52
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Berpikir Kondisi pasca stroke mempunyai masalah yang komplek, mulai dari tingkat kesadaran, level kognitif, gangguan sensoris, kontrol gerakan, stabilitas, keseimbangan dan kelemahan. Menurunnya postural stability yang mengakibatkan menurunnya kemampuan pasien dalam beraktifitas dan memenuhi kebutuhan hidupnya sehingga mempunyai ketergantungan pada orang lain. Harapan untuk dapat beraktifitas dengan mandiri menjadi prioritas utama bagi pasien dan keluarganya. Komponen dasar dalam beraktifitas adalah postural stability, yang memberikan fondasi kuat terhadap kemampuan bergerak, postural stability direfleksikan pada center of pressure tumpuan kaki kanan dan kiri. Distribusi tekanan yang simetris pada bidang tumpu akan memberikan gambaran optimal postural stability sebagai dasar dalam beraktifitas. Latihan peningkatan kemampuan sensori informasi, control postural dan self awareness akan meningkatkan kualitas gerak melalui descending control baik medial pathways maupun lateral pathways. Metode Bobath dan metode Feldenkrais, mempunyai indikasi dalam menyelesaikan masalah gerak yang berkaitan dengan gangguan sistem saraf pusat, termasuk kondisi pasca stroke. Latihan – latihan tersebut akan meningkatkan kemampuan gerak dengan memperbaiki postural kontrol
52
53
maupun self-awareness. Untuk meningkatkan distribusi normal center of pressure perlu adanya peranan dari sistem sensoris, sistem muskuloskeletal dan adaptif system. Di dalam sistem sensoris terdapat peranan-peranan yang dilakukan dari sistem visual, vestibular dan somato sensoris.
3.2 Konsep Penelitian METODE FELDENKREIS
METODE BOBATH
Postural Kontrol Selektif Movement
Self Awareness Internal Representation
FAKTOR INTERNAL:
FAKTOR EKSTERNAL
Kontrol gerak Kekuatan otot Sensoris Kognitif Vestibular Spastisitas
Gravitasi Lingkungan Pekerjaan
STROKE POSTURAL STABILITY
Gambar. 3.1 Konsep penelitian
54
3.3 Hipotesis Hipotesis yang ditetapkan dalam penelitian yang dilakukan adalah: metode Bobath lebih baik daripada metode Feldenkrais dalam meningkatkan postural stability pada pasien pasca stroke.
55
BAB IV METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian Penelitian ini adalah penelitian eksperimental dengan rancangan yang digunakan adalah Pre and Post Test Group Design yaitu membandingkan antara perlakuan dua kelompok.
Gambar 4.1 Rancangan Penelitian
Keterangan : P
: Populasi
S
: Sampel
R
: Randomisasi
RA
: Random Alokasi
O1
: Pengukuran pre Kelompok Bobath
O2
: Pengukuran post Kelompok Bobath
O3
: Pengukuran pre Kelompok Feldenkrais
O4
: Pengukuran psot Kelompok Feldenkrais
P1
: Perlakuan metode Bobath
P2
: Perlakuan metode Feldenkrais
55
56
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian 1.
Lokasi Penelitian Penelitian dilakukan pada 2 tempat yaitu di Sasana Husada Stroke Service, Jakarta Selatan dan Karmel Stroke Service Jakarta Barat.
2.
Waktu Penelitian Waktu penelitian ini dilaksanakan pada bulan Maret 2015 sampai dengan bulan April 2015.
4.3 Penentuan Sumber Data 4.3.1
Populasi Populai penelitian ini adalah populasi terjangkau pasien pasca stroke di Sasana Husada Stroke Service Jakarta Selatan dan Karmel Stroke Services Jakarta Barat.
