Protocollen screenen en opwerken van de transplantatiekandidaat:

Protocollen screenen en opwerken van de transplantatiekandidaat: 1. Selectie van de niertransplantatiekandidaat

(blz 2-3)

2. Voorlichting van de niertransplantatiekandidaat

(blz 4)

3. Screening en aanmelding

(blz 5-14)

4. Screening en Acceptatie

(blz 15-37)

5. Wachtlijst en follow-up

(blz 38-41)

6. Referenties

(blz 42-47)

2e versie, mei 2005

1

Protocol selectie van de niertransplantatiekandidaat •

De behandelend nefroloog selecteert de patiënt voor een eventuele niertransplantatie. Het is van groot belang dat deze selectie vroegtijdig plaatsvindt en dat het screeningsproces, indien mogelijk, ruim voor de start met dialyse wordt opgestart en afgerond. Het vroegtijdig screenen is met name van belang om een eventuele preemptieve transplantatie mogelijk te maken (zie toelichting pagina 3). Over het precieze moment waarop de transplantatiescreening gestart moet worden bestaat geen eenduidigheid. Kasiske et al. adviseren in hun richtlijn om de screening 6-12 maanden voor de verwachte start van de nierfunctievervangende therapie te beginnen (1). Eventueel kan er gebruik gemaakt worden van mathematische modellen waarmee het moment waarop gestart moet worden met nierfunctievervangende therapie kan worden berekend (2). Indien mogelijk dient de screening minimaal 1 jaar voor het begin met nierfunctievervangende therapie te worden gestart.

•

Patiënten met DM type I moeten vroegtijdig worden verwezen in verband met een mogelijke nier-pancreas transplantatie.

•

Bij de eerste selectie dient er te worden nagegaan of er absolute contra-indicaties voor een niertransplantatie zijn. Absolute contra-indicaties voor niertransplantatie zijn in ieder geval: Levensverwachting < 2 jaar Niet-curatief behandelde maligniteit Voor verdere informatie over algemene contra-indicaties wordt verwezen naar de toelichting op pagina 3. Indien er twijfel is over de contra-indicatie dient er overleg met het transplantatieteam plaats te vinden.

•

Indien er een absolute contra-indicatie aanwezig is, kan de verdere procedure worden gestaakt. Er dient duidelijk in de status te worden vermeld waarom de patiënt niet in aanmerking komt voor een niertransplantatie.

•

Als er geen absolute contra-indicaties zijn kan de procedure worden vervolgd met de transplantatievoorlichting (zie protocol transplantatievoorlichting op blz 4).

2e versie, mei 2005

2

Toelichting bij protocol tijdige herkenning van de niertransplantatiekandidaat Pre-emptieve transplantatie: •

De resultaten van pre-emptieve transplantatie zijn beter dan van transplantatie na de start van dialyse. Bovendien worden de nadelen van dialyse voorkomen en is het kosten effectief. Het streven moet dan ook zijn dat zoveel mogelijk patiënten preemptief getransplanteerd worden (2-5).

•

Er bestaat geen eenduidigheid over het moment waarop pre-emptieve transplantatie moet plaats vinden. Er moet in ieder geval sprake zijn van een progressieve nierziekte en een kreatinineklaring < 15 ml/min. Verder wordt benadrukt dat het een individueel bepaalde beslissing moet zijn (5,6).

•

Om het moment waarop er gestart moet worden met nierfunctievervangende therapie te berekenen kan er gebruik gemaakt worden van mathematische modellen (2).

•

Vanwege het tekort aan donoren en de lange wachttijd is pre-emptieve transplantatie op dit moment alleen mogelijk als er een levende donor aanwezig is.

Absolute contra-indicaties voor niertransplantatie: •

Tussen de Europese centra is er een grote variatie in aandoeningen die leiden tot directe exclusie voor niertransplantatie. Inoperabel meervats coronairlijden, HIVinfectie en inoperabele symptomatische stenose van de arteria carotis golden in vrijwel alle centra als exclusiecriteria (7). In de Europese richtlijn uit 2000 worden nietcuratief behandelde maligniteit, actieve systemische infectie, HIV en een levensverwachting < 2 jaar als absolute contra-indicaties voor niertransplantatie genoemd (6). In de Amerikaanse richtlijn van Kasiske et al. worden geen absolute contra-indicaties voor niertransplantatie genoemd. Er wordt wel benadrukt dat er bij de evaluatie eerst gekeken moet worden naar mogelijke barrières voor niertransplantatie (1).

•

Niet curatief behandelde maligniteiten en een levensverwachting korter dan 2 jaar gelden in ieder geval als absolute contra-indicatie voor een niertransplantatie. Bij de andere aandoeningen is er meestal aanvullende diagnostiek noodzakelijk voordat besloten kan worden of een patiënt in aanmerking komt voor transplantatie.

2e versie, mei 2005

3

Protocol voorlichting van de niertransplantatiekandidaat 1. De verschillende transplantatie/donatie mogelijkheden zijn besproken (levende donor (pre-emptief) en post-mortale donor (NHBD/HBD/old-for-old)) 2. De voor- en nadelen van transplantatie zijn besproken 3. Het wachtlijstsysteem is uitgelegd 4. Er is schriftelijke informatie gegeven 5. Patiënt heeft de informatie begrepen

Indien de patiënt aangeeft voor transplantatie in aanmerking te willen komen, kan de daadwerkelijke screening van start gaan. Deze dient plaats te vinden volgens het protocol Screening en Aanmelding (blz 5).

2e versie, mei 2005

4

Protocol screening en aanmelding •

Indien de eerste selectie is afgerond (er zijn geen absolute contra-indicaties en de patiënt heeft aangegeven voor transplantatie in aanmerking te willen komen), kan de daadwerkelijke screening worden gestart. De screening en aanmelding dient te worden verricht volgens het landelijke protocol “screening en aanmelding van de niertransplantatiekandidaat”. Om de screening efficiënt te laten verlopen is aangegeven welke onderzoeken er op welke indicatie moeten worden verricht.

•

Iedere patiënt zonder absolute contra-indicaties die in aanmerking wenst te komen voor een niertransplantatie moet ten minste eenmaal in het transplantatiecentrum wordt onderzocht.

•

In het aanmeldingsformulier is per onderwerp aangegeven welk aanvullend onderzoek er op welke indicatie moet worden verricht. De consequenties en eventuele therapeutische mogelijkheden staan vermeld in het protocol Screening en Acceptatie. Het aanmeldingsformulier dient nauwkeurig en volledig te worden ingevuld.

•

Het aanmeldingsformulier en eventuele uitslagen en brieven dienen uiterlijk één week voor beoordeling in het transplantatiecentrum aanwezig te zijn. Ook kan afgesproken worden dat er pas een afspraak in het transplantatiecentrum gemaakt kan worden als alle gegevens ontvangen zijn.

•

Na het onderzoek in het transplantatiecentrum wordt een beslissing genomen over de transplantabiliteit van de patiënt. De behandelend nefroloog ontvangt hierover zo spoedig mogelijk schriftelijk bericht. Hierin wordt tevens vermeld of er nog aanvullend onderzoek moet worden verricht. Eventueel aanvullend onderzoek wordt door de behandelend nefroloog aangevraagd en hij of zij geeft de uitslagen hiervan door aan het transplantatieteam. De behandelend nefroloog ontvangt hierna zo spoedig mogelijk de uitslag van het transplantatieonderzoek. De behandelend nefroloog bespreekt de uitslag hiervan met de patiënt.

•

Pas als alle uitslagen bekend zijn en de patiënt is goedgekeurd voor transplantatie, kan de HLA-typering worden aangevraagd (dit geldt niet als een levende donatie waarschijnlijk is) en kan de patiënt op de wachtlijst worden geplaatst (zie protocol wachtlijst en follow-up op blz 15).

2e versie, mei 2005

5

Datum ontvangst Datum polibezoek TXC

Aanmeldingsformulier niertransplantatie Invuldatum Algemene gegevens: Behandelend dialysecentrum Behandelend nefroloog

Personalia patiënt: Naam Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats

m/v

Bereikbaarheid: Telefoon thuis Telefoon werk Mobiel-nummer e-mail Overige telefoonnummers Sociale situatie: Beroep (huidig/vroeger) Burgerlijke staat/woonsituatie Aantal kinderen Land van herkomst Spreekt de Nederlandse taal voldoende Zo nee, welke taal wordt gesproken Hoe staat patiënt tegenover de transplantatie?

2e versie, mei 2005

Ja/nee

6

1. Risicofactoren/relatieve contra-indicaties: Cardiovasculaire afwijkingen – punt 4 Actieve infecties – punt 5 Doorgemaakte maligniteit – punt 7 Diabetes Mellitus – punt 8.2 Obesitas (BMI >30 kg/m²) – punt 8.1 Primaire nierziekte met hoge kans op recidief – punt 2 Thrombotische ziekten – punt 9 Non-compliance – punt 10 Alcohol- en/of drugsgebruik – punt 10 Psychiatrische aandoeningen – punt 10

Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee

Indien een of meer van bovenstaande risicofactoren aanwezig zijn, dient de screening te starten met het onderzoek gericht op de aanwezige risicofactor(en)

2. Nefrologische gegevens: Oorspronkelijke nierziekte Morfologisch bevestigd?

Ja/nee Zo ja kopie van PA verslag bijvoegen

Begin primaire nierziekte Primaire nierziekte nog actief? (b.v. titer) Dialyse: Start dialyse

Ja/nee Zo ja wanneer:

Begonnen met

Hemodialyse (centrum/thuis)/peritoneaal dialyse(CAPD/CCPD) Hemodialyse (centrum/thuis)/peritoneaal dialyse (CAPD/CCPD)

Momenteel Indien nog niet gestart met dialyse: Kreatinineklaring Verwachte termijn waarop gestart moet worden met nierfunctievervangende therapie Potentiële levende donor?

2e versie, mei 2005

…… ml/min (dd

)

Namen + geboortedata + relatie met patiënt:

7

Eerdere transplantaties: Transplantatie (dd) Centrum

Li-re

1. 2. 3.

Li/Re Li/Re Li/Re

/ / / / / /

-

/ / /

/ / /

Gefaald wegens

Transplantaat verwijderd (+datum) Ja/nee Ja/nee Ja/nee

3. Urologische gegevens: Eigen diurese Nefrectomie links Nefrectomie rechts Ureterectomie links

ml/24 uur Ja/nee dd. Ja/nee dd. Ja/nee dd. Zo ja, totaal/partieel/onbekend Ureterectomie rechts Ja/nee dd. Zo ja, totaal/partieel/onbekend Prostaatoperatie Ja/nee dd. Blaasoperatie Ja/nee dd. * Indien er urologische operaties zijn verricht operatieverslagen en PA-verslagen bijvoegen Recidiverende urineweginfecties Datum laatste urineweginfectie Steriele kweek na laatste infectie

Ja/nee

Nierstenen

Ja/nee

Ja/nee indien nee uitslag + datum kweek:

Urologisch onderzoek: indicatie Recidiverende urineweginfecties Mictieklachten Diabetes Mellitus

onderzoek Consult uroloog*

uitslag meesturen

Consult uroloog meesturen Overweeg consult uroloog (geen meesturen consensus) * minimaal: mictiecystogram (diurese < 500cc/24 uur) of echo blaas voor en na mictie (diurese >500cc/24 uur)

4. Cardiovasculaire gegevens: 4.1 cardiaal: Cardiale voorgeschiedenis Myocardinfarct Angina pectoris Decompensatio cordis Kleplijden

Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee

PTCA Hartchirurgie

Ja/nee zo ja, wanneer Ja/nee zo ja, wanneer Soort operatie:

Onder controle bij cardioloog Endocarditisprofylaxe noodzakelijk

Ja/nee zo ja, toestemming voor transplantatie? Ja/nee

2e versie, mei 2005

zo ja, wanneer zo ja, wanneer zo ja, wanneer zo ja, soort/ernst

8

risicofactoren Roken

Ja/gestopt/nooit zo ja, aantal pack years: Indien gestopt per wanneer: Ja/nee, zo ja: statine Ja/nee Ja/nee, zo ja, sinds wanneer Kg/m² Ja/nee, zo ja, sinds wanneer Anti-hypertensiva ja/nee

