Behandeling van adipeuze diabetes type 2 patiënten; een vergelijkend onderzoek in Máxima Medisch Centrum Het Motivationele Interview S.D. Huisman*, psycholoog, onderzoeker i.o., dr. M. Schroevers*, dr. M. Chatrou en prof. dr. T.M.T. van Elderen, medisch psychologen, dr. R.J. Erdtsieck, dr. A.G. Lieverse en dr. H.R. Haak, internisten
Samenvatting Een gezond voedings- en bewegingspatroon speelt een belangrijke rol in de behandeling van adipeuze diabetes type 2 patiënten. De motivatie tot aanpassing van het voedings- en bewegingspatroon is bij veel adipeuze diabetespatiënten echter beperkt, evenals hun compliance met bestaande gewichtsreductieprogramma’s. In Máxima Medisch Centrum is begin september 2005 gestart met een vergelijkend onderzoek naar effectieve behandelstrategieën voor afname in gewicht en HbA1c bij adipeuze diabetes type 2 patiënten. Kernhypothese is dat deelname aan een zelfregulatieve gewichtsreductie-interventie met een motivationeel interview en een zevental groepsbijeenkomsten leidt tot een significant sterkere afname van gewicht en HbA1c dan bestaande gewichtsreductieprogramma’s. De zelfregulatieve conditie wordt in dit onderzoek afgezet tegen twee andere condities: de standaardtherapie voor adipeuze diabetes type 2 patiënten in Máxima Medisch Centrum en een conditie waarin adipeuze diabetes type 2 patiënten hun voedings- en bewegingsgedrag leren aanpassen door middel van een zelfhulpboek. In dit artikel over het vergelijkend onderzoek naar effectieve behandelstrategieën bij adipeuze diabetes type 2 patiënten wordt een korte uiteenzetting gegeven van de onderzoeksopzet en wordt een introductie gegeven op een belangrijk onderdeel uit de zelfregulatieve gewichtsreductie- interventie: het motivationele interview. Inleiding Nederland kent een toenemend aantal diabetespatiënten. Momenteel zijn er in Nederland ongeveer 475.000 gediagnosticeerde diabetespatiënten, van wie ongeveer 90% (428.000) gediagnosticeerd is met diabetes type 2. Een toename in lichaamsgewicht is gerelateerd aan een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes type 2. Vanwege het toenemen van de prevalentie van (ernstig) overgewicht, stijgt het aantal diabetes type 2 patiënten nog altijd. Naar schatting neemt het aantal diabetes type 2 patiënten in Nederland jaarlijks toe
* afd. gezondheidspsychologie, Universiteit Leiden
168
met ruim 60.000 nieuw gediagnosticeerde patiënten1. Naast behandeling met orale medicatie (o.a. metformine) of insuline, ligt de grootste nadruk van de behandeling van diabetes type 2 patiënten op het aanpassen en veranderen van de leefstijl2. Enerzijds kan een aanpassing van de leefstijl via aangepaste voeding en meer lichaamsbeweging leiden tot een daling van glucosespiegels. Anderzijds kan ook de gewichtsreductie, die door de aangepaste leefstijl tot stand gekomen is, op indirecte wijze leiden tot verlaagde glucoseniveaus. Maar liefst 90% van de diabetes type 2 patiënten kampt met overgewicht (BMI >25). De reductie van overgewicht is dan ook een essentiële stap in de behandeling van diabetes type 23. Gewichtsreductie verbetert de gevoeligheid voor insuline en verlaagt de hoge bloedglucoseniveaus van diabetes type 2 patiënten die kunnen leiden tot ernstige complicaties. Met een gewichtsreductie van 10% kan het risico op ernstige complicaties van de diabetes, zoals hart- en vaatziekten, retinopathie of nefropathie al worden verkleind. Gedragsregulatie ten aanzien van voeding en beweging is, als gevolg hiervan, een belangrijk doel geworden in de behandeling van diabetes type 2 patiënten. Zelfregulatie Het veranderen van de leefstijl van diabetespatiënten impliceert een sterke betrokkenheid van patiënten bij hun behandeling. In de afgelopen jaren heeft dan ook een verschuiving plaatsgevonden van een enigszins passieve naar een meer actieve bijdrage van diabetespatiënten in hun behandeling. Zelfmanagement van ziekte en zelfregulatie van gezond voedings- en bewegingsgedrag hebben een essentiële plek verworven in de behandeling van diabetes type 2 patiënten. Dit zelfmanagement en deze zelfregulatie stellen de patiënt in een centrale rol in zijn of haar behandeling en vereisen een optimale betrokkenheid. In een systematische review over zelfmanagement- of zelfregulatieve interventies bij diabetes type 2 patiënten, concluderen Norris en collega’s4 dat zelfmanagement- of zelfregulatieve interventies een effectieve aanpak zijn om klinische uitkomstmaten (HbA1c of GlyHb) op de korte tot middellange termijn te verbeteren. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 4
