blijven iemand gedurende de gehele follow-up beschouwen als een tumorpatiënt en willen de oorspronkelijke diagnose zien als de primaire. Onmogelijk is het niet, maar het vereist denkwerk en inspanning. Menen de ontwerpers en beheerders van het Datawarehouse echter dat er maar één waarheid kan bestaan, dan verliest het zijn betekenis al snel.

Schatgraven in databases Bij het doornemen van de vakliteratuur over Datawarehouses valt op dat de OLAP-benadering steeds vanzelfsprekender lijkt te worden. De OLAP benadering is veilig, standaardiseerbaar en met enige inspanning wel te begrijpen. De oorspronkelijke OLAP-gedachte is complex, stelt hoge eisen aan ontwerpers van software en biedt veel vrijheden. Zowel controlerend als explorerend gebruik is mogelijk. In de praktijk wordt het concept soms zo ver uitgekleed dat het op 'de nieuwe kleren van de keizer' gaat lijken. De term schatgraven daarentegen, roept duidelijke associaties op. Het echte schatgraven is een verrassing, een avontuur. Lang zoeken en wroeten om uiteindelijk iets te vinden. Een grote inspanning zonder succesgarantie, maar wel met de kans op een grote beloning. Of een voortdurende kans op kleinere belonin-

gen. Schatgraven vraagt om ruimte. De gebaande paden moeten worden verlaten. Het gevaar van volledig standaardiseren en optimaliseren is het dooddrukken van de creativiteit. Er moet ruimte blijven voor creatieve benaderingen, exploratie van gegevens om niet in het verleden te blijven steken. Ontdekken brengt wel risico met zich mee, maar die risico's kunnen worden verkleind door een goede voorbereiding (technisch en organisatorisch). Die kan het verschil vormen tussen wel of geen succes. Waar er eerst geen alternatief was voor het noest ploeteren met SQL in de operationele bestanden, is het tegenwoordig mogelijk het zware werk te laten doen door zogenaamde Datamining programma's. In feite zijn dat vaak zeer geavanceerde statistische tools die toegankelijker zijn gemaakt voor de gebruiker. Redelijk bekend gebleven vanuit de statistiek zijn SPSS en SAS. Helaas zijn Datamining tools duur en ze vergen bovendien deskundige voorbereiding. Daarom blijven velen nog gewoon werken met 'plain SQL' of met eenvoudiger hulpmiddelen. In de rijkere segmenten (Albert Heijn, Online boekhandel BOL, Banken) wordt Datamining ingezet om klanten gerichter te kunnen benaderen en meer lijn te ontdekken in ogenschijnlijk chaotisch gedrag, uiteraard met het doel meer omzet te halen op de lange termijn. Het fundamentele verschil tussen het traditionele gebruik van gegevens (al dan niet in een Datawarehouse) en Datamining is vrij duidelijk. Bij het gewone gebruik wordt er iets ontdekt, een trend, een afwijking of iets anders dat de aandacht trekt, waarna men gaat analyseren. Er worden kleine hypotheses geformuleerd om die vervolgens bevestigd of ontkracht te zien en weer verder te gaan. De aanleiding kan natuurlijk ook worden aangereikt door een vraagsteller: wordt onze patiëntenpopulatie gemiddeld steeds ouder? Bij Datamining ontdekt het hulpmiddel zelf bijzonderheden, afwijkingen, trends en correlaties die nog niemand waren opgevallen. Of dit artefacten zijn en of ze in de praktijk waarde hebben, moet vervolgens natuurlijk worden uitgezocht. Een pro-actievere opstelling wordt echter mogelijk. Het vergelijken van groepen patiënten die kort en lang op een wachtlijst staan zou onvermoede verschillen aan het licht kunnen brengen, mogelijk ook kenmerken met voorspellende waarde. Het vergelijken van vertrekkende verpleegkundigen met de algemene populatie maakt exit-interviews misschien niet overbodig maar kan leiden tot gerichtere vragen. Telecom-providers proberen op deze wijze mogelijke opzeggers tijdig op te sporen, teneinde ze van mening te doen veranderen. Natuurlijk zou ook zorgvuldig verdoezeld beleid ineens boven water komen. Het zou een nachtmerrie voor de beleidsmakers zijn als een Datamining tool met de volgende analyse kwam: 'Uw werk is de afgelopen drie jaar 27% zwaarder geworden, bij een salarisstijging van 6%. Dit geldt voor 81% van de medewerkers van uw afdeling'. Spontaan zal het niet gebeuren ■ maar onmogelijk is het niet.

er moet ruimte blijven voor creativiteit om niet in het verleden te blijven steken

http://www.dbaint.com/oldinfobase/dwaccdel.html verschaft onderaan de pagina vele links, geordend naar gebied, zoals Data Mining. Wees er wel van bewust dat het aanschaffen van een hamer iemand nog geen timmerman maakt.

27

TEPR2000

Towards an Electronic Patient Record Van 6 tot en met 10 mei 2000 werd in San Francisco het 16e congres Towards an Electronic Patient Record (TEPR 2000) gehouden, samen met het congres Patient View. Collega Wiebe Dekker maakte de volgende impressie. Vier jaar terug was Internet nog nauwelijks een onderdeel van dit congres, terwijl nu iedere Amerikaanse leverancier van automatiseringssystemen in de gezondheidszorg het Internet benut. In ieder geval de 138 bedrijven op de aan het congres verbonden beurs. Het valt op dat niet meer de grote bedrijven als KODAK en IBM met enorme stands de beurs vullen, maar meer de kleine bedrijven die allemaal iets toevoegen aan het automatiseringspalet. Deze bedrijven werken wel samen met de grote jongens en het is waarschijnlijk ook gewoon voordeliger om met een kleine stand aanwezig te zijn, zolang je naam maar wordt genoemd. Prettig is dat geen enkel bedrijf pretendeert de totaaloplossing te bieden en ook dat niemand nog als verkooppraatje het papierloze kantoor propageert.

Active Server Pages Echt papierloos is het leven nog lang niet; wel lijkt het elektronisch patiëntendossier (EPD) te worden ontwikkeld tot een completer geheel dan ooit. Integrale pakketten waarin zowel de ICD-10 als spraakherkenning en wet- en regelgeving zijn meegenomen, worden met gemak gedemonstreerd. Ook groeit het EPD van een afdelingsondersteunend hulpmiddel uit tot een dossier dat dankzij Internet, ongeacht plaats en tijd, overal gebruikt kan worden. Hier speelt het begrip ASP (Active Server Pages) een rol waarij om het eenvoudig te zeggen, het Internet als 'server' fungeert. Dit verlost ons van het probleem dat een centrale beheerder van de gegevens nodig is. Ieder die bevoegd is tot het toevoegen van informatie is en blijft daar ook zelf verantwoordelijk voor (hoe dit kan worden bewaakt is een onderwerp waar hier niet verder over zal worden uitgeweid). Het is dus niet meer de vraag of het kan maar hoe een en ander het beste georganiseerd kan worden. Het lijkt erop dat een aantal langlopende discussies, zoals over het al dan niet invoeren van de landelijke zorgpas met wel of geen uniek-identificerend nummer, langzamerhand achterhaald raken als gevolg van steeds betere technische oplossingen.

Privacy Nog een vergelijking met vier jaar geleden: het onderwerp privacy trok toen volle zalen, omdat de Amerikaanse privacywetgeving er net aankwam. Hoewel die vijf jaar achter liep bij de Europese privacywetgeving, lijkt het erop dat de Amerikanen sneller de richtlijnen voor privacybescherming gaan invoeren. Privacy wordt niet meer als probleem ervaren want de verwachting is dat met behulp van techniek bescherming van persoonsgegevens beter kan worden gegarandeerd dan nu zonder technische hulpmiddelen in de bestaande papieren omgeving.

Werkgelegenheid Al langer dan vier jaar bestaat bij sommigen de angst (en bij anderen de hoop) dat automatisering ten koste zal gaan van werkgelegenheid. Om degenen die bezorgd zijn voor het verlies van banen als gevolg van automatisering gerust te stellen, het volgende voorbeeld van een van de bedrijven op de congresbeurs. Daar het moeilijk is personeel voor typewerkzaamheden te krijgen, wordt per e-mail ingesproken medische correspondentie naar India en Nepal gestuurd, waar een legertje mensen die de Engelse taal machtig zijn, de teksten verwerken en on-line terugsturen. Het gaat om duizenden personen die universitair geschoold zijn en voor deze werkzaamheden ter plaatse vanuit de Amerikaanse organisatie worden bijgeschoold. Men heeft een goede bijverdienste aan deze werkzaamheden waar op dit moment weinig mensen voor te krijgen zijn in Amerika. Het kan zijn dat techniek dit werk straks inderdaad overbodig maakt maar vooralsnog genereert in dit geval de techniek werkgelegenheid! Wybe Dekker

29

ook de polikliniek A.F. VAN MANEN stafmedewerker medische administratie VU ziekenhuis, Amsterdam

In de polikliniek van het VU ziekenhuis is in november 1997 de poliklinische diagnoseregistratie op kleine schaal van start gegaan. Inmiddels worden bij ruim 85% van de nieuwe patiënten één of meer diagnosen geregistreerd. Het project dankt zijn succes vooral aan de pragmatische aanpak en aan de wijze waarop de registratie is 'ingebakken' in de werkwijze van de arts. Het project poliklinische diagnoseregistratie (PDR) groeit langzaam aan naar de afronding. Dat betekent overigens geenszins dat de aandacht voor de PDR zal verslappen. Integendeel; veel tijd en energie zal in de komende tijd moeten worden vrijgemaakt om een goed beheer van deze registratie op te zetten. Een dergelijke omvangrijke en complexe registratie vereist tenslotte onderhoud. PDR in het kort

Selectie

Poliklinische diagnoseregistratie, zo is ons uitgangspunt, kan pas succesvol zijn als ze logisch geïntegreerd wordt in de administratieve handelingen die de arts uitvoert tijdens het spreekuur. De methodiek van de PDR is er dan ook op gericht de arts zo veel mogelijk tijdens het contact met de patiënt te vragen om een diagnose te coderen. Bij de spreekuurdocumenten ontvangt de arts de 'registratielijst PDR'. De lijst vermeldt uitsluitend de verwachte patiënten bij wie een diagnose gecodeerd dient te worden. De arts vult deze lijst tijdens het spreekuur zo volledig mogelijk in: zodra de diagnose is gesteld, noteert de arts de diagnosecode(s). De codes worden overgenomen van een diagnosecodelijst. De administratief medewerkers verzamelen na afloop van de spreekuren alle registratielijsten en voeren de gecodeerde diagnosen in in MEDREG, het registratiesysteem waarin ook de klinische diagnosen worden vastgelegd. Indien de arts geen diagnose heeft gecodeerd, wordt de patiënt bij het eerstvolgende spreekuurbezoek opnieuw op de registratielijst vermeld. Door middel van een rappelleringslijst worden uiteindelijk alle ontbrekende diagnosen na verloop van tijd gesignaleerd. Deze lijst wordt aan de arts verstrekt, met het verzoek de ontbrekende diagnose(n) alsnog te coderen.

Vanwege de gekozen methodiek (registratie tijdens het spreekuur) is het noodzakelijk voorafgaand aan het spreekuur de patiënten te selecteren die volgens de spreekuurplanning een eerste consult zullen hebben. De selectie vindt plaats aan de hand van gegevens uit het spreekuurplanningsysteem (AFSPRAKEN). Uit het spreekuurbestand worden alle patiënten geselecteerd die op de spreekuurplanning voorkomen als nieuwe patiënt/nieuw ziektegeval. Deze patiënten worden afgedrukt op een registratielijst per spreekuur. Deze lijst heeft een signalerende functie voor de arts: bij de patiënten op deze lijst ontbreekt nog een diagnose.

Eerste consulten Diagnosen in de polikliniek worden geregistreerd bij elk eerste consult. Voor het eerste consult is gekozen omdat in de definitie van het begrip 'eerste consult' het nieuwe ziektegeval het uitgangspunt vormt. Op de datum waarop het eerste consult plaatsvindt, dient na verloop van tijd ook een diagnose in MEDREG voor te komen. De consultenregistratie vindt in de polikliniek plaats tijdens het zogenaamde 'afwerken van spreekuren': na afloop van het spreekuur zet de administratief medewerker de planning van het spreekuur om in een registratie van werkelijke contacten. 30 100 JUNI-JULI 2000

Rappellering Om een zo volledig mogelijke registratie te bewerkstelligen is een rappelmethode ontwikkeld die er van uit gaat dat de arts niet altijd direct bij het eerste bezoek van de patiënt de definitieve diagnose kan stellen, maar dat deze uiteindelijk wel bekend zal zijn bij één van de volgende spreekuurbezoeken. De patiënten bij wie de diagnose in de periode na het eerste consult nog ontbreekt, worden door dan ook opnieuw geselecteerd bij het eerstvolgende spreekuurbezoek en afgedrukt op de registratielijst. In beginsel blijft de patiënt op de registratielijst voorkomen tot het moment waarop de diagnose in MEDREG is vastgelegd. Per specialisme is instelbaar binnen welke periode (gerekend vanaf de datum van het eerste consult) de ontbrekende diagnosen gerappelleerd moeten worden. De rappellijst wordt maandelijks geprint en bevat de namen van alle patiënten bij wie langer dan de toegestane periode nog geen diagnose is geregistreerd. De ontbrekende diagnosen worden gerappelleerd op naam van de spreekuurhouder bij wie de patiënt het eerste consult had. Zo wordt bereikt dat het verzoek om te coderen direct gericht kan worden aan de arts die de patiënt heeft gezien.

transparant

foto: Sidney Vervuurt

Afhandeling door de arts De arts dient bij voorkeur tijdens het spreekuur de diagnosecodes van de patiënten op de registratielijst in te vullen met gebruikmaking van een codelijst die zich in de spreekkamer bevindt. Op de codelijst staan de voor dit specialisme meest voorkomende diagnosen en een verzamelcode voor 'overige diagnosen'. Als de diagnose nog niet is gesteld, dan laat de arts dit veld bij de betreffende patiënt op de registratielijst open; bij het eerstvolgend spreekuur wordt de ontbrekende diagnose immers opnieuw op de registratielijst afgedrukt.

Diagnosecodelijsten Per (deel-)specialisme wordt een diagnosecodelijst gebruikt. De lijst bevat een overzicht van de circa negentig procent meest gestelde poliklinische diagnosen en wordt samengesteld in overleg tussen de medisch specialist en de medisch administrateur. Omwille van de hanteerbaarheid beslaat deze codelijst bij voorkeur niet meer dan twee pagina's A4. Bij het samenstellen van de codelijst is vooral de informatiebehoefte van het specialisme richtinggevend. Er wordt zorgvuldig gezocht naar een detailniveau dat een bruikbare weergave van de totale patiëntenpopulatie oplevert: geen overdaad aan details maar zeker ook geen verlies aan informatie. Niet op de lijst voorkomende diagnosen kan de arts in tekst omschrijven op de registratielijst. De afdeling medische codering draagt uiteindelijk zorg voor het omzetten van deze omschrijving in de bijpassende diagnosecode. Op deze wijze wordt bereikt dat de codelijst per specialisme beperkt van omvang blijft, terwijl toch honderd procent van de diagnosen wordt gecodeerd met een passende diagnosecode. In de praktijk is de codelijst een dynamisch geheel: wijzigingen kunnen op elk gewenst moment worden doorgevoerd.

Alternatieve werkwijze Het invullen van diagnosecodes op de registratielijsten bleek bij enkele specialismen op bezwaren te stuiten. Artsen ervaren soms het overnemen van de codes als een onevenredig zware administratieve last of als een niet gebruikersvriendelijke werkwijze. De betreffende artsen pleitten voor een formulier per patiënt waarop de diagnosen aangekruist konden worden. Hoewel bij de ontwikkeling van het project PDR de gedachte aan een formulier per patiënt vrij stellig was verworpen, hebben we toch ook deze stap gewaagd. Bij wijze van proef is op een polikliniek het aankruisformulier geïntroduceerd met dezelfde inhoud als de diagnosecodelijst. De administratief medewerker voegt in het polidossier van elke nieuwe patiënt een aankruisformulier, voorzien van eerste consultdatum en patiënt-id gegevens. Dit formulier wordt pas uit het dossier verwijderd, wanneer de arts de diagnose(n) heeft aangekruist. Hoewel de mogelijkheid blijft bestaan gebruik te maken van de registratielijsten bij wijze van geheugensteun, heeft men op de betreffende polikliniek er voor gekozen deze lijsten volledig achterwege te laten. Wel worden de maandelijkse rappelleringslijsten nog gebruikt. 32 100 JUNI-JULI 2000

Aan de hand van de beschikbare informatie over de termijn waarbinnen de diagnosen worden gecodeerd, zou geconcludeerd kunnen worden dat de tijdigheid van het coderen bij deze polikliniek wel is toegenomen. De methode kent evenwel ook belangrijke bezwaren. In dit artikel ga ik hierop nog nader in.

Overige diagnosen Het coderen van de categorie 'overige diagnosen' is een taak voor de afdeling medische codering. Juist omdat het hier gaat om weinig voorkomende diagnosen, is voor het selecteren van de juiste bijbehorende code verdergaande codeerervaring en bekendheid met de ICD-9CM zeer elementair. Er mag immers zeker bij deze categorie van diagnosen geen informatieverlies optreden. In de praktijk blijkt dat ook voor het invoeren van de door de arts gecodeerde diagnosen de nodige kennis op het gebied van coderen toegevoegde waarde heeft. Een ervaren codist is in staat het door de arts gecodeerde kritisch te beoordelen op volledigheid, juistheid en waarschijnlijkheid. Niet zelden signaleert een codist dat de door de arts aangeleverde gegevens voor verbetering vatbaar zijn. Invoer van poliklinische diagnosen door codisten die tevens de klinische codering uitvoeren, heeft dan ook meerwaarde voor de kwaliteit van de registratie. Wij denken daarbij aan het bewaken van de afstemming met diagnosen in kliniek en dagbehandeling, doelmatigheid van het omcoderen van de categorie 'overige diagnosen' et cetera.

Nieuwe klacht bij bekende patiënt Het komt voor dat een als 'bekende patiënt' geplande spreekuurbezoeker volgens de arts een nieuw ziektegeval heeft. Hoewel de afspraak is dat de arts dit op het spreekuurblad aangeeft, blijkt dit in de praktijk vaak niet te gebeuren. Controles achteraf kunnen bij dit soort fouten uitkomst bieden. Een preventieve oplossing op de korte termijn kan worden gevonden in het optimaliseren van de procedures. Op de wat langere termijn zal de registratie kunnen verbeteren door het verleggen van de integrale diagnoseregistratie naar de spreekkamer: de introductie van het medisch werkstation waarin de arts zelf de gegevens met betrekking tot de verleende zorg vastlegt.

Nieuwe patiënt op een controleplaats Een nieuwe patiënt kan op een spreekuur worden geplaatst op een zogenaamde 'controleplaats'. Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer de spreekuuragenda geen ruimte meer biedt aan nieuwe patiënten. In de regel corrigeert de administratief medewerker bij het afwerken van het spreekuur dit gegeven. Omdat in de selectie van te coderen patiënten uitsluitend de als 'eerste consult' geoormerkte patiëntcodes worden meegenomen, wordt deze categorie patiënten echter niet bij het eerste bezoek op de registratielijst afgedrukt. Veel van deze patiënten komen na verloop van tijd opnieuw op het spreekuur. Wanneer de patiëntcode bij het afwerken van het spreekuur is gewijzigd, wordt de patiënt bij een eerstvolgend spreekuurbezoek alsnog op de registra-

tielijst geplaatst, zodat de arts alsnog in de gelegenheid wordt gesteld de diagnose te registreren. Bij de categorie patiënten die slechts eenmaal op het spreekuur komt, veroorzaakt de werkwijze van het achteraf corrigeren evenwel enige inefficiëntie: de arts wordt dan pas op de maandelijkse rappelleringslijst herinnerd aan de noodzaak tot het invullen van de diagnose, hetgeen de betrokkenen (arts en administratie) meer tijd kost dan het direct coderen tijdens het spreekuur. Opgemerkt moet evenwel worden dat dit slechts een zeer kleine hoeveelheid patiënten betreft. Dit probleem kan worden voorkomen door gebruik te maken van de zogenaamde plaatswisselfunctie in AFSPRAKEN. De administratief medewerker wijzigt dan de controleplaats in de agenda in een nieuwe patiëntplaats. Omdat de vrees bestaat dat ongecontroleerd gebruik van deze functie leidt tot het toelaten van te veel nieuwe patiënten, bestaat echter binnen de polikliniek enige reserve bij het gebruiken van de plaatswisselfunctie.

Chronische patiënten Omdat is gekozen voor het eerste consult/nieuwe ziektegeval als uitgangspunt voor de poliklinische diagnoseregistratie, wordt elk ziektegeval slechts eenmaal gecodeerd en g e r e g i s t r e e r d Dit betekent dat voor de categorie chronische patiënten, voor wie na het eerste consult uitsluitend vervolgconsulten worden vastgelegd, slechts eenmaal een diagnose wordt geregistreerd. In feite geeft PDR dus slechts inzicht in de instroom van patiënten over een bepaalde periode. Gezocht zal moeten worden naar een methode om zowel in het operationeel proces als in de managementinformatie zichtbaar te maken welke chronische patiënten de polikliniek bezoeken. Te denken valt daarbij aan uitbreiding van de signalering van te coderen diagnosen met patiënten bij wie de voorgaande diagnose ouder dan een jaar is.

Aankruisformulieren Bij die specialismen die gebruik maken van aankruisformulieren zorgt de administratief medewerker voor de vastlegging van de patiëntgegevens en voor het invullen van de eerste consultdatum. Deze datum speelt immers een belangrijke rol in de registratie: diagnosedatum en eerste consultdatum dienen overeen te komen. Steekproefcontroles tonen aan dat er bij de aankruisformulieren met name fouten voorkomen in de consultdatum. Dergelijke fouten zijn inherent aan het feit dat elementaire gegevens op deze formulieren met de hand ingevuld worden. Omdat bij het invoeren van de diagnosen geen directe controle mogelijk is op de juistheid van de ingevulde consultdatum, wordt een fout in de ingevulde datum niet direct gesignaleerd en overgenomen in het ZIS. Dergelijke fouten zouden kunnen worden voorkomen wanneer de poliklinische contacthistorie bij de invoer van diagnosen in MEDREG direct wordt getoond. Een algemeen bezwaar bij het gebruik van de aankruisformulieren is het feit dat deze metho-

de meer dan de methode van de registratielijsten, oplettendheid vraagt van de administratief medewerker: wanneer zij niet direct bij het eerste consult een formulier in het dossier voegt, zal de arts pas bij de rappellering worden geattendeerd op het feit dat hij of zij een diagnose moet coderen. Met andere woorden: de geautomatiseerd aangemaakte registratielijsten bieden meer waarborgen op het gebied van juistheid, tijdigheid en volledigheid. De aankruisformulieren mogen dan voor de artsen op het eerste oog gebruikersvriendelijker zijn, in het totale proces van de diagnoseregistratie blijken ze zonder meer een zwakke schakel, ook voor de artsen zelf. De voorkeur gaat dan ook beslist uit naar gebruik van de registratielijst.

Second opinions Enkele specialismen zien de PDR als een goede mogelijkheid om de second opinions zichtbaar te maken in de informatievoorziening. Vastlegging van second opinions lijkt zich zeer goed te lenen voor integratie met de registratie van diagnosen: de arts codeert de diagnose en legt tegelijkertijd vast dat de patiënt voor een second opinion komt. Bij die specialismen die geïnteresseerd zijn in het zichtbaar maken van de second opinions is op de diagnosecodelijst dan ook een code opgenomen voor deze categorie patiënten.

wie bezoeken nu eigenlijk onze spreekuren?

Meervoudige vastlegging In het VU ziekenhuis worden diagnosecodes vastgelegd bij plaatsing van de patiënt op de wachtlijst voor opname (opnamediagnose), bij het aanvragen van een machtiging dan wel het melden van de opname aan de zorgverzekeraar, bij dagbehandeling, bij ontslag en bij het eerste consult in de polikliniek. Hoewel het hier niet in alle gevallen gaat om vergelijkbare registraties/diagnosen, ligt het wel voor de hand te streven naar reductie van het aantal registraties dat betrekking heeft op de diagnose van de patiënt. Onderzocht zal dan ook worden op welke wijze efficient en meervoudig gebruik gemaakt kan worden van reeds vastgelegde diagnosegegevens.

Klachtenregistratie Op verzoek van het specialisme kindergeneeskunde is aan de reguliere diagnoseregistratie ook een klachtenregistratie toegevoegd. Bij alle deelspecialismen van de afdeling kindergeneeskunde bestaat de mogelijkheid om naast de diagnose ook een klacht/reden van verwijzing te coderen. Omdat het ook voorkomt dat de patiënt reeds wordt verwezen met een diagnose, is het item 'klacht' geen verplicht onderdeel van de registratie en wordt er ook niet op volledigheid van de klachtenregistratie gecontroleerd. Het begrip 'klacht' is echter niet gedefinieerd. Dat onder andere maakt dat hieronder zaken van geheel verschillende orde worden gecodeerd. Vooralsnog hebben wij twijfels of de huidige klachtenregistratie werkelijk van informatieve waarde is voor de afdeling kindergeneeskunde. Nu in het kader van de onlangs gestarte DBC registratie ook de reden van verwijzing vastgelegd wordt, ligt het voor de hand 33

dat klachtenregistratie (facultatief) deel gaat uitmaken van de totale PDR. In dat geval is het zaak het begrip klacht te voorzien van een hanteerbare definitie.

Hoofd- en nevendiagnose In onze huidige methode van registreren van poliklinische diagnosen, wordt geen onderscheid gemaakt tussen hoofd- en nevendiagnosen. Wanneer de arts meerdere diagnosen per patiënt codeert, worden deze diagnosen allemaal als hoofddiagnose aangemerkt. In de informatievoorziening kan daardoor vanzelfsprekend ook geen onderscheid gemaakt worden in hoofd- en nevendiagnosen. Op termijn zouden wij dit onderscheid willen aanbrengen.

Terminologie In het ziekenhuis informatie systeem zijn de geregistreerde diagnosen tot op diagnosecodeniveau terug te vinden. De gehanteerde terminologie komt overeen met de officiele terminologie zoals gehanteerd in de ICD-9-CM. Vaak blijken de omschrijvingen evenwel af te wijken van door de artsen gehanteerde en op de diagnoselijsten vermelde terminologie. De herkenbaarheid van de informatie via het ZIS en via de in het VU ziekenhuis gebruikte analysetool COGNOS, zou voor groepen gebruikers in belangrijke mate verbeterd kunnen worden wanneer de gehanteerde terminologie zou overeenkomen met de door de medici algemeen gebruikte terminologie.

Werklast Het rappelleren van ontbrekende diagnosen genereert helaas een forse werklast. Het opvragen en raadplegen van medische dossiers bij de rappellijsten is zeer arbeidsintensief. Een alternatief hiervoor is gebruik te maken van de in het ziekenhuis informatie systeem beschikbare medische correspondentie. Omdat medische correspondentie niet altijd tijdig on line beschikbaar is, is dit helaas niet in alle gevallen een optie. Bovendien is de bereidheid van artsen om gebruik te maken van het ziekenhuis informatie systeem niet altijd groot. Met name bij de wat grotere specialismen kan de hoeveelheid gerappelleerde diagnosen fors oplopen. Bij deze administratieposten bestaat intussen een flinke weerzin/weerstand tegen het afhandelen van de lijsten. Als argument geldt doorgaans het ontbreken van tijd/menskracht. Hoewel vanzelfsprekend de aandacht primair gericht moet worden op het voorkomen van omvangrijke rappelleringslijsten, dient eveneens een oplossing te worden gezocht voor het optimaliseren van de afhandeling van rappelleringslijsten. Het verbeteren van het correspondentieproces en het breed beschikbaar komen van het medisch werkstation MIRADOR moeten daarbij als belangrijke factoren worden gezien. Specialismen die gebruik maken van aankruisformulieren zijn in feite gedwongen van alle gerappelleerde patiënten het dossier te lichten om het aankruisformulier te verwijderen.

advertentie koninklijke vermande

34

Immers, als het formulier in het dossier achterblijft, bestaat de kans dat de diagnose later nogmaals wordt aangekruist en ingevoerd in het ZIS. Bij gebruik van aankruisformulieren is de afhandeling van rappelleringslijsten daardoor in feite omslachtiger. Opnieuw een belangrijke reden om van het gebruik van aankruisformulieren af te zien.