Hypercholesterolaemie Diabetes Mellitus BMI Hypertensie

Cardiologisch onderzoek Indicatie 1. Alle patiënten 2. - Leeftijd: mannen > 45 jaar vrouwen > 55 jaar - Cardiovasculaire voorgeschiedenis - Angina pectoris - Afwijkend ECG (uitgezonderd LVH) - Diabetes Mellitus - Perifeer vaatlijden - BMI ≥ 30 kg/m² - Roken 3. - Afwijkend stressonderzoek

onderzoek ECG (max. ½ jaar oud) Persantin thallium scintigrafie / dobutamine stress echo

uitslag Kopie bijvoegen Uitslag meesturen

Coronair angiografie

Uitslag meesturen

4. - Myocardinfarct - (verdenking)Hartfalen - Kleplijden - Indien 1 of meer van de factoren genoemd bij punt 2

Echocardiografie

Uitslag meesturen

4.2 Perifeer vaatlijden Symptomatisch perifeer vaatlijden Pulsaties aa femoralis Vaatoperaties (exclusief shunt)

Ja/nee Aanwezig/zwak/afwezig Ja/nee, zo ja operatieverslagen meesturen

Aanvullend onderzoek: indicatie Symptomatisch perifeer vaatlijden

onderzoek Enkel(teen)-arm index Echo-doppler (aorto-iliacaal)

uitslag Uitslagen meesturen

Afwezige/zwakke pulsaties aa femoralis (zonder klachten) Diep veneuze thrombose Centrale lijn vena femoralis

Echo-doppler (aorto-iliacaal)

Uitslag meesturen

Echo-doppler (iliacaal veneus)

Uitslag meesturen

4.3 Cerebrovasculair vaatlijden TIA CVA TIA/CVA < 6 mnd geleden

2e versie, mei 2005

Ja/nee, dd Ja/nee, dd Consult neuroloog

9

5. Infectieziekten 5.1 Tuberculose

Anamnese Tuberculose doorgemaakt? Behandeld voor TBC, zo ja hoelang en met welke middelen? (Eventuele bijwerking vermelden)

Ja/nee

Afkomstig uit endemisch gebied? Direct contact met tuberculosepatiënt?

Ja/nee Ja/nee Uitslag Positief/negatief (doorsnede induratie … mm)

Diagnostiek Mantoux (niet als eerder positieve mantoux of doorgemaakte TBC)

Ja/nee

X-thorax 5.2 Hepatitis B Gevaccineerd HBs antigeen Indien HBs antigeen pos

5.3 Hepatitis C Anti-hepatitis C Indien anti-hepatitis C positief

Ja/nee Pos/neg Hbe-antigeen HBV-DNA (PCR) Delta virus infectie ASAT/ALAT (gemiddelde van laatste 3 waarden) Pos/neg HCV-RNA (PCR) ASAT/ALAT (gemiddelde van laatste 3 waarden)

5.4 Overige infecties: HIV-serologie CMV IgG antistoffen EBV IgG antistoffen VZV IgG antistoffen Toxoplasmose IgG antistoffen Parvovirus B19 IgG antistoffen HTLV-I serologie (alleen bij patiënten afkomstig uit het Caraïbisch gebied, Zuid-Japan, Papua Nieuw Guinea, Pacific Melanesian Islands)

Pos*/neg Pos/neg Pos/neg Pos/neg, indien neg overweeg vaccinatie Pos/neg Pos/neg Pos/neg

* zie protocol screening en acceptatie pagina 27 5.5 Infectiebronnen: Afwijkingen bij gebitscontrole Laatste tandartsbezoek

2e versie, mei 2005

Ja/nee

10

CAPD-catheter Aantal malen CAPD-peritonitis

Ja/nee datum laatste peritonitis: verwekker: Femoralis/jugularis

Intravasale catheter

6. Maag-darm-leverziekten: Symptomatisch galsteenlijden Cholecystectomie Symptomatisch ulcuslijden

Ja/nee Ja/nee Ja/nee zo ja gastroscopie + adequate behandeling voor transplantatie Ja/nee, dd

Diverticulitis Pancreatitis

Ja/nee zo ja, acuut/chronisch

Laatste episode Oorzaak en behandeling van pancreatitis

CT-pancreas (bij chronische pancreatitis)

7. Maligniteiten: Deelname bevolkingsonderzoek? Zo ja, laatste mammografie (datum + uitslag) Zo ja, laatste uitstrijkje (datum + uitslag)

Ja/nee/niet van toepassing

Prostaatca: Indicatie Mannen > 50 jaar of verhoogd risico (2 of meer 1e graads familie leden met prostaatcarcinoom)

Onderzoek PSA

uitslag

Rectaal toucher

Cervixca: Indicatie Alle vrouwen

Onderzoek Gynaecologisch onderzoek

uitslag

Cervixcytologie (PAP)

2e versie, mei 2005

11

Niercelcarcinoom: Indicatie - > 4 jaar dialyse - analgetica nefropathie - verkregen niercysten (bekend)

onderzoek

uitslag

Echo-nieren

8. Endocrinologie 8.1 Obesitas BMI Indien BMI > 30 Kg/m²

Kg/m² Advies gewichtsreductie tot BMI < 30 Kg/m² Indien na ½ jaar BMI 30-35 kg/m² eventueel transplantatie na beoordeling in TXC (zie protocol screening en acceptatie pag. 33-34)

8.2 Diabetes mellitus Diabetes mellitus Duur diabetes mellitus Complicaties diabetes mellitus

Ja/nee, zo ja welke

8.3Hyperparathyreoïdie PTH Ca P Parathyreoidectomie

Ja/nee, zo ja wanneer

Ja/nee

type 1/type 2

Partieel/totaal/reïmplantatie Over het gebruik van calcimimetica bestaan op dit moment onvoldoende gegevens. Voorlopig wordt het gebruik van calcimimetica bij patiënten op de wachtlijst voor niertransplantatie afgeraden

9. Thrombo-embolische aandoeningen: Thrombo-embolische aandoeningen (ook shuntthrombose)

Ja/nee, zo ja welke en wanneer:

Thrombofilieonderzoek verricht?*

Ja/nee, zo ja uitslag

Antifosfolipiden antistoffen/lupus-anticoagulans (alleen bepalen bij SLE, recidiverende veneuze of arteriële thrombose of recidiverende spontane abortus) Antistolling (Het gebruik van clopidogrel kan een contraindicatie zijn voor niertransplantatie)

Ja/nee Zo ja welk medicijn: Vitale indicatie: ja/nee, zo ja welke

* Alleen geïndiceerd bij recidiverende thrombose (zie protocol screening en acceptatie pag. 35)

2e versie, mei 2005

12

10. Psychosociaal Maatschappelijke problemen die transplantatie in de weg staan Cognitieve problemen

Ja/nee Zo ja consult maatschappelijk werk

Psychiatrische ziekten

Ja/nee Zo ja consult psychiater Ja/nee Zo ja, consult psychiater

Alcohol/drugsmisbruik

Non-compliance

Ja/nee Toelichting

11. Overige operaties/ziekten: operaties: Appendectomie Cholecystectomie Splenectomie Overige relevante operaties

Overige ziekten: Longziekten

Ja/nee, zo ja wanneer Ja/nee, zo ja wanneer Ja/nee, zo ja wanneer

Ja/nee, zo ja welke

Overige ziekten

12. Familieanamnese Vader Moeder Broers/zusters Kinderen

2e versie, mei 2005

13

13. Immunologie Eerdere bloedtransfusies

Ja/nee/onbekend Zo ja laatste transfusie:

Irregulaire bloedgroepantistoffen Aantal zwangerschappen

Ja/nee/onbekend

14. Laboratorium onderzoek Hemoglobine Hematocriet Leucocyten Thrombocyten Kalium (voor dialyse) Alkalische fosfatase ASAT ALAT CRP Albumine HBA1C Glucose (nuchter) *als alternatief kan een laboratoriumlijst met bovengenoemde uitslagen worden meegestuurd

15. Medicatie: 8. 1. 9. 2. 10. 3. 11. 4. 12. 5. 13. 6. 14. 7. Als alternatief kan de medicatielijst worden meegestuurd Overgevoeligheid medicatie/bloedbestanddelen

2e versie, mei 2005

Ja/nee, zo ja aard reactie

14

Protocol screening en acceptatie van de niertransplantatiekandidaat Inleiding:

Bij het opstellen van de richtlijnen zijn de reeds bestaande evidence based richtlijnen van de American Society of Transplantation en van de European Renal Association en de European Society for Organ Transplantation als uitgangspunt gebruikt (1,6). Daarnaast hebben wij in de literatuur gezocht naar recente publicaties die verschenen zijn na de publicatie van de betreffende richtlijnen. Gepoogd is om de richtlijnen zoveel mogelijk op hard wetenschappelijk bewijs te baseren. Indien er geen wetenschappelijk bewijs aanwezig is zijn wij uitgegaan van de adviezen genoemd in de betreffende richtlijnen of van het beleid zoals dat op dit moment in Nederland gebruikelijk is. De kwaliteit van het bewijs is zoveel mogelijk in de toelichting vermeld.

1. Relatieve contra-indicaties/risicofactoren: •

Om het screeningsproces efficiënt te laten verlopen dient er in een vroeg stadium gekeken te worden of er mogelijke barrières/risicofactoren voor niertransplantatie zijn. Alvorens het hele screeningsproces te doorlopen dienen deze mogelijke problemen eerst geëvalueerd te worden (1).

•

Veel voorkomende belangrijke barrières voor niertransplantatie zijn ischemische hartziekte, non-compliance en alcohol- of drugsmisbruik (1). Verder worden als relatieve contra-indicaties/risicofactoren maligniteiten, actieve infecties (met name hepatitis B en C), thrombotische complicaties, diabetes mellitus, recidief van de primaire nierziekte, cardiovasculaire ziekten en hoge leeftijd genoemd (6). Ook obesitas (BMI >30 kg/m²) geldt als een belangrijke risicofactor voor niertransplantatie.

2. Nefrologische gegevens/primaire nierziekte: •

Recidief primaire nierziekte: Op enkele uitzonderingen na, zoals b.v. congenitale cystenieren en chronische interstitiële nefritis, kunnen vrijwel alle nierziekten recidiveren in de transplantatienier (1).

•

De kans dat de nier verloren gaat ten gevolge van een recidief van de primaire nierziekte is klein (ongeveer 3%). De kans op een recidief en de gevolgen daarvan zijn echter sterk afhankelijk van de onderliggende nierziekte (zie tabel 2.1) (8).

•

Recidief van de primaire ziekte is na de eerste transplantatie slechts verantwoordelijk voor een klein percentage van het transplantaatfalen. Na een tweede transplantatie ligt dit percentage veel hoger. Volgens de ERA-EDTA registratie is dit bijna 50 % (8). Voor focale segmentele glomerulosclerose is het recidief percentage na het verlies van

2e versie, mei 2005

15

een eerste transplantaat door een recidief ongeveer 80%. Voor andere types glomerulonefritis zijn deze percentages niet bekend (1). •

Studies die hebben gekeken naar het risico op recidief van de primaire nierziekte zijn om verschillende redenen moeilijk te interpreteren: o Bij veel patiënten is er geen histologische diagnose van de primaire nierziekte. o De incidentie van recurrence is afhankelijk van de lengte van de follow-up (deze verschilt aanzienlijk tussen de verschillende studies). o De diagnose van recurrence is moeilijk. Er wordt niet altijd een biopt gedaan en de definities verschillen o De incidentie van de meeste ziekten die recidiveren is laag waardoor veel studies onvoldoende power hebben om de incidentie en risicofactoren voor recurrence goed te kunnen bepalen (1).

•

In de tabel 2.1 worden de gemiddelde recidiefkansen en de kans op transplantaatverlies van de meest voorkomende nierziekten die kunnen recidiveren weergegeven.

Tabel 2.1: gemiddelde recidiefkansen en de kans op transplantaatverlies bij de meest voorkomende nierziekten.

Primarie nierziekte

Kans op histologisch recidief (%)

Kans op klinisch recidief (%)

Focale segmentale * 30-40 glomerulosclerose IgA nefropathie 50-60 10-20 Membraneuze GN * 10-25 Membranoprolife* 20-30 ratieve GN type 1 Membranoprolife90-100 10 ratieve GN type 2 (dense deposit disease) Hemolytisch uremisch * >50 syndroom# Anti-GBM * <5 glomerulonefritis Necrotiserende * 5-10 glomerulonefritis Systemische lupus 30-50 1-8 erythematosis Oxalose * >50 Diabetes mellitus 50 20-30 * histologisch recidief zonder klinische symptomen is zeldzaam

Kans op transplantaat verlies (%) 50 <10 50-60 >50 >50 >90 >50 20-40 zelden 80-100 >50

# Escherichia coli geassocieerde HUS heeft een zeer lage recidiefkans (0-13%) •

Een recidief van de primaire nierziekte kan leiden tot transplantaatverlies. Het is dus van groot belang dat de niertransplantatiekandidaat en de eventuele levende donor goed geïnformeerd worden over het risico op een recidief en de kans op transplantaatverlies.