Diverse recente studies hebben het gunstige effect van zelfmanagement- en zelfregulatie-interventie voor diabetes type 2 patiënten aangetoond5-8. Een belangrijk uitgangspunt in de zelfmanagementof zelfregulatietheorie is dat de motivatie om (ongezond) gedrag te veranderen bestaat als gevolg van een waargenomen discrepantie tussen huidige modus en gewenste modus9. Het opheffen of reduceren van deze waargenomen discrepantie, en daarmee het bereiken van één of meerdere belangrijke doelen wordt het proces van zelfregulatie genoemd. Langs deze lijn kunnen doelen worden gedefinieerd als gedachten over gewenste modussen of uitkomsten10. Persoonlijke doelen representeren verschillende (on)gewenste modussen of uitkomsten en dirigeren een persoon om deze modussen te bereiken of te ontwijken11. De gewenste modus kan worden gezien als een uiteindelijk doel dat men wil bereiken. Hierdoor wordt in de zelfregulatietheorie aangenomen dat alle gedrag uiteindelijk doelgericht is. Langs de lijn van de gedachte dat alle gedrag uiteindelijk doelgericht is, hebben Maes en Karoly12 een aantal principes geformuleerd voor het opzetten van effectieve zelfregulatieve gezondheidsinterventies. Het belangrijkste uitgangspunt achter deze principes is dat behandel- of gezondheidsdoelen congruent moeten zijn met belangrijke persoonlijke doelen in het leven van een individu. In diverse gedragsinterventies worden gezondheidsintenties of behandeldoelen grotendeels gesteld voor en niet door de patiënt. Gezondheids- of behandeldoelen zoals gewichtsreductie, stoppen met roken of toenemende lichaamsbeweging worden vaak voor de patiënt gedefinieerd, zonder dat ze worden gerelateerd aan voor de patiënt bekende bestaande persoonlijke doelen. Als gevolg hiervan worden patiënten tijdens het nastreven van de gezondheids- of behandelingsdoelen vaak geconfronteerd met een conflict van het gezondheidsdoel met hun eigen persoonlijke doelen. Het handhaven van de persoonlijke doelen en het loslaten van het gezondheidsdoel is vaak het resultaat. Deci en Ryan13 hebben herhaaldelijk gedemonstreerd dat ‘autonome zelfregulatie’ (het nastreven van door een patiënt zelf gestelde gezondheidsdoelen) aanzienlijke effecten in leefstijlveranderingen, compliance met medicatie en ziektemanagement tot stand kan brengen. Volgens diverse zelfregulatietheorieën14-15 wordt vooruitgang ten aanzien van een (gezondheids)doel gefaciliteerd door verscheidene doelgerelateerde processen (o.a. zelf een doel stellen, steun van een partner bij het gestelde doel, waargenomen eigen effectiviteit, feedback over vorderingen ten aanzien van het doel, zelfbeloning, zelfmanagement). Het leren kennen van deze individuele, doelgerelateerde processen vormt een eerste stap in het tot stand brengen van een effectieve en langdurige gedragsverandering. In het vervolg van dit artikel wordt duidelijk hoe het motivationele interview16 een kader kan vormen voor een eerste exploratie van dergelijke doelgerelateerde processen. Het motivationele interview Motivering tot verandering van een ongezond voedings- en bewegingspatroon is bij diabetespatiënten met overgewicht van groot belang. De kans op comMedisch Journaal, jaargang 34, no. 4
plicaties bij deze patiënten is groot en gewichtsreductie door verandering van het voedings- en bewegingsgedrag is een zeer wenselijke stap in het terugdringen van verhoogde HbA1c-waarden. Echter, de motivatie om het voedings- en bewegingspatroon aan te passen is niet bij alle diabetespatiënten met overgewicht even hoog. Hoewel veel patiënten zeggen de intentie te hebben gewichtsafname te realiseren, vertaalt deze intentie zich slechts bij enkelen in een daadwerkelijke gewichtsafname. De motivatie om ongezond gedrag daadwerkelijk om te zetten in gezond gedrag is bij veel patiënten slechts beperkt. Ook het beperkte geloof in eigen kunnen (‘ik heb al zoveel geprobeerd, bij mij werkt toch niets’) ondermijnt bij veel patiënten een serieuze poging tot gewichtsafname. In het onderzoek dat in september 2005 is gestart in Máxima Medisch Centrum wordt bekeken of het motivationele interview kan dienen als middel tot verhoging van het geloof in eigen kunnen en verhoging van de motivatie tot gedragsverandering van diabetespatiënten met overgewicht. Het motivationele interview vormt in dit onderzoek een primair onderdeel van de zelfregulatieve interventie. Achtergrond bij het motivationele interview Het motivationele interview16 is een interventie die is ontstaan uit het raamwerk van de diverse sociaalcognitieve theorieën. Het primaire doel van het motivationele interview is het verhogen van de motivatie van een individu om probleemgedrag te veranderen en gezond gedrag in stand te houden. De methode van motivationeel interviewen is oorspronkelijk