Máxima Medisch Centrum onderzoek in andere tijdschriften

Publicaties

Máxima Medisch Centrum onderzoek in andere tijdschriften Samenvatting Deze rubriek is samengesteld uit artikelen die aan de redactie zijn toegezonden door medewerkers van ­Máxima Medisch Centrum. Deze artikelen verschenen in andere tijdschriften dan Medisch Journaal. De ­redactie ­behoudt zich het recht voor om per artikel steeds een kleine samenvatting van de inhoud te ­vermelden. Onderstaand overzicht betreft artikelen verschenen in de tweede helft van 2006.

Gastro-enteropancreatische neuro-endocriene tumoren (carcinoïde tumoren): definitie, kliniek, diagnostiek en therapie

Bodelier AG, Haak HR Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 1868-1872. Carcinoïde tumoren zijn zeldzame neuro-endocriene tumoren. In 2000 is een nieuwe WHO-classificatie ontwikkeld waarmee een betere beschrijving van de tumor en zijn biologisch gedrag mogelijk is. De daarin voorgestelde aanduiding is ‘gastro-entero­ pancreatische neuro-endocriene tumor’ (GEP-NET). Voor visualisatie van GEP-NET’s heeft somatostatinereceptorscintigrafie de hoogste sensitiviteit. De laatste jaren zijn nieuwe tracers voor positronemissietomografie (PET) ontwikkeld, waardoor PET in de toekomst een belangrijke rol zal kunnen spelen. De primaire behandeling van een patiënt met een GEP-NET blijft chirurgische resectie van de tumor. Bij gemetastaseerde ziekte zijn meerdere palliatieve behandelingen mogelijk. Chem­otherapie is weinig effectief, maar slecht gedifferentieerde, agressieve tumoren reageren beter. Met somatostatineanaloga is meestal weinig objectieve tumorrespons waarneembaar, maar met radio­ actief gelabelde somatostatineanaloga (peptide-receptorradionuclidetherapie) zijn betere resultaten gezien. Zie Medisch Journaal 2007; 36: 23-27. Pyridoxine dependent seizures in Dutch patients: diagnosis by elevated urinary alpha-aminoadipic semialdehyde levels

Bok LA, Struys E, Willemsen MA, Been JV, Jakobs C Arch Dis Childh 2006 Nov 6; [Epub ahead of print] Neonatale en vroeg infantiele convulsies zijn vaak symptomen van een ernstige onderliggende hersenaandoening en vormen een complex probleem met betrekking tot de differentiële diagnostiek en de behandeling. De meest voorkomende oorzaken van persisteren neonatale convulsies zijn perinatale problemen als asfyxie, intracraniële bloeding, meningitis, hypoglykemie en dergelijke. Zelden is een stofwisselingsstoornis de oorzaak van een neonatale convulsie. Behandeling dient direct te beginnen en kan niet wachten tot de resultaten van het diagnostische onderzoek bekend zijn. De behandeling van neonatale convulsies op de neonatale intensive care-units (NICU’s) in Nederland is daarom geprotocolleerd. De eerste farmacotherapeutische stap is fenobarbital eventueel gevolgd door midazolam en lidocaïne. Indien de convulsies, ondanks deze anti-epileptica, persisteren, wordt een trial met pyridoxine (=vitamine B6) geadviseerd. Enkele auteurs pleiten tevens voor een trial met pyridoxaal-fosfaat (PLP = biochemisch actieve vorm van vitamine B6) als ook met folinezuur. Bij pyridoxine afhankelijke epilepsie (‘pyridoxine dependent seizures’; PDS) verdwijnen de convulsie klinisch alsook op het EEG in de regel binnen 5 minuten. Als na verloop van tijd de pyridoxine weer wordt gestopt komen de convulsies weer terug na gemiddeld 5 tot 7 dagen. Levenslange therapie met pyridoxine is dan geïndiceerd.

Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007

PDS is zeldzaam, uit een studie die werd verricht vanuit het Maxima Medisch Centrum komt een incidentie naar voren van 1:270.000, dit wil zeggen 2 kinderen per 3 jaar in Nederland. Tot voor kort was de pathofysiologie van PDS onbekend. Wel wisten we al jaren dat het locus voor PDS op chromosoom 5q31 zou moeten liggen. Tevens was enkele jaren bekend dat pipecolinezuur in plasma en liquor werd gevonden bij kinderen met PDS. Recentelijk is ontdekt door een gecombineerde onderzoeksgroep tussen de VU en Groot-Brittannië dat de oorzaak berust op een stoornis van het lysine metabolisme. Door een enzym deficiëntie van α-AASA-dehdrogenase ontstaat een stapeling van de tussen producten pipecolinezuur, P6C en αAASA. Het gestapelde P6C bindt spontaan aan de actieve vorm van vitamine B6 (PLP), met als gevolg een secundaire depletie van vitamine B6, hetgeen tot convulsies lijdt. In het Nederlandse cohort is dit metabole onderzoek tevens verricht en werden de resultaten gepubliceerd. In deze studie bij kinderen met de klinische kenmerken van PDS werd bij 10 van de 12 kinderen een verhoogd α-AASA gevonden in de urine en plasma. Het pipecolinezuur was wel verhoogd in plasma, maar nooit in urine. Deze studie laat zien dat het, niet-belastende, onderzoek van urine op α-AASA een betrouwbare manier is om PDS aan te tonen. Derhalve kan bij deze kinderen de emotioneel belas­tende en potentieel gevaarlijke ‘trial of withdrawal of pyridoxine’ achterwege gelaten worden. Het DNA-onderzoek in de Nederlandse populatie is recent afgerond en zal tevens worden aangeboden voor publicatie. Vanuit MMC zal het Nederlandse cohort van kinderen met PDS de komende jaren verder worden bestudeerd. Quality of reporting of test accuracy studies in reproductive medicine: impact of the Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD) initiative