2e versie, mei 2005

16

•

Een specifieke diagnose van de primaire nierziekte kan van belang zijn om het moment van transplantatie te bepalen of kan invloed hebben op het beleid na de transplantatie.Voor de meeste nierziekten zijn er echter geen specifieke maatregelen waarvan bewezen is dat de recidiefkans verlaagd wordt (1). Hieronder zijn de belangrijkste preventieve maatregelen die voor of na de transplantatie genomen kunnen worden per ziektebeeld kort weergegeven. Voor uitgebreidere informatie wordt verwezen naar de betreffende literatuur.

Preventieve maatregelen ter voorkoming van een recidief: o Bij focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) kan plasmaferese voor transplantatie of op het moment van het recidief zinvol zijn (9). Het effect hiervan is niet aangetoond in prospectieve trials (1,6). Naast plasmaferese wordt het gebruik van hoge doseringen cyclosporine en ACE-remmers genoemd. Ook over de effecten hiervan bestaat geen consensus (1,6). o De novo HUS kan optreden ten gevolge van calcineurineremmers, het is niet duidelijk of calcineurineremmers het recidief risico op HUS vergroten. Over het algemeen wordt geadviseerd calcineurineremmers bij patienten met HUS als primaire ziekte te vermijden (1,6). o Bij anti-GBM glomerulonefritis wordt geadviseerd de transplantatie pas te verrichten als er geen antistoffen meer aantoonbaar zijn (1,6). Bij SLE en necrotiserende glomerulonefritis wordt geadviseerd te wachten tot de ziekte in een rustig stadium is (1,6). •

Er zijn aanwijzingen dat glomerulonefritis vaker recidiveert bij patiënten met een nier van een living related donor (LRD). Dit geldt met name voor IgA nefropathie, membraneuze nefropathie en mesangiocapillaire glomerulonefritis type 1 (10,11). De verschillen zijn echter klein en geen reden om een transplantatie met een levende donor te verbieden.

3. Urologie: •

Aanvullend urologisch onderzoek is alleen geïndiceerd bij patiënten met urologische klachten of een urologische voorgeschiedenis (1,12,13).

•

Het doel van urologisch onderzoek is het waarborgen van een goede urineafvloed, het voorkomen van infecties en het opsporen dan wel voorkomen van maligniteiten (12).

•

In de richtlijn van Kasiske et al. wordt als aanvullend onderzoek bij een dysfunctionerend urinewegsysteem een mictiecystoureterogram, een cystoscopie en/of een retrograad pyelogram geadviseerd (1). Er bestaat geen consensus over welk aanvullend onderzoek er moet worden verricht bij urologische afwijkingen.

•

Er is geen hard bewijs dat standaard aanvullend onderzoek bij diabetes mellitus geïndiceerd is. Volgens Jefferson et al. zou het mogelijk effectiever zijn om in plaats hiervan enkele maanden na transplantatie het residu na mictie te bepalen (12).

2e versie, mei 2005

17

•

Bij een dysfunctionerend urinewegsysteem kan vrijwel altijd worden volstaan met ureterimplantatie in de dysfunctionerende blaas, zonodig met intermitterende catheterisatie (14). Er zijn geen gerandomiseerde studies die blaasaugmentatie of het aanleggen van een nieuwe blaas hebben vergeleken met ureterimplantatie in een dysfunctionerende blaas. De studies die gedaan zijn, zijn te klein om harde conclusies te trekken. Of chirurgische interventie (b.v. blaasaugmentatie) noodzakelijk is moet individueel worden bepaald (1).

•

Er is geen hard bewijs wanneer nefrectomie van de eigen nieren geïndiceerd is. De volgende indicaties worden genoemd (1): -

•

chronische infectie van het nierparenchym. recidiverende infecties bij nierstenen vesicouretrale reflux gecompliceerd door urineweginfecties morbiditeit door grote, pijnlijke cystenieren indien er geen plaats is voor de transplantaatnier bij congenitale cystenieren. persisterend nefrotisch syndroom ondanks maximale medicamenteuze therapie oncontroleerbare hypertensie hemolytisch uremisch syndroom als grondlijden verdenking maligniteit (gecompliceerde cysten Bosniak II of hoger en/of groei van de cysten)

Voor de screening op en het beleid bij urologische maligniteiten wordt verwezen naar hoofdstuk 11.

4. Cardiovasculair: •

Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn de belangrijkste doodsoorzaak na een niertransplantatie (1,15).

•

De klassieke cardiovasculaire risicofactoren vormen ook bij patiënten met ESRD het belangrijkste risico op HVZ. Na de transplantatie neemt de prevalentie van deze risicofactoren significant toe. Vroege behandeling van modificeerbare risicofactoren is van groot belang bij het verlagen van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit na niertransplantatie (16).

4.1 Cardiologie: •

De incidentie van coronairlijden bij ESRD is erg hoog. De screening wordt bemoeilijkt doordat een groot deel van de patiënten asymptomatisch is. Dit geldt met name voor patiënten met diabetes mellitus (15). In vrijwel alle studies lag het percentage coronairlijden bij asymptomatische diabetespatiënten tussen de 25-30% (1).

2e versie, mei 2005

18

•

Aanvullende diagnostiek is geïndiceerd voor alle patiënten met een hoog risico op HVZ. Er is in de literatuur geen consensus over welke patiënten tot de hoog risicogroep behoren. Onder de categorie hoog risico op HVZ vallen wel mannen > 45 jaar en vrouwen > 55 jaar, patiënten met een cardiale voorgeschiedenis of cardiale klachten, diabetes mellitus en ECG-afwijkingen (uitgezonderd LVH) (17-19). Patiënten met perifeer vaatlijden hebben een fors verhoogd risico op ischemische hartziekten (20). Dit geldt ook voor patiënten met obesitas (BMI > 30 kg/m²) (1).

•

Er is geen consensus over de toegevoegde waarde van non-invasieve cardiale diagnostiek (21-24). Het nut van inspanningsonderzoek is, omdat veel patiënten met ESRD onvoldoende kunnen inspannen, beperkt (6). Het meeste onderzoek is dan ook verricht naar onderzoeken die gebruik maken van medicamenteus geïnduceerde stress (b.v. thallium scintigrafie en dobutamine stress echo-grafie). De sensitiviteit en specificiteit van de verschillende non-invasieve screeningstesten lopen in de verschillende studies erg uit een (1,21-24). Geadviseerd wordt om dat onderzoek te kiezen waarmee in de betreffende kliniek de meeste ervaring is (1).

•

Bij patiënten met een positieve stress-test is een coronair-angiografie geïndiceerd om de mogelijkheden voor revascularisatie te beoordelen (1). Dit wordt ook geadviseerd als er een sterke verdenking op coronairlijden blijft bestaan (6).

•

Bij significante afwijkingen van de coronairarteriën wordt geadviseerd om voor de transplantatie een revascularisatie te verrichten (1,25). Er is echter nooit in een prospectieve trial aangetoond dat revascularisatie bij asymptomatische patiënten voordeel oplevert ten opzichte van de huidige maximale conservatieve therapie. Per individueel geval zal dus bepaald moeten worden of er tot revascularisatie moet worden overgegaan.

•

Echocardiografie wordt geadviseerd bij hartfalen, kleplijden, cardiomyopathie, na een myocardinfarct en pericardziekten. Prospectief onderzoek ontbreekt (1,6). Besloten is dat bij iedere hoog risico patiënt een echocardiografie dient te worden verricht.

Flow-chart cardiale screening en behandeling - Mannen > 45 jaar - Vrouwen > 55 jaar - Cardiale voorgeschiedenis - Angina pectoris - Afwijkend ECG (uitgezonderd LVH) - Diabetes mellitus - Perifeer vaatlijden - BMI > 30 Kg/m2 - Roken

Persantin thallium scintigrafie / dobutamine stress echo Echocardio grafie

Positief

Coronair angiografie

Significante afwijkingen

Revascularisatie voor transplantatie

2e versie, mei 2005

19

4.2 Perifeer vaatlijden: •

De incidentie van perifeer vaatlijden bij patiënten met ESRD is hoog. De incidentie in de diverse studies varieert tussen de 5,5 en 23% (26).

•

Aanvullende diagnostiek is, vanwege de lage incidentie van afwijkingen waarvoor chirurgische interventie nodig is, alleen geïndiceerd bij patiënten met symptomatisch perifeer vaatlijden (1,20)

•

De enkel-arm index is bij patiënten zonder nierinsufficiëntie een betrouwbaar onderzoek om perifeer vaatlijden aan te tonen. Vanwege het frequent voorkomen van calcificaties in de vaatwand bij ESRD is de enkel-arm index bij ESRD minder geschikt. De sensitiviteit van de teen-arm index zou bij ESRD beter zijn (26)

•

Indien er bij klinisch onderzoek of teen-arm index afwijkingen worden gevonden kan met behulp van echo-doppler de stenose worden opgespoord (26).

•

Routine angiografie is, vanwege de lage incidentie van aorta-iliacale afwijkingen waarvoor chirurgische interventie nodig is, niet geïndiceerd (27).

•

Het lijkt verstandig om patiënten met symptomatisch perifeer vaatlijden voor de transplantatie te opereren. Bewijs hierover ontbreekt (1).

•

Aorta-iliacale reconstructie kan zowel voor, tijdens als na de transplantatie worden verricht (1).

•

Bij 75% van de patiënten met ESRD zonder klachten van perifeer vaatlijden komen calcificaties in aa femoralis voor. Het is onduidelijk hoe vaak calcificaties in de a. iliaca externa problemen geven bij het aanleggen van de anastomose (28).

•

Met Helical Computed Tomography Angiography (HCTA) kunnen deze calcificaties adequaat worden afgebeeld. Het is echter niet duidelijk wat de consequenties hier van zijn (29).

•

Er zijn nauwelijks gegevens over het nut van een buikoverzichtfoto om calcificaties op te sporen. In één artikel wordt genoemd dat dit onderzoek weinig accuraat is. Dit wordt echter niet met wetenschappelijk onderzoek onderbouwd (29). Verder onderzoek zal moeten aantonen of het zinvol is om onderzoek naar calcificaties in aa iliacae externa te verrichten.

2e versie, mei 2005

20

Flow-chart screening en behandeling van perifeer vaatlijden:

nee

Geen verder onderzoek

Zwak/ afwezig

Echo-doppler

pulsaties aa femoralis

E/A-index en echo-doppler

Ja

Echo-doppler vena femoralis

Bij afwijkingen angiografie en indien mogelijk revascularisatie

Symptomatisch perifeer vaatlijden

Diep veneuze thrombose Catheter vena femoralis

Aanwezig

4.3 Cerebraal vaatlijden: •

De incidentie van cerebraal vaatlijden na niertransplantatie is verhoogd. In één studie was de cumulatieve incidentie na 15 jaar 15%. In een andere studie was de prevalentie van cerebraal vaatlijden 4 jaar na niertransplantatie 3% (1).

•

Screening van de aa carotis bij asymptomatische niertransplantatiekandidaten is niet geïndiceerd. Het risico van een endarterectomie van de a. carotis bij asymptomatische niertransplantatiekandidaten is hoog en er is niet aangetoond dat endarterectomie bij asymptomatische patiënten voordeel oplevert (1,30).

•

Patiënten met een TIA of CVA in de laatste 6 maanden moeten worden verwezen naar de neuroloog. Pas nadat maximale therapie is ingezet en patiënten meer dan 6 maanden klachtenvrij zijn, kunnen zij op de wachtlijst voor niertransplantatie geplaatst worden (1).

•

Patiënten met autosomaal dominante cystenieren (ADPKD) hebben een verhoogd risico op intra-craniële aneurysmata en ruptuur hiervan. Het is onduidelijk wat het effect van niertransplantatie hier op is (1).

•

Screening d.m.v. van CT of MRI is mogelijk zinvol bij patiënten met een positieve familieanamnese of een eerdere subarachnoïdale bloeding (1). Screening van alle ADPKD patiënten op intra-craniële aneurysmata is niet geïndiceerd.

•

Profylactische operatie zou mogelijk zinvol zijn bij patiënten met een aneurysma > 10 mm (1).