toegepast in de behandeling van alcohol- en drugsverslaving en heeft in dergelijke behandelingen goede resultaten geboekt17. In deze onderzoeken bleek dat een sterke compliance met een behandelprogramma voor probleemdrinkers de vooruitgang met het programma sterk bevorderde. De motivatie om aan het behandelprogramma te beginnen en het programma in zijn geheel te doorlopen was groter voor probleemdrinkers die een motivationeel interview ontvingen dan voor probleemdrinkers die geen motivationeel interview ontvingen. De structuur van het motivationele interview is opgehangen aan het fasemodel van gedragsverandering18. Dit model gaat uit van het principe dat iemand verscheidene stadia of fasen doorloopt alvorens daadwerkelijk een gedragsverandering te realiseren. Wanneer het advies dat een behandelaar geeft over gedragsverandering niet aansluit bij de fase van gedragsverandering waarin het individu zich op dat moment bevindt, dan stelt het fasemodel dat het individu waarschijnlijk niet tot een daadwerkelijke gedragsverandering zal overgaan. Congruentie van informatie van een behandelaar en de gedragsveranderingfase waarin het individu zich bevindt is een voorwaarde voor gedragsveranderende actie. In het motivationele interview wordt geprobeerd aan te sluiten bij de gedragsveranderingfase waarin een patiënt zich bevindt en hem/haar te interesseren voor gedragsveranderende actie. Mogelijke gevoelens van ambivalentie jegens de gedragsverandering worden geëxploreerd door met de patiënt te praten over o.a. het waargenomen risico van het ongezonde gedrag, de waargenomen voor- en nadelen van het (on)gezonde 169
gedrag, het geloof in eigen kunnen om het gezonde gedrag uit te voeren en de ervaren steun van anderen om het gezonde gedrag uit te voeren. Binnen het motivationele interview is ruimte om dergelijke thema’s te bespreken in een vertrouwelijke sfeer die is gebaseerd op acceptatie en constructieve confrontatie. Acceptatie houdt in dat de keuzen en antwoorden van een patiënt worden gerespecteerd en dat een behandelaar alleen met behulp van objectieve informatie en het gebruik van open vragen in staat wordt gesteld de keuzen van de patiënt te beïnvloeden. Door het benadrukken van de positieve mogelijkheden van de patiënt worden het geloof in eigen kunnen en de vertrouwensband versterkt. Constructieve confrontatie houdt in dat een patiënt op voorzichtige wijze wordt ‘gedwongen’ tot zelfreflectie en wordt geconfronteerd met tegenstrijdige denkbeelden of argumentaties. Het gebruik van objectieve informatie en open vragen is wederom het enige middel voor de behandelaar om tegenstrijdige of onjuiste denkbeelden bloot te leggen en te bespreken. Het motivationele interview en zelfregulatie Door het open, accepterende en constructief confronterende karakter van het motivationele interview, is het interview bij uitstek geschikt voor een eerste exploratie van de eerdergenoemde zelfregulatieve, doelgerelateerde processen. De verscheidene doelgerelateerde processen (zelf een doel stellen, steun van een partner bij het gestelde doel, waargenomen eigen effectiviteit, feedback over vorderingen ten aanzien van het doel, doelgerelateerde emoties e.d.) die doelbereik faciliteren en inhiberen lopen parallel aan de thema’s die in het motivationele interview worden besproken om geloof in eigen kunnen en motivatie te verhogen. Om die reden is het motivationele interview in diverse onderzoeken gebruikt als kader voor het bespreken van zelfregulatieve doelgerelateerde processen19-21. Ook in dit onderzoek vormt het motivationele interview een belangrijk onderdeel van de zelfregulatieve gewichtsreductie interventie en wordt het interview gebruikt als theoretisch en praktisch raamwerk voor het bespreken van de zelfregulatieve, doelgerelateerde processen van adipeuze diabetes type 2 patiënten. Zelfregulatief Onderzoek in Máxima Medisch Centrum De zelfregulatieve gewichtsreductie-interventie maakt deel uit van het vergelijkend onderzoek naar effectieve behandelstrategieën voor het terugdringen van gewicht en HbA1c-waarden bij adipeuze diabetes type 2 patiënten dat begin september 2005 is gestart in Máxima Medisch Centrum. Kernhypothese in het onderzoek is, dat een zelfregulatieve gewichtsreductieinterventie met een motivationeel interview bij adipeuze diabetes type 2 patiënten leidt tot een sterkere afname van gewicht en HbA1c-waarden dan andere gewichtsreductie-interventies (zie Onderzoeksopzet en Design). De zelfregulatieve gewichtsreductie-interventie is gebaseerd op de gedachte dat alle gedrag uiteindelijk doelgericht is, en dat behandeldoelen congruent moeten zijn met belangrijke persoonlijke doelen in het leven van een patiënt12. Een belangrijk uitgangspunt 170
