Beoordelen en behandelen van kwetsbare huid in de wondomgeving (2)

Beoordelen en behandelen van kwetsbare huid in de wondomgeving (2) Kernpunten 1. Alle patiënten die wondzorg nodig hebben, hebben kwetsbare huid rondom de wond. 2. Artsen moeten weten wat de voornaamste factoren zijn die de kwetsbaarheid van de huid om een wond kunnen verergeren, en hoe zij verdere schade kunnen voorkomen of verminderen. 3. Factoren die kwetsbare huid rondom de wond kunnen beschadigen zijn bijv. maceratie, traumatisch letsel wegens bijv. hechting aan wondverband, en wondgerelateerde dermatologische aandoening. 4. Bij de verzorging van een patiënt met een wond moet het medisch personeel een gedetailleerde geschiedenis van de huid van de patiënt vastleggen, de huid regelmatig controleren bij verwisseling van het verband, en het behandelplan afstemmen op de risicofactoren die zij vaststellen. Wetenschappelijke bijdrage door Mölnlycke Healthcare Auteur (s) Sandra Lawton RN, OND, RN Dip (Child), ENB 393, MSc, QN Verpleegkundig consulent dermatologie, Queen’s Medical Centre, Nottingham University Hospitals NHS Trust, VK Email: [email protected] Arne Langøen RN (verpleegkundige) Hoofddocent, Hogeschool Stord/Haugesund, Noorwegen Email: [email protected]

Sleutelwoorden: kwetsbare huid; huid rondom wonden; wondomgeving; lostrekken van de huid; maceratie; beschadiging door exsudaat; beoordeling van de huid.

SAMENVATTING Dit is het tweede artikel in een serie van drie artikelen over de kwetsbare huid rondom een wond. Het eerste artikel ging over de pathofysiologie van de kwetsbare huid rondom een wond. Dit tweede artikel onderzoekt de factoren die tot deze situatie leiden of deze verergeren. Ook worden de beoordeling, behandeling en preventie van huidproblemen rondom een wond besproken. Het derde artikel in deze serie gaat dieper in op de vraag hoe de onderliggende pathologie van bepaalde wondtypen tot dermatologische aandoeningen kan leiden en welk effect dit kan hebben op de huid rondom de wond.

Inleiding De huid is het grootste orgaan van het menselijk lichaam en een van de belangrijkste. Tijdens een mensen­ leven staat de huid bloot aan een groot aantal interne en externe letsels van diverse aard, die de structuur of functie kunnen aantasten. Bij gezonde mensen is de huid sterk en veerkrachtig en zal zij zichzelf altijd herstellen tenzij het letsel heel ernstig is. De huid is echter onderhevig aan veranderingen waar­­ door deze kwetsbaar, beschadigd en disfunctioneel kan worden. Sommige van deze veranderingen zijn intrinsiek,

zoals huidaandoeningen, veroudering of ziekte, en andere zijn extrinsiek, zoals schade door omgevingsfactoren. Vooral de huid rondom een wond is kwetsbaar. Hoewel deze huid er gezond kan uitzien, doen problemen rondom een wond zich vaak voor. Er zijn veel factoren die het risico van kwetsbare huid vergroten en klinische medici die patiënten met wonden verzorgen, moeten beseffen dat zij een sleutelrol spelen in de preventie van huidproblemen rondom de wond en in het vaststellen van de patiënten die daar risico op lopen. Letsel aan de huid

1

rondom de wond leidt tot een langere genezingsduur, kan pijn en ongemak veroorzaken, en kan de kwaliteit van leven van een patiënt negatief beïn­ vloeden [1]. Dit artikel belicht de risicofactoren die gerelateerd zijn aan kwetsbare huid rondom een wond, zoals wond­ specifieke pathologieën, verband­ gerelateerde problemen en reeds aanwezige dermatologische problemen. In samenhang met deze punten worden de fysiologische en praktische redenen waarom patiënten met wonden een risico op kwetsbare huid lopen behandeld, evenals de rol van medici in het beoordelen, behandelen en voorkómen van dergelijke problemen in het gebied rondom een wond.

