Belangrijkste resultaten uit monitoringsrapport SHM Nut van screenen op AIN bij hiv-positieve MSM Farmacologie en plaatsbepaling Stribild

HIV

bulletin jaargang 8 ✚ nummer 1 ✚ 2014

✚✚

Belangrijkste resultaten uit monitoringsrapport SHM

✚✚

Nut van screenen op AIN bij hiv-positieve MSM

✚✚

Farmacologie en plaatsbepaling Stribild

HIV Bulle tin ✚ nummer 1 ✚ 2014

1

Start Thinking Regimens! Kivexa® is a suitable first line NRTI backbone for treatment naïve patients who are HLA-B*5701 negative1

✓

Kivexa® has not been associated with an increased cumulative risk of chronic kidney disease15,16 Kivexa® results in significant low levels of BMD loss17,18

Rethink Kivexa® because the decisions you make today matter tomorrow

Prescribing information can be found on a following page

Prod. juli 2013-388 Exp. juli 2015 NL/ABC3TC/0005/13

✓ ✓

Kivexa® is indicated across all viral load strata 2-14

HIV

bulletin

HIV BULLETIN

UITGEVER Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel.: 0172-47 61 91 www.vanzuidencommunications.nl Redactieadviesraad Dr. J.K.M. Eeftinck Schattenkerk, internist, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Mw. dr. M.H. Godfried, internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. M. van Luin, ziekenhuisapotheker, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Mw. dr. S.C.J.M. Vervoort, verpleegkundig specialist, UMC Utrecht, Utrecht BUREAU- EN EINDREDACTIE Van Zuiden Communications B.V. Mw. drs. M.J. Vreeburg, projectmanager Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel.: 0172-47 61 91 [email protected] ADVERTENTIE-EXPLOITATIE Van Zuiden Communications B.V. D. Mackay, tel.: 0172-47 61 91 © 2014, Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn Alle rechten voorbehouden. Geen enkel bestanddeel van deze uitgave noch de gehele uitgave mag worden verveelvoudigd, openbaar gemaakt of bewaard in een documentatiesysteem door middel van druk, fotokopie, microfilm of enige andere techniek dan na schriftelijke toestemming van de uitgever. Meningen en beweringen, geuit in de artikelen en in de mededelingen in deze uitgave zijn die van de auteur(s) en behoeven niet noodzakelijkerwijs overeen te komen met die van de redactie en van de uitgever. De uitgave wordt met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd worden voorkomen. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de vermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen enzovoort. Aan deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. De redactie en de uitgever wijzen elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor de juistheid van de gegevens af en garanderen noch ondersteunen enig product of enige dienst geadverteerd in deze uitgave, noch staan garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke producten of diensten gemaakte beweringen.

Inhoudsopgave

Voorwoord5 Hiv in Nederland; een overzicht van de epidemie, behandeling en respons op behandeling

6

Mw. dr. ir. C. Smit, dr. A.I. van Sighem, L. Gras, prof. dr. P. Reiss

AIN-screening van hiv-positieve MSM: uitdaging of brug te ver?

9

Mw. A.S. Bosma, mw. A.J.M. Toonen, mw. A. Henderiks, H.E. Nobel

Stribild: farmacologie en plaatsbepaling van de derde fixed-dose anti-hiv-combinatiepil

12

Dr. M.J. Deenen, en dr. M. van Luin

Casus: Een onverwachte ontmoeting op de afdeling Psychiatrie

17

Dr. J.K.M. Eeftinck Schattenkerk

Meer aandacht voor een mogelijke hiv-infectie in de huisartspraktijk

19

Drs. F. van Wijck

Steun aan medici van Heinekenklinieken in Afrika: een win-winsituatie

22

H.E. Nobel, F.J.J. Pijnappel, dr. F.W.N.M. Wit

Medisch nieuws

25

Congressen en symposia

26

ISSN: 1874-5881 Oplage: 800 exemplaren DOELGROEP Internisten, kinderartsen, gynaecologen, dermatologen, longar tsen en ar tsassistenten met interesse voor hiv/aids en infectieziekten, verpleegkundig specialisten hiv en ziekenhuisapothekers. FREQUENTIE Verschijnt viermaal per jaar.


3

HCV1/NL/14-02/PM/1072/HIV/Aids

SOVALDI® verandert de behandeling van Chronische Hepatitis C op ingrijpende wijze en biedt meer mensen kans op genezing

Meer productinformatie elders in deze uitgave.

HIV

bulletin Voorwoord Beste collega’s, lezers, Traditioneel worden tijdens het inmiddels voor de 7e keer gehouden Nationale hiv-congres de gegevens over de hiv-epidemie gepresenteerd door de Stichting HIV Monitoring. Colette Smit liet zien dat naar schatting 8000 personen met hiv niet bekend zijn. Van de 1100 nieuwe hiv-diagnosen per jaar, gaat het in driekwart van de gevallen om mannen die seks hebben met mannen. Bij ongeveer de helft van de nieuw gevonden infecties is er sprake van een vergevorderde infectie met serieuze en soms direct levensbedreigende complicaties. Deze situatie is ongewenst zowel voor de persoon in kwestie als voor de gemeenschap. Een late presentatie geeft ruimte voor een voortdurend risico op overdracht en is zo gunstig voor het in stand houden van de epidemie. Jan van Bergen geeft in het interview zijn visie op testen in de eerste lijn. Zonder direct iedereen in de praktijk te willen testen, zoekt hij naar manieren om selectiever te werk te kunnen gaan om nog onbekende infecties boven water te halen. Hij stelt voor extra aandacht te geven waar het een geografisch risicogebied, mensen met risicogedrag en bekende risicogroepen betreft. Het motto zou moeten zijn: zoek en vind de nog onbekende hiv-infecties in de bevolking. Dat kan goed in de huisartsenpraktijk maar ook op SEH in de Randstad. Alleen zo is het mogelijk directe sterfte aan hiv te verminderen en nieuwe infecties te voorkomen. Wanneer de infectie eenmaal is vastgesteld wordt het steeds gemakkelijker om therapie te starten. Het arsenaal ‘een pil per dag’ breidt zich gestaag uit en de derde optie is op de markt verschenen. Uit de ziekenhuisapotheek van Rijnstate komt een overzicht over de mogelijke plek van deze combinatiepil tussen de twee voorgangers. Voor hiv-behandelaren is het soms lastig dat vergoeding voorlopig is beperkt tot de starters. Verder is voor alle combinatiepillen dezelfde ‘back bone’ aanwezig, zodat bij nierproblemen een goede optie in één pil nog niet beschikbaar is. Analoog aan het cervixcarcinoom bij vrouwen, komt nu ook onderzoek naar voorstadia van anuscarcinoom (ook HPV-gerelateerd) bij hiv-geïnfecteerde mannen op grotere schaal beschikbaar. Interventies lijken effectief te zijn. Speciaal hiervoor opgeleide hiv-verpleegkundigen uit OLVG en AMC geven een inkijk in hun werk, de uitvoering en mogelijke consequenties. In de toekomst zullen ongetwijfeld meer gegevens beschikbaar komen over de meerwaarde van dit arbeidsintensieve onderzoek. Er is in dit eerste nummer van dit jaar genoeg stof tot nadenken en ook gewoon relevante informatie voor u allen, Dr. Jan Karel M. Eeftinck Schattenkerk, mede namens de redactieleden


5

artikel

Hiv in Nederland; een overzicht van de epidemie, behandeling en respons op behandeling Mw. dr. ir. C. Smit, dr. A.I. van Sighem, L. Gras, prof. dr. P. Reiss Stichting HIV monitoring ✚✚ correspondentieadres: [email protected]

Elk jaar rond Wereld Aids Dag op 1 december publiceert de Stichting HIV Monitoring (SHM) haar monitoringrapport. In 2013 is alweer het 13e rapport verschenen met daarin een uitgebreid overzicht van ontwikkelingen in de epidemie en behandeling van de infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) in Nederland1 (www.hiv-monitoring.nl). Al meer dan 10 jaar verzamelt de SHM demografische en klinische gegevens van vrijwel alle hiv-patiënten in zorg bij een van de 26 hiv-behandelcentra. Door deze jarenlange verzameling van geanonimiseerde gegevens van hiv-geïnfecteerden in Nederland kan de SHM een waardevolle bijdrage leveren aan de kennis over hiv en het optimaliseren van zorg. In dit artikel worden de belangrijkste resultaten uit het monitoringrapport beschreven.

Hiv in Nederland: een overzicht Op 1 juni 2013 waren in totaal 21.157 patiënten geregistreerd bij de SHM, waarvan 17.006 (80%) in zorg waren in een van de 26 hiv-behandelcentra. De overige patiënten zijn momenteel niet in zorg (door verhuizing naar buitenland, lost to follow-up of overlijden). Gemiddeld zijn er ongeveer 1.100 nieuwe hiv-diagnoses per jaar, waarvan 700-750 onder mannen die seks hebben met mannen (MSM). Hoewel het jaarlijks aantal nieuwe diagnoses in MSM is gestabiliseerd – en zelfs gestaag daalt onder MSM tussen de 35 en 44 jaar oud – blijft het aantal diagnoses stijgen onder MSM ≤ 25 jaar en ≥ 55 jaar, terwijl ook onder heteroseksuelen ≥ 45 jaar een stijging te zien is. Bij circa de helft van de naar schatting in totaal 25.000 personen met hiv in Nederland (van wie ongeveer 8.000 zich nog niet bewust zijn van hun status) wordt het virus succesvol onderdrukt met antiretrovirale medicatie (zie figuur 1). De frequentie

regime, met de nucleoside-reversetranscriptaseremmers

van testen op hiv lijkt – met name bij MSM – toe te nemen

(NRTI) tenofovir/emtricitabine als backbone. Dit werd bij

en onder hen is het aandeel patiënten dat in een vroeger

ongeveer twee derde van de patiënten gecombineerd met

stadium van hun infectie wordt gediagnosticeerd en met

een non-nucleoside-reversetranscriptaseremmer (NNRTI)

cART begint, gestegen. Nog steeds presenteerde 43% van

en bij een derde van de patiënten met een ritonavir-boosted

de nieuw gediagnosticeerde patiënten in 2012 zich echter

proteaseremmer (PI).

met een late diagnose (met aids of een CD4-celaantal < 350 cellen/mm3), en 24% met een vergevorderde hiv-infectie

De virologische respons op het eerstelijnsregime is gestaag

(met aids of een CD4-celaantal < 200 cellen/ mm ). Ook

verbeterd in de tijd. Tussen 2010 en 2012 werd bij 85%

was het mediane aantal CD4-cellen bij de start met cART

van de patiënten binnen negen maanden na start van de

in 2012 niet hoger dan 320 cellen cellen/mm .

therapie een virusonderdrukking bereikt tot onder de 50

3

3

hiv-RNA kopieën/ml in plasma. Van de patiënten die cART

cART bij volwassenen

startten in of na 1999, continu zijn behandeld en nog steeds

De meeste patiënten die antiretrovirale combinatietherapie

in follow-up zijn na 12 jaar, had 94% een onderdrukte virus-

(cART) zijn gestart in 2012, gebruikten een eenmaal daags

hoeveelheid tot onder de 50 hiv-RNA kopieën/ml.

6


Figuur 1. Cascade van hiv-zorg voor de geschatte totale hiv-geïnfecteerde populatie in Nederland, per 1 juni 2013

die nu onder behandeling zijn en ouder zijn dan 65 jaar, heeft twee of meer comorbiditeiten, zoals verhoogde bloeddruk, hartinfarct, beroerte, diabetes, chronische nierziekte en niet-aidsdefiniërende tumoren. De prevalentie

68%

81%

van deze comorbiditeiten bij hiv-patiënten in vergelijking met individuen zonder een hiv-infectie wordt in meer detail

Geschatte hivgeïnfecteerden 25.000

Diagnose + link met zorg 18.217

73%

Nu in zorg 17.006

93%

cART 14.817

87%

Virus onderdrukt 13.369

90%

53%

bekeken in het AGEhIV-cohort waarin SHM samenwerkt met het AMC en GGD Amsterdam. De eerste data van de AGEhIV-cohortstudie tonen dat het percentage individuen van 65 jaar en ouder met drie of meer comorbiditeiten duidelijk hoger is bij mensen met een hiv-infectie in vergelijking met een controlepopulatie zonder hiv-infectie.2 Sterfte in de hiv-geïnfecteerde populatie is gedaald in de loop

Bij 8% van alle patiënten die sinds 1999 zijn gestart met

der jaren naar 10,2 per 1000 persoonsjaren in 2012. Ondanks

cART, komt virologisch falen van het eerstelijnsregime

deze daling is het sterftecijfer hoger dan in de hiv-negatieve

voor. Belangrijker is dat het jaarlijkse aandeel patiënten bij

populatie. Dit verschil kan gedeeltelijk worden verklaard

wie virologisch falen voorkomt is afgenomen naar minder

door een gevorderde immuundeficiëntie op het moment van

dan 5%, maar dat falen geassocieerd blijft met een substan-

hiv-diagnose. Het percentage patiënten dat overlijdt aan de

tieel risico op het ontstaan van resistentie. Patiënten die

gevolgen van aids is gedaald in de tijd, maar blijft nog steeds

hun infectie hebben opgelopen via heteroseksueel contact

substantieel. Dat wordt ook grotendeels gedreven door het

en afkomstig zijn uit Afrika bezuiden de Sahara, het

hoge aantal patiënten dat laat in zorg komt.

Caribisch gebied of Zuid-Amerika, en patiënten jonger dan 30 jaar hebben een verhoogd risico op virologisch falen

HBV- en HCV-co-infecties

op zowel eerstelijns- als tweedelijnsregimes. Patiënten die

Hepatitis B- en hepatitis C-virusinfecties (HBV en HCV)

cART starten met een CD4-celaantal > 350 cellen/mm3 en

komen veel voor in de hiv-geïnfecteerde populatie.

die een volledige onderdrukking van het virus bereiken

Bij ongeveer 8% van de patiënten is een chronische

na acht jaar, hebben een grote kans om op langere termijn

HBV-infectie geconstateerd. Naar schatting 28% van alle

CD4-aantallen te bereiken vergelijkbaar met die van de rest

hiv-geïnfecteerde patiënten en 22% van de MSM zijn ofwel

van de bevolking.

niet blootgesteld aan HBV of zijn niet succesvol gevaccineerd en lopen dus risico om HBV op te lopen. Om die

Aids- en niet-aids-definiërende ziekten en sterfte

reden is het belangrijk dat inspanningen worden verricht

De levensverwachting van hiv-patiënten is aanzienlijk

patiënten te verhogen.

verbeterd sinds de introductie van cART. Hoewel de

Ongeveer 12% van de hiv-patiënten was ooit blootgesteld

incidentie van aids-definiërende infecties en tumoren

aan HCV; 5% had een chronische infectie en 1% een acute

aanzienlijk is afgenomen, is de morbiditeit ten gevolge van

infectie. Acute HCV-infectie komt vooral voor bij MSM,

en sterfte aan niet-aidsgerelateerde ziekten toegenomen

met een gestaag stijgende incidentie vanaf 2006. Dit onder-

onder hiv-patiënten. Traditionele risicofactoren zoals

schrijft de noodzaak om preventiemaatregelen te nemen bij

roken, alcoholmisbruik en virale hepatitis co-infecties

deze groep mannen om infectie met HCV te voorkomen.

kunnen bijdragen aan het verhoogde risico op comorbidi-

Recentelijk is het aantal patiënten dat wordt behandeld voor

teiten.