2e versie, mei 2005

21

5. Infecties: Algemeen: In principe moet voor transplantatie eradicatie van alle behandelbare infecties plaatsvinden. Er moet met name gekeken worden naar infecties die na de transplantatie kunnen recidiveren en levensbedreigend kunnen worden. Het is onmogelijk om iedere patiënt voor alle mogelijke infecties te evalueren. In plaats daarvan zal de evaluatie zich moeten richten op de meest voorkomende en meest bedreigende infecties. Van belang hierbij is dat dit beleid per patiënt kan verschillen. Er zal terdege rekening moeten worden gehouden met het land van herkomst, tropenbezoek en andere risicofactoren voor specifieke infecties. 5.1 Tuberculose: •

De incidentie van actieve tuberculose onder niertransplantatiepatiënten in West Europa is 0,7-5% (31).

•

De mortaliteit van actieve tuberculose bij niertransplantatiepatiënten is 10-20% (31).

•

Ondanks dat hard bewijs over het effect van profylactische behandeling van niertransplantatiekandidaten ontbreekt, wordt in zowel de Europese als Amerikaanse richtlijn geadviseerd iedereen te screenen op tuberculose (1,31). Het effect van INH profylaxe is aangetoond bij immuungecompromitteerde individuen en bij HIV geïnfecteerden. In een recente prospectieve trial met niertransplantatiepatiënten was er geen significant verschil in het aantal tuberculoseinfecties tussen de met INH behandelde en de controlegroep (wel was er een trend naar minder infecties in de INH groep)(32).

•

Er bestaat, vanwege het hoge percentage vals negatieve mantoux door anergie (3040%), veel discussie over de waarde van de mantoux bij het opsporen van latente tuberculose (31). De opbrengst van de mantoux kon worden verdubbeld door een tweede injectie na 7 dagen te geven bij negatieve patiënten (33). Mogelijk kan in de toekomst een in vitro-test waarbij er wordt gekeken naar de T-cel respons op PPD uitkomst bieden (34).

•

In een recente studie van Wauters et al. was er geen correlatie tussen een positieve mantoux en afwijkingen op de x-thorax. Op grond hiervan adviseren zij om zowel een x-thorax als een mantoux te doen (33).

•

Profylactische behandeling wordt door sommigen geadviseerd bij een positieve mantoux, afwijkingen op de x-thorax passend bij tuberculose, onvoldoende behandelde tuberculose en na direct contact met een infectieuze patiënt (31). Anderen adviseren alleen profylactische behandeling bij hoog risico patiënten. Dit zou betekenen dat patiënten met een positieve mantoux zonder afwijkingen op de x-thorax of andere aanwijzingen voor tuberculose geen profylaxe hoeven te krijgen (1).

•

Besloten is om alle patiënten met een positieve mantoux, afwijkende x-thorax, eerder doorgemaakte tuberculose (die onvoldoende is behandeld), direct contact met een tuberculosepatiënt en patiënten afkomstig uit een endemisch gebied profylactisch te behandelen

2e versie, mei 2005

22

•

Als profylactische behandeling gaat de voorkeur uit naar isoniazide 1 dd 300 mg voor 6-9 maanden (31). Deze behandeling dient indien mogelijk voor de transplantatie te worden gegeven (35).

Flow-chart screening en behandeling van tuberculose: Indicaties voor profylactische behandeling: -

In het verleden doorgemaakte tuberculose (indien niet of onvoldoende behandeld)

-

Positieve mantoux

-

Afwijkingen op X-thorax passend bij doorgemaakte tuberculose

-

Patiënten afkomstig uit een endemisch gebied

-

Direct contact met een tuberculose patiënt

Profylactische behandeling dient voor de transplantatie plaats te vinden De voorkeursbehandeling bestaat uit: 1. INH 1 dd 300mg voor 6-9 maanden of 2. Rifampicine met pyrazinamide voor 2 maanden of 3. Rifampicine voor 4 maanden

5.2 Hepatitis B: •

Alle niertransplantatiekandidaten moeten worden getest op HbsAg en serum transaminasen (1). Alle HbsAg-positieve patiënten moeten worden onderzocht op HBV-DNA, HbeAg en delta-virusinfectie (1).

•

De meeste studies laten zien dat HbsAg-positieve patiënten een snellere progressie van de ziekte en een hogere mortaliteit hebben na niertransplantatie (1,6,36).

. •

•

Met de komst van veilige en effectieve antivirale middelen wordt hepatitis B infectie niet langer als contra-indicatie voor niertransplantatie beschouwd (36). Wel dient er een grondige evaluatie plaats te vinden om patiënten met een verhoogd risico op te sporen en een goed advies te kunnen geven (1). Een hoge virale load (HbeAg-positief of hoog HBV >10*5) is geassocieerd met een slechtere 10-jaarsoverleving (37). Levercirrose is de belangrijkste voorspeller voor post-transplantatie mortaliteit in HbsAg-positieve niertransplantatiepatiënten. Op dit

2e versie, mei 2005

23

moment wordt levercirrose als contra-indicatie voor niertransplantatie beschouwd (1,36,38,39). De mortaliteit van HbsAg-positieve patiënten zonder levercirrose verschilt niet van HbsAg-negatieve patiënten (39). •

Een normaal ALAT en negatief HBV-DNA is bij patiënten zonder ESRD geassocieerd met een laag percentage voortgeschreden leverziekte. Dit geldt niet voor patiënten met ESRD (36). Om een goede risico inschatting te maken en de ernst van de leverziekte goed te stadiëren dient bij iedere HbsAG positieve patiënt, die HBV-DNA positief, HbeAG positief of een ALAT 1,5 maal boven de normaal waarde heeft een leverbiopt te worden verricht.

•

Behandeling met lamivudine is effectief gebleken bij patiënten met ESRD. Naast suppressie van HBV replicatie, serum transaminasen en histologische necroinflammatie is er ook afname van fibrose waargenomen. Een effect op de survival is nog niet aangetoond (36).

•

Er is geen consensus over het moment waarop behandeling met lamivudine moet worden gestart. Bij patiënten met chronische actieve hepatitis B, een HBV-DNA > 10*5 en een verhoogd ALAT lijkt het verstandig om indien mogelijk al voor de transplantatie met lamivudine te starten (36). Verder zijn er aanwijzingen dat profylactische behandeling met lamivudine (start lamivudine op het moment van transplantatie) voordeel oplevert ten opzichte van behandeling die gestart wordt bij een opvlamming van de hepatitis (40)

•

De dosering van lamivudine moet worden aangepast aan de nierfunctie (36).

•

Langdurige behandeling met lamivudine is geassocieerd met een hoog cumulatief risico op het ontstaan van resistentie (1). Te vroeg stoppen van lamivudine kan leiden tot een ernstige virologische relapse. Bij HbeAg-positieve patiënten moet in ieder geval behandeld worden tot het HbeAg-negatief is. Bij patiënten die reeds HbeAg negatief zijn (door spontane mutaties) moet in ieder geval 12 maanden worden behandeld (36).

•

Eerste onderzoek laat zien dat adefovir kan worden gebruikt bij een virologische relapse door lamuvidine resistente stammen. Verder onderzoek naar de veiligheid bij nierinsufficiëntie moet nog worden verricht (40).

•

De behandeling van hepatitis B met interferon-alfa is bij dialysepatiënten niet erg effectief (40).

•

Co-infectie met hepatitis C of D geeft snellere progressie van de leverziekte en toegenomen morbiditeit na niertransplantatie. Overweeg blijvende dialyse, hard bewijs hierover ontbreekt (1)

2e versie, mei 2005

24

Flow-chart screening en behandeling van hepatitis B HBsAG Positief

HBeAG HBV DNA ALAT (>6 maanden verhoogd, > 1,5x de bovengrens normaalwaarde)

Indien 1 of meer positief

Leverbiopt

Geen actieve hepatitis ga verder met NTXvoorbereiding

Chronisch actieve hepatitis

Indien HBV-DNA > 10*5 copies en ALAT > 1,5x normaalwaarde start behandeling met lamivudine voor transplantatie (NTX voorbereiding kan onafhankelijk van resultaat van behandeling worden voortgezet)

Levercirrhose

Overweeg voortzetten/start dialyse Overweeg lever-nier transplantatie

Vaccineren: •

Hepatits B vaccinatie is geïndiceerd voor alle patiënten met ESRD (36).

•

Slechts in 60% van de CAPD, 50% van de hemodialyse en < 20% van de transplantatiepatiënten wordt een adequate anti-HBs respons bereikt (36).

•

Verdubbeling van de dosering of combinaties met IL-12 of GM-GSF hebben slechts een minimaal bijdragend effect. Intra-dermale toediening heeft een beter effect dan intra-musculaire toediening (met 3-6 doses van 5mg 2 maal per week werd bij > 90% een adequate anti-HBs spiegel bereikt. Een booster is geïndiceerd na 1 jaar of als het anti-HBs lager is dan 10iu/l (36) .

5.3 Hepatitis C: •

Hepatitis C patiënten hebben een betere prognose na transplantatie dan aan de dialyse (41,42). Wel hebben hepatitis C positieve patiënten na transplantatie een verhoogd risico op overlijden door progressieve leverziekte en sepsis ten opzichte van hepatitis C negatieve patiënten (43).

•

Het aantal patiënten met ernstige fibrose of cirrhose onder HCV-positieve dialysepatiënten wisselt erg per studie (5-35% in de verschillende studies) (43). De

2e versie, mei 2005

25

progressie van fibrose lijkt langzamer te verlopen bij niertransplantatiepatiënten dan bij HCV-positieve patiënten zonder nieraandoening (44). •

Alle patiënten moeten worden gescreend op anti-HCV antilichamen (3e generatie ELISA) (1,36,43). Routine HCV-RNA identificeert slechts zelden patiënten die niet gevonden worden met een derde generatie anti-HCV test (45,46)

•

Bij alle anti-HCV positieve patiënten moet het HCV-RNA worden bepaald (1,36,43).

•

In de meeste studies was er geen associatie tussen het serum ALAT of het aantal HVC-RNA copies en de activiteit van de leverziekte (36,43). Om de prognose van een patiënt goed te kunnen beoordelen wordt een leverbiopt sterk aanbevolen bij alle HCV RNA-positieve patiënten met ESRD (1,36,43). Een leverbiopt is niet noodzakelijk bij patiënten met klinisch en radiologisch bewijs voor levercirrose (36)

•

Levercirrose wordt momenteel als contra-indicatie voor niertransplantatie beschouwd (1,36,39). Patiënten met gecompenseerde levercirrose en een langdurige respons op anti-virale therapie zouden eventueel in aanmerking kunnen komen voor niertransplantatie (36). Hier is geen hard bewijs over.

•

Behandeling met interferon-alfa leidt tot een langdurige respons bij 40% van de patiënten. Probleem vormt het frequent voorkomen van (ernstige) bijwerkingen. In gemiddeld 26% moest de therapie vervroegd worden gestopt (43).

•

Over het algemeen wordt geadviseerd om alle HCV RNA-positeve patiënten bij wie niertransplantatie wordt overwogen 6-12 maanden te behandelen met interferon-alfa (43,47). Er zijn geen gecontroleerde studies over het effect hiervan op het beloop van de leverziekte en de patiënt- of transplantaatoverleving op de lange termijn. Geadviseerd wordt om bij persisteren van HCV-RNA na 8-12 weken de behandeling met interferon te stoppen, omdat de kans op een langdurige respons daarna zeer klein is (43).

•

Peginterferon gecombineerd met ribavirin is de standaardtherapie voor chronische hepatitis C infectie bij patiënten zonder ESRD. Vanwege ernstige hemolyse bij ESRD is ribavirin bij ernstige nierinsufficiëntie gecontra-indiceerd (36). Prospectief onderzoek naar de behandeling van patiënten met ESRD met een lage dosis ribavirin en peginterferon loopt (43).

•

Behandeling met peginterferon leidt tot een verdubbeling van de respons bij patiënten zonder ESRD ten opzichte van standaard interferon-alfa en is ook effectief bij patiënten met levercirrose (36). Onderzoek naar de veiligheid van Peginterferon bij patiënten met ESRD loopt (43).

•

Op dit moment bestaat er geen veilige, effectieve therapie voor Hepatitis C die na transplantatie gegeven kan worden (43).

