Artritis of artrose, that s the question. Woensdag 27 februari 2013

Artritis of artrose, that’s the question

Woensdag 27 februari 2013

Programma (voor de pauze) •

18.30 uur

•

18.45 uur

•

19.00 uur

•

19.15 uur

•

19.30 uur

Opening & quiz door de voorzitter Dirk Soeters, huisarts Vroegdiagnostiek bij artritis: waarom? Marcel Posthumus, reumatoloog Artritis, hoe stel ik dat vast? Lucretia Oosting, verpleegkundig specialist Behandeling van reumatoïde artritis anno 2013 Marc Bijl, internist-reumatoloog Pauze

Programma (na de pauze) •

19.45 uur

•

20.00 uur

•

20.15 uur

•

20.30 uur

•

20.45 uur

Artrose, wat kunnen we medicamenteus? Marc Bijl en Marcel Posthumus Artrose, wat is de rol van de revalidatiearts en hand-/ergotherapeut? Sjoukje Hiemstra, revalidatie-arts Artrose, wat kan de plastisch chirurg? Lars van der Ham, plastisch chirurg Antwoorden quiz en discussie Dirk Soeters Afsluiting met hapje en drankje

Sponsoren

Quiz

Dirk Soeters huisarts

Vraag 1 • Dit is Anne-Marie van Brenk, reumaconsulente.

• Ja of nee ?

Vraag 2 • Deze zwelling kan ook wijzen op artritis psoriatica en jicht maar berust vrijwel altijd op artrose.

• Ja of nee ?

Vraag 3 • Momenteel komt meer dan de helft van de nieuwe RA-patiënten binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten bij een reumatoloog. • Ja of nee ?

Vraag 4 • Indien patiënten met een reumatoïde artritis binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten verwezen worden ontwikkelen ze minder gewrichtsschade en hebben ze een grotere kans op remissie. • Ja of nee ?

Vraag 5 • Herkenning van artritis gebeurt middels gewrichtspalpatie; om subtiele artritis van kleine gewrichten te herkennen is ervaring in het gewrichtsonderzoek vereist. • Ja of nee ?

Vraag 6 • Een patiente van 39 jaar meldt zich op uw spreekuur met pijn en zwelling van meerdere kleine handgewrichten. Bij navraag bestaan de klachten ongeveer 2 maanden. Wat doet u ? • U schrijft een NSAID voor en maakt een controle afspraak of • U schrijft een NSAID voor en verwijst patiente.

Vraag 7 • Bij patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan door een vroege intensieve en geprotocolleerde behandeling > 50% in remissie komen. • Ja of nee ?

Vraag 8 • Bij de meerderheid van patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan remissie slechts worden bereikt na toevoegen anti-TNF-middel. • Ja of nee ?

Vraag 9 • Bij duimartrose is het MCP gewricht het meest aangedaan. • Ja of nee ?

Vraag 10 • Bij duimartrose is er een sterke correlatie tussen de ernst van de radiologische afwijkingen en de ernst van de klachten. • Ja of nee ?

Vraag 11 • Doet artrose altijd pijn? • Ja of nee ?

Vraag 12 • Vergroot een gewrichtsvervangende prothese in de hand de beweeglijkheid ten opzichte van pre-operatief ? • Ja of nee ?


Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

Vroegdiagnostiek bij artritis: waarom?

Marcel Posthumus, reumatoloog Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

Reumatoïde artritis

Artrodese, prothese…

Jicht

Artritis psoriatica mutilans

Ontsteking

Schade

Proces

Uitkomst

Ontsteking

Schade

Schade op röntgenfoto’s

Schade op röntgenfoto’s

CRP CRP

Tijd

Tijd

Beloop van reumatoïde artritis Ernst

Ideaal beloop Begin symptomen

Tijd

Prognose reumatoïde artritis • Wordt vooral bepaald door een - vroege (= < 3 maanden) te starten - “agressieve” behandeling met - “disease modifying antirheumatic drugs” (DMARDs) • “Tight control” • Nieuwe DMARDS (“biologicals”).

Vroege vs. “late” behandeling Median of 123 days. Median of 15 days

Vroege vs. “late” behandeling

Gewrichtsvervangende operaties

Vroege vs. “late” behandeling

Samenvattend • Indien de behandeling wordt gestart binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten ontwikkelen patiënten minder: – gewrichtsschade en hebben ze een – grotere kans op remissie. • “Window of opportunity”.

“Window of opportunity” • In de beginfase van reumatoïde artritis lijkt het ziekteproces het best modificeerbaar. • Deze periode van ongeveer 12 weken wordt daarom de ‘window of opportunity’ (kansrijke periode) genoemd.

