Az asthma bronchiale diagnózisa és kezelése

Pulmonológia Dr. Ecseki Zsolt, Dr. Kovács Ilona

Az asthma bronchiale diagnózisa és kezelése Összefoglalás Az asthma bronchiale régóta ismert, a gyermek- és a felnõttkor egyik leggyakoribb krónikus megbetegedése. Elõfordulási gyakorisága világszerte növekvõ tendenciát mutat. Bár nem gyógyítható, a ma rendelkezésre álló gyógyszerekkel a betegek többsége panasz és tünetmentessé tehetõ. A betegség lefolyása és az életminõség szempontjából a korán megkezdett adekvát terápia alapvetõ jelentõségû. Számos közlemény, cikk segíti a praktizáló orvost a helyes gyógyszeres kezelés beállításában. A bizonyítékokon alapuló orvoslás szabályai szerint rohamoldásra egy rövid hatású inhalációs béta 2 agonista az elsõként választandó szer. A bázisterápia másik eleme pedig az inhalációs szteroidok, melyekkel a betegséget fenntartó gyulladás csökkenthetõ. A sikeres asztmaterápia csak a betegek megfelelõ együttmûködésével valósítható meg, ezért az oktatás nélkülözhetetlen. A betegségben alkalmazott egyéb gyógymódok pl. gyógytorna, légzõtorna, klímaterápia, barlangterápia, pszichoterápia, relaxációs módszerek bár nem evidencián alapulnak, az életminõség javításában jelentõs szerepük lehet.

Definíció Számos próbálkozás történt az asztma meghatározására. Szakmai körökben a tömör, lényegre törõ GINA (Global Initiative for Asthma) megfogalmazást fogadják el, mely szerint: „Az asztma a légutak krónikus gyulladásos megbetegedése, melyben számos sejt és sejtalkotórész játszik szerepet. A gyulladás fokozott légúti túlérzékenységet okoz, mely fõként az éjszakai és kora reggeli órákban jelentkezõ visszatérõ ziháláshoz, légszomjhoz, mellkasi szorító érzéshez, köhögéshez vezet. Ezek az epizódok általában különbözõ mértékû légúti szûkülethez kapcsolódnak, mely gyakran reverzibilis, spontán, vagy gyógyszerre megszûnik.”1

Dr. Ecseki Zsolt, Dr. Kovács Ilona Bethesda Gyermekkórház 1143 Budapest, Ilka utca 57.

A definíció bár nem tökéletes, mindenki számára érthetõen fogalmaz és levezethetõ belõle, hogy miért azokat a gyógyszereket alkalmazzuk az asztma terápiájában amelyeket a szakmai ajánlások is javasolnak.

Epidemiológia Az Egyesült Államokban a lakosság 5%-a asztmás. A gyermekkori asztma prevalenciája a fejlett világ országainak felmérései alapján 10 évenként 50%-al nõ. Magyarországon a pulmonológiai hálózat jelentései alapján 120.000 asztmás beteget tartanak nyilván. Ez utóbbi adat fenntartásokkal fogadható csak el, mert feltételezhetõ, hogy a szakintézményekbe a betegség aluldiagnosztizáltsága miatt csak a betegek kb. 60%-a jut el. Így legalább 2,5%os prevalenciával számolhatunk. A betegek száma mindenesetre az elmúlt 20 év alatt ötszörösére nõtt.2

Patogenezis Patológiai szempontból a hiperszekréció, a kehelysejtek arányának megnövekedése, a légúti epithel sejtek leválása, a bazálmembrán megvastagodása, a mucosalis és a submucosalis vénák és kapillárisok kitágulása, valamint a gyulladásos sejtes beszûrõdés, a simaizom hypertrophia és hyperplasia jellemzi a kórképet. Kórélettanilag a gyulladás és a remodelling (a szövetek átépülése) a domináns. Az allergiás gyulladás kiváltásában, a dendritikus sejteknek, a hízósejteknek, az eosinophil és Th2 sejteknek, valamint a felszabaduló mediátor anyagoknak (IL4, IL5, IL13), a B sejtek termelte IgE-nek, az exacerbatiokban a neutrophil granulocytáknak tulajdonítanak szerepet.3

Hajlamosító és módosító tényezõk Genetika: A genetikai prediszpozíció az atópiás betegségek esetében fontos kockázati tényezõ. Régóta ismert, hogy asztmás betegek családjában a betegség halmozottan

