BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian ( 15 Mei 2007 ) 1. Biodata Klien Ny. Py seorang perempuan berusia 62 tahun, suku bangsa Jawa dan beragama Islam. Status menikah, klien tidak sekolah, bekerja sebagai petani, alamat Tawang, Sukoharjo. Klien masuk RSUP Dr Kariadi pada tanggal 31 Maret 2007 dengan Low Back Pain (LBP). Biaya perawatan yang dijalani klien ditanggung oleh anak kandungnya bernama Tn. R usia 37 tahun, pendidikan SLTA pekerjaan Swasta. 2. Riwayat Kesehatan. a. Keluhan Utama: perut kembung, tidak nafsu makan. b. Riwayat Penyakit Sekarang. ± Dua bulan yang lalu klien mengeluh nyeri pinggang. Nyeri dirasakan hilang timbul dan nyeri datang terutama ketika mengangkat beban berat. Ketika nyeri hilang dapat digunakan untuk beraktivitas. Klien juga mengeluh batuk tetapi tidak mengeluarkan dahak, panas, kemudian klien dibawa ke rumah sakit dan dokter mendiagnosa Low Back Pain (LBP ), Hernia Nukleus Pulposus (HNP), hipertensi, nodul hepar suspec hepatoma, limpadenopati multiple dan piuria. Setelah
39
menjalani perawatan di RS selama ± 13 hari klien dinyatakan HBsAG (+) dengan hasil pemeriksaan laboratorium. c. Riwayat Kesehatan Dahulu. Berdasarkan pengkajian klien mengaku bahwa tidak pernah menderita hipertensi. Klien mengatakan selama ini hanya merasakan tubuhnya pegal-pegal saja. d. Riwayat Kesehatan Keluarga. Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini. Suami klien pernah menderita hipertensi namun tidak sampai dirawat dirumah sakit. 3. Pola Kesehatan Fungsional. a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan. Klien tidak tahu tentang bagaimana menjaga kesehatan yang baik dan tidak paham dengan penyakitnya. Klien lebih sering memijatkan tubuhnya dan minum jamu-jamuan jika tidak enak badan. Namun jika tidak sembuh klien baru akan membawanya ke Puskesmas. Klien tidak mencoba membawa ke rumah sakit karena takut biayanya mahal. b. Pola nutrisi dan metabolik. Sebelum sakit klien makan tiga kali sehari dengan porsi makan satu piring, namun waktunya yang tidak teratur. Jenis makanan yang biasa dikonsumsi adalah nasi, sayur, tempe/tahu, ikan teri, dll. Terkadang disertai buah. Klien tidak memiliki pantangan makanan
40
atau alergi makanan. Frekuensi minum sehari 4-5 gelas sehari air putih, terkadang teh dan syrup. Saat sakit klien mengeluh tidak nafsu makan, mual dan ingin muntah. Porsi makan yang disediakan selalu tidak habis. Klien hanya makan 2-4 sendok tiap kali makan. Klien terpasang infus NaCl 25 tpm. Minum hanya sedikit, ± 3-4 gelas sehari. c. Pola eliminasi. 1). Eliminasi Feses. Sebelum klien dirawat, BAB klien satu kali sehari dengan konsistensi lembek berwarna kuning kecoklatan, tidak mengeluh adanya nyeri pada proses defekasi. Selama sakit klien mengalami kesulitan BAB, terkadang dua hari baru bisa BAB dengan konsistensi lembek berwarna kuning pucat. 2). Eliminasi Urine. Sebelum sakit frekuensi BAK klien 4 kali sehari, berwarna kuning, tidak nyeri pada saat kencing dan tidak mengeluarkan darah. Selama klien sakit frekuensi BAK klien 3 kali sehari berwarna seperti teh, pekat dan tidak ada nyeri. BAK dilakukan ditempat tidur menggunakan pispot. d. Pola aktivitas dan latihan. Sebelum klien sakit, klien dapat beraktivitas tanpa halangan. Klien tidak terbiasa berolah raga. Menurutnya pekerjaan yang ia lakukan
41
sudah merupakan olah raga. Klien mengatakan mudah merasa lelah jika bekerja disawah. Selama sakit klien mengatakan letih dan susah untuk beraktivitas karena perutnya sakit. Apalagi pada tangan kanan terpasang infus. Klien masih dapat melakukan BAB dikamar mandi namun harus ditemani oleh anaknya. Dalam merawat kebersihan tubuhnya klien masih dibantu oleh anaknya. e. Pola istirahat dan tidur. Sebelum sakit kebiasaan tidur klien 6-7 jam dalam sehari. Klien jarang tidur siang karena waktu siang hari digunakan untuk bekerja disawah. Terkadang klien terbangun pada malam hari. Saat sakit klien mengeluh tidak bisa tidur, sering terbangun. Namun pada siang hari klien dapat tidur dengan lelap tapi hanya sebentar saja. f. Pola persepsi sensori dan kognitif. Pada saat dikaji klien mengeluh pandangannya agak kabur. Tidak ada keluhan pada pendengaran, penghidu maupun pengecapan. Klien tidak menggunakan alat bantu dengar maupun kaca mata. Dalam berkomunikasi klien hanya bisa menggunakan bahasa jawa. Persepsi terhadap nyeri: P : nyeri datang jika abdomen ditekan. Q : nyeri terkadang ada terkadang hilang. R : abdomen kanan atas.
