Asztma, COPD és allergiás rhinitis gyógyszerészi gondozása Dr. Mészáros Ágnes
Semmelweis Egyetem - Gyógyszerésztudomány Kar Gyógyszerészi Gondozás Gyakorlatok 2012
Asthma definíció GINA Guidelines 2012
A lé légutak KRÓ KRÓNIKUS GYULLADÁ GYULLADÁSOS megbetegedé megbetegedése, melynek kialakulá kialakulásában szá számos gyulladá gyulladásos sejt ( hízosejtek, zosejtek, eosinophylek, eosinophylek, lymphocytá lymphocyták, neutrophylek, neutrophylek, epitheliá epitheliális sejtek) vesznek ré részt. A gyulladá gyulladás kö következté vetkeztében visszaté visszatérően fellé fellépő sípoló poló légzé gzés, változó ltozó intenzitá intenzitású köhögéses epizó epizód. Asthmá Asthmában légúti áramlá ramláskorlá skorlátozottsá tozottság jö jön lé létre,mely a hö hörgő rgő simaizomzat kontrakció kontrakcióval, nyá nyálkahá lkahártya ödémával, mucus váladé ladék hyperszekré hyperszekréció ciójával, val, ami spontá spontán vagy gyó gyógyszeres kezelé kezelés hatá hatására rendszerint stabilizá stabilizálódik.
1
Diagnosztika
Fizikális vizsgálat Légzésfunkció Mellkas RTG Allergológiai diagnosztika – –
Bőrpróba Serum IgE szint meghatározás
2
FEV1 mérés
FEV1 (forszírozott exspirációs volumen) TÉRFOGAT FEV1
„Egészségesek” Asthmások (bronchodilator után) Asthmások (bronchodilator előtt)
1
2
3 4 Idő (sec)
5
3
A légzésfunkció és életminőség kapcsolata •
140
• 120
• •
100
A korrelációs kapcsolat gyenge Euro-QoL score r = 0,2 A SGRQ totál scorja esetén: r = 0,28 Nemzetközi adatok alapján: r = 0.2 – 0.35
80
FEV-e%
60
40 100 80
20 0
20
40
60
80
100
60 40
TOZAL_SZ
20 0 -20 -40
Súlyos
-60
Közép-súlyos
-80
Enyhe
-100
Intermitt. FEV1%
SGRQ total
Asthma súlyosság szerinti klasszifikációja a GINA útmutató alapján Súlyos
Lé és gz
Enyhe
i ó, kc tü n e te k
Részben kontrollá kontrollált
fu n
Kontrollá Kontrollált
Közepesen súlyos
Intermittáló
Nem kontrollá kontrollált
4
Komplex kezelést igényel:
Asthma súlyosságának felmérése
Asthmás roham lehetőségének kizárása, krízis terv
Környezet ellenőrzése (allergiás asthma!!!)
ANTI-ASTHMATIKUMOK
Betegoktatás
Anti-asthmatikumok
5
„Controllers” Gyógyszerek (preventív, fenntartó terápia)
–
Napi rendszerességgel, tartósan szedett amelyek az asthma állapotát kívánják stabilan tartani
„Relivers” (tüneti, rohamoldó) –
Gyorsan ható, bronchoconstictiot relaxáló gyógyszerek
Beteg terá terápiá piás cé céljai: csö csökkenjen a lé légszomja, lé légzé gzésszá sszáma és lé légzé gzés ritmusa, mé mélysé lysége normalizá normalizálódjon, vá váladé ladék tá távozzon, fizikai terhelhető terhelhetőség normalizá normalizálódjon, szorongá szorongás érzé rzés csö csökkenjen.
Tünetekhez igazított asthma kontroll Tünetek és kontroláló gyógyszerek alkalmazása
Exacerbatio
Exacerbatio Oralis corticosteroid Inhalációs
corticosteroid hatása állapot romláskor
Idő
vs.:
Idő
Totális asthma kontroll
6
Lépcsőzetes öngondozás
?
