Asztma iskoláskor elıtt
Uhereczky Gábor
[email protected]
Heim Pál Gyermekkórház, Budapest
Gyermekpulmonológiai szakvizsga-elıkészítı továbbképzı tanfolyam 2010
GINA 2009
„…special challenges that must be taken into account in managing asthma in children during the first 5 years of life, including difficulties with diagnosis, the efficacy and safety of drugs and drug delivery systems, and the lack of data on new therapies.”
„ …az 5 év alatti gyermekek asztmájának kezelése speciális kihívást jelent. Ez nehézséget jelent a diagnózisban, a gyógyszerek és a bejuttatási eszközök hatásosságának és biztonságosságának megítélésében valamint abban, hogy kevés adat van az új terápiákról.”
AMIT RÉGÓTA TUDUNK AZ ASZTMA HETEROGÉN BETEGSÉG - A betegség súlyossága - Légzésfunkciós eltérések - BHR - Szöveti átépülés - Gyógyszerek hatása
ASZTMÁRA HAJLAMOSITÓ GÉNEK (2008. DECEMBER) EGYPONTOS POLIMORFIZMUSOK Vercelli D: Discovering susceptibility genes for asthma and allergy. Nature Rev Immunol 2008: 8: 169-182.
A GÉNHÁLÓZAT MEGHATÁROZÓ „ÚTVONALAINAK” FELTÁRÁSA
Ehhez szükséges a klinikai fenotípusok pontos meghatározása
Falus Andrástól kapott ábra
ASZTMA-FENOTÍPUSOK: DEFINÍCIÓ
“Eltérı betegség-entitások a heterogén szindrómán belül
-
jól megfigyelhetı csoportja a tüneteknek, jeleknek vagy mérési eredményeknek, melyek gyakran fordulnak együtt elı.
A GYERMEKKORBAN KEZDİDİ ASZTMA FENOTÍPUSAI WENCZEL SE LANCET 2006: 368: 804-13.
Súlyos Fix obstrukcióval járó Terhelés kiváltotta Allergiás Kortikoszteroid érzékeny Exacerbációra hajlamos
GINA 2006: „WHEEZING” FENOTÍPUSOK Átmeneti korai zihálás
Nem atópiás (virális) zihálás
Az elsı életévben kezdıdik Negatív családi anamnézis, nincs szenzitizáció Születéskor csökkent légzésfunkció 3 éves korra megszőnnek a tünetek Fiúknál gyakoribb
Intermittáló légúti obstrukció vírusinfekció során Nincs eozinofil gyulladás Nincs atópia Tünetmentes az epizódok között Születéskor normális légzésfunkció Spontán javulás, megszőnés
Retrospektív, epidemiológiai jelentıségő, a napi diagnosztikában nem alkalmazható! Perzisztáló atópiás zihálás Pozitív családi anamnézis
Új fenotípus Súlyos intermittáló zihálás
Ekcéma Tünetek nemcsak vírusinfekció során 1 éves kor utáni kezdet Születéskor normális légzésfunkció, majd légúti obstrukció alakul ki
Ritkán fellépı súlyos nehézlégzés légúti infekció kapcsán Minimális tünetek a légúti infekción kívül Atópiás tünetek (ekcéma, allergiás szenzitizáció, se-eozinofilia)
Jó válasz bronchodilatátor/ICS kezelésre Gyakran: elsı gyerek, közösségbe nem jár, jó szocio-ekonómiai helyzet
Martinez F: The Tucson children asthma study alapján
ERS Task Forces 2008
ISKOLÁSKOR ELİTTI ZIHÁLÓ FENOTÍPUSOK „Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach.”
Brand P et al ERJ 2008;32:1096-110
Fenotípus
Episodic (viral) wheeze (Átmeneti, vírus kiváltotta)
Multiple-trigger wheeze (Több kiváltó tényezı okozta)
Jellemzık •Zihálás meghatározott idıközönként •Tünetmentes az epizódok között •Gyakran vírusos „megfázás” során
•Zihálás idınként exacerbációval • ÉS tünetek az epizódok között is
GINA 2009 www.ginasthma.org
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER
? A fenotípusok napi gyakorlatban történı alkalmazásának (fenotípus-specifikus terápia) még nincs itt az ideje!
PATOLÓGIA
KORAI ESEMÉNYEK AZ ASZTMA KIALAKULÁSÁBAN
• Mi történhet antenatalisan? • Mi történhet postnatalisan?
