LAMPIRAN III
PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 5 MARET 2014
BENTUK DOKUMEN PERMINTAAN PENYALURAN DBK DAN DBK-PM2L TAHUN ANGGARAN 2014 A. BENTUK SURAT PERMOHONAN PENYALURAN DBK TAHUN ANGGARAN 2014
KOP SURAT DESA/KELURAHAN
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor : ……………….. Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Transfer Dana Bantuan Keuangan (DBK) TA. 2013 Desa …….., Kec ....., Kab .......
Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah u.p. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Kalimantan Tengah diPalangka Raya
Sehubungan dengan telah ditetapkannya Dana Bantuan Keuangan (DBK) Desa ............., Kecamatan ................., Kabupaten ............ Tahun Anggaran 2014 berdasarkan Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor .......... Tahun 2014 tentang Alokasi dan Pedoman Umum Penggunaan Dana Bantuan Keuangan kepada Desa dan Kelurahan se Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2014, maka bersama ini kami mohon dapat dilakukan transfer dana tersebut sehingga kegiatan-kegiatan yang telah direncanakan dapat segera dilaksanakan. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumendokumen sebagai betikut : 1. Surat Pernyataan Kesanggupan menganggarkan dan melaksanakan DBK dalam APBDes atau APBDes Perubahan Tahun Anggaran 2014; 2. Laporan Realisasi Penyerapan Penggunaan DBK Tahun Anggaran 2013; 3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan DBK Tahun Anggaran 2013; dan 4. Foto Copy Buku Rekening/Rekening Koran Desa/Kelurahan ….., Kec ...., Kab .... Demikian permohonan ini disampaikan, Gubernur kami ucapkan terima kasih.
atas
perhatian
KEPALA DESA/LURAH............................
(NAMA,TTD DAN CAP) ........................... Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Bupati ......................... di ..............; 2. Camat .............. di ..................; 3. Kepala BPMDES Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya; 4. Kepala BPMDES Kabupaten ............. di .................
Bapak
B. BENTUK SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGANGGARKAN DBK DALAM APBDES ATAU APBDES PERUBAHAN DAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DALAM TAHUN ANGGARAN 2014
KOP SURAT DESA/KELURAHAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Nomor : …………………………
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah ……. Kecamatan …… Kabupaten…… menyatakan bahwa saya akan mencantumkan Dana Bantuan Keuangan (DBK) dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2013 dalam APBDes Perubahan Tahun Anggaran 2013 dan segera melaksanakan kegiatan setelah menerima transfer ke Rekening Kas Desa. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat penyaluran Dana Bantuan Keuangan (DBK) dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2014. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA DESA/LURAH............................ Meterai 6.000
(NAMA,TTD DAN CAP) …………………………….
C. BENTUK LAPORAN REALISASI PENYERAPAN PENGGUNAAN DBK TAHUN ANGGARAN 2013
KOP SURAT DESA/KELURAHAN
LAPORAN REALISASI PENYERAPAN PENGGUNAAN DBK TAHUN ANGGARAN 2013
DBK dari Pemeritah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2013 berdasarkan Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 43 Tahun 2013 sebagai berikut : Pagu : Rp. …………….,Tahap I : Rp. …………….,Tahap II : Rp. …………….,-
No.
Pagu
Tahap
Penerimaan dari Provinsi Masuk ke Kas Desa
1
2
3
4
5
6
I
Rp. …………,-
Rp. …………,-
Rp. …………,-
II
Rp. …………,-
Rp. …………,-
Rp. …………,-
Rp. …………,-
Rp. …………,-
Rp. …………,-
1.
Rp. ……….,-
2. Jumlah
Realisasi Pembayaran dari Kas Desa
Sisa Bantuan Provinsi di Kas Desa
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA DESA/LURAH............................
(NAMA,TTD DAN CAP) …………………………….
D. BENTUK SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DBK TAHUN ANGGARAN 2013
KOP SURAT DESA/KELURAHAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : ……………………………
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah ……. Kecamatan …… Kabupaten…… menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penggunaan Dana Bantuan Keuangan (DBK) dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2013. Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga sebagaimana realisasi dalam laporan tersebut, kami simpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA DESA/LURAH............................ Meterai 6.000
(NAMA,TTD DAN CAP) …………………………….
E. BENTUK SURAT PERMOHONAN PENYALURAN DBK-PM2L TAHUN ANGGARAN 2014
KOP SURAT DESA/KELURAHAN
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Kepada Nomor : ……………….. Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Transfer Dana Bantuan Keuangan (DBKPM2L) TA. 2014 Desa …….., Kec ....., Kab .......
Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah u.p. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Kalimantan Tengah diPalangka Raya
Sehubungan dengan telah ditetapkannya Dana Bantuan Keuangan Lokasi Program Mamangun Tuntang Mahaga Lewu (DBK-PM2L) Desa ............., Kecamatan ................., Kabupaten ............ Tahun Anggaran 2014 berdasarkan Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor ....Tahun 2014 tentang Alokasi dan Pedoman Umum Penggunaan Dana Bantuan Keuangan kepada Desa dan Kelurahan se Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2014, maka bersama ini kami mohon dapat dilakukan transfer dana tersebut sehingga kegiatan-kegiatan yang telah direncanakan dapat segera dilaksanakan. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumendokumen sebagai betikut : 1. Surat Pernyataan Kesanggupan menganggarkan dan melaksanakan DBKPM2L dalam APBDes atau APBDes Perubahan Tahun Anggaran 2014; dan 2. Foto Copy Buku Rekening/Rekening Koran Desa/Kelurahan ….., Kec ...., Kab .... Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur kami ucapkan terimakasih. KEPALA DESA/LURAH............................
(NAMA,TTD DAN CAP) ........................... Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Bupati ......................... di ..............; 2. Camat .............. di ..................; 3. Kepala BPMDES Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya; 4. Kepala BPMDES Kabupaten ............. di .................
F. BENTUK SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGANGGARKAN DBK-PM2L DALAM APBDES ATAU APBDES PERUBAHAN DAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DALAM TAHUN ANGGARAN 2014
KOP SURAT DESA/KELURAHAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Nomor : …………………………
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah ……. Kecamatan …… Kabupaten…… menyatakan bahwa saya akan mencantumkan Dana Bantuan Keuangan lokasi Program Mamangun Tuntang Mahaga Lewu (DBK-PM2L) dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2014 dalam APBDes Perubahan Tahun Anggaran 2014 dan segera melaksanakan kegiatan setelah menerima transfer ke Rekening Kas Desa. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat penyaluran Dana Bantuan Keuangan lokasi Program Mamangun Tuntang Mahaga Lewu (DBK-PM2L) dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2014. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA DESA/LURAH............................ Meterai 6.000
(NAMA,TTD DAN CAP) …………………………….
GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, ttd AGUSTIN TERAS NARANG