42
S : skala 7. T : nyeri dirasakan ± 2-3 menit. g. Pola hubungan dengan orang lain. Sebelum sakit hubungan klien dengan orang lain baik-baik saja, tidak ada masalah dengan tetangga maupun saudaranya. Saat klien sakitpun tidak masalah dengan orang lain, terbukti banyak keluarga dan tetangga dekatnya yang menjenguk. Menurut klien orang yang terdekat adalah putra bungsunya karena tinggal serumah dengan klien dan kepada putranya klien meminta bantuan dan tidak ada masalah dalam keluarga dengan kondisi klien sekarang. h. Pola reproduksi dan seksual. Sebelum sakit klien masih dapat melakukan hubungan seksual dan tidak ada masalah dalam hal ini. Sejak klien mengeluh sakit klien tidak pernah melakukan hubungan seksual. Klien sudah menopouse. i. Persepsi diri dan konsep diri. Klien berharap dengan dirawat di rumah sakit penyakitnya dapat sembuh dan kesehatannya dapat kembali normal. Saat ini klien merasa sedih dengan kondisinya. Citra diri : Klien mengatakan pasrah dengan kondisi tubuhnya sekarang.
43
Identitas
: Klien sebagai seorang istri dengan 5 orang anak. Kondisinya sekarang sangat mempengaruhi identitas sebagai istri dan ibu.
Peran
: Klien biasa membantu suaminya bekerja disawah. Sejak dirawat klien tidak dapat menjalankan perannya baik disawah maupun dirumah.
Ideal diri : Klien berharap akan segera sembuh dan dapat kembali kerumah kumpul bersama keluarga. Harga diri : Klien merasa malu dengan kondisinya, namun itu semua sudah diserahkan pada Tuhan YME. j. Pola mekanisme koping. Dalam mengambil keputusan klien selalu memusyawarahkan dengan keluarganya. Namun ketika ada masalah klien cenderung menceritakan kepada anaknya. Menurut klien perawat harus membantu memenuhi kebutuhannya selama di rumah sakit. k. Pola nilai kepercayaan/keyakinan. Sebelum sakit klien selalu beribadah sholat lima waktu dan sering mengikuti kegiatan pengajian dikampungnya. Ketika sakit klien tidak melakukan ibadah sholat lima waktu karena menurut klien dapat diganti ketika dia sudah sehat. Berdasarkan pengkajian dengan klien dan putranya bahwa tidak terdapat pertentangan antara nilai kebudayaan dan pengobatan yang dijalani.
44
4. Pengkajian Fisik. a. Keadaan umum
: lemah.
b. Tingkat kesadaran : komposmentis. c. Tanda-tanda vital. 1). Tekanan darah : 140/80 mmHg. 2). Nadi
: 96 x/menit.
3). Suhu tubuh
: 37 ºC.
4). RR
: 36 x/menit.
d. Pengukuran antropometri. 1). Tinggi badan
: 145 cm.
2). Berat badan
: 40 kg.
e. Kepala 1). Rambut
: mesochepal, tidak terdapat luka. :
warna hitam
keputihan,
lembek,
lembab,
berminyak dan tidak rapi. 2). Mata
: pandangan agak kabur, konjungtiva anemis,
sklera ikterik, tidak ada sekret dan klien tidak menggunakan kaca mata. 3). Hidung
:
bersih, tidak ada septum deviasi, tidak ada
sekret, tidak ada polip. Klien tidak menggunakan O2 tambahan, nafas cuping hidung. 4). Telinga
: pendengaran normal, tidak ada nyeri, terdapat
sekret.
45
5). Mulut
: mukosa kering, keadaan gigi kotor, bau mulut
(+), bibir berwarna coklat. f. Leher dan tenggorok : tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada benjolan atau nyeri telan. g. Dada dan thorax
: bentuk dada simetris, tidak ada kelainan, tidak
ada penggunaan otot bantu pernapasan. h. Paru-paru
: bentuk simetris, terdapat penurunan bunyi nafas.