ANTENATALIS DOHÁNYZÁS
• Az alveolaris érintkezési pontok közötti távolság megnövekedett • Megnövekedett légúti falvastagság (Tengerimalac és humán SIDS adatok)
Bush A: ERS 2007
DOHÁNYZÁS A TERHESSÉG ALATT
• Gátolja a légutak és a tüdı normális növekedését és fejlıdését • A hatás tartós • Csökkent a légzésfunkció csecsemıkorban • Több a légzıszervi megbetegedés óvodáskorban
POSTNATÁLIS NIKOTIN EXPOZÍCIÓ
A gyermekek > 50% ! Az expozíció csökkentése évek óta sikertelen!
zihálás OR 1.3 - 1.4
asztma OR 1,4 - 1.6
légúti infekció OR 1.6-1.9
erıs dózis-hatás összefüggés Dutch Health Council 2004
KORAI ESEMÉNYEK AZ ASZTMA KIALAKULÁSÁBAN
• Mi történhet antenatalisan? • Mi történhet postnatalisan?
REMODELLING GYERMEKKORI ASZTMÁBAN
yek Tén
Z S O MIT
Saglani 2005, 2006
REMODELLING = MARADANDÓ SZÖVETI KÁROSODÁS
Simaizom hipertrófia, subepiteliális fibrózis, angioneogenezis, retikuláris bazálmembrán megvastagodás (RBM)
RBM iskoláskorban súlyos asztmában megjelenik
Mikor kezdıdik?
ÖSSZEFOGLALÁS: PATOLÓGIA
• A tünetek megjelenése megelızi a cellularis infiltrációt • 2 éves kor elıtt nincs eozinofil infiltráció, nincs RBM- megvastagodás (a reverzibilis obstrukciót mutató atópiásoknál sem!) • 3 éves korban a súlyos tüneteket mutatóknál eozinofil infiltráció és RBM-megvastagodás már kimutatható • A neutrophilek a korai kulcs-sejtek BAL vizsgálatok (Thorax 2005; 60: 704-5)
• A cysteinil leukotrienek nagyobb szerepet játszanak a gyulladásban
AZ ASZTMA PREVENCIÓJA INHALÁCIÓS KORTIKOSZTEROIDDAL
Guilbert (n=285) N Engl J Med
2006
Bisgaard (n=294) Murray (n=206) N Engl J Med
2006
Lancet 2006
“Rizikó”
Magas „asztma prediktív index” /API/
Asztmás anya
Atopiás szülık
Beválasztás
> 3 obstruktív epizód
Az elsı obstruktív epizód
Az elsı elhúzódó obstruktív epizód vagy a második > 24 h
Életkor
2-3 év
10 hónap
1.7 év
ICS
Folyamatosan 2 évig
Intermittálva
Folyamatosan, változó dózisban
Követés
3 éven keresztül
3 éves korig
5 éves korig
AZ ASZTMA PREVENCIÓJA INHALÁCIÓS KORTIKOSZTEROIDDAL
“Rizikó”
Guilbert (n=285)
Bisgaard (n=294) Murray (n=206)
N Engl J Med 2006
N Engl J Med 2006
Lancet 2006
Magas „asztma prediktív index” /API/
Asztmás anya
Atopiás szülık
2006: Az asztma természetes lefolyása nem változtatható meg
Beválasztás
> 3 obstruktív epizód
Életkor
2-3 év
ICS
Folyamatosan 2 évig
Intermittálva
Folyamatosan, változó dózisban
Követés
3 éven keresztül
3 éves korig
5 éves korig
Preventív hatás
Az elsı obstruktív epizód
Az elsı elhúzódó obstruktív epizód vagy a leghatásosabb gyulladáscsökkentı kezelés a második > 24 h 10 hónap korai preventív alkalmazásával !
NINCS
NINCS
1.7 év
NINCS
DIAGNÓZIS
Diagnózis GINA 2006 = PRACTALL = ERS Task Force = GINA 2009
A diagnózis az anamnézis és a klinikai tünetek gondos megfigyelésén és a fizikális vizsgálaton alapszik.
Minél fiatalabb a gyermek, annál nagyobb a valószínősége, hogy más betegség az oka az asztma-szerő tüneteknek.
Az ismétlıdı nehézlégzéses epizódok megítélése Vírus kiváltotta zihálás? Fel nem ismert kontrollálatlan asztma? Szezonális/ allergén-kiváltotta asztmás epizód?
Iniciális kezelés: 4-6 óránként adott gyors hatású β2 agonista néhány napon keresztül (a tünetek megszőntéig).