Risicofactoren die gerelateerd zijn aan kwetsbare huid rondom een wond In het kader van dit artikel kan kwets­ bare huid worden gedefinieerd als huid die vatbaar is voor letsel ten gevolge van een traumatisch voorval dat de huid van een gezond persoon normaal gesproken niet zou beschadigen. Hierbij kan het zowel om macroscopisch niveau gaan (bijv. huidbeschadiging door een traumatische verwonding) als om microscopisch niveau (bijv. verlies van epidermale cellen veroorzaakt door de verwijdering van een kleefverband). Wondspecifieke pathologiën Zoals besproken in het eerste artikel van deze serie van drie artikelen over de huid rondom een wond, kan kwetsbare huid ontstaan ten gevolge van veroudering, een huidziekte (zoals eczeem), beschadiging door de omgeving (zoals ultraviolette straling) of een ziekte die met een onderliggende pathologie te maken heeft (zoals lipodermatosclerose) of een aangeboren aandoening (zoals epidermolysis bullosa) [2]. Grote veranderingen van de huid vormen een van de vele verschijnselen die optreden bij het ouder worden en naar schatting 70% van de oudere mensen

2

heeft huidproblemen die een signi­ ficante invloed hebben op alle aspecten van het dagelijks leven [3]. Bovendien is er een aantal factoren, specifiek gerelateerd aan de onder­ liggende pathologie van bepaalde wondtypen, die het risico van kwets­ bare huid vergroten of dermatologische problemen veroorzaken die kwetsbare huid tot gevolg hebben [4]. Zie Tabel 1. Slechte behandeling van kwetsbare huid in de onmiddellijke omgeving van de wond of in het gebied daaromheen, kan tot meerdere problemen leiden, zowel voor de patiënt als voor de arts. Maceratie die optreedt als gevolg van slechte omgang met wondexsudaat en traumatisch letsel vanwege agressieve hechting van wondverband, zullen bijv. de problemen bij de toch al kwetsbare huid rondom de wond verergeren. Hampton en Stephen-Haynes (2005) hebben een aantal wondgerelateerde factoren vastgesteld die huid rondom een wond kunnen aantasten [5].

Dit zijn: Drainage van fistels Drainage van een stoma Overmatige transpiratie Toename van wondexsudaat Verwijdering van klevende producten Gevoeligheden (reacties door allergie of irritatie). Maceratie, overmatig wondexsudaat en lostrekken van de huid worden hier­ onder besproken. Maceratie Maceratie duidt op de huidverande­ ringen die ontstaan wanneer de huid langere tijd aan vocht wordt bloot­ gesteld. De huid wordt wit of grijs en wordt zacht en rimpelig. Dit is een proces dat uitsluitend afhankelijk is van vocht, en dat optreedt als gevolg van overhydratatie (constante natheid) [6] [7]. Deze veranderde toestand kan leiden tot de afbraak van het gebied rondom de wond, waardoor de wond groter wordt [6] [8]. Maceratie van de huid

Tabel 1 | Voorbeelden van wondtypen die bijdragen aan het risico van kwetsbare huid Veneuze beenzweren

Patiënten met chronische beenzweren hebben vaak lipodermatosclerose, atrophie blanche, hyperpigmentatie, droge, schilferige en atrofische huid en veneuze stasis dermatitis. Dit leidt tot kwetsbare huid rondom de wond, die dun is en makkelijk wordt beschadigd, bijv. door kleefstoffen. De toestand van de huid kan nog complexer worden door reacties van allergie of irritatie. Verhoogde intracapillaire druk ten gevolge van schade aan het veneuze systeem leidt tot oedeem, dat maceratie kan veroorzaken. De huid direct onder de wond loopt het meeste risico op maceratie vanwege het gravitatie-effect van de drainage van wondexsudaat.  

Drukzweren

Doorligplekken zijn vooral vatbaar voor maceratie vanwege de aanwezigheid van urine- en/of fecale incontinentie of de aanwezigheid van huidplooien bij zwaarlijvige patiënten.

Diabetische voetzweren

De meeste van deze wonden produceren geringe hoeveelheden exsudaat. De hoofdzakelijk neuropathische aard van plantaire zweren zorgt er echter voor dat maceratie beslist een risico is. Onjuiste verbandkeuze kan ook huidmaceratie van de diabetische voet veroorzaken.

