A házi gyermekorvos lehetőségei, feladatai az asztma diagnózisában és kezelésében Cserháti Endre SE I.sz. Gyermekklinika
Házi Gyermekorvosok Egyesülete XVIII. Tudományos Konferenciája, („Kávészünet”) 2016. május 27-29., Siófok
Az asztma diagnózisa Az asztma heterogén diagnózis, amelyet általában jellemez a krónikus légúti gyulladás. A diagnózishoz a következő légúti tünetek tartoznak: zihálás, légzési nehezítettség, mellkasi szorító érzés és köhögés; ezen tünetek súlyossága és időtartama változik, a kilégzés korlátozottsága is változik és az előzőekkel kombinálódik. GINA 2014.
Az asztma jellemző tünetei • Egynél több tünet (zihálás, nehézlégzés, köhögés, mellkasi szorítottság érzése) egyidejű fennállása. • Mélyen álló rekeszek, dobos kopogtatási hang a tüdők felett, megnyúlt kilégzés, sípolás, búgás. • A tünetek gyakran rosszabbodnak éjszaka és kora reggel. • A tünetek időben és súlyosságban változékonyan jelentkeznek. • A tüneteket kiváltja köhögéssel járó betegség, vírusok, fizikai terhelés, allergének, időjárás változás, nevetés. • Kiváltják továbbá irritánsok: kipufogó gáz, füst, egyéb környezeti szennyeződés, erős illat, stb.
Kivizsgálás menete I. Anamnézis, fizikális vizsgálat, allergének vizsgálata: prick teszt vagy szérum specifikus IgE. A pozitív bőrpróba nem bizonyíték csak igazolja, hogy az antigénnel szemben ellenanyag áll rendelkezésre, csak a klinikai képpel együtt értékelhető.
Légúti allergének Candidák Penészgombák Házipor atka Liszt atka Csótány Kutya Macska Tollkeverék Fűfélék Parlagfű Éger, nyírfa Rozs Fekete üröm Mogyoró Lándzsás utifű Hörcsög
Histamin: Negatív kontroll:
Étel allergének Tehéntej, casein Tehéntej, laktalbumin Kecsketej, casein Tojás fehérje Tojás sárgája Búza liszt Rozs liszt Alma Szója Földimogyoró Sárgarépa Zeller Burgonya Mogyoró Banán Paradicsom
Histamin: Negatív kontroll:
Clement von Pirquet szoros kapcsolatot ápolt Bókay juniorral és a máig is meglevő levelében előadást jelentett be a Budapesten 1909-ben tartandó kongresszusra. Ebben a „tuberkulin különböző hatása az emberi bőrre” témáról beszélt.
Schick Béla Magyarországon született, de az immunológia megteremtésével kapcsolatos alapvető munkásságára Bécsben, majd New York-ban került sor. Pirquet-vel együtt dolgozott és egyesek szerint az allergia szót ő használta először.
Dr. Schick Béla szülőháza, melyet később lebontottak
Kivizsgálás menete II. Légzésfunkciós vizsgálat: Hossz, súly, kor, nem alapján határozzuk meg az adott személyre vonatkozó normál értéket. Jellemzően kóros a 80% alatti érték. Béta-2-mimetikum hatására minimum 12%-os emelkedés obstrukció mellett szól. Fizikai terhelésre minimum 12% csökkenés pozitív eredménynek számít. Naponta kétszer mért kilégzési csúcsáramlás (PEF) 12% különbséggel egy napon belül pozitív eredménynek számít.
A légzésfunkció korszerű vizsgálata az 1970-es években kezdődött. Murányi és Boda bevezetik a kapnográfiát a László Kórházban, majd a szegedi Gyermekklinikán. A gyermekbénulásban megbetegedett és légzésbénulásban szenvedő betegeknél a Boda-féle kerekes készülék számos életet mentett meg már az 1950-es években is.
Kivizsgálás menete III.
Légúti provokáció: metacholin teszt (-20%) Allergén provokáció (nem csinálják)
Panasznapló • • • • •
A beteg havonta egyet tölt ki. A lehetséges légúti panaszok felsorolása. Gyógyszerelés. Esetleges egyéb panaszok. A hónap 31 napja.
A szülő vagy gondozó X-et tesz a megfelelő nap és jellegzetes panasz találkozási pontjára.
A gyermekkori asztma főbb differenciáldiagnosztikai problémái Krónikus köhögés felsőlégúti okok miatt: tüsszögés, orrviszketés, eldugult orr, orrfolyás, torokpanaszok Inhalált idegentest: hirtelen kezdet, egyoldali légúti tünetek Bronchiectasia: ismétlődő infekciók, produktív köhögés Primer ciliaris diskinezia: ismétlődő infekciók, produktív köhögés, sinusitis Veleszületett szívbetegség: fizikális tünetek, zörejek, szívelégtelenség tünetei Bronchopulmonalis dysplasia: koraszülöttség, tünetek újszülött kortól Cystas fibrosis: köhögés, fejlődési elmaradás, gastrointestinalis tünetek, hurutosság légúti infekciók
Asztma ellen szóló panaszok • • • • •
Köhögés minden egyéb tünet nélkül. Krónikus köpet ürítés. Légúti nehezítettség szédüléssel, fejfájással, bizsergéssel. Mellkasi fájdalom. Fizikai terhelés okozta nehézlégzés, hangos, zajos belégzéssel.
Gondozási gyakorlat • Részletes kór és vizsgálati eredmény leírása – családorvosi adatok. • Panasznapló vezetés és bemutatás. • Kontroll szakvizsgálat 3-6 hónaponként. • Allergén vizsgálat: rossz vagy sikertelen gyógyszer beállítás esetén soron kívül, egyébként 1 év vagy több év múlva. • Légzésfunkció: 6 hónap – 1 év. • A háziorvos kezeli az interkurrens betegséget. • A háziorvos – ha egyetért vele – felírja a javasolt gyógyszereket. • A háziorvos megkapja a klinikán keletkezett kontroll leírását. • Szakrendelés – háziorvosi gondozás: szükség esetén személyesen, egyébként telefonon, írásban egyeztetés.
Az asztmás beteg háziorvosi gondozása • Gyógyszerellátás • Interrkurens betegség kezelése (visszafogott antibiotikum terápia). • Allergének eltávolítása vagy csökkentése. • Irányítja a testnevelést, sportolást és életmódot. • Védőoltásokat megadja, szükség szerint javasolja a nem kötelező oltásokat is (influenza, májgyulladás, méhnyak rák profilaxis,utazásoknál szükséges védőoltások). • Segít az elhízás elkerülésében. • Foglalkozik az asztmán kívüli allergiás betegségekkel is: atópiás dermatitis, szénanátha, ételallergia. Ezekben konzultál a megfelelő szakrendeléssel.
Terápia alapelvei • 1. lépcső: rövid hatású beta-2-agonista, esetleg kis adag inhalációs steroid. • 2. lépcső: rövid hatású beta-2-agonista, a kis adagú inhalációs steroid, esetleg helyette leukotrien antagonista, theophyllin • 3. lépcső: rövid hatású beta-2-agonista (esetleg formoterol). Kis adag inhalációs steroid + LABA. Esetleg nagy adagú ICS. • 4. lépcső: rövid hatású beta-2-agonista (esetleg formoterol). Nagy adag steroid + LABA. • 5. lépcső: rövid hatású beta-2-agonista (esetleg formoterol). Anti IgE és orális steroid
A felsorolt gondozási, kezelési eljárások segítségével az asztmás gyermekek túlnyomó többségénél jó, de legalábbis elfogadható életminőséget tudunk biztosítani.
