A foglalkozási asztma diagnosztikai problémái – a foglalkozás-egészségügyi orvos feladatai Dr. Kudász Ferenc Dr. Pápay Kornélia Dr. Kardos Kálmán Országos Munkahigiénés és Foglalkozás-egészségügyi Intézet Pulmonológiai Szakrendelés
Fórum 2011. szeptember 21.
Asztma definíciója Az asztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amelynek kialakulásában számos gyulladásos sejt és sejt produktum szerepet játszik. A gyulladás és következményes légúti hyperreaktivitás eredményeként visszatérően lépnek fel sípoló légzéssel, dyspnoeval, mellkasi feszüléssel, köhögéssel járó epizódok főként éjszaka, vagy kora reggel. A tünetek kiterjedt, változó mértékű légúti obstrukcióval kapcsolatosak, ami spontán vagy gyógyszeres kezelés hatására legtöbbször reverzibilis.
N.I.H./WHO, 2006. GINA
Asztma jellemzői A tünetek klasszikus esetben rohamokban, időszakosan jelentkeznek, a légúti gyulladás azonban krónikus, folyamatosan jelen van. A hörgők immunhisztopatológiai jellemzői asztmában: – – – – –
a légúti epithelium pusztulása, kollagénlerakódás a bazálmembrán alatt, nyálkahártya oedema, hízósejt-aktiváció, gyulladásos sejtes infiltráció (eosinophilek, Th-2 lymphocyták, súlyos asztma-exacerbációban neutrophilek). Az Asztma Diagnosztizálásának, Kezelésének és Gondozásának Szakmai Irányelvei - MTT 2007.
Bronchiális hyperreaktivitás Az asztmás betegek - függetlenül attól, hogy betegségük allergiás eredetű vagy nem - légúti obstrukcióval válaszolnak különböző nem specifikus (nem allergén természetű) stimulusokra. A hyperreaktivitás a légúti gyulladással, a bronchialis simaizomtömeg növekedésével és fokozott kontraktilitásával, valamint a légúti átépüléssel kapcsolatos.
Epidemiológia Európában az átlagos asztma prevalenciát 2003-ban 5-10% körülire becsülték. Magyarországon a nyilvántartottak aránya 2006-ban 2% körüli volt. Külföldi források a foglalkozási asztma gyakoriságát az összes asztma 9-25%-ára teszik. Hazánkban évente egy-két eset kerül bejelentésre. 2010-ben egyet sem jelentettek.
A foglalkozási asztma A foglalkozási betegségek szokásos feltételei: Kórisme: Igazolt, újonnan kialakult asztma Higiéne: Igazolt munkahelyi expozíció Összefüggés: tünetek és expozíció
A foglalkozási asztma „A foglalkozási asthma az a bronchoconstrictio, amit olyan anyag vált ki, amelyet az exponált személy gyárt, vagy valamely termék gyártása során felhasznál, vagy amely a gyártási technológiából adódóan, vagy attól függetlenül, de rendszeresen az exponált személy munkahelyén folyamatosan jelen van.”
A foglalkozási asztma változatai Latenciaidő után kialakuló foglalkozási asztma – – – –
Évekig expozícióban tünetmentesen Hetek-hónapok alatt kialakuló tünetek Állati, növényi, vegyi anyagok Gyakran rhinitis allergica előzi meg
Latenciaidő nélkül kialakuló foglalkozási asztma – Egyszeri nagy dózisú irritáns expozíció – = Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS) – Savak, klór, izocianátok
Munkahelyen súlyosbodó asztma – Meglévő asztma rosszabbodása munkahelyi hatás miatt – Irritáns expozíció – Allergén expozíció: szenzitizáltsági paletta bővülése
Differenciáldiagnózis COPD Irritatív hatásokra kialakuló légzőszervi panaszok Szív eredetű fulladás, nehézlégzés Gastro-oesophagealis reflux betegség Orr-garat tájéki idült gyulladás okozta fokozott légúti reaktivitás Tracheo-bronchialis dyskinesis Pszichogén légzőszervi tünetképzés ACE-gátló intolerancia
Főbb allergén csoportok 1. Kis molekulasúlyú anyagok – Izocianátok – Savanhidridek – Nikkel, Króm, Kobalt, Platina, Vanádium és sóik – Gyanták – Gyógyszerek – Glutáraldehid, perszulfátok, klóramin, etiléndiamin