Aangepast uit Hampton S, Stephen-Haynes J. Skin maceration: assessment, prevention and treatment. In: White R, editor. Skin Care in Wound Management: Assessment, prevention and treatment. Aberdeen: Wounds UK, 2005, met toestemming van de uitgevers.

rondom wonden wordt niet alleen veroorzaakt door exsudaat, maar kan ook optreden op plaatsen waar de huid werd blootgesteld aan urine of over­ matige transpiratie. Gemacereerde huid is beter doordringbaar voor micro-organismen en vatbaarder voor beschadiging door wrijving en irritatie dan intacte huid. Wondexsudaat Letsel van de huid rondom de wond kan veroorzaakt worden door onjuiste omgang met wondexsudaat. Dit kan bijv. gebeuren bij gebruik van verband dat de hoeveelheid exsudaatproductie niet aankan. Ook kan het optreden wanneer het verband niet vaak genoeg wordt verwisseld en zich te veel exsudaat ophoopt dat vervolgens gaat lekken. De aanwezigheid van proteasen in wondexsudaat kan de ontwikkeling van maceratie versnellen doordat deze de barrièrefunctie van de huid aan­ tasten. Het is een van de meest voor­ komende oorzaken van problemen in de huid rondom een wond. Chronisch wondexsudaat wordt gekenmerkt door een sterke toename in de hoeveel­ heden pro-inflammatoire cytokinen, vrije zuurstofradicalen en proteasen zoals matrix metalloproteïnasen (MMP’s) en elastase [9]. De enzymatische activiteit van proteasen kan bijv. gezonde epidermis beschadigen, wat leidt tot een rood, vochtig oppervlak, of kan tot huidafbraak leiden als het wondvocht op de omringende huid lekt en ermee in contact blijft [5] [7] [10]. Bovendien is er steeds meer bewijs dat de aanwezigheid van bacteriën tot grotere hoeveelheden MMP’s in het wondoppervlak en in het wondvocht kan leiden, waardoor zowel de extra­ cellulaire matrix (ECM) in de wond als de huid rondom de wond beschadigd raakt [11] [12]. Lostrekken van de huid Ongeacht de onderliggende aan­ doening of ziekte zijn alle patiënten met wonden vatbaar voor de gevolgen van losgetrokken huid in het gebied rondom een wond. Dit lostrekken wordt veroorzaakt door het herhaald aanbrengen en verwijderen van

pleisters en kleefverband. Dit proces brengt verschillende vormen van schade toe aan de lagen van het stratum corneum, en kan inflammatoire huid­ beschadiging, oedemateuze verande­ ringen, pijnlijke huid, en een schadelijk invloed op de huidbarrière­functie ver­ oor­zaken [13] [14]. De kwantiteit en diepte van de hoorncelverwijdering staan in direct verband met de mate van huid­ irritatie, waarbij herhaling van dit proces het schadelijke effect versterkt [14] [15].

Oplossen van klinische problemen met betrekking tot de kwetsbare huid rondom wonden De behandeling van huid rondom wonden moet beginnen met bescher­ ming tegen het hierboven beschreven mechanische en chemische letsel. Een gedegen beoordeling van de huid is noodzakelijk. Onderdeel hiervan is het vastleggen van een gedetailleerde dermatologische voorgeschiedenis (Tabel 2), waarbij de huid nauwgezet wordt geobserveerd. Dit kan aan­wij­ zingen opleveren voor de diagnose, behandeling en verpleging van bestaande of potentiële problemen [16]. De combinatie van een algemene beoordeling plus een beoordeling van de huid rondom de wond moet als onderdeel van een holistische

benadering van wondzorg worden beschouwd. Het gebied rondom de wond moet bij elke verwisseling van het verband worden beoordeeld. Het is belangrijk om de ernst van eventuele pijn, jeuk of gevoeligheid vast te stellen, evenals eventuele veranderingen in de huid rondom de wond. Preventie moet het einddoel zijn. In gevallen waarin clinici erkennen dat de huid rondom de wond kwetsbaar is en meer risico op beschadiging loopt, is het belangrijk dat ze voorzorgsmaatregelen nemen door contact van de huid rondom de wond met exsudaat te voorkomen, het gebied met een geschikte barrière te beschermen, en waar mogelijk atraumatisch verband te gebruiken om lostrekken van de huid te voorkomen. Een onderliggende pathologie moet altijd worden behandeld om de daar­­aan gerelateerde dermatologische aandoening goed aan te pakken. Het is belangrijk om eraan te denken dat huidlaesies en –ontstekingen er per huidskleur verschillend uitzien. Laesies die er op een blanke huid rood of bruin uitzien, kunnen er op een zwarte of bruine huid zwart of paars uitzien. Milde vormen van roodheid (erythema) kunnen op een donkere huid volkomen verborgen blijven. Alle huidskleuren kunnen op ontstoken plaatsen gebieden vertonen van postinflammatoire hypopigmentatie of hyperpigmentatie [16].  

