HTSZ0702.qxd
2/1/2007
3:58 PM
Page 16
REUMATOLÓGIA
H Á Z I O R V O S T O V Á B B K É P Z Õ S Z E M L E 2 0 07 ; 1 2 : 1 6 – × .
RHEUMATOID ARTHRITIS (RA) Nincs két egyforma eset rheumatoid arthritisben. Másként kell kezelni a korai és késõi eseteket, az elsõ kezelésre jól reagáló és a terápiarezisztens betegeket. Ebben a közleményben három eset bemutatása kapcsán tárgyaljuk a klasszikus, jól kézben tartható, a problémás és a korai RA diagnosztikus és terápiás sajátosságait, a gyakorlati szempontokra koncentrálva. Áttörést jelentett szemléletünkben, hogy a korai diagnózisra és a terápiás remisszióra törekszünk, csak így érhetünk el sikereket. Ehhez az elmúlt években új, hatékony diagnosztikai eszközök (anti-CCP, HLA tipizálás, MRI) és új gyógyszerek (biológiai terápia) állnak mindenki rendelkezésére.
Szekanecz Zoltán dr. Debreceni Egyetem OEC, Belgyógyászati Intézet, III. Belgyógyászati Klinika, Reumatológiai Tanszék, Debrecen
A rheumatoid arthritis (RA) a hazai lakosság kb. 0,5%-át érintõ krónikus gyulladásos kórkép, amely megfelelõ gyógyszeres és nonfarmakológiai (gyógytorna, fizioterápia, reumasebészet stb.) terápia hiányában rokkantsághoz vezethet (1–3). A betegség igen nagy terhet ró az egyénre és a társadalomra egyaránt, emellett a halálozást is növeli, az RA-s betegek várható élettartama 3-5 évvel rövidebb (4). Az elején le kell szögeznünk: nincs két egyforma RA-s beteg! A betegség kezdete, lefolyása, a terápiára adott válaszkészség alapján többféle alcsoport különíthetõ el (2, 5). Ebben a közleményben három eset kapcsán mutatjuk be a klasszikus („rutin”), problémás és korai RA korszerû diagnosztikáját és kezelését.
1. táblázat: A RA klasszifikációs kritériumai (ACR, 1987)
1. 60 percnél tovább tartó reggeli ízületi merevség 2. legalább 3 ízület arthritise (a PIP, MCP-sor egynek számít) 3. a kéz ízületeinek gyulladása 4. szimmetrikus megjelenés 5. rheumatoid csomó észlelése 6. szérum RF kimutatása 7. radiológiai jelek (eróziók vagy juxtaarticularis osteoporosis) (A
PANASZOKNAK , TÜNETEKNEK LEGALÁBB
KELL FENNÁLLNIUK .
4
PONT TELJESÜLÉSE
6 HÉTEN ÁT RA- T JELENT. )
16
1. ESET: A KLASSZIKUS BETEG K. L.-né 1950-ben született beteg anamnézisében hipertenzió, ISZB szerepel. 2002 decemberében jelentkezett az alsó-, majd felsõ végtag kisízületeinek fájdalmas duzzanata, amely miatt az egyik megyei kórház reumatológia vizsgálta. Gyorsult vérsejtsüllyedést (We; 90-100 mm/h) és magas CRP-t (23 mg/l) észleltek, a rheumatoid faktor (RF) negatív volt (23 U/ml, normálérték: <50 U/ml). Tartósan szedett különbözõ nemszteroid gyulladáscsökkentõ (NSAID) szereket, erre panaszai csak igen szerényen javultak, We alig csökkent. Döntõen a csuklók, proximalis interphalangealis (PIP), metacarpophalangealis (MCP) és a láb metatarsophalangealis (MTP) ízületei fájtak, nyomásérzékenyek voltak, a csuklók és az MCP-sor duzzadtak is. Összehasonlító röntgenfelvételen a kezek és lábak több kisízületében periarticularis (sávos) mészszegénységet detektáltak. A klinikai tünetek és a röntgenfelvételek alapján a szeronegatív RA diagnózisát állították fel (1. táblázat), továbbra is NSAID-t szedett. 2003 májusában vashiányos anémia igazolódott. Belgyógyászaton gasztroszkópia és kolonoszkópia történt negatív eredménnyel. Mammográfia, nõgyógyászati vizsgálat, egyéb tumorkutatás is negatív volt. Az anémia alacsony vasszinttel és normálisan telített vasraktárakkal (akkor TVK) járt.