Coppus SF, van der Veen F, Bossuyt PM, Mol BW Fert Stert 2006; 86: 1321-1329. Diagnostisch onderzoek is erg vatbaar voor verschillende vormen van systematische vertekening. Dit is echter vaak moeizaam te beoordelen door matige rapportage van het betreffende onderzoek. Methodologische richtlijnen voor het rapporteren van diagnostische studies ontbraken tot 2003, toen het STARD statement, een checklist met 25 te rapporteren items, gepubliceerd werd. In deze studie verrichtten wij een voor- en nameting in in de voortplantingsgeneeskundige literatuur om de impact van STARD op de kwaliteit van rapportage te onderzoeken. Het gemiddelde aantal items dat gerapporteerd werd bedroeg 12,1 in 1999 versus 12,4 in 2004 (p=0,70). Minder dan de helft van de geïncludeerde studies rapporteerde minder dan 50% van de STARD items, hetgeen vergelijkbaar was met andere takken van de geneeskunde. Een duidelijke verbetering van kwaliteit van rapportage na invoering van STARD kon niet aangetoond worden. Op basis van deze data werd dan ook gepleit voor het strikt naleven van de STARD criteria. Zie Medisch Journaal 2006; 35: 17-21.

99

Margin status and the risk of local recurrence after breast-conserving treatment of lobular breast cancer

Broek N van den, Sangen MJC van der, Poll-Franse LV van de, Beek MWPM van, Nieuwenhuijzen GAP, Voogd AC Breast Cancer Res Treat, 2006: Nov 18. Het invasieve lobulaire borstcarcinoom is bekend voor zijn multicentriciteit en de daarmee geassocieerde grotere kans op incomplete resectie na lumpectomie. In deze studie werd de invloed van positieve chirurgische resectievlakken bestudeerd. 416 patiënten werden onderzocht. In 29% was na de eerste lump­ectomie het resectievlak niet vrij. Ook na re-operatie bleken in 17% van de patiënten de chirurgische resectievlakken nog steeds niet vrij. Het 5-jaars actuariële risico op lokaal recidief was 3,5% en het 5-jaars risico was 6,4%. Hierbij was er geen invloed van een al of niet positief chirurgisch resectievlak. Patiënten met invasief lobulair carcinoom en positieve resectievlakken hebben desondanks dus nog steeds een laag risico op een locaal recidief. Review article: thiopurines in inflammatory bowel disease

Derijks LJ, Gilissen LP, Hooymans PM, Hommes DW Aliment Pharmacol Ther 2006;24: 715-729. In de laatste decennia is de kennis over de farmacologie en farmacogenetica van thiopurines drastisch toegenomen, hetgeen heeft geleid tot de ontwikkeling van nieuwe strategieën om de effectiviteit van deze geneesmiddelgroep te verbeteren en toxiciteit te verminderen. In dit reviewartikel wordt ‘the state of the art’ besproken met betrekking tot thiopurine effectiviteit, toxiciteit, farmacologie, farmacogenetica en interacties bij patiënten met inflammatoire darmziekten (IBD). Hierbij wordt speciaal aandacht besteed aan nieuwe behandelstrategieën. Tot deze strategieën behoren therapeutic drug monitoring (TDM), het genotyperen van twee cruciale enzymen in het thiopurine metabolisme (TPMT, ITPA) en het gebruik van 6-thioguanine (6-TG) als zodanig. Nieuwe strategieën voor het optimaliseren van thiopurine farmacotherapie van IBD zijn veelbelovend. TDM en TPMT genotypering zijn belangrijke instrumenten voor het individualiseren van thiopurine farmacotherapie, waarbij de kans toxiciteit wordt geminimaliseerd en de kans op effectiviteit wordt verbeterd. ITPA genotypering kan worden toegepast bij onverklaarbare myelotoxiciteit. Bij azathioprine- of 6-mercaptopurine intolerantie lijkt 6-TG een veelbelovend alternatief. Er moet echter meer kennis worden verzameld over de potentiële hepatotoxiciteit van 6-TG, voordat dit geneesmiddel op grote schaal kan worden ingezet bij IBD. Keelpijn en een gezwollen hals: syndroom van Lemierre tot het tegendeel bewezen is

