Az asztma diagnosztikájának, kezelésének és gondozásának alapelvei felnőttkorban *

2012. OKTÓBER

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

Az asztma diagnosztikájának, kezelésének és gondozásának alapelvei felnőttkorban* TAMÁSI LILLA DR., BALIKÓ ZOLTÁN DR., BÁLINT BEATRIX DR., BÁRTFAI ZOLTÁN DR., BAUKNECHT ÉVA DR., BÖSZÖRMÉNYI NAGY GYÖRGY DR., GÁLFFY GABRIELLA DR., HERJAVECZ IRÉN DR., HORVÁTH ILDIKÓ DR., LOSONCZY GYÖRGY DR., MÁRK ZSUZSA DR., MÜLLER VERONIKA DR., SOMFAY ATTILA DR., SZILASI MÁRIA DR. 1. ALAPVETŐ MEGFONTOLÁSOK Az asztma reverzibilis kilégzési áramláskorlátozottsággal, légúti gyulladással, nyálkahártya ödémával, és bronchialis hyperreactivitással (BHR) járó krónikus tüdőbetegség, amely a beteg életminőségének jelentős romlásához vezethet. Az elmúlt évtizedek során a betegség gyulladásos hátterének felismerése hatékony megelőző terápiás készítmények előállítását eredményezte, amelyek hazánkban is hozzáférhetőek. Az asztmával kapcsolatos bővülő ismeretanyagon alapuló nemzetközi ajánlás elkészítésének igénye hívta életre 1993-ban a Global Initiative for Asthma (GINA) programot. A program eredményeként 1995-ben jelent meg az első nemzetközi ajánlás, a Global Strategy for Asthma Management and Prevention, amelyet később 2002-ben és 2006-ban felújítottak. A 2006-os GINA munkacsoport által kiadott nemzetközi ajánlás az asztma kontroll alapján történő ellátását hangsúlyozta a korábbi, súlyossági besoroláson alapuló terápia helyett. A jelen közlemény két alapvető forrásmunka tartalmán alapszik, amelyek a következők: a hazai, 2007-ben a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium által kiadott irányelv (Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az asztma diagnosztizálásáról, kezeléséről és gondozásáról), illetve a 2011 végén frissített nemzetközi ajánlás (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2011 Update). A fenti két irányelv tartalma az ezek megjelenése óta hozzá-

férhetővé vált szakmai tudásanyaggal kibővítve szerepel a jelen alapelvekben.

1.1. Az alapelvek célja és érvényességi területe Az asztma nem gyógyítható betegség, azonban a fenntartó kezelés fejlődése eredményeképpen napjainkban rendelkezésre állnak azok a készítmények, amelyek alkalmazásával a tünetek kialakulása a betegek jelentős részében megelőzhető. Ennek ellenére a betegek nem elhanyagolható hányada még napjainkban is tünetes, betegségük nem megfelelően kontrollált. A jelen alapelv-rendszer kizárólag a felnőtt betegpopulációra vonatkozik, célja, hogy segítséget nyújtson az asztmás betegek ellátásában kompetens szakembereknek (kompetenciaszintek): • Tüdőgyógyász szakorvos: az asztma diagnosztizálása, gyógyszeres kezelése, gondozása, akut súlyos asztma ellátása; tüdőgyógyász és allergológus: az asztma diagnosztizálása, kezelése – beleértve az allergén specifikus immunterápiát – és gondozása, akut súlyos asztma ellátása; • Háziorvos: az asztma gondozása a tüdőgyógyász vagy tüdőgyógyász-allergológus szakorvos írásos utasítása alapján és az abban megjelölt határidőig (maximum 6 hónap); • Intenzív terápiás szakorvos: az akut súlyos asztma ellátása.

*Az alapelvek kidolgozása az EMMI Egészségügyi Szakmai Kollégium Tüdőgyógyászati Tagozata felkérésére történt

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

307

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

2. AZ ASZTMA DEFINÍCIÓJA, TÁRSADALMI JELENTŐSÉGE, EPIDEMIOLÓGIÁJA ÉS PATHOMECHANIZMUSA 2.1 Az asztma definíciója Az asztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amelynek kialakulásában számos gyulladásos sejt és sejtalkotó játszik szerepet. A gyulladás következményes légúti hyperreaktivitással jár, amely eredményeként viszszatérő sípoló légzéssel, nehézlégzéssel, mellkasi feszüléssel, és köhögéssel járó epizódok alakulnak ki. A tünetek leginkább éjszaka, vagy kora reggel jelentkeznek, terhelésre súlyosbodnak és kiterjedt, de változó mértékű légúti obstrukcióval kapcsolatosak, amely spontán vagy gyógyszeres kezelés hatására gyakran reverzibilis.

2.2. Az asztma epidemiológiája és társadalmi jelentősége Az asztma becsült előfordulási gyakorisága világszerte mintegy 300 millió ember, Európa legtöbb országában az átlagos asztma prevalencia 5–10% körüli. Hazánkban a tüdőbeteg gondozó intézetek által nyilvántartott asztmások száma 2011-ben 262 000 fő volt. Az éves új megbetegedések száma (incidencia) az utóbbi 5 évben 15 000–20 000 között mozgott. Ez a szám nem tartalmazza a különböző tüdőgyógyászati fekvőbeteg intézmények ambulanciáin, gyermekpulmonológiai hálózatban, illetve a háziorvosi praxisokban gondozott betegeket, így feltehetően alulbecsüli az asztmások valódi előfordulási gyakoriságát. Az asztma mortalitása nem korrelál a betegség előfordulási gyakoriságával; évente világszerte 250 000 ember halálát okozza a betegség, a mortalitás alakulása Európában 5/100 000 asztmás/év körüli érték. Az asztma társadalmi jelentősége a betegek nagy száma, illetve a döntően munkaképes korosztály megbetegedése folytán nagy. A közvetlen egészségügyi (gyógyszerelés, kórházi vagy sürgősségi ellátás stb.) és a közvetett, nem-egészségügyi (korai halálozás, munkahelytől távol töltött napok stb.) kiadások egyértelmű összefüggést mutatnak az asztma súlyosságával és az asztma kontroll fokával. 308

2012. OKTÓBER A világ különböző régióiban végzett költségelemzések alapján az alábbi tények állapíthatók meg: – az asztma ellátás költsége a betegség súlyosságának és kontrolljának függvénye, és az exacerbatiok elkerülésének sikerességétől függ; – a sürgősségi ellátás drágább a tervezett megelőző kezelésnél; – a nem egészségügyi, indirekt költségek asztma esetében jelentős mértékűek; – az asztma megelőző kezelésének költséges volta ellenére a megfelelő megelőző terápia elmulasztása drágább; – a rossz gyógyszeradherencia ugyan csökkenti a gyógyszerkiadásokat, de az emiatt gyakorivá váló sürgősségi ellátás és hospitalizáció drágává teszi a kezelést. A szakmai irányelvek útmutatásai alapján végzett kezelés költségkímélő, a korszerű terápiával az asztma kontroll a betegek nagy részében elérhető és fenntartható. Ezzel csökkenthető a költséges ellátást igénylő asztma exacerbatiok és sürgősségi vizitek száma.

2.3. Az asztma kialakulását befolyásoló tényezők Az asztma oka komplex és valószínűleg multifaktorialis, a kockázatát meghatározó tényezőket két csoportra oszthatjuk: az asztma kialakulásáért felelős tényezőkre és az asztma megjelenését befolyásoló tényezőkre. Az előbbi magába foglal genetikai és környezeti tényezőket, az utóbbit pedig leginkább környezeti faktorok alkotják. Az asztma kialakulását és megjelenést befolyásoló tényezőket az I. táblázat foglalja össze.

2.4. Az asztma pathomechanizmusa Az asztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amit bronchialis hyperreaktivitás (BHR) kísér. A klinikai tünetek e két kórélettani jellemző, a gyulladás és hyperreaktivitás következményei. A légúti áramlási korlátozottság a hörgő simaizom kontrakció, a nyálkahártya ödéma, a nyáktúltermelés következménye, amelyeket egyes esetekben légúti strukturális átépülés, ún. remodelling kísér. MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

2012. OKTÓBER I. táblázat: Az asztma kialakulását és klinikai megjelenését befolyásoló tényezők BETEGGEL KAPCSOLATOS TÉNYEZŐK • Genetikai: atópiás betegségekre hajlamosító gének; a gyulladásos mediátorok expresszióját és a Thelper(Th)1/Th2/Tregulatorikus/Th17 immunválasz arányát meghatározó genetikai konstellációk • Elhízás • Nem KÖRNYEZETI TÉNYEZŐK • Allergének 1 Beltéri: házipor-atka, szőrös állatok (kutya, macska, egér), csótány, gombák, penészgombák 2 Kültéri: pollenek, gombák, penészgombák • Infekciók (elsősorban vírusos eredetűek, pl. RSV, parainfluenza) • Foglalkozási allergének • Dohányfüst (passzív dohányzás; aktív dohányzás) • Kültéri/beltéri légszennyezés • Táplálkozás

Az asztma klinikai megjelenése nagyon változó lehet, azonban a krónikus és perzisztáló légúti gyulladás jelenléte az asztma alapvető jellemvonása. A légúti gyulladás asztmában folyamatosan jelen van annak ellenére, hogy a tünetek megjelenése epizodikus; a gyulladás mértéke és a tünetek intenzitása közötti kapcsolat nem igazolt. A gyulladás a légutak egészében jelen van, a legtöbb beteg esetében a felsőlégutak, az orr is érintettek, de élettani hatása legkifejezettebb a közepes- és kisméretű hörgők szintjén. Az asztmás gyulladást aktivált hízósejtek, nagyszámú aktivált eosinophil sejt és T helper (Th)2 lymphocyta jelenléte jellemzi. Emellett az immuntolerancia fő sejtes elemeként ismert regulatorikus T-lymphocyták csökkent száma, és – főleg súlyos, kevéssé szteroid-érzékeny asztma esetén – a Th17 sejtek emelkedett száma mutatható ki asztmás betegekben. A dentrikus sejtek antigén prezentáló sejtekként működnek, az általuk prezentált allergének aktiválják a Th2sejteket, amelyek specifikus citokintermelésükkel (IL– 4, IL–5, IL–9 és az IL–13) Th2 irányultságú specifikus immunválaszt hoznak létre, és irányítják az egész Th2 dominanciájú allergiás gyulladásos folyamat kialakulását és lezajlását. Ennek folytán alakul ki a B-sejtek IgE termelése és a szöveti eosinophilia. A hízósejtek aktivációját klasszikus esetben a nagy affinitású IgEMEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

receptorokon keresztül allergének okozzák, de ozmotikus stimulusok hatására is létrejöhet. A hízósejtekből felszabaduló mediátoranyagok a histamin, cysteinyl leukotrienek, prostaglandin D2. Az eosinophilsejtek a légúti epitheliumot károsító toxikus proteineket, továbbá növekedési faktorokat termelnek és szerepük van a légúti remodelling folyamatában. A légutakban az epithelialis sejtek állnak közvetlen kapcsolatban a környezettel, és valószínűleg kulcsszerepük van az inhalált ágensek (allergének, vírusok, légszenynyezés) hatására kialakuló gyulladásos reakció szabályozásában. Számos gyulladásos mediátort termelnek (citokineket, lipid mediátorokat, chemokineket). A légúti simaizomsejtek az epithel sejtekhez hasonlóan részt vesznek a gyulladásos mediátortermelésben, a fibroblastok és myofibroblastok pedig kötőszöveti elemeket szekretálnak, amelyeknek a légúti remodelling kialakulásában van szerepük. A légúti cholinerg idegvégződések reflexes aktivációja hörgőgörcsöt és nyáktermelést indukálhat. A légúti gyulladás mellett az asztmások egy részében irreverzibilis strukturális változás, remodelling alakul ki. Jellemzői a subepithelialis fibrosis (a bazálmembrán alatt kollagén és proteoglikán felszaporodással), a légúti simaizom tömeg növekedése, következményes hörgőfal megvastagodás, az epithelialis kehelysejtek túltengése és fokozott nyáktermelése, a légúti erek proliferációja.