HTSZ0702.qxd
2/1/2007
3:58 PM
hhh 2. táblázat: Disease Activity Score (DAS) 28 ízületen
Page 17
REUMATOLÓGIA
4 változós DAS28: 0,56×Önyísz28+0,28×Ödísz28+0,7 ln We+0,014 áe 3 változós DAS28: (0,56×Önyísz28+0,28xÖdísz28+0,7 x ln We) x1,08+0,16 DÍSZ 28: DUZZADT ÍZÜLETEK SZÁMA A EGÉSZSÉG ÉRTÉKELÉSE
100
MM - ES
28- BÓL ; NYÍSZ 28: VAS- SKÁLÁN
NYOMÁSÉRZÉKENY ÍZÜLETEK SZÁMA A
2003 augusztusában jelentõs klinikai aktivitás, gyorsult We miatt egyetemünk egy másik belklinikájára került, ahol röntgenfelvételen már a kéztõcsontokban, a radius processus styloideusán eróziókat írtak le. Kortikoszteroid (KS) kezelés indult kezdetben napi 40 mg dózisban, amit késõbb napi 4 mg-ig csökkentettek. Erre a beteg klinikailag jelentõsen javult, és ekkor kértek konzíliumot tanszékünktõl. A beteget 2003. augusztus végén láttuk elõször, már javuló állapotban, de az MCP-sor duzzadt volt. A duzzadt és nyomásérzékeny ízületek számán és a We-n alapuló 3 változós betegségaktivitási index (DAS28) 6,4 volt (2. táblázat). Ezért a beteg szeptember elején osztályunkra felvételre került. A laboratóriumunkban akkor bevezetett antiCCP-antitest meghatározással a beteg antiCCP erõsen pozitívnak bizonyult (429 U/ml, normálérték: <25 U/ml), az RF továbbra is negatív volt. Ekkor a We 38 mm/h, a CRP 13 mg/l (normálérték: <5 mg/l) volt. A bennfekvés alatt, az elsõ tünetek jelentkezése után 8 hónappal (!) bázisterápia indult heti 7,5 mg methotrexat (MTX) adásával,
3. táblázat: Az EULAR terápiás válasz definíciók a DAS28 alapján
ELÉRT DAS28
DAS-
VÉGPONT
CSÖKKENÉS
Jó válasz £3,2 Mérsékelt válasz >3,2 és £5,1 Elégtelen válasz >5,1
>1,2 >0,6 és £1,2 £0,6
1. 15 percet meg nem haladó reggeli ízületi merevség 2. nincs fáradékonyság 3. nincs ízületi fájdalom 4. nem jelentkezik fájdalom nyomásra vagy passzív mozgatásra 5. nem észlelhetõ ízületi duzzanat 6. vvt süllyedési sebesség nõknél 30 mm/ó, férfiaknál 20 mm/ó alatt 4. táblázat: A rheumatoid arthritis remissziójának ACR által kidolgozott kritériumai
K ÉT
EGYMÁST KÖVETÕ HÓNAP SORÁN LEGALÁBB
UMNAK TELJESÜLNIE KELL .
K IZÁRJA
5
KRITÉRI -
A KOMPLETT REMISSZI -
ÓT AZ AKTÍV VASCULITIS , PERICARDITIS , PLEURITIS , MYOSI TIS ÉS MÁSSAL NEM MAGYARÁZHATÓ LÁZ VAGY FOGYÁS
HÉTEN ÁT KELL
FENNÁLLNIUK .
JELENT )
4
PONT TELJESÜLÉSE
6 RA- T
(A
PANASZOKNAK , TÜNETEKNEK LEGALÁBB
17
28- BÓL ;
ÁE : AZ ÁLTALÁNOS
folsavpótlás mellett. Két hónap múlva, 2003 novemberében kissé javult, a DAS28 5,6 volt, de a javulás nem volt elégséges (3. táblázat), ezért az MTX dózisát dupláztuk (heti 15 mg). 2004. januárban a WE 12 mm/hra, a CRP 3 mg/l-re, a DAS28 4,6-ra csökkent. Bár a tünetek jelentõsen javultak, a DAS28 és az egyéb paraméterek alapján még mindig nem volt remisszióban (3. és 4. táblázat), így az MTX adagját heti 20 mg-ra emeltük. A beteg ezt is jól tolerálta, és 2004 márciusában normális We és CRP mellett a DAS28 3,0 volt. A késõbbiekben a beteg kontrollra 3-6 havonta járt, és heti 20 mg MTX mellett továbbra is remisszióban van.