in de interventie is dan ook de autonome zelfregulatie (een patiënt formuleert een eigen gezondheidsdoel en leert dit doel te bereiken en te behouden). Om autonome zelfregulatie te waarborgen, wordt de patiënt in een motivationeel interview (van een uur) met een psycholoog uitgedaagd zijn of haar huidige leefstijl onder de loep te nemen en zelf een motivatie voor verandering te formuleren. Ook wordt de patiënt in het gesprek gevraagd een haalbaar gewichtsreductiedoel voor zichzelf te stellen. Door het open, accepterende en constructief confronterende karakter van het gesprek wordt de patiënt ‘verplicht’ verantwoordelijkheid te nemen voor zijn of haar gezondheidsgedrag. Aan het einde van het motivationele interview geeft de psycholoog een korte samenvatting van de motivatie en beweegredenen die de patiënt heeft genoemd om zijn of haar gedrag te willen veranderen en van het gestelde gewichtsreductie-doel. De psycholoog vertelt de patiënt dat hij of zij binnen enkele weken na het interview een korte samenvatting van het interview zal ontvangen met daarin de belangrijkste motivatie voor gedragsverandering en het ‘afgesproken’ gewichtsreductie-doel. Vanaf het einde van het interview tot aan de eerste groepsbijeenkomst heeft de patiënt nog de gelegenheid om het gewichtsreductie-doel naar boven of beneden bij te stellen. Nadruk wordt gelegd op de haalbaarheid van het gestelde doel. De ontvangen samenvatting van het interview bevat ruimte om het gestelde doel te wijzigen, aan te vullen of anderszins aan te passen. Enkele weken na het motivationele interview staat de eerste groepsbijeenkomst gepland. Gedurende het onderzoeksjaar zullen patiënten zeven groepsbijeenkomsten bijwonen, van elk twee uur. In een samenstelling van tien patiënten per groep wordt patiënten in deze zeven bijeenkomsten de vaardigheid geleerd om zelf gezondheidsdoelen te stellen, na te streven en te behouden. Alle groepsbijeenkomsten worden gegeven door een psycholoog. De eerste vier groepsbijeenkomsten vinden plaats binnen twee maanden. Dit betekent dat patiënten vier maal om de week een groepsbijeenkomst volgen. Deze eerste vier bijeenkomsten staan in het teken van analyse van het huidig (on)gezondheidsgedrag en het stellen van reële en haalbare gezondheidsdoelen. Het monitoren van het huidige voedings- en bewegingsgedrag speelt een belangrijke rol in deze eerste twee maanden van de interventie. Door het veelvuldig registreren van het huidige gezondheidsgedrag leren patiënten in te zien op welke punten gedrag moet worden aangepast en wat mogelijke valkuilen zijn in het tot stand komen van langdurige gedragsverandering. Na de eerste twee maanden van het interventieprogramma moeten patiënten in staat zijn om zelfstandig reële en haalbare gezondheidsdoelen te stellen en enige vaardigheid bezitten in het succesvol nastreven ervan. Om terugval te voorkomen wordt de patiënt ook in de thuissituatie geholpen met behulp van aansluitende huiswerkopdrachten, een gewichtsreductie-informatieboek en een maandelijks telefonisch consult met de psycholoog. In de huiswerkopdrachten wordt de patiënt uitgedaagd thema’s die in de groepsbijeenkomst naar voren zijn gekomen verder uit te diepen en in te passen in het persoonlijke gezondheidsdoel. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 4
De frequentie van de laatste drie groepsbijeenkomsten daalt van eens in de twee weken naar eens in de twee maanden. Deze laatste drie bijeenkomsten staan geheel in het teken van gedragsbehoud en terugvalpreventie. Door het uitdiepen van zelfregulatieve, doelgerelateerde processen, zoals ‘steun vanuit de omgeving’, ‘geloof in eigen kunnen’, ‘feedback over vorderingen ten aanzien van het doel’, ‘doelgerelateerde emoties’, ‘zelfbeloning’ en ‘gedragsregistratie’ krijgen patiënten een handvat om zelf gedragsverandering te realiseren en te behouden. Ook zal iemand uit de naaste omgeving van de patiënt (een partner, een kind, een goede vriend of vriendin) worden betrokken in het proces van gedragsverandering. Naast het uitdiepen van de zelfregulatieve, doelgerelateerde processen, is in alle groepsbijeenkomsten ruimte om onderling ervaringen uit te wisselen ten aanzien van het nastreven van de gestelde doelen. Door het uitwisselen van ervaringen met de gewichtsreductie-doelen worden patiënten in staat gesteld van elkaar te leren en wordt het geloof in eigen kunnen versterkt: “wat die patiënt kan, kan ik misschien ook” . Onderzoeksopzet en design Om de hypothese te toetsen dat een zelfregulatieve interventie bij diabetespatiënten met overgewicht een significante meerwaarde heeft boven bestaande