Beperkte proactieve aanpak leidt tot ongeplande bezoeken aan de SEH bij patiënten in de palliatieve fase;

Beperkte proactieve aanpak leidt tot ongeplande bezoeken aan de SEH bij patiënten in de palliatieve fase; verschillen tussen de ziektegerichte en symptoomgerichte fase

Ellen de Nijs, Leanne Smit, Jaap Fogteloo, Christiaan Herringhaus, Yvette van der Linden

Expertisecentrum Palliatieve Zorg

Mevrouw L. • 39 jaar oud, getrouwd, drie kinderen • Recidief ovarium carcinoom, metastasen in buikvlies, ascites • Eenmaal acuut opgenomen geweest met ileus  conservatief beleid

• Meldt zich voor de 2e keer op SEH  braken en dehydratie • Opname volgt ……

Onderzoeks-en implementatietraject Doel Crisisopnames te voorkomen door de ketenzorg en pro-actieve zorg voor patiënten in de palliatieve fase van hun ziekte binnen en buiten het ziekenhuis te verbeteren

Opzet 1. Beschrijving van de huidige situatie

(2. Ontwikkelen en implementeren van interventies)

Onderzoeksvragen

1. Welke proactieve activiteiten zijn door zorgverleners in het ziekenhuis ingezet om te voorkomen dat patiënten de SEH bezoeken?

2. Is hierbij een verschil tussen oncologische patiënten in de ziektegerichte en in de symptoomgerichte palliatieve fase?

Onderzoeksopzet Prospectieve studie mei 2013- juni 2014 Inclusie patiënten : • > 18 jaar

• Oncologische ziekte in palliatieve fase • Levensverwachting < 1 jaar • Ongepland bezoek aan SEH / AOA in het ziekenhuis

Vervolg onderzoeksopzet • Screening alle patiënten bezoek aan SEH / AOA  palliatieve oncologische patiënten?

• E-vragenlijst opnemend arts • Surprise question: “Zou u verbaasd zijn als uw patient binnen een jaar overleden is?” • Functionele status, levensverwachting • Verwacht, vermijdbaar, gewenst

• Dossieronderzoek: • Kenmerken • patiënt, ziekte en behandeling

• bezoek

• Pro-actieve activiteiten

Indeling in twee groepen

Resultaten: cohort 489 vragenlijsten verstuurd

333 ontvangen (68%)

270 surprise question nee (81%)

63 surprise question ja (19%)

n = 270 bezoeken analyse laatste bezoek n = 211 patiënten

Ziektegericht n = 138 (66%)

Symptoomgericht n = 73 (34%)

Vergelijking twee groepen • Geen significant verschil: • Geslacht

→ 54% vrouw

• Leeftijd

→ mediaan 62

• Burgelijke staat

→ 80% getrouwd

• Diagnose

→ gastro-enterologie, gynaecologie, borst

• Wel significante verschillen: • Functionele status

→

• Geschatte levensverwachting

→

Kenmerken bezoeken Ziektegerichte palliatie

Symptoomgerichte palliatie

Opname SEH/AOA buiten kantoortijden

45% (63)

53% (38)

Verwijzing door - Huisarts / post - Hoofdbehandelaar LUMC - Patient / mantelzorger - Ambulancedienst - Onbekend / overig

24% (33) 41% (56) 24% (33) 4% (5) 7% (11)

43% (31) 24% (17) 19% (14) 4% (3) 10% (7)

Reden voor bezoek - Symptoommanagement - Gebrek aan thuiszorg - Overbelasting mantelzorg

80% (109) 4% (5) 2% (2)

91% (65) 4% (3) 1% (1)

Belangrijkste symptoom waarvoor bezoek

Ziektegerichte palliatie

Symptoomgerichte palliatie Koorts Pijn

Bloeding 7%

Benauwdheid

Misselijkheid Malaise

Malaise 9%

Misselijk heid 13%

Koorts 16%

Koorts 20%

Pijn 18% Benauwdheid 16%

Bloeding 10% BenauwdMalaise heid 6% Misselijk20% heid 7%

Pijn 20%

Bloeding Overig

Diarree Zwakte Obstipatie Oedeem

Klacht bij bezoek → acuut en / of nieuw?

Pro-actieve activiteiten voorafgaand aan bezoek Ziektegerichte palliatie

Symptoom gerichte palliatie

Informatie aan huisarts afgelopen 3 maanden 72% (99)

74% (53)

Proactief plan voor symptoommanagement in EPD of brief aan huisarts

10% (14)

13% (9)

4% (3)

10% (7)

Consult palliatief advies team in de afgelopen 3 maanden Behandelaanwijzingen in EPD (NR,NB,NIC)

34% (46)

61% (43) * * p< 0.05

Pro-actieve houding van opnemend arts Ziektegerichte palliatie

Symptoom gerichte palliatie

67% (94)

49% (34)

Gesignaleerde symptomen - Pijn - Angst

61% (84) 2% (2)

66% (47) 4% (3)

In welke mate te (1= zeker niet tot 5= zeker wel) - Voorzien - Vermijdbaar - Gewenst

3,11 1,91 4,23

3,31 2,01 4,11

Onbekend bij opnemend arts hoe contact met de huisarts is

Ervaring PAT over proactieve activiteiten • “Als vandaag maar oké is, morgen zien we wel weer” • Weinig kennis over wat proactieve activiteiten zijn: • Stappenplannen PAT voor patiënt en hulpverleners • Communicatie met de huisarts moet gestimuleerd worden

• Weerstand om toekomstscenario’s te bespreken met patiënt

Conclusies • Was er een crisis waarvoor bezoek noodzakelijk was? • 1/2 voor symptoommanagement buiten kantoortijden • 2/3 problemen niet nieuw en/of acuut • Groot deel problemen te voorzien

• Proactieve houding hulpverleners ziekenhuis kan beter • Vaak geen duidelijkheid over NR-beleid • 1/2 van bezoeken beoordeeld als ‘te voorzien’ • 1/5 beoordeeld als ‘te voorkomen’ • Communicatie met huisarts niet optimaal

Eerste stappen  stimuleren pro-actief denken • Voorbeeldgedrag in consultatie Palliatief Advies Team • Inventariseren huidige en potentiële problemen • Stappenplan op papier voor hulpverleners en patiënt/naaste • Versterken contact patiënt-huisarts • Informeren -telefonisch en schriftelijk- van de huisarts, betrokken thuiszorg

• Nadrukkelijk bij patiënt benoemen 1e aanspreekpunt

• Onderwijs over wanneer wel / niet reanimeren  richtlijn • Gesprektraining behandelbeperkingen • Uitbreiding behandelaanwijzing in EPD met fase ziekte • Verbeteren communicatie tussen 1e en 2e lijn  palliatieve overdracht

Vervolg onderzoek 1. Prospectieve studie verschil vermijdbaar en voorzien tussen opnemend arts en palliatief deskundige

2. Retrospectieve studie op SEH en binnen 3 maanden overleden

3. Huisartsenpost / zorgverleners SEH Vervolgvragen: • Waarom geen proactieve houding? Bijv. Waarom vinden artsen opname niet vermijdbaar?

• Hoe kunnen we de proactieve houding verbeteren?

Met dank aan • Tobias Wieles → opzet database • Matthijs Kruizinga, Britt Berntzen → vullen database • Anouk Jochems → beoordelen vragenlijst artsen

Dank voor uw aandacht [email protected]