BAB II KONSEP DASAR
A. Pengertian Kista ovarium adalah tumor yang diduga timbul dari bagian yng normalnya hilang saat menstruasi, asalnya tidak teridentifikasi. Kista ini tumbuh dengan lambat dan ditemukan selama pembedahan dan mengandung material sebasea kental, berwarna kuning yang timbul dari lapisan kulit (Smeltzer, 2002 : 1556). Kistoma ovari adalah kista yang permukaannya rata dan halus, biasanya bertangkai, bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis berisi cairan serosa dan berwarna kuning (Mansjoer, 2000: 388). Kistoma ovari merupakan suatu tumor, baik yang kecil maupun yang besar, kistik atau padat, jinak atau ganas. Dalam kehamilan, tumor ovarium yang dijumpai yang paling sering ialah kista dermoid, kista coklat atau kista lutein. Tumor ovarium yang cukup besar dapat menyebabkan kelainan letak janin dalam rahim atau dapat menghalang-halangi masuknya kepala ke dalam panggul (Wiknjosastro, 1999).
B. Anatomi Organ reproduksi wanita terdiri atas organ eksterna dan organ interna. Organ interna berfungsi dalam kopulasi, sedangkan organ interna berfungsi dalam ovulasi,sebagai tempat fertilisasi sel telur dan perpindahan blastosis,
1
serta sebagai tempat implantasi; dapat dikatakan organ interna berfungsi untuk pertumbuhan dan kelahiran janin. 1. Organ Eksterna a. Mons Pubis Mons pubis atau mons veneris adalah bantalan yang berisi lemak yang terletak di permukaan anterior simpisis pubis. Setelah pubertas kulit mons pubis tertutup rambut ikal yang membentuk pola distribusi tertentu (escutcheon). Mons pubis berfungsi sebagai bantal pada waktu melakukan hubungan seks. Kulit mons pubis mengandung kelenjar keringat yang khusus dan sekresi kelenjar tersebut memberikan aroma yang khas. b. Labia Mayora Merupakan dua buah jaringan bulat dengan jaringan lemak yang di tutupi kulit memanjang ke bawah dan kebelakang dari mons pubis sampai sekitar satu inchi dari rectum. Panjang labia mayora 7-8 cm, lebar 2-3 cm, tebal 1-1,5 cm dan agak meruncing pada ujung bawah. Pada nullipara kedua sisi labia terletak berdekatan sehingga menutupi sama sekali jaringan dibawahnya,sedangkan multipara kedua jaringan bisa terbuka lebar. Labia mayora berlanjut menjadi mons pubis, dibagian superior bersatu menjadi perineum dibagian posterior, sedangkan didaerah medial bergabung menjadi komisura posterior.
2
Pada labia mayora banyak terdapat kelenjar minyak. Dibawah kulitnya terdapat jaringan ikat padat yang kaya akan serabut elastin dan jaringan lemak,tetapi hampir tidak ditemukan unsure otot. Pada bagian dibawah kulit terdapat gumpalan lemak yang merupakan bagian terbesar labia, pada jaringan lemak ini terdapat jaringan pleksus venosus yang sebagai akibat traum eksternal dapat robek dan membentuk hematoma. Labia mayora berfungsi sebagai pelindung karena kedua bibir ini menutupi lubang masuk vagina sementara bantalan lemaknya berfungsi sebagai bantal. c. Labia Minora Jaringan berwarna kemerahan yang kedua sisinya menyatu pada ujung atas vulva disebut labia minora atau nimfe. Labia minora merupakan dua buah lipatan tipis kulit yang terletak disebelah dalam labia mayora. Labia minora adalah lipatan jaringan yang tipis dan bila terbuka terlihat lembab dan kemurahan, menyerupai selaput mukosa. Jaringan ini ditutupi oleh epitel gepeng berlapis dan banyak tonjolan papilla, tidak ditemukan folikel rambut namun banyak terdapat folikel sebasea dan kadang-kadang terdpat kelenjar keringat. d. Klitoris Klitoris adalah jaringan yang homolog dengan penis, bentuknya kecil, silinder, erektil, dan letaknya dekat dengan ujung superior vulva. Organ ini menonjol ke bawah diantara kedua ujung labia minora.
3
Klitoris terdiri dari : glans, korpus, dan dua buah krura. Glans terdiri dari sel-sel berbentuk fusiformis dan pada korpus terdapat dua korpora kavernosa, dimana pada dindingnya terdapat serabut otot polos. Krura bentuknya tipis dan panjang berawal dipermukaan inferior ramus iskiopubis dan menyatu tepat di baawah pertengahan arkus pubis membentuk korpus klitoris. Panjang klitoris jarang melebihi 2 cm bahkan dalam keadaan ereksi sekalipun dan posisinya sangat berlipat karena tarikan labia minora. Akibatnya ujung klitoris mengarah ke bawah dan menuju liang vagina. e. Vulva Vulva adalah bagian alat kandungan luar yang berbentuk lonjong, berukuran panjang mulai dari klitoris, kanan kiri dibatasi bibir kecil, sampai ke belakang dibatasi perineum. f. Vestibulum Merupakan daerah berbentuk buah amandel yang dibatasi labia minora dilateral dan memanjang dari klitoris diatas hingga fourchet dibawah. Vestibulum adalah jaringan fungsional pada wanita yang berasal dari urogenital pada embrio. Pada tahap pematangan ada 6 buah lubang uretra, vagina, 2 saluran kelenjar bartholini dan kadang kala terdapat duktus dari kelenjar parauretral atau disebut juga duktus skene. Disekitar vestibulum terdapat kelenjar vestibularis mayor yaitu kelenjar bartholini. Kelenjar ini terletak dibawah otot konstriktir vgina dan kadangkala ditemukan tertutup sebagian oleh bulbus vestibularis.