De kansrijke periode

Preklinische fase RF en aCCP aCCP

RF

Preklinische fase

Rituximab ?

De kansrijke periode

delay

Delay • Momenteel komt maar 31% van de nieuwe RA-patiënten binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten bij een reumatoloog. • .

Stel u twijfelt over wel/geen reumatoïde artritis • Duidelijke gedetailleerde verwijsbrief • Lab. hoeft niet − Een sterk vermoeden o.b.v. anamnese en lichamelijk onderzoek alleen is al een verwijsindicatie − Bovendiensluit een negatieve reumafactortest en/of anticitrullinetest reumatoïde artritis niet uit NHG standaard artritis 2009.

Behandeling reumatoïde artitis anno 2013 • •

De eerste klap is een daalder waard & U staat aan de start

v.d. Tuin



Artritis, hoe stel ik dat vast?

Lucretia Oosting, reumaconsulente en verpleegkundig specialist in opleiding Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

”Gewrichtsklachten” • • • • • •

Tendinitis Enthesitis Bursitis (Carpaal tunnelsyndroom) Artralgie Artritis.

Synoviaal gewricht

Artritis • Pijn • Zwelling (zacht) • Functiebeperking • Roodheid • Warmte

Lang niet altijd aanwezig !

Anamnese • • • • • • • •

Pijn, ook in rust ? Zwelling ? Bewegingsbeperking (vuistslot) ? Krachtsverlies ? Langdurige (ochtend-)stijfheid ? Locatie van de klacht (welke gewrichten) ? Hoe lang klachten ? Ontstaan (plots/geleidelijk) ?

Anamnese • Mono-artritis (bijv. jicht) • Poly-artritis (bijv. reumatoide artritis) – “Systeemziekte” • • • • • •

Huid Slijmvliezen Ogen Longen E.a. Malaise, subfebriele temperatuur, gewichtsverlies

• (Vaak verhoogde BSE/CRP, anemie)

Lichamelijk onderzoek • Pijn ? – Bijv. bij geven van een (voorzichtige) hand – Bij palpatie van de gewrichtspleet

• Zwelling ? • Functiebeperking ? • Patroonherkenning – (A)symmetrie – Noduli – Huid.

Roodheid

Zwelling

Zwelling

Vinger-vuistslot beperking • Sinds ?

Artritis psoriatica

Dactylitis

Artrose

Reumatoide atritis • Een klinische verdenking op reumatoïde artritis wordt ondersteund door: – Een of meer gezwollen gewrichten, in combinatie met: • pijn, • stijfheid, • warmte, • roodheid of • bewegingsbeperking – Tangentïele drukpijn op de MCP’s of MTP’s – Ochtendstijfheid van 30 minuten of meer – Klachten langer durend dan 4 weken. NHG standaard artritis 2009

Stel u verwijst niet • Pas op voor de maskerende effecten van medicatie als: − NSAIDs & − Prednisolon.

• Laat patiënten ook weer stoppen • Laat patiënten terug komen.

Stel u verwijst wel • Duidelijke gedetailleerde verwijsbrief • Lab. hoeft niet • Bij twijfel artritis roepen wij patient op voor een gewrichtsscore.

http://www.youtube.com/watch?v=z9g-dAFtOV8

Gewrichtsscore



Behandeling van reumatoïde artritis anno 2013 Marc Bijl, internist-klinisch immunoloog & reumatoloog reumatologie-klinische immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

Behandeling van reumatoïde artritis anno 2013 • Nog een “beetje pathofysiologie • Beloop & prognose • Behandelingsstrategie − DMARDs − Biologicals.

Pathofysiologie reumatoïde artritis • Etiologie: onbekend − een antigeen (micro-organisme, auto-antigeen) ??? + − genetische predispositie (HLA-DR4 en/of shared epitope)

• T-cel respons • Cytokineproduktie (IL-1, IL-6, TNF-alfa) • Influx inflammatoire cellen.

Pathofysiologie reumatoïde artritis Proces

Uitkomst

Ontsteking (CRP)

Destructie

Destructie (kraakbeenverlies)

Destructie (botschade; erosies)

Langbestaande, ernstige reumatoïde artritis

Prognose •

De prognose wordt vooral bepaald door een - vroege (= < 3 maanden te starten), - “agressieve” behandeling met - “disease modifying antirheumatic drugs” (“Window of opportunity”)

• •

“Tight control” Nieuwe DMARDS (“biologicals”).