2. ESET: A PROBLÉMÁS BETEG J-né Sz. K. 1945-ben született nõbetegnek 1996 óta ismert RA-je, amelyet más intézetben gondoztak. Már az elsõ jelentkezéskor eróziók voltak a röntgenfelvételen, ezért igen hamar bázisterápiát kapott, de aranykezelés mellett egy év után dermatitis alakult ki. 1998-99-ben MTX indult, 10 mg/hét mellett májfunkciós zavar alakult ki, majd az 1999-ben elindított szulfaszalazin ineffektívnek bizonyult. 1997 óta folyamatosan kisdózisú kortikoszteroidot (KS) szedett (napi 4-8 mg), amely mellett 2000-ig a bõrön szuffúziók, holdvilágarc és osteoporosis alakult ki. Klinikánkon 2001. januártól gondozzuk. Ekkor We 86 mm/h, anémia (Hgb 94 g/l), thrombocytosis (510 G/l), leukocytosis (12 G/l) álltak fenn. Cyclosporin-A (CsA) bázisterápia indult 2,5 mg/kg dózisban. Röntgenfelvételen mindkét oldali I. metacarpus fejecsén, mindkét láb I. és V. metatarsus fejecsén látszott erózió. Az ekkor végzett RF-vizsgálat (még nem kvantitatív, hanem titer) 1:2048-as pozitivitást mutatott. 2001 májusára javult, We: 38 mm/h volt, csak 3 ízület volt duzzadt. Reggeli ízületi merevsége (RIM) 10 perc volt. 2001 augusztusában ismét aktív volt (We: 72 mm/h, RIM 2 óra), a CsA adagját 3 mg/kg-ra emeltük. Emellett 2003. januárig elfogadható állapotban volt, We: 25-40 mm/h között, mérsékelt fájdalommal. Ekkor azonban a szérum CsA-szint magas volt, az ada-
HTSZ0702.qxd
2/1/2007
3:58 PM
hhh
Page 18
REUMATOLÓGIA
got csökkenteni kellett, és februárra ismét aktivitás jelentkezett (We: 70 mm/h, kvantitatív RF 636 U/ml). Kortikoszteroid-lökés történt, és pár hónapig napi 8-12 mg KS-t szedett, erre megint javult. 2004. szeptemberig szedett CsA-t, ekkor aktivitás és hipertenzió jelentkezett ödémaképzõdéssel, ezért a CsA-t le kellett állítani és leflunomid indult 3 napon át napi 100 mg bevezetõ dózis után napi 20 mg adagban. A gyógyszert csak egy hónapig, októberig tudta szedni, hányinger miatt abbahagyta 2004 októberében, de csak 2004. decemberben jött kontrollra, két hónapig csak KS-t szedett, bázisterápiát nem. Jobb híján ismét a CsA-val próbálkoztunk csökkentett dózisban, de 2005. szeptemberben gingivitis, gingivahyperplasia miatt a CsA-t ki kellett hagyni. Elõször ekkor néztünk anti-CCP-t: 311 U/ml volt. Ekkor a tbc szûrés (bõrteszt, mellkasröntgen és pulmonológus konzílium) megtörtént, és adalimumab monoterápia indult. Emellett minden hónapban injekciós reakció alakult ki, amely eleinte enyhe volt, de 2006. februárban a szer már nem hatott (We: 62 mm/h, DAS28 6,7). 2006. márciustól etanerceptet kapott heti 50 mg adagban, amely már az elsõ adagoknál erõs allergiás reakciót okozott, ezért 2006. májusban kihagytuk. Bár korábban az MTX mellett májtoxicitás volt, tekintettel arra, hogy az infliximabot csak ezzel együtt lehet adni, 2006. júniusban infliximab indult infúzióban 3 mg/kg dózisban heti 5 mg MTX mellett, amibõl 3 infúziót kapott, de a 14 hetes kontrollnál lényeges javulás nem volt (DAS28 6,2), és az MTX-tõl émelygés, hányás is jelentkezett, ezért az infliximab leállt. Jelenleg rituximabra vagy autológ õssejt transzplantációra vár, és csak KS-t kap.
