AZ ASZTMA BRONCHIALE EPIDEM IOLÓGIAI ADATAINAK JELEN TŐSÉGE DR. AJKAY ZOLTÁN
A hazai asztma bronchiale miatti (továbbiakban: a.b.) halálozás rész letesebb vizsgálatát azért kezdeményeztük, mert az utolsó 15 év statisztikai évkönyveinek és szakirodaimának akár csak felszínes áttekintése is szolgál két igen meglepő, önmagában is kiemelést érdemlő jelenséggel. A z egyik fe ltű n ő trendet az jelenti, hogy a fenti időszakban tragikusan romló magyarországi viszonyok mellett és mintegy azok ellenére nálunk az a.b .-s mortalitási arányok már 1980-tól folyamatosan és jelentős mér tékben javulnak. Vonatkozik ez az a.b. miatt elhaltak számára és arányára egyaránt (1. sz. tábla, I. sz. ábra).
Év
Tüdőgondozóban nyilvántartott betegek száma ebből elhalt
Pulmonológiai osztályon kezelt arány % ebból elhalt
arány %
esetek száma
1975
5 188
161
ЗД
2 757
42
1,5
1980
18 706
497
2,1
7 007
47
0 ,7
1985
36 846
403
1,2
7 401
83
1,1
1986
41 102
434
1,2
7 121
66
0,9
1987
45 192
590
1,3
7 135
58
0,8
64
0,9
73
0,9
1988
48 009
516
1,1
7 789
1989
52 149
558
1,1
8 537
A SZTM A BRONCHIALE
181
I. Az aszthma bronchiáléban meghaltak összesített száma, valamint aránya a teljes népesség, a tüdőgondozókban nyilvántartott betegek és a pulmonológiai osztályokon kezelt esetek körében (1975— 88)
A másik komoly meglepetéssel a nemzetközi statisztikák szolgálnak, melyek szerint a fejlett országokban az ottani csaknem folyamatosan javuló halálozási arányok ellenére a 70-es évek végén és 80-as évek elején ezek többségében az a.b. mortalitási mutatóiban romlás következett be (II. sz. ábra).
182
AJKAY ZOLTÁN
Miután ez a romlás ezekben az országokban a gyógyszeres kezelés, valamint a sürgősségi és intenzív ellátás eszközeinek rohamos fejlődése mellett következett be, így a jelenség az epidemiológusokat és klinikusokat világszerte élénken foglalkoztatja. Az okokra vonatkozóan azonban egy séges vagy akárcsak többségi véleményt eddig nem sikerült kialakítani (III. sz. ábra). Az összeállításból kiderül, hogy az egészségügytől független tényezők befolyásoló hatásáról megoszlanak, sőt inkább cáfolóak a vélemé nyek, míg az ellátással kapcsolatban különösen a sürgősségi ellátás és a bázisterápiában a polipragmáziát komolyan befolyásoló, a halálozást emelő tényezőnek tartják.
183
ASZTMA BRONCHIALE Az aszthma bronchiálés halálozás emelkedésének oka Szerző (első)
Megfi gyelés helye
Egészségügyi ellátástól független Közlés éve Besorolási PrevaGyógy szer lencia Virulencia nómen fokozódás mellék klatúra emelkedés hatás
B arriot
Franciao.
1987
Shin
U SA
1980
A rro ld
Anglia
1982
Sears
Új-Zéland 1987
G rant
Új-Zéland 1983
C oom eron Franciao.
1990
Eason
Anglia
1987
Robin
U SA
1988
M itch ell
PápuaGuinea
1989
Jackson
+ + + +
— + +
+ -
—
Új-Zéland 1988
-
+
E sdail
Anglia
1987
+
+
1987
K ravis
U SA
M usk
Ausztrália 1987
B arger
USA
Bousquet
Franciao.
1987
—
Anglia
1988
+
Kinnula
Finno.