i. Abdomen
: tampak adanya pembesaran pada kuadran kanan
atas, asites, terdapat nyeri tekan, terdapat bekas garukan pada kulit. j. Ekstremitas
: pada tangan kanan terpasang infus NaCl, tidak
ada infeksi pada daerah tusukan infus, tidak ada nyeri tekan. CRT 3 detik, terdapat pitting edema yaitu pada kaki. k. Kulit
: turgor kulit menurun, terdapat edema pada kaki,
warna kulit sawo matang, tidak terdapat scabies dan tidak ada luka. Kuku tampak panjang dan kotor. Pada kulit perut terdapat bekas garukan (pruritus). 5. Data Penunjang. a. Hasil pemeriksaan penunjang. 1). Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 13 april 2007). a) Imunologi. HbsAg
19,06 (+)
Anti HBC total Anti HCV
+/positif 0,003
46
b) Hematologi (tanggal 9 mei 2007). Plasma Prothrombine Time (PPT) Waktu prothrombine
14,7
detik
PPT kontrol
10,8
detik
Waktu thromboplastine
52,0
detik
APPT kontrol
36,6
detik
Partial Thromboplastine Time
c) Hematologi (tgl 9 mei 2007) Hb
10,2
12,00-15,00
gr %
Hematokrit
29,1
35,0-47,0
%
Eritrosit
3,25
3,90-5,60
juta/mmk
MCH
31,40 27,00-32
pg
MCV
89,60 76-96
fL
MCHC
35,10 29-36
gr/dl
Leukosit
30,40 4-11
ribu/mmk
3,2
mg/dl
d) Imunologi. AFP
e) Kimia klinik (tanggal 11 mei 2007) Natrium
138
136-145
mmol/L
Kalium
3,5
3,5-5,1
mmol/L
Chlor
99
98-107
mmol/L
Calcium
2,15
2,12-2,52
mmol/L
Magnesium
0,47
0,74-0,99
mmol/L
47
f) Kimia klinik (tanggal 12 mei 2007). Protein total
6,4
gr/dl
Albumin
2,9
gr/dl
Globulin
3,50
gr/dl
2). Pemeriksaan Radiologi. Hasil Ultrasonografi (USG). Hepar : ukuran membesar, struktur parenkim kasar dengan ekogenisitas meningkat, multiple nodul dengan ukuran terbesar 24,9 mm, tepi tumpul, vena porta tidak melebar, vena hepatika tidak melebar. 3). Pemeriksaan patologi anatomi. 4). Biopsi. 5). EKG. b. Diit yang diperoleh. Biasa: nasi, sayur dan lauk. c. Terapi. 1. CaCO3
3 x 500 mg
2. NaCl
3 x 500 mg
3. Pronalges
supp
4. Renopa
3 x 1 tablet
5. Pro sitos
ABVD
48
B. Analisa Data DATA (DS dan DO) S: Klien mengatakan ”sesak nafas”.
PROBLEM
ETIOLOGI
Tidak efektifnya pola
Penurunan ekspansi
pernapasan
paru
O: RR: 30 x/menit
terhadap
sekunder adanya
TD: 140/80 mmHg
edema
N : 96 x/menit, S: 37 ºC
asites dan penekanan
Tampak adanya nafas cuping
hepar pada paru.
pulmonar,
hidung, pitting edema Asites pada abdomen kuadran kanan atas. S:
Klien
mengatakan Gangguan rasa
Pembengkakan hepar
”aduh...sakit” katika ditekan nyaman: nyeri
yang mengalami
perutnya.
inflamasi hati dan
Persepsi terhadap nyeri
bendungan vena
P: nyeri datang jika abdomen
porta
ditekan Q:
nyeri
terkadang
ada
terkadang hilang R: abdomen kanan atas S: skala 8 T: nyeri dirasakan ± 2-3 menit O:
Klien
tampak
lemah,
konjungtiva anemis, pucat. S: 37 oC TD: 140/80 mmHg N: 96 x/menit RR: 36 x/menit Terdapat nyeri tekan pada
49
abdomen kuadran kanan atas, asites. Hasil
USG
menunjukkan
terdapat nodul maligna dalam hillus hati S : klien mengatakan kakinya Kelebihan kencang-kencang
volume Hipertensi portal,
cairan
tekanan osmotik
O : terdapat edema pada kaki koloid yang
Hasil Lab. Na: 138 mmol/L
merendah akibat dari
Klien terpasang infus NaCl 25 tpm, TD : 140/80 mmHg,
penurunan protein
asites. albumin.
Hasil lab. Albumin 2,9 gr/dl
S: Klien mengatakan ” tidak Perubahan
nutrisi
: Perasaan
nafsu makan, mual dan ingin kurang dari kebutuhan nyaman muntah, perut sakit ”.
tubuh.
O: Porsi makan yang disediakan
tidak dikuadran
kanan atas Gangguan
absorbsi
selalu tidak habis.
dan
metabolisme
Anoreksia, makan hanya 2-4
pencernaan makanan
sendok tiap kali makan.
dan
Hasil lab. Albumin 2,9 gr/dl
fungsi hepar.
penurunan
Protein total 6,4 gr/dl S: Klien mengatakan ”lemas, Intoleransi aktivitas
O:
Meningkatnya
tubuhnya terasa pegal-pegal
kebutuhan
semua dan pusing”
metabolisme
Klien
tampak
lemah,
sekunder terhadap
konjungtiva anemis, pucat,
infeksi kronik
sklera ikterik
hepatoma.