3. ESET: KORAI RA AGRESSZÍV KEZELÉSE B. R. 1974-ben született nõbetegnek 2004. júniusban kezdõdött mindkét csukló és kéz kisízületek (MCP, PIP) szimmetrikus polyarthritise. 2004. augusztusban járt elõször ambulanciánkon, ahol mindkét csukló, MCP, PIP és láb MTP-sor synovitisét észleltük. We 40 mm/h, RF negatív, anti-CCP pozitív (52 U/ml) volt. Összehasonlító röntgenfelvételeken sem a kéz, sem a láb területén nem írtak le eróziókat vagy sávos osteopeniát. Góckutatás negatív volt, psoriasist, spondylarthropathiát kizártunk. Kisdózisú KS-kezelés indult. 18
2004. októberben DAS28 5,6 volt, ezért KS mellett szulfaszalazin indult. Napi 2 g ineffektív volt, 3 g mellett pedig gasztrointesztinális intolerancia alakult ki. Ezért heti 7,5 mg MTX indult KS mellett. 2005. februárban RIM 30 perc volt, több ízületben synovitis volt (DAS28 5,4), ezért az MTX adagját heti 20 mg-ra emeltük. Átmeneti javulás után 2005 júniusban a RIM 1 óra volt, synovitisszel (DAS28 6,2), ezért elvégeztük a tbc-szûrést és (egy évvel a betegség kezdete után) infliximab biológiai terápiát kezdtünk 3 mg/kg dózisban heti 15 mg MTX mellett. Erre a DAS28 4,7-re, majd októberre 2,6-ra csökkent. Az infúziókat azóta is kapja, de 2006 júniusa óta a kéthavonta adott infliximab csak 4-6 hétig hat, ezután temporomandibularis arthritis jelentkezik, ezért váltani fogunk.
MEGBESZÉLÉS KLASSZIKUS RA Az 1. eset kiváló példája annak, hogyan változott szemléletünk az elmúlt évtizedben. A folyamat kezdetén (2002) a ma elérhetõ, a korai diagnosztikára alkalmas laboratóriumi (anti-CCP) és képalkotó (végtagi MRI) eszközök nem álltak rendelkezésre (1). A betegséget az 1987-es ACR-kritériumok alapján igazolták (1. táblázat). Az aktív szeronegatív RA-beteg 8 hónapig csak NSAID-et kapott, a terápiát a beteg tünetei vezérelték. Az anémia hátterét korrekt módon kivizsgálták, így az alacsony vas és normális TVK alapján gyulladásos anémia igazolódott. Ezt (helyesen) nem kezelték vassal. (RA-ban a vaskezelés haemochromatosis veszélyével jár. Ma a TVK helyett már a transzferrin-szaturáció alapján ítéljük meg a vasraktárakat.) Ami a diagnosztikát illeti, 2002-2003-ban a röntgen volt az alap, késõbb vezették be a perifériás MRI-t. Utóbbinak csak korai esetekben, differenciáldiagnosztikai probléma esetén van értelme, betegünknél már ekkor eróziók voltak, így képalkotókkal nem kell továbblépni. (Avatott kézben az ízületi ultrahang akár az MRI érzékenységét is megközelítheti, és sokkal olcsóbb) (1). Néhány éve nagy áttörés történt a labordiagnosztikában is. Addig az RF volt az egyetlen immunlaboratóriumi marker, de ez, mint tudjuk, nem specifikus (idõskorban, tbc-ben, krónikus infekciókban, tüdõbetegségekben, szisztémás autoimmun kórképekben is pozi-
HTSZ0702.qxd
2/1/2007
3:58 PM
hhh
Page 19
R O VA T C Í M
