Berbagai Tantangan dan Prospek Mencapai Universal Coverage pada Tahun 2014 Prastuti Soewondo, PhD FKMUI September 2011
9/29/2011
What is Universal Coverage: • Universal coverage, also known as universal healthcare, refers to a healthcare system that provides coverage to all individuals. Most industrialized nations offer universal coverage to all residents. • Healthcare reform efforts with the goal of achieving universal coverage are currently underway. 9/29/2011
WHO (2010): Ada 3 dimensi utama dalam pencapaian Universal Coverage:
– seberapa besar jumlah penduduk yang dicakup – seberapa lengkap pelayanan yang dijamin – seberapa besar proporsi biaya langsung yang masih ditanggung oleh peserta 9/29/2011
Pencapaian Kepesertaan Jaminan Kesehatan sd Desember 2010 Distribusi Penduduk yang memiliki Jaminan Kesehatan (asuransi kesehatan) menurut Jenis Jaminan
Proporsi Penduduk yang memiliki Jaminan Kesehatan (asuransi kesehatan)
1.21 2.08 2.72 7.32
13.37
Asuransi Kesehatan PNS dan TNI/Polri Jamsostek Asuransi Perusahaan Asuransi Swasta lainnya
41%
32.37 Jamkesmas 59%
Jamkesda
JAMKESDA telah ada di 352 Kab/Kota dengan jumlah cakupan 31.5 juta, dilaksanakan secara bervariasi, oleh:
- PT Askes
& Kelola Sendiri
4 Propinsi Universal Coverage: Prop Sumatra Selatan, Prop Sulawesi Selatan, Prop Bali, NAD 9/29/2011
Memiliki JPK
Tidak Memiliki JPK
Diolah dari data Kementerian Kesehatan, 2011
Cakupan kesehatan saat ini? • Hanya 59% penduduk dalam berbagai program perlindungan kesehatan • Program perlindungan kesehatan masih sangat bervariasi • Program berdasarkan segmentasi populasi: pekerja, PNS, Pensiun, ASABRI, Jamkesmas (miskin & tidak mampu), Jamkesda, asuransi komersial • Belum semua program memberi pelayanan yang adil dan memadai bagi para peserta akses terbatas, banyak pengecualian • Ada 41% yang sama sekali belum punya Jaminan Kesehatan 9/29/2011
Overview Pembiayaan Kesehatan di Indonesia, 2002-2009
* World Bank: World Development Indicator, Indonesia 1960-2009 ** Analysis of NHA-Indonesia 2005-2009 **** IMF-IFS: 1995-2009
Tim NHA, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia
6
• The United States, menerapkan “piecemeal system of coverage”, sehingga ada 46 juta penduduk sama sekali tidak tercakup dalam program jaminan kesehatan • Miskin Medicaid; • Elderly Medicare • Health Spending 17% dari GDP 9/29/2011
Perlu dicari alternatif solusi sehingga akses memadai, biaya terkendali, terjangkau, dan bermutu
9/29/2011
Amanah UU SJSN UU SJSN Pasal 19 1. Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. 2. Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. 9/29/2011
Penjelasan UU SJSN Ayat (1) Prinsip asuransi sosial meliputi : a. kegotong-royongan antara yang kaya dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah; b. kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak selektif;
c. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan; d. bersifat nirlaba. e. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya.
Garis Besar Paket Manfaat JK-Nasional UU SJSN Pasal 22 1. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. 2. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya. 9/29/2011
H- Thabrany, pandangan pribadi
10
Arah Kebijakan Dimulai dengan perluasan Kepesertaan menuju 80% cakupan penduduk dengan paket manfaat komprehensif pada tahun 2014 9/29/2011
Estimasi Penduduk dengan JPK Memiliki JPK
Formal
Jumlah Penduduk 66.47 juta
Informal
88.43 juta
7.38 juta
PBI/Maskin
76.4 juta
76.4 juta
Jamkesda Total
31.5 juta
23.5 juta 231.3 juta
Data: Kementerian Kesehatan, 2010, diolah 9/29/2011
Tidak Memiliki JPK
138.78 juta
92.52 juta
Utk capai 80% UC perlu tambahan 46.2 juta sampai tahun 2014
Catatan: Jamkesda per Agustus 2011: 31.5 juta di 352 kab/kota
Roadmap DJSN Perluasan Kepesertaan – Formal pekerja di perusahaan BUMN dan Swasta • Besar • Menengah • Kecil
– Informal Pekerja 9/29/2011
Apakah masalah selesai ketika sudah dapat Jaminan Kesehatan ? Tidak ............ Tujuan memberikan jaminan kesehatan 1. meningkatkan akses ke pelayanan kesehatan Dengan jaminan kesehatan, apakah biaya langsung berobat di layanan kesehatan (biaya medis) terpenuhi ? Dengan jaminan kesehatan, apakah fasilitas kesehatannya tersedia ? Untuk daerah kota/urban, dimana puskesmas dapat dijangkau dengan mudah dan dokter/bidan tersedia mungkin sebagian terpenuhi. Tetapi untuk daerah perdesaan/rural, sering dokter/bidan tidak tersedia. Fakta: di Kaltim dari 170 Puskesmas hanya 90 an yang ada dokternya. Apa artinya sebuah kartu jaminan ? 9/29/2011
Apakah masalah selesai ketika sudah dapat Jaminan Kesehatan ? Tidak ............