TD: 140/80 mmHg
50
RR : 30 x/menit Tampak adanya asites S: Klien mengatakan ” sesak Gangguan perfusi nafas ”
jaringan serebral
Penurunan aliran darah sekunder
O: RR: 30 x/menit
terhadap karsinoma
TD: 140/80 mmHg
hepatoseluler
N : 96 x/menit, S: 37 ºC Tampak adanya nafas cuping hidung, sianosis, pitting edema CRT 3, Hb 10,20 gr %. S: Klien mengatakan ”badan saya Resiko gatal-gatal”
kerusakan
tinggi Pruritas integritas terhadap
O: Turgor kulit ↓, terdapat pitting kulit dan jaringan edema
sekunder akumulasi
pigmen dalam
Tampak
klien
sedang
bilirubin garam
empedu.
menggaruk tubuhnya yang gatal,
pada
terdapat
kulit
bekas
perut garukan
(pruritus). Bilirubin total 0,91 mg/dl Bilirubin direk 0,28 mg/dl Risiko tinggi terhadap Sifat menular dari
S: -
O: Tampak kulit tangan dan kaki transmisi infeksi
agent virus.
klien ikterik. Hasil
pemeriksaan
laboratorium HbSAG (+).
51
Sering mengkonsumsi jamu tradisional Infeksi kronik virus hepatitis B (HBV)
C. Pathway Keperawatan Klien Resti transmisi infeksi
HEPATOMA
Terdapat nodul maligna dalam hilus hati Pembengkakan hepar
Kerusakan sel parenkim, sel hati dan duktuli empedu intra hepatik
Bendungan vena porta
Penekanan syaraf
Penyumbatan vena porta
Nyeri
Gangguan metabolisme protein
Penyempitan vena porta
Metabolisme bilirubin
Hiperbilirubinemia
Sintesa albumin
Hipertensi portal
Penimbunan cairan Di abdomen
Penimbunan cairan Di paru-paru
Defisiensi
Zat besi Glikogen dalam hepar berkurang
Produk SDM
Glikogenolisis
Anemia
Gatal-gatal
Tekanan osmotik
Cairan ekstra seluler
Kelebihan vol. cairan
Fungsi penyimpanan vitamin dan mineral
Glikogenesis dan glukoneogenesis
↑ Garam empedu dalam darah
Hipoalbuminemia Gangguan perfusi jaringan
Metabolisme Karbohidrat , lemak dan protein
Glukosa dalam darah berkurang
Cepat lelah
/ kelemahan
Oksi Hb
Vitamin E
↓ Absorbsi ke kulit
↓ Turgor kulit
Metabolisme aerob
Penimbunan cairan Pada jar. perifer Asam laktat
Asites Edema paru Gangguan intoleran aktivitas Penekanan pada lambung
Mual, ingin muntah & Anoreksia
Edema perifer Gangguan metabolisme Zat gizi
Intake in adekuat
kurang dari kebutuhan Perubahan nutrisi
Lemas , keletihan
↓Ekspansi paru
Tidak efektifnya pola pernapasan
Resiko kerusakan integritas kulit
Sumber: Price, 2005, Samsuhidajat, 2004, Isselbacher, 2000
52
D. Diagnosa Keperawatan 1. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru sekunder terhadap adanya edema pulmonar , asites dan penekanan hepar pada paru. 2. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan pembengkakan hepar dan bendungan vena porta. 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan hipertensi portal, tekanan osmotik koloid yang merendah. 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan, perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan metabolisme pencernaan makanan dan penurunan fungsi hepar. 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan metabolisme sekunder terhadap infeksi kronik hepatoma. 6. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah sekunder terhadap karsinoma hepatoseluler (Carpenito, 1998). 7. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan pruritus sekunder terhadap akumulasi pigmen bilirubin dalam garam empedu. 8. Risiko tinggi terhadap transmisi infeksi berhubungan dengan sifat menular dari agent virus.
53
E. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi 1. Intervensi a. Tidak efektifnya pola pernafasan berhubungan dengan penurunan ekspansi paru sekunder terhadap adanya edema pulmonar, asites dan penekanan hepar pada paru. 1) Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan pernafasan ± 15 menit sesak nafas berkurang dan menunjukkan pola pernafasan normal atau efektif. 2) Kriteria hasil a) Analisa gas darah dalam rentang normal. b) Tidak ada tanda hipoksia. c) Capillari refil kurang dari 3 detik. d) Nilai laboratorium dalam batas normal (elektrolit). e) Tidak ada edema. f) Taktil fremitus kuat. g) Auskultasi paru sonor. h) Tanda-tanda vital dalam batas normal: Tekanan darah: 90/60-130/90 mmHg, suhu: 36,7-37
o
C,
respirasi rate: 16-24 x/menit, nadi: 60-80 x/menit.