HIPPOCRATES VII/2 2005. március–április

fordul elõ. 14 éves korig a fiú-lány arány 2:1. A késõi kezdetû (ún.: „late onset asthma”) betegség nõknél gyakoribb. Korábban azt gondolták, hogy létezik egy „asztmagén”, de mára bebizonyosodott, hogy legalább 5 kromoszómán elhelyezkedõ gének sokasága felelõs a betegség variabilitásáért.4 Környezeti tényezõk: Számos tényezõ együtthatásától függ az, hogy a genetikailag prediszponált egyén asztmás lesz-e, vagy sem. A háziporatka allergén magas szintje a lakásban – mind az intrauterin, mind az extrauterin életben– korai szenzitizációt okozhat. Azokon a helyeken ahol eleve kicsi az atkaszám, pl. az Alpokban, ott a 17. gestatios hét után a magas pollen expositio hatására következhet be a szenzitizáció a köldökzsinórvérben mért specifikus IgE szintek alapján. Kora- és alacsony súlyú újszülöttek, újszülöttkorban súlyos infekción átesett személyek fokozott rizikójúak az obstructiv légúti betegségek kialakulása szempontjából. Egyes vélemények szerint az újszülött- és csecsemõkori antibiotikus kezelés is összefüggésbe hozható a késõbbi atópiával. A vidéken, mezõgazdasággal, haszonállat tartással foglalkozó családok gyermekeinél jóval ritkábban fordulnak elõ allergiás betegségek, mivel az otthoni környezetben elõforduló Gram negatív baktériumok a Th1 immunválasz kialakítását segítik (endotoxin teória).5,6 Régebben úgy gondolták, hogy a szõrös hobbiállatok tartása kedvezõtlen hatású lehet, korábban lesznek asztmások az ilyen környezetben felnövõ gyermekek, azonban újabb vizsgálatok szerint az elsõ életévben inkább kedvezõ a hatásuk. A jó szociális körülmények között élõ egy gyermekes családoknál a gyermekek inkább hajlamosabbak allergiára, mint a nagycsaládban felnövõ második, harmadik gyermek. Feltételezések szerint a többgyermekes családokban a közösségbe járó testvérek „hazaviszik” a betegségeket, így a kisebb testvérek már csecsemõkorban átesnek enyhe bakteriális infekciókon, melyek az immunrendszer érését Th1 irányba terelik. Dohányzás: A lakáson belüli leg107

Pulmonológia fontosabb légszennyezõ tényezõ a dohányfüst A dohányzó anyák gyermekeinél és a lakásban dohányfüstnek kitett csecsemõk között fokozottabb az IgE képzés, korábban és súlyosabb formában alakul ki alsó légúti infekció, így obstructiv bronchitis is. Egyértelmû az összefüggés az anya terhesség alatti dohányzása és a csecsemõ és kisdedkori asztma jelentkezése és súlyossága között. Táplálkozás: A korai tehéntejes táplálás szenzitizációhoz vezethet, míg az anyatejes táplálás protektív, ezért 6 hónapos korig kizárólagos anyatejes táplálás javasolt. Azon gyermekeknél, ahol az anyatejes táplálás nem biztosítható hypoallergén tápszer ajánlott. Az elhízásról is érdemes pár szót ejtenünk. Az obezitás az asztmások állapotát rontja (független rizikófaktor). Ha az elhízott asztmás betegek túlsúlya csökken, akkor légzésfunkciójuk javul (elsõsorban a PEF), a morbiditási, mortalitási mutatók is kedvezõen alakulnak, valamint a szubjektív tünetek is mérséklõdnek.

Diagnózis Az esetek zömében a részletes, egész családra is kiterjedõ anamné-

1. táblázat Gyermekkorban

Felnõttkorban

Idegentest! Croup-szindróma Vascular ring Laryngotracheomalacia Nyirokcsomó megnagyobbodás Tumor Légúti szûkület (veleszületett) Bronchiolitis Cisztás fibrózis Bronchopulmonalis dysplasia (BPD) Aspiráció (GOR, nyelési diszfunkció)! Szívelégtelenség!

Idegentest Tumor Krónikus bronchitis (COPD) Emphysema Kongesztív szívbetegség Pulmonális embólia Pulmonális infiltrátum eozinofiliával Gyógyszer indukálta köhögés (ACE gátló! béta blokkoló) Gastrooesophegealis reflux (GOR)!