Tujuan memberikan jaminan kesehatan 2. meningkatkan akses ke pelayanan kesehatan Biaya tidak langsung seperti biaya opportunity atau biaya transpor, apakah mereka punya ? Adanya jaminan bukan berarti semua urusan selesai. Jarak ke fasilitas kesehatan terdekat juga menjadi masalah dan membutuhkan biaya yang relatif banyak (terutama harus membawa anggota keluarga lain). Kualitas pelayanan yang rendah ? Kondisi infrastruktur, ketersediaan peralatan medis, BHP, Obat/Alkes, dan standar pelayanan juga masih menjadi isu besar membatasi jenis tindakan yang dapat dilakukan 9/29/2011
Menyediakan Paket Manfaat Komprehensif Bagi Seluruh Penduduk ? Fakta menunjukkan banyak sekali ketidak merataan dalam ketersediaan sarana prasarana pelayanan kesehatan 9/29/2011
KETERSEDIAAN SISI SUPLAI JUMLAH TEMPAT TIDUR KELAS III
Jumlah Tempat Tidur : Kurang dari 500 Kamar 500 – 999 Kamar 1.000 – 1.500 Kamar Lebih dari 1.500 Kamar
Standar tempat tidur : populasi = 1 : 1000 Sumber: Ditjen Bina Yanmedik, Kemenkes, 2010 & Ditjen BUK, Kemenkes 2011, telah diolah kembali
Indikator Indonesia Sehat 2010 = 40 dokter umum untuk 100.000 penduduk Sumber: Profil Kesehatan Indonesia 2009
Dokter Umum di Puskesmas • Dari 497 Kabupaten di Indonesia, terdapat 9,005 Puskesmas yang tersebar di masingmasing Kabupaten • Terdapat 2,464 Puskesmas (27%) di 150 Kabupaten (30%) yang tidak memiliki Dokter Umum Sumber: Bank Data Kemenkes RI, 2011
Indikator Indonesia Sehat 2010 = 6 dr. Sp untuk 100.000 penduduk Sumber: Data SDM RS dalam Ditjen BUK, Kemenkes 2011, telah diolah kembali
Specialist distribution • Jakarta: 24% of specialists, serves around 4% community in a relatively small area
• Provinces in Java: 49% of specialists, serves around 53% community • Rest of Indonesia: 27% of specialists, serves around 43% community in a very large area Sumber: Laksono.T., Overview in Equity in Indonesia, 2011
Kebijakan Kementerian Kesehatan mendorong tercapainya UC, antara lain: Jampersal, Biaya Operasional Kesehatan
9/29/2011
Indikator Indonesia Sehat 2010 = 90% Persalinan ditolong oleh Tenaga Kesehatan Sumber: Profil Kesehatan Indonesia 2009
JAMPERSAL: standardisasi mutu layanan berpengaruh pada efektivitas implementasi sistem berjenjang • RS Pati mengeluh bahwa lebih dari 20% dari kasus persalinan yang dirujuk ke rumah sakit karena faktor penyulit dan risiko tinggi, seharusnya bisa ditangani di tingkat Puskesmas kalau saja keterampilan dokter dan bidan di Puskesmas ditingkatkan (sumber: spot check TNP2K, September 2011) 9/29/2011
Biaya Operasional Kesehatan (BOK) • Untuk Operasional Puskesmas melakukan berbagai kegiatan pelayanan terutama di luar gedung seperti pencarian kasus, kegiatan kesehatan masyarakat, kesehatan lingkungan dsb. • Fund Chanelling: Tahun 2011 dititipkan melalui Tugas Perbantuan (TP) • Positif: empower Dinas Kesehatan untuk penajaman perencanaan ditingkat puskesmas melalui lokakarya mini. • Hambatan: – Kemampuan Puskesmas dan Dinas Kesehatan dalam perencanaan masih ditemukan di beberap kabupaten/kota – Kemampuan Dinas Kesehatan dalam menerjemahkan Juknis BOK – Akses KPPN di daerah tidak sama
• Per Agustus 2011 penyerapan dana BOK baru sekitar 17% dari Rp 904 milyar 9/29/2011
ISU OPERASIONAL 1. Mau memperluas cakupan, tetapi ketersediaan sarana prasarana layanan kesehatan belum tersebar secara merata.