gewichtsreductie-interventies in het terugdringen van gewicht en HbA1c, wordt de zelfregulatieve interventie in dit onderzoek afgezet tegen twee andere onderzoekscondities. De drie condities in dit onderzoek zijn: a. de standaardtherapie voor diabetes type 2 patiënten met overgewicht, zoals verzorgd door Máxima Medisch Centrum (controlegroep). Deze bestaat uit driemaandelijkse controles bij een internist, regelmatige controles bij een diabetesverpleegkundige en voedingsadviezen door een diëtiste. b. de zelfregulatieve interventie bestaande uit een motivationeel interview, zeven groepsbijeenkomsten, een informatieboek en een opdrachtenboek en tien telefonische consulten. c. een zelfhulpprogramma van twaalf weken met behulp van een bestaand diabetes-zelfhulpboek (Diabetes Manual), drie telefonische consulten door een diabetesverpleegkundige of diëtiste (actieve controlegroep). Uitgangspunt van het gehele onderzoek is de evaluatie van deze drie multidisciplinaire gewichtsreductieinterventies op de uitkomstmaten HbA1c en gewicht. Het doel van het onderzoek is tweeledig: 1. reductie van overgewicht, BMI en middelomtrek van diabetes type 2 patiënten d.m.v. een aangepast voedings- en bewegingsprogramma. 2. verlagen van HbA1c van diabetes type 2 patiënten door gewichtsreductie en een aangepast voedingsen bewegingsprogramma Methode Voor dit onderzoek zijn inmiddels 150 diabetes type 2 patiënten met overgewicht (BMI >27) van Máxima Medisch Centrum benaderd voor deelname. In totaal wordt getracht 270 patiënten in het onderzoek te inMedisch Journaal, jaargang 34, no. 4
cluderen. De toewijzing aan één van de drie onderzoekscondities vindt willekeurig plaats. Om de drie onderzoekscondities met elkaar te kunnen vergelijken met betrekking tot hun effectiviteit op afname van gewicht en HbA1c-waarden wordt op een vijftal momenten gedurende het onderzoek (baseline, 3, 6, 9 en 12 maanden na baseline) gewicht en HbA1c bij patiënten gemeten. Tevens wordt een aantal vragenlijsten afgenomen. De vragenlijsten meten psychologisch welbevinden (BDI-II, PAID, DMSES, PANAS, DQOL) en de diverse zelfregulatieve doelgerelateerde processen (Self-Regulation Skills Scale, GAPI). Driemaandelijks worden in het bloed, behalve HbA1c, ook triglyceride, LDL-cholesterol, HDLcholesterol en totaal cholesterol bepaald. Ook worden van elke deelnemende patiënt op vijf momenten gedurende het onderzoek (baseline, 3, 6, 9 en 12 maanden na baseline) lengte, BMI, middelomtrek en bloeddruk gemeten. Casus Motivationeel Interview De 62-jarige vrouw mevrouw A. (BMI 44,4; middelomtrek 136 cm.) bij wie acht jaar geleden de diagnose diabetes type 2 is gesteld, is via de internist doorverwezen naar het onderzoeksprogramma. Door de internist en de diëtiste is zij al veelvuldig aangespoord tot gewichtsafname. Na de diagnose diabetes, acht jaar geleden, was patiënte erg gemotiveerd om gewicht te verliezen, en viel zij op eigen houtje 35 kilo af in 1,5 jaar tijd. Door het overlijden van haar partner kort daarna verloor de patiënte echter haar interesse in haar gewicht en gezondheid en kwam zij in korte tijd weer ernstig in gewicht aan. Haar oude, hoge gewicht werd weer snel bereikt en was inmiddels al jaren stabiel. Door haar hoge gewicht had patiënte snel last van een piepende ademhaling en ondernam zij nauwelijks nog iets. Meer en meer activiteiten liet zij zich door anderen uit handen nemen, waardoor zij nauwelijks nog bewoog. Patiënte bracht haar dagen zittend in huis door. In een motivationeel interview bij de psycholoog bleek dat de patiënte veel moeite had met haar hoge gewicht. Patiënte ervoer een groot gemis na het overlijden van haar partner en voelde zich erg eenzaam de gehele dag alleen thuis. Doordat haar activiteiten in de afgelopen jaren sterk waren afgenomen, gaf zij aan zich thuis dagelijks te vervelen. Uit verveling nuttigde ze regelmatig koek en zoutjes. Patiënte kwam hiermee in een duidelijke vicieuze cirkel. Gedurende het interview wordt getracht te onderzoeken welke hinder patiënte ondervindt van haar overgewicht, welke risico’s zij verbindt aan haar overgewicht en in welke mate zij zich zorgen maakt over haar gewicht en gezondheid. Ook wordt gekeken naar de voordelen die patiënte ervaart van haar huidige ongezonde leefstijl. De nadruk in het interview ligt op de persoonlijke doelen die patiënte in haar leven probeert na te streven. In het hele interview wordt geprobeerd patiënte zoveel mogelijk aan het woord te laten en zo min mogelijk te interveniëren in de antwoorden die zij geeft. Het uiteindelijke doel van het gesprek is de patiënte zelf tot een samenvatting te laten komen van haar beweegredenen voor haar ongezonde leefstijl en haar zelf haar intrinsieke motivatie voor een aangepaste leefstijl en gewichtsafname te laten formuleren. 171
