A XXI. század kihívásai a reumatológiában
Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Reumatológiai Tanszék
Arthritis és Osteoporosis világnap, 2012. október 10.
Az arthritisek és osteoporosis kezelésének céljai • A tünetek enyhitése – törések megelőzése Eddig ez volt gyulladásgátlók,, szteroid gyulladásgátlók • A progresszió lassitása Legfeljebb ez volt Bázisszerek, osteoporosis gyógyszerek • A funkció, életminőség javitása Ez az optimális Biológiai szerek
Arthritisek
RA SPA/Bechterew SPA/ Bechterew APs Köszvény
0,3-1% 0,30,1--0,5% 0,1 0,10,1-0,3% 3-4%
Korai arthritis
3-6 hónap
Tartós ízületi aktivitás
Károsodás
Funkcióvesztés
Kimenetel, halálozás Költségek
RA terápia Gyógyszeres kezelés • tüneti (NSAID, szteroidok) • betegségmódositó „bázisterápia” (DMARD) • Biológiai terápia
Fizioterápia Ortopédsebészi ellátás Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia (Alternativ medicina)
Egyéb környezeti tényezők • •
Pedersen et al al,, Arthritis Res Ther, Ther, 2006 Pedersen et al, al, Arthritis Rheum 2007
•
515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták
•
Dohányzás (>20 dobozév) – CCP+ RA
•
Kávé (>10/nap) – CCP+ RA
•
Oralis antikoncipiens – CCP+ RA
•
Alkohol (0(0-5/wk 5/wk) ) – CCP+ RA – kedvező (vörösbor) (vörösbor)
•
Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA) Nem differenciált SpA Arthritis Psoriatica “Juvenilis SpA” •Spondylitis (pikkelysömör)
•Ankylopoetica •(SPA) •(Bechterew)
Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben
Akut szemgyulladás Reaktív Arthritis
Spondylitis ankylopoetica (SPA) mozgásszervi tünetei
SPA gyulladásos derékfájdalom www.leszakadaderekam.hu
• kezdeti életkor < 40 év • alattomos kezdet • mozgásra enyhül • nem javul pihenésre • éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)
szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%
Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788
Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPASPA-ban
Uveitis 20-40%
Gyulladásos bélbetegség 5-10%
Enthesitis 30-60%
Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja
Psoriasisos bőrtünetek
Köszvény A királyok betegsége, a betegségek királya “Gyulladásos ízületi jelenség, amelyet a húgysav kristályok ízületekbe és egyéb szövetekbe történő bejutása okoz”
Epidemiológia •
Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 11-2% 2%--át érinti 1-3 • Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%
•
Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban
•
Férfiakban gyakoribbgyakoribb- férfi:nő arány 4:14:1- 9:1 között
•
Gyakoriság az életkorral növekszik •75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok)
1. 2. 3. 4.
Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.
A köszvény rizikófaktorai Nem befolyásolható
Befolyásolható tényezők
•
Életkor
Magas húgysavszint
•
Férfi nem
Magas purintartalmú étrend
•
Rassz
Alkohol bevitel
•
Genetikai tényezők
Túlsúly
•
Krónikus vesebetegség
Bizonyos gyógyszerek • Vízhajtók
Roddy E, et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2007; 3:443-449.
Klinikai kép (II)
Akut köszvény
Krónikus tophusos köszvény
Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat
Szív--érrendszeri betegség Szív arthritisekben Felgyorsult érelmeszesedés 5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)
Lymphoma rizikó és RA betegségaktivitás
Inflammatory Activity
71.3 High
7.7 Medium
Low
0,1
1
10
100
Unadjusted Odds Ratio (95% CI) Baeklund E, et al. Arthritis Rheum. 2006;54(3):692-701.
Biológiai terápia •Fehérjetermészetű anyagok •Antitestek (ellenanyagok) •Egyéb fehérjék •Egy adott célponton hatnak az immunrendszerre •Infúzió vagy injekció •Orvosi felügyeletet igényel •Nagyon drága •Centrumokban adható •Szigorú szabályozás
Készítmények • Első vonalban Remicade – infusio (2 havonta) Enbrel – sc injekció (hetente) Humira – sc injekció (kéthetente) Simponi – sc injekció (havonta) Cimzia – sc injekció (kéthetente) RoActemra – infusio (havonta) • Második vonalban Mabthera – infusio – 2x
Betegutak fontossága Családorvos › Első jelentkezés itt – diagnózis fontossága › Nem rendelhet DMARD DMARD--t és biológiai szert › Beteg megmarad, időközi kontrollok
Területi reumatológus › Kezelheti az RA RA--t, DMARDDMARD-t rendelhet › Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát › Időközi kezelések (DMARD, fizio fizio--balneoterápia balneoterápia) ) mehet
Arthritis Centrum › Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: ther: biol. biol. Is) › Együttmúködés a háziorvossal, területi reumatológussal
Fontos a biol biol.. alkalmas betegek centrumba küldése!