4
g. Introitus Vagina Introitus vagina adalah pintu masuk ke vagina. Dilindungi oleh labia minora, dapat dilihat jika bibir kecil dibuka, ditutupi oleh selaput dara (hymen). h. Selaput dara (hymen) Lubang hymen biasanya berbentuk bulan sabit atau bulat kadang berupa banyak lubang kecil dan dapat berupa celah atau berumbai tidak beraturan. Hymen akan robek pada koitus apalagi setelan bersalin. Sisanya disebut kurunkula mirtiformis. Hymen imperforate merupakan keadaan dimana liang vagina tertutup sama sekali dan mengakibatkan retensi kotoran saat menstruasi. i. Orifisum Uretra Eksterna (lubang kemih) Dua per tiga bagian bawah uretra terletak tepat di atas dinding depan vagina dan bermuara pada meatus uretra. Meatus uretra terletak pada garis tengah vestibulum, 1-1,5 cm di bawah arkus pubis, letaknya dekat dengan bagian atas liang vagina dan biasanya terlihat menonjol berkerut-kerut. j. Perineum Perineum terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm. Jaringan yang menopang perineum adalah diafragma pelvis dan urogenital. Perineum terdiri dari otot yang dilapisi dengan kulit menjadi penting karena perineum dapat robek selama melahirkan.
5
2. Organ Internal a. Vagina Vagina
merupakan
saluran
fibromuskuler
elastis
yang
membentang ke atas dan ke belakang dari vulva hingga uterus. Dinding anterior vagina mempunyai panjang kurang lebih 7,5 cm dan dinding posteriornya 9 cm. Vagina mempunyai banyak fungsi yaitu sebagai saluran keluar dari uterus, dilalui sekresi uterus, dan kotoran menstruasi, sebagai organ kopulasi dan sebagai bagian jalan lahir saat persalinan. Dinding vagina terdiri atas empat lapisan: Lapisan epitel gepeng berlapis; pada lapisan ini tidak terdapat kelenjar tetapi cairan akan merembes melalui epitel untuk memberikan kelembaban. Jaringan kolektif areoler yang dipasok pembuluh dengan baik. Jaringan otot polos berserabut longitudinal dan sirkuler. Lapisan luar jaringan ikat fibrosa berwarna putih. Fornik berasal dari kata latin yang artinya selokan. Pada tempat servik menuju kedalam kubah vagina terbentuk sebuah selokan melingkar yang mengelilingi servik. Fernik ini terbagi menjadi empat bagian: fornik posterior, anterior dan dua buah fernik lateral. b. Uterus Uterus merupakan organ muskuler yang sebagian tertutup oleh peritoneum atau serosa. Bentuk uterus menyerupai buah pir yang
6
gepeng. Uterus wanita yang tidak hamil terletak pada rongga panggul antara kandung kemih di anterior dan rectum posterior. Uterus wanita nullipara panjang 6-8 cm, dibandingkan dengan 9-10 cmpada wanita multipara. Berat uterus wanita yang pernah melahirkan antara 50-70 gram sedangkan pada yang belum pernah melahirkan beratnya 80 gram atau lebih. Uterus terdiri atas: 1) Fundus uteri Merupakan bagian uterus proksimal, disitu kedua tuba falopi berinsersi ke uterus. Di dalam klinik penting diketahui sampai dimana fundus uteri berada, oleh karena tuanya kehamilan dapat di perkirakan dengan perabaan fundus uteri. 2) Korpus uteri Merupakan bagian uterus yang terbesar. Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut kavum uteri. Dinding korpus uteri terdiri dari 3 lapisan: serosa, muskula dan mukosa. Mempunyai fungsi utama sebagai perkembangan janin. 3) Servik uteri Servik merupakan bagian uterus dengan fungsi khusus,terletak di bawah isthmus. Servik memiliki serabut otot polos namun terutama terdiri atas jaringan kolagen, ditambah jaringan elastin serta pembuluh darah. Kelenjar ini berfungsi mengeluarkan secret yang kental dan lengket dari kanalis servikalis. Jika saluran kelenjar
7
servik tersumbat dapat berbentuk kista, retensi berdiameter beberapa millimeter yang disebut sebagai folikel nabothian. Secara histologik uterus terdiri atas: a) Endometrium di korpus uteri dan endoservik di servik uteri Merupakan bagian terdalam dari uterus yaitu lapisan mukosa yang melapisi rongga uterus pada wanita yang tidak hamil. Endometrium terdiri atas epitel kubik,kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berkelukkeluk. Ukuran endometrium bervariasi yaitu 0,5 mm hingga 5 mm. Endometrium terdiri dari epitel permukaan, kelenjar dan jaringan mesenkim antar kelenjar yang di dalamnya banyak terdapat pembuluh darah. Epitel permukaan endometrium terdiri dari satu lapisan sel kolumner tinggi, bersilia dan tersusun rapat. Kelenjar uterus berbentuk tubuler merupakan invaginasi dari epitel, kelenjar ini menghasilkan cairan alkalis encer yang berfungsi menjaga rongga uterus tetap lembab. b) Miometrium Miometrium merupakan jaringan pembentuk sebagian besar uterus dan terdiri dari kumpulan otot polos yang disatukan jaringan ikat dengan banyak serabut elastin didalamnya. Menurut Schwalm dan Dubrauszky, 1966 banyaknya serabut otot pada uterus sedikit demi sedikit