4.3.2
Sampel Pengambilan sampel dilakukan dengan tehnik random sampling yaitu dengan memilih sample secara acak atau diundi dalam penelitian ini dengan tujuan mendapatkan sampel yang mewakili status populasi yang diambil sebagai anggota sampel. Sampel penelitian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebagai berikut :
57
4.3.2.1 Kriteria Inklusi a) Pasien pasca stroke b) Pasien berusia 45-65 tahun c) Pasien yang bersedia ikut dalam penelitian dengan perlakuan frekuensi 3 kali seminggu. d) Nilai NIHSS di bawah 15 e) Pemeriksaan MMSE dengan nilai di atas 23 4.3.2.2 Kriteria Eksklusi a) Specific lower extremity problem b) Lokasi lesi pada brain stem 4.3.2.3 Kriteria Drop Out: a) Pasien tidak mampu mengikuti proses penelitian. 4.3.3
Besar Sampel Besar sampel yang dibutuhkan dalam penelitian ini, dihitung berdasarkan rumus Poccock (2008) : Angka μ1 (7,5) dan μ2 (11,3) didapatkan dari penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Seong-gil Kim (2015) dengan judul penelitian The effects of dual-task gait training on foot pressure in elderly women. Maka jumlah sampel dapat di hitung sebagai berikut:
58
2 σ2
n= =
(µ2 - µ1)2 2 x 3,7 x 3,7 (7 – 5,8)2
x ƒ (α , β)
x 13 = 24,7 ≈ 25
Keterangan: n σ μ1 μ2 α
= = = = =
jumlah sampel simpang baku rerata nilai sebelum perlakuan rerata nilai setelah perlakuan tingkat kesalahan I (ditetapkan 0,05) interval kepercayaan ( 1 – α) = 0,95
β
= tingkat kesalahan I (ditetapkan 0,05) interval kepercayaan ( 1 – β) = 0,95
f (α,β) = Interval kepercayaan 13 (sesuai tabel poccock) Jadi jumlah sampel (n) = 25
Hasil perhitungan menunjukkan bahwa jumlah sampel pada penelitian ini setelah dibulatkan maka awalnya ditetapkan sejumlah 25 pasien dan ditambah 20% sebagai prakiraan terhadap sampel yang gugur (drop out) menjadi 30 sampel untuk setiap kelompok perlakuan pelatihan sehingga total rencana keseluruhan sampel pada kedua kelompok perlakuan pelatihan metode Bobath dan metode Feldenkrais adalah sejumlah 60 responden (subjek penelitian). 4.3.4
Teknik Pengambilan Sampel Teknik pengambilan sampel dilakukan dengan cara sebagai berikut:
59
Melakukan pemilihan sejumlah sampel dari populasi pasien pasca stroke di Sasana Husada Stroke Service Jakarta Selatan dan Karmel Stroke Services Jakarta Barat Barat berdasarkan kriteria inklusi. Jumlah populasi yang masuk menjadi kriteria sampel setelah diseleksi dengan kriteria inklusi dan eksklusi sebanyak 96 pasien, diseleksi lagi berdasarkan kriteria eksklusi, kemudian dilakukan pemilihan sampel dengan metode simple random sampling dengan cara diundi, untuk mendapatkan 60 orang pasien pasca stroke yang sesuai dengan kriteria inklusi penelitian ini. Pemilihan sampel sebanyak 30 orang pasien pasca stroke untuk masing-masing kelompok dilakukan secara acak sederhana dengan metode random alokasi dengan cara diundi dari subjek yang terpilih tersebut dan dilanjutkan dengan pembagian kelompok menjadi dua kelompok masing-masing kelompok sejumlah 30 orang pasien pasca stroke. Pada Kelompok 1 diberikan metode Bobath dan kelompok 2 diberikan metode Feldenkrais.