Tabel 2 | Voorgeschiedenis vastleggen van de huidaandoening van een patiënt Heeft de patiënt intrinsieke risicofactoren voor kwetsbare huid, zoals hoge leeftijd, diabetes, atopie of dunne huid? Heeft de patiënt wondgerelateerde risicofactoren zoals veneus eczeem, infectie of grote hoeveelheden exsudaat? Is er sprake van een huidaandoening, al of niet gerelateerd aan de wond? Is er bijv. iets ongewoons, zoals huiduitslag of droogheid, of is de huid gevoelig of jeukerig? Hoe lang is er al sprake van de aandoening? Hoe vaak treedt deze op? Is er sprake van variatie per seizoen? Is er een geschiedenis van huidziekte in de familie? Wat zijn beroep en hobby’s van de patiënt? Sommige activiteiten kunnen van invloed zijn op de huidaandoening van de patiënt, zoals werk waarbij de handen vaak worden gewassen of blootstelling aan chemicaliën Welke medicatie gebruikt de patiënt? Het gaat hier zowel om voorgeschreven als vrij verkrijgbare producten. Medicatie kan bijdragen aan een allergische reactie of exsudaatproductie [17] Zijn er allergieën bekend? Welke behandelingen zijn er gebruikt en hoe effectief zijn die geweest? Zijn er behandelingen, handelingen of gedragsveranderingen die de aandoening beïnvloeden?

3

Mepitel® One

voor een betere wondinspectie, een betere fixatie en een verhoogd gebruiksgemak bij het aanbrengen

De transparante wondcontactlaag Mepitel® One is een belangrijke innovatie in het streven naar een minimale verstoring van het wondgenezingsproces. Mepitel® One met eenzijdige Safetac®-adhesielaag is gebruiksvriendelijk, ook bij het dragen van handschoenen en zorgt voor een snelle en veilige fixatie aan de huid. De zorgverlener wint tijd. De patiënt wint comfort 1-3. De transparantie van Mepitel® One laat toe de wond optimaal te inspecteren zonder dat de wondcontactlaag hoeft verwijderd te worden. Hierdoor wordt de wondgenezing in alle comfort en rust voort gezet4-5. Dankzij zijn uitstekende pasvorm en optimale comfort kan Mepitel® One tot 7 dagen6-8, 9-10 ter plaatse blijven en is het kostenbesparend. 1. Bugmann P et al. Burns 1998;24(7):609-12. • 2. Young MJ. The Diabetic Foot 2002;5(3 Suppl):1-7. • 3. White R, Morris C. Poster presented at the European Wound Management Association, Glasgow, United Kingdom and the Sixth Asia Pacific Burns Congress, Seoul, Korea, 2007. • 4. Burton F. Journal of Wound Care 2004;13(9):371-73 • 5. Hall S. Journal of Wound Care 2004;13(10):405-6. • 6. Eagle M. Clinical report, Mölnlycke Health Care 1998. • 7. Taylor R. Journal of wound Care 1999;8(9):429-30. • 8. Young T. Community Nurse 1999;5(10):53-4. • 9. Marconi R, Laverda F, Trevisan G. Poster Presentation European Wound Management Association, Helsinki, Finland, 2009. • 10. Barraziol R, Fraccalenta E, Schiavon M. Poster Presentation European Wound Management Association, Helsinki, Finland, 2009.

4

Mölnlycke Health Care, Safetac® en Mepitel®One zijn wereldwijd geregistreerde handelsmerken en logo’s van Mölnlycke Health Care. Mölnlycke Health Care BV - Postbus 3196 - 4800 DD BREDA - Tel: 076 521 96 63 - Fax: 076 522 17 82 - www.molnlycke.com © Copyright 2009 Mölnlycke Health Care. All rights reserved.