HCV sterk toegenomen, zodat in 2012 62% van de patiënten

Leeftijd is uiteraard ook een belangrijke risicofactor voor

behandeling ontving. De huidige behandeling blijft geasso-

deze comorbiditeiten evenals bij niet met hiv geïnfecteerde

cieerd met aanzienlijke toxiciteit en suboptimale effecti-

personen. Van belang is de geleidelijke stijging van de

viteit. Slechts 39% van de patiënten is succesvol behandeld.

gemiddelde leeftijd waarop hiv-gediagnosticeerde personen

Begin 2012 kwamen de direct werkende antivirale middelen

in zorg komen in Nederland; 20% was ouder dan 50 jaar in

boceprevir en telaprevir in Nederland op de markt. Wanneer

2012. Daarnaast is van de gehele populatie hiv-patiënten in

deze worden toegevoegd aan peg-interferon en ribavirine

zorg 37% momenteel ouder dan 50 jaar.

voor een HCV-genotype-1-infectie, hebben deze weliswaar

Zorgwekkend is het stijgende aantal patiënten met

een betere respons aangetoond, maar zijn nog steeds

meerdere comorbiditeiten. Bijna 20% van de hiv-patiënten

geassocieerd met flinke bijwerkingen.

om het aantal succesvolle vaccinaties in deze subgroep van


7

Hiv bij zwangere vrouwen en kinderen

van de infectie te identificeren en aan de zorg te koppelen

Universele screening op hiv voor zwangere vrouwen en het

nogmaals benadrukt.

steeds effectievere gebruik van cART tijdens de zwanger-

Comorbiditeiten komen steeds vaker voor. Bewustwording

schap heeft perinatale transmissie van hiv zeer zeldzaam

van de rol van (vaak leefstijlgerelateerde) risicofactoren

gemaakt in Nederland.

zoals roken en het terugdringen hiervan door zowel artsen,

Desalniettemin heeft ongeveer 20-30% van de hiv-geïnfec-

verpleegkundig specialisten als hiv-patiënten – voorna-

teerde zwangere vrouwen geen volledig onderdrukte

melijk voor personen die ouder zijn – biedt hoop om op

virushoeveelheid tijdens de bevalling, zodat continue

termijn te zorgen voor een lagere comorbiditeitslast en

waakzaamheid noodzakelijk blijft. Behandeluitkomsten

mensen met hiv gezond ouder te laten worden. Dit geldt

voor de 263 kinderen met hiv die in Nederland leven en

niet alleen voor aandoeningen zoals hart- en vaatziekten en

zorg ontvangen, zijn in het algemeen vrij gunstig. Deze

diabetes mellitus, maar ook voor maatregelen om kanker,

uitkomsten omvatten onder andere een goede immuno-

chronische nierziekten en osteoporose te voorkomen.

logische langetermijnrespons op cART, voornamelijk bij kinderen die kort na de geboorte zijn begonnen met de

Screening voor HBV en HCV is een onderdeel van de

behandeling.

standaard hiv-zorg in Nederland geworden. Het wel

Steeds meer van deze kinderen gaan over naar de volwas-

of niet voorkomen van HBV- en HCV-co-infectie is

senenzorg. Tijdens deze overgang blijkt een derde

nu voor zo goed als alle hiv-patiënten in zorg bekend.

geen volledige onderdrukking van het virus te hebben.

Ongeveer 28% van de hiv-patiënten is niet blootge-

Optimalisatie van de langetermijnzorg voor deze kwetsbare

steld aan HBV en lopen daardoor het risico om HBV op

en moeilijk te begeleiden groep jonge individuen is noodza-

te lopen. HBV-vaccinatie voor de groep patiënten met

kelijk.

een verhoogd risico op HBV-infectie is een belangrijk streven. Een aanzienlijk deel van de patiënten in zorg

Conclusie

met een HCV-co-infectie is onbehandeld of niet succesvol

De laatste jaren schommelde het jaarlijks aantal nieuwe

behandeld. De beschikbaarheid van combinaties van direct

hiv-diagnoses in Nederland rond de 1.100. Ondanks dat het

en op alle HCV-genotypes werkende middelen, die beter

aantal diagnoses stabiel blijft, is er wel een stijging binnen

worden verdragen en effectiever zijn, wordt met spanning

specifieke groepen zichtbaar. Het is duidelijk dat verbe-

afgewacht. Het is ook te verwachten dat deze combinaties –

terde strategieën gericht op alle factoren die de epidemie

die mogelijk peg-interferonvrije behandelingen toestaan –

in stand houden, nodig zijn om een significante daling te

zullen bijdragen aan het verder reduceren van de ziektelast

bereiken in het aantal nieuwe infecties. Deze zullen zich

ten gevolge van ernstig chronisch leverlijden en hepato-

moeten richten op het terugdringen van de kans op een

cellulair carcinoom (HCC), alsook aan het doen vermin-

hiv-infectie in belangrijke risicopopulaties, maar ook op het

deren van levergerelateerde sterfte onder hiv-geïnfecteerde

eerder identificeren van geïnfecteerde individuen, naast het

personen.

aan zorg koppelen van alle geïnfecteerde personen. Het merendeel van de patiënten die met cART beginnen,

Dankwoord

bereikt een succesvolle onderdrukking van het virus en

Met dank aan eenieder die een bijdrage heeft geleverd aan

minder dan 10% van de patiënten faalt op eerstelijns-

het Monitoring report 2013, human immunodeficiency

therapie. Patiënten met een hiv-infectie verkregen door

virus (hiv) infection in the Netherlands.1

heteroseksueel contact, die afkomstig zijn uit Sub-Sahara Afrika, het Caribisch gebied of Zuid-Amerika hebben meer

Referenties

kans op falen. Maatregelen die de therapietrouw in deze

1. Van Sighem A, Gras L, Kesselring A, Smit C, Engelhard E, Stolte I, et al. Monitoring Report 2013. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection in the Netherlands. Amsterdam: Stichting HIV Monitoring; 2013.

groep patiënten verder ondersteunen, zijn daarom gewenst. Sterftecijfers blijven laag voor hiv-patiënten in zorg in Nederland. Er is een aanhoudende daling in sterfte aan aids, met een verschuiving naar sterfte door andere oorzaken. Niet-aidscomorbiditeiten, behelzen een aanzienlijk deel van die andere oorzaken. Het aandeel patiënten dat overleed aan aids bleef tussen 2007 en 2012 met bijna 25% echter substantieel. Eens te meer lijken de drijfveren hiervoor de late diagnose en toegang tot zorg, en wordt hierdoor de noodzaak om geïnfecteerde personen in een vroeg stadium

8


2. Schouten JT, de Wit F, Stolte I, Valk M, Geerlings SE, de Wolf F, et al. Comorbidity and ageing in HIV-1 infection: the AGEhIV Cohort Study. In: 2012.

artikel

AIN-screening van hiv-positieve MSM: uitdaging of brug te ver? Mw. A.S. Bosma, verpleegkundig specialist hiv/aids1, mw. A.J.M. Toonen, verpleegkundig specialist hiv/aids1, mw. A. Henderiks, verpleegkundig consulent hiv/aids2, H.E. Nobel, verpleegkundig consulent hiv/aids2 1

Afdeling Interne Geneeskunde, OLVG Amsterdam, 2afdeling Inwendige Geneeskunde, AMC Amsterdam

✚✚ correspondentieadres: [email protected]

In de afgelopen 30 jaar is hiv van een potentieel dodelijke ziekte veranderd in een chronische ziekte met goede behandelingsmogelijkheden voor de overgrote meerderheid. De hiv-patiënt wordt ouder, de levensverwachting ligt nagenoeg gelijk aan die van de gewone bevolking. Dit brengt echter weer een andere problematiek met zich mee, in de vorm van meer comorbiditeit, al dan niet gerelateerd aan de hiv-infectie.

Uit onderzoek is gebleken dat in de afgelopen drie decennia

In de periode januari 1997 tot december 2011 werden 2000

onder hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen

hiv-positieve MSM in een grootschalige studie genaamd

(MSM), de incidentie van anuskanker tot 78 maal hoger ligt

ANS (Anal Neoplasy Study) opgenomen. Van deze groep

dan onder hiv-negatieve mannen. Dit is 144 per 100.000

ontwikkelden 138 mannen anuskanker. 66 hiervan kregen

persoonsjaren tegenover circa 2 per 100.000 persoons-

de diagnose anuskanker bij hun eerste bezoek en 45 mannen

jaren in de algemene bevolking.1,2 Er worden verschillende

ontwikkelden anuskanker in de onderzoeksperiode. Bij deze

oorzaken genoemd voor deze verhoogde incidentie. Deels

111 (van de 138 mannen met anuskanker) was echter geen

heeft het te maken met het feit dat hiv-positieve MSM

bewijs voorhanden dat het op exact dezelfde locatie was als

meer hoogrisico seksuele contacten hebben en daarmee

een eerder gediagnosticeerde HG-AIN. Deze 111 mannen

meer blootstaan aan multipele humaanpapillomavirus

werden geëxcludeerd in de conclusies van het onderzoek,

(HPV)-infecties. Een andere oorzakelijke factor is het feit

ondanks het feit dat zij ook een bewezen eerdere HG-AIN

dat door de hiv-infectie de afweer is verstoord, waardoor

hadden, omdat de link met de anuskanker op dezelfde

het immuunsysteem minder goed in staat is om het HPV op

locatie niet kon worden bewezen. Bij 27 van de 138 mannen

te ruimen. Andere factoren die van invloed lijken te zijn op

werd anuskanker gevonden én was er gedocumenteerde

het ontstaan van anale intra-epitheliale neoplasie (AIN),

informatie van een eerder gebiopteerde HG-AIN op dezelfde

zijn roken en een laag CD4-nadir.

locatie, waarmee de progressie was bewezen.

HPV als veroorzaker van AIN

Nut van screenen

De vermoedelijke veroorzaker van anuskanker zijn de

Dit onderzoek van Berry et al. laat zien dat het nut heeft

3

oncogene typen van het HPV , vooral HPV 16 en 18. HPV

om te screenen op voorstadia van anuskanker. Afwijkingen

kan zich in de wand van het anale kanaal vestigen en daar

in de anus en de cervix vertonen veel overeenkomsten en

afwijkingen veroorzaken, zogenoemde laesies. De laesies

worden op dezelfde manier geclassificeerd volgens het 2001

manifesteren zich meestal in het overgangsgebied van het

Bethesda-classificatiesysteem.

colon naar het anale kanaal, maar kunnen zich in het gehele

Bij vrouwen is het nut van screening op voorstadia van

anale kanaal en ook perianaal manifesteren.

cervixkanker al aangetoond. Net zoals bij anuskanker

De laesies worden geclassificeerd in graad I, II of III AIN,

worden voorstadia van cervixkanker voornamelijk veroor-

ofwel voorstadia van anuskanker. Hierbij wordt graad I

zaakt door HPV.

als laaggradig (LG-AIN) en graad II en III als hooggradig

In Australië is gebleken dat bij grootschalige vaccinatie

(HG-AIN) gezien.

van meisjes tegen HPV met een vaccin dat zowel beschermt

Het bewijs dat deze voorstadia van anuskanker ook

tegen de oncogene typen 16 en 18 als tegen de typen 6 en 11

daadwerkelijk kunnen uitgroeien tot anuskanker was

– de veroorzakers van genitale wratten – de incidentie van

voorheen mager, met als gevolg een discussie over het

genitale wratten dramatisch daalt, zowel onder meisjes als

nut van screening en behandeling van AIN. Berry et al.

4

jongens, de zogenoemde groepsimmuniteit.5 Vervolgdata

beschrijven in hun onderzoek echter directe progressie

van deze studie moeten aantonen dat ook de incidentie van

van eerder gediagnosticeerde HG-AIN naar anuskanker.

cervixkanker daalt ten gevolge van de vaccinatie.

1,4


9

MSM profiteren niet van de groepsimmuniteit voor HPV

en waar onzekerheden ontstaan in verband met de uitkomst

en hebben daarmee een verhoogd risico ten opzichte van

van het onderzoek, is het van groot belang de patiënt goed

heteroseksuele mannen.

te informeren, op zijn vragen in te gaan en gedurende het

Door hiv-positieve MSM te screenen op voorstadia van

onderzoek stap voor stap de patiënt te informeren over de

anuskanker en de gediagnosticeerde AIN te behandelen

verschillende handelingen.

wordt ook voor deze groep het risico op het ontwikkelen van anuskanker gereduceerd.

Naast de medische voorgeschiedenis (onder andere diagnosejaar hiv en startdatum cART) wordt gevraagd naar

De praktijk van High Resolution Anoscopy

anale klachten. Verder is het van belang om te weten of en

Het meest grondige onderzoek van het anale kanaal is een

zo ja met welke cART de hiv-infectie wordt behandeld en

High Resolution Anoscopy (HRA). De techniek werd begin

of de patiënt nog andere medicatie (zoals anticoagulantia)

jaren 90 van de vorige eeuw ontwikkeld aan de University of

gebruikt. Tijdens het HRA-onderzoek wordt de patiënt in

California San Francisco (UCSF). De techniek is afgeleid van

steensnedeligging geplaatst, dit betekent ruggelings in een

de colposcopie, die is ontwikkeld in de jaren 30 in Duitsland

gynaecologische stoel, met de benen in de beenbeugels

voor onderzoek naar voorstadia van cervixkanker. Bij de

geplaatst. Andere mogelijke posities om een HRA uit te

HRA-techniek wordt gebruikgemaakt van een microscoop

voeren zijn: lateraal (zijligging met de knieën opgetrokken),

– de zogenoemde colposcoop. De microscoop is essentieel

voorovergebogen of op ellebogen en knieën.

voor het vinden van de afwijkingen in de mucosa. Een HRA kan poliklinisch plaatsvinden.

Het perianale gebied wordt, na kleuring middels azijnzuur onderzocht op ulceraties, punctatie, mozaïcisme, verru-

Procedure tijdens een HRA-screening

ceuze afwijkingen en keratinisatie. Vervolgens wordt een

Tijdens de intake voor HRA-screening wordt de anamnese

rectaal toucher uitgevoerd op zoek naar palpabele afwij-

afgenomen en krijgt de patiënt uitleg over het onderzoek.

kingen. Daarna volgt het intra-anale onderzoek waarbij

Omdat het een onderzoek betreft waarbij de patiënt zich

een proctoscoop ongeveer 5 cm in het anale kanaal wordt

vaak ongemakkelijk voelt, waarbij schaamte een rol speelt

ingebracht. Een wattenstok met gaas gedrenkt in azijnzuur

Casusbeschrijving Patiënt P. is een 47-jarige hiv-positieve, homoseksuele man. Hij is in februari 2013 door de polikliniek infectie ziekten van het AMC verwezen naar de polikliniek dermatologie voor AIN (anale intra-epitheliale neoplasie)-screening. Patiënt heeft in 2007 een primaire hiv-infectie met een nadir CD4 van 580 mm3 en een hiv viral load van 5.6000 kopieën/ml. Hij start direct met cART. De anamnese vermeldt de volgende bijzonderheden: CD4: 630 mm3, hiv viral load: ondetecteerbaar; roken: sinds 15 jaar, 20 sigaretten per dag. De patiënt heeft in de laatste zes maanden circa 20 wisselende seksuele partners gehad, waarbij hij wisselend passief anaal contact had en waarbij hij de intentie had een condoom te gebruiken. Zijn voorgeschiedenis vermeldde de volgende soa’s: lues, chlamydia, gonorroe. Hij heeft in de laatste zes maanden geen klachten als pijn, bloed, slijm of jeuk in of rond de anus gehad. De ontlasting is normaal. Tijdens het lichamelijk onderzoek wordt een rectaal toucher en een HRA (High Resolution Anoscopie) in steensnedeligging uitgevoerd (zie beschrijving HRA-procedure). De bevindingen zijn als volgt: • Rectaal toucher: geen bijzonderheden.