Főbb allergén csoportok 2. Nagy molekulasúlyú anyagok – Ürülék (madár) – Vizelet (laboratóriumi állat) – Hám és függelékei (toll, szőr) – Rovarok (atka, rák) – Növényi porok (gabona, textília, henna) – Enzimek (mosószer)
Leggyakoribb asztmát okozó allergének és foglalkozások Liszt Izocianátok Alkáli perszulfátok Aldehidek Latex Atkák
Pékek Fodrászok Takarítók Egészségügy Festők Faipar Mezőgazdaság
Vizsgálatok Alap – Fizikális vizsgálat és kórelőzmény – Munkahigiénés felmérés – Mellkas röntgen felvétel
Áramlás – Spirometria és egésztest pletizmográfia – Csúcsáramlás monitorozása (napi 2x) – Reverzibilitás vizsgálata
Speciális – Prick-teszt – Aspecifikus bronchiális provokáció – Specifikus bronchiális provokáció
Kiegészítő – IgE (össz- és specifikus) – Kilégzési NO-szint mérése (FENO)
Az aspecifikus inhalációs provokáció célja A bronchialis hyperreaktivitás (BHR) vizsgálata: Az anamnézis felveti az asthma bronchiale gyanúját, de a vizsgálat időpontjában a beteg tünetmentes, vagy csak enyhe, nem típusos tünetekkel rendelkezik. Nagy a valószínűsége az asthma bronchiale fennállásának, de más vizsgálatokkal, pl. pharmaco-spirometriával a diagnózist nem lehet sem kizárni, sem alátámasztani. Jelentős allergén expozícióba kerülő munkavállalók előzetes vizsgálata, javaslattételi szinten.
A bronchiális hyperreaktivitás kimutatása Bronchoconstrictor anyagokkal: Hisztamin (kevésbé használják értágító hatása miatt, alacsony vérnyomásnál ájulást okozhat) Acetilkolin Nem izotoniás (hyper/hypotoniás) oldatok pl.: 10%-os kálium-klorid
Hörgőszűkítő vegyi anyagok A hisztamin és az olyan kolinerg agonisták, mint a carbachol, metacholin vagy az acetilcholin, az asthma bronchialeban hörgőgörcsöt idéznek elő olyan dózisban, mely egészséges egyénekre még hatástalan. A provokációs vizsgálat során NEM asztmás rohamot váltunk ki! A gép jóval hamarabb kimutatja az eltérést, minthogy a páciens nehézlégzést érezne.
Asztma és aspecifikus inhalációs provokációs vizsgálat Pollen-asthmásoknál szezonon kívül lényegesen nagyobb inhalációs dózisok szükségesek a pozitív bronchialis reakció eléréséhez, mint szezon alatt. Az asztma aktuális állapotát a klinikai tünetek, az asztmás rohamok jelentkezési gyakorisága alapján ítéljük meg, és nem az aktuális bronchialis hyperreaktivitás mértéke alapján.
Az aspecifikus inhalációs provokáció értékelése
Az aspecifikus inhalációs provokáció értékelése Pozitív a vizsgálat akkor, ha a mért FEV1 érték a kiindulási FEV1-hez képest legalább 20%-kal csökken. Abban az esetben, ha a légúti áramlási ellenállást (Raw) is mérjük, pozitív reakció eléréséhez a feltétel, kettős: – Az alapértékhez viszonyított legalább 100%os növekedés – A megnövekedett érték haladja meg a 0,6 kPa/l/s-ot.
OMFI eredmények provokációs vizsgálatokkal Aspecifikus
Aspecifikus
-
+
20
10
1
7
Specifikus
Specifikus
+ pozitív prediktív érték: VP/(VP+FP) negatív prediktív érték: VN/(VN+ÁN)
7/17=0,41 20/21=0,95
„Methacholine challenge testing is more useful in excluding a diagnosis of asthma than in establishing one because its negative predictive power is greater than its positive predictive power.”
A vizsgálat gyakorlati alkalmazásának jelentősége Amennyiben pozitív reakciót 0,5 mg/ml, vagy annál kisebb koncentrációknál kapunk, az nagy valószínűséggel alátámasztja az asthma bronchiale fennállását. 2 mg/ml vagy annál kisebb koncentrációnál bekövetkező pozitív válasz esetén lényegesen gyakoribb a foglalkozási asztma. A foglalkozási asztma diagnózisa teljes bizonyossággal csak a specifikus inhalációs provokáció pozitivitása esetén állítható fel.