Centrumok • • • • • • • • • • • • • • • • •
Debrecen (2x) Budapest (2x) Miskolc Nyiregyháza Eger Szolnok Gyula Szeged Pécs Győr Szombathely Veszprém Hévíz Kistarcsa Esztergom Székesfehérvár Kecskemét
Az osteoporosis népbetegség a születéskor várható élettartam meghosszabbodott, így a nők élettartamuk egyharmadát a csontot védő hormonok hiányában élik le néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor hatásának felerősödése, egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek elterjedése a csontbetegségek felismerése és kezelési lehetőségei rohamosan fejlődtek
Az osteoporosis gyakorisága A lakosság 1010-15 %%-ában fordul elő, mintegy 1 500 000 embert érint hazánkban
• Csípőtáji törések 16 000 évente • Csuklótáji törések Kb. 25 000 évente • Csigolya törés Évente kb. 3030-40 000
Az osteoporosis rizikótényezői Nem befolyásolható életkor női nem rassz családi halmozódás vékony testalkat korai menopausa
Befolyásolható alacsony fizikai aktivitás alacsony kalcium fogyasztás dohányzás alkoholizmus nullipara
A táplálkozás jelentősége A megfelelő kalcium felvétel biztosítása elengedhetetlen A túlzott fehérje fogyasztás nem előnyös D vitamin K , C és B6 -vitamin Magnézium
A fizikai aktivitás hatása a csontra A csúcs csonttömeg kialakulásában fontos Az aktiv izomműködés serkenti a csontnövekedést (fekvés, súlytalanság) Rendszeres napi 40 perces séta csökkenti a csontcsont-vesztést
Denzitometriás vizsgálat
Kompressziós csigolyatörés
Az osteoporosis kezelése CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására. A folyamat lassítható, vagy megállítható. Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !
Gyógyszeres lehetőség... Kalcium a természetes bevitel „pótlása” nutritív substitutio (kalcium dús ételek formájában)
D-vitamin 65 év felettiek minimum 1/31/3-a D D--vitamin hiányos állapotban van napi 800800-1000 NE pótlása szükségeltetik
Osteoporosis ellenes gyógyszerek
Nem gyógyszeres terápia Diéta és életmód: életmód: kalcium bevitel, napfény expozíció, alkohol és dohányzás mellőzése Gyógytorna: életminőség javul, fájdalom és a csonttörési rizikó csökken Elesési kockázat csökkentése: csökkentése: látászavar, rossz vísus, szédülés, világítás, kapaszkodó, bot, otthoni környezet kialakítása Segédeszközök test távoli: bot, járókeret test közeli: csípővédő nadrág, fűző
Epidemiológia - általános Bármely időpontban a lakosság 1515-20%20%-a mozgásszervi betegségben szenved Minden második embernek élete folyamán reumatikus panaszai lesznek A háziorvost a betegek 1515-20% 20%--a mozgásszervi panaszok miatt keresi fel. A más okból megjelenő betegek 20%20%-ánál szintén kiderülnek mozgásszervi eltérések
Szociális és gazdasági hatások Osteoporosis Epidemiológia • világszerte: • Magyarország (becslés)
9-20% kb 15 15--20%
Törések • Csipőtáji törés (USA) 65 évesen 85 évesen 90 évesen
1.3 millió / év 1% 11% 22%
• Halálozás: törés + szövődmény 3. (sziv és tumor u
Költségek • törések összköltsége 10 milliárd dollár / év • egy csipőtáji törés költsége 10 10--15.000 dollár
RA betegek biológiai terápián % - 2008
EU átlag Nyugat-Európa Közép-Kelet Európa
∼ 9-10% ∼ 11-12% ∼ 2-3%
A munka fontossága – ördögi kör
Betegségtudat („beteg vagyok”)
Munka felfüggesztése
Állapotromlás („rosszul vagyok”)
Munkaképtelenek aránya SPA--s betegek körében SPA Munkaképtelen betegek (%)
35 30
31
25 20
21
15 13
10 5 5 0 1
5
10
20
Diagnózis utáni évek
Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:1033-9.
A betegség anyagi terhei Direkt egészségügyi költségek költségek:: diagnosztika, gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, kórházi és ápolási költségek Direkt nem egészségügyi költségek költségek:: utazási költségek Indirekt költségek • A betegek munka munka--termelékenységből kiesett ideje (productivity changes changes)) ill. az ennek következtében kiesett jövedelem mértéke: betegállomány, rokkantnyugdíjazás • Az informális ellátást biztosítók ideje • Az egészségügyi beavatkozás folyományaként a jövőben felmerülő költségek (maradandó egészségkárosodások, az ezek miatti perek és biztosítások költségei)
Magyarországi adatok A rheumatoid arthritis kezelésének költségei (biológai (biológai terápiák nélkül) 1878 EUR/ beteg/ év
• A munkaképesség csökkenésből adódó indirekt költségek 2004 2004--ben ben:: Összesen: 2285 EUR/ beteg/ év Rokkantnyugdíj: 2056 EUR/ beteg/ év Részmunka: 185 EUR/ beteg/ év Táppénz: 44 EUR/ beteg/ év Péntek M, Kobelt M, Czirják L et al: Cost of rheumatoid arthritis in Hungary. J Rheumatology, 2007;34:37.
Területi ellátás
Ellentmondás Területi elv/biztosítás
? I-II-III. progr. szint
Szabad orvosválasztás
A gondozás javítása Friss dg és terápiás ajánlások Jól felszerelt centrumok Háziorvosok és reumatológusok bevonása Lecsökkenteni a dg és terápiás ablakot Betegutak „lerövidítése” – egyéni érdekek? Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos, reumatol., döntéshozók)
Arthritis Alapitvány és Betegklub
Az Arthritis Alapitvány nagykövete
Barta Sylvia
Elérhetőségek Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Postafiók 104, 4012 www.rheumatology.hu www.deoec.hu Titkárság: reuma.titkarsag@ reuma.titkarsag @med.unideb.hu • 52/314 52/314--091, 52/41152/411-717/54945 mellék • Fax: 52/41452/414-489
Szakrendelések: reuma.szakrendeles@ reuma.szakrendeles @med.unideb.hu • 52/411 52/411--717/56811 és 54370 mellékek
Fizioterápia: 52/41152/411-717/54398 mellék
Képek: késői és korai reumatoid artritisz
Képek: Bechterew kór – fiatal férfiak betegsége