10


• Perianaal: 1 skintag met punctatie, er wordt een biopt met verdoving afgenomen. Uitslag pathologie: AIN I. • Intra-anaal: 2 laesies met punctatie waarvan biopten. Uitslag pathologie: AIN 3. Daarnaast 1 verruceuze laesie, waarvan ook een biopt. Uitslag pathologie: AIN 2. Volgens protocol wordt een AIN 1 niet behandeld maar binnen een jaar teruggezien voor vervolgcontrole. Aangezien patiënt volgens protocol een behandelindicatie heeft voor de laesies met AIN 2 en 3, zal de perianale laesie met AIN 1 ook worden meebehandeld. Hij wordt behandeld volgens het op dat moment geldende protocol, middels een serie van vijf sessies met cryotherapie, met 4-6 weken tussen de verschillende sessies. Hierbij worden de laesies plaatselijk bevroren met stikstof. Al na twee behandelingen is er een zichtbare afname van alle laesies te zien. Na de vijfde sessie vindt een controle plaats. Hierbij blijkt dat de perianale laesie niet meer zichtbaar is, evenals een van de intra-anale laesies. Twee intraanale laesies zijn nog wel zichtbaar. Hiervan worden controlebiopten genomen. De pathologie-uitslag hiervan is: in één biopt is de AIN 3 teruggebracht naar AIN I (punctatie). In het andere biopt (verruceus) werd geen AIN meer gevonden. Het beleid is nu expectatief, patiënt zal na zes maanden worden gezien voor controle.

wordt ingebracht en de proctoscoop wordt weer verwijderd.

Intra-anaal 3 uur, keratinisatie

Het azijnzuur ‘kleurt’ de HPV-gerelateerde afwijkingen dof wit waardoor afwijkingen zichtbaar worden (zie afbeelding 1-3). Na verwijdering van de wattenstok wordt de proctoscoop opnieuw ingebracht. AIN ontwikkelt zich vooral in het overgangsgebied, maar kan overal in het anale kanaal voorkomen. Daarom wordt de mucosa van het gehele anale kanaal vanaf de squamocolumnar junction of transformatiezone zorgvuldig bekeken en beoordeeld. Om alle mucosa in alle plooien te kunnen beoordelen is het nodig de proctoscoop meerdere malen in te brengen. Naast azijnzuur kan gebruik worden gemaakt van Lugol’s oplossing om het gebied aanvullend te kleuren en de grote van eventuele afwijkingen te beoordelen. Van eventuele afwijkingen worden biopten genomen. Deze worden door een patholoog-anatoom beoordeeld op afwijkingen. De vraagstelling hierbij is de aanwezigheid van AIN.

Behandeling Richel et al.6 tonen in hun onderzoek dat plaatsvond tussen augustus 2008 en december 2010 aan dat elektrocauterisatie

Intra-anaal 8 uur, punctatie

de beste behandelmethode is met de minste bijwerkingen, vergeleken met imiquimod en fluorouracil, plaatselijk te appliceren zalven. De kans dat de afwijkingen terugkomen is echter groot, 69% in de groep behandeld met elektrocautherisatie. In het AMC werd voorheen behandeld met cryotherapie (met behulp van stikstof plaatselijk bevriezen van de laesies). Daar is nu overgestapt op elektrocautherisatie. In het OLVG – waar in november 2013 is gestart met AIN-screening – wordt dit nu ook de standaard. De behandeling is afhankelijk van de resultaten van de biopten. Bij een AIN I wordt geen behandeling toegepast, maar wordt de patiënt binnen een jaar teruggezien voor een nieuwe HRA om progressie of regressie vast te stellen. Een AIN 2 of 3 wordt behandeld om te voorkomen dat deze zich kan ontwikkelen tot anuskanker. Best practice hiervoor is op

Intra-anaal 10 uur, mozaïcisme

dit moment elektrocauterisatie. Referenties 1. Richel O. Anuskanker, Anale Intraepitheliale Neoplasie en hiv. http:// www.seksoa.nl/artikelen/anuskanker-anale-intraepithelialieneoplasie-en-hiv. Artikelnummer 1167. Publicatiedatum: 16-12-2011. 2. Palefsky JM, Cranston RD. Anal squamous intraepithelial lesions: diagnoses, screening, prevention, and treatment. http://www. uptodate.com/contents/anal-intraepithelial-lesions-diagnosesscreening-prevention-and-treatment. Last updated: October 16, 2013. 3. Palefski JM. Practising high-resolution anoscopy. Sexual Health. 2012;9:580-6. 4. Berry JM, Jay N, Cranston RD, Darragh TM, Holly EA, Welton ML, Palefski JM. Progression of anal high-grade squamous intraepithelial lesions to invasive anal cancer among HIV-infected men who have sex with men. Int J Cancer. 2014;134:1147-55. 5. Schim van der Loeff MF, Mooi S, de Vries H. Humaan Papillomavirus: niet alleen voor vrouwen een probleem. http://www.seksoa.nl/ artikelen/humaan-papillomavirus-niet-alleen-voor-vrouwen-eenprobleem Artikelnummer 3031. Publicatiedatum: 29-11-2013. 6. Richel O, de Vries HJC, van Noesel CJM, Dijkgraaf MGW, Prins JM. Comparison of imquimod, topical fluorouracil, and electrocautery for the treatment of anal intraepithelial neoplasia in HIV-positive men who have sex with men: an open label, randomized controlled trial. Lancet Oncol. 2013;14:346-53.


11

artikel

Stribild: farmacologie en plaatsbepaling van de derde fixed-dose anti-hiv-combinatiepil Dr. M.J. Deenen, ziekenhuisapotheker in opleiding - klinisch farmacoloog1 en dr. M. van Luin, ziekenhuisapotheker1,2 1

Afdeling Klinische Farmacie, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, Arnhem, 2afdeling Klinische Farmacie, Radboudumc, Nijmegen


Stribild® is een nieuw combinatiepreparaat voor de behandeling van hiv-1-infectie. Stribild wordt ook wel Quad genoemd, omdat het in totaal uit vier componenten bestaat. Deze vier componenten zijn de nieuwe integraseremmer elvitegravir, de CYP3A-remmer cobicistat als booster, en de bekende nucleoside/nucleotide-reversetranscriptase remmers emtricitabine en tenofovir als backbone-middelen. Stribild is geregistreerd voor de behandeling van hiv-1-infectie bij patiënten van 18 jaar of ouder die nog niet eerder zijn behandeld met antiretrovirale therapie, of bij patiënten van wie bekend is dat ze geen mutaties hebben die zijn geassocieerd met resistentie tegen een van de drie antiretrovirale middelen.

Werkingsmechanisme

substraat het virale reverse transcriptase remt, met als

Elvitegravir (EVG) is een hiv-1-integrase strand transfer-

gevolg viraal DNA-ketenterminatie.3

remmer (INSTI). Door remming van hiv-1-integrase wordt integratie van het virale DNA in het genomisch DNA van

Tenofovir disoproxil fumaraat (TDF) is een prodrug die

de gastheercel voorkomen, waardoor de vorming van het

door plasma-esterasen wordt omgezet in tenofovir.

hiv-1-provirus en verdere viruspropagatie worden geblok-

Tenofovir behoort tot de groep van de nucleotideanalogen-

keerd.

reversetranscriptaseremmers, en heeft net als emtricitabine

1

activiteit tegen hiv-1, hiv-2 en HBV. De actieve metaboliet Cobicistat (COBI) is een selectieve remmer van de

van tenofovir – het intracellulaire tenofovirdifosfaat – is

CYP3A-subfamilie en tevens een remmer van de trans-

een competitieve remmer van het enzym hiv-reverse trans-

portereiwitten P-glycoproteine (P-gp), BCRP, OATP1B1

criptase, en leidt na incorporatie in viraal DNA tot beëin-

en OATP1B3. Daarnaast is het een zwakke remmer van

diging van de DNA-ketenverlenging, en blokkeert daarmee

CYP2D6. Cobicistat zelf heeft – anders dan de booster

de hiv-replicatiecyclus.4

ritonavir – geen anti-hiv-activiteit. Het is specifiek ontwikkeld als nieuwe booster om de systemische bloot-

Effectiviteit

stelling van substraten met een CYP3A-afhankelijk metabo-

De effectiviteit en veiligheid van Stribild (EVG/COBI/

lisme, zoals elvitegravir, te verhogen. 2 Een belangrijk

FTC/TDF) is tot dusver in drie gerandomiseerde, dubbel-

voordeel van cobicistat ten opzichte van ritonavir is het

blinde fase-II- en -III-studies onderzocht als eerstelijns-

feit dat op deze manier elvitegravir kan worden gebruikt

behandeling voor hiv-1-infectie.5-7 Voornaamste inclusie-

zonder toevoeging van een additionele proteaseremmer.

criteria waren hiv-1-positieve patiënten met leeftijd ≥ 18

Bij gebruik van elvitegravir met een lage dosering ritonavir

jaar, hiv-1-RNA ≥ 5000 kopieën/ml, geschatte creatinine

bestaat er immers het risico op resistentieontwikkeling

klaring van ≥ 70 ml/min, en geen eerdere antiretro-

tegen proteaseremmers.

virale therapie. Hierbij is de combinatie EVG/COBI/FTC/ TDF (150 mg/150 mg/200 mg/300 mg) vergeleken met

Emtricitabine (FTC) is een nucleosideanalogon-

de combinatie efavirenz (EFV, 600 mg) plus FTC/TDF

reversetranscriptaseremmer met activiteit tegen hiv-1,

(200 mg/300 mg)5,6 en vergeleken met ritonavir-boosted

hiv-2 en het hepatitis B-virus (HBV). Emtricitabine wordt

atazanavir (ATV/r, 300 mg/100 mg) plus FTC/ TDF

intracellulair omgezet in de actieve metaboliet emtrici-

(200 mg/300 mg), alle eenmaal daags.7 Primair eindpunt

tabinetrifosfaat, dat door competitie met het natuurlijke

van de fase-III-studies was het verschil in percentage

12


Tabel 1. Klinische uitkomsten van EVG/COBI/FTC/TDF versus EFV/FTC/TDF en ATV/r/FTC/TDF op week 48, 96 en 144 Studie

GS-US-236-01026

Behandeling

EVG/COBI/FTC/TDF

EFV/FTC/TDF

EVG/COBI/FTC/TDF

ATV/r/FTC/TDF

Aantal patiënten*

348

352

353

355

W48

88%

84%

90%

87%

W96

84%

82%

83%

82%

W144

80%

75%

78%

75%

W48

7%

7%

5%

5%

W96

6%

8%

7%

7%

W144

7%

10%

8%

7%

W48

239

206

207

211

W96

295

273

256

261

W144

321

300

280

293

% pnt met virologische respons

% pnt met virologisch falen**

Gemiddelde stijging CD4-cellen/mm3 t.o.v. baseline

GS-US-236-01037

Afkortingen: EVG = elvitegravir, COBI = cobicistat, FTC = emtricitabine, TDF = tenofovir disoproxil fumaraat, EFV = efavirenz, ATV = atazanavir, r = ritonavir, W = week; *intention-to-treatpopulatie; **virologisch falen is gedefinieerd als 1) hiv-1-RNA ≥ 50 kopieën/ml, of 2) gestopt met behandeling i.v.m. gebrek aan effectiviteit, of 3) gestopt met behandeling om andere redenen (besluit arts, teruggetrokken consent, lost to follow-up, therapieontrouw, protocol violation, zwangerschap) en als laatste meting hiv-1-RNA ≥ 50 kopieën/ml.

patiënten met een virologische respons na 48 weken,

Resistentie

gedefinieerd als minder dan 50 hiv-RNA kopieën/ml. Recent

Uit de gepoolde data tot en met week 96 van de twee fase-

zijn hier de follow-upstudies van gepubliceerd.8-11 In tabel 1

III-studies6,7 blijkt dat 5,1% (36/701) van de met EVG/COBI/

zijn de responsparameters weergegeven van de verschil-

FTC/TDF behandelde patiënten in aanmerking kwam voor

lende behandelarmen op week 48, 96 en 144.

virale resistentiebepaling. Bij 2,3% (16/701) konden resis-

Uit de studies blijkt dat EVG/COBI/FTC/TDF een verge-

tentiegeassocieerde mutaties worden aangetoond, waarvan

lijkbare virologische respons geeft als EFV plus FTC/TDF en

de meerderheid van de patiënten (n = 13) deze reeds in de

ATV/r plus FTC/TDF, waarbij deze respons ook vergelijkbaar

eerste 48 weken van de behandeling had ontwikkeld. De

lang aanhoudt. De virologische respons wordt wel signi-

voornaamste resistentiemutaties na 96 weken behandeling

ficant sneller bereikt met EVG/COBI/FTC/TDF vergeleken

waren M184V/I (n = 15) en K65R (n = 5) in reverse trans-

met de controlearmen. Er is geen verschil in de stijging van

criptase, en E92Q (n = 9), N155H (n = 5), Q148R (n = 3) en

het aantal CD4-cellen ten opzichte van baseline en de kans

T66I (n = 2) in integrase.12

op virologisch falen is gelijk voor de verschillende behandelingsarmen.6,7

Farmacokinetiek Inname van EVG/COBI/FTC/TDF met een lichte (~373 kcal,

Veiligheid

20% vet) en zware (~800 kcal, 50% vet) maaltijd resulteert

De bijwerkingen die kunnen optreden bij gebruik van

respectievelijk in een 36% en 91% hogere systemische

EVG/COBI/FTC/TDF zijn in het algemeen mild tot matig

blootstelling van EVG. EVG/COBI/FTC/TDF dient derhalve

ernstig, en betreffen voornamelijk misselijkheid, diarree,

met voedsel te worden ingenomen, waarbij een regulier

hoofdpijn, duizeligheid en vermoeidheid; circa 4% van

ontbijt of avondmaaltijd volstaat. Verdere farmacokine-

de patiënten stopt in het eerste jaar van de behandeling

tische parameters van de afzonderlijke middelen na inname

in verband met bewerkingen. Voorts treedt binnen 2-4

van EVG/COBI/FTC/TDF zijn weergegeven in tabel 3.12

weken na start van de behandeling met EVG/COBI/FTC/ TDF een gemiddelde stijging van het serumcreatinine van

Interacties

10 µmol/l op. Overige bijwerkingen die kunnen optreden

Alle interacties die afzonderlijk met de individuele

zijn huiduitslag, hypofosfatemie, hyperglykemie, hypertri-

middelen EVG, COBI, FTC of TDF kunnen optreden, kunnen

glyceridemie, botafwijkingen, botbreuken en zeer zelden

ook optreden bij gebruik van het combinatiepreparaat EVG/

lactaatacidose. In tabel 2 is een overzicht weergegeven van

COBI/FTC/TDF. Met betrekking tot de booster cobicistat

de meest voorkomende bijwerkingen van de beide fase-III-

dient men tevens bedacht te zijn op een mogelijk grote

studies na 144 weken behandeling met EVG/COBI/FTC/TDF

hoeveelheid aan interacties. Er bestaan parallellen met

ten opzichte van de controlearmen.10-12

ritonavir: zowel cobicistat als ritonavir remmen CYP3A


13

Tabel 2. Voornaamste (≥ 10%) bijwerkingen van EVG/COBI/FTC/TDF versus EFV/FTC/TDF en ATV/r/FTC/TDF na 144 weken behandeling Studie

GS-US-236-01026

GS-US-236-01037

Behandeling

EVG/COBI/FTC/TDF

EFV/FTC/TDF

EVG/COBI/FTC/TDF

ATV/r/FTC/TDF

Aantal patiënten

348

352

353

355

Diarree

26%

26%

27%

33%

Misselijkheid

23%

16%

22%

22%

Bovensteluchtweginfectie

26%

22%

24%

26%

Hoofdpijn

18%

13%

18%

16%

Vermoeidheid

15%

17%

17%

16%

Depressie

15%

17%

12%

14%

Sinusitis

11%

11%

8%

10%

Bronchitis

11%

12%

13%

11%

Nasofaryngitis

11%

9%

14%

15%

Hoesten

10%

8%

10%

12%

Gestopt met behandeling als gevolg van een bijwerking (tot en met t = 144 weken)

6,0%

7,4%

5,9%

8,5%

Afkortingen: EVG = elvitegravir, COBI = cobicistat, FTC = emtricitabine, TDF = tenofovir disoproxil fumaraat, EFV = efavirenz, ATV = atazanavir, r = ritonavir.