Esetbemutatás: pék 24 éves férfi Munkaanamnézis: Hét éve pék Anamnézis: egy-két év óta orrfolyás (a tüdőgondozóban rhinitis allergicát állapítottak meg) Jelen panaszok: Körülbelül másfél hónapja munka közben köhögés, fulladás, különösen rozsliszt esetében tapasztalt erős tüneteket Ha nem dolgozik akkor panaszmentes
Esetbemutatás: pék Vizsgálatok: Fizikális vizsgálat: puha sejtes alaplégzés Mellkas röntgen felvétel.: negatív Légzésfunkció: élettani értékek Prick-teszt: búza-, rozs-, zabliszt: enyhén pozitív (0/5mm) Aspecifikus inhalációs provokáció Metacholinnal: 8 mg/ml koncentrációnál pozitív (44%-os FEV1 csökkenés) Specifikus inhalációs provokáció: BL-55 finomliszt: azonnal 22%-os FEV1 csökkenés Rozsliszt: azonnal 56 %-os FEV1 csökkenés, valamint a Raw 0,16 kPa/l/sec-ról 1,25 kPa/l/sec-ra növekedett
Aspecifikus inhalációs provokáció Metacholinnal
-44
Aspecifikus inhalációs provokáció Metacholinnal
56
Provokáció BL-55 finomliszttel
-22
+77
Provokáció rozsliszttel
-56
+704
Esetbemutatás: műanyagok 55 éves férfi (2004.) Munkaanamnézis: 1968-1999. oldószeres masszakészítő, majd PVC masszakészítő Anamnézis: két alkalommal orrsövény műtét Prick-teszt: füvek: ++++, gabonák: ++++, gyomok: ++, parlagfű: +++, kutya: +, macska: + Tapolcai Kórház Légzésrehabilitációs Osztályán kezelés
Esetbemutatás: műanyagok Jelen panaszok: 4-5 évvel indult: nehézlégzés, köhögés, zöldes köpetürítés, izzadás. Panaszai munkahelyén fokozottabban jelentkeztek (munkakezdés után 5-6 órával), mint otthonában. Az évek során panaszai súlyosbodtak: délelőtti órákban nehézlégzés, köhögés. Időnként zöldes köpetürítése van. Néha ekzémás bőrtünetei vannak. Reggeli tüsszögés, vizes orrfolyás, állandó orrdugulás.
Esetbemutatás: műanyagok Vizsgálatok: Fizikális vizsgálat: érdes alaplégzés. Légzésfunkció: enyhe obstructív jellegű légzészavar Specifikus IgE: hámszövetkeverék, gyomkeverék, házipor keverék, fakeverék, ftálsavanhidrid: negatív, fűkeverék: 1 A bőrgyógyászati vizsgálat epicutan próbával vegyi allergiát nem igazolt. Aspecifikus inhalációs provokáció metacholinnal 2 mg/ml koncentrációnál pozitív (24 %-os FEV1 csökkenés). Specifikus inhalációs provokáció Porofor ADC/M-C1-gyel: pozitív.
Esetbemutatás: műanyagok POROFOR ADC/M-C1 biztonsági adatlapja: Belélegezve túlérzékenységet okozhat (szenzibilizáló hatású lehet). A termék porának belélegzése légúti irritációt okoz, és fennáll a veszélye egy asztmatikus túlérzékenység kialakulásának. Az allergiás reakció általában az asztmához hasonló rohamokban nyilvánul meg, jellemző tünetei a légszomj, a sípoló légzés és a mellkasi nyomás. A tünetek általában késleltetve jelentkeznek (otthon a munka után, alvás közben).
Esetbemutatás: műanyagok Kémiai biztonsági kártya: Azodikarbonamid (Diazéndikarboxamid, 1,1Azobiszformamid, CAS: 123-77-3) A por belégzése asztmás reakciót okozhat. Ismétlődő vagy tartós inhalációs expozíció asztmát okozhat. Az asztma tünetei gyakran csak néhány órával később jelentkeznek és a fizikai megterhelés fokozza súlyosságukat. Akin ezen anyag asztmás tüneteket okozott, kerüljön el minden további érintkezést ezzel az anyaggal.
Aspecifikus inhalatios provokáció Metacholinnal
-24
Aspecifikus inhalatios provokáció Metacholinnal
76
Provokáció Porofor ADC/M-C1-gyel
-28
+192
Provokáció Porofor ADC/M-C1-gyel (a provokáció befejeződése után 3 órával)
63 0,32
Tanulságok Felnőttkorban jelentkező asztma esetén mindig gondolni kell a foglalkozási eredetre Jó anamnézis = fél diagnózis Nem minden asztma, ami nehézlégzés Nehézlégzés kivizsgálásában hasznos segítség lehet az asztma kizárása aspecifikus provokációs vizsgálattal A foglalkozási asztma leginkább specifikus inhalációs provokációval igazolható
Köszönöm a figyelmet!