tív). A citrullin az arginin derivátuma, és kiderült, hogy hypoxia, gyulladás hatására a szervezet számos szöveti fehérjéje citrullinálódik. Ez ellen RA-ben autoantitest termelõdik (anti-filaggrin, anti-CCP), amely ráadásul RA-ra specifikus, más kórképekben ritkán pozitív. A CCP ciklikus citrullinált peptid, amelyet mesterségesen állítanak elõ, és nagyon érzékeny, és specifikus assay-t használunk. Az anti-CCP meghatározása tehát lényegében diagnosztikus értékû. Betegünknél azért volt fontos 8 hónap után is meghatározni, mert a beteg RF negatív, és az anti-CCP pozitivitás, ilyen esetekben segít a diagnózis felállításában (1). Az RA klasszifikációja még mindig az 1987es kritériumok alapján történik (ez nem diagnosztikus kritériumrendszer!) (1. táblázat), de nem eléggé specifikus, hiszen egyéb polyarthritisek is kimeríthetik, ezért kellene egy, a korai diagnosztikát segítõ, valóban diagnosztikus kritériumrendszer, amely az anti-CCP-t és az MRI-t is magában foglalja. Ami a terápiát illeti, 2002-ben valóban NSAID-del kezdtünk, ez azonban tüneti szer, a hosszú távú kimenetelt nem befolyásolja, ezért már akkor is ajánlott volt 6 hét–3 hónapon belül elkezdeni a bázisterápiát (5, 6). A KS-kezelés 8 hónap elteltével indult meg, ekkor már eróziók voltak a röntgenfelvételen. A 2000-es évek elején még nem volt bizonyított, hogy a korai KS-kezelés hosszú távon hatékony. Ekkor KS-t csak ízületi aktivitás, jelentõs gyulladás esetén, átmenetileg adtunk. Késõbb számos közlemény igazolta, hogy a betegség kezdetén 3-12 hónapig adott kisdózisú KS-kezelés lényegében bázisterápiás hatással bír: 2-3 év múltán a korán KS-sel kezelt betegekben lassúbb progressziót figyeltek meg. Ezért ma az RA kezdetén negyed-fél évig, akár egy évig is adunk KS-t, de ez 2002-ben még nem volt egyértelmû (5). A bázisterápia csak 8 hónap után indult meg. Ma már alapelv, hogy a bázisterápiát mihamarabb, legkésõbb 6 héten belül el kell indítani, és a beteg 3 hónapon belül már a megfelelõen hatékony, optimális dózisú terápiát kapja. Ezt ma még nehéz kivitelezni. Elsõ választás az MTX volt, ami jelenleg a kezelés aranystandardja. Miután a mellékhatások egy része folsav-dependens módon alakul ki, mindig folsavat adunk (napi 3 mg vagy heti 23×5 mg) az MTX-kezelés mellé. (De az MTX bevételének napján nem). Ma már egyértelmû, hogy az MTX adagját heti 7,5 19
mg-ról viszonylag gyorsan emelni kell, lehetõleg a remisszióig. Ma már egyértelmûen igazolt, hogy a nagyobb MTX-dózis hatékonyabb is, és így heti 20-25 mg-ig emelni kell az adagot. Betegünknél 20 mg/hét MTX effektív volt. (Ugyancsak ismert, hogy minél korábban kezdjük az MTX-et, és minél gyorsabban titráljuk fel, annál jobb.) Tévhit az, hogy a hatás elérése után az MTX (vagy más bázisterápia) adagját csökkenteni lehet, erre nincs bizonyítékunk. Az MTX (és a leflunomid, szulfaszalazin) kezelés mellett a vérképet, máj- és vesefunkciót kell monitorozni, ebben a családorvos segíthet (6). Az elsõ DAS28 mérés is 8 hónap után történt (ekkor terjedt el a gyakorlatban), amely jelentõs aktivitásra utalt. A DAS28 3 vagy 4 változóból bonyolult matematikai számítással (ma már speciális zsebkalkulátorokat használunk) jelzi a klinikai aktivitást, ma ez a legobjektívebb marker (2. táblázat). 5,1 felett jelentõs aktivitás van. A DAS28 a terápiakövetésre is alkalmas: megfelelõ hatás esetén a DAS28-nak legalább 1,2-vel csökkennie kell. Remisszióról 3,2 alatt beszélünk (3. táblázat).