Tabel 3. Farmacokinetische parameters van de individuele antivirologische middelen van EVG/COBI/FTC/TDF EVG

COBI

FTC

TDF

Tmax (uur)

4

3

3

2 0,45 ± 0,16

C ss-piek (mg/l)

1,7 ± 0,39

1,1 ± 0,40

1,9 ± 0,5

C ss-dal (mg/l)

0,45 ± 0,26

0,05 ± 0,13

0,14 ± 0,25

0,10 ± 0,08

Eiwitbinding

98-99%

97-98%

< 4%

Nihil

T1/2 (uur)

13

3,5

10

12-18

Metabolisme

Oxidatie (CYP3A) en Oxidatie (CYP3A en/of glucuronidering (UGT1A1/3) CYP2D6)

Oxidatie en glucuronidering Plasma-esterasen naar tenofovir; géén verder metabolisme

Eliminatie

Feces (95%)

Urine (86%)

Feces (86%)

Urine (75%)

Afkortingen: EVG = elvitegravir, COBI = cobicistat, FTC = emtricitabine, TDF = tenofovir disoproxil fumaraat, C ss = steady-stateconcentratie, T1/2 = halfwaardetijd, Tmax = tijd totdat maximale plasmaconcentratie is bereikt.

en CYP2D6 sterk. Er bestaan echter ook verschillen. Zo

of CYP2D6 worden gemetaboliseerd, of die substraat zijn

induceert ritonavir glucuronideringsenzymen; cobicistat

voor P-gp, BCRP, OATP1B1 of OATP1B3, kunnen leiden

lijkt dit niet te doen.

tot verhoogde plasmaspiegels van deze middelen, met als

Antacida: gelijktijdige inname van EVG met metaalbevat-

potentieel gevolg een toegenomen effect en verhoogde kans

tende antacida resulteert in 50% verminderde absorptie

op bijwerkingen. Sommige combinaties leiden mogelijk

van EVG door complexvorming. Indien EVG twee uur voor

tot ernstige, zelfs levensbedreigende bijwerkingen, en

of na het antacidum wordt ingenomen kan deze inter-

zijn daarom gecontra-indiceerd (zie ook sectie contra-

actie worden vermeden. Overige maagzuurremmers zoals

indicaties).12

H 2-antagonisten en protonpompremmers beïnvloeden de

CYP3A-inductoren zoals rifampicine en carbamazepine

absorptie van EVG niet.13

verlagen de systemische blootstelling van EVG en COBI,

Nefrotoxische medicatie: gelijktijdig gebruik van nefro-

met verlaging van het therapeutische effect als gevolg en

toxische medicatie zoals aminoglycosiden, foscarnet,

verhoging van de kans op resistentieontwikkeling. Op basis

ganciclovir en vancomycine moet worden vermeden.

hiervan zijn deze combinaties gecontra-indiceerd.12

Indien dit onvermijdbaar is, dient de nierfunctie wekelijks

CYP3A-remmers zoals ketoconazol, itraconazol en andere

te worden gecontroleerd.12

azolen verhogen de systemische blootstelling van EVG.

Cytochroom P450: gelijktijdige combinatie van EVG/COBI/

Voor itraconazol geldt een maximumdosering van 200 mg

FTC/TDF met overige geneesmiddelen die door CYP3A en/

per dag in combinatie met EVG/COBI/FTC/TDF. Mogelijk

14


beïnvloedt EVG/COBI/FTC/TDF de plasmaspiegel van voriconazol. CYP3A-remmers verminderen de klaring van cobicistat met als gevolg hogere plasmaspiegels van cobicistat.12

Contra-indicaties Het combinatiepreparaat EVG/COBI/FTC/TDF dient niet te worden gestart bij patiënten met een creatinineklaring lager dan 70 ml/min. Patiënten die in een eerdere behandeling met TDF zijn gestopt vanwege nefrotoxiciteit dienen niet met EVG/COBI/FTC/TDF te worden behandeld. EVG/ COBI/FTC/TDF is een complete antiretrovirale combinatietherapie, en dient derhalve niet met andere antiretrovirale middelen te worden gecombineerd. EVG/COBI/FTC/ TDF dient niet te worden gebruikt bij patiënten met een bekende overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor een van de hulpstoffen. Gelijktijdig gebruik van EVG/ COBI/FTC/TDF met onder andere alfuzosine, amfeta-

de potentiële voordelen van deze combinatietherapie groter

mines, amiodaron, carbamazepine, cisapride, ergotamine,

zijn de potentiële risico’s daarvan. Indien gedurende de

fenobarbital, fenytoïne, gammahydroxyboterzuur, kinidine,

behandeling met EVG/COBI/FTC/TDF de creatinineklaring

midazolam (oraal), pimozide, rifampicine, simvastatine,

daalt tot onder de 50 ml/min, dient EVG/COBI/FTC/TDF te

sildenafil in de behandeling van pulmonaire arteriële

worden gestaakt omdat voor FTC en TDF een langer doseer-

hypertensie of kruidengeneesmiddelen die sint-janskruid

interval is geïndiceerd.12 Dit is niet mogelijk met een fixed-

(Hypericum perforatum) bevatten is gecontra-indiceerd in

dose combinatiepreparaat.

verband met potentiële kans op ernstige, levensbedrei-

Verminderde leverfunctie: voor patiënten met een milde en

gende bijwerkingen, of kans op verminderde virologische

matig (Child-Pugh klasse A en B) verstoorde leverfunctie is

respons en daarmee resistentieontwikkeling voor een van

geen dosisaanpassing van EVG/COBI/FTC/TDF geïndiceerd.

de antivirale middelen van EVG/COBI/FTC/TDF.12

Bij patiënten met ernstige (Child-Pugh klasse C) leverfunctiestoornissen is de veiligheid en effectiviteit van EVG/

Specifieke patiëntengroepen

COBI/FTC/TDF nog niet onderzocht, en het dient derhalve

Verminderde nierfunctie: er lijkt een verhoogd risico te

bij deze patiëntencategorie nog niet te worden toegepast.12

zijn op nefrotoxiciteit bij patiënten met een geschatte

Ouderen: er zijn beperkte gegevens over de toepassing

creatinineklaring lager dan 70 ml/min vóór start van de

van EVG/COBI/FTC/TDF bij patiënten ouder dan 65 jaar.

therapie. EVG/COBI/FTC/TDF dient daarom voorlopig niet

Oudere patiënten hebben in het algemeen een verhoogd

te worden gestart bij patiënten met een creatinineklaring

risico op verminderde nierfunctie, derhalve dient men bij de

minder dan 70 ml/min. Van tenofovir is bekend dat het

behandeling van ouderen voorzichtig om te gaan met EVG/

nefrotoxiciteit kan geven bij een klein percentage van de

COBI/FTC/TDF.12

patiënten. Nieuw is de stijging van het serumcreatinine

Kinderen: over de veiligheid en de effectiviteit van EVG/

die kan optreden door cobicistat, met daarmee dus een

COBI/FTC/TDF in de pediatrische patiëntengroep is tot

daling van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid. De

op heden nog onvoldoende bekend, en er kan nog geen

daadwerkelijk gemeten glomerulaire filtratiesnelheid blijft

aanbeveling worden gedaan voor een doseringsadvies. Het

echter gelijk. Dit verschil zou kunnen worden verklaard

mag niet worden gebruikt bij kinderen jonger dan 6 jaar in

door een veranderde proximale tubulaire secretie van

verband met veiligheidsoverwegingen.12

creatinine door de remmende werking van cobicistat op

Zwangerschap: er zijn onvoldoende veiligheidsgegevens

geneesmiddeltransportenzymen. Verder onderzoek naar

over het gebruik van EVG/COBI/FTC/TDF gedurende de

de veiligheid van EVG/COBI/FTC/TDF bij patiënten met

zwangerschap. Dierenstudies laten geen directe of indirecte

verminderde nierfunctie is gaande (Clinicaltrials.gov,

schadelijke effecten zien op de zwangerschap, embryonale

nummer NCT01363011).

ontwikkeling, bevalling of de postnatale ontwikkeling.

Indien gedurende de behandeling met EVG/COBI/FTC/TDF

EVG/COBI/FTC/TDF mag alleen gedurende de zwanger-

de creatinineklaring daalt tot onder de 70 ml/min, dient

schap worden gebruikt indien de potentiële voordelen

EVG/COBI/FTC/TDF alleen te worden gecontinueerd indien

opwegen tegen de potentiële risico’s van de therapie.12

12

14


15

Borstvoeding: uit dierenstudies blijkt dat EVG, COBI en

Referenties

TDF wordt uitgescheden in de moedermelk. Aangezien er

1. Summary of product characteristics elvitagravir. www.ema.europa.eu, geraadpleegd januari 2014.

geen informatie is over de veiligheid van EVG/COBI/FTC/ TDF bij pasgeborenen en kinderen dient EVG/COBI/FTC/

2. Summary of product characteristics cobicistat. www.ema.europa.eu, geraadpleegd januari 2014.

TDF niet te worden gebruikt bij vrouwen die borstvoeding

3. Summary of product characteristics emtricitabine. www.ema.europa. eu, geraadpleegd januari 2014.

geven.12

Kosteneffectiviteit Op basis van de uitkomsten van de GS-US-236-0102studie, waarin Stribild is vergeleken met Atripla®, laat een Amerikaanse kosteneffectiviteitstudie zien dat Stribild niet kosteneffectief is. Volgens de sensitiviteitsanalyse van deze studie is het ontwikkelde kosteneffectiviteitmodel in eerste instantie het meest gevoelig voor het behaalde percentage patiënten met een virologische respons als eerstelijns behandeling, en in tweede instantie voor de geneesmiddelkosten van Stribild.15 Met betrekking tot de kosten voor drie maanden behandeling is Stribild in het Amerikaanse model 1191 EUR (1641 USD) duurder dan Atripla (4759 EUR versus 3568 EUR). In de huidige (januari 2014) Nederlandse situatie is Stribild voor drie maanden behandeling 814 EUR (1122 USD) duurder dan Atripla (3427 EUR versus 2613 EUR). Deze kosteneffectiviteitstudie kan dus niet direct naar de Nederlandse situatie worden geëxtrapoleerd. Voorts zal de komende jaren meer duidelijkheid komen over de succespercentages voor het bereiken van de virologische respons van de eerstelijnsbehandeling met EVG/COBI/FTC/TDF in de dagelijkse patiëntenpopulatie, wat dus tevens maatgevend is voor de bepaling van de kosteneffectiviteit. Vooralsnog blijft dit onduidelijk voor de Nederlandse situatie.

Conclusie en plaatsbepaling Het combinatiepreparaat EVG/COBI/FTC/TDF is naast Atripla (EFV/FTC/TDF) en Eviplera® (RPV/FTC/TDF) het derde combinatiepreparaat waarbij met een eenmaal daags tablet volledige antiretrovirale therapie kan worden gegeven. De combinatie is nieuw in die zin dat de veelgebruikte backbone FTC/TDF nu wordt gecombineerd met een integraseremmer voor de eerstelijnsbehandeling van hiv-1, maar ook de combinatie met cobicistat als CYP3Abooster zonder intrinsieke antivirale activiteit is nieuw. De eerste resultaten laten een vergelijkbare effectiviteit en veiligheid zien van EVG/COBI/FTC/TDF vergeleken met non-nucleoside-reversetranscriptaseremmer- en proteaseremmer-gebaseerde eerstelijnsbehandelingen. Aanvullende klinische studies en verdere praktijkervaring met EVG/ COBI/FTC/TDF in de dagelijkse patiëntenpopulatie zijn nodig voor een meer definitieve plaatsbepaling. Wanneer men niet goed uitkomt met de middelen van eerste keuze vormt op dit moment de combinatie EVG/COBI/FTC/TDF een adequaat alternatief in de behandeling van hiv-1.