8
berkurang kearah kaudal, sehingga pada servik otot hanya merupakan 10% dari massa jaringan. Selama masa kehamilan terutama
melalui
proses
hipertrofi,
miometrium sangat
membesar, namun tidak terjadi perubahan yang berarti pada otot servik. c) Lapisan serosa, yakni peritoneum visceral Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya. Ligamentum yang memfiksasi uterus adalah: i)
Ligamentum kardial sinistra at dextra (mackenrodt) Yaitu ligamentum yang terpenting mencegah suplay uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal dan berjalan dari servik dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah antara lain vena dan arteri uteria.
ii) Ligamentum Sakro Uterinum Sinitra at Dextra Yaitu ligamentum yang menahan uterus agar tidak banyak bergerak, berjalan dari servik bagian belakang, kiri dan kanan, kearah os sacrum kiri dan kanan. iii) Ligamentum Rotundum Sinistra at Dextra Yaitu ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari fundus uteri kiri dan kanan ke daerah inguinal kiri dan kanan.
9
iv) Ligamentum Latum Sinistra at Dextra Yaitu ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. Di bagian dorsal ligamentum ini di temukan indung telur (ovarium sinistra at dextra). v) Ligamentum Infudibula Pelvicum Yaitu ligamentum yang menahan tuba falopi berjalan dari arah infidibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya terdapat urat-urat saraf, saluran-saluran limfe, arteri dan vena ovarica. Istmus adalah bagian uterus antara servik dan korpus uteri diliputi oleh peritoneum visceral yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan di daerah plika vesiaka uteria. Uterus diberi darah oleh arteri uterine sinistra at dextra yang terdiri dari istmus asenden dan desenden. Pembuluh darah yang lain yang memperdarahi uterus adalah arteri ovarica sinistra at dextra. Inversasi uterus terdiri atas system saraf simpatis, parasimpatis dan serebrospinal. Yang dari system parasimpatis ini berada dalam panggul di sebelah kiri dan kanan os sacrum, berasal dari saraf sacral 2, 3, dan 4. Dan selanjutnya memasuki pleksus frankenhauser. Yang dari system
10
simpatis masuk ke dalam rongga panggul sebagai pleksus hipogastrikus melalui biforkasio aorta dan promontorium terus ke bawah dan menuju pleksus frankenhauser. Serabut saraf tersebut memberi inervasi pada miometrium dan endometrium. Kedua system simpatik dan prasimpatik mengandung unsure sensorik dan motorik. Simpatik menimbulkan kontraksi dan vasokonstriksi sedangkan parasimpatik mencegah kontraksi dan menimbulkan vasodilatasi. c. Tuba Falopi Tuba falopi marupakan saluran ovum yang terentang antara kornu uterine hingga suatu tempat di dekat ovarium dan merupakan jalan ovum mencapai rongga uterus. Panjang tuba falopi antara 8-14 cm, tuba tertutup oleh peritoneum dan lumennya dilapisi oleh membrane mukosa. Tuba falopi terdiri atas: 1) Pars interstisialis Bagian yang terdapat di dinding uterus. 2) Pars Ismika Merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya. 3) Pars Ampularis Bagian yang terbentuk agak lebar, tempat konsepsi terjadi.
11
4) Pars Infudilum Bagian ujung tuba yang terbuka kearah abdomen dan mempunyai fimbria. Fimbria penting artinya bagi tuba untuk menangkap telur dan kemudian menyalurkan ke dalam tuba. d. Ovarium Ovarium merupakan kelenjar berbentuk buah kenari terletak di kiri dan kanan uterus, di bawah tuba uterine dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uterus. Setiap bulan folikel berkembang dan sebuah ovum dilepaskan pada saat kira-kira pertengahan (hari ke-14) siklus menstruasi. Ovulasi yaitu pematangan folikel graaf dan mengeluarkan ovum. Bila folikel graaf sobek, maka terjadi penggumpalan darah pada ruang folikel. Ovarium mempunyai 3 fumgsi, yaitu : 1) Memproduksi ovum 2) Memproduksi hormone estrogen 3) Memproduksi hormone progesterone Ovarium disebut juga indung telur, di dalam ovarium ini terdapat jaringan bulbus dan tubulus yang menghasilkan telur (ovum) dan ovarium ini hanya terdapat pada wanita, letaknya di dalam pelvis di kiri kanan uterus, membentuk, mengembang serta melepaskan ovum dan menimbulkan sifat-sifat kewanitaan, misalnya : pelvis yang membesar, timbulnya siklus menstruasi.
