Better in, better out Peri-operatieve zorg voor kwetsbare ouderen en hoe vind je die? Susan Pruijsen, huisarts Els Lambooij, internist-ouderengeneeskunde Judith Wilmer, klinisch geriater
http://www.youtube.com/watch?v=Lc3jokGni5U
Better in, better out 1. Petje op-petje af 2. Peri-operatieve zorg bij kwetsbare ouderen 3. NPO-project Profyd 4. Debat 5. Screening op kwetsbaarheid 6. Ouderen in beweging
Petje op - petje af 1. Bewegen is de sleutel tot gezond ouder worden 2. Ongeveer 30 % van de oudere patienten is na een acute ziekenhuisopname minder ADL-zelfstandig dan voor opname 3. Ouderen herstellen langzamer en moeten daarom langer rust houden bij ziekte of na een operatie
Petje op - petje af 4. Functieverlies bij ouderen tijdens ziekenhuisopname ontstaat vooral door de ziekte of operatie zelf 5. Tijdens 6 weken bedrust gaat 30 % spiermassa en 40 % spierkracht verloren 6. Functieverlies en complicaties in het ziekenhuis zijn voor een groot deel te voorkomen
Peri-operatieve zorg voor kwetsbare ouderen Kwetsbare oudere: • frailty • verzameling factoren • verhoogd risico op complicaties en functieverlies • multimorbiditeit • beperkingen
• 100.000 ouderen/jaar functieverlies na ziekenhuisopname • complicaties: decubitus ,vallen ,delier, pneumonie, UWI, obstipatie, deconditionering, vroegtijdige sterfte etc. Crit. Care Resusc 2009 Ann. Int. Med. 1993 vms kwetsbare ouderen 2009
Delier Integrale aanpak : orientatie, zintuigelijke beperkingen, slaap/waak, mobiliseren, vocht, voeding, medicatie • 50% minder functionele achteruitgang • betere mobiliteit • minder vrijheidsbeperking • minder vaak delier JAGS 2009
NPO-project Profyd • Kwetsbare ouderen beter voorbereiden op een grote operatie in borst-of buikholte • TNO, CZE, BMS, Radboud • 2011-2012 RCT CZE • 2013-2015 implementatietraject? 9
8. Zorgpadontwikkeling (cocreatie) Flow line procedures … Indication
Admission
Surgery
Assessment - Medical - Functional
High risk: Tailored preoperative intervention
Diagnosis Risk profile
Low risk: Preoperative advice & self management
Assessment - Medical - Functional Diagnosis Risk profile Therapy-initiation
Dismiss
Fragile/high risk: Tailored postoperative intervention and monitoring Low risk: Postoperative advice, monitoring & self management
Safety Productivity Communication and information time
→
Event BMS, Gemeente Eindhoven, TNO ZonMw │PROFYD│ 20
Nico van Meeteren
10
Better in, better out … proof of concept … preoperatief … I. Need
CABG
Database-review Interviews
-
II. CDR
6-factor model 3-factor model
Observational study Observational study
Hulzebos et al, 2003 Hulzebos et al, ac.
III. Validation
Feasibility Cost-effectiveness
Pilot RCT Meta-analysis RCT
Hulzebos et al, 2006 Hulzebos et al, subm. Hulzebos et al, 2006, 2008 A & B Van Buuren et al, submitted
IV. Generalization
CABG AAA Cancer
Implementation study Pilot RCT Pilot RCT Pragmatic trial Observational study Observational study,
Weuring et al, 2007 & 2010 Dronkers et al, 2008 Lamberts et al, 2008 Timmerman et al, 2010 Dronkers et al, 2010 Elings et al, in prep. Van der Sluis et al, in prep. Hoogeboom et al, 2009. Van der Sluis et al, in prep. Hoogeboom et al, 2010 Van der Heijden et al, 2009.
Geriatrics THA and TKA McGinn et al, 2000
Meta-analysis Pilot Meta-analysis
11
Major life events asap
asap
condition
→
Partnerverlies, ziekte, val, verhuizing, chirurgie, …
Critical zone time
Event BMS, Gemeente Eindhoven, TNO ZonMw │PROFYD│ 20
Nico van Meeteren
→
Topp et al, 2002; Van der Sluis et al, 2007; Meahlen et al, 2008; Covinsky et al, 2008
12
Profyd • In 3 weken wachttijd voor OK optimaliseren voeding en intensieve fysiotherapie aan huis • CGA en optimaliseren polyfamacie • tijdens opname in 2e lijn • na ontslag 4 weken aan huis
13
Profyd • • • •
ligduur complicaties MDS NPO kosten-effectiviteitsstudie
Casus Man, geboren 1944 •2004 grootcellig B-cel lymfoom linker testis •2010 woordvindstoornissen waarvoor verdere analyse waaruit blijkt recidief grootcellig B-cel lymfoom met cerebrale localisatie
Vervolg casus • 2010 herhaaldelijke opnames ivm behandeling met chemotherapie (ook intrathecaal) en later autologe stamceltransplantatie, succesvol. • In januari 2011 opname vanuit poliklinische controle ivm afwijkende bloedwaarden.