3. AZ ASZTMA DIAGNOSZTIKÁJA ÉS OSZTÁLYOZÁSA 3.1. Az asztma diagnózisának felállítása Az asztma diagnózisának gyanúja a jellemző tünetek alapján merül fel, alátámasztásához szükség van az obstrukció igazolására légzésfunkciós vizsgálattal/ vizsgálatokkal. Alapvetően igazolni kell: 1. A légúti obstrukció okozta nehézlégzéses epizódokat 2. Az obstruktív funkciózavar reverzibilitását 3. Az elkülönítő kórisme szempontjából felmerülő egyéb kórképek kizárhatóságát. 309

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

3.1.1. Jellemző anamnézis Az asztma jellemzője a változékony lefolyás, epizodikusan jelentkező tünetek és stabil, tünetmentes időszakok követik egymást. A betegség családi halmozódást mutathat. A tünetek, amelyek gyakran hirtelen alakulnak ki, hosszabb-rövidebb ideig perzisztálnak, majd spontán vagy hörgőtágító kezelésre reverzibilitást mutatnak, az alábbiak: • nehézlégzés, fulladás, • köhögés, gyakran éjszaka is, szárazon vagy viszkózus köpettel, • visszatérő sípoló légzés (főként kilégzésben), • mellkasi feszülés, esetleg nyomásérzés, • a panaszok éjszakai romlása, • kísérőbetegségként ekzema, rhinitis fordulhat elő. A kialakult légúti hörgőgörcsöt (bronchospasmust) gyorshatású inhalált 2-agonista oldja.

2012. OKTÓBER latnak a kivitelezését jól definiált nemzetközi protokoll írja le. A spirometria jól reprodukálható, de effort dependens vizsgálat, 3 mérésből a legjobb értékeket kell figyelembe venni. A légzésfunkciós vizsgálatok mindegyikének értelmezése és az asztma diagnózis felállítása tüdőgyógyász vagy tüdőgyógyász-allergológus szakorvos kompetenciája. Az asztma diagnosztika legfontosabb paramétereit erőltetett kilégzési manőver során mérjük; ezek az erőltetett kilégzési másodperctérfogat (FEV1 – forced expiratory volume in 1 second; L),, az erőltetett kilégzés során mért vitálkapacitás (FVC – forced vital capacity; L), FEV1/FVC aránya, és a kilégzési csúcsáramlás (PEF – peak expiratory flow; L/sec). Ezek kor, nem és testmagasság alapján számított normálértékei ismertek, a spirometriás berendezések az abszolút érték mellett a kívánt értékhez viszonyított százalékos értéket is megadják. Teljestest-pletizmográffal történő mérés során lehetőség van a légúti áramlási ellenállás (Raw – resistance of the airways) mérésére is, ennek normálértéke független a kortól, nemtől és testmagasságtól (normálértéke: 0,22 kPa*s/L).

3.1.2. Fizikális vizsgálat A tüdő hallgatózási lelete a beteg aktuális állapotától függ. Tünetmentes periódusban fizikális eltérést nem tapasztalunk, negatív hallgatózási status tehát nem zárja ki az asztma fennállását. Tünetes periódusban, légúti obstrukció esetén kilégzési sípolás, búgás (előfordul, hogy csak erőltetett kilégzésben hallható) a jellemző, amely súlyos obstrukció esetén a belégzés alatt is jelen van. Életet veszélyeztető akut súlyos asztma ideje alatt a tüdő néma lehet. Ilyenkor olyan fizikális jelek észlelhetőek, amelyek jelentős segítséget adhatnak a diagnózis felállításában: a tüdő hyperinflációja, légzési segédizmok működése, acrocyanosis, éberség csökkenése, tudati állapot megváltozása.

A légzésfunkciós vizsgálatok célja: 1. a légúti obstrukció jelenlétének és az obstrukció reverzibilitásának igazolása tünetes periódusban (farmakospirometria, reverzibilitási próba) 2. tünetmentes periódusban, normál tüdőfunkció esetén a bronchialis provokálhatóság (légúti hyperreaktivitás, BHR) igazolása vagy a csúcsáramlás (PEF) 20%-nál nagyobb napi variabilitásának kimutatása.

3.1.3. Légzésfunkciós diagnosztika Az asztma diagnózisának gyanúja a jellemző tünetek alapján merül fel, alátámasztásához a légúti obstrukció légzésfunkciós vizsgálattal/vizsgálatokkal történő igazolása vagy a légutak kaliberingadozásának dokumentált detektálása szükséges. A légzésfunkciós vizsgálatok történhetnek spirometria vagy teljestestpletizmográfia elvégzésével, a légutak kaliberingadozásának igazolásához a kilégzési csúcsáramlás értékek otthoni monitorozása szükséges (hordozható csúcsáramlás mérővel). Magának a légzésfunkciós vizsgá-

• Reverzibilitási próba (farmakospirometria): Reverzibilitási teszt az orvosi vizsgálat során tünetes és légúti obstrukcióval rendelkező (FEV1<80% ÉS FEV1/FVC<75%) beteg esetében alkalmazandó. A teszt során a kiindulási légzésfunkció mérése után gyors hatású 2-agonista hörgőtágítót (salbutamol 200–400 µg) inhalál a beteg, majd 15–20 perc múlva ismételt spirometriára kerül sor. Reverzibilis a légúti obstrukció, amennyiben a kiindulási FEV1 értéket 12%-kal meghaladó, és legalább 200 ml-es FEV1 növekedés alakul ki a gyors hatású hörgőtágító alkal-

310

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

2012. OKTÓBER mazását követően. A reverzibilitás a legtöbb asztmás esetében nem mutatható ki minden időpontban, különösen nem a kezelés alatt álló betegeknél, így az alacsony szenzitivitás miatt ismételt vizsgálatok elvégzése javasolt. A gyors hatású hörgőtágítóval végzett ún. akut farmakospirometria mellett végezhető tartós, ún. krónikus reverzibilitási teszt is, amely inhalációs kortikoszteroid-terápia napokig-hetekig történő alkalmazása után igazolható reverzibilitást mér. A százalékos reverzibilitás számítása: [(FEV1 hörgőtágító után–FEV1 hörgőtágító előtt)/ FEV1 hörgőtágító előtt] X 100 • Csúcsáramlás monitorozás: A csúcsáramlásmérő egyszerű, olcsó eszköz a tüdőfunkció otthoni ellenőrzéséhez, azonban vannak az alkalmazhatóságát korlátozó tényezők. A PEF mérése erő- és módszerfüggő, ezért a mérés technikáját a betegnek meg kell tanítani. Rossz kooperáció esetében hamis értékeket kaphatunk. Emellett hyperinflált tüdő esetében, légcsapdák kialakulásakor a PEF-mérés alábecsülheti a légúti obstrukció valós mértékét. A PEF monitorozása hasznos lehet az asztma diagnózisának felállításához, illetve az asztmakontroll, a tüdőfunkció otthoni ellenőrzéséhez. Az asztma diagnosztika előnyben részesítendő módszerei a farmakospirometria tünetes és a BHR vizsgálata tünetmentes betegnél, azonban esetenként elfogadható a PEF monitorozása is a diagnózis megerősítéséhez. A PEF monitorozás 2–4 hetes megfigyelési időszakot jelent, amely során a PEF diurnalis variabilitásának számításához használt leggyakoribb módszer az esti PEFérték és a reggeli PEF-érték különbsége a napi átlagos PEF-érték %-ában kifejezve. Egyszerűbb módszer az egy heti időszakban mért legkisebb reggeli PEF-értéknek és a betegre jellemző ismert legjobb PEF-értékének a hányadosa (%-ban megadva) – ekkor elegendő csak a reggeli PEF-mérések végzése. Asztmára a PEF-értékek 20%-nál nagyobb napi variabilitása jellemző. Hasznos lehet a PEF monitorozása foglalkozási ágensek okozta tünetfokozódás igazolására is, a munkahelyen végzett mérések igazolhatják az adott ágens etiológiai szerepét. Betegkövetéskor a beteg stabil, jól kontrollált állapotában mért ún. „legjobb” PEF-értékhez kell az aktuálisan mérhető PEF-értéket hasonlítani. MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

• Bronchialis hyperreaktivitás (BHR) igazolása: Asztmára jellemző tünetek, de az orvosi vizsgálat időpontjában fiziológiás légzésfunkció esetén az asztma diagnózisának alátámasztására az elsődlegesen választandó módszer a BHR igazolása. A BHR csaknem minden asztmás betegben kimutatható légúti abnormalitás, ami klinikai értelemben azt jelenti, hogy a betegek kifejezett légúti obstrukcióval válaszolnak olyan stimulusokra, (hisztamin, acetilkolin, metacholin, hipertoniás KCl, adenosin, mannitol, stb.) amelyek egészséges személyekben nem vagy csak sokkal magasabb dózisban okoznak reakciót. A BHR vizsgálata során a beteg a hörgőrendszert aspecifikusan provokáló ágenset lélegez be, és az ezt követően mért légzésfunkcióból következtetünk a BHR meglétére, ugyanis az aspecifikus inhalációs provokáló anyag (metakolin, acetilkolin, mannitol, KCl 10%-os oldat) hatására kialakuló reakció a légutak „szenzitivitását” mutatja. Metakolin vagy acetilkolin provokáció esetében jellemzőként a provokáló anyag 20%-os FEV1csökkenést eredményező koncentrációja (vagy dózisa) a diagnosztikus (PC20-érték). A légúti válaszkészség ilyen mérése érzékeny módszer az asztma diagnózis felállításához, de a teszt specificitásáról az alábbiakat figyelembe kell venni: az alacsony PC20 koncentrációk (0,03–0,06–0,12–0,25 mg/ml) specifikusak igazán asztmára, ennél magasabb PC20-érték egyéb betegségekben is előfordulhat (COPD, bronchiectasia, allergiás rhinitis). Káliumos aspecifikus bronchialis provokáció esetén a 10%-os KCL oldat 140 inhalációját követően kialakuló 20%-os FEV1 érték csökkenés vagy 100%-os Raw-emelkedés asztmára magasan szenzitív és elfogadhatóan specifikus. Asztmára utaló klinikai panaszok, de a vizsgálat idején negatív spirometriás lelet esetében a provokációs vizsgálat – főként fiatal betegek esetében – fizikai terheléssel is történhet. A klinikai rutindiagnosztika céljára nem szükséges standardizált módszer, 8 perc szabad levegőn történő futás után kialakuló légúti spasmus (a terhelés után 10–15 perccel 15%-nál nagyobb FEV1-csökkenés) igazolhatja az asztma fennállását. Az inhalációs vagy terheléses provokációs vizsgálatra kizárólag tünetmentes betegben, normális tüdőfunkció esetén kerülhet sor. A tüdőfunkciót az életkortól, nemtől 311

ÖSSZEFOGLALÓ

2012. OKTÓBER

KÖZLEMÉNY

és testmagasságtól függő „kívánt” érték legalább 80%-os teljesülése esetében normálisnak véleményezzük, jóllehet fiatal enyhe asztmások esetében a 80–85%-os FEV1-érték nem zárja ki enyhe obstrukció jelenlétét. Ez fizikális vizsgálattal jól felismerhető, gyors, erőltetett kilégzés végén a tüdő felett sípolás hallható. Ez esetben, a „normális” tüdőfunkció ellenére nem provokációs vizsgálat, hanem reverzibilitási próba történhet. Pozitív bronchialis provokációs teszt esetén a vizsgálat után gyors-hatású hörgőtágító (pl. salbutamol) inhalációjával a hörgőgörcs oldandó, így a reverzibilitás is igazolható.

3.1.4. A légúti gyulladás markereinek non-invazív mérése A kilégzett levegő nitrogén-oxid (FeNO) koncentrációja a légúti gyulladás nem-invazívan mérhető markere, amely specificitása alacsony. Diagnosztikus értékét prospektív vizsgálatok nem támasztják alá asztmában, ezért a FeNO rendszeres mérése az asztma diagnosztizálásához, ellátásához nem feltétlenül szükséges vizsgálómódszer. Új adatok alapján klinikai haszna lehet az alábbiak terén: az eosinophil légúti gyulladás észlelése; a kortikoszteroid-kezelésre adott válaszkészség mértékének előrejelzése; a légúti gyulladás monitorozása a megemelkedett kortikoszteroid-szükséglet észlelése céljából; a kortikoszteroid-terápiát érintő beteg együttműködési zavar észlelése.

3.2. Az asztma elkülönítő kórisméje A leggyakoribb elkülönítendő kórképek felnőttkori asztmában: – hiperventilációs szindróma, pánik roham; – felsőlégúti obstrukció (jó és rosszindulatú daganatok, idegentest); – hangszalag diszfunkció; – egyéb obstruktív tüdőbetegség, elsősorban COPD; – kongesztív szívbetegség; – pulmonalis embolisatio; – pulmonalis infiltratum eosinophiliával; – interstíciális tüdőbetegségek (kötőszöveti megbetegedésekhez társuló formák is); – gyógyszerek (béta-blokkolók, ACEinhibitorok) indukálta köhögés; – gastrooesophagealis reflux. Az elkülönítő diagnosztikát segítő kiegészítő vizsgálatok: mellkas röntgen és mellkas-CT, orrmelléküreg felvétel, rhinoscopia, oesophagus pH-mérés, bronchoscopia, echokardiografia, tüdő-scintigrafia. A COPD és az asztma elkülönítése 40 évesnél idősebb betegnél okozhat problémát. COPD-ben, asztmával ellentétben, a légúti obstrukció nem vagy csak részben reverzibilis, a betegek stabil állapotában a FEV1 reverzibilitás mértéke nem éri el a 12%-ot. Mindemellett ismert, hogy az asztmások kb. 15%-a egyidejű COPDben is szenved, erre asztmában az alábbiak hajlamosítanak: dohányzás, évek óta fennálló, nem kontrollált asztma, 45 éves kor feletti beteg (az asztma – COPD együttállást nevezik időnként az angolszász irodalomban asztma – COPD „overlap-nek”).