12
Bentuk ovarium bulat telur beratnya 5-6 kg, bagian dalam ovarium disebut medulla ovary di buat di jaringan ikat, jaringan yang banyak mengandung kapiler darah dan serabut kapiler saraf, bagian luar bernama korteks ovary, terdiri dari folikel-folikel yaitu kantongkantong kecil yang berdinding epithelium dan berisi ovum. Kelenjar ovarika terdapat pada ovarium di samping kiri dan kanan uterus, menghasilkan hormone estrogen dan progesterone. Hormon ini dapat mempengaruhi kerja dan mempengaruhi sifat-sifat kewanitaan, misalnya panggul yang besar, panggul sempit dan lainlain. Apabila folikel de graaf sobek, maka terjadi penggumpalan darah di dalam rongga folikel dan sel yang berwarna kuning yang berasal dari dinding folikel masuk dalam gumpalan itu dan membentuk korpus luteum tumbuh terus sampai beberapa bulan menjadi besar. Bila ovum tidak di buahi maka korpus luteum bertahan hanya sampai 12-14 hari tepat sebelum masa menstruasi berikutnya, korpus luteum menjadi atropi. Siklus menstruasi, perubahan yang terjadi di dalam ovarium dan uterus dimana masa menstruasi berlangsung kira-kira 5 hari, selama masa ini epithelium permukaan dinding uterus terlepas dan terjadi sedikit perdarahan. Masa
setelah
menstruasi
adalah
masa
perbaikan
dan
pertumbuhan yang berlangsung 9 hari ketika selaput terlepas untuk
13
diperbaharui, tahap ini dikendalikan olen estrogen, sedangkan pengendalian estrogen dikendallikan oleh FSH (Folikel Stimulating Hormon) terjadi pada hari ke-14, kemudian disusul 14 hari tahap sekretorik yang di kendalikan oleh progesterone.
14
Etiologi Menurut etiologinya, kista ovarium dibagi menjadi dua, yaitu (Wiknjosastro,1999): Kista non neoplasma, disebabkan karena ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesteron, diantaranya adalah : Kista non fungsional Kista serosa inklusi, berasal dari permukaan epitelium yang berkurang di dalam kortek. Kista fungsional 1) Kista folikel, disebabkan karena folikel yang matang menjadi ruptur atau folikel yang tidak matang direabsorbsi cairan folikuler diantara siklus menstruasi. Banyak terjadi pada wanita yang menarche kurang dari 12 tahun. Kista
korpus
luteum,
terjadi
karena
bertambahnya
sekresi
progesteron setelah ovulasi. Kista tuka lutein, disebabkan karena meningkatnya kadar HCG terdapat pada mola hidatidosa. Kista stein laventhal, disebabkan karena peningkatan kadar LH yang menyebabkan hiperstimulasi ovarium. 2. Kista neoplasma a. Kistoma ovari simpleks. Adalah suatu jenis kistadenoma serosum yang kehilangan epitel kelenjarnya karena tekanan cairan dalam kista.
15
b. Kistadenoma ovari musinosum. Asal kista ini belum pasti, mungkin berasal dari suatu teratoma yang pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen yang lain. c. Kistadenoma ovari serosum. Berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal ovarium). d. Kista endometroid. Belum diketahui penyebabnya dan tidak ada hubungannya dengan endometrioid. e. Kista dermoid. Tumor berasal dari sel telur melalui proses patogenesis.
Patofisiologi Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan tanda dan gejala, terutama tumor ovarium kecil. Sebagian tanda dan gejala akibat dari pertumbuhan, aktivitas hormonal dan komplikasi tumor-tumor tersebut. 1. Akibat pertumbuhan Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembesaran perut, tekanan terhadap alat sekitarnya, disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat mengakibatkan konstipasi, edema, tumor yang besar dapat mengakibatkan tidak nafsu makan dan rasa sakit. 2. Akibat aktivitas hormonal Pada umumnya tumor ovarium tidak mengganggu pola haid kecuali jika tumor itu sendiri mengeluarkan hormon.
16
3. Akibat komplikasi a.
Perdarahan ke dalam kista Perdarahan biasanya sedikit, kalau tidak sekonyong-konyong dalam jumlah banyak akan terjadi distensi dan menimbulkan nyeri perut.
b.
Torsi Torsi atau putaran tangkai menyebabkan tarikan melalui ligamentum infundibulo
pelvikum
terhadap
peritoneum
parietal
dan
menimbulkan rasa sakit. c.
Infeksi pada tumor Infeksi pada tumor dapat terjadi bila di dekat tumor ada sumber kuman patogen seperti appendicitis, divertikulitis atau salpingitis akut.
d.