16


4. Summary of product characteristics tenofovir disoproxil fumarate. www.ema.europa.eu, geraadpleegd januari 2014. 5. Cohen C, Elion R, Ruane P, Shamblaw D, DeJesus E, Rashbaum B, et al. Randomized, phase 2 evaluation of two single-tablet regimens elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate versus efavirenz/emtricitabine/ tenofovir disoproxil fumarate for the initial treatment of HIV infection. AIDS. 2011;25:F7-12. 6. Sax PE, DeJesus E, Mills A, Zolopa A, Cohen C, Wohl D, et al. Co-formulated elvitegravir, cobicistat, emtricitabine, and tenofovir versus co-formulated efavirenz, emtricitabine, and tenofovir for initial treatment of HIV-1 infection: a randomised, double-blind, phase 3 trial, analysis of results after 48 weeks. Lancet. 2012;379:2439-48. 7. DeJesus E, Rockstroh JK, Henry K, Molina JM, Gathe J, Ramanathan S, et al. Co-formulated elvitegravir, cobicistat, emtricitabine, and tenofovir disoproxil fumarate versus ritonavir-boosted atazanavir plus co-formulated emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate for initial treatment of HIV-1 infection: a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2012;379:2429-38. 8. Zolopa A, Sax PE, DeJesus E, Mills A, Cohen C, Wohl D, et al. A randomized double-blind comparison of coformulated elvitegravir/ cobicistat/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate versus efavirenz/emtricitabine/ tenofovir disoproxil fumarate for initial treatment of HIV-1 infection: analysis of week 96 results. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013;63:96-100. 9. Rockstroh JK, DeJesus E, Henry K, Molina JM, Gathe J, Ramanathan S, et al. A randomized, double-blind comparison of coformulated elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir DF vs ritonavir-boosted atazanavir plus coformulated emtricitabine and tenofovir DF for initial treatment of HIV-1 infection: analysis of week 96 results. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;62:483-6. 10. Clumeck N, Molina JM, Henry K, et al. A randomized, double-blind comparison of single tablet regimen elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir DF versus ritonavir-boosted atazanavir plus emtricitabine/ tenofovir DF for initial treatment of HIV-1 infection: analysis of week 144 results. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013 Epub ahead of print. 11. Wohl DA, Cohen C, Gallant JE, Mills A, Sax PE, Dejesus E, et al. A randomized, double-blind comparison of single tablet regimen elvitegravir/ cobicistat/emtricitabine/tenofovir DF versus ritonavir-boosted atazanavir plus emtricitabine/ tenofovir DF for initial treatment of HIV-1 infection: analysis of week 144 results. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013 Epub ahead of print. 12. Summary of product characteristics Stribild®. www.ema.europa.eu, geraadpleegd januari 2014. 13. Ramanathan S, Mathias A, Wei X, Shen G, Koziara J, Cheng A, Kearney BP. Pharmacokinetics of once-daily boosted elvitegravir when administered in combination with acid-reducing agents. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013;64:45-50. 14. German P, Liu HC, Szwarcberg J, Hepner M, Andrews J, Kearney BP, Mathias A . Effect of cobicistat on glomerular filtration rate in subjects with normal and impaired renal function. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;61:32-40. 15. Juday T, Correll T, Anene A, Broder MS, Ortendahl J, Bentley T. Cost-effectiveness of the once-daily efavirenz/emtricitabine/ tenofovir tablet compared with the once-daily elvitegravir/ cobicistat/emtricitabine/tenofovir tablet as first-line antiretroviral therapy in HIV-infected adults in the US. Clinicoecon Outcomes Res. 2013;5:437-45. 16. Panel on antiretroviral guidelines for adults and adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. www. aidsinfo.nih.gov, geraadpleegd januari 2014.

Casus

Casus: Een onverwachte ontmoeting op de afdeling Psychiatrie Dr. J.K.M. Eeftinck Schattenkerk, internist-infectioloog Afdeling Interne Geneeskunde, OLVG Amsterdam ✚✚ correspondentieadres: [email protected]

Shock en ontkenning zijn een eerste menselijke reactie op het horen van slecht nieuws. Meestal volgt een proces van boosheid, teleurstelling en uiteindelijk aanvaarding van de slechte boodschap. In het geval van een hiv-infectie gaat het niet alleen om persoonlijke zorgen maar ook in belangrijke mate om acceptatie van de nieuwe situatie door de directe omgeving en uiteindelijk de maatschappij waarin men leeft. Pas bij de stap aanvaarding is het mogelijk de gevolgen van dit bericht te overzien en er eventuele consequenties aan te verbinden. Pas dan is een succesvolle interventie mogelijk. Bij een hiv-infectie gaat het vooral om seksueel gedrag en het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen.

Casus Tijdens een waarneming als algemeen internist in een streekziekenhuis buiten Nederland werd ik gevraagd een 45-jarige patiënt te zien op de afdeling Psychiatrie. Een gerucht deed de ronde dat hij mogelijk al jaren was geïnfecteerd met hiv. De patiënt in kwestie was opgenomen wegens afwijkend gedrag en desoriëntatie. De mogelijkheid van concomitant drugsgebruik (cocaïne) was reëel. Bij onderzoek zag ik een niet-zieke man in een normale voedingstoestand. Hij was helder maar niet georiënteerd in tijd en plaats. Volgens de verpleging kon hij de weg op de afdeling niet vinden. Op de vraag of hij bekend was met

syndroom.1 Het grootste probleem schuilde bij de patiënt

een mogelijke hiv-infectie reageerde hij heftig ontkennend.

zelf, die zijn ziekte ontkende.

Verder lichamelijk onderzoek leverde geen afwijkingen op,

Na enig speurwerk bleek er een familielid te zijn – werkzaam

te weten geen orale candidiasis en geen littekens van een

in de gezondheidszorg – die ons meer kon vertellen. Zijn vader

oude herpes zoster.

was al eind jaren 90 van de vorige eeuw hiv-positief bevonden

Een analyse van de lokaal beschikbare database van

en was in die periode kortdurend behandeld voor zijn infectie.

hiv-serologie leverde geen aanknopingspunten op. Een

Harde gegevens hierover waren niet vindbaar. De behandeling

hiv-sneltest bleek echter positief. Het CD4-aantal was sterk

zou door hem zelf zijn beëindigd, vooral om het bestaan van

verlaagd (100 mm ) en de viral load bleek 45.000 kopieën/ml.

de infectie voor de buitenwereld te kunnen ontkennen. In deze

Op een MRI van de hersenen werd een voor de leeftijd opval-

fase had hij geen lichamelijke klachten gehad.

lende atrofie gezien. Daarnaast waren er diffuse wittestofaf-

In zijn leefomgeving was een hiv-infectie praktisch

wijkingen. Deze beelden passen bij een hiv-encefalopathie.

onbespreekbaar. Er rustte een stigma op hiv-infecties en

3

seropositieven deden alle mogelijke moeite om de infectie Geconcludeerd werd een langer bestaande hiv-infectie

te verbergen, zelfs voor hun partner. Ook de zwakke sociale

met een sterk verminderde afweer met als complicatie een

omstandigheden (alleenstaand na scheiding, drugsgebruik)

organisch psychosyndroom. Het bestaan van de hiv-infectie

maakte het niet gemakkelijker. Om een vergelijkbare reden

werd door de betrokkene met nadruk ontkend.

waren de uitslagen betreffende lues en hiv ook voor daartoe bevoegden niet direct toegankelijk in het lokale ziekenhuis-

Het stond buiten kijf dat er een dringende indicatie bestond

systeem.

voor het starten met cART. Uit de literatuur is bekend dat een dergelijke interventie naar verwachting zou leiden

Om tot een behandeling te kunnen overgaan, werden de

tot belangrijke verbetering van zijn organisch psychisch

mogelijkheden uitvoerig besproken met het familielid. Er


17

was lokaal maar zeer beperkte verpleegkundige begeleiding

Beschouwing

mogelijk; te weinig om een redelijke kans op succes te

Bij een hiv-behandelaar ontstaat in een dergelijke situatie

verwachten. Zonder een adequate hiv-therapie was de

een gevoel van machteloosheid. Het betreft een aandoening

prognose zeer slecht. Het leek voor de hand liggend het

die in potentie uitstekend is te behandelen, maar externe

familielid mede verantwoordelijk te maken voor het verloop

factoren maken succes onwaarschijnlijk. Vasthouden

van de therapie. Deze begreep met zijn medische achter-

aan ontkenning van een stigmatiserende infectie als hiv

grond het probleem en was hiertoe bereid.

is niet alleen individueel bepaald maar in sterke mate

Er werd gekozen voor een combinatie van tenofovir/

ook afhankelijk van de verwachte reactie van de directe

emtricitabine/darunavir/r vooral om een redelijk simpele

sociale omgeving. Alleen met een sterke persoonlijkheid

eenmaal daagse combinatie te kunnen geven die naar

kan iemand in staat zijn de negatieve benadering uit

alle waarschijnlijkheid ook effectief zou zijn en lokaal

de omgeving om te buigen naar een meer accepterende

beschikbaar was (gegevens over eerdere behandeling of

houding. Aandacht en informatie vanuit de overheid over

eventuele resistentiemutaties waren niet traceerbaar).

de feiten en onwaarheden rond hiv kunnen drempelver-

Gezien de psychische problemen leek een efavirenz-bevat-

lagend werken.

tende combinatie onverstandig. Het verdere verloop van deze casus zal zich vermoedelijk Op de eerste afspraak kort na het ontslag van de afdeling

eenvoudig laten voorspellen, maar soms gaat het toch

Psychiatrie had de betrokkene zich niet gemeld. Uiteindelijk

anders dan men zou verwachten.

is hij ruim twee maanden later onder begeleiding van zijn familielid naar de polikliniek gekomen, en is hij alsnog

Referentie

gestart met zijn behandeling. Vermoedelijk zijn er stevige

1. Cysique LA, Vaida F, Letendre S, Gibson S, Cherner M, Woods SP, et al. Dynamics of cognitive change in impaired HIV-positive patients initiating antiretroviral therapy. Neurology. 2009;73:342.

discussies aan voorafgegaan.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE STRIBILD Samenstelling: 150 mg elvitegravir, 150 mg cobicistat, 200 mg emtricitabine en 245 mg tenofovirdisoproxil per filmomhulde tablet. Farmacotherapeutische categorie: Antivirale middelen voor systemisch gebruik; antivirale geneesmiddelen voor de behandeling van HIV-infecties, combinaties. ATC-code: J05AR09. Farmaceutische vorm: filmomhulde tabletten. Therapeutische indicaties: Behandeling van infectie met het humaan immunodeficiëntievirus-1 (HIV-1) bij volwassenen in de leeftijd van 18 jaar en ouder. Dosering en wijze van toediening: 1 tablet eenmaal daags innemen met voedsel. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor één van de hulpstoffen. Patiënten die eerder met de behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat zijn gestopt vanwege nefrotoxiciteit. Gelijktijdige toediening met de volgende geneesmiddelen vanwege het potentieel voor ernstige en/of levensbedreigende voorvallen of verlies van virologische respons en mogelijke resistentie tegen Stribild: alfa-1-adrenoreceptorantagonisten: alfuzosine; antiaritmica: amiodaron, kinidine; anticonvulsiva: carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne; antimycobacteriële middelen: rifampicine; ergotderivaten: dihydro-ergotamine, ergometrine, ergotamine; gastro-intestinale motiliteitsmiddelen: cisapride; kruidengeneesmiddelen: St. Janskruid (Hypericum perforatum); HMG-Co-A-reductaseremmers: lovastatine, simvastatine; neuroleptica: pimozide; PDE-5-remmers: sildenafil voor de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie; sedativa/hypnotica: oraal toegediend midazolam, triazolam. Waarschuwingen/voorzorgen: Stribild is geïndiceerd voor gebruik als een volledig regime voor de behandeling van HIV-1-infectie en mag niet met andere antiretrovirale middelen worden gebruikt. Stribild dient niet gelijktijdig toegediend te worden met andere geneesmiddelen die tenofovirdisoproxil (als fumaraat), lamivudine of adefovirdipivoxil bevatten, die worden gebruikt voor de behandeling van infectie met het hepatitis B-virus. Vrouwelijke patiënten die zwanger kunnen worden, moeten ofwel een hormonaal anticonceptivum gebruiken dat ten minste 30 µg ethinyloestradiol bevat en dat norgestimaat als het progestageen bevat, ofwel een alternatieve, betrouwbare anticonceptiemethode toepassen. Gelijktijdige toediening van Stribild met orale anticonceptiva die andere progestagenen dan norgestimaat bevatten, is niet onderzocht en dient daarom te worden vermeden. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen die mogelijk of waarschijnlijk verband hielden met Stribild waren misselijkheid en diarree. Lactaatacidose, ernstige hepatomegalie met steatose en lipodystrofie worden in verband gebracht met tenofovirdisoproxilfumaraat en emtricitabine. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/13/830/001, EU/1/13/830/002. Registratiehouder: Gilead Sciences International Limited, Cambridge, CB21 6GT, Verenigd Koninkrijk. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Referenties: 1. Rockstroh JK, et al. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS) 2013; 62:483-486. 2. Zolopa A, et al. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (JAIDS) 2013; 63:96-100. 3. SmPC STRIBILD. Available at http://www.ema. europa.eu. 4. Williams I. et al. British HIV Association (BHIVA) Guidelines 2012. Available at http://www.bhiva.org. 5. European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines 2012 (Version 6.1). Available at http://www.europeanaidsclinicalsociety.org. 6. United States Department of Health & Human Services (DHHS) treatment options 2013. 7. Zolopa A, Rockstroh JK, et al. CROI 2013; Poster #553