1988
—
1989
U SA
1989
N iclas
U SA
1989
Crane
Új-Zéland 1989
+
+
—
—
— +
Burney
U SA
+
+ +
B irkhead
—
+
1988
L anier
függő Öngyógy- Ellátási szerelés, hiba (pl. polipragbeteg mázia) hibája
+ +
+
+ +
+ +
+
+
+
+
Fenti okot támogató véle mény
+ :4
+ :3
+2
+2
+7
+ 11
Fenti okot cáfoló vélem ény
— :5
— :1
—1
—1
—1
—1
184
AJ KAY ZOLTÁN
A hazai helyzet részletesebb elemzése azt a reményt is megcsillan totta, hogy ehhez a vitához olyan tényekkel járulhatunk hozzá, melyek egy fordított folyamat, a halálozás csökkenés hátteréről, okairól szolgáltat esetleg adatokat. Saját vizsgálatunk dokumentumait három adatbázisból merítettük: (IV. sz. ábra)
ASZTM A B RO N CH IA LE
185
1. Az országos intézetünkben 10 éve működő számítógépes zárójelen tési rendszerből feldolgozásokat készítettünk az a .b .-ok hospitalizált m orta litásáról, így megkerestük az 1989-ben a pulmonológiai osztályokon elhalt 73 beteg adatait és előzményét, így pl. tíz év alatt összesen 474 ápolási eseményét. Ezt követően bekértük az ország érintett 48 pulmonológiai osztályáról e betegek kórlapjait, részletes kórtörténetét, és adatlapra vittük fel a munkacsoporttal értékeltetve az ellátás szakszerűségét, az elhalálozás sal való esetleges összefüggését. 2. Az ország valamennyi — tehát 152 — tüdőgondozó intézetéből bekértük az a.b.-s gondozottak közül az 1989-ben elhaltként jelentett 558 beteg kórlapját, részletes kortörténetét, halálára vonatkozó adatait. M eg kezdtük ezek szisztematikus feldolgozását is, mindenekelőtt kiemelve közülük azokat, akik nemcsak asztmával, hanem éppen asztma miatt haltak meg. 3. A KSH szolgáltatta az egész országból a halotti levelek feldolgo zása alapján az utóbbi években hazánkban az a.b. mint "halálokként szol gáló alapbetegség" miatt elhalt személyek összesítő adatait, majd 1989-ből személyi számukat, ami lehetővé tette a három adatbázis összekötését az elhalt betegek "kvázi" retrospektív követését. A vizsgálat szerint M agyarországon 1988-ban a KSH adatgyűjtés alapján 327-en haltak meg úgy, hogy az a.b. volt a halálokként szolgáló betegség (207 férfi, 120 nő). Az első komolyabb figyelmet érdemlő ada tunk az volt, hogy közülük 302-en (92%) a tüdőgondozóinkban évek, sőt évtizedek óta gondozott, nyilvántartott betegek voltak, tehát része a már említett 558 gondozásból törölt betegnek. Ez a rendkívül magas arány a gondozottság népegészségügyi jelentősége mellett saját vizsgálatunk szem pontjából is nagy segítség, hiszen így az elhalt betegek túlnyomó többsé gének kórtörténete rendelkezésünkre áll. A 329 elhalt gondozott közül 158 (48%) fekvőbeteg gyógyintézetben halt meg, mint említettük 73 pulmonológiai osztályon, a többiek többnyire intenzív, belgyógyászati és egyéb osztályokon. A halál közvetlen körülm é nyeit ezért elsősorban a tüdőosztályokon elhaltak esetében tudtuk alaposab ban tanulmányozni, valamint a nagyobb gyógyintézeteink (elsősorban a Korányi és a klinikák) intenzív osztályain elhaltaknál. A halált megelőző gondozási fázisról, a bázisterápiáról, a funkcionális légzési param éterekről, a beteg állapotának alakulásáról és számos egyéb kérdésről azonban csak nem valamennyi elhalt esetében igen részletes adataink voltak, sőt a tüdő gondozók közel fele a kortörténet lezárásánál védőnői látogatás alapján rögzítette pl. az otthoni hirtelen halál tényét is. Munkánk eddigi legfontosabb tapasztalatára az Eoson és mtsai által 1987-ben a B .M .J.-ben ismertetett módszerével tettünk szert. Ennek kere tében a kom puter segítségével az 558 gondozott, majd 1989-ben elhalt tüdőgondozói beteg kórtörténeti adatait elemeztük, és 5 főcsoportot alakí tottunk ki.
186
AJKAY ZOLTÁN
Az 1. sz. főcsoportba "jól definiált" a.b.-s halálként azokat az ese teket soroltuk, ahol a halálhoz vezető roham dokumentálva volt, a légúti obstrukció objektív mérések alapján reverzibilis volt, és ahol a boncolás a tüdő hyperexpanióját és nyálkahártya dugókat mutatott ki. 53 ilyen ese tünk volt. A második csoport az ún. "valószínű" asztmás halál, ahol a hozzáfér hető klinikai leletek és gondozási adatok alapján kikövetkeztethető az a.b .-s halál, de úgy a boncolási lelet, vagy a légzésfunkciós bizonyíték hiányzik, ilyen volt 62 eset. A harmadik kosár az ún. asztmával kapcsolatos halál, amikor a hoz záférhető klinikai leletek és gondozási adatok nem valószínűsítették a közvetlen a.b.