Robekan dinding kista Robekan pada kista disertai hemoragi yang timbul secara akut, maka perdarahan dapat sampai ke rongga peritoneum, dan menimbulkan rasa nyeri terus-menerus.
e.
Perubahan keganasan Dapat terjadi pada beberapa kista jinak, sehingga setelah tumor diangkat perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopis yang seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasan. (Wiknjosastro, 1999: 347-348)
17
Ovarium merupakan tempat yang umum bagi kista, yang merupakan pembesaran sederhana konstituen ovarium normal, folikel de graaf atau korpus luteum. Kista ovarium dapat timbul akibat pertumbuhan abdomen dari epitelium ovarium. Diduga timbul dari bagian ovum yang normalnya menghilang saat menstruasi. Asalnya tidak teridentifikasi dan terdiri atas selsel embrional yang tidak terdiferensiasi. Kista ini timbul dengan lambat dan ditemukan selama pembedahan dan mengandung material sebasea kental, berwarna kuning yang timbul dari lapisan kulit. Rambut, gigi, tulang dan banyak jaringan lainnya ditemukan dalam keadaan rudimenter pada kista. (Brunner dan Suddarth, 2002: 1556)
Pada tumor ovaium penyebaran dapat terjadi secara langsung, secara implantasi, melalui pembuluh limfe atau pembuluh darah. Kapsul tumor dapat ditembus atau tumor pecah segara spontan sehinggan sel tumor ganas akan merangsang peritoneum dan akan terjadi ascites dan tentunya akan terjadi penyebaran ke cavum peritoneal. (Rustam Harahap)
Klasifikasi tingkat keganasasn menurut FIGO (Federation Inteernationale de Gynekologi et d’Obstetrique) adalah Stadium
Kriteria
I
Terbatas pada ovarium
Ia
Satu ovarium, tanpa ascites
Ib
Kedua ovarium, tanpa asites
18
Ic
Satu atau dua ovarium, ada ascites
II
Dengan perluasan ke panggul
IIa
Uterus atau tuba, tanpa ascites
IIb
Jaringan panggul lainnya, tanpa ascites
IIc
Jaringan panggul lainnya, dengan ascites
III
Perluasan ke usus halus atau omentum dalam panggul atau penyebaran intraperitoneal/ kelenjar retraperitoneal
IV
Penyebaran ke alat-alat jauh
Gambaran Klinis Kistadenoma Ovarium Serosum Mayoritas penderita tumor ovarium tidak menunjukkan adanya gejala sampai periode waktu tertentu. Hal ini disebabkan perjalanan penyakit ovarium berlangsung secara tersembunyi sehingga diagnosis sering ditemukan pada waktu pasien dalam keadaan stadium lanjut. Sampai pada waktunya klien mengeluh adanya ketidakteraturan menstruasi, nyeri pada perut bawah, rasa sebah pada perut, dan timbul benjolan pada perut. Pada umumnya kista jenis ini tak mempunyai ukuran yang amat besar dibandingkan dengan kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, akan tetapi dapat pula berbagala karena kista ovariumpun dapat berbentuk multilokuler, meskipun lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabu-abuan. Ciri khas kista ini adalah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar 50 %; dan keluar pada permukaan kista sebesar 5 %. Isi kista cair kuning dan kadang-kadang coklat karena campuran darah. Tidak jarang
kistanya
sendiri
kecil,
tetapi
pertumbuhan papiler (solid papiloma).
19
permukaannya
penuh
dengan
Proses Penyembuhan Luka Tanpa memandang bentuk, proses penyembuhan luka adalah sama, perbedaan terjadi menurut waktu pada tiap-tiap fase penyembuhan dan waktu granulasi jaringan. (Long, 1996), fase-fase penyembuhan luka antara lain : Fase I Pada fase ini leukosit mencerna bakteri dan jaringan rusak, terbentuk fibrin yang bertumpuk mengisi luka dari benang fibrin. Lapisan tipis dari sel epitel bermigrasi lewat luka dan membantu menutupi luka. Kekuatan luka rendah tapi luka dijahit akan menahan jahitan dengan baik. Setelah besar pasien akan merasa sakit pada fase ini dan berlangsung selama 3 hari. Fase II Berlangsung 3 sampai 14 hari setelah bedah, leukosit mulai menghilang dan ceruk mulai berisi kolagen serabut protein putih. Semua lapisan sel epitel beregenerasi dalam 1 minggu, jaringan ikat kemerahan karena banyak pembuluh darah. Tumpukan kolagen akan menunjang luka dengan baik dalam 6 sampai 7 hari, jadi jahitan diangkat pada fase ini, tergantung pada tempat dan luasnya bedah. Fase III Kolagen terus tertumpuk, hal ini menekan pembuluh darah baru dan arus darah menurun. Luka sekarang terlihat seperti berwarna merah jambu yang luas, terjadi pada minggu ke dua hingga enam post bedah, pasien harus menjaga agar tidak menggunakan otot yang terkena.
20
Fase IV Berlangsung beberapa bulan setelah bedah, pasien akan mengeluh gatal di seputar luka, walau kolagen terus menimbun, pada waktu ini luka menciut dan menjadi tegang. Bila luka dekat persendian akan terjadi kontraktur karena penciutan luka akan terjadi ceruk yang berlapis putih.
