Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick

Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick

Voor uw inschrijving neemt u mee: 1- De geldige verzekeringsgegevens 2- De identiteitsgegevens 3- Het volledig ingevulde inschrijfformulier

van u en uw gezin.

Indien één van deze gegevens ontbreekt wordt de inschrijving niet gemaakt.

Alberickstraat 193 | 5922 BR Venlo- Blerick | tel: 077-3828182

Medisch Centrum Alberick Huisarts R.H. Aalbregt

Huisarts J.W. Claessens

Huisarts P.W. van den Beuken

Huisarts S.M.M. Rastello

Inschrijfformulier Gegevens huisarts AGBcode praktijk

AGBcode huisarts

□ P.W. van den Beuken

01057565

01025682

□ S.M.M. Rastello

01053356

01022139

Patiënt verklaart bij bovenstaande huisarts in zijn/haar praktijk op naam te zijn ingeschreven, met zijn/haar (indien van toepassing) gezinsleden.

Gegevens van het gezin Inschrijfdatum huisartsenpraktijk : ………………………………………. Voorletters

Naam

Geb.datum

BSN

Verzekering

Handtekeningen:


Verzek.nr

Personalia (één voor elk gezinslid) Achternaam

…………………………………….……..

Geslacht

……………………………..

Voornaam

……………………………….…………..

Voorletter

……………………………..

Geboorteplaats

……………………………….…………..

Geboortedatum

……………………………..

(nieuw) Adres

……………………………….…………..

Huisnummer

……………………………..

Postcode

……………………………….…………..

Plaats

……………………………..

E-mail

…………………………….……………..

Tel nummer

……………………………..

Beroep

………………………….………………..

Plaats

……………………………..

(nieuwe) Apotheek

…………………………………..

Naam vorige huisarts

……………………..……………

Medische gegevens Hebt u allergieën, zo ja welke?: Indien u bekend bent met deze aandoeningen aankruisen wie de huidige behandelaar is : Huisarts*

Specialist

Suikerziekte

□

□

COPD / Astma

□

□

Hoge bloeddruk

□

□

Hoge cholesterol

□

□

Hartziekte

□

□

* Of praktijk ondersteuner


Medicijnen Wilt u aangeven welke medicijnen u gebruikt:

Naam van de medicijn

Dosering

Formulieren svp volledig ingevuld met kopie van verzekering en legitimatiebewijs inleveren


Toestemming voor uitwisseling patiëntengegevens Uw huisartsenpraktijk en apotheek zullen gebruik gaan maken van een beveiligd netwerk (LSP) om medische gegevens uit te wisselen. Vindt u het goed dat, indien nodig, uw belangrijkste medische gegevens op de huisartsenpost en belangrijke gegevens voor uw medicatiegebruik bij de (dienst)apotheek kunnen worden opgevraagd? Dat kan alleen met uw toestemming. Wij vragen u en uw gezinsleden daarom het onderstaande formulier, te tekenen en af te geven bij uw huisarts of apotheek. Als u het afgelopen jaar al toestemming heeft gegeven, is dit voor u niet van toepassing. U vindt meer informatie op www.vzvz.nl. Dit formulier is tot stand gekomen door samenwerking tussen:

Met dit formulier geeft u aan of u uw huisarts of apotheek toestemming verleent om uw medische gegevens elektronisch beschikbaar te stellen aan andere zorgverleners in de regio. Dit formulier geldt voor de zorgverleners/zorgaanbieders hieronder aangegeven. Wilt u uw toestemming verlenen aan andere zorgverleners/ zorgaanbieders? Ga dan naar www.ikgeeftoestemming.nl Waar lever ik dit formulier in? Lever dit formulier in bij uw huisarts of apotheek. Informatie De brochure ‘Uw medische gegevens elektronisch delen?’ beschrijft gedetailleerd hoe medische gegevens worden gedeeld. U kunt ook uw huisarts of apotheek om meer informatie vragen of www.vzvz.nl raadplegen.

Limburgse Apothekers Coöperatie TOESTEMMING

= JA Ik geef toestemming aan onderstaande zorgverlener(s) (graag hieronder aanvinken) om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals in de brochure ‘Uw medische gegevens elektronisch delen?’ is aangegeven.

= NEE Ik geef geen toestemming aan onderstaande zorgverlener(s) om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals in de brochure ‘Uw medische gegevens elektronisch delen?’ is aangegeven. HUISARTS Naam huisarts APOTHEEK Naam apotheek Politheek Ziekenhuis VieCuri Venlo & Venray

Dienstapotheek Venlo & Venray MIJN GEGEVENS Naam

Voorletters

Straat

Geboortedatum

Postcode

Plaats

Mobiele tel.

E-mail

M

ONDERTEKENING

Datum en plaats

Uw handtekening

Op datum 17-03-2014

V

Let op! Zie ommezijde

GEGEVENS VAN EVENTUELE PARTNER EN KINDEREN Voor uw partner en kinderen die bij u inwonen kunt u de volgende gegevens invullen. Zij moeten dit formulier mede ondertekenen. Van kinderen onder de 12 jaar is geen eigen toestemming nodig. 1. Naam Handtekening Geboortedatum

M

V

niet nodig bij kinderen onder de 12 jaar

2. Naam Handtekening Geboortedatum

M

V

M

V





M

V


Op datum 17-03-2014

Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick

Recommend Documents