Voorkómen van maceratie en beschadiging door exsudaat De principes van maceratie-behande­ ling betreffen met name de verminde­ ring van excessief vocht en moeten gericht zijn op de behandeling van factoren die bijdragen aan over­ hydratatie. Om maceratie te voorkomen en genezing te optimaliseren moet de hoeveelheid exsudaat en vocht regel­ matig worden geëvalueerd en moet er een geschikt verband worden gekozen, waarbij bij elke verbandwissel voor elk verband een realistische draagtijd wordt geschat [5]. Er zijn verschillende manieren om exsudaatgerelateerde schade aan de ECM en de huid rondom de wond te voorkomen. De eenvoudigste en meest econo­ mische manier om schade aan de huid te vermijden, is ervoor te zorgen dat er geen wondvocht in contact komt met de huid. Dit kan worden bereikt met behulp van verband dat het vocht kan reguleren of vasthouden. Moderne verbandsoorten met verbeterd vocht­ regulerend vermogen zijn aanzienlijk beter dan de producten die vroeger werden gebruikt en het probleem van maceratie is hierdoor al sterk afge­ nomen. Dankzij de overgang naar minder agressieve kleefsystemen, zoals de technologie van zachte siliconen, kan verwisseling van verband zodanig plaatsvinden dat het niet de trauma of pijn voor de huid oplevert die met traditionele kleefsystemen werden geassocieerd [7]. Verbanden met een superabsorberende compo­ nent bieden goede bescherming. Ook is het mogelijk om vocht actief van de wond te verwijderen door middel van plaatselijke negatieve druktherapie. De World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) heeft aanbevolen om de keuze van het verband op grond van een aantal praktische punten te bepalen [17]. Het verband moet: de hele draagtijd intact blijven en op de juiste plaats blijven zitten de gewenste hoeveelheid vocht bereiken lekkage tussen verbandverwisselingen voorkómen geen maceratie, allergie of

gevoeligheid veroorzaken comfortabel zijn en geen belemme­ ring vormen voor fysieke activiteit geschikt zijn om lange tijd te laten zitten eenvoudig te verwijderen zijn (moet geen trauma aan de omringende huid of wondbed veroorzaken). De WUWHS stelt ook dat geschikte verbanden moeten worden gekozen die wondgerelateerde pijn minimaliseren, gebaseerd op draagtijd, vochtbalans, genezingskans en maceratie rondom de wond [18]. Het is ook mogelijk om de huid te beschermen door middel van pasta’s met zinkoxide of een spray met acrylaat, waarmee een beschermlaag kan worden aangebracht [11]. Deze twee methoden worden even succesvol geacht, hoewel barrièrelagen een­ voudiger kunnen worden aangebracht en niet verwijderd hoeven te worden. Ook is het eenvoudiger om een verband aan te brengen op een plaats waar al een barrièrelaag op is aangebracht [8]. Als de huid rondom de wond kwets­ baar of beschadigd is, kan deze ook worden beschermd door middel van een hydrocolloïd verband dat het gebied rondom de wond, maar niet de wond zelf, bedekt [7]. Deze methode werd lange tijd gebruikt om de huid rondom stoma’s te beschermen. Gebleken is echter dat herhaalde behandeling met kleefverband op basis van hydrocolloïd tot functionele veranderingen van het stratum corneum leidt, waarbij hypergranulatieweefsel onder het hydrocolloïd ontstaat [19]. Het is mogelijk om de hoeveelheid MMP’s in het wondvocht te vermin­ deren door middel van een proteasemodulator of door de pH-waarde in de wond met een pH-buffer te verlagen buffer [20]. Verlaging van de pH-waarde in de wond van 8 naar 4 verlaagt de protease-activiteit met 80% [21]. Bij een pH-waarde van 4 zal de proteaseactiviteit echter stoppen, wat evemin wenselijk is. Een pH-waarde tussen 4,5 en 6 zal de protease-activiteit in het wondvocht op een acceptabel niveau houden [21].