Vervolg casus * voorlopig ontslagbericht na 4 weken opname
Vervolg casus • Gelukkig bood de overdracht voor de thuiszorg dit maal meer informatie!
Stelling 1 • Voor een goede overdracht van zorg van 1ste naar 2de lijn en v.v. is goede en tijdige informatie verstrekking van cruciaal belang.
Stelling 2 • De huisarts behoort voor een geplande opname in een ziekenhuis voor iedere kwetsbare oudere een screening te doen en een zorgbehandelplan op te stellen.
Stelling 3 • In het ziekenhuis hoort het zorgbehandelplan van de huisarts overgenomen te worden.
Stelling 4 • Zorg voor de kwetsbare oudere patiënt is maatwerk. • Zorg voor de kwetsbare oudere patiënt is steeds hetzelfde en kan via vaste modules van een dbc/zorgstraat.
Stelling 5 • Bij informatieoverdracht tussen 1ste en 2de lijn (en v.v.) betreffende een kwetsbare oudere patient is alleen puur medische informatie voldoende.
Opsporen van de kwetsbare oudere patiënt in 1e lijn en ziekenhuis Els lambooij Internist Ouderengeneeskunde
Kwetsbare, complexe patiënt? Voorbeelden van screeningsystemen • In de eerste lijn: • ISCOPE (Integrated Systemic Care for Older Patients) • TRAZAG (TRansmurale Zorg Assessment Geriatrie) • In de tweede lijn: • VMS (Veiligheid Management Systeem) • Of kan het sneller? • Gait speed (JAMA. 2011 Jan 5;305(1):50-8. )
TRAZAG (TRansmurale Zorg Assessment Geriatrie)
• TraZag kan in verschillende fasen in het zorgproces van 75+ in huisarts praktijk worden ingezet: 1. Om zorgproblemen bij een patiënt in beeld te brengen 2. Om bekende problematiek te onderbouwen; niet pluis gevoel concretiseren. 3. Om op langer termijn functionele beloop in de gaten te houden
Vervolg TraZag • • • • • • • •
ADL problematiek Voeding Mobiliteit en valrisico Medicatie gebruik Zintuigen: Visus en gehoorproblematiek HDL problematiek Geheugen problematiek Stemming en depressie
ISCOPE (Integrated Systemic Care for Older Patients)
Het doel van ISCOPE is het invoeren van een eenvoudig, structureel signaleringssysteem voor problemen in fysiek, psychisch en sociaal functioneren bij ouderen van 75-plus. Voor die ouderen die op de signaleringsvragenlijst een combinatie van somatische, functionele, psychische en sociale problemen blijken te hebben wordt aansluitend een zorgactieplan opgesteld en uitgevoerd.
Vervolg ISCOPE • Belangrijke uitkomstmaten zijn de tevredenheid over de zorg, en de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de ouderen • andere procesmaten: - continuïteit en coördinatie van zorg - percentages ongeplande opnames in ziekenhuis/verpleeghuis - avond, nacht, weekend-visites - kosten
VMS doel • Het volledig toepassen van de screeningsbundel bij alle klinische patiënten van 70 jaar en ouder en inzetten op alle geconstateerde risico’s preventieveen behandelinterventies. • Dit met als uiteindelijke doel voorkómen dat bij patiënten van 70 jaar en ouder door een ziekenhuisopname (onherstelbaar) functieverlies optreedt.
Screeningsbundel VMS
De screeningsbundel is nageleefd als voor opname of binnen 24 uur na opname de patient is gescreend op (verhoogd risico) op Delirium door het stellen van drie vragen: • • • •
Heeft u geheugenproblemen? Heeft u de afgelopen 24 uur hulp nodig gehad bij de zelfzorg? Zijn er bij een eerdere opname of ziekte perioden geweest dat u in de war was?
VMS screeningsbundel • Vallen door het stellen van van vraag: Bent u in de afgelopen zes maanden gevallen? • • • •
Ondervoeding, met behulp van de SNAQ: Bent u onbedoeld afgevallen (in kg)? Had u de afgelopen maand een verminderde eetlust? Heeft u de afgelopen maand drinkvoeding of sondevoeding gebruikt?
VMS screeningsbundel
Fysieke beperkingen met behulp van de Katz-ADL6: • • • • • •
Heeft u hulp nodig bij baden of douchen? Heeft u hulp nodig bij het aankleden? Heeft u hulp nodig bij het naar de toilet gaan? Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? Heeft u hulp nodig bij een transfer van bed naar stoel? Heeft u hulp nodig bij het lopen?
Maar kan het sneller?
In 4 meter…
JAMA. 2011 Jan 5;305(1):50-8
Gait speed and Survival in Older Adults
JAMA. 2011 Jan 5;305(1):50-8
Ouderen in beweging Oktober 10 jaar Geriatrie CZE • 6 oktober symposium • 7 oktober benefietavond • 9 oktober Marathon sponsorloop beweegtoestellen ouderen in Eindhoven