ÖSSZEGEZVE 2002 és 2006 között a diagnosztikus és terápiás szemlélet változott. Az új eljárásokat (anti-CCP, MRI, UH) korábban be kell vetni. A bázisterápiát legkésõbb 3 hónapon belül megfelelõen be kell állítani. Az MTX hatástalansága esetén ma már nem a kombináció, hanem az anti-TNF-kezelés jön szóba. Az aktivitás meghatározására, a terápia követésére és a remisszió meghatározására objektív mérések állnak rendelkezésre (DAS28, kritériumok) (3. és 4. táblázat). A kezelés célja minden esetben a remisszió legyen (akkor sikerül javulást elérni), és a beteg (egyébként fontos) klinikai képe helyett a kezelést objektív mérõmódszerek (DAS28, radiológiai progresszió) vezéreljék. Amíg a bemutatott, a 2003 elõtti idõszakban alkalmazott, még konzervatív kezelési protokoll mellett a betegek <5%-a kerül remisszióba, addig az aktív, MTX-et (és esetleg biológiai terápiát) igénybe vevõ, gyors, dinamikus terápiamódosításon alapuló stratégia mellett 20-25%-ban teljes remisszió érhetõ el.
PROBLÉMÁS RA Becslések szerint az RA eseteinek kétharmada zajlik krónikus, hullámzó „klasszikus” formában. A betegek 10-15%-a progresszív,
HTSZ0702.qxd
2/1/2007
3:58 PM
hhh
5. táblázat: Elsõ jelentkezéskor progresszív betegséget valószínûsítõ prognosztikai tényezõk
Page 20
R O VA T C Í M
h h h h h h h h h h h
nõi nem fiatalkori kezdet tartósan fennálló panaszok, tünetek számos ízület gyulladása extraarticularis érintettség (szisztémás RA) rheumatoid csomók gyorsult We, emelkedett CRP-szint RF és anti-CCP pozitivitás/koncentráció HLA-DR4-gén hordozás korai eróziók a röntgenfelvételen korai funkcionális károsodás
terápiarezisztens. Például a nemzetközi adatok szerint a betegek 15-20%-a MTX-rezisztens (nagy adagokra is). Kiemelten fontos tehát azon korai prognosztikai faktorok (5. táblázat) ismerete, amelyek alapján szinte elõre megjósolható, hogy a betegség kimenetele jobb vagy rosszabb indulatú lesz. Különösen a tartós betegségaktivitás, és a tartósan magas RF vagy anti-CCP-koncentráció prognosztikai értéke hasznos, de ma már a rossz prognózist jelentõ HLA-DR4-gén hordozás is meghatározható hazánkban (1). Esetünkben szabályosan, korai KS-kezelés mellett hamar beindult a bázisterápia bevezetése, de a betegnél 4-5 év alatt a legtöbb használatos szert (arany, MTX, szulfaszalazin) végig kellett próbálni. Mindhárom szert mellékhatások, toxicitás miatt kellett elhagyni. A folyamat már az elsõ jelentkezéskor erozív volt, ma már ilyenkor elsõre MTX-et adunk, arany és szulfaszalazin nemigen jön szóba. A CsA alternatív lehetõség, amire rákényszerültünk, de a betegeknél elõbb-utóbb mellékhatások alakulnak ki. A gingivitis, hipertenzió miatt betegünknél is ki kellett hagyni. Ezért a beteg 10 éves betegségfennállás után, minden klasszikus szert végigpróbálva, folyamatosan KS-t szedve (emellett mellékhatások alakultak ki) jutott el a biológiai terápiáig. Ma már hazánkban is elérhetõ a biológiai terápia, jelenleg még három, a tumor nekrózis faktort (TNF-alfa) gátló szer formájában. Az infliximab anti-TNF-antitest, az adalimumab humán antitest, az etanercept pedig rekombináns TNF-kötõ fehérje. Nagyjából mindhárom egyformán hatékony, az infliximabot infúzióban adjuk a 0., 2., 6. héten majd 2 havonta. A másik két szer szubkután injekció: az etanerceptet hetente 50 mg, az adalimumabot 2 hetente 100 mg adagban alkalmazzuk. Mindhárom szer esetében elsõ20
sorban a tbc kialakulására kell figyelni, elõszûrés szükséges. (További részletekre itt nincs lehetõség.) A hazai ajánlás szerint aktív (DAS28>5,1) RA-ban, ha az MTX vagy leflunomid 3 hónap után hatástalan, vagy toxikus volt, indítható anti-TNF-kezelés (7). Itt azonban az a szerencsétlen helyzet állt elõ, hogy bár a szerek hatékonyak lettek volna, egy év alatt mindhármat ki kellett hagyni. Az adalimumab majd etanercept mellett egyre fokozódó allergia jelentkezett. A gyakorlatban enyhe bõrpír még nem jelent ellenjavallatot, de itt testszerte allergoderma, ödéma jelentkezett. A harmadikként bevezetett infliximab hatástalan volt, ráadásul ezt kötelezõ MTX-szel adni, márpedig az MTX is mellékhatásokat okozott. 2006 végén jelenik meg a hazai piacon a rituximab, idõben az elsõ szer, amely nem a TNF-et gátolja, hanem a B-sejtekre hat. Ezt anti-TNF-szer hatástalansága esetén a második vonalban lehet alkalmazni, így teszünk betegünknél is. A másik, külföldön már alkalmazott lehetõség, hogy 4 bázisterápiás szer és akár egyetlen TNF-gátló hatástalansága után RA-ban õssejtátültetést lehet végezni, erre hamarosan hazánkban is lehetõség nyílik.