Zöld Zóna: A betegség jól kontrollálható. Nincs megszakítás a cselekvésekben ill. alvásban. PEF a beteg legjobb értékének 80100%, és átlagosan 20%-os ingadozása van. A fenntartó kezelés a betegség súlyossági szintjétől függ, változtatás nem kell.
Sárga Zóna: Figyelmeztető jelzés! Éjszakai tünetek, csökkent aktivitás, köhögés, zihálás, mellkasi szorítás cselekvés vagy pihenés közben. PEF a személyes maximumnak 6080%-a, 20-30%-os ingadozással. Mindez két dolgot jelez: akut fellángolás esete állhat fenn. A betegség súlyosbodását jelzi a növekvő intolerancia a napi tevékenységekkel szemben. További terápia szükséges.
3. Piros Zóna: Már nyugalomban is jelentkeznek a tünetek. PEF a személyes maximum értéknek kevesebb, mint 60%-a.
Csúcs-áramlás mérő használata
7
COPD
A betegek 85-90%-a 40 év feletti dohányos A dohányzás 12-szeres kockázat növekedést jelent Más okok: – –
alfa-1 –antitripszin hiány Foglakozási károsító anyagok
2009-ben 140 ezer fő Ma a halál okok közt a 4. helyen áll
8
Alveoláris falak destrukciója
COPD
Lassan fokozatosan súlyosbodó légzési zavar!!!!
Az alveolusok és a kis légutak dohányzás okozta károsodása, visszafordíthatatlan obstrukció
A légáramlás idü idült obstukció obstukciójának és az emfizéma, valamint a krónikus obstruktív bronhitis által előidézett perifériás légúti obstrukció keverékének következménye.
Perifériás légutak gyulladás következtében kialakuló obstrukciója
ASTHMA
Légúti gyulladás: CD4+ T-lymphcyták eosinophylek
COPD
Légúti gyulladás: CD8 + T lymphocyták Macrophagok Neutrophylek
GYULLADÁS Légúti áramlás korlátozottság Nagy és kis-légúti obstructio Reversibilis
Kis-légúti obstructio Parenhyma destructio Irreversibilis
9
Vezető tünet: legalább 2 éve fennálló legalább 3 hónapos produktív köhögés
COPD diagnosztika
Légzésfunkció Rtg Alfa-1-antripszin meghatározás CO-diffúziós kapacitás meghatározás
Légzésfunkció COPD-ben
10
Lefolyása
Légszomj kezdetben csak terhelésre, később nyugalomban Köhögés és köpet kezdetben reggel, de később egész nap Akut respiratorikus infekciók növekvő gyakorisággal (főként télen) Hypoxia kezdetben terhelésre, később nyugalomban Krónikus légzési elégtelenség, cor pulmonále Termiális akut légzési elégetelenség
Kezelés célja
Progresszió mérséklése Tünetek enyhítése Komplikációk kezelése Életminőség javítása
Dohányzás teljes abbahagyása Bronchidilátor kezelés Egyéb gyógyszeres kezelés Tüdőrehabilitáció
11
„COPDs” gyógyszerek
Antikolinergikumok Beta-2-agonisták
Oxigén kezelés
Kortikoszeteroidok Mucoreguláris kezelés
Farmakoterápia + egyéb lehetőségek:
12
ÉLETMÓD Dohá Dohányzá nyzás abbahagyá abbahagyása!
Kerülendő:
Füsttel teli helyiség Allergiát okozó ételek Bizonyos gyógyszerek Megfázás Stressz Mozgás szegény életmód
Ajánlott:
Helyes táplálkozás Sport – (vízi sportok, úszás!) Légző gyakorlatok, jóga Megfelelő pályaválasztás
KÖRNYEZET Kerülendő:
Pollenek, allergének Dohányfüst Por Doh, penész Padlófűtés Tollas ágynemű, Plüss játékok Szobanövények, gyomok
Ajánlott: Nedves portalanítás Atkamentesítés Párásítás Könnyen mosható holmik Műanyag játékok Kaktusz
13
Inhalációs terápia A szervezetbe juttatá juttatás összehangolt haszná használati techniká technikát igé igényel, a technika precizitá precizitása hatá határozza meg a terá terápia potenciá potenciális sikeré sikerét.