Pemeriksaan Penunjang Laparaskopi Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, dan untuk menentukan sifat-sifat tumor itu. Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapatkah dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak. Foto Rontgen Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat gigi dalam tumor. Penggunaan foto rontgen pada pictogram intravena dan pemasukan bubur barium dalam colon disebut di atas.
21
Parasentesis Telah disebut bahwa fungsi pada asites berguna menentukan sebab asites. Perlu diingatkan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan cavum peritonei dengan kista bila dinding kista tertusuk. (Wiknjosastro, et.all, 1999)
Penatalaksanaan Dapat dipakai sebagai prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik tidak. Jika menghadapi tumor ovaium yang tidak memberi gejala atau keluhan dan besarnya tidak melebihi jeruk nipis dengan diameter kurang dari 5 cm termasuk tumor nonneoplastik. Tidak jarang tumor-tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang. Tindakannya yaitu menunggu selama 2-3 bulan, sementara mengadakan pemeriksaan ginekologik berulang. Jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan besar tumor itu bersifat neoplastik, dan dapat dipertimbangkan satu pengobatan operatif. Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Akan tetapi, jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu
dilakukan
pengangkatan
ovarium
disertai
pengangkatan
tuba
(salpingooforektomi). Pada saat operasi kedua ovarium harus segera diperiksa untuk mengetahui apakah tumor ditemukan pada satu atau dua ovarium. Pada
22
operasi tumor ovarium yang diangkat harus segera dibuka, untuk mengetahui apakah ada keganasan atau tidak. Jika keadaan meragukan, perlu pada saat operasi dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section) oleh seorang ahli patologi anatomic untuk mendapatkan kepastian apakah tumor ganas atau tidak. Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat adalah histerektomi dan salpingooforektomi bilateral. Akan tetapi, pada wanita masih ingin mendapat keturunan dan dengan tingkatn keganasan tumor yang rendah ( misalnya tumor sel granulose), dapat dipertanggung jawabkan untuk mengambil resiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal. (Prawiroharjo, 1999 : 351)
Pembatasan cacat selanjutnya setelah operasi yaitu penyinaran ke daerah panggul sebanyak 5000-6000 R dan daerah paraaortik sebanyak 3000 R. Sebenarnya lebih dianjurkan pemberian sitostatika setelah operasi misalnya gabungan Cis-Pt + Alkeran + Leukeran. (Harahap, Rustam E, 1984 : 151)
Karsinoma ovary khususnya yang bersifat epitel, bereaksi baik terutama terhadap obat-obatan golongan alkil. Terapi sitostatika diberikan sebagai terapi adjuvant pembedahan. Sitostatika diberikan dalam beberapa kombinasi, misalnya untuk tumor ovarium jenis germinal regimen yang di berikan adalah :
23
Cis-Platinum + Vinblastin+Bleomicin (PVB) atau Vincristin+Actinomicin+Cyclophosphamid (VAC) Respon pengobatan sitostatika pada tumor ovarium cukup memuaskan yaitu 24-80%. Syarat pemberian sitostatika adalah : Keadaan umum harus cukup baik Penderita mengetahui tujuan pengobatan dan efek samping yang akan terjadi Faal ginjal (kadar ureum <40 mg% dan kadar kreatinin <1,5 mg%) dan faal hati baik. Diagnosis histopatologik diketahui Jenis tumor diketahui sensitive terhadap kemoterapi Hemoglobin >10 g% Leukosit >5000/ml Trombosit >100000/ml. Efek toksik yang paling cepat ialah pada traktus digestivus yaitu gingivitis, stomatitis, diare, mual muntah dan perdarahan usus. Gangguan sum-sum tulang tampak sebagai anemia, leukopeni dan trombositopeni. Gangguan faal hati tampak sebagai kenaikan suhu, hiperpigmentasi kulit dan gatal-gatal, sedangkan gangguan faal ginjal tampak dalam kenaikan kadar ureum dan kreatinin. Alopesia juga sering terjadi. (Wiknjosastro,1999 : 660-662)
Pengkajian Fokus
24
Yaitu suatu kegiatan mengumpulkan dan mengorganisasikan data yang dikumpulkan dari berbagai sumber dan merupakan dasar untuk tindakan dan keputusan yang diambil pada tahap-tahap selanjutnya. Adapun pengkajiannya meliputi : Biodata Meliputi identitas pasien, identitas penanggung jawab dan identitas masuk. Riwayat kesehatan, meliputi: a.
Keluhan utama: nyeri perut bagian bawah disertai timbulnya benjolan.
b. Riwayat kesehatan sekarang: ketidakteraturan menstruasi, rasa sebah pada perut, mual muntah, anoreksi, rasa sesak dan gangguan miksi. c. Riwayat kesehatan dahulu: sebelumnya mempunyai riwayat penyakit kanker payudara dan kanker kolon (usus besar). d. Riwayat kesehatan keluarga: di dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat tumor ovarium, kanker payudara, dan kanker kolon (usus besar). e. Riwayat social ekonomi: banyak terjadi pada orang dengan social ekonomi menengah ke bawah. Status Obstetrikus, meliputi : a. Menstruasi: Banyak terjadi pada wanita yang menarche kurang dari 12 tahun, siklus menstruasi yang tidak teratur.