3.3. Az asztma osztályozása 3.1.5. Allergológiai diagnosztika Az allergológiai diagnosztika asztmában használt módszerei a jellegzetes kórelőzmény (atópiás dermatitis, allergiás rhinitis az anamnézisben) és pozitív családi anamnézis felvétele mellett: bőrpróba (prick-teszt) és in vitro specifikus IgE meghatározás. Ez utóbbi drága, megbízhatósága nem múlja felül a bőrpróbáét, ezért csak akkor javasolt, ha a prick-teszt nem végezhető el (ellenjavallt – kisgyermekkor, kiterjedt atópiás dermatitis, terhesség –, vagy a bőrpróba értékelhetőségét korlátozó felfüggeszthetetlen gyógyszerszükséglete van a betegnek). Ha a kórelőzmény adatai nem erősítik meg a kérdéses allergén lehetséges szerepét az asztmás rohamok, exacerbatiok kiváltásában, akkor a pozitív bőrpróbák (vagy az in vitro tesztek pozitív eredménye) nem tekinthetők relevánsnak. 312

3.3.1. Az asztma kontroll foka, az asztma kontroll szerint történő osztályozása Az asztma osztályzásának alapja a kontroll foka (szintje), a kezelés célja pedig a minél teljesebb tünetmentesség, a betegség kontrolljának elérése és tartós, biztonságos fenntartása, minél kisebb jövőbeli rizikó mellett. Az asztma kontroll fokának három szintje különböztethető meg: a kontrollált, a részlegesen kontrollált, valamint a nem kontrollált betegség szintje. A II. táblázat az asztma kontroll alapján történő osztályzásának klinikai jellemzőit, illetve a fokozott jövőbeli rizikót jelentő tényezőket mutatja be. E klinikai tüneti kontroll meghatározható a II. táblázat alapján, az eredmény jól korrelál az ún. Asthma Control Test kérdőívvel meghatározott MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

2012. OKTÓBER

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

II. táblázat: Az asztma kontroll szintje, illetve a jövőbeli rizikót fokozó tényezők A. Az asztma klinikai kontrolljának meghatározása (lehetőség szerint 4 hetes periódusra vonatkoztatva) Jellemző

Kontrollált (mindegyik igaz)

Részlegesen kontrollált (bármelyik jellemző jelenléte bármely héten)

Nem kontrollált

nappali tünetek

nincs ( 2 alkalom / hét)

gyakrabban, mint heti 2x

bármely héten a

fizikai aktivitás korlátozottsága

nincs

van

részlegesen kontrollált

éjszakai tünetek, ébredések

nincs

van

asztma legalább három

rohamoldó gyógyszer szükséglet

nincs ( 2 alkalom / hét)

gyakrabban, mint heti 2x

jellemzője jelen van

légzésfunkció (PEF vagy FEV1)*

normális

< a kívánt érték vagy személyes maximum 80%-a

Az asztma exacerbációja kimeríti a nem kontrollált asztma fogalmát és a fenntartó kezelés megfelelő voltának újraértékelését indokolja** B. Az asztma jövőbeli kockázatát növelő tényezők felmérése: – exacerbatio rizikója – labilis asztma – gyógyszer mellékhatások – gyors légzésfunkció-vesztés. *Hörgtágító alkalmazása előtt. **Bármilyen exacerbatio esetén felül kell vizsgálni a fenntartó kezelés megfelelőségét (ld. terápiát leíró fejezet). *** Definíció szerint, ha bármely héten exacerbatio alakul ki, a beteg asztmája nem kontrollált.

asztmakontroll szinttel, amely magyar nyelven is rendelkezésre áll. Általánosságban elmondható, hogy a tartósan kontrollált állapot az exacerbatiok számának és az asztma jövőbeli rizikójának a csökkenését eredményezi.

3.3.2. Az asztma súlyossága A korábbi nemzetközi és hazai asztma ajánlások a tünetek és a tüdőfunkciós értékek alapján osztályozták az asztmát enyhe intermittáló, enyhe perzisztáló, közepesen súlyos perzisztáló és súlyos perzisztáló csoportokba sorolva. Jelenleg az asztma súlyosságának meghatározása a kontrollált állapot eléréséhez szükséges fenntartó kezelés intenzitásától függ. Enyhe perzisztáló a betegség, amennyiben alacsony dózisú inhalációs kortikoszteroid- vagy leukotrién-receptor antagonista kezelés mellett kontrollálható. Súlyos az asztma, amennyiben 4. vagy 5. terápiás lépcsővel érhető el a kontrollált szint, vagy amennyiben a kontrollált szint még 4. és 5. lépcsőn alkalmazott kezelés mellett sem érhető el. Mérsékelten súlyos betegség a kettő közötti súlyossági stádium. MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

3.3.3. Etiológia szerinti osztályozás Az asztma kialakulásának legfontosabb kockázati tényezője az atópia, a környezeti allergének elleni IgE termelés képessége. Felnőtt asztmás betegek 60–70%-a pozitív bőrpróbát ad egy vagy több környezeti allergénre, ezek expozíciója klinikai tüneteket eredményezhet, de gyakran alakul ki asztma megelőző allergiás betegség és fennálló szenzitizáció nélkül is. Az asztmának ez az „intrinsic” formája gyakran légúti vírus infekciót követően kezdődik. Az allergiás (extrinsic) és a nem allergiás (intrinsic) etiológiájú asztma gyógyszeres kezelése lényegében nem különbözik, de allergiás asztmában, az ismert allergének kerülése javulást eredményezhet. 3.3.4. Klinikai megjelenési forma, fenotípus Az asztma változatos klinikai megjelenési formái, ún. fenotípusai, a genetikai háttér és környezeti tényezők együttes hatása eredményeképpen alakulnak ki. Számos kísérlet történt már az asztma fenotípus szerinti osztályzására, a legjelentősebb a gyulladás jellegén alapuló csoportosítás, amely az indukált köpetben 313

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

detektálható gyulladásos sejtek típusa alapján történik. Így elkülöníthető az eosinophil, szteroid-szenzitív és nem-eosinophil, kevésbé szteroid-szenzitív fenotípus. A betegség súlyossága szerinti fenotípizálás elkülöníti a súlyos, terápiarezisztens asztmát, aminek rendszeres, gondozása pulmonológus szakorvosi feladat.

4. KEZELÉS 4.1. Az asztma kezelésében használt gyógyszerek és a gyógyszerbevitel módja Az asztma terápiája döntően inhalációs készítményekből áll, ezért nem csupán a hatóanyag, de az inhalációs eszköz helyes megválasztása is nélkülözhetetlen a mindennapi gyakorlatban sikeres kezeléshez. Az asztma kezelésében alkalmazott gyógyszerkészítmények két csoportba sorolhatók: a. Fenntartó terápia gyógyszerei (kontrolláló/megelőző szerek, melyek folyamatosan napi rendszerességgel alkalmazandók) • inhalációs szteroidok (ICS) • antileukotriének/leukotrién-receptor antagonisák • hosszú hatású 2-agonisták • hosszú hatású theophyllinek • anti-IgE • szisztémás hatású szteroidok • egyéb gyulladáscsökkentők b. Tünetoldó/rohamoldó szerek • gyors hatású 2-agonisták • szisztémás szteroidok • anticholinerg szerek • theophyllineek.

4.1.1. A gyógyszerbevitel eszközei asztmában Az asztma kezelésének gyógyszerbevitele lehet inhalációs, orális vagy parenteralis bejuttatás. A legáltalánosabb és javasolt gyógyszerbeviteli mód az inhaláció, ugyanis így a készítmény azonnal a hatás helyszínére kerül, a szisztémás mellékhatások valószínűsége pedig jelentősen csökken. Ehhez különböző technikával működő 314

2012. OKTÓBER belégző eszközök állnak rendelkezésre: hajtógázzal, túlnyomással működő adagoló aeroszolok, amelyeket az angol név alapján adagolószelepes aeroszolnak nevezünk (MDI-metered dose inhaler), száraz por belégzők (DPI – dry powder inhaler) és vizes gyógyszeroldatot porlasztó eszközök (gépi porlasztók). A kezelés sikeressége nagymértékben függ a megfelelő inhalációs eszköz kiválasztásától, és az inhalációs eszköz beteg által történő helyes alkalmazásától. Nem mindegy, hogy milyen inhalációs eszközt alkalmaz a beteg: • Fontos, hogy a készüléket elhagyó gyógyszer minél nagyobb hányada érje el a tüdőt (minél nagyobb legyen a pulmonalis depozíció), és minél kisebb mennyiség rakodjon le a száj-garat üregben. • A tüdőbe kerülő rész esetében előnyös, ha a közepes- és kislégutak területére is jut a gyógyszerből (az asztmás gyulladás egy része a kislégutakban zajlik). • A sikeres kezelés nélkülözhetetlen eleme a betegbarát eszköz és a megfelelő eszközhasználat tüdőgyógyász- vagy tüdőgyógyász-allergológus szakorvos, vagy erre a célra kiképzett egészségügyi szakember által történő oktatása és a helyes inhalációs eszközhasználat rendszeres ellenőrzése. Az egyes belégzők között – még az azonos csoporton belül is –, jelentős különbségek vannak a készülékek technikai felépítése, a kibocsátott gyógyszer szemcsenagysága, méreteloszlása között, a készülék alkalmazásának egyszerűsége, illetve a készülék által kibocsátott gyógyszer tüdőbe jutó hányadának (tüdőbeli depozíciójának) mértéke között. Az optimális inhalált gyógyszer-részecske nagyság, amely megfelelő mértékű pulmonalis depozíciót eredményez, az 5 µm-nél kisebb átlagos részecske-nagyság, ez a gyógyszerszemcse nagyság alkalmas a tüdőgyógyászati gyógyszerbevitel céljára. A kis, ún. finom (1–5 µm) és extrafinom (0,5–1 µm) részecskéket kibocsátó eszközök alkalmazásával magas tüdőbeli, és ezen belül perifériás/kislégúti depozíció érhető el. A készüléket elhagyó gyógyszerködön belül a finom részecskék aránya és a gyógyszer tüdőben mérhető depozíciója egyenesen arányos egymással. MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

2012. OKTÓBER Az adagolószelepes aeroszol (MDI) egy hajtógázos spray, amely a gyógyszer pontosan kimért adagját juttatja egy puffban a külvilágba. A hatóanyag folyadék, és a készülék alkalmazása során gáz formájában távozik. A klasszikus hajtógázos „asztma pumpák” hajtó gáza a klorfluorokarbon (CFC) volt, ezeket már kivonták a forgalomból. Ma a legtöbb esetben a CFC helyettesítésére a hidrofluoroalkan (HFA) valamely vegyületét, általában a norflurant alkalmazzák. Az új HFA hajtógázzal működő adagolószelepes aeroszolok esetében a régi aeroszoloknál magasabb a tüdőben deponálódó gyógyszer mennyisége és ez a tüdőbeli depozíció még tovább emelhető, ha a gyógyszer nem szuszpenziót, hanem oldatot képez a HFA-val. Ezen készítmények esetében kisebb átlagos részecskeméretű gyógyszert tartalmazó gyógyszerfelhő képezhető, így az oldatból keletkező aeroszol 60%-a a belélegezhető mérettartományba esik, ami a pulmonalis depozíció megduplázását teszi lehetővé. Ezt az új készítményekre átállított betegek esetében a dózisszámolásnál figyelembe kell venni (egyes inhalációs készítmények esetében ugyanis azonos hatóanyag eltérő eszközben eltérő dózisban alkalmazandó). A CFC helyett HFA alapú hajtógázt tartalmazó, oldatos új generációs adagolószelepes pumpák esetében a beteg belégzés-mozgás koordinációjára továbbra is szükség van, azonban alkalmazásuk helyes kivitelezése könnyebb, az eszközt elhagyó gyógyszerköd lassabb mozgásának köszönhetően. A szárazpor inhalátorok alkalmazása általában könynyebb a betegek számára, ezek hajtógázt nem tartalmaznak, a beteg belégzésének erejét használják fel a gyógyszer tüdőbe juttatása céljából. A hatóanyag kislégutakba való jutásához minimális belégzési áramlásra szükség van, ami néhány beteg esetében nehézséget okozhat, megfelelő belégzési erő megléte mellett azonban megfelelő pulmonalis depozíciót biztosítanak. A száraz-por belégzők három típusa ismert és használt a klinikai gyakorlatban, egyszeri dózisú eszközök, többszöri dózisú eszközök és rezervoár típusú eszközök (ez utóbbiak használata kényelmesebb a betegek számára). Felnőttkori asztma fenntartó kezeléséhez a gépi gyógyszerporlasztók, porlasztó készülékek alkalmazására ritkán kerül sor. MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

