COPD, asthma bronchiale sürgősségi ellátásának minőségi szempontjai Dr. Korcsmáros Ferenc Gróf Tisza István Kórház Sürgősségi Betegellátó Osztály
DEMIN 2015.május.28.
Jelentőség •
• • •
Az asztma becsült előfordulási gyakorisága világszerte mintegy 300 millió ember, Európa legtöbb országában az átlagos asztma prevalencia 5-10% körüli. Hazánkban a tüdőbeteg-gondozó intézetek által nyilvántartott asztmások száma 2011-ben 262000 fő volt Az éves új megbetegedések száma (incidencia) az utóbbi 5 évben 15000-20000 között mozgott. Az asztma évente világszerte 250000 ember halálát okozza a betegség, a mortalitás alakulása Európában 5/100000 asztmás/év körüli érték.
Mit jelent ez a sürgősségi ellátásnak? 1.75 millió sürgősségi osztályos megjelenés 456.000 hospitalizáció 2007-ben USA-ban
Hazai adatok?
Hazai adatok ?
Mit jelent ez a sürgősségi ellátásnak? • Az irányelv célja a megfelelő asztmakontroll elérése, csökkenjen az exacerbációinak száma; • csökkenjen a sürgősségi vizitek száma; • csökkenjen az asztma miatt kórházi kezelésre szoruló betegek száma.
Egészségügyi szakmai irányelv −Az asztma diagnosztikájának, kezelésének és orvosi gondozásának alapelveiről felnőttkorban Típusa: Klinikai egészségügyi szakmai irányelv Azonosító: 000819 Érvényesség időtartama: 2014.05.01 – 2018.05.01.
Kompetencia szintek 1. Háziorvos: asztma gondozása; akut/életveszélyt jelentő történéskor a kórállapot felismerése, elsődleges ellátása, a beteg szakintézetbe utalása, szükség esetén, az állapottól függően, megfelelő szintű szállításának megszervezése; 2. Oxiológus-sürgősségi orvostan szakorvos: az akut súlyos asztma ellátása
Az asztma akut exacerbatiója • Az asztma exacerbációja (asztmás roham) progresszíven fokozódó nehézlégzés, köhögés, sípoló légzés, mellkasi feszülés, illetve ezeknek a tüneteknek a kombinációja.
Súlyossági besorolás 1. enyhe 2. középsúlyos 3. súlyos 4. légzésleállással fenyegető (életveszélyes)
Súlyosság megítélése • fizikális vizsgálat (légzésszám, belégzési segédizmok használata, pulzusszám, beszéd), • a ventiláció objektív mérése (csúcsáramlás-meghatározás) • Vérgáz: PaO2-, SaO2-, PaCO2• Rizikó felmérés
Rizikó felmérés • • • • • • •
akut súlyos asztma az anamnézisben, amely intubációt tett szükségessé; az elmúlt egy év során sürgősségi osztályon vagy kórházban végzett kezelés akut asztmás állapotromlás miatt; szisztémás kortikoszteroid terápiát igénylő asztma; ICS-terápia hiánya; nagy mennyiségű rohamoldó gyógyszer felhasználása; pszichés labilitás; rossz adherencia.
Enyhe exacerbáció • Rövid hatású β2-receptor-agonista: 2-4 puff salbutamol aeroszol 20 percenként az első órában, majd 4 óránként ismételve az első 24 órában), és a szokásos fenntartó terápia emelését teszi szükségessé • Az enyhe exacerbáció területen kezelhető!
Közepesen súlyos exacerbáció • Rövid hatású β2-agonista (SABA) ismételt használata (6-10 puff 2 óránként) • p. o. szteroid: (methyl-prednisolon; 0,5-1 mg/ttkg napi adag 3-4 részletben, 4-5 napig, majd 10 napig csökkentett dózisban).
Amennyiben a hörgőtágító és szisztémás kortikoszteroid bevezetése után néhány órával a beteg állapota nem javul, kórházi beutalás szükséges.
Súlyos exacerbáció • •
• • •
A súlyos exacerbáció minden esetben azonnali kórházi ellátást tesz szükségessé. Az akut, súlyos asztma (súlyos és fenyegető légzésleállással járó exacerbáció) olyan elhúzódó légúti obstrukciót jelent, amely nem befolyásolható a szokásos kezeléssel Az akut súlyos asztma az első (sürgősségi) ellátása háziorvos/ügyeleti orvos – mentőszolgálat – sürgősségi osztály feladata!