Fleskens A, Scheltinga M, Eerten P, Verhoef L, Pasmans H, Vreugdenhil G Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 2461-66. In deze klinische les worden twee patiënten met het syndroom van Lemierre beschreven, een bacterieel ziektebeeld dat wordt gekarakteriseerd door keelpijn, koorts, en opstollen van de halsaders. Een der patiënten overlijdt, een tweede geneest na snelle herkenning restloos. Patiënten kunnen ernstig ziek worden als klompjes stolsel, geladen met bacteriën, vanuit de opgestolde halsader naar andere lichaamsregio’s worden versleept. De verwekker is een Fusobacterium necroferum, een bacterie die goed gevoelig is voor standaard antibiotica. Iedere patiënt met een keelontsteking en een pijnlijk gezwollen hals, al dan niet met pulmonale symptomen, heeft deze ziekte tot het tegendeel bewezen is.

100

Influenza A op de kinderleeftijd

Donker AE, Verduin K, Van Gent R Tijdsch Kindergeneesk 2006; 74 (5): 196-199. Influenza A is een gevaar, zowel voor de individuele patiënt als voor de volksgezondheid. Kinderen spelen een belangrijke rol in de transmissie van influenza. Bovendien leidt influenza tot veel ziekenhuisopnames, absentie van school en werk van jonge kinderen en hun ouders. De behandeling van influenza is symptomatisch, aangezien er geen evidence is wat betreft de effectiviteit en veiligheid van antivirale middelen bij kinderen. Of er plaats is voor vaccinatie dient nog goed onderzocht te worden, zowel bij gezonde kinderen als kinderen met een onder­ liggend lijden. Wij beschrijven vier kinderen die een influenza infectie doormaakten en illustreren dat de presentatie zeer wisselend kan zijn, van onschuldig tot levensbedreigend. Evaluation of adnexal masses with threedimensional ultrasonography

Geomini PM, Kluivers KB, Moret E, Bremer GL, Kruitwagen RF, Mol BW Obstet Gynecol. 2006;108:1167-1175. Het doel van deze studie was om te bepalen of driedimensionale echoscopie een waarde heeft in de risico inschatting op maligniteit in geval van een afwijkend ovarium. Er werden 181 vrouwen met een afwijkend ovarium geïncludeerd in deze prospectieve multicentrum studie (144 patiënten met benigne afwijkingen, 26 patiënten met maligne afwijkingen en 11 patiënten met borderline tumoren). De aanwezigheid van centrale vaten in een afwijkend ovarium, zoals gezien met driedimensionale echoscopie, de mean-gray index (maat voor gemiddelde grijswaarde) en de flow-index (maat voor hoeveelheid flow) zijn mogelijk belangrijke parameters om het maligne ovarium te onderscheiden van het benigne ovarium. Toxicity of 6-thioguanine: no hepatotoxicity in a series of IBD patients treated with long term, low dose 6-thioguanine. Some evidence for dose or metabolite level dependent effects?

Gilissen LP, Derijks LJ, Driessen A, Bos LP, Hooymans PM, Stockbrugger RW, Engels LG Dig Liver Dis 2007 Feb; 39(2): 156-159. [epub 2006 Dec 26]. 6-Thioguanine (6-TG) wordt voor inflammatoir darmlijden (IBD) gebruikt sinds 2001, met veelbelovende korte termijn resultaten. In 2003 werden de eerste aanwijzingen gepubliceerd met betrekking tot 6-TG geïnduceerde nodulaire regeneratieve hyperplasie (NRH) van de lever. Het doel van deze studie was onze IBD-populatie die langdurig met 6-TG behandeld was te controleren op de aanwezigheid van NRH. Hiertoe werden IBD-patiënten die tenminste 24 maanden 6-TG gebruikten gevraagd een leverbiopsie en MRIscan te ondergaan. Dertien van de 14 patiënten die minimaal 24 maanden 6-TG gebruikten werden geïncludeerd na het verkrijgen van schriftelijke informed consent. NRH kon niet worden aangetoond met leverhistologie of MRI. De gemiddelde 6-TG therapieduur was 36 maanden, de gemiddelde 6-TG dagdosering was 18,8 mg (0,28m/kg) en de gemiddelde 6-thioguaninenucleotide (6TGN) spiegel was 705 picomol / 8x108 RBC. In deze studie kon geen NRH van de lever worden aangetoond bij langdurig met 6-TG behandelde IBD-patiënten. De 6-TG dosering en de 6-TGN spiegels waren significant lager dan bij eerder gerapporteerde NRH-cases, hetgeen de suggestie wekt dat er sprake is van een dosis- en/of metabolietspiegelgerelateerd fenomeen. In andere studie wordt NRH ook gerelateerd aan IBD-pathologie zelf en de behandeling daarvan met azathio­ prine en 6-mercaptopurine. Het gebruik van 6-TG voor IBD is omstreden door de verontrustende publicaties over het optreden van NRH van de lever.

Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007

Publicaties In onze IBD-populatie, die langdurig werd behandeld met laag gedoseerd 6-TG resulterend in lage 6-TGN spiegels, kon geen NRH worden aangetoond. Daardoor lijkt 6-TG nog steeds een alternatief bij IBD-patiënten die intolerant zijn voor andere immunosuppressiva, zij het laaggedoseerd en dient de toepassing altijd vergezeld te gaan van frequente metabolietspiegelmetingen en leverfunctietesten. Pancytopenia due to high 6-methylmercaptopurine levels in a 6-mercaptopurine treated patient with Crohn’s disease

Gilissen LP, Derijks LJ, Verhoeven HM, Bierau J, Hooymans PM, Hommes DW, Engels LG Dig Liver Dis 2007; 39:182-186. Dit casereport beschrijft een 23-jarige patiënte met de ziekte van Crohn die behandeld werd met mesalazine en prednisolon waaraan 6-mercaptopurine in een dosering van 100 mg per dag (1,7 mg/kg) werd toegevoegd vanwege aanhoudende ziekte­activiteit. Een maand later had ze koorts en een daverende pancytopenie. De 6-mercaptopurineribonucleotide (6-MMPR) spiegel was extreem hoog, te weten 57000 picomol / 8x108 RBC en 6-thioguaninenucleotide spiegel was subtherapeutisch, namelijk 126 picomol / 8x108 RBC. Genotypering liet wild type thiopurine Smethyltransferase (TPMT) en wild type inosine trifosfaat pyrofosfatase (ITPase) allelen zien. TPMT en ITPase activiteit waren normaal. 6-Mercaptopurine werd gestaakt en de pancytopenie herstelde spontaan binnen enkele weken met het zakken van de 6-MMPR spiegel. Epstein-Barr virus, cytomegalovirus en herpesvirus infecties werden middels serologie geëxcludeerd. Dit is het eerste casereport van een pancytopenie als gevolg van een extreem verhoogde 6-MMPR spiegel. Er werd geen relatie gevonden tussen pancytopenie en TPMT en/of ITPase genotype. Klaarblijkelijk kunnen 6-MMPR metabolieten pancytopenie veroorzaken, zoals reeds bekend was voor de 6-TGN metabolieten. Azathioprine/methylprednisolone versus cyclophosphamide in proliferative lupus nephritis. A randomized controlled trial

Grootscholten C, Ligtenberg G, Hagen EC, van den Wall Bake AWL, de Glas-Vos JW, Bijl M, Assmann KJ, Bruijn JA, Weening JJ, van Houwelingen HC, Derksen RHWM, Berden JHM. Kidney Int 2006; 70: 732-742. Tot heden beschouwde men intraveneuze cyclofosfamide pulsen gecombineerd met orale corticosteroïden als de standaard behandeling voor proliferatieve lupus glomerulonefritis. Van aza­ thioprine, een minder toxisch alternatief, is nooit aangetoond dat dit minder goede resultaten gaf. In de eerste Nederlandse lupus nefritis studie, waarin wij tussen 1995 en 2001 patiënten includeerden, werden 87 patiënten met proliferatieve lupus nefritis gerandomiseerd voor een behandeling met ofwel cyclofosfamide pulsen (750 mg/m2, 13 pulsen in 2 jaar tijd) gecombineerd met oraal prednison (CY groep), ofwel azathio­prine (2 mg/kg/dag gedurende 2 jaar) gecombineerd met intraveneus methylprednisolon (3x3 pulsen van 1000 mg) en oraal prednison (AZA groep). Na een mediane follow-up van 5,7 jaar kwam verdubbeling van het serum creatinine vaker voor in de AZA groep, hoewel dit verschil niet statistisch significant was (relatief risico (RR) 4,1 met 95% betrouwbaarheidsinterval (95% CI) 0,8-20,4). ­Recidieven van de lupus nefritis kwamen vaker voor in de AZA groep (RR 8,8; 95% CI 1,5-31,8). Serum creatinine en proteïnurie bij de laatste controle verschilden niet tussen de twee groepen. Bovendien was bij 88,4% van de patiënten in de AZA groep nog steeds geen behandeling met cyclofosfamide nodig gebleken. In de eerste 2 jaren was de frequentie van remissies niet verschillend tussen de 2 groepen, maar bleken infecties, vooral met Herpes Zoster virus, meer voor te komen in de AZA groep. Parameters voor de ovariële functie verschilden niet tussen de 2 groepen.

Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007

Samenvattend was cyclofosfamide beter dan azathioprine met betrekking tot renale recidieven en Herpes Zoster infecties. Bij de laatste controle waren er echter geen verschillen in serum creatinine of proteïnurie tussen de groepen. Omdat ons onderzoek echter onvoldoende statistische power had, is een langere follow-up nodig om eventuele verschillen duidelijk te maken. Primaire amenorroe: constitutioneel vertraagde puberteit of hormonale stoornis

Van der Heyden JC, Janssens LP, Drop SL Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 1433-1438. Uitgebreide differentiaaldiagnose bij jonge vrouwen met primaire amenorroe, achterblijvende secundaire geslachtskenmerken en normale vrouwelijke genitalia externa wordt hier beschreven. Door middel van een gerichte anamnese met daarna een bepaling van de serumwaarden van FSH en LH kan men beter differentiëren tussen constitutioneel vertraagde puberteit, hypogonadotroop hypogonadisme en hypergonadotroop hypogonadisme. Vervolgens dient gestructureerd onderzoek plaats te vinden om de differentiaaldiagnose van deze afzonderlijke categorieën uit te werken en zo tot een diagnose te komen. Steal in hemodialysis patients depends on type of vascular access

Hoek F, Scheltinga M, Kouwenberg I, Moret K, Beerenhout C, Tordoir J Eur J Vasc Endov Surg 2006; 32: 710-717. ‘Steal’ ontstaat indien een hemodialyseshunt bloed onttrekt aan een hand. Doel van deze studie was om incidentie en ernst van steal te onderzoeken in 3 verschillende groepen dialysepatiënten. Een ‘steal-vragenlijst’ werd op basis van de literatuur vervaardigd, en bij patiënten met een hoge steal-score werd een aantal experimentele technieken gebruikt om steal objectief te kunnen vaststellen. De resultaten laten zien dat meer dan 75% van de elleboogsfistels enige vorm van steal vertoont vergeleken met 40% van de polsfistels. Vingerdrukken en kracht bleken veel lager in een steal-arm vergeleken met de gezonde zijde. Concordance between school outcomes and developmental follow-up results of very preterm and/ or low birth weight children at the age of 5 years

Van Kessel-Feddema B, Sondaar M, de Kleine M, Verhaak C, van Baar A Eur J Pediatr 2006, online 17 november. Lange-termijn follow-upstudies van zeer preterm geboren kinderen laten een hoge frequentie van ontwikkelingsstoornissen zien. Deze stoornissen werden vroeger als niet als beperkend beschouwd, maar interfereren wel degelijk met het dagelijks functioneren en met de vorderingen op school. Van Kessel-Feddema et al. onderzochten de ontwikkeling en de schoolresultaten van 355 preterm geboren kinderen op de leeftijd van 5 jaar (gemiddelde zwangerschapsduur 30,2 weken, gemiddeld geboortegewicht 1272 gram). Kinderen met zeer ernstige handicaps werden geëxcludeerd. Zoals verwacht was er een grote overeenkomst (72%) tussen de verstandelijke ontwikkeling en de schoolresultaten, maar 15% van de onderzochte kinderen had slechtere schoolresultaten dan op grond van hun ontwikkeling mocht worden verwacht en 13% betere. In de eerste groep waren jongens en dysmature kinderen met motorische stoornissen of taalproblemen oververtegenwoordigd. De kinderen in de tweede groep waren in de neonatale periode relatief weinig ziek geweest en hadden, ten opzichte van de door de school wel opgemerkte kinderen, een slechts gering verminderde intelligentie. Conclusies: Scholen hebben een goed inzicht in de mogelijkheden van preterm geboren kinderen met een goede of met een slechte verstandelijke ontwikkeling. De beoordeling van de tussenliggende groep zou verbeterd kunnen worden.

101

Is paediatric assessment of motor development of very preterm and low-birthweight children appropriate?

Long-term survival of T1 and T2 lymph nodenegative breast cancer patients according to mitotic activity index: A population-based study

De Kleine MJK, Nijhuis-van der Sanden MWG, den Ouden AL

Louwman WJ, Beek MWPM van, Schapers RFM, Tutein Nolthenius-Puylaert MBCJE, Diest PJ van, Roumen RM, Coebergh JWW

Acta Paediatr 2006; 95:1202-1208. Kinderen die te vroeg of met een zeer laag gewicht worden geboren, lopen kans op motorische stoornissen, ook op latere leeftijd. Uit een studie van De Kleine et al. blijkt echter dat het onderzoek van de motoriek van deze kinderen op 5-jarige leeftijd, zoals dat routinematig wordt uitgevoerd door kinderartsen op de polikliniek, vaak insufficiënt is. Bij 396 5-jarigen die te vroeg of met een laag geboortegewicht ter wereld waren gekomen, vergeleken zij het onderzoek van de motoriek zoals dat werd verricht door kinderartsen (algemene beoordeling van de motorische ontwikkeling, onderzoek volgens de Touwenmethode en de ‘Denver development screening test’) met de goudstandaard (de ‘Movement ABC’-test), die wordt uitgevoerd door kinderfysiotherapeuten. Bij de Movement ABC-test werd de motoriek van 20,5% van de kinderen als abnormaal geclassificeerd; bovendien werd bij 22,5% van de kinderen de motorische ontwikkeling als mogelijk afwijkend beoordeeld. Bij onderzoek door een kinderarts waren deze percentages respectievelijk 4,5 en 4,8. De sensitiviteit van het laatstgenoemde onderzoek was 0,19, met een negatief voorspellende waarde van 0,61. Survival after negative sentinel lymph node biopsy in breast cancer at least equivalent to after negative extensive axillary dissection