De patiënte geeft aan veel hinder te ondervinden van haar overgewicht. Ze moet meer en meer geholpen worden en vertelt zich erg afhankelijk te voelen en zich te schamen voor de hulp die ze nodig heeft. Ze wordt door haar overgewicht ook sterk beperkt in de activiteiten die ze wil ondernemen. Zo zou ze graag weer eens op vakantie gaan met een vriendin en zou ze graag met haar kleinkinderen naar buiten willen. Patiënte maakt zich zorgen over haar gezondheid. Ze realiseert zich goed dat haar overgewicht in combinatie met de diabetes de kans op diabetescomplicaties erg kan verhogen. Patiënte is dan ook bang voor blindheid en amputatie en vreest getroffen te zullen worden door een hartaanval. Voordelen van haar huidige ongezonde leefstijl (eventuele bekrachtigers van ongezond gedrag) kan patiënte in eerste instantie niet noemen, maar later noemt zij als voordeel ‘gemak’ (niet hoeven te letten op wat je eet). Aan het einde van het gesprek vat patiënte zelf samen dat zij meerdere goede redenen heeft om gewicht te verliezen en dat de belangrijkste reden is dat zij graag meer met haar kleinkinderen zou willen kunnen doen. Zij vertelt veel nadelen te ervaren van haar huidige leefstijl. Zij vat zelf samen aan welke voorwaarden gewichtsreductie zou moeten voldoen om congruent te zijn met haar persoonlijke doelen (ze houdt niet van bewegen in haar eentje, en gezond koken moet haar niet al te veel tijd kosten). Na overweging van haar persoonlijke doelen en de congruentie ervan met gewichtsreductiedoelen komt zij tot de conclusie in één jaar tijd waarschijnlijk 15 kilo te kunnen verliezen en hier sterk gemotiveerd voor te zijn. Met patiënte wordt afgesproken dat zij de komende weken zal gebruiken om na te denken over de realiteit en haalbaarheid van haar doelstelling om 15 kilo te willen afvallen. Binnen twee weken na het motivationele interview ontvangt patiënte een korte schriftelijke samenvatting van haar motivatie en beweegredenen om gewicht te verliezen en haar afgesproken streefdoel. Binnen de schriftelijke samenvatting is ruimte gegeven om het afgesproken streefdoel eventueel te wijzigen. In de eerste bijeenkomst van de groepsinterventie zal gesproken worden over reële en haalbare doelen stellen en zal het gestelde gewichtsdoel nogmaals worden besproken. Pas na deze eerste bijeenkomst zal een uiteindelijk gewichtsdoel worden genoemd door de patiënt, waarbij altijd het recht behouden blijft om het doel aan te passen. Casus (vervolg) Het ligt binnen de lijn der verwachtingen dat mevrouw A. in de groepsbijeenkomsten en de huiswerkopdrachten geconfronteerd zal worden met de vicieuze cirkel waarin zij zich momenteel bevindt. Door veelvuldige registratie van haar voedings- en bewegingsgedrag en de analyse van moeilijke situaties en haar doelgerelateerde emoties zal mevrouw A. mogelijk tot de conclusie komen dat haar gevoel van verveling en eenzaamheid sterk gekoppeld zijn aan haar huidige voedings- en bewegingspatroon. Het doorbreken van deze vicieuze cirkel van verveling, eenzaamheid en eten zal dan ook een speerpunt zijn in de behandeling van mevrouw A. De koppeling van negatieve emoties aan haar huidig voedingsgedrag maakt het in zekere zin makkelijk om congruentie van persoon172
lijke en gezondheidsdoelen te garanderen (een sterke afname van lichaamsgewicht betekent in het geval van mevrouw A. een realisatie van het persoonlijke doel om weer met haar kleinkinderen naar buiten te kunnen). In de eerste vier groepsbijeenkomsten zal mevrouw A. leren zelf gezondheidsdoelen te stellen die realisatie van het persoonlijke doel faciliteren (‘voortaan als ik me verveel, ga ik iets anders doen dan snoepen/ eten’). In de huiswerkopdrachten zal mevrouw A. leren het grote gezondheidsdoel (gewichtsafname) in meerdere kleine doelen op te splitsen om de haalbaarheid van het uiteindelijke gezondheidsdoel te optimaliseren. Door het bespreken van de zelfregulatieve, doelgerelateerde processen ‘gedragsregistratie’, ‘steun zoeken bij anderen’, ‘geloof in eigen kunnen’, ‘doelgerelateerde emoties’ en ‘zelfbeloning’ in zowel de eerste vier als de laatste drie groepsbijeenkomsten wordt geprobeerd mevrouw A. handvatten te geven om zelf de eenzaamheid en de verveling te ontkoppelen van haar voedings- en bewegingspatroon. Gedragsbehoud en terugvalpreventie (“wat doe ik als ik mij toch weer eenzaam voel of verveel?”) staan daarbij centraal in de laatste drie groepsbijeenkomsten. Discussie Het toenemende aantal diabetes type 2 patiënten in Nederland vraagt om een effectieve en efficiënte