Resultaten De poliklinische diagnoseregistratie in het VU ziekenhuis heeft tot nu toe zeer positieve resultaten opgeleverd. Zo is via Intranet en het eerder genoemde COGNOS voor een brede gebruikersgroep informatie beschikbaar in zogenaamde kubussen: meerdimensionale presentatie van gegevens over patiëntengroepen (diagnosen per eerste consult/totaal van de geregistreerde diagnosen, toegangstijd polikliniek per diagnosegroep). Van deze informatie wordt op diverse niveaus gebruik gemaakt: - het starten/beperken/uitbreiden van spreekuren voor bepaalde patiëntgroepen; - het bepalen van de behoefte aan verpleegkundige ondersteuning bij de spreekuren; - het reguleren van instroom: bepalen van toegangstijden per patiëntengroep; - het onderhandelen met zorgverzekeraars over budgetten voor bepaalde patiëntengroepen; - afleggen van verantwoording aan visitatiecommissies; - planning en uitvoering van wetenschappelijk onderzoek. In het algemeen zijn managers en medisch specialisten zeer positief over de geboekte resultaten en wordt ook in toenemende mate gebruik gemaakt van de opgebouwde gegevensbestanden. De snelle en brede beschikbaarheid van de gegevens kan worden gezien als een zeer belangrijke succesfactor: de geleverde inspanningen worden snel beloond met bruikbare informatie. We besteden dan ook graag zorg en tijd aan het 'promoten' van de beschikbare gegevens en aan het beantwoorden van eventuele aanvullende vragen. We realiseren ons immers heel goed welk beslag de registratie legt op de kostbare tijd van arts en administratief medewerker.

klinische opname. Een DBC omvat immers de integrale behandeling van een zorgvraag. In dit licht bezien mag DBC registratie dan ook beslist niet worden gezien als 'slechts' een afgeleide van PDR. Gegevens over de voor de DBC benodigde zorgvraag werden tot nu toe nog niet systematisch en elektronisch vastgelegd. Bij het van start gaan van de PDR urologie is daarom aan de diagnosecodelijst urologie een categorie 'zorgvraag/reden van verwijzing' opgenomen. Nu in de polikliniek urologie ook de PDR is gestart, zou het mogelijk moeten zijn uit de totale registratie in kliniek en polikliniek, DBC's af te leiden. We zullen daarbij gebruik maken van diverse gegevens uit de Management Database (opnames, polibezoeken, verrichtingen, et cetera).

Hoe verder De implementatie van PDR in het VU ziekenhuis is nu bijna afgerond. Om kwaliteit en continuïteit van de poliklinische diagnoseregistratie te behouden en te optimaliseren, dient de registratie in al haar facetten zorgvuldig beheerd te worden. In het VU ziekenhuis zal de aandacht zich in de komende tijd dan ook vooral richten op het vormgeven en invullen van de beheerstaken. Wij hopen u over enige tijd opnieuw te kunnen informeren over de resultaten daarvan. En natuurlijk hopen we van harte dat de poliklinische diagnoseregistratie in meerdere ziekenhuizen van de grond gaat komen. Het is tenslotte toch een wonder dat we in dit overbevolkte en verder groeiende deel van ons 'bedrijf' nog steeds een witte vlek ontwaren als het gaat om de vraag 'wie bezoeken nu eigen■ lijk onze spreekuren?'.

voor een brede groep is nu informatie beschikbaar

Diagnose Behandelings Combinatie Sinds 1 januari 2000 vindt ook bij het specialisme urologie de poliklinische diagnoseregistratie plaats. Hieraan is, in lijn met landelijke ontwikkelingen, ook de zogenaamde DBC registratie gekoppeld. Het specialisme urologie moet worden gezien als een pilot. Andere specialismen zullen weldra zullen volgen. Wij hebben er voor gekozen de poliklinische diagnoseregistratie te implementeren en vervolgens gegevens, noodzakelijk voor het vaststellen van DBC's te extraheren uit reeds bestaande registraties. Een van de belangrijkste afwegingen daarbij was dat het registreren van uitsluitend DBC-codes zou leiden tot een zeer beperkte detaillering in de gegevensverzameling. Een te grove clustering van diagnosen zou een te beperkte informatieve waarde hebben. Bedacht moet worden dat DBC's gegenereerd worden uit gegevens over poliklinische behandeling, dagbehandeling en 35

Bijna elke sector in de maatschappij heeft Internet geaccepteerd als hét communicatiemiddel voor de toekomst. Althans, dat wordt ons met veel verve verteld door de aanbieders van de Internetdiensten. De overheid put zich uit in ideeën en initiatieven, vaak goudomrand, om de zegeningen van dit nieuwe medium in ieders bereik te brengen. De elektronische snelweg wordt aangeboden als de panacee voor bijna alle communicatieproblemen. Het bedrijfsleven heeft snel gebruik gemaakt van het wereldomspannende netwerk van computers. De aanbieders van de verschillende diensten, zowel op het gebied van de toegang tot en het gebruik van Internet als de verzorging van dataoverdragende verbindingen, hebben zo’n groot vertrouwen in de toekomst dat gigantische aanloopverliezen voor lief genomen worden.

Internet en zorgadministratie Jacques van der Palen Ook de sector gezondheidszorg heeft in een vroeg stadium gebruik gemaakt van de het Internet. Dit gebruik breidt zich snel uit. Bijna dagelijks worden nieuwe initiatieven bekend gemaakt. In verreweg de meeste gevallen gaat het daarbij om de verstrekking van informatie aan (toekomstige) patiënten en andere belanghebbenden. Het verstrekken van wachtlijstgegevens via Internet is daarvan een bekend voorbeeld. Deze informatie maakt het de patiënt mogelijk te kiezen voor een ziekenhuis met een korte wachtlijst voor de behandeling van zijn klacht. In een bijeenkomst met artsen vertelde een van de aanwezigen dat hij in de praktijk wordt geconfronteerd met patiënten die printouts van webpagina’s meebrengen met informatie over hun, al dan niet ingebeelde, ziekte. Met andere woorden het Internet heeft nu al op diverse manieren invloed op de zorgverlening. Deze invloed zal in de komende jaren sterk toenemen. Binnen dit kader is het nuttig eens na te denken over de mogelijkheden die deze nieuwe technologie voor de zorgverlening biedt. In dit artikel wordt een kleine greep gedaan uit die mogelijkheden. Het is een uitnodiging om die voorbeelden zaadjes te laten zijn voor de ontwikkeling van praktische initiatieven. Laat het initiatieven zijn, die werkelijk betekenis hebben voor de kwaliteit van zorg. Modieus meedoen met een hype levert maatschappelijk weinig voordeel op. Maak uw ideeën en initiatieven bekend. De NVMA en het NTMA stellen zich graag als podium daarvoor beschikbaar.

het Internet heeft nu al op diverse manieren invloed op de zorgverlening

Jacques van der Palen, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Medische Administratie

37

Zorgadministratie De zorgadministratie is het totaal aan mensen, middelen en procedures gericht op de informatievoorziening die noodzakelijk is voor de zorgverlening en de ondersteuning daarvan. Binnen deze definitie is zowel de administratie ten behoeve van de individuele zorgverlening als die voor de totale zorgverlening begrepen. De zorgadministratie heeft als taak op elke plaats, waar binnen de zorgverlening (of bij de ondersteuning daarvan) beslissingen moeten worden genomen, te voorzien in de gewenste en juiste informatie. De praktijk van alle dag leert dat deze taak moeilijk en veelomvattend is. De toenemende complexiteit van de zorgvragen, de verdergaande specialisatie binnen de zorgverlening en de groeiende noodzaak van planning en afstemming om optimaal gebruik te maken van de schaarse tijd van personeel binnen beperkte budgetten, stellen bijna onmogelijke eisen aan de zorgadministratie. Snelle, betrouwbare communicatie, snelle en betrouwbare vastlegging, verwerking en verstrekking van gegevens, zijn dé sleutelwoorden voor het aanpakken van dit probleem. De toepassing van de Internettechnologie zal bij het beantwoorden aan deze eisen zeker bijdragen. Voor hen die verantwoordelijk zijn voor de (kwaliteit van de) zorgadministratie betekent dit, dat zij zich voortdurend op de hoogte zullen moeten houden van de ontwikkeling en de implicaties daarvan binnen de Internettechnologie.

Internet In dit artikel zien we Internet alleen als de implementatie van een netwerktechnologie, die het personen en organisaties mogelijk maakt om op een mondiaal gestandaardiseerde wijze verbindingen te leggen tussen computers en/of werkstations, die op alle plaatsen welke bereikbaar zijn met standaard telecommunicatievoorzieningen. Deze beperking houdt in dat wij ons niet bezig houden met zaken als domeinbeheer, world wide web, zoekmachines of toegangsportalen. We gaan niet in op zaken als Intranet en Extranet. Deze laatsten zijn in ons kader slechts toepassingen van technische en organisatorische voorzieningen om de toegang tot bepaalde computers en werkstations af te schermen voor gebruikers die niet tot een vooraf bepaalde groep behoren. Voor de gezondheidszorg zijn dit overigens belangrijke zaken! Binnen ons blikveld is Internet dus te zien als niets meer of minder dan een wereldomspannend netwerk van computers met een onbeperkt aantal aansluitingen. Dit netwerk kan binnen de gezondheidszorg grote diensten bewijzen.

Elektronisch Zorg Dossier (EZD) De overheid heeft de ontwikkeling en implementatie van het Elektronisch Patiënten Dossier hoge prioriteit gegeven in haar beleid. Wanneer dit beleid wordt geëffectueerd, is het van belang om niet alleen het medische aspect in de zorgverlening, maar ook alle andere zorgvormen (thuiszorg, woonzorg, welzijnszorg, maatschappelijke dienstverlening, enzovoort) bij de opzet te betrekken. Dit sluit aan bij de maatschappelijke ontwikkelingen, waarbij de aan38 100 JUNI-JULI 2000

dacht voor de kwaliteit van leven verder gaat dan alleen het oplossen van, of het leren leven met, medische problemen. Bovendien is de onderlinge afhankelijkheid van de zorgvragen naar de te onderscheiden zorgvormen voor elke zorgverlener herkenbaar. Ook voor de zorgvrager is een integrale benadering van zijn zorgvragen relevant, zowel voor de effectiviteit als voor de persoonlijke efficiency. De overheid erkent dit kennelijk ook. Binnen de aanpak van Loket 2000 beoogt zij immers haar eigen vormen van dienstverlening aan de burgers te stroomlijnen en te integreren. De ontwikkeling van een EZD ligt dan voor de hand. Het EZD is dan echter niet één gelokaliseerd en beheerd dossier maar een virtueel dossier dat is samengesteld uit meerdere gegevensverzamelingen. Bovendien is dit virtuele dossier qua inhoud en verschijningsvorm verschillend voor elk type zorgverlener en mogelijk zelfs voor elke stap in de uitvoering van een zorgplan. De gegevensverzamelingen zijn op verschillende plaatsen ondergebracht en worden door verschillende instanties beheerd. De eenduidige identificatie van de persoon op wie het virtuele dossier betrekking heeft is niet eenvoudig te regelen. Wellicht dat biologische identificatie uitkomst kan bieden, maar dit stelt dan hoge eisen aan de technische infrastructuur op alle plaatsen waar van het Internet gebruik wordt gemaakt. Een soortgelijk probleem ontstaat bij het regelen van de authenticatie van de gegevens binnen het EZD. De gebruiker moet op de vastgelegde gegevens kunnen vertrouwen. Daarom zal hij verzekerd willen zijn van de deskundigheid en de nauwgezetheid van de vastleggers van die gegevens. Om die zekerheid te kunnen bieden en problemen op dit gebied te kunnen aanpakken is authenticatie noodzakelijk. Eenduidigheid in begrippen en coderingen, garantie van de kwaliteit van de vastgelegde gegevens, het verstrekken van de juiste context rondom gegevens voor een goede interpretatie (= omzetten van gegevens in informatie bij de gebruiker) zijn eveneens nog te nemen hordes. Alle problemen oplossen in een alles omvattende database en bijbehorend besturingssysteem zal onmogelijk blijken te zijn. Hier kan het inzetten van de browsertechnologie van Internet het mogelijk maken om uitgaande van bestaande en op betrouwbaarheid getoetste gegevensverzamelingen geleidelijk aan toe groeien naar een alles omvattend netwerk van voorzieningen. Via Internet kan het virtuele EZD een krachtig hulpmiddel zijn om de zorgverlening zowel voor de individuele patiënten/cliënten als voor de collectiviteit te optimaliseren binnen de personele en zorgtechnische mogelijkheden die ter beschikking staan. De gebruikers van Internet bepalen zelf waarvoor zij welke gegevens willen benaderen en tot informatie gaan bewerken. Goede wet- en regelgeving is daarbij nodig om ongewenst gebruik in bijna elke betekenis van dit begrip, tegen te gaan. De huidige en voor de nabije toekomst voorziene maatregelen voor de bescherming van de privacy behelzen nog slechts een beperkt deel van de hier bedoelde problematiek.

Point of care diagnostiek/behandeling en telemedicine De patiënten/cliënten van de zorgverleners verlangen in toenemende mate de zorg te ontvangen op de plaats waar zijn verblijven. Dit betekent dat er een toename is te constateren van de zorgverlening op de plaats waar de zorgvragers verblijven. De zorgverlener komt naar de patiënt/cliënt toe. Voor de ouder wordende mens is dit een gewenste ontwikkeling. Door hem als lastig ervaren opnamen in ziekenhuizen en andere instellingen en het vervoer voor poliklinische behandelingen kunnen zo worden beperkt. De steeds mobieler wordende mens, die de landsgrenzen nog nauwelijks als grenzen ervaart, wenst over de gehele wereld de zorg te kunnen ontvangen die hij nodig heeft. Daarvoor staat hem praktisch overal deskundige hulp ter beschikking. Het kan daarbij noodzakelijk zijn, dat informatieuitwisseling kan plaatsvinden met alle zorgverleners, waarmee hij in een eerder stadium en op andere plaatsen contact heeft gehad. Dit laatste kan zelfs een on-line karakter hebben. De informatieuitwisseling kan bestaan uit het overdragen van teksten, maar ook van beeldinformatie of andere signalen uit diagnostische apparatuur en zelfs stuurgegevens voor therapeutische apparatuur. De industrie voorziet reeds nu in daarvoor geschikte apparatuur. De ontwikkeling van deze telemedecine is nog in volle gang. In de komende jaren zullen experts via deze technologie zorgverleners kunnen bijstaan in complexe situaties. Maar ook in minder complexe situaties is deze vorm van ‘netwerkgebruik’ nuttig en economisch. De point of care diagnostiek brengt de mogelijkheden om via sensoren direct op (in?) het lichaam van de patiënt parameters te verzamelen, die worden gebruikt voor het sturen van het zorgproces. Dit sturen kan ten dele ook geheel automatisch geschieden. Zo kunnen infuuspompen op afstand worden gestuurd in reactie op eveneens op afstand verkregen meetgegevens. De communicatie tussen de patiëntenverblijfplaats en het

zorgcentrum kan uitstekend via de Internettechnologie worden geregeld. Fysieke verbindingen zijn daarbij niet meer nodig. De nog dit jaar te verwachten introductie van diensten via breedbandige netwerken als uitbreiding op de huidige GSM-voorzieningen zal niet alleen gunstig zijn voor de mobiele zorgverleners in de thuiszorg, maar zal ook het continue contact tussen zorginstellingen en patiënten/cliënten ondersteunen. Het instellingsnetwerk wordt als het ware werkelijk sinemuraal. De hier bedoelde ontwikkelingen sluiten aan bij de digitalisatie van de beeldvormende diagnostiek binnen de ziekenhuizen.

Administratieve organisatie De zorgadministratie hebben we reeds beschreven. De nieuwe technologie kan deze administratie aanmerkelijk verbeteren en ondersteunen. Techniek toepassen zonder een goede organisatorische inbedding is echter gevaarlijk. Voor de zorgadministrateurs ligt hier een belangrijke taak. Zij zullen met hun kennis van het zorgproces, van de informatievoorziening en van de nieuwste technische mogelijkheden, moeten voorzien in een goed systeem van regels en afspraken om een optimale samenwerking te kunnen verkrijgen tussen de zorgverleners en allen die hen ondersteunen. Met hun kennis van de plaatsen waar en van de omstandigheden waaronder de zorg wordt verleend, kunnen zij helpen om de technologie de voor die plaatsen meest geëigende vorm te geven, vanzelfsprekend in goede samenwerking met de zorgverleners en de leveranciers. De toepassing en waar nodig ontwikkeling, van algemeen geaccepteerde coderingen en standaard begrippen vraagt daarbij de nodige aandacht. De taak van de zorgadministrateur wordt zwaarder en meer omvattend. Het is een taak van de NVMA om iedereen, overheid, management van zorginstellingen, zorgverleners en administratief personeel, daarvan te ■ doordringen.

39

Opleiding tot medewerker zorgadministratie

beslagen ten ijs In februari 1999 ging bij de Centrale RINO Groep te Utrecht de eerste opleidingsgroep van de Opleiding tot Medewerker Zorgadministratie van start. Met driekwart van de opleiding achter de rug wordt de eerste balans opgemaakt. Eén van de deelnemers aan deze opleiding, Dick Mulder en diens leidinggevende, Bert Eissens, verwoorden hun ervaringen en geven hun visie op de meerwaarde van deze verdiepende opleiding. Kennisontwikkeling Dick Mulder is als senior medewerker werkzaam bij de afdeling 'Patiëntengegevensverwerking' van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Binnen deze afdeling, die onderdeel uitmaakt van het directoraat 'Planning en Control', zijn vijf clusters ondergebracht, te weten registratie, administratie, declaratie, bestandsbeheer en functioneel systeembeheer. Als geheel is de afdeling ondersteunend en faciliterend aan de diverse afdelingen van het ziekenhuis. Dick Mulder houdt zich met name bezig met het beoordelen en verwerken van retour gekomen nota's en voert daarop zo nodig bestandscorrecties uit. Deelname aan de Opleiding tot Medewerker Zorgadministratie stond voor Dick Mulder in het kader van 'persoonlijke verdieping' van het werken binnen een steeds professionelere zorgadministratie. Hij zegt daarover: 'Er gebeurt op dit moment zoveel, er komt zoveel nieuws op je af. Ik merkte dat ik behoefte kreeg aan overzicht van belangrijke ontwikkelingen, de samenhang daarvan en de consequenties hiervan voor de zorgadministratie. De opleiding

Medewerker Zorgadministratie draagt daaraan voor mij zeker bij'. Zijn leidinggevende verwoordt het aldus: 'Binnen het Academisch Ziekenhuis Groningen is een integratieproces gaande, er vormt zich een zorgadministratie die faciliterend is aan het zorgproces op de medische afdelingen. In dit verband is kennisontwikkeling op uiteenlopende onderwerpen belangrijk. In dat licht past de keuze voor deze opleiding'.

Persoonlijke motivatie Deelname aan een opleiding vraagt nogal wat, zeker wanneer je al langere tijd 'uit de schoolbanken' bent. Dick Mulder over zijn persoonlijke motivatie om deel te nemen aan de opleiding: 'Als medewerker in de zorgadministratie ben je een schakeltje in het grotere geheel. Zeker in een grote organisatie als het Academisch Ziekenhuis Groningen, met een omvangrijke zorgadministratie is dit het geval. Er wordt bij ons in toenemende mate vanuit de organisatie een beroep op de medewerkers gedaan om mee te denken over optimalisering van de zorgadministratie. Dat vraagt om actu-

foto: Norbert van Onna

41

ele kennis. Deelname aan de Opleiding Medewerker Zorgadministratie bood mij gelegenheid om me in de volle breedte te verdiepen in de zorgadministratie, en me te bezinnen op mijn bijdrage aan ontwikkeling daarvan in onze organisatie'.

Opzet van de opleiding De Opleiding tot Medewerker Zorgadministratie kent een basis- en een verdiepingsjaar. Het basisjaar telt negen modulen, waarin uiteenlopende aspecten van de zorgadministratie aan de orde komen. Juist deze brede inzet wordt door Dick Mulder gewaardeerd. 'Een vak als Gezondheidsrecht bood inzicht in actualiteit van wetgeving en hoe je bijvoorbeeld, in het verlengde daarvan, omgaat met privacy. Medische terminologie gaf mij goed overzicht van de vele medische begrippen, die ik nu beter kan plaatsen. Onderdelen als Administratieve Organisatie en Dossiervorming leverden weer actuele kennis op die van nut is voor de zorgadministratie en de wijze waarop je een en ander intern organiseert. Juist de diversiteit van vakken sprak mij aan'. Elke module wordt uitgebreid geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. In die zin is de ontwikkeling van de opleiding een doorlopend proces, waaraan de eerste lesgroep een belangrijke en actieve bijdrage heeft geleverd. Het tweede leerjaar staat in het teken van verdieping. Naast verdiepingsmodulen zijn het werken aan een eindwerkstuk en het afleggen van een individueel praktijkbezoek in dit jaar belangrijke onderdelen. Dick Mulder geeft aan dat in deze fase van de opleiding de samenhang tussen de losse onderdelen helder wordt: 'Het eerste leerjaar biedt veel kennis die je in het tweede leerjaar, juist in het werken aan de individuele opdrachten, gaat integreren. De puzzel valt als het ware in elkaar. Je merkt bijna als vanzelf hoeveel kennis je in het eerste jaar hebt opgedaan. De begeleiding gedurende dit jaar door de hoofdopleider bij de opleiding, Jacques van der Palen, draagt hieraan zeker bij'.

Meerwaarde Over het voelbare en blijvende effect van de opleiding kan nu nog geen definitieve mening worden gegeven. Wel kan een voorlopige balans worden opgemaakt nu de eerste opleidingsgroep de laatste fase van de opleiding ingaat. Hier nogmaals de mening van Dick Mulder: 'Bij gesprekken in onze organisatie over de toekomst van onze zorgadministratie kom ik beter beslagen ten ijs. Ik heb actuele kennis opge-

42 100 JUNI-JULI 2000

daan en kan van daaruit beter de verbanden leggen. In die zin heeft de opleiding mij gevoed, hetgeen ik met name merk sinds ik in het tweede leerjaar zit'. In dit verband noemt Dick ook de uitwisseling in de lesgroep, die bestaat uit zowel medewerkers van algemene ziekenhuizen als mensen vanuit de GGZ: 'Steeds vaker leren we van elkaar. Je hoort hoe zaken in andere organisaties zijn georganiseerd en wat daar wel of juist niet werkt. Ook dat zie ik als een meerwaarde van deze opleiding'. Voor wat betreft de opleiding medewerker zorgadministratie is voor Bert Eissens merkbaar dat het procesmatig denken in de opleiding wordt bevorderd, hetgeen heeft geleid tot een actieve discussie op de werkvloer. Daarnaast is merkbaar dat actuele kennis, bijvoorbeeld op het terrein van wetgeving, wordt aangevuld.

Slagen in de praktijk In december 2000 rondt de eerste lesgroep de Opleiding tot Medewerker Zorgadministratie af. Er is gedurende de afgelopen twee jaar, in samenwerking met de NVMA en het CWO, gewerkt aan een samenhangende maar vooral verdiepende MBO-plus opleiding. In dit proces zijn kinderziekten bedwongen en bijstellingen gemaakt en is begin 2000 inmiddels de tweede lesgroep van start gegaan. Uiteindelijk is de opleiding als geheel ondersteunend aan ontwikkelingen in het werkveld, door mensen actuele kennis bij te brengen en aandacht te besteden aan de juiste/gewenste beroepsattitude. Met name het verdiepingsjaar voorziet hierin, door aan 'samenwerken' en 'leren van elkaar' veel ruimte te bieden. Middels individuele begeleiding worden mensen bewust gemaakt dat veel expertise beschikbaar en toegankelijk is, mits je de juiste ingang kiest en gericht op onderzoek uitgaat. 'Slagen voor het examen betekent daarmee ook slagen in de praktijk', aldus de hoofddocent van de opleiding, Jacques van der Palen. In het basisjaar bestaat verder de mogelijkheid om deel te nemen aan losse modulen, een mogelijkheid die (nu de opleiding 'staat') verder zal worden uitgebouwd, opdat zoveel mogelijk mensen op de hoogte kunnen zijn en blijven van recente ontwikkelingen in de zorgadministratie. Ten slotte nog een citaat van Bert Eissens: 'Een opleiding als deze is nooit een doel op zich, maar is uiteindelijk dienstbaar aan het primaire zorgproces'. De Centrale RINO Groep onderschrijft deze visie en draagt vanuit deze gedachte graag haar opleidings(des)kundig steentje bij aan een voortgaande professionali■ sering van de zorgadministratie.

Mogelijkheden voor praktijkverbetering

op het web gebaseerde dossiersystemen DEBORAH KOHN consultant bij Dak Systems Consulting, Dakota, VS

Omdat het Internet populair wordt bij het opzoeken van gezondheidszorginformatie, biedt het voor professionals en patiënten toegang tot alle mogelijke informatie en biedt het tevens gelegenheid die informatie te verspreiden. Daarom moet de markt inspelen op deze fundamentele veranderingen en kunnen zaken worden gedaan met behulp van het Internet. Het web en de afgeleide technologie worden gebruikt voor het bereiken van verschillende IT-doeleinden, de ontwikkeling en invoering van automatiseringssystemen komen in een stroomversnelling. De vraag naar IT-oplossingen om de investeringen terug te verdienen wordt eindelijk beantwoord. Die techniek wordt ook gebruikt bij het vormgeven van het elektronisch patiëntendossier (EPD). Gecombineerd met de commercialisering van Internet wordt de techniek gebruikt om het gezondheidszorginformatienetwerk te realiseren. Het dynamische karakter en de relatief goedkope en snelle technische ontwikkelingen veranderen de manier waarop EPD's worden gemaakt, verzonden, opgeslagen en opgevraagd.

EPD op Internet Nu Internet massaal is geaccepteerd worden ook de leveranciers van bestaande software gedwongen gebruik te maken van Internettechniek zoals de zoekmachines. Dit kost de ondernemingen tijd en geld voor onderzoek en ontwikkeling (R&D) en het verplicht soms tot het compleet herschrijven van de programmatuur. Veel gevestigde leveranciers van ziekenhuisinformatiesystemen hebben moeite met die omschakeling. Liever maken ze hun programmatuur geschikt voor gebruik via Internet. Op die manier hoeven softwareleveranciers geen geld in R&D te stoppen en hoeven ze hun programma's niet te herschrijven in Internettalen. Men logt dan wel in via Internet maar gaat daarna naar de bestaande programmatuur van de gevestigde softwareleveranciers. Op zoekmachines gebaseerde systemen zijn veel complexer; zij zijn geschreven in de Internettalen. De PC dient dan als de primaire desktop en dit werkt snel. Ter vergelijking: bij de XML-systemen wordt het opvragen rechtstreeks vanaf de server gedaan, bij de oude systemen moeten de gegevens eerst worden overgeheveld naar het eigen werkstation. Bij XML-systemen kan ook direct input worden gegeven en kan direct verzonden worden naar andere systemen. We spreken van zogenaamde OLTP: On-Line Transactie Processystemen. Niet alleen ophalen van informatie maar ook bewerken. Deze systemen besparen onderhoudskosten van het netwerk en van de individuele werkstations. Het interesseert de gebruiker niet welke techniek wordt gebruikt, als het sys-

teem van elektronische patiëntendossiers maar handig is in het gebruik. Genoemde systemen hebben bewezen kostenbesparend te zijn per werkstation en voor het algemeen netwerkonderhoud. In Amerika zijn veel behandelaars inmiddels gewend aan het web en op het web gebaseerde patiëntendossiers. Bovendien biedt het Net via links direct toegang tot andere informatie. Omdat het werken met Internet zo eenvoudig is, is de kans klein dat men er niet mee overweg zou kunnen. Er is dus geen technische drempel. De meeste mensen zijn inmiddels vertrouwd met het gebruik van zoekmachines. Om kort te gaan: invoering van een op Internet gebaseerd elektronisch dossier maakt nu meer kans dan ooit. Het is daarbij belangrijk om voor een uitvoerbaar organisatiemodel te kiezen. Is zo'n model kostenbesparend, dan is de kans van slagen nog groter. Omdat met virtuele dossiers veel meer voordelen zijn te behalen dan met het digitaliseren van tekst, wordt de invoering van het op het web gebaseerde virtuele patiëntendossier (VPD) extra gestimuleerd.

Virtueel patiëntendossier Alleen al het samenvoegen van diverse elektronische toepassingen met behulp van het web biedt voordelen en de diverse gebruikersgroepen van verzekeraars, zorgaanbieders en patiëntengroepen zouden moeten samenwerken om de patiëntengegevens te integreren tot VPD's. Er ontstaat dan een geïntegreerd bestand dat naar gelang de invalshoek gebruikt kan worden. Uiteraard aangepast aan de

Dit artikel is een bewerking van het artikel 'Web-based Patient Record Systems: Opportunities for Best Practices'; geschreven door Deborah Kohn in het Journal of AHIMA van maart 2000. AHIMA is het tijdschrift van de Amerikaanse zustervereniging van de NVMA. (met 'iets' meer leden dan de NVMA: namelijk 33.000). Bewerker: Wybe Dekker, hoofd medische administratie AMC.

behoefte van de gebruiker en beschermd tegen onbevoegd gebruik met behulp van autorisatieprotocollen. Het integreren van bestanden zal zeker niet goedkoop zijn maar minder kostbaar dan de eigen systemen te vervangen of aan te passen om op die manier multifunctionele gebruiksmogelijkheden te creëren. Juist door het web te gebruiken om bestanden te integreren, ontstaan geheel nieuwe gebruiksmogelijkheden zonder dat de eigen systemen en werkwijzen direct moeten worden aangepast.

Taak voor medisch administrateur Ondanks de technologische overheersing gaan zulke ontwikkelingsprojecten vaak mis als gevolg van onbetrouwbare, gefragmenteerde en niet-gestandaardiseerde gegevens van patiënten, financiën en administratie. Medisch administrateurs weten hoe weinig gestandaardiseerd het huidige medisch dossier is en zij beseffen dat dit moeilijk kan worden geautomatiseerd. De kwaliteit van de gegevens is foutgevoelig, zodat ook nu al weinig vertrouwen bestaat om gegevens vrijelijk uit te wisselen. Bovendien vraagt implementatie van het geautomatiseerde medisch dossier vooral organisatorische ondersteuning naast veel planning en degelijk management. De bestaande datamodellen kunnen worden gebruikt om getoetst te worden in de nieuwe geautomatiseerde werkomgeving. De medisch administrateur kan hier een rol spelen tussen de oude papieren en de nieuwe geautomatiseerde organisatie rondom het patiëntendossier. ■ 43

Geslaagd

Foto: Yvonne Compier

De ervaringen van de studenten in de afgelopen twee jaren zijn tijdens de feestelijke diploma-uitreiking op ludieke wijze verwoord door een van de geslaagden, Dammes van der Weijden. Hij kroop hierbij in de huid van de bondscoach:'Ja dames en heren van de pers, hartelijk welkom allemaal op deze persconferentie. Ik begrijp dat u allen heel nieuwsgierig bent naar ons nieuwe systeem. Tot nu toe hebben we steeds vriendschappelijke wedstrijden gespeeld en veel getraind. We hebben met ons team de afgelopen twee jaren hard gewerkt aan het nieuwe systeem. Het was hard werken maar het was ook heel gezellig en we zijn als groep sterk naar elkaar toegegroeid. We hebben flink gewerkt aan de zaken waar we in de komende belangrijke wedstrijden mee te maken zullen krijgen. Dat heeft bloed, zweet en tranen gekost. Helaas is een speler afgevallen. Is altijd weer een moeilijk moment. Alhoewel de groep dit als een groot verlies heeft beschouwd, heeft het toch geen invloed gehad op de prestaties.