25
b. Riwayat perkawinan: wanita yang menikah usia muda lebih beresiko terkena kanker ovarium. c. Riwayat persalinan: banyak terjadi pada wanita yang sering melahirkan. d. Riwayat KB: pada wanita yang tidak KB lebih beresiko terkena kanker ovarium karena dari hasil penelitian, asupan pil kontrasepsi oral (pil KB) jangka panjang dapat membantu mengurangi resiko tumor ovarium. Data penunjang a. Pemeriksaan laboratorium: pemeriksaan darah lengkap (HB, HT, SDP) b. Terapi: terapi yang diberikan pada post operasi baik injeksi maupun peroral
26
Etiologi : - Ketidakseimbangan hormon estrogen + progesterone - Degenerasi ovarium
Pathway
Cistoma ovari Pertumbuhan tumor ovarium Membesar
Salpingooforektomi sinistra dan omentum parsial
Metastase ke ovarium dextra
33
Pengosongan kandung kemih tidak optimal
Menekan anus
Rasa sebah pada perut
Konstipasi
Peningkatan beban tubuh
Retensi Intake nutrisi menurun Resiko perubahan nutrisi kurang dari k b
h
Tekanan syaraf oleh sel tumor Nyeri
Mual Anoreksi
urin
Pengaruh anestasi general
Kemoterapi
Menekan alat/organ disekitar ovarium dextra Menekan kandung kemih
Post operasi
b h
Mengganggu aktifitas Intoleran aktifitas
Prosedur kemoterapi
Penurunan peristaltik usus
Kurang informasi
↓ absorbsi air di kolon
Kurang pengetahuan
Resiko
tentang penyakit,
Luka op
Relaksasi otot-otot Kesadaran Penekanan Diskontinuitas jaringan polos lambung syaraf menurun N. vagus HCl meningkat Mual muntah
Resti injury
Fungsi N.vagus menurun
konstipasi Intake nutrisi menurun
prosedur & tindakan pe ↓ metabolisme
Gangguan pemenuhan
Hipolisis
nutrisi kurang dari
Kenaikan asam laktat Keletihan Gangguan mobilisasi Self care defisit
27
k b
h
b h
Reflek menelan menurun Resti aspirasi
Nyeri
Port d'entry Resti infeksi
a. Diagnosa Keperawatan Dan Fokus Intervensi Pre Operasi 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya penekanan syaraf oleh sel tumor. Tujuan
: Setelah tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, rasa nyaman terpenuhi
KH
: - Pasien mengungkapkan nyeri berkurang - Wajah pasien tampak rileks - TTV normal
Intervensi : a.
Kaji skala, lokasi, intensitas nyeri
b.
Monitor TTV
c.
Beri posisi senyaman mungkin
d.
Ajarkan teknik relaksasi : tarik napas dalam
e.
Kolaborasi pemberian analgetik
2. Gangguan Eliminasi Buang Air Kecil (BAK) : retensi urin berhubungan dengan desakan kandung kemih oleh sel tumor. Tujuan
: Tidak terjadi retensi urine, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24
KH
: - Pasien dapat mengontrol pengeluaran bladder setiap 4 jam - Tanda dan gejala retensi urin tidak ada
28
Intervensi : a. Monitor keadaan bladder setiap 2 jam b. Ukur intake dan output cairan setiap 4 jam c. Berikan cairan 200 ml/hari d. Lakukan latihan pergerakan e. Lakukan relaksasi ketika duduk berkemih f. Kolaborasi pemasangan kateter 3. Gangguan eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan tekanan anus oleh sel tumor Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tidak terjadi konstipasi. KH
: Feses keluar lunak tanpa mengedan.
Intervensi a. Catat dan kaji warna, konsistensi, jumlah dan waktu BAB b. Kaji dan catat pergerakan usus c. Berikan banyak minum d. Berikan makanan tinggi serat dan hindari makanan yangbanyakmengandung gas e. Anjurkan klien untuk banyak melakukan aktivitas f. Kolaborasi pemberian laksatif
29
4. Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksi Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi kekurangan nutrisi
KH
: - Peningkatan status nutrisi - BB dalam batas normal
Intervensi : a. Kaji status nutrisi pasien b. Timbang BB setiap hari c. Sajikan makanan yang mudah dicerna, dalam keadaan hangat, tertutup dan berikan sedikit – sedikit tapi sering d. Motivasi pasien untuk berikan posisi yang nyaman saat makan e. Kolaborasi pemasangan NGT 5. Intoleran aktivitas berhubungan dengan peningkatan beban tubuh oleh tumor Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam,
intoleran aktivitas dapat di atasi KH :
-
Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan
-
Memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri
-
Mencapai peningkatan toleransi aktivitas
-
Tanda-tanda vital dalam batas normal selama aktivitas
Intervensi : a. Monitor keterbatasan aktivitas b. Catat tanda-tanda vital sebelum dan selama aktivitas c. Bantu dalam melakukan aktivitas sendiri
30
d. Anjurkan istirahat setelah aktivitas e. Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet 6. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prosedur dan tindakan kemotherapi berhubungan dengan kurang informasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x30 menit, klien
mengerti tentang penyakit dan tindakan kemotherapi KH
: klien mengungkapkan pemahaman tentang penyakit dan tindakan
kemotherapi, klien tidak bingung. Intervensi : a. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya b. Berikan
pengetahuan
klien
tentang
penyebab
dan
pengobatannya
(kemotherapi) c. Berikan informasi tentang efek samping dari pengobatan (kemotherapi) Post Operasi Resiko tinggi aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran (Carpenito, 2001) Tujuan
: Tidak terjadi aspirasi yang berhubungan dengan penurunan kesadaran.