54
3) Intervensi a) Kaji fungsi pernafasan klien, catat kecepatan, adanya gerak, dispnea, sianosis, perubahan tanda vital. Rasional: distres pernafasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat dari patofisiologi dan nyeri. b) Auskultasi bunyi nafas. Rasional: untuk mengetahui keadaan paru. c) Catat pengembangan dada dan posisi trakea. Rasional: pengembangan dada atau ekpansi paru dapat menurun apabila terjadi asites atau edema pulmoner. d) Kaji taktil fremitus. Rasional: taktil fremitus dapat negatif pada klien dengan edema pulmoner. e) Kaji klien adanya keluhan nyeri bila batuk atau nafas dalam. Rasional: sokongan terhadap dada dan otot abdominal membuat batuk lebih efektif dan dapat mengurangi trauma. f) Pertahankan posisi nyaman misalnya posisi semi fowler. Rasional: meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru. g) Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium (elektrolit).
55
Rasional: untuk mengetahui elektrolit sebagai indikator keadaan status cairan. h) Kolaborasikan pemeriksaan analisa gas darah dan foto torak. Rasional: mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi serta evaluasi dari implementasi. i) Berikan oksigen tambahan melalui nasal kanul atau masker sesuai indikasi. Rasional:
menghilangkan
distres
respirasi
dan
sianosis
sehubungan dengan hipoksemia. b. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta. 1). Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 24 jam nyeri dapat teratasi. 2). Kriteria Hasil a) Tanda-tanda vital dalam batas normal. b) Nyeri tekan hilang. c) Wajah tidak pucat dan tidak anemis. d) Skala nyeri berkurang hingga 2. 3). Intervensi dan Rasional a) Kaji intensitas nyeri dan kualitas nyeri.
56
Rasional: nyeri yang berhubungan dengan hepatoma sangat tidak nyaman, oleh karena terdapat peregangan pada kapsula hati, melalui pendekatan kepada individu yang mengalami perubahan
kenyamanan
nyeri
diharapkan
lebih
efektif
mengurangi nyeri. b) Tunjukkan pada klien penerimaan tentang respon klien terhadap nyeri, akui adanya nyeri, dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan klien tentang nyerinya. Rasional: klienlah yang harus mencoba meyakinkan pemberi pelayanan kesehatan bahwa ia mengalami nyeri. c) Berikan informasi akurat dan jelaskan penyebab nyeri serta tunjukkan berapa lama nyeri akan berakhir. Rasional: klien yang disiapkan untuk mengalami nyeri melalui penjelasan
nyeri
yang
sesungguhnya
akan
dirasakan
(cenderung lebih tenang dibanding klien yang penjelasan kurang/tidak terdapat penjelasan). d) Kolaborasi pemberian analgetik yang tidak mengandung hepatotoksik. Rasional: kemungkinan nyeri sudah tak bisa dibatasi dengan teknik untuk mengurangi nyeri. c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan hipertensi portal, tekanan osmotik koloid yang merendah akibat dari penurunan protein albumin.
57
1) Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 24 jam volume cairan normal dan edema berkurang. 2) Kriteria hasil Volume cairan seimbang antara pemasukan dan pengeluaran, berat badan stabil, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada bunyi paru, tidak ada edema, tidak ada asites, protein total (6,0-8,0 gr/dl), albumin (3,5-5,5 gr/dl). 3) Intervensi dan rasional a) Ukur masukan dan keluaran catat keseimbangannya timbang berat badan tiap hari dan catat peningkatan lebih dari 0,5 kg per hari. Rasional: menunjukkan status sirkulasi, terjadinya perbaikan perpindahan cairan, dan respon terhadap terapi. Keseimbangan positif atau peningkatan berat badan sering menunjukkan retensi cairan lanjut. b) Awasi tanda-tanda vital. Rasional: peningkatan TD biasanya berhubungan dengan kelebihan cairan. c) Auskultasi paru, catat penurunan atau tidak adanya bunyi nafas tambahan contoh krekles. Rasional: peningkatan kongesti pulmonal dapat mengakibatkan gangguan pertukaran gas pada paru-paru.
58
d) Ukur dan catat lingkar perut tiap hari. Rasional: untuk memantau perubahan pada pembentukan asites dan penumpukan cairan. e) Dorong untuk tirah baring. Rasional: posisi rekumben untuk diuresis. f) Awasi albumin serum dan elektrolit khusus kalium dan natrium. Rasional: penuruan albumin serum mempengaruhi tekanan osmotik koloid plasma, mengakibatkan pembentukan odem. Penurunan aliran darah ginjal menyertai peningkatan kadar aldosteron dan penggunaan diuretik untuk menurunkan air total tubuh,
dapat
menyebabkan
sebagai
perpindahan
atau
ketidakseimbangan elektrolit. g) Batasi natrium dan cairan sesuai indikasi. Rasional: natrium mungkin dibatasi untuk meminimalkan retensi cairan dalam area ekstra vaskuler. Pembatasan cairan perlu untuk memperbaiki / mencegah pengenceran. h) Beri obat diuretic sesuai indikasi. Rasional: digunakan untuk mengontrol odim dan asites. Menghambat efek aldosteron, meningkatkan ekstresi air, bila terapi dengan tirah baring dan pembatasan natrium tidak teratasi.