Elkülönítõ diagnosztika zis, a klinikai tünetek és a fizikális vizsgálat alapján is felállítható az asthma bronchiale diagnózisa. A kiegészítõ vizsgálatokra a diagnózis megerõsítéséhez és más légúti obstrukciót okozó betegségek kizárása miatt van szükség (légzésfunkciós vizsgálat: – nyugalmi, fizikai terhelés, aspecifikus provokáció; allergia vizsgálatok: – Prick-teszt; Patch teszt, specifikus IgE meghatározás).

Elkülönítõ diagnosztika Az alábbi betegségek asztmára jellemzõ tüneteket okozhatnak (1. táblázat)

Az itt felsorolt betegségek közül a reflux betegség külön említést érdemel. A GOR kiváltója és fenntartója lehet az asztmának. A nehezen kezelhetõ, vagy terápiarezisztens asztma esetén mindig kizárandó. A legtöbb esetben a GOR kezelése az obstructiv légúti tüneteket csökkenti. Fontos tudnunk, hogy az asztma terápiájában használt szerek, fõleg a nagy adagban használt rohamoldók csökkentik az alsó oesophagus sphinchter tónusát,7 így a jól beállított asztmás betegeknél, akiknél reflux betegség is fennáll, a gastrointestinális panaszok is csökkenhetnek a ritkább rohamoldó használat következtében.

2. táblázat

Tünetek Súlyossági lépcsõfok

Nappali

Éjszakai

IV. Súlyos

Folyamatos, naponta többször

Krónikus

Folyamatos

III. Középsúlyos Krónikus II. Enyhe Krónikus

I. Epizodikus

Gyakori

Mindennap Napi tünetek, ß2 â2-agonista > 1/hét mindennap Hetente többször, de nem mindennap > 1/hét, de < 1/nap

> 2/ hónap

Havonta többször, de nem minden héten

Fizikai terhelhetõség Folyamatosan korlátozott A panaszok idején csökkent fizikai terhelhetõség Nagyobb hétköznapi fizikai terhelés provokál köhögést és bronchospasmust Hosszabb futással járó terhelés provokál köhögést és bronchospasmust

Légzésfunkció (spirometria–FEV 1, vagy csúcsáramlás – PEF) FEV1 < 60% PEF-variabilitás > 30% FEV1 60-80% PEF-variabilitás > 30% FEV1 > 80% PEF-variabilitás 2030% FEV1 > 80% PEF-variabilitás < 20%

Az asthma súlyossági stádiumainak meghatározása8 108

HIPPOCRATES VII/2 2005. március–április

Pulmonológia 3. táblázat

I. stádium

P.o. szteroid lehetõleg lökésterápiaként Tartós hatású inhalált beta 2 agonista folyamatosan inhalációs kortikoszteroid (porbelégzõ, vagy toldalékkal) 100-400 ug 400-800 ug 800 ugRövid hatású inhlalált beta 2 agonista szükség esetén II. stádium III. stádium IV. stádium Enyhe Kp. Súlyos Súlyos

Epizódikus

Krónikus Lépcsõzetes terápia

A súlyossági stádium megállapítása és a terápia A hazai és nemzetközi ajánlások az anamnézis, egyszerû légzésfunkciós vizsgálatok alapján a betegek különbözõ súlyossági csoportokba sorolhatóak. A kezelést pedig az adott stádium mellé rendelt terápiás javaslat alapján kell folytatnunk (2. és 3. táblázat).8 I. A bázisterápia: A táblázatból látható, hogy rohamoldásra minden súlyossági stádiumban a rövid hatású inhalációs ß2 agonisták az elsõként választandó szerek. A gyulladáscsökkentõ inhalációs szteroidok a preventív szerek közül a krónikus asztma minden stádiumában a bázisterápia részét képezik. A hosszú hatású ß2 agonisták a terhelés kiváltotta asztmában, illetve a III. és IV. stádiumú asztmában javasoltak. Szisztémás hatású kortikoszteroidnak csak a IV. stádiumú betegeknél, illetve súlyos asztma exacerbációkor van létjogosultsága.