Kriteria hasil : Tidak mengalami aspirasi, pasien dapat mengungkapkan tindakan untuk menghindari aspirasi. Intervensi : a. Pertahankan posisi baring miring jika tidak ada kontra indikasi karena cidera. b. Kaji posisi lidah, pastikan bahwa lidah tidak (jatuh ke belakang, menyumbat jalan nafas).
31
c. Jaga bagian kepala tempat tidur tetap tinggi, jika tidak ada kontra indikasi. d. Bersihkan sekresi dari mulut dan tenggorok dengan tissu atau penghisap dengan perlahan-lahan. e. Kaji kembali dengan sering adanya obstruksi benda-benda dalam mulut dan tenggorok. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran (Carpenito, 1995) Tujuan
: Tidak terjadi injuri yang berhubungan dengan penurunan kesadaran.
Kriteria hasil : GCS normal (E4, V5, M6) Intervensi: a. Gunakan tempat tidur yang rendah dengan pagar pengaman yang terpasang. b. Jauhkan benda-benda yang dapat melukai pasien dan anjurkan keluarga untuk menemani pasien. Gangguan rasa nyaman: nyeri abdomen berhubungan dengan insisi pada abdomen (Long,1996) Tujuan
: Rasa nyaman terpenuhi
Kriteria hasil : skala nyeri 0, pasien mengungkapkan berkurangnya rasa nyeri, tanda-tanda vital normal. Intervensi : a. Jelaskan penyebab nyeri pada pasien. b. Kaji skala nyeri pasien. c. Ajarkan tehnik distraksi selama nyeri. d. Berikan individu kesempatan untuk istirahat yang cukup.
32
e. Berikan individu pereda rasa sakit yang optimal dengan analgesik sesuai program dokter. f. 30 menit setelah pemberian obat pengurang rasa sakit, evaluasi kembali efektifitasnya. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi kuman sekunder terhadap pembedahan (Carpenito, 1995) Tujuan
: Tidak terjadi infeksi.
Kriteria hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi (TTV normal, tidak ada peningkatan leukosit). Intervensi : a. Kaji tanda-tanda infeksi dan monitor TTV b. Gunakan tehnik antiseptik dalam merawat pasien c. Isolasikan dan instruksikan individu dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum mendekati pasien d. Tingkatkan asupan makanan yang bergizi e. Berikan terapi antibiotik sesuai program dokter Resiko konstipasi berhubungan dengan pembedahan abdominal (Doenges, 2000) Tujuan
: Tidak terjadi konstipasi
Kriteria hasil : Peristaltik usus normal (5-35 kali per menit), pasien akan menunjukkan pola eliminasi biasanya. Intervensi : a. Monitor peristaltik usus, karakteristik feses dan frekuensinya
33
b. Dorong pemasukan cairan adekuat, termasuk sari buah bila pemasukan peroral dimulai. c. Bantu pasien untuk duduk pada tepi tempat tidur dan berjalan. Gangguan pemenuhan kebutuhan diri (mandi, makan, minum, bak, bab berpakaian) berhubungan dengan keletihan pasca operatif dan nyeri (Carpenito, 2001) Tujuan
: Kebersihan diri pasien terpenuhi
Kriteria hasil : Pasien dapat berpartisipasi secara fisik maupun verbal dalam aktifitas pemenuhan kebutuhan dirinya Intervensi : a. Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaaan tentang kurangnya kemampuan perawatan diri dan berikan bantuan dalam memenuhi kebutuhan pasien. b. Berikan pujian atas kemampuan pasien dan melibatkan keluarga dalam perawatan pasien.
Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi (Doenges, 2000) Tujuan
: Pasien mengetahui tentang efek samping dari operasinya.
Kriteria hasil : Pasien menyatakan memahami tentang kondisinya. Intervensi : a. Tinjau ulang efek prosedur pembedahan dan harapan pada masa yang akan datang. b. Diskusikan dengan lengkap masalah yang diantisipasi selama masa penyembuhan.
34
c. Diskusikan melakukan kembali aktifitas d. Identifikasi keterbatasan individu e. Kaji anjuran untuk memulai koitus seksual f. Identifikasi kebutuhan diet g. Dorong minum obat yang diberikan secara rutin h. Identifikasi tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medis.
35