2. Mau menawarkan pelayanan komprehensif, tetapi ketersediaan dan standardisasi mutu tenaga medis juga masih sangat terbatas. Kondisi yang ada, selain penyakit tropis, penyakit non-communicable disease banyak diderita masyarakat rural. 3. Bidan/Dokter/Dokter Spesialis kurang tertarik untuk ditempatkan di daerah-daerah rural, dimana perlu rumusan sistem reward/insentif yang menarik.
4. Masih besar ruang perbaikan untuk mutu layanan kesehatan
Berbagai upaya untuk Perluasan Cakupan Asuransi Kesehatan di sektor Informal sudah berjalan
9/29/2011
Program Kementerian Tenaga Kerja & Transmigrasi (Juni 2011) • Dalam konferensi di Jenewa, ILO menyepakati konvensi untuk melindungi hak pembantu rumah tangga, termasuk hak hari libur, cuti melahirkan dan asuransi kesehatan seperti halnya hak pekerja lain. • Estimasi total tenaga kerja pembantu adalah sekitar 8 juta 9/29/2011
Informal Sektor juga mampu mengiur……
Sumber : Kompas, 8 Juni 2011 9/29/2011
30
9/29/2011
PERLUASAN CAKUPAN PBI & DAMPAKNYA •
Perluasan cakupan dengan memperbesar PBI (Penerima Bantuan Iuran) dengan perluasan cakupan bagi pekerja informal (agar tercapai UC tahun 2014) adalah kebijakan yang sederhana, relatif mudah, dan cepat sepanjang kapasitas fiskal menunjang. Perlu diingat bahwa dalam UU 40/2004, sistem pembiayaan yang dianut adalah sistem iuran. Penduduk miskin dan tidak mampu, iuran nya dibayar oleh Pemerintah.
•
Studi informal sektor (LDUI, 2010) menunjukkan bahwa sebagian besar informal sektor hidup diatas garis hampir miskin (near poor). Mereka mau (able) dan mampu (willing) meng iur. seperti kasus paguyuban ojek, sopir dan kondektur. Yang perlu dijabarkan adalah mekanisme pengumpulan dana.
•
Studi ILO/Jamsostek 2010: “the 2010 study found that 80% of the respondents were willing to pay for some form of social protection and the 2004 study showed some differences between the preferences of urban and rural respondents: 41.4% of urban respondents and 16% of rural respondents were willing to pay “
•
Dampak: sustainability sulit mencabut “kenyamanan” yang sudah diterima sebelumnya
PERLUASAN JAMKESDA & DAMPAKNYA a. Klasifikasi Kepesertaan Jamkesda pada 50 skema Jamkesda sangat bervariasi : Sebagian besar (62%) menjamin hanya masyarakat miskin non kuota Jamkesmas, Ada 2% yang menjamin hanya pemegang SKTM ada 4% yang menjamin hanya lain-lain (aparat desa dan kader posyandu dll) ada 6% yang menjamin masyarakat miskin non-kuota Jamkesmas dan SKTM ada 8% yang menjamin masyarakat miskin non-kuota Jamkesmas dan lainlain (aparat desa, kader posyandu dll). ada 8 % Jamkesda yang menjamin pegawai swasta/sektor informal. ada 10% Jamkesda yang sudah menjamin semua penduduk yang tidak memiliki jaminan kesehatan (seperti di Prop Sumatra Selatan, Prop Sulawesi Selatan, Prop Bali, Aceh).