1. Inhalációs beta 2 receptor agonisták Salbutamol (Ventolin®), terbutalin (Brycanil®), fenoterol (Berotec®): a leggyakrabban alkalmazott rövid hatású hörgõtágítók. Hatásuk szinte azonnal kialakul, ezért rohamoldásra kiválóan alkalmasak (A evidencia). Mellékhatásuk lehet agitáció, izgatottság, tachycardia. Formoterol (Oxis®): Hosszú hatású hörgõtágító, de hatása gyorsan kialakul, ezért nemcsak preventív szerként, hanem rohamoldóként is használható. Egyszeri dózisa 4,5–9 µg. Maximális napi dózisa 54 µg. Salmeterol (Serevent®): A legré-

gebben, biztonsággal használt hoszszú hatású hörgõtágító, így preventív szerként terjedt el. Egyszeri dózisa 50 µg, maximális napi dózisa 200 µg. A szakmai útmutatók szerint 9 µg fenoterol hatása egyenértékû 50 µg salmeteroléval.

2. Inhalációs kortikoszteroidok A beclomethason (Aldecin®) volt az elsõ ilyen készítmény, mely kezdetben átütõ sikert hozott az asztma terápiában, de jelentõs szisztémás hatásai miatt ma már inkább a budenosid (Pulmicort®) és fluticason (Flixotide®) javasolt preventív szerként. Az inhalációs szteroidok képesek egyedül hatékonyan gátolni a remodelling kialakulását, így a leghatásosabb asztmagyógyszerek (A evidencia), ezért minden krónikus asztmában szinte kötelezõen javasolt használatuk. 800 µg/nap dózisban még bizonyítottan nincs szisztémás hatásuk. E feletti dózisok a gyulladást már nem csökkentik jelentõsen, ezért célszerûbb a szteroid dózis emelése helyett, inkább más gyógyszert hozzáadni (A evidencia). Leggyakrabban a terápia elhúzódó hatású ß2 receptor agonistákkal való kiegészítése javasolt. Kombinációs készítmények: Az elmúlt években megjelentek az egy porinhalálóban 2 hatóanyagot (inhalációs kortikoszteroid és hosszú hatású ß2 agonista) tartalmazó gyógyszerek. Miért jók ezek a készítmények? Számos vizsgálat alapján igazolódott, hogy a nyújtott hatású ß2 agonista adásával kombinált inhalációs szteroid kezelés hatásosabb, mint a nagyobb dózisú inhalációs szteroid monoterápia. (Szinergista hatás). Tehát:

HIPPOCRATES VII/2 2005. március–április

1. A szerek együttadásával kivédhetõ a ß receptorok számának megfogyatkozása, így tachyphylaxis (gyakran, tartósan monoterápiában adva a ß2 agonistát down reguláció miatt csökken a felszíni ß receptorok száma) nem jön létre. 2. A ß2 agonsiták aktiválják a szteroidreceptorokat. 3. A kétféle hatóanyag egy belégzõben való elhelyezése javítja a betegek együttmûködését. 4. A teljes asztma kontroll könynyebben megvalósítható. 5. Kiküszöbölik a ß agonista monoterápia veszélyét. Magyarországon a fluticason+ salmeterol (Seretide®), valamint a budenosid+formoterol (Symbicort®) fix kombinációk kerültek forgalomba.9,10 A bázisterápia ajánlás. A legtöbb betegnél bevált, de vannak olyan betegeink, akiknek a fenti terápia mellett is lehetnek tüneteik. Ezért a táblázatban nem szereplõ szerek is bizonyos esetekben alternatívát jelenthetnek. Melyek ezek? Antikolinergikumok (ipraptropium bromid (Atrovent®)): a beta 2 agonistáknál lassabban alakul ki, de tovább tart a hörgõtágító hatásuk. Rohamoldásra így kevésbé alkalmasak. Krónikus hörghurutban (COPD) viszont bizonyítottan jó hatásúak. Elsõsorban azoknál alkalmazzuk, akiknél a ß agonisták kis dózisban is mellékhatást okoztak. Rövid hatású broncholyticummal együtt adva (Berodual®) enyhe szinergizmus észlelhetõ (B evidencia). Egyes megfigyelések szerint csecsemõkorban a kombinált készítmény hatásosabb, mint az önmagában adott szim109