Inhalációs gyógyszer bevitel eszközei
Inhalációs aeroszolok –
Aeroszol + holttér előtét: spacer/ szájmaszk
Por belégzők Gépi porlasztók.
14
Inhalációs terápia
Előny: közvetlenül a célszervbe, hatékony (kis dózis), gyors, biztonságos (kevés MH) Hátrány: eszköz igényes, compliance, bizonytalan dozírozás (veszteség, technika) Biológiai hasznosulás a 2,1-4,7 mikrométer méretű részecskétől várható, ezek jutnak el a kis légutakba. Veszteség okai: - az eszközben/ spacerben maradt rész - levegőbe, arcra kerül - szájban, orrban, nagy légutakban lecsapódik - kilélegzett
15
Spray
Turbohaler használata
Védőkupak
eltávolítása.
A
készüléket függőleges helyzetben tartva a töltő-csavart el és vissza kell fordítani. Levegő
kifújása.
A por inhalátor tartalmának belégzése. Védőkupak
vissza helyezése
Az eszköztől függ a minimális hatásos belégzési áramlás
16
A discus használata
Védő-ház eltávolítása. A készüléket feltöltése. Levegő kifújása. A por inhalátor tartalmának belégzése. Védő-ház vissza helyezése.
Easyhaler
Előnyök: Különböző áramlás sebesség mellett is azonos adag szabadul fel. Dózis számláló van. Segéd anyag: laktóz, édes ízű
17
Novoliser
Handihaler
Védő-ház kinyitása. A készüléket betöltése. Levegő kifújása. A por inhalátor tartalmának be-légzése a nyomógomb megnyomása után. Védő-ház visszazárása.
18
Inhalátor használati technika elemzése Kérjük, karikázza be az inhalátorának megfelelő választ! Melyik inhalátort használ fenntartó kezelésre? Gyógyszer név: …………………….…………….. Fel kell-e rázni az inhalátort? igen nem Feltölti-e az inhalátort használat előtt? igen nem Kilélegez-e az inhalálás előtt? igen nem Lassan mélyet lélegzik-e be? igen nem Gyorsan erőltettem lélegzik-e be? igen nem Visszatartja-e a lélegzetét 5 sec-ig. inhalálás után? igen nem Ha két puffot kell lélegeznie vár-e a második belégzés előtt? igen nem Öblít-e szájat inhalálás után? igen nem
19
Leggyakoribb hibák:
Elfelejti előzetesen kifújni a levegőt
A készüléket nem jól helyezi a szájba
A készülék szájrészét nem szorítja eléggé az ajkaival
Befújás után nem tartja vissza a levegőt
Az inhalált gyógyszert lenyeli
Nem öblít szájat
ARIA a gyógyszertárban http://www.whiar.org/Pharmacy.php
20
Allergiás Rhinitis:
az orrjáratok és a melléküregek nyálkahártyájának GYULLADÁS okozta megbetegedése; melyet orrviszketés, tüsszögés, orrdugulás, ritkábban a szaglás elvesztése jellemez.