Pathofysiologie

Farmacotherapie

Farmacotherapie •

DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) – – – –

•

Cytokine blokkers -

• •

Methotrexaat Sulfasalazine Leflunomide Azathioprine TNF-alfa blokkers (Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab) IL-1 (Anakinra) IL-6 (Tocilizumab)

B-cel depletie (Rituximab) APC-Tcel interactie (Abatacept).

TNF-alfa blokkers in RA (“60-40-20 rule”) • • •

60% heeft een ACR-20 respons 40% een ACR-50 respons 20% een ACR-70 respons

MTX (meestal 15 mg) + placebo MTX (idem) + biological

Radiologische progressie

Respons meting: DAS-28 • • • •

TEN = “tender joint count” SW = “swollen joint count” VAS = visual analogue scale ziekteactiviteit patiënt BSE

0

100

Medicamenteuze behandeling RA 1.

2. 3.

NSAID Methotrexaat 15 mg/week p.o. 25 mg/week s.c. Evt. corticosteroïden ter overbrugging - (methylprednisolon 120 mg/4 weken i.m. bijv. 2-3 maal) Een 2e DMARD, i.p.v. of in combinatie met MTX Toevoegen van een Tumor Necrosis Factor-alfa blokker: - adalimumab s.c. 1x/2w. - etanercept s.c. 2x/1w. - infliximab i.v. 1x/8w.

Huidige strategie Week 0

Methotrexaat (MTX) 15 mg/week

Week 8

MTX 25 mg/week

Week 12

MTX 25 mg/week + sulfasalazine 2 g/dag

Week 20

MTX 25 mg/week + sulfasalazine 3 g/dag

Week 24

MTX 25 mg/week + adalimumab 40 mg/2 weken

Week 36

MTX 25 mg/week + adalimumab 40 mg/week

Week 52

MTX 25 mg/week + etanercept 50 mg/week

15 maanden

MTX 25 mg/week + infliximab 3 mg/kg/8 weken

18 maanden

MTX 25 mg/week + infliximab 3 mg/kg/4 weken

Doel = remissie Disease Activity Score in 28 gewrichten (DAS28) < 2.6

Resultaten huidige strategie • 67% bereikt een 1e remissie binnen 25 weken • 46,2% v.d. 1e remissies is stabiel (= remissie ≥ 6 maanden) Medicatie op het moment dat stabiele remissie wordt bereikt 50.0%

methotrexaat

24.3%

methotrexaat + sulfasalazine

13.5%

methotrexaat + prednisolon

4.1%

methotrexaat + adalimumab

4.1%

geen medicatie

4.1%

anders

Conclusies RA behandeling anno 2013 • Vroege behandeling & tight control (DAS gestuurd): – voorkomt/beperkt schade – 67% remissie binnen half jaar

• Biologicals van meerwaarde !



Programma (vervolg) •

19.45 uur

•

20.00 uur

•

20.15 uur

•

20.30 uur

•

20.45 uur

Artrose, wat kunnen we medicamenteus? Marc Bijl en Marcel Posthumus Artrose, wat is de rol van de revalidatiearts en hand-/ergotherapeut? Sjoukje Hiemstra, revalidatie-arts Artrose, wat kan de plastisch chirurg? Lars van der Ham, plastisch chirurg Antwoorden quiz en discussie Dirk Soeters Afsluiting met hapje en drankje

Artrose, wat kunnen we medicamenteus?

Marc Bijl en Marcel Posthumus reumatologie-klinische immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

Algemene principes en definities • Lokalisatie van de klacht – Gewrichten – Peri-articulaire structuren

• Aantal en verdeling aangedane gewrichten • Inflammatoir versus non-inflammatoir – – – –

Ochtendstijfheid versus startpijn/startstijfheid Beloop gedurende de dag Tekenen van ontsteking Algemene symptomen.

Algemene principes en definities • Non-inflammatoir – Artrose • Zwelling kan • Startstijfheid • Klachten vooral na een tijd rust en door (over-)belasting • Geen systemische verschijnselen.

Artrose • Prevalentie neemt sterk toe met leeftijd • Meest frequente gewrichtsaandoening • Multifactoriële aandoening – – – – – –

leeftijd geslacht (vrouwelijk) overgewicht ontbreken osteoporose beroep sportieve aktiviteiten

– – – – – –

eerder trauma spierzwakte proprioceptieve stroornissen genetisch acromegalie pseudojicht

Artrose • Progressief verlies kraakbeen met toegenomen metabole activiteit subchondrale bot en gewrichtsranden(osteofyten) • Periodiek prikkeling synoviale membraan(gewrichtsontsteking).