Ha részletes anamnézis asztmára utal és a nehézlégzéses epizódok gyakoriak (szezononként 3x), a rendszeres fenntartó kezelés megkezdése indokolt Ez akkor is szükséges, ha ritka, de súlyos vírus-kiváltotta epizódok jelentkeznek Ha a diagnózis kétséges, fenntartó kezelés beállítása javasolt annak eldöntésére, hogy asztmáról van-e szó
Az asztma besorolása a kontroll szintje alapján
Jellemzık
Kontrollált
Részben kontrollált (bármelyik tünet tetszıleges hét során)
Nem kontrollált (3 vagy több tünete a részben kontrolláltnak tetszıleges hét során)
Nappali tünetek
Nincs
Több mint 2x/hét
Több mint 2x/hét
Zihálás, köhögés, nehézlégzés
(kevesebb, mint hetente 2x, rövid ideig tart, gyorsan oldódik gyorshatású hörgıtágítóra)
(rövid ideig tart, gyorsan oldódik gyorshatású hörgıtágítóra)
(percekig, órákig tart vagy visszatér, részben vagy teljesen oldódik gyorshatású hörgıtágítóra)
Nincs
Bármelyik
Bármelyik
(teljes aktivitás, játék, futás során tünetmentes)
(köhögés, zihálás, nehézlégzés mozgás, játék vagy nevetés közben)
(köhögés, zihálás, nehézlégzés mozgás, játék vagy nevetés közben)
Nincs
Bármelyik
Bármelyik
(beleértve az alvás közbeni köhögést is)
(köhögés alvás közben, vagy felébredés köhögés, nehézlégzés miatt)
(köhögés alvás közben, vagy felébredés köhögés, nehézlégzés miatt)
≤ 2nap/hét
> 2nap/hét
> 2nap/hét
Az aktivitás korlátozottsága Éjszakai tünetek/ felébredés Rohamoldó szükséglet
Az asztma besorolása a kontroll szintje alapján
Jellemzık
Kontrollált
Részben kontrollált (bármelyik tünet tetszıleges hét során)
Nem kontrollált (3 vagy több tünete a részben kontrolláltnak tetszıleges hét során)
Nappali tünetek
Nincs
Több mint 2x/hét
Több mint 2x/hét
Zihálás, köhögés, nehézlégzés
(kevesebb, mint hetente 2x, rövid ideig tart, gyorsan oldódik gyorshatású hörgıtágítóra)
(rövid ideig tart, gyorsan oldódik gyorshatású hörgıtágítóra)
(percekig, órákig tart vagy visszatér, részben vagy teljesen oldódik gyorshatású hörgıtágítóra)
Nincs
Bármelyik
Bármelyik
(teljes aktivitás, játék, futás során tünetmentes)
(köhögés, zihálás, nehézlégzés mozgás, játék vagy nevetés közben)
(köhögés, zihálás, nehézlégzés mozgás, játék vagy nevetés közben)
Nincs
Bármelyik
Bármelyik
(beleértve az alvás közbeni köhögést is)
(köhögés alvás közben, vagy felébredés köhögés, nehézlégzés miatt)
(köhögés alvás közben, vagy felébredés köhögés, nehézlégzés miatt)
≤ 2nap/hét
> 2nap/hét
> 2nap/hét
Az aktivitás korlátozottsága Éjszakai tünetek/ felébredés Rohamoldó szükséglet
Az asztma besorolása a kontroll szintje alapján
Jellemzık
Kontrollált
Részben kontrollált (bármelyik tünet tetszıleges hét során)
Nem kontrollált (3 vagy több tünete a részben kontrolláltnak tetszıleges hét során)
Nappali tünetek
Nincs
Több mint 2x/hét
Több mint 2x/hét
Zihálás, köhögés, nehézlégzés
(kevesebb, mint hetente 2x, rövid ideig tart, gyorsan oldódik gyorshatású hörgıtágítóra)
(rövid ideig tart, gyorsan oldódik gyorshatású hörgıtágítóra)
(percekig, órákig tart vagy visszatér, részben vagy teljesen oldódik gyorshatású hörgıtágítóra)
Nincs
Bármelyik
Bármelyik
(teljes aktivitás, játék, futás során tünetmentes)
(köhögés, zihálás, nehézlégzés mozgás, játék vagy nevetés közben)
(köhögés, zihálás, nehézlégzés mozgás, játék vagy nevetés közben)
Nincs
Bármelyik
Bármelyik
(beleértve az alvás közbeni köhögést is)
(köhögés alvás közben, vagy felébredés köhögés, nehézlégzés miatt)
(köhögés alvás közben, vagy felébredés köhögés, nehézlégzés miatt)
≤ 2nap/hét
> 2nap/hét
> 2nap/hét
Az aktivitás korlátozottsága Éjszakai tünetek/ felébredés Rohamoldó szükséglet
FARMAKOTERÁPIA GINA 2009
Az asztma-kontrollon alapuló kezelés 5 év alatti gyermekek számára Kontrollált szükség szerinti β2 agonistával