Pulmonológia patomimetikum, de kontrollált vizsgálatokkal ezt eddig bizonyítani nem sikerült, ezért az ajánlásokban rohamoldásra csecsemõkorban is a rövid hatású beta 2 agonista javasolt. Metilxantinok (theophyllin, aminophyllin): A II. stádiumtól adhatóak, ha az inhalációs szteroiddal nem érhetõ el kellõ mértékû terápiás siker. Használata rosszul kooperáló betegeknél, illetve krónikus bronchitisben (COPD) is szenvedõ páciensek esetében vezethet eredményre. Elõnye, hogy a rekeszizmot és a légzõközpontot is stimulálja, szájon át bevehetõ, olcsó. Hátrányuk a kis hatásszélesség (terápiás és toxikus vérszint között nem nagy a különbség), hogy hörgõtágító ha4. táblázat

tása hosszabb idõ alatt alakul ki és kevésbé kifejezett, mint a gyorshatású inhalációs beta 2 agonistáké. Gyulladáscsökkentõ hatásuk az asztmában nem jelentõs.

Kromonok: Enyhe gyulladáscsökkentõ hatásuk miatt csak a II. stádiumban nyerhetnek alkalmazást. Hátrányuk, hogy hatástartamuk jóval rövidebb az inhalációs szteroidokénál, így naponta 4-szer kell használni õket. Amennyiben 4–6 hét alatt hatástalannak bizonyulnak inhalációs kortikoszteroidot kell beállítani. Alkalmazásuk elsõsorban olyan országokban terjedt el, ahol szteroidfóbia van. Antihisztaminok: A non-szedatív antihisztaminoknak szerepük van az allergiás reakciók gátlásában, azonban nem elsõdleges a szerepük az asztma terápiában. Allergiás rhinitis-szel társult asztmában viszont javasolt használatuk.

Leukotrién receptor antagonisták (montelucast (Singulair®), zafirlucast (Accolate®): Gyulladáscsökkentõ hatásuk az inhalációs szteriodokénál gyengébb, de alkalmazásukkal a kortikoszteroid dózis csökkenthetõ. Aspirin és terhelés kiváltotta asztmában (exersice induced asthma: EIA) akár önmagában is adható. Fõleg gyermekkorban hatékony. A montelucast elõnye, hogy per os naponta 1x adható és a rágótabletta jó íze gyermekeknél az alkalmazást megkönnyíti.

Asthma exacerbáció Enyhe

Testhelyzet

fekvõ helyzetben marad

Középsúlyos

ül

Súlyos

megtámaszkodva ül

folyamatos

szaggatott

szavak

Éberség

enyhe izgatottság

izgatottság

nyugtalanság

Légzésszám

nõtt

nõtt

> 30/perc

használata Használata

Sípolás Pulzusszám Pulzus paradoxus Csúcsáramlás

aluszékonyság zavartság

paradox nem

igen

igen

thoracoabdominalis mozgás

mérsékelt, csak a kilégzés végén < 100/ perc

nincs

hangos

hangos

„néma tüdõ”

100-120/ perc

> 120/ perc

bradycardia

lehet

jellemzõ Jellemzõ

10-25 Hgmm

25 Hgmm

hiánya a légzõizmok kifáradásának jele

< 60% vagy

> 80%

60-80%

PaO2

normál Normál

>60 Hgmm

< 60 Hgmm

PaCO2

< 40 Hgmm

< 40 Hgmm

> 40 Hgmm

SaO2

> 95%

91-95%

< 90%

(PEF)

légzésleállás

elõrehajolva,

Beszéd

Segédizmok

Fenyegetõ

< 100 l/ perc

Az asthmás roham súlyosságának megítélése11 110

HIPPOCRATES VII/2 2005. március–április

Pulmonológia 5. táblázat Súlyosság megítélés PEF<80% legalább 2 napon át Klinikai kép: köhögés, légszomj, sípolás-búgás, mellkasi nyomás, Légzési segédizmok igénybevétele, suprasternalis behúzódás

Bevezetõ kezelés Rövid hatású ß2 agonista 20 percenként 2x

Enyhe epizód Jó terápiás válasz PEF>80%

Középsúlyos epizód

Állapot változatlan, vagy romlik

Tünetek csökkentek, de

PEF<60%

A ß2 agonista hatása 4 óráig

3 órán belül visszatértek

Teendõ:

megmarad

PEF: 60–80%

p.o szteroid

Teendõ:

Teendõ:

ß2 agonista ismétlése

24–48 órán át 3–4 óránként ß2 agonista

p.o szteroid

Antikolinerg szer inhalálás

Kapcsolatfelvétel az orvossal,

Sürgõsségi ambuláns ellátás,

Kórházi felvétel,

további teendõk megbeszélése

esetleg kórházi felvétel

esetleg intenzív osztályon

Hogyan adagoljuk az inhalációs szereket? A gyógyszerek bejuttatásának módja 5–6 éves kor feletti gyermekeknél és felnõttkorban lehetõleg porbelélegzõ (Discus®, Rotadisc®, Turbuhaler®) legyen. A legkisebb hatóanyag veszteség ezekkel az eszközökkel érhetõ el. A spray-vel adagolt gyógyszerek használatát térfogatnövelõ nélkül csak 10 év felett javasoljuk. 4 éves kor alatt a spray kiszerelésû gyógyszert arcmaszkkal ellátott toldalékkal (Babyhaler®, NES-spacer®, Aerochamber®) adagoljuk! 4 éves kor felett a gyermekek zöme az arcmaszk nélküli, szájcsutorával ellátott toldalékot (Nebuhaler®) is jól használja. A toldalékokkal mind a rohamoldó, mind a preventív szerek könynyen bejuttathatóak. A mûanyag segédeszközöknél figyelembe kell vennünk, hogy az adagoláskor veszteség lép fel, mert a térfogatnövelõk falára a gyógyszer lerakódik, ezért használat elõtt, tisztítás után 5 puffal „ajándékozzuk meg” a toldalékot.

Akut asztma ellátása A krónikus asztma bármely stádiumában, de még az epizodikus asztmában is kialakulhat bármilyen súlyosságú asztmaexacerbáció. Okai: Vírusinfekció, allergénexpozíció, fizikai terhelés, légúti irritánsok, dohányfüst, gyógyszerek (béta blokkolók, Aspirin). Az enyhe exacerbáció otthon is kezelhetõ. A középsúlyos, 112

Akut asthma ellátása12 ha a megkezdett terápia ellenére pár órán belül sem javul, illetve a súlyos roham minden esetben, kórházi ellátást tesz szükségessé. Az észlelõ orvos elsõ teendõje tehát a roham súlyosságának megítélése (4. táblázat11) A roham ellátását minden esetben az elsõ órában 20 percenként adott beta 2 agonistával kell kezdeni. Ezt követõen: Enyhe epizód esetében az állapot tartósan (legalább 4 órán át) javul, elegendõ 3–4 óránként a hörgõtágító ismétlése és az inhalációs kortikoszteroid dózisának duplájára emelése. A beteg tájékoztassa kezelõorvosát a történtekrõl. Középsúlyos epizód esetében bár a tünetek mérséklõdnek, tartós javulás nem következik be. A PEF értéke nem emelkedik 60–80% fölé. Ez esetben per os szteroid (0,5 mg/kg, max 40 mg methylprednisolon) alkalmazását kell választanunk és tovább kell adnunk a hörgõtágítót, esetleg antikolinerg szerrel kombinálva. A beteg orvosát mindenképp keresse fel pár órán belül, a kórházi felvétel meggondolandó. Ilyenkor pár napon át 1 mg/kg/nap methylprednisolon 3–4 részletben történõ adása szóba jöhet. Súlyos epizód alakul ki, ha az elsõ órában érdemi állapotjavulás nem következik be és a PEF értéke is tartósan 60% alatt marad. Ilyenkor lehetõleg intravénás szteroid (1–2 mg/kg, felnõttnél 80 mg methylprednisolon) adása, ismételt szim-

patomimetikum, esetleg antikolinerg hörgõtágító alkalmazása után kórházi felvétel szükséges, az otthoni ellátás ugyanis túl nagy kockázattal járna. (5. táblázat12)