VERKORTE PRODUCT INFORMATIE SOVALDI®

Voordat u dit geneesmiddel voorschrijft, dient u de Samenvatting van de productkenmerken (SPC) te raadplegen. SAMENSTELLING: Elke filmomhulde tablet bevat 400 mg sofosbuvir FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet. FARMACOTHERAPEU TISCHE GROEP: Direct werkend antiviraal middel. INDICATIES EN DOSERING: Sovaldi is geïndiceerd in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bij volwassenen. Therapie met Sovaldi moet worden gestart en gecontroleerd door een arts die ervaren is in de behandeling van patiënten met CHC. De aanbevolen dosering is één tablet van 400 mg, oraal ingenomen, eenmaal daags met voedsel. Zie verder SPC voor compleet overzicht van de verschillende combinatietherapieën met Solvadi. Ouderen: Geen aanpassing van de dosering nodig. Patiënten met nierfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig bij lichte of matig-ernstige nierfunctiestoornis. De veiligheid en de juiste dosis van Sovaldi zijn niet vastgesteld bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis of een terminale nieraandoening. Patiënten met leverfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig voor patiënten met een lichte, matig-ernstige of ernstige leverfunctiestoornis. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij patiënten met gedecompenseerde cirrose. Patiënten die wachten op een levertransplantatie: De duur van toediening van Sovaldi bij patiënten die wachten op een levertransplantatie moet worden bepaald op basis van een beoordeling van de mogelijke voordelen en risico’s voor de individuele patiënt. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Sovaldi bij kinderen en adolescenten in de leeftijd van < 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. CONTRAINDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van hulpstoffen. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN BIJZONDERE VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Sovaldi wordt niet aanbevolen als monotherapie en moet worden voorgeschreven in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van hepatitis C infectie. Als de andere geneesmiddelen die in combinatie met Sovaldi worden gebruikt, definitief worden gestaakt, moet Sovaldi ook worden gestaakt. Raadpleeg vóór het starten van een therapie met Sovaldi de Samenvatting van de productkenmerken van gelijktijdig voorgeschreven geneesmiddelen. Eerder behandelde patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: De optimale behandelingsduur voor deze patiëntengroep is niet vastgesteld in een fase 3-onderzoek bij eerder behandelde patiënten. Het dient overwogen te worden om deze patiënten te behandelen en de duur van de behandeling met sofosbuvir, peginterferon alfa en ribavirine na 12 weken eventueel te verlengen tot maximaal 24 weken; vooral voor die subgroepen die één of meer aspecten vertonen die in het verleden geassocieerd waren met lagere responspercentages op interferongebaseerde behandelingen. Behandeling van patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6: Er is slechts een zeer beperkte hoeveelheid klinische gegevens die het gebruik van Sovaldi bij patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6 ondersteunen. Interferonvrije behandeling voor infectie met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: Het optimale regime en de optimale behandelingsduur zijn niet vastgesteld in fase 3-onderzoeken voor interferonvrije regimes met Sovaldi voor patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6. Dergelijke regimes dienen alleen te worden gebruikt voor patiënten die intolerant zijn of niet in aanmerking komen voor behandeling met interferon en die dringend een behandeling nodig hebben. Gelijktijdige toediening met andere direct werkende antivirale middelen tegen HCV: Sovaldi mag alleen gelijktijdig met andere direct werkende antivirale geneesmiddelen worden toegediend indien op basis van de beschikbare gegevens het voordeel geacht wordt op te wegen tegen de risico’s. Er zijn geen gegevens beschikbaar die gelijktijdige toediening van Sovaldi en telaprevir of boceprevir ondersteunen. Een dergelijke gelijktijdige toediening wordt niet aanbevolen. Zwangerschap en gelijktijdig gebruik met ribavirine: Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moeten vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na de behandeling. Gebruik met krachtige P gp inductoren: Geneesmiddelen die krachtige inductoren van P glycoproteïne (P gp) in de darm zijn (bijv. rifampicine, St. Janskruid [Hypericum perforatum], carbamazepine en fenytoïne), kunnen leiden tot een significante daling van de plasmaconcentratie van sofosbuvir, wat resulteert in een verminderd therapeutisch effect van Sovaldi. Dergelijke geneesmiddelen dienen niet samen met Sovaldi te worden gebruikt. Nierfunc tiestoornis: De veiligheid van Sovaldi is niet onderzocht bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of ESRD die hemodialyse vereist. Bovendien is de juiste dosis niet vastgesteld. Raadpleeg de Samenvatting van de productkenmerken van ribavirine voor patiënten met een creatinineklaring (CrCl) < 50 ml/min. Gelijktijdige infectie met HCV/HBV (hepatitis B virus): Er zijn geen gegevens over het gebruik van Sovaldi bij patiënten met een gelijktijdige infectie met HCV/HBV. INTERACTIES MET ANDERE GENEESMIDDELEN EN ANDERE VORMEN VAN INTERACTIE: Voor een compleet overzicht en informatie over geneesmiddeleninteracties van Sovaldi met potentieel gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen, zie de Samenvatting van de Productkenmerken. VRUCHTBAARHEID, ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING: Het heeft de voorkeur het gebruik van Sovaldi te vermijden tijdens de zwangerschap en tijdens de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moet uiterste voorzichtigheid worden betracht om een zwangerschap te vermijden bij vrouwelijke patiënten en bij vrouwelijke partners van mannelijke patiënten. Significante teratogene en/of embryocide effecten zijn aangetoond bij alle diersoorten die aan ribavirine werden blootgesteld. Vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners moeten een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na beëindiging van de behandeling, zoals wordt aanbevolen in de Samenvatting van de productkenmerken van ribavirine. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN VAN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN: Sovaldi heeft matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Patiënten dienen ingelicht te worden over het feit dat er melding is gemaakt van vermoeidheid en concentratiestoornis, duizeligheid en wazig zien tijdens behandeling met sofosbuvir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine. BIJWERKINGEN: Sovaldi is voornamelijk onderzocht in combinatie met ribavirine, met of zonder peginterferon alfa. In deze context zijn er geen specifieke geneesmiddelbijwerkingen van sofosbuvir vastgesteld. De meest voorkomende geneesmiddelbijwerkingen die optreden bij patiënten die een behandeling met sofosbuvir en ribavirine of met sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa krijgen, waren vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid en slapeloosheid. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir en ribavirine: verlaagd hemoglobine, slapeloosheid, hoofdpijn, misselijkheid, verhoogd bilirubine in het bloed, vermoeidheid, prikkelbaarheid. Vaak voorkomende bijwerkingen: nasofaryngitis, anemie, depressie, concentratiestoornis, dyspneu, inspanningsdyspneu, hoesten, abdominale klachten, obstipatie, dyspepsie, alopecia, droge huid, jeuk, artralgie, rugpijn, spierspasmen, myalgie, pyrexie, asthenie. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa: anemie, neutropenie, verlaagde lymfocytentelling, verlaagde trombocytentelling, verminderde eetlust, slapeloosheid, duizeligheid, hoofdpijn, dyspneu, hoesten, diarree, misselijkheid, braken, verhoogd bilirubine in het bloed, huiduitslag, jeuk, artralgie, myalgie, koude rillingen, vermoeidheid, influenza achtige ziekte, prikkelbaarheid, pijn, pyrexie. Vaak voorkomende bijwerkingen: gewichtsverlies, depressie, angst, agitatie, migraine, geheugenstoornis, concentratiestoornis, wazig zien, inspanningsdyspneu, obstipatie, droge mond, gastro oesofageale reflux, haaruitval, droge huid, rugpijn, spierspasmen, pijn op de borst, asthenie. Verpakking: fles à 28 tabletten. Prijs: Vergoedingsdossier ligt ter evaluatie bij het CVZ. Bewaren/opslag: 2 jaar. Wettelijke categorie: UR. NUMMER VAN DE VERGUNNING: EU/1/13/894/001-002. Datum revisie: februari 2014. Meer informatie, inclusief de volledige productinformatie is verkrijgbaar bij: Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: + 31 (0) 20 718 36 98. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl Of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020-718-3650 Fax: 020-718-3651 e-mail: [email protected]

HIV1/NL/13-09/PM/1210

18


2014-03-04 Solvaldi bijsluiter 90x132 mm.indd 1

04-03-14 15:05

Discussie

Meer aandacht voor een mogelijke hiv-infectie in de huisartspraktijk Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist ✚✚ correspondentieadres: [email protected]

Ondanks – of misschien juist wel dankzij – richtlijnen en ‘evidence-based medicine’ is er voldoende ruimte om over bepaalde aspecten van de behandeling van hiv-geïnfecteerden discussie te voeren. In deze rubriek krijgen hiv-behandelaren de ruimte om voor- en tegenargumenten van één aspect te belichten. Meer routinematig testen op hiv zou gemeengoed moeten zijn in de huisartspraktijk, vindt Jan van Bergen van Soa Aids Nederland. Het aanbieden van de test als ‘gewoon’ onderdeel van algemeen gezondheidsonderzoek zou de schroom van patiënt en huisarts kunnen verminderen. Maar: testen is en blijft voor het individu achter de feiten aanlopen. De aandacht voor preventie moet blijven.

Onderwerp van discussie: wel of niet standaard testen op hiv

“of te lang geleden en toen met een negatief resultaat. Maar

in de eerste lijn?

het is wel een belangrijke groep, omdat mensen die niet bekend zijn met hun hiv-status deze hiv-infectie kunnen

Prof. dr. Jan van Bergen (hoogleraar soa en hiv in de eerste

overdragen op hun seksuele partners. In de eerste plaats

lijn in het AMC en programmaleider bij Soa Aids Nederland

natuurlijk van mannen op mannen – nog altijd de grootste

in Amsterdam) schat dat 30% van de mensen die hiv

risicogroep – maar ook van mannen op vrouwen en vice

hebben dit zelf niet weet. “Ze zijn nooit getest”, zegt hij,

versa. Onbekendheid met de hiv-status betekent dat er dus


19

geen specifieke preventie en counseling plaatsvindt. Deze

Standaard seksuele gezondheid bespreken

mensen ondergaan bovendien geen behandeling, zodat hun

Aan het denken in termen van risicogroepen kleeft echter

viral load drastisch omlaag gaat. Het is zaak deze mensen op

wel een grote ‘maar’: het kan stigmatiserend zijn, het

te sporen, want zij komen inderdaad vaak te laat in behan-

heeft in het verleden niet afdoende gewerkt en mensen

deling. Een groot deel van hen heeft al een CD4-aantal

zien zichzelf niet als onderdeel van een risicogroep. “Je

van onder de 350 mm 3 of zelfs 200 mm 3. Dit heeft grote

hebt aan de ene kant van het spectrum mensen die

repercussies op hun levensverwachting. Ik herken deze

hypochondrisch zijn, maar daar tegenover staat de groep

problematiek heel goed uit de regio Amsterdam, waar ik

mensen die zichzelf bijna onaantastbaar waant”, zegt

zelf werk.”

Van Bergen. “En er is onwetendheid. Veel mensen realiseren zich bijvoorbeeld niet dat een diagnose van syfilis

Routinematig

een voorspellende waarde heeft van 10 tot 20% om in

Is dit gegeven op zich voldoende reden om iedereen die de

het daaropvolgende jaar de diagnose hiv te ontvangen.

huisartsenpraktijk bezoekt standaard te testen op hiv? Zo

Huisartsen zouden hier actiever bij stil kunnen staan en

vergaand zou Van Bergen het niet willen stellen. “Maar

de seksuele gezondheidszorg vaker ter sprake kunnen

ik denk wel dat de test veel meer als normaal zou moeten

brengen bij patiënten. Huisartsen zijn bijvoorbeeld niet

worden gezien door zowel professionals als patiënten”, zegt

altijd bekend met de seksuele voorkeur van hun patiënten

hij. “De test zou veel meer routinematig moeten worden

en dit onderwerp zit zeker niet routinematig in het HIS.

aangeboden. Dat is natuurlijk iets anders dan standaard

Standaard meer aandacht geven aan seksuele gezondheid

iedereen testen die de huisartspraktijk nu bezoekt, maar

bij tal van klachten en chronische ziektebeelden kan de

het is wel een veel ruimer beleid dan de praktijk van dit

schroom verminderen die zowel patiënt als huisarts kunnen

moment.”

voelen om het onderwerp seks in de spreekkamer aan te

Deze beperking is volgens Van Bergen realistisch omdat

roeren. Vragen naar seksualiteit hoort in het standaard

ten aanzien van de verspreiding van hiv in ons land

vragenpatroon van een professional, of het nu gaat om het

sprake is van een ‘geconcentreerde’ epidemie, met helder

benoemen van bijwerkingen op seksualiteit van medicijnen

omschreven risicogroepen, zoals mannen die seks hebben

of de invloed van een chronische ziekte op seks. Dat is ook

met mannen en personen uit hiv-endemische gebieden.

een aandachtspunt voor nascholingen die de SeksHAG –

“Naast risicogroepen en risicogedrag zou ik ook het concept

Huisarts Advies Groep Seksuele Gezondheid – verzorgt voor

van risicogebieden willen noemen”, zegt Van Bergen. “Op

huisartsen over soa, hiv en seks.”

wereldschaal is sprake van hiv-endemische gebieden, maar ook in Nederland is de hiv-problematiek ongelijk verdeeld.

Tussen actief en proactief

Er is een concentratie in de grootstedelijke regio’s en multi-

Het gaat Van Bergen te ver om huisartsen het onderwerp

culturele, sociaal-economische achterstandsgebieden.

hiv-screening standaard bij iedere patiënt in Nederland

Hoewel er meer risicogebieden in het land zijn aan te

proactief aan de orde te laten brengen. “Het is wat anders

wijzen, vormt de Randstad duidelijk de belangrijkste kern.”

als je weet dat de patiënt tot de risicogroep behoort of als

Hij vervolgt: “Juist omdat de risicogebieden en -groepen

je weet dat je praktijk in een risicogebied ligt”, zegt hij.

zo helder aanwijsbaar zijn, stellen bijvoorbeeld de Engelse

“Maar bij een patiënt over wie je helemaal niets weet en die

NICE-richtlijnen dat de huisartsenpraktijken in de hoog-

komt voor een verkoudheidje, vind ik het een rare inzet. En

prevalentiegebieden wel standaard op hiv zouden moeten

zou je dat dan eenmalig moeten doen, of elk jaar? Zo ver

testen. De huisartsen in deze gebieden kunnen bijvoorbeeld

moet je mijns inziens niet gaan. In Engeland is wel een pilot

standaard iedere patiënt testen die zich nieuw in de praktijk

gedaan waarbij de huisarts geld kreeg voor iedere patiënt

aanmeldt. Of ze kunnen bij elke patiënt van wie bloed

die met de test akkoord ging. Maar je kunt je afvragen of

onderzoek wordt aangevraagd standaard navragen of er

dit de juiste prikkel is. Bovendien zakt de aandacht ervoor

ooit een hiv-test is gedaan, omdat deze anders ook routine-

weer weg als de pilot is afgerond, je kunt het niet eenvoudig

matig kan worden meegenomen. Ook kan standaard op hiv

borgen in de huisartspraktijk. Dan zie ik meer in een geïnte-

worden getest bij zogenoemde ‘indicatorziekten’, zoals bij

greerd pakket, bijvoorbeeld iedere nieuwe patiënt in kaart

mensen met herpes zoster, bij beelden die lijken op de ziekte

brengen en relevante leefstijl- en risicofactoren bespreken.

van Pfeiffer, bij terugkerende longontstekingen, indien

Of als onderdeel van het preventieconsult. Dat de huisarts

een andere soa wordt vastgesteld en bij bepaalde afwij-

meer actief aandacht moet hebben voor het vroegtijdig

kende bloeduitslagen of onverklaarde klachten. Huisartsen

opsporen van mensen met hiv- en hepatitisinfecties, staat

kunnen de test standaard aanbieden aan deelgroepen in

sinds september 2013 uitdrukkelijk benoemd in de nieuwe

deelpopulaties dus.”

NHG-Standaard ‘Het soa-consult’.”

20


Maar het is ook belangrijk dat mensen zelf verantwoor-

niet meer gezien als de vertegenwoordigers van het oude

delijkheid nemen voor hun gezondheid, waarschuwt Van

rijtje ‘de dokter, de notaris en de dominee’. “Mensen

Bergen. “Daarvoor is goede informatie nodig”, zegt hij.

accepteren niet meer klakkeloos een autoriteit die zegt

“Een van de onderbelichte zaken is dat mannen die seks

wat ze moeten doen of nalaten”, verduidelijkt hij. “Daar

hebben met mannen te weinig weet hebben van het feit dat

staat tegenover dat het wel meer gemeengoed is geworden

ze met verschijnselen van een acute hiv-infectie meteen een

om mensen aan te spreken op hun eigen verantwoorde-

hiv-test moeten laten doen en niet moeten wachten totdat

lijkheden. In het licht hiervan kunnen de huisarts, belan-

ze volgend jaar bijvoorbeeld routinematig de tweejaarlijkse

genorganisaties en expertisecentra wel een rol spelen

hiv-test ondergaan.”

in het informeren over onderwerpen als risico’s voor onbeschermde seks, de zinvolheid van periodiek testen en

Breed inzetten

acute ziektesymptomen. Een groot risico is dat mensen

Als huisarts is Van Bergen actief in Amsterdam, een van

na te zijn getest denken: er is nu niets aan de hand en tot

de risicogebieden voor hiv in ons land. Samen met alle

de volgende test over een half jaar ben ik dus veilig. Tijdig

relevante partijen (hiv-behandelaars, huisartsen, GGD,

testen is een cruciale vorm van preventie van onnodig

hiv-vereniging, Soa Aids Nederland en het AMC) is onlangs

verlies van levensjaren en is van essentieel belang om

een ambitieus project gestart: H-TEAM – Hiv Transmissie

verdere verspreiding van hiv te voorkomen. Daarnaast blijft

Eliminatie in Amsterdam. “Je moet breed inzetten op de

aandacht voor andere vormen van preventie hard nodig.

zorgketen”, zegt hij. “De hagelschotmethode dus: meerdere

Voor wie positief blijkt te zijn is het tenslotte altijd het

interventies op meerdere niveaus om de impact te maxima-

paard achter de wagen spannen.”

liseren. In één zaligmakende interventie om mensen tot testen aan te zetten geloof ik niet, zeker niet meer in deze tijd. Vroeger wist je nog wel welke darkrooms en hotspots je kon gebruiken om iets onder de aandacht te brengen. Maar nu heeft het afsprakencircuit zich verplaatst naar internet en zijn netwerken dus veel onzichtbaarder geworden voor ons. Toch ben ik ervan overtuigd dat het mogelijk moet zijn die 1.100 nieuwe hiv-infecties per jaar drastisch terug te brengen, als we ons daarvoor gezamenlijk inzetten”, zegt hij.