Variasi Penyelenggaraan Jamkesda di 50 Kabupaten/kota a. Besar iuran/premi Besaran iuran/premi Jamkesda berbeda-beda di 50 penyelenggaraan Jamkesda: ada 6% yang iuran/preminya <5.000/orang/bulan, ada 28% yang iuran/preminya sebesar 5.000-7.500 /orang/bulan ada 34% yang iuran/preminya sebesar 7.501-10.000 / orang/bulan ada 10% yang iuran/preminya sebesar > 10.000 / orang / bulan ada 4 % yang iuran/preminya sebesar 120.000/keluarga/tahun Ada 18% Yang iuran/preminya tidak diketahui dengan pasti (karena menggunakan sistim SKTM dengan kepesertaan terbuka)
9/29/2011
Sumber: TNP2K, data olahan, 2011
a. Sumber pendanaan Sumber pendanaan Jamkesda juga bervariasi di 50 penyelenggaraan Jamkesda: Ada 10% Jamkesda yang sumber pendanaannya berasal dari APBD I Ada 76 % Jamkesda yang sumber pendanaannya dari APBD I Ada 4 % Jamkesda yang sumber pendanaannya dari APBD I dan APBD I Ada 4% Jamkesda yang sumber pendanaannya dari Premi/iuran Ada 6% Jamkesda yang sumber pendanaannya dari APBD dan Premi/iuran
Variasi Penyelenggaraan Jamkesda di 50 Kabupaten/Kota Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama (di Puskesmas) Rawat Inap Tingkat Pertama (di Puskesmas) Rawat Jalan Tingkat Lanjut (di Rumah Sakit) Rawat Inap Tingkat Lanjut (di Rumah Sakit) Persalinan Pelayanan Darah Pelayanan Obat Alat Kesehatan Hemodialisis 9/29/2011
Dijamin
Tidak Dijamin N %
Total
N
%
45
90.0
5
10.0
50
41
82.0
9
18.0
50
48
96.0
2
4.0
50
50 49 49 49 25 10
100.0 98.0 98.0 98.0 50.0 20.0
0 1 1 1 25 40
0.0 2.0 2.0 2.0 50.0 80.0
50 50 50 50 50 50
Sumber: TNP2K, data olahan, 2011
9/29/2011
Rawat Jalan di RS untuk Jamkesda DKI No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Nama RS RSCM RSUD KOJA RSUP PERSAHABATAN RSUP Fatmawati RSUD Cengkareng RSUD Tarakan RS DUREN SAWIT RSUD Pasar Rebo RS JIWA SOEHARTO HERDJAN YGDI RS ISLAM JAKARTA
Jumlah Kasus 85,313 47,253 42,416 27,477 25,639 18,095 17,471 17,305 14,991 9,048 8,909
% 22.1453% 12.2658% 11.0102% 7.1324% 6.6553% 4.6970% 4.5351% 4.4920% 3.8913% 2.3487% 2.3126%
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama RS RSCM RSUD KOJA RSUP Fatmawati RSUP PERSAHABATAN RS KANKER DHARMAIS RSUD Cengkareng RS JIWA SOEHARTO HERDJAN Jakarta Kidney Centre YGDI RS Antariksa
Jumlah Biaya 44,686,199,210.00 10,112,661,764.00 7,363,693,727.00 7,086,720,315.00 6,457,790,365.00 6,248,862,431.00 5,942,395,195.00 5,444,000,000.00 3,974,867,000.00 3,172,658,900.00
% 32.5575% 7.3679% 5.3651% 5.1633% 4.7050% 4.5528% 4.3295% 3.9664% 2.8960% 2.3115%
Total Biaya Rawat Jalan GAKIN/SKTM DKI Rp 137 milyar di 2010 9/29/2011
Diolah oleh TNP2K dari data klaim DKI, 2010
Utilisasi Hemodialisis, Jamkesda Provinsi Aceh - 2010 300 250 200 150 100 50 0 Jun
Jul
Agst
Sept
Okt
Nov
Des
DAMPAK PERLUASAN CAKUPAN Kalau BPJS Kesehatan (BPJS I) ber operasi di tahun 2014, tanpa diikuti dengan peningkatan sarana dan prasarana layanan kesehatan maka kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan tidak optimal karena saat ini sudah terindentifikasi ada GAP besar
Padahal tujuan kita adalah untuk memperbaiki derajat kesehatan masyarakat
ARAH KEBIJAKAN KEDEPAN - 1
• Perlu dirumuskan kebijakan yang BALANCE antara peningkatan cakupan (mencapai UC) dan peningkatan sisi suplai (kuantitas dan kualitas). Peningkatan sisi suplai termasuk ketersediaan infrastruktur yang layak, peralatan medis, BHP/Alkes, Obat. Pendekatan harus berbeda untuk daerah urban/perkotaan dan di daerah rural termasuk untuk daerah-daerah kepulauan/terpencil. Tentunya ini dibutuhkan pembiayaan yang cukup signifikan, paling tidak 5 tahun kedepan • Rumusan Paket Manfaat yang komprehensif harus mempertimbangkan juga ketersediaan dan kemampuan sisi suplai. Pergeseran pola penyakit ke NCD, menuntut mutu layanan yang standar (SDM, infrastruktur, peralatan medis, dsb) untuk berbagai penyakit2 katastropik
ARAH KEBIJAKAN KEDEPAN - 3 • Perlu dirumuskan kebijakan yang efektif penempatan tenaga medis di daerah2 termasuk bidan, dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis, tenaga analis medis kebijakan harus berbeda antara urban dan rural • Perlu standardisasi mutu layanan kesehatan baik di tingkat Rumah Sakit maupun di Klinik/Puskesmas termasuk keterampilan/keahlian
ARAH KEBIJAKAN KEDEPAN - 3 • Tiap kebijakan pasti akan berdampak pada pembiayaan penyusunan paket manfaat komprehensif tentunya harus diikuti dengan kajian biaya yang rasional
Terima Kasih atas perhatiannya.
9/29/2011