59
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan, perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan metabolisme pencernaan makanan, dan penurunan fungsi hepar. 1). Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 x 24 jam terjadi peningkatan status nutrisi. 2). Kriteria Hasil a) Klien makan habis sesuai dengan porsi yang disediakan. b) Tidak anoreksia, tidak terasa mual dan tidak muntah. c) Hasil laboratorium albumin dan protein total dalam kadar normal. 3). Intervensi dan Rasional a) Kaji masukan makanan dalam sehari. Rasional: untuk menentukan intervensi. b) Anjurkan pada klien makan sedikit tapi sering dan tawarkan pagi paling sering. Rasional: adanya pembesaran hepar dapat menekan saluran gastro intestinal dan menurunkan kapasitasnya. c) Pertahankan hygiene mulut yang baik sebelum makan dan sesudah makan. Rasional: akumulasi partikel makanan di mulut dapat menambah baru dan rasa tak sedap yang menurunkan nafsu makan.
60
d) Anjurkan makan pada posisi duduk tegak Rasional: menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan pemasukan. e) Berikan diit tinggi kalori, rendah lemak Rasional: glukosa dalam karbohidrat cukup efektif untuk pemenuhan
energi,
sedangkan
lemak
sulit
untuk
diserap/dimetabolisme sehingga akan membebani hepar. e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan metabolisme sekunder terhadap infeksi kronik hepatoma. 1) Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 24 jam klien mampu mempertahankan aktivitas sesuai dengan kemampuannya. 2) Kriteria Hasil Mengembangkan pola aktivitas atau istirahat konsisten dengan keterbatasan fisiologis. 3) Intervensi dan rasional a) Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan. Rasional:
memungkinkan
klien
dapat
memprioritaskan
kegiatan-kegiatan yang sangat penting dan meminimalkan pengeluaran energi untuk kegiatan yang kurang penting.
61
b) Ajarkan pasien untuk membuang atau mengurangi aktivitas yang dapat menyebabkan nyeri atau lelah dan anjurkan untuk tirah baring. Rasional: tirah baring akan meminimalkan energi yang dikeluarkan sehingga metabolisme dapat digunakan untuk penyembuhan penyakit. c) Ajarkan strategi koping koqnitif (seperti pembandingan, relaksasi, pengendalian bernafas). Rasional: respon emosional terhadap intoleransi aktivitas dapat secara efektif ditangani dengan menggunakan strategi koping koqnitif. d) Ajarkan orang terdekat untuk membantu pasien dalam melakukan aktivitas. Rasional: dukungan sosial meningkatkan pelaksanaan. f. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah sekunder terhadap karsinoma hepatoseluler (Carpenito, 1998). 1) Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2 x 24 jam tampak adanya perbaikan perfusi jaringan. 2) Kriteria Hasil: a) Membran mukosa warna merah muda. b) Tidak ada tanda sianosis maupun hipoksia.
62
c) Capilari refil kurang dari 3 detik. d) Nilai laboratorium dalam batas normal (Hb). e) Konjungtiva tidak anemis. f) Tanda-tanda vital stabil Tekanan darah: 90/60-130/90 mmHg, suhu: 36,7-37 oC, respirasi rate: 16-24 x/menit, nadi: 60-80 x/menit. 3) Intevensi dan Rasional a) Awasi tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit dan dasar kuku. Rasional: memberi informasi tentang derajat atau keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi. b) Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi. Rasional: meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. c) Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi. Rasional: vasokonstriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer. Kenyamanan klien atau kebutuhan rasa hangat harus seimbang
dengan
kebutuhan
untuk
menghindari
panas
berlebihan pencetus vasodilatasi (penurunan perfusi organ).
63
d) Kolaborasikan untuk pemberian O2. Rasional: memaksimalkan transpor oksigen ke jaringan. e) Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium (Hb). Rasional: mengetahui status transpor O2. g. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan pruritus sekunder terhadap akumulasi pigmen bilirubin dalam garam empedu. 1). Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 24 jam kerusakan kulit tidak terjadi. 2). Kriteria Hasil Gatal-gatal berkurang, edema hilang dan hasil laboratorium normal. Pruritus berkurang. 3). Intervensi dan Rasional a) Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering: sering mandi dengan menggunakan air dingin dan sabun ringan (kadtril, lanolin), keringkan kulit, jangan digosok. Rasional: kekeringan meningkatkan sensitifitas kulit dengan merangsang ujung syaraf. b) Cegah penghangatan yang berlebihan dengan pertahankan suhu ruangan dingin dan kelembaban rendah, hindari pakaian terlalu tebal.