Zelftesten Kunnen zelftesten een rol spelen in vroege opsporing? “Ze komen in gesprekken over dit onderwerp vaak aan de orde”, zegt Van Bergen. “In vergelijking met andere soa-testen is de nieuwe hiv-speekseltest nog niet zo slecht. Maar openstaan voor een zelftest betekent dat je ervoor openstaat te accepteren dat je tot een risicogroep behoort of geïnfecteerd bent en dat durft niet iedereen aan. Een testbarrière is dat iemand niet alleen wil dat een ander het niet weet, maar soms ook dat hij het zelf niet wil weten. Mensen zijn bang dat een positieve uitslag betekent dat ze ten dode zijn opgeschreven, of dat hun familie hen niet meer wil kennen. Afgezien hiervan vraagt de zelftest om zorgvuldigheid en kennis over het testproces. De speekseltest is bovendien niet 100% sensitief en specifiek. Ook worden acute infecties er niet altijd mee gepakt.”

Preventie Toch vindt Van Bergen dat zelftesten serieuze overweging verdienen. Niet in de laatste plaats omdat de tijden zijn veranderd. De huisarts en andere zorgprofessionals worden

Cutterguide: No Printing Process: Offset GD: SA 32041

Size: 90x132mm Pages: 1 Colors: K (1 Colors) Native File: Indesign CS5 Windows Generated in: Acrobat Distiller 9.0

Verkorte Productinformatie KIVEXA® Samenstelling: Kivexa 600 mg/300 mg filmomhulde tabletten bevatten 600 mg abacavir (als sulfaat) en 300 mg lamivudine. Indicatie: Antiretrovirale combinatietherapie voor de behandeling van HIV-infectie bij volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar. Voor het starten van de behandeling met abacavir zou elke HIV-patiënt gescreend moeten worden op het drager zijn van het HLA-B*5701-allel, ongeacht het ras. Screening wordt ook aanbevolen voorafgaande aan het opnieuw starten met abacavir bij patiënten die abacavir eerder verdragen hebben, maar van wie de HLA-B*5701-status onbekend is. Abacavir dient niet te worden gebruikt bij patiënten die drager zijn van het HLA-B*5701-allel, tenzij er voor deze patiënten geen ander therapeutisch alternatief beschikbaar is op grond van de behandelhistorie en resistentietesten. Dosering: volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar: eenmaal daags één tablet. Indien behandeling met één van de actieve bestanddelen moet worden stopgezet of een dosisaanpassing noodzakelijk is, zijn de afzonderlijke middelen beschikbaar. Voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor één van de werkzame bestanddelen of voor één van de hulpstoffen. Ernstige leverinsufficiëntie. Waarschuwingen: Overgevoeligheidsreacties op abacavir kunnen optreden. Studies hebben aangetoond dat het drager zijn van het HLA-B*5701-allel in verband wordt gebracht met een significant verhoogd risico op een overgevoeligheidsreactie op abacavir. De toepassing van screening voorafgaand aan behandeling op het HLA-B*5701allel en het vervolgens vermijden van het gebruik van abacavir bij patiënten met dit allel, leidt tot een significante afname in het optreden van overgevoeligheidsreacties op abacavir. Bij elke patiënt, die wordt behandeld met abacavir dient de klinische diagnose van verdenking van een overgevoeligheidsreactie voor abacavir de basis te blijven voor de klinische besluitvorming. Meestal maken koorts en/of huiduitslag deel uit van de overgevoeligheidsreacties. Andere tekenen en symptomen kunnen zijn: respiratoire symptomen zoals dyspnoe, pijnlijke keel of hoesten en abnormale radiologische bevindingen van de thorax, gastro-intestinale symptomen zoals misselijkheid, braken, diarree of pijn in de buik, lethargie, of malaise en symptomen met betrekking tot de skeletspieren zoals myalgie, zelden myolyse en artralgie. Patiënten waarbij een overgevoeligheidsreactie wordt vastgesteld MOETEN de behandeling met Kivexa onmiddellijk staken, onafhankelijk van hun HLA-B*5701-status. Behandeling met Kivexa, of enig ander abacavir bevattend geneesmiddel, MAG NOOIT opnieuw worden gestart bij patiënten die zijn gestopt met de behandeling ten gevolge van een overgevoeligheidsreactie. Tevens zijn in zeer zeldzame gevallen overgevoeligheidsreacties gemeld bij patiënten die de therapie hervat hebben en die geen voorafgaande symptomen van een overgevoeligheidsreactie hadden. Lactaatacidose, meestal in combinatie met ernstige hepatomegalie en hepatische steatosis, is gemeld. Hematologische parameters dienen zorgvuldig gecontroleerd te worden. Therapie onmiddellijk staken bij klinische symptomen of abnormale laboratoriumwaarden die aanleiding kunnen geven tot de diagnose pancreatitis. De therapie onderbreken bij symptomatische hyperlactatemie, metabole/lactaatacidose, progressieve hepatomegalie of snel toenemende aminotransferasespiegels. Oppassen bij patiënten (in het bijzonder obese vrouwen) met hepatomegalie, hepatitis of andere bekende risicofactoren voor leverziekte en hepatische steatosis. Raadpleeg voor informatie over lipodystrofie, pancreatitis, klinische studies, triple nucleoside therapie, leverziekte, mitochondriale disfunctie, immuunreactiveringssyndroom, osteonecrose, opportunistische infecties, overdracht van HIV, myocardinfarct de volledige productinformatie. Interacties: Raadpleeg de volledige productinformatie voor mogelijke interacties met andere geneesmiddelen. Zwangerschap: Kivexa wordt niet aanbevolen voor gebruik door zwangere vrouwen. De veiligheid van Kivexa tijdens de zwangerschap bij de mens is niet vastgesteld. Het wordt aanbevolen dat moeders die Kivexa gebruiken hun kinderen geen borstvoeding geven. Bijwerkingen: Vaak gemeld: overgevoeligheid, anorexia, hoofdpijn, slapeloosheid, hoesten, neussymptomen, misselijkheid, braken, diarree, buikpijn of krampen, huiduitslag, alopecia, artralgie, spieraandoeningen, koorts, lethargie, vermoeidheid, malaise. Soms: neutropenie en anemie, trombocytopenie en voorbijgaande verhoging van serum leverenzymen (AST, ALT). Zelden en zeer zelden: zuivere aplasie van rode bloedcellen, perifere neuropathie (of paresthesie), pancreatitis, stijgingen van de serumamylase, hepatitis, erythema multiforme, Stevens-Johnson syndroom, toxische epidermale necrolyse, rhabdomyolysis. Gevallen van lactaatacidose zijn gemeld bij gebruik van nucleoside-analogen. Antiretrovirale combinatietherapie is geassocieerd met herverdeling van lichaamsvet en metabole afwijkingen. Van auto-immuunziekten is ook gerapporteerd dat ze in een setting van immuunreactivering kunnen optreden. Verder is melding gemaakt van osteonecrose. Verpakking: bevat 3 blisterverpakkingen met elk 10 stuks tabletten. Aflevering en vergoeding: U.R. Kivexa wordt volledig vergoed. Voor prijzen zie G-standaard. Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (12 december 2013) op http://www.ema.europa.eu/ ema/. ViiV Healthcare BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (december 2013). Referenties: 1. Kivexa SmpC. 2. Smith KY et al. AIDS 2009;23:1547-1556. 3. Squires K et al. AIDS 2010;24:2019-2027. 4. Eron J Jr et al. Lancet 2006;368:476-482. 5. Podzamczer D and the ABCDE Study team. J AIDS 2007;44(2):139-147. 6. Gathe JC et al. AIDS 2004;18(11):1529-1537. 7. De Jesus E et al. Clin Infect Dis 2004;39:1038-1046. 8. Moyle GJ et al. J AIDS 2005;38(4):417-425. 9. Moyle GJ et al. Presented at the 12th Intern Workshop on Adverse Drug Reactions and Co-morbidities in HIV, 4-6 Nov 2010, London, UK. 10. Post F et al. J AIDS 2010;55(1):49-57. 11. Bansi L et al. JID 2009;200:710-714. 12. Sax PE et al. N Engl J Med 2009; 361:2230-40. 13. Daar et al. Ann Intern Med. 2011;154:445-456. 14. Ha B et al. HIV Clin Trials 2009;10(2):65-75. 15. Dauchy F et al. AIDS 2010;24:1667-1678. 16. Mocroft AIDS 2010;24:1667-1668. 17. Stellbrink HJ et al. CID 2010;51(8):963-972. 18. McComsey GA et al. J. Infect Dis 2011;203:1791-1801. Prod. februari 2014 Exp. februari 2016 NL/ABC3TC/0005/13(1)


21

artikel

Steun aan medici van Heinekenklinieken in Afrika: een win-winsituatie H.E. Nobel a, F.J.J. Pijnappel a, dr. F.W.N.M. Wit a,b a

Afdeling Interne Geneeskunde, AMC Amsterdam, bAIGHD Amsterdam


Hans-Erik Nobel en Frank Pijnappel werken beiden als verpleegkundig consulent hiv in het AMC. Ferdinand Wit werkt als arts zowel op de polikliniek voor hiv-infecties van het AMC als bij het aan het AMC gelieerde Amsterdam Institute for Global Health and Development (AIGHD). Alle drie begeleiden zij artsen en verpleegkundigen die werken in diverse Heinekenbrouwerijen in Afrika.

Stichting PharmAccess is een Amsterdamse NGO die

de Heinekenbrouwerijen een project uit om hiv-positieve

zich tot doel heeft gesteld de toegang tot kwalitatief

werknemers in de Afrikaanse brouwerijen van Heineken

hoogstaande medische zorg in Afrika voor lage inkomens-

te voorzien van hiv-medicatie. In 2001 heeft Heineken

groepen te verbeteren. PharmAccess voert in opdracht van

als een van de eerste bedrijven in Afrika ervoor gezorgd

22


dat haar hiv-positieve medewerkers en hun familieleden toegang kregen tot hiv-medicatie. Het beschikbaar maken

Cohort

van hiv-medicatie en monitoring van het CD4-aantal en de

Tabel 1 geeft inzicht in het cohort sinds 2001. Het gemiddelde CD4-aantal bij patiënten die minstens zes maanden cART gebruiken is elk jaar iets gestegen, van 241 in 2001 tot 551 in 2013. Het percentage patiënten dat minstens zes maanden cART gebruikt en een ondetecteerbare viral load heeft, schommelde tot 2009 rond de 70% maar sinds 2010 ligt het boven de 80% (85,6% in 2012). Ten slotte is het gemiddelde CD4-aantal bij de start van cART gestegen van 183 bij aanvang van het programma in 2001 tot 412 in 2012.

viral load was de eerste stap. Ferdinand Wit, arts in het AMC en ook werkzaam bij AIGHD, is in 2007 begonnen om de artsen van de brouwerijen bijscholing te geven op het gebied van therapietrouw. Om ook de verpleegkundigen binnen de klinieken van de brouwerijen intensiever te betrekken bij het begeleiden van de patiënten, heeft Wit de hiv-consulenten van het AMC betrokken bij dit scholingsproject.

Training en teleconferenties Sinds 2008 brengt een hiv-consulent samen met een

Tabel 1. Cohort

arts van het AMC om het jaar een bezoek aan zowel het Franstalige als het Engelstalige gebied van Afrika om een

Aantalen of %

Totaal patiënten geïncludeerd sinds 2001

665

Patiënten in zorg

423

Totaal aantal werknemers Partners van werknemers Kinderen

57% 32% 11%

Mannen Vrouwen

58% 31%

waarbij zij een meer centrale rol in de begeleiding van

Uit zorg

hiv-patiënten kregen toebedeeld. Na de training van 2010 is

216 waarvan 86 overleden

Aantal serodiscordante stellen

Niet bijgehouden

besloten elkaar elke twee maanden telefonisch te spreken.

Aantal patiënten op therapie

494

Er bleek behoefte om de contacten die waren gelegd tijdens

Gemiddeld CD4-getal bij diagnose hiv-infectie

353

Aantal patiënten op eerstelijns cART

83,5%

meerdaagse training te geven over diverse aspecten van hiv en aids. Deze bijeenkomsten worden bijgewoond door betrokken artsen en verpleegkundigen uit de Afrikaanse brouwerijen van Heineken. In de eerste training werd vooral gewerkt aan de empowerment van de verpleegkundigen,

de training, te onderhouden en de kennis en vaardigheden te borgen en uit te breiden. Sindsdien hebben naast de artsen, ook de verpleegkundigen elke twee maanden telefonisch overleg met elkaar. Hans-Erik Nobel leidt de telefo-

Vóór 2008 waren de verpleegkundigen alleen belast met

nische conferenties met de Franstalige verpleegkundigen,

het pre-testcounselingsgesprek. De verdere begeleiding bij

Frank Pijnappel de conferenties met de Engelstaligen.

een positieve hiv-infectie werd door de arts overgenomen.

Hierbij worden zij ondersteund door Ferdinand Wit.

Tegenwoordig krijgen verpleegkundigen steeds meer een

Tot 20 personen kunnen tegelijk deelnemen aan de

centrale rol in de begeleiding van de patiënten, ook nadat

teleconferenties. Een levendige groepsdiscussie is veelal

de hiv-diagnose is gesteld.

echter niet mogelijk; hiervoor is er teveel ruis op de lijnen en achtergrondlawaai. Het is echter wel goed mogelijk

De verpleegkundigen discussiëren enthousiast mee tijdens

om één-op-één met elkaar te spreken, waarbij de andere

de telefonische conferenties. De interactie, het contact

verpleegkundigen kunnen meeluisteren. Ter voorbereiding

en de mogelijkheid met verpleegkundigen uit andere

op de telefonische conferenties hebben Nobel en Pijnappel

behandelcentra ervaringen uit te wisselen vinden ze heel

toegang tot de anonieme hiv-therapiedatabase van de

belangrijk. De verpleegkundigen vinden deelname aan de

klinieken. Zij controleren of er behandelde patiënten zijn

telefonische conferentie zo belangrijk, dat ze soms in hun

met een detecteerbare viral load, of iemand al langere tijd

vrije tijd op willekeurige locaties met hun mobiel meeluis-

niet op controle is geweest, of er nieuwe patiënten zijn

teren. Het geluid van kippen en rijdende brommers op de

gediagnosticeerd, nieuwe zwangeren, etc.

achtergrond tot gevolg. Tussen de tweemaandelijkse teleconferenties door wordt

Tijdens de trainingen in Afrika en de telefonische confe-

relevante informatie zoals een CROI-update per e-mail

renties passeren naast therapietrouw, kinderwens en

verspreid. Voor het geven van klinische lessen is de telefo-

seksuele gezondheid, tal van andere onderwerpen de

nische conferentie niet geschikt. Daarvoor zijn de lijnen

revue. Zo wordt er regelmatig aandacht besteed aan de

te slecht, waardoor de informatie niet goed over komt.

specifieke rol en deskundigheid van de verpleegkundigen.