4.2. A fenntartó terápia gyógyszerei 4.2.1. Inhalációs kortikoszteroidok (ICS – inhaled corticosteroid) A leghatékonyabb gyulladáscsökkentők asztmában az inhalációs kortikoszteroidok; az asztma fenntartó kezelésének alapját jelentik. Nagyszámú vizsgálattal igazolt, hogy csökkentik a tüneteket, javítják a tüdőfunkciót, az életminőséget, mérséklik a bronchialis hiperreaktivitást, a légúti gyulladást, csökkentik az exacerbatiok gyakoriságát és súlyosságát, valamint az asztma mortalitást (A evidencia). Hazánkban a leggyakrabban alkalmazott inhalációs kortikoszteroidok a következők: beclometasone, eclometasone, budesonide, fluticasone, ciclesonide. Az ICS-ek hatékonysága és biohasznosulása különböző, de a relatíve lapos dózis– válasz görbéjük miatt viszonylag kisszámú vizsgálat tudott klinikailag releváns különbséget kimutatni az egyes molekulák között. A lll. táblázat a klinikai gyakorlatban használt ICS-ok megközelítő ekvivalens napi adagjait mutatja. Néhány molekula klinikai hatékonysága függ a belégző eszköztől (az eszköz által biztosított pulmonalis depozíciótól), erre tekintettel kell lenni a terápia megválasztása vagy változtatása során (pl. beclometasone esetében a régi, CFC-hajtógázos aeroszolból adott 250 µg beclometasone hatékonysága a mindennapi klinikai gyakorlatban 100 µg HFAhajtógázos, oldattechnológiával készült aeroszolból adott beclometasone hatékonyságának felel meg). Az inhalációs szteroidok pozitív hatásai már viszonylag kis dózisok mellett kialakulnak. Kb. 400 µg/nap adagú budesonide-nak megfelelő adagú ICS hatás/mellékhatás profilja optimális. Az ICS-kezelés hatékonysága dózisfüggő, azonban 800–1200 µg budesonidenak megfelelő napi adag felett a dózis-hatás görbe ellapul, tehát e feletti dózis alkalmazása már nem jár további előnnyel, a lokális és szisztémás mellékhatások viszont gyakoribbá válhatnak. Az ICS-okra adott terápiás válasz nagy individuális különbségeket mutat. Részben emiatt, részben pedig a gyakran tapasztalt gyenge terápiás adherencia miatt sok beteg a napi 400 µg budesonide-nak megfelelő adagnál nagyobb dózisokat igényel. Dohányosokban csökken az ICSkezelésre adott válaszkészség, ezért a dohányos aszt315

ÖSSZEFOGLALÓ

2012. OKTÓBER

KÖZLEMÉNY

III. táblázat: Inhalációs szteroidok becsült ekvivalens napi adagjai felnőttekben Hatóanyag Beclometasone-dipropionát CFC (nincs forgalomban) Beclometasone-dipropionát HFA Budesonide* Ciclesonide* Fluticasone

Alacsony napi dózis (µg) 200–500

Közepes napi dózis (µg) >500–1000

Magas napi dózis (µg) ‡ >1000–2000

100–250

>250–500

>500–1000

200–400 80–160 100–250

>400–800 >160–320 >250–500

>800–1600 >320–1280 >500–1000

†Az összehasonlítás hatásossági adatokon alapszik; ‡Azokat a betegeket, akiknél nagy napi dózisok hosszú ideig történő adagolása szükséges, szakorvoshoz kell utalni, a fenntartó gyógyszerek valamilyen alternatív kombinációjának beállítása érdekében. A maximális ajánlott dózisok tartós alkalmazása a szisztémás mellékhatások fokozott kockázatával jár. *Enyhe asztmás betegeknél napi egyszeri adagolása is engedélyezett.

másoknak is nagyobb ICS-adagokra lehet szükségük. Mindazonáltal, amennyiben az asztma kontrollja kis dózisú ICS-terápia mellett nem valósul meg, az adag emelése helyett az ICS egyéb megelőző szerrel való kombinálása javasolt. Súlyos asztmában, az ICS bizonyított akut exacerbatio számot és mortalitást csökkentő effektusa miatt, nagy adagú ICS-terápiára lehet szükség. ICS alkalmazása mellett szisztémás mellékhatással nagyon ritkán és csak magas dózis esetén kell számolni, lokális mellékhatásaik az alábbiak lehetnek: szájpenész, rekedtség, a hangképzés zavarai, esetleg irritáció okozta köhögés. Ezek előfordulási gyakorisága csökkenthető az alkalmazásukat követő szájöblítéssel, illetve olyan hatóanyagok alkalmazásával, amelyek a gyógyszerbeviteli eszközben és a száj-garatüregben inaktív formában vannak jelen, majd a tüdőben képződik belőlük az aktív, farmakológiai hatással rendelkező molekula (pl. ciclesonide, beclometasone). Emellett az új, oldattechnológiával készült, HFA hajtógázt alkalmazó MDI-k esetében elhanyagolható oropharyngealis depozícióval kell számolni, ami minimálisra csökkenti a lokális mellékhatások kialakulási valószínűségét. Az ICS-ok felszívódnak a tüdőből, ami bizonyos fokú szisztémás biohasznosulással jár. A következményes szisztémás mellékhatások kockázata a napi dózistól, a hatáserősségtől, a belégző eszköztől, a molekula májbeli metabolizmusától és a keringésbe került gyógyszer plazmafelezési idejétől függ. Kis- és közepes dózisú tartós ICS-terápiának érdemi szisztémás hatása bizonyítottan nincs. Bizonyos adatok alapján a 316

hosszú ideig alkalmazott, kifejezetten nagy adagú ICSterápia (a napi 800–1 600 µg budesonide-nak megfelelő magas napi dózis felett) bőr alatti bevérzéseket, mellékvesekéreg szuppressziót, csontritkulást, szürke- és zöldhályogot, csontritkulást okozhat. Miután azonban a nagy adagú ICS-kezelésre szoruló súlyos asztmások gyakran igényelnek szisztémás szteroid lökésterápiát is, nehéz elkülöníteni, hogy a kialakult jellegzetes szteroid mellékhatásokért mennyiben felelős a nagyadagú ICS és mennyiben a szisztémás szteroid. Az ICS-kezelés nem növeli a pulmonalis infekciók – beleértve a tuberkulózist – kockázatát, az ICS nem ellenjavallt aktív tuberkulózisban.

4.2.2. Leukotrién-receptor antagonisták (LTRA)/ anti-leukotriének A hazánkban forgalmazott LTRA hatású vegyületek a cysteinyl-leukotrien-1-receptor antagonistái (montelukast, zafirlukast). Gyulladáscsökkentő hatásuk asztmában elmarad a kisdózisú ICS-terápia gyulladásgátló hatásától. Klinikai vizsgálatok szerint csökkentik az asztmás légúti gyulladást, javítják a tüdőfunkciót, mérséklik a tüneteket és csökkentik az exacerbatiok számát. Enyhe krónikus felnőttkori asztmában a kisadagú ICS-terápia alternatívái lehetnek, illetve aszpirin asztmában a betegek egy része jól reagál anti-leukotrienekre. Kiegészítő gyulladáscsökkentőként adva közepesen súlyos és súlyos asztmában rendszerint csökkenthető az ICS adagja, illetve közepes- vagy nagydózisú ICS-terápiával nem kontrollált asztmában a LTRA hozzáadása a kontroll javuMEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

2012. OKTÓBER lását eredményezheti. A klinikai vizsgálatok azt igazolják, hogy az asztma exacerbatio prevenciójában az ICS+LABA kombináció hatékonyabb, mint az ICS + anti-leukotrien kombináció (A evidencia). A montelukast (napi adagja 1x10mg) és zafirlukast (napi adagja 1x20mg) lényeges mellékhatással nem rendelkeznek. Néhány esetben a LTRA-kezelés bevezetése után Churg-Strauss szindróma kialakulását írták le, amelynek megjelenése egybeesett a szisztémás szteroid kezelés megvonásával és úgy magyarázható, hogy a súlyos asztma miatt alkalmazott szisztémás szteroidkezeléssel tünetmentesen tartott kísérő eosinophyl betegség, a szteroid elvonás következtében exacerbálódott, de az oki összefüggés nem zárható ki teljesen.

4.2.3. Hosszú hatású inhalációs béta2-agonisták (LABA – long acting beta-agonist) A LABA formoterol és salmeterol monoterápiaként asztmában nem alkalmazhatók, mivel érdemi gyulladáscsökkentő hatásuk nincs. ICS hatóanyaggal kombinációban javasolt adagolásuk (a 3. terápiás lépcsőn az ICS adagjának emelése helyett az ICS+LABA kombináció a preferált terápiás alternatíva). LABA kis-, közepes- vagy nagydózisú ICS-kezeléshez való hozzáadása asztmában javítja a tüneteket, csökkenti a rohamoldó gyógyszerszükségletet és az akut exacerbatiok gyakoriságát (A evidencia), valamint a betegek nagyobb arányában eredményez kontrollált állapotot, mint a magasabb dózisú ICS-monoterápia. A formoterol napi adagja 2x4,5–9 µg, a salmeterolé 2x50 µg. LABA+ICS kombinációt egy eszközben tartalmazó, ún. fix kombinációk is rendelkezésre állnak: formoterol+beclometasone, salmeterol+fluticasone, formoterol+budesonide fix kombinációk érhetők el egy eszközben. A legtöbb kontrollált vizsgálat eredményei alapján külön és egy eszközből alkalmazott ICS+LABA kombináció hatékonysága megegyezik, azonban a fix kombináció alkalmazása kényelmesebb a beteg számára, ezáltal az asztma sikeres kezelésének egyik legnagyobb problémáját, a beteg adherenciát javítja, illetve biztosítja azt, hogy a LABA-t ICS nélkül ne alkalmazzon az asztmás beteg. Újabb adatok a fix kombináció előnyét mutatják a külön komponensek együttes adagolásával szemben az asztma kontroll tekintetében. A MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

salmeterol és a formoterol hörgőtágító hatásának időtartama hasonló, legalább 12 óra, de a formoterol hatása gyorsan kialakul, ami alkalmassá teszi a formoterol tartalmú ICS+LABA fix kombinációt rohamoldásra és a tünetek prevenciójára is. A formoterol + budesonide kombináció a formoterol gyors hatáskezdete miatt a fenntartó kezelés mellett rohamoldóként is használható. A hosszú hatású 2-agonisták rendszeres használata, hasonlóan a rövid hatású szerekhez, részleges tolerancia kialakulásával járhat a receptorok deszenzitizációja révén, ami azt jelenti, hogy a szerek hörgőtágító hatása a kezelés során csökkenhet. A betegek egy kis csoportjában az ICS nélküli salmeterol használat fokozta az asztma mortalitás kockázatát, ezért több ország gyógyszerügyi hatósága felhívja a betegek figyelmét is arra, hogy a hosszú hatású 2-agonisták (formoterol, salmeterol) csak ICS-sel együtt használhatók asztmában.

4.2.4. Theophylline A theophylline mérsékelt hörgőtágító, enyhe gyulladáscsökkentő hatású asztmában. Nyújtott hatású tablettás kiszerelési formája napi egyszeri vagy kétszeri adagolást tesz lehetővé (átlagos napi dózis 2x4mg/testsúlykg). A theophylline hörgőtágító hatása a gyógyszer szérumkoncentrációjának a függvénye, az összefüggés lineáris, bár az individuális különbségek nagyok. Az asztma fenntartó kezelésében a nyújtott hatású theophyllinek csak másodvonalbeli szerek, ICS kiegészítőjeként kevésbé hatékonyak, mint az ICS+LABA kombináció. Mindemellett alkalmazásuk során számos mellékhatással kell számolni. A theophylline terápiás indexe (hatásos dózis/mellékhatást okozó dózis) előnytelen, a legkisebb hatékony dózis és a legnagyobb még tűrt adag közötti különbség kicsi. A terápiás szint 10–15 mg/L közötti érték. A theophylline mellékhatások különösen magasabb, 10 mg/L szérumkoncentráció felett gyakoriak, 20 mg/L koncentráció felett pedig súlyosak lehetnek, ezért fenntartó kezeléshez a dózis gondos beállítása szükséges. Alacsony fenntartó dózis esetén szérumszint monitorozás nem szükséges (kivéve panasz esetén), de magasabb alkalmazott dózis beállításához szükség van szérumszint monitorozásra. A mellékhatások az alábbi317

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

ak lehetnek: fejfájás, hányinger, a diuresis fokozódása, nyugtalanság, álmatlanság, tachycardia, súlyosabb esetben arrhythmia, hypotonia, generalizált görcsök, illetve theophylline okozta halált is leírtak. A theophyllineek metabolizmusát számos körülmény befolyásolja. Csökken a theophylline clearance májbetegségekben, jobbszívfél elégtelenségben, lázas állapotok kapcsán, enzim-inhibitor gyógyszerek (cimetidin, erythromycin, ciprofloxacin, ofloxacin, zileuton)) hatására, idős korban, nagy szénhidrát tartalmú diéták esetében. Nő a kiválasztása enzim-induktorok (rifampicin, fenobarbitál) hatására, dohányosokban, gyermekekben, magas fehérje, kis szénhidrát tartalmú diéta mellett.