Er is steeds meer bewijs dat bacteriën biofilms (complexe verzamelingen micro-organismen) op het wondopper­ vlak kunnen creëren, die een negatief effect op de genezing kunnen hebben. Wanneer polymorfonucleaire granu­lo­ cyten (PNGs) de biofilm aanvallen, vernietigen toxinen uit de biofilm de PNG’s en komen MMP’s vrij. Dit leidt tot een hoger gehalte van MMP’s in het wondoppervlak en in het wondvocht, waardoor zowel de ECM in de wond als de huid rondom de wond schade wordt toegebracht [11] [22]. De beste manier om biofilms van de wond te verwijderen is met een combinatie van wondtoilet en antibacteriële behandeling van het wondoppervlak [22]. Verbandgerelateerd trauma voorkómen Het lostrekken van de huid bij verwij­ dering van verband leidt tot inflam­ matoire huidreacties, oedeem en gevoeligheid, wat allemaal een negatief effect op de barrièrefunctie van de huid kan hebben. Ook kan het extreem ongemak en pijn veroorzaken en kan het de kwaliteit van leven van de patiënt aantasten. Hieronder volgen enkele aanbevelingen voor het voor­ kómen of zo veel mogelijk beperken van huidbeschadiging bij verband­ verwijdering [1] [17] [23]. Een aantal factoren, waaronder de volgende, geeft aan of het verband schade veroorzaakt: Is er sprake van pijn bij verwijdering van het verband? Dergelijke pijn kan in verband worden gebracht met trauma en lostrekken van de huid. Het beoordelen van pijn door middel van een systematische en gedocu­ men­teerde aanpak vóór, tijdens en na verwisseling van verband wordt aanbevolen door de WUWHS [18]. Zijn er aanwijzingen van bescha­ diging? Het is belangrijk om de huid rondom de wond op aanwijzingen van beschadiging te controleren, door te letten op eventuele huid­ scheurtjes, erytheem, oedeem, hitte, purulentie of geur. Een syste­ matische en gedocumenteerde aanpak is noodzakelijk voor het plannen van de behandeling.

5

Gaan de wondranden achteruit? Controleer de wondranden op uitbreiding van het afbraakgebied. Hoe kwetsbaar is het genezende weefsel? Het is belangrijk om de kwetsbaarheid van het genezende weefsel te beoordelen. Wanneer het proces van epithelialisatie begint en er weer intact epithelium ontstaat, zijn de nieuwe gebieden van huid­ bedekking extra kwetsbaar en gevoelig voor beschadiging. In deze fase van de genezing is het belangrijk om de juiste maatregelen te nemen ter voorkoming van bescha­diging van het nieuwe huid­ weefsel. Worden de juiste verbanden gebruikt? Het is belangrijk om rekening te houden met de kwets­ baarheid van genezend weefsel en van kwetsbare huid, en om verbanden te selecteren die atraumatisch zijn bij verwijdering, zoals zachte siliconen [18].

Kwetsbare huid en dermatologische problemen De volgende dermatologische problemen kunnen invloed hebben op de wondomgeving. Schimmelinfecties Wondvocht heeft een pH van tussen 5,5 en 9, en alkalisch wondvocht zal de groei van zowel bacteriën als schimmelinfecties of mycoses zoals Tinea-infecties en Candida albicans bevorderen. [21] De hogere vochtigheid die met gesloten verband geasso­ cieeerd wordt, kan schimmelgroei bevorderen [24]. Oppervlakkige schimmel­infecties of mycoses, en oppervlakkkige Candida-infecties zijn de meest gangbare van alle mucocutane infecties en worden vaak veroorzaakt door sterke aanwas van tijdelijke en permanente flora die wordt geassocieerd met een verande­ ring in het micromilieu van de huid. Een aantal plaatselijke factoren kan iemands vatbaarheid voor schimmel­ infecties vergroten. Dit betreft bijv. beschadigde huid die veel te nat of te

6

droog is, en veranderingen in de temperatuur en normale zuurgraad (pH) van de huid [24]. Een veel voorkomende oorzaak van falende behandeling is een verkeerde diagnose. Maceratie en schimmel­ infectie kunnen moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn, maar het is belangrijk om te beseffen dat het twee aparte aandoeningen zijn, die verschillend behandeld moeten worden. Schimmelinfecties kunnen ook voor eczeem worden aangezien. Onjuiste behandeling met topische corticosteroïden zal de infectie verergeren en zal tot een aandoening leiden die ‘Tinea incognito’ wordt genoemd [24]. Waar men een schimmel­ infectie vermoedt, moeten huid­ monsters, schilfers, nagelknipsels en hoofdroos worden afgenomen voor laboratoriumonderzoek, volgens de plaatselijke procedures. Contacteczeem Contacteczeem, ook wel contact­ dermatitis genoemd, is een algemene term die wordt gebruikt voor acute of chronische inflammatoire reacties op stoffen die met de huid in aanraking komen. Irritatie-contacteczeem wordt veroorzaakt door een chemische irriterende stof, terwijl allergisch contact­eczeem wordt veroorzaakt door een allergeen [25]. Cumulatieve huid­ irritatie, ontstoken huid en een bescha­ digde huidbarrière vergroten de kans op sensibilisatie en allergisch contacteczeem [26]. Allergisch contact-eczeem is een type IV (celgemedieerde of vertraagde) hypersensitiviteit. In klinisch opzicht is irritatie-contact­ eczeem niet te onderscheiden van allergisch contacteczeem. Om de twee van elkaar te onderscheiden is een uitgebreide beschrijving, met o.a. een lichamelijk onderzoek en pleistertest, noodzakelijk om een definitieve diagnose te stellen [27]. De sleutel tot het succesvol behan­ delen van allergische reacties is om de oorzaak vast te stellen en weg te nemen. Het komt vaak voor dat artsen een allergische reactie in het weefsel