Exacerbáció kezelésének célja
1. légúti obstrukció oldása 2. hypoxaemia gyors megszüntetése 3. az ismételt exacerbációk prevenciója
Prehospitális ellátás Enyhe állapotromlás: • β2-agonista (2-4 puff 20 percenként az első órában, majd 2-4 puff 3-4 óránként). Középsúlyos állapotromlás: • β2- agonista (2-4 puff 20 percenként az első órában, majd 6-10 puff 1-2 óránként) és • kortikoszteroid p.o./iv. • Kórházi kezelés szükséges lehet, ha a panaszok/tünetek nem/nem kielégítően javulnak, a beteg a magas kockázatú betegcsoportba sorolható, vagy a beteg nem együttműködő!
Súlyos exacerbáció • • • • • •
Oxigén (kontrolált módon) nebulizált β2-agonista és ipratropium bromid, kortikoszteroid iv., MgSO4 iv., volumenpótlás szükség szerint iv. Kórházi kezelés szükséges.
Életveszélyes állapotromlás 1. terbutalin 0,25 mg sc. (30-60 perc múlva szükség szerint ismételhető) vagy 2. adrenalin 0, 3 mg sc. (szükség szerint 20 perc múlva ismételhető; összesen 3 dózis adható); 3. anafilaxiában im. 0,5 mg (szükség szerint 5 perc múlva ismételhető), 4. lélegeztetés, felkészülés újraélesztésre.
T R I A G E
Lehetőségek a sürgősségi osztályon TRIAGE
• Súlyos asthma bronchiale: PEFR<40% • COPD: közepes, súlyos dyspnoe
• Enyhe, közepes súlyosságú asthmas roham: PEFR> 40 % • COPD: enyhe, közepes dyspnoe
Objektív vizsgálatok: Minden betegnél indokolt • PEF/FEV 1: erősen ajánlott: terápia megkezdése előtt, majd óránként ismételve a terápiára adott választ értékelve, gyermekeknél nem alkalmas! • Pulzoxymetria: folyamatosan monitorozva, főként gyermekeknél ahol a PEF nem mérhető. Gyermekeknél Spo2< 92 % :hospitalizációs igény (C evidencia) • spo2< 90 % gyermek és felnőttnél is agresszív terápiát igényel. Oxygen előtt és 5 perccel eltávolítása után.
További vizsgálatok: nem mindenkinél! • Vérgáz: nem mindenkinek rutinszerűen! PEF/FEV 1 < 50 %, nem reagál a kezdeti thra, zavart tudat esetén. • Mellkas rtg: komplikáció, egyéb cardiopulmonalis ok, kezdeti th-ra nem reagál ptx, zajló infekció kizárása. • Labor: akut fellángolások diagnosztikájában, enyhe és középsúlyos epizódban többnyire nincs szükség rá. infekció esetén: pl. a teljes vérkép, CRP vesefunkció, ionok, LDH.
Súlyos asztma •
•
•
•
•
adagolószelepes aeroszolból (szükség esetén toldalékkal) vagy gépi porlasztóból inhalált béta2-agonista, amely 20 percenként ismételhető (A evidencia); orr- vagy garatszondán, esetleg arcmaszk segítségével adagolt oxigénnel az artériás oxigénszaturációt 90% fölé kell emelni (gyakran 4-6 L/perc oxigénre van szükség, hypercapnia nem fenyeget konkomittáló COPD vagy súlyos remodeling hiányában); kortikoszteroid (felnőtt: 120-180 mg/nap iv. 3-4 adagban elosztva 48 órán át, majd 60-80 mg/nap, majd tovább csökkentve; A evidencia), és ha nincs javulás, mérlegelendők a továbbiak; ipratropium bromid béta-agonistával együtt inhalációs oldatból gépi porlasztóval porlasztva jelentősebb légzésfunkciós javulást eredményez, mint a béta-agonista önmagában (B evidencia); amennyiben előzetesen nem került sor teofillinkezelésre, iv. aminophyllin (5 mg/ttkg 30 perces cseppinfúzióban telítő dózisként, majd 0,2-0,4 mg/kg/óra fenntartó adagként)!