Kuijt GP, van de Poll-Franse LV, Voogd AC, Nieuwenhuijzen GA, Roumen RM Eur J Surg Oncol 2006 Dec 28; [Epub ahead of print] Nu de schildwachtklier (SWK) procedure bij borstkanker overal is ingevoerd ontstaat de vraag of de groep patiënten met alleen een negatieve SWK procedure zonder een aanvullende okselklierdissectie (OKD) een even goede overleving heeft als de groep patiënten met een negatieve okselklierdissectie. Patiëntengegevens geregistreerd bij het Integraal Kankercentrum Zuid in de periode 1989-2002 zijn geanalyseerd om de overleving na een negatieve SWK procedure zonder aanvullende OKD te vergelijken met de overleving na een negatieve complexe OKD (gedefinieerd als een procedure waarbij tien of meer negatieve klieren werden gevonden). De resultaten werden vervolgens gecorrigeerd voor leeftijd, tumorgrootte, tumorlokalisatie, tumorhistologie, tumorgraad, mitotische activiteitsindex, hormoon receptor status, lokale en systemische behandeling in uni- en multivariate analyse. Tussen 1989-2002 waren er 7.974 borstkanker patiënten geregistreerd. Hiervan hadden 880 patiënten een negatieve SWK procedure en hadden 1.681 patiënten een negatieve volledige OKD. De overblijvende patiënten bleven buiten beschouwing omdat bij 2.869 patiënten positieve klieren, bij 1.790 patiënten minder dan tien klieren en bij 754 patiënten onbekend was hoeveel klieren waren gevonden. Ruwe vijf-jaars overleving was 85% voor de negatieve OKD groep en 89% voor de negatieve SWK groep (p=0,026). Na correctie voor bovenstaande factoren in multivariate Cox-regressie analyse, was het relatief risico om te overlijden na een negatieve OKD versus een negatieve SWK 1,23 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,93-1,64). De auteurs concluderen dat overleving na een negatieve SWK procedure zonder OKD minstens even goed is als na een degelijke OKD waarbij tien of meer klieren werden gevonden. Het is dus veilig om een OKD achterwege te laten bij borstkankerpatiënten met een negatieve SWK procedure.

102

Int J Cancer 2006; 118: 2310-2314. Lymfkliernegatieve borstkankerpatiënten hebben een relatief goede prognose, doch uiteindelijk zal 1/3 overlijden aan de ziekte. Retrospectief werd onderzocht of de mitotische activiteitsindex risicopatiënten kon selecteren. 468 lymfkliernegatieve patiënten met een tumor < 5 cm en die alleen locoregionale therapie kregen, werden onderzocht. De relatieve overleving verschilde significant volgens de mitotische activiteitsindex (p = 0,05). Dit verschil ontstond al in de eerste 5 jaar na diagnose en bleef daarna constant. De mitotische activiteitsindex voorspelde dus in belangrijke mate de lange termijn overleving van T1/T2 N0 borstkanker. Clinical management of women with metastastic breast cancer: a descriptive study according to a group

Manders K, van de Poll-Franssen LV, Creemers GJ, Vreugdenhil G, van der Sangen MJ, Nieuwenhuijzen GA, Roumen RM, Voogd AC BMC Cancer 2006; 6:179. Het primaire doel van de behandeling van patiënten met gemetastaseerde ziekte is palliatie. Het doel van de huidige studie was het beschrijven en kwan­ tificeren van de klinische aanpak en palliatieve strategie bij ­patiënten met gemetastaseerd mammacarcinoom en te kijken of er verschillen bestonden tussen leeftijdsgroepen. Gebruik werd gemaakt van de data van het documentatieproject van het IKZ regio Eindhoven. 116 Patiënten werden onderzocht. Met name de jongere leeftijdsgroep (onder de 50 jaar) ontwikkelde veel vaker metastasen in het centraal zenuwstelsel. Chemotherapie werd vooral toegepast in de jongere leeftijdscategorieën en nam af met het stijgen van de leeftijd. Hormonale therapie werd in alle leeftijdscategorieën evenveel toegepast. Radiotherapie werd bij 68% van de patiënten toegepast en nam ook af met het stijgen van de leeftijd. 77% van de toegepaste radiotherapie sessies leidde tot verlichting of verdwijnen van de klachten. De auteurs concluderen dat patiënten boven de 70 jaar minder vaak met chemotherapie en bestraling worden behandeld, zonder dat uit deze studie duidelijk wordt op grond waarvan dit plaatsvindt. An improved adaptive power line interference canceller for electrocardiography