4.2.5. Anti-IgE Az anti-IgE (omalizumab) allergiás etiológiájú súlyos perzisztáló asztmában jelent terápiás lehetőséget, magas szérum összIgE szint esetén, ahol javítja az asztmakontrollt, mérsékli a tüneteket, csökkenti az akut exacerbatiok számát és a szisztémás kortikoszteroid igényt. Az eddigi vizsgálatokban ICS+LABA terápia mellett adva az omalizumab biztonságosnak bizonyult. Indikációja: olyan asztmás betegek, akiknek pozitív bőrteszt vagy in vitro vizsgálat igazolja perenniális aeroallergénnel szembeni reaktivitását; akiknek a légzésfunkciója csökkent (FEV 1 <80%); valamint gyakori nappali tüneteik vagy éjszakai ébredéseik vannak; és akiknél nagy dózisú inhalációs kortikoszteroidok és tartós hatású inhalációs béta-2 agonisták alkalmazása ellenére, többszörösen dokumentált, súlyos asztma exacerbatiok lépnek fel. Adagja a szérum összIgE szintjétől és a beteg testsúlyától függ. 4.2.6. Szisztémás kortikoszteroidok A tartós szisztémás szteroid-kezelés (SCS – systemic corticosteroid) (két hetes lökésterápiánál hosszabb) súlyos nem kontrollált asztmában lehet indokolt, és egyértelműen mellékhatásokkal járhat (A evidencia). A tartós, folyamatos ICS-kezelés terápiás indexe (hatás/mellékhatás) minden esetben kedvezőbb, mint a szisztémás kezelésé. Parenteralis (iv., im.) alkalmazás folyamatos fenntartó kezeléshez ellenjavallt! Orális terápiához methyl-prednisolone javasolt (alacsonyabb 318

2012. OKTÓBER mineralokortikoid aktivitása, rövidebb plazmafelezési ideje, rugalmasabb dozírozhatósága miatt). A fenntartó adag a legkisebb, az asztma kontrollt még biztosító dózis legyen. Tartós orális kortikoszteroid igény esetén figyelembe kell venni, hogy a súlyos asztmások egy részében a tüdőfunkció nem normalizálható, a kontroll felmérésében esetükben a legjobb stabil állapotukban mért tüdőfunkció az irányadó és elérendő (esetükben nem kell normális légzésfunkció elérésére törekedni). A tartós szisztémás szteroid-kezelés lehetséges mellékhatásai: osteoporosis, hipertonia, duodenalis ulcus, diabetes, mellékvese szuppresszió, obesitas, katarakta, glaukoma, a bőr elvékonyodása, striák és bőr alatti suffusiók képződése, szteroid myopathia, a harántcsíkolt izmok atrofiája, gyengülése. A folyamatosan szisztémás szteroidra szoruló asztmások osteoporosis profilaxisa ajánlott. Hosszas szisztémás szteroid kezelés után, a hormon elhagyása, vagy adagjának csökkentése után mellékvesekéreg elégtelenség manifesztálódhat, továbbá a szteroid-kezeléssel tünetmentesen tartott egyéb betegség (rhinitis, Churg-Strauss szindróma) exacerbálódhat. A tartós kortikoszteroid expozíció osteoporosist okozó mellékhatása miatt az alábbi esetekben szükséges osteodenzitometria: • minden olyan asztmás, aki legalább 6 hónapon keresztül kapott átlagosan legalább napi 7,5 mg prednisolone-nak megfelelő adagban orális szteroidkezelést; • nőbetegek posztmenopauzában: minden olyan beteg, aki legalább 3 hónapon keresztül kapott átlagosan legalább napi 5 mg prednisolone-nak megfelelő adagban orális szteroid-kezelést; • minden olyan asztmás, akinek az anamnézisében osteoporosis okozta csonttörés szerepel. Az osteodenzitometriát fel kell ajánlani minden olyan asztmás betegnek, aki gyakran részesül rövid időtartamú, de nagy dózisú szisztémás szteroid lökéskezelésben. Az osteodenzitometriát fel kell ajánlani az alábbi esetekben ICS terápia mellett is: • asztmás nőbetegek posztmenopauzában, akik napi ICS dózisa > 2 mg beclometasone, vagy annak megfelelő. MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

2012. OKTÓBER

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

4.2.7. Allergén-specifikus immunterápia Az allergén-specifikus immunterápia szerepe felnőttkori asztmában jelentéktelen. Alkalmazása kizárólag olyan izoláltan egy inhalatív allergén okozta nem súlyos asztmában mérlegelhető, amelyben az adott allergén oki szerepe klinikailag is igazolható, az allergén elimináció nem oldható meg, és a szokásos gyógyszeres terápiával, – beleértve az ICS, LABA, LTRA terápiát-, az asztma nem kontrollálható. A terápia súlyos mellékhatásokkal járhat (az anafilaxiás szövődmények veszélye miatt az injekciók beadása után a betegnek legalább 1 órán át a rendelőben kell maradni). Allergén injekció csak teljesen tünetmentes betegnek és normál tüdőfunkció esetében adható be intézeti, kórházi osztályos háttér, életmentésre alkalmas személyi és tárgyi feltételek megléte mellett.

4.3.2. Szisztémás szteroidok A szisztémás hatású szteroidokat rendszerint nem sorolják a rohamoldó szerek közé, jóllehet súlyos asztma okozta exacerbatioban fékezik a tünetek progresszióját, csökkentik a sürgősségi ellátás és a hospitalizáció szükségességét, a betegség morbiditását. Klinikai hatásuk akut asztmában 4–6 óra után válik nyilvánvalóvá. Az intravénás és orális terápia egyformán hatékonyak akut asztma exacerbatioban, az átlagos napi szteroid dózis 40–50 mg prednisolone vagy methylprednisolone az exacerbatio súlyosságától függően 5–10 napig adva. A tünetek enyhülése, a tüdőfunkció javulása után (a beteghez tartozó legjobb értékig) inhalációs szteroid védelemben a p. o. szteroid leépíthető, elhagyható.

4.3. Tüneti szerek, rohamoldók

4.3.3. Anticholinerg szerek A rövid hatású anticholinerg hörgőtágító inhalált ipratropium bromide bronchospasmolitikus hatása asztmában gyengébb, mint a 2-agonistáké. Akut asztmában, 2-agonistával együtt adva javítja a tüdőfunkciót.

4.3.1. Gyors hatású inhalációs béta2-agonisták (RABA – rapid acting beta-agonist) RABA a választandó rohamoldó akut asztmás exacerbatioban,, asztmás tünetek jelentkezésekor, és a preventíven alkalmazandó hörgőtágító terhelés indukálta bronchoconstrictióban. E célra a rövid hatású béta-agonista (SABA – short acting beta-agonist) salbutamol és terbutalin alkalmazhatók elsősorban (fenoterol hazánkban csak ipratropiummal kombinálva áll rendelkezésre). A hosszú hatású formoterol hatáskezdete szintén gyors, de rohamoldóként csak ICS-kezeléssel együtt alkalmazható. A gyorshatású 2-agonisták használata szükség esetén javasolt. Amennyiben erre növekvő igény van, az az asztma kontroll romlását jelzi, a fenntartó gyulladáscsökkentő terápia módosítását teszi szükségessé. Amennyiben akut asztma okozta exacerbatio esetén nincs gyors és tartós javulás a belélegzett gyors hatású inhalált 2-agonistáktól, szisztémás szteroid kúra kezdése ajánlott. A 2-agonista hörgőtágítók lehetséges mellékhatásai a következők: tremor, tachycardia, a hörgőtágító hatás tekintetében kialakuló tolerancia. A tremor a harántcsíkolt izomsejtek -receptorainak stimulásával kapcsolatos, krónikus kezelés során fokozatosan mérséklődik, a hozzászokás e tekintetben gyorsan kialakul. A cardiovascularis mellékhatások dózisfüggőek, a javasolt terápiás adagok mellett nem jelentősek. MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

4.3.4. Theophylline A rövid hatású theophyllinek hatékonysága az akut asztma okozta tünetek oldásában ellentmondásos. Hörgőtágító hatásuk mérsékeltebb, mint a bétaagonistáké, ugyanakkor rendszeresen nyújtott hatású theophylline-t szedő betegek esetében iv. theophylline-t adni csak a szérumszint ismeretében lehet. 4.4. Az asztma rendszeres kezelése és gondozása Az asztma ellátásának az alábbi 5 alappillére van: • partnerközpontú orvos-beteg kapcsolat kialakítása • a rizikótényezők felismerése és kiiktatása • az asztmakontroll-szintjének felmérése, e szerinti megelőző/fenntartó kezelés, rendszeres kontroll újraértékelés • az akut exacerbatiok ellátása • megfelelő kezelés speciális körülmények (terhesség, perioperatív időszak) között is.

319

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

4.4.1. Partnerszintű orvos–beteg kapcsolat kialakítása A betegoktatásnak a változékony lefolyású asztma sikeres kezelésében kulcsfontosságú szerepe van, alapfeltétele a megfelelő, partneri viszonyon alapuló orvos-beteg kapcsolat. A következő ismeretek beteg által történő elsajátítása szükséges: a rohamoldó gyógyszerek és a megelőző, fenntartó készítmények közötti különbség megértése; az inhalációs gyógyszerek helyes használata; az állapotromlást kiváltó rizikótényezők ismerete és kerülése; a betegség követése a tünetek szintjén és szükség esetén otthoni kilégzési csúcsáramlás (PEF) mérés/monitorozás útján; az állapotromlás korai jeleinek felismerése és a szükséges terápiás módosítások végrehajtása; szükség esetén a megfelelő orvosi segítség kérésének módja. 4.4.2. A rizikótényezők felismerése és kerülése Az asztma és atópia kialakulásának a prevenciója. Sajnos hatékony prevenciós módszerek asztmában nem ismertek, kizárólag az anyai dohányzásról igazolódott, hogy elhagyása a terhesség idején, illetve a szülés után preventív hatású az asztma kialakulására (B evidencia). Az immunterápia hatékonyságának igazolása asztmában további vizsgálatokat igényel. Az asztma tüneteinek és exacerbatiojának a megelőzése. Asztma exacerbatiot specifikus (allergének) és nem specifikus (vírus infekciók, légszennyezők, gyógyszerek, stb.) ágensek okozhatnak, amelyeknek kerülése, megelőzése, illetve eliminálása a beteg környezetéből javíthatja az asztma kontrollt és csökkentheti a gyógyszerszükségletet (lV. táblázat). Tekintve azonban, hogy a legtöbb beteg esetében a tünetekért olyan tényezők felelősek, amelyek jelenléte a környezetben ubiquiter, elkerülésük a mindennapi életben nem vagy nehezen oldható meg. A megelőző gyógyszeres kezelés hatására mérséklődik a gyulladás, csökken a légutak érzékenysége ezekre az ágensekre. 4.4.3. Az asztma kontroll alapú kezelése és gondozása A rendszeresen alkalmazott fenntartó/megelőző kezelés célja a kontrollált állapot elérése és hosszú távú fenntartása, ami gyakorlatilag fiziológiás funkcionális paraméterekkel jár, és teljes életvitelt eredményez. Emellett terápiás cél 320