Artrose

Medicamenteuze behandeling artrose

Medicamenteuze behandeling artrose • Stap 1: Paracetamol • Stap 2: NSAIDs: diclofenac, ibuprofen of Cox-2 inhibitors • Alternatief: NSAID-applicatie – bij osteoartritis beter dan placebo in de eerste 2 weken – inferieur aan oraal NSAIDs en meer (lokale) bijwerkingen.

Medicamenteuze behandeling artrose • Paracetamol/codeïne: nauwelijks van meerwaarde (5% winst) • Tramadol: onvoldoende onderzocht • Glucosamine, hyaluronzuur: niet bewezen effectief.

Intra-articulaire corticosteroïd injecties • Te gebruiken bij mn monarticulaire artrose, indien NSAID ineffectief of gecontraindiceerd: – 10 mg kenacort voor kleine gewrichten (interfalangeaal, metacarpofalangeaal, en metatarsofalangeaal) – 20 mg voor middelgrote gewrichten (pols, elleboog, enkel, acromioclaviculair) – 40 mg voor grote gewrichten (schouder, knie, heup)

• Weinig studies voor handartrose • Knie: herhaalde injecties (a 3 maanden gedurende 2 jr.): – veilig – geen significant effect progressie, pijn, functie, cumulatief lagere pijnscore.

Intra-articulaire injecties hyaluronzuur • Geen studies bij hand/pols artrose • Mogelijk enig voordeel ten opzichte van placebo in heup/knie doch geen voordeel ten opzichte van steroïden.

Colchicine of DMARDS voor osteoartritis ? • Colchicine: – soms effectief, – te gebruiken bij patiënten met aanvalsgewijze toename van klachten, onvoldoende reagerend op NSAIDs (bij meeste patiënten pyrofosfaat neerslagen)

• Hydroxychloroquine – in (zeer beperkte) studies mogelijk effectief in patiënten met therapie-resistente osteoartritis.

Conclusies • Basis behandeling artrose: – paracetamol – NSAIDs

• Additioneel/alternatief – – – –

NSAID applicatie bij aanvalsgewijze klachten: op proef colchicine bij monoarticulaire klachten: i.a. steroïden hydroxychloroquine.



Conservatieve behandeling handartrose

Sjoukje Hiemstra

Conservatieve behandeling handartrose

• Literatuuronderzoek • Epidemiologie

Primaire artrose • 55 jaar- radiologische afwijkingen 20 % klinische symptomen • Beloop: niet altijd progressief Progressie: pijn en krachtsverlies • Gevolgen op dagelijks functioneren en de zelfredzaamheid (ADL) cq. werk

.

ganpPglio

Geen internationale richtlijnen t.a.v. de behandeling, deze is “experience-based” en wordt gestuurd door de klachten en wensen van de patiënt

CMC-I artrose • A: Pijn “duimbasis’’ • LO: Drukpijn CMC I Zwelling Mobiliteit Grindtest positief • AO: Röntgenonderzoek, indeling Eaton& Littler stagering I-IV

X-opname zinvol?? • Discrepantie klacht /radiologische bevindingen • Klachten

X-opname

Pijn Pijn mild

niet afwijkend licht afwijkend

Pijn heftig

ernstig afwijkend

• X-opn. zinvol??

Artrose PIP Mucoidcyste Geleidelijk / abrupt

PT artrose • Pijn ulnaire zijde van de pols • “Spontaan” • Xopn., skeletscan of MRI

• Distaal takje n.ulnaris

Conservatieve behandeling • • • • • •

Uitleg Rust NSAID’s Handtherapie Orthese Injectie

• NHG standaard

handtherapie • Inventarisatie handklachten en wensen • Advisering activiteiten en aanpassingen • Oefeninstructie • Aanmeten orthese

Orthese • • • •

Pijnreductie Ondersteuning Reminder Bescherming Ernst van de klacht Wens / verwachting van pt.

Individueel aangemeten of convectie

ORTHESE

GIPSVERBANDMEESTER

ERGOTHERAPIE

ORTHOP.INSTRUMENTMAKER

orthese

injectie • CMC I / PT artrose • Vaak gecombineerd met orthese behandeling • Effect: tijdelijk (maand/jaar) • Soms ter overbrugging tot OK • Kan onder röntgendoorlichting

CONCLUSIE



Ar thr ose Lars van der Ham, Plastisch Chirurg Martini Ziekenhuis 27 feb 2013

Ar thr ose maar daar is toch niets aan te doen?

arthrose • Interphalangeale gewrichten – DIP gewricht – PIP gewricht

• CMC 1 gewrichten • Radiocarpale gewricht

maar daar is toch niets aan te doen?

maar daar is toch niets aan te doen?