Beteggondozás, életmód A korszerû, teljes asztma kontrollt biztosító gyógyszeres kezelés mellett ma már az asztmás betegek szinte teljesen tünetmentessé tehetõk. Ez mind az orvos, mind a beteg részérõl odafigyelést tesz szükségessé. A betegek oktatása elengedhetetlen. Meg kell tanulniuk a helyes gyógyszerhasználatot! Ebben az asztmanõvérek szerepe vitathatatlan, de segítséget nyújt a számtalan betegtájékoztató füzet forgatása is. Meg kell értetni a betegekkel, hogy a legjobb gyógyszeres kezelést csak aktív közremûködésükkel érhetjük el. Lehetõleg minden beteg használjon otthon csúcsáramlásmérõt (Peack-flow méter). Vezessenek tüneti naplót. Ebbe a nehézlégzéses epizódok kialakulásának körülményeit, csúcsáramlásmérõvel mért reggeli és esti PEF értékeket jegyezzék fel. A napszaki ingadozás mértéke ezzel megállapítható, követhetõ lesz. A terápiás lépcsõn való mozgást biztonságossá teszi a tüneti napló folyamatos vezetése. Ha egy beteg tartósan, legalább 3 hónapon át teljesen tünet- és panaszmentes a terápiás lépcsõn visszaléphetünk. Természetesen gyakori tünetek, a PEF értékek ingadozása, a terhelhetõség csökkenése esetén

HIPPOCRATES VII/2 2005. március–április

Pulmonológia felfelé kell haladnunk a terápiás lépcsõfokokon. Cél a lehetõ legkisebb dózisú, de tartós tünetmentességet biztosító szteroid dózis kititrálása. A jól beállított beteg teljes értékû életet élhet. Éljen is! Mozgásában ne korlátozzuk õket! Sõt, a rendszeres testmozgás kondíciójukat javítja. Gyermekkori asztmában az állóképesség növelése, a megfelelõ rezerv kapacitás kialakítása különösen kívánatos, mert ilyenkor ezen még lehet javítani. Felnõttkorban pedig ennek megõrzésére kell törekedni. Tartásjavító és légzõgyakorlatok betanítását bízzuk a gyógytornászokra, vonjuk be õket is a kezelésbe. A helyes légzéstechnikát elsajátított beteg terhelhetõsége, életminõsége javul, szubjektív panaszai is csökkennek. Asztmások számára a sportok közül leginkább a szabad levegõn való úszást ajánljuk. Ez számukra a legideálisabb. A vízszint feletti párás levegõ segíti a sûrû légúti váladék kiürítését. A vízben tartott fejjel történõ kilégzés pedig az összeesett, váladékkal eltömeszelõdött terminális légutak megnyílását eredményezi, PEEP hatás kialakulása miatt. Egyes alternatív terápiás módszerek, mint például a barlangterápia szintén jó hatású lehet. A betegek jórésze javulásról számol be legalább 3 hetes barlangkúra után. A barlang 100%-os páratartalma, a 2–5 mikronos aerosol oldja a légúti váladékot, steril, atka- és pollenmentes levegõje is hozzájárul az asztmás tü-

netek mérséklõdéséhez. A magas CO2 tartalom a légzés mélységet és a légzésszámot jótékonyan növeli. A barlangjáratokban való kúszó-mászó mozgás tartásjavító.13

Zárszó

2.

Strausz J. Asthma Bronchiale.: Az

asthma

bronchiale epidemiológiája és ökonómiája. (31–57.o) Mediszter 2003 3.

Holgate ST., Busse WW: Inflammatory mechanisms in asthma. Marcel Dekker 1998

4.

Magyar P., Vastag E.: Pulmonológiai betegségek. Semmelweis 2005.

5.

Braun-Fahrländer C. Enviromental exposure to

Az asthma bronchiale bár nem gyógyítható, tartós tünetmentesség, optimális asztmakontroll érhetõ el a jól beállított gyógyszeres terápiával. A terápiás ajánlások betartásával, a jól együttmûködõ beteg teljesen aktív életet élhet. A korán megkezdett inhalációs szteroid terápiával pedig a remodelling, így a betegség progressziója megállítható. A legapróbb tüneteket is figyelembe kell vennünk, mert a szomorú tapasztalat az, hogy paradox módon az asztma mortalitása az inhalációs szerek megjelenésével nem csökkent, hanem növekedett, bár az elmúlt 5 évben megfordulni látszik már ez a tendencia! A fatális kimenetelû asztma exacerbáció meglepõ módon leggyakrabban az enyhe krónikus, illetve az epizódikus asztmásnak gondolt betegeknél következik be! De ha összedolgozunk, idõt szánunk egymásra (ellátó személyzet és a beteg), a jövõ csak bíztató lehet!

9.

Irodalomjegyzék:

13. Környezeti Ártalmak és a légzõrendszer. Laczkovics

endotoxin and its relation to asthma ins scholl-age children. N Eng J Med 2002; 347: 869-877. 6.