4.4 Variabel Penelitian 4.4.1
Variabel dependen
: Postural Stability pada pasien pasca stroke
4.4.2
Varibel independen
: 1) Metode Bobath 2) Metode Feldenkrais
4.4.3
Variabel kontrol a. Usia
60
b. Jenis kelamin c. Kemampuan kognisi d. Riwayat sakit : Tipe stroke, Topis lesi. 4.5 Definisi Operasional 1. Metode Bobath adalah suatu problem solving approach untuk melakukan suatu assessment dan treatment kepada individu dengan mempengaruhi tonus, gerak dan fungsi karena adanya suatu lesi pada Sistem Saraf Pusat (SSP) melalui fasilitasi pada postural control dan selective movement. 2. Metode Feldenkrais adalah sebuah integrative approach untuk memberikan pembelajaran dan meningkatkan fungsi pada individu dari berbagai kemampuan mereka selama rentang kehidupan. Dengan menekankan pada self-awarness melalui suatu proses pelajaranan dengan memberikan stimulasi pada penginderaan (sensing), gerakan (moving), perasaan (feeling), dan pikiran (thinking). Metode feldenkrais bertujuan untuk meningkatkan kemampuan manusia self-organize behavior. 3. Postural stability adalah kemampuan membentuk sikap tubuh dalam suatu posisi atau aktivitas yang diukur dengan noraxon myopressure untuk menilai central of pressure atau besarnya tumpuan pada kedua kaki saat berdiri dalam jangka waktu tertentu, sehingga didapatkan hasil akurat besarnya persentase distribusi tumpuan pada kedua kaki. 4. Usia yaitu umur yang ditentukan atas dasar tanggal, bulan, dan tahun kelahiran yang sesuai dengan identitas resmi KTP sampel penelitian.
61
5. Jenis kelamin yaitu jenis kelamin sesuai identitas KTP sampel penelitian. Dalam penelitian ini digunakan jenis kelamin laki-laki dan wanita. 6. Kemampuan kognisi yaitu skor kemampuan proses berpikir pasien yang diukur dengan alat bantu MMSE. 7. Riwayat sakit adalah : a. Jenis atau tipe stroke yaitu kategori penyakit stroke secara patologis yang diderita oleh pasien. Dalam penelitian ini melakukan uji tes dan perlakuan untuk semua jenis stroke penyumbatan (ischemic) dan perdarahan (haemorragic). b. Topis lesi yaitu area atau lokasi lesi pada otak pasien yang mengalami stroke yang dibagi menjadi area kortikal, subkortikal, brainstem, dan cerebellar. c. Stroke ke yaitu jumlah repitisi serangan stroke yang terjadi pada pasien terdiri dari stroke yang pertama, kedua dan seterusnya d. Jenis lateralisasi yaitu jenis kelemahan ekstremitas yang terjadi akibat lesi pada sebagian hemisper otak pasien yang terkena stroke terdiri dari monoparese kanan dan kiri serta hemiparese kanan dan kiri. 4.6 Bahan dan Instrumen Penelitian Pada penelitian ini akan menggunakan beberapa bahan dan instrumen sebagai berikut: 1. Pada saat pengukuran pertama atau tes awal (pre test) dan pengukuran kedua atau tes akhir (post test)
62
a. Form assesment data diri dan riwayat sakit pasien beserta alat tulisnya b. Form tes fungsi kognisi MMSE dan alat tulisnya c. Form tes NIHSS dan alat tulis d. Noraxon myopressure set yang terdiri dari platform dan komputer serta printer. 2. Pada Metode Bobath: Bobath table, handuk, meja, kursi, cones dan alat peraga tambahan lainnya yang diperlukan. 3. Pada Metode Feldenkrais : bed atau matras, handuk, meja, kursi, cones dan alat peraga tambahan lainnya yang diperlukan. 4.7
Prosedur Penelitian Prosedur penelitian terdiri dari beberapa tahapan penelitian sebagai berikut: 4.7.1 Tahap Persiapan dan Administrasi Pada tahap persiapan dan administrasi prosedur yang dilakukan adalah : 1. Melakukan studi kepustakaan dari buku, jurnal, internet file, dan berbagai topik lain yang relevan. 2. Mengurus surat-surat terkait persetujuan penelitian diberbagai tempat dan lokasi yang ditargetkan. 3. Membuat jadwal pelaksanaan penelitian.