• Arthrodese • Arthroplastiek

maar daar is toch niets aan te doen? • Arthrodese – Pijnvrij gewricht – Functionele stand – Geeft stabiliteit

maar daar is toch niets aan te doen? • Arthrodese – Pijnvrij gewricht – Functionele stand – Geeft stabiliteit

• Arthroplastiek – Pijnvrij gewricht – Beweeglijkheid behouden – Vereist stabiliteit – Goede botkwaliteit

Arthrodese DIP gewricht

Arthrodese DIP gewricht

Arthrodese PIP gewricht

Arthrodese PIP gewricht

Arthroplastiek PIP gewricht

Arthroplastiek CMC 1

Trapeziectomie met peesrol plastiek

Trapeziectomie met peesrol plastiek

Arthrose radio-carpaal

Arthroplastiek pols

Ar thr ose daar is dus toch iets aan te doen!

Handchirurgie = Plastische Chirurgie

Ar thr ose daar is dus toch iets aan te doen! • Pijn – Beweeglijk gewricht – Nauwelijks beweeglijk gewricht

• Standsdeformatie • Afunctionele stand • Instabiliteit

www.handencentrumgroningen.nl



Quiz Dirk Soeters huisarts

Vraag 1 • Dit is Anne-Marie van Brenk, reumaconsulente.

• Ja: muts op • Nee: muts af

Vraag 2 • Deze zwelling kan ook wijzen op artritis psoriatica en jicht maar berust vrijwel altijd op artrose.


Vraag 3 • Momenteel komt meer dan de helft van de nieuwe RA-patiënten binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten bij een reumatoloog. • Ja: muts op • Nee: muts af

Vraag 4 • Indien patiënten met een reumatoïde artritis binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten verwezen worden ontwikkelen ze minder gewrichtsschade en hebben ze een grotere kans op remissie. • Ja: muts op • Nee: muts af

Vraag 5 • Herkenning van artritis gebeurt middels gewrichtspalpatie; om subtiele artritis van kleine gewrichten te herkennen is ervaring in het gewrichtsonderzoek vereist. • Ja: muts op • Nee: muts af

Vraag 6 • Een patiente van 39 jaar meldt zich op uw spreekuur met pijn en zwelling van meerdere kleine handgewrichten. Bij navraag bestaan de klachten ongeveer 2 maanden. Wat doet u ? • U schrijft een NSAID voor en maakt een controle afspraak: • U schrijft een NSAID voor en verwijst patiente:

muts op muts af

Vraag 7 • Bij patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan door een vroege intensieve en geprotocolleerde behandeling > 50% in remissie komen. • Ja: muts op • Nee: muts af

Vraag 8 • Bij de meerderheid van patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan remissie slechts worden bereikt na toevoegen anti-TNF-middel. • Ja: muts op • Nee: muts af

Vraag 9 • Bij duimartrose is het MCP gewricht het meest aangedaan. • Ja: muts op • Nee: muts af

Vraag 10 • Bij duimartrose is er een sterke correlatie tussen de ernst van de radiologische afwijkingen en de ernst van de klachten. • Ja: muts op • Nee: muts af

Vraag 11 • Doet artrose altijd pijn? • Ja: muts op • Nee: muts af

Vraag 12 • Vergroot een gewrichtsvervangende prothese in de hand de beweeglijkheid ten opzichte van pre-operatief ? • Ja: muts op • Nee: muts af

Eliminatievraag 1 • Deze patiënte heeft artrose en hoeft niet naar de reumatoloog verwezen te worden.


Osteoartritis ? Kristal ? RA ?

Eliminatievraag 2 • Deze patiente heeft vermoedelijk reumatoide artritis.


Topheus jicht

Eliminatievraag 3 • Deze patiente heeft een topheus jicht.


Artrose; “square hand”

Eliminatievraag 4 • De patiente heeft artrose.

• Ja: muts op • Nee: muts af.

CREST syndroom

Sclerodactylie

Teleangiectasieën

Eliminatievraag 5 • Dit is een reumanodulus.

• Ja: muts op • Nee: muts af.

Mucoïdcyste

Eliminatievraag 6 • Deze zeer mooie Moto Guzzi Mandello Rosso met Gianelli uitlaatset, K&N filters en powercommander heeft een cylinder inhoud van …. cc

Link naar de presentaties

http://martiniziekenhuis.nl/presentaties

Sponsoren

En nu ..

Artritis of artrose, that s the question. Woensdag 27 februari 2013

Recommend Documents