Maar het is natuurlijk altijd jammer als je op het laatste moment afvalt, terwijl het je toch al de nodige tijd en energie heeft gekost. Wat hebben we allemaal gedaan? - We hebben flink aan de techniek geschaafd. De spelers hebben inmiddels allemaal een goede techniek en beheersen ook aardig wat truukjes. Ze zijn niet zo snel meer voor één gat te vangen. - We hebben gewerkt aan de mentaliteit: ten eerste dat je flink moet doorzetten. Ten tweede het besef dat een goede organisatie van vitaal belang is voor een goed resultaat. - Verder hebben we ook uitgebreid om ons heengekeken. We hebben veel gescout. Hoe doen anderen het maar ook welke ontwikkelingen zijn er elders te zien? We hebben dan ook regelmatig gasttrainingen gehad van mensen uit de praktijk. Daar heeft de groep heel veel aan gehad. - We hebben mediatraining gedaan. In principe moet iedere speler nu goed zijn/haar woordje kunnen doen.

Op 21 juni 2000 zijn zestien personen geslaagd voor de opleiding tot Zorgadministrateur aan de Hogeschool van Amsterdam. Het was voor de vereniging een belangrijk moment dat na een lange voorbereiding de eerste groep Zorgadministrateurs gediplomeerd werd. Tijdens een feestelijke bijeenkomst bij de Hogeschool van Amsterdam kregen de studenten hun felbegeerde diploma uitgereikt. De volgende doorzetters zijn geslaagd: Alex Boonen, Marije de Bruyne, Beatrijs Gerritsen, Roelof de Bruin, Selma Brouwer, Gino Govaert, Jeannette Engel, Saskia Kuyck, Jan de Lange, Yvonne Melchers-Sluis, Erik van Miltenburg, Albert Pater, Ron Rusche, Erik Sprik, Rut Stokman, Dammes van der Weijden

46 100 JUNI-JULI 2000

Als we kijken naar de komende wedstrijden dan verwachten we dat we te maken gaan krijgen met een tegenstander die enerzijds continue zijn techniek verbetert en anderzijds sterk verdedigend zal gaan spelen. Met de kont in de goal zoals wij dat noemen... Een en ander betekent dat we er voor moeten zorgen dat de organisatie goed is. En verder zullen we niet bang zijn om te gaan aanvallen. Om met Johan Cruijff te spreken 'als je niet op doel schiet ken je ook nooit scoren'. We zullen gaan spelen volgens het zorgsysteem: dat betekent dat we het speelveld breed zullen moeten houden en vooral ruimte moeten creëren voor onze belangrijkste man. Alles zal moeten draaien om deze belangrijke speler. De rest van het team zal in zijn dienst moeten spelen. Het is tijd dat deze speler nu eindelijk eens speeltijd gaat krijgen en dat ie ook die belangrijke rol gaat krijgen die hij verdient. Hij heeft lang genoeg op de bank gezeten. Ik zal de opstelling nog niet prijsgeven. Er zitten natuurlijk ook journalisten van de tegenpartij in de zaal. We moeten de tegenstander ook niet wijzer maken dan ie al is. De naam van die ene speler wil ik wel alvast noemen. De slimme journalisten onder u, en die schijnen er ook daadwerkelijk te zijn, hebben wellicht al een idee om wie het gaat. Nou? Om wie zal het straks allemaal draaien? Inderdaad, het is Ruud Patiënt, zoals u weet een zeer mondig persoon. Wij verwachten er heel veel van. We hebben ons goed en terdege voorbereid. En we gaan uit van een goed resultaat. Er zit eigenlijk maar één klein addertje onder het gras. En dat is dat de spelersgroep het nog niet eens is over de beloning. Ze willen boter bij de vis. Oftewel meer geld. En wie ben ik om daar tegenin te gaan... Maar dat moeten de bobo's maar regelen. Ik ga er van uit dat we daar wel uitkomen. Het resultaat zal er niet onder lijden. Laat nu de tegenstander de borst maar nat maken. Wij zijn er klaar voor'! Het volgende cursusjaar start in september 2000. Er is nog ruimte voor nieuwe deelnemers. Voor informatie kunt u zich wenden tot de Hogeschool van Amsterdam, mevrouw J.Y.D. Wolff, telefoon 020 595 1259/1258, ■ email: [email protected]

Cursus recht en regelgeving De laatste jaren is een groot aantal wetten en regels van kracht geworden die het werk in de gezondheidszorg beïnvloeden: de WGBO, de wet BOPZ, de wet BIG, de Wet Klachtrecht cliënten Zorgsector (WKCZ) en de Kwaliteitswet zorginstellingen. Met de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) als opvolger van de WPR voor de deur, start de Hogeschool van Amsterdam/ Interact in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Medische Administratie (NVMA) de driedaagse cursus 'Recht en Regelgeving in de Gezondheidszorg'. Inhoud van de cursus: - een algemene inleiding in het recht; - de belangrijkste algemene wetgeving voor de gezondheidszorg, waaronder de WBP; - de belangrijkste gezondheidsrechtelijke wetgeving; - de onderlinge verbanden; - de rechtsgang bij conflicten; - bijbehorende casuïstiek. Tot de doelgroep behoren personen die in hun werk te maken hebben met recht en regelgeving in de gezondheidszorg, zoals medewerkers die medisch-administratief werk verrichten in instellingen en bij zorgverzekeraars, voorlichters, stafmedewerkers en individuele beroepsbeoefenaars. Cursusdata: 3 en 17 november en 1 december 2000 van 9.30 tot 16.30 uur. Locatie: Hogeschool van Amsterdam, gebouw De Leeuwenburg (naast het Amstelstation). Prijs: ƒ 1.500,-, inclusief koffie, thee, lunch en cursusmateriaal. Voor informatie kunt u zich wenden tot de Hogeschool van Amsterdam/ Interact, mevrouw Josephine E. Hofsté, sectormanager gezondheidszorg, telefoon 020 595 1277, email: [email protected]

47

Media-aandacht

bewaartermijnen van medische dossiers Wetenschappelijk onderzoekers, ziekenhuizen en patiëntenorganisaties hebben kortgeleden hun bezorgdheid geuit over de dreigende massale vernietiging van medische dossiers over vijf jaar ten gevolge van de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Op 19 april 2000 kwam een speciaal hiervoor in het leven geroepen werkgroep van de Gezondheidsraad bijeen om hierover te praten. Naar aanleiding hiervan besteedde radio 1 op die dag in de nieuwsbulletins en in het radio 1-journaal uitgebreid aandacht aan dit probleem. Onderstaand een samenvatting van wat er tijdens deze uitzendingen is gezegd.

Gevaar voor de volksgezondheid Professor Van Leeuwen van het Nederlands Kankerinstituut vindt dat de wet moet worden aangepast. Van Leeuwen: 'Als de wet zo blijft, moeten in 2005 alle statussen van patiënten die meer dan tien jaar niet zijn ingezien, worden vernietigd. Ik zie dat zelf als een direct gevaar voor de volksgezondheid. Dit klinkt misschien overdreven, maar je moet altijd op lange termijn denken en als je nu ziet dat archieven worden vernietigd, dan kunnen we in ons land de late effecten van geneesmiddelen niet meer evalueren. Ik vind dat een heel ernstige zaak omdat de geschiedenis van de geneeskunst ons heeft geleerd, althans dat hadden we moeten leren, dat heel veel late effecten zich pas meer dan tien jaar na de behandeling manifesteren, soms zelfs twintig tot vijfentwintig jaar later'. Van Leeuwen verwijst hierbij naar de late effecten van bestraling en cytostatica en naar de DES-dochters. Van Leeuwen: 'Als we die dossiers weggooien, zullen we daar nooit meer achterkomen. Dan zou het kunnen gebeuren dat men in ons land doorgaat met het geven van bepaalde behandelingen die in werkelijkheid toch behoorlijke neveneffecten hebben'. Van Leeuwen realiseert zich dat haar wens tot langere bewaring consequenties heeft voor de omvang van archieven. Zij tilt hier echter niet zo zwaar aan omdat er over een aantal jaren gewerkt zal gaan worden met een elektronisch patiëntendossier. Verder ziet Van Leeuwen wel iets in het selectief bewaren van medische gegevens. 'Misschien zouden we van een aantal soorten diagnosen zoals bijvoorbeeld een blindedarmontsteking, kunnen zeggen dat deze weg mogen. Maar van een heleboel aandoeningen denk ik dat de dossiers bewaard moeten blijven.' Van Leeuwen denkt hierbij aan patiënten die een chronische ziekte

hebben, zoals bijvoorbeeld reuma, neurologische aandoeningen, kankerpatiënten, diabetes of een hartinfarct.Het weggooien van dossiers gebeurt dus alleen maar als deze tien jaar niet zijn geraadpleegd. Ook hier schuilt volgens Van Leeuwen een gevaar: 'Zo'n patiënt kan dan wel tien jaar geleden een behandeling hebben gehad, maar pas veel later hier de nadelige effecten van ondervinden. Ook kunnen sommige ziekten weer terugkomen. Kanker is een ziekte die op langere termijn soms nog uitzaaiingen kan geven'. Van Leeuwen vindt dat er beleid moet worden ontwikkeld welke dossiers wél en welke niet mogen worden weggegooid. Zij vindt dat hiermee niet moet worden gewacht tot de overgangstermijn in 2005 is verstreken: 'Ziekenhuizen kúnnen dit doen, het Slingeland Ziekenhuis heeft een mooi beleid ontwikkeld, maar ziekenhuizen hoéven dit niet te doen. In veel ziekenhuizen is sprake van tijdgebrek, dus ik vrees dat aan het eind van 2004 mensen denken: die dossiers, dat is een probleem, dus allemaal maar weggooien'. Volgens Van Leeuwen overweegt een flink aantal ziekenhuizen om alles weg te gooien. Zij vindt daarom dat de wet zo snel mogelijk moet worden aangepast.

Brandbrief Johan Beun heeft namens het werkverband chronisch zieken een brandbrief aan minister Borst geschreven over dit probleem. Hij behartigt de belangen van driehonderdduizend chronisch zieken. 'Ik denk dat het voor ons allemaal goed is dat we de gegevens gedurende een langere periode bewaren, omdat er door allerlei oorzaken gegevens zijn vastgelegd waarvan we nu nog niet weten wanneer we die nodig hebben. Er komt een moment dat we mogelijkerwijze de gegevens wel graag willen inzien en dat ze er niet meer zijn', aldus Beun. Hij vindt dat er destijds niet goed is opgelet. Hij wil absoluut dat de tienjaarstermijn uit de wet wordt gehaald en dat de ziekenhuizen richtlijnen krijgen. 'Het is net als een ketting. Als in die enorme schakering van gegevens er één ziekenhuis ontbreekt om jouw medisch dossier op te bouwen, kan dat nét de cruciale informatiebron zijn. Daarom zou ik ervan willen uitgaan dat iedereen de medische dossiers blijft bewaren.'

Slingeland Ziekenhuis Zoals professor Van Leeuwen al aangaf, heeft het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem beleid ontwikkeld voor het wél of niet bewaren van medische

dossiers. Het Slingeland Ziekenhuis heeft, zoals de andere ziekenhuizen in Nederland, volle archieven met enorme hoeveelheden dossiers. De heer Helmer, zorgadministrateur in het Slingeland Ziekenhuis, daarover: 'Wij hebben in ons ziekenhuis een miljoen medische dossiers die in totaal vijf kilometer archiefruimte in beslag nemen.' Het Slingeland Ziekenhuis denkt genuanceerd over de mogelijkheid om dossiers weg te gooien. De heer Buiting, directeur medische zaken zegt daarover: 'Wij willen niet graag weggooien. We willen voor onze patiënten zorgen en daar heb je dossiers bij nodig. De WGBO meldt dat je na tien jaar zou moeten gaan weggooien tenzij je een goede reden hebt om te bewaren. Waar wij in het Slingeland Ziekenhuis mee bezig zijn, is om te kijken wat goede redenen zijn om te bewaren. In ons onderzoek is gebleken dat we vrijwel altijd tot de conclusie komen dat een dossier moet worden bewaard. In een heel klein deel van de gevallen zeggen we: hier is eigenlijk geen reden meer om te bewaren.' De beoordeling van de dossiers vindt plaats aan de hand van een criterialijst die is opgesteld door de medische staf van het Slingeland Ziekenhuis. Het opstellen van deze criterialijst is niet in samenspraak met andere ziekenhuizen gegaan. Buiting daarover: 'We hebben dit aan onze medische staf gevraagd omdat het onze verantwoordelijkheid is om in ons ziekenhuis dit soort beslissingen te nemen. Ik zou erg graag zien dat er een landelijke criterialijst komt, waarbij het voor iedereen duidelijk is wat je wel en wat niet bewaart. Ik denk ook dat het veel zinniger is om deze discussie landelijk te voeren dan elke keer in elk ziekenhuis apart.'

Wachten tot 2005 Zoals gezegd kwam een speciaal daarvoor ingestelde werkgroep van de Gezondheidsraad op 19 april bijeen om over dit probleem te praten. Zij ziet op dit moment nog geen aanleiding om de wet te veranderen. Haar voorzitter, hoogleraar gezondheidsrecht professor Legemaate, erkent echter dat er een probleem kan gaan ontstaan, met name voor het wetenschappelijk onderzoek. Legemaate: 'Ziekenhuizen hebben officieel pas in 2005 de plicht om dossiers te vernietigen. Zij mogen dat echter nu al doen.' De werkgroep adviseert ziekenhuizen om de termijn tot 2005 echt te gebruiken. 'Dat geeft ons de gelegenheid de discussie voort te zetten' zegt Legemaate. F.M.M. Helmer, redactie NTMA 49

Marian van Marle: voor het nederlands valt het honderdste nummer samen met Start in 1974 De Nederlandse Vereniging voor Medische Administratie (NVMA) bestaat sinds 1963. Pas in oktober 1974 is op initiatief van een drietal leden voor het eerst een NVMA-tijdschrift verschenen. Dat was jongstleden oktober dus precies een kwart eeuw geleden. Omdat nu het honderdste nummer èn het millennium samenvallen met het vijfentwintigjarig jubileum van NTMA wordt hier in dit jubileumnummer aandacht aan gegeven.

Naamgeving Het tijdschrift heette aanvankelijk 'Mededelingenblad van de Nederlandse Vereniging van Medisch Administrateurs', waaruit tevens blijkt dat ook de naam van de vereniging in de loop der tijd een kleine wijziging heeft ondergaan. In september 1987 kwam de naam 'Nederlands Tijdschrift voor Medische Administratie' in gebruik.

Vormgeving De eerste jaren was de vormgeving betrekkelijk primitief: gestencild, aanvankelijk zonder en na een aantal nummers met omslag. Deze werd eerst geniet en 50 100 JUNI-JULI 2000

later gelijmd. De typografie van de inhoud verbeterde in de loop van de tijd en vanaf september 1987 was de omslag in drie kleuren gedrukt op wit papier. Dit veranderde weer in september 1989 toen de omslag een glossy uiterlijk kreeg doordat werd overgegaan op gesatineerd papier, bedrukt in heldere kleuren (mintgroen met diepblauw) en een geheel ander ontwerp, afkomstig van Werner Studio uit Amsterdam. Voor het eerst werd hiermee de stap gezet naar een professioneel uiterlijk. De omslag weerspiegelde de naam door de afbeelding van Nederland met behulp van medische teksten in positief en diapositief. Het zet- en drukwerk werd aan een professionele drukker uitbesteed in plaats van het tijdvragende zelf bewerken van ingezonden teksten met behulp van een PC. De inhoud had al eerder (januari 1989) veranderingen ondergaan door het gebruik van typografie volgens een vast systeem. Dit systeem - twee kolommen per pagina, vanuit de rug gespiegeld gezet met daarnaast een blanco 'restkolom' - wordt nog steeds toegepast. Er werd voor de bodyteksten en titels gekozen voor twee soorten schreefloze letters. Met deze maatre-

gelen werd een heldere opmaak en goede leesbaarheid bereikt. Het gebruik van kleuren in het tijdschrift is bijna stormachtige toegenomen, mede als gevolg van advertenties in kleur. De omslag is vanaf december 1997 in tinten blauw uitgevoerd met de naam van het tijdschrift deels in diapositieve tekst. Bovendien heeft het tijschrift de ondertitel 'Zorgadministratie en Informatie' gekregen. Een deel van de inhoud wordt met behulp van drie 'tekstblokken', die per nummer in een andere kleur worden gedrukt, op de omslag aangekondigd. Op de foto is de uitvoering van de drie beschreven omslagen te zien.

Veranderingen 1989 was het jaar van veel veranderingen betreffende het tijdschrift en de redactie. De redactie werkte aan het eigen functioneren èn aan verbeteringen van het tijdschrift en alles wat daarmee samenhing. Allereerst werd een redactiereglement ontwikkeld en aan het Bestuur van de NVMA voorgelegd. Er kwam een rooster van aftreden en een taakverdeling van de redactieleden. Advertentieacquisitie werd daadkrachtig

s tijdschrift voor medische administratie t het 25 jarig bestaan; om bij stil te staan ter hand genomen om de stijgende kosten te kunnen dekken. Ook werd het abonnementsgeld voor het eerst in jaren in geringe mate verhoogd. Het tijdschrift vermeldde vanaf januari 1989 richtlijnen voor auteurs en vanaf het maartnummer onder de rubriek 'Informatie' ook een overzicht van NVMAzaken, zoals bestuur, namen en samenstelling commissies, SOMA en ROMA's. Het jaar 1989 werd ook het jaar van abonneewerving nadat de gratis abonnementen waren gesaneerd of omgezet in betaalde. Ook de mailing werd professioneel aangepakt. Kortom, er was sprake van veel activiteiten gericht op het verbeteren van inhoud en uiterlijk van het tijdschrift en professioneel functioneren van de redactie met datzelfde doel.

Enige feiten Het tijdschrift verschijnt vier keer per jaar en is gratis voor leden van de NVMA. In toenemende mate komen verzoeken binnen voor het samenstellen van readers van universiteiten en hogescholen. Verder worden artikelen toenemend in andere tijdschriften geciteerd. Tussen de overige vergelijkbare vakbladen binnen de

gezondheidszorg steekt het tijdschrift goed af, zowel qua inhoud als uiterlijk.

Het uitgeven Het is voor de redactieleden elke keer weer een uitdaging de uitgave van een nummer op het beoogde moment tot een goed einde te brengen. Dit moet naast het eigen werk plaatsvinden en de sluitingsdatum voor de kopij komt soms bijna in het gedrang.

De inhoud Met behulp van het tijdschrift wordt gestreefd naar het aan de doelgroep bieden van informatie benodigd voor en ten behoeve van het vak. Kennis en op de hoogte blijven daarvan om het werk te vergemakkelijken en te ondersteunen is de essentie van een tijdschrift als NTMA. Het gaat om kennisnemen van nieuwe stromingen, ontwikkelingen, wetten en regels; op de hoogte zijn van de 'state of the art' van vakgebonden en gezondheidszorgonderwerpen. Het gaat ook om het op ideeën gebracht worden voor de ontwikkeling van eigen toepassingen. Het kan maken dat het vak 'leuk' en 'spannend' wordt gevonden.

Feestelijk jubileum Indertijd is in het septembernummer van 1989 aandacht gegeven aan het toenmalig vijftienjarig bestaan van het tijdschrift. Een citaat uit dit artikel luidt: 'Telkens weer blijkt enthousiasme voor het vak en wat ermee samenhangt en de wil dit in het tijdschrift tot uitdrukking te brengen. Veel dank is verschuldigd aan de inzet van redactieleden door de jaren heen.' Bovenstaande geldt nog onverkort. Blader nog eens door een ouder tijdschrift en lees erin en constateer met mij dat het nog steeds de moeite van het lezen waard is, ook wat betreft de actualiteit. Het tijdschrift is inhoudelijk en typografisch gegroeid en nog steeds 'in beweging'. NVMA kan met recht trots zijn op NTMA, zowel op de uitstraling van het uiterlijk als op de inhoud. Dus, feest mee met dit jubileum!

Literatuur Marle, M. van, '15 jaar tijdschrift', Nederlands Tijdschrift voor Medische Administratie (1989) nr. 57

51

■

de strategische toepassing van een epd

Drs. H.E. Bakker (li) foto: Sjaak Ramakers Drs. M.H. van Amersfoort (re) foto: John Kraft

DRS. H.E. BAKKER manager consulting Ernst & Young, Utrecht DRS. M.H. VAN AMERSFOORT

De laatste decennia is er in de gezondheidszorg veel aandacht geweest voor verbetering van de bedrijfsvoering door het gebruik van geautomatiseerde toepassingen. Veelal was de aandacht gericht op optimalisatie van ondersteunende bedrijfsprocessen zoals administratieve, logistieke en financiële processen. Toepassing van informatie- en communicatietechnologie (ICT) heeft hier een belangrijke bijdrage geleverd aan verhoging van efficiency. Deze inspanningen hebben echter geen wezenlijk effect gehad op de strategische positie van zorginstellingen. De mogelijkheden van ICT zijn hiervoor nog nauwelijks aangewend. Dit gaat veranderen zodra zorginstellingen op grote schaal ICT gaan vervlechten in de primaire zorgprocessen. Hier lijkt zich echter een groot probleem voor te doen. Zo voortvarend als de eerste fase van automatisering werd uitgevoerd, zo weifelend en aarzelend is het vervolg. Hoe komt dit? Om deze vraag te behandelen wordt eerst stilgestaan bij de definitie van een EPD, omdat dit vaak het begin is van veel miscommunicatie. Vervolgens wordt een overzicht gegeven van de technologische ontwikkelingen om daarna te komen tot de kern van de zaak: het invlechten van ICT in de primaire processen van een zorginstelling schept vele kansen, maar dit is ook een zeer ingrijpend veranderingsproces en dient derhalve als zodanig door het management en bestuur van de instelling georganiseerd en geregisseerd te worden.

Definitie Volgens het Computer-based Patient Record Institute (CPRI)1 is een Elektronisch Patiënt Dossier systeem (EPD) een systeem dat patiëntgeoriënteerde elektronische informatie

bevat omtrent de gezondheids- en behandelingsstatus van een persoon. Een EPD systeem ondersteunt taken en processen die direct gerelateerd zijn aan interacties tussen zorgverlener en patiënt/cliënt. Het vervangt alle papieren dossiers en voldoet aan zorginhoudelijke, juridische, administratieve en technische randvoorwaarden. Een EPD systeem is de primaire bron van informatie over verleende zorg en kent aanzienlijk meer functionaliteit dan een papieren dossier omdat het informatie integreert van verschillende bronnen. Met name de combinatie van patiëntgebonden gegevens en algemene informatie over zorg- en behandelingsmogelijkheden (besluitvormingsondersteunende systemen, links naar kennissystemen en bibliotheken, video, geluid et cetera), onmogelijk met een papieren dossier, kan met behulp van een 53

EPD systeem wel. Een EPD systeem ondersteunt effectieve communicatie tussen zorgverleners en levert een positieve bijdrage aan preventiebeleid. Bovendien kan een EPD systeem gebruikt worden voor onderzoek, opleiding, management- en beleidsinformatie. In zijn ultieme vorm zal een EPD systeem persoonsgeoriënteerde gezondheids- en zorginformatie gaan bevatten van de wieg tot aan het graf. Uit deze beschrijving volgt dat een EPD systeem over zeer brede functionaliteit beschikt, welke in de regel niet door één leverancier wordt geboden. Een EPD systeem is een architectuur, bestaande uit een kern met essentiële functionaliteit, welke gefaseerd kan worden aangevuld met componenten of modules ontwikkeld door verschillende leveranciers (best of breed). Dit conglomeraat van componenten presenteert zich op een transparante wijze aan de gebruiker, uitsluitend met die functionaliteit en informatie waarvoor de geautoriseerde gebruiker (patiënt, huisarts, apotheker, medisch specialist, psychiater, verpleegkundige, fysiotherapeut et cetera) bevoegd is en waar hij of zij behoefte aan heeft.

Zeven onderdelen De kernfunctionaliteit van een EPD systeem bestaat uit de volgende zeven onderdelen2: 1 Tonen van behandelgegevens, onderzoek, probleemlijst en bijzonderheden. Dit omvat een grote diversiteit aan gegevens: interpretaties of observaties in de zin van gecodeerde of tekstuele verslagen, uitkomsten van laboratoriumonderzoek, metingen, beeldinformatie (radiologie, echografie, endoscopie) en eventueel opgetreden complicaties. In alle gevallen moeten de resultaten beoordeeld kunnen worden binnen de context waarin ze verzameld zijn. 2 Registratie en documentatie van de zorgverlening. Alle relevante behandelgegevens dienen op een eenvoudige en snelle manier ingevoerd te kunnen worden tijdens de interactie met de patiënt/cliënt zonder dit contact te verstoren.

3 Ondersteuning van het logistieke proces. Om de juiste zorg op het juiste moment te kunnen leveren dient een EPD systeem detailplanning van de zorgverlening te faciliteren. Hieronder wordt onder andere verstaan ondersteuning van verpleeg- en behandelplannen, aanvragen van onderzoek en medicatie, waarschuwingen bij afwijkende resultaten, overzichten van nog op te stellen verslagen of correspondentie. 4 Besluitvormingsondersteuning. De kwaliteit van de zorgverlening kan direct beïnvloed worden door een besluitvormingsondersteunend systeem. Dit kan variëren van eenvoudige meldingen van niet-compatibele medicatie tot expertsystemen. Het belang van deze functie zal in de toekomst snel toenemen vanwege de explosieve toename van de medische kennis. 5 Links naar kennissystemen. Vanuit een EPD systeem moet het mogelijk zijn externe bronnen te raadplegen om zo observaties te spiegelen aan up-to-date kennis. Dit kan via het on-line raadplegen van literatuur tot het raadplegen van een expert collega. 6 Opslag. Een EPD systeem moet beschikken over een eigen database, waarbij onder andere voorzieningen zijn getroffen voor de wettelijke bewaartermijn en registratie van mutatie van gegevens. De database dient gebaseerd te zijn op een datamodel welke garandeert dat gegevens op een eenduidige manier opgeslagen worden. Gezien de te verwachten groei van de hoeveelheid data is het ook belangrijk dat de database goed schaalbaar is. 7 Communicatie. Via het EPD systeem worden de gegevens die in het zorgproces ontstaan, geregistreerd. Zij vormen de bron voor aanvullende diagnostiek, financieel administratieve processen, management- en beleidsinformatie, en bidirectionele communicatie met andere betrokken zorgprofessionals. Om deze reden dient een EPD systeem in staat te zijn op gestandaardiseerde wijze gegevens te verzenden en te ontvangen of vanuit decentrale databases op te vragen.