2012. OKTÓBER IV. táblázat: Asztmás beteg állapotromlásához vezető rizikótényezők • Allergének (pl. atkák, pollenek, állati szőrök, penészgombák, ételek, ételfestékek, nehézfémsók) • Irritáló gázok (pl. SO2, O3, dohányfüst, nitrosus gázok, erős szagok) • Fizikai terhelés, száraz, hideg levegő belégzése • Sűrű köd • Légúti vírusfertőzések • Gastro-oesophagealis reflux, hormonális hatások • Nem cardioszelektív béta-blokkolók • Nemszteroid gyulladásgátlók (pl. aspirin, indomethacin) • Szulfitképző anyagok • Pszichés hatások

a beteg jövőbeni asztma okozta rizikójának lehetőség szerinti csökkentése (II. táblázat). A jövőbeli rizikó legfontosabb meghatározója a jelen asztma kontroll szintje; emellett fokozott rizikót jelent az akut exacerbatio, gyógyszer okozta mellékhatás, labilis, instabil betegség, illetve a gyors légzésfunkciós hanyatlás jelenléte. Asztmában hatékony farmakoterápiás lehetőségek állnak rendelkezésre, a klinikai kontroll elérése és fenntartása, ezzel az életminőség javítása az esetek nagy részében megvalósítható. Az asztma kezelése 3 fő lépés ismétlődéséből áll: A. Kontrollszint-meghatározás, B. Kezelés a kontrollszint alapján, C. Ellenőrzés, ismételt kontrollszint-meghatározás, és szükség esetén a fenntartó kezelés módosítása a tartósan kontrollált állapot biztosítása érdekében. 4.4.3.1. A kontroll felmérése Az orvosi viziten tisztázni kell az asztma aktuális kontroll szintjét (ld. lll. táblázat), a megelőző időszakban alkalmazott terápiát, a beteg erre vonatkozó terápiás fegyelmét (adherenciát). 4.4.3.2. Terápiás lépcsők az asztma kontrollált állapota eléréséhez A rohamoldó valamennyi terápiás lépcsőn RABA (ennek rendszeres használatára való igény azt jelzi, hogy az asztma nem kontrollált, hatékonyabb megelőző gyulladáscsökkentő terápia szükséges). A rohamMEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

2012. OKTÓBER oldó gyógyszer mellett az asztmás beteg különböző fenntartó/megelőző készítményeket alkalmaz rendszeresen, ezek kiválasztása terápiás lépcsők alapján történik (V. táblázat). Az egyes terápiás lépcsőkön felajánlott kezelési formák, kombinációk közötti döntés mindig egyéni, legfontosabb alapja maga a beteg és betegsége: meg kell találni az adott beteg számára optimális hatóanyagot és optimális inhalációs eszközt/ kezelési módot, adagolást, figyelembe véve a beteggel kapcsolatos valamennyi tényezőt (együttműködés, dohányzás, tünetek jellege, rhinitissel való szövődés, nehezen kezelhető betegség stb.). Új asztma diagnózis esetén az elsőként bevezetendő fenntartó terápia általában a 2. lépcső, csak azon frissen diagnosztizált betegek esetében javasolt a 3. lépcsőn kezdeni a fenntartó kezelést, akik a diagnózis időpontjában a nem-kontrollált állapot kritériumait kimerítik. Ezt követően az asztma aktuális kontrollfoka és a korábbi terápia alapján kell dönteni a fenntartó/megelőző kezelés folytatásáról vagy változtatásáról: • kontrollált esetben a kontrollt eredményező kezelés fenntartása javasolt, 3 hónap kontrollált állapot után a visszalépés a terápiás lépcsőkön mérlegelhető, 6 hónap után javasolt; • nem-kontrollált betegség esetén felfelé lépés javasolt; • részlegesen kontrollált betegség esetében a felfelé lépés megfontolható a kontrollált állapot elérése érdekében (V. táblázat).

1. terápiás lépcső – tünet esetén használt rohamoldó. A tünet esetén használt rohamoldó, mint kizárólagos asztma terápia, csak azoknak a betegeknek elégséges, akiknek tüneteik nagyon ritkán (nappali tünet hetente kétszer vagy ritkábban, éjszakai tünet még ritkábban) jelentkeznek, enyhék és rövid ideig állnak fenn (néhány óra). A panaszos epizódok között a beteg tünetmentes, tüdőfunkciója normális és éjszakai panasza nincs, állapota megfelel a kontrollált asztma kritériumainak. Ha a tünetek gyakoribbak és/vagy időnként romlanak, a beteg folyamatos megelőző gyulladáscsökkentő terápia beállítását igényli a szükség esetén használt rohamoldó mellett (B evidencia). Az 1. lépcsőn a legtöbb betegnek gyors hatású inhalált 2-agonista javasolt rohamoldónak (A evidencia). MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

Inhalált anticholinerg szer csak azon esetben, ha a 2-agonista alkalmazása ellenjavallt. Külön kérdésként merülhet fel a terhelés indukálta bronchospasmus. A fizikai terhelés sok asztmás beteg provokáló ágense, néhány esetben a tünetek kizárólagos okozója. Amennyiben az asztma egyébként jól kontrollált, a terhelés előtt vagy a kialakult tünetek idején inhalációs 2-agonista adható. A terhelésre jelentkező bronchospasmus azonban legtöbbször azt jelzi, hogy az asztma nem jól kontrollált, ez esetben a hatékonyabb megelőző gyulladáscsökkentő terápia csökkentheti a fizikai terheléstől függő tüneteket. A további lépcsők mindegyikének kiegészítője a szükség szerint adott inhalációs gyors hatású bétaagonista hörgtágító, az ún. rohamoldó gyógyszer. 2. terápiás lépcső – rohamoldó és egy megelőző szer. Kisdózisú inhalációs kortikoszteroid javasolt, mint kezdő megelőző gyulladáscsökkentő kezelés minden életkorban (A evidencia). Az ICS-ok ekvivalens adagjait a III. táblázat tartalmazza. A 2. lépcsőn alternatív gyulladáscsökkentőként LTRA adható (A evidencia), választása elsősorban akkor javasolt, ha a beteg nem fogadja el az ICS-t, ha az ICS nem tolerálható lokális mellékhatást okoz, illetve mérlegelhető ha az asztma mellett egyidejűleg allergiás rhinitis is fennáll (C evidencia). Egyéb fenntartó kezelés nem javasolt a 2. lépcsőn. 3. terápiás lépcső – rohamoldó és egy vagy két megelőző szer. A 3. lépcsőn első választásként javasolt terápia a kis dózisú inhalációs szteroid hosszú hatású 2-agonistával kombinálva (A evidencia). A két szer additív hatásának köszönhetően a kisdózisú ICS rendszerint elegendő a megfelelő kontroll eléréséhez, az adag emelésére akkor van szükség, ha az asztma kontroll 3–4 hónapos kezelés után nem érhető el (A evidencia). A hosszú hatású 2-agonista formoterol hatáskezdete gyors. Rohamoldóként monoterápiában való alkalmazása asztmában szigorúan ellenjavallt, ha azonban az ICS/LABA kombinációs kezeléshez a budesonide/formoterol fix kombinációs készítmény a választott gyógyszer, ez rohamoldó és fenntartó terápiához is alkalmazható. Így használva viszonylag kis 321

ÖSSZEFOGLALÓ

2012. OKTÓBER

KÖZLEMÉNY

Csökkenteni

V. táblázat: Az asztma kontroll szinten alapuló kezelési stratégiája 5 évesnél idősebb gyermekek, serdülők és felnőttek esetén A kontroll szintje Kontrollált

Fokozni

Részben kontrollált Nem kontrollált Exacerbáció Csökkenteni, ha lehetséges

1. lépcső

A szükséges terápiás lépés A kezelés fenntartása és a kontrollt biztosító legalacsonyabb terápiás lépcső megtalálása Megfontolni a kezelés fokozását a kontroll elérése érdekében A kezelés fokozása a kontroll eléréséig Exacerbációnak megfelelő kezelés Fokozni, ha szükséges

Terápiás lépések

2. lépcső

3. lépcső

4. lépcső

5. lépcső

Betegoktatás, Környezeti kontroll Szükség szerint gyorshatású 2-agonista

Fenntartó gyógyszerekre vonatkozó lehetőségek**

Szükség szerint gyorshatású

2-agonista

Egyet kiválasztani

Egyet kiválasztani

Eggyel vagy többel kiegészíteni a 3. lépcsőt***

Kis dózisú ICS*

Kis dózisú ICS + hosszú hatású 2-agonista

Közepes vagy nagy dózisú ICS + hosszú hatású 2-agonista

Leukotrién. antagonista†

Közepes vagy nagy dózisú ICS Kis dózisú ICS + leukotrién antagonista Kis dózisú ICS + nyújtott hatású theophylline

Leukotrién antagonista Nyújtott hatású theophylline

Eggyel vagy mindkettővel kiegészíteni a 4. lépcsőt Orális kortikoszteroid (a legkisebb dózisban) Anti-IgE-kezelés

* ICS: inhalációs kortikoszteroid; +: receptor antagonista vagy szintézis-gátló; **:a preferált alternatívák az egyes lépcsők esetében halványszürke, árnyékolt mezőben láthatók. Az alternatív rohamoldószerek közé tartoznak még: inhalációs antikolinerg szerek, egyes hosszú hatású 2-agonisták és a rövid hatású theophylline. A 2-agonisták rendszeres alkalmazása egyidejűleg rendszeresen alkalmazott inhalációs kortikoszteroid-kezelés mellett javasolt. ***A 4. lépcső lehetőségeinek értelmezése: a preferált alternatíva 4. lépcsőn a közepes vagy nagy dózisú ICS + hosszú hatású 2-agonista. Emellett választható a korábbiakban alkalmazott 3. lépcső függvényében kisdózisú ICS+LABA kiegészítése LTRA vagy nyújtott hatású theophylline készítménnyel vagy mindkettővel; közepes vagy nagydózisú ICS kiegészítése LTRA vagy nyújtott hatású theophylline készítménnyel; közepes vagy nagydózisú ICS+LABA kiegészítése LTRA vagy nyújtott hatású theophylline készítménnyel vagy mindkettővel. Megjegyzések: A folyamatos, tartós nagydózisú ICS-terápia mellékhatásokkal járhat. A theophylline készítmények hatékonysága elmarad a többi felsorolt készítmény hatékonyságától, mellékhatásaik és ismert gyógyszer-interakcióik jelentősek, ezért fenntartó kezelésként történő adásuk asztmában csak a többi terápiás lehetőség kimerülése esetén javasolt.

dózisai csökkentették az exacerbatiok számát és javították az asztmakontrollt (A evidencia). A kisdózisú ICS + LABA kombináció alternatívája a 3. lépcsőn a közepes- vagy nagydózisú ICS monoterápia (A 322

evidencia). További terápiás választási lehetőség a 3. lépcsőn a kisdózisú ICS + LTRA kombináció (A evidencia). Végül esetleg mérlegelhető a kis dózisú ICS nyújtott hatású theophyllinenel történő alkalmazása (B evidencia). MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

2012. OKTÓBER 4. terápiás lépcső – rohamoldó és két vagy több megelőző szer. A 4. lépcsőn a terápia kiválasztása jórészt a korábbiakban a 3. és 2. lépcsőn adott megelőző kezeléstől függ. A 3. lépcsőn adott terápia mellett nem megfelelően kontrollálható asztmás beteget javasolt olyan asztma centrumba irányítani, ahol elegendő tapasztalattal rendelkeznek a súlyos asztmások kezelésében. A javasolt első vonalbeli terápia a 4. lépcsőn a közepes- vagy nagydózisú ICS+LABA-kombináció. Bár a legtöbb beteg esetében a közepes adagú ICS dózisemelése már kevés klinikai haszonnal jár (A evidencia), 3–6 hónapos terápiás tesztben a nagy adag alkalmazása megkísérelhető, amikor az asztma kontroll nem biztosítható kp. adagú ICS-t kombinálva LABA-val és/vagy egy harmadik megelőző szerrel (LTRA vagy nyújtott hatású theophylline; B evidencia). A folyamatos, tartós nagydózisú ICS-terápia mellékhatásokkal járhat. A közepes és nagy adagú ICS-t rendszerint napi két dózisban javasolt alkalmazni (A evidencia). Az anti-leukotriének a közepes- és nagydózisú ICS kiegészítőiként javítják a terápia hatékonyságát (A evidencia), de rendszerint kisebb mértékben, mint a LABA hozzáadása (A evidencia). Kombináló szerként a nagydózisú ICS+LABA-kezeléshez esetleg nyújtott hatású theophylline mérlegelhető (B evidencia). 5. terápiás lépcső – rohamoldó és kiegészítő gyulladáscsökkentők. A p. o. szteroidok adása más preventív szerek mellé hatékony lehet (D evidencia), de a folyamatos alkalmazás súlyos mellékhatásokkal jár (A evidencia). Ezért csak olyan súlyos esetekben indokolt, ahol a 4. lépcsőn javasolt terápia ellenére folyamatosan korlátozott a betegek aktivitása és gyakoriak az asztma exacerbatiok. Súlyos allergiás asztmában, megfelelő indikációban (ld. fenn), ha nagy adagú ICS vagy p. o. szteroidkezelés ellenére az asztmakontroll nem érhető el, a kiegészítő anti-IgE-terápia javítja az asztmakontrollt (A evidencia). Az 5. lépcső mindig a korábbi kezelés mellett (és nem helyett) alkalmazandó, a hozzáférhetőség és mellékhatások figyelembevétele mellett.