2e versie, mei 2005

26

Flow-chart screening en behandeling van hepatitis C Anti-hepatitis C

Positief

HCV-RNA

Positief

Leverbiopt

Geen actieve hepatitis

Chronisch actieve hepatitis

Bridging fibrosis of gecompenseerde levercirrhose

Gedecompenseerde levercirrhose

Transplantatievoorbereiding voortzetten (overweeg behandeling met interferon)

Behandeling met interferon (evt. in trial + ribavarin) Transplantatievoorbereiding voortzetten

Overweeg behandeling met interferon (eventueel na succesvolle behandeling door met transplantatievoorbereiding)

Start/voortzetten dialyse overweeg nier-lever transplantatie

5.4 Overige infecties: HIV: • • •

Bij iedere transplantatiekandidaat dient HIV-serologie te worden bepaald(1). Sinds de introductie van HAART zijn er enkele case reports en korte studies verschenen die een goede korte termijn survival van HIV-positieve patiënten na niertransplantatie laten zien (48,49). Niertransplantatie bij HIV-positieve patiënten wordt op dit moment nog als experimenteel beschouwd en kan derhalve alleen in studieverband worden uitgevoerd (1). (Zie protocol UMCU, AMC, LUMC)

CMV: •

Iedere niertransplantatiekandidaat moet voor transplantatie worden gescreend op antistoffen (IgG) tegen CMV. Zo kan van te voren het risico op het ontwikkelen van een symptomatische CMV infectie bepaald worden en kan profylaxe beperkt worden tot de groep met het hoogste risico (1). Deze strategie is het meest kosteneffectief gebleken (50) .

2e versie, mei 2005

27

EBV: •

EBV seronegatieve patiënten hebben een sterk verhoogd risico op het ontwikkelen van een post-transplantatie lymfoproliferatieve aandoening (PTLD) (51). Primaire EBV infectie vroeg na transplantatie lijkt hier een belangrijke rol in te spelen. Om patiënten goed te kunnen monitoren is het van belang om de EBV serologie voor transplantatie te bepalen. Mogelijk dat monitoring van de EBV viral load vroeg na transplantatie en behandeling met anti-virale therapie en titratie van immunosuppressieve therapie een gunstig effect kunnen hebben op het voorkomen van PTLD (51).

HTLV-I infecties: •

HTLV-I infectie is endemisch in Zuid-Japan, de Carribean, delen van Afrika, Pacific Melanesian islands en Papua nieuw Guinea en bij immigranten in Europa uit deze gebieden. De prevalentie onder bloeddonoren is in de Carribean 3-6% en in ZuidJapan zelfs 30%. De prevalentie onder bloeddonoren in Nederland is 0,002% (52).

•

De belangrijkste complicaties zijn adult T-cel leukemie/lymfoom (ATL) en HTLV-I associated myelopathie/tropical spastic paraparesis (TSP). Het life-time risico van seropositieve patiënten is 2,5% voor TSP en 5% voor ATL. De incubatietijd varieert tussen de 10 en 30 jaar. Immuun gecompromitteerde patiënten zouden een hogere kans op het ontwikkelen van ziekte hebben (52).

•

Harde evidence over het nut van screenen op HTLV-I infectie ontbreekt. Gezien de lage prevalentie in de Nederlandse bevolking is screening van alle patiënten niet geïndiceerd en kan deze beperkt blijven tot patiënten afkomstig uit een endemisch gebied.

Syfilis: •

Er bestaat geen consensus over de screening op syfilis. In 53% van de Europese centra wordt dit niet routinematig gedaan tegen 47% waar dit wel routinematig wordt gedaan (7) . In de richtlijn van Kasiske et al. en in de Europese richtlijn wordt er geen uitspraak over screening op syfilis gedaan. Gezien de lage incidentie van syfilis in algehele populatie (VS 2,2 per 100.000 inwoners) lijkt screening op syfilis bij alle transplantatiepatiënten niet zinvol.

Parvovirus B19: •

Advies gezondheidsraad (mei 2002): de commissie adviseert patiënten met een cellulaire immunodeficiëntie bij wie geen antistoffen tegen Parvovirus B19 aanwezig zijn, alleen Parvovirus B19-veilige cellulaire bloedproducten toe te dienen (53) .

•

Parvovirus infecties kunnen bij patiënten met een cellulaire immunodeficiëntie na orgaantransplantatie persisteren en leiden tot langdurige beenmergschade en aplasie, niet alleen van de rode reeks, maar ook in de andere cellijnen (53,54)

•

Dit betekent dat iedere transplantatiekandidaat onderzocht moet worden op IgG antistoffen tegen Parvovrus-B19. Indien er geen antistoffen aantoonbaar zijn, mogen

2e versie, mei 2005

28

er na de transplantatie alleen Parvovirus B19 veilige cellulaire bloedproducten worden toegediend. •

Er zijn aanwijzingen dat Parvovirus-B19 ook via de donornier overgedragen kan worden (55,56). Op dit moment vindt er echter geen screening van de donor plaats. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen hoe hier in de toekomst verder mee om zal moeten worden gegaan.

Varicella zoster virus: •

Gedissimineerde varicella zoster infectie na niertransplantatie is zeldzaam, maar zeer relevant want de gevolgen zijn ernstig en er is een hoge mortaliteit. Van 1981-2000 zijn er in de literatuur 34 patiënten beschreven met een gedissimineerde Varicella Zoster infectie na niertransplantatie. De mortaliteit was 34% (jaren 80 53%, jaren 90 22%). Dit verschil is zeer waarschijnlijk te verklaren door toename van het gebruik van anti-virale middelen. Er is geen evidence dat vaccinatie bij volwassen patiënten zinvol is (wel bij kinderen). Gezien de ernstige gevolgen en de beperkte bijwerkingen van vaccinatie lijkt het zinvol om alle niertransplantatiekandidaten met negatieve Varicella zoster serologie te vaccineren (57,58).

Toxoplasmose: •

Toxoplasmose is een zeldzame maar levensbedreigende aandoening na niertransplantatie. Infectie na transplantatie kan optreden door reactivatie of recent zijn verkregen door een bloedtransfusie of via het transplantaat. Seronegatieve patiënten die een nier krijgen van een sero-positieve donor, hebben het grootste risico. De meeste infecties treden in de eerste 3 maanden na transplantatie op (dus waarschijlijk door overdracht via de donor) (59,60). Snelle herkenning en behandeling van toxoplasmose is erg belangrijk en kan de mortaliteit aanzienlijk verlagen. Verandering in de serologie kan hierbij van belang zijn voor het stellen van de diagnose. Ook om deze reden is het dus van belang dat de serologiestatus van de patiënt bekend is (geen hard evidence).

Vaccinaties: •

Indien mogelijk moeten alle niertransplantatiekandidaten voor de transplantatie gevaccineerd worden tegen de meest voorkomende infecties waarvoor er een effectief vaccin is. Indien het niet mogelijk is om dit voor de transplantatie te doen is dit ook na de transplantatie nog zinvol (1).

5.5 Infectiebronnen: mond/kaak infecties: •

Kasiske et al. adviseren visuele inspectie van de mond en het gebit bij alle patiënten. Bij beschadigde tanden of afwijkingen aan het tandvlees is verder onderzoek en behandeling geïndiceerd (1). Er is geen bewijs over het nut van screening en behandeling voor transplantatie.

2e versie, mei 2005

29

6. Maag-darm-leverziekten: 6.1 Diverticulitis/diverticulose: •

De incidentie van colonperforaties na niertransplantatie is 0,5-2% en de mortaliteit 1743%. De belangrijkste oorzaak van colonperforaties is diverticulitis (1).

•

Screening op diverticulose is niet zinvol (61).

•

Over het algemeen wordt er geadviseerd om verder onderzoek te doen bij patiënten met doorgemaakte diverticulitis. Bij persisterende ontsteking of uitgebreide ziekte lijkt resectie van het aangedane deel verstandig. Hard bewijs hierover ontbreekt (1,62).

•

Diverticulose en darmperforaties komen vaker voor bij congenitale cystenieren (ADPKD). Goede observatie en snelle interventie zijn van belang. Er is geen reden voor screening bij alle patiënten met ADPKD (1,63)

6.2 Galsteenlijden: •

Er is geen bewijs dat het routinematig screenen op galstenen en het profylactisch verrichten van een cholecystectomie zinvol is (1,64,65). Bovendien kan laparoscopische cholecystectomie na transplantatie veilig worden uitgevoerd (66,67).

•

Er is dus geen indicatie voor het routinematig screenen op galstenen en het profylactisch verrichten van cholecystectomie

•

Symptomatische galstenen of een cholecystitis moeten voor de transplantatie adequaat worden behandeld. In de meeste gevallen zal voor de transplantatie een cholecystectomie moeten worden verricht (1).

6.3 Peptic Ulcer Disease (PUD): •

Het risico op PUD is laag sinds de behandeling met H2-antagonisten en protonpomp remmers. De incidentie na niertransplantatie ligt tegenwoordig onder de 10% (1).

•

Geadviseerd wordt om bij patiënten met PUD in de voorgeschiedenis of bij klachten verder onderzoek te doen. Bij afwijkingen dient er eerst adequate behandeling plaats te vinden alvorens een patiënt getransplanteerd kan worden (1,68).

•

Er is geen indicatie voor routinematige screening op helicobacter pylori (1,69).

6.4 Pancreatitis: •

Er is vrijwel geen literatuur beschikbaar over het beleid bij patiënten met een (doorgemaakte) pancreatitis.

•

McKay et al. stellen dat de meeste centra eisen dat een patiënt voor transplantatie minimaal 6-8 weken klachten vrij moet zijn. Tevens benadrukken zij dat iedere

2e versie, mei 2005

30

mogelijke oorzaak die te verhelpen is eerst gecorrigeerd moet worden (68). In de andere richtlijnen wordt het beleid bij een pancreatitis niet besproken. •

Er dient onderscheid te worden gemaakt in een chronische en acute pancreatitis. Het verdere beleid is afhankelijk van de oorzaak van de pancreatitis.

•

Na een acute pancreatitis dient de patiënt 6 maanden klachten vrij te zijn en de oorzaak of het uitlokkend moment moet indien bekend verholpen zijn.

•

Patiënten met een chronische pancreatitis moeten minimaal één jaar klachten vrij zijn, op de CT mogen er geen cysten in de pancreas zijn en de oorzaak moet indien bekend verholpen zijn.

•

Patiënten met een pancreatitis op basis van alcoholgebruik moeten aangetoond hebben minimaal een half jaar geen alcohol meer te hebben gebruikt.

7. Maligniteiten:

7.1 Screening: •

Dialysepatiënten hebben een verhoogd risico op kanker in vergelijking met de algehele populatie. Dit geldt met name voor jongere patiënten en specifieke organen (met name de blaas en de nieren, schildklier en andere endocriene organen) (70).

•

Kanker is verantwoordelijk voor 9-12% van de mortaliteit na niertransplantatie. Het is echter onduidelijk wat voor effect pre-transplantatie screening zou kunnen hebben op deze getallen (1)

•

Kasiske et al. adviseren dat patiënten gescreend worden volgens de aanbevelingen die gelden voor de algehele populatie (1).

•

In de Europese richtlijn wordt geadviseerd om met name bij patiënten > 50 jaar te screenen op onderliggende maligniteiten. Hard bewijs over het nut hiervan ontbreekt (6). Voor alle patiënten geldt dat er screening plaats moet vinden door middel van anamnese en uitgebreid lichamelijk onderzoek (6). Voor de volgende tumoren wordt specifieke screening bij de evaluatie en/of follow-up geadviseerd:

•

Het risico op prostaatcarcinoom in de dialysepopulatie is niet verhoogd. In het algemeen wordt geadviseerd om bij de evaluatie en daarna jaarlijks een PSA en een rectaal toucher te doen bij patiënten > 50 jaar en bij patiënten met een verhoogd risico (prostaatcarcinoom bij 2 of meer 1e graads familieleden, start screening 5 jaar voor de leeftijd waarop het eerste prostaatcarcinoom werd ontdekt)(1,6). Hard bewijs over het effect van de screening ontbreekt.

•

Het risico op cervixcarcinoom is 1,6-4 maal verhoogd in de dialysepopulatie ten opzichte van de algehele populatie (70). Gynaecologisch onderzoek en cervix cytologie wordt geadviseerd voor alle vrouwen (onafhankelijk van de leeftijd) (6).

2e versie, mei 2005

31

•

Het risico op niercelcarcinoom is 3,3-9,9 maal verhoogd in de dialysepopulatie (70). Er is geen bewijs dat algemene screening op niercelcarcinoom zinvol is. Mogelijk is screening bij hoogrisico patiënten zinvol (analgetica nefropathie, dialyse langer dan 4 jaar en verkregen niercysten) (1,6)

7.2 Wachttijden na curatie van een maligniteit: •

Het risico op een recidief van de tumor hangt af van het type kanker en de duur van de wachttijd tussen genezing en transplantatie (6).