Ontwikkelingen

Figuur 1: Overzicht mate van volwassenheid relevante technologie

54 100 JUNI-JULI 2000

Bovenstaande kernfunctionaliteiten stellen hoge eisen aan de techniek. Door deze functies langs te lopen ontstaat een beeld van de technische knelpunten en beperkingen (zie figuur 1). Voor het presenteren en selecteren van relevante informatie (kernfunctionaliteit 1) kan de techniek als volwassen worden beschouwd. Via een 3-tier architectuur met middleware welke de communicatie tussen de databasesystemen en applicaties verzorgt kan relevante informatie in de context van het zorgproces gepresenteerd worden, op de wijze zoals de gebruiker het heeft aangegeven. Voor de registratie en vastlegging van gegevens (kernfunctionaliteit 2) is de techniek nog sterk in ontwikkeling. Met name registratie van gegevens tijdens patiëntcontacten is problematisch. Handschriftherkenning lijkt niet te voldoen terwijl spraakherkenning nog uitsluitend toepasbaar is in een zeer gestandaardiseerde set-

ting waarbij een beperkt aantal begrippen afdoende is. Gegevensinvoer wordt verder gecompliceerd door de eisen die gesteld worden ten aanzien van structurering. Gebruik van een radiografisch bestuurde pen in combinatie met een X-Y tablet lijkt hier echter veelbelovend.3 Hiermee wordt het mogelijk om op een natuurlijke wijze gestructureerde gegevens in te voeren. Systemen om aan het zorgproces gerelateerde logistieke processen te ondersteunen (kernfunctionaliteit 3) worden al in veel zorginstellingen toegepast. Voorbeelden hiervan zijn planningssystemen, elektronisch aanvragen van onderzoek en workflowmanagement systemen om digitale afbeeldingen tijdig beschikbaar te stellen voor presentatie op een werkstation. Deze systemen kunnen als volwassen wordenbeschouwd. Besluitvormingsondersteunde systemen (kernfunctionaliteit 4) beginnen langzaam maar zeker hun intrede te doen.4 Het elektronisch voorschrijfsysteem voor medicijnen zoals dat op dit moment bij alle huisartsen wordt geïntroduceerd, is hier een goed voorbeeld van. De techniek zal hier weliswaar nog een enorme ontwikkeling doormaken, de knelpunten hebben echter vooral betrekking op structurering van gegevens en kennis en op de voorwaarden voor een efficiënt gebruik door de zorgverlener. Hetzelfde is van toepassing op expertsystemen (kernfunctionaliteit 5). De techniek is beschikbaar, het aantal applicaties nog beperkt. Via Internet is inmiddels een belangrijk deel van de medische literatuur toegankelijk. Daarnaast wordt geëxperimenteerd met teleconsulting. De techniek voor opslag van grote hoeveelheden data met een grote diversiteit (kernfunctionaliteit 6) kan als volwassen bestempeld worden. Databasesystemen zijn schaalbaar en door gebruik van database managementsystemen is het geen probleem gegevens van verschillende aard en uit verschillende databases met elkaar te combineren. Ten aanzien van communicatie (kernfunctionaliteit 7) is in de gezondheidszorg brede ervaring met Edifact berichten, waarbij via een 'push' mechanisme bijvoorbeeld uitslagen van laboratorium onderzoek van het ene informatiesysteem naar de database van het andere wordt verzonden. Door toepassing van Internettechnieken zijn de communicatiemogelijkheden de laatste jaren enorm uitgebreid, waardoor het mogelijk is via een 'pull' mechanisme gegevens op te vragen van externe databases. Nu het ook mogelijk is om via bijvoorbeeld WAP telefoons dergelijke informatie mobiel op te vragen kan de communicatietechniek als redelijk volwassen worden bestempeld. Dit overzicht leidt tot de conclusie dat het EPD systeem weliswaar nog een enorme ontwikkeling zal doormaken maar dat de techniek thans beschikbaar is om een EPD systeem succesvol toe te passen. Als we nu in Nederland, maar ook internationaal kijken waar EPD systemen succesvol gebruikt worden, dan is dat vooral daar waar het systeem in eigen beheer ontwikkeld is, de toepassing kleinschalig is en het

systeem precies toegesneden is op de eigen situatie. Deze systemen maken in de regel gebruik van technologie die vier jaar of ouder is, een aanwijzing dat technologie van ondergeschikt belang is. Het is opvallend dat ICT leveranciers in de zorg die een state of the art EPD systeem leveren, unaniem moeite hebben deze systemen op grote schaal in de markt te zetten. De conclusie lijkt dan ook gerechtvaardigd, dat toepassing van een EPD systeem niet zozeer een technisch maar vooral een organisatorisch vraagstuk is.

Herontwerp van zorgprocessen Alle ontwikkelingen wijzen in de richting dat EPD systemen onderdeel gaan uitmaken van de infrastructuur van de zorgverlening. Naar verwachting zullen zij uiteindelijk een enorme impact hebben op de organisatie van de zorgverlening en leiden tot andere vormen van samenwerking en sociale verhoudingen.5 De early adapters van deze systemen, zeker als het EPD systeem niet beperkt blijft tot de muren van een zorginstelling maar ook transmuraal wordt ingezet, zullen hun stempel gaan drukken op de vormgeving van deze infrastructuur. En daarmee liggen er thans volop kansen voor zorginstellingen om een unieke en waardevolle positie te creëren in het zorgnetwerk. Introductie van een EPD systeem impliceert een ingrijpend veranderingsproces waarvan de consequenties groter zijn naarmate het bereik van het systeem groter is. Naargelang het EPD systeem een groter deel van de zorgketen ondersteunt, zijn ook de baten van de toepassing groter. Voor het succesvol realiseren van een dergelijk veranderingsproces casu quo ontwikkelingsproces van de zorgketenorganisatie, is het van essentieel belang om expliciet aandacht te besteden aan het organiseren en regisseren van dit proces. Hiervoor is geen pasklaar recept beschikbaar. Er is echter wel een aantal factoren te onderscheiden, die in onderlinge wisselwerking bepalend zijn voor de kans van slagen. Deze factoren zijn de risicofactoren die zich zowel als faalfactoren als slaagfactoren kunnen manifesteren, afhankelijk van de specifieke situatie van de zorginstelling en van de wijze waarop deze factoren gestuurd worden.

Risicofactoren Figuur 2 geeft een overzicht van de risicofactoren die hierna successievelijk zullen worden toegelicht.

Pijn in de huidige situatie Een verandering zal maar moeizaam plaatsvinden als de betrokkenen geen 'pijn' ervaren op dit moment: wanneer iedereen zeer tevreden is met de wijze waarop het nu verloopt, is er weinig aanleiding voor verandering. De 'pijn' is de drijvende kracht, de 'push', voor de verandering. Argumenten voor de toepassing van een EPD systeem worden steeds talrijker. Naast de eerder genoemde strategische overwegingen, zullen maatschappelijke ontwikkelingen, toename van de multidisciplinaire zorg, kwaliteitseisen en eisen ten aanzien van efficiency en doelmatigheid uiteindelijk de toepassing gaan 55

ces niet alleen beter beheersbaar, het kan ook leiden tot een soort olievlekwerking: de praktische toepassing geeft aanleiding tot nadenken over mogelijke toepassingen voor andere patiëntgroepen of specialismen. Omdat de patiënt en het zorgproces leidend zijn in deze verandering, zal op deze wijze de oorspronkelijke functioneel ingerichte organisatie stap voor stap minder complex en meer patiëntgericht worden.

Sponsorship

Figuur. 2: Risicofactoren van een veranderingsproces

afdwingen. Het gevoel van noodzaak voor de toepassing van een EPD systeem dient desnoods bij alle betrokkenen gecreëerd te worden om de kans op realisatie te vergroten.

Helderheid in visie Implementatie van een EPD systeem zoals gedefinieerd, impliceert het herontwerp van zorgprocessen. Het is belangrijk dat alle betrokkenen een duidelijke visie hebben op de toekomstige situatie na de invoering van het EPD systeem en het herontwerp van de betreffende zorgprocessen. Dit concept, het ontwerp van de zorgprocessen, de wijze van samenwerking, communicatieprocessen, doelen die nagestreefd worden, dient vooraf zo concreet mogelijk beschreven te worden. Op deze wijze wordt de verbetering of te behalen vooruitgang duidelijk, waarmee de energie gemobiliseerd kan worden om de verandering in te zetten.

Veranderplan Implementatie van een EPD systeem zal falen wanneer de zorginstelling niet de capaciteit heeft om het ingezette project te vertalen naar tastbare resultaten. De overgangsfase is een veranderingsfase waarin mensen op een andere wijze samenwerken maar hier nog niet aan gewend zijn. De oude werkwijzen zijn niet meer actueel en dit genereert zowel spanning als de behoefte aan een nieuw operationeel kader. Aandacht voor de onzekerheid en onprettige gevoelens in combinatie met een veranderplan, opgebouwd uit een aantal concrete stappen, is in deze fase van het veranderingsproces nodig om onzekerheid te reduceren en terugval naar de oude situatie te voorkomen. Een goed veranderplan is voor een zeer complexe organisatie als een ziekenhuis een groeimodel, waarbij onderdelen van een EPD per specialisme of patiëntencategorie worden geïmplementeerd. Chronische patiënten die door een groot aantal disciplines gelijktijdig behandeld worden, zoals CARA, diabetes, dialyse of rheumapatiënten, komen hiervoor direct in aanmerking. Door een EPD gefaseerd te ontwikkelen, wordt dit pro56 100 JUNI-JULI 2000

De belangrijkste risicofactor voor een succesvol EPD implementatietraject is misschien wel sponsor commitment. De sponsor is het individu of de groep die de macht en positie heeft om de verandering te initiëren én te legitimeren voor alle betrokkenen. De rol van de sponsor is cruciaal bij een EPD implementatie: degene die in woorden deze ingrijpende verandering belijden, zullen met name in hun daden moeten laten zien dat het serieus is. Een geëngageerd sponsor demonstreert gedrag dat zal helpen de vastgestelde doelen te bereiken en zal tevens acties afwijzen die weliswaar korte-termijn voordelen kunnen hebben, maar niet consistent zijn met het bereiken van de uiteindelijke doelen van de EPD implementatie. Een projectleider is belast met de daadwerkelijke realisatie van de beslissing van de sponsor een EPD systeem te implementeren. De projectleider werkt echter op tactisch niveau, niet op strategisch niveau. Daar het te verwachten is dat zich bij een dergelijk project situaties voor zullen doen die uitstijgen boven het tactische niveau van besluitvorming en dat zich keuzes zullen voordoen tussen huidige en toekomstige doelen, moet de actuele en vooral ook zichtbare betrokkenheid van de sponsor hoog blijven gedurende de gehele implementatie. Praktisch gezien betekent dit dat (een lid van) de Raad van Bestuur als sponsor actief betrokken is bij het EPD implementatietraject. De tijd dat men zich afzijdig kon houden ('van automatisering heb ik geen verstand') is voorbij. Het is immers niet meer de techniek is die het struikelblok vormt maar het is met name een strategisch, organisatorisch en cultureel vraagstuk.

Weerstand De metgezel van iedere verandering is weerstand. Zij zal zich dus ook voordoen bij een EPD implementatie. Weerstand is voortdurend aanwezig. Het verstoren van verwachtingen en de daarmee gepaard gaande gevoelens van onbehaaglijkheid, oncontroleerbaarheid en onbekwaamheid roepen meer weerstand op dan de nieuwe situatie zelf. Het grootste probleem blijkt meestal niet de weerstand zelf te zijn maar het gebrek aan anticipatie op de weerstand, het beperkte vermogen de dynamiek ervan te begrijpen en effectief te reageren op de juiste momenten. Vaak zijn hierbij de menselijke aspecten (gevoelens, attitudes, communicatiegebreken, relaties en dergelijke) veel belangrijker dan de inhoud en bijvoorbeeld technische aspecten van het systeem. Wanneer de menselijke aspecten genegeerd of niet serieus genomen worden, neemt de weerstand tegen de implementatie meestal toe.

Bekwaamheden van de veranderaar De veranderaar is degene die verantwoordelijk is voor de implementatie van het EPD systeem. De veranderaar is de schakel tussen enerzijds de sponsor en anderzijds de doelgroep die daadwerkelijk geconfronteerd worden met de consequenties van de implementatie. De veranderaar faciliteert in feite de implementatie. De vaardigheden van de veranderaar zijn cruciaal voor het succes. Naast algemene managementvaardigheden zijn dit specifieke projectvaardigheden zoals het vermogen en de wil om plannen te implementeren op een zodanige wijze en in een zodanig tempo dat de behoeften en zorgen van de bij de invoering betrokken medewerkers worden erkend. De veranderaar of, ingeval van het eerder benoemde groeimodel, de veranderaars dienen zorgvuldig op genoemde vaardigheden geselecteerd te worden. Opvallend hierbij is dat 'verstand van techniek' voor de veranderaar geen eerste prioriteit is. In veel gevallen kan de veranderaar een zorgprofessional zijn.6

Cultuur Cultuur zit diep geworteld in het denken en handelen van mensen. Dit komt voort uit de functies van cultuur. Cultuur biedt mensen een 'levensontwerp': het schrijft voor hoe mensen horen te denken en hoe ze zich dienen te gedragen. Gelijktijdig is cultuur ook een weerslag van het denken en het handelen van mensen: het is zowel een werkelijkheid binnen als buiten de mensen. Cultuur reduceert ook onzekerheid: het biedt mensen houvast. In een zorginstelling biedt het mensen vaak ook een soort trots om bij de desbetreffende organisatie of beroepsgroep te horen. Implementatie van een EPD systeem en gelijktijdig herontwerp van zorgprocessen zal bestaande denkbeelden en patronen veranderen. Het is hierbij de kunst aan te sluiten bij de veranderpotentie van de organisatie en de 'cultuurschok' zodanig te doseren dat de bestaande en gewenste cultuur geleidelijk naar elkaar groeien.

De weg ligt open Bij de gememoreerde succesvolle EPD implementaties is de balans van de onderlinge wisselwerking tussen bovenstaande factoren positief geweest. De noodzaak of wil tot verandering was evident, doelstellingen waren

helder en ook het sponsorship was goed ingevuld. Omdat de implementaties vaak kleinschalig waren konden weerstand en cultuurveranderingen goed beheerst worden. Dergelijke kleinschalige implementaties hebben echter nauwelijks effect gehad op de strategische positie van de zorginstelling. Om de strategische positie van een zorginstelling te versterken met een EPD systeem als 'enabler', is een gedragen visie ten aanzien van de zorgverlening en de rol van de zorginstelling in het zorgnetwerk een eerste vereiste. De Raad van Bestuur dient als geëngageerd sponsor de noodzaak en het belang voor toepassing van een EPD systeem te communiceren en vervolgens het noodzakelijke veranderingsproces zorgvuldig te organiseren en te plannen. Aangezien de techniek hierbij volledig ondergeschikt is, dient de aandacht vooral uit te gaan naar het goed managen van bovengenoemde risicofactoren. Waarschijnlijk ligt de grootste uitdaging dan in het gedoseerd sturen van de onvermijdelijke cultuurverandering. De huidige ontwikkelingen in e-Health maken het mogelijk dat de patiënt hieraan nu ook zijn steentje kan bijdragen, hetgeen de noodzakelijke cultuurverandering kan versnellen. De weg naar een nieuwe informatie infrastructuur in de gezondheidszorg ligt open. Voor instellingen met durf en visie is er veel te verdienen.

Referenties [1] I.L. Schaumburg, Computer-based Patient Record Institute (CPRI), 1995 Description of the Computer-based Patient Record and Computerbased Patient Record System; [2] Prof. Dr. R.A. Stegwee, 1999 De taxonomie van een EPD; [3] Dr. H. Bruins Slot, 2000 Het EPD en herontwerp van het proces. Medilex congres ICT in de zorg; [4] A.E.R. Arnold, M. van der Vlugt, E. Boersma, M.L. Simoons, 2000 Computerised integration of protocol and quality assurance for reperfusion therapy of acute myocardial infarcation. Health information developments in the Netherlands; [5] Berg, M., E. Goorman, P. Harterink, S. Plass. De nacht schreef rood, informatisering van zorgpraktijken. Den Haag: Rathenau Instituut, 1998; Studie 37; [6] De Ziekenhuisketen en Ernst & Young Consulting, 2000 Eindrapport project Verkorting van Doorstroomtijden. ■

57

Onlangs hield prof. dr. J. Seidell zijn oratie bij de aanvaarding van zijn leerstoel 'Voeding van de mens, met bijzondere aandacht voor epidemiologische aspecten'. In zijn rede besteedde hij aandacht aan de oorzaken en gevolgen van obesitas, oftewel overgewicht. Zijn conclusie is duidelijk: obesitas is een voorspelbaar gevolg van de ontwikkelingen van landbouw, industrialisatie en technologische ontwikkelingen. Alhoewel er zeker nieuwe medicijnen zullen worden ontwikkeld, zullen deze slechts toegankelijk zijn voor een selecte groep. Volgens Seidell is een oplossing dan ook vooral gelegen in een duurzame voedselproductie en consumptie en meer lichaamsbeweging.

Prof.dr. J. Seidell foto: Sidney Vervuurt

een teken des tijds

overgewicht JAN SPEE

men ziet overgewicht als een gevolg van de leefstijl

In onze maatschappij bestaan nogal wat vooroordelen ten opzichte van zwaarlijvige personen. Dit heeft veel psychisch leed bij deze mensen tot gevolg. Seidell: 'Het heeft veel te maken met de benadering van mensen in het algemeen, maar ook van behandelaars. Het wordt al snel in de individualistische sfeer getrokken in de trant van 'eigen schuld, dikke bult'. Men ziet overgewicht als een gevolg van de leefstijl en gaat er van uit dat deze factoren goed in bedwang zijn te houden. Overgewicht is zo alleen aan jezelf te wijten, een abnormale reactie op een normale omgeving. Ik ben daar niet zo zeker van. Vroeger leefden mensen in schaarste, men moest veel lichamelijke arbeid verrichten en zich veelal met inspanning verplaatsen. Onze huidige maatschappij ziet er totaal anders uit. We verplaatsen ons in de auto of met het openbaar vervoer, we doen vaak zittend werk en in onze vrije tijd zitten we het liefst achter de televisie of de computer. Er is niet veel beweging meer in ons dagelijks bestaan en dat maakt de kans groot dat je te dik wordt'.

rol speelt (door bijvoorbeeld oorlogen, natuurrampen en infectieziekten), neemt ook daar het aantal mensen met overgewicht toe. Nog zorgwekkender is de groei van het aantal kinderen met overgewicht. Uit cijfers blijkt dat het percentage jongeren met vetzucht de afgelopen tien jaar is verdrievoudigd. Ook voor kinderen geldt dat ze veel minder bewegen dan vroeger. Daardoor wordt de drempel om met bewegen te beginnen veel hoger. Zo ontwikkelen ze minder spieren, vallen vanwege een verminderde longcapaciteit eerder uit bij sport, krijgen last van de heupen et cetera. Uit een studie van de VU is bovendien gebleken dat minder bewegen bij kinderen kan leiden tot een verminderde botontwikkeling. Seidell: 'De snelste toename van overgewicht zie je bij jonge kinderen. Ook de ziektes die hiermee gepaard gaan, zoals de zogenaamde ouderdomsdiabetes, komen steeds vaker bij deze groep voor. Bovendien wordt de aandoening qua beloop ernstiger, omdat deze eerder optreedt en dus langer duurt. Dit is een extreem dure aangelegenheid met een groot verlies van kwaliteit van leven.'

Zorgwekkend De laatste decennia is het aantal mensen met overgewicht schrikbarend toegenomen. Op dit moment is één op de tien Nederlanders zo dik dat de gezondheid in gevaar komt. En dan valt het in Nederland nog mee. In Amerika is zo'n 25% van de bevolking tientallen kilo's te zwaar. In Engeland en Wales zijn deze cijfers: 8% voor mannen en 10% voor vrouwen. Alhoewel in ontwikkelingslanden ondervoeding nog wel een 60 100 JUNI-JULI 2000

Welvaart Het lijkt alsof ons lichaam is losgeraakt van traditionele leefpatronen. We zijn de afstemming met onze natuurlijke leefomgeving kwijtgeraakt. En behalve deze veranderingen hebben we er ook steeds meer jaren van leven bij gekregen. Jaren waarin de juist de consequenties van overgewicht optreden. Leven in overvloed is feitelijk iets nieuws voor de mens en we hebben

er nog geen antwoord op. Is er op korte termijn een natuurlijke correctie te verwachten waarmee een oplossing voor obesitas wordt bereikt? Een dergelijke reactie is niet waarschijnlijk, zo meent Seidell. 'We spreken hier over een ontwikkeling die vele tienduizenden jaren overspant. We zouden alleen een aanpassing kunnen verwachten als obesitas ook gevolgen heeft voor de voortplanting, als het bijvoorbeeld gepaard zou gaan met onvruchtbaarheid. Maar omdat zwaarlijvigheid nu na de reproductie optreedt, zal de aanleg of gevoeligheid voor obesitas niet snel uit de bevolking verdwijnen.' Alhoewel obesitas dus een rechtstreeks gevolg lijkt te zijn van onze welvaart, gaat het hier in feite om een relatieve welvaart. Wanneer we het probleem van overgewicht klassegebonden analyseren, zien we enorme verschillen. Seidell: 'Het is vooral een probleem van de lagere klassen. Lager opgeleiden hebben negen maal zoveel kans om overgewicht te ontwikkelen met alle daaraan verbonden problemen. Het overwinnen van overgewicht is alleen te bestrijden als je er veel aandacht aan besteedt en in hogere klassen wordt dit belangrijker gevonden.' Uit Amerikaanse studies blijkt dat dikke meisjes het veel moeilijker hebben dan hun dunnere collega's. Ze maken vaker hun opleiding niet af, hebben een lager inkomen, komen (daardoor) vaak onder de armoedegrens, ontwikkelen meer psycho-sociale stoornissen en voelen zich minder erkend omdat de samenleving nu eenmaal liever magere mensen ziet.

Lijnen, een nationale hobby Rond de jaarwisseling is het animo om te gaan lijnen groot. Vooral in Amerika worden dan intensieve diëten geïntroduceerd. Seidell is er sceptisch over: 'Je ziet op de Amerikaanse bestsellerlijsten allerlei diëten die elk het allerbeste effect beloven. Het bestaan van al die diëten bewijst echter de onwerkbaarheid hiervan. Immers, als er één zou werken zou de rest totaal overbodig zijn. Diëten helpen slechts tijdelijk. Structureel leveren dergelijke voedseladviezen echter niets op omdat mensen alles er zo weer bij eten. Mijns inziens is het dan ook niet goed om streng te lijnen. Hoe extremer het dieet, hoe slechter het is voor het lichaam is en hoe groter de terugval wanneer de eerste effecten weer worden tenietgedaan. Dat is ook logisch. Als je gaat lijnen zal het lichaam zich hormonaal aanpassen want het weet niet of het om een hongersnood gaat of om iets anders. Het is alleen duidelijk dat er op dat moment te weinig voedsel binnenkomt. Niet alleen de vetmassa neemt af, maar ook de spiermassa loopt terug en organen worden deels afgebroken. Dat is een aantoonbaar gezondheidsrisico van lijnen. Als behandelaar kun je dan ook het beste allereerst stabilisatie van het gewicht voorstellen, gevolgd door kleine en structurele beperkingen in de voedselinname. Dan gaat het lichaam ook niet extreem protesteren en hoeft er geen nieuwe balans te ontstaan.'

Preventie Maar ook bij obesitas geldt natuurlijk dat voorkomen beter is dan genezen. Uit onderzoek is

gebleken dat door de toename van vetweefsel allerlei hormonen worden ontwikkeld die het immuunsysteem in de war kunnen sturen. Dit lijkt het vooroordeel te bevestigen dat dikke mensen vaker ziek zijn. Seidell: 'Bij het onderzoeksinstituut EMGO wordt gekeken naar de nadelige aspecten van overgewicht. We weten dat ons lichaam bij overgewicht hormonen en andere stoffen aanmaakt die ontstekingsreacties veroorzaken. Dat betekent dat je, als je pas aan de slag gaat wanneer iemand te zwaar is, in feite te laat bent.' Om overgewicht tegen te gaan is een nationale aanpak nodig. Maar, is ondervoeding al moeilijk te bestrijden, bij overgewicht is dat ook zeker niet gemakkelijk. Bij overmatige consumptie zijn er zoveel krachten werkzaam, waaronder vele commerciële, dat het moeilijk aan te pakken is. Op dit moment kunnen alleen de complicaties worden bestreden en dat kost erg veel geld. Er zullen zeker nieuwe medicijnen worden ontwikkeld, maar deze bieden aan slechts een selecte groep patiënten een - tijdelijke - oplossing. En wanneer je bedenkt dat dikke mensen op steeds jongere leeftijd een beroep op de gezondheidszorg zullen doen, dan spreken we wel over een zeer prijzige oplossing. Maar wat moeten artsen met deze informatie? Op welke wijze kunnen zij een bijdrage leveren aan preventie? Seidell: 'Ik denk dat zij zich er van bewust moeten zijn dat een gezonde voeding een belangrijke bijdrage levert aan de preventie van veel voorkomende chronische ziekten. Ook artsen die zich met de behandeling van hart- en vaatziekten, diabetes en aandoeningen van het bewegingsapparaat bezighouden, moeten de rol van voeding en bewegingsarmoede niet onderschatten.' Seidell gaat in de nabije toekomst een bijdrage leveren aan het onderwijs aan studenten geneeskunde en medisch biologie. Verder zoekt hij aansluiting bij vraagstukken die binnen het EMGO ter hand worden genomen.

Fiets als symbool Een oplossing voor het obesitasprobleem ligt zeker in een verbeterde inrichting van onze woon- en leefomgeving. Op dit moment heeft Nederland nog een voorsprong als het gaat om bewegen. Nederlanders verplaatsen zich met afstanden tot 15 kilometer nog voor 30% op de fiets en voor 20% te voet. In andere westerse landen zijn deze cijfers geheel anders. Maar ook bij ons loopt dit cijfer terug. Seidell: 'We moeten bij de inrichting van onze leefwereld rekening houden met het feit dat mensen moeten bewegen. Veilige plekken daarvoor creëren en niet de fiets - zoals je nu vaak ziet - als paria van de weggebruikers behandelen. Ik wil er dan ook voor pleiten dat we de fiets tot nationaal gezondheidssymbool verheffen. Het steekt mij dan ook dat het ministerie van VROM onlangs heeft besloten om zich niet langer bezig te houden met het uit de auto krijgen van mensen. Men ziet die bemoeienis niet als geslaagd en gaat zich nu richten op een efficiënter gebruik van bestaande wegen met auto's die minder vervuiling veroorzaken. Een gemiste kans! Juist die beweging is zo belangrijk, nu.. en in de toe■ komst.'

het bestaan van al die diëten bewijst de onwerkbaarheid hiervan

we moeten bij de inrichting van onze leefwereld rekening houden met het feit dat mensen moeten bewegen

61

epd in perspectief KEES MOLENAAR Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Eenheid Beleidsinformatie, Onderzoek & Informatie en Communicatie Technologie

Informatiesystemen

In de context van het ICT Platform in de Zorg - de cure sector - gaat het allemaal om mensen die door een nieuw ontstaan gezondheidsprobleem een beroep doen op het systeem van gezondheidszorg. Voor sommigen betekent dit dat zij gedurende de rest van hun leven in meer of mindere mate als patiënt afhankelijk zijn van hulpverleners. In veel gevallen zijn zij afhankelijk van de informatieuitwisseling tussen hulpverleners onderling. Zorgverleners hebben een dossierplicht. In toenemende mate wordt gebruik gemaakt van elektronische dossiers1. Deze worden door de individuele zorgverlener niet alleen gebruikt voor de directe zorgverlening maar vaak ook om andere, bijvoorbeeld preventieve, taken te ondersteunen. Het verkrijgen van inzicht in het eigen handelen, bijvoorbeeld in het kader van de Kwaliteitswet, is ook een voorbeeld van de mogelijkheden die worden geboden door het gebruik van deze elektronische dossiers.

In de traditionele (geautomatiseerde) informatiesystemen die worden gebruikt door zorgprofessionals gaat het primair om de ondersteuning van het eigen handelen. Veelal draait het er daarbij om dat (historische) patiëntgegevens tijdens een later contact beschikbaar zijn. Meestal gaat het om het vastleggen van feiten, meetwaarden. Soms gaat het om het documenteren van beleid. Veel van de gebruikte informatiesystemen sluiten aan op de communicatiebehoefte van de jaren tachtig, waarin brieven een cruciale rol vervulden. Er zijn veel van dat soort systemen. Klinisch chemische laboratoria, radiologie-afdelingen, ziekenhuisapotheken, stadsapotheken en vrijwel alle huisartspraktijken leggen hun gegevens elektronisch vast. Veel specialistische maatschappen hebben systemen voor ontslagbrieven en poliklinische rapportages. Vele thuiszorgorganisaties gebruiken een elektronisch dossier. Zonder deze systemen kunnen deze professionals hun taak niet of niet goed vervullen. ICT heeft een onmisbare plaats ingenomen. We nemen nu waar dat er talrijke pogingen worden ondernomen om systemen onderling te koppelen. Veel van deze pogingen zijn gericht op de eigen beroepsgroep. Zo zien we dat als gevolg van de constatering dat de automatisering de dienstwaarneming van huisartsen niet makkelijker heeft gemaakt, pogingen om te komen tot HAGRO2 of WAGRO3 automatisering. We zien netwerken van stadsapotheken en we zien pogingen om een netwerk in te richten rond PACS4. In enkele gevallen zien we pogingen om te komen tot communicatie tussen disciplines. Voorbeelden daarvan zijn elektronische verwijsbrieven, elektronische poliklinische rapportages, elektronische laboratoriumuitslagen en elektronische receptberichten. Vanuit een heel andere invalshoek zien we dat er pogingen worden gedaan om elektronische dossiers in dienst te stellen van de informatieoverdracht. CEN, de Europese standaardisatie organisatie werkt aan een norm waarin begrippen als continuïteit van zorg en ketenzorg worden gedefinieerd. Het doel hiervan is te komen tot een raamwerk van begrippen waarbinnen het gebruik van ICT een wel omschreven rol krijgt. 63

EPD is streefbegrip

Meestal wordt een nummer gebruikt om een patiënt te identificeren. Deze nummers zijn meestal toegekend door de organisatie die het beheer over het dossier voert5. Door deze decentrale aanpak is een zorgconsument bij verschillende hulpverleners onder verschillende nummers bekend. Het streven naar een EPD roept onvermijdelijk de vraag op tot uniforme identificatie van patiënten. Acties in dit verband zijn ofwel gericht op het vervangen van bestaande identiteiten door een nieuwe, ofwel op het inrichten van een administratie waarmee bestaande identificaties worden geassocieerd aan een nieuwe identificatie. Deze acties worden samengevat onder het streven naar een uniforme persoonsidentificatie (UPI) ten behoeve van de zorg. Binnen dit thema wordt gesproken over het SOFI-nummer, het A-nummer en een nieuw sectoraal nummer.

ge die weer een andere informatiebehoefte heeft dan de huisarts. Informatiebehoefte wordt in dit verband vaak ten onrechte synoniem verklaard met recht op inzage. Het tweede - wie dat bepaalt - leidt vaak tot de discussie over het eigendom van het dossier. Waar het om gaat is langs welke weg wordt bepaald welke zorgverleners onder welke omstandigheden toegang hebben tot welke delen van het dossier. Ook de wijze waarop verantwoording wordt afgelegd over afwijkingen van deze gedragsregels valt onder dit thema. De toegang van een patiënt tot het EPD is geen kwestie in deze, daar dat middels de WGBO is geregeld. Het IPZ heeft uitgesproken dat de toegang door hulpverleners door de patiënt wordt bepaald doordat deze het beheer krijgt over de zogenaamde verwijsindex. De verwijsindex is een hulpmiddel om koppelingen tussen zelfstandige dossiers vast te leggen. Dit leidt tot een discussie over de inhoud van de verwijsindex. Er zijn regels nodig wanneer de verwijsindex wordt beschouwd als een hulpmiddel om 'adressen' te vinden van elektronische dossiers. De toegangsregels kunnen dan zijn vastgelegd in het dossier waar naar wordt verwezen. Er zijn hele andere regels van toepassing wanneer de verwijsindex ook wordt gebruikt om vast te leggen bij welk soort behandeling de hulpverleners betrokken zijn geweest. In het laatste geval vervult de verwijsindex een rol als dossier en moet daarmee mogelijk als een vorm een medisch dossier worden gezien. Het derde - hoe stel je vast dat iemand het recht heeft - heeft betrekking op het vaststellen van de identiteit van iemand die toegang vraagt tot het EPD. Enerzijds hebben we hier te maken met zorgverleners die zijn geregistreerd in het BIG register6. Anderzijds hebben we te maken met 'de verlengde arm': de werkers in de gezondheidszorg die vanwege de uitoefening van hun taak toegang hebben tot medische gegevens en geheimhouding hebben vanwege hun arbeidsovereenkomst en niet vanwege hun behandelingsovereenkomst.