Részlegesen kontrollált szükség szerinti β2 agonistával
Részlegesen kontrollált vagy nem kontrollált alacsony dózisú ICS-el
Kontroller (fenntartó) gyógyszeres kezelés Folytatni a szükség szerinti β2 agonista kezelést
Alacsony dózisú ICS
Az alacsony dózisú ICS megduplázása
LTRA
Alacsony dózisú ICS plusz LTRA
Alacsony dózisú* ICS 5 év alatti gyermekek számára
Gyógyszer
Napi dózis (µg)
Beclomethason dipropionate
100
Budesonide MDI + toldalék
200
Budesonide gépi porlasztóval
500
Fluticasone propionate
100
Ciclesonide
Ns
Mometason fuorate
Ns
Triamcinolon acetonide
Ns
* Alacsony az a dózis, ami nem járt klinikai mellékhatással a biztonságossági vizsgálatokban Ns Nem vizsgált ebben a korcsoportban
Az asztma monitorozása a kontroll fenntartása érdekében
„Típusos” esetben 3 havonta, exacerbációt követıen 2- 4 hét múlva Ha a kontroll az ICS megduplázásával vagy LTRA hozzáadásával nem érhetı el, ellenırizendı az inhalációs technika, a compliance és a rizikó faktorok eliminálása Ha a kontroll 3 hónapig fenntartott, csökkenteni lehet a kezelést Tekintettel az asztma variabilitására, a fenntartó kezelés leállítása után is indokolt az asztmás gyermek gondozása (nincs-e szükség újra folyamatos kezelésre?)
Akut asztma (asztmás roham) 1. Otthoni ellátás Ebben nagy segítséget jelent a kezelı orvos által adott írásos kezelési terv
Inhalált β2 agonista (2 puff toldalékkal vagy oldat porlasztóval), mely ismételhetı a kezelési tervben megadottak szerint Nyugalmas környezet biztosítása Orvosi ellátás szükséges még aznap, ha az elsı órát követıen a β2 agonista ismétlésére 3 óránál gyakrabban van szükség Otthoni orális szteroid akkor javasolt, ha a kezelı orvos szerint ezt helyesen tudják alkalmazni
Ami nem javasolt Szedatívumok Mukolitikus szerek Mellkasi fizioterápia Adrenalin (csak anafilaxia, angiödéma esetén) Intravénás magnézium szulfát (nem vizsgált ebben a korcsoportban)
Akut asztma (asztmás roham) 2. Otthoni ellátás
Kórházba utalás szükséges:
Ha ismételt β2 agonista adása ellenére nincs javulás 1-2 órán belül (különösen 1 év alattiaknál!) Fenyegetı légzési elégtelenség esetén Ha a megfelelı otthoni ellátás bizonytalan Ha a kezdeti javulás után újra súlyos tünetek jelentkeznek 48 órán belül
Akut súlyos asztma 3. Kórházi ellátás Oxygén
Gyors hatású β2 agonista
Szisztémás glukokortikoszteroid
Maszkon keresztül, általában 4 l/min áramlással. Az oxigén szaturáció 94% felett tartandó. 2 puff salbutamol toldalékkal vagy 2,5 mg salbutamol oldat porlasztóval 20 percenként ismételve az elsı 1-2 órában. Orális prednizolon (1-2mg/kg 5 napig) vagy Intravénás metilprednizolon (1 mg/kg 6 óránként az elsı nap, 12 óránként másnap, majd naponta).
Aminofillin
Intenzív osztályon 6-10 mg telítı dózis, majd 0,9 mg/kg/óra plazma teofillin szint ellenırzése mellett.
Orális β2 agonista
Nem
Tartós hatású β2 agonista (LABA)
Nem
GONDOZÁS
Partneri viszony kialakítása az egészségügy és a család között Elérni, hogy a család megtanulja, mi a feladata annak érdekében, hogy az asztmás gyermek produktív, fizikailag aktív életet élhessen Segíteni a gyermeket a rizikó faktorok elkerülésében Biztosítani a gyógyszerek korrekt alkalmazását Megértetni a különbséget a tüneti és fenntartó kezelés között A tünetek megfigyelésével monitorozni az asztma-kontrollt Felismerni az állapotrosszabbodást és idıben beavatkozni Orvosi segítséget kérni szükség esetén
GINA 2009
„ A tartós gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos adherencia 50%”
„A betegoktatás bármely formájának a gondozás integráns részét kell képeznie (megbeszélés, demonstráció, csoportfoglalkozás, írott anyagok, videofilmek, stb)”