Pollen élelmiszer keresztreakció*
*
Nyírfa: alma, őszibarack, cseresznye, répa, földimogyoró Üröm: fűszerek, zeller, alma, dinnye, kivi Parlagfű: görögdinnye, sárgadinnye, banán, paradicsom, uborka, cukkini, tök, kamilla, banán, napraforgómag Fűfélék: paradicsom, dinnye, narancs, fehérrépa, burgonya, rozs, mogyoró, földimogyoró, szentjánoskenyér, élesztő, borsó, búza és más gabonafélék, bab, lencse, szója, avokádó, édeskömény Bakos Noémi: Növényi eredetű táplálékok közötti allergiás keresztreakció. Allergológia és Klinikai Immunológia 2006; 9: 113-18
21
FELISMERÉS KÖNNYŰ NEHÉZ
Gyó Gyógyszertá gyszertárban a tü tünetek és a kó kórtö rtörté rténet alapjá alapján segí segítenek dö döntheté nthetésben és terá terápiá piás javaslatban
Rhinitis felismerése
Mi „fő” tünet (orrfolyás, orrdugulás, viszketés, könnyező/viszkető szemek)? Szenved-e asztmában, szénanáthában, allergiás rinitiszben? Mióta tartanak a tünetei? Folyamatosan jelentkeznek a tünetek vagy csak időszakosan? Van olyan dologról tudomása aminek hatására a tünetek fokozódnak? Az orrfolyáskor jelentkező váladék víz szerű? Tapasztal-e nehézlégzést, ziháló légzést? Érez-e fájdalmat az arcában? Vannak-e szem tünetei? Van-e a családjában allergiás? Milyen gyógyszereket próbált ezen tünetek enyhítésére? Szed-e folyamatosan gyógyszereket?
22
Rhinitisre utaló tünetek
A tü tünetek NEM rhinitisre utalnak
Kettő v. több tünet napi egy óránál hosszabb ideig jelentkezik:
Egyoldalú tünetek Orrdugulás a kísérő tünetek nélkül Mukopurulens orrfolyás Orrfolyás az orr hátsó részéből Fájdalom
• Vízszerű orrfolyás • Tüsszögés, rohamokban • Orrdugulás • Garat csorgás • + Konjunktivitisz
Sürgős orvoshoz utalás Súlyosság meghatározása
Van-e asthmára utaló tünet?
Az allergiás rhinitis súlyossági besorolása Intermittáló tünetek • Kevesebbszer mint heti négy nap • vagy folyamatosan 4 hétnél rövidebb ideig Enyhe • Zavartalan alvás és zavartalan mindenapi tevékenység, sport, kikapcsolódás • Nem korlátozott munkahelyi aktivitás • Nincsenek nagyon zavaró kellemetlen tünetek
Perzisztáló tünetek • Többször mint heti négy nap • és folyamatosan négy hét
Közepesen-súlyos (egy vagy több az alábbiak közül) • Alvászavarok • Bizonyos mindennapi tevékenységek akadályozottak • Munka/ iskolai teljesítmény csökken • Intenzív tünetek
23
Kezelé Kezelésrend a gyó gyógyszeré gyszerészi gondozá gondozásban Az allergiás rhinitis tünetei
Enyhe intermittáló
Orá Orális nem szedatí szedatív H1 blokkoló blokkoló vagy nazális H1-blokkoló / vagy dekongesztáns vagy nazális kromon vagy sóoldatos orröblítés
OTC antihisztamin
???
Nem allergiás tünet!
Enyhe perzisztáló, Középsúlyos/súlyos intermittáló
Orá Orális nem szedatí szedatív H1 blokkoló blokkoló vagy nazális H1 blokkoló vagy dekongesztáns vagy nazális H1-blokkoló / és/vagy dekongesztáns vagy nazális szteroid (amennyiben az orrdugulás a vezető tünet, elsőként adandó) vagy nazális kromon *
Középsúlyos Súlyos perzisztáló
Orvoshoz irányítás
Ha 77-15 napon belü belül nincs javulá javulás
24
Orr-spray használata 1.
Az orrot ki kell fújni
2.
A sprayt fel kell rázni, védőkupak eltávolítása
3.
Mindkét orrlyukba 1-1 befújni kissé előre hajtott fejjel, hogy minél nagyobb nyálkahártya felületet érjen a hatóanyag.
4.
Célszerű a laterális orrfal felé irányítani a gyógyszer permetet
5.
Az orrspray tisztítása, letörlése
6.
Védőkupak visszahelyezése
25