64
Rasional: penghangatan yang berlebih menambah pruritus dengan meningkatkan sensitivitas melalui vasodilatasi. c) Anjurkan
tidak
menggaruk,
instruksikan
klien
untuk
memberikan tekanan kuat pada area pruritus untuk tujuan menggaruk. Rasional:
penggarukan
merangsang
pelepasan
histamin,
menghasilkan lebih banyak pruritus. d) Pertahankan kelembaban ruangan pada 30%-40% dan dingin Rasional: pendinginan akan menurunkan vasodilatasi dan kelembaban kekeringan. h. Risiko tinggi terhadap transmisi infeksi berhubungan dengan sifat menular dari agent virus. 1) Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien berada di rumah sakit tidak terjadi infeksi nosokomial. 2) Kriteria Hasil Tidak terdapat tanda-tanda penularan agen virus terhadap pasien lain. 3) Intervensi dan Rasional a) Gunakan kewaspadaan umum terhadap substansi tubuh yang tepat untuk menangani semua cairan tubuh. -
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan semua klien atau spesimen.
65
-
Gunakan sarung tangan untuk kontak dengan darah dan cairan tubuh.
-
Tempatkan spuit yang telah digunakan dengan segera pada wadah
yang
tepat,
jangan
menutup
kembali
atau
memanipulasi jarum dengan cara apapun. R/ pencegahan tersebut dapat memutuskan metode transmisi virus hepatitis. b) Gunakan teknik pembuangan sampah infeksius, linen dan cairan tubuh dengan tepat untuk membersihkan peralatanperalatan dan permukaan yang terkontaminasi. Rasional: teknik ini membantu melindungi orang lain dari kontak dengan materi infeksius dan mencegah transmisi penyakit. c) Jelaskan pentingnya mencuci tangan dengan sering pada klien, keluarga dan pengunjung lain dan petugas pelayanan kesehatan. Rasional: mencuci tangan menghilangkan organisme yang merusak rantai transmisi infeksi. d) Rujuk ke petugas pengontrol infeksi untuk evaluasi departemen kesehatan yang tepat. Rasional: rujukan tersebut perlu untuk mengidentifikasikan sumber pemajanan dan kemungkinan orang lain terinfeksi. .
66
2. Implementasi NO.DX WAKTU 2
IMPLEMENTASI
15-5-07 1. Mengkaji intensitas, kualitas nyeri 21.30
RESPON KLIEN S : Klien mengatakan sakit pada perut sebelah kanan O : Terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan atas P: nyeri datang jika abdomen ditekan Q: nyeri terkadang ada terkadang hilang R: abdomen kanan atas S: skala 7 T: nyeri dirasakan ± 2-3 menit
2
15-5-07 2. Memberikan informasi tentang penyebab nyeri dan S : Keluarga klien mengatakan ” terima 22.00
menunjukkan berapa lama nyeri akan berakhir pada klien dan keluarganya
kasih atas penjelasannya” O : Klien dan keluarga tampak kooperatif terbukti dengan mereka aktif bertanya.
2
15-5-07 3. Mengajarkan tehnik relaksasi 22.05
S:O : Klien mendemonstrasikan tehnik
67
relaksasi, wajah tampak lebih fresh 2
15-5-07 4. Memberikan obat analgetik 22.10
S:O : Obat masuk lewat parenteral : pronalges supp.
1
15-5-07 5. Mengkaji pola nafas dan frekuensi pernapasan 22.00
S: Klien mengatakan ”sesak nafas” O: RR : 30 x/menit N : 96 x/menit Nafas cuping hidung
1, 6
15-5-07 6. Memberikan posisi semi fowler 22.10
S: Klien mengatakan ”merasa lebih lega” O: Klien tampak lebih rileks dan sesak nafas berkurang.
4
15-5-07 7. Mengkaji masuknya makanan dalam sehari 21.35
S : Klien mengatakan ”saya tidak nafsu makan yang tadi pagi habis dua sendok saja” O : Tampak sisa makanan tadi pagi, hasil pemeriksaan lab. albumin terakhir 2,9 gr/dl
4
16-5-07 8. Menganjurkan pada klien untuk sarapan makanan kecil S : Klien mengatakan ”tadi saya makan 06.00
tapi sering & posisi tegak
roti sedikit”
68
O : Klien tampak koaperatif 3, 6
16-5-07 9. Memonitor TTV, warna kulit dan dasar kuku. 22.00
S:O : TD = 140/80 mmHg N = 92 x/menit S = 38oC, RR = 28, CRT=3 detik.
3
16-5-07 10. Memotivasi klien untuk tirah baring 22.10
S : klien mengatakan “saya tidak bisa tidur” O : posisi klien sedang duduk, tampak cemas.
3
16-5-07 11. Mengawasi kadar albumin serum 22.30
S:O : hasil lab terakhir tanggal 12/5-07 Albumin 2,9 gr/dl
7
17-5-07 12. Menganjurkan pada klien untuk tidak mengosok kulit S : Klien mengatakan ”saya tidak mandi” 05.30
terlalu keras jika mandi
hanya cuci muka dan sedikit membasahi bagian-bagian tertentu. O : Kulit klien tampak kering & bersisik.