Martens SM, Mischi M, Oei SG, Bergmans JW IEEE Trans Biomed Eng 2006; 53: 2220-2231. Het elektriciteitsnet kan hinderlijke verstoringen geven bij het vervaardigen van een elektrocardiogram (ECG). Als het de bedoeling is om een foetaal elektrocardiogram te verkrijgen via de buikwand van de moeder zijn deze verstoringen nog hinderlijker. Om die reden is in het samenwerkingsverband tussen MMC en TU/e een nieuwe methode ontwikkeld om de verstoring door het elektriciteitsnet te verwijderen. De nieuwe methode is getest op een ECG signaal dat vervuild is met een kunstmatig elektriciteitsnet signaal. De verbeterde methode heeft een signaal-ruis verhouding (SNR) die 30 dB beter is dan de SNR van de momenteel in gebruik zijnde methodes.

Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007

Publicaties Detection of HER2 amplification in breast carcinomas: Comparison of Multiplex Ligationdependent Probe Amplification (MPLA) and Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) combined with automated spot counting

Lymfatic mapping and sentinel node harvesting with recurrent breast cancer

Moerland E, Hezik RL van, Aa TC van der, Beek MWPM van, Brule AJ van den

De schildwachtklierprocedure is inmiddels standaard bij het primaire mammacarcinoom. In deze studie wordt de uitvoerbaarheid van de schildwachtklierprocedure bij een recidief mammacarcinoom onderzocht. Twaalf patiënten met een recidief carcinoom in de mamma ofwel in het amputatielitteken, ondergingen een standaard lymfo­ scintigrafie en peroperatieve patent blauw injectie om schildwachtklieren, die gevisualiseerd werden, op te sporen. Dit lukte bij 10 patiënten. Indien een eerdere complete okselklierdissectie had plaatsgevonden, werden frequenter aberrante drainagepatronen ontdekt. Driemaal naar de parasternale keten en bij vier patiënten naar de contralaterale oksel. Op basis van deze zogenaamde recidief schildwachtklierprocedure werd bij 7 van de 12 patiënten het behandelingsplan aangepast. De auteurs concluderen dan ook dat het zogenaamde ‘lymfatic mapping’ en het uitvoeren van een recidief schildwachtklierprocedure goed uitvoerbaar is en zeer informatief kan zijn bij patiënten die zich presenteren met een locaal recidief van een mammacarcinoom.

Cell Oncol 2006; 28: 151-159. In deze studie werd Her2/Neu-gen amplificatie onderzocht met de FISH techniek (fluorescentie in situ hybridisatie) en met de multiplex ligation dependent probe amplification techniek (MLPA). De laatste betreft een PCR techniek, waarbij meer­dere genen tegelijk op overexpressie onderzocht kunnen worden. Het onderzoek werd verricht op paraffinecoupes van 46 patiënten met behulp van een gedigitaliseerde, geautomatiseerde spot counting. Op een enkele uitzondering na, werden alle FISH positieve gevallen ook bevestigd met de MLPA techniek. De algehele concordantie tussen FISH en MLPA was 98%. MLPA is een betrouwbare techniek en zou als alternatief gebruikt kunnen worden voor bepaling van de Her2/Neu status. From Trousseau to angiogenesis: the link between the haemostatic system and cancer

Nijziel MR, van Oerle R, Hillen HF, Hamulyak K Neth J Med 2006; 64: 403-410. Tumorcellen kunnen op meerdere niveaus het stollingssysteem activeren, zowel in de primaire hemostase met de activatie van trombocyten en de Von Willebrand Factor als in de secundaire hemostase met de expressie van tissue factor leidend tot de vorming van fibrine. Dit fibrine vormt de matrix waarin tumorcellen nieuwe bloedvaatjes maken, de zogenaamde angiogenese. Via deze nieuwe bloedvaatjes verzekert de tumor zich van de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen om te kunnen groeien. Bovendien kunnen de tumorcellen zich verspreiden via de gevormde bloedvaatjes en zo uitzaaien in het lichaam. Verschillende onderdelen van het stollingssysteem spelen een belangrijke rol bij de angiogenese, de groei en de metastasering van tumorcellen. De interactie tussen tumorcellen en het stollingssysteem leidt tot een verhoogde staat van activiteit van het stollingssysteem, hypercoagulabiliteit genoemd. Als afgeleide hiervan zien we in de klinische praktijk een toename van veneuze trombo-embolieën bij kankerpatiënten. De recidive­rende tromboflebitis die voorkomt bij kankerpatiënten wordt het syndroom van Trousseau genoemd, naar de eerste beschrijver ervan. Dit review artikel beschrijft alle bekende mechanismen van de activatie van het stollingssysteem door kankercellen, de invloed ervan op de angiogenese, de rol van laag moleculaire heparines en de toekomstige ontwikkelingen. Behavioural and emotional problems in very preterm and very low birthweight infants at age 5 years

Reijneveld SA, de Kleine MJK, van Baar AL, Kollée LAA, Verhaak CM, Verhulst FC, Verloove-Vanhorick SP

Roumen RM, Kuijt GP, Liem IG Eur J Surg Oncol 2006; 32: 1076-1081.