-s halálokot, de az mégis kapcsolatos volt az asztmás kezelés valamely közvetlen vagy korábbi következményével, vagy akár a roham okozta stresszel. Mivel 171, tehát relatíve igen nagyszámú ilyen esetet regisztráltunk, ezért ez a kérdés még számos további vizsgálódást igényel. Ezért csak megemlítjük, hogy a szakirodalomból is jól ismert néhány alapvető kezelési veszély közül a szimpaticomimetucumok excessive hasz nálatát csupán 34 esetben tudtuk dokumentálni, ami alatta maradt az iroda lomból ismert veszélyeztetésnek. Ugyanakkor a tartós steroidkezelés követ kezményeit 68 esetben lehetett a halállal közvetlen kapcsolatba hozni. Jelen előzetes tanulmányunk nem e tárggyal kapcsolatos, mégis meg kell emlí teni, hogy az 558 elhalt gondozott közül 312 (56%) legalább 10 évig részesült prolongált cortico-steroid kezelésben, ami Levendel szerint jóval meghaladja az indokolt, és Nyugat-Európában szokásos mértéket. így teljesen érthető, hogy a hypertonias, diabeteses, ulcusos, osteoporoticus, hypodremiás következmények rendkívüli módon emelték a halálozási rizikót. A negyedik főcsoport a nem a.b.-s halál, ahol nem a gondozott alap betegségben vagy annak szövődményeiben, hanem valamely attól teljesen független kórokban pl. daganatban, szívinfarctusban, vagy akár erőszakos úton haláloztak el. Természetes — és az irodalomból is ismert jelenség —, hogy ez a legnagyobb csoport a maga 256 betegével. Végül ötödik cso portként az inadequat információ, a rossz besorolás miatt ide osztott esetek különíthetők el. Mi csupán 16 ilyen esetet találtunk, többségében olyano kat, akiknek nem a halálozási év, hanem a gondozásból való törlés volt az 1989, mert a tüdőgondozó későn kapott hírt a gondozott haláláról. Vizsgálatainknak fenti megállapításait csak egy munka kezdetének tartjuk. Olyan kérdéseket kell még elemeznünk, mint a sürgősségi (men tős, ügyeleti stb.) ellátás hatékonysága, az intenzív ellátás szakasza, a kezelési sémák hosszú távú beváltása, a hospitalizációs igény, az obstruk ció és társbetegségek előrehaladása, a várható élettartam, bizonyos föld rajzi, környezeti és szociális összefüggések stb. Mégis m ár a jelen ismeretek birtokában is érdemes végül a szakiroda lomban dúló, lezáratlan vitához néhány gondolattal hozzájárulni.
ASZTMA BRONCHIALE
187
A nem egészségügyi ellátásból eredő okok a hazai halálozást alig befolyásolták. A besorolást tekintve a BNO 9. verzió bevezetése nálunk nem a.b-s halálozás emelkedéssel, hanem csökkenéssel járt, ami eleve cáfol néhány matematikai megfigyelést. A halotti levelek haláloki diagnó zisát részletes, kataszterisztikus vizsgálataink csaknem teljes körben meg erősítették. A betegség gyakoribbá válása a magyar tapasztalatok szerint a halálozást nem emeli! Ez egy igen fontos megállapítás, hiszen a gondo zottak száma 10 év alatt több mint háromszorosára nőtt, csökkenő halálo zási arány mellett. A prevalencia emelkedés egyértelműen az enyhébb lefolyású, jól befolyásolható esetekből adódik! Ugyanakkor a halálozást ténylegesen befolyásoló tényezőket szerin tünk is az egészségügyi ellátáson belül kell keresni. Nálunk a fejlett orszá goktól eléggé eltérő gyakorlat alakult ki az a.b.-s ellátásban és ezek né hány vonatkozásban akár előnyt is jelenthetnek a betegnek. Az asztmás gyógyszerek többségét csakis a tüdőgondozó írhatja fel, ahol a betegeknek minimum kéthavonta meg kell jelenniük, már csak ezen gyógyszerekért is, melyeket így lényegében ingyen kaptak. Ez csökkenti az öngyógyszerelés és a szakszerűtlen kezelés veszélyeit. Az importból beszerzett gyógyszerek — az ország rossz gazdasági helyzete miatt — kontingentáltak, csak bizo nyos mennyiséget írhatnak fel a gondozók, és ez a hiány okozta pazarlás tagadhatatlan veszélye mellett, azért a polipragmáziát — helyenként — megelőzte. Vannak bizonyos országos intézeti ajánlások, amik jól beváltak az a.b.-s ellátásban. Így pl. retard theophyllin származék csak vérszint beállítás és ellenőrzés mellett adható, vagy pl. a pulmonológiai osztályok alap felszerelési jegyzékében évek óta szerepel a vérgázellenőrzéshez szükséges készülék, házi oxigén kezelést csak intézetben beállított bete geknek biztosítunk stb. Ezek nyilván egy szegény ország túlcentralizált egészségügyének befolyásai egy epidemiológiai jelenségre. Félő, hogy a szegénység tovább fog hatni, mert a centralizációt könnyebb megszüntetni a gazdasági bajok nál. M unkánk arra is nagyon jó példa, hogy az epidemiológiai — és adott esetben a halálozási — adatok is mennyi segítséget tudnak adni a klinikumnak, az ellátás szervezésnek. A megbízható forrásokból merített, megfele lően feldolgozott epidemiológiai adatok: — visszajelezhetik a klinikusoknak tevékenységük hatékonyságát, — feltárhatják a managerek számára a szervezési problémákat, — invenciókat adhatnak az egészségpolitikusoknak döntéseikhez. Tárgyszavak: Haláloki halandóság Egészségügyi szolgáltatás THE SIGNIFICANCE OF THE EPIDEMIOLOGICAL DATA ON ASTMA BRONCHIALE