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

4.4.3.3. Ellenőrzés, ismételt kontrollszint meghatározás és szükség esetén a fenntartó kezelés módosítása a tartósan kontrollált állapot biztosítása érdekében Ha az asztmakontroll megvalósult, a fenntartása érdekében folyamatos gondozás és ellenőrzés javasolt, amelynek során meg kell keresni azt a legkevesebb gyógyszert tartalmazó kezelési formát, amellyel a kontroll még fenntartható. Ilyen módon csökkenthetők az ellátás költségei és a gyógyszer mellékhatások kockázata. Másrészről az asztma súlyossága időről időre változik, a kontrollszint romolhat, ezt a gyógyszereléssel követni kell. A szakorvosi vizitek javasolt időpontja: a diagnózis felállítása utáni első vizit 1–3 hónappal a diagnózis felállítása után következzék, majd 3–6 havonta szükséges az asztmás beteget visszahívni (asztma kontroll szintjétől és súlyosságától függően). Exacerbatiok után átmenetileg gyakrabban (D evidencia). A gyógyszerelés csökkentése kontrollált állapot mellett. Lefelé lépés a lépcsőkön 3 hónapos tartós kontrollált állapot esetén mérlegelhető, 6 hónapos kontrollált állapot után javasolt. • Ha a kontroll közepes/ nagy adagú ICS-sel volt biztosított, a napi dózis 50%-os csökkentése kísérelhető meg (B evidencia); • Ha a kontrollt kisadagú ICS biztosította, át lehet térni annak napi 1x-i adására (A evidencia); • Ha a kontrollt biztosító megelőző kezelés közepes/ nagy dózisú ICS + LABA, az ICS adagjának 50%-os csökkentése javasolt, változatlan LABA mellett (B evidencia) és ha a kontroll maradt, az ICS adagját kis dózisig csökkenteni, ezt követheti a LABA elhagyása (D evidencia); • Ha az asztma ICS + nem LABA kombinációval volt kontrollált, az ICS adagjának 50%-os csökkentése javasolt a kis napi dózisig, ezt követheti a kombináló szer elhagyása (D evidencia); • A megelőző gyulladáscsökkentő kezelés teljesen csak abban az esetben hagyható el, ha annak legkisebb adagjával a kontroll legalább egy éve fennáll (D evidencia). A gyógyszeres kezelés emelése nem megfelelő kontroll esetén. Amennyiben a betegség nem kontrollált, a terápiás lépcsőkön felfelé lépés szükséges a 4. lépcsőig, 323

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

illetve az 5. lépcsőig – itt a biztonságosság és hozzáférhetőség figyelembevétele mellett. Részlegesen kontrollált esetben a felfelé lépés megfontolandó. 4.4.3.4. Nehezen kezelhető, súlyos asztma Az asztmás betegek mintegy 5–10%-a a 4. lépcső gyógyszerei segítségével sem kontrollálható megfelelően, ők az ún. nehezen kezelhető asztmások csoportja („difficult-to-treat-asthma”) – ellátásuk különleges odafigyelést és szakértelmet igényel. Az ő esetükben fel kell térképezni és kezelni szükséges a nem megfelelő asztma kontroll esetleges egyéb okait: compliance problémák, dohányzás, egyéb társbetegségek. A nehezen kezelhető súlyos perzisztáló asztmások esetében elfogadható egy alacsonyabb szintű tüneti kontroll elérése és fenntartása, ahol a legfontosabb cél az akut exacerbatiok és sürgősségi ellátások elkerülése. Ezen betegeknél a rohamoldó gyógyszer heti két alkalomnál többszöri szükséglete vagy rohamoldóként a rövid hatású anticholinergicummal kiegészített béta-agonista alkalmazása megengedhető. Itt a gyulladás alacsonyabb szteroid-szenzitivitásával találkozunk, ezért ezek a betegek magasabb dózisú ICSkezelést igényelnek a megszokottnál. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a tartósan alkalmazott nagy adagú ICSterápia (napi >800–1 600 µg budesonide-nál magasabb dózis) szisztémás mellékhatásokkal járhat, ezért 6 hónapon túl történő fenntartása csak akkor javasolt, amennyiben ennél kisebb dózis mellett az elfogadható asztmakontroll sem érhető el.

5. AZ ASZTMA AKUT ÁLLAPOTROMLÁSA, AKUT SÚLYOS ASZTMA Az asztma exacerbatio (asztmás roham) progresszíven fokozódó nehézlégzés, köhögés, sípoló légzés, mellkasi feszülés, illetve ezen tünetek kombinációja. A leggyakoribb okok: légúti vírus infekció, nagy allergén expozíció, fizikai terhelés, aspecifikus légúti irritánsok, gyógyszerek (béta-blokkolók, nem-szteroid gyulladáscsökkentők) nem kívánt hatásai. Bármilyen súlyosságú asztmában, így enyhe intermittáló asztmában is előfordulhat akut súlyos asztma. Az alábbi tényezők hajlamosítják az asztmás beteget asztma okozta halálozásra (illetve akut súlyos asztma kialakulásá324

2012. OKTÓBER ra), és a beteg szorosabb követését indokolják: akut súlyos asztma az anamnézisben, amely intubációt tett szükségessé; az elmúlt egy év során sürgősségi osztályon vagy kórházban kezelés akut asztmás állapotromlás miatt, szisztémás kortikoszteroid-terápiát igénylő asztma; ICS-terápia hiánya; nagy mennyiségű rohamoldó gyógyszerfelhasználás; pszichés labilitás; rossz adherencia.

5.1. Az asztma akut állapotromlásának tünetei és osztályozása Az asztma exacerbatio (asztmás roham) tünetei a progresszíven fokozódó nehézlégzés, köhögés, sípoló légzés, mellkasi feszülés, majd a paradox pulzus, néma tüdő, légzési elégtelenség kialakulása. Enyhe, középsúlyos és súlyos formája, valamint légzésleállással fenyegető legsúlyosabb formája ismert, amelyek elkülönítése a tüneteken alapul (Vl. táblázat). A súlyosság megítéléséhez a beteg fizikális vizsgálata (légzésszám, belégzési segédizmok használata, pulzusszám), a ventiláció objektív mérése (csúcsáramlás meghatározás) és a vérgáz analízissel meghatározott PaO2, SaO2, PaCO2 értékek adnak támpontot.

5.2. AZ ASZTMA AKUT ÁLLAPOTROMLÁSÁNAK ELLÁTÁSA Az exacerbatio kezelésének célja a légúti obstrukció oldása, a hypoxaemia gyors megszüntetése és az ismételt exacerbatiok prevenciója. Az enyhe exacerbatio területen kezelhető. A középsúlyos állapotromlás, ha a megkezdett terápia ellenére néhány órán belül nem javul, kórházi beutalást igényel. A súlyos exacerbatio minden esetben azonnali kórházi ellátást tesz szükségessé. Az akut, súlyos asztma (súlyos és fenyegető légzésleállással járó exacerbatio) olyan elhúzódó légúti obstrukciót jelent, amely nem befolyásolható a szokásos kezeléssel.

5.2.1. Az asztma exacerbatio ellátása területen Az enyhe és a megkezdett szisztémás szteroid terápiára jól reagáló közepesen súlyos asztma exacerbatio otthon kezelhető. Az enyhe exacerbatio rövid hatású MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

2012. OKTÓBER

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

VI. táblázat: Az asztma exacerbatio súlyossági fokozatai Exacerbatio súlyosság Nehézlégzés Testhelyzet Beszéd

Enyhe járáskor fekszik folyamatos

Közép-súlyos beszédkor ül szaggatott

Éberség

mérsékelt izgatottság izgatottság

Súlyos nyugalomban kitámaszkodva ül csak szavakat képes mondani erős nyugtalanság

Légzésszám Légzési segédizmok Sípolás Pulzusszám Pulzus paradoxus

emelkedett nem mérsékelt < 100/perc nincs

emelkedett igen hangos 100–120/perc legfeljebb 10–25 Hgmm

>30/perc igen hangos >120/perc > 25 Hgmm

Csúcsáramlás (referencia érték %-ában) PaO2 PaCO2 SaO2

>80%

60–80%

<60%

normális < 45 Hgmm > 95%

> 60 Hgmm < 45 Hgmm 91–95%

< 60 Hgmm > 45 Hgmm < 90%

2-agonista ismételt használata mellett javulni kezd (2–4 puff 20 percenként az első órában, majd 4 óránként ismételve az első 24 órában), és a szokásos fenntartó terápia emelését teszi szükségessé. A közepesen súlyos exacerbatioban rövid hatású 2-agonista ismételt használata mellett (2–4 puff 20 percenként az első órában, majd 6–10 puff 2 óránként) p.o. szteroid kúra indítása javasolt (methyl-prednisolone; 0,5–1 mg/kg kezdő napi adag; teljes időtartam kb. 7 nap a klinikai kép függvényében). Amennyiben a hörgtágító és szisztémás kortikoszteronid bevezetése után néhány órával a beteg állapota nem javul, kórházi beutalás szükséges.

5.2.2. Az asztma exacerbatio kórházi kezelése A területen kezelésre nem reagáló középsúlyos exacerbatio és az akut súlyos asztma kórházi kezelést indokolnak. Az akut súlyos asztma kialakulása, esetleges letális végződése csaknem minden esetben elkerülhető, ha a beteg és az orvos időben felismeri az asztma exacerbato kialakulását, az állapot súlyosságát, a beteg gépi lélegeztetésre is felkészült intézetbe kerül, ahol az állapotfelmérést követően megkezdik a megfelelő kezelést. Az 1. ábra az asztma akut állapotromlásának, az akut asztma okozta exacerbationak kórházban MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

Fenyegető légzésleállás

zavart zavartság, aluszékonyság paradox „néma tüdő” bradycardia hiányzik, ami a légzőizmok kifáradásának jele nem mérhető

történő ellátása során alkalmazandó terápiás algoritmusát tartalmazza. Az akut súlyos asztma és a kezelésre nem reagáló asztma exacerbatio terápiás algoritmusa: • adagolószelepes aeroszolból (szükség esetén toldalékkal) vagy gépi porlasztóból inhalált 2-agonista, amely 20 percenként ismételhető (A evidencia); • orr- vagy garatszondán, esetleg orrmaszk segítségével adagolt oxigénnel az artériás oxigén szaturációt 90% fölé kell emelni (gyakran 4–6 l/perc oxigénre van szükség, hypercapnia nem fenyeget konkomittáló COPD vagy súlyos remodelling hiányában); • kortikoszteroid (felnőtt: 120–180 mg/nap iv. 3–4 adagban elosztva 48 órán át, majd 60–80 mg/nap, majd tovább csökkentve; A evidencia), és ha nincs javulás, mérlegelendők a továbbiak; • ipratropium bromid -agonistával együtt inhalációs oldatból gépi porlasztóval porlasztva jelentősebb légzésfunkciós javulást eredményez, mint a -agonista önmagában (B evidencia); • amennyiben előzetesen theophylline-kezelés nem történt, iv. aminophyllin (5 mg/ttkg 30 perces cseppinfúzióban telítő dózisként, majd 0,2–0,4 mg/ kg/óra fenntartó adagként) • subcutan terbutaline vagy adrenalin 0,2–0,3 mg; 325

ÖSSZEFOGLALÓ

2012. OKTÓBER

KÖZLEMÉNY

KÓRHÁZI ELLÁTÁST IGÉNYLŐ EXACERBATIO (KÖZÉPSÚLYOS, SÚLYOS ÁLLAPOTROMLÁS VAGY FENYEGETŐ LÉGZÉSLEÁLLÁS)

Kiinduláskor elvégzendő vizsgálatok: anamnézis, fizikális vizsgálat, az exacerbatio súlyosságának megállapítása, PEF vagy FEV1 lehetőség szerint, pulzoxymetria vagy vérgáz vizsgálat

Kezdő kezelés: oxigénpótlás az SO2 90% fölé emelése érdekében; folyamatos inhalációs SABA terápia egy órán át; azonnali javulás hiányában és amennyiben nem enyhe exacerbatio tünetei állnak fenn, szisztémás glükokortikoid terápia indítása (methyl-prednisolone, adagolást ld. lenn). A szedáció kontraindikált.