Abdominale intercostale neuralgie: een vergeten oorzaak van buikpijn

Roumen RMH en Scheltinga MRM Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 1909-1915. Vier volwassen patiënten (3 vrouwen van 39, 36 and 58 jaar, en een man van 51 jaar) hadden al geruime tijd buikpijn. De pijn kon door druk op een klein gebiedje worden opgeroepen. Alle individuen vertoonden bij lichamelijk onderzoek een positief teken van Carnett, dwz toegenomen pijn onder de palperende vinger van de onderzoeker, bij gestrekt opheffen van de benen, of bij bewegen van de kin naar de borst. Deze test discrimineert tussen buikwandgerelateerde pijn (parietale) en viscerale pijn. Onder de diagnose ‘entrapment van anterieure cutane takken’ (ACNES, anterior cutaneous nerve entrapment syndrome) van intercostale zenuwen ontvingen allen een locale injectie met ­lidocaïne. Zij bleken na 10 minuten pijnvrij, bij één patiënt zelfs met blijvend effect. Bij de andere drie werd een chirurgische exploratie uitgevoerd met succesvolle verwijdering van de geïrriteerde zenuwtakken. ACNES is een relatief onbekend pijnsyndroom. Deze diagnose blijkt vaak pas na vele onderzoeken, veelal ook na vruchteloze chirurgische buikingrepen. Er moet bij chronische buikpijn zonder objectiveerbare afwijkingen altijd aan dit syndroom worden gedacht. Zie Medisch Journaal 2006; 35: 173-178. Een man met een pijnlijke, rode, gezwollen vinger

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006;91:F423-428.

Van der Steeg HJJ, Roumen RMH

Reijneveld et al. onderzochten 431 kinderen van 5 jaar die te vroeg of met zeer laag gewicht werden geboren, en vonden dat de prevalentie van emotionele of gedragsproblemen bij hen groter was dan bij kinderen van dezelfde leeftijd uit de algemene bevolking (13,2% versus 8,7%; oddsratio: 1,60; 95%-BI: 1,18-2,17).

Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 2196.

Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007

Een 35-jarige man presenteerde zich met een panaritium tendinosum en lymfangitis van zijn arm, veroorzaakt door een groep A β-hemolytische streptokok infectie na een splinterverwonding. Een panaritium wordt chirurgisch behandeld, de begeleidende lymfangitis met antibiotica (penicilline of cefalosporine).

103

Increased risk of second malignancies after in situ breast carcinoma in a popuplation-based registry

Adequacy of peritoneal dialyses and the importance of preserving residual renal function

Soerjomataram, I, Louwman WJ, van der Sangen MJ. Roumen RM, Coebergh JW

Van den Wall Bake AWL, Kooman JP, Lange JM, Smit W

Br J Cancer 2006; 95: 393-397. Op basis van de IKZ-regio Eindhoven gedocumenteerde gegevens werden 1267 patiënten met een primair mammacarcinoma in situ vervolgd. Elf procent van hen ontwikkelde een secundaire invasieve kanker. Een zogenaamd in situ carcinoom van de mamma betekende een tweevoudig verhoogd risico op een secundaire maligniteit, waarbij het risico het hoogst was voor een tweede invasief mammacarcinoom, gevolgd door huidkanker. Dit verhoogde risico op een secundaire maligniteit was onafhankelijk van de leeftijd bij diagnose, type van de initiële therapie, het histologische type van het in situ carcinoom en de periode van diagnose.

104

Nephrol Dial Transplant 2006; 21:ii34-37. Review. De gezondheidstoestand en de overleving van dialyse patiënten hangt niet alleen af van het verwijderen van afvalstoffen en het teveel aan water en zout, maar tevens van de preventie van cardiovasculaire complicaties door handhaven van normovolemie en een goede regulatie van de bloeddruk, en het voorkomen van ectopische calcificaties. Daarnaast verdient het bewaken van een goede voedingstoestand en een voldoende verwijdering van de zogenaamde ‘middel moleculen’ veel aandacht bij patiënten die langdurig nierfunctievervangende behandeling ondergaan. In dit overzichtsartikel bespreken wij de optimale klaring van kleinmoleculaire stoffen en de KT/V als parameter hiervoor bij peritoneaal dialyse, en de grote rol die de nog aanwezige restnierfunctie hierbij speelt. Ook bespreken wij de factoren die het in stand houden van deze restnierfunctie bepalen.

Medisch Journaal - jaargang 36 - nummer 2 - 2007