63
4. Mengadakan penjelasan dan pelatihan terhadap rekan sejawat fisioterapi yang membantu proses pelaksanaan penelitian. 5. Mempersiapkan bahan, alat ukur dan instrumen yang diperlukan selama penelitian. 6. Mempersiapkan surat persetujuan penelitian kepada subjek sampel penelitian. 4.7.2. Tahap Penentuan Populasi dan Pemilihan Sampel Pada tahap penentuan populasi dan pemilihan sampel prosedur yang dilakukan adalah : 1. Melakukan seleksi terhadap sampel sesuai kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditentukan dan memberikan nomor urut untuk setiap sampel yang terpilih. 2. Melakukan tes MMSE untuk mendapatkan skor fungsi kognisi pasien. 3. Pengukuran dan penilaian dapat dilanjutkan terhadap subjek jika skor hasil tes MMSE nya adalah normal (>23) 4. Melakukan tes NIHSS untuk mendapatkan skor derajat stroke pasien. 5. Pengukuran dan penilaian dapat dilanjutkan terhadap subjek jika skor hasil tes NIHSS nya adalah kurang dari 15.
64
6. Melakukan pengukuran distribusi tumpuan central of pressure untuk mendapatkan prosentase tumpuan pada telapak kaki kanan dan kiri saat berdiri. 7. Melakukan
pembagian
sampel
menjadi
dua
kelompok
perlakuan secara acak sederhana untuk di alokasikan ke masing-masing kelompok perlakuan 8. Memberikan
kembali
nomer
urut
sampel
yang
telah
dialokasikan pada masing-masing kelompok perlakuan 4.7.3. Prosedur pengukuran Center of Pressure dengan myopressure noraxon test Myopressure noraxon merupakan sebuah alat ukur yang dikoneksikan dengan sistem komputerisasi yang berfungsi untuk mengukur foot pressure, roll of analysis, posture balance test, dan center of pressure. Di mana alat ini ada 3 tipe yaitu floor gait and balance plates, instrumented treadmills, dan telemetric insole system.
65
Gambar 4.2: myopressure noraxon test Sumber : noraxon.com Untuk mengukur center of pressure mengunakan tipe floor gait and balance plate. Alat ini menggunakan sensor yang sangat kuat sehingga data akan lebih akurat. Saat melakukan pengukuran akan mendapatkan containing pressure prints, COP analysis, gait parameter table and averaged force. Satuan yang didapat dari pengukuran ini adalah prosentase distribusi tumpuan dan besarnya tekanan pada telapak kaki dengan satuan N/cm2. Pengukuran ini dilakukan dengan sampel berdiri diatas platform dari myopressure dan selannjutnya sinyal penekannan akan tampil pada layar monitor computer lalu di save. Prosedur pengukuran center of pressure dengan myopressure noraxon test. (1) Peneliti menyiapkan alat ukur, (2) Sebelum dilakukan pengukuran, sample diberikan penjelasan mengenai tata cara dalam pengukuran keseimbangan center of pressure menggunakan metode myopressure noraxon test . (3) Siapkan platforms myopressure.
66
(4) Pengukuran center of pressure distribusi tumpuan kedua kaki, dengan menginstruksikan pada pasien untuk berdiri diatas platform untuk berdiri tegak pada satu garis yang sama lalu alat ini telah disetting alatnya berhubungan dengan komputer untuk melihat hasilnya. (5) Perhatikan jarak kaki kanan dan kiri pasien/ klien untuk tetap optimal atau sekitar 10cm – 15cm. (6) Peserta harus menahan selama 15 detik berdiri diatas platform myopressure. (7) Lihat hasilnya di layar komputer, catat hasilnya. (8) Pencatatan hasil 4.8. Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Pada tahap pelatihan prosedur yang dilakukan adalah : (1) Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital bagi pasien untuk mengetahui kondisi umum subjek yang diteliti (2) Memberikan penjelasan pada subjek atau pasien perihal tentang tata cara atau prosedur latihan yang dilakukan (3) Mempersiapkan semua alat, bahan dan istrumen yang digunakan saat latihan (4) Tahap pelatihan metode Bobath a) Persiapkan peralatan yang akan dipakai latihan seperti: tempat tidur dan peralatan yang lain.