Informatie mailen bevalt beter.


23

Disclosure

Seksuele taboes

De brouwerij is een kleine gemeenschap waar iedereen

Praten over seksualiteit met patiënten was aanvankelijk

elkaar kent en ook samen feesten bezoekt. De klinieken

moeilijk. Zo werd er niet gevraagd naar seks buiten de

zijn gevestigd op het terrein van de brouwerij. Patiënten

relatie, niet aan mannen gevraagd of ze ook seks hadden

(werknemers van de brouwerij en hun familieleden) worden

met mannen, en ook niet of er iets veranderd was in

zodoende begeleid door een verpleegkundige die zij ook

de beleving rond seksualiteit sinds de hiv-diagnose

privé kennen. Dit kan naast kwesties als stigma, taboe en

was gesteld. Homoseksualiteit is en blijft een moeilijk

disclosure, ook voor andere uitdagende situaties zorgen.

onderwerp dat is omgeven door diepe taboes. In de grote

Ter illustratie: de echtgenote van een overleden werknemer

steden weet men wel dat het bestaat maar wordt er niet over

durfde niet meer op controle te komen in de kliniek.

gesproken; in de kleinere steden meldden de verpleegkun-

Anderen zouden door haar controlebezoek kunnen weten

digen dat homoseksualiteit onder hun populatie überhaupt

dat ze hiv-positief is. Enkel bij hiv-positieve status conti-

niet voorkomt.

nueert namelijk de zorg in de kliniek van de brouwerij na

Verpleegkundigen gaven in een schriftelijke evaluatie over

het overlijden van een werknemer.

het cART-programma aan dat ze graag vaardigheden wilden

Overigens is in zijn algemeenheid disclosure vaak een groot

ontwikkelen om het onderwerp seksualiteit bespreekbaar te

probleem, ook disclosure ten opzichte van de eigen partner.

maken in de spreekkamer. Tijdens de trainingen in Afrika

Dit geldt eveneens voor het gebruik van condooms binnen

werd enthousiast geparticipeerd in de rollenspellen. De

een vaste relatie.

demonstratiecondooms werden meegenomen en in de

Verpleegkundigen zijn steeds actiever betrokken bij het

spreekkamer soms duidelijk in het zicht gezet als ingang

in zorg houden van patiënten. Patiënten die niet op hun

om het onderwerp seksualiteit met de patiënt te bespreken.

afspraak komen, worden gebeld en desnoods thuis bezocht. Ook in bovenbeschreven casus bezocht de verpleegkundige

Culturele lessen

het winkeltje van de weduwe, waar ook de bloedafname

Tijdens de telefonische conferenties doen de moderatoren

plaatsvond. Samen is gekeken naar een andere kliniek waar

tegelijkertijd veel kennis op over de Afrikaanse patiënt (een

de hiv-behandeling kon worden voortgezet. Tegelijkertijd

belangrijke groep binnen de eigen Amsterdamse patiën-

wordt hiermee het stigma en taboe wat onverminderd

tenpopulatie). Zo verstrekken de verpleegkundigen veel

heerst rond hiv uiteraard wel in stand gehouden.

informatie over de Afrikaanse manier van communiceren, informatie die ook voor de communicatie met de Afrikaanse

Heersende hiërarchie

patiënt in Nederland van pas komt. Een win-winsituatie.

Wanneer iemand van de leidinggevenden van de brouwerij

De brouwerijen werken volgens de Europese hiv-behandel-

hiv-positief wordt getest, kan de benadering anders zijn

richtlijnen (EACS), de eerstelijnsbehandeling is Atripla®.

dan bij werknemers uit lagere echelons. Verpleegkundigen

Sinds kort wordt conform de Westerse en WHO-richtlijnen,

durven soms minder met de patiënt te bespreken en

cART gestart bij patiënten met een hiv-negatieve partner,

er wordt minder goed doorgevraagd, bijvoorbeeld over

wordt bij vrouwen na de bevalling de cART niet meer

thema’s als seksualiteit. Dit wordt veroorzaakt door de

gestopt en starten patiënten doorgaans eerder (met een

heersende hiërarchie. In Franstalige gebieden speelt dit in

hoger CD4-aantal) met cART.

het algemeen meer een rol dan in de Engelstalige gebieden.

Rond hiv is zoveel in beweging dat er altijd weer nieuwe

Empowerment van de verpleegkundigen blijft dan nodig,

onderwerpen zijn om te bespreken (zoals leefstijl) en nieuwe

en de specifieke rol en deskundigheid die de verpleeg-

doelen moeten worden behaald. Stichting PharmAccess

kundige heeft wordt opnieuw benadrukt en bediscussieerd.

gaat dan ook enthousiast door met de telefonische confe-

Hans-Erik Nobel en Frank Pijnappel blijven benadrukken

renties en hoopt op korte termijn weer een training ter

dat elke patiënt – of hij nou tot het bestuur behoort of aan

plekke te kunnen verzorgen.

de lopende band staat – recht heeft op dezelfde zorg en op dezelfde manier zou moeten worden bejegend. Hier wordt duidelijk dat er een groot cultureel verschil bestaat tussen de consulenten in Nederland en die in Afrika.

24


Medisch Nieuws

Hiv-resistentie monitoren in ontwikkelingslanden Het ARTA-project (Affordable

ook een eenvoudige screeningstest

Ook beschrijft Aitken de ontwik-

Resistance Test for Africa) richt zich

voor de detectie van virologisch falen,

keling en evaluatie van een genoty-

op het ontwikkelen van betaalbare

die compatibel is met het gebruik van

peringstest die protease- en

monitoring van hiv-behandeling in

DBS. In de evaluatie van plasma- en

reversetranscriptase-drugresistentie

ontwikkelingslanden. Promovenda

DBS-monsters werd een ondergrens

detecteert. Deze wordt gebruikt

Susan Aitken was betrokken bij het

voor detectie van respectievelijk 1000

voor studies naar eerste- en tweede-

ontwikkelen en testen van dergelijke

en 5.000 hiv-RNA kopieën/ml vastge-

lijnsdrugresistentie, als alternatief

monitoringsapplicaties in Oeganda en

steld, waarmee werd voldaan aan de

voor commerciële HIVDR-tests. De

Zuid-Afrika.

huidige richtlijnen van de WHO voor

beschreven test laat een gevoeligheid

het detecteren van therapiefalen. De

en specificiteit zien van 98% en is

In Westerse landen vormen de

bepaling werd succesvol geëvalueerd

daarmee vergelijkbaar met de beste

bepaling van de viral load, het

in regionale en referentielaboratoria

bestaande tests. De test is universeel

CD4-aantal en de antivirale resis-

in Oeganda en Zuid Afrika.

toepasbaar op groep M hiv-1-subtypes met een gevoeligheid van 1000

tentie onderdeel van de reguliere zorg voor hiv-patiënten. Vanwege

Omdat de meerderheid van hiv-geïnfec-

hiv-RNA kopieën/ml voor plasma- en

de hoge kosten worden deze

teerden in ontwikkelingslanden wordt

DBS-monsters. Toepassing van de test

bepalingen nauwelijks toegepast in

behandeld met een combinatie van

in ontwikkelingslanden bleek zeer

ontwikkelingslanden, waar patiënten

reversetranscriptaseremmers, werd

succesvol voor zowel plasma als DBS.

vooral worden gemonitord op basis

een eenvoudige en meer betaalbare

van klinische parameters. Bovendien

hiv-drugresistentie (HIVDR) genotype-

Aitken concludeert dat de verschil-

vereist het infectieuze karakter

ringstest ontwikkeld waarin uitsluitend

lende componenten van het

van humaan plasma speciale veilig-

het gedeelte van reverse transcriptase

ARTA-project kunnen worden samen-

heidsmaatregelen voor verwerking

wordt geanalyseerd waarin alle

gebracht in een algoritme voor de

en opslag, wat de kosten verder

belangrijke resistentiemutaties zich

monitoring en behandeling van

opdrijft. ‘Dried blood spots’ (DBS)

bevinden. De test bleek slagingsper-

hiv-infecties in ontwikkelingslanden.

zijn aanzienlijk minder complex wat

centages te hebben van 95 en 84% bij

betreft afname, transport en opslag

een viral load van ≥ 5000 en ≥ 1000

en kunnen dus verbetering brengen.

hiv-RNA kopieën/ml en is geschikt voor

Aitken ontwikkelde en evalueerde dan

toepassing op DBS.

Universiteit van Amsterdam, 22 januari 2014

Initiatieven Wereld Aids Dag 2013 Rondom Wereld Aids Dag op zondag

centra haar deuren voor de sneltest. In

MC Haaglanden en HagaZiekenhuis

1 december 2013 werden in het land

totaal werden 538 sneltesten verricht.

verwerkten daarentegen gezamenlijk

tal van activiteiten georganiseerd.

Positieve uitslagen werden gezien bij

in 2 dagen 138 testen.

Verschillende ziekenhuizen boden

2 van de 10 centra. Het ging in beide

sneltesten aan voor het publiek, of

gevallen om 2 positieve testen.

Het Rijnstate vestigde de aandacht

probeerden met ludieke acties de

De meeste respondenten zijn positief

op stigmabestrijding door posters te

aandacht te richten op de strijd tegen

over het aanbieden van de sneltest,

verspreiden van bekende Arnhemmers

hiv en aids.

maar merken op dat het testen veel

voorzien van de tekst: Mag ik nog je

tijd inneemt. Opvallend was het lage

[burgermeester] zijn als ik hiv-positief

Het aanbieden van sneltesten vormt

aantal testen in het Sint Lucas Andreas:

zou zijn? MC Leeuwarden legde de

voor veel centra de hoofdactiviteit.

10 testen in 5 dagen. Mogelijk zijn het

focus juist intern op de specialist.

Rondvraag bij de verschillende

hoge aanbod van centra en de continue

Verkleed als piemel, condoom en hart

afdelingen leverde informatie op van

aandacht voor hiv in de hoofdstad

wilden zij specialisten attenderen op

14 centra. Van dit aantal openden 10

redenen voor deze lage opkomst. Het

het eerder aanvragen van hiv-testen.


25

Agenda

Congressen en symposia 27 T/M 29 MAART 2014

10 T/M 13 MEI 2014

18th International Workshop on HIV Observational

24th European Congress of Clinical Microbiology and

Databases

Infectious Diseases (ECCMID)

Sitges, Spanje. Info: www.iwhod.org

Barcelona, Spanje. Info: www.congrex.ch/eccmid2014

1 APRIL 2014

17 T/M 20 MEI 2014

Post CROI

114th General Meeting of the American Society for

Utrecht, Nederland. Info: www.virology-education.com

Microbiology (ASM 2014) Boston, VS. Info: http://gm.asm.org/

1 T/M 4 APRIL 2014 International HIV Treatment as Prevention (TasP) Workshop

19 T/M 21 MEI 2014

Vancouver, Canada.

15th International Workshop on Clinical Pharmacology of

Info: www.treatmentaspreventionworkshop.org

HIV & Hepatitis Therapy Washington DC, VS. Info: www.virology-education.com

2 T/M 5 APRIL 2014 16th International Congress on Infectious Diseases (ICID)

21 T/M 23 MEI 2014

Kaapstad, Zuid-Afrika. Info: www.isid.org/icid

International Symposium On HIV And Emerging Infectious Diseases (ISHEID 2014)

8 APRIL 2014

Marseille, Frankrijk. Info: www.isheid.com

2nd DAA’s in Liver Transplant Workshop Londen, VK. Info: www.virology-education.com

8 T/M 10 JUNI 2014 9th International Conference on HIV Treatment and

9 T/M 13 APRIL 2014

Prevention Adherence (IAPAC 2014)

EASL Annual Liver Congress 2014

Miami, VS. Info: www.xcdsystem.com

Londen, VK. Info: www.easl.eu 20 T/M 25 JULI 2014 15 APRIL 2014

20th International AIDS Conference (AIDS 2014)

Epidemiology and Public Health: Infectious Disease 2014

Melbourne, Australia. Info: www.aids2014.org

Cardiff, VK. Info: www.rsm.ac.uk 28 T/M 31 OKTOBER 2014 15-16 APRIL 2014

HIV R4P 2014

Voorjaarsvergadering NVMM

Kaapstad, Zuid Afrika. Info: http://hivr4p.org

Arnhem, Nederland. Info: www.nvmm.nl 29 OKTOBER T/M 1 NOVEMBER 2014 1 T/M 3 MEI 2014

16th Biennial Meeting of the European Society for

3rd World Congress on Controversies in the Management of

Immunodeficiencies (ESID 2014)

Viral Hepatitis (CHep 2014)

Praag, Tsjechië. Info: www2.kenes.com/esid2014

Berlijn, Duitsland. Info: www.comtecmed.com/chep/2014 2 T/M 6 NOVEMBER 2014 8-9 MEI 2014

11th International Congress on Drug Therapy in HIV

EASL Clinical School of Hepatology Course: Cholestatic Liver

Infection (HIV11)

Disease (EASL 2014)

Glasgow, VK. Info: http://hivglasgow.com

Amsterdam, Nederland. Info: www.easl.eu 9-10 MEI 2014 Hepatitis C Management: State of the Art 2014 New York, VS. Info: www.hep2014.com

26


Medidact.com/ infectieziekten Nieuw multimediaal platform

Ontdek het zelf

een initiatief van VZC Media

Medidact Infectieziekten is hét multimediale platform dat door Van Zuiden Communications speciaal is ontwikkeld voor medisch specialisten en andere zorgverleners op het gebied van Infectieziekten. Het platform biedt de specialist tools en informatie voor de dagelijkse praktijk; gebundeld in één overzicht.

Naast de digitale uitgaven van onze bladen Infectious Diseases News International en HIV Bulletin, vindt u op Medidact: • Nieuws • Casuïstiek • Spreekkamerdilemma’s • Richtlijnen • Proefschriften • Congresagenda

Binnenkort beschikbaar: online videoproducties, zoals webinars, korte interviews en posterpresentaties.

Bezoek het platform via www.medidact.com/infectieziekten

STRIBILD: KRACHTIGE 1-3 PRESTATIES BIJ HIV Het eerste Single Tablet Regimen met een Integraseremmer Effectiviteit, tolerabiliteit en gebruiksgemak van een integraseremmer gecombineerd met de Truvada backbone in één pil1-7

STRIBILD is geïndiceerd voor de behandeling van infectie met het humaan immunodefi ciëntievirus-1 (HIV-1) bij volwassenen in de leeftijd van 18 jaar en ouder die nog niet eerder zijn behandeld met antiretrovirale geneesmiddelen of die zijn geïnfecteerd met HIV-1 zonder bekende mutaties geassocieerd met resistentie tegen een van de drie antiretrovirale middelen in STRIBILD 3

HIV1/NL/13-09/PM/1210

Gilead Sciences Netherlands B.V. Strawinskylaan 779, 1077 XX Amsterdam www.gilead.com Voor verkorte productinformatie zie elders in dit blad.

Belangrijkste resultaten uit monitoringsrapport SHM Nut van screenen op AIN bij hiv-positieve MSM Farmacologie en plaatsbepaling Stribild

Recommend Documents