•

Het risico op een recidief is 53% als de transplantatie binnen 2 jaar na transplantatie heeft plaatsgevonden, 34% als dit tussen de 2 en 5 jaar ligt en 13% als dit langer dan 5 jaar is (71).

•

Of patiënten met een maligniteit in de voorgeschiedenis zonder aanwijzingen voor actieve ziekte in aanmerking komen voor een niertransplantatie is een moeilijke beslissing. Het risico op een recidief van de tumor moet worden afgewogen tegen de voordelen van transplantatie.

•

Door Penn et al. wordt de volgende algemene richtlijn geadviseerd: Geen wachttijd voor incidenteel ontdekte niercelcarcinomen, in situ carcinomen en kleine focale maligniteiten. Een wachttijd van meer dan 2 jaar voor maligniteiten met een goede prognose. Een wachttijd van 5 jaar of meer voor lymfomen, de meeste mamma-, prostaat-, colon- en longcarcinomen en grote (> 5 cm) niercelcarcinomen (71).

•

In tabel 7.1 staan de wachttijden die voor de meest voorkomende tumoren door Kasiske et al. worden geadviseerd. Deze wachttijden geven een indicatie en gelden niet als strakke richtlijn. In ieder individueel geval moeten de voor- en nadelen van transplantatie worden afgewogen en de risico’s met de patiënt worden besproken.

Tabel 7.1:

wachttijden voor transplantatie na een curatief behandelde maligniteit (1)

Maligniteit

Aard primaire tumor

Wachttijd na curatie

Niercelcarcinoom

- Grote (> 5cm), symptomatische tumoren - Kleinere tumoren - Incidenteel ontdekte tumoren (klein, geen doorgroei kapsel) - In-situ carcinoom/niet invasieve papillomen - Invasief blaascarcinoom - In situ carcinoom/ gelokaliseerde maligniteit - Invasieve tumoren Alle tumoren Gelokaliseerde tumor Overige tumoren Alle tumoren

> 5 jaar

Blaascarcinoom Cervixcarcinoom Uteruscarcinoom Prostaatcarcinoom Testiscarcinoom

2e versie, mei 2005

> 2 jaar geen wachttijd geen wachttijd > 2 jaar 2-5 jaar wachttijd niet duidelijk > 2 jaar geen wachttijd > 2 jaar > 2 jaar

32

Schildklier/endocrine tumoren Mammacarcinoom Colorectaalcarcinoom Lymfomen/leukemie* Melanoom Longcarcinoom

Alle tumoren

> 2 jaar

Gelokaliseerde tumor Overige tumoren - Vanaf Dukes B2 - Dukes A en B1 Alle stadia In situ Overige tumoren Alle tumoren

> 2 jaar > 5 jaar > 5 jaar eventueel korter > 2 jaar > 2 jaar > 5 jaar > 2 jaar

* > 5 jaar volgens artikel van Penn et al.

8. Endocrinologie: 8.1 Obesitas: •

Obesitas (BMI ≥ 30 kg/m²) is een frequent voorkomend probleem in de dialysepopulatie (1).

•

In de algemene populatie gaat obesitas gepaard met een verhoogde mortaliteit en morbiditeit (1).

•

Er is geen eenduidigheid over de invloed van obesitas op de transplantaatoverleving, patiëntoverleving en peri- en postoperatieve complicaties. Er zijn veel studies die bij patiënten met obesitas een lagere transplantaatoverleving, patiëntoverleving of toename van peri- en postoperatieve complicaties laten zien (72-77). In enkele recente studies was er geen verschil in transplantaatoverleving, patiëntoverleving of complicaties aantoonbaar (78-82)

•

Bij morbide obesitas (BMI ≥ 36 kg/m²) nemen de risico’s op complicaties exponentieel toe (73).

•

Patiënten met obesitas hebben een betere overleving na transplantatie dan aan de dialyse (83).

•

In enkele recente publicaties wordt er voor gepleit om obesitas net als bijvoorbeeld hoge leeftijd en DM als risicofactor te beschouwen en niet als contra-indicatie voor transplantatie (79,81,82)

•

Ondanks het ontbreken van eenduidigheid over de effecten van obesitas blijft het, met name vanwege de verhoogde kans op cardiovasculaire complicaties en DM, van groot belang om te streven naar een BMI < 30 kg/m².

•

Mocht het na een ½ -1 jaar, ondanks intensieve begeleiding, niet gelukt zijn de BMI te verlagen tot onder de 30 kg/m² dan kan, na uitgebreide cardiale screening, besloten worden om de patiënt alsnog in aanmerking te laten komen voor transplantatie. De chirurg zal hierbij tevens moeten beoordelen of een transplantatie technisch haalbaar is. Hierbij dient te worden aangetekend dat de BMI in ieder geval onder de 36 kg/m² moet zijn. Uiteraard dienen de risico’s hiervan met de patiënt besproken te worden.

2e versie, mei 2005

33

Flow-chart beleid bij obesitas: BMI > 30 Kg/m² Advies: gewichtsreductie onder begeleiding

Herbeoordelen na ½-1 jaar

BMI < 30 Kg/m² Ga verder met transplantatie voorbereiding

BMI 30-35 Kg/m² Niertransplantatie na toestemming van chirurg en cardiale screening

BMI >= 36 Kg/m² continueren gewichtsreductie of stop transplantatie voorbereiding

8.2 Diabetes mellitus: •

Patiënten met diabetes mellitus hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire en urologische complicaties (zie betreffende hoofdstukken). Verder is het risico op infecties verhoogd.

•

De patiëntenoverleving voor diabetespatiënten is na niertransplantatie duidelijk beter dan na hemodialyse (84). Vanwege de hoge morbiditeit en mortaliteit van diabetespatiënten aan de dialyse wordt pre-emptieve transplantatie sterk aanbevolen. Tevens moet bij patiënten < 50 jaar met DM type 1 in een vroeg stadium (kreatinineklaring < 20 ml/min) nier-pancreastransplantatie worden overwogen (6).

8.3 Hyperparathyreoidie: •

Persisterende hyperparathyreoidie komt na niertransplantatie frequent voor (1,85,86).

•

Post-transplantatie hyperparathyreoidie is geassocieerd met nierfunctieverlies, maligne calcinose en pseudoclubbing (1).

•

De indicaties voor parathyreoidectomie zijn niet goed gedefinieerd. Er zijn geen absolute biochemische criteria die het succes van medicamenteuze therapie voorspellen en aangeven wanneer parathyreoidectomie geïndiceerd is (87).

•

Kasiske et al. adviseren parathyreoidectomie voor transplantatie bij falen van medicamenteuze therapie en/of ernstige, persisterende complicaties van hyperparathyreoidie (refractaire hypercalciemie of hyperfosfatemie, ernstige onbehandelbare jeuk, een serum calcium-fosfaat produkt > 5,7-6,5 mmol/l met ernstige calcificaties buiten het skelet en calcifylaxie) (1).

•

Eknoyan et al. adviseren parathyreoidectomie bij ernstige hyperparathyreoidie (PTH > 88 pmol/L) geassocieerd met refractaire hypercalciemie en/of hyperfosfatemie.

2e versie, mei 2005

34

•

Verder wordt parathyreoidectomie geadviseerd bij secundiare hyperparathyreoidie en een bijschildklier > 500-1000 mg of > 1cm³ of > 1 cm in doorsnede omdat er dan meestal sprake is van nodulaire hyperplasie en reactie op medicamenteuze therapie niet te verwachten is (88)

•

Vanwege de mogelijke problemen met de regulatie van het serumcalcium na totale parathyreoidectomie, wordt bij patiënten op de wachtlijst voor niertransplantatie subtotale parathyreoidectomie of totale parathyreoidectomie met autotransplantatie geadviseerd (87).

•

Over het gebruik van calcimimetica na niertransplantatie zijn er op dit moment onvoldoende gegevens. Op korte termijn worden de uitkomsten van de eerste studies hierover verwacht. Tot die tijd wordt het gebruik van calcimimetica niet toegestaan bij patiënten op de wachtlijst voor niertransplantatie.

9. Stollingsstoornissen: •

De incidentie van vroege arteriële of veneuze trombose in de transplantatienier ligt tussen de 0,3 en 6% en leidt meestal tot verlies van de transplantaatnier (1,89). Er zijn steeds meer aanwijzingen dat naast de bekende risico factoren (retransplantatie, verlengde koude ischaemie tijd, multipele renale vaten, hypotensie, eerdere veneuze thrombose en oude of jonge donor) thrombofilie een belangrijke rol speelt in het ontstaan van thrombose in de transplantaatnier (90).

•

Er zijn geen aanwijzingen dat thrombofilie bij patiënten met ESRD vaker voorkomt (91).

•

Wel zijn er aanwijzingen dat thrombofilie een verhoogde kans geeft op een acute rejectie, veneuze en arteriële thrombose van de transplantaatnier en een verminderde graft survival na 1 jaar (90). De uitkomsten van de verschillende studies zijn echter niet consistent (91).

•

Met name patiënten met een APC-resistente (Factor V Leiden mutatie) en de prothrombine G202110A mutatie zouden een verhoogd risico op thrombose van de transplantaatnier en een verminderde transplantaatoverleving hebben. (92)

•

Bij patiënten met SLE moeten antifosfolipiden antistoffen (APLA) worden bepaald (1). Met name patiënten met het APLA-syndroom (eerdere veneuze of arteriële thrombose, recidiverende spontane abortus en persisterende APLA) en patiënten met APLA en SLE hebben een sterk verhoogd risico op complicaties na transplantatie. Bij deze patiënten is antistolling zeker geïndiceerd. Bij patiënten met antistoffen zonder SLE of eerdere thrombotische complicaties is er geen duidelijk verhoogd risico op complicaties aangetoond (90).

•

Er is op dit moment geen consensus over welke patiënten gescreend moeten worden op thrombofilie. Screening is te overwegen bij patiënten met eerdere thromboembolieën (ook shunt-thrombose) of andere risicofactoren voor een thrombo-embolie. Indien er gekozen wordt voor screening moeten de volgende parameters worden getest: antithrombine III activiteit, proteïne C activiteit, proteïne S activiteit, APC

2e versie, mei 2005

35

resistentie (FVL), prothrombine gen G20210A polymorfisme, anticardiolipine antistoffen, lupus anticoagulans en plasma homocysteïne (90). •

Er zijn slechts beperkte gegevens over de profylactische behandeling van patiënten met thrombofilie. Mogelijk zou behandeling met hoge dosis laag moleculaire gewichtsheparine of ongefractioneerde heparine het aantal transplantaatthromboses kunnen verlagen. Verder onderzoek, met name naar het optreden van bloedingscomplicaties, is geïndiceerd.

10. Psychosociale problemen/ziekten: Psychiatrie: •

Psychische en psychiatrische ziektebeelden komen frequent voor bij dialysepatiënten. 20% van de dialyse patiënten heeft een depressie, 23% heeft een voorgeschiedenis met misbruik van medicatie/drugs en 17% is ooit onder behandeling van een psycholoog of psychiater geweest (1,6).

•

Psychose waarvoor onderhoudsmedicatie noodzakelijk is, wordt in 41% van de centra als contra-indicatie beschouwd, ernstige depressie in 27%, en een poging tot suïcide in 12% (7).

•

Psychiatrische ziekte is geen absolute contra-indicatie voor niertransplantatie (1,6)

•

Patiënten met een ernstige stemming of angststoornis, psychoses of een ernstige persoonlijkheidsstoornis moeten verwezen naar de psychiater voor verdere diagnostiek, behandeling en follow-up om de risico’s van transplantatie zo klein mogelijk te maken (1,6).

Cognitieve dysfunctie: •

Een niertransplantatiekandidaat dient over voldoende cognitieve vermogens te beschikken om de risico’s en voordelen van niertransplantatie te kunnen afwegen en informed consent te kunnen geven. Indien hier twijfel over bestaat is verder neuropsychiatrisch onderzoek geïndiceerd (1).

•

Cognitieve dysfunctie op zich is geen contra-indicatie voor niertransplantatie (1).

•

Niertransplantatiekandidaten die zelf geen informed consent kunnen geven dienen een zorgsysteem te hebben dat zorgdraagt voor compliance van medicatie en follow-up (1).