Autorisatie

Standaardisatie

Vanuit de wens dat het EPD ongeacht tijdstip en locatie toegang geeft tot patiëntgegevens wordt discussie gevoerd over het onderwerp wie toegang heeft tot welke informatie. In dit verband wordt aandacht gegeven aan een drietal onderwerpen: 1 Tot welke deelverzameling van het EPD heeft een zorgverlener toegang? 2 Wie bepaalt dat? 3 Hoe stel je vast dat iemand het recht heeft om te raadplegen? Het eerste wordt vaak bedoeld met autorisatie. Hiermee wordt bedoeld welke regels van toepassing zijn. Toegang tot een dossier wordt vaak gecombineerd met de rol van de zorgverlener in de context van de zorgvraag. Episode wordt in dit verband in relatie gebracht met de zorgvraag. Het wordt als evident verondersteld dat de verschillende zorgverleners selectief toegang hebben tot het dossier. Immers, is de overweging, een diëtiste heeft een andere informatiebehoefte dan de thuiszorgverpleegkundi-

De EPD gedachte veronderstelt naast deze onderwerpen nog een aantal randvoorwaarden waaronder: - de herbruikbaarheid van gegevens; - de infrastructuur. Aandacht geven aan hergebruik is aandacht vragen voor standaardisatie. Er zijn verschillende niveaus van standaardisatie met een toenemende complexiteit en toenemende mogelijkheden tot hergebruik. Het gebruik van codes of standaardtermen dient een aantal doelen: - Door met codes te werken is controle van invoer mogelijk. Het is mogelijk om aan de bron te controleren of het ingevoerde gegeven betekenisvol is. - Aanvullende controles kunnen eenvoudiger worden gedaan. Wanneer de diagnose zwangerschap wordt ingevoerd kan - wanneer geslacht en diagnose beide gecodeerd worden - eenvoudig worden gecontroleerd of de context waarin het gegeven wordt vastge-

Een veel gebruikte term is het Elektronisch Patiënt Dossier (EPD). In onze opvatting is het EPD een instrument om een bijdrage te leveren aan de beschikbaarheid van patiëntinformatie. Beschikbaarheid van gegevens op het moment dat zorg wordt gevraagd, ongeacht tijdstip en locatie is daarbij het uitgangspunt. Het EPD is daarmee niet iets nieuws. Het is een mantelbegrip voor het ontsluiten van de beschikbare elektronische patiëntinformatie en tegelijk een uitdrukking van de wens om te komen tot zo veel mogelijk elektronisch vastleggen van gegevens omdat daarmee de beschikbaarheid wordt vergroot. Net zo min als op grond van de WGBO eisen kunnen worden geformuleerd ten aanzien van de inhoud van een medisch dossier, kunnen deze worden gesteld aan een EPD. De inhoud van een elektronisch dossier wordt afgeleid van de behoefte van zorgverlener. Daarom is het EPD een hulpmiddel om al deze verschillende registraties van informatie die relevant wordt gevonden in het kader van goede hulpverlening, te ontsluiten.

Randvoorwaarden

64 100 JUNI-JULI 2000

legd wel valide is. 'Deze man is zwanger. OK?' - Door met gecodeerde gegevens te werken kunnen verschillende vormen van onderzoek en preventie beter worden uitgevoerd. Het selecteren van de populatie die een brief moet krijgen voor de griepvaccinatie wordt met gecodeerde gegevens gedaan. Er wordt gebruik gemaakt van gecodeerde diagnoses, gecodeerde geneesmiddelen, gecodeerde geslachtsaanduidingen et cetera. Zonder landelijke afspraken is het gebruik en de meerwaarde van codes afhankelijk van het softwarepakket dat wordt gebruikt. De kans is groot dat verschillende leveranciers verschillende codes gebruiken. Een voorbeeld van succesvolle standaardisatie op dit gebied is het WCIA7 referentiemodel. Eén van de onderdelen hiervan is een tabellenklapper waarin een veertigtal tabellen is opgenomen. Deze tabellen zijn in alle HIS-en geïmplementeerd. Hierdoor kan bijvoorbeeld een protocol voor een griepvaccinatie-oproep centraal worden gemaakt met standaard codes. Door landelijk afspraken te maken over deze coderingen wordt de uitwisselbaarheid bevorderd.

Interoperabiliteit Doordat afspraken gemaakt zijn over de betekenis van codes kunnen eenvoudige gegevenselementen tussen systemen worden uitgewisseld zonder informatieverlies. Er is echter meer nodig om gegevensuitwisseling tussen systemen mogelijk te maken. Sommige gegevens zijn in samenhang nodig. Voorbeelden hiervan zijn naam en adres en datum. Als geen afspraken worden gemaakt over de datum ontstaan millenniumbugs. Een bericht8 is een verzameling gegevens en gegevensgroepen met een bepaald gebruiksdoel. Het bericht wordt afgesproken zodat de verzender weet op welke plek hij gegevens moet plaatsen en de ontvanger weet op welke plek hij gegevens kan vinden. Als tenslotte ook nog afspraken zijn gemaakt over de wijze waarop berichten worden verstuurd, is functionele informatieuitwisseling mogelijk. Het geheel van deze begrippen wordt ook wel omschreven met de term interoperabiliteit.

Infrastructuur We beschouwen het EPD als een netwerk van dossiers waar ongeacht tijdstip en locatie informatie kan worden ingezien of toegevoegd. Dat stelt hoge eisen aan de infrastructuur. Het moet immers wel snel zijn. En als we 'ongeacht tijdstip en locatie' serieus nemen, moet het eigenlijk ook mobiel zijn. Dat de infrastructuur veilig en betrouwbaar moet zijn, staat buiten kijf. Het is helemaal niet vreemd dat het EPD vaak wordt gesitueerd op het Internet. Er zijn zelfs al commerciële dienstenleveranciers voor een elektronisch dossier op het net. Tijdens een verblijf in het buitenland is in geval van ziekte het dossier toegankelijk en bruikbaar voor wie de taal waarin het dossier is opgesteld, vaardig is9. Het Internet is een bron van informatie die steeds vaker door arts en patiënt zal worden gebruikt. Het Internet is een uitgangspunt en

ICT in de zorg is niet synoniem met het EPD. Zo worden naast het EPD ook zorgondersteunende systemen en beslissingsondersteunende systemen herkend. Maar de grenzen zijn niet scherp en verschuiven. Zo is het zeer wel denkbaar dat een afspraaksysteem voor de huisarts of de polikliniek de afspraak registreert in het patiëntdossier als een relevant medisch feit. In het afspraaksysteem is een functie aanwezig voor roosterplanning maar wordt de afspraak met een patiënt niet opgeslagen. Zo is het ook zeer wel denkbaar dat een order voor een ziekenhuiskeuken wordt samengesteld op basis van gegevens uit het EPD. Zorgondersteuning en medische dossiers raken elkaar.

niet iets wat nog ter discussie staat. Maar het moet nogmaals wel veilig en betrouwbaar zijn. Hier raken we aan de kern van het project van de ZorgpasGroep. Deze werkt aan de voorbereiding van een landelijk netwerk dat veilig is en betrouwbaar. Maar infrastructuur is meer dan het nationale netwerk. Eerst en vooral gaat het om de werkplek van de aanbieder en het netwerk in de werkomgeving. Als in het ziekenhuis of in de huisartspraktijk geen goed computernetwerk aanwezig is, er geen goede verbindingen zijn met de buitenwereld of zelfs niet op iedere werkplek een werkstation, dan wordt het nooit wat met het EPD. Er moet dus fors worden geïnvesteerd en er moet worden gezocht naar middelen om dit te financieren.

Beleid en management Het interessante van een goed netwerk met goede toegangsrechten is dat het nieuwe vormen van managementinformatie mogelijk maakt. ICT kan worden ingezet als waakhond op dossiers, maar ook als waakhond op geaggregeerde gegevens. Hierdoor ontstaan nieuwe vormen van signalering van afwijkingen. Natuurlijk geldt ook hier weer dat geregeld moet zijn wie welke informatie mag opvragen 65

en hoe dat wordt gecontroleerd. Ook is het van het grootste belang dat zeker kan worden gesteld dat alleen anonieme gegevens verkregen kunnen worden. Maar ontegenzeglijk schept dit nieuwe mogelijkheden voor het verkrijgen van management- en beleidsinformatie. De vraag is hierbij niet of dat gaat gebeuren, maar hoe.

De wil om te veranderen Dan resteert er eigenlijk maar één onderwerp. Hoe komen we tot het EPD. De huidige systemen kunnen niet zonder meer worden weggegooid. Ze moeten worden opgenomen in de nieuwe infrastructuur. Maar ook de gegevens in die systemen moeten geschikt worden gemaakt voor hergebruik. Dat de informatie elektronisch is vastgelegd, betekent niet dat deze zomaar opnieuw te gebruiken is. De migratie van gegevens naar het EPD zal serieus aandacht moeten krijgen. Net zoveel of misschien nog wel meer aandacht dan er moet worden gegeven aan het uitbreiden van het aantal gebruikers van elektronische dossiers. Dat is ook een belangrijk aandachtspunt, maar daar loopt het tij mee. Er is een niet meer terug te draaien maatschappelijke ontwikkeling in die richting. De snelheid van invoer van nieuwe systemen kan worden beïnvloed, zoals is gebleken uit de stimuleringsregeling voor huisartsen. Het gaan gebruiken van een elektronisch dossier heeft grote gevolgen voor een organisatie. De veranderingen zijn enorm. Het gebruik van een informatiesysteem gaat vragen om het maken van werkafspraken tussen directe collega's. De vrijheid die er is bij het bijhouden van een papieren dossier moet voor een deel worden losgelaten. Het probleem neemt toe wanneer er afspraken gemaakt moeten worden tussen verschillende disciplines. Als de ervaren kwaliteit van de verwijsbrief en de poliklinische verslagen reden is tot verzuchting, dan zal dat niet verbeteren wanneer ICT wordt gebruikt. De wil om te veranderen moet aanwezig zijn.

66 100 JUNI-JULI 2000

Voetnoten [1] Dossiers die met behulp van een computer worden onderhouden. [2] Huisartsgroep. [3] Waarneemgroep. [4] Picture Archive and Communication Systems. [5] Dit beheer wordt overigens vaak geassocieerd met eigendom. De beheerder is volgens de WGBO gehouden aan regels voor beschikbaarheid. De bewaarplicht van tien jaar met de geldende bepalingen voor afwijking hiervan wordt veelal van toepassing geacht op de beheerder. Eigendom wordt in dit verband vaak ten onrechte opgevoerd. [6] Register van Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. [7] Werkgroep Coördinatie Informatie Automatisering van LHV en NHG. [8] Een voorbeeld hiervan is een bericht waarmee de huisarts een recept elektronisch naar de apotheek verstuurt. [9] Hier komt internationale afstemming van codes en standaarden in het vizier. ■

Oogafwijkingen bij diabetes mellitus

blinde vlekken

JEROEN TIMMERMAN

Vaatwandlekkage in het netvlies, vaatnieuwvormingen en bloedingen: de gevolgen van diabetes voor het oog kunnen bijzonder ernstig zijn. Met honderdduizenden patiënten is diabetes mellitus ('suikerziekte') in Nederland zelfs de belangrijkste oorzaak van slechtziendheid en blindheid. Toch wordt nog steeds maar de helft van de diabetespatiënten doorverwezen naar een oogarts. Een gesprek met de oogartsen prof. dr. B.C.P. Polak en dr. M.S.A. Suttorp-Schulten. 'De oogheelkundige screening en behandeling van diabetespatiënten moet snel verbeteren.' Het kan lang duren voordat diabetespatiënten zelf merken dat er iets met hun ogen aan de hand is. Op de eerste plaats duurt het vaak jaren voordat de diabetes überhaupt geconstateerd wordt. Klachten als vermoeidheid en veel drinken en plassen kunnen lang bestaan voordat een arts wordt geraadpleegd. Dat geldt met name voor de type 2- of ouderdomsdiabetes, die jarenlang kan bestaan zonder ontdekt te worden. Deze vorm komt bij tachtig procent van de diabetespatiënten voor en ontstaat geleidelijk, op latere leeftijd. Patiënten worden meestal behandeld met pillen, in tegenstelling tot type 1-diabetes, die altijd met insuline-injecties wordt behandeld. Type 1-diabetes ontstaat meestal op jonge leeftijd en wordt snel ontdekt omdat patiënten acuut ziek worden. Ook als de diagnose diabetes eenmaal is gesteld, worden de oogafwijkingen vaak laat ontdekt. Dat komt omdat de schade geleidelijk ontstaat en in de meeste gevallen optreedt op plaatsen van het netvlies die niet cruciaal zijn voor het zien. Patiënten krijgen dan pas klachten als grote delen van het netvlies zijn beschadigd, of als het belangrijke centrale deel (de macula) is aangedaan. Prof. Polak: 'Daarom is

Links: normaal netvlies Rechts: netvlies met diabetische retinopathie (vetneerslagen of 'harde exsudaten').

screening van diabetespatiënten zo belangrijk. Door vroeg te beginnen met controleren, kun je netvliesafwijkingen op het spoor komen voordat ze klachten geven. Dat kan enorme tijdwinst opleveren en grote groepen mensen behoeden voor ernstige visuele handicaps.'

Complicaties Schade aan het netvlies (retinopathie) is de meest voorkomende complicatie van diabetes. Het is ook de complicatie die het eerst ontstaat: van alle patiënten bij wie type 2-diabetes wordt vastgesteld, blijkt 20 tot 38 procent op het moment van de diagnose al oogafwijkingen te hebben. Andere bekende diabetescomplicaties zoals zenuwschade (neuropathie), nierafwijkingen en doorbloedingsstoornissen in de voet, ontstaan meestal pas als iemand al jaren bekend is met diabetes. Diabetespatiënten zouden daarom volgens oogartsen van het VU ziekenhuis veel intensiever op oogafwijkingen gescreend moeten worden. Sinds enkele jaren organiseert de afdeling oogheelkunde een jaarlijkse nascholingscursus 'Screening op diabetische retinopathie'. De cursus is bedoeld voor bij diabetes betrokken

slechts de helft van de diabetespatiënten wordt doorverwezen naar de oogarts

69

Screening van een diabetespatiënt door middel van fotografie. De digitale netvliesfoto's kunnen via het Internet naar de oogarts worden gestuurd ter beoordeling.

zorgverleners zoals huisartsen, optometristen, diabetesverpleegkundigen en oogheelkundig fotografen. Tijdens de cursus worden de nieuwste inzichten omtrent screening en netvliesfotografie bij diabetespatiënten behandeld. Deelnemers aan de nascholingscursus zijn enthousiast: elk jaar is de cursus ruim overboekt. Het is nog niet zo heel lang geleden dat netvliesfotografie alleen in ziekenhuizen geacht werd te worden verricht. De screening van diabetische retinopathie wordt steeds meer door niet-oogartsen verricht. Hetzelfde proces heeft plaatsgevonden bij oogmetingen, die vroeger ook meestal door oogartsen werden gedaan. Inmiddels is dat overwegend het werkterrein van opticiens.

Drempelwaarde Het screenen door anderen dan oogartsen wordt waarschijnlijk zelfs bittere noodzaak. Vergrijzing, vroege diagnostiek van diabetes en een verbeterde prognose van diabetespatiënten veroorzaken een sterke stijging van het aantal patiënten. In 1999 is de drempelwaarde voor diabetes wereldwijd verlaagd, waardoor er een grote groep nieuwe patiënten is ontstaan. Was men vroeger diabeet bij een nuchter ('s ochtends) gemeten bloedsuikerspiegel van 7,8 millimol per liter, nu is die waarde 7,0 millimol 70 100 JUNI-JULI 2000

per liter. Dat betekent een toename van diabetespatiënten met veertig procent. Daarbij komt dat er in de Amsterdamse regio veel bevolkingsgroepen leven met een relatief groot risico op het ontwikkelen van type 2-diabetes. Vooral Hindoestaanse Surinamers, en mensen van Turkse en Marokkaanse origine blijken op jongere leeftijd type 2-diabetes te ontwikkelen dan autochtone Nederlanders. Bovendien gaat de diabetes bij hen vaker en eerder gepaard met ernstige vaatcomplicaties en verlies van gezichtsvermogen door de retinopathie. Door het toenemende aantal patiënten zal de drukte op oogheelkundige poliklinieken en screeningscentra de komende jaren flink toenemen. Nu al besteedt een oogarts gemiddeld ongeveer een kwart van zijn of haar tijd aan diabetische oogafwijkingen. De behandeling van diabetische oogafwijkingen bestaat overwegend uit lasercoagulatie. Met de laser worden vaatlekkages, vaatnieuwvormingen en bloedingen dichtgebrand. Oogarts Suttorp-Schulten: 'Het effect van laserbehandeling is dat het gezichtsvermogen minder snel achteruitgaat. Het is een vorm van preventie: patiënten gaan er niet beter door zien.' In vergevorderde gevallen van diabetische retinopathie kan het gebeuren dat een bloedvat barst en een bloeding in het glasvocht veroorzaakt. Deze ernstige complicatie wordt het

meest gezien bij type 1-diabetes, maar kan ook voorkomen bij type 2. Operatieve vervanging van het glasvocht door water of olie kan dan verergering voorkomen, maar meestal betekent een glasvochtbloeding een ernstige achteruitgang van het gezichtsvermogen.

NHG-protocol In de nieuwe organisatie van screening bij diabetespatiënten zal de huisarts een steeds belangrijker rol spelen. Uit verschillende onderzoeken, onder andere in de Helmondse regio, blijkt dat op dit moment slechts de helft van alle diabetespatiënten oogheelkundig wordt nagekeken. In 1999 is het nieuwe protocol van het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) getiteld 'Diabetes mellitus type 2' verschenen. Hierin staan richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met type 2-diabetes, zoals vastgesteld door de Nederlandse Diabetes Federatie. Volgens Suttorp-Schulten dienen alle patiënten met type 2-diabetes op tijd gescreend te worden. 'We merken nog vaak dat artsen denken: 'deze patiënt is goed ingesteld, hij heeft geen klachten, dus het zal wel meevallen met die retinopathie'. Maar al te vaak klopt dat niet. Nieuw in het NHG-protocol is dan ook dat de patiënt zo snel mogelijk, maar in elk geval binnen zes maanden na het vaststellen van de diabetes oogheelkundig moet worden gescreend. Als die regel wordt ingevoerd, kan het nog druk worden in de screeningscentra.' Volgens de oogartsen zou een landelijk netwerk van screeningscentra opgezet moeten worden, waarbij huisartsen of optometristen netvliesfoto's maken bij diabetespatiënten. SuttorpSchulten: 'Daarbij is de lokale noodzaak voor zo'n centrum het uitgangspunt. Niet in alle regio's komen nu eenmaal evenveel patiënten met diabetes voor.' Nadat in een screeningscentrum de netvliesfoto is gemaakt, moet een oogarts de foto's vervolgens beoordelen. Bij afwijkingen luidt het advies om de patiënt door te verwijzen naar de oogarts voor nader onderzoek en eventuele behandeling. Screeningscentra zijn al opgezet in onder meer Amsterdam, Rotterdam, Hoorn, Helmond en Groningen.

die door een oogarts moet worden verricht. Op dit moment bestaat er landelijk een nijpend tekort aan behandelmogelijkheden. Polak: 'Screening zal vooral winst opleveren op het gebied van de diagnostiek. Er zullen meer patiënten met diabetische retinopathie worden ontdekt, die ook langer oogheelkundige zorg nodig zullen hebben. Het landelijk budget is bevroren op het niveau van 1989. Dat betekent dat de behandelingscapaciteit sindsdien niet is uitgebreid. Voor de afdeling oogheelkunde hebben we in dit ziekenhuis op dit moment een zogenoemde toegangstijd - in feite een wachttijd - van drie tot zes maanden. Het is aannemelijk dat hierdoor veel diabetespatiënten onnodig visusbeperkingen oplopen.' De afdeling oogheelkunde neemt ook deel in het Hoorn-project. In dit langlopende onderzoeksproject werken onderzoekers van het VU ziekenhuis, de medische faculteit en Hoornse huisartsen samen. Het doel van het Hoorn-project is onder meer om diabetes vroeg op te sporen, het ziekteproces nauwkeurig in kaart te brengen en patiëntengroepen te definiëren bij wie complicaties (kunnen) ontstaan. Van de deelnemers zijn tien jaar geleden netvliesfoto's gemaakt die bewaard zijn in een archief. Polak: 'Een onderzoeker van onze afdeling zal oogheelkundig onderzoek doen en nieuwe netvliesfoto's maken en die vergelijken met die van tien jaar geleden. Dat kan ons veel vertellen over welke patiënten de meeste kans maken om oogafwijkingen te ontwikkelen en wat er met de ogen gebeurt in de jaren dat men nog geen diabetes heeft, maar wel een afwijkende bloedsuikerspiegel. Behandeling van potentiële risicofactoren, in de periode voordat de diagnose diabetes wordt gesteld of in een vroege fase van de ziekte, kan hopelijk bijdragen aan een verdere vermindering van het aantal diabetespatiënten met retinopathie en ■ andere complicaties.'

de schade ontstaat geleidelijk zodat oogafwijkingen vaak laat worden ontdekt

Tekening van een oog met diabetische retinopathie. De lichtblauwe straal is de laser waarmee exsudaten en vaatnieuwvormingen worden dichtgebrand.

Behandelcapaciteit De wachtlijsten voor behandeling van diabetische netvliesafwijkingen zullen door een intensievere screening niet inkorten. De behandeling - laseren, opereren - is een medische ingreep 71

Ongevalspatiënten kosten jaarlijks 2,2 miljard Letsels door ongevallen zijn een groot en toenemend volksgezondheidsprobleem in Nederland. Jaarlijks worden 2,7 miljoen Nederlanders slachtoffer van een ongeval waarvoor professionele medische behandeling noodzakelijk is. Stichting Consument en Veiligheid heeft in 1995 met steun van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport het initiatief genomen een model te ontwikkelen voor de continue monitoring van de zorgkosten van letsels. Dit heeft geresulteerd in het door Consument en Veiligheid aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mevrouw Dr E. Borst-Eilers, gepresenteerde rapport 'Kosten van letsel door ongevallen in Nederland'. Prioriteiten Informatie over de kosten van letsels door ongevallen is van belang voor het stellen van prioriteiten ten aanzien van onderzoek en preventie binnen dit probleemveld. Er was tot nu toe echter geen methode beschikbaar die op een uniforme wijze de directe medische kosten van verschillende soorten ongevallen kon bepalen. Samen met het Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam heeft Consument en Veiligheid de afgelopen vier jaar intensief gewerkt aan de ontwikkeling van een gecomputeriseerd kostenmodel. Hiermee kan op ieder willekeurig moment berekend worden wat de directe medische kosten zijn van letsels in Nederland door verkeers-, bedrijfs-, privé-, en sportongevallen, geweld en automutilatie.

Resultaten De totale directe medische kosten van ongevalsletsels bedragen jaarlijks 2,2 miljard gulden (op basis van gegevens uit 1997). Dit is bijna vier procent van het totale gezondheidszorgbudget. Privé-ongevallen veroorzaken zowel de meeste slachtoffers als ook het merendeel van de kosten, namelijk 1,3 miljard gulden (bijna zestig procent). Dit komt vooral door dure heupfracturen, die een derde van de kosten van privéongevallen veroorzaken. Hoewel qua aantal slachtoffers sportongevallen hoger scoren dan verkeersletsels, is het tegengestelde waar als gekeken wordt naar de kosten van deze twee ongevalscategorieën: juist de verkeersletsels doen met vierhonderd miljoen gulden (19%) een groter beroep op de kosten van de gezondheidszorg dan sportletsels met circa tweehonderd miljoen gulden (10%). Opmerkelijk is dat van de kosten van verkeersongevallen een kwart wordt veroorzaakt door eenzijdige fietsongevallen waarbij 74 100 JUNI-JULI 2000

geen andere weggebruiker is betrokken. De kosten van letsel nemen beduidend toe naarmate de leeftijd vordert. Dit al op jong volwassen leeftijd: een duidelijke piek in de kosten is te zien bij mannen in de leeftijd van 25 tot 44 jaar in alle ongevalscategorieën, 318 miljoen. De stijging is nog evidenter op oudere leeftijd: 75-plussers nemen maar liefst 32% van de totale medische kosten van letsel voor hun rekening (702 miljoen gulden), terwijl zij slechts 5% van het totale aantal letsels oplopen. Bijna drie kwart van de totale medische kosten van ongevalsletsels wordt gemaakt in de ziekenhuizen en revalidatie-instellingen: 1,6 miljard gulden (71 %).

Beleid De toegevoegde waarde van dit kostenmodel voor beleidsdoeleinden is vooral gebaseerd op de mogelijkheid de medische kosten van ongevalsletsel continu en gedetailleerd te monitoren. Beleidsmakers hebben hiermee een hulpmiddel in handen dat hen ondersteunt bij het stellen van prioriteiten in letselpreventiebeleid, bij het evalueren van beleidsmaatregelen en bij prioriteitsstelling in het totale volksgezondheidsbeleid dat zich op deze manier beter kan richten op de preventie van vooral ernstige en kostbare ■ letsels.

75

Van het Martini-gevoel (anyplace, anytime) via Interactieve Televisie, webtelefoons met ingebouwde camera's, Internetboeken, alles kunnende spelletjescomputers en virtuele nieuwslezeressen tot aan de één op één marketing van de lokale wijnhandelaar, elektronische marktplaatsen en vierentwintig uur per dag samenwerken op het Groupweb: wie zich wil verdiepen in de wereld van ITtrends mag wel een zonnebril op doen tegen de verblindingeffecten. Ron Tolido van Cap Gemini Ernst & Young zet de grootste stromingen op een rijtje. Als ook het bejaarde echtpaar om de hoek is aangesloten, is het Internet pas echt transparant, is zijn vaststelling. Over een veelbesproken wereld die harder beweegt dan ooit.