behandeling. Het grote belang dat wordt gehecht aan veranderingen in de leefstijl van deze patiënten vereist een actieve betrokkenheid van diabetespatiënten bij hun behandeling. De motivatie voor een dergelijke betrokkenheid en uiteindelijke gedragsverandering is bij veel patiënten echter beperkt. Met het vergelijkend onderzoek naar effectieve behandelstrategieën voor adipeuze diabetes type 2 patiënten dat in september 2005 in het Máxima Medisch Centrum is gestart, wordt getoetst of een zelfregulatieve groepsinterventie een effectief middel is om afname van gewicht en HbA1c bij adipeuze diabetes type 2 patiënten te realiseren. Een secundaire hypothese in het onderzoek is dat het begrijpen van de verschillende individuele achtergronden van patiënten, hun beweegredenen en motivaties voor gezond en ongezond gedrag en hun diverse doelgerelateerde processen noodzakelijk is voor uiteindelijke gedragsverandering. Zelfregulatietheorie biedt een duidelijk kader voor het ontwikkelen van een interventie die wellicht in deze noodzaak kan voorzien. Met behulp van een gestructureerd motivationeel interview, als onderdeel van de zelfregulatieve interventie, wordt in dit onderzoek geprobeerd al in een vroeg stadium de belemmering tot gedragsverandering te identificeren. In de groepsbijeenkomsten volgend op het motivationele interview worden thema’s uitgediept die de belemmering tot gedragsverandering kunnen opheffen. In de zelfregulatieve interventie wordt de nadruk gelegd op de zelfredzaamheid van de patiënt met betrekking tot identificatie van de belemmering tot gedragsverandering en de opheffing ervan. De eigen verantwoordelijkheid van de patiënt voor het bereiken van zelf gestelde gezondheidsdoelen speelt een belangrijke rol in de interventie. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 4
Met behulp van het vergelijkend onderzoek in Máxima Medisch Centrum wordt geprobeerd een efficiënte en effectieve behandelwijze van diabetespatiënten met overgewicht te realiseren. Een eerste doel van het onderzoek is een vroege identificatie van de belemmeringen tot gedragsverandering die bij patiënten bestaan. Het vroegtijdig vaststellen van de motivatie tot gedragsverandering van een patiënt en de belemmeringen die er bij een patiënt bestaan om intenties om te zetten in acties kunnen veel vruchteloze pogingen tot gewichtsafname van patiënt en behandelaars voorkomen. Het motivationele interview lijkt een belangrijk hulpmiddel om motivatie en belemmeringen voor gedragsverandering te identificeren. Behandeling van het motivationele interview in het curriculum van de (para)medische opleidingen kan wellicht een eerste stap zijn om niet alleen psychologen, maar ook bijvoorbeeld artsen, diabetesverpleegkundigen en diëtisten een middel te geven om een snelle identificatie van ‘gedragveranderings-problematiek’ te realiseren. Wanneer in een vroeg stadium kan worden doorgedrongen tot de kern van deze gedragsverandering is de kans op daadwerkelijke gedragsverandering (en in dit geval gewichtsafname) en het voorkomen van ‘behandelmoeheid’ bij de patiënt het grootst. Zolang het motivationele interview geen vast onderdeel uitmaakt van het (para)medisch curriculum is een bespreking van het interview in het multidisciplinair overleg wellicht een mogelijkheid om toch in een vroeg stadium problemen met gedragsverandering bij patiënten te onderkennen en aan te pakken. Het vergelijkend onderzoek naar effectieve behandelstrategieën voor diabetespatiënten met overgewicht in Máxima Medisch Centrum is een eerste stap op weg naar een meer algemene exploratie van mogelijkheden in de behandeling van patiënten met overgewicht. Uiteraard kunnen de resultaten van dit onderzoek ook meer licht werpen op effectieve behandelstrategieën voor andere patiëntengroepen die kampen met overgewicht. Gezien de instroom, zal het einde van dit onderzoek liggen na september 2006. Hierna willen de onderzoekers starten met een meer algemene exploratie van behandelstrategieën door middel van onderzoek naar het effect van een internetbehandeling voor patiënten met overgewicht. Daarnaast bestaat de wens om te exploreren welke behandelmethoden in de behandeling van overgewicht en obesitas voor welke patiënten effectief zouden kunnen zijn. De behoefte aan een diagnostisch instrument dat onderscheidt naar voorwaarden waaraan patiënten met overgewicht of obesitas voor de diverse behandelmethoden moeten voldoen is groot. Met een dergelijk diagnostisch instrument wordt het wellicht mogelijk ‘zorg op maat’ op directe wijze toe te passen voor patiënten en daarmee de kans op succesvolle gewichtsafname voor zoveel mogelijk patiënten te optimaliseren.