KORAI RA A korai RA definíciója is változott, összhangban a betegségrõl és kezelésérõl kialakult kép változásával. Korábban a maximum 1-2 éve fennálló és/vagy még nem erozív RA-t tartották korainak. A fentiekbõl is kitûnik azonban, hogy miután a diagnózis felállítására és a terápia beállítására optimális esetben 3 hónapunk van, az 1-2 év nem tartható (8). Esetünk jó példa arra, hogy gyors diagnosztikával és sûrû követéssel akár egy éven belül el lehet jutni a legaktívabb kezelésig is. A beteg itt is RF negatív volt, de anti-CCP erõsen pozitív, a klinikai tünetek is RA-ra utaltak. (Ez is utal arra, hogy a kritériumrendszerben a CCP-nek szerepelnie kell.) Panaszai 2 hónapja álltak fenn, amikor elõször jelentkezett, ekkor a röntgenen még sem eróziók, sem osteoporosis nem voltak. Itt is DAS28cal követtük az aktivitást és a kezelést. A beteg korán kapott KS-t és az MTX is hamar bevetésre került. Bár a szubjektív tünetek már heti 7,5 mg MTX mellett is javultak, a DAS28 alapján heti 15 mg-ra, majd 20 mg-ra emeltük az MTX dózisát. Ez is mutatja, hogy a tünetek kezelése nem elégséges, mert a
HTSZ0702.qxd
2/1/2007
3:58 PM
hhh
Page 21
REUMATOLÓGIA
DAS28 bõven a remissziós érték (3,2) felett volt. Miután heti 20 mg MTX-szel sem lehetett remissziót elérni, a beteg infliximabot kapott, amire remisszió (DAS28 2,6) jött létre. Ez a szer azonban egy év után már nem volt eléggé hatásos, így terápiaváltás szüksé-
ges. A háromféle anti-TNF-szer elvileg bármilyen sorrendben adható, hogy mivel kezdünk, és mit adunk késõbb, azt a beteg compliance-e, kérése, az orvos tapasztalatai szabják meg, mert a hatékonyságban jelentõs különbség nincs.
I RODALOM 1. Surányi P. A rheumatoid arthritis klinikuma. In: Klinikai reumatológia. (Gömör B, editor.), Budapest: Medicina; 2005. p. 319–336. 2. Rojkovich B. A rheumatoid arthritis kezelése. In: Klinikai reumatológia (Gömör B, editor), Budapest: Medicina; 2005. p. 345–357. 3. Szekanecz Z. A rheumatoid arthritis gyakorlati kérdései. Háziorvos Továbbképzõ Szemle 2004; 9: 17–22. 4. Chehata JC, Hassell AB, Clarke SA, et al. Mortality in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2001; 40: 447–452.
21
5. ACR subcommittee on RA guidelines: Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002; 46: 328–346. 6. Cush JM, Klippel JH. Second-line drug therapy for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1994; 330: 1368–1375. 7. Szekanecz Z, Gömör B. Az antireumatikus terápia újabb lehetõségei a XXI. Században. MOTESZ Magazin 2001; 1–2: 23–31. 8. Szekanecz Z. Korai arthritis. Magyar Immunol 2003; 2: 16–20.