Ismételten elvégzendő vizsgálatok 1 óra múlva: fizikális vizsgálat, az exacerbatio súlyosságának megállapítása, PEF vagy FEV1 lehetőség szerint, pulzoxymetria vagy vérgáz

!!!!!!!!!! KÖZÉPSÚLYOS EXACERBATIO oxigénpótlás, inhalációs SABA+SAMA kombinációjának adagolása 60 percenként, orális glükokortikoid terápia (methyl-prednisolone; 0,5–1 mg/kg napi adag 3–4 részletben 4–5 napig, majd 10 napig csökkentett dózisban)

SÚLYOS EXACERBATIO oxigénpótlás, inhalációs SABA+SAMA adagolása 60 percenként, iv. glükokortikoid terápia (felnőtt: 120–180 mg/nap iv. 3–4 adagban elosztva 48 órán át, majd 60–80 mg/nap, majd tovább csökkentve), i.v. magnézium (2 g)

!!!!!!!!!! Ismételt súlyosság meghatározó vizsgálatok 1 óra múlva (mint fenn)

!!!!!! !!!!!!

Megfelelő terápiás válasz: fizikális vizsgálattal rendeződő viszonyok, PEF>70%, SO2>90%

Inkomplett terápiás válasz (akut súlyos asztma rizikótényezőinek fennállta, PEF<60%, Oxigénszaturáció <90%): Vérgázvizsgálat, Folyamatos SO2 és pulzusmonitorozás mellett oxigénpótlás, inhalációs rövid hatású SABA±SAMA kombinációja, iv. glükokortikoid terápia, iv. magnézium

!!! ! ! ! !! !

Ismételt súlyosság meghatározó vizsgálatok 1 óra múlva (mint fenn)

Terápiás válasz hiánya (akut súlyos asztma rizikótényezőinek fennállta, PEF<30%, pCO2>45 Hgmm, pO2<60 Hgmm): Áthelyezés intenzív terápiás osztályra és ott oxigénpótlás, inhalációs SABA+ SAMA kombinációja, iv. glükokortikoid terápia, iv. magnézium, az iv. theophylline és iv. bétaagonista (hazánkban inkább sc. Bricanyl vagy Tonogén) megfontolása, sz.e. intubáció és gépi lélegeztetés

! ! !! ! !!! !! !!!! " ! ! !! ! !!! !!!!!!!!!

A kórházból való hazaengedés kritériumai: fizikális vizsgálattal rendeződő viszonyok, PEF>60% (a beteg ismert maximumának vagy a kíván értéknek a százalékában), oxigén szaturáció>90% és a beteg ezen állapota orális és inhalációs gyógyszerekkel fenntartható

Inkomplett terápiás válasz vagy terápiás válasz hiánya (kritériumokat ld. fenn).

Megfelelő terápiás válasz, javuló állapot (kritériumokat ld. fenn).

1. ábra: Akut asztma okozta exacerbatio, akut súlyos asztma kórházi ellátásának algoritmusa.

326

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

2012. OKTÓBER

ÖSSZEFOGLALÓ

KÖZLEMÉNY

• 2 g iv. magnézium 20 perces infúzióban javasolt 25–30% közötti, alacsony kiindulási FEV1 esetén (A evidencia); • intenzív osztályra helyezés, gépi lélegeztetés mérlegelése (pO2<60 Hgmm, pCO2>45 Hgmm, p<7,3). Antihisztaminok, antidepresszánsok, szedatívumok, altatók alkalmazása akut asztmában ellenjavallt (csak gépi légzéstámogatás mellett megengedett). Az erélyes farmakoterápia, valamint oxigénpótlás ellenére súlyosbodó asztmás roham Intenzív Terápiás Osztályra történő áthelyezést tehet szükségessé. A keringés-, légzésleállás, a befolyásolhatatlan respiratorikus acidózis vagy tudatzavar az invazív gépi lélegeztetés abszolút indikációi.

Az asztma gyógyszeres kezelése a terhesség során is a betegség kontroll szintjétől függ, alapelvei lépcsős terápiás sémával írhatók le. Minden gravid beteg esetében cél a kontrollált állapot elérése és fenntartása. A VII. táblázat az asztma terhesség alatt történő kezelésének rövid algoritmusát tartalmazza. Az ICS-készítmények közül első választásként a budesonide vagy beclometasone alkalmazása javasolt, a béta-agonista inhalációs készítmények alkalmazása szintén biztonságos. A LTRA montelukast biztonságosságát alátámasztó irodalmi adatok is ismertek, azonban az asztma terhesség alatt alkalmazott megelőző kezelése során elsősorban inhalációs készítményeket célszerű alkalmazni.

Akut asztmás exacerbatio kórházi kezelését követően az otthoni kezelés az alábbi: • inhalációs rövid hatású béta-agonista folytatása, majd csak szükség esetén • orális szteroid folytatása, majd leépítése • fix kombinációban adott ICS+LABA megfontolása.

VII. táblázat: Az asztma terhesség alatti fenntartó/megelőző kezelésének algoritmusa Lépcső Választandó fenntartó kezelés 1 Nincs 2 Kisdózisú ICS 3 Közepes dózisú ICS

6. AZ ASZTMA KEZELÉSE KÜLÖNLEGES HELYZETEKBEN

4

6.1. Az asztma kezelése terhességben

6

Az asztma a terhesség alatt előforduló egyik leggyakoribb krónikus betegség, amely számos anyai és magzati szövődmény rizikófaktora. A terhesség a betegek mintegy 33%-a esetében rontja az asztmát. Az asztma terhesség alatt történő kezelésének irányelvei: a nem gyógyszeres kezelés egyidejű alkalmazása; minden esetleges magzatkárosító gyógyszer elhagyása; a gyógyszerek legkisebb hatékony dózisának alkalmazása; a legkisebb szérumszintet eredményező gyógyszerbeviteli út előnyben részesítése; célszerű a beteget a fogantatás előtt tünetmentes állapotba hozni; új szerek bevezetését a terhesség alatt lehetőség szerint kerüljük el. Nem lehet eléggé hangsúlyozni azonban, hogy a legfontosabb a magzati hypoxia elkerülése, aminek érdekében a leghatékonyabb, megfelelő dózisú gyógyszereket kell alkalmaznunk, mivel a szerek mellékhatásai elenyészők a hypoxia okozta irreverzibilis károsodások veszélyéhez képest. MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.

5

Közepes dózisú ICS + LABA Nagydózisú ICS + LABA Nagydózisú ICS + LABA + p.o. szteroid

Alternatív fenntartó kezelés — LTRA, theophyllin Kisdózisú ICS + LABA vagy LTRA vagy theophyllin Közepes dózisú ICS + LTRA vagy theophyllin Nagydózisú ICS + LABA+ LTRA —

6.2. Az asztmás beteg műtéte Az altatás és műtéti stressz fokozhatja a légúti hyperreaktivitást és mucus termelést, ezért a kívánt érték 80%-a alatti FEV1 értékkel rendelkező asztmás betegek műtét előtti szisztémás kortikoszteroid premedikációja javasolt. Tervezett műtétekhez a FEV1 értéket a beteghez tartozó legjobb szintre kell felhozni megfelelő terápiával, akár rövid per os szteroid-kúrával. Ha megoldható, az általános anesztéziával szemben előnyben részesítendő a spinalis, epiduralis vagy helyi érzéstelenítést. A posztoperatív szakban kerülni kell a kábító fájdalomcsillapítókat. Folyamatosan szisztémás hatású szteroid kezelésben részesülő betegekben a műtéti stressz hatására részleges mellékvesekéreg-elégtelenség alakulhat ki, ezért azokat a betegeket, akik a műtétet megelőző 6 hónapon 327

ÖSSZEFOGLALÓ

belül több mint 2 hétig szisztémás szteroidot kaptak, a műtét idején szteroid szubsztitúcióban kell részesíteni. A szokásos adagolás a műtét napján 8 óránként 20 mg methyl-prednisolone, ami a műtét után 24 órával, a beteg postoperatív állapotától függően gyorsan csökkenthető (a szteroidok ronthatják a sebgyógyulást).

6.3. Szénanátha Az asztmások nagy részének (kb. kétharmadának) egyidejűleg rhinitise is van és az allergiás rhinitises betegek kb. 30%-ának van vagy fejlődik ki asztmája. Az asztma gyakrabban fordul elő perennialis rhinitisben, mint a betegség szezonális formájában, kialakulásának kockázata perzisztáló rhinitises betegek esetében 3–6szor nagyobb, mint a nem rhinitises populációban. Az asztma és rhinitis együttes megjelenése speciális terápiás szempontokat vet fel: • az allergiás rhinitis megfelelő kezelése javítja az asztma okozta tüneteket (A evidencia); • az asztma kezelését az asztmára vonatkozó nemzetközi és nemzeti ajánlás alapján kell beállítani • emellett asztmában és rhinitisben egyaránt hatékony szerek léteznek, ezek a lokális szteroidok, anti-leukotrienek, és az omalizumab (A evidencia), • míg az antihisztaminok csak rhinitisben, a 2-agonisták csak asztmában hatásosak (A evidencia).

6.4. Aspirin-indukálta asztma (AIA) Felnőtt asztmás betegek körében 5–28%-ra tehető az AIA előfordulási gyakorisága, ezekben a betegekben az aspirin, illetve más nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) asztma exacerbatiot provokálnak. A szindróma gyakoribb a nem-allergiás, súlyos asztmás populációban. Jellemző klinikai megjelenése, illetve a betegség természetes lefolyása: 30–40 éves korig krónikus rhinitises panaszok, melyeket orrdugulás, profúz vizes orrfolyás, nasalis polyposis jellemez. Időközben alakul ki az aspirin túlérzékenység. Az aspirin, illetve más cyclooxygenase-1 (COX–1) inhibitor bevételét követően néhány perctől 1–2 órán belül conjunctiva belövelltség, orrdugulás, orrfolyás, súlyos asztmás roham, ritkán légzésleállás, eszméletvesztés, sokk alakul ki. 328

2012. OKTÓBER

KÖZLEMÉNY

A szindróma laboratóriumi jellemzői: perzisztáló eosinophylia a vérben, a légutakban és az orrpolypokban, továbbá emelkedett vizelet leukotrien E4 (LTE4) tartalom. Ismert túlérzékenység esetén a betegnek kerülnie kell az aspirint és a COX-l gátlókat. A COX–2 inhibitorok óvatosan próbálhatók, a bevételt követő 1 órában orvosi felügyelet szükséges. Felnőttkorban kezdődő asztmás betegekben, akiknek nasalis polyposissal kísért krónikus rhinitises panaszaik is vannak leghelyesebb elkerülni az aspirin és a COX–1 gátlók adását, helyettük paracetamol adható. Az AIA–ban, annak mechanizmusából adódóan, az inhalációs szteroidok mellett az anti-leukotrienek hasznos kiegészítő gyulladáscsökkentők (B evidencia).

6.5. Gastro-oesphagealis reflux Asztmában az átlagpopulációhoz hasonlítva háromszor gyakrabban fordul elő gastro-oesophagealis reflux betegség, amely – főleg éjszaka – ronthatja a tüneteket. A -agonisták és theophyllinek nyelőcső sphincterizomzatot ellazító hatása tovább ronthatják a refluxot, amely H2-blokkolóval vagy protonpumpa-gátlóval történő kezelése szükséges, de nem javítja az asztma kontrollt.

6.6. Foglalkozási asztma A foglalkozási asztma diagnózisának felállítását követően alapvető feladat a beteg foglalkozási környezetből való kiemelése – ez a kezelés alapja. A kiemelés után a foglalkozási asztma tünetei még évekig perzisztálhatnak, azonban az allergén elimináció nélkül a súlyos asztma kialakulásának veszélye magas. A foglalkozási asztma további kezelése megegyezik az asztma kezelésével. IRODALOMJEGYZÉK: 1. Az asthma bronchiale definíciója, epidemiológiája és mechanizmusa: a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium ajánlása (szerk: Herjavecz I.). Medicina Thoracalis 2007(60): 4-8. 2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2011 UPDATE (www. ginasthma.org; 2012.09.07.) 3. European Lung White Book, European Respiratory Society, 2003 4. Korányi Bulletin, 2012 (www.koranyi.hu; 2012.09.07.) 5. Magyar P, Hutás I, Vastag E.: Pulmonológia. Medicina Kiadó, Budapest, 1998. 6. Magyar P, Vastag E: Pulmonológiai betegségek. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2005. 7. Dweik RA et al. An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011 184: 602-615. 8. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med. 2000 Aug 3;343(5):332-6. 9. ARIA ajánlás – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (WWW.WHIAR.ORG; 2012.09.07.) 10. Huchon G, Magnussen H, Chuchalin A, Dymek L, Gonod FB, Bousquet J. Lung function and asthma control with beclomethasone and formoterol in a single inhaler. Respir Med. 2009 Jan;103(1):41-9.

MEDICINA THORACALIS • LXV. 5.