ING. R.J.H. TOLIDO Chief Technology Officer Cap Gemini Ernst & Young Nederland foto: Hans Kokx

personalisatie en nul wrijving op een transparant internet Het Martini-gevoel Er zijn anno 2000 maar weinig innovatieve ITontwikkelingen die niet direct of indirect worden gekatalyseerd door het Internet. Toch laat de grote doorbraak vooralsnog op zich wachten: pas als elk individu als vanzelfsprekend in staat is om toegang te krijgen tot het wereldwijde netwerk zal de werkelijke kracht van het medium zich kunnen manifesteren. Internet moet daartoe transparant worden: er mag geen belemmering zijn voor het gebruik, waar je ook bent, op wat voor moment dan ook. Deze transparantie komt pas op het moment dat we minder afhankelijk worden van de PC. Hoewel de Personal Computer in de loop van de jaren tachtig en negentig veel heeft betekend voor de emancipatie van de computergebruiker, wordt hij gaandeweg meer een barrière. Uiteindelijk is de PC een complex, multifunctioneel apparaat met een ondoorgrondelijke, onintuïtieve gebruikersinterface; vader weet zich met zijn computer op zolder nog aardig te redden, maar het bejaarde echtpaar om de hoek zal er geen stap mee op het Internet

zetten. De echte vooruitgang komt daarom op korte termijn pas met een nieuwe generatie Internetapparaten: apparaten met een specifiek gebruiksdoel, nagenoeg onzichtbaar verbonden met het Internet. Een typerend voorbeeld van zo'n apparaat is de interactieve, digitale televisie. Dit medium manifesteert zich als de televisie zoals we die al tientallen jaren kennen. Hij is alleen interactiever geworden. De kijker stelt zelf zijn programma samen en kan daarbij kiezen uit de enorme veelheid van bronnen zoals we die op het Internet hebben leren kennen. Bovendien kan hij de loop van de programma's beïnvloeden: hij kan reageren op aanbiedingen, kan meedoen aan spelletjes en zou - bijvoorbeeld door interactief stemmen - de handelingen in een uitzending kunnen sturen. Het allergrootste verschil met 'gewone' televisie zit hem echter in de 1-op-1 verbinding die met elke individuele kijker gemaakt kan worden. In plaats van een beperkt aantal uitgezonden, vaste kanalen heeft elke kijker straks in feite zijn eigen 'zen-

IT-trends: anyplace, anytime

77

der'. Daarmee ontstaan voor de aanbieders van programma's spectaculaire, nieuwe mogelijkheden om elke afnemer op maat gesneden producten aan te bieden. Interactieve Televisie zal daarmee binnen twee tot drie jaar een van de voornaamste manieren worden om toegang te krijgen tot het Internet. Niet alleen voor de dagelijkse portie nieuws, cultuur, amusement en reclame, maar evenzeer om advies in te winnen over een medicijn, een afspraak te maken met een polikliniek of om te kijken in welk ziekenhuis de wachtlijsten het kortst zijn.

pocket PC

palmtop computer

draadloze internet

78 100 JUNI-JULI 2000

Een Internetapparaat dat zeker ook aan populariteit zal gaan winnen is de mobiele telefoon. Anno 2000 geeft de eerste generatie WAP-telefoons al een zeer bescheiden voorproefje van wat op korte termijn verwacht mag gaan worden. Met een WAP-telefoon kan nu al op het Internet gesurft worden. Het gaat nu nog wel om grafisch zeer beperkte, tot op het bot uitgeklede Internetpagina's. Dat heeft alles te maken met de huidige beperkingen van het medium. Een WAP-beeldscherm kan meestal niet meer dan vijf korte regels tekst tonen of een uiterst eenvoudig plaatje. Bovendien nodigt het wel zeer compacte toetsenbord niet bepaald uit tot het invoeren van grote lappen tekst. Daarnaast is de bandbreedte van het huidige GSM-netwerk dusdanig laag dat slechts een zeer beperkte stroom van gegevens kan worden ondersteund. Al die beperkingen zullen de komende jaren snel verdwijnen. Wie een voorproefje wil zien, wendt de steven naar Japan. Daar werken telecomgiganten als NTT DocoMo (overigens de nieuwe partner van KPN Telecom) nu al met nieuwe technologieën voor het mobiele Internet. Een nieuwe standaard als UMTS maakt daar krachtige, multimediale toepassingen mogelijk, waarbij ook beeld en geluid met gemak door de ether kunnen worden vervoerd. Dat leidt tot een nieuwe generatie 'telefoons', die nog maar weinig lijken op wat op dit moment nog gangbaar is in het straatbeeld. De nieuwe, mobiele Internetterminals hebben een groot kleurenscherm en krijgen hun invoer vooral via de pen (met behulp van handschriftherkenning) of via spraak. Ze hebben nog het meest weg van de nu al steeds vaker gesignaleerde Palmtop- of Pocket PC's. Een ingebouwde camera zal snel gemeengoed zijn. Wie er eventueel behoefte aan heeft kan zo'n apparaat zelfs ook nog blijven gebruiken om te telefoneren. Een ontwikkeling die door menig PC-fabrikant op dit moment met argusogen wordt gevolgd is die van de spelletjescomputer. Begonnen als een uiterst eenvoudig bruikbaar apparaat om Pacman mee te spelen, zou de spelletjescomputer in de komende tijd wel eens kunnen uitgroeien tot het elektronische zenuwcentrum van het huishouden. Een blik op bijvoorbeeld de nieuwe Sony Playstation II leert dat we hier te maken hebben met een zeer krachtig multimediaal apparaat dat bovendien standaard voorzien is van een breedbandige verbinding met het Internet. Het is een illusie om te denken dat die verbinding alleen gebruikt gaat worden voor het spelen van multi-user spelletjes of het

ophalen van nieuwe software. Sony heeft nu al vergevorderde plannen om de muziek van zijn artiestenstal in digitaal formaat via de Playstation II te verkopen. Video zal snel volgen, met in het kielzog massa's reclame, speciaal gericht op deze alleen maar interessanter wordende doelgroep. De vraag is wie er straks nog een PC in zijn tienerkamer wil hebben, als er al zo'n Domestical Entertainment Hub van Sony of Nintendo staat. Er zijn nog veel meer Internetapparaten die een heel specifiek doel dienen, en er zullen er de komende periode vast nog meer worden verzonnen. Extreem kansrijk is het elektronische boek: een plat, lichtgewicht apparaat dat dankzij nieuwe technologieën precies evenveel leescomfort geeft als een 'echt' boek. In een elektronisch boek kunnen makkelijk tien romans tegelijk worden opgenomen. Door de van Internet bekende Hyperlink-technologie is het veel makkelijker om tussen hoofdstukken en onderwerpen heen en weer te springen dan met een papieren boek het geval zou kunnen zijn. Bovendien is een elektronisch boek altijd up-to-date: wijzigingen kunnen op elk gewenst moment vanaf het Internet worden geladen. Dat maakt een E-boek niet alleen geschikt om romans mee te lezen: de eerste succesvolle pilots in Nederland waren gericht op het in elektronisch formaat beschikbaar stellen van omvangrijke, regelmatig wijzigende handboeken.

Gebruikersinterfaces Met de komst van zoveel speciale Internetapparaten ontstaat een belangrijk neveneffect: doordat in de meeste gevallen het apparaat niet de volledige functionaliteit van een PC heeft, zal de gebruikersinterface (de manier waarop het apparaat bediend wordt en informatie toont) extreem versimpelen. Zowel de televisie als de mobiele telefoon en de spelletjescomputer laten zich immers beperkter maar daardoor ook eenvoudiger dan een PC bedienen. Dat is goed nieuws voor iedereen die gaandeweg - met elke nieuwe, uitgebreidere versie van Microsoft's Windows - zijn greep op de computer verder voelt verslappen. Twee belangrijke, nieuwe media om met systemen te communiceren doen ouderwets bekend aan: de Pen en de Stem. Geavanceerde handschriftherkenning-technologieën zorgen ervoor dat een belangrijk deel van de tekstinvoer straks degelijk met een pen kan worden afgehandeld. Aanraakgevoelige schermen dienen als schrijfblad. De software herkent het handschrift van de gebruiker en wordt in de loop van de tijd steeds meer accuraat in het herkennen van diens hanenpoten. Stemherkenning wordt zowel gebruikt voor het geven van commando's 'Maak een nieuwe afspraak', 'Door naar de volgende e-mail' als voor het dicteren van tekst aan bijvoorbeeld een wordprocessor. Spectaculair zijn de ontwikkelingen op het gebied van spraakgeneratie: nu al is het technologisch uitstekend mogelijk om teksten natuurgetrouw te laten voorlezen door een computer. Wie het niet gelooft, moet eens een kijkje nemen op www.ananova.com:

daar schittert een virtuele, door de computer vormgegeven nieuwslezeres die haar teksten uitspreekt alsof ze door een mens zijn geproduceerd (zij het dat ze - uit de aard der zaak - nog wel een tikkeltje emotieloos overkomt).

portals als Excite, Yahoo en Netscape staan bol van de mogelijkheden om een eigen toegangspagina te creëren met individueel toegespitst nieuws, weerberichten en beurskoersen. Wie via AltaVista zoekt naar speelgoed heeft een goede kans een webvertorial voor Personalisatie Pokémonkaarten gepresenteerd te krijgen. Toen de Amerikaan Don Peppers samen met De technologie achter personalisatie wordt Martha Rogers in 1993 zijn bestseller The steeds geavanceerder. Er is een breed One-To-One Future publiceerde, aanbod van producten dat met relahad nog nooit iemand van het tief weinig inspanning al bruikbare Internet gehoord. Dat tekent resultaten kan produceren. De de voorzienende geest van eerste generatie personalisahet duo dat met de komst tiesoftware beperkte zich tot van steeds krachtiger het onthouden van de identidatabasesystemen en teit van de gebruiker en het meer interactieve media stellen van enkele sobere een nieuw soort econovragen, doorgaans op het mie voorspelde. De gebied van demografie of kern van hun boodinteressen. Op basis van schap: een organisatie een paar simpele regels kan zijn energie beter kon dan de inhoud van de steken in het behouden te presenteren webpagivan zijn meest waardena's worden aangepast. volle klanten dan in het Heden ten dage worden winnen van nieuwe vaak veel complexere techklanten. Dat levert veel nologieën uit de kast meer op tegen minder getrokken waarvan sommiinspanning. Het is zaak gen tot voor enkele jaren elke individuele klant zo terug slechts waren voorbegoed mogelijk te kenhouden aan de geheime nen, te leren van de diensten van deze wereld. keren dat hij zaken heeft Ruwweg manifesteert persogedaan met het bedrijf. nalisatie zich op twee manieDoor hem gepersonaliren: passief of actief. Op de seerd te benaderen, met passieve manier wordt geen producten en een benainbreng van de gebruiker verdering die individueel paswacht; hij wordt slechts geobsen, ontstaat een bijna serveerd. Terwijl de gebruiker intieme relatie tussen levezijn weg vindt op de web-site, rancier en afnemer. De laatkeuzen maakt, aarzelt, terug komt ste zal loyaler aan het bedrijf op de bepaalde onderwerpen, blijven en zal regelmatig nieuwordt een profiel gemaakt van zijn we producten en diensten blijven gedrag. Naar welke producten wordt kopen. Een soort van virtuele ver- multimediale lang gekeken, in welke volgorde sie dus van de kleine wijnhandegebeurt dat, onder welke omstandigtelefoon laar om de hoek die in de loop van heden komt uiteindelijk de verkoop de jaren voor elk van zijn vaste tot stand, op welke manier wordt klanten een feilloze neus heeft ontbetaald? Zelflerende 'agents' maken wikkeld voor waarin hij deze week geïnteresgebruik van technologieën als neurale netwerseerd zou kunnen zijn. ken om verbanden te ontdekken in het waargeNiet zo vreemd dat de boodschap van Peppers nomen gedrag. Zo kan op de achtergrond worin de nieuwe eeuw - in het tijdperk van de drie den gezocht naar vergelijkbare profielen, W's - populairder is dan ooit. Het zo transpawaarna de presentatie van de inhoud kan worrant wordende Internet geeft organisaties den aangepast aan veronderstelde voorkeuren immers nieuwe mogelijkheden om vaker en of interesses. directer met grote hoeveelheden klanten in Op de actieve manier wordt de gebruiker contact te komen. En niet onbelangrijk: de betrokken in het personalisatieproces. Met technologie maakt het mogelijk om het gedrag name de techniek van collaborative filtering van klanten te volgen, te analyseren en vervolwordt in veel gevallen toegepast: de gebruiker gens te vertalen in een gepersonaliseerde wordt gevraagd persoonlijke voorkeuren kenbenadering: informatie, reclame, producten en baar te maken door het invullen van een vraaanbiedingen die er voor die ene klant, op pregenlijst of door het geven van gewogen waarcies dat ene moment toe doen. deringen aan allerlei onderwerpen. Ook nu Er zijn al langere tijd websites bekend die op wordt weer gezocht naar vergelijkbare profiezekere hoogte personaliseren: iedereen die wel len, waarna clusters van 'gelijkgestemden' onteens een boek of CD heeft gekocht bij Amazon staan. Zo komen bijvoorbeeld de aanbevelinof CDNow kent de aanbevelingen die - overigen op Amazon.com tot stand: de lezers die gens in wisselende mate van succes - worden behoren tot een bepaald profiel krijgen de titels gedaan voor verwante titels. Populaire webaanbevolen die anderen uit dat profiel regelma79

tig blijken te hebben aangeschaft. Een andere actieve benadering gebruikt vooral regels om te personaliseren: rule-based filtering begint eveneens met het stellen van een reeks achtergrondvragen maar gebruikt vervolgens een set van voorgedefinieerde regels (van heel simpel tot mogelijk zeer complex) om te bepalen welke inhoud op welke manier aan de gebruiker moet worden gepresenteerd. Personalisatie is uiteraard maar één aspect van de complexe wereld van one-to-one marketing. Vele andere technologieën zoals datawarehouses, datamining, Web/Commerce servers en Computer/Telefonie-Integratie kunnen helpen om die felbegeerde warme band met de klant tot stand te brengen. In toenemende mate ontstaat belangstelling voor personalisatie als technologie om in te zetten voor bedrijfspecifieke Intranet-portals: een standaard virtueel werkblad dat een medewerker van een organisatie beschikbaar krijgt van waaruit alle relevante informatie en applicaties beschikbaar zijn. Het personalisatie-effect manifesteert zich doordat zo'n werkblad zich voor elke medewerker anders manifesteert: de inhoud wordt volledig bepaald door diens rol en de taken die hij of zij op dat moment uitvoert. Kritische kanttekeningen zijn er genoeg te maken bij al dit fraais. Zo is de Internetgemeenschap voorlopig nog niet uitgepraat over de privacyaspecten van het opbouwen van individuele klantprofielen. Ook is het maar de vraag of slimme datawarehouses of de toepassing van een neuraal netwerk nou echt leiden tot een hechtere, persoonlijke relatie tussen klant en leverancier. Alsof er toch ergens een kille luchtstroom door het vertrek gaat. De wijnhandelaar op de hoek zal het voorlopig nog een zorg zijn. Virtual Vineyards knabbelt nog niet werkelijk aan zijn vaste klantenbestand want een beetje wijnliefhebber proeft nog altijd graag voor.

Virtuele martkplaatsen Als de klant dan uiteindelijk - overmand door zoveel persoonlijke aandacht - besluit een dienst of een product af te nemen, is het voor veel organisaties zaak om zo soepel en effectief (met 'nul wrijving') mogelijk samen te werken. Doordat elke organisatie toegang heeft tot hetzelfde, laagdrempelige Internet wordt het steeds makkelijker om de respectievelijke informatiesystemen te koppelen. Op basis van standaards als XML (eXtended Markup Language) kunnen gegevens op een uniforme manier worden uitgewisseld tussen systemen op de meest uiteenlopende hard- en softwareplatforms. Dat is een dramatisch verschil met vroeger, toen systemen slechts met de grootste moeite - en tegen zeer hoge kosten - via EDI met elkaar konden worden gekoppeld. Slechts een enkele organisatie kon zich toentertijd permitteren zo'n netwerk op te zetten; de voordelen van een mondiaal netwerk en een wereldwijde schaalgrootte bleven uit. Met de opkomst van het gestandaardiseerde Internet zien de randvoorwaarden er anders uit. Anno 2000 is er haast geen bedrijfstak meer te vinden zonder één of meerdere Virtuele

Marktplaatsen: plekken op het Internet waar leveranciers en afnemers van producten of diensten elkaar weten te vinden met als doel zo effectief en direct mogelijk zaken te doen. Uiteindelijk zullen steeds omvangrijkere waardeketens ontstaan van organisaties die - door hun systemen via Internet naadloos aaneen te smeden - hun klanten flexibelere producten en diensten kunnen leveren als het even kan tegen lagere kosten en met minder doorlooptijd.

Het GroupWeb Groupware wordt al jaren in de IT-industrie gebruikt als verzamelnaam voor een reeks van softwaretools waarmee groepen van samenwerkende individuen hun processen kunnen ondersteunen. Met Groupware is er geen eenheid van tijd en plaats meer nodig om een groepsproces effectief te kunnen uitvoeren. Begonnen met e-mail wordt onder Groupware nu ook software verstaan voor het voeren van gestructureerde discussies, het nemen van besluiten, het uitwisselen van nieuws, chatten en het gezamenlijk bewerken van documenten. Ook workflow, bijvoorbeeld met betrekking tot het routeren van documenten, kan onder dezelfde verzamelnaam worden gerekend. Meer recente ontwikkelingen hebben betrekking op de integratie van beeld en geluid en het kunnen delen van draaiende applicaties. Hoewel de belangstelling voor Groupware groot is, blijken de drempels hoog. De traditionele producten vereisen vaak de installatie van complexe serversoftware. Ook moet er doorgaans speciale clientsoftware worden gebruikt en zorgen allerlei netwerkrestricties ervoor dat het Martini-ideaal van alomtegenwoordige toegang tot de Groupwarevoorzieningen lang niet bewaarheid wordt. Samenwerken? Pfff, wat een gedoe. De komst van Internet heeft echter, ook in deze context, de bakens drastisch verzet. Een nieuwe, volledig Web-enabled generatie Groupwareproducten heeft zich aangediend. De drastisch versimpelde Browserinterfaces van het GroupWeb maken de tools een stuk eenvoudiger in het gebruik. Bovendien: Internet heb je overal. Wie middenin zijn vakantie in India de onbedwingbare neiging voelt om deel te nemen aan een groepsdiscussie op het werk, hoeft alleen maar het dichtstbijzijnde Internetcafé op te zoeken. Nog interessanter wordt de toepassing van Groupware als de diensten worden afgenomen van een externe leverancier. Zo'n Application Service Provider biedt de functionaliteit van applicaties aan via het Internet en neemt daarbij de zorgen rond servers, installatie, performance, back-ups en continuïteit uit handen van de klant. Die hoeft alleen maar te betalen voor het feitelijk gebruik van de applicatie. Browser opstarten, modem aan en de gehuurde Dialtone Application staat tot de beschikking. ■ Veel transparanter kan het niet meer.

veel transparanter kan het niet meer

81

raamwerk voor standaardisatie ROBERT A. STEGWEE, PETER J.B. LAGENDIJK Universiteit Twente

Een groot gedeelte van het werk in de gezondheidszorg is gebaseerd op informatievoorziening. Om informatie zinvol te kunnen gebruiken in de communicatie tussen professionals in de gezondheidszorg, moeten deze professionals het eens zijn over de inhoud en betekenis van de informatie. De basis voor deze wederzijdse overeenkomst wordt grotendeels tijdens de opleiding van het personeel gelegd. Men wordt geleerd bepaalde termen te gebruiken en specifieke procedures te volgen, wat leidt tot de gewenste communicatie. Toch blijkt dat er door toedoen van toenemende interdisciplinaire samenwerking, regelgeving over de registratie van patiëntgegevens, geavanceerde medische onderzoeken en het uitbreidende gebruik van informatie- en communicatietechnologie tegenwoordig in de zorg meerdere talen gesproken worden om te communiceren. Om effectieve communicatie tot stand te brengen binnen één zorgorganisatie of binnen een gedeelte van de zorgketen is een zekere graad van standaardisatie noodzakelijk. Verschillende initiatieven op het gebied van standaardisatie spelen een rol binnen Nederland. Soms is het moeilijk te doorgronden welke standaard gebruikt kan worden en welke onderwerpen door een standaard worden afgedekt. Door verschillende dimensies te onderscheiden, wordt het mogelijk verschillende standaarden te typeren. Dit kan vervolgens gebruikt worden als referentie voor de selectie of ontwikkeling van nieuwe standaarden binnen de eigen zorgorganisatie.

Verschillende standaarden Standaardisatie wordt gezien als het totale proces van het ontwikkelen, implementeren en onderhouden van een standaard. Een standaard kan zowel betrekking hebben op objecten (medicijnen, diagnoses, bacteriën) als ook activiteiten (onderzoeken, behandelingen). Hierdoor kunnen standaarden worden onderscheiden op verschillende niveaus. Op een hoog niveau kan de accreditatie van het kwaliteitssysteem binnen zorginstellingen uitgevoerd worden met behulp van een vastgestelde verzameling standaarden. De PACE normen zijn hier een voorbeeld van. Op een heel concreet niveau van standaardisatie spelen de protocollen en richtlijnen die binnen een zorginstelling zijn ontwikkeld voor het daadwerkelijk verstrekken van de benodigde zorg. Andere standaardisatie ontwikkelingen kunnen zich richten op bijvoorbeeld patiëntgegevens. Zo worden binnen het ZOUGA project1 voorwaarden gesteld waar gegevens aan moeten voldoen om opgenomen te kunnen worden in een elektronisch patiëntendossier, beslissingsondersteunende systemen of standaardisatie ten behoeve van informatieuitwisseling tussen verschillende instanties. Zo zullen er in een zorginstelling veel verschillende standaarden naast elkaar worden gebruikt. 82 100 JUNI-JULI 2000

Dimensies Het is van groot belang dat het kiezen of adopteren van een standaard op een verstandige manier gebeurt. Zo zal er een goede aansluiting tot stand moeten komen met de omgeving waar de standaard wordt toegepast. Tevens moet door de keuze van de juiste standaard de beheersbaarheid van de informatievoorziening in de meest brede zin bevorderd worden. Ter ondersteuning van de te maken keuze moet men voor ogen hebben op welk terrein er behoefte is aan een standaard en welke (combinatie van) standaarden voldoen aan deze behoefte. Hiervoor is het noodzakelijk dimensies te onderscheiden betreffende reeds bestaande standaarden. Wij onderscheiden de volgende dimensies: - het bereik van een standaard; - het onderwerp van standaardisatie en - de doelstelling van de standaard. Daarnaast gelden voor elke standaard de nodige beperkingen wat betreft de toepassing ervan. Het bereik van een standaard beschrijft de organisatorische schaal waarop een standaard wordt gehanteerd. Standaarden kunnen qua bereik variëren van lokale standaarden voor een gedeelte van een organisatie tot internationaal geaccepteerde standaarden. Hiertussen kan de differentiatie instellingsbreed, regionaal en nationaal worden gemaakt. Uiteraard is het mogelijk dat een standaard uitgroeit van een lokale tot een instellingsbrede standaard en verder. Daarnaast is het mogelijk dat een regionale standaard is afgesproken voor de communicatie tussen zorginstellingen in een bepaalde regio, maar dat er intern binnen deze instellingen verschillende andere standaarden worden gehanteerd. De tweede dimensie binnen standaardisatie betreft het specifieke onderwerp van standaardisatie. Dit kan bestaan uit een mix van onderdelen uit de verzameling data, processen, technologie en richtlijnen.

Standaardisatie van data, zoals ICD coderingen of COTG codes, is wijd verbreid. Voorbeelden van standaarden voor processen zijn de protocollen die door verschillende wetenschappelijke verenigingen zijn opgesteld. Technologische standaarden zijn wellicht het meest bekend vanuit de informatie- en communicatietechnologie, maar ook op elektrisch, mechanisch en chemisch gebied zijn de nodige standaarden relevant voor zorginstellingen. Richtlijnen geven weer op welke gebieden er gestandaardiseerd moet worden om het beoogde doel te bereiken. Richtlijnen kunnen zich al dan niet uitspreken over specifiek benodigde standaarden. PACE is een voorbeeld van een standaard richtlijn, waarin wel gesproken wordt over de standaardisatie van processen, data en eventueel technologie, maar geen specifieke uitspraken worden gedaan over de te hanteren standaard. Tenslotte beslaat de derde dimensie de belangrijkste doelstelling waar de standaard voor ontwikkeld is. Hierbij maken wij onderscheid tussen: - de directe zorgverlening, waarbij de standaard ondersteunend is aan de communicatie tussen zorgverleners in het kader van het uit te voeren zorgproces; - het zorgmanagement, waarbij de standaard bijdraagt aan de beheersing van de zorgprocessen en ondersteunende processen binnen de zorginstelling; - het (para)medisch onderzoek, hetgeen wil zeggen dat de standaard ontwikkeld is voor de communicatie tussen zorgverleners en wetenschappers casu quo wetenschappelijke verenigingen; - het epidemiologisch onderzoek, dat afwijkt van het hierboven genoemde (para)medisch onderzoek aangezien hierbij geheel andere

eisen worden gesteld aan de (para)medische relevantie van de standaard.

Beperkingen Om het geschetste kader toe te passen, moet naast de beschreven dimensies ook gekeken worden naar de beperkingen van de betreffende standaarden. Deze beperkingen hebben een relatie met de beschreven drie dimensies maar kunnen ook afhankelijk zijn van talloze omgevingsfactoren. Standaarden kunnen zich bijvoorbeeld richten op een specifieke afdeling, een bepaalde patiëntengroep, een gedeelte van het management van de zorg enzovoort. Een aantal ontwikkelde standaarden kan met behulp van bovengenoemde indeling gecategoriseerd worden. Om een volledig operationele situatie te creëren, zullen meestal verschillende standaarden moeten worden toegepast. Wanneer bijvoorbeeld een ziekenhuis aan de PACE accreditatiestandaard wil voldoen, zullen er verschillende procesgerichte en datagerichte standaarden geïmplementeerd moeten worden. Ter indicatie is in tabel 1 een aantal standaarden weergegeven volgens de beschreven dimensies. Hierbij hebben wij een beperkte greep gedaan uit een aantal initiatieven dat in Nederland is ondernomen. REBUS2 is ontwikkeld als een regionale standaard die inzicht geeft in de dichtheid van de mentale zorg ten opzichte van de lokale bevolking. De HL7 standaard (Health Level 7, verwijzend naar de zevende -applicatie- laag van het ISO/OSI model) wordt gebruikt om informatie-uitwisseling tussen informatiesystemen in de gezondheidszorg tot stand te brengen. In de tabel is de HL7 standaard gepositioneerd als internationale standaardisatie van gegevens (data) en processen die voornamelijk gericht zijn op de zorgverlening en het management van de zorg.

Robert Stegwee (li) is hoogleraar Ontwerp en Implementatie van Bedrijfsinformatiesystemen bij de faculteit Technologie & Management aan de Universiteit Twente. Daarnaast is hij werkzaam als senior manager bij de adviesgroep Gezondheidszorg van Ernst & Young Consulting. Peter Lagendijk (re) is medewerker onderzoek op het terrein van informatievoorziening in de zorg bij de afdeling Bedrijfsinformatiekunde van de faculteit Technologie & Management aan de Universiteit Twente.

83

Standaard

Bereik van de standaard

Onderwerp van de standaard

Doelstelling

Beperking

PACE

Nationaal

Richtlijnen

Zorgmanagement

Kwaliteitsmanagement

ZOUGA

Instellingsbreed

Technologie

Zorgverlening

Zorg werkplek

REBUS

Regionaal

Data

Epidemiologisch onderzoek

Geestelijke gezondheidszorg

HL7

Internationaal

Data en proces

Zorgverlening en Zorgmanagement

Elektronische uitwisseling

Klinische protocollen

Locaal

Proces

Zorgverlening

Patiëntengroepen

Tabel 1: voorbeelden van standaardisatie in het raamwerk geplaatst

Gebruik van het raamwerk Bij een concreet project zal duidelijk worden op welke terreinen behoefte is aan standaardisatie om de 'eenheid van taal' te bevorderen en daarmee effectieve communicatie tussen partijen mogelijk te maken. Vervolgens kan gekeken worden naar de beschikbare standaarden om invulling te geven aan deze behoefte. De toepasbaarheid van standaarden kan worden beoordeeld aan de hand van het hierboven

advertentie deudekom

84 100 JUNI-JULI 2000

geschetste raamwerk. De praktijk laat zien dat er conflicten ontstaan wanneer standaarden worden toegepast op gebieden die niet overeen komen met de gestelde doelen. Dit kan gebeuren waneer er meerdere belanghebbenden meespelen in de ontwikkeling van standaarden. Een voorbeeld hiervan is het project 'Producttypering' dat al enige jaren vanuit de NVZ wordt ondernomen. Hierbij is niet duidelijk gespecificeerd wat de hoofddoelstelling voor

de standaardisatie van producttypen zou moeten zijn. Terwijl sommige specialisten de patiënten graag naar aanleiding van de klachten zouden willen ordenen, bleek dat andere specialisten slechts de einddiagnose zouden willen zien. Tenslotte werd vanuit een bedrijfseconomische invalshoek gestreefd naar kostenhomogene producttypen. De eerste invalshoek komt voort uit een hoofddoelstelling op het terrein van de zorgverlening (communiceren wat de klacht is van de patiënt). De tweede invalshoek, de keuze voor einddiagnose, lijkt meer op de huidige codering van de Landelijke Medische Registratie en heeft in die zin meer van doen met epidemiologisch onderzoek en zorgmanagement. Vanuit een puur kostentechnisch oogpunt met betrekking tot zorgmanagement komt de vraag naar kostenhomogene producttypen naar boven, vergelijkbaar met de Diagnosis Related Groups (DRGs) in de Verenigde Staten.

Duidelijke keuzes Voor het ontwikkelen of adopteren van een standaard is het uiterst belangrijk vooraf duidelijk keuzes te maken betreffende de geschetste dimensies. Bovenstaand voorbeeld licht dit toe voor de doelstellingsdimensie. Voor de andere dimensies zijn vergelijkbare voorbeelden voorhanden, waarbij de promotie van XML (eXtensible Markup Language, een uitbreidbare opmaaktaal voor documenten) als oplossing voor alle elektronische communicatie tussen zorginstellingen wel de meest vermakelijke is. Hier wordt een technologische standaard aangeprezen voor de invulling van een standaardisatiebehoefte op het terrein van data en proces. XML zal derhalve gecombineerd moeten worden met andere standaarden om tot effectieve communicatie te kunnen komen. Dit is een veel voorkomend fenomeen, waar bijvoorbeeld in HL7 al uitgebreid rekening mee is gehouden: de verwijzing van de ene standaard naar een andere standaard.

Combineren van standaarden Als blijkt dat er verschillende standaarden noodzakelijk zijn, moeten deze standaarden op de juiste manier gecombineerd worden. Bij het kiezen van een specifieke standaard blijkt het werkingsgebied van de standaard (in termen van de hiervoor genoemde dimensies en beperkingen) niet altijd overeen te komen met datgene wat er gestandaardiseerd moet worden. Soms wordt dit opgelost door lokale standaarden te definiëren voor het gebied dat niet gedekt wordt door de toe te passen standaard. Wanneer standaardisatie echter wordt toegepast voor interorganisatorisch gebruik zal een lokale standaard niet voldoende aanvulling kunnen bieden en zal minimaal op (sub)regionaal niveau een standaard moeten worden afgesproken. In plaats van een standaard te kiezen met het grootste werkingsgebied, is het tevens mogelijk voor een combinatie te kiezen van verschillende standaarden. Doordat het werkingsgebied van standaarden vaak een gedeeltelijke overlap laat zien kan de gewenste combinatie geformuleerd worden. De keuze hangt af van datgene wat gestandaardiseerd moet worden

en van de soort standaarden die hierbij gebruikt kunnen worden. De gedeeltelijke overlap in het werkingsgebied van de standaarden is een bron van conflicten die spelen bij de standaardisatie in de zorg. Dit gebeurt wanneer een combinatie van standaarden wordt gehanteerd, terwijl deze standaarden voor het overlappende gedeelte elkaar tegenspreken. Ondanks dat niet alle conflicten weggenomen kunnen worden, blijkt het de moeite waard te zijn om standaarden te combineren. Ten eerste kan een standaard gebruik maken van referenties naar andere standaarden, wanneer een object zich buiten het werkingsgebied van de 'eigen' standaard bevindt. Een tweede methode voor het wegwerken van conflicten is het beschikbaar stellen van een vertaalmechanisme. Dit kan ertoe leiden dat communicatie onafhankelijk van de standaard kan plaats vinden. Op de lokale plek kan een willekeurige standaard versleuteld worden naar een andere standaard. Datgene wat hieruit zal komen zijn de gegevens die zich bevinden in het gebied van overlap tussen de gebruikte standaarden.