rondom de wond ten onrechte diagnos­ ticeren als een infectie of proteasebeschadiging. Wanneer een allergische reactie de juiste diagnose is, is het mogelijk deze met corticosteroïden te behandelen. Ook het gebruik van een acrylaathoudende laag zal zowel de allergische reactie als de irritatie-reactie verminderen, maar deze moet niet worden gebruikt als er plannen zijn om de huid met een topische behande­ling zoals corticosteroïden te behandelen, omdat de laag het doordringen van de huidverzorgingsbehandeling tot wel 72 uur na het aanbrengen tegenhoudt. Er moet een verband worden gekozen dat aantoonbaar tot weinig contact­ reacties leidt en een goed absorberend vermogen heeft. Verbanden met kleef­ randen moeten worden vermeden. Kwaliteit van leven en financiële implicaties van huidbeschadiging in de wondomgeving De impact van dermatologische problemen op de kwaliteit van leven van een patiënt is goed onderzocht [28]. Jeuk (pruritus) is bijv. het belangrijkste symptoom van dermatologische ziekten en kan een uiterst vervelende klacht zijn. Om goed om te gaan met kwesties rond levenskwaliteit van patiënten met chronische wonden, moeten problemen vroeg worden vast­ gesteld [29]. De nadruk moet liggen op goede symptoombeheersing, waarbij pijnbestrijding voor alle patiënten prioriteit heeft. Hoewel er op het moment geen gege­­ vens beschikbaar zijn met betrekking tot de economische implicaties van huidbeschadiging in de wondomgeving, ligt het voor de hand dat extra problemen bij wondbehandeling voor extra financiële lasten zorgen. Beschadiging van de huid ten gevolge van onjuiste verbandkeuze kan in veel gevallen worden voorkómen of verminderd door moderne verbanden te gebruiken. Dit betekent dat dit in de toekomst mogelijk aanleiding voor rechtszaken kan vormen, een punt dat medici kunnen benadrukken wanneer zij om toegang tot geschikt verband en hulpmiddelen vragen.

CONCLUSIE Patiënten met wonden hebben, ongeacht hun etiologie, de neiging om kwetsbare huid in de wondomgeving te krijgen, die met ziekteprocessen of de behandeling daarvan in verband kan worden gebracht. Beschadigde huid in de wondomgeving kan de pijn verergeren, de omvang van de wond vergroten en de genezing vertragen, wat tot hogere kosten van gezondheidszorg leidt en de kwaliteit van leven van patiënten verlaagt [1]. Dit moet worden onderkend door de zorgverlener en de juiste sympathetische of actieve behandeling moet daarop worden afgestemd.

Dankwoord

Dit artikel werd gesponsord door een zgn. ‘unrestricted educational grant’ van Mölnlycke Health Care.