Non-compliance: •

Non-compliance is waarschijnlijk een belangrijke oorzaak van transplantaatfalen. In verschillende studies varieert het voorkomen van non-compliance tussen de 5 en 55% afhankelijk van de definitie en meetmethode. Behoudens eerder transplantaatverlies en alcohol/drugsmisbruik zijn er weinig factoren die goed voorspellen voor het optreden van non-compliance. In ieder geval is het van belang dat patiënten voor transplantatie uitgebreide informatie krijgen over het medicatieschema en het belang hiervan. Om tot

2e versie, mei 2005

36

een goede compliance te komen is goede communicatie tussen arts en patiënt van levensbelang. Hierbij dient er met name aandacht besteed te worden aan een eventuele taalbarrière of culturele verschillen. Indien er evidente non-compliance aanwezig is lijkt het verstandig de transplantatie uit te stellen tot een patiënt langere tijd heeft aangetoond therapietrouw te zijn(1,68). Alcohol en drugsmisbruik: •

Alcohol- en drugsgebruik kunnen een belangrijke rol spelen bij therapieontrouw. Er zijn weinig data over de prevalentie hiervan bij patiënten met ESRD. In één studie had 25% van de patiënten een voorgeschiedenis met drugs of alcoholmisbruik. Het is van groot belang dat alles in het werk wordt gesteld om een verslaving voorafgaand aan een niertransplantatie adequaat te behandelen. Geadviseerd wordt om patiënten pas te accepteren voor transplantatie nadat zij hebben aangetoond minimaal een half jaar aaneengesloten geen middelen te hebben gebruikt (1).

11. Overige operaties/ziekten: geen toelichting

12. Familieanamnese: geen toelichting

13. Immunologie: Toelichting/richtlijn volgt

14. Laboratoriumonderzoek: geen toelichting

15. Medicatie: Besloten is dat patiënten, in verband met een verhoogd bloedingsrisico, op het moment van transplantatie geen clopidogrel mogen gebruiken.

2e versie, mei 2005

37

Protocol wachtlijst en follow-up Inhoud: 1. Aanvragen HLA typering 2. Aanmelden bij Eurotransplant (ET) 3. Beheer van de wachtlijst 3.1 follow-up van de patiënt 3.2 communicatie behandelend nefroloog-transplantatienefroloog 3.3 controle/wijzigingen van de wachtlijst

1.

Aanvragen HLA-typering Post-mortale donor: Pas als de patiënt door het transplantatieteam definitief is goedgekeurd voor transplantatie kan de HLA-typering worden aangevraagd. Tevens wordt op dit moment de antistofscreening verricht. Levende donor: Indien een levende donor transplantatie waarschijnlijk is en er zeer waarschijnlijk geen bezwaar is tegen een transplantatie kan de HLA-typering al aangevraagd worden voordat de patiënt definitief is goedgekeurd.

2.

Aanmelden bij Eurotransplant: Op het moment dat de HLA-typering wordt aangevraagd, wordt de patiënt tevens aangemeld bij Eurotransplant. De transplantatienefroloog is verantwoordelijk voor de aanmelding van de patiënt bij Eurotransplant (ET) en is verantwoordelijk voor de juistheid van de patiëntgegevens bij ET. De aanmelding dient plaats te vinden volgens het daarvoor geldende protocol van ET (ENIS).

3.

Beheer van de wachtlijst: 3.1 follow-up van de patiënt: Het volgende onderzoek dient standaard door de behandelend nefroloog te worden verricht: 1.

Ieder jaar anamnese en lichamelijk onderzoek met speciale aandacht voor cardiovasculaire complicaties, infecties, maligniteiten en urologische complicaties (restdiurese vermelden). Bij patiënten met cystenieren moet er op worden gelet of er voldoende plaats is voor een transplantatienier. Bij patiënten > 60 jaar moet deze evaluatie ieder half jaar plaatsvinden. Bij nieuwe bevindingen dient verdere evaluatie volgens de betreffende richtlijn plaats te vinden.

2.

Screening op infecties en kanker volgens de geldende richtlijnen voor hemodialysepatiënten en de algemene populatie. Hepatitis B en C en HIV serologie ieder jaar.

2e versie, mei 2005

38

3.

Laboratoriumonderzoek: Ca, P, PTH, HbA1c, glucose, cholesterol, Hb, L, Tr.

4.

Minimaal twee maal per jaar dient met de patiënt te worden besproken hoe hij/zij tegenover de transplantatie staat.

Onderzoek op indicatie: -

Bij mannen > 50 jaar ieder jaar PSA en rectaal toucher. Bij vrouwen ieder jaar gynaecologisch onderzoek en uitstrijkje (PAP)

Cardiaal onderzoek: Bij de volgende indicaties/termijn moet er een nieuw stress-onderzoek (thallium-scintigrafie of dobutamine-stress echocardiografie) worden verricht Indicatie Asymptomatisch met hoog cardiaal risico* Symptomatisch (bij eerste onderzoek geen afwijkingen waarvoor interventie noodzakelijk was)

frequentie Iedere 2 jaar Ieder jaar

*Hoog cardiaal risico: mannen > 45 jaar, vrouwen > 55 jaar, cardiale voorgeschiedenis, ECG afwijkingen (uitgezonderd LVH), DM, perifeer vaatlijden, obesitas (BMI ≥ 30 kg/m²) en roken. 3.2 Communicatie behandelend nefroloog-transplantatienefroloog: -

Jaarlijks (> 60 jaar ieder half jaar) vindt er schriftelijke rapportage met de bevindingen van de bovenstaande onderzoeken door de behandelend nefroloog plaats.

-

Indien er belangrijke veranderingen optreden in de medische toestand van de patiënt dient dit per omgaande te worden overlegd met de transplantatienefroloog. Indien nodig wordt de status van de patiënt op de wachtlijst veranderd en vindt verdere evaluatie van het probleem plaats. Eventuele verdere evaluatie vindt plaats volgens de daarvoor geldende protocollen.

2e versie, mei 2005

39

3.3 Controle/wijzigingen gegevens wachtlijst Eurotransplant: -

De transplantatienefroloog en de behandelend nefroloog zijn er verantwoordelijk voor dat de patiëntgegevens op de wachtlijst van ET maandelijks worden gecontroleerd.

-

De transplantatienefroloog en de behandelend nefroloog zijn er verantwoordelijk voor dat de status van de patiënt op de wachtlijst van ET, indien nodig, wordt gewijzigd.

-

De transplantatienefroloog geeft eventuele wijzigingen in de status van de patiënt op de wachtlijst door aan de behandelend nefroloog.

-

De behandelend nefroloog stelt de patiënt zo spoedig mogelijk op de hoogte van eventuele wijzigingen van zijn status op de wachtlijst van ET.

2e versie, mei 2005

40

Toelichting bij het protocol aanmelden en beheer van de wachtlijst: •

De gemiddelde wachttijd van patiënten in Nederland is lang (4-5 jaar). Gedurende deze periode kan er veel in de situatie van de patiënt veranderen. Er zijn weinig studies gedaan naar de incidentie van nieuwe complicaties bij patiënten op de wachtlijst voor niertransplantatie, hierdoor is er een tekort aan informatie over hoe deze patiënten gecontroleerd zouden moeten worden.

•

In de internationale richtlijnen worden de volgende adviezen gegeven. Kasiske et al. adviseren dat iedere patiënt op de wachtlijst elke 2 jaar wordt herbeoordeeld, en dat dit vaker gebeurt bij ouderen (> 65 jaar), DM of andere medische condities die relatief snel kunnen veranderen (1).

•

Vanwege de lange wachttijd en de kleine kans dat de medische conditie van dialysepatiënten lange tijd stabiel blijft, is follow-up op regelmatige tijden geïndiceerd. Controle is iedere 6-12 maanden geïndiceerd afhankelijk van het onderliggende lijden van de patiënt. Een update moet in ieder geval informatie bevatten over cardiovasculaire ziekten/risicofactoren, infecties en urinewegen (6).

•

Matas et al. hebben ondanks het ontbreken van evidence een richtlijn voor de follow-up van niertransplantatiekandidaten op de wachtlijst opgesteld. Zij adviseren deze richtlijnen te gebruiken totdat er evidence is uit gecontroleerde studies. Onze richtlijnen zijn met name op de richtlijnen van Matas et al. gebaseerd (93).

2e versie, mei 2005

41

Reference List 1. Kasiske B, Cangro C, Hariharan S, et al. The evaluation of renal transplant candidates: clinical practice guidelines. Am J of Transplantation 2: 5-95, 2001. 2. Papalois V, Moss A, Gillingham K, et al. Pre-emptive transplants for patients with renal failure. Transplantation 70: 625-31, 2000. 3. John A, Rao M, Jacob C. Preemptive live-related renal transplantation. Transplantation 66: 204-9, 1998. 4. Asderakis A, Augustine T, Dyer P, et al. Pre-emptive kidney transplantation: the attractive alternative. Nephrol Dial Transplant 13: 1799-803, 1998. 5. Vanrenterghem Y, Verberckmoes R. Pre-emptive kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 13: 2466-8, 1998. 6. The EBPG expert group on renal transplantation. European best practice guidelines for renal transplantation (part 1). Nephrol Dial Transplant 15: 1-83, 2000. 7. Fritsche L, Vanrenterghem Y, Nordal K, et al. Practice variations in the evaluation of adult candidates for cadaveric kidney transplantation. Transplantation 70: 1492-7, 2000. 8. Briggs J, Jones E. Recurrence of glomerulonephritis following renal transplantation. Scientific Advisory Board of the ERA-EDTA registry. Registry European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association. Nephrol Dial Transplant 14: 564-5, 1999. 9. Andresdottir M, Ajubi N, Croockewit S, et al. Recurrent focal glomerulosclerosis: natural course and treatment with plasma exchange. Nephrol Dial Transplant 14: 2650-6, 1999. 10. Andresdottir M, Assman K, Hoitsma A, et al. Recurrence of type 1 membranoproliferative glomerulonephritis after renal transplantation. Transplantation 63: 1628-33, 1997. 11. Andresdottir M, Hoitsma A, Assman K, et al. Favorable outcome of renal transplantation in patients with IgA nephropathy. Clincal Nephrology 56: 279-88, 2001. 12. Jefferson R, Burns J, Rosenthal J. Urological evaluation of adult renal transplant recipients. The Journal of Urology 153: 615-8, 1995. 13. Glazier D, Whang M, Geffner S, et al. Evaluation of voiding cystourethrography prior to renal transplantation. Transplantation 62: 1762-5, 1996. 14. Serrano D, Flechner S, Modlin C, et al. Transplantation into the long-term defunctionalized bladder. J Urology 156: 885-8, 1996. 15. de Lemos J, Hillis L. Diagnosis and management of coronary artery disease in patients with end-stage renal disease on hemodialysis. J Am Soc Nephrol 7: 2044-54, 1996. 16. Aker S, Ivens Z, Grabensee B, et al. Cardiovascular complications after renal transplantation. Transplantation Proceedings 30: 2039-42, 1998. 17. Le A, WR, DK, et al. Prospective risk stratification in renal transplant candidates for cardiac death. Am J Kidney Dis 24: 65-71, 1994.

2e versie, mei 2005

42

18. Lewis M, WR, WK, et al. Validation of an algorithm for predicting cardiac events in renal transplant candidates. Am J Cardiology 89: 847-50, 2002. 19. Lewis M, Wilson R, WK, et al. Factors in cardiac risk stratification of candidates for renal transplantation. Journal of cardiovascular risk 6: 251-5, 1999. 20. Sung R, Althoen M, Howell T, et al. Peripheral vascular occlusive disease in renal transplant recipients: risk factors and impact on kidney allograft survival. Transplantation 70: 1049-54, 2000. 21. Rabbat C, Treleaven D, Russel J, et al. Prognostic value of myocardial perfusion studies in patients with end-stage renal disease assessed for kidney or kidney-pancreas transplantation: a meta-analysis. J Am Soc Nephrol 14: 431-9, 2003. 22. De lima J, Sabbaga E, Vieira ML, et al. Coronary angiography is the best predictor of events in renal transplant candidates compared with non-invasive testing. Hypertension 42: 263-8, 2003. 23. Feola M, Ribichini F, Rovere A, et al. Predicting cardiac events with Tl201 dipyridamole myocardial scintigraphy in renal transplant recipients. J Nephrol 15: 48-53, 2002. 24. Patel A, Abo-Audo W, Davis J, et al. Prognostic value of myocardial perfusion in predicting outcome after renal transplantation. Am J Cardiology 92: 146-51, 2003. 25. Manske C, Thomas W, Wilson L. Screening diabetic transplant candidates for coronary artery disease: Identification of a low risk group. Kidney international 44: 617-21, 1993. 26. O'hare A, Johansen K. Lower-extremity peripheral arterial disease among patients with endstage renal disease. J Am Soc Nephrol 12: 2838-47, 2001. 27. Brekke I, Sodal G, Jacobsen A, et al. Aortoiliac reconstruction in preparation for renal transplantation. Transpl int 6: 161-3, 1993. 28. Savage T, Clarke A, Giles M, et al. Calcified plaque is common in the carotid anf femoral arteries of dialysis patients without clinical vascular disease. Nephrol Dial Transplant 13: 2004-12, 1998. 29. Andres A, Revilla Y, Ramos A, et al. Helical computed tomography angiography is the most efficient test to assess vascular calcifications in the iliac arterial sector in renal transplant candidates. Transplantation proceedings 35: 1682-3, 2003. 30. Ascher E, Marks N, Schutzer R, et al. Carotid endarterectomy in patients with chronic renal insufficiency: A recent series of 184 cases. J Vasc Surg 41: 24-8, 2005. 31.