Conclusie Binnen Nederland lopen standaardisatieprojecten van nationale ziekenhuisstandaarden tot lokale technische standaarden voor informatieoverdrachten. Toekomstige uitdagingen liggen op het gebied van het combineren van verschillende standaarden binnen één project. Een belangrijk onderzoeksonderwerp is de wijze waarop informatie- en communicatietechnologie een rol kan spelen voor standaardisatie van formulieren, de distributie van data en het gebruik van bestaande protocollen. Bij het in gebruik nemen van een standaard of bij het ontwikkelen van een nieuwe standaard is vooropgesteld dat de standaard overeen moet komen met zijn bestemming. Hiervoor is een kader geschetst met daarin drie dimensies. De vragen zijn simpel: wat is het bereik van de standaard, wat is het onderwerp van standaardisatie en tenslotte wat is de uiteindelijke doelstelling. De antwoorden op deze vragen kunnen als ondersteuning dienen bij de keuze of ontwikkeling van de juiste standaard. Een algemeen obstakel zal het feit blijven dat er tal van individuele zorginstellingen en koepels actief zijn op het gebied van standaardisatie. De gebruikers en de ontwikkelaars van standaarden moeten zich goed bewust zijn van de noodzaak van coördinatie in de ontwikkeling en het gebruik van verschillende standaarden in de zorg. In Nederland is het CSIZ (Coördinatiepunt Standaardisatie Informatievoorziening in de Zorgsector) druk bezig deze coördinatie vorm te geven en in te vullen. De centrale vraag blijft echter of nieuwe standaarden slechts ontwikkeld worden of ook daadwerkelijk op grote schaal toegepast zullen worden.

Dit artikel is een bewerking van de bijdrage 'Health Care Information Standardization Efforts in The Netherlands' aan de Engelstalige NVMA uitgave "Health Information Developments in The Netherlands" van april 1999.

Literatuur [1] B. de Vries en M. van der Zel, 'ZOUGA: Java pilot in het AMC', Informatie: Maandblad voor de Informatievoorziening, december 1997. [2] S. Sytema, G.A.M. Driessen, A.I. Wierdsma en J. Spijker, 'Zijn er regionale verschillen in het gebruik van GGz-voorzieningen?'. In: R. Giel en F. Sturmans (eds.), Psychiatrische Casus-Registers in Nederland: Regionale informatie in de GGz, Rijksuniversiteit Groningen, 1996.

■ 85

bedrijfseconomische aspecten van e-health DRS. B.M.J. BRUMMANS senior management consultant PriceWaterhouseCoopers gezondheidszorggroep

E-Health, het gebruik maken van Internettechnologie in de gezondheidszorg, biedt enorme mogelijkheden voor organisatieontwikkeling en procesverbeteringen in de gezondheidszorg. Het Elektronische Patiënten Dossier (EPD) vanuit E-Health optiek (ofwel het E-PD) kan belangrijke tijd- en kwaliteitswinst voor zorgverleners en uiteraard de patiënt opleveren. De kosten samenhangend met de invoering van een dergelijk EPD zijn niet gering. Probleem hierbij is dat opbrengsten nog (te) weinig geconcretiseerd zijn en de kosten/baten afweging transmuraal bezien dient te worden terwijl de huidige financiering van zorg hierop niet is afgestemd. E-Health is niet enkel in de VS actueel. Nieuwe investeerders dienen zich aan, ook in Nederland. Hoe zullen nieuwe zorgdiensten in de toekomst betaald worden? Een functioneel informatiemodel De componenten van een informatiesysteem voor zorginstellingen/zorgverleners worden in figuur 1 weergegeven. Bij de ontwikkeling van informatiesystemen voor de zorg valt op dat systemen voor financiële administratie en patiënt- en productieregistratie doorgaans goed zijn ontwikkeld evenals afdelingsgeoriënteerde systemen (voor laboratoria, radiologie et cetera). Doorgaans zijn deze afdelingsgeoriënteerde systemen gekoppeld aan de productieregistratiesystemen. De overige functionaliteiten van het zorginformatiemodel zijn nog volop in ontwikkeling. Resourceplanningssystemen, ordermanagement en EPD functionaliteit vergen een vraaggerichte procesoriëntatie. Alle onderdelen van het zorginformatiemodel vertonen een sterke onderlinge samenhang. Registratie van interpretaties van bevindingen, ondersteund door kennissystemen zal doorgaans patiëntordering (aanvragen van zorgactiviteiten) tot gevolg hebben, planning van deze aangevraagde zorgactiviteiten en registratie en financiële afhandeling van deze activiteiten. Het Elektronisch Patiënten Dossier wordt steeds meer een werkelijkheid. Implementatie van een EPD is een langdurig en intensief proces dat zonder actieve medewerking van betrokken zorgverleners niet tot een succes gebracht kan worden.

De definitie van een EPD Onder een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) wordt in dit kader verstaan een informatiesysteem met de volgende functionaliteiten: • mogelijkheid om bevindingen (gegevens anamnese, lichamelijk onderzoek, diagnosen et cetera) gestructureerd en op eenvoudige wijze vast te leggen; • mogelijkheid om deze gegevens na te slaan in gewenste samenhang op basis van bevoegdheidsprofielen; • mogelijkheid om deze gegevens of instelbare deelverzamelingen hiervan te delen en/of uit te wisselen met zorgpartners en patiënt; 87

bestaande product-markt combinaties) terwijl het derde en vierde ontwikkelingsstadium uitgaat van nieuwkomers op de markt door nieuwe toepassingsmogelijkheden of totale bedrijfstransformaties. Toepassing van het E-health perspectief op de EPD ontwikkeling levert interessante mogelijkheden op. De uitwerking in de praktijk van deze mogelijkheden vergt grote investeringen waarbij vanwege de huidige verzuiling van de gezondheidszorg bedrijfseconomische belangen verschillen. Om het EPD verder te kunnen ontwikkelen en daarmee (transmurale) zorg beter te faciliteren dient hiervoor een oplossing gevonden te worden. Figuur 1

Bedrijfseconomische aspecten • mogelijkheid om zorgactiviteiten (beter nog zorgprogramma’s) te kunnen aanvragen (bij voorkeur resulterend in een directe planning en registratie van deze activiteiten); • mogelijkheid om bij bovenstaande functies inhoudelijk ondersteund te worden bij het nemen van beslissingen (kennisondersteuning); • mogelijkheid om geregistreerde gegevens in onderlinge samenhang (bijvoorbeeld op patiëntniveau, patiëntengroepniveau of op aandoeningsniveau) te kunnen analyseren (onderzoeksondersteuning). Bovenstaande functionaliteit dient in directe samenhang met bedrijfssystemen voor financiën, personele en materiaalplanning (en aanschaf) gebruikt te kunnen worden.

Het E-PD E-health, het gebruik maken van Internettechnologie in de gezondheidszorg, biedt enorme mogelijkheden voor organisatieontwikkeling en procesverbeteringen in de gezondheidszorg. E-health maakt organisatieoverschrijdend gebruik van (EPD) gegevens en functionaliteit mogelijk.

Het 4 box model PriceWaterhouseCoopers onderkent verschillende ontwikkelingsstadia in de toepassing van E-health. In onderstaande figuur 2 (4 box model) worden deze stadia vertaald in EPD mogelijkheden. Globaal vertaald is de betekenis van de boxen: Box 1 (Kanaal versterking): het gebruik van Internet(technologie) om gegevens te kunnen benaderen of extern te kunnen presenteren; Box 2 (Integratie): het koppelen van interne systemen aan externe systemen waardoor extra informatie/functionaliteit ontstaat; Box 3 (Transformatie): het aanpassen van business aan de mogelijkheden van geïntegreerde systemen, nieuwe business of business partners; Box 4 (Convergentie): het veranderen van de business/het businessperspectief als gevolg van Internet gebruik. De eerste twee ontwikkelingsstadia gaan uit van een ontwikkelingsperspectief (vanuit 88 100 JUNI-JULI 2000

Het functionele informatiemodel kan organisatiegeoriënteerd maar ook zorgprocesgeoriënteerd beschouwd worden. Een procesgeoriënteerde organisatie (of transmuraal samenwerkende zorgverleners) heeft vele voordelen vanuit de patiënt gezien. Een trend van functiegerichte zorgorganisaties naar procesgerichte organisaties is dan ook waarneembaar. In figuur 3 wordt weergegeven dat er een samenhang bestaat tussen de organisatieontwikkeling van functiegericht, via procesgericht naar businessgericht en andere dimensies: het type software dat wordt ingezet, de inrichting van ICT organisatie en de inrichting van het Informatiemanagement binnen organisaties. Belangrijk is ook dat de financiële functie mee dient te groeien. Een ICT- en organisatieontwikkelingsbudget op basis van meerjaren businessvisie is noodzakelijk om grote investeringen die een E-Health implementatie veroorzaakt, te kunnen en willen financieren. E-health maakt het technisch mogelijk de met het zorgproces samenhangende verzamelde gegevens en functionaliteiten tussen betrokkenen bij dit proces te delen, hetgeen samenwering binnen de organisatie maar ook transmuraal werken vergemakkelijkt. Dat hiermee kostenbesparingen gerealiseerd kunnen worden lijkt duidelijk. Het Elektronische Patiënten Dossier (EPD), zeker vanuit E-Health optiek (het E-PD) kan belangrijke tijd- en kwaliteitswinst voor zorgverleners en uiteraard de patiënt opleveren. Probleem is echter dat er weinig helderheid bestaat in de bedrijfseconomische kosten en baten in de praktijk. In principe ontstaat door het E-PD een nieuwe virtuele zorgorganisatie bestaande uit diverse afdelingen (zorgverleners als huisarts, ziekenhuis, medisch specialisten, nazorginstanties) en belanden we in het I&A ontwikkelingsfasenmodel wederom in fase 1 (pijlbeweging). Dit betekent dat procesmatig denken, meso-planning en -organisatie overschrijdende financiële planning wederom als doelstelling gezien kunnen worden.

De zorgverlener of... de patiënt Zorgverleners worden direct ondersteund door EPD implementaties, ze leveren tijdwinst op en ondersteunen kennismanagement op individueel niveau. Transmurale E-PD’s of koppelingen tussen EPD’s zijn voor individuele zorgverleners (huisartsen/maatschappen) echter onbetaal-

baar. Alternatieve financieringsvormen dienen in dit kader gezocht te worden. Daarnaast zijn de opbrengsten van een E-PD voor zorgverleners niet altijd even evident. De financiering van de zorg als zodanig verdient nadere aandacht. Het elektronische consult heeft (nog) geen declaratiebasis, zeker niet voor de medisch specialist. Voortijdige anamnese en lichamelijke onderzoeksactiviteiten en registratie door huisarts en/of patiënt verlichten de taak van de medisch specialist. Zij vergen echter niet-betaalde inspanningen van andere uitvoerders. Een nadere studie van kosten en opbrengsten en alternatieve financiering van kosten en zorg is dus van groot belang om (zeker transmuraal bezien) EPD initiatieven succesvol te laten verlopen. Daarbij dient met name op mesoniveau of macroniveau geïnvesteerd te worden en dienen belangen van alle betrokkenen afgewogen (of zo mogelijk gecompenseerd) te worden. Een belangrijke ontwikkeling in dit kader vormen nieuwe marktpartijen. Woningbouwcorporaties bieden persoonlijke portals voor bewoners aan met ‘personal’ EPD functionaliteiten, grote spelers op de E-Health markt (bijvoorbeeld Healtheon/WebMD) bieden het ‘persoonlijke Internet-EPD” aan, vooralsnog gratis! Indien zorginstellingen zelf niet investeren in (de ontwikkeling van) het EPD zullen zij door ‘de consument’ gedwongen worden om hun EPD te gebruiken hetgeen een volledig nieuwe dynamiek teweeg brengt!

De transmurale zorgorganisatie Amerikaans onderzoek laat zien dat EPD implementaties vele miljoenen dollars besparingen opleveren. Naast typisch Amerikaanse kostenbesparingen (voorkomen van miljoenenclaims als gevolg van vermindering van medische fouten in het proces door inzet van een EPD) zijn in algemene zin met name het voorkomen van doublures (met bijbehorend tijdverlies) en (mede daardoor) vermindering van met onderzoek en behandeling samenhangende apparatuur/materiaal/personele kosten belangrijkste opbrengsten. Deze wegen royaal op tegen de met een EPD-implementatie samenhangende kosten. Volgens onderzoek in het Sarasota Memorial Hospital (Florida, USA) levert haar EPD implementatie jaarlijks momenteeel $ 10 miljoen op waarbij men verwacht naar een structurele besparing van $ 23 miljoen op jaarbasis te groeien. Zo werd een besparing van 8,4% in onderzoeks- en behandelcapaciteit gerealiseerd en een reductie van 6,8% in de ligduur van de patiënt. Tegenover deze besparingen staan wel hogere ICT uitgaven. Een stijging van 4% (van de totale omzet) werd gemeten. Deze stijging is echter meegenomen in de berekening van de uiteindelijke opbrengst. Ook het Brigham & Women’s Hospital (USA) heeft een studie gepubliceerd waarin vergelijkbare miljoenen besparingen door inzet van een EPD zijn gevisualiseerd. In Nederland zijn dergelijke besparingen nog niet gevisualiseerd. Wel kan gesteld worden dat de besparingsgrondslagen niet typisch Amerikaans zijn. Ook in Nederland kunnen nor-

Figuur 2: 4 box model en het EPD

men van medici zelf in kaart worden gebracht en kan worden onderzocht in hoeverre een EPD implementatie concrete opbrengsten kan genereren. In algemene zin kan gesteld worden dat grote besparingen in potentie aanwezig zijn bij een EPD implementatie. In onderstaande tabel worden kosten en besparingen bij een EPD implementatie weergegeven. Nader onderzoek naar kosten en baten van EPD implementaties voor de Nederlandse situatie lijkt zeker zinvol. Ook de effecten van regelgeving in de Nederlandse situatie zijn in dit kader van belang. In dit kader kan worden opgemerkt dat ook nieuwe partijen als Application Service Providers het technisch beheer van het EPD maar bijvoorbeeld ook (onderdelen van) de bedrijfseconomische functie kunnen verzorgen. Daarmee kunnen bepaalde diensten ook worden uitbesteed aan organisaties die dit voor een instelling of zorgverlener doen. De digitale grenzen kunnen dus zeker afwijken van de huidige ‘organisatorische zuilen’. Een EPD implementatie vergt zeer grote investeringen. Uiteraard hangen de potentiële besparingen samen met de systeemfunctionaliteit van het EPD en de medewerking van

Figuur 3: I&A ontwikkelingsfase model

89

Kosten Initieel • kosten hard- en software; • implementatiekosten (inclusief business proces redesign), externe begeleiding en interne personele inzet bij implementatie, opleidingskosten. Structureel • licentiekosten en afschrijvingskosten; • kosten extra ICT personeel; • kosten informatiemanagement (tijd die artsen, verpleegkundigen, overige zorgverleners medisch administrateurs enz. besteden aan configureren van EPD en optimaliseren van systeemgebruik); • structurele opleidingskosten.

Opbrengsten • verminderd gebruik van onderzoeks- en behandelfaciliteiten (materialen, middelen en personeel); • verbeterde zorgprocessen als gevolg van BPR bij EPDimplementatie; • kwaliteitswinst (informatiekwaliteit en kwaliteit behandeling door bijvoorbeeld vermijden van onnodige handelingen en tijdwinst bij behandeling).

betrokkenen. Een risicoanalyse bij EPD implementatievoorbereiding is dan ook aanbevelenswaardig. Gestelde opbrengsten zijn enkel haalbaar bij medewerking van betrokkenen waarbij overall kostenbesparingen voor bepaalde betrokkenen bij het zorgproces een inkomensverlies tot gevolg kan hebben.

Macro economisch perspectief ‘Macro economische verdiensten IT nog steeds onduidelijk’, stelt een Amerikaans onderzoek volgens de Automatiseringsgids van 9 juni 2000. De macro-economische verdiensten van het transmurale EPD (E-PD) dienen in brede zin geïnterpreteerd te worden. Daarmee wordt berekening van de kosten en baten van het EPD een klassiek waarderingsvraagstuk. Niet enkel ICT kosten en reorganisatiekosten dienen in ogenschouw genomen te worden maar ook tijdwinst en kwaliteitswinst voor de patiënt dienen hierbij als duidelijke opbrengst gewaardeerd te worden…. Verdere ontwikkeling en invoering van het transmurale EPD vergen enorme investeringen binnen zorginstellingen of samenwerkingsverbanden van deze instellingen. Niet enkel de kosten van aanschaf en implementatie van de applicaties zijn hierbij aan de orde maar zeker ook kosten van organisatorische herstructurering, kosten van ontwikkeling van ICT afdelingen/ICT dienstverlening en kosten van de ontwikkeling van informatiemanagement bij alle betrokkenen. Daarbij zal de keuze gemaakt moeten worden welke functionaliteiten in welke volgorde ontwikkeld zullen worden. Bedrijfsondersteunende systemen zijn vaak aan vervanging toe, de druk op EPD implementaties neemt eveneens toe. In de praktijk werken organisaties en zorgverleners aan de ontwikkeling van al deze systemen. Duidelijk wordt wel dat indien instellingen en/of zorgverleners of overheid geen heldere ontwikkelvisie poneren en niet investeren in deze ont90 100 JUNI-JULI 2000

wikkeling, de ‘consumeermarkt’ dit zelf doet, ondersteund door nieuwe geldschieters met een lange termijn visie op de opbrengsten...

Wat u concreet nu kunt doen Geadviseerd wordt om niet het wiel opnieuw uit te vinden. Internationaal zijn er reeds vele EPD ervaringen. Een E-PD implementatie is een tijdrovend en langdurig proces waarin een continue leercurve aanwezig is. Techniek lijkt niet meer het belangrijkste struikelblok maar juist de inrichting van het E-PD als zodanig. Daarbij wordt geadviseerd om concrete pilots te benoemen waarbij niet enkel de ‘organisational fit’ (in hoeverre is de wenselijke functionaliteit benoemd in te vullen) maar ook een heldere kosten/baten analyse aan de orde is en zeker in de komende periode ook een duidelijke risicoanalyse (hoe groot is de kans dat de in kaart gebrachte opbrengsten en kosten ook waargemaakt worden). Daarbij moet een realistisch beeld van mogelijkheden en onmogelijkheden worden aangehouden. Het is zeker niet zo dat Amerikaanse producten en ontwikkelingen in Nederland zonder meer toepasbaar zijn. De digitale wereld levert echter enorme mogelijkheden op welke ook in Nederland gelden! Bepaal in ieder geval waaruit de kansen en bedreigingen voor uw organisatie bestaan, alvorens een pilot te faciliteren. Blijf realistisch maar denk in mogelijkheden! Een EPD project begint op basis van een duidelijke visie met een team van alle benodigde disciplines: zorgverleners, ondersteuners, facilitaire ondersteuners en commitment en inzicht van participanten, directies voorop.

Verbeterde zorgprocessen en kwaliteitswinst vanuit een E-PD perspectief; een voorbeeld: Patiënt X heeft een chronische aandoening en gebruikt daarvoor medicijnen. Via het Internet worden enkele gegevens door hem, zoals afgesproken ingevuld waarop het EPD van de laatst behandelend arts deze zorgverlener waarschuwt dat de medicatiedosering wellicht aangepast dient te worden. De arts verandert elektronisch de dosering in het EPD hetgeen resulteert in een E-mail bericht aan patiënt X (‘uw medicatie is aangepast’) en een bestelling aan de apotheek van de patiënt die de bestelling bij de patiënt bezorgt (de patiënt is elektronisch reeds gewaarschuwd, het apotheeksysteem stuurt een bericht dat de bezorging om 19.00 uur afgeleverd zal worden). De patiënt is tijdig geholpen met relatief weinig inzet van zorgverleners en verergering van de ziekte is voorkomen.

■

als ondersteuning van transmurale zorg

epd en internet DR. P.J. BRANGER, ARTS Deloitte&Touche Bakkenist, Amsterdam

De laatste jaren is een trend waarneembaar waarbij de nadruk van intramurale zorgverlening naar eerste lijn en thuiszorg verschuift. Deze trend komt voort uit een aantal ontwikkelingen: - de toegenomen vergrijzing verhoogt de vraag naar zorg voor complexe medische problemen; - er is een duidelijke wens om (langer) thuis behandeld te kunnen worden; - medisch-technologische ontwikkelingen maken het mogelijk om ook buiten de muren van het ziekenhuis diagnostische en therapeutische activiteiten te ontplooien. Bij de gelijktijdige behandeling van patiënten door artsen uit de eerste en de tweede lijn is coördinatie van activiteiten een belangrijk onderwerp. Een aantal onderzoekingen heeft aangetoond dat deze coördinatie en communicatie niet altijd optimaal zijn. Een aantal ziektecategorieën is bij uitstek kwetsbaar voor een matige afstemming van zorg omdat het ziekten betreft die zowel door huisarts als door de specialist gezamenlijk worden behandeld, er bij deze ziekten veel medicatie(wijzigingen) voorkomen en exacerbaties van de ziekten regelmatig optreden. Voorbeelden van dergelijke aandoeningen zijn CARA (verzamelnaam voor astma, chronische bronchitis, astmatische bronchitis en emfyseem) en cardiologische aandoeningen als hypertensie en angina pectoris. Met name bij diabetespatiënten is naar deze aspecten veel onderzoek verricht. Bij deze patiënten vormt een goede verslaglegging van medisch handelen een voorwaarde om complicaties in een vroeg stadium te kunnen opsporen en behandelen. Tegelijkertijd blijkt uit onderzoek dat de verslaglegging niet optimaal is. Een bijkomend probleem is dat diabeten vaak door zorgverleners van verschillende disciplines worden behandeld. Deze situatie kan leiden tot fragmentatie van het medisch dossier en discontinuïteit van zorg.

de ontwikkeling van de computer van rekenmachine naar communicatiemedium zal de opkomst van het EPD alleen nog maar versnellen

91

Het epd en communicatie Vooral de laatste jaren heeft het onderdeel communicatie de nodige aandacht getrokken. Juist de opkomst van de transmurale zorgverlening heeft de grote waarde benadrukt van het elektronisch patiënt dossier (EPD). In dit verband kan een definitie van het EPD gegeven worden als 'een service die vanaf iedere plaats op ieder tijdstip toegang biedt tot de juiste informatie'. Tot voor enkele jaren was het niet eenvoudig om de grote diversiteit aan computers en applicaties aan elkaar te koppelen. Ook het ontsluiten van de informatie voor de buitenwereld was een intensief en dus kostbaar karwei. Gedurende de laatste jaren is veel energie gestoken in het opzetten van communicatienetwerken in de gezondheidszorg. Midden jaren tachtig ontstonden communicatienetwerken gebaseerd op het videotex protocol. Enkele jaren daarna ontstonden de netwerken waarmee gestandaardiseerde EDIFACT berichten werden uitgewisseld via het store-and-forward principe. Echter, ondanks het ruim beschikbaar zijn van een groot aantal standaards voor de verzending van medische gegevens is het EDIFACT berichtenverkeer voor zorginhoudelijke berichten nog niet echt breed doorgedrongen.

Internet Door middel van Internet zijn wereldwijd miljoenen computers met elkaar via netwerken verbonden. Inmiddels is het internetprincipe stevig in opkomst. Veel van de traditioneel op papier aangeleverde informatie is nu ook via internet raadpleegbaar: kranten, informatie over films en boeken en ook zorginhoudelijke informatie. Daarnaast biedt het internet mogelijkheden voor allerlei transacties, zoals het kopen van boeken of software, het boeken van reizen en zelfs het verrichten van betalingen. Daarnaast is een veelheid aan dienstverlening in opkomst die voor de komst van internet niet mogelijk was. Opvallend is echter ook dat het internet destructieve kantjes kent: algemeen wordt verwacht dat het internet een grote concurrent zal worden voor traditionele informatieleveranciers als radio, tv en zelfs de telefoon. Met behulp van deze structuur is het mogelijk om informatie te raadplegen die zich waar ter wereld dan ook bevindt. Momenteel verdubbelt het informatieverkeer iedere honderd dagen, verdrievoudigt de bandbreedte ieder jaar en verdubbelt de waarde van de internethandel ieder jaar. Inmiddels zijn ook serieuze medische toepassingen in opkomst. Over vrijwel alle ziekenhuizen is informatie te vinden op het internet: hoe is het ziekenhuis te bereiken, welke artsen zijn er werkzaam, hoe zijn de bezoektijden geregeld. In de stad Utrecht loopt een experiment waarbij huisartsen via Internet afspraken voor patiënten bij specialisten kunnen inboeken, direct in de elektronische agenda van het ziekenhuis. In Rotterdam onderhouden ziekenhuizen op het internet een overzicht van wachtlijsten voor een aantal specialismen. Inmiddels is deze informatie ook voor (toekomstige) patiënten raadpleegbaar en voor een breder aanbod aan ziekenhuizen. 92 100 JUNI-JULI 2000

Op termijn kan deze ontwikkeling leiden tot een situatie waarbij het EPD via het internet overal ter wereld te raadplegen en aan te vullen is (iedere patiënt een eigen medische 'homepage'?). Dat zal een grote stap voorwaarts betekenen voor de bereikbaarheid van de gegevens. Zeker in het geval van complexe, transmurale zorg is een hoge beschikbaarheid van gegevens een belangrijke randvoorwaarde.

De zorgvrager en internet Uit onderzoek blijkt dat de helft van alle websurfers wel eens zoekt naar medische informatie. Verder meldt tweederde van de Amerikaanse artsen dat zij regelmatig te maken krijgen met patiënten die via het internet informatie hebben opgevraagd over de ziekte waarvoor zij onder behandeling zijn. De aldus met kennis gewapende patiënt kan in het gunstigste geval een goede gesprekspartner vormen voor de dokter. In minder gunstige gevallen kan het vóórkomen dat de patiënt zich opstelt als afnemer van diensten, opgezocht in de catalogus van de dokter. Ook naar dit aspect is onderzoek gedaan. Dankzij de op internet aanwezige informatie vindt 33 procent van de internet gebruikende patiënten dat zij bij het consult met de dokter bepalen wat er gebeurt, 44 procent vindt dat er een gedeelde zeggenschap bestaat en 17 procent denkt dat nog altijd de dokter het voor het zeggen heeft. Ook in de gezondheidszorg kennen wij het fenomeen van de oude economie (de gevestigde bedrijven, bijvoorbeeld ziekenhuizen) en de nieuwe economie (de op de gezondheidszorg gericht dotcom firma's). De nieuwe aanbieders van diensten richten zich bijvoorbeeld op het geven van second opinion informatie. Op de website www.cancerfacts.com kunnen patiënten advies krijgen over de in hun geval beste vorm van behandeling. Daartoe dient de patiënt de aanbieder delen van zijn medisch dossier te overleggen waarna een op maat gesneden advies (vanzelfsprekend via e-mail) terugkomt. Een ander voorbeeld van second opinion is de mogelijkheid om aanbieders van zorg te vergelijken met elkaar en op basis daarvan een keus te maken voor de beste arts, apotheker of ziekenhuis. In de Verenigde Staten zijn al diverse aanbieders van dit soort informatie operationeel. De nieuwe economie zoekt overigens ijverig naar aansluiting bij de oude. Vanzelfsprekend biedt het grote voordelen om als .com firma gelieerd te zijn met een academisch ziekenhuis of een specialistische wetenschappelijke vereniging. Ook deze trend is inmiddels waarneembaar. Het internet biedt daarmee voor de patiënt grote voordelen. Voor de zorgaanbieders is het van belang om een duidelijk beeld te hebben wat de patiënt van haar verwacht als het gaat om het aanbieden van diensten op het internet. Mogelijk dat daarmee op termijn doelmatigheidswinst en wellicht zelfs een verbetering van de kwaliteit haalbaar is. Een internet-gebaseerd EPD zou één van die toepassingen kunnen zijn.