Riedler J, Braun-Fahrländer C, EderW, Schreuer M, Waser M, Maisch S, Carr D, Schierl R, Nowak D, von Mutius E, Alex Study Team. Exposure to farming in early life and development of asthma and allergy. Lancet 2001; 358: 1129-1133.

7.

Crowell MD, Zayat EN, Lacy BE. The effects of an inhaled ß2-adrenergic agonist on lower oedophageal function. Chest 2001; 120: 1184-1189.

8.

Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása 2004. Shaprio G, Lumry W, Wolfe J. Combined salmeterol 50 ìg and fluticasone propionate 250 ìg int he diskus device for the treatment of asthma. Am. J Respir Crit Care Med 2000; 161: 527-534.

10. Zetterström O, Buhl R, Mellen H. Improved asthme controll with budenoside/formoterol in a single inhaler, compared with budenoside alone. Eur. Respir J 2001; 15: 262-268 11. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma.Figure 7-9. (p:134)..National Institut of Health 2004 12. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma.. Figure 7-10. (p:135). National Institut of Health 2004 G, Oláh V: Klímaterápiával nyert tapasztalatok a

1.

Global strategy for asthma management and preven-

Szemlõhegyi Barlangban, krónikus légzõszervi megbe-

tion. Global Initiative for Asthma.: Definition. (p

tegedésekben. A Levegõszennyezés Által Veszé-

2). National Institut of Health 2004

lyeztetettekért Alapítvány kiadványa.

Egyetlen az ötvenbõl A mellhártyadaganat egy különösen rossz kilátásokkal rendelkezõ daganattípus, és bár gyakorisága nem tartozik a legmagasabbak közé – Európában évente 8–9 ezer új beteget diagnosztizálnak –, de folyamatosan emelkedik. A magyarországi elõfordulás négyszer gyakoribb, mint a nemzetközi átlag, 2003-ban 78 esetet fedeztek fel. Az elõrejelzések szerint világszerte összesen 250 ezer ember halálát fogja okozni e betegség az elkövetkezõ 35 évben. E daganattípusnál sok esetben sem a sebészeti, sem a radiológiai kezelés nem járható út. Az ún. citotoxikus kemoterápia évtizedek óta az elõrehaladott stádiumban lévõ rákos megbetegedések kezelésének egyik alappillére. A most áttörést hozó hatóanyag, a pemetrexed is a citotoxikus terápiás módszerek közé tartozik, azonban újfajta módon fejti ki hatását, hozzásegítve a nem operábilis rosszindulatú mellhártyadaganatban szenvedõ betegeket egy hosszabb élet lehetõségéhez. E hatóanyag ugyanis egyidejûleg több, a rákos sejtek túlélését biztosító enzimre is hat. Ez a többszörös támadáspont adta rendkívüli hatékonyság tette lehetõvé, hogy az onkológusok olyan területen is sikert érhessenek el vele, ahol a több HIPPOCRATES VII/2 2005. március–április

mint 50 eddig kipróbált gyógyszer, kezelési eljárás gyakorlatilag hatástalan maradt. A pemetrexed ciszplatinnal kombinálva az elsõ és egyetlen gyógyszerkombináció, amelyet a rosszindulatú mellhártyadaganat kezelésére törzskönyveztek. A pemetrexed kombináció egy randomizált, fázis hármas vizsgálat eredményei alapján az elsõ kemoterápiás eljárás, amely a ciszplatin monoterápiához képest statisztikailag szignifikánsan hosszabb túlélést és több mint kétszeres válaszadási arányt biztosít a mesotheliomás betegeknek. Az eddigi átlagos 4–5 hónapos túlélési rátával szemben, e gyógyszernél egy évvel a terápia megkezdése után a betegek fele még életben volt. Az új hatóanyag-kombináció az egyéves túlélés javításán túl jelentõsen jobb életminõséget is biztosít az ebben a súlyos fájdalmakkal járó betegségben szenvedõk részére. A vitaminpótlás (folsav és B12) alapvetõ fontosságú a pemetrexed kombináció kezelés során, hiszen ezzel csökkenthetõ a toxicitások elõfordulása és gyakorisága. A gyógyszer adagolása rendkívül kényelmes, a mintegy 10 percig tartó infúziós terápiára három hetente egyszer van szükség. 113