In een volgend artikel over dit vergelijkend onderzoek in Máxima Medisch Centrum zal dieper worden ingegaan op de inbedding van zelfregulatie in behandelmethoden voor patiënten met overgewicht en zullen de eerste resultaten van de zelfregulatieve gewichtsreductie interventie en de ervaringen met de groepsbehandelingen worden besproken. Literatuurlijst 1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
10. 11.
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
In het huidige onderzoek wordt gekeken op welke wijze een zelfregulatieve gewichtsreductie-interventie een hulpmiddel kan zijn in de behandeling van patiënten met overgewicht. Het motivationele interview als onderdeel van een dergelijke interventie biedt mogelijk een eerste handvat tot identificatie van de kern van de gedragsveranderingproblematiek. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 4
20. 21.
Dekker JM, van der Kraan M, Nijpels G, de Vegt F, Kostense PJ, Stehouwer CDA. Schatting van het aantal nieuwe patiënten met diabetes mellitus type 2 in Nederland: ruim 65.000 per jaar in de leeftijdsgroep vanaf 50 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147; 29: 1419-1423. Bennet Johnson S, Newman Carlson D. Diabetes Mellitus. In: Llewelyn S, Kennedy P. (eds). Handbook of Clinical Health Psychology. Chichester: John Wiley & Sons: Ltd, 2003. Snoek F. Diabetes Mellitus. in: Kaptein AA, Garssen B, Dekker J, van Marwijk HWJ, Schreurs PJG, Beunderman R (eds). Psychologie en Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM. Effectiveness of SelfManagement Training in Type 2 Diabetes; A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Diab Care 2001; 3: 561-587. Anderson R, Funnell M, Butler P, Arnold M, Fitzgerald J, Feste C. Patient empowerment: results of a randomized controlled trial. Diab Care 1995; 18: 943-949. Glasgow R, Toobert D, Hampson S. Effectiveness of a brief officebased intervention to facilitate diabetes dietary self-management. Diab Care 1996; 19: 835-842. Trento M, Passera P, Tomalino M, Pagnozzi F, Pomero F, Vaccari P, Bajardi M, et al.. Therapeutic group education in the follow-up of patients with non-insulated treated, non-insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab Clin Exp 1998; 11: 212-216. Uusitupa M, Laitinen J, Siitonen O, Vanninen E, Pyorala K. The maintenance of improved metabolic control after intensified diet therapy in recent type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice 1993; 19: 227-238. Carver CS, Scheier MF. Principles of self-regulation: Action and emotion. In Higgins ET, Sorrentino RM (Eds). Handbook of motivation and cognition: Foundations of social behavior New York: Guilford 1990; Vol.2: 3-52. Ford, M.E. Motivating Humans. Goals, emotions and personal agency beliefs. Newbury Park: Sage Publications, 1992. Maes S, Gebhardt WA. Self-regulation and health behavior: the health behavior goal model. In: Boekaerts M, Pintrich PR, Zeidner M (eds). Handbook of Self-regulation: Theory, Research and Applications. San Diego CA: Academic Press, 2000; 343-368. Maes S, Karoly P. Self-regulation assessment and intervention in physical health and illness: a review. Applied Psychology 2005; 54; 2: 267-299. Deci EL, Ryan RM. The ‘what’ and ‘why’ of goal pursuits: human need and the self-determination of behavior. Psychological Inquiry 2000; 11: 227-268. Austin JT, Vancouver JB. Goal constructs in psychology: Structure, process and content. Psychological Bulletin 1996; 120: 338375. Ford ME, Motivating Humans. Goals, emotions and personal agency beliefs. Newbury Park: Sage Publications, 1992. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press, 1991. Bien TH, Miller WR, Boroughs, JM. Motivational Interviewing with Alcohol Outpatients. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 1993; 21; 4: 347-356. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of selfchange of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1983; 51: 390-395. Colby SM, Monti PM, Barnett NP, Rohsenow DJ, Weissman K, Spirito A, Woolard RH et al. Brief motivational interviewing in a hospital setting for adolescent smoking: a preliminary study. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1998; 66; 3: 574-578. Handmaker NS, Miller WR, Manicke M. Findings of a pilot study of motivational interviewing with pregnant drinkers. Journal of Studies on Alcohol 1999; 60; 2: 285-287. Clark M, Hampson SE. Implementing a psychological intervention to improve lifestyle self-management in patients with type 2 diabetes. Patient Education and Counseling 2001; 42; 3: 247-256.
173