Vragen Voordat het zover is, dient nog wel een flink aantal zaken te worden geregeld. Vanuit de optiek van de patiënt zijn de volgende vragen aan de orde: - wie controleert wat er met mijn gegevens gebeurt? Hoe wordt bijgehouden wie mijn gegevens te zien krijgt en waarom? - hoe worden die gegevens beschermd waarvan ik niet wil dat ze worden verspreid? - kan ik mijn eigen gegevens inzien? Kan ik de gegevens wijzigen, aanvullen en eventueel verwijderen? Vanuit de optiek van de behandelaar kunnen de volgende vragen worden genoemd: - wie bepaalt welke gegevens relevant zijn voor de behandeling en vooral, wat niet? - wie bepaalt wie toegang heeft tot de gegevens en wat deze personen mogen doen met de gegevens (lezen, aanvullen, veranderen, verwijderen)? - hoe weet ik zeker dat de gegevens correct en betrouwbaar zijn? Niet onbelangrijk is verder de technologische invalshoek. Zeker bij een transmuraal dossier is het van groot belang om alle betrokkenen bij het dossier op een juiste manier te identificeren. In Nederland wordt al jaren nagedacht over een uniek patiëntnummer. Maar ook een waterdichte identificatie van de zorgverlener is uitermate belangrijk. Veel wordt op dat gebied de komende jaren verwacht van de biometrische identificatie op basis van de vingerafdruk of de herkenning van de stem, het gelaat, het netvlies en zelfs de geur. Een ander onderwerp vormt de keuze voor de manier waarop de gegevens worden opgeslagen. Dient er een centrale database te komen waar alle gegevens over de patiënt zijn opgeslagen en bereikbaar zijn voor de gebruiker? Of kan het worden opgelost door de gegevens decentraal te bewaren, dus op de plaats waar de gegevens zijn vastgelegd? In dat laatste geval dient een zorgverlener die alle relevante gegevens van een patiënt wil raadplegen, die gegevens eerst te verzamelen bij al die systemen. In feite wordt er een virtueel EPD opgebouwd dat, na gebruik, weer kan worden vernietigd. Deze oplossing heeft momenteel zowel nationaal als internationaal de nodige steun.

Juist de opkomst van de transmurale zorgverlening heeft de grote waarde benadrukt van het elektronisch patiënt dossier (EPD). In dit verband kan een definitie van het EPD gegeven worden als ‘een service die vanaf iedere plaats op ieder tijdstip toegang biedt tot de juiste informatie’.

Conclusie Het ziet er niet naar uit dat in de gezondheidszorg op korte termijn het EPD het papieren dossier geheel zal verdringen. Uit onderzoek is wel gebleken dat het EPD een belangrijke bijdrage kan leveren aan de kwaliteit van de zorgverlening en aan de beheersing van de kosten, maar het onderzoek op dit gebied is nog niet afgesloten. Zeker is wel dat de voordelen van het EPD ten opzichte van het papieren dossier groot zijn, vooral wanneer er sprake is van complexe of transmurale zorgverlening. Het zijn vooral ouderen die beschikken over lange en ingewikkelde dossiers, meerdere behandelaars in dezelfde periode en complexe medicatie. Met name de zorgverlening voor deze groep is gebaat bij een tijdige en complete beschikbaarheid van gegevens. Het EPD is daarbij van grote waarde. De ontwikkeling van de computer van rekenmachine naar communicatiemedium zal de opkomst van het EPD alleen nog ■ maar versnellen.

93

Regelgeving loopt achter

Henk Heijnen adviseert GGZ Nederland bij de modernisering van het zorginformatiesysteem

zorggegevensset ggz DRS. HENK HEIJNEN vennoot Heijnen & Rozendaal Organisatie-adviseurs

De geestelijke gezondheidszorg is de laatste jaren erg aan het veranderen.1 Belangrijke kenmerken van de vernieuwing zijn: het zorgaanbod wordt gericht op het door de overheid aangewezen verzorgingsgebied, zorgaanbieders binnen deze gebieden fuseren tot één bestuurlijke eenheid, de organisatiestructuur wordt afgestemd op kenmerken van de vraag van cliënten in plaats van op kenmerken van het aanbod en zorglocaties worden kleinschaliger en beter gespreid. In de vernieuwde ggz is de organisatorische indeling in echelons met eerste-, tweede- en derdelijnszorg vervangen door een indeling in zorgcircuits met het complete zorgaanbod voor de doelgroepen jeugdigen, volwassenen kortdurend, volwassenen langdurend, ouderen, verslaafden en forensisch psychiatrische cliënten. De veranderingen hebben gevolgen voor de besturing. In geïntegreerde instellingen worden bevoegdheden en verantwoordelijkheden in hoge mate gedelegeerd aan de managers van zorgcircuits. Raden van bestuur sturen hier vooral op afstand. 94 100 JUNI-JULI 2000

Ook in andere zorgsectoren en in de marktsector is sprake van schaalvergroting, reorganisatie van het aanbod en verplatting van organisaties. Algemene drijfveren voor deze trend zijn de maatschappelijke druk om doelmatiger te werken en het aanbod sneller op veranderingen in de vraag aan te passen. Bijzonder voor de ggz zijn het tempo en de mate waarmee de vernieuwingen worden doorgevoerd. Binnen enkele jaren zijn in meer dan tweederde van de regio's geïntegreerde instellingen ontstaan waarin de voorheen zelfstandige psychiatrische ziekenhuizen, riagg's, beschermende woonvormen en soms verslavingsklinieken zijn opgegaan. Instellingen, die (nog) niet gefuseerd zijn, proberen op eigen wijze vorm te geven aan de intentie van een gemeenschappelijke regie. Uniek bij dit alles is dat de nieuwe ggz-instellingen binnen het eigen gebied meestal een volstrekte monopoliepositie verkrijgen. Mogelijk vanwege de ambivalentie hierover heeft de overheid het vernieuwingstempo van de instellingen niet willen of kunnen bijbenen. De overheid heeft in haar beleidsnota's wel een inhoudelijke koers aangegeven maar, anders dan bij de riagg-vorming, het pad voor ggz-vernieuwing verder nauwelijks gebaand. In plaats daarvan zijn zorginstellingen en zorgkantoren gestimuleerd in het kader van de zorgvernieuwing 'duizend bloemen te laten bloeien'. In de regio's is hiertoe op creatieve wijze gebruik gemaakt van bestaande financieringstitels. De afgelopen jaren is een groot deel van de productie verlegd van klinische capaciteit naar zogenaamde 'zwevende' bedden of 'lucht' bedden. Een evenzo gekunsteld maatwerk is opgezet om verstrekkingen die in nieuwe instellingen voortaan integraal worden aangeboden toch afzonderlijk op eigen titel te kunnen financieren en verantwoorden.

Inhaalslag is wenselijk Het tempo van de vernieuwing laat zien dat de terughoudendheid van overheid en financiers in zekere zin heeft gewerkt. Het achterlopen van de regelgeving brengt de ggz echter ook nadelen. Het leidt ertoe dat tussen de feitelijke gang van zaken en de op papier gepresenteerde werkelijkheid grote verschillen ontstaan en dat de benaming en de verantwoording van ggz-producten in de regio's heel verschillend wordt ingevuld. Producten en werkwijzen worden zodoende minder vergelijkbaar; de branche als geheel wordt minder transparant. Op uitvoerend niveau leiden de tekortkomingen in de informatievoorziening tot dusverre nog niet tot grote problemen in de omgang van instellingen en financiers. De AWBZ biedt de zorgkantoren weinig prikkels om werk te maken van hun taak als controleur. Deze functie lijkt verder te

versloffen door de lage prioriteit die zorgkantoren toekennen aan de inrichting van hun administratieve organisatie op de elektronische uitwisseling en verwerking van ggz-gegevens.2 Strategisch gezien is het ontbreken van adequate gegevens voor de ggz wel zorgelijk. De huidige budgetteringssystematiek kan ten gevolge van Europese mededingingsregels, acties rondom wachttijden, uitbreiding van het patiëntgebonden budget of herziening van de AWBZ al op korte termijn wijzigen. Instellingen moeten hun cijfers dan op orde hebben. Deugdelijke cijfers zijn onmisbaar voor de interne sturing en de verbetering van doelmatigheid en kwaliteit. Een punt van waakzaamheid is tevens dat de transparantie van ggz de basis vormt voor de legitimering en het imago van de sector. GGZ Nederland ziet de modernisering van de informatievoorziening daarom terecht als een speerpunt in het beleid van de brancheorganisatie.

Landelijk informatiesysteem Doel van de bestuurlijke informatievoorziening is betere gegevens te verkrijgen voor de sturing en verantwoording van de zorg. Primair is het verschaffen van deze gegevens natuurlijk een taak van de instellingen zelf. De tijd dat deze voor hun eigen zorgoverzichten moesten wachten op rapportages vanuit de landelijke systemen is voor de meeste instellingen inmiddels al lang gepasseerd. Naast de instellingssystemen kan de landelijke informatievoorziening echter enkele belangrijke voorwaardenscheppende en aanvullende functies vervullen. De eerste functie is het bieden van totaaloverzichten over de ontwikkelingen in de branche. Totaaloverzichten zijn belangrijk voor de verantwoording, de sturing en de verbetering van het imago van de ggz op macroniveau. Zij kunnen nuttig zijn als materiaal voor wetenschappelijk onderzoek en als referentiecijfers voor de eigen gegevens van instellingen. Overzichten op landelijk of regionaal niveau zijn lastig te verkrijgen zonder landelijke systemen. De informatie kan deels worden afgeleid uit de externe gegevensverstrekkingen van instellingen aan het CTG, CBS en de overheid. Deze weg is omslachtig. Er kan ook maar een beperkt deel van de gewenste gegevens worden verkregen omdat deze systemen primair zijn gedefinieerd vanuit de informatiebehoeften van derden. De richting van de externe gegevensverstrekking dient daarom bij voorkeur andersom te worden gelegd. Gegevens voor CBS en overheid zijn immers eenvoudig af te tappen uit het landelijke informatiesysteem van de branche. De tweede functie is het verschaffen van spiegelinformatie ten behoeve van bedrijfsvergelijkingen en benchmarking. Met de landelijke informatievoorziening kan vanuit een groot aantal invalshoeken worden gespiegeld. Er kan worden gespiegeld met vergelijkbare (groepen van) instellingen, tussen gegevens van de instelling en het verzorgingsgebied, tussen verschillende regio's en met Nederland als geheel. Het spiegelen van eigen gegevens met die van excellente instellingen of met kengetallen van de branche wordt de laatste jaren steeds relevanter vanwege de druk om de beschikbare

middelen zo doeltreffend en efficiënt mogelijk aan te wenden. In een sector waar het mechanisme van de marktsturing grotendeels ontbreekt vormt benchmarking bij uitstek een instrument om de doelmatigheid en de effectiviteit te beoordelen en de bereikte resultaten te verantwoorden. De overheid hecht de laatste jaren zeer aan de ontwikkeling van benchmarking. Recent heeft zij hierover met alle branche-organisaties in de AWBZ-sector afspraken gemaakt.3 De derde functie is standaardisatie van de kerngegevens van de ggz. Standaardisatie is een voorwaarde voor alle vormen van externe gegevensuitwisseling. Het informatiesysteem van de branche vormt een goed kader om afspraken hierover tot stand te brengen.

Doelen modernisering De laatste jaren ging het niet goed met de landelijke informatievoorziening van de ggz. Instellingen kregen te maken met te veel, elkaar overlappende registraties en enquêtes. De bestaande zorgregistraties van PiGGz en VerNis, de zorginformatiesystemen van de psychiatrische ziekenhuizen en de riagg's, stonden nog in de steigers van de vorige verbouwing toen bleek dat de nieuwe releases al waren achterhaald. Als sectorale systemen sluiten deze niet meer aan bij de werkwijzen in geïntegreerde instellingen. Door aanleveringsproblemen en de overgang naar een nieuwe bewerker ontstonden bovendien grote achterstanden in de terugrapportages naar de instellingen. Dit complex van problemen leidde ertoe dat het draagvlak voor de landelijke zorgregistratie bij de ggz-instellingen sterk onder druk kwam te staan. De branche stond voor de keuze met de landelijke zorgregistraties te stoppen dan wel deze drastisch te moderniseren. Besloten is voluit te gaan voor de tweede optie. De modernisering van de landelijke informatievoorziening van de ggz kreeg als doeleinden: - één landelijke ggz-brede zorgregistratie op te zetten die de bestaande op deelsectoren gerichte zorgregistraties zal vervangen; - de landelijke zorgregistratie en de personele en financiële enquêtes te integreren tot één samenhangend informatiesysteem; - instellingen actuele spiegelinformatie te bieden voor bedrijfsvergelijkingen; - kengetallen te verschaffen voor de transparantie en de verantwoording van de sector naar overheid, financiers en cliënten; - eenheid van taal te creëren voor landelijke informatievoorziening, regionale samenwerking en wetenschappelijk onderzoek; - de registratielast vanwege de externe gegevensverstrekkingen te verminderen.

vernieuwing ggz vraagt verbetering bestuurlijke informatievoorziening

Informatiebehoefte GGZ Nederland heeft een aantal projecten opgezet om de landelijke informatievoorziening te vernieuwen. Uitgangspunt was dat de informatiebehoefte van de instellingen leidend moet zijn voor de modernisering. GGZ Nederland heeft in 1998 een werkgroep Output-2 in het leven geroepen om de kengetallen te definiëren die van vitaal belang worden geacht voor de sturing en de verantwoording van de ggz. 95

in het begrippenkader naar voren. Zo blijken financiers het cluster met prestatie-indicatoren over het personeel puur te zien als een bedrijfsmatig gegeven. Cliënten zien deze cluster daarentegen als zeer inhoudelijk en plaatsen het geheel rechts in de figuur. Dit is een verklaarbaar betekenisverschil waarmee bij publicaties rekening is te houden.

Informatieclusters

figuur1. Informatiebehoefte ggz in kaart gebracht: clusters van prestatie-indicatoren en succesbepalende factoren

advertentie clemens

96 100 JUNI-JULI 2000

De werkgroep is gevraagd deze informatiebehoefte te vertalen naar functionele specificaties voor de herziening van de landelijke registraties en naar de gewenste output van het nieuwe systeem. De opdracht aan de werkgroep Output-2 was niet het maken van een optelsom van alle mogelijke interesses maar te zoeken naar de gegevens die ertoe doen; naar de vitale kengetallen. Dit hield in dat de keuze trefzeker moest zijn en ook dat voor deze in het veld een breed draagvlak moest worden gevonden. Om dit te verwezenlijken heeft de werkgroep eerst een uitgebreide opsomming gemaakt van relevante prestatie-indicatoren. De lijst met mogelijk relevante prestatie-indicatoren werd onder meer verkregen door binnen de werkgroep te brainstormen vanuit de vier perspectieven van de Balanced Scorecard; te weten het perspectief van Financiers, het perspectief van Klanten, de Interne organisatie en het Leren & groeien. De genoemde prestatie-indicatoren werden uitgewerkt op kaartjes. Deze zijn vervolgens volgens de methodiek van de conceptmapping voorgelegd aan ruim zestig respondenten: onder hen ggz-managers (zowel bedrijfsmatig als zorginhoudelijk georiënteerd), cliënten, financiers en overheidsvertegenwoordigers. Aan de respondenten is gevraagd alle prestatie-indicatoren te sorteren naar relevantie voor de sturing en verantwoording van de regionale ggz en naar onderlinge samenhang. De uitkomsten van de conceptmapping zijn met behulp van clusteranalyse verwerkt. De statistische samenhang tussen prestatie-indicatoren is tweedimensionaal weergegeven in figuur 1. Vanwege het overzicht zijn alleen de clusters van prestatie-indicatoren en de daarin te onderscheiden succesbepalende factoren opgenomen.4 De clusters zijn afgezet op de dimensies 'Bedrijfsmatig-Inhoudelijk' en 'Middelen-Zorgproductie'. De balkjes laten zien dat alle respondenten de clusters Effectiviteit, Klanttevredenheid, Zorgintensiteit en Professionaliteit zeer relevant vinden. Conceptmapping maakt het mogelijk de analyses per categorie verder te verfijnen. Uit het onderzoek komen dan interessante verschillen

Nadat de samenhang en de relevantie van de indicatoren bekend waren, heeft de werkgroep zich gebogen over de operationalisering. Hiervoor zijn eerst alle items van alle landelijke registraties in een database opgenomen. Met deze database en de in het onderzoek gevonden verbanden en rangordes is voor de hele kaart een concrete uitwerking gemaakt van informatieclusters naar de bijbehorende succesbepalende factoren, van succesbepalende factor naar de passende prestatie-indicatoren en van prestatie-indicator naar de beschikbare gegevens. De analyse bracht naar voren dat de huidige landelijke registraties weinig of geen gegevens verzamelen voor clusters die in het onderzoek als het meest relevant werden gewaardeerd. Dit zijn de clusters Effectiviteit, Klanttevredenheid en Zorgintensiteit. Daarentegen worden wel veel gegevens verzameld voor informatieclusters die in het onderzoek voor de sturing en verantwoording relatief als minder relevant werden gevonden zoals Personeel en Budget. Naast de relevantie zijn voor de landelijke gegevensverzameling ook de beschikbaarheid en de registratielast van gegevens belangrijke hoedanigheden. De leden van de werkgroep hebben afzonderlijk deze aspecten tegen elkaar afgewogen voor elke informatiecluster, succesbepalende factor, prestatieindicator en gegevenskenmerk. De uitkomsten van de interne enquête toonde een verrassende overeenstemming. Discussie in de werkgroep bleek slechts over enkele items nodig.5

Zorggegevensset De adviezen van Output-2 vormen de basis voor de GGZ Zorggegevensset 2000 en 2001 en het functionele ontwerp van het nieuwe zorginformatiesysteem van GGZ Nederland.6 De Zorggegevensset GGZ bevat de set van landelijk gestandaardiseerde gegevens over cliënten en geleverde zorg. De set is in principe bedoeld voor alle instellingen, zowel voor de geïntegreerde ggz als de nog bestaande zelfstandige psychiatrische ziekenhuizen, riagg's en ribw-en. GGZ Nederland geeft vanaf 1999 jaarlijks een bijgewerkte lijst uit van de gestandaardiseerde gegevens. Het streven is de aanpassingen op deze lijsten zo beperkt mogelijk te houden. De veranderingen van de Zorggegevensset 2000 betreffen met name de toevoeging van een wachttijdenregistratie en de vereenvoudiging van de contactenregistratie. Vanwege de variëteit aan werkvormen blijkt het zelfs voor een minimale gegevensset lastig tot volstrekt eenduidige definities te komen. Het afgelopen jaar heeft veel overleg met het veld plaatsgevonden, met name ook met het Centraal Werkoverleg van medisch administrateurs. De uitkomsten

van dit overleg, onder meer de toevoeging van enkele datumvelden aan de wachttijdenregistratie, worden meegenomen in de in juni 2000 te verschijnen Zorggegevensset 2001. De Zorggegevensset 2001 is op advies van de werkgroep Output-2 ook uitgebreid met een anonieme ggz-cliëntcode. Dit is een soort rugnummer dat op basis van een waarschijnlijkheidsberekening de verschillende inschrijfrecords van dezelfde cliënt aan elkaar koppelt. De systematiek is zodanig dat de ggz-cliëntcode op geen enkele wijze tot de natuurlijke persoon is terug te leiden. Gegevens waarmee dit op indirecte wijze zou kunnen, worden niet in de landelijke database opgenomen.

Klanten ggz De toevoeging van deze 'rugnummers' maakt het mogelijk over langere tijdsperioden patronen in de ggz-consumptie in beeld te brengen. Hierdoor verandert ook de aard van de landelijke informatievoorziening. Waar voorheen PiGGz en VerNis vooral gericht waren op de registratie van vraag en aanbod per zorgepisode brengt het nieuwe zorginformatiesysteem van GGZ Nederland nu ook de klanten achter deze inschrijvingen in beeld. Voor de ggz is dit uitermate relevant omdat het grootste deel van het budget gaat naar een relatief kleine groep cliënten die gedurende hun levensloop veelvuldig met de ggz in contact komt. Met het nieuwe systeem kan de ontwikkeling en de conti-

nuïteit van vraag en aanbod voor alle cliënten in beeld worden gebracht. Het gaat dan om aspecten als eenmalige dan wel terugkerende problematiek, chroniciteit, klantentrouw en de effecten van behandeling op langere termijn. Voor wetenschappelijk onderzoek en beleidsdoeleinden zal het nieuwe informatiesysteem kunnen functioneren als datawarehouse van de Nederlandse ggz. Het nieuwe zorginformatiesysteem van GGZ Nederland wordt volgens planning operationeel in het eerste kwartaal van 2001.

Literatuur [1] Meijs, A.M.A., Vraaggestuurde zorg, NTMA nr.97, 1998; [2] Zoals voorgesteld door VEKTIS in rapport Externe Integratie Melden/machtigen, beëindigen & opgeven GGZ-productie, 1998; [3] Ministerie VWS, Voortgangsrapportage bench marking AWBZ, 18 mei 2000; [4] GGZ Nederland, werkgroep Output-2, Rapport Informatiebehoefte regionale GGZ, GGZN 99-57, 1999; [5] Het advies en de methodologische verantwoording is opgenomen in het rapport Van informatiebehoefte naar informatiesysteem, te verschijnen in juni 2000; [6] GGZ Nederland, rapport GGZ Zorggegevensset 2000, GGZN 99-84, 1999 en GGZ Nederland, rapport GGZ Zorggegevensset 2001, te verschijnen in juni 2000. ■

Informatiebehoefte ggz-instellingen is leidend voor landelijke informatievoorziening

Gezondheidsportaal medischplein.nl De website medischplein.nl, waarin opgenomen de Medische Vraagbaak Internet (www.medischevraagbaak.nl), is bedoeld voor zowel artsen als patiënten. De informatie komt tot stand middels diverse samenwerkingsverbanden met patiëntenorganisaties en medici. Met medischplein.nl kunnen artsen en patiënten via het internet snel en gemakkelijk relevante informatie vinden over gezondheid en gezondheidszorg. Voor medisch specialisten zal medischplein.nl in de nabije toekomst informatie bieden over de laatste ontwikkelingen op hun vakgebied. Consumenten en patiënten worden ondersteund met antwoorden op vragen over eigen welzijn en gezondheid maar ook met informatie over ziektebeelden en behandeling. Het gezondheidsportaal medischplein.nl bestaat op dit moment uit elf huizen zoals Het Diabetes Huis en Het Reuma Huis. Het Medisch Plein is zeer gebruiksvriendelijk en geeft vierentwintig uur per dag online antwoord op medische vragen en tips over geneesmiddelen en gezond leven. Het Medisch Plein gaat patiënten ook de mogelijkheid bieden om onderling ervaringen uit te wisselen via chatgroepen van lotgenoten. Het Medisch Plein hanteert de HON code. Dat is de Health On the Net Foundation Code of Conduct voor medische en gezondheid websites om objectieve en betrouwbare informatie te verstrekken.

advertentie clemens

97

Archiefbeheer

archiefbeheerders van zorginstellingen Op 18 mei jongstleden vond in het Medisch Centrum Alkmaar de derde bijeenkomst van de groep archiefbeheerders van zorginstellingen (ABZ-groep) plaats. De ABZ-groep fungeert als ontmoetingsplaats voor iedereen die in zijn of haar werk te maken heeft met medische archieven en behoefte heeft aan het uitwisselen van ervaringen op dit gebied. De groep telt momenteel ongeveer vijfendertig leden, afkomstig uit ziekenhuizen en instellingen voor de GGZ en komt om de zeven á acht maanden bij elkaar. De bijeenkomsten vinden steeds plaats in één van de instellingen van de deelnemers. Dit biedt de gelegenheid om bij elkaar in de keuken te kijken. Deelname aan de bijeenkomsten is kosteloos. Tijdens de bijeenkomst van 18 mei kwamen de volgende onderwerpen aan de orde. De firma Business Document Solutions (BDS) verzorgde een presentatie over de duurzaamheid van opslagmedia en over elektronisch microfilmen. Een videofilm van een groot Amerikaans instituut liet zien dat digitale opslag van gegevens grote risico's met zich meebrengt ten aanzien van de raadpleegbaarheid. Enerzijds blijkt dat de houdbaarheid van gegevens beperkt is. De schattingen lopen uiteen van zeven tot twaalf jaar. Daarna moeten de gegevens worden geconverteerd naar een nieuwe informatiedrager. Bij deze conversie treedt regelmatig informatieverlies op en is er kans op fouten. Bovendien vormt deze steeds te herhalen conversie een aanzienlijke extra kostenpost. Anderzijds zijn veel gegevens niet meer benaderbaar omdat de software niet meer gebruikt wordt. Omdat de ontwikkeling van nieuwe software(versies) steeds sneller gaat wordt dit probleem steeds groter.

advertentie clemens

Een medium dat wél lang meegaat is microfilm. De houdbaarheid kan oplopen tot vijfhonderd jaar. Microfilm heeft echter weer als nadeel dat de gegevens minder gemakkelijk uitwisselbaar en te wijzigen zijn. Een oplossing hiervoor is het elektronisch microfilmen, een nieuw concept waarbij gegevens eerst digitaal worden opgeslagen (gescand) waarna ze worden geconverteerd naar microfilm. In dit concept kunnen de gegevens digitaal worden gebruikt en worden uitgewisseld en dient het microfilmbestand als opslag voor de lange termijn. Zo nodig kunnen de microfilmbeelden weer worden omgezet in digitale beelden. Hierna gaf de heer Hollaers van de firma Allgeier Computer bv een demonstratie van het softwarepakket 'Easy Archive'. Easy Archive biedt de mogelijkheid om allerlei soorten informatie (beeld, tekst) afkomstig uit verschillende bronnen en opgeslagen op verschillende media te raadplegen via één programma. Rien van Zuijlen, hoofd centraal medisch archief van het Medisch Centrum Alkmaar, verzorgde een presentatie en een rondleiding over het centraal medisch archief. Het centraal medisch archief is verantwoordelijk voor alle medische, paramedische, radiologische en verpleegkundige archieven. Wilt u deelnemen aan de AZB-groep, neem dan contact op met Rien van Zuijlen, telefoonnummer 072-5483929 of Stef Schermer Voest, telefoonnummer 020-4441255.

F.M.M. Helmer, redactie NTMA

98 100 JUNI-JULI 2000

NVMA

De Nederlandse Vereniging voor Medische Administratie is opgericht op 21 september 1963. De vereniging stelt zich de bevordering ten doel van de medische administratie in de breedste zin in de intra- en extramurale gezondheidszorg. Tevens wil de vereniging specifiek medisch-administratieve opleidingen bevorderen. Bestuur NVMA Robert Fleury Stichting Postbus 422 2260 AK Leidschendam M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, vice-voorzitter Mevr. H.M. Graat T.G.R. Király P.E. Meijer, penningmeester J.J.N. van der Palen, voorzitter M.J.S.M. Verhoeven J. Runnenberg, adviseur E-mail: [email protected] N V M A-site: www.nvma.nl Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. PR commissie W.A. Dekker Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 geb. J.1-159 1105 AZ Amsterdam M.J.G.M. Dekker W.A. Dekker mevr. T. van Gijzel-Waltman J. Runnenberg

Noteer mij als abonnee op het NTMA voor ƒ 56,– per jaar Naam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postadres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PC/Plaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Deze bon opsturen naar M.J.G.M. Dekker, Robert-Fleury Stichting, Medische Administratie, Postbus 422, 2260 AK Leidschendam

Financiële commissie P.E. Meijer P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben W. Stavleu Redactie NTMA F.M.M. Helmer Slingeland Ziekenhuis Postbus 169, 7000 AD Doetinchem M.J.G.M. Dekker E. v.d. Dool M.A.M. van der Haagen F.M.M. Helmer, voorzitter J. Runnenberg, eindredacteur R. van Tol, eindredacteur Commissie Administratie & Informatie N.L. Kamst Ignatius Ziekenhuis Postbus 90158 4800 RK Breda R.W. van Hutten N.L. Kamst, secretaris mevr. A.M. Meyer-Duin J. Runnenberg H. Singeling, voorzitter

Commissie Definities, Classificaties en Coderingen T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Postbus 9243 1006 AE Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes L.C.A.P. van den Bergh mevr. H.J. de Groot, voorzitter P. van Halem T.G.R. Király, secretaris J.W. Hogeboom A.H.G. Volman Symposiumcommissie M.J.G.M. Dekker Robert Fleury Stichting Veursestraatweg 185 2264 EG Leidschendam M.J.G.M. Dekker, secretaris P.J.B. Eijkelkamp, penningmeester mevr. T. van Gijzel-Waltman S.A.M. Schermer Voest, logistiek W.A. Dekker, voorzitter Commissie Vraagbaak Wet& Regelgeving M.A.M. van der Haagen mevr. M. van Marle M.E.M. Nuyten (NVZ) mevr. N. Verschoor per adres: M.J.G.M. Dekker Robert-Fleury Stichting Medische Administratie Postbus 422 2260 AK Leidschendam e-mail: [email protected]

Commissie Medische Administratie en Informatie De ontwikkelingen op het terrein van de medische administratie en informatie gaan hard. Toch is het ook in ieders belang deze zo goed mogelijk te blijven volgen want alleen dan is het mogelijk ook optimaal in de eigen organisatie te blijven functioneren. Binnen de NVMA is daarom een commissie werkzaam, de Commissie Administratie en Informatie, die als doel heeft deze ontwikkelingen te signaleren en door te geven aan de leden. Zo is het afgelopen najaar een druk bezochte bijeenkomst georganiseerd over de wachtlijstregistratie. In het vorige NTMA heeft u hiervan een reeks van artikelen kunnen aantreffen. De commissie zit vol plannen en ideeën maar realiseert zich dat haar mogelijkheden afhangen van de beperkingen in tijd van de commissieleden. Het is daarom dat de commissie een beroep doet op de NVMA leden om hierin te willen participeren. Een greep uit de items die nu op de agenda van deze commissie staan geeft u een goed beeld van de lopende activiteiten: - De DBC's. Hierover is een symposium gepland voor eind dit jaar, gezocht wordt nog naar leden die hieraan een steentje willen bijdragen; - standaardisatie; - invoering van een uniek patiënten identificatienummer; - invoering van de landelijke databank wachtlijsten en hoe nu verder; - patiëntenlogistiek. Kortom, actuele onderwerpen die de commissie graag met u zou willen oppakken, uitwerken en presenteren. Voor reacties en vragen kunt u zich richten tot Harry Singeling (0302506812) en Niels Kamst (076-5258063). Via de e-mail reageren is natuurlijk ook mogelijk ([email protected]). 99