Oxygenisatio: Venturi rendszer
CÉL: Spo2: 93-95 % Orrszonda vagy maszk Súlyos exacerbatioban az alacsony áramlású kontrollált oxygenisatio folyamatos pulzoxymetriával ellenőrizve jobb kimenetelt eredményez mint a magas áramlású 100 %-os O2 (B. evidencia)
Inhalatios gyors hatású beta 2 mimetikum • Acut asthmaban rendszeresen alkalmazzuk (első vonalbeli szer) • Legköltséghatékonyabb és eredményes a pMDI specerrel (A. evidencia) • Beta 2 mimetikum iv. adása rutinszerűen nem indokolt súlyos asthmaban (A. evidencia)
Életveszélyes roham • subcutan terbutalin • adrenalin 0,2-0,3 mg; im., ha a roham anafilaxia részjelensége ; • 25-30% közötti, alacsony kiindulási FEV1 esetén, illetve ha a kezdeti terápiára nincs javulás :2 g iv. magnézium 20 perces infúzióban (A evidencia); • intenzív osztályra helyezés, gépi lélegeztetés mérlegelése (pO2 <60 Hgmm, pCO2 >45 Hgmm, p <7,3).
Hazabocsájtás rizikó meghatározás alapján! • Akut asztmás exacerbáció kórházi kezelését követően az otthoni kezelés az alábbi: • inhalációs rövid hatású béta-agonista folytatása, majd csak szükség esetén • orális szteroid folytatása, majd leépítése • fix kombinációban adott ICS + LABA megfontolása.
Kórházi felvétel vagy haza bocsájtás? • Kezelés után 1 órával a klinikai állapot és a légzésfunkciós eredmények jobban tükrözik a hospitalizációs igényt, mint az érkezéskori státus. • Kezelés előtt PEF/FEV1< 25 %, vagy a kezelés után < 40 % a hospitalizáció ajánlott! • Kezelés után a PEF/FEV1: 40-60 %, rizikófelmérés után, után követés biztosított hazabocsájtás megfontolható! • Kezelés után PEF/FEV1> 60% rizikófelmérés után, követés biztosított hazabocsájtható!
Prehospitalis ellátás Spo2:100 % PEF/FEV1: 53%
• • • • • • • • • •
Ventolin 2 puff: 54 % Ventolin 2-nél több puff: 4 % !!! Berodual: 70% Steroid 40 mg: 19% Steroid 80 mg:57% Steroid 120-125 mg:16 % Steroidot nem kapott: 8% Aminophyllin (theophyllin): 43%!!! Magnesium szulfat:50 % O 2 adás (6-12 /lmin): 87 %
Vizsgálatok az SBO-n Spo2: 100 % Vérgáz: 68 % PEF/FEV 1: 83% Mellkas rtg: 53% Labor: 84 %
Sürgősségi ellátás • • • • • • • • • • •
Ventolin 2 puff: 37% Berodual: 69% Bricanyl sc: 10 % Steroid 40 mg:11 % Steroid 80 mg:5% Steroid 120-125 mg:5% Aminophyllin (theophyllin):27 % Magnesium szulfát:42 % Oxygen (4-8 l/min) :53% Non invasív lélegeztetés:5 % Invasív lélegeztetés: 2%
Gyakorlati problémák! • • • • • • •
Állapotsúlyosság meghatározása:csúcsáramlás mérőt nem használnak (nem ismertek a beteg értékei) Ki és milyen keretek között látja el az enyhe illetve középsúlyos epizódokat ? Gyorshatású hörgőtágító használata nem optimális Steroid mellőzése Iv. aminophyllin/theophyllin túlzott használata (rutinszerű) Magnesium szulfát túlzott használta (rutinszerű) Felesleges vizsgálatok:artériás vérgáz, mellkas rtg, labor!
Összefoglalás 1.PEF / FEV 1 mérés szerepének hangsúlyozása! 2.Gyors hatású béta 2 mimetikumok spacerrel adagolva! 3.Kontrolált oxygén kezelés! 4.Corticosteroid 1 órán belül (per os), megfelelő dózisban! 5.Aminophyllin származékok mellőzése! 6.Rizikó orientált diszpozíció!
Köszönöm a figyelmet!