European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term management of the transplant recipient. IV.7.2. Late infections. Tuberculosis. Nephrol Dial Transplant 17: 39-43, 2002.

32. Agarwal S, Gupta S, Dash S, et al. Prospective randomised trial of isoniazid prophylaxis in renal transplant recipient. Int Urol Nephrol 36: 425-31, 2004. 33. Wauters A, Peetermans W, Van den Brande P, et al. The value of tuberculin skin testing in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 19: 433-8, 2004.

2e versie, mei 2005

43

34. Sester M, Sester U, Clauer P, et al. Tuberculin skin testing underestimates a high prevalence of latent tuberculosis infection in hemodialysis patients. Kidney International 65: 1826-34, 2004. 35. Klote M, Agodoa L, Abbott K. Mycobacterium tuberculosis infection incidence in hospitalized renal transplant patients in the united states, 1998-2000. Am J of Transplantation 4: 1523-8, 2004. 36. Gane E, Pilmore H. Management of chronic viral hepatitis before and after renal transplantation. Transplantation 74: 427-37, 2002. 37. Fairley C, Mijch A, Gust I, et al. The increased risk of fatal liver disease in renal transplant patients who are hepatitis Be antigen and/or HBV DNA positive. Trasnplantation 52: 497-500, 1991. 38. Fornairon S, Pol S, Legendre C, et al. The long-term virologic and pathologic impact of renal transplantation on chronic hepatitis B virus infection. Transplantation 62: 297-9, 1996. 39. Mathurin P, Mouquet C, Poynard T, et al. Impact of hepatitis B and C virus on kidney transplantation outcome. Hepatology 29: 257-63, 1999. 40. Perillo R. Hepatitis B and renal transplantation: securing the sword of Damocles. Hepatology 36: 1041-5, 2002. 41. Pereira B, Natov S, Bouthot B, et al. Effects of hepatitis C infection and renal transplantation on survival in end-stage renal disease. Kidney Int 53: 1374-81, 1998. 42. Knoll G, Tankersley M, Lee J, et al. The impact of renal transplantation on survival in hepatitis C-positive end-stage renal disease patients. Am J Kid Dis 29: 608-14, 2004. 43. Meyers C, Seeff L, Stehman-Breen C, et al. Hepatitis C and renal disease: an update. Am J Kid Dis 42: 631-57, 2003. 44. Alric L, Di-Martino V, Selves J, et al. Long-term impact of renal transplantation on liver fibrosis during hepatitis C virus infection. Gastroenterology 123: 1494-9, 2002. 45. Kelley V, Everett-Kitchens J, Brannon L, et al. Lack of seronegative hepatitis C virus infections in patients with chronic renal failure. Transplantation 74: 1473-5, 2002. 46. Folsch U, Schmidt W. Prevalence and risk factors of hepatitis C virus infection in haemodialysis patients: A multicentre study in 2796 patients. Gut 51: 429-33, 2002. 47. Natov S, Pereira B. Hepatitis C virus infection and renal transplantation. In: UpToDate online. p. 1-11, 2004. 48. Stock P, Roland M, Carlson L, et al. Kidney and liver transplantation in human immunodeficiency virus-infected patients: a pilot safety and efficacy study. Transplantation 76: 370-5, 2003. 49. Roland M, Stock P. Review of solid-organ transplantation in HIV-infected patients. Transplantation 75: 425-9, 2003. 50. Legendre C, Norma D, Keating M, et al. Valaciclovir prophylaxis of cytomegalovirus infection and disease in renal transplantation: an economic evaluation. Transplantation 70: 1463-8, 2000.

2e versie, mei 2005

44

51. Shahinian V, Muirhead N, Jevnikar A, et al. Epstein-Barr Virus seronegativity is a risk factor for late-onset posttransplant lymphoproliferative disorder in adult renal allograft recipients. Transplantation 75: 851-6, 2003. 52. Osman H, Toro C, Rodes B, et al. Rapid development of subacute myelopathy in three organ transplant recipients after transmission of Human T-cell lymphotropic virus type I from a single donor. Transplantation 75: 1-2, 2003. 53. gezondheidsraad. Bloedproducten en Parvovirus B19. publication no. 2002/07, 5-22. 2002. Ref Type: Report 54. Pamidi S, Friedman K, Kampalath B, et al. Human parvovirus B19 infection presenting as persistent anemia in renal transplant recipients. Transplantation 69: 2666-9, 2004. 55. Bertoni E, Rosati A, Zanazzi M, et al. Aplastic anemia due to B19 parvovirus infection in cadaveric renal transplant recipients: an underestimated infectious disease in the immunocompromised host. Journal of Nephrology 10: 152-6, 1997. 56. Yango AJ, Morrissey P, Gohh R eal. Donor-transmitted parvovirus infection in a kidney transplant recipient presenting as pancytopenia and allograft dysfunction. Transpl Infect Dis 4: 163-6, 2002. 57. Fehr T, Bossart W, Wahl C, et al. Disseminated varicella infection in adult renal allograft recipients: four cases and a review of the literature. Transplantation 73: 608-11, 2002. 58. Lauzurica R, Bayes B, Frias C, et al. Disseminated varicella infection in adult renal allograft recipients: role mycophenolate mofetil. Transplantation Proceedings 35: 1758-9, 2003. 59. Giordano L, Lasmar E, Tavora E, et al. Toxoplasmosis transmitted via kidney allograft:case report and review. Transplantation Proceedings 34: 498-9, 2002. 60. Iqbal J, Nampoory M, Johnv K, et al. Determination of antibodies to toxoplasm Gondii and CMV in renal transplant recipients. Transplantation Proceedings 35: 2703, 2003. 61. McCune TR, Nylander W, Van Buren D, et al. Colonic screening prior to renal transplantation and its impact on post-transplant colonic complications. Clin Transplant 6: 91-6, 1992. 62. Pirenne J, Lledo-Garcia E, Bendetti E, et al. Colon perforation after renal transplantation: a single-institution review. Clin Transplant 11: 88-93, 1997. 63. Andreoni K, Pelletier R, Elkhammas EA. Increased incidence of gastrointestinal surgical complications in renal transplantrecipients with polycystic kidne disease. Transplantation 67: 262-6, 1999. 64. Melvin W, Meijer D, Elkhammas E, et al. Prophylactic cholecystectomy is not indicated following renal transplantation. Am J Surgery 175: 317-9, 1998. 65. Greenstein S, Katz S, Sun S, et al. Prevalence of asymptomatic cholelithiasis and risk of acute cholecystitis after kidney transplantation. Transplantation 63: 1030-2, 1997. 66. Graham S, Flowers J, Schweitzer E, et al. The utility of prophylactic laparoscopic cholecystectomy in transplant candidates. Am J Surgery 169: 44-8, 1995. 67. Maio R, Carrac J, Batista L, et al. Laporoscopic cholecystectomy and renal tranplantation. Transplantation Proceedings 35: 1100-1, 2003.

2e versie, mei 2005

45

68. McKay, Milford, Tolkoff-Rubin. Clinical aspects of transplantation. In: The Kidney. p. 2548, 2000. 69. Sarkio S, Rautelin H, Kyllonen L, et al. Should helicobacter pylori infection be treated before kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 16: 2053-7, 2001. 70. Maisonneuve P, Agodoa L, Gellert R, et al. Cancer in patients on dialysis for end-stage renal disease: an international collaborative study. The Lancet 354: 93-9, 1999. 71. Penn I. The effect of immunosuppression on pre-existing cancers. Transplantation 55: 742-7, 1993. 72. Meier-Kriesche H, Vaghela M, Thambuganipalle R, et al. The effect of body-mass index on long-term renal allograft survival. Transplantation 68: 1294-7, 1999. 73. Meier-Kriesche H, Arndorfer J, Kaplan B. The impact of body mass index on renal transplant outcomes: a significant independent risk factor for graft failure and patient death. Clinical transplantation 73: 70-4, 2002. 74. Modlin C, Flechner S, Goormastic M, et al. Should obese patients lose weight before receiving a kidney transplant? Transplantation 64: 599-604, 1997. 75. Gill I, Hodge A, Novick D, et al. Impact of obesity on renal transplantation. Transplantation Proceedings 25: 1047-8, 1993. 76. Pirsch J, Armbrust M, Knechtle S, et al. Obesity as a risk factor following renal transplantation. Transplantation 59: 633, 1995. 77. Halme L, Eklund B, Kyllonen L, et al. Is obesity still a risk factor in renal transplantation. Transpl Int 10: 284-8, 1997. 78. Yamamoto S, Hanley E, Hahn A, et al. The impact of obesity in renal transplantation: an analysis of paired cadaver kidneys. Clinical transplantation 16: 252-6, 2002. 79. Johnson D, Isbel N, Brown A, et al. The effect of obesity on renal transplant outcomes. Transplantation 74: 675-80, 2002. 80. Drafts H, Anjum M, Wynn J, et al. The impact of pre-transplant obesity on renal transplant outcomes. Clinical transplantation 11: 493-6, 1997. 81. Howard R, Thai V, Patton P, et al. Obesity does not portend a bad outcome for kidney transplant recipients. Transplantation 73: 53-5, 2002. 82. Bennet W, McEvoy K, Valente J, et al. Morbid obesity does not preclude successful renal transplantation. Clinical transplantation 18: 89-93, 2004. 83. Glanton C, Kao T, Cruess D, et al. Impact of renal transplantation on survival in end-stage renal disease patients with elevated body mass index. Kidney international 63: 647-53, 2003. 84. Wolfe R, Ashby V, Milford E, et al. Comparison of mortality in all patients on dialyis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 341: 1725-30, 1999. 85. Torres A, Rodrguez A, Concepcion M, et al. Parathyroid function in long-term renal transplant patients: importance of pre-transplant PTH concentrations. Nephrol Dial Transplant 13: 94-7, 1998.

2e versie, mei 2005

46

86. Evenepoel P, Claes K, Kuypers D, et al. Natural history of parathyroid function and calcium metabolism after kidney transplantation: a single-center study. Nephrol Dial Transplant 19: 1281-7, 2004. 87. Eknoyan G, Levin A, Levin N. Bone metabolism an disease in chronic kidney disease. Am J Kid Dis 42: 127-9, 2003. 88. de Francisco A, Fresnedo G, Rodrigo E, et al. Parathyroidectomy in dialysis patients. Kidney International 61: 161-6, 2002. 89. Morrissey P, Ramirez P, Gohh R, et al. Management of thrombophilia in renal transplant patients. Am J of Transplantation 2: 872-6, 2002. 90. Kujovich J. Thrombophilia and thrombotic problems in renal transplant patients. Transplantation 77: 959-64, 2004. 91. Pherwani A, Winter P, McNamee P, et al. Is screening voor factor V Leiden and prothrombin G202110A mutations in renal transplantation worthwhile? Results of a large single-center study. Transplantation 76: 603-18, 2003. 92. Wuthrich R, Cicvara-Muzar S, Booy C, et al. Heterozygosity for the factor V Leiden (G1691A) mutation predisposes renal transplant recipients to thrombotic complications and graft loss. Transplantation 72: 549-50, 2001. 93. Matas A, Kasiske B, Miller l. Proposed guidelines for re-evaluation of patients on the waiting list for renal cadaveric transplantation. Transplantation 73: 811-2, 2002.

2e versie, mei 2005

47