Referenties 1. Cutting KF. Impact of adhesive surgical tape and wound dressings on the skin, with reference to skin stripping. J Wound Care 2008; 17(4): 157-62. 2. Flour M. Pathophysiology of vulnerable skin. World Wide Wounds September 2009; available from URL: http://www.worldwidewounds.com/2009/September/Flour/vulnerable-skin-1.html. 3. All Party Parliamentary Group on Skin. The Enquiry into Skin Diseases in Elderly People. London: APGS, 2000. 4. Langøen A, Lawton S. Dermatological problems and periwound skin. World Wide Wounds. in press. 5. Hampton S, Stephen-Haynes J. Skin maceration: assessment, prevention and treatment. In: White R, editor. Skin Care in Wound Management: Assessment, prevention and treatment. Aberdeen: Wounds UK, 2005. 6. Gray M, Weir D. Prevention and treatment of moisture-associated skin damage (maceration) in the periwound skin. J Wound Ostomy Continence Nurs 2007; 34(2): 153-7. 7. Thomas S. The role of dressings in the treatment of moisture-related skin damage. World Wide Wounds 2008; available from URL: http://www.worldwidewounds.com/2008/march/Thomas/Maceration-and-the-role-of-dressings.html. 8. Cameron J. Exudate and care of the peri-wound skin. Nurs Stand 2004; 19(7): 62-6. 9. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, Dowsett C, Harding K, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003; 11(Suppl 1): S1-28. 10. Romanelli M. Science and Practice of Pressure Ulcer Management. London: European Pressure Ulcer Advisory Panel/Springer, 2006. 11. Sibbald RG, Cameron J, Alavi A. Dermatological aspects of wound care. In: Krasner DL, Rodehaver GT, Sibbald RG, editors. Chronic Wound Care: A clinical source book for healthcare professionals. Malvern: HMP Communication, 2007. 12. Wolcott RD, Rhoads DD, Dowd SE. Biofilms and chronic wound inflammation. J Wound Care 2008; 17(8): 333-41. 13. Dykes PJ, Heggie R, Hill SA. Effects of adhesive dressings on the stratum corneum of the skin. J Wound Care 2001; 10(2): 7-10. 14. Tokumura F, Umekage K, Sado M, Otsuka S, Suda S, Taniguchi M, et al. Skin irritation due to repetitive application of adhesive tape: the influence of adhesive strength and seasonal variability. Skin Res Technol 2005; 11(2): 102-6. 15. Karwoski AC, Plaut RH. Experiments on peeling adhesive tapes from human forearms. Skin Res Technol 2004; 10(4): 271-7. 16. Lawton S. Assessing the patient with a skin condition. Practice Nurse 2005; 30(5): 43-8. 17. World Union of Wound Healing Societies. Wound Exudate and the Role of Dressings. A consensus document. London: MEP, 2007. Available from URL: http://www.wuwhs.org/datas/2_1/4/consensus_exudate_ENG_FINAL.pdf. 18. World Union of Wound Healing Societies. Minimising Pain at Wound Dressing-related Procedures. A consensus document. London: MEP, 2004. Available from URL: http://www.wuwhs.org/datas/2_1/2/A_consensus_document_-_Minimising_pain_at_wound_dressing_related_ procedures.pdf. 19. Zillmer R, Agren MS, Gottrup F, Karlsmark T. Biophysical effects of repetitive removal of adhesive dressings on peri-ulcer skin. J Wound Care 2006; 15(5): 187-91. 20. Rushton I. Understanding the role of proteases and pH in wound healing. Nurs Stand 2007; 21(32): 68-72. 21. Greener B, Hughes AA, Bannister NP, Douglass J. Proteases and pH in chronic wounds. J Wound Care 2005; 14(2): 59-61. 22. Wolcott RD, Kennedy JP, Dowd SE. Regular debridement is the main tool for maintaining a healthy wound bed in most chronic wounds. J Wound Care 2009; 18(2): 54-6. 23. European Wound Management Association (EWMA). Position Document. Pain at Wound Dressing Changes. London: MEP Ltd, 2002. Available from URL: http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2002/Spring_2002__English_.pdf. 24. Lawton S. Skin and fungal nail infections. Independent Nurse 2009; January(suppl): 4-7. 25. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmond D. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. New York: McGraw-Hill, 2001. 26. Smith HR, Armstrong DK, Holloway D, Whittam L, Basketter DA, McFadden JP. Skin irritation thresholds in hairdressers: implications for the development of hand dermatitis. Br J Dermatol 2002; 146(5): 849-52. 27. English JSC. Colour Handbook of Occupational Dermatology. London: Manson, 1999. 28. Student BMJ. ABC of wound healing: wound assessment. Student BMJ 2006; 14: 98-101 Available from URL: http://archive.student.bmj.com/search/pdf/06/03/sbmj98.pdf. 29. Moffatt CJ, Morison MJ, Paine E. Wound bed preparation for venous leg ulcers. In: Morison MJ, Moffatt CJ, Franks PJ, editors. Leg Ulcers: A problem-based learning approach. London: Mosby Elsevier, 2007. 30. Romanelli M, Vuerstack JD, Rogers LC, Armstrong DG, Apelqvist J. Economic burden of hard-to-heal wounds. In: European Wound Management Association (EWMA) Position document. Hard-to-Heal Wounds: A holistic approach. London: MEP Ltd, 2008. Available from URL: http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2008/English_EWMA_Hard2Heal_2008.pdf.

7