7
17-5-07 13. Menganjurkan pada klien untuk menganti baju setiap hari S : Klien mengatakan ” saya ganti baju 05.35
minimal 2 kali sehari
sehari sehari”. O : Klien memakai baju tanpa
69
dikancigkan dan tidak memakai pakaian dalam. Penampilan klien kurang rapi. 7
17-5-07 14. Memberikan pendkes tentang : 05.40
a. menjaga kulit supaya tidak kering
S : klien mengatakan gatal O : klien & keluarga tampak kooperatif.
b. jangan menggunakan baju terlalu tebal c. jangan menggaruk, namun berikan tekanan kuat pada pruritus d. jangan memelihara kuku panjang 5
18-8-07 15. Mengkaji tingkat keletihan klien 09.00
S : Klien mengatakan “ badan saya lemas” O : Konjungtiva anemis, klien tampak lesu, pucat,sclera ikterik,asites TD : 140/80 mmHg, S : 37 ºC
5
18-8-07 16. Menganjurkan pada klien untuk tirah baring atau duduk S : 12.00
dan tingkatkan aktifitas sesuai dengan kemampuan dan O : Klien mendemonstrasikan gerakan membantu melakukan latihan rentang gerak aktif atau
yang dicontohkan perawat yaitu
pasif
mengayunkan kaki
70
3
17-5-07 17. Menganti cairan infus NaCl dengan Kalbamin 25 tpm
S:O : Infus tergantikan dan mengingatkan pada keluarga untuk memberitahu jika akan habis.
8
18-5-07 18. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang:
S: Klien mengatakan terima kasih atas
a. Pentingnya mencuci tangan dengan sering sebelum dan sesudah melakukan kegiatan.
penjelasannya. O: klien tampak kooperatif, mau mengerti
b. Pengertian kepada klien tentang cara pencegahan
dan tampak lebih tenang.
terjadinya penularan. c. Menerangkan pada klien tentang penggunaan alat-alat mandi atau yang bersifat pribadi tidak boleh digunakan secara bersama. d. Menjelaskan
jika
didalam
keluarga
ada
yang
mengalami gejala-gejala yang sama dengan klien segera laporkan ke pos pelayanan kesehatan terdekat.
3. Evaluasi
71
NO. DX
WAKTU
EVALUASI
1
16-05-07
S: Klien mengatakan ” nafasnya terasa lebih lega ”
06.00
O: Klien tampak rileks, nafas tidak cuping hidung RR: 25 x/menit, TD: 140/100 mmHg, S: 37 oC, CRT: 1 detik, N : 88 x /menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Menganjurkan kepada klien apabila terjadi sesak nafas posisi tidur ditinggikan atau semi fowler dan melakukan teknik relaksasi atau nafas dalam.
2
16-5-07 05.00
S : Klien mengatakan ” Alhamdulillah nyerinya sudah milai mereda ” P: nyeri datang jika abdomen ditekan Q: nyeri terkadang ada terkadang hilang R: abdomen kanan atas S: skala 2 T: nyeri dirasakan ± 2 menit O : N : 88 x /menit, RR : 26 x/menit.. Wajah klien tampak lebih tenang, tidak tegang. A: Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi
3
18-5-07
S : klien mengatakan ”Kenceng-kencengnya masih ada”.
72
10.00
O : Odema pada kaki masih tetap TD : 160/80 mmHg; N : 92 x/menit; RR : 28 x/menit A : Masalah belum teratasi. P : Ulangi intervensi
4
17-5-07 08.00
S : Putra klien mengatakan ” makannya masih seperti kemaren hanya sedikit saja, tapi tadi makan buah jeruk habis setengahnya ”. O : Klien makan habis seperempat porsi dari yang disediakan. Nafsu makan belum ada perubahan dari hari kemaren, infus masih sama NaCl 25 tpm. Hasil laboratorium tanggal 19 mei 2007 albumin 2,6 gr/dl, natrium 138 mmol/L. A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1. Motivasi klien untuk makan lebih banyak lagi 2. pantau albumin dan elektrolit pada hasil laboratorium 3. Lanjutkan advis dokter
5.
18-5-07 13.00
S : Klien mengatakan ” masih lemas ”. O : Klien tampak lesu, TD= 160/80 mmHg, S: 37 ºC Klien masih ikterik A : Masalah belum teratasi P : Melanjutkan intervensi
73
Tingkatkan tirah baring dan motivasi dalam rentang gerak aktif/pasif 6
19-5-07 10.00
S: Klien mengatakan nafasnya sudah tidak sesak lagi dan mau makan. O: mukosa lembab, tidak pucat, sianosis berkurang, konjungtiva tidak anemis, pitting edema berkurang. TD: 150 mmHg, N: 88 x/enit, S: 37 oC, RR: 24 x/menit, Hb: 10 gr%, CRT : 1 detik. A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Awasi hasil laboratorium Hb.
7
18-5-07 12.00
S : Klien mengatakan ” gatal-gatal berkurang ”. O : Turgor kulit meningkat, edema sudah hilang, kulit tidak begitu kering, minum sehari 5 gelas air putih, A : Masalah teratasi. P : Optimalkan intervensi
8
18-5-07
S: Klien mengatakan terima kasih atas penjelasannya. O: klien tampak kooperatif, mau mengerti dan tampak lebih tenang A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi.
74