67
b) Sebelum mulai latihan, sampel terlebih dahulu diberikan penjelasan tentang cara latihan dan hal-hal apa yang akan yang harus diperhatikan. c) Persiapkan pasien senyaman mungkin. d) Berikan aba-aba yang jelas kepada sampel saat latihan berlangsung baik secara verbal maupun pegangan yang dilakukan secara lumbrikal agar terjadi gerakan yang selektif dan efesien. e) Dosis: Pelatihan selama 60 menit setiap sesi, 3 kali seminggu selama 8 minggu. f) Yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan pelatihan metode Bobath adalah: (1) Vital sign (2) Gerakan yang selektif dan efisien serta kompensasi gerak (3) Perubahan keadaan emosional pasien. Jika terlihat jenuh dalam menjalani proses latihan maka terapis harus bisa membuat desain latihan yang baru. (5) Tahap pelatihan metode Feldenkrais 1) Persiapkan peralatan yang akan dipakai latihan seperti : tempat tidur dan peralatan yang lain. 2) Sebelum mulai latihan, sampel terlebih dahulu diberikan penjelasan tentang cara latihan dan hal-hal apa yang akan yang harus diperhatikan.
68
3) Persiapkan pasien senyaman mungkin. 4) Berikan aba-aba yang jelas kepada sampel saat latihan berlangsung baik secara verbal maupun pegangan yang dilakukan, gerakan dilakukan dengan pelan dan terkoordinasi. 5) Dosis: 60 menit setiap sesi pelatihan, dengan frekuensi latihan 3 kali dalam seminggu selama 8 minggu. 6) Yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan pelatihan metode Feldenkrais adalah: a. Vital sign b. Gerakan yang selektif dan efisien serta kompensasi gerak c. Feedback pasien terhadap gerakan yang diberikan, apakah gerakan jelas dirasakan, dan pasien harus terus focus pada gerakan tersebut.
4.9.
Tahap Pengukuran Kedua atau Tes Akhir Pada tahap pengukuran kedua atau tes akhir prosedur yang dilakukan adalah: 1.
Memberikan penjelasan dan meminta persetujuan kepada subjek atau pasien perihal tentang rencana tes atau pengukuran yang dilakukan
2.
Melakukan tes dengan noraxon myopressure sesuai dengan format yang telah disiapkan
69
3.
Melakukan rekapitulasi dan dokumentasi hasil tes distribusi tumpuan pada form dan tabel data yang telah disiapkan
4.10. Teknik Analisis Data Penelitian Setelah semua data penelitian terkumpul dan lengkap maka dilakukan langkah-langkah analisis data dengan menggunakan aplikasi perangkat lunak statistik sebagai berikut: 1. Statistik deskriptif untuk menganalisis karakteristik subjek penelitian terkait dengan usia, jenis kelamin, BMI, skor MMSE, skor NIHSS, Central of Pressure, pendidikan dan pekerjaan yang datanya diambil pada saat assesmen dan pengukuran pertama atau tes awal. 2. Uji normalitas data untuk menganalisis distribusi data dari masingmasing kelompok perlakuan. Karena sampel yang diteliti berjumlah 30 sampel dan agar lebih sensitif dengan nilai kemaknaan (p) > 0,05 maka rumus statistik yang digunakan adalah Kolmogorov-Smirnov dan didapatkan nilai p<0,05, yang berarti data berdistribusi tidak normal sehingga dilanjutkan uji non parametrik dengan Mann Whitney U Test 3. Uji homogenitas untuk menganalisis variasi data dari masing-masing kelompok perlakuan. Dengan nilai kemaknaan (p) > 0,05 maka rumus statistik yang digunakan adalah levene’s test of varians. 4. Uji hipotesis atau uji beda tumpuan kaki setelah pelatihan pada kedua kelompok perlakuan pelatihan Bobath dan pelatihan Feldenkrais bertujuan untuk membandingkan rerata hasil efek peningkatan
70
postural stability pasien pasca stroke setelah intervensi atau perlakuan pada masing-masing kelompok tersebut, karena data berdistribusi tidak normal maka menggunakan Mann-Whitney U test.
